Rehabilitación Del Paciente Con Melasma

Caso clnicoae
Rehabilitacin del paciente con melasma. Reporte de

caso.
Rehabilitation of patient with melasma. Case report.
Dra. Martha V. Celi Mero*, Dr. Carlos Moncayo**
* Docente-Tutor Teora, Doctora en Medicina y Ciruga, Magister en Nutricin Clnica, Mdico Esttico, Guayaquil,
Ecuador;
** Docente-Tutor Prctica, Doctor en Medicina y Ciruga, Mdico Esttico, Guayaquil, Ecuador
.
RESUMEN
El melasma es un trastorno pigmentario adquirido que se caracteriza por mculas hiperpigmentadas simtricas en la cara. Su pato
Palabras clave: melasma; etiologa; tratamiento; ndice MASI
ABSTRACT
Melasma is an acquired pigmentary disorder characterized by symmetric hyperpigmented macules on the face. Its pathogenesis is
Keywords: melasma; etiology; treatment; MASI index
INTRODUCCIN
En la actualidad, los signos de sta patologa a
nivel esttico crea un impacto negativo sobre la
calidad de vida del paciente, ya que su
autoestima se ve comprometido. Con los
resultados del tratamiento se espera obtener una
mejora notable de acuerdo al tipo de melasma,
las terapias combinadas, los agentes
despigmentantes, utilizacin de aparatologas y

nmero de sesiones a realizar. Junto con el
protector solar que es la base insustituible de
cualquier tratamiento para el melasma.
El melasma se define como una
hiperpigmentacin facial adquirida,
caracterizada por manchas circunscritas de color
caf claro a oscuro. La topografa predominante

corresponde a mejillas, labio superior, mentn y
frente (Jurado, 2013).
pilosebceas, uas y glndulas sudorparas. La

epidermis tiene un espesor de 0.4 a 1.5 mm.
(Fitzpatrick, 2009, pg. 57).
Se ha descrito que el melasma est ntimamente

relacionado con la exposicin a la radiacin
solar. Hay una variacin en la poblacin de
melanocitos en las diferentes zonas del cuerpo
de un mismo individuo, encontrndose
alrededor de 2.000 melanocitos epidrmicos por
metro cuadrado en las zonas habitualmente
expuestas de la cara, principalmente las reas de
la frente, malares y labio superior. La cara es la
zona que recibe la mxima exposicin a la
radiacin solar. La mayora de los pacientes
notan la aparicin del melasma durante los
meses de verano lo que sugiere que la
exposicin a la radiacin ultravioleta (RUV)
juega un papel importante como agente
etiolgico en la patognesis del melasma
(Zuluaga, 2007).
La epidermis est constituida por varios tipos

celulares:
REVISIN BIBLIOGRFICA
La piel
La piel es el rgano ms extenso del cuerpo,
representa el 15% del peso corporal y cubre
aproximadamente 1,7 m2 en el adulto promedio.
Como rgano esencial, la piel realiza funciones
como proteger contra agresiones externas y
microorganismos, mantener el contenido
corporal de agua y controlar la temperatura
mediante la regulacin de las excreciones de
sudor, la regulacin sensitiva, y absorber la luz
ultravioleta, todas ellas funciones fundamentales
para una buena calidad de vida (Velsquez et al.,
2008). Estas diferentes funciones de la piel
estn mediadas por una o varias de sus tres
principales regiones: la epidermis, la dermis y la
hipodermis (Fitzpatrick, 2009, pg. 57). La
epidermis es la capa en contacto con el exterior;
la dermis, capa intermedia, es la de mayor
grosor, separada de la epidermis por la unin
dermoepidrmica; y la hipdermis, que es la capa
ms profunda (Navarro, 2013).
La epidermis es una estructura que se renueva

continuamente y que da origen a estructuras
derivadas denominadas apndices (unidades
Queratinocitos: compuestos por una

protena sulfurada dura y fibrosa
llamada queratina.
Melanocitos: encargados de la sntesis
de la melanina.
Clulas de Langerhans: encargadas de
las reacciones inmunolgicas que
afectan a la piel.
En cuanto a los melanocitos, poblacin

relevante en la fisiopatologa del melasma,
derivan del neuroectodermo y se localizan en la
capa basal en contacto con la membrana basal
de la unin dermoepidrmica (Navarro, 2013).
Se desarrollan a partir de melanoblastos bajo el
control del factor de clula madre, que
interacciona con el receptor c-Kit, una tirosina
cinasa de la membrana del melanoblasto
(Welsch, 2008, pg. 556).
Los melanocitos sintetizan melanina en
orgnulos exclusivos (melanosomas, grnulos
de melanina), para lo cual la enzima decisiva es
la tirosina cinasa. Este pigmento oscuro suele
transferirse en forma de paquetes a los
queratinocitos, que no pueden sintetizarlo por s
mismos (Welsch, 2008, pg. 556).
La melanina, considerado el pigmento natural
de la piel, forma un complejo melanoproteico
que se distribuye por los procesos
citoplasmticos de los melanocitos, siendo
posteriormente transferidos al citoplasma de los
queratinocitos de la capa basal y del estrato
espinoso (Navarro, 2013).
La cantidad de melanocitos es igual en todos los
grupos tnicos humanos pero hay diferencias en
la cantidad de melanina que producen: en las
etnias de piel oscura todas las clulas, incluidos
los queratinocitos, estn repletas de grnulos de
melanina, en especial en las capas basales del
epitelio (Welsch, 2008, pg. 556-557).
Epidermis
Dermis
La dermis est formada por tejido conjuntivo
que se adhiere a la epidermis y se contina con
la hipodermis (Velsquez et al., 2008). Es el

constituyente mayor de la piel y le confiere su
flexibilidad, elasticidad y fuerza tensil
Consta de dos capas: una profunda o reticular y
otra superficial o papilar. La capa reticular est
formada por haces de colgeno tipo I, que se
disponen en conjuntos de fibras paralelas que se
entrecruzan, y por fibras elsticas que soportan
tensiones, evitan desgarros y dotan a la piel de
distensibilidad. La capa papilar est compuesta
por tejido conectivo laxo con tipos celulares
como fibroblastos, macrfagos y mastocitos; y
se encuentra constituida por las papilas
drmicas que son profusiones cnicas, a modo
de relieves, que se interdigitan con la epidermis
(Velsquez et al., 2008).
Tabla 1. Clasificacin del tipo de piel segn

Fitzpatrick
Tipo de
piel
I
Color
II
Blanca
III
Blanca
IV
Morenamedia
Morenaoscura
VI
Negra
Hipodermis
El tejido de la hipodermis asla al cuerpo, sirve
como suplemento de reserva energtica,
acolchado y proteccin de la piel, y permite su
movilidad sobre las estructuras subyacentes.
(Fitzpatrick, 2009, pg. 66). El lmite entre la
dermis reticular profunda y la hipodermis es una
transicin abrupta de un tejido conjuntivo
drmico predominantemente fibroso a un tejido
subcutneo fundamentalmente adiposo.
Definicin
El trmino melasma deriva del griego melas,
que significa negro (Gmez & Ferraro, 2008).
El melasma, cloasma o manchas del embarazo
es una alteracin de la pigmentacin frecuente
adquirida y crnica que afecta principalmente a
las reas fotoexpuestas de la cara, cuello y
antebrazos ocasionada por la activacin de los
melanocitos y, por ende, mayor acumulacin de
melanina a nivel de la epidermis y/o en la
dermis produciendo las mculas
hiperpigmentadas nicas o mltiples de bordes
irregulares (Porat, 2011). Con notable
predominio en el sexo femenino, fototipos III,
IV (melanocompetentes) y V (Tabla 1). La
pigmentacin se desarrolla lentamente, sin
signos inflamatorios, altera la esttica y de gran
impacto psicoemocional y social (Snchez,
2013).
Blanca
Caracterstica
s
Siempre se
quema, nunca
se broncea.
Usualmente se
quema, se
broncea menos
que el
promedio.
Se quema
ligeramente y
se broncea por
encima del
promedio.
Rara vez se
quema, se
broncea ms
que el
promedio.
Rara vez se
quema, se
broncea
intensamente.
Orientales,
hispnicos,
africanos
claros.
Nunca se
quema,
intensamente
pigmentada.
Fuente: Robles, A. D. (2005). Estudio comparativo

del tratamiento del melasma con acetnido de
fluocinolona, hidroquinona y tretinona vs.
hidroquinona y tretinona. REV SANID MILIT
MEX, 59(5), 318-325.
Estadsticas
El melasma es una discroma comn que a
menudo motiva la bsqueda de atencin
dermatolgica. Su prevalencia vara segn la
composicin tnica, fototipo de piel y la
intensidad de la exposicin al sol. (Handel,
Miot, L. D. B & Miot, H. A., 2014).
Se presenta frecuentemente en mujeres, en

especial en embarazadas hasta en un 50 a 70% y
en un 10 a 25% de las que siguen un tratamiento
con anticonceptivos orales, aunque puede
presentarse en los varones, en menor porcentaje,
cerca del 10% (Hasson, 2011).
Afecta en especial a personas con fototipo de
piel III, IV, V y VI y en grupos raciales como
hispanos, afroamericanos y asiticos, siendo
ms notorio en las reas expuestas a la luz
ultravioleta y en los meses de verano y
primavera (Hasson, 2011).
En un estudio latinoamericano publicado en el
2009 realizado por la Academia de Trastornos
Pigmentarios, se encontr que el melasma
represent entre el 4 a 10% de las nuevas
consultas de dermatolgicas especialmente en
los pases de Mxico y Per (Centeno, 2012).
As mismo en un estudio realizado por Pichardo
et al. (2009), se estima que la prevalencia de
melasma en las mujeres latinas embarazadas es
de 50-80%, por encima de la prevalencia en
mujeres norteamericanas (50-70%).
En el Ecuador y en particular en la ciudad de
Guayaquil, no hay registros oficiales que
aporten datos estimativos de la prevalencia de
los casos de melasma, pero considerando que la
mayora de las mujeres ecuatorianas son
mestizas (71.9% de la poblacin de acuerdo al
ltimo censo del INEC 2010) con un fototipo de
piel III de acuerdo a la escala de Fitzpatrick, son
ms propensas a desarrollar melasma, el mismo
que se agrava con la exposicin solar
prolongada, especialmente al encontrarnos
geogrficamente ubicados en la lnea ecuatorial
donde los rayos solares caen en forma
perpendicular (Celi et al., 2012).
Algunos estudios verificados en mujeres con
melasma revelaron una mayor incidencia de
enfermedad tiroidea, en especial de tipo
tiroiditis autoinmune. Se mencionan otras
causas del melasma, como factores endocrinos,
enfermedades hepticas y medicamentos como
la fenitona (Porat, 2011).
Histolgicamente
Histolgicamente se observan los siguientes
cambios a nivel de la piel afectada:
- Elastosis moderada a severa
- Epidermis:
Aumento de melanina
Aumento del nmero de melanocitos
con aumento del nmero de
melanosomas de contenido ms denso
CD1a no demuestra cambios en el
nmero de clulas de Langerhans
Queratinocitos con aumento de
transferencia de melanosomas y
disminucin en su degradacin.
Melanocitos con mayor nmero de
dendritas, en el citoplasma hay un
aumento en nmero de mitocondrias,
aparato
de
Golgi,
retculo
endoplsmico rugoso y ribosomas
(aumento en la melanognesis)
Dermis con aumento de melanina y
melanfagos
Membrana basal no alterada
- Dermis con aumento de melanina y

melanfagos.
- Membrana basal no alterada (Gmez &
Ferraro, 2008).
Etiologa
La etiologa del melasma es todava
desconocida; sin embargo, hay una serie de
factores de riesgo que influyen en su aparicin
(Robles, 2005).
Estos factores de factores de riesgo que influyen
en su aparicin son: la radiacin solar, genticos
y raciales con fototipo III o IV, hormonales,
cosmticos derivados del petrleo, frmacos
fotosensibilizantes y anticonvulsivantes como la
fenitona y el estrs emocional. (Robles, 2005;
Ramos, 2013). Algunos autores tambin
relacionan el melasma con enfermedades
tiroideas y la infeccin por clamidias. (Ramos,
2013).
La exposicin al sol es el factor desencadenante
ms importante para el melasma. La radiacin
UV induce directamente el aumento de la

actividad melanognica, causando el desarrollo
de la pigmentacin de la epidermis (Handel et
al, 2014). En un estudio realizado por Mahmoud
et al, se encontr que los rayos UVA y luz
visible fueron capaces de aumentar la
pigmentacin sobre todo en pacientes con piel
oscura (fototipos IV-VI). Por otra parte, la
pigmentacin fue ms intensa y estable despus
de la luz visible en comparacin a los rayos
UVA. (Sarkar et al., 2014).
Las hormonas -MSH, -MSH, -MSH
provenientes de un proceso de clivaje de una
protena del gen POMC (propiomelanocortina)
presentes en los queratinocitos, son las ms
implicadas en el proceso de la pigmentacin y la
radiacin UVB participara estimulando a los
queratinocitos en la produccin de -MSH y
ACTH va activacin de MCR-1, lo que a su
vez estimulara al melanocito a generar la
eumelanina (Hasson, 2011).
Hay varias enfermedades sistmicas que pueden
causar hiperpigmentacin facial, entre ellas la
enfermedad de Addison, la acromegalia, el
sndrome de Cushing, el feocromocitoma, el
tumor pituitario, la degeneracin
hepatolenticular, los linfomas, el lupus
eritematoso sistmico, la esclerodermia, la
dermatomiositis, la pelagra, la deficiencia de
vitaminas A y C y sndromes de malabsorcin
(Zuluaga, 2007).
sistema nervioso central (leptomeninges), la

matriz del pelo, mucosas y la piel.
En la piel, se encuentran en la capa basal de la
epidermis y, ocasionalmente, en la dermis (Miot
et al., 2009).
La densidad de los melanocitos vara en
diferentes partes del cuerpo. El nmero de
melanocitos disminuye con la edad, en las zonas
no expuestas a la luz, en la proporcin de 6% a
8% por dcada, y las diferencias raciales en la
pigmentacin no se deben a una variacin
significativa en el nmero de melanocitos, sino
ms bien en su nivel de actividad (melanosomas
y la sntesis de melanina), en la proporcin de
subtipos de melanina (feomelanina y
eumelanina), su distribucin, y los factores
ambientales como la exposicin al sol, que
estimulan directamente la sntesis de melanina
(Miot et al., 2009).
Otros factores a tener en cuenta en la influencia
sobre el tono de piel son la vascularizacin y
cantidad de colgeno existente en la dermis, la
presencia de pigmentos exgenos y otros, como
pueden ser depsitos de carotenoides (Centeno,
2012).
La melanina producida en los melanocitos se
almacena en estructuras intracitoplasmticas
especficas llamadas melanosomas (Miot et al.,
2009).
Fisiopatologa
Melanocitos
Los melanocitos son clulas fenotpicamente

importantes, responsables de la pigmentacin de
la piel y el cabello, aportando tono de piel y
garantizando una proteccin directa contra los
daos causados por los rayos UV.
Son clulas dendrticas, embriolgicamente
derivadas de los melanoblastos, que se originan
de la cresta neural, migrando a la piel poco
despus del cierre del tubo neural.
Cuando se convierten en clulas completamente
desarrolladas, se propagan a travs de diferentes
sitios: los ojos (retina del epitelio pigmentario,
iris y coroides), las orejas (estras vascular),
Melanosomas
Los melanosomas son organelos elpticos

altamente especializados, en donde hay sntesis
y deposicin de la melanina, el almacenamiento
de la tirosinasa sintetizada por los ribosomas, y
son el sitio de los fenmenos bioqumicos que
originan melanina.
La sntesis de melanina tiene lugar
exclusivamente en los melanosomas y depende
de muchos genes (Miot et al., 2009).
Estos melanosomas se desarrollan en cuatro
estadios consecutivos para conseguir la
melanina los cuales son:
Estadio I: Son melanosomas esfricos con
filamentos que contienen tirosinasa inactiva.
Estadio II: Los melanosomas son ovalados y

contienen numerosos melanofilamentos. En esta
etapa todava no existe melanina.
presencia o ausencia de cistena determina el

curso de la reaccin para la sntesis de
eumelanina o feomelanina.
Estadio III: En este estadio los melanosomas

estn parcialmente melanizados.
En ausencia de cistena (glutation), la

dopaquinona se convierte en leucodopacromo y
este en dopacromo, los cuales se degradan por
diferentes vas. Este proceso es catalizado por la
dopacromo tautomerasa (Tyrp 2-DCT).
Finalmente, estos dihidroxiindoles se oxidan en
melanina (Miot et al., 2009).
Estadio IV: Los melanosomas se encuentran

completamente melanizados. (Centeno, 2012)
La diferencia fenotpica fundamental entre las
razas ms pigmentadas y menos pigmentadas
reside principalmente en la calidad de los
melanosomas. Los melanosomas son ms
grandes y ms maduros en las personas de raza
negra que en los blancos y se almacenan ms
unidades que en racimos. La degradacin de los
melanosomas ms grandes en queratinocitos se
est retrasada, lo que contribuye a niveles ms
altos de pigmentacin de la piel en estos casos
(Miot et al., 2009).
Melanina
La melanina es el principal pigmento biolgico

implicado en la pigmentacin de la piel, y es
determinante para las diferencias en el color de
la piel.
El elemento inicial de la biosntesis de la
melanina es la tirosina, un aminocido esencial.
La tirosina sufre la accin qumica de la
tirosinasa, un compleja enzima cprico-proteca
sintetizada en los ribosomas (Miot et al., 2009).
La tirosinasa pasa al aparato de Golgi, donde es
activada por la presencia de cobre. Cuando se
activa forma vesculas que se unirn a los
melanosomas, los cuales parten a su vez del
retculo endoplasmtico rugoso (RER) como
premelanosomas, y, a travs de una secuencia de
procesos, dar lugar a los melanosomas de nivel
III, los cuales van a proceder a la sntesis de
melanina (Navarro, 2013).
Los tres miembros de la familia (tirosinasa, Tyrp
1 o protena relacionada con tirosinasa 1, y Dct
o dopacromo tautomerasa) estn involucrados
en el proceso de la melanognesis que conduce
a la produccin de eumelanina (marrn-negro) o
feomelanina (amarillo- rojo).
En presencia de oxgeno molecular, la tirosinasa
oxida la tirosina en dopa (dihidroxifenilalanina)
y sta en dopaquinona. A partir de entonces, la
Estudios han confirmado que tanto la

melanocitosis (aumento del nmero de
melanocitos), as como el aumento de la
melanognesis (aumento de la produccin de
melanina) son los responsables de la
hiperpigmentacin en el melasma (Sarkar et al.,
2014).
Las alteraciones genticas pueden estar
relacionados con la estimulacin de la
melanognesis en melasma (Handel et al.,
2014).
Un hallazgo interesante fue el papel del gen
H19 en la patognesis del melasma estudiado
por Kim et al. (Sarkar et al., 2014).
El gen H19 transcribe un ARN no codificante,
pero que opera en impronta con el gen IGF2
(factor de crecimiento similar a la insulina tipo
II). La disminucin de la transcripcin de H19
en cultivos mixtos (melanocitos queratinocitos)
induce a la melanognesis y a la transferencia
de melanina a los queratinocitos. Lo que llama
la atencin es que, cuando se trata de reproducir
el experimento en cultivos de melanocitos
aislados, esta estimulacin no se repite. Estos
resultados sugieren que el gen H19 puede jugar
un papel en el desarrollo del melasma y refuerza
la hiptesis de la implicacin de los
queratinocitos en su fisiopatognesis (Handel et
al., 2014).
Clnica
Clnicamente, el melasma se caracteriza por la
presencia de mculas de color caf claro o pardo
oscura, con grado variable de pigmentacin, de
tamao variable, bordes irregulares y a veces
bien definidos, sobre la regin infraorbitaria,
mejillas, pmulos, frente, dorso de la nariz,
labio superior y mentn (Snchez, 2013), las

cuales son ocasionadas por la activacin de los
melanocitos y por ende mayor acumulacin de
melanina a nivel de la epidermis o en la dermis.
(Centeno, 2012).
El melasma predomina en el sexo femenino,
pero afecta tambin a los hombres. Afecta ms
frecuentemente en la tercera y cuarta dcada de
la vida, pero a veces es ms precoz. Las
manchas producidas por el embarazo regresan
parcialmente despus del embarazo o al
suspender el tratamiento desencadenante y al
disminuir la exposicin solar (Snchez, 2013).
Diagnstico
Los
desrdenes
de la
pigmentacin ms comunes por los que el

paciente busca tratamiento son la
hiperpigmentacin postinflamatoria y melasma.
Distribucin facial
El diagnstico del melasma es de tipo clnico,
aunque hay otros parmetros diagnsticos como
Segn la exploracin clnica podemos distinguir
es la localizacin, tiempo de persistencia,
tres patrones principales de distribucin. El de
fototipo, y The Melasma Area and Severity
patrn clnico de localizacin ms frecuente y
Index (Celi, 2012).
con mayor predominio es el centro-facial que
aparece en alrededor de las dos terceras partes
En 1903, Robert W.Wood desarroll un sistema
de los pacientes con melasma y que suele
de luz ultravioleta filtrada con un pico de
afectar a la frente, nariz, barbilla y la parte
aproximadamente 365nm (320-400nm),
medial de las mejillas. El patrn malar se da
generada por una lmpara de radiacin de alta
aproximadamente en el 20% de los casos y las
presin de mercurio, con una envoltura de
lesiones se limitan a las mejillas y la nariz. El
vidrio dicha luz penetra hasta la dermis media
patrn mandibular se observa en casi el 15% de
(Centeno, 2012).
los enfermos y afecta a la piel suprayacente a la
rama mandibular (Tabla 2). En cualquiera de los
El examen con lmpara de Wood (340 a 400
patrones anteriores se puede afectar otras reas
nm) destaca la diferencia en la pigmentacin de
expuestas al sol como los antebrazos. El
la piel afectada (Handel et al, 2014).
melasma se lo puede clasificar como leve,
Al examen con la luz de Wood las lesiones de
moderado e intenso, dependiendo de la
melasma se clasifican en cuatro tipos:
extensin, color y tiempo de evolucin (Celi,
2012).
Epidrmica
Tabla 2: Localizacin clnica del melasma
Drmica
Mixta
Fuente: Celi-Mero, M. (2012). Efectividad del cido
Indeterminado
kjico en el tratamiento del melasma en mujeres
durante el periodo del climaterio. Reporte de caso.
MedPre, 2 (1), 75-84.
En el tipo epidrmico, el pigmento se intensifica

con la luz de Wood. Es el tipo ms comn de
melasma. La melanina est aumentada en todas
las capas de la epidermis, se observa pocos
melanfagos dispersos en la dermis papilar. En
el tipo drmico, el pigmento no se intensifica
con la luz de Wood. Existen muchos
melanfagos a lo largo de toda la dermis. En el
tipo mixto, la pigmentacin se hace ms
evidente en algunas reas mientras que en otras
no hay ningn cambio. En el tipo
indeterminado, el examen con la luz de Wood

no es de utilidad (Snchez, 2013).
=0.3 A(f) [D(f) + H(f) + 0.3 A(md) [D(md) +

H(md)] + 0.3 A (mi) [D(mi) + H(mi) + 0.1 A(m)
[D(m) + H(m)]
ndice MASI
El ndice de rea y Severidad (MASI), es una

medida de resultado desarrollado para
proporcionar una cuantificacin ms precisa de
la gravedad del melasma y cambios durante la
terapia. Fue desarrollado por Kimbrough-Green
et al, quienes se basaron en un sistema de
puntuacin similar al ideado para la psoriasis.
La puntuacin MASI es calculada por la
evaluacin subjetiva de 3 factores: rea
involucrada (A), la pigmentacin (P), y la
homogeneidad (H). Segn el ndice MASI el
total de la cara se divide en 4 regiones: frente
(f), regin malar derecha (md), regin malar
izquierda (mi), y mentn (m), correspondiente a
30%, 30%, 30% y 10% de la cara total,
respectivamente (Ebrahimi & Naeini, 2014).
Fig. 1: ndice derea y Severidad (MASI).
Al rea involucrada (A) en cada una de estas 4

reas se le asigna un valor numrico de 0 a 6:
0: no involucramiento
1= <10% involucramiento
2= 10-29% involucramiento
Fuente: Pandya, A.G., et al. (2011). Reliability

assessment and validation of the Melasma Area and
Severity Index (MASI) and a new modified MASI
scoring method. J Am Acad Dermatol, 64(1), 78-83.
La oscuridad y la homogeneidad se clasifican en
una escala de 0 a 4:
0 = ausente
1 = leve
2 = moderado
3 = marcados
4 = mximo (Pandya et al. 2011).
El MASI se calcula mediante la siguiente
ecuacin:
La puntuacin ms alta MASI es 48, que se

correlaciona con la hiperpigmentacin severa.
(Ebrahimi & Naeini, 2014).
Diagnstico diferencial
Los principales diagnsticos diferenciales de
melasma son: pecas, lntigos solares,
melanodermia txica, melanosis de Riehl,
hiperpigmentacin post-inflamatoria, melanosis
friccional, ocronosis (endgena y exgena),
lupus eritematoso cutneo. Tambin podemos
citar: fitofotodermatosis, pelagra, fototoxicidad
endgena, nevus de Ota, mculas caf con
leche, queratosis seborreica, poiquilodermia de
Civatte, nevos de Ota, hiperpigmentacin
periorbitaria, eritrosis pigmentada peribucal de

Brocq, eritromelanosis folicular facial, acantosis
nigricans facial, pigmentacin inducida por
frmacos (por ejemplo: amiodarona) y el liquen
plano actnico (Handel et al, 2014).
Las hiperpigmentaciones producidas por
frmacos se diferencian del melasma porque en
ellas suele existir el precedente de la toma de un
medicamento y la clnica difiere en presentar un
patrn de pigmentacin de afectacin facial
menos intenso y ms regular (Navarro, 2013).
La hiperpigmentacin postinflamatoria difiere
del melasma porque en ella suelen haber
antecdentes y/o presencia de una fase
inflamatoria, con posibilidad de eritema,
descamacin e incluso prurito (Navarro, 2013).
En el tabla 3 se observan los principales
trastornos que pueden confundirse con el
melasma y sus caractersticas clnicas.
Tratamiento
El melasma es de difcil manejo. Es de
importancia informar al paciente sobre los
factores desencadenantes y agravantes de esta
afeccin. Deben ser advertidos de que la
exposicin al sol agrava la condicin, obviar los
tratamientos hormonales en cuanto sea posible y
conocer los riesgos de futuros embarazos. Cada
paciente debe estar enterado sobre el curso
natural de la patologa, y la respuesta a los
tratamientos (Porat, 2011).
Cuando se realizan terapias combinadas se
obtienen mejores resultados, existiendo
mltiples estudios comparativos con
formulaciones variadas utilizando tambin
corticoides tpicos y cido gliclico, siendo
relativamente bien tolerados y con escasos
efectos secundarios (Hasson, 2011).
Proteccin solar
Tabla 3: Diagnstico diferencial del melasma
El uso de proteccin solar es de suma

importancia. La radiacin Ultravioleta tiene un
efecto significativo en la patognesis del
melasma. La exposicin al sol debe ser
minimizada. Los filtros solares que bloquean los
rayos UVA y UVB deben ser utilizados. El
dixido de titanio y xido de zinc que contienen
los filtros solares reflejan los rayos UVA y
UVB. En el mercado se pueden encontrar varias
marcas de bloqueadores solares (Porat, 2011).
Es obligado el uso de pantalla solar antes de
iniciar cualquier tratamiento especfico y
continuarlo despus. Las pantallas solares
fsicas son ms efectivas que las qumicas en la
disminucin de aparicin de melasma. Se
recomienda protectores solares mayores de 15,
media hora antes de la exposicin al sol
(Barriga, 2013).
Principios activos
Fuente: Centeno, D. (2012). Efectividad del cido
kjico en el tratamiento del melasma en mujeres
durante el periodo de climaterio. (Trabajo de
titulacin indito). Universidad Catlica de Santiago
de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador.
Alfahidroxicidos
Sustancias qumicas hidrosolubles, usadas como

exfoliantes que dispersan el pigmento melnico
y/o aumentan el turn over epidrmico, estimulan

la remocin de los queratinocitos melanizados
favoreciendo la prdida de pigmentacin
melnica, modulando de esta forma la
queratinizacin y estimulando la sntesis de
glicosaminoglicanos en dermis.
La forma de accin de los alfahidroxicidos de
acuerdo a su concentracin es:
Disminucin
de
la
cohesin
corneocitaria a nivel del estrato crneo
Disminucin
del
nmero
de
desmosomas
Incrementa
el
adelgazamiento
dermoepidrmico de la piel envejecida
Incrementa
la
sntesis
de
glicosaminoglicanos y fibras colgenas
Aumento de la actividad de los
dendrocitos drmicos (Gmez &
Ferraro, 2008).
cido gliclico
El cido gliclico es un alfahidrxido (AHA)
perteneciente a un grupo de cidos no txicos y
no se absorbe a nivel sistmico; es extrado de
las frutas o de otros alimentos (Barriga, 2013).
El peeling con AG tiene efectos
antiinflamatorios, queratolticos y antioxidantes
(Sharad, 2013).
Se diferencia de los dems AHA porque
contiene solo dos tomos de carbono y por este
motivo es el nico en lograr un efecto de
peeling qumico superficial y profundo, es decir,
una progresiva exfoliacin y adelgazamiento de
la capa crnea, pero con un aumento progresivo
de espesor de los dems estratos epidrmicos y
de la dermis, un aumento del metabolismo
celular, un incremento de la hidratacin cutnea
y una mejor estructura drmica general.
(Barriga, 2013)
El cido gliclico se dirige a la capa crnea
favoreciendo el desglose y la disminucin de la
cohesin, causando la descamacin (Sharad,
2013).
Gracias a que esta sustancia acta directa o
indirectamente sobre varios procesos
bioqumicos de la piel, estimula la formacin de
los glicosaminglicanos drmicos, induce la

sntesis del colgeno propio, mejora alteraciones
del color (hiperpigmentacin), entre otros
(Barriga, 2013).
Fabbrocini, en 2009, clasific los peelings con
cido gliclico (AG) como: muy superficial
(30% -50% AG, aplicada durante 1-2 minutos);
superficial (50% -70% AG, aplicada durante 2-5
minutos); y la profundidad media (70% AG,
aplicada por 3-15 minutos) (Sharad, 2013).
La intensidad del peeling est determinada por
la concentracin del cido, el vehculo utilizado,
la cantidad de cido aplicado y la tcnica
utilizada (Sharad, 2013).
Betahidroxicidos: cido saliclico

El cido saliclico, es un betahidroxicido que,
aunque tradicionalmente se lo utiliza para el
acn, tambin ha sido aprobado en los trastornos
pigmentarios como melasma.
El cido saliclico es anti-inflamatorio (Sarkar,
Bansal & Garg, 2012) y un betahidroxicido con
accin queratlica. Adems reduce la cohesin
de los corneocitos, disolviendo el cemento
intercelular y produciendo su desprendimiento o
exfoliacin, seguido de epidermlisis o
destruccin de las clulas epidrmicas y
subsiguiente eliminacin (Barriga, 2013).
En un estudio piloto por Grimes et al. en las
personas de piel oscura, el peeling con cido
saliclico al 20-30% fue usado para tratar el
acn, hiperpigmentacin post-inflmatoria y
melasma, y se observ que casi dos tercios de
los pacientes con melasma mostraron una
mejora moderada (Sarkar, Bansal & Garg,
2012).
Aplicacin recomendada: una sesin cada 2 o 4
semanas (si se completa la descamacin) hasta
un total mximo de 6 sesiones) (Barriga, 2013).
Resorcinol
Inhibe la tirosinasa y la protena relacionada con
la tirosinasa (TYRP1), enzimas en la va de
biosntesis de melanina. Los estudios han
demostrado una buena eficacia y seguridad con

resorcinol en pacientes con melasma.
Huh et al. realizaron un ensayo aleatorio
controlado en 23 pacientes con melasma para
evaluar la eficacia y seguridad de los liposomas
encapsulados de resorcinol al 0,1% en crema.
Ellos encontraron una reduccin
estadsticamente significativa (P <0,043) del
ndice de melanina en el tratamiento. (Sarkar et
al., 2014).
5. Establecer el diagnstico.
6. Protocolo de tratamiento dependiendo de la
patologa de la paciente.
7. Firma de consentimiento informado a la
paciente como respaldo del conocimiento de su
atencin por las estudiantes de las Carrera de
Nutricin, Diettica y Esttica bajo supervisin
de los docentes de Tcnicas Teraputicas
Esttica I; y el permiso de realizar los
procedimientos estticos mnimamente
invasivos.
8. Firma
de Acta de Compromiso de los
Protocolo
de inicio
estudiantes que realizan sus prcticas en el
Se procede a realizar la historia mdica-esttica
Laboratorio de Esttica sobre la responsabilidad
empleando la ficha dermocosmitrica facial, que
legal con la Universidad de realizar en ella y
contiene la siguiente informacin:
fuera de sus instalaciones slo procedimientos
que han sido parte de su educacin en el pensum
1. Datos personales: nombre, edad, sexo,
y se especifican los mismos.
direccin, telfono, estado civil, profesin.
2. Hbitos: caf, alcohol, drogas, cigarrillos.
3. Antecedentes mdicos: Antecedentes
Patolgicos Familiares (APF), Antecedentes
Patolgicos Personales (APP), alergias a
medicinas y/otros, medicamentos que ingiere
actualmente, anticonceptivos orales y
Antecedentes Quirrgicos.
4. Examen clnico: si se observa:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Manchas
pigmentarias:
eflides,
lntigos,
melasma,
pigmentacin
postinflamatoria, lntigos seniles,
roscea, telangiectasias.
Arrugas: finas, de expresin, en
pliegues de acorden, pliegues.
Irregularidades
de
superficie:
rugosidad
ligera,
queratosis
descamativa,
queratosis
no
descamativa.
Prdida
de
elasticidad:
piel
apergaminada, vacuidad drmica,
dilatacin de comedones.
Cicatrices: secuelas de acn, secuelas
de varicela, secuela de accidentes.
Alteraciones cutneas (clasificacin de
Rubn)
Biotipo
Fototipo
Despus de realizar la historia clnica mdicaesttica:
Despus de lo detallado, exponemos un caso

clnico con su diagnstico, protocolo de
tratamiento y resultados en donde se emplearon
tcnicas no invasivas e invasivas.
CASO CLNICO
Paciente de sexo femenino de 40 aos de edad,
acude en noviembre de 2014 al laboratorio de
Esttica de la Universidad Catlica Santiago de
Guayaquil Facultad Ciencias Mdicas por
presentar pigmentaciones en rea centrofacial,
malar y mandibular. Paciente no refiere haber
sido sometida a ningn otro tratamiento mdico
esttico para tratar su alteracin. Se le realiz la
respectiva historia clnica, obteniendo como
diagnstico: melasma con distribucin en las
regiones mencionadas.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Se plantea el siguiente protocolo de trabajo:
Procedimientos
preparacin de la piel.
Cosmticos:
Tratamientos estticos no invasivos:

microdermoabrasin, peeling qumico.
Tratamiento
mdico
(invasivo): Mesoterapia.
Recomendaciones domiciliarias: usar

protector solar cada 4 horas y antes de
la exposicin solar. Usar crema
Spotlees Forte. Aplicar en las noches
sobre las manchas.
El mecanismo bsico de la accin del peeling

qumico en el melasma es la eliminacin de la
melanina no deseada, causando una quemadura
qumica controlada en la piel (Sarkar, Bansal &
Garg, 2012).
Protector solar cada 2-3 horas y antes

de exponerse al sol.
Los peelings qumicos se clasifican en:
Sesin
Primera sesin
Segunda sesin
Tercera sesin
Cuarta sesin
Quinta sesin
Sexta sesin
Sptima sesin
Octava sesin
Novena sesin
esttico
Protocolo de
trabajo
Limpieza facial
profunda
Microdermoabrasin
Peeling qumico con
cido gliclico 20%
Peeling qumico con
alfa
betahidroxicidos
Limpieza facial
profunda
Peeling qumico con
alfa
betahidroxicidos
Microdermoabrasin
Peeling qumico con
alfa
betahidroxicidos
Mesoterapia con
cido hialurnico
qumico, siendo este ltimo el ms aceptado

(Lpez & Snchez).
-Peeling qumico superficial: cido saliclico,

AHA, cido actico, resorcinol 20%, cido
retinoico y ATA 10-20%. Dixido de carbono
slido, compuestos azufrados.
-Peeling qumico medio: ATA 20-35%.
-Peeling qumico profundo: fenol (cido
carbnico) y ATA 50-70% (Lpez & Snchez).
El peeling necesita ser neutralizado
adecuadamente para detener la acidificacin de
la piel (Sharad, 2013).
Protocolo de peeling qumico

1) Limpiamos el rostro con jabn lquido
Tabla 4: Protocolos de trabajos

Elaborado por: Dr. Carlos Moncayo
Fig. 2. Limpieza del rostro

Fuente: Srta. Julissa Sarmiento
Peeling qumico
2) Exfoliamos con scrub facial y retiramos
El peeling qumico es la aplicacin de un agente
qumico a la piel, lo que provoca la destruccin
controlada de una parte o de la totalidad de la
epidermis, con o sin la dermis, lo que lleva a la
exfoliacin y la eliminacin de lesiones
superficiales, seguido de la regeneracin de
nuevos tejidos epidrmicos y drmicos (Sarkar,
Bansal & Garg, 2012). Este procedimiento ha
recibido mltiples denominaciones, como
quimiexfoliacin, estiramiento qumico facial,
quimiociruga, dermopelamiento y peeling
Fig.3: Exfoliacin con scrub facial

3) Tonificamos con la Neblina Hidratante.

4) Aplicamos el peeling qumico (renovador
celular alfa beta hidroxicidos) por 10 minutos
Fig. 6: Aplicacin de Gel plus con resorcinol Laca

7) Aplicamos mascarilla despigmentante.
Fig. 4: Aplicacin de renovador celular +

5) Sin retirar, aplicamos la locin glico-40

Laca por 5 minutos.
Fig. 7: Aplicacin de mascarilla despigmentante.

8) Aplicamos una capa de protector solar.
Fig. 5: Aplicacin de locin glico-40 Laca

6) Sin retirar, aplicamos gel plus con resorcinol

de la lnea cosmecutica Laca por 5 minutos y
con un hisopo removimos en las zonas
hiperpigmentadas. Retiramos con agua.
Fig. 8: Fotoprotector FPF 50+

Microdermoabrasin
La microdermoabrasin es una forma de
exfoliacin mecnica originada en Europa.
La mquina de microdermoabrasin es una
potente mquina electrnica de vaco. En la
microdermoabrasin se rocan cristales de alta

calidad compuestos por polvo de coridn u
xido de aluminio en la superficie de la piel, por
medio de una pieza manual. Los cristales se
rocan primero sobre la piel a travs de la pieza
manual y luego se aspiran una vez completada
la aplicacin mediante rociado (Gerson, 2012).
Toda la accin en la microdermoabrasin se
lleva a cabo a nivel del estrato crneo. El
principio de la microdermoabrasin es que si se
quita o se rompe la capa crnea, el cuerpo
interpreta eso como una lesin leve y se
apresura a reemplazar la piel perdida con clulas
nuevas y sanas. (Savardekar, 2007). Pero
adems de los beneficios tpicos de la
exfoliacin, estimula el metabolismo celular y el
flujo sanguneo. (Gerson, 2012)
Fig.
11:Aplicaci
tnico
n de
Neblina
Hidratante Laca
4) Realizamos microdermoabrasin con punta

de diamante sobre las reas pigmentadas.
Protocolo de microdermoabrasin
1) Limpiamos el rostro con jabn de limpieza y
retiramos los residuos
Fig 12: Mquina de microdermoabrasin

5) Aplicamos tnico Neblina Hidratante Laca.
Fig. 9: Limpieza del rostro con jabn lquido

2) Exfoliamos con scrub facial y retiramos con

agua
Fig. 13: Aplicacin de tnico Neblina Hidratante

Laca.
Fig. 10: Exfoliacin con scrub facial

3) Aplicamos tnico con los pads
6) Aplicamos la mascarilla hidroplstica

despigmentante por 20 minutos y retiramos
comparacin con las administradas por otras

vas, de esta manera los efectos teraputicos son
superiores.
Fig. 14: Aplicacin de mascarilla hidroplstica

despigmentante
7) Aplicamos una capa de hidratante (cido

hialurnico).
La biodistribucin de los medicamentos en las

primeras capas de la piel es mucho ms lenta
que en las capas profundas, en estas capas la
difusin es ms rpida, teniendo efectos
generales adems de los locales. La absorcin se
efecta por va sangunea y linftica.
Las mnimas cantidades de medicamentos en
contacto con receptores perifricos, aumentan
en forma proporcional su efecto teraputico, o
sea, que, los resultados se obtienen por la
activacin de un mayor nmero de receptores y
as logramos la curacin de la patologa actuante
(Gancedo).
Protocolo de Mesoterapia
1) Limpiamos el rostro con leche limpiadora
Fig. 15: cido hialurnico tpico
8) Aplicamos una capa de protector solar.
Fig. 17: Limpieza del rostro con leche limpiadora

Fuente: Srta. Michelle Snchez
2) Tonificamos con neblina hidratante
Fig. 16: Fotoprotector FPF 50+

Mesoterapia
Fig. 18: Tonificacin de la piel
La mesoterapia consiste en la introduccin de

medicamentos en las primeras capas de la piel.
Es una nueva va de administracin que aplica
los medicamentos en el sitio de la patologa, en
tejido sano, en el recorrido de los nervios, en la
irradiacin de la enfermedad y con mnimas
cantidades de producto, ya que, al ser
administrados en el lugar concentramos en ms
de cuatro veces las cantidades de drogas en
3) Higienizamos el rea tratar con alcohol
por otras nuevas de mejores cualidades

cosmticas (Lpez & Snchez, 2001).
El mecanismo bsico de la accin del peeling
qumico en el melasma es la eliminacin de la
melanina no deseada, causando una quemadura
qumica controlada en la piel (Sarkar, Bansal &
Garg, 2012).
Fig. 19:
Higienizcin del
rea a
trabajar.
4) Realizamos mesoterapia con cido

hialurnico (microppulas)
Los peelings con AHA son los ms empleados

para tratar esta patologa. De estos AHA, el ms
utilizado es el cido gliclico el cual tiene
efectos anttinflamatorios, queratolticos y
antioxidantes. Se utiliza en concentraciones de
20% -70% en todos los tipos de piel (Sharad,
2013).
El cido gliclico se dirige a la capa crnea
favoreciendo el desglose y la disminucin de
la cohesin, causando la descamacin
(Sharad, 2013).
Fig. 20: Mesoterapia tcnica microppulas con cido

hialurnico
5) Aplicar mascarilla descongestiva y dejamos

actuar durante 15 minutos. Luego retirar.
7) Aplicamos protector solar
Discusin
Las manchas ocasionadas por el melasma
pueden desaparecer solas. Sin embargo, un
nmero considerable de los casos de melasma
durarn aos o, incluso, toda la vida, y cuando
suponga una molestia esttica para el paciente
se puede tratar con diferentes tcnicas no
invasivas e invasivas.
Entre las tcnicas no invasivas estn los
peelings o exfoliaciones. En el caso del
melasma funcionan muy bien 2 tipos de
peelings: qumico (con principios activos que
acten especficamente en la patologa) y
mecnico (microdermoabrasin).
El peeling qumico consiste en la aplicacin de
un agente qumico irritante o custico sobre la
piel con el fn de producir la eliminacin de la
epidermis y de partes variables de la dermis,
siendo estas capas reemplazadas posteriormente
Otros principios activos empleados en el

tratamiento del melasma con peeling qumico
son los betahidroxicidos. Su principal miembro
es el cido saliclico, que tiene una accin
antiinflamatoria (Sarkar, Bansal & Garg, 2012)
y queratoltica (Barriga, 2013).
Por otro lado, la microdermoabrasin es un
peeling mecnico, el cual tiene su origen en
Europa. Algunas mquinas ingresaron a
E.E.U.U a partir del ao 1995 (Gerson, 2012).
La mquina de microdermoabrasin es una
potente mquina electrnica de vaco. En la
microdermoabrasin se rocan cristales de alta
calidad compuestos por polvo de coridn u
xido de aluminio en la superficie de la piel, por
medio de una pieza manual. Los cristales se
rocan primero sobre la piel a travs de la pieza
manual y luego se aspiran una vez completada
la aplicacin mediante rociado (Gerson, 2012).
Los dos tratamientos obtienen buenos resultados
en el melasma, pero hay que tener ciertas
consideraciones a la hora de elegir el
tratamiento a seguir.
Las personas que no toleran los cidos pueden
ser candidatas a microdermoabrasin.
La diferencia entre los AHA y la
microdermoabrasin es que los AHA son
qumicas y penetran en la epidermis. Exfolia la
epidermis con ms eficacia que un AHA al 30

por ciento, pero no genera los beneficios de los
productos qumicos. Por ejemplo, los cidos
penetran la piel y estimulan la mitosis celular y
la velocidad de renovacin celular ms que la
microdermoabrasin. El vaco que se usa en la
microdermoabrasin estimula el metabolismo
celular y la circulacin (Gerson, 2012).
Generalmente, se puede considerar la
microdermoabrasin como una herramienta ms
eficaz para exfoliar la superficie y los AHA para
exfoliar debajo de la superficie (Gerson, 2012).
Conclusin
El melasma es una patologa compleja la cual
involucra mltiples factores. La evaluacin
clnica e identificacin de los tipos de melasma
nos ayudarn a elegir el tratamiento ptimo y
con menos efectos secundarios.
A medida que pasa el tiempo se van
descubriendo nuevos compuestos que acten
sobre este trastorno, as como innumerables
tcnicas.
Pero no solo es necesario el adecuado
tratamiento por parte del profesional de la
esttica, sino que tambin es importante que el
paciente cumpla con las recomendaciones
domiciliariasvde proteccin solar, hidratacin
cutnea, etc.
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Rehabilitación Del Paciente Con Melasma

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Rehabilitación Del Paciente Con Melasma

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Caso clnicoae

Rehabilitacin del paciente con melasma. Reporte de

despigmentantes, utilizacin de aparatologas y

caf claro a oscuro. La topografa predominante

pilosebceas, uas y glndulas sudorparas. La

Se ha descrito que el melasma est ntimamente

La epidermis est constituida por varios tipos

La epidermis es una estructura que se renueva

Queratinocitos: compuestos por una

En cuanto a los melanocitos, poblacin

la hipodermis (Velsquez et al., 2008). Es el

Tabla 1. Clasificacin del tipo de piel segn

Fuente: Robles, A. D. (2005). Estudio comparativo

Se presenta frecuentemente en mujeres, en

- Dermis con aumento de melanina y

UV induce directamente el aumento de la

sistema nervioso central (leptomeninges), la

Los melanocitos son clulas fenotpicamente

Los melanosomas son organelos elpticos

Estadio II: Los melanosomas son ovalados y

presencia o ausencia de cistena determina el

Estadio III: En este estadio los melanosomas

En ausencia de cistena (glutation), la

Estadio IV: Los melanosomas se encuentran

La melanina es el principal pigmento biolgico

Estudios han confirmado que tanto la

labio superior y mentn (Snchez, 2013), las

pigmentacin ms comunes por los que el

En el tipo epidrmico, el pigmento se intensifica

indeterminado, el examen con la luz de Wood

=0.3 A(f) [D(f) + H(f) + 0.3 A(md) [D(md) +

El ndice de rea y Severidad (MASI), es una

Fig. 1: ndice derea y Severidad (MASI).

Al rea involucrada (A) en cada una de estas 4

Fuente: Pandya, A.G., et al. (2011). Reliability

La puntuacin ms alta MASI es 48, que se

periorbitaria, eritrosis pigmentada peribucal de

Tabla 3: Diagnstico diferencial del melasma

El uso de proteccin solar es de suma

Sustancias qumicas hidrosolubles, usadas como

y/o aumentan el turn over epidrmico, estimulan

los glicosaminglicanos drmicos, induce la

Betahidroxicidos: cido saliclico

demostrado una buena eficacia y seguridad con

Despus de realizar la historia clnica mdicaesttica:

Despus de lo detallado, exponemos un caso

Tratamientos estticos no invasivos:

Recomendaciones domiciliarias: usar

El mecanismo bsico de la accin del peeling

Protector solar cada 2-3 horas y antes

Los peelings qumicos se clasifican en:

qumico, siendo este ltimo el ms aceptado

-Peeling qumico superficial: cido saliclico,

Protocolo de peeling qumico

Tabla 4: Protocolos de trabajos

Fig. 2. Limpieza del rostro

Fig.3: Exfoliacin con scrub facial

3) Tonificamos con la Neblina Hidratante.

Fig. 6: Aplicacin de Gel plus con resorcinol Laca

7) Aplicamos mascarilla despigmentante.

Fig. 4: Aplicacin de renovador celular +

5) Sin retirar, aplicamos la locin glico-40

Fig. 7: Aplicacin de mascarilla despigmentante.

8) Aplicamos una capa de protector solar.