Coronariopatas | 01 DIC 00

Enfermedad coronaria en la mujer

En esta revisin se analizan las caractersticas clnicas y epidemiolgicas, de la EC en la mujer, los resultados de los tratamientos
invasivos y una especial referencia a la terapia de reemplazo hormonal (TH).
Autor: Dr. Ricardo Ferreira

Epidemiologa
Introduccin
A igual que en el hombre, la enfermedad coronaria (EC) en la mujer constituye la principal causa de muerte, representando el 43% sobre todas las
patologas, por arriba de los 50 aos de edad. Asimismo, la EC tiene una presentacin atpica, una evolucin ms trpida, y los tratamientos
invasivos son menos exitosos que en los hombres. Parte de esta evolucin y resultados es el fruto de un subdiagnstico y subtratamiento por parte
de los mdicos tratantes.
Existe una tendencia a subestimar las manifestaciones de angina de pecho, en general atpicas, que presentan las mujeres, cuando en realidad
muchas de estas pacientes ya tienen cierto grado de lesin coronaria y que en algunas es de grado severo (1). En esta revisin se analizan las
caractersticas clnicas y epidemiolgicas, de la EC en la mujer, los resultados de los tratamientos invasivos y una especial referencia a la terapia de
reemplazo hormonal (TH).
Caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la EC en la mujer
La EC es la mayor causa de muerte en la mujer postmenopusica en los pases del primer mundo. Por lo tanto la tendencia actual es no considerar
a la EC un problema que afecta predominantemente a los hombres (2). A medida que se fueron explorando las diferencias de gnero, se hizo
evidente que tanto la mortalidad como la morbilidad de la EC eran mayores en la mujer. Parte de esta evolucin se debe a que la mujer adquiere la
EC, entre 10 y 20 aos ms tarde que en el hombre (3). Esto determina que tenga mayores factores de riesgo asociados, principalmente diabetes e
hipertensin, que aumentan la morbimortalidad.
El dolor caracterstico de angina de pecho, es un patrimonio masculino. En la mujer los sntomas son ms inespecficos y muchas veces se
manifiestan como una sensacin de molestia desagradable localizada por arriba de las caderas y sin palpitaciones.
El Nurses' Health Study, iniciado en 1976, constituye un referente importante sobre los aspectos epidemiolgicos de la EC en la mujer (4). Comenz
con 121.700 enfermeras de los Estados Unidos, que en ese entonces tenan entre 30 y 55 aos. En un seguimiento de 14 aos, lograron controlarse
en forma completa 85.941 participantes, quienes peridicamente deban llenar un cuestionario sobre hbitos y calidad de vida. Se observ que los
factores de riesgo que incidan en la EC eran similares a los de los hombres ( hipertensin, dislipidemia, obesidad, tabaquismo). Con el transcurso
del tiempo, tambin evidenci una declinacin del 31% de la EC al trmino de los 14 aos de seguimiento. Esto coincidi con una reduccin del 41%
de tabaquismo y un aumento explosivo (175%) de terapia de reemplazo hormonal (TRH). En contrapartida el porcentaje de obesas aument.
Un informe reciente del Nurses' Health Study, examin los efectos combinados de estilos de vida y factores de riesgo, observndose que las mujeres
que no presentaban tabaquismo, sobrepeso, sedentarismo y dieta pobre en vegetales, tenan un 83% menos de riesgo de adquirir EC (5). Esta
informacin seala la enorme importancia que tiene sobre la prevencin primaria la ausencia de dichos factores de riesgo.
Recientemente, se ha detectado dentro de los factores de riesgo, el llamado ciclo de peso, comprobndose que si bien la obesidad constitua un
riesgo de adquirir la EC, ms importante seran las variaciones cclicas del peso corporal. El estudio WISE o Women's Ischemic Syndrome
Evaluation, sobre aproximadamente 500 mujeres, revel que tres o ms variaciones cclicas de 20 kg de peso, aumentaban la incidencia de EC (5).
Este fenmeno estaba asociado con niveles bajos de lipoprotena de alta densidad o HDL. Se especula que la alteracin de la funcin tiroidea y un
aumento de la actividad simptica mediada por la insulina, seran los posibles mecanismos implicados en dicho fenmeno.
Evolucin de la EC en la mujer y la actitud del mdico ante la paciente
En el hombre, el infarto agudo de miocardio (IAM), produce un mayor nmero de muertes sbitas que en la mujer. Sin embargo, luego de la
internacin hospitalaria, la mortalidad es mayor en el sexo femenino (6). De acuerdo con el Myocardial Infarction Triage and Intervention Registry, la
mortalidad hospitalaria fue de 16% y 11% para mujeres y hombres respectivamente (7). El hecho de que las mujeres que ingresaron a los centros de
internacin presentaba una edad mayor que los hombres, no era un motivo suficiente para justificar esta diferencia.
Si bien varias lneas teraputicas han confirmado su eficacia para reducir la morbimortalidad del IAM (aspirina, beta bloqueantes, terapia tromboltica,
y tratamientos invasivos), las mujeres se beneficiaron en un 50% menos de recibir estos tratamientos (8). En Inglaterra ocurri el mismo fenmeno:
las mujeres ingresaron a los centros de atencin con ms horas de evolucin de su cuadro agudo, y los mdicos eran menos proclives a ingresarlas
en una unidad coronaria y administrarles terapia tromboltica. Tambin recibieron menos medicacin betabloqueante y antiagregante plaquetaria (9).
Clarke y col., autores de esta investigacin epidemiolgica, llegaron a la conclusin de que la menor sobrevida hospitalaria, as como la observada
luego del alta, en las mujeres, eran consecuencia de una intervencin teraputica desigual.
Dos estudios recientes, indican que la tendencia no ha mejorado. El National Registry of Myocardial Infarction I, analiz la informacin de ms de
350.000 pacientes tratadas en ms de un millar de hospitales de los Estados Unidos, entre 1990 y 1994 (10). A pesar de realizar un ajuste estadstico
para la edad, se observ que la mortalidad del IAM, con o sin terapia tromboltica, fue mayor para las mujeres que para los hombres: 9,3% versus
4,5% y 16% versus 11% respectivamente.
En el estudio espaol RESCATE (Recursos Empleados en el Sndrome Coronario Agudo y Tiempo de Espera), sobre 331 mujeres y 1129 hombres,
se lleg a conclusiones similares (11). Tanto en la experiencia estadounidense como la espaola, las mujeres tuvieron infartos ms letales, mayor
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porcentaje de edema pulmonar y shock cardiognico. Asimismo, fue mayor el porcentaje de factores de riesgo y la edad de las mujeres fue mayor.
Pero tambin hubo un subtratamiento y el tiempo de demora entre la aparicin de los sntomas y la internacin de las pacientes fue una hora mayor
que en los hombres.
Sin embargo, en Inglaterra donde se llev a cabo el National Survey of Acute Myocardial Infarction and Ischemia (SAMII), se observ que si las
mujeres tenan una edad menor de 70 aos y los factores de riesgo se equiparaban con los de los hombres, los resultados eran similares (12). Este
estudio enrol a 1064 pacientes de ambos sexos que ingresaron con sndrome coronario agudo.

Estratificacin
Resultados de los procedimientos endoluminales (PEL)
Los estudios epidemiolgicos realizados recientemente , muestran mejora en los resultados de los PEL, comparados con los realizados 15 aos
atrs (13). Esto se debe en gran parte al progreso en los diseos de los catteres especialmente en el calibre que los hizo ms adecuados a los
menores dimetros que presentan las arterias de la mujer.
La morbimortalidad actual de los PEL, persiste siendo significativamente ms elevada en la mujer, pero si se realiza un ajuste para los factores de
riesgo y la funcin ventricular, los resultados son mucho mejores que hace 15 aos atrs. Porque hay que tener en cuenta que en los ltimos aos se
han incorporado a los PEL mujeres con lesiones de mltiples vasos, baja fraccin de eyeccin, edad avanzada y patologas asociadas. En otros
trminos, se ampli considerablemente el espectro de pacientes al reducir los criterios de seleccin.
El estudio BARI, en ese sentido ha mostrado que los resultados inmediatos y a largo plazo de los PEL en las mujeres, son comparables con los de
los hombres (14).
Resultados de la ciruga de bypass aortocoronario (CBAC) en la mujer
Las mismas caractersticas observadas para las pacientes que ingresaron con un IAM y para los PEL , se dan en el CBAC. Es decir, la poblacin
femenina es ms aosa, con mayor incidencia de factores de riesgo y marcado dao ventricular. Adems hay que agregar que las mujeres
sometidas a procedimiento de CBAC, se han visto menos beneficiadas que los hombres con el uso de arteria mamaria interna, que es sabido que
confiere una mayor permeabilidad en el tiempo que la vena safena. Esto se debe, en gran parte a que con cierta frecuencia, la arteria mamaria en la
mujer no tiene un calibre adecuado para su uso (15).
Una informacin importante, por la magnitud de casos que lleva recolectados, es vertida por The National Cardiac Surgery Database of the Society of
Thoracic Surgeons que analiz los resultados de 97.150 mujeres y 247.760 hombres sometidos a CBAC (16). La mortalidad operatoria fue de 4,52%
en la mujer y 2,61% en el hombre.
Haciendo una estratificacin de riesgos, se observ la siguiente mortalidad:
Estratificacin de riesgo Mortalidad
Edad >70 aos, reoperacin, procedimiento no electivo 16%
Edad <70 aos, reoperacin, procedimiento no electivo 11,2%
Edad >70 aos, reoperacin, procedimiento electivo 9%
Edad> 70 aos, primera intervencin, procedimiento no electivo 8%
Edad<70 aos, primera intervencin, procedimiento electivo 2,5%
Otro estudio importante, el Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI), aport resultados mucho mejores para la mujer, con una
mortalidad que no se diferenciaba de la de los hombres: 1,3% y 1,4% respectivamente (17). La discrepancia con estudios anteriores, puede
explicarse porque en el BARI, se excluyeron las cirugas de urgencia o no programadas, que en las mujeres constituyen un porcentaje mucho ms
grande que en los hombres.

Aproximaciones teraputicas
Terapia de reemplazo hormonal (TRH): mito o realidad?
La circunstancia de que la incidencia de EC inicia una curva progresiva luego de la menopausia y la aparente relacin causa-efecto entre la reduccin
de la EC con el uso creciente de la TRH, segn el Nurses' Health Study, crearon el concepto de que la TRH puede reducir la incidencia de EC. Pero
cuando surgieron los resultados de los estudios aleatorios doble ciego con TRH para la prevencin primaria y secundaria de la EC, se apreci que el
panorama era diferente.
Estudios sobre prevencin secundaria
1- Herrington DM y col. (18), enrolaron en un estudio denominado ERA ( Effects of Estrogen Repalcement on the Progression of Coronary artery
Atherosclerosis), a 309 mujeres que tenan EC angiogrficamente comprobada con una edad media de 65 aos. A estas pacientes se las dividi en
forma aleatoria y doble ciego en tres grupos: grupo que recibi 0,625 mg de estrgenos conjugados, grupo que recibi 0,625 mg de estrgenos
conjugados ms 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona, y grupo placebo. El protocolo tuvo un seguimiento de 3 aos.
Resultados: si bien los grupos que recibieron TRH disminuyeron los niveles de LDL y aumentaron los de HDL en forma significativa, no se alter la
progresin de la enfermedad coronaria comparado con el grupo placebo.
2- Estudio HERS (19). A igual que el anterior, se trata de un estudio aleatorio y doble ciego, que incorpor a 2763 mujeres post menopusicas con EC
y menores de 80 aos (edad promedio=66.7 aos). Las participantes fueron divididas en un grupo que recibi 0,625 mg de estrgenos conjudados
ms 2,5 mg de medroxiprogesterona diarios o un grupo placebo. El seguimiento fue de 4 aos y los objetivos fueron IAM no fatal o muerte por EC.
Resultados: Las mujeres tratadas redujeron en forma significativa la LDL y aumentaron la HDL en plasma, pero esta mejora del perfil lipdico no se
reflejo en una reduccin de nuevos episodios de EC. Por el contrario, durante el primer ao, se produjo un discreto aumento de eventos coronarios en
este grupo que luego se igual al grupo placebo.
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Estudios sobre prevencin primaria

Respecto a prevencin primaria, se conoce un solo estudio que es el WHI (Women's Health Initiative) (20). Este estudio es de tipo aleatorio y doble
ciego y es de mucha potencia estadstica por su magnitud, ya que ha enrolado a 160.000 mujeres postmenopusicas de entre 50 y 79 aos de edad.
Este estudio, adems de investigar la relacin entre TRH y EC, busc otros objetivos como la incidencia de cncer de mama, osteoporosis, cncer
de colon, etc. Tambin hay subgrupos que recibieron vitamina D y calcio. El estudio fue iniciado en 1992 y es de largo aliento ya que el protocolo
finalizar en el 2007. Por lo tanto, los resultados no estn a la vista, sin embrago, y a semejanza de los estudios de prevencin secundaria, en este
programa tambin se observ el fenmeno de un incremento de eventos cardacos durante los dos primeros aos del estudio que luego se igualaron
con el grupo placebo. Los organizadores del estudio consideraron seriamente la posibilidad de interrumpir el protocolo, pero como el incremento no
fue importante y luego se equipar al grupo placebo, se decidi continuar el proyecto hasta su terminacin.
Estudio de TRH en la prevencin de patologa vascular perifrica
Debido a que no existe un estudio que determine si los estrgenos influyen favorablemente en la prevencin de patologa vascular perifrica, la
George Washington University organiz el siguiente estudio: (21)
Mtodos: Un total de 2763 mujeres postmenopusicas con enfermedad coronaria y tero intacto fueron divididas en forma aleatoria en un grupo que
recibi estrgenos y progesterona y un grupo placebo. El objetivo buscado fue la aparicin de patologa vascular perifrica y muerte, al trmino de un
seguimiento a 4 aos. Se evalu la produccin de oclusiones en los siguientes territorios: carotdeo, artico, cerebrovascular, mesentrico, renal, y
vascular perifrico.
Resultados: Al trmino del perodo de seguimiento, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos
Nmero de eventos cardiovasculares en ambos grupos
Localizacin Placebo Estrgenos/progestina
Artico 11 11
Carotdeo 62 57
Cerebral 3 3
Extremidades 77 66
Mesentrico 11 10
En conclusin, el tratamiento con estrgenos y progestina no estaba asociado a una reduccin significativa de eventos vasculares perifricos en
mujeres postmenopusicas con enfermedad coronaria previa. Estas observaciones, por lo tanto, no convalidan el empleo de estrgenos y progestina
en mujeres postmenopusicas y con antecedentes de enfermedad coronaria si el objetivo buscado es reducir la incidencia de patologa vascular
perifrica.
Estudios de TRH sobre marcadores inflamatorios de la sangre y que son predictores de arteriosclerosis y enfermedad coronaria
La protena C reactiva que es un indicador de procesos inflamatorios en el organismo, se halla tambin elevada en la arteriosclerosis y se la
considera un marcador de riesgo de patologa cardiovascular. En otros trminos, el individuo con niveles plasmticos elevados de protena C reactiva
tiene mucho ms chance de adquirir patologas cardiovasculares que aquel que presenta niveles normales de este marcador.
Existen al respecto dos trabajos en los cuales se investig la posibilidad de que la TRH pudiera reducir los niveles plasmticos de protena C reactiva.
Uno de ellos, es el llamado estudio PEPI (Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention Study) (22). En el PEPI, se incluyeron 365 mujeres
postmenopusicas con EC que recibieron en forma aleatoria y doble ciego estrgenos y progestina o placebo. Se efectuaron, en el plasma de las
participantes, determinaciones basales a los 12 y a los 36 meses para medir los valores de protena C reactiva. Como resultado, se comprob que la
protena C reactiva se hallaba significativamente ms elevada en el grupo tratado.
El segundo estudio fue realizado por el grupo de los Dres. Ridker, Henneken y Buring de la Universidad de Harvard (23). En este trabajo se
incorporaron 493 mujeres postmenopusicas que fueron divididas en un grupo placebo y un grupo que recibi TRH. En el grupo tratamiento, los
valores de protena C reactiva aumentaron dos veces por arriba del grupo placebo (1.4 versus 0.27 mg/dL; p=0.001)

Conclusiones finales
La enfermedad coronaria en la mujer constituye a igual que en el hombre la primera causa de mortalidad, pero a diferencia de ste, aparece entre 10
y 20 aos ms tarde. Por lo tanto la mujer que desarrolla EC tiene mayor edad y su patologa coronaria est asociada con la presencia de un mayor
nmero de factores de riesgo que en el hombre. Esta caracterstica, sumada a un diagnstico ms tardo de la enfermedad y un subtratamiento,
determinan que la morbimortalidad del IAM, y de las terapias intervencionistas sea mayor en la mujer que en el hombre.
Respecto a la TRH, estudios epidemiolgicos realizados en los ltimos aos, demuestran que no existe evidencia cientfica que convalide la hiptesis
de que estos tratamientos reduzcan la incidencia de EC tanto en prevencin primaria como secundaria. Tampoco reducen la incidencia de patologa
arteriosclertica en otros territorios vasculares. Por el contrario, aumentan los marcadores predictivos de enfermedad coronaria y arteriosclerosis
como es la protena C reactiva.

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