Insuficiencia respiratoria aguda

Introduccin
- Ms que una enfermedad es una condicin fisiopatolgica que se puede presentar en
muchas enfermedades.
- Conceptos que debemos erradicar
Siempre hemos sabido que el rbol bronquial es como un racimo de uvas.
o Lo importante es la interdependencia
alveolar. Se parecen ms a un panal de
abejas,
donde
los
alveolos
se
intercomunican por los tabiques alveolares
y estn pegados unos a otros.
o Mientras ms proximal nos vayamos
vamos a ver al centro un gran bronquiolo
con su panal alrededor
o VA absolutamente conectada por un
patrn en mosaico con las estructuras
alveolares.
o Recordar los poros de Kohn que sirven
mucho sobre todo para evitar el colapso
o Nosotros ventilamos a travs del ducto alveolar, esto es lo que se mueve. Se
abre y se cierra durante los ciclos respiratorios. Los alveolos no se mueven!
Ellos mantienen su estructura.
RACE (Colapso y expansin alveolar repetida)
- En pulmn normal vemos la interdependencia alveolar normal con vas abiertas, tabiques
delgados.
- LA injuria provoca un dao alveolar difuso donde lo que ocurre es un extenso proceso
inflamatorio neutroflico, con exudado proteinaceo con hemorragia, GR, membranas
hialinas, prdida del surfactante etc. Queda una estructura donde se desorganiza la
anatoma normal reas de pulmn se cierran y no se expanden ms, lo que hace que las
que si se abren se abran y se cierren con cada ciclo respiratorio.
Los alveolos vecinos que los mantenan abiertos colapsaron, por lo que ahora no
tienen soporte y se abren colapsan, abren, colapsan. Si no controlo esto genero
Distress respiratorio agudo
- El tratamiento es abrir el pulmn y mantenerlo abierto Ventilacin mecnica
Con maniobras de reclutamiento alveolar lo abro
Y para mantenerlo abierto uso presiones positivas de final de espiracin
Ecuacin del movimiento alveolar! Presin de la va area es la que permite la
distensibilidad, apertura y mantencin de la apertura del alveolo y depende de 4
factores
o Factor esttico dado por la elastancia, elasticidad del pulmn que es la
inversa de la distensibilidad

o
o
o

Resistencia que es un fenmeno dinmico como la obstruccin o resistencia

que opone la VA, dependiente del flujo
Inertancia en el pulmn no cuenta porque el pulmn es pequeo y no se
mueve a gran velocidad
PIP (presin positiva al final de la espiracin)

En el punto 0 todas las vlvulas estn cerradas

Abro la vlvula inspiratoria y sube la presin inspiratoria
Cuando cierro esta vlvula el flujo cae a 0, pero la presin no cae a 0
Presin plateau o meseta es en las pausas inspiratorias
que es la presin de distensibilidad pulmonar o la
compliance del pulmn. Es la presin del propio pulmn
Abro la vlvula espiratoria, se produce el flujo espiratorio y
la presin del pulmn cae gradualmente y por lo tanto el
flujo areo se va haciendo gradualmente menor porque la
diferencia de presin se va haciendo cada vez menor.
La presin al final del sistema es la presin PEEP esto
mantiene al pulmn abierto
Cuando hay movimiento se agrega otra presin que es la
que genera resistencia de la VA. Cuando hay flujo hay sumatoria depresiones (PVA
por la sumatoria de la distensibilidad ms la resistencia) cuando no hay flujo solo
tengo la presin en el pulmn.

Paw=VxE+VxR +VxI + PEEP

- Reclutamiento alveolar me abre al pulmn y la PEEP me lo mantiene abierto
- CPV o curva de compliance: curva presin volumen
Suficiencia del pulmn se refiere al intercambio
gaseoso y mecnica pulmonar (distensibilidad,
elastancia)
Cuando hay un pulmn distresado, el pulmn
elstico, livianito, se transforma en un pulmn
duro, pesado lleno de lquido y clulas Ese
pulmn va a tener una grave alteracin de la
distensibilidad pulmonar Disminucin de la
compliance. (Compliance = Distensibilidad
Elastancia)
Todas estas mediciones de distensibilidad las
hago con la curva presin y volumen
Tiene un rea en donde el pulmn est
derreclutado, luego se recluta y luego se sobredistiende
o Sobre 22-23cmH2O pulmn sobredistendido
o Bajo 10cmH2O estn derreclutados

La curva de inflacin no es la misma que de deflacin.

o Pulmn sigue abierto a pulmones que cuando lo estaba inflando no estaba
abierto.
o Cuando hay colapso alveolar, lo primero que colapsa es la VA. Una de las
primeras clulas que se lesionan son las del ducto alveolar.
o Cuando se abre el pulmn, gran parte de la presin se destina a eso, a abrir
la VA, pero luego para mantenerlo abierto necesito menos presin.

Vamos a tener 3 reas

o Media o zona segura
o Inferior o rea del colapso, atelectasias, de desrreclutamiento y trauma
alveolar Produce injuria
o Superior o rea de la sobredistensin o tambin injuria.
Si hay mucho plateau significa que tengo poca compliance
- Maniobra de reclutamiento Inflo al pulmn con una determinada presin y cierro la
vlvula espiratoria para lograr la apertura
- Si aumento el PEEP puedo lograr que las estructuras no se colapsan al final de la
espiracin.
- Pacientes se mueren menos cuando las compliance estn peor, si pongo ventilacin
mecnica la diferencia de mortalidad es muyo mayor, es decir que esta sirve ms.
- Si no funciona la ventilacin mecnico que uso
APRV (Airway pressure release ventilation)
o Permite manipular la presin de la
VA
y
podemos
setear
dos
presiones, una alta y una baja. Y
podemos manipular el tiempo que
quiero que dure cada una
o Esto sera como una maniobra de
reclutamiento mantenido, pero
para esto necesito diferencias de
presiones. Cuando esto ocurre se
produce la deflacin y el flujo espiratorio.
o Aqu si nos fijamos los ciclos ventilatorios son al revs, parto de la espiracin
y termino con la inspiracin. Esto es importante porque gano energa porque
ya no hago el trabajo inspiratorio. Ahorro trabajo respiratorio, lo que es
importante en un paciente de UCI
o Esos valles arriba son la ventilacin del enfermo con nuestra presin de
soporte.
Pronacin
o Recordar que mi pulmn va a estar lleno de lquido, el que podemos mover
gracias a la gravedad.
o Surge como una alternativa para lograr que reas enfermas se liberen un
poco. Mientras la ventilacin mecnica hace su efecto protector en las otras
reas.

Lo que ya abr lo voy a mantener abierto y lo que est cerrado lo voy a

ayudar para que se abra

ECMO
VAFO
- Los resultados van a ser acordes con esta patologa que es de alta mortalidad (70-80%).
- Qu hago si mi paciente cae e IRA
Puede que se solucione solo con ventilacin convencional
Puede que empeore donde puedo agregar maniobras de reclutamiento

Insuficiencia respiratoria
Conceptos importantes
PaO2<60mmHg y/o PaCO2>49mmHg se considera como una insuficiencia
respiratoria
La PaO2 depende de muchas cosas, entre ellas la
o Edad
PO2= 104 (0.3*Edad) A nivel del mar!
o Altura
PaO2 = FiO2 (PB PH2O) PB a nivel del mar es 760mmHg, PaO2 de
100
Hipoxemia significativa es cuando tengo un delta de ms del 10% de lo normal!! Ah
est la diferencia de hipoxemia e insuficiencia respiratoria
El contenido arterial de oxgeno depende de la hemoglobina
o 1gr hb transporta 1,36ml O2.
o El oxgeno disuelto en sangre no influye mucho
o CaO2= (1,36 * [Hb] * SatO2%) + (0,003 *PaO2) 20,09ml O2 /dl
o La saturacin de la hemoglobina no solo depende del oxgeno disuelto, sino
tambin de la temperatura, ph, 2,3DPG No necesariamente una PaO2 de
100 tiene na saturacin de 97%.
o La hemoglobina entrega cuando se necesita entregar, cuando el tejido
necesite oxgeno
La hemoglobina va a disminuir su
afinidad por el oxgeno cuando
haya ms necesidad de entregar.
ESTA AFIIDAD ES DISTINTA A NIVEL
PULMONAR
Lo que a nivel tisular aumenta la
afinidad, a nivel pulmonar va a
disminuir.
o Si vemos en la curva, bajo los 60mmHg la
curva cae en pic, por eso que a ese nivel
es lo convencional que se ha acordado.

La PO2 tambin depende de la FiO2

o PAO2 = (PBar PH2O) * 0,21 PaCO2/ 0,8
o Al aumentar la FiO2 aumento la PaO2, lo que me va a aumentar la PaO2,
siempre y cuando la hipoxemia no se deba a un shunt o cortocircuito
arteriovenoso.
o Diferencia arterioalveolar normal es de 10mmHg por lo que si quiero lograr
una PaO2 de X siempre debo p3nsar que mi PAO2 debe ser x+10.
o Shunt es cuando tengo flujo y no tengo ventilacin (cuando no tengo sangre
que pase por ah)
Otro parmetro muy til es la PaFI = PaO2 / FiO2 Lo normal es que sea >400
Hipoxemia Paciente tiene una PaO2 menor a la que debiera tener. Esta hipoxemia
siempre es secundaria a una de estas cosas

Causas de hipoxemia
- Hipoventilacin alveolar
o PCO2 = VCO2/VA * K
o VCO2 es la produccin de CO2
o Esto significa que si produzco ms CO 2, mi PCO2 va a estar aumentada, y la
voy a disminuir cuando logre aumentar la ventilacin alveolar
o CO2 es un gas narcotizante que altera la conciencia y finalmente me mata
o Lo importante es que la PCO2 es inversamente proporcional a la ventilacin
alveolar. Que significa que si mi ventilacin baja a la mitad, mi PCO 2 aumenta
el doble

P AO 2=P IO2

o
o
o

PACO2
QR

Si bajo la ventilacin voy a tener un gran aumento de la PCO2 y un aumento

no significativo de la PO2
Cuando la hipoventilacin alveolar pura es la causa de la hipoxemia estos
enfermos tienen una gran CO2 una disminucin poco llamativa de PO2
Cundo ocurre hipoventilacin
Depresin de los centros respiratorios en el tronco cerebral.
Lo que pasa en la corteza tienen impacto menor, ms afectan
los accidentes de tronco como infartos de tronco, drogas como
opiceos, benzodiacepinas, barbitricos, tumores del bulbo
raqudeo, pontocerebeloso.
Anomalas espinales como ELA, secciones medulares, esclerosis
mltiple.

Luego del centro se van al asta anterior de la mdula la que se puede

alterar por
Poliomielitis.
Luego se pueden alterar los nervios raqudeos como
Guillain barre que es una polineuropata sensitiva y motora* en
donde una de las mayores complicaciones es tener que conectar
a ventilacin mecnica
Polineuropata del paciente crtico, abuso de corticoides
(esteroidal), de enfermedades autoinmunes, de los enfermos
con trastornos mielorpoliferativos.
Luego lo que pasa en la placa motora
Miastenia gravis, intoxicacin por anticolinestersicos, miositis
inflamatorias, miopatas hereditaras, no hereditarias.
Alteraciones de la caja torcica como Trax volante
Obstruccin de la VA superior porque si es de las zonas perifricas el
paciente siempre va a poder ventilar por otro lado.
Igual los pacientes con EPOC o fibrosis pueden hipoventilar pero
ya estn cagaitos
Ms nos importan los tumores, cuerpos extraos, colapsos de la
VA superior

Claves
Siempre se eleva la PCO2
La PO2 disminuye a no ser que se de oxigeno suplementario
Fcil revertirlo con Oxgeno suplementario con soporte ventilatorio no
invasivo o invasivo.
La hipercapnia la soluciono mejorando la ventilacin**
Recordar que el solo hecho de poner ventilador mecnico ya aumenta la
mortalidad.
Esto mete presin positiva al sistema para generar diferencias de
presin y generar un flujo
Ventilacin no invasiva
Cundo hacerla Altamente recomendado
Exacerbacin de EPOC. As evitamos la intubacin precoz.
Edema pulmonar agudo cardiognico
Inmunodeprimidos. Pacientes peditricos con pneumonia por
P.Jirovecii pj
Weaning o extubacin en EPOC
Riesgo de fracaso toma en cuenta
Glasgow
Frecuencia respiratoria
pH del paciente
APACHE que es un score de gravedad. Cuando es alto (>29)
indica que es un paciente grave.

Este tiene que ver con las comorbilidades, compensacin

de estas, exmenes de laboratorio, imgenes, etc.

- Alteracin de la difusin
Depende de hartos factores
o Diferencia de presin a ambos lados
o rea de intercambio
o Grosor de la pared
o Factores como la solubilidad del gas y su peso
molecular
CO difunde mejor que el CO 2 y este
mejor
que
el
O 2
Cuando
las
alteraciones de la difusin nunca se
retiene el CO2. Se vuelven hipercpnicos
cuando ya se estn muriendo
En el grfico la curva a muestra a una persona
normal.
o Muestra la rapidez con la que la Hb se satura
con oxgeno.
Estas alteraciones se producen en las enfermedades intersticiales.
Estas son las nicas alteraciones que producen PO2 normales en reposo e
hipoxemia en ejercicio.
Enfermedades que las producen
o Enfermedad pulmonar difusa. Estas parten en la membrana alveolocapilar
Elementos clave
o Inicialmente solo hipoxemia en ejercicio
o Hipercapnia en etapas muy avanzadas
- Shunt pulmonar: parte de la sangre hace un cortocircuito, no pasa por la membrana y
no toca el alveolo.
Para evaluar esto, le doy oxgeno al 100% al paciente voy a tener un contenido
arterial de O2x. pero si tengo una fraccin que no pasa por el alveolo esa va a tener
un contenido arterial menor de O2. Esto me provoca una gran cada de la presin de
Oxgeno.
Estos tienen una PO2 muy por debajo de la esperada!
Causas
o Distress respiratorio
o Alteracin arteriovenosa
o Grandes masas tumorales
Elementos clave
o Son acusas de hipoxemia refractarias a oxigenoterapia
o Se pueden demostrar administrando oxgeno al 100% porque la PO2 obtenida
con esto va a estar severamente deprimida.
- Alteracin de la ventilacin perfusin (VQ): es la ms comn de todas y es la ms
difcil de entender
Si el pulmn tiene ventilacin alveolar y flujo sanguneo estamos bien. En verdad
no es as. Porque si la relacin entre VQ es mala, estamos cagaichos.

Hay 3 unidades alveolocapilar posibles

o Normal es con
Presin inspirada de oxgeno
PO2150 y CO2 0
Sangre venosa que tiene PO 2 d
40 y PCO2 de 45
En sistema nos da una PO2 de
100 y PCO2 40
En el alveolo tengo PCO 2 40 y
PO2 100
o Si no tengo perfusin todo se
mantienen como en el ambiente
Ventilacin de espacio muerto
o Si no tengo ventilacin todo se mantiene como la sangre venosa Shunt
Vamos a poder tener hipercapnia, pero esa PCO2 venosa es siempre de valores
compatibles con la vida por ejemplo hasta 50mmHg. Es decir, es una hipercapnia
leve

Recordar las diferencias de flujo y

ventilacin a diferentes alturas del pulmn
o La perfusin es mejor en las bases
que en los vrtices
o La presin pleural es negativa y esta
tambin es importante dependiendo
de la gravedad Es ms negativa en
los vrtices que en las bases
Esto hace que los alveolos de
los pices
Los alveolos de las bases tienen
ms expansin por lo que
pueden ventilar ms.
o A pesar de todo esto, el sistema
siempre funciona mejor arriba porque
el flujo cae mucho en el vrtice, pero la presin no cae tanto, lo que hace que
en algn punto la ventilacin sea mejor que el flujo

Es decir que en los vrtices tengo una mejor

RELACIN ventilacin perfusin!!!!!!!
o En las bases tengo una excelente perfusin y
una excelente ventilacin, pero la relacin VQ
o es tan buena como en los pices.
Pare evaluar esto, somero al paciente a ejercicio
para
distribuir
uniformemente
la
perfusin,
robndole perfusin en las bases y le mejoro la
relacin VQ y como esta rea es ms grande voy a
mejorar la oxigenacin del sistema.
o EN UNA ALTERACION VQ LA HIPOXEMIA
MEJORA CON EL EJERCICIO
Diferencia alveoloarterial de O2 (DAaO2)
o Normalmente es de 10mmHg
o Igual tiene que ver con la edad y otros factores pero en general siempre se
dice que es alrededor de 10.
QR o cociente respiratorio es el ndice para ver cmo trabaja mi clula o
mitocondria desde el punto de vista de mi metabolismo aerbico. Es como ver en el
auto cuntos quilmetros por litro
o Mi clula consume x oxgeno y produce y CO2.
o No siempre es 0.8, pudiera ser 1 por ejemplo en una alimentacin rica en
hidratos de carbono cuando aumento mucho mi produccin de CO2.
LA DIFERENCIA ALVEOLOARTERIAL DE OXIGENO SOLO SE ALTERA EN 2
CONDICIONES
o ALTERACION VQ
o ALTERACIN DE LA DIFUSIN
Hipoventilacin, shunt no me alteran la diferencia alveoloarterial

Elementos claves de la desigualdad

o S la causa ms comn de hipoxemia
o Se diferencia de una hipoventilacin por la menor hipercapnia y un menor
gradiente de diferencia