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I. DATOS DE IDENTIFICACIN
1. Nombre completo:
Apellido
Paterno
2. Sexo:
___ M
N DE FICHA:
Apellido
Materno
Nombres
___ F
3. Edad___________
___ Casado
___ Conviviente
___ Separado
___ Otro______________
___ Viudo
6. Direccin particular:____________________________________________________________________
7. Telfono casa:_________________________8.Telfono oficina:_________________________________
9. Ocupacin actual:______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
10. Indique cunto tiempo lleva en tratamiento: ______________________Lo termin?________________
11. Marque el tipo de tratamiento que Ud. est realizando: Ambulatorio...... Residencial...... Otro......
II. ANTECEDENTES INICIALES
1. Cmo evala usted, la severidad de sus problemas actuales?
__ Muy poco severos
7. Mencione si estuvo involucrado (a) en algunas de estas situaciones como consecuencia del consumo:
___ Peleas en la calle
8. Su consumo era:
___ Solo
___ En fiestas
___ En el trabajo
10. Mencione si es primera vez que Ud., se trata o cuntas veces ha sido tratado y cuntas veces ha recado:
_______________________________________________________________________________________
___ Irritabilidad
___ Embriaguez
___ Inapetencia
___ Apata
___ Accidentes
___ Insomnio
___ Angustia
13. Ha consultado anteriormente a algn psiclogo, psiquiatra o neurlogo? Por favor explique cundo y por
qu:____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3
14. De la siguiente lista marque los sntomas que usted, presenta con frecuencia en la actualidad:
___ 1. Problemas de atencin y concentracin
___ 2. Angustia
___ 4. Insomnio
___ 6. Pesadillas
___ 7. Sonambulismo
___ 8. Aburrimiento
___ 9. Irritabilidad
(
(
(
(
(
(
44. Otros_____________
) 1. Las alturas
) 2. Los espacios cerrados
) 3. Viajar en avin
) 4. Ver sangre
) 5. Los espacios abiertos
) 6. Otros______________
4
15 A continuacin se enumeran diversas caractersticas a las que se da el nombre de rasgos de
personalidad. Cada rasgo se presenta en un continuo con dos polos extremos. Haga un crculo en el
nmero de cada continuo en el que se ubica usted. El nmero 2 indica que tiene acentuado el rasgo hacia
ese polo y el 0 indica que se ubica entre ambos polos. Por favor responda a todas las preguntas y haga un
solo crculo en cada continuo.
1.
Egosta
21012
Poco egosta
2.
Introvertido
21012
Extrovertido
3.
Dominante
21012
Sumiso
4.
Competitivo
21012
Poco competitivo
5.
Tolerante
21012
Intolerante
6.
Optimista
21012
Pesimista
7.
Pacfico
21012
Agresivo
8.
Celoso
21012
No celoso
9.
Confiado
21012
Desconfiado
10.
Carioso
21012
Fro
11.
Pasivo
21012
Activo
12.
Alegre
21012
Triste
13.
Perfeccionista
21012
Descuidado
14.
Gastador
21012
Ahorrativo
15.
Ambicioso
21012
Sin ambiciones
16.
Tenso
21012
Relajado
17.
Tmido
21012
Poco tmido
18.
Impulsivo
21012
Sobre controlado
19.
Independiente
21012
Dependiente
20.
Paciente
21012
Impaciente
21.
Flexible
21012
Rgido
22.
Fsicamente atractivo
21012
23.
Honesto
21012
Deshonesto
24.
Seguro
21012
Inseguro
25.
Simptico
21012
Antiptico
26.
Responsable
21012
Irresponsable
27.
Estable
21012
Inestable
28.
Inteligente
21012
Poco inteligente
29.
Trabajador
21012
Flojo
30.
Exitoso
21012
Fracasado
Comentarios:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5
16 En el recuadro siguiente, relate lo que en su opinin ha sido el momento o la experiencia ms difcil que
haya vivido hasta ahora:
2. Prematuro
6. Con frceps
3. Tardo
7. Otros_______________________
4. Por cesrea
6
5. Indique si cuando nio tuvo alguno de los siguientes problemas:
___ 1. Para aprender a andar
___ 6. Dislexia
___ 8. Sonambulismo
___ 3. Epilepsia
___ 4. Diabetes
___ 5. Hipertiroidismo
___ 6. Hipotiroidismo
___ 7. Bocio
___ 8. Cardiopatas
) A. Sensible
) B. Irritable
) C. Triste
) G. Otro_____________
( ) D. Tensa
( ) E. Pasiva
( ) F. Angustiada
7
8. En la actualidad toma usted medicamentos?
___ 1. SI
___ 2. NO
___ 2. NO
SI NO PREGUNTA
SI NO
8
PREGUNTA
SI NO PREGUNTA
SI NO
PREGUNTAS
SI NO PREGUNTAS
SI NO
10
PREGUNTA
SI NO PREGUNTA
SI NO
3. Indique cul (es) de estos sntomas ha presentado desde que consume drogas:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Eyaculacin precoz
Retardo de eyaculacin
Impotencia
Frigidez
Masturbacin compulsiva
Dolor vaginal
11
V. HISTORIA FAMILIAR
1. Evale la calidad de su relacin actual con su padre:
1.
Cercana
21012
Lejana
2.
Afectuosa
21012
Fra
3.
Buena comunicacin
21012
Mala comunicacin
4.
Estable
21012
Inestable
5.
Poco conflictiva
21012
Conflictiva
Comentarios_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. Evale la calidad de su relacin actual con su madre:
1.
Cercana
21012
Lejana
2.
Afectuosa
21012
Fra
3.
Buena comunicacin
21012
Mala comunicacin
4.
Estable
21012
Inestable
5.
Poco conflictiva
21012
Conflictiva
Comentarios_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
12
4. Algunos padres aplican una poltica educativa comn y bien sincronizada (padres consistentes entre s).
Otros difieren que polticas educativas y se contradicen en la prctica, por ejemplo en qu premian y qu
castigan (padres inconsistentes entre s).
Haciendo una evaluacin general acerca de cmo fueron sus padres al respecto, usted considera que fueron:
___ 1. Muy consistentes entre s
___ 2. Consistentes
___ 3. Relativamente consistentes
___ 4. Inconsistentes
___ 5. Muy inconsistentes
Por favor,
explicite_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
5. Seale en un circulo, con qu persona cercana a Ud., se producan las siguientes conductas durante su
proceso adictivo:
a) Obtencin de dinero
c) Alianzas ocultas
e) Engaos
g) Lo protega ante el trabajo o colegio
i) Menta para justificarlo
k) Lo defenda ante los otros
1. Padre
2. Madre
b) Manipulacin
d) Sobreproteccin
f) Lo protega a Ud., ante la familia
h) Le resolva problemas econmicos
j) Le suplicaba dejara el consumo
3. Hermanos
4. Tos
5. Abuelos
6. Pareja
Otro ___________________________
6. Seale en un circulo qu persona cercana tena hacia Ud., las siguientes actitudes durante su proceso
adictivo:
a) Lo criticaba
c) Lo trataba con rabia
e) Se gritaban
1. Padre
b) Lo agreda
d) Discutan
f) Lo reprochaba en forma constante
2. Madre
3. Hermanos
4. Tos
5. Abuelos
6. Pareja
Otro_____________________________
7. Ud., se siente atrado por favor subraye:
a) Lo prohibido
b) Lo audaz
c) Lo misterioso
d) Lo desconocido
e) La pasividad
f) La rutina
g) Lo ertico
h) Lo trasgresor
13
VI. HISTORIA ESCOLAR
1. De los siguientes seale cul es el nivel de estudio ms alto que ha aprobado:
___ 1. Enseanza bsica
___ 6. Magister
___ 7. Doctorado
1. SI
2. NO
14
3. Algunas personas tienden a quedarse pegadas en ciertas ideas o pensamientos que se les repiten una y
otra vez. Esto le ocurre a usted:
___ 1. Muy frecuentemente
___ 2. Frecuentemente
___ 3. A veces
___ 4. Prcticamente nunca
4. En general consigo mismo Ud., es una persona:
___ 1. Muy exigente
___ 2. Exigente
___ 3. Relativamente exigente
___ 4. Poco exigente
___ 5. Muy poco exigente
5. A continuacin se plantea un conjunto de afirmaciones o creencias. Indique el grado en que cada una es
aplicable a usted (siendo 1 = poco y 5 = mucho):
1. Constantemente me exijo perfeccin en las cosas que hago
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
11. Generalmente me siento muy mal cuando las cosas en la vida no son como yo
quiero que sean
12345
1234-5
6. En trminos generales seale cun capaz se considera usted de desempearse muy bien en las
siguientes reas (1 = poco capaz y 5 = muy capaz):
1. Area Social
1 -2345
2. Area Sexual
1 -2345
1 -2345
4. Area Intelectual
1 -2345
5. Area Laboral
1 -2345
15
7. A continuacin se presentan algunas afirmaciones. Marque el nmero que mejor lo represente, es decir el
grado en que usted est de acuerdo con cada afirmacin ( 1 = muy poco de acuerdo y 5 = mucho)
ESCALA DE AUTOESTIMA
1. En general estoy satisfecho conmigo mismo
12345
12345
12345
12345
12345
12345
7. Creo que soy una persona digna de estima, el menos en la misma medida que los
otros
12345
12345
12345
12345
1 2 3 4 5
2. Se pierde en detalles
1 2 3 4 5
3. Es excesivamente perfeccionista
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
5. No se informa lo suficiente
1 2 3 4 5
6. Otra
1 2 3 4 5
Comente_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
10. De las siguientes afirmaciones, elija aquella que refleje mejor sus creencias actuales:
___ 1. Tengo mucha confianza en que mi vida hacia delante ser satisfactoria
___ 2. Tengo alguna confianza en que mi vida hacia delante ser satisfactoria
___ 3. Tengo bastantes dudas de que mi vida hacia delante ser satisfactoria
___ 4. No creo que mi vida hacia delante ser satisfactoria
16
IX. SISTEMA AFECTIVO
1. En las lneas siguientes se explicitan algunas necesidades que tenemos todos los seres humanos y que se
manifiestan en todas las culturas. Seale de 1 a 5 cun satisfecho se siente en esta etapa de su vida, en
cada una de sus necesidades siguientes (1 = muy insatisfecho y 5 = muy satisfecho):
1. Necesidades bsicas (alimentacin, vestuario, vivienda)
1 2 3 4 5
2. Necesidades sexuales
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
12345
2. La facilidad o propensin para experimentar diversos tipos de emocin vara de una persona a otra. As,
algunas personas experimentan ms fcilmente rabia que pena o alegra que entusiasmo. Indique con
cuanta facilidad experimenta usted cada una de las emociones siguientes. (1 = poca facilidad y 5 = mucha):
1. Alegra
12345
2. Pena
12345
3. Rabia
12345
4. Entusiasmo
12345
5. Angustia
12345
6. Envidia
12345
7. Ternura
12345
8. Miedo
12345
9. Vergenza
12345
3. La facilidad o propensin para experimentar diversos tipos de sentimientos estables vara de una persona
a otra. As, algunas personas experimentan ms fcilmente tristeza que resentimiento, o ms fcilmente
admiracin que sentimientos de odio. Indique con cunta facilidad experimenta usted cada uno de los
sentimientos siguientes (1 = poca facilidad y 5 = mucha):
1. Admiracin
12345
2. Culpa
12345
3. Felicidad
12345
4. Desprecio
12345
5. Amor
12345
6. Resentimiento
12345
7. Gratitud
12345
8. Odio
12345
9. Sentimientos de inferioridad
12345
17
4. En la siguiente escala evale de 1 a 5 el grado en que cada afirmacin es aplicable a usted (siendo 1 =
poco y 5 = mucho):
SUB-ESCALA TORONTO ALEXITIMIA
1. Cuando lloro, siempre s por qu
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
9. Prefiero simplemente dejar que las cosas ocurran, en vez de pretender comprender
por qu ocurrieron as
12345
10. Rara vez tengo fantasas
12345
12345
12345
12345
12345
5. La empata es concebida como la capacidad para ponerse en el lugar de la otra persona, para comprender
sus sentimientos y para captar lo que ocurre en su mundo interno ante las circunstancias que esa persona
enfrenta. Se trata de ser capaz de mirar el mundo con los ojos del otro. De acuerdo a esto, su capacidad
de empata tiende a ser:
___ 1. Mucha ___ 2. Relativa ___ 3. Poca ___ 4. Carece de capacidad de empata
6. En comparacin con las dems personas usted:
___ 1. Disfruta mucho de las situaciones agradables ___ 2. Disfruta bastante ___ 3. Disfruta relativamente
___ 4. Le cuesta disfrutar ___ 5. Prcticamente no disfruta
7. Marque con un X la opcin (slo una) que considere que lo identifica mejor a Ud.
TEST DE AUTORREGISTRO DE ACTITUD DE ENFRENTAMIENTO EMOCIONAL
Nunca lo
Hago
______
A
veces
______
Siempre
______
______ .....______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
18
i) S expresar mi admiracin a los dems cuando hacen algo bueno
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
8. El realizar algunas conductas puede generar algn tipo de disconfort emocional. El grado de perturbacin
emocional se refiere a la cantidad de emocin perturbadora que la persona experimenta en la situacin, por
ejemplo el grado de rabia, ansiedad, culpa o miedo. Para cada una de las situaciones que se presentan a
continuacin. Evale su grado de perturbacin emocional al enfrentar esas situaciones, escribiendo un
nmero de 1 a 5 en el espacio en blanco correspondiente (1 = poca perturbacin y 5 = mucha):
SUB-ESCALA GAMBRILL Y RICHIE
1. ______ Pedir un favor a alguien
2. ______ Resistir la insistencia de un vendedor
3. ______ Disculparse cuando ha cometido un error
4. ______Admitir debilidad o temor y pedir ayuda
5. ______ Pedir un aumento de sueldo
6. ______ Admitir ignorancia en algn rea
7. ______ Rechazar una peticin para prestar dinero
8. ______ Hacer callar a un amigo parlanchn
9. ______ Iniciar una conversacin con un extrao
10. ______ Admitir que no entiende un punto en discusin
11. ______ Decirle a alguien que usted lo considera agradable
12. ______ Requerir la atencin adecuada en una tienda o restorn
13. ______ Expresar una opinin que difiera de la de su interlocutor
14. ______ Decirle a una persona que usted siente que le ha hecho algo injusto
15. ______ Devolver cosas defectuosas en una tienda o restorn
16. ______ Recibir elogios
17. ______ Pedir que le devuelvan cosas que usted ha prestado
18. ______ Decirle a alguien con quien usted trabaja, que ha dicho algo que a usted le molesta
9. Por favor indique si cuando usted se frustra, reacciona con alguna de estas actitudes: (1=poco / 5=mucho)
___Explota con otros ___Se hace la vctima ___Come o bebe en exceso ___Grita ___Insulta ___Garabatea
___Se manda cambiar ___Culpa a otros ___Busca droga ___Acta sin medir consecuencias
19
10. Cuando algo o alguien impide que satisfagamos una necesidad o un deseo hablamos de frustracin. En
general frente a las frustraciones usted (1 = poco y 5 = mucho):
1. Las tolera y asimila bien
12345
12345
12345
12345
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12345
12345
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12345
12345
8. Es clido y afectuoso
12345
9. Se da bien cuenta de lo que sienten las personas con las que interacta
12345
12345
12345
12345
12345
14. Su rostro y sus gestos son muy expresivos de las emociones que
est sintiendo
12345
20
Falso
Ms falso, que
verdadero
Ms verdadero
que falso
Verdadero
Totalmente
Verdadero
PREGUNTAS
Totalmente falso
3. Frente a cada una de las afirmaciones siguientes haga una X en la columna que lo caracterice o describa
mejor:
ESCALA RATHUS
21
17. Durante una discusin, con frecuencia temo alterarme tanto
como para ponerme a temblar.
18. Si un eminente conferenciante hiciera una afirmacin que
considero incorrecta, yo expondra pblicamente mi propio punto
de vista.
19. Evito discutir sobre precios con dependientes o vendedores.
24. Suelo reprimir mis emociones antes que hacer una escena.
22
XI. RELACION DE PAREJA
1. En la actualidad tiene usted una relacin de pareja:
1. SI
2. NO
3. Matrimonio
2. Noviazgo
4. Convivencia
5. Otro ________________________________________________________
2. NO
12345
2. Amor mutuo
12345
3. Vida sexual
12345
12345
5. Intereses comunes
12345
12345
12345
8. Manejo de dinero
12345
12345
12345
12345
12. Fidelidad
12345
23
XII. SISTEMA FAMILIAR
De las siguientes preguntas, responda slo aquellas que correspondan a su situacin.
1. Por favor identifique a las personas con las cuales vive actualmente y evale la calidad de su relacin
actual con cada una de ellas.
NOMBRE
EDAD
ACTIVIDAD
PARENTESCO O
RELACION CON
USTED
1234-5
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
1234-5
24
P.B.I.
PARENTAL BONDING INSTRUMENT
Instrucciones: Este cuestionario consta de 25 afirmaciones, cada una de las cuales se refiere a como Ud.,
recuerda a su padre en su infancia (hasta los 16 aos).
Cada afirmacin es seguida por una escala de puntaje:
Muy en desacuerdo 1
Moderadamente en acuerdo 3
Moderadamente en desacuerdo 2
Muy de acuerdo 4
Muy en desacuerdo
PADRE
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
13. Me regaloneaba
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
estuviera cerca
21. Me daba toda la libertad que yo quera
1234
1234
1234
1234
1234
Muy de acuerdo
25
P.B.I.
PARENTAL BONDING INSTRUMENT
Instrucciones: Este cuestionario consta de 25 afirmaciones, cada una de las cuales se refiere a como Ud.,
recuerda a su madre en su infancia (hasta los 16 aos).
Cada afirmacin es seguida por una escala de puntaje:
Muy en desacuerdo 1
Moderadamente en acuerdo 3
Moderadamente en desacuerdo 2
Muy de acuerdo 4
Muy en desacuerdo
MADRE
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
13. Me regaloneaba
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
20. Senta que no poda cuidar de mi mismo (a) a menos que ella
1234
estuviera cerca
21. Me daba toda la libertad que yo quera
1234
1234
1234
1234
1234
Muy de acuerdo
26
XIII . SISTEMA INCONSCIENTE Y SELF
1. Yo fui un nio...________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Siempre me sent..._______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3. Las cosas ms importantes para m fueron..._________________________________________
_________________________________________________________________________________
4. En el colegio me sent...___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. Mis padres me dieron...___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
6. Lo que me habra gustado..._______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
7. Hoy me importa mucho..._________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
8. Espero de mi vida futura...________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
9. Lo que me gustara tener junto a m..._____________________________________________
_________________________________________________________________________________
10. Hoy siento que lo ms difcil es...__________________________________________________
_________________________________________________________________________________
11. Estoy consciente que mis cualidades son....__________________________________________
_________________________________________________________________________________