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Disciplina: Semiologia/Oftalmologia
Coordenador geral: Prof. Antonio Augusto Velasco e Cruz
Contedo
I) Exame ocular externo dos anexos oculares
II) Exame ocular externo bulbar
III) Exame da pupila
IV) Exame elementar do sentido visual e do equilbrio oculomotor
I) Exame ocular externo dos anexos oculares
Anexos oculares so as estruturas que esto relacionadas ao olho sem fazerem
parte do bulbo ou globo ocular propriamente dito. Os principais anexos so: plpebras, todo
o contedo orbitrio e as vias lacrimais. Teoricamente a conjuntiva bulbar um anexo, mas
o exame dessa estrutura comumente feito no exame externo bulbar. O exame externo
anexial envolve a avaliao de vrios msculos faciais, listados na tabela abaixo.
Tabela: Principais msculos faciais avaliados no exame externo dos anexos oculares
Msculo
Ao
Inervao
Frontal
Eleva os superclios
VII nervo (facial
Corrugador
Deprime e medializa a
VII nervo (facial
cabea do superclio
Piramidal ou Procerus
Deprime a cabea do
VII nervo (facial
superclio
Dlevador (levantador) da
Elevao da plpebra
III nervo (oculomotor)
plpebra superior
superior
Mller
Elevao da plpebra
Simptico Cervical
superior
Tarsal inferior
Retrao da plpebra
Simptico Cervical
inferior
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1) EXAME ANEXIAL ESTTICO
a) Fenda palpebral - A fenda palpebral definida como o espao formado pelas duas
plpebras quando o indivduo est em estado de alerta e fixando algo em frente (posio
primria do olhar).
A fenda normalmente tem uma pequena angulao com o canto externo sendo cerca
de 4 a 5 mm mais alto que o interno (Figura 1).
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o arcabouo sseo da rbita anormal havendo um afastamento anmalo entre as paredes
mediais (Figura 3).
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b) Plpebra superior. Modernamente, a posio da plpebra superior medida em relao
ao centro da pupila (Figura 4). Como o centro pupila pode ser clinicamente evidenciado
solicitando-se ao paciente que fixe uma luz e observando-se a posio do reflexo corneano
da luz, essa medida denominada na literatura americana de Margin Reflex Distance ou
MRD. Usa-se uma rgua e registra-se o resultado em milmetros. Os valores normais
variam de 2.5 a 5.0mm. Valores menores que 2.5mm caracterizam as ptoses e maiores que
5.0mm as retraes.
MRD
d) Margem palpebrais - Normalmente esto sobre o olho de maneira que os clios dirigemse para fora sem tocar a superfcie ocular. As anomalias mais comuns do posicionamento
da margem palpebral so o ectrpio (quando a margem est evertida) e o entrpio quando
ocorre o inverso, isto , a margem est invertida (Figuras 8 e 9).
Figura 9- Entrpio palpebral inferior (no se v a margem que est rodada para
dentro). Condio comum em pacientes idosos
e) Clios
Triquase: Em margens bem posicionadas ou no, os clios podem perder o
direcionamento normal e tocar a superfcie ocular. Essa condio denominada de
triquase (Figura 10).
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Distiquase: essa condio designa uma dupla fileira de clios, anormalmente posicionada
atrs da linha cinzenta, usualmente, nos orifcios das glndulas de Meibomius. Poucas
palavras em oftalmologia so mais deturpadas que a distiquase. Ela freqentemente
confundida com triquase e, s vezes, pronunciada erroneamente como distriquase. Parte
dessa confuso certamente advm do fato de o prefixo da palavra no ser o latino dis
(dificuldade), mas, sim, o grego di (duplo). O sufixo grego stichos completa a palavra,
significando fileira. Para alguns, como Duke-Elder, o termo deveria ser aplicado unicamente
para casos congnitos. Modernamente, no entanto, usa-se a expresso distiquase
adquirida para designar o crescimento de neoclios na lamela posterior em pacientes com
seqelas de patologia indutora de metaplasia das glndulas de Meibomius, como
tipicamente
ocorre
na sndrome
de Steven-Johnson. Os
termos
tristiquase
f) Sistema lacrimal
O sistema lacrimal formado pela glndula lacrimal principal e acessrias (sistema
de produo das lgrimas) e de um conjunto de estruturas que drenam a lgrima
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continuamente da fenda palpebral para o meato mdio nasal (Figuras 10 e 11).
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lacrimais levam a epfora. Excesso de produo (leses irritativas, emoo) produzem o
lacrimejamento propriamente dito.
Tumefaes no canto interno da fenda podem traduzir dilatao do saco lacrimal.
Fala-se em dacriocistite crnica quando no h sinais flogsticos e aguda quando a
dilatao sacular vem acompanhada dos sinais e sintomas clssicos da inflamao (Figura
12).
Figura 12- Dilatao do saco lacrimal esquerdo por obstruo do ducto naso-lacrimal
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aumento do continente) causa enoftalmo.
A principal causa de proptose uni ou bilateral em adultos a orbitopatia de Graves
(Figura 13)
A melhor maneira de se detectar anomalias posicionais do globo no sentido nteroposterior comparar a posio ocular com o paciente olhando para cima e o mdico
observando os olhos por baixo (Figura 14).
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2- EXAME ANEXIAL DINMICO
a) Verificar motilidade frontal (avaliao da funo do msculo frontal) - Pedir ao paciente
para "enrugar a testa".
b) Verificar a ocluso da fenda (avaliao da funo orbicular) - Solicitar que o "paciente
feche os olhos". Quando a plpebra superior no desce completamente h o denominado
lagoftalmo, que pode ser paraltico ou cicatricial (Figura 15).
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II) EXAME OCULAR EXTERNO BULBAR
1) Observar sinais de hiperemia e secreo conjuntival
2) Transparncia e dimenses da crnea
3) Aspecto da ris.
Existe uma mirade de sinais e sintomas que podem ser diagnosticados com esses
exames simples. Anomalias das dimenses corneanas. O dimetro corneano horizontal
12mm. Valores diferentes so anormais. Opacidades corneanas. Segundo o grau de
opacidade distingue-se: leucomas (opacidade de todas as camadas), nbulas e nubculas
(parciais).
Hiperemia predominantemente ao redor da crnea dita perilimbar ou pericertica.
Esse tipo de hiperemia geralmente no causado por conjuntivite e deve funcionar como
sinal de alerta que algo interno est ocorrendo no olho.
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positividade do teste indica disfuno de conduo ptica.
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troclear, ou pattico).
3) Vrias outras estruturas do sistema nervoso central acionam esses ncleos, por meio
de comandos voluntrios (crtex frontal), ou reflexos (crtex occipital, ncleos
vestibulares, cerebelo).
4) Um dos mais importantes mecanismos de controle do sistema oculomotor o da fuso
binocular pelo qual os eixos visuais so automtica e simultaneamente ajustados ao
ponto de fixao, mesmo que os comandos para as rotaes oculares a esse ponto no
estejam perfeitamente adequados.
5) Em tal condio, a de desvio dos eixos visuais para um mesmo ponto de fixao, mas
compensado pelos mecanismos de fuso binocular, d-se o nome de heteroforia.
6) No caso de o desvio dos eixos visuais no estar compensado, o desvio chamado
heterotropia ou estrabismo.
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C) Torcionais, em torno do eixo longitudinal, ou ntero-posterior: o de incicloduo, ou
inciclotoro, em que o plo superior do olho gira para o lado nasal, produzido
principalmente pelo oblquo superior; e o de excicloduo ou exciclotoro, em que
o plo superior do olho gira para o lado temporal, movimento esse produzido
principalmente pelo oblquo inferior.
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vergncias; das quais a nica para a qual a natureza prov meios de execuo normal
a convergncia (aduo dos dois olhos), til nas fixaes binoculares para perto.
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C) Hiperdesvio, se se movimentar de cima para baixo (em frente);
D) Hipodesvio, se se movimentar de baixo para cima (em frente).
14) Na desocluso do olho antes fixador, duas coisas podem ocorrer:
a) Esse olho volta a fixar (como antes) e o que fixava (quando no havia alternativa,
pois o primariamente fixador estava ocluido) volta a se desviar (cedendo a fixao
ao primariamente fixador). Diz-se haver um estrabismo monocular (o do que
estava antes desviado e retorna, aps a desocluso do outro, posio inicial).
Nesse caso fala-se em, por exemplo, esotropia do olho direito (ETOD) se o olho
direito for o que se desvia (para dentro), exotropia do olho direito (XTOD), ou do
esquerdo (XTOE), etc.
b) O olho descoberto permanece desviado. Fala-se, nesse caso, de um estrabismo
alternante.
15) Caso o estrabismo no seja evidente, a ponto de tornar fcil a identificao de qual seja
o olho fixador (para oclui-lo), deve-se ocluir o olho de melhor viso. Se tambm no
houver diferena de acuidade visual, indiferente comear-se o teste pelo OD, ou pelo
OE.
16) Em casos em que o estrabismo inconspcuo ou inexistente, esse teste de cobertura
simples (cobertura de um dos olhos por alguns instantes, seguida de seu
descobrimento), enquanto o examinado fixa um determinado ponto de interpretao
mais complicada, devendo ser deixado a especialistas.
17) Para um no-especialista, ou em levantamentos populacionais (triagens), recomendase o teste de cobertura alternada. Por ele, os olhos so alternadamente ocluidos e, ao
se passar o oclusar de um lado para o outro, deve-se observar se h, ou no,
movimento do olho (recm descoberto) para fixar (olhar) o objeto para o qual a ateno
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requerida. Se houver movimento porque, sob o oclusor, o olho estava desviado. A
interpretao, portanto, a de desvio dos eixos visuais, de desequilbrio do sistema
oculomotor.
18)Para terminar o teste, na desocluso, poder ser percebido se o desvio ento
eventualmente observado se compensa (heteroforia) ou permanece (heterotropia).
Entretanto, a deteco do desvio (seja ele uma esoforia ou uma esotropia, uma
hiperforia ou uma hipertropia, etc.) j basta para o conhecimento de que o sistema
oculomotor apresenta desequilbrio.
19) Se no houver desvio, o examinado dito possuir ortotropia, posio adequada dos
olhos para o ponto de fixao (paralelos no olhar para longe, ou em perfeita
convergncia na fixao para perto).
20) O exame da convergncia feito pela aproximao gradativa de um objeto (fixado
binocularmente) base do nariz. O ponto prximo de convergncia (P.P.C.) que
aquele em que se nota o desvio de um dos olhos para o lado temporal (quebra da
convergncia) normalmente encontrado a distncias de 10cm ou menos.
21) Um quadro muito comum o de ortotropia na fixao para objetos distantes e exoforia
nas fixaes para perto. Dependendo da magnitude da exoforia e, principalmente, se ela
estiver associada a um P.P.C. afastado (relativamente aos olhos) esse desvio (exo),
embora compensado (foria) pode ser causador de sintomas.
22) Certos quadros neurolgicos podem impedir o movimento de um dos olhos (duo) ou o
do olhar conjugado (verso) em um ou mais sentidos, ou a convergncia.
23) Movimentos oculares rtmicos e involuntrios so chamados nistagmos.
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ROTEIRO PARA EXAME (ELEMENTAR) DA VISO
1) A funo visual apresenta vrias modalidades, das quais as que se mostram mais
freqentemente examinadas em clnicas oftalmolgicas so as de discriminao de
formas e a de percepo perifrica de estmulos.
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examinador) denota perda de campo visual; tanto mais extensa quanto mais prxima do
centro do campo se der a percepo.
8) A prova deve ser feita em quatro posies para cada olho: direita, esquerda, acima e
abaixo.
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sem discriminao do optotipo, propores de 25% ou mesmo pouco superiores devem
ser descartadas como vlidas.
15) Uma das possibilidades de teste a de apresentao de grupos desses optotipos,
distncia de cinco metros (correspondentes, pois, viso normal, designada como
1,0).
16) Se o examinado no conseguir discriminar corretamente pelo menos metade das
apresentaes, as letras lhe so aproximadas, at que ele possa v-las. A medida da
acuidade visual , ento, dada pela razo da distncia para a qual o tamanho da letra
preparado (para que corresponda viso normal, igual a 1,0) e a distncia qual se
deu a discriminao (de pelo menos metade das letras).
17) No caso de os optotipos terem sido preparados para que suas partes constituintes
correspondam a 1 distncia de 5 metros, a medida da acuidade visual (V) dada pela
frmula V = d/5 onde d a distncia qual se d a discriminao. Por exemplo, se d=
3,5 metros, V= 3,5/5 = 0,7. Se d = 2 m, ento V= 2/5 = 0,4.
18) Esse modo de aferio da acuidade visual (tomada como a frao da distncia qual o
optotipo preparado para ser discriminado a uma distncia d se torna, enfim, percebido)
bem simples, requer apenas um pequeno carto com os optotipos (oferecido como
anexo) mas suscita, pela aproximao deles ao examinado, o uso da acomodao, um
ajustamento ptico do olho.
19) Outra possibilidade a de preparar optotipos de tamanhos diferentes, tais que
correspondessem viso normal a distncias maiores, isto , por exemplo, 10
metros, 20 metros, etc. Obviamente o optotipo normalmente visto a 10 metros (V= 1,0)
quando testado metade da distncia (5 metros) corresponder metade da acuidade
visual normal: V= 5/10 = 0,5. O optotipo que seria visto normalmente a 20 metros,
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corresponder, distncia de 5 metros, a V = 5/20 = 0,25. Dessa forma so construdas
tabelas para uso a uma determinada distncia (geralmente 5 ou 6 metros).
20) A tomada de acuidade visual em tabelas a preferida por oftalmologistas.
21) O carto anexo (grupo de nove optotipos com a letra E em vrias posies) corresponde
acuidade visual normal (V = 1,0) para cinco metros.
22) Se a acuidade visual for mais baixa do que a normal, sua medida deve ser repetida, com
o olhar dirigido atravs de um pequeno orifcio, o estenopeico. A melhora dos valores,
quando significativa, indica que a reduo de V se deve a uma ametropia (miopia,
hipermetropia, astigmatismos).
23) A acuidade tomada em tabelas ou com a aproximao dos optotipos, mas com eles
agrupados, dita ser com interao de contornos. Se o valor de V melhorar quando a
medida for feita com um nico optotipo (acuidade visual chamada angular) o
diagnstico de ambliopia.
24) Assim, a medida da acuidade visual pode requerer trs provas: a de optotipos em uma
tabela (com interao de contornos), a deles tomada com o orifcio estenopeico; e a de
optotipos apresentados isoladamente, um de cada vez (em cartes em que cada
optotipo aparece em apresentao nica).
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