Professional Documents
Culture Documents
KÜÇ ÜK STAJLAR
1
2
KÜÇ ÜK STAJLAR
Astigmatizma
• Noktasal bir cismin görüntüsü iki ayrı düzlemde birbirlerine dik 2 ayrı çizgi şeklinde ise buna
düzenli astigmatizm denir. En sık görülen astigma tipidir.
• Düzensiz astigma ise kornea ön yüzünün düzensizliklerinde, örneğin nefelyon, ödem, lökom,
iltihaplar sonucu oluşur.
* Düzeltme sert kontakt lenslerle olur.
• Normal olarak kornea ön yüzünün dikey ekseninin kırma gücü, yatay meridyenden 0.5 D daha
fazladır. Buna fizyolojik astigmatizm denir.
Bu kaynak DrTus.com sitesinden indirilmiştir…
Tedavi:
• Hipermetrop gözlerde ince kenarlı (konveks) mercek, miyoplarda kalın kenarlı (konkav)
mercekler, astigmatik gözlerde ise silindirik camlardan yararlanılır.
• Gaz geçirgen sert lensler astigmatik gözlere daha yarar sağlar.
• Son yıllarda miyopinin düzeltilmesinde keratotomi ameliyatları yaygınlaşmıştır.
Keratokonus: Erken dönemde kontakt lens görme kusurunu, bu yeterli olmadığında keratoplasti
yapılır. (TUS-Eylül'95)
• Korneat kurvaturun artması demektir.
AKOMODASYON BOZUKLUKLARI
Presbiyopi:
• Yaşla birlikte lensin kostalinde meydana gelen lens liflerinin elastisitesinde azalma, yani uyum
gücünün bozulmasıdır.
• 40 yaşından sonra meydana gelir ve fizyolojiktir.
• + D'li konveks camlardan yararlanılır.
Uyum Felci:
• Silyer kasın felcinde olur.
Etiyolojisinde;
• Okulomotor sinir paralizisi, parezisi,
• Göze direkt travma,
• Lens subluksasyonu,
• Atropin (parasempatikolitik ilaçlar),
• Botulismus,
• Ensefalit, polio ensefaliti,
• Beyin tümörleri,
• Okulomotor sinir lezyonları,
• Tam uyum felcinde iris sfinkter kasında çalışma ve midriazis mevcuttur.
• Tedavi etiyolojiye yöneliktir.
2
3
KÜÇ ÜK STAJLAR
Uyum spazmı
• Silyer kasın devamlı kasılması sonucu meydana gelir.
• Görüntü retina önünde oluşur (miyopi).
• Psişik nedenlerle okul çocuklarında sık görülür.
• Parasempatomimetik ilaçlar (pilokarpin), morfin, alkol, sempatik sistem felçleri ve hipofiz
tümörlerine bağlı olarak da gelişir.
3
4
KÜÇ ÜK STAJLAR
KONJUNKTĐVA HASTALIKLARI
• Palpebral ve bulber konjonktiva olarak ikiye ayrılır.
• Palpebral konjonktiva gevşek olarak göz kapaklarına tutunur.
• Ama bulber konjonktiva sıkı sıkıya altındaki Tenon kapsülüne yapışıktır.
• Histolojik olarak çok katlı pirizmatik epitel (goblet bezleri içerir.), lamina propria (kapiller ağ, sinir ve
yardımcı göz yaşı bezleri) ve adenoid tabakaları vardır.
• Đnnervasyonunu V. Kranial sinir sağlar.
BAKTERĐYEL KONJONKTĐVĐTLER
4
5
KÜÇ ÜK STAJLAR
Yenidoğan konjonktiviti
* 1-2. gün kimyasal (AgNO3) (TUS-Eylül'95)
* 2-4. gün gonokoksik
* 2-14. gün klamidyal
* 14-17 p. auroginoza
• Acil tedavi gerektirir.
• Onun için tetrasiklin/bazitrasin merhem çocukta günde 4 defa erişkinde 2 saatte bir sistemin
antibiotik (penisilin prokain, spektinomisin, tetrasiklin tedavisi uygulanır (erişkinde).
KLAMĐDYAL KONJUNKTĐVĐTLER
a) Yenidoğanın inklüzyon konjonktiviti
• 5-12. günde başlayan mükopürülan akıntı ile karakterizedir.
• Tanı intrastoplazmik inklüzyon cisimcikleri ile konabilir.
• Alt fornikste ileri derecede papiller hipertrofi vardır.
• Folikül yapısı gözükmez. (Adenoid tabaka gelişimi 4-6. Haftada başladığı için).
• Eğer tedavi edilmezse kronik foliküler konjonktivit olarak devam eder.
• Tedavi sulfonamid damlaları veya tetrasiklinli merhemler kullanılır (En az 3 hafta).
b) Erişkin inklüzyon konjonktiviti
• Akut foliküller konjonktivit olarak başlar ve sıklıkla kronikleşir.
• Genital bulaşma gösterebileceği gibi, yüzme havuzlarından, kozmetiklerden de geçebilir.
• 3 hafta süreyle tetrasiklin tedavisi uygulanır.
c) Trahom (TUS-Nisan'91)
• Etken klamidya trachomatis'tir. (Suş A-B-BA-C)
• Đki taraflı kronik foliküler keratokonjonktivittir.
• Kuluçka devri yaklaşık 5-14 gündür.
• Çocuklarda daha sessiz başlarken, erişkinlerde çabuk gelişir.
• Sulanma, fotofobi, ödem, ağrı, bulber konjonktivada kemosiz, papiller hipertrofi, tarsal ve limbal
foliküller pannus korneada yaygın noktalı keratit görülür.
• Trahom daha çok üst kapağı tutmaktadır ve skatrisyel gelişim gösterebilir (Entropion, trikiazis).
• Herbert çukurları Arıt hattı, skatriks hattı vardır.
• Kornea'da epitelyal keratit, infiltrasyonlar ve fibrovasküler (pannus) değişiklikler vardır.
• Körlüğe yol açan hastalıkların başında gelir.
• Tedavi olarak tetrasiklin, sülfonamid, eritromisin, rifampisin yer alır.
• Komplikasyonları (entropion, trikiazis, kornea opasitesi) için cerrahi yeri vardır.
PSÖDOMEMBRANÖZ KONJONKTĐVĐT
• En sık nedeni Difteridir. Diğer nedenler; adenovirüs, odunsu konjonktivit, Steven Johnson
5
6
KÜÇ ÜK STAJLAR
sendromudur.
• Preaurikuler LAP, yalancı zar bulunur
• Kapak ödemi, kemosiz vardır.
Kırmızı göz sebepleri:
- Keratitler
- Konjunktiviteler
- Đridosiklit
- Akutaçı kapanması glokomu
VĐRAL KONJUKTĐVĐTLER
1) Faringokonjuktival ateş:
• Adenovirus tip 3 (en sık), 4, 7 etkendir. (TUS-Nisan'01)
• Klasik triadı 38,5-40 derece ateş, boğaz ağrısı ve bilateral konjuktivittir.
• Hassas olmayan preaurikuler lenfadenopati tipiktir.
• Yüzme havuzlarından bulaşır.
• Kendini sınırlayıcı bir hastalıktır 10 günde kendiliğinden geçer.
2) Epidemik keratokonjuktivit: (TUS-Nisan'88)
• Adenovirus tip 8 ve 19’un sebep olduğu akut foliküler konjuktivittir. (TUS-Eylül'00)
• Bilateraldir ancak ilk tutulan göz daha şiddetli etkilenir.
• Hassas büyük preauriküler lenf nodu tipiktir
• Psödomembran ve subkonjuktival kanama olabilir.
• El, göz damlaları ile bulaşır ve kolayca epidemiler yapar.
• Tedavisi yoktur sekelsiz iyileşir.
3) Herpes simplex konjuktiviti (Dentritik keratokonjunktivit):(TUS-
Nisan'89)
• Sadece primer enfeksiyonda olur.
• Bu nedenle genellikle çocuklarda görülür.
• Unilateral enfeksiyon, mukoid akıntı ve irritasyon vardır
• Korneal dentritlerin görüldüğü keratitle birlikteliği sıktır.
• Korneada enfeksiyon nüks ederse anesteziye neden olabilir.
• Göz kapaklarında veziküller vardır.
• Hassas preaurikuler lenf nodu tipiktir.
• Yeni doğanda doğum kanalından bulaşma nedeniyle HSV tip 2 daha sıktır.
• Multinükleer epitelyal dev hücreler diagnostiktir.
• Tedavide %3’lük asiklovir merhem kullanılır.
• Kortikostreoidler enfeksiyonu şiddetlendireceğinden kontrendikedir.
• Tekrarlayan keratokonjunktivitlere sebep olabilir. (TUS-Eylül'94)
6
7
KÜÇ ÜK STAJLAR
5) Kızamık konjuktiviti:
• Mukopürülan sekresyon vardır.
• Derideki erupsiyonlarla aynı zamanda ağızdaki koplik lekelerine benzer konjuktival koplik lekeleri
görülür.
ALLERJĐK KONJUKTĐVĐTLER
7
8
KÜÇ ÜK STAJLAR
4) Atopik konjuktivit:
• Atopik dermatitle birlikteliği sıktır.
• Gözde yanma, kızarıklık, fotofobi ve mukoid sekresyon vardır.
• Đnce papillalar vardır büyük papillalar alt göz kapağında izlenir.
• Genellikle kornea ve konjuktivada skarlar görülür.
• Sekonder bakteriel infeksiyonlar, katarakt, retina dekolmanı ve keratokonus atopik konjuktivit
olanlarda daha sık görülür.
• Bu nedenlerden dolayı prognozu en kötü olan allerjik konjuktivittir.
5) Fliktenli konjuktivit:
• Genellikle tüberküloproteinlere karşı gelişen bir gecikmiş hipersensitivite reaksiyonudur.
• Tabanı limbusta olan fliktenler olur, bunlar daha sonra ülsere olur ancak skar bırakmadan
iyileşir.
KONJONKTĐVANĐN TÜMÖRLERĐ
• Benign nevüs, papillom, granülom, dermoid, dermolipom, lenfoma, fibrom...
• En sık nevüsler vardır. Korneoskleral limbusa yakın yerleşim gösterirler.
• Dermoid tümör ise Golden Her's sendromunda görülür.
* Epibulber dermoid tümör
* Dermolipomlar
* Periaurikular deri kabartısı
* Vertebral anomali
Yüzeyel keratit
• Epitelyal erozyonlar, noktasal epitelyal keratit vardır.
• Enfeksiyoz, toksik, dejeneratif ve allerjik nedenli olabilir.
• Tanıda %1 rose bengal ve %2 Na flurosein çözeltisi kullanılır.
• Viral ve bakteriyel enfeksiyonlar diffus iken, stafilokok blefarite bağlı olan alt kadranda lokalizedir.
8
9
KÜÇ ÜK STAJLAR
• Çoğu kez ağrısız ve yüzeyel olan ülserlerin yanında, hipopion da bulunabilir. (Ön kamerada
iltihabi elemanlar bulunması)
• Göz %1'lik atropin ile dilate edilme ve kapalı tutulmalıdır.
• Eskiden kortikosteroidli merhem kullanımı varken şu an kontraendike olarak kabul edilmektedir.
Viral keratitler
a) Herpes simplex keratiti
* Primer okuler herpes genel olarak akut foliküler konjonktivit şeklinde gelişir.
* Veziküler ülseratif blefarit veya deri tutulumu eşlik eder.
* HSV tip I sorumludur.
* Herpetik kornea lezyonlarının nüksetmesine bazı faktörler sebep olabilir. (Ateş, uzun süreli
U.V. ışınlarına maruziyet, travma, psişik gerilim, menstruasyon...)
* Çoğunlukla tek taraflı noktasal, dentritis ve bölgesel olarak üç çeşitle keratit meydana
gelebilir.
* Tahriş, fotofobi, göz yaşarması ile başlar.
* Ülserler ağrısızdır (8-12 haftada iyileşirler) Kontakt lens kullananlarda en sık bakteriyel
keratit etkeni psödomonas, paraziter keratit etkeni akantomoebadır.
b) Varisella-zoster keratiti
* Korneada psödo-dentritik lezyonlar
* Stromal opasiteler
* Diskiform keratit
c) Adenovirus keratiti
Keratomikoz
• Kortikosteroidlerin kullanılmaya başlamasıyla insidansta 15 misli artış olmuştur. En çok kandida
görülür
Keratomalazi
• A vitamin eksikliği nedeniyle oluşur.
• Kornea ve konjonktivanın kuruması ve nekrozu vardır.
• Köpüksü "Bitot" lekeleri vardır.
• Kornea ve konjonktivada meydana gelen değişikliklere kseroftalmi azalmasına neden olur.
Nörotrofik keratit
• Kornea anestezi nedeniyle, refleks mekanizması bozulmuştur.
• Kornea kanaması kalktığından sürekli travmaya maruziyet vardır.
Lagoftalmik keratit
• Gözün açık kalmasına bağlı, göz kuruluğu ve sekonder enfeksiyonlar gelişir.
9
10
KÜÇ ÜK STAJLAR
• Arkus juvenilis ise arkus senilis benzeri ama çocukluk döneminde başlar.
• Hiperlipidemi işareti olabilir.
Keratoplasti
• Lökom simplex, keratokonus ve lokalize distrofi gibi gelişimsel, şekil anomalilerinde iyi sonuç
verirken,
• Lökom vaskülarizede (yanıklardan sonra oluşur) iyi sonuç vermez.
ĐRĐDOSĐKLĐT: (TUS-NĐSAN'89)
• Uveitlerin en sık görülen şeklidir. (Đris + silyer cisim iltihabı)
• Başlangıç ani ve nongranülamatöz şeklindedir.
• Gözde ağrı, hiperemi, lakrimasyon, fotofobi ve görme bulanıklığı mevcuttur.
• Ön kameraya geçen hücrelerin bir kısmı kornea endoteline yapışarak keratik presipitasyonlara
neden olur. Bazıları ise çöküp seviye oluşturur. Buna hipopion denir.
• Đris ve lens arasında yapışıklıklar meydana gelebilir ve buna sineşi adı verilir.
• Granülomatöz uveite iltihabi hücreler iriste kümeler oluşturabilir. Buna Koeppe nodülleri denir (pupil
kenarında) eğer iris ön yüzde ise Busacca nodülleri adını alır.
• Tindal olayı vardır.
• Kronik şeklinde ise daha sessiz ve iki taraflıdır. Tindal olayı daha şiddetlidir. Ve presipitatlar iri ve
koyu renktedir.
Bu kaynak DrTus.com sitesinden indirilmiştir…
10
11
KÜÇ ÜK STAJLAR
ID:13t006
Uveitlerde etiyoloji
* Sıklıkla sebebi bilinmez (idiopatik)
* Süpüratif üveitlerde etken daha çok yüksek virülanslı mikroorganizmalardır.
* En sık etken stafilokoklardır.
* Nonsüpüratiflerde ise etyoloji saptamak zordur.
* En sık sebep olarak tüberkuloz, sarkoidoz, sifiliz, lepra, tokzoplazmozis, histoplozmozis ve
romatizmal hastalıklar sayılabilir.
* Ancak uveitlerin beraber bulunduğu başka tablolar vardır.
FAKANTĐJENĐK UVEĐT
• Lens kapsülünün geçirgenliğinin bozulmasıyla, antijenik lens proteinlerin lens dışına çıkması ile
oluşmaktadır.
FUCHS SENDROMU
* Heterokromik iridosiklit şeklindedir.
* Tek taraflı, iriste pigmentasyon azalması, keratik presipiteler ve katarakt görülür.
VOGT-KAYANAGĐ-HARADA SENDROMU
* Çift taraflı uveit (genillikle on uveit)
* SSS enfeksiyonları
* Deride kıl dökülmeleri
* Eksudatif retina dekolmanı
BEHÇET HASTALIĞI
* Hipopionlu iridosiklit
11
12
KÜÇ ÜK STAJLAR
Üveitlerde tedavi
• Đlk seçenek topikal streoidlerdir.
• Sikloplejikler arka şinesiyi önlemek için kullanılır (TUS 2004 Nisan).
• Đmmünosüpresiflerde kullanılabilir.
• Pilokarpin kontraendikasyonu vardır.
LENS HASTALIKLARI
KATARAKT
• Lensin saydamlığını kaybedip kesifleşmesine katarakt adı verilir
• Çocukluk döneminin en başta gelen lökokori nedenlerindendir.
* Tedavi edilmezse ambliopi gelişir.
Konjenital katarakt
• Çocukluk dönemi körlüğün başta gelen nedenlerindendir.
• Yenidoğanın oftalmik muayenesinde kırmızı refle alınamaz.
• Lens önyüzünde pigmente yuvarlak halka şeklinde lezyon olarak görülür. (TUS-Eylül'01)
• Hayatın ilk yılında meydana gelen katarakta denir.
• Tek başına, olabileceği gibi sistemik hastalıklarla beraberde olabilir.
* Alport sendromu (Böbrek hastalıkları ile beraber)
* Marinesco-sjöğren sendromu (SSS hastalıkları ile beraber)
* Marfan sendromu (iskelet sistemi...)
* Hallerman-Streiff (mandibulofasyal...)
* Galaktozemi... (Eğer 6 haftadan önce uygun diyet kullanılırsa, katarakt gelişimi engellenir.)
• Kalıtsal olmayan konjenital katarakt'a, rubella, toksoplazmozis, kabakulak, retrolental fibroplazi,
neonatal hipoglisemi ve hipokalsemi sebep olabilir.
Bu kaynak DrTus.com sitesinden indirilmiştir…
Komplike katarakt
• Göz içi hastalıklara bağlı olarak lensin kesifleşmesidir.
• Weitler, Fuchs'un heterokromik iridosikliti, yüksek miyopi, retina distrofileri, retina dekolmanı,
glokom, neoplazm ve okuler iskemi etiyoloji olarak sayılabilir.
12
13
KÜÇ ÜK STAJLAR
Metabolik hastalıklarda
• Diabetes mellitus
• Hipokalsemi
• Hipotiroidizm
• Wilson sendromu (ayçiçek kataraktı)
Travmatik katarakt
Sekonder katarakt
• Elschnig incileri bulunur.
• Ameliyat sonrası gelişir.
Kortikosteroid kullanımının göz komplikasyonları:
- Posterior subkapsüller katarakt
- Bakteriyel ve fungal infeksiyonları
- Glokom
Nedenleri:
’ Retinoblastom ( en sık neden)
’ Konjenital katarakt
’ Primer hiperplastik persistan vitreus (PHPV)
’ Retiopathy of prematurity (ROP)
’ Retinal displazi
’ Coat hastalığı
’ Metastazlar
’ Diktioma
’ Konjenital toksoplazmozis
’ Nematod endoftalmiti
’ 3 yaşından küçüklerde öncelikle nöroblastom ve PHPV düşünülmelidir.
• Oksijen tedavisi, prematurelik ve düşük doğum ağırlığı hikayesi varsa ROP düşünülür.
• Coat hastalığı:
• Retinada anormal damarsal yapılar vardır.
• 8 yaş civarındaki erkeklerde bilateral görülür.
13
14
KÜÇ ÜK STAJLAR
RETĐNA HASTALIKLARI
• Retina çok katlı sinir dokusu ve tek katlı pigmentli epitel dokusundan oluşur.
• Sinir katmanına sensoriyel retina adı verilir.
• Sensoriyel retinadaki fotoreseptörler I. Nöron, bipolar hücreler II.Nöron, ganglion hücreleri ise III.
Nörondur.
• Makula'da sadece koni hücreleri bulunurken (ışıkta ve keskin görmeyi sağlar).
• Periferdekiler de daha çok basil hücreler vardır (karanlıkta).
RetinanIn konjenital ve gelişim anomalileri:
1- Fakomatozlar
• Kalıtsal geçiş gösteren hamartom kitleleri
a) Tuberoskleroz (Bourneville hastalığı)
* Deride adenomlar, mental retardasyon, konvülsiyon retinada hamartomlar
b) Nörofibromatozis
* Sinir sisteminin, iskelet ve iç organların gelişim anomalileri
* Deride pigmentli lezyonlar
* Göz kapağında pleksiform nörinomaya ve uveal tümöral kitleler vardır. Ayrıca Lisch Nodülleri
(pigmente iris hamartomları) bulunur
c) Ensefalotrigeminal anjiomatosis (Sturge-Weber hastalığı)
* Yüzde trigeminal sinirin dağılımına uyan nevuslar vardır.
* Koroide'da anjiomlar vardır.
2- Retrolental fibroplazi
• Prematürlerde yüksek konsantrasyonda oksijen verilmesi etiyoloji olarak gösterilir.
• Retina dekolmanı gelişir.
• Yenidoğanda lökokorinin önemli bir nedendir.
4- Albinizm
5- Retinoskizis
14
15
KÜÇ ÜK STAJLAR
HĐPERTANSĐF RETĐNOPATĐ
• Hipertansiyonun gözdeki en belirgin bulgusu arteriollerde daralmadır.
• Normalde arter/ven çap oranı 2/3 iken 1/2, 1/4’e iner.
• Retina diastolik basınç yüksekliğinden daha çok etkilenir.
• Hipertansiyon arteriosklerozla beraberse gunn (boğulma), salus (kıvrımlanma) ve humping
(köprüleşme) belirtileri görülür.
• Evre 1 hipertansif retinopatide 5 yıllık yaşam %70, evre 4’te ise %1’dir.
Arteriosklerozda evreleme:
* 0. derece: Hipertansiyona rağmen arterioskleroz yoktur.
* 1. derece: Arteriollerin refleleri artmıştır.
* 2. derece: Arteriovenöz bası bulguları; salus, gunn, humping oluşur
* 3. derece: Sklerozda artmaya bağlı bakır tel görünümü olur.
* 4. derece: Sklerozda ileri artışa bağlı gümüş tel görünümü olur.
DĐABETĐK RETĐNOPATĐ
• Diabet gözde her üç damar sistemini de tutar. Gözün tüm yapıları etkilenebilir.
• Gelişmiş ülkelerdeki körlüğün önde gelen nedenlerindendir.
• Tutulan kapillerde perisit sayısı azalmış, endotel sayısı artmıştır bu nedenle mikroanevrizmalar olur.
Tutulan damar tıkanır veya sızdırır.
• Diabet süresi ile retinopati arasında yakın bir ilişki vardır.
15
16
KÜÇ ÜK STAJLAR
Viral Retinitler
• CMV, sensoriyel retina ve koroidde nekrotizan tip iltihaba sebep olur
• Rubella ise retina pigment epitelini tutan iltihaba yol açar
b) Latis dejenerasyonu
* Periferik retinada çaprazlaşan beyaz çizgiler halinde retina atrofileri vardır.
* Bunlardan da retina dekolmanı gelişebilir.
16
DrTus.com 17
ilk ve tek t us portalı
KÜÇ ÜK STAJLAR
RETĐNA DĐSTROFĐLERĐ
• Retinis pigmentosa.
* En sık görülen distrofidir.
* Retina damarları çevresinde siyah renkli pigment birikimleri olur.
* Görme alanında annüler skotomlar ve tüp görme vardır.
* Usher sendromu, Kearn Sayre sendromu ve Cockayne sendromu ile birlikte görülürler.
• Primer makula distrofileri
* En önemlileri Best Hastalığı (vitelliform distrofi) ve stargardt hastalığı önem taşımaktadır.
* Görme kaybına yol açmaktadır.
RETĐNA DEKOLMANI
• Sensoriyel retinanın pigment epitelinden ayrılmasıdır.
RETĐNOBLASTOM
• Çocukluk çağının en sık görülen malign tümörüdür
• Đlk iki yaşta daha sık
• %30'u bilateral
• %20'si otozomal dominant geçer.(TUS-Eylül'92)
17
18
KÜÇ ÜK STAJLAR
GLOKOM
• Normal intraoküler başına oplanasyon tonometrisi ile 15.4 ± 2.5 mmHg,
• Schiotz tonometresi ile 16.1 ± 2.8 mmHg civarında bulunur.
• Göz içi basınç yaşla artma eğilimi göstermektedir ve kadınlarda biraz daha yüksek bulunmaktadır.
• Hümor aköz, intraoküler basıncın oluşmasında ve regulasyonunda önemlidir.
• Hümor akoz silyer cismin pars plikatasına ait silyer processden salgılanmakta. (TUS-Eylül'99) Serum
benzeri olmasına rağmen protein miktarı daha azdır.
• Arka kamara ön kamara pupil açıklığı ile girer aradan trabeküler ağa, schlemm kanalı yoluyla gözü terk
eder.
PRIMER GLOKOM
• En sık rastlanan primer glokomdur (%90) (Genele oranla %40'ı yine en sık)
• Bilateral retinal ven tıkanıklığı, DM retina dekolmanı, Fuch's hastalığı, retinitis pigmentozada daha
sık görülür.
• Sinsi başlangıçlı orta yaş hastalığı
• Her iki cinste de eşit
• Başağrısı, görme bulanıklığı ve kırma kusurunda değişiklikler ilk bulgulardır
• Aile hikayesi önemlidir (15 kat daha fazla)
• Göz içi basınç 22 mmHg'nin üzerindedir
• Parasantral skotomlar mevcuttur
• Glokomun ileri evrelerinde, küçük merkezi görme alanı ve temporal adacık dışında tüm görme alanı
• bozulmuştur.
• Optik çukurda artış bulunmaktadır (ekskovasyon)
Tedavide:
• Karbonik anhidraz inhibitörleri
• Beta blokerler
• Plikorpin
• Adrenalin (PAAG’de)
• Mannitol
• Pg F2 alfa analogları kullanılır.
18
19
KÜÇ ÜK STAJLAR
• Optik nevrit, demiyelinizasyon, iltihap veya enfeksiyon sonucunda ortaya optik sinir tutulumudur.
a) Anterior iskemik optik nöropati
• Optik disk kan akımının kesintiye uğraması sonucu ani, ağır görme kaybı, görme alanı defektleri,
optik diskte soluk bir şişme, papilla çevresinde kanamalar olur.
• %25 arteryel olaylarla ilgilidir
* Dev hücreli arterit
* Kollagen doku hastalıkları
* Burger hastalığı
• Görme kaybı daha belirgin (nonarteritike göre)
• Nonarterik sebepler ise
* DM
ID:13t065
* Migren
* Ateroskleroz
* Hipertansiyon
19
20
KÜÇ ÜK STAJLAR
* Akut hipotansiyon
• Optik atrofi çabuk gelişir ve hipotansif glokomla karışabilir.
b) Toksik optik nöropati
• Ön (ant) toksik nöropati genel olarak iki taraflı optik diskte şişme ve kör noktayı tutan skotomlar
vardır.
* Kloramfenikol
* Etambutol
* Đzoniazid
* Kurşun
* Retrabulber toksik optik nöropati ise, progresif, bilateral, skotomlar ve optik diskin temporal
kısmının solukluğu vardır.
* B vitamin eksikliği
* Malabsorbsiyonlar
* Sigara-alkol müptelaları (tütün-alkol ambliyopisi)
* Antipirin
* Dijital
* Kinin
* Streptomisin
c) Optik nevrit
• Sinirin ön bölümünün tutulması, optik disk hiperemisi papillit (ant.optik nevrit) adını alır.
• Optik disk normal ise buna retrobulber nevrit denir. Yaşlı hastada ani başlayan görme kaybı en
sık klinik tablodur. Retrobuller için: "Doktor da görmez hasta da görmez denir.(TUS-Nisan'90)
• Optik disk ve komşu retinanın tutulması ise optik nöroretinit olarak tanımlanmaktadır.
• Görme alan defektleri, görme keskinliğinde azalma,
• Pupilla anormallikleri vardır.
• Skotomlar mevcut
• Marcus Gunn fenomeni (afferent pupilla defektleri)
• Retrobulber ise göz hareketleri esnasında ağrı olabilir
Papillit
• Çocuklarda daha sıktır.
• Retrobulber nevrit ise 20-50 yaş arasında daha sık rastlanmaktadır.
• 1-4 haftada görme düzelebilir, en geç renkli görme düzelir.
• Papillitin prognozu retrobulber nevrite göre daha kötüdür.
• Papillit papilla stazı ile çok karışır.
* Staz iki taraflı iken papillit tek taraflıdır
* Görme Papillit'de hemen bozulurken, staz da ise makula kanaması olana kadar korunur.
Optik atrofi
• Primer optik atrofi
* Optik sinir, kiyazma ve optik traktus lezyonlarında
* Disk soluk ama retina normal
• Sekonder optik atrofi
* Papilla ödemi takiben gelişir
20
21
KÜÇ ÜK STAJLAR
* Optik disk solukluğu, disk kenarlarında düzensizlik merkezi görme ve renkli görme bozulmakta,
görme alanında defektler bulunmamaktadır.
Kiyazma lezyonları
• Görme semptomları belirgindir.
• Tipik olarak bitemporal hemianopsi yapar.
• Optik kiazmayı tutan lezyonlarla birlikte halusinasyonlar, başağrısı ve Oküler motor felçlere
rastlanabilir.
• Kromofob adenom ve kraniofaringioma sık nedenleri arasındadır.
Orbitada taban kırığı: Blow-out kırıkları orbitada yumuşak dokularından yumruk veya top gibi
penetran olmayan bir obje ile oluşan kuvvetin kemiği kırması ile oluşur. (TUS-Eylül '90, Eylül'99)
Ekler
- Homer-wriht rozetleri nöroblastom-medulla blastomda görülür.
- Flexner wintersteiner rozetleri retinoblastomda görülür.
- Retinoblastom + osteosarkom görülmesine lifreumeni sendromu denir.
- Ağrılı oftalmopleji + psödotümör orbita = Talosa hunt sendromu
- A vitamini eksikliğinde niktalopi (gece körlüğü) olur.
- Myopide görüntü retinanın önünde oluşur.
- Keratokonusta ilk önce sert kontakt lens sonra keratoplasti uygulanır.
- Nöroblastom çocukta orbitaya metastaz yapan en sık tümördür.
- Çocukta primer orbita tümörü en sık rabdomyo sarkom, erişkinde malign melanomadır.
21
22
KÜÇ ÜK STAJLAR
ID:13t066
SEMPATĐK OFTALMĐ
• Yaralanma veya göz içi cerrahi sonrası (4-8 hf.) ortaya çıkan bilateral granulamatöz panüveittir.
• Sempatik oftalmiye neden olan göze sempatizan göz, diğerine ise sempatize göz denir.
• Profilakside sempatizan göz henüz sempatik oftalmi gelişmeden enükle edilirse diğer göz kurtarılmış
olur.
• Sempatizan gözde travmadan sonra
* Đndosiklitin devam eder
* Siliyer enjeksiyon (konjesyon) bulunur
* Lakrimasyon, ağrı vardır
• Đris ödemi, optik nöropati (papillit), sarı-beyaz nodüller (Dalen-Fuchs nodülleri) görülebilir. TUS
• Tedavi edilmezse hastada komplike katarakt, sekonder glokom tabloları gelişebilir.
22
23
KÜÇ ÜK STAJLAR
UVEA TÜMÖRLERĐ
• En sık malign melanom görülür.
• En sık koroidea'da yer almaktadır (tek taraflı)
• Malign melanom makula yakınında yerleştiğinde erken devrede görme bozukluğu yaparak belirti
verirler.
• Yerleştiği yere göre tedavi yapılır. Đriste ise, iridektomi, silyer cisim de ise iridoksilektomi ile
çıkarılır.
• Koroidea yerleşimliler fotokoagulasyon, krioterapi... bazen enükleasyon yapılır.
• Radyoaktif kobalt, radyoaktif iyot tedavisinde uygulanabilir.
23
24
KÜÇ ÜK STAJLAR
Büllöz Miringit
* ÜSYE hikayesi sonrası kulakta ağrı ile başlar. Dış kulak yolunda akıntıyı izleyen dönemde
ağrıda azalma tipiktir.
* Timpanik zar ve DKY’nda hemorajik büller vardır.
Eksernal otitte en sık bakteriyel etken psödömonastır. Diabetiklerde external otit sıklığı artmıştır.
24
25
KÜÇ ÜK STAJLAR
Subperiostal abse:
* En sık postauriküler bölgede görülür. Buradan yayılabilir.
* Sternocleidomastoid adeleye yayılırsa Bezold absesi,
* Digastrik adalenin venter posterioruna yayılırsa citelli absesi denir.
Fasial paralizi:
* AOM'da neden fasial sinirin mikroorganizmalarla etkilenmesidir. Tedavisinde antibioterapi+
miringotomi yapılır.
Labirentit :
* Labirent fistülü oluşur. Fistula testi pozitiftir.
25
26
KÜÇ ÜK STAJLAR
Petrozit:
• Gradenigo sendromuna yol açabilir.
• Gradenigo sendromu
- Süpüratif otiti izleyen dönemde trigeminal sinir oftalmik dalları dağılımında ağrı ile
karakterizedir.
- Abducens paralizisi vardır.
- Petroz apex sendromu olarak bilinir.
- Petroz kemiği etkileyen abse, tümör, kolesteatom durumlarında görülür.
- Kulakta akıntı, diplopi, göz arkasında ağrı (TUS’98)
2)Đntrakranial komplikasyonlar:
Ekstradural abse:
Subdural abse:
Beyin absesi:
Menenjit:
* AOM'nın en sık intrakranial komplikasyonudur.
Otitik hidrosefali:
* AOM'dan birkaç hafta sonra KĐBAS bulgularının ortaya çıkması ile karakterizedir.
* Tedavide AOM ortadan kaldırılır.
* Görme kaybını önlemek için mutlaka BOS basıncı düşürülmelidir.
26
27
KÜÇ ÜK STAJLAR
Sekretuar otitis mediada en sık etken viral, süpüratif otitis mediada en sık etken pnömokoktur.
Etyoloji:
* Đçlerinde en önemlisi viral infeksiyondur.
Patogenez:
* Đrritasyona bağlı orta kulak mukozası metaplaziye uğrayarak goblet hücre sayı ve salgısı
artar.
Klinik:
• Tek taraflı EOM erişkinde aksi kanıtlanana dek nazofarenks karsinomu olarak kabul edilir.
27
28
KÜÇ ÜK STAJLAR
• Posterior servikal üçgende kitle ve EOM nazofarenks karsinomunun en sık belirtisi olup bu hastalara
nazal endoskopi yapmak gereklidir.
VAKA SORUSU
Erişkinde tek taraflı EOM, diplopi (N. abducens paralizisi) ve posterior servikal üçgende kitle varlığı ilk
olarak nazofarenks karsinomunu düşündürür.
VESTĐBULER NORĐTĐS
28
29
KÜÇ ÜK STAJLAR
MENĐERE HASTALIĞI
• Meniere hastalığı:
Endolenfatik hidrops ataklar ile seyreder. Özellikle sakkül ve skala mediada distansiyonla
karakterize bir iç kulak hastalığıdır.
• Patogenez:
Endolenf salınım fazlalığı veya emilim azlığı vardır.
• Tanı kriterleri:
Vertigo
Kulakta dolgunluk
Đşitme kaybı
Tinnitus
* Dört kriterden ikisinin varlığı ile tanı konulur.
Tedavi:
• Dietteki tuz azaltılmalıdır.
• Potasyumdan zengin gıdalar alınmalıdır.
• Sigara, kahve ve stres atağı presipite eder.
• Vazodilatörler, diüretikler (asetozolamid) kullanılır.
VAKA SORUSU
45 yaşında bayan hasta 12 saat önce başlayan şiddetli baş dönmesi bulantı, kusma şikayet var. Son bir
yıl içinde 5 kez benzer şikayetleri olduğunu, baş dönmesiyle kulakta dolgunluk ve çınlama başladığını
söylüyor. Otoskopik muayenesi doğal, dix-hallpike testi negatif olan hastanın en olası tanısı hangisidir?
29
30
KÜÇ ÜK STAJLAR
ID:13t075
VESTĐBULER OTOTOKSĐSĐTE
• Ototoksik ilaçlar
- Aminoglikozidler
- Vankomisin
- Eritromisin
- Tetrasiklin
- Capreomisin
- Loop diuretikleri
- Kemoterapotik ajanlar (Nitrojen mustard, vinkristin)
- Salisilatlar
- Kinin
OTOSKLEROZ
• Patolojik olarak spongiöz kemik oluşumu vardır.
• En sık oval pencerede yerleşir. Nadiren yuvarlak pencere ve kohleada da görülebilir.
Etyoloji:
* Tam olarak bilinememektedir.
* %50 vakada inkomplet otozomal dominant geçiş vardır.
* Flor-çinko eksikliği, puberte,menapoz ve hamilelik semptomları alevlendirir.
* Osteogenezis imperfektada sık görülür.
* Son yıllardaki çalışmalar kızamık virusu ile yakın ilişkili olduğunu ortaya koymuştur.
30
31
KÜÇ ÜK STAJLAR
Klinik: (TUS)
• Oval pencerede yerleşenler iletim tipi işitme kaybına neden olur.
• Stapes tabanı oval pencereye fikse olur.
• Kokleayı tutan otoskleroz sensorinoral işitme kaybına yol açar.
• Parakuzi (gürültülü ortamda daha iyi duyma olur.) (TUS)
Tanı:
• Đleti-mikst-sensörinöral olabilen işitme kaybı
• Normal diskriminasyon
• On-off etkisi(stapes refleksi) tipiktir.
• 2000 Hz'de kemik yolunda düşme olur(charcot çentiği)
• Schwartze işareti (zarda pembelik olması)
• Aile hikayesi olması
• Simetrik progresif işitme kaybı
Tedavi:
• Semptomatik tedavi uygulanır.
• Aktif dönemde flor verilerek inaktif hale getirilir.
• Đşitme kaybı 25dB'i geçtiğinde oval pencere otosklerozunda stapedektomi yapılarak teflon piston
konur.
COGAN SENDROMU
• Özellikle klamidya enfeksiyonuna bağlı ÜSYE sonrası görülebilir.
• Đnterstisyel keratit vardır.
• Sensorinoral işitme kaybı olur.
• Epizodik vertigo vardır.
31
32
KÜÇ ÜK STAJLAR
• Squamoz hücreli karsinom: Uzun süren kulak akıntıları sonucu gelişir. Kanlı - pürülan akıntı ilk
bulgudur. En sık malign tümördür.
• Glomus (Jugulare tümörü): Tinnitus, ağrı, kulak bölgesinde pulsasyon, total işitme kaybı ve diğer
kafa çiftlerine ait paraliziler görülür.Tinnitus nabız ile senkrondur. (TUS) Kesin tanı biyopsi ile konur.
Tümör cerrahi olarak çıkarılır. Orta kulağın en sık bening tümörüdür.
ĐŞĐTMENĐN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ
Weber testi
* Diapozon verteks (alın veya dişler) üzerine koyulur.
* Tek taraflı sinirsel kayıpta titreşim sağlam tarafta duyulur. (sağlam tarafa lateralize olur.)
* Đletim tipi kayıpta ise hasta kulağa lateralize olur.
* Amacı sinirsel ve iletim tipi kaybı birbirinden ayırmaktır.
Rinne testi
* Hava yolu ile kemik yolu karşılaştırır.
* Normal kulakta rinne pozitiftir.
Schwabach testi
* Hastanın kemik yolu ile hekimin kemik yolu karşılaştırılır.
* Normal veya uzamış schwabach testi denir.
ĐŞĐTME KAYIPLARI
32
33
KÜÇ ÜK STAJLAR
** Dış kulak yolu, kulak zarı, orta kulak patolojileri ilet itipi kayıp yapar
** Koklea ve retrokoklear potolojiler vensorin yapar.
* Đç kulak kanalı lezyonları göstermek için STENVERS pozisyonunda grafi çekilir (TUS)
FARENKS HASTALIKLARI
• Vincent anjini:
Oral kavitede kötü kokulu, tonsil ya da dil kökünde bakteriler tarafından meydana getirilir.
• Uvula ödemi:
Ani başlayan boğazda dolgunluk ve rahatsızlık hissi vardır.
TONSĐLLEKTOMĐ ENDĐKASYONLARI
Kesin endikasyonlar
Rekürren akut tonsillit
Kronik tonsillit
33
34
KÜÇ ÜK STAJLAR
Peritonsiller abse
Üst solunum yolu obstrüksiyonu
Difteri taşıyıcılığı
Malignensi şüphesi
Kanama diatezi
Yarık damak
Polio epidemileri
Akut enfeksiyon
Rekürren akut otitis media
Solunum yolu obstrüksiyonu
Sinüs ostiumlarının adenoidle tıkanması
• Kontrendikasyonları tonsillektomi ile aynıdır.
* Adenoid komplikasyonları:
- Persistan nazal obstrüksiyon ve ağızdan solunum
- Horlama
- Hiponazal konuşma
- Kor pulmonale
- Uyku apne sendromu
- Tekrarlayan aspirasyon pnömonisi
- Kronik seröz otitis media
- Damak, diş ve yüz şekil bozukluğu
1) PERĐTONSĐLLER ABSE
• Ön ve arka tonsil plikaları arasındaki potansiyel boşluktur.
• En sık etken Beta hemolitik streptekok, pnömokok ve anaeroblardır.
• Çocuk yaşta nadirdir ve flegmon sıktır.Daha çok adolesan ve erişkinlerde görülür.
Klinik:
Tedavi:
• Flegmon safhasında antibiotik verilir.
• Absede ise uvula tabanından geçen horizontal hat ile ön tonsil alt plikasının alt kısmından
geçen hattan drenaj yapılır ve antibiyotik verilir.
2) RETROFARĐNGEAL ABSE
• Retrofaringeal bölge derin boyun fasyasının yüzeyel ve derin yaprakları arasındadır ve kafa
kaidesinden T1 - T2 düzeyine kadar uzanır.
• Çocuk yaşta görülür.
• En sık etken anaeroblardır ve üst solunum yollarından lenfatik yolla gelirler.
34
35
KÜÇ ÜK STAJLAR
35
36
KÜÇ ÜK STAJLAR
Labirentit Đç kulak Vertigo, nistagmus, Sıklıkla viral. Orta kulak Viral hastalıklar için destek
bulantı, kusma. enfeksiyonundaki aynı tedavisi. Süper enfeksiyonlar
Süperenfeksiyona bağlı organizmalarla için I.V. antibiyotik tedavisi.
işitme kaybı ve ateş süperenfeksiyon (bakteriyel)
olabilir olabilir.
Klinik:
• Trismus görülmez.
• Farinks arka duvarında hiperemik şişlik vardır ve fluktuasyon alınır.
Tedavi:
• Trendelenburg pozisyonunda abse drene edilir ve antibiyotik verilir. (TUS)
3) PARAFARĐNGEAL ABSE
• Parafaringeal bölge lateralde parotis ve pterigoid adaleler medialde superior konstriktor kas ve
tonsil, önde submandibuler bez ,arkada atlasla komşudur.
• Đçinden karotid arterler, internal juguler ven ve 9-10-11-12. kranial sinirler geçer.
Klinik:
• Ateş, boğaz, ağrısı, yutma güçlüğü ve pterigoid kasların etkilenmesiyle trismus oluşur.
Tedavi:
• Boyundan girilerek abse drene edilir ve antibiyotik verilir.
4) LUDWĐG ANJĐNĐ
• Ağız tabanındaki boşlukların flegmon şeklindeki enfeksiyonudur.
• Diş enfeksiyonları sonrası olur.
• En sık etkenler anaeroblar ve alfa hemolitik strptekoklardır.
• Yaygın selülit ve dilin yukarı doğru itilmiş olduğu görülür.
• Altta yatan diş enfeksiyonu ortadan kaldırılmalıdır.
* Pierre-Robin Sendromu:
Yarık damak, migrognati ve glossopitozis triadına pierre-robin sendromu denir. Đnfantlarda
respiratuar obstrüksiyon yapabilir. (TUS)
* Damak yarığı hastalarda velofaringeal yetersizlik yüzünden "hipernazalite" diye adlandırılan
konuşma tarzı ortaya çıkar. (TUS)
36
37
KÜÇ ÜK STAJLAR
* Đleri yaş hastalarda tek taraflı, kanlı ve kötü kokulu akıntıda paranazal sinüz tümörü akla
gelmelidir.(TUS)
* Çocukta tek taraflı kötü kokulu akıntıda yabancı cisim akla gelir
* Travmayı takiben mandibula kırığını en çok destekleyen bulgu maloklüzyondur. (TUS)
NAZOFARENGEAL ANJĐOFĐBROM
NAZOFARENGEAL TÜMÖRLER
Nazofarinks kanserlerinde en sık semptom işitme azlığı ve boyunda kitledir. Östaki borusunu tıkadığı
için seröz otitis media gelişimine neden olurlar. Hastaların yaklaşık % 70’i işitme azlığı ve kulakta
dolgunluk hissi ile gelirler. Hastalarda % 8 oranında diplopi görülebilir. Ayrıca V. sinirin tutulumuyla yüzde
ağrı veya parestezi görülebilir.
Etyolojide EBV suçlanır. RT’ye ek olarak kemoterapide uygulanmaktadır.
AKUT EPĐGLOTTĐT
Klinik:
• Progresif solunum sıkıntısı vardır.
• Epiglot şişmiş ve solunum yolunu kapatmıştır.
• Çocuk huzursuz ve oturur pozisyondadır.
• Yatmakla solunum sıkıntısı artar.
• Çocuk yutamadığından ağzından salya akar.
37
38
KÜÇ ÜK STAJLAR
Tedavi:
• Acil tedavi gerektirir
• Hemen soğuk buhar ve oksijen verilir.
• Đntravenöz olarak steroid verilmesi ödemi azaltır.
• Đntravenöz olarak ampisilin ve kloramfenikol verilir. Gerekirse trakeotomi yapılır.
AKUT LARĐNGOTRAKEOBRONŞĐT
• Akut laringotrakeobronşit (inflamatuar krup=akut larenjit larinksle birlikte alt solunum yollarının viral
bir infeksiyonudur.
• En sık parainfluenza virus tarafından yapılır.
• Diğer etkenler influenza virus, adenovirus ve Herpes viruslardır.
• Üzerine bakteriyel enfeksiyon süperpoze olabilir.
• En sık 3ay-5yaşta görülür. Üst solunum yolu enfeksiyonu gibi başlar.
Klinik:
• Subglottik bölgede hiperemi ve ödem sonucu gelişen akut solunum sıkıntısı vardır.
• Bir KBB acilidir ancak akut epiglottit kadar hızlı ilerlemez.
• Havlar tarz öksürük, ses kısıklığı, inspiratuar stridor, ateş, dehidratasyon ve oryantasyon
bozukluğu vardır.
• Ajitasyon,taşikardi, takipne CO 2 düzeyinin arttığını gösterir.
• Çocuk yatar pozisyondadır ve yutma güçlüğü yoktur.
• Yan boyun grafiside kalem ucu arazı görülür.
• Direkt laringoskopi kontrendikedir. Obstrüksiyonu presipite edebilir. (TUS-Eylül'90)
Tedavi:
• Acil tedavi gerektirir.
• Soğuk buhar, oksijen verilir.
• Đntravenöz steroid, ampisilin ve sıvı verilir.
KONJENĐTAL LARENGEAL STRĐDOR:
• Genellikle doğumdan sonra veya erken dönemde görülür.
38
39
KÜÇ ÜK STAJLAR
LARĐNGEAL WEBLER
LARENKS TÜMÖRLERĐ
Etiyolojik faktörler:
1. Herediter intrinsik faktörler
2. Akkiz predispozan faktörler:Tütün, alkol, vokal kordun fazla kullanılması, kronik spesifik
enfeksiyonlar (Tbc, sifiliz) tekrarlayan akut ve kronik enfeksiyonlar.
39
DrTus.com 40
ilk ve tek t us portalı
KÜÇ ÜK STAJLAR
BENĐGN TÜMÖRLERĐ
Pleomorfik adenom
* Bening mikst tm olarak bilinir.
* Ağrısız yavaş büyüyen kitle.
* Histolojik olarak tümörde psödopodlar vardır.
* Bu nedenle cerrahi sonrası nüks sıklığı artar.
Whartin tümörü
40
41
KÜÇ ÜK STAJLAR
Onkositom:
Đleri yaşta görülen, mitokondriden zengin tükrük bezi tümörüdür.
Hemanjiom
MALĐGN TÜMÖRLER
Mukoepidermoid karsinom
* En sık malign tümör ve en sık parotiste yerleşir.
Metastaz en sık parotise görülür. Parotise en sık metastaz yapan tümör malign melanomdur.
Sinüsler:
Çocukta en sık ethmoid sinüzit görülür. Erişkinde ise maxiller sinüzit görülür.
En sık sinüs ca maxiller sinüste görülür ve tipi squamöz hücre Ca’dır. Tek taraflı kanlı akıntıyla
41
DrTus.com 42
ilk ve tek t us portalı
KÜÇ ÜK STAJLAR
bulgu verir.
Osteom en sık frontal sinüste görülür.
Fasial Paralizi:
* Periferik paralizi olursa ipsilateral tüm fasial paralizi olur.
* Santral paralizi olursa (supranükleer) yüzün üst 1/3 kasları etkilenmez. (aynı taraf)
* Tad bozulursa lezyon chorda tympaniden öncedir.
* Göz yaşı sekresyonu azsa lezyon ganglion genikuliden öncedir.
* Hiperakuzi varsa lezyon stapez dalından öncedir.
Önemli Cisternalar;
• Cisterna cerebellomedullaris: Subarachnoid boşluktan önce olandır.
• Cisterna interpedincularis: Willis poligonunu içerir
• Cisterna pontocerebellaris: A.basilaris bulunur.
• Cisterna ambiens: V.cerebri magna+corpus pineale bulunur
BOS DOLAŞIMI:
• BOS, lateral ventriküllerden for. intervertikülare (Monroe) ile 3. vertiküle boşalır; buradan
aquaductus cerebri (Slyvius) ile 4. vertiküle boşalır. For. Luschka ve Magendi ile subaraknoid
boşluğa açılır.
HĐDROSEFALĐ
Normal BOS yapımı ve emilimi arasındaki statik dengenin bozulması sonucu, vertriküler ve subaraknoid
aralıkta BOS miktarının artmasıdır.
BOS, günde 4 kez yenilenen, dakikada 0,35 ml ve saatte 20 ml (500 cc/gün) yapılan kaya suyu şeklindeki
fizyolojik 3. kompartman sıvısıdır.
ANATOMĐK SINIFLAMA
1- Kommunike (nonobstrüktif) hidrosefali:
- Menenjit
- TBC-sarkoidoz
- SAK
- Travma
- Đdiopatik
42
43
KÜÇ ÜK STAJLAR
Klinik:
* En önemli bulgu, baş çevresinin genişlemesidir.
* Küçük yüz, büyük kafa
* Fontaneller belirginleşir, bombeleşir ve gerginleşir.
* Baş ve yüzdeki venler belirginleşir.
* Kafa içi Basınç Artışına bağlı olarak, gözler aşağı kayar. Batan güneş manzarası (Setting sign)
* Spastik yürüme, derin tendon reflexleri artar ve 1. motor nöron bulguları görülür.
SEREBRAL ÖDEM
Klinik (triad);
Başağrısı(En sık bulgu),papil ödemi,kusma(bulantısız),hipertansiyon-Bradikardi-Bradipne(Cushing
triadı),Cushing ülserleri dir.
!!!Ölüm nedeni ise, herniasyondur!!!.
43
44
KÜÇ ÜK STAJLAR
1- Subfalxian herniasyon:
Cingulat gyrus karşıya geçer. Anterior Serebral Arter bası altında kalır. Sonuçta, kontrlateral
hemiparazi-Hemipleji meydana gelir. Asendan Retiküler Aktive Edici Sisteme (ARAS) bası varsa,
şuur kaybı olur.
2- Tonsiller herniasyon:
Foramen magnumdan,serebellar tonsiller girerler ve medulla oblongataya bası yaparlar. Ani şuur
kaybı, ani solunum kaybı, ani intermittant opistotonus olur. Ense sertliği, öğürme ve öksürük
reflexlerinin kaybı görülür.En sık cerebellar tümörlerle olur ve 11.cranial sinir
etkilenir.(Torticollis)Medulla basısı-solunum yetmezliği olur.
3- Transtentorial herniasyon:
Lateralde yerleşmiş bir supratentorial kitle, tentorium açıklığından uncus ve hipokampusu itebilir.
Posterior Serebral Arter, 3. Kranial Sinir ve Diensefalon bası altında kalır. Axial (santral) ve uncal
herniasyon olarak ikiye ayrılır.
44
45
KÜÇ ÜK STAJLAR
Tedavi
Đlk hiperpne yaptır. (ya da solunum yolunu aç) Baş yukarda yatmalı. Osmotik diüretikler,
antikonvulsifler, hipotermi yapılmalıdır. Steroidler kulanılabilir.
PSEUDOTÜMÖR SEREBRĐ
Tümör olmadan, tümör bulgularını taklit eden benign intrakranial hipertansiyondur.En sık nedeni; otitis
media sonrası lateral sinüs trombozu ve superior sagital sinüste BOS absorpsiyonunun azalmasıdır
(Mastoidit sonucu).
· Ağrı, bulantı, kusma ve papil stazı, intrakranial basınç artışını gösterir.
Nedenleri:
· Đntrakranial venöz drenaj obstrüksiyonu
· Endokrin disfonksiyon: Gebelik, menarş, oral kontraseptifler, obesite, addison hastalığı,
hipoparatiroidizm
· Hematolojik Bozukluklar: Demir eksikliği anemisi, pernisiyöz anemi trombositopeni
· Vitamin Metabolizması: Vitamin-A yüksekliği-eksikliği, Vitamin-D fazlalığı
· Đlaç Reaksiyonu: Tetrasiklin, nalidixic asid, sulfamethoxazole,
Tanı:
Sadece iç kitlelerin ekarte edilmesiyle konur. Tomografi ve Magnetik Rezonans (MR)’ta,
periventriküler ödem nedeniyle, BOS biyokimyası normaldir. Lomber ponksiyonda, basınç
artmıştır.
Tedavi:
“Primer hastalık” tedavi edilir. Yüksek doz dexametazon, asetazolamid (BOS sekresyonunu
azaltır) günlük seri lomber ponksiyon yapılmalıdır. 5 lomber ponksiyonda düzelmez ise,
lumboperitoneal şant yapılır. Optik dekompresyon (optik atrofiyi engellemek için )yapılır.
En önemli komplikasyon, papil ödemine sekonder optik atrofi ve körlüktür (En ciddi Herniasyon ve
ex).
45
46
KÜÇ ÜK STAJLAR
SUBARAKNOĐD KANAMA
Etyoloji:
Anevrizma: %50-75, erişkinlerde en sık nedendir (En sık anterior communikan arter
anevrizması)
Vasküler malformasyonlar (arterio-venöz malformasyonlar) çocuklarda en sık nedendir.Epilepsi ile
de gelebilirler.
Tanı:
• Bilgisayarlı tomografi;
* Đlk diagnostik testtir.
* Olaydan sonra,
* Đlk 72 saat içinde çekilirse,
* Vakaların %90’ından fazlasında pozitiftir.
* Tomografide karakteristik görüntü, Willis poligonu ve sisternalara uyan bölgede hiperdens kan
ürünleridir.
• Lomber ponksiyon:
* Kanlı veya ksantokromik görünümlü BOS tipiktir.Genellikle tanı koymak için yeterlidir.
• Anjiografi:
Kesin tanıyı sağlar.Ama genellikle diğer tanı yöntemleri yeterlidir.
KAFA TRAVMALARI
46
47
KÜÇ ÜK STAJLAR
Sözlü cevap
* Oriante → 5 puan
* Konfüze→ 4 puan
* Uygunsuz kelimeler → 3 puan
* Anlamsız sesler → 2 puan
* Verbal cevap yok → 1 puan
Motor cevap
* Đstenileni yapıyor → 6 puan
* Ağrıyı lokalize ediyor → 5 puan
* Ağrılı uyarı ile bilek flexionu ve komplike ve değişken cevap → 4 puan
* Üst extremitelerin flexionu → 3 puan
* Üst extremitelerin anormal extansiyonu → 2 puan
* Ağrılı uyarıya cevap yok → 1 puan
· 13-15 puan: Minör Kafa Travması
· 9-12 puan: Orta derecede Kafa Travması
· 8 puan ve altı: Ağır Kafa Travması olup komayı ifade eder
· 3 puan: En kötü durumdur
Tanı yöntemleri:
1- Lumbal ponksiyon: Kafa Travması veya şüphesi varsa, Lumbal ponksiyon yapılmamalıdır. Tek
endikasyonu, menenjit şüphesidir.
2- Direkt Kafa Grafileri
3- Komputerize tomografi (CT): Kemik yapıyı daha iyi gösterir.
4- Manyetik rezonans görüntüleme (MRI): Beyin parankimi ve vasküler yapıları daha iyi gösterir.
5- Serebral anjiografi
47
48
KÜÇ ÜK STAJLAR
2- Epidural hematom:
Kranium ile dura arasında kan birikmesidir. Vakaların %90’ında lineer kırık vardır. Genellikle
Middle Meningeal Arter den kanar. Arteriel orjinlilerde klinik daha hızlı gelişir, venöz orijinlilerde
klinik yavaş gelişir. En acil intraserebral kanama çeşididir. Genellikle temporal bölgede
görülürler.
Klinik bulgular:
* Lusid interval
* Şuurun hızla bozulması
* Unkal herniasyon bulguları (midriazis, ataksik solunum)
* Epilepsi (genellikle generalizedir)
* Kafa içi basınç artma sendromu bulguları (kusma, bradikardi, başağrısı)
* Çocuklarda sütürler açık olduğu için semptomlar birkaç gün içinde oluşabilir. En önemli
bulgulardan birisi huzursuzluktur. Fontaneller açıksa, kafa içi basınç artışına bağlı fontanellerde
bombeleşme ve sütürlerde açılma olur.
• Tedavi: Cerrahidir. Burr-Hole açılır, hematom boşaltılır ve kanayan damar ligate edilir. 24 saatlik
dren konulmalıdır.
3- Subdural hematom
Dura ile araknoid arasındaki köprü venlerin yırtılması sonucu oluşan kanamadır.Alkoliklerde, ilaç
alışkanlığı olanlarda, hematolojik bozukluğu olanlarda ve nadiren hipertansiyonlu kişilerde de
görülebilir.Genellikle venöz kanama olur. Mortalite oranı %80’dir.En çok temporal, parietal ve
frontal bölgede görülür. Subdural hematomlar, kafa travmalarından sonra en sık olarak ortaya
çıkan kitle efekti yapan lezyonlardır.
Klinik:
* Şuur genellikle olaydan itibaren kapalıdır. Eğer şuur açıksa çok şiddetli başağrısı vardır
* Fokal nörolojik defisitler olabilir
* Kusma
* Epilepsi: Generalize veya fokal olabilir
* Fundoskopik muayenede subhyaloid kanamalar görülebilir
* Çocuklarda subfebril ateş, huzursuzluk ve meninks irritasyon bulguları olabilir
ĐNTRAKRANĐYAL KANAMALAR
Lezyon Özellikler
Epidural hematom En çok temporal kemik üzerindeki A. meningea media laserasyonu ile olur.
Subdural hematom Dura ve araknoid mater arasına kanal dural köprü venlerin yırtılması ile olur.
Subaraknoid kanama Sebepleri: Anevrizma rüptürü (en sık), A-V malformasyon, travma, koagülopatiler
Đntraserebral kanama En sık bazal ganglionlara kanar, en sık sebep hipertansiyondur.
07t025
48
49
KÜÇ ÜK STAJLAR
Klinik:
* Künt başağrısı
* Kişilik değişiklikleri
* Unutkanlık ve demans
* Kitle etkisi,hemiparezi,hemipleji
5- KAROTĐKO-KAVERNÖZ FĐSTÜL
Kafa travması sonucu, karotid arterin kavernöz sinüs içinde zedelenmesi sonucu, arteryel kanın
venöz sirkülasyona katılmasıdır. Tek taraflı ekzoftalmus, proptozis vardır. Aynı tarafta kemozisli
göz, göz kapağı siyah, pulsatil göz dinlenmekle üfürüm duyulur.
Tedavi:
Cerrahidir.
ĐNTRAKRANĐAL TÜMÖRLERĐ
1) ASTROSĐTOMLAR:
Primer beyin tümörlerinin en sık rastlanan tipidir. 3 gruba ayrılırlar:
a) Glioblastoma multiforme:
50-60 yaşlarında sıktır. En sık görülen gliomdur. Nekroz, mitoz pleomorfizm ve
neovaskularizasyon vardır. Grade 4’dür. Yaşam süresi ortalama 6 aydır. En kötü prognozlu beyin
tümörüdür. Kelebek tarzında periventriküler ödem yapar.
b) Astrositom:
Đyi diferansiyeldir. 30-50 yaşta sıktır. Frontal, paryetal ve temporal lobda sıktır. Çocuklarda
serebellumda sıktır ve kistiktir.
c) Anaplastik astrositom:
Glioblastoma multiformeye göre daha az astrositoma göre daha maligndir. 50-70 yaşta sıktır. Her
iki hemisferde eşit sıklıktadır. Glioblastoma multiformeden farklı olarak nekroz yoktur.
2) PĐLOSĐTĐK ASTROSĐTOM:
Çocuklarda beyincikte sıktır. Benigndir. Rosenthal fibrilleri ve mikrokistler vardır. Tüm beyin
tümörlerinde en iyi prognoza sahip olan tümörlerdir. Optik sinir,3. ventriküldede sıktır!!!
3) OLĐGODENDROGLĐOM:
Orta yaşta sıktır. Yavaş büyür ve uzun süren fokal semptomlara yol açar (fokal nöbet). Frontal lobda
sıktır %90 kalsifikasyon vardır. Prognozları iyidir. Patolojide yağda yumurta görünümü tipiktir.
49
50
KÜÇ ÜK STAJLAR
ID:13t061
4) EPENDĐMOM:
2. dekadda ve 4. ventrikülde sıktır. KĐBAS’a yol açabilirler. Orta yaşlarda en sık medullospinaliste
görülür. Rozet ve psodörozet formasyonu görülür.
5) MEDULLOBLASTOM:
2 yaş altında serebellumda en sık görülen tümördür. Serebellumda yerleşirler. BOS’a ekimle yayılım
sıktır. Oldukça radyosensitiftirler. Ekstrakranial metastaz yapabilir.
6) MENENGĐOM:
Araknoid zardan gelişirler. En sık parasagittal yerleşirler. Kadınlarda sıktır. 22. kromozomdaki NF2
mutasyonu ile ilişkilidir. Beningdir. Geniş tabanlıdır. Hemen üstündeki kemikte hiperrostozis yapar.
Histolojik olarak girdap benzeri yapılar yaparlar. Gebelik kontrendikedir. Östrojen-progesteron
reseptörleri içerirler. Foster-Kennedy sendromuna en sık neden olan tümördür.
7) KRANĐOFARĐNGEOM:
1-2. Dekadda sıktır. Genellikle kistiktir ve kalsifikasyon gösterir. Kiazma ve hipofiz sapı basısına
neden olabilir.
8) METASTAZLAR:
Tüm santral sinir sistemi tümörlerinin %50’sini oluşturur. En sık akciğer daha sonra meme kanseri
metastazları görülür. Beyin dokusundan iyi bir sınırla ayrılmışlardır. Çevresinde yoğun beyin ödemi
vardır. Sıklıkla orta serebral arter dağılımındadırlar. Renal cell ca tek metastaz yapabilir!!!
50
51
KÜÇ ÜK STAJLAR
dirençlidir. Difüz olarak vasküler yapıların etrafını tutarlar. Sekonder lenfomalar en sık pineal bölgeye
metastaz yapar.
12) HEMANJĐOBLASTOM:
Polistemiye neden olan tümördür.(Eritropoetin salgılar)
KONJENĐTAL TÜMÖRLER
Kraniofarengioma:
En sık görülen konjenital beyin tümörüdür.DĐ,puberte gecikmesi,hiperprolaktinemi olabilir.Ratke
kesesinden gelişir.
Dermoid Tümör:
Menenjit epizotlarına neden olabiir.
Kordoma:
Notokordtan köken alır.Klivus-sakrokoksigeal bölgede yerleşir.
Teratom:
Epidermoid Tümör
HĐPOFĐZ TÜMÖRLERĐ
- En sık prolaktinoma görülür.Prolaktinomada kadında ilk belirti amenore-galaktore,erkekte ise
bitemporal hemianopidir.
- 2.sık hipofiz tümörü Non-fonksiyone adenomdur.
- Hipofizde en sık bulunan hücre tipi GH salgılayan hücrelerdir.
- Endokrin inaktif olan tümörlerde basıya sekonder hormonların azalma sırası GH-FSH-LH-TSH-
ACTH-PROLAKTĐN’dir
- O halde ilk belirti adet düzensizliğidir.
- En az görülen hipofiz tömürü TSH salgılayan adenomdur.
51
52
KÜÇ ÜK STAJLAR
Nörofibroma
Epidermoid
2) Đntadural-Đntrameduller Tümörler:
Ependimoma: Erişkinde en sıktır.
Astrositoma: Çocukta en sıktır.
SERVĐKAL DĐSK HERNĐASYONU
* C5-6 da biceps gücü azalır,C6 da hipoestezi+
* C6-7 de triceps gücü azalır,C7 de hipoestezi
* En sık laterale bası olur.
SPONDĐLOLĐSTEZĐS:
Bir vertebral cismin diğeri üzerinde anterior subluxasyonudur. En sık L4-5, (%80), daha az sıklıkla da
L3-4 ve L5-S1 mesafelerinde görülür.
SEMPTOMLAR
1- Bel ve bacak ağrısı:
Đlk semptom, lokalize bel ağrısıdır. 2-3 hafta sürer. Çok uzun süre herhangi bir pozisyonda kalmak,
öksürmek, hapşırmak, defekasyon ve ıkınmakla ağrı şiddetlenir. Diz ve kalçayı flexiona getirmekle
ağrı azalır. Ağrı sinir trasesi boyuncadır.
· L5-S1: (N-ĐskĐadikus): Belden kalçaya ve uyluk arkasına vuran ağrı olur.
· L2-L4: (N-femoralis): Belden kalçaya, buradan ing uinal bölgeye ve oradan da uyluk
anteromedialine yayılan ağrı olur.
52
53
KÜÇ ÜK STAJLAR
Bası L4 L5 S1
Duyu değişikliği Medial malleus 1.-2. parmak arası Ayak dış kenarı
ID:13t001
ID:13t062
53
54
KÜÇ ÜK STAJLAR
ID:13t095
3- NÖROJENĐK KLADĐKASYON:
Sıklıkla 5. dekaddan sonra başlar. Yürüme ile unilateral veya bilateral, kalça, uyluk veya bacakta ağrı,
karıncalanma ve uyuşmanın artması, bazen kuvvet kaybı olabilir. Oturma, çömelme veya yatma ile
semptomlar hafifler.
4- MESANE BELĐRTĐLERĐ:
Azalmış mesane duyusu en erken bulgudur. Üriner sıkışma, miksiyon sonrası rezidüyü içeren “irritatif”
belirtiler vardır. Radikülopatide, daha az sıklıkla enürezis ve damlama inkontinansı tarif edilir.
KONJENĐTAL MALFORMASYONLAR
KRANĐOSĐNOSTOZ:
Skaphocephali: Sagital sütür kapanır.
Brakicephali: Bilateral koronal sütür kapanır.
Plagiocephali: Tek taraflı koronal sütür kapanır.
Oxycephali: Hem koronal hemde sagital sütür kapanır.
Trigonocephali: Metopik sütür kapanır
PLATĐBASĐ:
Kafa tabanının düzleşmesidir
ARNOLD-CHĐARĐ MALFORMASYONU:
Cerebellar tonsillerin aşağıya doğru yer değiştirmesidir. Meningomyelosel eşlik eder.
54
55
KÜÇ ÜK STAJLAR
DANDY-WALKER SENDROMU:
For.magendi ve luchka atrezisi sonucu 4. ventrikülün kistik genişlemesidir. Cerebellum hipoplazik yada
parsiyel ageniktir. Hidrocephali-syringomyeli ile birliktedir.
SRĐNGOMYELĐ:
Spinal kord-M.oblangata içinde kistik kavitasyondur.
KLĐPPEL-FĐEL SENDROMU:
Servikal vertebraların füzyonudur.
DĐASTOMYELĐ:
M.spinalisi 2 ye bölen kemik-fibröz bant vardır.
SERVĐKOTORASĐK SENDROM
Đçinde; hiperabdüksiyon sendromu, scalenius anterior sendromu, kostaklaviküler sendrom ve paget-
schroetta sendromu vardır.
Erb-Duchenne paralizisinde C 5-6 etkilenir, Klumpke paralilizisinde C 7-8 etkilenmiştir.
AĞRI CERRAHĐSĐ
Sempatektomi
Posterior rizotomi:
Arka köklerin kesilmesidir
Kordotomi:
55
56
KÜÇ ÜK STAJLAR
Talamotomi:
Bilateral singulektomi:
Ağrı hissedilir ama rahatsız etmez
Barbitaj:
BOS alınıp soğuk NaCl verilir.1-2 günlük rahatlama sağlar
SAVUNMA MEKANĐZMALARI
- Savunma mekanizmaları, çatışmaları bilinçten uzaklaştırmak böylece anksiyeteyi azaltmak için ego
tarafından kullanılan bilinç dışı mental tekniklerdir.
- Vaillant tarafından matür ve az matür olarak ayrılmışlardır.
Az matür olanlar:
• Eyleme vurma (acting out): Đstenmeyen stress etkenlerine cevap düşünce yerine eylemle
verilir.
• Reddetme (Denial): Tolere edilemeyecek stress etkenleri reddedilir, inanılmaz.
• Yer değiştirme (Displacement): Duygular kabul edilemez düşünceden kabul edilebilir düşünce,
obje yada kişiye transfer edilir.
• Çözülme (disosyasyon) : Stres etkenine bilinç, bellek, düşünce ve eylemlerini ayırarak cevap
verir. Multipl kişilik bozukluğunda görülür.
• Entellektüelizasyon: Stres etkenine genelleyerek ya da soyut düşünce kurarak cevap verir.
• Yalıtım (izolasyon): Stres etkenine düşüncelerini ilişkili duygularından ayırarak cevap verir.
• Yansıtma (Projeksiyon): Birey kabullenmediği duygu, dürtü yada düşüncelerini başkasına
yükleyerek tepki verir.
• Akla uygunlaştırma (Rasyonalizasyon): Düşünce eylem veya duygular yanlış açıklayarak akla
uygunlaştırılır.
• Karşıt tepki kurma (Reaction formation): Kabul edilemez duygu ve düşüncelere tam zıddı
düşünce ve eylemlerle cevap verilir. (TUS-Nisan'94)
• Gerileme (regresyon): Stres altında çocuksu davranışlar görülür.
• Bastırma (Represyon): Rahatsız edici düşünceler bilinçten uzaklaştırılır.
• Bölünme (splitting) : Kişi veya olaylar tamamen iyi veya kötü algılanır. Nesne imajları aşırı zıt
kutuplar arasında değişir, aşırı seven, yıkıcı, değersiz vs.
• Omnipotans: Stress etkenlerine özel güç ve yetileri varmış gibi cevap verir.
Matür olanlar
56
57
KÜÇ ÜK STAJLAR
PSĐKOZ
Semptomlar:
Pozitif ve negatif olarak ayrılabilir:
• Pozitif semptomlar:
Dezorganizasyon (düşünce, affekt, davranış), sanrı (delüzyon), varsanı (halusinasyon) ve
katatonik belirtilerdir.
• Negatif semptomlar:
Anhedoni (zevk almama), avolition (isteksizlik), affektif küntleşme, düşünce fakirleşmesi,
konuşma süre ve içeriğinin azalması, kendine bakımda azalma ve toplumdan kendini
çekmedir.
Tanı kriterleri
1) Karakteristik semptomlar: Pozitif ve negatif semptomlar.
2) Toplumsal: Đşlev bozukluğu
3) Süre: Semptomlar en az 6 aydır var olmalıdır. Eğer 6 aydan az ise şizofreniform bozukluk
denir.
57
58
KÜÇ ÜK STAJLAR
Şizofrenide semptomlar
- Bleuler’in 4A belirtileri: Association (çağrışım) bozukluğu, affektif küntlük, ambilavans ve
autizm (otizm-içe kapanıklık), algılama (en sık işitsel).
- Scheider’in birinci ve ikinci sıra semptomları:
• 1. Sıra: Tartışan sesler, yorum yapan sesler, düşünce çalınması, düşünce yayınlanması,
düşünce sokulması, bedensel edilgenlik, sanrısal algılama, düşünce yankılanması, duygu
ve dürtülerin etkilenmesi.
• 2. Sıra: Sanrılar, öfori-depresyon, algılama bozuklukları.
Şizofrenide belirtiler:
• Genel görünüm: Bakımsız, ilgisiz.
• Konuşma ve iletişim kurma: Konuşmada yavaşlama, fakirleşme, kalıplaşma (stereotipi),
söylenileni tekrarlama (ekolali), tek düze konuşma vardır.
• Duygulanım: Küntleşmiştir. Uygunsuz duygulanım vardır.
• Bilişsel yetiler: Bilinç açık, bellek ve oryantasyon normaldir. Ancak ilgi azlığına bağlı öğrenme
yeteneği azalmıştır. Algılamada önemli bozukluklar olur. Halusinasyonlar (varsanı) ve
yanılsamalar vardır. Şizofrenide tipik olarak işitme varsanıları vardır. Yanılsamalarda kişi dış
uyaranları yanlış algılar. Gerçeği değerlendirme yetisi bozulmuştur (psikoz).
• Düşünce (çağrışım): Düşünce akımındaki bozukluklar: blok, clang çağrışım (şiirsel
konuşma), neolojizm (sözcük uydurma), enkohe-rans (karışık konuşma), kelime salatası,
regresif (çocuksu) düşünce, dereistik-otistik düşüncedir. Düşüncse içeriğindeki bozukluklar:
sanrılar (delüzyon) en önemlisidir.
• Hareket: Stereotipi (kalıplaşmış hareketler), katatoni (dona kalma), eylem azlığı, ekopraksi
(taklit), ambivalans (bir şeye karşı karşıt duyguları birarada bulundurma), otizm (içe kapama)’dır.
Sanrı:
Mantıklı olmayan, değiştirilemeyen, düşünce bozukluğudur (TUS-Eylül'94).
Şizofreni Tipleri
Paranoid
En sık görülen tiptir. Đleri yaşta sıktır.
Hebefrenik (dezorganize)
Genç yaşta görülür. Çocuksuluk ve non-sistematize sanrı ön plandadır.
Katatonik
Balmumu katılığı vardır. EKT endikasyonu olan tek şizofreni tipidir.
Rezidüel
(+) belirtilerin en az (-) belirtilerin baskın olduğu tiptir.
Ayrışmamış
Đkinci sık görülen tiptir.
Sanrı tipleri
58
59
KÜÇ ÜK STAJLAR
Ayırıcı tanı:
Diğer psikotik bozuklukların görüldüğü hastalıklar
Tipleri:
Paranoid, dezorganize, katatonik, undiferansiye, rezidüel
Đntihar riski:
%50’si intihar eder bunların %10’u ölür.
Tedavi:
Antipsikotikler (Nörileptikler) kullanılır. Destekleyici psikoterapi, davranış modifikasyonu, aile
psikoterapisinde, kullanılır. (TUS-Eylül'88)
Prognoz:
Pozitif semptomlar tedaviye daha iyi cevap verir.
ANTĐPSĐKOTĐK ĐLAÇLAR
- Santral sinir sisteminde postsinaptik dopaminerjik D2 reseptörlerini bloke ederler.
59
60
KÜÇ ÜK STAJLAR
Endikasyonları:
Şizofreni, şizofreniform bozukluk (paranoya), sanrılı bozukluk, organik psikoz, psikotik depresyon
ve mani, demans, delirium, tourrette sendromu, ballismus, bulantı-kusmalar, Huntington hastalığı
(TUS-Eylül'87).
- Đlaç grupları:
Düşük, yüksek potensli ve atipik olarak ayrılır.
- Yüksek potensliler
• Piperazin fenotiazinler: Trifluperazin, flufenazin, perferazin
• Piperazin tioksantinler: Tiotiksen
• Butirofenonlar: Haloperidol
- Düşük potensliler
• Alifatik fenotiazinler: Klorpromazin, Triflupromazin. Özellikle saldırgan davranış
bozuklukları gösteren, eksitasyon içindeki hastada kullanılır (TUS-Eylül'94).
• Piperidin fenotiazinler: Tioridazin, Mesoridazin
• Alifatik tioksantinler: Klorprotiksen
- Atipik antipsikotikler: Klozapin, molindon, loksapin
- Antipsikotikler psikotik semptomları 2-3 hafta içinde %80 hastada azaltırlar.
- 6 haftada ilaca cevap alınamadıysa ilaç değiştirilir.
- Kullanım süreleri hastalığa bağlıdır.
• Şizofrenide 6-12 ay
• Affektif bozuklukta belirtiler düzelinceye kadar
• Deliryumda belirtiler geçince
• Demansta düşük doz uzun süre
- Genel olarak yüksek potensliler daha fazla ekstrapiramidal yan etkilere sahiptir. Düşük potenslilerde
ise sedasyon ve postural hipotansiyon daha fazladır.
Paranoid tip ileri yaşta görülür. Dezorganize tip daha genç yaşlarda görülür.
60
61
KÜÇ ÜK STAJLAR
değişiklikleri), hipertermi, rijidite, bilinç bulanıklığı ve miyoglobinemi ile karakterizedir. CPK artar.
%1 hastada görülür. %10 fataldir. Tedavide antipsikotik kesilir, dantrolen kullanılır.
d. Sekonder negatif belirtiler.
e. Sedasyon: H1 reseptör blokajına bağlıdır. Tolerans gelişebilir.
f. Nöbetler: Nöbet eşiğini düşürdükleri için klorpromazin ve klozapinle sıktır.
g. Konfüzyon ve hafıza güçsüzlüğü: Muskarinik reseptör blokajıyla ilgilidir düşük potenslilerde
sıktır.
3) Endokrin:
Hiperprolaktinemi bulguları olur. Tolerans gelişmez, ilaç kesilir. Yüksek potenslilerde fazladır.
Antihistaminik etki nedeniyle ödem ve kilo alma
4) Đdiosinkraziler:
Klorpromazin fotosensitivite, kolestatik sarılık ve retinitis pigmentosa yapabilir. Klozapin %3
hastada agranülositoz yaptığından sadece diğer ilaçların kullanılamadığı durumlarda kullanılır.
5) Đlaç etkileşmeleri:
Santral sinir sistemi depresanları ile sedatif etki artar. TCA ve antiparkinson ilaçlarla antikolinerjik
etkiler potansiyelize olur.
AFFEKTĐF BOZUKLUKLAR
- Depresyon
- Mani
- Manik- depresif
- Siklotimi (Hafif mani +hafif depresyon)
- Distimi (Hafif depresyondur ama bulgular en az iki yıl devam etmeli)
DEPRESYON
Sıklık:
Prevelans %5 insidans erkeklerde %1 kadınlarda %2'dir. 40 yaşından önce pik yapar.
Etyoloji:
Tam bilinmemektedir. Birçok faktör rol oynar. Tıbbi faktörlerden bazıları şunlardır: Pankreas
başı ve diğer kanserler, tiroid-adrenal-paratiroid disfonksiyonu, SLE, RA, epilepsi, MS, parkinson,
ilaçlar (reserpin), propranolol, steroidler, metildopa, oral kontraseptifler, madde bağımlılığı (alkol,
marijuana).
61
62
KÜÇ ÜK STAJLAR
• Zevk alamama
• Kilo kaybı veya artışı
• Đnsomnia veya hipersomnia
• Psikomotor ajitasyon veya retardasyon
• Enerji azlığı
• Suçluluk-değersizlik düşünceleri
• Dikkatini toplayamama
• Đntihar düşünceleri
• Bu dokuz belirtiden en az 5’i en az 15 gün süre ile olmalıdır . Ayrıca bu hastanın sosyal
işlevlerinde bozulmaya yol açmalıdır. Mutlaka çökkün duygu durum olmalıdır.
Depresyonda sanrılar:
Değersizlik-suçluluk, perseküsyon sanrıları vardır. Hastalar bu durumu hakettiklerini söyler.
Đntihar riski:
Hastaların %60‘ında intihar düşünceleri vardır. Hastaların %15’i intiharla kaybedilir. Genellikle
intihar edecek enerjiyi bulamazlar ancak ilaç tedavisine başlandıktan hemen sonra bu enerjiyi
bulur ve intihar edebilirler o nedenle bu dönemde dikkatli olunmalıdır.
Prognoz:
Hastaların %75’i ilaç tedavisine cevap verir. Tedavi olmaksızın bir epizod 10 ay sürer. Hastaların
%50’si iyileşir %30’u kısmen iyileşir %20’si kronikleşir.
Tedavi:
Farmakolojik tedavi şarttır. Trisiklik, tetrasiklik veya SSRI kullanılabilir. Diğer tedaviler psikolojik
tedavi ve EKT’dir. EKT farmakolojik tedaviden daha hızlı etki eder.
Distimi:
Major depresyondan daha az şiddetli olan çökkün duygudurumla karakterize hastalıktır.
Sinsi başlangıçlıdır ve kroniktir. Kadınlarda daha sıktır. Distimi diyebilmek için çökkün duygudurum
en az 2 yıldır var olmalıdır. Tedavisinde antidepresanlar kullanılabilir. %20-30’unda major
depresyon ve bipolar bozukluk gelişir.
ANTĐDEPRESAN ĐLAÇLAR
4 grupta incelenebilirler
1) Trisiklik antidepresanlar (TCA)
2) Selektif seraotonin geri alım inhibitörleri (SSRI),
3) MAO inhibitörleri
4) Atipik antidepresanlar.
Etki mekanizmaları:
TCA grubu ilaçlar norepinefrin ve serotonin geri alınımını bloke eder. SSRI’lar sadece serotonin
geri alınımını inhibe eder. MAO inhibitörleri, norepinefrin, serotonin ve dopamin yıkımını önler.
62
63
KÜÇ ÜK STAJLAR
Endikasyonlar:
- Major depresyon, bipolar affektif bozukluk, enürezis, dikkat eksikliği ve hiperaktivite sendromu,
fibromyalji, panik+agarofobi, obsesif kompulsif bozukluk, posttravmatik stress bozukluğu.
- Depresyondaki hastaların %75’i ilaç tedavisine cevap verir. Antidepresan ilaçların etkisi en
erken 2-3 haftada ortaya çıkar. Önce bedensel belirtiler (uyku, iştah, psikomotor retardasyon)
daha sonra değersizlik, suçluluk, intihar düşünceleri düzelir. Bu nedenle hastalarda bu dönemler
arasında intihar riski artmıştır. Đlaca 6 haftada cevap alınmazsa ilaç değiştirilir veya EKT
uygulanır.
- Đlaç gruplarının hepsinin terapötik etkinliği aynıdır.
Đlaç grupları:
• Trisiklik antidepresanlar: Amitriptilin, imipramin, klomipramin.
• Sekonder aminler: Desipramin, nortriptilin
• Tetrasiklik: Mianserin
• Dibeinokapin: Amoksapin
• SSRI’lar: Fluoksetin, paroksetin, Sertralin, fluvoksamin, sitolopram.
• Atipik antidepresanlar: Trazodon, bupropion, maprotilin.
• MAOI: Tranilsipromin, fenelzin ve maklobemid.
- SSRI’ların yan etkileri TCA’lara göre daha azdır.
- Obsesif kompulsif bozuklukta klomipramin kullanılır.
- Panik bozukluğunda imipramin ve MAOI kullanılır.
- Enüreziste imipramin kullanılır.
- Fibromyaljide amitriptilin kullanılır.
- Dikkat eksikliğinde TCA’lar kullanılır.
- Anksiyete bozukluklarında yüksek dozda kullanılırlar.
2) SSRI’lar:
a. GIS: bulantı-kusma, ishal.
b. Uyku bozukluğu: ilk 2 hafta.
c. Đştah azalma veya artışı.
d. Huzursuzluk, başağrısı
e. Cinsel istek azlığı, ejekülasyon gecikmesi.
f. Paroksetin bağımlılık yapar.
63
64
KÜÇ ÜK STAJLAR
3) MAOI:
a. Hepatotoksisite.
b. Postural hipotansiyon.
c. Ajitasyon, insomnia, nöbet.
d. Ağız kuruluğu, kilo alma.
e. Seksüel disfonksiyon.
f. Halusinasyon, başağrısı
g. TCA’larla beraber kullanılırsa hipertansif kriz.
h. SSRI’larla beraber kullanılırsa serotonin sendromu.
4) Atipik antidepresanlar.
a. Trazodonda sedasyon çok fazla.
b. GIS irritasyonu, kilo kaybı.
Endikasyonları (TUS-Nisan'91)
• Major depresyon (ana endikasyon)
• Katatonik şizofreni
• Mani
• Đlaçlara cevapsızlık
• Đlaçların kontrendike olduğu durumlar
• Hamile depresyon hastaları
Kontrendikasyonlar
• Genel anestezi kontrendikasyonları
• Kafa içi basıncı artıran kitle
• 2 hafta içinde geçirilmiş myokard infarktüsü
• Şiddetli osteoporoz (anestezisiz ise)
• Ateş, aritmi ve şiddetli hipertansiyon
Yan etkiler
• Antero ve retrograd amnezi (major)
• Unutkanlık
• Başağrısı, kas ağrısı
• Aritmi
• Kırık ve çıkıklar (anestezisinde)
- EKT 5-10 seansta en etkili düzeye gelir.
- Amnezi ortalama 4-6 haftada düzelir.
BĐPOLAR BOZUKLUKLAR
64
65
KÜÇ ÜK STAJLAR
Sıklık:
Erkek ve kadınlarda eşit sıklıktadır. Prevelans %1’dir. Yaş ortalaması 30’dur.
Etyoloji:
Kalıtım önemlidir. 1. derece akrabalarda görülme riski %25’tir. Depresyonda ise %10.
Tipik belirtileri:
Aşırı para harcama, hiperseksüalite, engellenememe, vejetatif belirtileri (libido artışı, kilo kaybı,
iştahsızlık, aşırı enerji, insomnia), garip parıltılı giysiler, enkoheran konuşma, neolojizm, clang
çağrışım).
Manide sanrılar:
Grandiyöz veya paranoid olabilir ve sıklıkla vardır.
Ayırıcı tanı:
Şizofreni, organik beyin sendromları, histeri, kişilik bozuklukları.
Prognoz:
Tedavi edilmezse manik nöbet 3-6 ay sürer. %15’i iyileşir, %50’si kısmen iyelişir %30’u kronikleşir.
Tedavi:
Farmakolojik (Lityum, karbamazepin, valproat, klonazepam, klonidin). Hızlı döngülü bipolar
bozuklukta valproik asit tercih edilir. Akut manik nöbet tedavisinde antipsikotikler kullanılır.
65
66
KÜÇ ÜK STAJLAR
LĐTYUM
- Lityum karbonat şeklinde kullanılır. Tamamen böbreklerden atılır.
- Terapötik indeksi dardır. Kan düzeyi kontrol edilerek dozu ayarlanmalıdır. Akut manik epizodda
0,8-1,2 mEq/L, mani profilaksisinde 0,6-0,9 mEq/L düzeylerinde kullanılır.
- Etki mekanizması bilinmemektedir.
- Mani atağı ve profilakisinde, rekürren depresyonda TCA’lara yardımcı olarak kullanılır.
- Tedavi öncesi bakılması gereken testler: böbrek-troid fonksiyon testleri, CBC, EKG
Yan etkileri:
• GIS: Bulantı-kusma, diyare
• Tremor: Tedavisinde propranolol kullanılır.
• Böbrek fonksiyon bozukluğu, poliüri (ADH antagonizmasıyla), ödem, kilo alma
• Benign reversibl tiroid büyümesi (iodinizasyonu önler), hipotroidi
• Teratojen (gebelikte kontrendike), süte geçer.
Đlaç etkileşmeleri:
NSAI, tiazidler, furasemid renal klirensini azaltarak toksisiteye neden olabilir.
• Dehidratasyon, tuzsuz diette lityum reabsorbsiyonu artar ve toksisite oluşabilir.
• Akne vulgaris, psöriazis gibi deri lezyonlarını alevlendirir.
Toksisite:
2 mEq/L üstünde başlar. Konfüzyon (ilk bulgu), letarji, kusma, şiddetli tremor görülür. 2,5 mEq/L
üstünde klonik hareketler, nöbetler, dolaşım kollapsı ve koma olur. Tedavide ilaç kesilir, hasta
hidrate edilir, hemodializ yapılır ve antikonvulsan verilir.
NEVROZLAR
- Anksiyete Bozukları
Panik anksiyete, fobi, OKB, post travmatik stres bozukluğu
- Somatoform Bozukluklar:
- Histeri, konversiyon, hipokondriazis, psikojenik ağrı
- Nevrozlarda temel olay anksiyetedir.
Anksiyete bozukluklarında genel olarak GABA azalmış, Serotonin ve norepinefrin düzeyi artmıştır.
Anatomik olarak locus ceruleus, raphe nükleusu ve temporal-frontal serebral kortekste problem vardır.
Kadınlarda sıktır. Anksiyete bozukluklarının (nevrozlar) temelinde serbest yüzen anksiyete etkilidir (TUS-
Nisan'94)
66
67
KÜÇ ÜK STAJLAR
Genel semptomlar:
Titreme, sırt-baş ağrısı, solunum zorluğu, hiperventilasyon, otonomik hiperaktivite (taşikardi,
terleme, flushing, diyare, kserostomi) yutkunma güçlü (globus histerikus)dur.
1) Panik bozukluğu: Spontan panik ataklarıyla karakterizedir. Agarofobili olabilir . %50 hastada
mitral valf prolapsusu vardır. Sodyum laktat atakları provoke eder. Kalıtım oldukça önemlidir.
Nöbetler genelde haftada 2 kez gelir ve 30 dak. sürer. Kişinin savunma mekanizması
regresyondur. Tedavide en etkili ajan imipramindir. Bilişsel ve sistemik desensitizasyon
yapılabilir.
2) Obsesif Kompulsif bozukluk: Önlenemeyen düşünce (obsesyon) ve bu düşünceyi azaltmak
için yapılan zihinsel veya bedensel hareketlerle (kompulsiyon) karakterizedir (TUS-Nisan'88).
EEG anormallikleri vardır. En sık kontrolcü ve temizlik düşkünü tipleri görülür. Kişinin
savunma mekanizması yapıp bozma, yalıtma ve karşıt tepki izolasyon, bastırma, reaksiyon
formasyon yer değiştirmedir (TUS-Eylül'89). kurmadır. En etkili tedavi klomipramindir ancak
dozu depresyon için kullanılan dozdan daha yüksektir.
3) Özgül fobi: Bir nesne (köpek) veya durumdan (yükseklik) mantık dışı korku ve kaçınma ile
karakterizedir. Ansiyete korkulan şeyle karşılaşınca olur. Agorofobi (açık alanlarda
bulunmaktan korkma) ve klostrofobi (kapalı alandan korkma) tipik örnekleridir. Savunma
mekanizmaları yer değiştirme ve yansıtmadır.
4) Sosyal fobi: Sosyal durumlardan mantık dışı korku ve kaçınma ile karakterizedir. Fobide en etkili
tedavi sistemik desensitizasyondur. Đlaçlardan en etkili olanlar MAO inhibitörleri ve
propranaloldur.
5) Yaygın anksiyete bozukluğu: Her zaman bir şey olacak korkusu vardır. En az bir ay süreli kronik
yaygın anksiyete vardır. Sempatik parasempatik semptomlar ve insomnia vardır. Tedavide
benzodiazepinler kullanılır.
6) Posttravmatik stress bozukluğu: Şiddetli psikolojik veya fiziksel travmadan sonra gelişir. Olay
düşüncelerle tekrar tekrar yaşanır. En az semptomlar bir ay sürmelidir. Daha az sürerse akut stress
bozukluğudur. Đçine kapanma görülebilir. Savunma mekanizmaları regresyon, bastırma, yadsıma
ve yapıp bozmadır. Tedavide psikoterapi ve antidepresanlar kullanılır.
Tedavilerinde setadif, kas gevşetici ve hipnotik ilaçlar kullanılır (TUS-Nisan'89)
ORGANĐK BOZUKLUKLAR
- Deliryum
- Demans
- Alkolizm
- Wernicke-korsakoff sendromu
DEMANS
Tanım:
Entellektüel işlerde ileri derecede bozulma, bellek zayıflığı, duygulanım ve duygu durum
değişikleri ve yönelim bozukluklarının olduğu organik bir ruhsal bozukluktur. (TUS-Eylül'92)
Tanı kriterleri
67
68
KÜÇ ÜK STAJLAR
Epidemiyoloji:
65 yaş üstünde toplumun %5 ciddi, %15'inde hafif demans vardır. Yaş artışı demans gelişimi için
en önemli risk faktörüdür. Demansların %25’inden tedavi edilebilir hastalıklar sorumludur ve tüm
demansların %10’u geri dönüşümlüdür.
Etyoloji:
En sık neden Alzheimer (%50-60) daha sonra vasküler demans (%15-20)’dır.
Ayırıcı tanı:
• Normal yaşlanma süreci: Öğrenme yetisi ve düşünme sürecinde azalma, unutkanlık vardır
ancak bunlar hızlı bir ilerleme süreci göstermez.
• Depresyon: Yaşlılarda depresyon bilişsel bozukluk semptomlarına neden olur. Bu nedenle bu
duruma psödodemans denir. Psödodemans EKT ve antidepresanlara yanıt verir, hastalar
koopere değildir, oysa demansta hastalar EKT ve antidepresanlara cevap vermez ve koopere
olabilirler.
• Delirium:
Tedavi:
Varsa nedene yönelik tedavi uygulanır. Tedavisi olmayan demanslarda destekleyici tedavi
uygulanır.
- Geri dönüşümlü demans nedenleri: Hipotiroidi (en sık), B12-B9 vitamin eksiklikleri, üremi,
kronik, hipoksi, karbonmonoksit zehirlenmesi, sifiliz, AIDS, subdural hematom, normal basınçlı
hidrosefali, beyin tümörleri, bazı zehirlenmeler
Demans nedenleri
- Dejeneratif hastalıklar: Alzheimer, Pick hastalığı, Progresif supranükleer palsi
- Metabolik: Vitamin eksiklikleri (B9-B12), Karaciğer, böbrek yetmezliği, Kronik anoksi, Kronik
endokrinopati
- Kardiyo-vasküler: Multiinfarkt, Lakuner infarkt, Binswanger hastalığı
- Konjenital herediter: Huntington hastalığı, Metakromatik lökodistrofi
- Enfeksiyonlar: Sifiliz, HIV, Creutzfeld-Jacobs hastalığı
- Travma: Subdural hematom
- Psikiyatrik: Psödodemans
- Diğer nedenler: Epilepsi, Normal basınçlı hidrosefali, Multipl Skleroz, Đntraserebral tümörler, Alkol,
Karbonmonoksit, Ağır metaller, Bazı ilaçlar.
DELĐRĐUM
Tanım:
Konfüzyon ve bilinç düzeyi bozukluğu ile karakterize akut başlangıçlı ve genellikle geri
68
69
KÜÇ ÜK STAJLAR
Tanı kriterleri:
1) Bilinç düzeyinde dalgalanmalar (Dikkat, konsantrasyon bozukluğu)
2) Demans tablosu ve daha önce olan algı bozukluğu olmaksızın algı ve bilişsel işlevlerde
bozukluk.
3) Akut gelişme
4) Deliryumu destekleyen labratuvar bulguları
Epidemiyoloji:
Toplum prevelansı bilinemez ancak yoğun bakım ünitesi ve acillerde sıklığı %15-20’dir. Yaşlılık
risk faktörüdür.
Ayırıcı tanı:
1) Demans
2) Şizofreni ve mani: Deliryum akut gelişir ve bilinçte dalganmalar vardır.
3) Disosyatif bozukluklar
Tipik özellikler:
Bunaltı, ajitasyon ve panik sıktır. Oryantasyon ileri derecede bozulmuştur, algı ve dikkat çok
dağınıktır. Halusinasyonlar sıktır ve tipik olarak görseldir. Yargılama, bellek ve soyut düşünme
bozulmuştur.
Tedavi:
Delirium bir psikiyatrik acildir. Mutlaka altta yatan neden bulunup ortadan kaldırılmalıdır.
Ajitasyonda düşük doz haloperidol verilir.
Prognoz:
Hızlı seyirlidir ve altta yatan neden ortadan kaldırılırsa düzelir. Altta yatan neden düzeltilmezse
ölüm veya demansla sonuçlanabilir.
Deliryum nedenleri
- Beyinle ilgili nedenler: Serebrovasküler olaylar, Đntrakranial enfeksiyonlar, Travmalar,
Tümörleri, Epilepsi, Yoksunluk sendromları
- Metabolik : Karaciğer, böbrek yetmezliği, Sıvı-elektrolit bozuklukları, Vitamin eksiklikleri,
Hipertansiyon, Hipo-hiperglisemi, Adrenal patolojiler, Akut pankreatit, Hipertermi,
- Toksik: Alkol, Lityum, C-Dopa, Organofosfatlar, Steroidler, Karbonmonoksit, Ergotamin, Diğer
cerrahi, MI travma kanama
Deliryum tremens: Alkol kesilmesi sonucu oluşan deliryumdur (TUS-Nisan'88). tedavisinde,
klordiazepoksit, Lorazepam, antipsikotikler, bol sıvı verilir (TUS-Eylül'99) (karbonhidratsız diyet)
WERNĐCKE SENDROMU
69
70
KÜÇ ÜK STAJLAR
KORSAKOFF SENDROMU:
Wernicke sendomuna ek olarak Amnezi + konfobulasyon vardır (kroniktir).
DELĐRYUM NEDENLERĐ
- Beyinle ilgili nedenler - Toksik
Serebrovasküler olaylar Alkol
Đntrakranial enfeksiyonlar Lityum
Travmalar C-Dopa
Tümörleri Organofosfatlar
Epilepsi Steroidler
Yoksunluk sendromları Karbonmonoksit
- Metabolik Ergotamin
Karaciğer, böbrek yetmezliği -Diğer cerrahi, MI travma kanama
Sıvı-elektrolit bozuklukları
Vitamin eksiklikleri
Hipertansiyon
Hipo-hiperglisemi
Adrenal patolojiler
Akut pankreatit
Hipertermi
ID:13t008
YEME BOZUKLUKLARI
1) ANOREKSĐA NERVOSA
Epidemioloji:
Sıklığı %0,5-1’dir. Hastaların %95’i kızdır. 12-20 yaşları arasında pik yapar.
Etyoloji:
Sosyokültürel faktörler, meslek (balerinlerde fazla), ailesel faktörler ve kişisel faktörler suçlanmıştır.
Tanı:
DSM-IV’e göre kriterler:
• Yaşına göre olması gereken kilonun %15 ve daha altında olması
• Zayıf olmasına rağmen kilo almaktan aşırı korkma
• Benlik yapısının vücut ağırlığından geçmesi
• Bayanlarda amenore (ard arda en az 3 ay) erkeklerde libido azlığı
Diğer Özellikler:
70
71
KÜÇ ÜK STAJLAR
Tipleri:
Kısıtlı tipte sadece Anoreksia nervosa semptomları vardır. Blumik tipte tıkınırcasına yeme-
çıkartma görülür.
Ayırıcı tanı:
Depresyon, organik beyin sendromları, madde kullanım bozuklukları ve somatizasyon bozuklukları
Tedavi:
Etkili bir tedavisi yoktur. En fazla umut veren siproheptadindir . Depresyon varsa antidepresanlar
verilir.
Seyir:
%30’u iyileşir, %30’u iyiye gidiş gösterir, %30 kronikleşir, %10 ölümle sonuçlanır.
Komplikasyonlar:
Osteoporoz, malnutrisyon ve endokrinolojik değişiklikler
2) BLUMĐA NERVOSA:
Epidemioloji:
Sıklığı %1-3’dür. 16-18 yaşlarında pik yapar. Bayanlarda 10 kat daha fazla görülür.
Etyoloji:
Sosyal (mükemmelliyetçi başarılı kişilerde sıktır), ruhsal, kişisel faktörler suçlanmaktadır.
Tanı:
DSM IV’e göre kriterler:
• Belli bir zaman diliminde normal birinin yiyebileceğinden çok daha fazla yeme ve yemeyi
kontrol edememe duygularının eşlik etmesi.
• Kilo almayı engellemek için kusma, laksatif kullanma veya aşırı eksersiz yapma.
• En az 3 ay haftada 2 kez bu epizodların olması
• Benliğin vücut ağırlığından geçmesi
• Anoreksik dönemde olmama
Diğer özellikleri:
Anoreksik hastalara göre daha sinirli ve dürtüseldirler. Kusma olduğu için medikal
komplikasyonları daha fazladır. Çok yemelerine rağmen normal kiloda veya zayıf olabilirler.
Tipleri:
Çıkarma olan tipte epizoddan sonra kusma veya laksatif kullanımı vardır. Çıkartma olmayan tipte
kilo alımı bir süre hiç yememe veya aşırı ekzersizle kompanse edilir.
71
72
KÜÇ ÜK STAJLAR
Ayırıcı tanı:
Borderline kişilik bozukluğu ve intihar girişimi olanlar hastaneye yatırılır. Antidepresanlar anoreksia
nervosaya göre daha etkilidir.
Seyir:
Kroniktir ancak medikal komplikasyonlar olmadıkça sorun oluşturmaz.
Komplikasyonlar:
Metabolik alkaloz, elektrolit bozuklukları ve malnutrisyon
- Depresif özellik yoktur.
ENÜREZĐS
Epidemiyoloji:
5 yaşındaki çocukların %10'unda görülür. Erkeklerde daha fazladır.
Tipleri:
Enürezis noktürna (en sık) diürna ve kontunia
Etyoloji:
• Genetik: Birinci derece akrabalarda %70-80 sıklıkta
• ADH düzeyi: ADH üç yaşından sonra erişkin tip salınıma geçer. Enüreziste gece. ADH
salınımında normal artış olmaz.
• Psikolojik: Kardeş doğumu, ayrılma, ölüm vs. Tik, kekemelik ve enkomprezisle sıklığı fazladır.
Tanı:
En az 3 ardışık ay haftada en az 2 kez sıkıntı oluşturan idrar kaçırma olmalıdır. Genel bir tıbbi bir
duruma bağlı olmamalıdır.
Ayırıcı tanı:
anatomik-nörolojik bozukluklar, enfeksiyonlar, diabet, epilepsi.
Tedavi:
Spontan düzelme görülür ve 18 yaşında sıklığı %1’e iner.
• Sıvı kısıtlama (akşam)
• Monitorizasyon
• Farmakolojik
• Alarm cihazı
Farmakolojik tedavi:
Eğer davranışı tedavinin etkinliği %50’den azsa verilir.
• Đmipramin: Antidepresandır, uykunun yapısını değiştirir, antikolinerjik etkisiyle kontrolü arttırır. 6
ay kullanılarak yavaşça kesilir. %80 vakada etkilidir. Relaps oranı düşüktür.
72
73
KÜÇ ÜK STAJLAR
Empati:
Hekimin kendini hasta yerine koyarak onun hissettiklerini hissetmesidir.
ÜROLOJĐDE SEMPTOMATOLOJĐ
1)AĞRI:
• Renal ağrı renal kapsülün gerilmesine bağlıdır ve kostovertebral açıda lokalizedir.
• Üreteral ağrı skrotum ve labiumlara yayılır ve obstrüksiyona bağlıdır.
• Mesane ağrıları suprapubiktir.
• Prostatik ağrı perinede hissedilir.
• Testiküler ağrı epididimit veya testis torsiyonu ile olabilir.
• Hidrosel ve varikosel ağrısı kronik ve künttür.
• Renal, üreteral ağrılar kolik tarzdadır.
2)HEMATÜRĐ:
• Bir büyük büyütme alanında ikiden fazla eritrosit olmasıdır.
• Gros hematüri idrarın gözle görülebilir derecede kanlı olmasıdır.
• Başlangıç hematürisi üretra, total hematüri mesane ve üst üriner sistem, terminal hematüri mesane
boynu patolojilerinde görülür.
• Ağrısız gros hematüri mesane tümörleri için tipiktir.
73
74
KÜÇ ÜK STAJLAR
1) Gonokokal üretrit
• En sık görülen üretrit tipidir.
• En sık 20-25 yaşta görülür.
• Etken aerob gram (-) diplokok olan Neisseria gonorrhoeae’dır.
• Keratinize epitelde enfeksiyon oluşturamaz.• Cinsel yolla geçen bir hastalıktır.
• Kadınlarda en sık serviks ardından üretrada görülür.
• Asendan yayılımla epididimit yapabilir, bilateral olursa infertilite riski yüksektir.
• Profüz kalın sarı-gri akıntı tipiktir.
• Akıntının yayması ve Thayer-Martin kültürü ile kesin tanı konur.
• Tedavide parenteral sefalosporin + tetrasiklin verilir.
ÜRETRĐTLERĐN KLASĐFĐKASYONU
Gonokokal Nongonokokal
Patojen Neisseria gonorrhea Clamidya trachomatis
Ureoplasma ureolyticum
Trichomonas
Đnkübasyon periyodu Genelde 3-10 gün 1-5 hafta
Semptomlar Pürülan akıntı Đnce, mukoid
Gram boyama Gram (-) intrasellüler diplokok Negatif
Tedavi (günde 2 kez 7 gün) Kinolonlar Doksisiklin, 100 mg
ID:13t100
2) Nongonokokal üretrit
• En sık etken Clamidya trachomatis ardından Ureoplazma urealyticumdur.
• Beyaz mukoid bir akıntı olur.
• Đrritatif semptomlar (pollaküri, dizüri, noktüri) görülür.
• Gonorede inkübasyon 3 gün iken nongonokokallerde 15-30 gündür.
• Tedavide en sık kullanılan ve en etkili antibiyotik tetrasiklindir.
3) Akut sistit
• Yenidoğanda (post. üretral valf nedeniyle) ve ileri yaşlarda (BPH nedeniyle) erkeklerde diğer tüm
yaşlarda ise bayanlarda (üretranın kısa olması nedeniyle) daha sıktır.
• Asendan enfeksiyonla olur ve en sık etken E.coli’dir.
• Đrritatif semptomlar vardır.
• Hematüri, urgency, suprapubik ağrı vardır.
• Genellikle tez doz antibiyotik yeterlidir.
74
75
KÜÇ ÜK STAJLAR
ID:13t098
4) Kronik sistit
• Genelde asemptomatiktir.
• Tam ürolojik inceleme gerekir.
5) Akut prostatit
• Asendan yolla olur.
• Sıklıkla etken E. coli (en sık), Klebsiella veya proteustur.
• Titremeyle yükselen ateş, perineal ağrı vardır.
• Prostat endure duyarlı ve sıcaktır.
• Septisemiye yol açabilir.
• Parenteral tedavi şarttır.
6) Kronik prostatit
• Tekrarlayan ĐYE tipiktir.
• En sık etken E.coli’dir.
Genitoüriner sistemde tüberküloz her iki cinsde de en sık böbrekte; genital sistemde ise
erkeklerde en sık epididimde kadınlarda ise en sık fallop tüplerinde görülür (TUS-Eylül'03)
75
76
KÜÇ ÜK STAJLAR
2) Kronik pyelonefrit
• Tubulo-intertisyumun bakteriyel enfeksiyonudur
• Akut hecmeleri haricinde asemptomatik olabilir.
• IVP’de parankimal skar, atrofi, kaliksiyel dilatasyon ve süzme ve konsantrasyon yeteneğinde
azalma görülür.
3) Renal abse
• Hematojen yolla mikroorganizmaların kortekse yerleşmesiyle olur.
• Kaynak sıklıkla deridir etken ise stafilakoklar (S.aureus)’dır.
• Hastaların çoğu diabetiktir.
• Klinikte titreme ile yükselen ateş, kostovertebral açı hassasiyet izlenir.
• Tedavisinde laktamaz dirençli penisilin + aminoglikozit kombinasyonu kullanılır.
• Cerrahi drenaj veya nefrektomi yapılabilir.
4) Perinefrik abse
• Gerota fasiası ve böbrek kapsülü arasındaki abselerdir
• Kliniği renal abseye benzer ancak daha hafiftir.
• Đdrar bulguları görülmeyebilir.
• Üriner sistem enfeksiyonları yaşla birlikte artar. En sık yaşlı kadınlarda görülür. En sık etken ise
E.coli'dir. Erkeklerde kronik tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonlarının en sık sebebi kronik
prostatittir.
TESTĐS ENFEKSĐYONLARI
Akut orşit:
• Üretra yoluyla gelir. En sık etken E.coli'dir.
• Ayrıca kabakulak da yapabilir.
Spermatositik granülom:
• Spermde salınan bir lipide karşı granülomatöz bir reaksiyon gelişir.
• En sık vazektomi geçiren erkeklerde gözlenir.
Epididimit:
• Testis tümörleri en sık epididimit ile karışır.
Epidemiyoloji:
A. Đntrinsik faktörler:
76
77
KÜÇ ÜK STAJLAR
B. Extrinsik faktörler:
1- Coğrafi konum: Ürikasit, ürat taşları bazı bölgelerde daha çok görülür.
2- Đklim: Sıcakta idrar konsantrasyonu artar ve taş oluşumu artar
3- Su alımı: Taş oluşumu azalır
4- Diet
5- Meslek
Sınıflama
1- Ürik asit taşları: Non-opaktır. Asidik idrarda oluşur Etiyolojisinde; gut hastalığı, Lesch-Nyhan
sendromu, myeloproliferatif hastalıklar... vs. gibi hiperürisemik durumlarda görülür. Tedavide;
protein. alımı azalır, idrar alkalileştirilir. Diğer non opak taşlar ksantin ve maktriks taşlarıdır.
2- Sistin Taşları: Otozomal resesif, sistin, arnitin, orjinin ve lizinin renal tübüler
reabsorbsiyonundaki defekte bağlıdır. Semiopak taşlardır. Asidik idrarda yükselir. Tedavide;
esansiyel a.a.'dan fakir diyet, idrarın alkalileştirilmesi ve D-penisilamin verilir. Sistin ve
kalsiyum fosfat taşları ESWl’ye dirençlidir.
3- Enfeksiyon taşları: Magnezyum-amonyum-kalsiyum-fosfat (streuwit) ve karbonatapatit
taşlarıdır.
Struwit taşlarının (=Mg-NH 4 PO4), meydana gelebilmesi için üreyi parçalayan ajanlar ve artmış
bakteriyel amonyum yapımına bağlı olarak -pH'da gerçekleşir. En sık proteus ile beraber görülür.
Staghorn taşları çoğunlukla struwit yapısındadır. Taşlar opaktırlar. Sık tekrarlar. Tedavide, Mg
veya fosfat içeren ilaçlar verilmemeli, Üreaz inhibitörleri, idrar pH'sını düşürerek taş oluşumunu
azaltır. Semiopaktırlar.
4- Ca+2 taşları: Opaktırlar. Ca-oxalat taşları en sık görülen taşlardır.
Sebepleri; Hiperkalsiüri, hiperkalsemi, renal tübüler asidoz (Tip I, II ve IV'te) hiperoxalemi'dir.
Tiazid grubu diüretikler böbrekten Ca +2 emilimini artırırlar. Furosemid ise idrardaki Ca +2 miktarını
arttırır. Asit irdarda ürik asit-sistin taşları oluşur.
5- Sekonder böbrek taşları
a) Enfeksiyon
b) Obstrüksiyon
77
78
KÜÇ ÜK STAJLAR
BÖBREK TÜMÖRLERĐ
• Renal hücreli Ca etiyolojisinde; sigara, hayvansal ve bitkisel yağlar, dietilstilbesterol, kurşun ve
kadmiyum'dur.
• Semptomları Klasik triadı, Hematüri + Ağrı + Flankta kitledir.
HĐSTOLOJĐK TĐPLERĐ
Epitelyal tümörler:
• Adenom, Adeno Ca (En sık ) diğer adıyla Renal hücreli Ca (Grawitz tümörü)
Nefroblastik tümörler:
• En sık nefroblastom (Wilm's tümörü), mezoblastik nefroma.
Metastatik tümörler:
• En sık RES tümörleri metastaz yapar.
Tanı:
• IVP: Toplama sisteminde itilme, kalikslerde distansiyon, non-fonksiyone böbrek.
• Renal Anjio: Adrenalin verildiğinde tümör damarında daralma olmaz.
Evreleme:
EVRE I→ Kapsülü geçmemiş
EVRE II→ Kapsülü geçmemiş ama gerota fasiasını geçmemiş
EVRE IIIA→ Renal ven veya inf. V. Cava tutulumu
EVRE IIIB→ Bölgesel lenf nodu tutulumu
EVRE IIIC→ Hem vasküler hem lenfatik tutulum
EVRE IV→ Uzak metastaz
• Labaratuar: Eritropoetin artışı, hiperkalsemi, anemi veya polisitemi, renal cell en sık polistemi
yapan tümördür. (Staufer sendromu: Renal cell Ca+hipertansiyon+polistemi+hipercalcemi)
78
79
KÜÇ ÜK STAJLAR
Wilm's tümörü;
• Bulgular: Kitle (en sık), Ağrı, hematüri, hipertansiyon, aniridi, katarakt, glokom, hemihipertrofi,
mikrosefali
• Ayırıcı tanı: Nöroblastomla karışır. IVP'de ayırt edilebilir.
• Tedavi: Nefrektomidir.
• Çocuklarda intraabdominal konjenital benign kitlelerden en sık rastlananı konjenital
hidronefrozdur.
MESANE TÜMÖRLERĐ
Etiyoloji:
• Sigara (Vit B6'yı azaltarak),
• Anilin boyaları,
• B-naftilamin ve benzidinle uzun süre karşılaşmak,
• Yapay tatlandırıcılar (sakkarin, aspartem),
• Şistozomiazis (squamöz cell Ca),
• Triptofan metabolitleri.
• En sık semptom ağrısız pıltılı hematüridir.
Histolojik tipleri:
• %90 transizyonel hücreli Ca görülür.
• Şistozomia ile karşılaşanların %80'inde squamöz hücreli Ca görülür.
• Adeno Ca %2-3 görülür.
• Sarkomlardan en sık BOTHYROĐD SARKOM görülür.
* Klinik: Karakteristik olarak, gross pıhtılı hematüri vardır.
* Tanı: IVP'de, mesane dolma defekti görünümü tipiktir. En kesin tanı sistoskopi ile konur.
* En önemli prognostik faktör kas invazyonudur. Evrelemede marshall ve ash evrelemesi
kullanılır.
79
80
KÜÇ ÜK STAJLAR
semptomları azaltır.
• Alfa blokörler stromaya etkilidir.
• Prostat 40 gramın üstünde ise adematöz bileşene yönelik 5-alfa redüktaz inhibitörü olan
finasterid kullanılır.
• LHRH anologlarıda farmakolojik kastrasyon sağlar.
• Cerrahi tedavi endikasyonları şunlardır:
• Üriner retansiyon, tekrarlayan enfeksiyon ve hematüri, üremi ve hidroüreteronefroz.
• Prostat 60 gramın üstünde ise TUR tercih edilir.
• Cerrahi tedavide altın standart TUR’dur.
• TUR sırasında kullanılan irrigasyon mayileri (Mannitol, glisin) %2 hastada TUR sendromuna yol
açar.
• TUR sendromu: hipervolemi, beyin ödemi ile karakterizedir.
• Semptomları hipertansiyon, beyin ödemi, bulantı-kusma, konfüzyon ve komadır.
• Diğer cerrahi komplikasyonlar;
* Kanama,
* Enfeksiyon,
* Postop,
* Retansiyon,
* Retrograd ejekülasyon (%70-80),
* Đmpotans (%10-20)
* Darlık gelişmesidir.
Spermin özellikleri
• Veziküloseminalis: Fruktoz kaynağı (spermin yüzde olarak en fazla oranı buradan
kaynaklanır.)
• Prostat: Alkalileştirir.
• Cowper: Kayganlaştırır.
ID:13t012
PROSTAT CA
80
81
KÜÇ ÜK STAJLAR
En sık periferal lobtan çıkar. en sık patolojik tipi asinüs hücreli adenoca’dır. En sık lenfatik yayılır.
Evrelemede gleason sınıflaması kullanılır. Osteolastik metastaz yapar. (PSA (> 3.5) PAP artar.
TESTĐS TÜMÖRLERĐ
• 15-35 yaşın en sık görülen solid tümörleridir.
• Etyolojide en önemli faktör kriptorşidizm’dir.
• Gonadal disgeneziler, kimyasallar ve travmada sorumlu tutulmaktadır.
• %95’i germ hücrelidir.
• Testis dokularından köken alanlara primer metastazlara sekonder tümörler denir.
• Testis tümörlerinin sınıflaması histolojik tipine göre yapılır.
• En sık görülen testis tümörü mikst tümörlerdir. (%60) ve birden fazla histolojik komponent içerir.
• Tek histolojik yapıdaki tümörlerden (%40) en sık görüleni seminomdur (tüm testis tümörlerinin
%30'u).
• Testis tümörleri için tipik klinik ağrısız skrotal şişliktir.
• Tümörün yaptığı orşit ve tümör içine kanama nedeniyle %20 vaka akut ağrı ile başvurur.
• En sık testiküler metastaz yapan solid tümör prostat Ca'dır
• 50 yaş üzerindeki hastalarda en sık testiküler tümör lenfomadır.
• Testisin en sık sekonder neoplazisi lenfomadır.
• Testisin en sık görülen non-seminomatöz germ hücreli tümörü Leydig hücreli tümördür.
• En sık görülen bilateral pirimer testiküler tümör seminomdur
• En sık görülen bilateral testiküler tümör lenfomadır
• Đnfantlarda ve çocuklarda ensık görülen testiküler tümör Embriyonal hücreli karsinomdur
• En undifferansiye olan testis tümörü pür embriyonal hücreli karsinomdur.
• En sık görülen testiküler tümör mikst hücreli tümördür.
• Mikst hücrelii testiküler tümör en sık olarak teratokarnisomdur (teratom ve embriyonal hücreli
karnisom birleşimi)
• Ekstragonadal germ hücreli tümör en sık olarak mediastende yer alır
• En sık görülen ekstragonadal germ hücreli tümör seminomdur
• Spermatik kordun en sık benign tümörü lipoma malign tümörü rabdomyosarkom
1- Seminom:
• Đnmemiş testiste en sık görülen tümördür. Germ hücreli tümörlerin ve testis tümörlerinin en sık
görülenidir. En sık semptomu: Ağrısız testikülomegalidir. %98 unilateraldir. HCG salgılarlar. En
iyi prognozlu olandır. Bilateral en sık görülen seminom. En radyosensitif seminomdur . Đleri
yaşta görülen formu spermositik seminoma’dır.
3- Koriokarsinom:
• En malign olandır. HCG salgılar. En sık Akciğer metastazı yapar.
81
82
KÜÇ ÜK STAJLAR
4- Teratom:
• Endo, Ekto ve mezoderm'den oluşur. Kalsifikasyon ve kistler görülür.
5- Embriyonal Ca:
• 3 yaş altında en sık görülen testis tümörüdür. 20-30 yaşında sıktır. Kanama ve nekroz vardır.
Alfa FP-HCG artar. Patolojide tübüler-papiller yapılar vardır.
6- Đntratübüler germ hücreli tümör:
• Plasental alkalen fosfataz ile boyanır.
• En sık görülen testis tümörü miks tiptir (teratom+embriyonel ca)
B. SEX-KORD TÜMÖRLERĐ
1- Leydig hücreli tümör (Hilu s Hücreli):
• Androjen yapar.
• Puberteden önce çıkarsa puberte precox, yetişkinde östrojen salgılarsa, jinekomasti ve
feminizasyon yapar.
• Sitoplazmada Reinke kristalleri görülür. (En sık non-germ hücreli tümör)
2-Sertoli hücreli tümör: Charko bötcher cisimleri içerir.
D. EPĐDĐDĐM TÜMÖRLERĐ
• Asemptomatik, tesbih tanesi gibi nodülarite yapar.
Adenomatoid tümörleri:
• Düz kas ve kübik epitel içerir.
Papiller kist adenom:
• Efferent duktustan köken alır. En sık Von- hippel-lindau sendromunda gözlenir.
• Papiller yapı gösteren kolumnar epitel vardır.
Tanı:
• Testiste palpasyonla ağrısız sert kitle aksi ispat edilene kadar Testis Ca'dır.
Evrelemede boden ve gibb sınıflaması kullanılır.
Evreleme:
EVRE 1 : Tümör testiste tunika albuginea içindedir.
EVRE 2: Diafragma altı retroperitoneal LAP (+)
EVRE 2A: <2 cm LAP (+)
EVRE 2B : 2-5 cm LAP (+)
EVRE 2C: Supraklaviküler ve mediastinal LAP (+)
EVRE 3 : Diafragma üstü LAP (+) + AC tutulumu var
EVRE 3B-1 : Minimal AC tutulumu
82
83
KÜÇ ÜK STAJLAR
PENĐS TÜMÖRLERĐ
• Condyloma Akümünata: Etken HPV'dir. Penisin en sık benign tümörüdür.
• Queyrat eritroplazisi: Maligndir. Bowen hastalığının prespisyumdaki halidir. Glans penis ve
prepisyumu tutar.
• Squamöz Cell Ca: Penisin en sık malign tümörüdür. Sünnet olmayanlarda sık görülür.
AGENEZ:
• Bilateral ise; intrauterin hayatta oligohidramnios oluşur.
• Beraberinde, pulmoner hipoplazi ve yüz deformiteleri (potter yüzü) görülür.
• Tek taraflı ise asemptomatiktir ama diğer böbrekte enfeksiyon, taş ve hidronefroz riski yüksektir
HĐPOPLAZĐ:
• Böbreğin küçük olmasıdır. Kaliks sayısı < 5’tir.
• Fetal alkol sendromunda görülür.
MULTĐKĐSTĐK BÖBREK:
• Diğer böbrek ve üreter anomalileriyle beraberdir (En sık üreteropelvik darlık görülür)
• En sık tek taralı ve non-herediterdir.
ERĐŞKĐN POLĐKĐSTĐK BÖBREK:
• Otozomal dominant. %95 bilateral
• En sık komplikasyonu pyelonefrittir
• Dializ ve transplantasyon gerekir
• En sık semptom; Ağrıdır. Berry anevrizması eşlik edir.
* Hematüri
* Kalikslerde itilme-yaylanma tipiktir (IVP’de).
83
84
KÜÇ ÜK STAJLAR
BASĐT KĐSTLER:
• Genelde tek taraflıdır.
• En sık böbreğin alt pol'ünü tutar.
• Papilla Ca'a görülebilir. (Eğer kist sıvısı hemorajik ise)
RENAL FÜZYON:
• En sık ATNALI BÖBREK görülür (En sık alt pol'den birleşir)
• Beraberinde genitoüriner ve extraüriner anomali görülür.
• Obstrüksiyon, enfeksiyon ve taş riski yüksektir.
EKTOPĐK BÖBREK:
• En sık pelviste.
ANORMAL ROTASYON:
• Böbreğin yükselirken medial rotasyonu yapamamasıdır.
VASKÜLER ANOMALĐ:
• En sık renal arter darlığı görülür.
Displazik böbrek
Đmmatür kıkırdak- kist içerir.
Atnalı Böbrek
En sık füzyon anomalisidir. En sık alt uçta görülür.
Juvenil nefronoftizis
84
85
KÜÇ ÜK STAJLAR
TESTĐSĐN ANOMALĐLERĐ
EKTOPĐ:
• En sık superfisial inguinal bölgede bulunur.
KRĐPTORŞĐDĐZM:
• En sık inguinal kanalda kalır.
• En sık görülen testis anomalisidir.
• Testis CA'a (seminom) riski artar.
• 2 yaşın altında orşiopeksi ve herniorafi yapılmalıdır.
TESTĐS TORSĐYONU;
• En sık nedeni travmadır.
• Testisin posteromediale dönmesidir.
• Epididim ve testiste hemorajik infarkt meydana gelir.
AKUT ORŞĐT:
• Üretra yoluyla gelir. En sık etken E.coli'dir.
• Ayrıca kabakulak da yapabilir.
SPERMATOSĐTĐK GRANÜLOM:
• Spermde salınan bir lipide karşı granülomatöz bir reaksiyon gelişir.
• En sık vazektomi geçiren erkeklerde gözlenir.
EPĐDĐDĐMĐT:
• Testis tümörleri en sık epididimit ile karışır.
OBSTRÜKTĐF ÜROPATĐ
85
86
KÜÇ ÜK STAJLAR
Patogenez:
Üreterde obstrüksiyon varsa proximalde dilatasyon oluşur. Kompanzatuar olarak detrüssür
kasında hipertrofi (trabekülasyon) oluşur. Sonra destrusör atonisi gelişir (Dekompanzasyon
evresi).
Sonra rezidüel idrar kalır. Sonuçta hidronefroz gelişir.
Posterior Üretral valv: Yenidoğanda en sık obstrüktif üretral anomalidir.
Üreteropelvik Darlık: Çocukluk cağında hidronefrozun en sık nedenidir.
- Üretra obstrüksiyonunda ilk mesanede hipertrofi olur. En son üst üriner sistem dilate olur.
Üreterotrigonal komplex:
a) Mezodermal komponent (sempatik sistem)
* Üreter ve yüzeyel trigon, Waldeyer lenfatikleri ve derin trigondan oluşur.
b) Endodermal kompanent (parasempatik sistem)
* Đnternal longitudinal tabaka, iç sfinkter tabaka ve eksternal longitudinal tabakadan oluşur.
* Detrussör kasını oluşturur.
Etiyolojisi
1- Konjenital nedenler:
A. Trigonal zayıflık: En sık nedenidir. Kızlarda daha sıktır.
B. Üreteral anomaliler:
1- Komplet üreteral duplikasyonlar
2- Ektopik üreter orifisi
3- Üreterosel
C. Prune Belly sendromu (Eagle Barret):
’ Bilateral inguinal herni,
’ pes ekinovarus,
’ karın ön duvar kasları agenezi ve atrezisi.
2- Trigonu Bozan Nedenler
• Mesane kompliansının düşmesi
• Nörojenik mesane
• Mesanede sistite sekonder ödem
• Prostatektomi
• Tanısı voiding sistoüreterografi ile konulur.
Komplikasyonları;
1. Pyelonefrit
2. Hidroüreteronefroz
* Hastada sık tekrarlayan GÜS enfeksiyonları varsa
* VUR araştırılmalı. Tedavide üreteroneosistostomi yapılır.
86
87
KÜÇ ÜK STAJLAR
ĐNTRASKROTAL KĐTLELER
Spermatosel: Rete testis, efferent duktus veya epididimden kaynaklanan, ağrısız, sperm içeren kistik
bir kitledir. Testisin superiorunda ve posteriorunda testisten ayrı bir kitledir. Tedavi gerekmez.
Varikosel: Pampiniform plexus venlerinin kistik dilatasyonudur. Sol spermatik ven renal vene açılır.
Renal ve içi basıncın daha yüksek olması ve inkompetan valflerin solda daha fazla olması nedeniyle
solda daha çok görülür.
Genelde gençlerde görülür.
Eğer yaşlılarda ve sağ tarafta görülürse tümör yönünden araştırılmalıdır.
Tedavide: Đnternal inguinal ring seviyesinde spermatik ven bağlanır.
Tedavi edilmezse, testiküler atrofi ve infertilite gelişebilir.
Hidrosel: Tunika vajinalis içinde sıvı toplamasına denir. Genelde 40 yaşından sonra görülür ama
patent prosesüs vaginalis'i olan infantlarda kominikan hidrosel görülebilir. Epididimoorşite sekonder
oluşabileceği gibi, testis tümörlerinde de görülebilir. Genelde ağrısızdır. Büyük ve rahatsızlık veriyorsa
çıkarılabilir.
Çocuklarda 1 yaşına kadar rezorbe olur. Translüminasyon verir.
Hematosel: Tunika albugineanın travmaya bağlı yırtılmasıyla oluşur. Translüminasyon vermez.
Spermatik kord torsiyonu: Sol testisin saatin ters yönünde, sağ testisin saat yönünde dönmesi
sonucu oluşur. En sık 12-18 yaşları arasında görülür. Testis kan akımının strangülasyonu nedeniyle 3-
4 saatte testiküler atrofi gelişebilir. Đnmemiş testiste daha sık görülür. Testis şiş ve hassastır.
Apendix testis ve epididimisin torsiyonu: Genelde 16 yaşın altında, ani başlayan testiste şişlik ve
ağrı ile kendini gösterir. Acil cerrahi girişimle kitleler eksize dilmelidir.
ĐNKONTĐNANS
• Đdrarın istemsiz kaçırılmasıdır.
a) Devamlı inkontinans:
• Her zaman ve her pozisyonda idrar kaçırmadır.
• Eğer üriner sfinkteri zedeleyen bir cerrahi komplikasyon yoksa, bir fistül (vezikovajinal,
üreterovajinal) veya ektopik üretere bağlıdır.
b) Stress inkontinans:
• Öksürme, hapşırma gibi intraabdominal basıncı artmasına veya egzersize bağlı idrar kaçırmadır
• Kadınlarda doğum sonrası, erkeklerde prostat cerrahisi sonrası görülür.
c) Urge inkontinans:
• Đdrar kaçırmanın, ani idrar yapma isteği sırasında görülmesidir.
• Nörojenik mesane, desrüssör instabilitesi veya sistit düşünülmeli.
87
88
KÜÇ ÜK STAJLAR
Enürezis:
• Uykuda yatak ıslatmadır. 3 yaşına kadar normaldir.
• 4-12 yaş arasında devam edebilir ama 6 yaşından büyükler, voiding üreterografi, IVP ve
USG ile araştırılmalı.
• En sık sebep, psikolojiktir.
• Tedavide imipramin ve desmopressin kullanılır.
88
89
KÜÇ ÜK STAJLAR
KOANAL ATREZĐ
• %60 tek taraflıdır. %5-10 membranöz tipte atrezi vardır.
• Bebeklerde morarma ve interkostal çekilmeler vardır.
• Bebek ağlayınca belirtiler ortadan kalkar. Solunum yolu enfeksiyonları sık görülür.
• Tek taraflı olanlarda belirtiler daha siliktir.
• Tanıda, yumuşak bir sonda sokularak, farinkse geçip geçmediği incelenir. Erken cerrahi tedavi
yapılmalıdır.
• Vakaların hemen hepsinde Bochdalak hernisi vardır (TUS-Nisan'90). Đnce barsaklar, kolonun bir
bölümü, dalak, sol böbrek ve bazen karaciğer sol lobu sol posterolateral açıklıktan göğüs boşluğuna
girer.
• Herni olan tarafta kitle büyür, kalp ve mediasten karşı tarafa itilir. Beraberinde akciğer hipoplazisi ve
aplazisi bulunabilir.
DĐYAFRAGMA EVANTRASYONU
PNÖMOTORAKS VE PNÖMOMEDĐASTĐNUM
89
90
KÜÇ ÜK STAJLAR
BRONKOJENĐK KĐST
• Solunum sıkıntısı, disfaji yapar. Radyografide; mediastende kitle ve trakea hava sütünunda itilme
gözlenir.
• Solunum sıkıntısı bulunan durumlarda, ayırcı tanıda en değerli bulguları akciğer radyografisi
vermektedir.
OMFALOSEL (EXOMFALOS)
• Sıklık 1/300-500. Düşük doğum ağırlıklı ve prematürelerde sıktır.
• %40 vakada polihidramnios vardır.
Patogenez:
Orta bağırsağın 10-12. haftalarda extraembriyonik kölomdan karın boşluğuna dönememesi ile
oluşur.
Klinik:
Orta hatta şeffaf yumuşak bir kese vardır. kese viseral periton ve amniotik zardan oluşur.
• %70 vakada ek anomaliler görülür.
• En sık GIS anomalileri görülür ve bunlardan en sık malrotasyon-nonrotasyon görülür.
• Beckwith-wiedeman ve EMG (exomfalos, makroglossi, gigantizm) sendromlarında sık görülür.
• Bu çocuklar mutlaka hipoglisemi açısından yakın takibe alınmalıdır.
Tedavi:
5 cm altında olanlar primer kapatılır, daha üstünde olanlar karın içi basıncı birden arttırmak için
yavaş yavaş kapatılır.
Prognoz:
Çocukların %90’ı yaşar.
GASTROŞĐZĐS (TUS-NĐSAN'96)
Sıklık:
90
91
KÜÇ ÜK STAJLAR
Patogenez:
Amnion zarının 5-10. haftalarda yırtılması sonucu oluştuğu düşünülmektedir.
Klinik:
Göbek normal yerindedir ve mide ve bağırsaklar göbeğin sağ alt yanındaki açıklıktan ekspozedir.
Bağırsaklar aseptik fetal peritonite bağlı olarak sertleşmiş genişlemiş ve kalınlaşmıştır.
• Ek anomali nadirdir. En sık görülen anomaliler GIS ile ilgilidir.
Hipotermi ve kan proteini kaybı açısından dikkatli olunmalıdır.
Tedavi:
Barsaklar ameliyatta yıkanır ve boşaltılır. Cilt açıklığı genişletildikten sonra organlar abdomene
konur ve cilt kapatılır.
Prognoz:
Bu çocukların %50-60’ı yaşar.
Klinik:
Hayatın 3-6. haftalarında ortaya çıkan safrasız fışkırır tarzda kusma tipiktir. (TUS-Nisan'93,
Eylül'96)
• Hastalarda beslenme yetersizliğine bağlı cilt altı yağ dokusu azalmıştır.
• Dehidratasyona bağlı mukozalar kurudur ve cilt turgor-tonusu azalmıştır.
• Hastalarda glukronil transferaz aktivitesi azlığına bağlı indirek bilirubin yükselebilir. Kusmaya
bağlı metabolik alkaloz görülür. (Hipokalemik, hipokloremik alkaloz) (TUS-Eylül'96)
91
92
KÜÇ ÜK STAJLAR
Tanı:
• Fizik muayenede “olive” palpe edilmesi patognomoniktir.
• Diğer fizik muayene bulguları mide peristaltizminde artma, cilt turgor-tonusunda azalmadır.
• USG ile tanı konulabilir.
• Opak maddeli radyogramda “tren yolu” veya “ip belirtisi” görülür.
Ayırıcı tanı:
’ Pilorik atreziler,
’ dublikasyonlar,
’ duodenal atrezi,
’ hiatal herniler KĐBAS,
’ gastroenteritler.
Tedavi:
Fredet-Ramstedt piloromyotomi yapılır. Đlk olarak sıvı-elektrolik dengesizliği düzeltilir. (TUS-
Eylül'99)
• Yenidoğan döneminde nedeni saptanamayan barsak tıkanıklığı atağı durumunda Hirschsprung
ayırcı tanısı için rektal biyopsi gerekebilir.
• Annüler pankreas: Duodenum ikinci bölümü pankreas dokusu tarafından sarılıp tıkanmasıdır.
• Duodenal atrezi ve stenoz: (TUS-Eylül'94, Eylül'95)
* Down sendromuyla birlikteliği sıktır.
* Doğumdan sonra başlayan safralı, kusma vardır.
* ADBG'de (double-bubble) iki hava-sıvı seviyesi izlenir.
DUPLĐKASYONLAR
• Karın içi duplikasyonlar en çok ileoçekal bölgede görülür. Genellikle barsağın mezenterik kenarında ve
barsağa sıkı sıkıya yapışıktırlar.
• Göğüs kafesindeki duplikasyonlar, sıklıkla solnum sıkıntısına neden olur. P.A A-C grafide genellikle
sağda, yoğunluk artışı izlenir.
• Dublikasyonlarla birlikte en sık görülen anomali hemivertebradır. (TUS-Eylül'01)
• Karın içi duplikasyonlar; barsak tıkanıklığı, volvulus, invajinasyon sebebi olabilir.
• Mekonyum peritoniti sindirim kanalı tıkanıklıklarının yukarı-sında oluşan perforasyonlardan sonra ortaya
çıkar.
• Perforasyon genellikle ileumun son bölümünde görülür.
• Kistik fibrozisli hastaların %10-20'sinde mekonyum ileusu görülür.
92
93
KÜÇ ÜK STAJLAR
• Hyalen membran hastalığı, hiperbilirubinemi nedeniyle kan değişimi yapılmış, göbek arter ya da veninde
kateter bulunan bebekler de risk altındadır.
• Bebeklerde uykuya meyil, karın şişliği, kusma vardır, rektumdan kan gelebilir. Bebekler asidotiktir.
• En önemli radyoloji bulgusu; pnömotozis intestinalis (barsak duvarında gaz görünümü)dir.
• Zamanında yapılan tıbbi tedavi ile komplikasyon gelişimi önlenir.
ANOREKTAL MALFORMASYONLAR
• Her yenidoğanda anüs normal görünüyor dahi olsa, yumuşak bir sonda ile ya da parmakla kontrol
edilmelidir.
• Yüksek tip erkeklerde görülürken, alçak tip genellikle kızlarda görülür.
• Anatomik belirleyici olarak seçilen puborektal kas, normal dışkı kontrolünde çok önemlidir ve bu
seviyeye göre yüksek, alçak ya da ara anorektal anomaliler şeklinde sınıflama yapılır.
• En sık görülen; yüksek tip anorektal agenezi alçak tip anokütanöz fistüldür.
• Gentaüriner sistem anomalilere, en sık eşlik eden malformasyonlardır.
• Bebeklerde karın şişkinliği, fekaloid kusma görülür.
• Rekto-üriner fistül varlığını anlamak için, mutlaka idrar incelemesi yapılmalıdır.
• Doğumdan sonraki 24 saatten sonra invertogram ile anomalinin düzeyi saptanır.
Sıklık:
1/5000 Erkeklerde 4 kat daha sık. Down sendromu ile birlikteliği sıktır.
• Bu çocuklar normal zamanda doğan normal ağırlıklı bebeklerdir.
Patogenez:
Barsakta ganglionların kranio-kaudal yöndeki migrasyonu bozulmuştur.
• Sonuç olarak daima distalde (anal bölge) aganglionik segment vardır.
Etyoloji:
Multifaktöryel genetik geçişlidir.
• Chagas hastalığı ve cerrahide aganglionozise neden olabilir.
Klinik:
• Mekonyum ya hiç çıkarılamaz ya da geç çıkarılabilir.
• Tekrarlayan intestinal obstrüksiyon atakları nedeniyle gelişme geriliği olur.
• Karında peristaltik dalgalar görülebilir ve fekalomlar palpe edilebilir. Karınları şiş ve gergindir.
93
94
KÜÇ ÜK STAJLAR
Tanı:
• FM: Rektal muayenede rektum boştur, karında fekalomlar palpe edilebilir.
Radyoloji:
Neuhauser tekniği ile yapılan kontrastlı grafilerde ganglionik segmentten aganglionik segmente
olan geçiş zonunun görülmesi patognomoniktir.
• Kesin tanı biyopsi ile konur. Yöntem olarak suction biyopsi yapılır.
Komplikasyonlar:
* En ciddi komplikasyonu nekrotizan enterokolittir.
* Diğer komplikasyonlar inflamatuar enterokolit,
* Apandisit,
* Mukozal ülserler
* Gelişme geriliğidir.
Tedavi:
Cerrahidir. Proksimaldeki ganglionik segment anüse anastomoz edilerek aradaki aganglionik
segment çıkarılır. En sık duhamel ameliyatı kullanılır. Yeni doğanlarda definitif ameliyattan önce
enterostomi yapılabilir.
BĐLĐYER ATREZĐ
• IU dönemde başlayıp postpartum dönemde de devam eden dinamik, progresif bir skleroz ve fibrozis
sonucu oluşur.
• Tedavisi ilk iki ay içinde yapılmazsa, biliyer siroz ve ölüm gerçekleşir.
• Kızlarda daha sık görülür.
• Bebeklerde akolik gaita, koyu renkli idrar, sklera ve konjonktivalarda sarı görünüm ve hepatomegali
vardır. Obstrüktif sarılığı olan bebeklerde medikal nedenlere bağlı sarılık gelişmiş olanlara göre klinik
görünüm daha iyidir.
• Ultrasonografide; hiperekojen karaciğer, küçük fibrotik bir safra kesesi varlığı ve dış safra yollarının
görülememesi tanıyı koydurur.
• Tedavisi; cerrahidir.
Koledok kistleri:
• Tip I: Dış safra yollarında segmenter veya fuziform dilatasyon
• Tip II: Dış safra yolları divertikülüm tarzındadır.
• Tip III: Duodenum içinde kalan koledokda dilatasyon
• Tip IV: KC içi ve dışı safra yollarında kistler
• Tip V: KC içi safra yollarında dilatasyon
• Caroli hastalığı: KC içi safra kanallarıyla ilişkili kistik dilatasyonlar (TĐP V) ve parankimde
fibrozis vardır.
ĐNGUĐNAL HERNĐLER
94
95
KÜÇ ÜK STAJLAR
Hidrosel
* Bebeklerde sıktır.
* Đnguinal herni riski vardır.
* Bir yaşına kadar düzelme görülmezse cerrahi tedavi gerekir.
Đnmemiş Testis
* Prematürelerde gelişme riski daha fazladır.
Retraktil testis
* Testisler çekildiğinde skrotuma iner fakat bırakıldığı zaman, tekrar proksimale kaçar.
* 3 yaştan itibaren spermatogonia içeriği ve tübüler büyümede azalma görülür.
* 2 yaşa kadar operasyon yapılmalıdır.
* Tümör gelişim riski (seminom) fazladır.
* Ayrıca travma, torsiyon ve herni gelişim riski de artar.
Umblikal herni
• Đlk aylarda bebeklerin %4'ünde bulunur.
• %85'i kendiliğinden kapanır.
• 3 yaşa kadar takip edilir.
• Fakat perforasyon, inkarserasyon, göbek fıtığıyla ilişkili olduğu kesin olan ağrı gibi
durumlarda 3 yaştan önce cerrahi tedavi gerekir.
Göbek granülomu
• 8. güne kadar göbek kordonu karın duvarından ayrılmazsa, granülasyon dokusu oluşumunu
uyarır.
• Kordon ayrıldıktan sonra seröz ya da hemorajik akıntı görülür.
• Göbek granülomu gümüş nitrat ile tedavi edilebilirken, vitellin kanal artığı olan ve incebarsak,
mide mukozası bulunduran göbek poliplerinin eksize edilmesi gerekir.
ĐNVAGĐNASYON (ĐNTUSSUSEPTĐON)
• 4-10 aylık bebeklerde sıktır.
• 2 yaşından küçük çocuklarda en sık acil cerrahi tedavi gerektiren olaydır.
• Sıklıkla terminal ileumdan başlayarak kolona ilerler. (TUS-Nisan'88)
• Bebekler ayaklarını karnına çekerek ağlar.
• Ağrı, ataklar şeklinde gelir.
• Safralı kusma ve "çilek jölesi" şeklinde kanlı, mukuslu dışkılama vardır. Karında kitle palpe edilebilir.
95
DrTus.com 96
ilk ve tek t us portalı
KÜÇ ÜK STAJLAR
APENDĐSĐT
• 2 yaştan büyük çocuklarda en sık akut karın nedenidir (TUS-nisan'90, Eylül'95)
• 10 yaşta sık görülür.
• Yenidoğanlarda apandiks tabanı geniş olduğu için, tıkanma olasılığı daha azdır.
• Çocuklarda apendiks daha ince ve uzundur.
• E. coli ve anaeroblar en sık sebep olan etkenlerdir.
• Göbek çevresinde kramp tarzında ağrı, iştahsızlık, bulantı Kusma var.
• Kusma ağrıdan sonra ortaya çıkar.
• Ağrı daha sonra sağ alt kadrana lokalize olur.
• Perforasyon gelişmediği sürece ateş 38 oC'nin altındadır.
MECKEL DĐVERTĐKÜLÜ
• Toplumda %2 oranında görülür. Đlioçekal valuden40-50 cm proksimaldedir (TUS-Eylül'87).
• Yaş ilerledikçe belirti gösterme riski azdır.
• %50'ye yakın kısmı 2 yaş altında görülür.
• Divertikülit, akut apandisite benzer tablo gösterir.
• Ağrısız rektal kanama, başka semptom yoksa Meckel divertikülünü akla getirmelidir.
Primer peritonit;
• Đntraabdominal organlardan kaynaklanmayan periton inflamasyonudur.
• En sık neden, E. coli başta olmak üzere gram (-) mikroorganizmalardır.
• Genellikle neden tek bir çeşit mikroorganizmadır.
• Askariazis: En sık görülen komplikasyonu, obstrüksiyondur.
• Yabancı cisim: 6 ay - 3 yaş arası sık görülür. En sık özefagusta takılır.
96