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So Paulo
2010
UNIVERSIDADE DE SO PAULO
FACULDADE DE FILOSOFIA, LETRAS E CINCIAS HUMANAS
DEPARTAMENTO DE CINCIA POLTICA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIA POLTICA
So Paulo
2010
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Isa, que me deu a vida, acompanha cada passo, ensina dia a dia a
resilincia e preenche a vida de amor cotidiano. E que agora pode
celebrar meu doutorado em formigas.
Ao Gerd, que aceitou dividir as concretudes da vida ao lado de minha
me.
Ao Francisco, que me mostrou Deus e, mesmo distante, ainda preenche
meu caminho de serenidade.
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AGRADECIMENTOS
Esta tese fruto de alguns anos de experincias divididos entre formao acadmica,
assessorias, pesquisas e docncia, alm da vida pessoal, social e de amizade intensas. Ela no
durou apenas quatro anos, mas todos os anos desde os quais entrei no mundo das polticas
pblicas, em 1999. fruto de uma soma de contatos e conhecimentos que fui adquirindo
nestes anos e, assim sendo, devo a muitas pessoas que passaram por minha vida, nos ltimos
dez anos, algum tipo de agradecimento. Todas elas, mesmo que indiretamente, contriburam
para minha formao e aprendizagem, para minha percepo do mundo e para minha paixo,
sempre crescente, por polticas pblicas. Agradecerei nominalmente queles que estiveram
mais presentes nos ltimos anos, mas a todos os outros fica um agradecimento silencioso.
Em primeiro lugar agradeo ao Eduardo Marques, orientador extremamente
competente, sempre presente, que abriu as portas s minhas ideias de estudo, mesmo quando
parecia to difcil entrar no mundo da cincia poltica. Alm de acreditar em minha proposta,
sempre contribuiu com excelncia em todo o desenvolvimento da pesquisa.
Agradeo tambm Ann Mische, que mesmo sem o cargo de orientadora oficial,
aceitou auxiliar na orientao, compartilhou seus ensinamentos, suas produes e seu tempo
para que eu conseguisse me apropriar de sua metodologia e adaptar parte dela anlise de
polticas pblicas.
Ao Edu e Mische agradeo por serem to generosos com relao a seus
conhecimentos e to dedicados em ajudar a construir o conhecimento dos outros.
Fiz uma opo em minha carreira no sentido de sempre permear as atividades
acadmicas com as prticas de pesquisa, de docncia e de consultoria. Fiz isto por entender
que meu papel seria o de polinizar, de levar adiante ideias, de intercambiar informaes. Mas
eu s consegui me dividir entre tantos diferentes mundos por contar com a ajuda - com
excelncia, prontido e profissionalismo - de algumas pessoas especiais, que tanto me
auxiliaram em algumas tarefas desta tese.
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Guimares, Ftima Toledo, Marina Bilteman, Beto Vilela, Otvio Bastos, Fernando Burgos,
Rosngela Oliveira, Fernanda Papa, Fernando Nogueira, Paula Venncio, Ariane Brum,
Andr Faanha, Carolina Beta Gonoretzke, Jos Emydgio Neto e Daniel Silva. Um
agradecimento especial Deisi que, com suas agulhinhas de acupuntura, palavras e carinho,
me deu fora e serenidade para chegar at aqui. Ao Vaz agradeo por tantos ensinamentos,
pelo apoio, pelos trabalhos conjuntos e pela inspirao de como ser uma profissional
competente e que faz diferena no mundo. Ao Hamilton agradeo pela eterna inspirao e por
ensinar a sermos bons e generosos, semeando o encantamento no mundo: ele prprio o maior
exemplo deste encantamento.
Aos meus colegas de doutorado ou de pesquisas, com quem pude compartilhar tantas
reflexes, aprendizados e conversas prazerosas, e que tambm me ajudaram nas anlises e na
compreenso um pouco maior sobre o mundo das redes sociais: Enc Moya, Renata Bichir,
Thais Pavez, Gabriel Feltran.
Agradeo ao Luis Odorico que me introduziu ao mundo dos ACS, possibilitou minha
primeira ida a Sobral, a realizao de meu mestrado, do documentrio sobre os ACS e tantos
aprendizados pelo percurso. Agradeo tambm ao Albert Holzhacker que, ao confiar em meus
conhecimentos sobre os ACS, abriu diversas portas, possibilitando-me conhecer novas
experincias, ampliar minhas redes e reflexes sobre o tema.
Agradeo a toda a equipe do Departamento de Cincia Poltica pela ajuda e pelo
esforo em fazer com que ns, alunos, tenhamos as melhores condies possveis.
Especialmente Rai e Vivi, sempre prontas para qualquer ajuda que fosse necessria.
Esta pesquisa s foi possvel pela contribuio de cada um dos 24 ACS
acompanhados. Agradeo nominalmente a cada um deles: em Sobral, Joo, Iranir, Alzira,
Fatinha, Slvia, Mrcia, Marcela e Caetana; em Taboo da Serra: Mrcia, Elaine, Eliana, Ana,
Mercedes, Leandro , Fernanda e Daiana; e em Sapopemba: Tnia, Marleide, Cristina, Clia,
Gilmara, Isadete, Irene e Claudete.
Tambm agradeo aos demais profissionais das equipes das UBS estudadas, entre eles
as diretoras, especialmente Luiza e Luciana, as enfermeiras, as auxiliares de enfermagem e
aos demais ACS. Tambm agradeo s Secretarias Municipais de Sade de Sobral, Taboo da
Serra e So Paulo por permitirem este estudo. No caso de So Paulo, agradeo nominalmente
ao Jos Maria Orlando, secretrio adjunto, que, alm de possibilitar minha entrada na UBS,
ainda ajudou situando as polticas e o contexto de sade do municpio. No caso de Sobral,
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tambm agradeo por viabilizarem minha pesquisa, mais uma vez, possibilitando ficar na casa
dos residentes da Prefeitura.
Agradeo s famlias acompanhadas, centenas delas, cada uma com suas demandas,
com suas vidas e suas particularidades, mas todas abertas a me receberem, a aceitarem minha
entrada, meu caderno e minha caneta, e, assim, possibilitarem esta pesquisa e o conhecimento
do cotidiano da implementao de uma poltica pblica.
Por fim, agradeo Fapesp pela bolsa de doutorado que permitiu financiar esta
pesquisa.
RESUMO
Este trabalho busca compreender a implementao de polticas pblicas como um
processo complexo que envolve interao entre diversos atores. Partimos do princpio de que,
para compreender as polticas pblicas, devemos observar o processo de implementao
enquanto uma dinmica de interaes entre os usurios e os burocratas implementadores que,
por meio de valores, crenas e idias, transformam o modo como as polticas foram
concebidas. Assim, buscamos observar os detalhes do processo de implementao,
especialmente operados pelos burocratas de nvel de rua, para compreender como opera e
quais os resultados das decises organizacionais e individuais para a efetivao da poltica
pblica.
Nesta pesquisa estudamos a atuao dos Agentes Comunitrios de Sade, do Programa
Sade da Famlia, que atuam enquanto burocratas de rua implementadores, com uma
particularidade de insero comunitria. A partir do acompanhamento etnogrfico de 24
Agentes Comunitrios de 3 unidades bsicas de sade, buscamos compreender o processo de
implementao a partir de dois elementos: as prticas realizadas pelos burocratas e os estilos
de interao que influenciam a forma como eles se relacionam com os usurios.
Levantamos, ento, os fatores que podem alterar essas formas de implementao,
considerando dois conjuntos de fatores: os institucionais/organizacionais, relacionados
gesto dos trabalhos das equipes de sade da famlia e dos agentes comunitrios; e os fatores
relacionais, ligados s redes sociais dos agentes e s suas afiliaes e trajetrias.
Conclumos com o levantamento de condies importantes para a melhoria dos
processos de implementao, considerando os fatores relacionais, o perfil dos burocratas e a
organizao dos trabalhos. Observamos, dessa maneira, que a prtica das polticas pblicas
varia de acordo com fatores relacionados ao cotidiano de sua implementao e que as
interaes dos agentes com os usurios, suas relaes e trajetrias trazem novas dinmicas
para dentro das polticas, que se transformam diretamente na implementao.
Palavras-chave: Implementao de Polticas Pblicas, Burocratas de Nvel de Rua,
Programa Sade da Famlia, Agentes Comunitrios de Sade, Anlise de Polticas Pblicas.
E-mail: gabriela.lotta@gmail.com
ABSTRACT
This research aims to understand public policy implementation as a complex process
involving interaction between several actors. We consider that, in order to understand public
policy, we must examine the implementation process as a dynamic interaction between users
and bureaucrats who, by values, beliefs and ideas, transform the way the policies were
designed. Thus, we observe the details of the implementation process, especially operated by
street-level bureaucrats to understand how it operates and what are the results of individual
and organizational decisions public policy implementation.
This research studies the performance of Communitarian Health Agents, inside the
Family Health Program, which act as street-level bureaucrats. Using ethnographic research
with 24 Agents from three basic health units, we seek to understand the implementation
process considering two elements: the practices carried out by bureaucrats and interaction
styles that influence how they interact with users.
We raise, then, the factors that may alter such forms of implementation, considering
two sets of factors: the institutional / organizational, that are related to the way teams are
managed, and relational, linked to the Agents social networks and their affiliations and
trajectories.
We conclude with a survey of the important conditions for the improvement of
implementation processes, considering the relational factors, the profile of the bureaucrats and
the organization of work. We observe, then, that the public policy practices vary according to
factors related to daily implementation and that agents' interactions with users, their
relationships and careers bring new dynamics into the policies, which is transformed directly
in the implementation .
Key Words: Public Policy Implementation, Street Level Bureaucracy, Health Family
Program, Communitarian Health Agents, Policy Analysis
E-mail: gabriela.lotta@gmail.com
SUMRIO
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Tabela 31: Cruzamento da incidncia de clusters de estilos com clusters de prticas.............. 236
Tabela 32: Percentual de ACS que realizam cada tipo de Prtica.............................................
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INTRODUO
Os estudos de polticas pblicas tm ganhado cada vez mais espao nos campos da
Cincia Poltica e da Administrao Pblica (SOUZA, 2006) mas, apesar do crescimento das
pesquisas nas ltimas duas dcadas no Brasil, o campo das polticas pblicas ainda
incipiente, devido grande fragmentao organizacional e temtica (FARIA, 2003).
H tambm limitaes neste campo quando observamos o pequeno e recente espao
que a literatura de polticas pblicas tem dado para ampliar as formas de anlise das aes do
Estado, incluindo novos atores e novos modelos analticos. Os estudos sobre a interao entre
atores estatais e privados no processo de polticas pblicas tm sofrido reformulaes nas
ltimas dcadas. Algumas pesquisas tm demonstrado a incapacidade dos tradicionais
modelos de interpretao dos mecanismos de intermediao de interesses - como pluralismo,
marxismo e corporativismo -, no sentido de darem conta da diversificao e complexificao
dos processos, marcados por interaes no hierrquicas, por um baixo grau de formalizao
no intercmbio de recursos e informaes, bem como pela participao de novos atores.
(FARIA, 2003).
Na tentativa de elucidar caractersticas do processo de produo das polticas,
entraram na agenda de pesquisas expresses como issue networks, policy communities, alm
de questes como diversificao dos atores envolvidos, padro de relacionamento entre reas
etc. Boa parte desta literatura enquadra-se nos estudos sobre a formao da agenda ou
formulao das polticas pblicas. Com relao literatura sobre a fase da implementao,
especialmente sobre os burocratas implementadores, encontramos uma limitada quantidade de
trabalhos sobre o assunto, desde o importante e memorvel trabalho de Lipsky sobre os
Street-Level Bureaucracy (1980).
H, portanto, uma grande lacuna nos estudos empricos sobre a fase da implementao
e os diversos elementos e fatores que a influenciem, muito embora alguns trabalhos pioneiros
busquem trazer o olhar para as policy networks (MARQUES, 2003, PAVEZ, 2003), para a
importncia da aprendizagem e conhecimento (FARIA, 2003) ou para incorporao de
valores dos burocratas (MEIER e OTOOLE, 2007 e LOTTA, 2006).
Assim, percebe-se um espao na literatura para as anlises sobre implementao de
polticas pblicas no sentido de ampliar os vrios olhares, fatores, valores, referenciais e
questes envolvidas na prtica. A lacuna parece ser ainda maior quando observamos a falta de
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trabalhos empricos que enfoquem os implementadores de nvel de rua, conforme fez Lipsky
(1980), e sobre sua discricionariedade, considerando a forma como constroem suas aes, os
processos de interao e que fatores influenciam isso.
O presente trabalho enquadra-se nesta lacuna da literatura, apresentando uma pesquisa
que teve como objetivo compreender: como os diversos atores envolvidos na implementao
influenciam seu funcionamento, como os burocratas no nvel de rua agem, o que influencia e
constrange suas aes e discricionariedade e quais as consequncias desses fatores para a
implementao.
Observamos, nesta pesquisa, os detalhes da implementao, considerando que ela
um complexo processo que envolve pessoas, vontades, necessidades, poder, recursos,
disputas, conhecimentos e desconhecimentos. pressuposto deste trabalho que fatores
diversos levam a formas de implementao diferentes e que a implementao das polticas se
d a partir de processos de interao entre os implementadores e os diversos atores envolvidos
no processo, como usurios, outros profissionais da poltica etc. Consideramos, portanto, que,
para analisar a implementao, devemos considerar como os burocratas constroem suas aes
e como os diversos atores envolvidos impactam isso.
Alm disso, temos que, para compreender a implementao, devemos observar as
pequenas decises e a discricionariedade, no como erros que devem ser combatidos em prol
dos planos desenhados, mas como condies a serem introjetadas nas anlises e que pode nos
ajudar a entender aquilo que influencia e impacta diretamente as escolhas que os burocratas
implementadores fazem e as questes que condicionam sua prpria maneira de enxergar as
polticas e atuar sobre elas.
Para realizar as anlises sobre o processo de implementao, pesquisamos a atuao
dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Inseridos no Programa Sade da Famlia, estes
agentes so burocratas implementadores (de nvel de rua), responsveis por colocar em
prtica, nos domiclios dos usurios, as aes de ateno bsica sade. Apesar de serem
burocratas implementadores, estes agentes tm uma particularidade, na medida em que so
selecionados dentro da comunidade e devem trabalhar na mesma localidade em que residem,
onde dividem, portanto, relaes de vizinhana, famlia, amizade e, ao mesmo tempo,
relaes profissionais.
Por compartilharem tanto o mundo das polticas pblicas (do Estado) como o mundo
dos usurios (da comunidade), estes agentes se tornam um objeto interessante para ilustrar o
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estabelecidas com os usurios. Consideramos que ambas delineiam a forma como a poltica
ser implementada.
Observamos, ento, os fatores que podem alterar essas formas de implementao,
especialmente considerando dois conjuntos de fatores: os organizacionais, relacionados
gesto das unidades bsicas de sade e ao funcionamento das equipes de sade da famlia; e
os fatores relacionais, ligados s redes sociais dos agentes e s suas afiliaes e trajetrias.
Esta pesquisa, portanto, busca olhar para alguns fatores, tentando compreender como
as polticas pblicas so colocadas em prtica e o que pode influenciar a maneira como estes
burocratas de rua (que residem na comunidade) a implementam. Ou seja, considerando a
importncia de uma anlise do processo de implementao enquanto interao e o olhar de
diversos atores para este processo e para o papel dos burocratas implementadores, esta
pesquisa observa como tais burocratas estabelecem suas prticas e interaes cotidianas, o que
isso influencia e quais os resultados para a implementao da poltica pblica.
Para tanto, esta pesquisa tem como pano de fundo as seguintes questes:
A Como ocorrem os processos de implementao da poltica pblica, considerando
as prticas e as interaes a ela relacionadas?
B Como os fatores institucionais/organizacionais e os fatores relacionais impactam
no processo de implementao da poltica pblica?
C Como as diferentes formas de implementao so construdas, apropriadas e
colocadas em prtica pelos agentes de implementao?
Em termos metodolgicos, o presente trabalho baseia-se, primeiramente, em uma
reviso da bibliografia, que permitiu o recorte analtico das observaes. A reviso
bibliogrfica est baseada nos seguintes temas: implementao de polticas pblicas, papel
dos burocratas implementadores, processo de implementao, interao e comunicao de
agentes implementadores e mediao.
Em segundo lugar, para as anlises, baseamo-nos em resultados provindos de pesquisa
de campo. Para a pesquisa, acompanhamos 24 Agentes Comunitrios ligados a trs diferentes
Unidades Bsicas de Sade (UBS) de trs diferentes municpios, sendo oito ACS em cada
UBS. A escolha de trs UBS, uma de cada municpio, teve como foco observar diferentes
contextos e realidades, para podermos compreender melhor as diferenas que surgem na
implementao.
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O levantamento das redes sociais tem como foco os prprios indivduos, considerando
sua sociabilidade, ou seja, suas esferas de atividade e seus contatos dentro delas. Assim, no
focamos redes das comunidades que so ambientes relacionais que cercam os indivduos
no contexto de um determinado tema, acontecimento ou processo (MARQUES, 2008).
Tampouco focamos as redes egocentradas dos indivduos, que levariam em conta apenas os
contatos primrios dos indivduos e os vnculos entre estes contatos.
Este levantamento das redes sociais baseou-se em informaes oriundas das
entrevistas com os prprios egos das redes, os Agentes Comunitrios de Sade, neste caso.
Assim, as informaes so de origem cognitiva, baseadas no entendimento dos prprios
indivduos a respeito de suas redes (MARQUES, 2008). Embora esse mtodo possa ter um
risco de vis do informante, consideramos esse tipo de levantamento de dados na medida em
que compreendemos que os indivduos utilizam em suas prticas cotidianas as relaes da
forma que as compreendem, permitindo que as redes construdas sejam fruto do que os
indivduos entendem como tal, e no apenas estruturas ocultas reveladas pelo mtodo. Ou
seja, considera-se que a maneira pela qual os indivduos entendem suas redes o que as
define e orienta em seu uso social cotidiano (MARQUES, 2008).
Aps o levantamento das redes sociais, realizamos uma anlise das mesmas, utilizando
ferramentas analticas especficas de redes sociais, que nos permitiram observar tanto dados
relativos aos atributos anteriormente elencados como medidas das prprias redes.
com
base
nos
dirios
de
campo,
levantamos
as
questes
questo temporal no faz diferena para este trabalho. O importante aqui demonstrar
algumas questes organizacionais que podem influenciar a implementao da poltica pblica
por parte dos ACS.
Aps o levantamento das questes organizacionais de cada UBS, realizamos
comparaes especficas entre elas e com a legislao do PSF, para observar algumas
decises que podem influenciar a atuao dos ACS. Essas anlises tambm permitiram
observar as adaptaes e mudanas promovidas pela secretaria de sade, pelo gestor da UBS e
pelas enfermeiras que coordenam as equipes de sade da famlia.
Anlises gerais
Por fim, com base em todo o material emprico e terico levantado, realizamos as
anlises gerais que nos permitissem verificar tanto o processo de implementao como a
atuao dos Agentes Comunitrios enquanto burocratas de rua do Programa Sade da Famlia.
Para estas anlises, valemo-nos das informaes coletadas nas pesquisas de campo,
especialmente os estilos de interao e as prticas. Por meio de algumas anlises exploratrias
e qualitativas, buscamos observar a relao entre estes estilos, a atuao dos ACS e suas redes
sociais para buscar aprofundamento analtico e algumas explicaes para o processo.
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Uma parte da literatura que analisa as polticas pblicas a observa como um ciclo
deliberativo formado por um processo dinmico (SOUZA, 2006), denominado de ciclo de
polticas pblicas. Apesar de constiturem processos contnuos, e, muitas vezes, sobrepostos
metodologicamente, esta literatura divide a anlise das polticas pblicas em quatro fases
centrais: a agenda, a formulao, a implementao e a avaliao. Por no ser objeto do
presente trabalho aprofundar a anlise destas fases, faremos apenas uma meno do que trata
cada uma delas, para situarmos a discusso e, em seguida, aprofundaremos a fase de
implementao, foco do trabalho.
Com relao fase de Agenda, a literatura est centrada, principalmente, nos
argumentos tericos de como so construdas as decises e aos assuntos que sero trazidos e
debatidos na esfera pblica. A pergunta colocada pela literatura nesta fase por que algumas
questes entram na agenda e outras so ignoradas (SOUZA, 2006). Os autores que tratam da
temtica buscam identificar quais os processos necessrios para que um assunto entre na
agenda e, ento, como ele tratado, ou seja, quais as dinmicas sociais e processos de disputa
que fazem com que um assunto se torne (ou no) pblico. Entre os eixos de debate da
literatura que analisa a Agenda esto: a compreenso de como a arena de onde os assuntos
emergem (FUCKS, 2000), como as instituies constroem regras e do legitimidade para o
debate pblico (COBB e ELDER, 1995), quem so os atores participantes da construo da
agenda (SOUZA, 2006) e como os problemas e solues conseguem ter espao na arena
poltica (KINGDON, 1995).
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Existe falta de clareza nos objetivos das polticas pblicas que leva a
interpretaes diferentes na ao;
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1.2 BUROCRACIA
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por meio deles que a populao consegue acessar a administrao pblica, uma vez que
interagem continuamente com a populao em seu trabalho. H, portanto, duas razes centrais
para eles dominarem a controvrsia poltica nos servios pblicos.
A primeira razo que todo debate sobre o escopo e o foco dos servios pblicos diz
respeito diretamente ao debate sobre o escopo e a funo exercida por esses trabalhadores.
A segunda razo que os agentes de rua tm grande impacto na vida das pessoas, na
medida em que socializam espao na comunidade e expectativas sobre os servios pblicos;
determinam a elegibilidade dos cidados para acessarem os benefcios ou receberem sanes;
dominam a forma de tratamento dos cidados e mediam aspectos da relao institucional dos
cidados com o Estado. Tornam-se, portanto, o lcus da ao pblica, na medida em que so
responsveis pela mediao das relaes cotidianas entre o Estado e os cidados.
Lipsky (1980) levanta ainda uma questo central que surge na relao entre agentes
implementadores e cidados. O autor afirma que as pessoas chegam aos burocratas de rua
como pessoas nicas, individualizadas, portadoras de diferentes experincias de vida,
personalidades, expectativas e necessidades. No entanto, quando encontram os burocratas de
rua, que so a personificao do Estado, transformam-se em clientes, identificveis e
alocveis em alguns padres e categorias sociais. Passam a ser tratados, portanto, de acordo
com esses padres unificados e indiferenciados.
Dessa forma, os clientes tendem a experimentar suas necessidades como problemas
individuais e suas demandas como expresses individuais de uma expectativa, esperando,
portanto, tratamentos individuais para aquelas questes. J os burocratas de rua experimentam
os problemas dos clientes como categorias de ao e suas demandas individuais como
componentes de agregao.
Lipsky (1980) levanta quatro dimenses bsicas que afetam o que considera a
construo social de um cliente, na medida em que:
Eles tm grande influncia sobre as pessoas de baixa renda, porque servem para
garantir que elas tenham acesso aos servios, e mais fcil contrat-los do que
mudar a desigualdade de renda; e
Esses profissionais esto cada vez mais fortalecidos pelos sindicatos, por meio dos
quais tm grande poder de barganha.
os
objetivos
do
principal
(administradores)
os
do
agente
(burocratas
Conflitos entre as metas orientadas aos clientes e as metas com foco no social ou
coletivo: at que ponto as polticas devem ter como olhar os indivduos e at que
ponto devem olhar para as questes coletivas ou sociais;
no que toca aos processos de accountability ou controle das aes desempenhadas pelas
burocracias de rua. Essas discusses tm como pressuposto a associao entre as burocracias
e valores no democrticos. Assim, para alguns estudiosos da cincia poltica e da
administrao pblica, ao mesmo tempo em que se observa a contribuio da burocracia
governana, no se consegue clarear o papel e o lugar da discricionariedade da burocracia em
termos de governana democrtica (MEIER e OTOOLE, 2006). neste sentido que diversos
estudos buscam avanar no equilbrio entre controle e discricionariedade, construindo
modelos de coordenao associados autonomia desses atores.
autor critica esta abordagem, afirmando que os estudos sobre implementao so essenciais na
medida em que podem, justamente, contribuir para anlises sobre a relao entre Estado e
Sociedade, buscando compreender como se d essa relao e interao no processo de
implementao.
O que est em jogo nesta colocao de Saetrem (2005) uma evidncia de que,
tradicionalmente, muitas das pesquisas que analisam a implementao das polticas pblicas
consideram apenas um ator como o foco das anlises, especialmente o ator organizacional
responsvel por colocar as polticas em prtica. No entanto, como veremos em seguida, uma
srie de pesquisas tem apontado a importncia de se ampliar a anlise, considerando os
diversos atores e organizaes que se envolvem na implementao das polticas pblicas.
Um dos pontos levantados nessa perspectiva da influncia de uma cadeia de agentes
no processo de implementao, tirando a ideia de que atores isolados so responsveis pela
implementao das polticas. As instituies polticas tornam-se, portanto, apenas um dos
atores no ambiente em que a implementao se d, ao lado de diversos outros atores e de
fatores ambientais, estruturas administrativas e agncias individuais. Assim, as polticas
pblicas so implementadas a partir de grupos multiorganizacionais, com diversos atores que
constroem estruturas de implementao a partir de suas interaes, relaes e,
consequentemente, negociaes e conflitos (Hjern e Porter, 1993).
a partir da evidncia dessas interaes que se reconhece a importncia de analisar de
forma mais ampla a implementao das polticas pblicas, considerando no apenas a
burocracia implementadora, mas sua relao com a elite poltica e burocrtica, com a
comunidade que recebe os servios, com partidos, bem como com laos pessoais e
profissionais que vo alm das polticas formatadas; alm do mais, preciso levar em conta as
questes de cooperao, conflito no processo de implementao (MARQUES, 2003; LAZIN,
1994; GRINDLE, 1977; HILL, 2003; LOTTA, 2006; CHAPIN, 2008; CLINE, 2000;
MATLAND, 1995). Essas contribuies podem ser denominadas olhar para a implementao
como interao, que partem do pressuposto de que o processo de implementao das polticas
pblicas composto de dois elementos-chave: as prticas realizadas pelos agentes
implementadores e a interao que se estabelece ao longo da implementao.
Na perspectiva de implementao enquanto interao, analisando uma poltica pblica
em Israel, Lazin (1994), por exemplo, chega concluso de que h grande influncia de
diversos atores sobre o processo de implementao. Para ele, os partidos, governos e laos
pessoais, bem como o estilo do prefeito, o nvel de experincia dos profissionais municipais e
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42
Baixa Ambiguidade
Alta Ambiguidade
Baixo Conflito
Implementao
administrativa
Implementao
experimental
Alto Conflito
Implementao poltica
Implementao
simblica
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Observando um contexto diferente, Kushnir (2000) tambm busca analisar o papel dos
mediadores, estudando, porm, os vereadores e sua ao em seus locais de reduto. A partir de
pesquisas voltadas para a antropologia da poltica, a autora aponta para a figura do polticomediador, ou seja, poltico que encontra pontos de contato e de comunicao entre diferentes
mundos e, a partir disso, produz novos resultados.
Essa tarefa, aponta a autora, a do mediador, cuja atuao vai alm do intermediador
que transporta informaes e se estende para a interferncia criativa, que produz valores e
condutas novas. O mediador usufrui de uma insero social privilegiada, na medida em que
suas decises interferem e influenciam a vida das pessoas que esto em seu campo de ao. O
mediador, portanto, consegue estabelecer pontes e promove a mediao entre os diferentes
universos onde transita (KUSHNIR, 2000).
Uma das questes centrais que envolvem a discusso sobre mediao a das relaes
que esses mediadores estabelecem com os demais atores de alguma maneira conectados. O
papel dos mediadores est justamente em construir relaes que permitam unir ou conectar
segmentos previamente desconectados (total ou parcialmente). Assim, o elemento relacional
est presente na discusso sobre mediao e se torna central para compreender, tanto em
termos estruturais como dinmicos, como opera a mediao na prtica e como impacta o
processo de implementao.
Como apontamos anteriormente, uma das questes centrais para ampliar a anlise da
implementao no olhar apenas para um ator ou uma instituio burocrtica, mas
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trs tipos de estruturas sociais relacionais, institucionais e de poder que impactam as aes
e que se influenciam mutuamente.
Neste sentido, os burocratas precisam coordenar seus prprios valores com os valores
de diversos atores envolvidos na implementao, para conseguirem operar suas aes (sejam
atores da sociedade, sejam do prprio Estado). As burocracias passam a ser vistas como
sistemas abertos que respondem a presses ambientais e externas que, por sua vez, precisam
competir com outras formas de presses internas e externas, bem como com os valores e
procedimentos da burocracia. lidando com essas diferentes foras que a burocracia responde
com base nos sinais que recebe e em seu prprio julgamento da situao.
Consideramos que a discricionariedade exercida pelos burocratas , portanto, resultado
da interao que exercem entre seus prprios valores, valores de outros atores envolvidos
(estatais ou sociais), procedimentos, restries, estruturas, incentivos, encorajamentos e
proibies. Nessa perspectiva, torna-se necessrio examinar os padres de interao, para
compreender por que as aes foram feitas de tal forma. A questo, ento, olhar para o
ambiente institucional e relacional dentro do qual a burocracia opera e compreender como
estes contextos influenciam o exerccio de sua discricionariedade e, por sua vez, o processo de
implementao das polticas por parte destes burocratas.
implementar a poltica, conseguir legitimidade, habilidades etc. Esses recursos, por sua vez,
residem, muitas vezes, fora do governo e podem ser ativados pelo implementador, permeando
a linguagem e a prtica desses agentes, que constroem significados prprios para as polticas.
A concepo de aprendizagem como formadora de preferncias tambm apontada pelos
estudiosos das instituies, como veremos mais adiante.
Cline (2000) refora este argumento, ressaltando a importncia da comunicao no
processo de implementao. Para o autor, os implementadores de polticas pblicas esto
alocados em um sistema de comunicao, de forma que recebem mensagens em nvel
nacional e local. Para ele, a variabilidade da implementao funo tambm de como os
implementadores interpretam as mensagens recebidas e as contextualizam na implementao.
O objetivo dessa ampliao de perspectivas trazer a burocracia de volta para a
anlise, e, para tanto, necessrio: acessar os valores, referenciais e preferncias burocrticos,
considerar as interaes existentes, observar como os burocratas respondem a processos de
presses polticas e compreender a construo da ao da burocracia implementadora. Dessa
forma, pode-se observar como os sistemas interagem e moldam a prtica dos
implementadores das polticas, bem como os recursos e valores existentes e sua traduo nas
formas de performance exercidas pelos agentes. Consideramos, aqui, portanto, como todos
esses fatores so diretamente impactados pelas estruturas institucionais onde os agentes
implementadores esto inseridos, por suas trajetrias, considerando afiliaes a redes e por
sua relao com a comunidade com a qual trabalham. Todos esses elementos sero tratados
em seguida, quando abordarmos a forma de construo da ao destes agentes de
implementao.
Assim, de forma sinttica, toda essa retomada terica abre-nos a possibilidade de
olharmos algumas questes relacionadas implementao das polticas pblicas, pouco
abordadas pela literatura. Elencamos abaixo estes elementos:
50
51
CAPTULO
2:
PAPEL
DA
INTERAO
DAS
52
caminho. Assim, a ordem interacional molda a forma como os atores podero agir no contexto
especfico da interaoa interao estratgica quando os atores se encontram na produo
conjunta de resultados, onde seus movimentos e aes so realizados luz de como acreditam
ser a melhor forma, considerando o outro com quem interagem. Esses moldes, por sua vez,
criam significados compartilhados, que ajudam a situar o processo de interao (GOFFMAN,
1974 e 1981).
Neste contexto, iremos agora atentar aos processos de construo da ao destes
agentes de implementao, considerando que suas escolhas, aes e performances so
construdas a partir de processos de interao que, por sua vez, so influenciados por diversos
fatores. Iremos, assim, focar os estilos de implementao que desenvolvem, bem como os
processos de mediao e de construo de habilidades de implementao. Estas literaturas
ajudar-nos-o a compreender o que influencia esses burocratas quando constroem as prticas
para implementao das polticas pblicas.
2.1 MEDIAO
chave nas relaes de patronagem ou clientelismo, gerando laos pessoais entre patro e
clientes, que vo desde o compadrio proteo e lealdade polticas.
Silverman (1965) afirma que, conforme os benefcios governamentais foram
introduzidos, os camponeses, que se encontravam em situao de subordinao por no terem
terra, precisaram dos patres para acessar os benefcios. A autora identifica que os patres
tm numerosas relaes sociais baseadas em parentesco e amizade e que seu principal papel
o de relacionar os clientes com o mundo fora da comunidade. Essas relaes, por sua vez, vo
alm do utilitarismo, na medida em que envolvem lealdade, amizade e laos de parentesco, de
forma que as relaes de patronagem se tornam autoperpetuadas. Os patres so gatekeepers,
porque dominam os padres que ligam a estrutura local superestrutura.
Sobre o clientelismo, Nunes (1997) aponta que nestes contextos as trocas so
generalizadas e pessoais. Considera que elas seguem num continuum entre o mais impessoal
ou generalizado o que marca, por exemplo, as relaes mercantis, at o mais pessoal onde
esto envolvidas redes personalistas e atributos especficos de relao entre os clientes e os
patres. O clientelismo marcado pelo personalismo das trocas. tambm caracterizado por
situaes paradoxais, j que envolve assimetria de poder com aparente solidariedade mtua.
Envolve tambm explorao e coero potencial com relaes voluntrias e obrigaes
mtuas e combinao da solidariedade e obrigaes com um aspecto ilegal dessas relaes. O
clientelismo constitui, ainda, uma alternativa presena difusa das estruturas do Estado.
Diversos autores constataram a complexidade que existe nessas relaes entre
comunidades e Estado. Para Durston (2003), por exemplo, existe um continuum que vai desde
formas mais prejudiciais do clientelismo englobando um clientelismo passivo at relaes
mais sinrgicas e conjuntas entre Estado e comunidades locais (PAVEZ, 2006).
Analisando o caso brasileiro, Nunes (1997) cria um modelo onde existem quatro
gramticas que estruturam os laos entre sociedade e Estado no Brasil: clientelismo,
corporativismo, insulamento burocrtico e universalismo de procedimentos. O autor afirma
que, embora os princpios de origem dessas gramticas sejam diferentes, elas so compatveis
na prtica, inter-relacionando-se na realidade da poltica. Assim, por exemplo, o prprio
universalismo de procedimentos foi construdo com base nas relaes clientelistas j
existentes, de forma a permitir a apenas algumas pessoas o acesso aos cargos, recursos e
direitos, mesmo que tal acesso se tenha dado por meio de procedimentos universais.
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59
A literatura que aborda a ideia de estilos de interao tem como pressuposto que os
atores so bricoleurs, que constroem suas aes considerando habilidades adquiridos durante
sua trajetria individual por redes, grupos e instituies, bem como a partir das interaes
existentes (McLEAN, 2007), o que conduz incluso de dois elementos centrais no olhar para
os estilos de interao: os indivduos, que constroem suas aes e as instituies ou
organizaes, que influenciam a construo das aes e das trajetrias.
Isso nos leva a reconhecer, considerar e dar importncia aos atores dentro desses
processos, no de forma atomizada, mas sim luz dos fatores estruturais que os influenciam e
reconhecendo que todas as aes devem ser observadas dentro dos contextos especficos onde
ocorrem (GOFFMAN, 1974). Precisamos, portanto, comear com o entendimento relacional e
institucional dos estilos e habilidades de comunicao (MISCHE, 2003) desses agentes
implementadores.
Consideramos que a maneira como os atores interagem com usurios ou com outros
funcionrios nos processos de implementao das polticas pblicas altera a forma pela qual
elas sero implementadas e seus resultados. Ao mesmo tempo, consideramos, aqui, que os
indivduos no agem sozinhos, mas sim como parte de grupos ou esferas de atividade mais ou
menos organizada ou institucionalizada, e que a ao dos atores inseparvel dos contextos
nos quais esto envolvidos (VON BULOW, 2007).
Essas coletividades adotam prticas culturais que identificam seus membros, ajudam a
construir relaes, estabelecem fronteiras com os de fora e do sentido orientao de aes.
Essas prticas distinguveis so os estilos, sempre baseados em redes e nos padres de
interao social apropriados e vlidos naquele contexto social.
60
institucionais. Assim, como as pessoas pertencem a muitos grupos, elas entram em contato
com diferentes estilos e, em seus processos de interao, utilizam alguns deles.
Estamos, ento, olhando para indivduos que experimentam mais de um envolvimento
e que entram em contato com diversos estilos de interao. O pertencimento a mltiplos
grupos ou esferas de atividade se torna, assim, outro pressuposto da anlise, considerando que
os implementadores de polticas pblicas so atores pertencentes a diversas esferas pessoais e
profissionais, cada uma delas dotada de estilos prprios; em sua prtica, esses atores acessam
alguns desses estilos, adotando-os nos processos de interao, como veremos depois.
A capacidade de transitar por esses estilos e adapt-los a novos contextos o que
denominamos aqui como habilidades sociais. Para Fligstein (2001), as habilidades sociais so
desenvolvidas para que os atores possam lidar com os mltiplos pertencimentos, de forma a
conseguirem mediar entre as diferentes concepes de identidades e interesses para gerar
consenso nos campos complexos. Os processos de interao podem requerer diferentes
habilidades dos atores, considerando a heterogeneidade que encontram em cada encontro.
Atores habilidosos so aqueles que conseguem caminhar dentro da complexidade de
identidades e interesses nos quais esto envolvidos para construir relaes e prticas.
Os estilos de interao so desenvolvidos a partir do que os atores percebem como
sendo as possibilidades das interaes. H, portanto, uma parte dos estilos que tem origem
nos desafios relacionais que os atores vivenciam por seus mltiplos pertencimentos, bem
como pelo reconhecimento dos mltiplos pertencimentos das pessoas com as quais lidam.
Esses mltiplos pertencimentos podem, ao mesmo tempo, facilitar e constranger, na medida
em que permitem interao, mas tambm podem gerar conflitos. A habilidade dos atores em
mediar seus mltiplos envolvimentos nos processos de interao torna-se, portanto, parte
importante de seu prprio estilo de comunicao.
Os estilos so construdos em resposta a questes institucionais e podem ser, ao
mesmo tempo, usados fora da instituio, dependendo das habilidades desenvolvidas e
adaptadas pelos indivduos. Os estilos referem-se, portanto, forma em que os grupos e
indivduos se comportam durante os processos de interao, considerando suas estratgias
comunicacionais e performticas. J as habilidades so as capacidades individuais de utilizar
esses estilos nos processos de interao. Em nosso caso, por exemplo, isso se refere a como os
burocratas implementadores constroem a interao no processo de implementao e, ao
mesmo tempo, as habilidades que possuem (ou no) para realizarem a interao com usurios
ou outros profissionais dos servios.
62
63
(1998), o olhar para a interao em nvel micro que permitir compreender como se do as
relaes em nvel macro. Neste sentido, e buscando compreender como os atores constroem
as aes em contextos relacionais, diversos autores tm buscado elencar recorrentes estilos
que aparecem nos processos de interao e que tm como objetivo a construo, determinao
e moldagem das relaes. Em nosso caso, o olhar para esta literatura ajuda-nos a compreender
como podemos operacionalizar a anlise dos processos de interao inseridos na
implementao das polticas pblicas.
Em seu trabalho de mapear as redes de patronagem nas cartas da renascena italiana,
por exemplo, McLean (1998 e 2007) busca textos, palavras, expresses, pronomes etc, que
demonstrem o uso destes estilos relacionais e que, acima de tudo, demarquem o molde
utilizado naquela determinada situao (por exemplo, amizade, honra etc.). Para compreender
como estes elementos so utilizados, McLean (2007) sistematiza da literatura os principais
estilos relacionais observados por diversos autores e busca analisar como surgem em suas
cartas.
O olhar para esses diversos estilos levantados ajudaram-nos a estabelecer os estilos de
interao a partir dos quais realizaremos nossas anlises sobre implementao. Assim, tendo
como base a sistematizao inicial realizada por McLean (2007), retomamos outros conceitos
e autores para criarmos uma lista de estilos relacionais que podero ser aplicados s nossas
anlises. Abaixo, organizamos os estilos dos diversos autores, levando em conta sua
funcionalidade ou objetivo.
Contextualizao:
Os atores buscam estabelecer significado bsico para a interao e moldar como a
relao poder ser dada. Pode ser diretamente ou atravs de evidncias de um contexto de
comunicao (ex: quando um mdico utiliza termos tcnicos para explicar uma doena ao
paciente e, com isso, est moldando o dilogo de maneira mdica e tcnica; ou quando
algum se refere a elementos como aqui na comunidade, l na cidade, nos dias atuais,
antigamente etc.).
Compreendem aqui os estilos Frames Primrios (GOFFMAN, 1974), Sugestes de
Contextualizao (GUMPERZ, 1992; DURANTI E GOODWIN, 1992) e Amplificao
(SNOW, 1986).
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Diferenciao de contextos:
Os atores mostram a diferena de significado existente no que um molde para um
ator e o que para o outro (ex: quando um professor utiliza um jogo em classe e fala para os
alunos que naquele momento o jogo tem funo educativa). Corresponde ao estilo de
Fabricao (GOFFMAN, 1974).
Finalizao de interao:
Tcnica usada para assinalar o incio, fim ou autenticidade da interao (ex: quando
executivos se cumprimentam de forma polida no incio de uma reunio). Corresponde ao
estilo de Ancorao (GOFFMAN, 1974).
Neste estilo, os atores podem remoldar elementos da fala para alinhar com outros (ex:
voc pode se juntar a ns e ns tambm podemos nos juntar a vocs). Podem tambm
desenhar discursivamente limites sociais pelo uso de pronomes (ex: a diferena entre usar
voc e o senhor). Por fim, podem usar uma expresso alocativa, que demonstre a
distncia entre os atores pode ser fsica, de contexto, posio social etc. (ex: ns temos
problemas aqui diferentes dos que eles tm l). Este grupo compreende o estilo Expresso de
Distncia (HANKS, 1992), Extenso (SNOW, 1986), Manipulao de Pronomes e Estratgia
Polida (MUHLHAULSER e HARRE, 1990; HANKS, 1992; BROWN e LEVINSON, 1987).
Facilitao da Comunicao:
Neste estilo, o ator pode expressar o que outro disse, fez ou sentiu, facilitando ou
intermediando a comunicao (ex: o que ele quis dizer foi que...). Pode tambm utilizar
linguagem ambgua, com mltiplos pblicos, para poder comunicar-se (ex: quando se
chamavam os estudantes nos palanques do Impeachment, e estudantes poderiam ser
variados, diferentes, mas todos se reconheciam no rtulo). Este estilo compreende as ideias de
Mudana para Generalidade (MISCHE, 2003) e de Falar por Outro (SCHIFFRIN, 1993).
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70
71
Em nosso caso, adotamos uma questo mais relacional, analisando como as pessoas
utilizam essas representaes coletivas para dar significado s formas de interao ao longo
do processo de implementao. Esses significados, por sua vez, no tm sentido per se, mas
sim tm que ter como base analtica a ideia da cultura em interao (ELIASOPH e
LICHTERMAN, 2003), permitindo compreender como os mesmos smbolos compartilhados
criam diferentes significados. A questo, portanto, como esses burocratas implementadores
utilizam esses diferentes estilos durante a implementao e como isso referenciado por suas
trajetrias, relaes estabelecidas e constrangimentos institucionais (que analisaremos em
seguida).
A capacidade de fazer os posicionamentos e de performar torna-se uma habilidade
desses atores em se comunicarem nos processos de interao. Assim, eles ativam ou
desativam seletivamente redes de relaes, contribuindo para a definio da situao. Quando
as pessoas interagem, elas percebem que estilos esto em jogo e, a partir de suas habilidades
de adaptao, conseguem sair-se melhor ou pior nesses contextos.
Os atores que desempenham essas tarefas de construo dos publics, em nosso caso os
agentes de implementao, precisam da capacidade de mediar entre diferentes identidades e
interesses, conseguindo performar de forma produtiva, para conseguir resultados na
implementao.
Essas habilidades remetem novamente s ideias de Fligstein (2001), para quem as
habilidades so adquiridas pelos pertencimentos a grupos ou esferas de atividades. Para o
autor, os atores com habilidades sociais so aqueles que conseguem induzir outros atores a
cooperarem. Para tanto, aprendem como interagir, cooperar e ganhar senso de suas prprias
identidades a partir dos processos de interao e, acima de tudo, tm habilidade de
compreender o ambiente e adaptar seus interesses s contingncias. Desenvolvem habilidades
sociais para negociar, definir a comunicao das situaes e achar formas de mediar os
processos de interao e implementao das polticas.
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podem
indicar-nos
como
as
(micro)instituies
impactam
implementao.
A literatura neoinstitucionalista aponta como principais fatores das instituies que
influenciam os atores: as percepes que estes possuem sobre seu contexto, com base na
aprendizagem e nas regras estabelecidas; as posies de poder, que permitem ou restringem o
acesso a informaes e a recursos; os incentivos que os atores recebem; as capacidades que
encontram nas organizaes para realizarem alguma ao; os vetos existentes no sistema; e os
constrangimentos decorrentes de compromissos ou estratgias que os atores realizam
(PIERSON, 1992).
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Uma segunda corrente identificada por Pierson (1992), que tambm nos ajuda a
mapear os fatores institucionais, analisa o efeito das instituies, observando questes como a
aprendizagem, as informaes e os significados que as instituies produzem. O argumento
central de que as pessoas desenvolvem escolhas e clculos complexos, que vo alm da
racionalidade e que, por meio de processos de aprendizagem ou de disseminao de
informaes, as instituies tm efeitos diretos nesses clculos e escolhas. Neste sentido, as
regras e instituies desempenhariam um papel de aprendizagem, levando os atores a
1
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observarem situaes passadas, para tomarem decises e realizarem escolhas. Esta linha de
argumentao conduz ideia de incrementalismo, na medida em que as pessoas tomam
decises e fazem escolhas com base incremental, somando os conhecimentos que possuem em
relao ao passado.
Para Immergut (1996), as regras facilitam ou impedem a traduo das polticas
pblicas em aes concretas. Para ela, o conjunto das regras determina a lgica de tomada de
deciso, definindo parmetros da ao de governo e da influncia de grupos. A autora ressalva
que as instituies no permitem prever os resultados (na medida em que os atores definem
seus desejos independentemente das instituies), mas definem as regras e criam condies
para dizer como os conflitos vo se desenrolar e quais estratgias so mais ou menos
provveis de terem sucesso.
H nessa perspectiva uma viso de que instituies influenciam as prticas dos atores
na medida em que criam processos de aprendizagem a partir da disseminao de informaes
para os diversos atores. Essas informaes disseminadas ajudam os atores a interpretarem o
mundo e influenciam suas percepes em um processo de significao. Assim, as perspectivas
ideolgicas e os contextos culturais limitam o universo do discurso poltico, de forma que as
polticas existentes moldam o entendimento de problemas, os interesses e as capacidades
(ORLOFF, 1993 e HECLO, 1974).
Podemos utilizar estes mesmos elementos para compreender a atuao dos agentes
implementadores. Assim, so colocados tambm como fatores institucionais que influenciam
a construo das prticas dos burocratas implementadores: os efeitos de aprendizagem, as
informaes e significados, considerando que estes fatores influenciam a formao das
prticas e escolhas, uma vez que constroem percepes a partir do passado; geram processos
de aprendizagem que induzem os atores; criam vises e percepes de mundo que interferem
nas escolhas, preferncias, valores e objetivos dos prprios grupos.
anlises sobre fatores institucionais, portanto, no devemos observ-los de forma isolada, mas
sim, atentar para a interao entre os diversos fatores, analisando os efeitos combinados de
instituies e processos, de forma que a interao entre eles, considerando o tempo e o
caminho, so as causas para os constrangimentos (PIERSON e SKOCPOL, s/d).
Pierson (1992) lembra-nos, ainda, que no adianta observar apenas os recursos ou os
efeitos de aprendizagem, mas que o impacto ou a influncia desses diversos fatores nas
escolhas e percepes depende de uma interao entre eles. Ou seja: no so apenas as
informaes ou recursos que influenciam, mas sim uma interao entre esses diversos fatores
que atuam no processo poltico. Alm desses fatores como recursos, incentivos, informaes e
aprendizagens, devemos observar os caminhos ou trajetrias, considerando a interao
temporal e a relao causal que nelas existem o que nos leva, novamente, ideia de path
dependence. Assim, observando a interao entre esses diversos fatores, localizados
temporal e contextualmente, que os autores nos ajudam a pensar sobre como as instituies
impactam ou afetam as escolhas e preferncias dos atores.
Argumentamos aqui que a integrao dos fatores institucionais central para
compreender como se do alguns dos constrangimentos dos atores e, portanto, do contexto
onde constroem suas preferncias e aes. No entanto, a ampliao da anlise, como
afirmamos anteriormente, pressupe entender os fatores institucionais como um dos
elementos que interferem na construo da ao dos burocratas implementadores, aqui
definida como estilos de implementao. Assim, consideramos que, para compreender como
eles exercem sua discricionariedade e como constroem suas aes na prtica, necessrio
olhar para os fatores relacionais e os fatores institucionais envolvidos no processo de
implementao.
Tendo como base todas as questes e fatores apontados neste captulo, nosso objetivo
compreender como as experincias, perspectivas e posies formaram as estruturas
relacionais e as dinmicas do campo de atuao destes agentes. Para tanto, temos como
pressuposto que o que influencia a construo da prtica desses atores e, portanto, de seus
estilos de implementao, um misto entre a experincia vivida, as relaes estabelecidas, o
aprendizado prtico, bem como as estruturas organizacionais ou institucionais e a relao que
estabelecem com o ambiente nos momentos de interao (GANZ, 2000).
Nosso objetivo entender a origem social dos estilos e habilidades, olhando para as
trajetrias e para os pertencimentos dos atores em esferas de atividades, bem como para as
configuraes relacionais do campo e para as questes institucionais ditadas pela poltica
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80
81
um
street
level
bureaucrat.
Tomam
decises
alocativas,
exercem
82
Mas, para situar melhor os ACS, explicaremos agora o Programa Sade da Famlia e,
em seguida, a funo destes burocratas na implementao das polticas pblicas.
A construo do Programa Sade da Famlia no Brasil concentra-se, nas trs ltimas
dcadas, em um contexto de redemocratizao e reforma dos servios pblicos no Brasil
(SILVA e DALMASO, 2002). A partir da mobilizao de profissionais de sade do
movimento sanitarista, que criticavam o modelo de sade vigente e propunham alternativas
para a construo de um novo modelo, foi criado o Sistema nico de Sade (SUS), na nova
Constituio Federal de 1988. O SUS conseguiu assegurar como princpios e diretrizes a
universalidade, a integralidade, a equidade e o foco na descentralizao.
A partir das diretrizes do SUS, em 1993, comeou a se formar o modelo de Sade da
Famlia no serto do Cear, inspirado em programas anteriores, como o Servio Especial de
Sade Pblica, o PIASS e os programas de mdico na famlia, de Cuba. A experincia de
Sade da Famlia, juntamente com a experincia do Programa de Agentes Comunitrios de
Sade no estado (iniciada em 1987) e com as experincias de mdicos da famlia em Niteri,
So Paulo e Rio Grande do Sul, foram amplamente discutidas e, em 1994, o programa foi
oficializado pelo Ministrio da Sade (ANDRADE, 1998).
O PSF integra um conjunto de medidas de reorganizao da ateno bsica na
perspectiva de se constituir uma das estratgias de reorientao do modelo de ateno sade
da populao no mbito do SUS. Tem como objetivo contribuir para a reorientao do modelo
assistencial a partir da ateno bsica, com a prestao do servio nos prprios domiclios
com o objetivo de humanizar o atendimento, abordar a sade dentro do contexto social e
intervir em fatores de risco das residncias (Ministrio da Sade, 1997, apud SILVA e
DALMASO, 2002).
O PSF atualmente o principal programa relacionado ateno bsica do Brasil que,
por sua vez, considerada a porta de entrada dos usurios ao sistema de sade. , portanto,
um programa central no contexto da sade pblica brasileira.
Atualmente, o Programa tem cerca de 20.000 equipes atuando em 80% dos municpios
brasileiros, o que abrange cerca de 65 milhes de pessoas (35% da populao brasileira).
Existem no Brasil cerca de 230 mil Agentes Comunitrios de Sade; dados obtidos pelo
Ministrio da Sade revelam que aproximadamente 60% deles tm ensino mdio completo ou
incompleto, 18% ensino fundamental completo e 22% ensino fundamental incompleto
(MINISTERIO DA SAUDE, 2010).
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Estes elementos evidenciam o enorme impacto e relevncia que este Programa tem
tido na construo dos servios pblicos de sade no Brasil. Considerando sua alta
abrangncia e os possveis impactos, bem como suas caractersticas organizacionais, objeto da
prxima sesso, consideramos que o PSF tem elementos interessantes de anlise,
especialmente no que diz respeito atuao dos seus agentes implementadores, os ACS.
receberem recursos destinados a eles. Assim como as demais polticas inseridas na lgica da
coordenao federativa, na arquitetura institucional do PSF, governo federal, estados e
municpios tm atribuies especficas, por vezes comuns e por vezes concorrentes.
s Secretarias Municipais de Sade cabem responsabilidades como: inserir o PSF
em sua rede de servios; definir as caractersticas do PSF no Plano de Sade; garantir
infraestrutura necessria para o funcionamento do Programa; cadastrar e atualizar cadastro das
famlias e dos profissionais, alimentando os sistemas de informao; e viabilizar a capacitao
dos profissionais do PSF.
s Secretarias Estaduais cabe: pactuar com a Comisso Intergestora Bipartite (CIB)
as estratgias, diretrizes e normas de implementao do PSF no estado; submeter CIB os
planos de implementao do PSF nos municpios, bem como o fluxo de acompanhamento dos
processos e sistemas do Programa; analisar, consolidar e enviar ao Ministrio da Sade as
informaes enviadas pelos municpios sobre o funcionamento do PSF; monitorar e controlar
o uso de recursos por parte dos municpios; prestar assessoria tcnica no processo de
implementao do PSF; e promover a qualificao dos profissionais do Programa.
Ao Ministrio da Sade compete: pactuar na Comisso Intergestora Tripartite (CIT)
as diretrizes e normas do PSF; garantir recursos federais para compor o financiamento;
promover a qualificao dos profissionais atravs da articulao de instituies e com o
Ministrio da Educao; e analisar os dados gerados pelos sistemas de informao.
Para aderir ao PSF, o municpio envia solicitao Secretaria Estadual de Sade e, ao
adotar a estratgia assume os compromissos de: valorizar a famlia e seu espao social;
orientar a interveno sobre os fatores de risco; desenvolver aes intersetoriais, atravs de
parcerias; estimular o reconhecimento da sade como um direito de cidadania; e organizar a
comunidade para o efetivo exerccio do controle social. Assim, a implementao efetiva do
Programa est a cargo dos municpios, especificamente das secretarias municipais de sade,
que, ao aderirem ao PSF, devem organizar a rotina de trabalho das Equipes de Sade da
Famlia alocadas em unidades bsicas de sade.
Se analisarmos a arquitetura institucional do PSF, veremos que existe uma grande
complexidade de agentes responsveis por diferentes atividades e decises, at a sua
implementao efetiva, como ocorre com diversas polticas sociais nacionais.
Assim, as normas e regulamentos so decididos em nvel federal, a partir de ampla
negociao com outros nveis de governos e entidades, como conselhos de secretrios de
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sade estaduais e municipais. Aps a normatizao federal, os municpios, quando aderem aos
PSF, passam a receber repasse de recursos federais, mas, ao mesmo tempo, so obrigados a
cumprirem com as regras e normas estabelecidas.
No entanto, a partir das normas estabelecidas, as secretarias municipais acabam
determinando suas prprias rotinas de trabalho, organizando as equipes, as unidades bsicas e
demais necessidades para o funcionamento do programa. Estas rotinas operacionais so
repassadas aos gerentes das Unidades de Sade (UBS).
As UBS so as unidades de sade destinadas a realizar ateno contnua nas
especialidades bsicas, com foco em promoo e proteo em sade, caractersticas do nvel
primrio de ateno. Elas so o primeiro contato da populao com os servios de sade,
sendo consideradas as portas de entrada do sistema local ou municipal de sade (PAULINO et
al. 2009). A gerncia das UBS responsvel por coordenar as aes mais gerais da unidade,
organizando o fluxo de trabalhos, a distribuio de tarefas, as atividades de planejamento e
avaliao etc.
Em seguida, ainda na arquitetura de funcionamento do Programa, esto os
enfermeiros-coordenadores das equipes que, por sua vez, repassaro as operaes e rotinas
para os implementadores e coordenaro sua atuao (no caso, os implementadores so os
demais profissionais da equipe, mas, em especial, o ACS, figuras centrais do programa).
Considerando esta complexa cadeia de atores e tomadores de deciso, podemos
retomar as anlises colocadas anteriormente, para perceber que toda a regulamentao e
normatizao nacional do PSF pode sofrer uma srie de transformaes na cadeia de atores, e
gerar contextos e formas de implementao bastante diferentes ao longo do territrio nacional,
como o demonstra a figura a seguir.
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Cada equipe , em tese, responsvel por uma rea geogrfica que engloba de 600 a
800 famlias. Cada profissional da equipe tem suas prprias atribuies e responsabilidades.
As equipes tm como funo promover o conceito de sade como direito cidadania,
humanizar o atendimento sade, realizar consultas mdicas e de enfermagem, prevenir
doenas e identificar fatores de riscos, fazer visitas domiciliares e reunies com a
comunidade.
As equipes no devem trabalhar isoladamente, mas buscar parceria com diversos
segmentos da sociedade e desenvolver aes de educao e promoo da sade, difundindo
permanentemente as informaes. Desta forma, busca-se ampliar a participao das
organizaes populares no planejamento, execuo e avaliao do programa.
Para garantir a ateno direta s famlias, o PSF colocou como figura central o ACS. A
origem da figura do Agente Comunitrio remete ao Cear, em 1987, com o duplo objetivo de
criar oportunidade de emprego para as mulheres na rea da seca, ao mesmo tempo em que se
contribusse para a queda da mortalidade infantil. Esta estratgia expandiu-se no estado em
trs anos, abrangendo todos os municpios cearenses em 1991, e foi encampada pelo
Ministrio da Sade no Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade (PACS).
A incorporao do PACS no PSF, em meados dos anos 90, trouxe a figura do Agente
Comunitrio para um papel central de desenvolver aes nos domiclios de sua rea de
responsabilidade e junto unidade para programao e superviso de suas atividades.
O ACS uma pessoa da prpria comunidade, que est preparada para orientar as
famlias a cuidarem de sua prpria sade e da sade comunitria. Ele age conjuntamente com
uma unidade de sade e atende os moradores de cada residncia da regio em que
89
responsvel. Nas visitas, ele deve atender questes relacionadas a: identificao de problemas,
orientao, encaminhamento e acompanhamento de procedimentos necessrios proteo,
promoo e recuperao da sade da comunidade.
Para cumprir suas aes, os Agentes Comunitrios podem estar ligados a um centro de
sade comum ou serem membros de uma equipe do PSF.
O ACS uma pessoa da prpria comunidade, que vive vida igual de seus vizinhos,
mas que est preparado para orientar as famlias a cuidarem de sua prpria sade e tambm da
sade de sua comunidade (MINISTRIO DA SADE, 2005). Os Agentes so selecionados
entre os moradores da comunidade que, em geral, j apresentam tendncia de atenderem a
algumas demandas das famlias na sua vizinhana, ou seja, que realizem j qualquer atividade
de mobilizao ou ao solidria embora; na prtica, nem sempre isso se realiza.
Entre os pressupostos, eles devem ter idade mnima de 18 anos, saber ler e escrever,
residir na comunidade h pelo menos 2 anos e ter disponibilidade integral para exercerem
suas atividades. A Lei Federal n. 10.507/02 criou a profisso de Agente Comunitrio de
Sade, que deixou de ser uma ocupao para se tornar uma profisso tcnica. Para tanto,
passou a ser exigida deles a concluso de cursos tcnicos com 400 horas de durao.
Atualmente, todos os ACS devem passar e esto em trmite nestes cursos cuja
responsabilidade legal pela definio de diretrizes curriculares do Conselho Nacional de
Educao. Assim, todos os ACS tero a mesma formao, com contedos definidos
nacionalmente.
Embora o contedo seja definido nacionalmente, atravs do Referencial Curricular
para Curso Tcnico de Agente Comunitrio (MINISTRIO DA SADE, 2005), o processo
de capacitao descentralizado e aplicado por escolas tcnicas do SUS, escolas de sade
pblica, centros formadores dos governos estaduais, secretarias municipais ou outras
instituies formadoras, desde que reconhecidas e habilitadas para a formao do ensino
tcnico.
Os Agentes recebem pelo menos um salrio mnimo pago pelo municpio, mas parte
desses recursos repassada pelo Governo Federal. Os recursos federais so transferidos de
forma automtica e regular diretamente aos municpios, como previsto na NOB SUS 01/96. O
governo repassa um valor fixo anual para cada Agente que o municpio tenha, com nmero
limite de Agentes. Existem ainda recursos vindos do prprio oramento do Ministrio da
90
91
para nos situarmos em relao ao debate, compreender como a literatura aborda tanto as
prticas como o processo de mediao.
Na sntese realizada por Bornstein e Stotz (2008), os autores relatam como a literatura
aponta uma pluralidade no entendimento das atribuies dos ACS. Haveria, para a literatura,
diferentes entendimentos e compreenses a respeito de quais seriam as atribuies dos ACS e
qual o papel desse ator no sistema de sade. Para o prprio Ministrio da Sade, os ACS
seriam vistos como trabalhadores do mbito do SUS e, ao mesmo tempo, relevantes no
contexto de mudana das prticas de sade e em seu papel social junto populao.
J para alguns autores, os ACS so vistos como trabalhadores sui generis, na medida
em que possuem identidade comunitria e realizam tarefas que no se restringem ao campo da
sade, ao mesmo tempo em que so considerados, por vezes, como pertencentes ao grupo de
enfermagem (NOGUEIRA et al. 2000).
Ambas as perspectivas reforam a ideia de que os agentes comunitrios de sade so
burocratas com multiplicidade de vnculos e, portanto, agentes hbridos que participam da
implementao,
Esta multiplicidade tambm pode ser identificada nas pesquisas conduzidas por Silva
e Dalmaso (2002), segundo os quais o trabalho dos ACS possui duas dimenses: uma
estritamente tcnica (atendimento aos indivduos, monitoramento e preveno de agravos etc.)
e outra mais poltica (sade entendida como organizao da comunidade e transformao das
condies de vida). Neste sentido, para as autoras,
Sua capacidade de liderana e sua histria de iniciativas de ajuda
comunitria seriam partes integrantes e importantes do seu perfil. Portanto,
como requisito da poltica que lhe deu origem, o conjunto das atividades
tpicas dos ACS tem de ser ancorado nesse perfil social (...) o ACS constitui
um trabalhador sui generis (SILVA e DALMASO, 2002, p.92).
a atividade mais apreciada por eles. Por sua vez, as menos apreciadas so as administrativas e
o preenchimento do SIAB.
As autoras ento apresentam um quadro com as atividades mais desenvolvidas,
levantadas a partir de entrevistas e grupos focais com os ACS e tendo como base algumas
atividades previamente levantadas:
Incidncia
67,4%
32,6%
23,9%
21,7%
19,6%
19,6%
15,2%
13%
13%
13%
Por fim, as autoras concluem que, na maioria dos servios, existe uma rotina
preestabelecida em relao aos trabalhos dos ACS nas unidades, seja com escala diria ou
semanal.
O levantamento do trabalho dos ACS tambm foi fruto de pesquisa conduzida por
Kluthcovsky e Takayanagui (2006). As autoras buscavam refletir sobre a atuao dos ACS
em um contexto de mudana do modelo de sade. Entre outras coisas, as autoras concluem
que os ACS trabalham em trs dimenses diferentes: a tcnica, que opera com saberes
epidemiolgicos e clnicos; a poltica, na qual utilizam saberes da sade coletiva; e a de
assistncia social, na qual trabalham com a ideia de equidade e acesso aos servios de sade.
Em pesquisa conduzida com entrevistas a ACS de um municpio no estado de So
Paulo, os autores buscaram, atravs dos discursos coletivos, compreender o processo de
trabalho dos ACS. Para eles, os agentes descrevem seus trabalhos com atividades, como:
visitas domiciliares, investigao da existncia de situao de risco nos domiclios, orientao
para preveno de doenas, levar os problemas encontrados nos domiclios para discusso
93
94
Como apontam Borstein e Stotz (2008), uma unanimidade, tanto na literatura como
nos documentos oficiais do Ministrio da Sade, que ACS seja considerado um mediador ou
elo entre comunidade e servios ou entre saberes diferentes. Os autores apresentam diversas
pesquisas conduzidas em estados e municpios brasileiros e que apontam alguns benefcios e
crticas funo de mediao dos ACS. Nesta perspectiva, uma das questes centrais diz
respeito ao pertencimento dos ACS comunidade e sua vinculao e identidade cultural
comuns aos da populao usuria dos servios.
Uma pesquisa importante sobre este tema foi desenvolvida por Trad et al.(2002) em
cinco municpios do Estado da Bahia. A partir de uma extensa pesquisa etnogrfica, os
autores afirmam que os ACS so valorizados pelos usurios no que diz respeito sua
capacidade de transitar no sistema formal de acesso sade e facilitar o acesso dos usurios
ao sistema. As atribuies dadas aos ACS provocariam um movimento bidirecional: por um
lado os agentes informam populao os modos de fazer estabelecidos pelo sistema mdico
oficial e, por outro, munem os profissionais de sade de elementos-chave para a compreenso
dos problemas de sade das famlias e das necessidades da populao.
Ao mesmo tempo em que so valorizados pela populao no acesso aos servios de
ateno bsica, a pesquisa aponta que, quando se trata de acesso a servios de alta
complexidade, os sistemas de referncia e contrarreferncia dependeriam de contatos pessoais
e informais dos usurios com profissionais do sistema (TRAD et al., 2002).
Outra pesquisa relevante foi desenvolvida por Nunes et al. (2002); para eles, os ACS
podem funcionar tanto como facilitadores quanto como empecilhos na mediao entre os
saberes, na medida em que estes atores convivem com a realidade comunitria e, ao mesmo
tempo, so treinados a partir de referenciais biomdicos.
A partir de pesquisa realizada em trs estados e na capital federal, Nogueira (2000)
analisou o papel dos ACS e suas relaes de trabalho. O autor argumenta que o papel que o
ACS exerce na relao com a comunidade tem que ser contemplado como prioridade na sua
caracterizao, que abrange dois aspectos fundamentais: a) identidade com a comunidade; e
b) pendor para a ajuda solidria (NOGUEIRA et al., 2000, p.13).
Para os autores, o ACS estabelece o elo a ponte entre as aes do centro de sade,
os profissionais de sade e as necessidades e prioridades da comunidade. Nogueira et al.
95
ressaltam a atuao do ACS, que permite ser mediador entre as distintas esferas de
organizao de vida social, mediando os objetivos das polticas sociais e os objetivos prprios
aos cotidianos da comunidade:
entre as necessidades de sade e de outros tipos de necessidades das
pessoas; entre o conhecimento popular e o conhecimento cientifico sobre
sade; entre a capacidade de auto-ajuda prpria da comunidade e os direitos
sociais garantidos pelo Estado (NOGUEIRA et al.2000:13).
Outra maneira de observar o processo de mediao exercido pelos ACS foi construda
a partir dos estudos de Fortes e Spinetti (2004), analisando o papel das informaes no
estabelecimento das relaes entre os ACS e os demais profissionais do PSF. Para os autores,
a reflexo sobre as informaes que ocorrem entre usurios e ACS importante na medida em
que os agentes so os primeiros ou mais constantes elos de contato entre a populao e o
restante da equipe.
Atravs de entrevistas com gerentes de UBS, enfermeiros e ACS, os autores chegam
concluso de que, para os gerentes e enfermeiros, o trabalho dos ACS deveria ter como foco
veiculao de informaes sobre sade, considerando ainda que estas informaes deveriam
ser mediadas e decididas por aquilo que os profissionais da equipe entendem ser importante.
Assim, a partir das pesquisas, os demais profissionais da equipe, parte dos ACS,
mostraram preocupao e dvidas quanto ao contedo e aos limites das informaes a serem
veiculadas pelo agente (FORTES e SPINETTI, 2004, p. 1325). E, neste sentido, h uma
tendncia em se estabelecerem limites para o ACS quanto ao acesso a determinadas
informaes pessoais ou clnicas dos pacientes, de forma que se restringissem a passar
informaes administrativas e organizacionais, como os servios disponveis e seu
funcionamento.
J para os ACS, o principal enfoque de informaes deveria ser voltado a medidas
preventivas, formas de facilitao do acesso de usurios ao servio e discursos a respeito de
questes sociais que interferem no processo de sade.
Conclui-se, desta pesquisa, que, frequentemente, h debates, nas prprias equipes, a
respeito de qual deve ser o papel de mediao dos ACS e at que ponto eles devem se
estender nesta tarefa sem comprometer a prpria concepo de servios de sade (FORTES e
SPINETTI, 2004).
96
Uma das crticas ao trabalho dos ACS, colocada pela literatura que estuda a mediao,
a dificuldade dos agentes em encontrar respostas aos encaminhamentos realizados,
especialmente para os servios de maior complexidade, o que causaria uma perda de
legitimidade em suas aes.
Outra crtica apontada a respeito do discurso dos ACS que, por sua formao e
relao com as equipes, poderia apenas reproduzir as questes tcnicas de forma mecnica,
mudando, inclusive, sua forma de atuao e comportamento aps assumirem as funes de
agentes comunitrios de sade (PEDROSA e TELES, 2001; FERNANDES, 1992; SOLLA et
al.,1996).
Bornstein e Stotz (2008) afirmam que falta, pela literatura at 2004, uma anlise e
descrio mais profunda sobre como se efetiva o processo de mediao ou de estabelecimento
de elo entre os agentes, populao e profissionais do PSF. Esta questo, inclusive, iria
posteriormente servir de base para o desenvolvimento da tese de doutorado de Bornstein
(2008) e de mestrado de Lotta (2006).
Em pesquisas desenvolvidas entre 2004 e 2005 nos municpios de Londrina (PR) e de
Sobral (CE), argumentamos que, no processo de mediao, os ACS utilizam dinmicas
interativas para estabelecerem relao com os usurios da poltica pblica (LOTTA, 2006).
Atravs do uso de estilos de interao e da criao e adaptao de prticas, os ACS mudam
sua prtica de forma a tornarem as informaes e servios acessveis aos usurios.
A partir de anlise etnogrfica dos 20 ACS, identificamos que eles utilizam quatro
estilos de interao entre estado e sociedade: a) ACS utilizam referncias da comunidade em
suas prticas; b) ACS intercalam saberes adquiridos enquanto profissionais de sade e saberes
prprios de suas vivncias; c) ACS realizam traduo de saberes; d) ACS fazem triangulao
(LOTTA, 2006).
97
Em pesquisa a uma UBS do Rio de Janeiro, conduzida durante 2005, com observao
participante, Bornstein (2008) levantou aspectos relativos ao processo de mediao conduzido
pelos ACS. Para a autora, a mediao entendida sob diversos aspectos:
facilitao do acesso da populao aos servios; melhor estratgia para que
as normas, objetivos e metas dos servios sejam entendidos e assimilados
pelas classes populares; maneira de buscar nos servios uma abertura para
o entendimento da lgica e da dinmica locais, ainda como mediao entre
o conhecimento popular e o tecnocientfico ou como facilitao do acesso
aos direitos de cidadania (BORNSTEIN e STOTZ, 2008, p. 458).
99
Como podemos ver pela literatura que aborda a questo da mediao, h, em primeiro
lugar, um entendimento do papel do ACS enquanto ponte, elo ou ligao entre os usurios e
os profissionais de sade. O processo de mediao apontado em diversos sentidos, como:
entre conhecimento tcnico e popular, a vida comunitria e a da poltica pblica, os
profissionais da UBS e os usurios do Programa etc. A funo do ACS enquanto mediador
aparece em diversas situaes, inclusive no processo de garantia de acesso a servios pblicos
ou acesso a informaes e conhecimentos.
100
101
CAPTULO
4:
ORGANIZACIONAIS
IMPLEMENTAO
FATORESINSTITUCIONAIS
E
OS
CONTEXTOS
/
DE
102
Tendo em vista que nesta pesquisa estudaremos a atuao dos Agentes Comunitrios
de Sade enquanto burocratas implementadores, selecionamos trs diferentes Unidades
Bsicas de Sade, em municpios diversos, que nos possibilitassem observar realidades
diferentes. Os critrios de seleo foram explicados na introduo; apenas retomando,
selecionamos casos com tempos diversos de implementao e caractersticas diferentes, que
nos levaram s UBS nos municpios de Sobral (CE), Taboo da Serra (SP) e So Paulo (SP).
Este captulo tem como objetivo contextualizar os casos estudados, considerando, para
isso: caractersticas da poltica de sade de cada municpio e aspectos organizacionais de cada
UBS. Como apontamos anteriormente, estes elementos so essenciais para contextualizarmos
nossas anlises, j que consideramos que o processo de implementao e atuao dos
burocratas de rua depende tanto de caractersticas individuais como de fatores
institucionais/organizacionais que influenciam suas decises, pois constroem um contexto
especfico de implementao.
Assim, ao longo deste captulo, abordaremos os seguintes elementos: perfil dos
municpios e das UBS, com descrio de cada UBS e das polticas de sade dos municpios; e
levantamento dos contextos especficos de implementao que geram os fatores institucionais
e organizacionais.
4.1.1 Sobral
Sobral situa-se na Regio Nordeste do Cear, a 230 km de Fortaleza. Com pouco mais
de 2.219 km de extenso, o municpio tem uma populao de mais de 180 mil habitantes
(IBGE, 2009). 86,6% da populao residem em zona urbana e 13,4% em zona rural. A taxa
103
53
1
61
2
4.1.2 So Paulo
917
70
29
10.336
161
78
105
A UBS Santa Madalena gerida pela parceira SPDM e cuida de 8 mil famlias da
regio. Existem ali 2 equipes com um total de 11 ACS, e as equipes esto completas e com
mdicos, NASF e equipe de sade bucal.
31
59
1
Podemos ver, portanto, que a maioria dos equipamentos de sade privada, o que
sugere que a populao do municpio deve ter acesso, em certa medida, a planos de sade;
caso contrrio, as empresas privadas seriam insustentveis. Ao mesmo tempo, isso pode
demonstrar uma fragilidade do sistema pblico de sade, na medida em que a rede privada
mais presente que a pblica.
107
So
Paulo
Taboo
da Serra
Mdia
77%
20%
82%
18%
83%
23%
81%
20%
Crianas de 4 a 11 e 29 dias
C/ vacinas em dia
Pesadas
Desnutridas
99%
98%
3%
87%
86%
1%
96%
93%
0%
94%
92%
1%
99%
93%
14%
87%
80%
2%
100%
94%
0%
96%
89%
5%
16%
34%
0%
2%
1%
1%
6%
12%
Gestantes
Acompanhadas
Com Vacina em dia
Cons. de Pr-Natal no ms
Pr-Natal iniciado 1 Trim.
100%
100%
100%
83%
81%
74%
76%
71%
96%
93%
86%
79%
92%
89%
87%
78%
Diabticos
Acompanhados
100%
90%
87%
92%
Hipertensos
Acompanhados
100%
89%
85%
91%
INDICADORES
Crianas de 0 a 3 meses e 29 dias
Aleitamento Exclusivo
Aleitamento Misto
No caso de ACS com pouco tempo de servio, os indicadores considerados foram aqueles relativos a seu
perodo de trabalho. Os indicadores do SIAB so padronizados para todo o pas e coletados mensalmente por
cada ACS, depois consolidados pela UBS e pela Secretaria Municipal de Sade para envio ao Ministrio da
Sade. Pelo fato de estes indicadores serem coletados pelos prprios ACS, no possvel ter uma srie histrica
dos mesmos para comparar antes e depois da entrada dos agentes comunitrios.
109
100%
100%
100%
100%
160
218
1,39
149
174
1,17
162
192
1,25
157
194,6
1,27
97%
84%
91%
91%
reflexo do maior controle sobre os servios dos ACS (como tambm observaremos em
seguida) e, ao mesmo tempo, pode ser um dos motivadores para melhores indicadores de
acompanhamento.
Em contraposio a esses ndices de melhor acompanhamento h os ndices de diarreia
e de IRA (insuficincia respiratria aguda). Em ambos os casos vemos que Sobral possui
ndices bem maiores do que os demais municpios, reflexo das condies de vida da
populao local, das questes econmicas, ambientais e de saneamento do municpio. Por um
lado, estes indicadores que dependem de outros fatores para alm do PSF so piores em
Sobral e, por outro lado, os demais indicadores, que dependem da atuao das equipes so
melhores, o que reflete que os indicadores de acompanhamento de agravos podem realmente
ser consequncia de um bom gerenciamento e controle das equipes.
Uma segunda maneira de olhar para os indicadores de sade e compreender a atuao
dos ACS sobre eles comparar como esto os resultados destes Agentes Comunitrios em
relao aos resultados mdios municipais. Para tanto, selecionamos alguns indicadores
relevantes no trabalho dos ACS e comparamos os resultados individuais com os resultados
mdios do municpio, construindo um ndice que nos demonstra o quanto os ACS estudados
esto alm ou aqum dos resultados municipais. A tabela abaixo demonstra este ndice em
cada UBS estudada.
So
Paulo
1,095013
0,900809
0,93265
1,910028
0,893529
0,908174
2,35824
0,846511
0,821434
0,837056
0,845722
0,968195
0,970019
1,399814
Taboo
da Serra
1,134343
0,961832
0,948609
0
0,997546
0,965949
0
0,991175
0,981235
0,938016
0,965528
0,960281
0,961804
1,540987
111
A anlise desta tabela permite-nos dizer que, especialmente no caso de Sobral, os ACS
selecionados tm resultados acima da mdia dos demais ACS do municpio, j que seus
valores so maiores de 13. Ao mesmo tempo, h, no caso destes ACS, um valor
consideravelmente maior no nmero de crianas com desnutrio, em relao ao resto do
municpio. Esse indicador apenas evidencia a precariedade da rea onde a UBS est situada,
precariedade esta que tem como consequncia condies ruins de sade.
A observao dos indicadores de sade, portanto, nos aponta para possveis diferenas
de organizao do Programa e da ao dos ACS que podem levar a resultados e processos
diferentes na poltica pblica, especialmente no que se refere atuao deles. Veremos na
prxima sesso essas diferentes formas de organizao do trabalho e como elas podem,
efetivamente, representar processos de trabalho diversos.
4.2 ANLISES
ORGANIZACIONAIS
DOS
CONTEXTOS
INSTITUCIONAIS
Consideramos que a diferena dos indicadores pode ser devido a um vis de escolha dos prprios ACS e das
Unidades Bsicas escolhidas, tendo em vista: as caractersticas sanitrias e urbansticas das trs unidades, os
diferentes graus de maturidade das experincias, a diversidade no tempo de servio e experincia dos ACS.
4
Reforamos aqui que os levantamentos abaixo colocados no dizem respeito s questes oficiais ou
institucionais declaradas pelas secretarias ou UBS, mas sim pelas observaes realizadas em campo. Essa
questo importante na medida em que estamos refletindo sobre como a implementao funciona de fato, e no
como ela deveria funcionar ou como as organizaes declaram que ela funciona.
112
648, com a Lei 11.350 e com o Referencial Curricular de Formao Tcnica dos ACS (os
textos literais dessas legislaes esto contidos no Anexo 1).
Organizamos o levantamento das rotinas e operaes em cinco tpicos centrais, que
nos pareceram mais adequados. Embora outros diversos aspectos pudessem ter sido
levantados, acreditamos que estes j do um panorama suficiente para compreender as
diferenas de contextos institucionais. A comparao entre as formas de organizao de cada
UBS ir nos indicar os elementos e contextos especficos de implementao do PSF e ser,
portanto, essencial para compreendermos os fatores institucionais que impactam a ao dos
agentes implementadores.
Quanto a estas atribuies e normatizaes, veremos como cada uma das UBS se
organiza.
Em Sobral, cada uma das equipes realiza, duas vezes ao dia (incio e fim do trabalho),
reunies com a enfermeira (coordenadora) e todos os ACS para, em conjunto, programarem
as visitas domiciliares (VD) do dia, organizarem a rotina diria de trabalho e darem retorno
das atividades realizadas ao final do dia.
113
A UBS determinou que os ACS realizassem ao menos uma VD mensal a cada uma das
famlias e mais uma semanal a: gestantes, purperas5, idosos e crianas com menos de 2 anos.
Quando saem a campo, os ACS tm como rotina de visitas aquela estabelecida pelas
enfermeiras (como prioridades), as obrigaes semanais (que decidem como executar) e as
VDs mensais (que determinam por critrios prprios).
A cada dia da semana, a enfermeira-coordenadora sai com um dos ACS para visitar as
famlias que considerarem crticas.
Alm das reunies com enfermeiras-coordenadoras, semanalmente, a gerente da UBS
se rene com todos os ACS para cobrar retorno das atividades realizadas, passar novas
instrues e resolver pendncias coletivas. Em Sobral, a prefeitura organizou semanalmente
um encontro da secretaria com todas as gerentes da UBS, a que se seguem reunies internas
das UBS para repassarem os informes e as decises tomadas pela secretaria.
Em Sobral, a gerente da UBS realiza um rigoroso controle sobre os horrios dos vrios
profissionais, em especial dos ACS. Controla horrios de entrada e de sada, faltas, alm de
exigir justificativa de tudo. Para cumprir com o controle, os ACS devem comparecer UBS
nas manhs, para incio do trabalho, ao final da manh, para sada ao almoo, na volta do
almoo e ao final do expediente.
Percebemos, assim, uma diviso e integrao de trabalhos entre as coordenadoras e a
gerente da UBS, sendo que as primeiras acompanham o trabalho dos ACS diretamente,
ajudam a definir prioridades e agenda, tiram dvidas tcnicas e do instrues; a gerente
responsabiliza-se por aes mais gerais da UBS, controla o horrio de trabalho dos
profissionais da unidade e conecta a UBS secretaria de sade.
Em So Paulo, as equipes no se renem diariamente para organizar a agenda de
visitas, embora haja uma proximidade entre as equipes, especialmente pelo espao fsico, que
faz com que todos se encontrem quando esto na UBS.
A UBS determinou que os ACS precisam realizar uma visita domiciliar mensal a cada
famlia, alm de demandas especficas ou prioritrias. Durante o perodo de observao,
presenciamos diversas vezes os ACS saindo para visitas no sentido de cumprirem agendas
diferentes de suas rotinas, como entrega de exames, aviso para vagas abertas no dentista,
114
aviso
para
atividades
comunitrias,
acompanhamento
da
equipe
do
NASF
ou
116
Reunies com
gerente UBS
1 semanal
No sistemtica (gerente
Reunies com
Secretaria de Sade repassa informaes
colocadas nas reunies
semanais de gerentes
com a secretaria)
Taboo da Serra
Reunies semanais.
Algumas equipes: 1
Diria
Outras equipes: no
sistemticas
1 semanal
No sistemtica
Nmero de VD
exigidas
Determinao das
VD
Rotinas: ACS
Emergncia: ACS e
enfermeira (nas reunies
dirias)
Rotinas: ACS
Emergncia: ACS e
enfermeira (por
solicitao especfica)
Controle do
trabalho
Diviso clara de
trabalhos entre elas.
Gerente: questes
gerais, ligao com
secretaria de sade e
controle dos horrios de
trabalho.
Enfermeiras
coordenadoras:
definio de agenda e
visitas dos ACS,
acompanhamento de
casos e instrues de
sade para ACS,
atendimento clnico na
UBS.
Fonte: elaborao prpria
Rotinas: ACS
Emergncia: ACS e
enfermeira (por
solicitao especfica)
Enfermeiras
coordenadoras: depende
Enfermeiras: ajudam na de cada uma a atuao.
organizao da rotina de Algumas gerenciam
agenda e do instrues,
visitas, fazem
atendimento clnico na outras fazem apenas
atendimento clnico na
UBS, do algumas
instrues de sade para UBS.
ACS.
inclusive, dentro da mesma UBS, onde uma equipe organiza sua rotina de maneira diferente
de outra.
Outra diferena importante na comparao entre as trs UBS diz respeito ao papel de
gesto e coordenao dado s gerentes de UBS e s enfermeiras-coordenadoras. Como vimos
acima, apenas no caso de Sobral h uma diviso e integralidade mais clara entre os papis de
coordenao da gerente da UBS e da enfermeira. Nos demais casos, ou h ausncia da funo
de algum deles ou h sobreposio de tarefas.
Esta questo pode tornar-se um problema para a implementao do programa. Como
j apresentamos anteriormente, as pesquisas desenvolvidas por Neto e Sampaio (2008)
concluem que o bom relacionamento com a equipe, a organizao dos servios de sade e o
comprometimento so essenciais para o bom funcionamento da gesto do PSF. Este
argumento reforado por Canesqui e Spinelli (2008), para quem h problemas na
implementao do programa, tanto quando h falta de controle e superviso como quando h
superposio das funes de coordenao, o que afeta os trabalhos das equipes, a tomada de
decises e a resoluo de problemas.
Para estes autores, ainda, a criao de estruturas gerenciais e administrativas
especficas para o programa facilita os mecanismos decisrios, enquanto sua falta gera
problemas de conflito e falta de diviso de tarefas entre os nveis de assistncia (CANESQUI
e SPINELLI, 2008).
Outra questo interessante a do papel das gerncias na relao com as Secretarias
Municipais. Tanto no caso de Sobral como no de So Paulo, as gerentes conectam as unidades
bsicas ao sistema de sade, potencializando a troca de informaes de maneira sistmica.
Essa observao vai de acordo com o que Dias, Cunha e Amorim (2005) concluem, a partir da
anlise de quais as condies necessrias para que o programa seja implantado de maneira
efetiva. Para os autores, a gerncia deve atuar como um conector entre a sade bsica e os
demais nveis de ateno sade, potencializando a rede de ateno.
De forma geral, podemos tambm afirmar que a prpria diviso ou no de tarefas
tambm fruto de um processo de adaptao do programa e de sua apropriao localmente,
inclusive na diviso de tarefas e determinao de seu funcionamento.
118
exemplo), entre outras aes. Tambm presenciamos algumas vezes os ACS participando de
grupos de demandas e necessidades prprias, como dor na coluna, problemas pessoais etc.
Neste caso, sua participao dava-se mais enquanto usurio do que como equipe.
120
No que diz respeito aos grupos, podemos ver que h tambm uma grande diferena na
forma como as UBS e as equipes organizam os grupos e atividades educativas. Em parte,
novamente, isso se demonstra pela amplitude das regras e pelas formas diferentes de poder
operacionalizar e adaptar as aes educativas. Esta adaptao relevante, no caso do PSF, na
medida em que permite que cada UBS selecione os temas que deva tratar nas aes
educativas, considerando o contexto onde est inserido.
Outra constatao interessante diz respeito funo dos grupos. No caso de Sobral e
de So Paulo, vemos que os grupos tm uma funo mais voltada a aes educativas ou de
convivncia para os usurios. J no caso de Taboo da Serra, vemos que os grupos e o
acolhimento assumem mais uma funo de diminuir a demanda individual da UBS, na medida
em que tratam de condies de sade em grupo, e no em consultas individuais.
Com relao aos grupos, vemos ainda que, especificamente no caso dos ACS, h uma
apropriao diferente no envolvimento deles com os trabalhos de grupos em alguns casos
participam do processo para ajudar, em outros para tambm serem contemplados com aes
educativas e, em outros casos, no precisam participar. Isso demonstra mais uma vez a
liberdade e flexibilidade para adaptao que as UBS possuem no desenvolvimento do
Programa.
Em Sobral, a UBS realiza reunies semanais, durante uma tarde, com todos os
profissionais,
incluindo
mdicos,
enfermeiras,
auxiliares,
dentistas,
farmacuticos,
121
administrativos, ACS, faxineiras, cozinheiras etc. Nesse dia, a UBS fecha para que todos os
profissionais possam participar e este o momento de avaliar as aes realizadas e programar
o que ainda necessrio. Nas reunies, a gerente compartilha todas as informaes que recebe
da secretaria e os profissionais apresentam as aes que tm desenvolvido. As equipes da
UBS estimulam essas reunies a terem um carter mais informal, e, para tanto, estabeleceram
um abrao coletivo ao final, bem como uma confraternizao com comida levada pelas
equipes, em rodzio, a cada reunio.
Todos os profissionais so estimulados (e por vezes at obrigados) a participar,
havendo pedido especial para ouvirem os ACS quando os assuntos dizem respeito a eles; em
especial para perguntar a opinio sobre atividades coletivas, formas de convocao da
populao, avaliao das aes realizadas etc. um dos ACS, inclusive, que abre as reunies,
apresentando a pauta de discusses, enquanto outro ACS preenche o livro-ata. Vale dizer que
os mdicos so os menos envolvidos nos processos coletivos e, muitas vezes, nem participam
das reunies.
Tambm so organizadas atividades de planejamento anual de funes a serem
desenvolvidas pelos profissionais da UBS. Embora no tenham sido presenciadas estas
reunies, os ACS afirmam que participam ativamente das sugestes e decises.
No caso do envolvimento das equipes e profissionais, alm de poder ser vista uma
forma diferente de operacionalizar a organizao interna da UBS, podemos ver como estas
institucionalizaes resultam na interao entre as pessoas. Podemos verificar como h
diversidade na interao entre os profissionais e o nvel de conflitos existentes.
Neste ponto, relevante reafirmar os resultados das pesquisas de Neto e Sampaio
(2008) a respeito das condies para o bom funcionamento do PSF. Como concluram os
autores, o bom relacionamento interno das equipes a condio mais importante para que o
programa funcione e sua implementao tenha resultados positivos.
Mas podemos ver que h certos limites operacionais para implementao das normas
estabelecidas pelo Programa, especialmente nos espaos formais de encontros e discusses:
no caso de Sobral, pela falta de participao dos mdicos no processo; e no caso de Taboo da
Serra, pela falta de sistematizao e formalizao de espaos integrados e coletivos de
avaliao e planejamento. J no caso de So Paulo, a baixa adeso dos profissionais s
reunies evidencia falta de envolvimento para as aes coletivas de avaliao e planejamento
da UBS.
125
126
Sobral
Taboo da Serra
Formao dos
ACS
Educao
interna
No sistemtica
Processo
seletivo
Prioridade na
seleo
Anteriormente lderes
comunitrios. Atualmente
ACS bons na dinmica de
grupo
No caso dos temas da Educao, vemos que a formao inicial dos ACS tem sido
homogeneizada a partir da construo dos cursos de formao tcnica do Agente Comunitrio
de Sade, baseados no referencial curricular construdo pelos Ministrios da Sade e da
Educao. Esta homogeneizao positiva porque faz com que os ACS possuam as mesmas
bases de formao e conhecimento em todo o pas. No entanto, pressuposto que as
secretarias municipais de sade construam programas de formao especficos para adaptar a
formao dos agentes sua realidade.
Para tanto, as atividades de formao na prtica so fundamentais e, neste caso, vemos
grandes diferenas entre os trs municpios. Em alguns casos h formao direta das equipes,
especialmente enfermeiras, para com os ACS, a partir de questes e casos prticos. J em
outros casos, esta formao est vinculada atuao das equipes do NASF. No caso de
Taboo da Serra no h formao na prtica institucionalizada, o que causa um prejuzo para
a prpria formao dos agentes.
Com relao ao tema do processo seletivo, encontramos tambm algumas diferenas,
que refletem a amplitude das regras do Programa. Isso se d pela forma como os municpios
estabelecem seu processo seletivo e, especialmente, o que priorizam na seleo alguns
salientam a questo do envolvimento comunitrio, outros a interao e relao, e outros os
127
conhecimentos cognitivos. Podemos concluir que isso gera uma diversidade enorme nos
conhecimentos e habilidades que os ACS selecionados possuem.
Parte desta diversidade pode ser suprida pela homogeneizao do curso de formao,
mas ainda assim sobram diferenas no equacionadas pela formao, o que iro,
posteriormente, refletir-se na prpria atuao dos ACS, como veremos mais adiante.
Nos trs casos estudados, os ACS precisam preencher as fichas de cadastro das
famlias, denominadas Fichas A, bem como a ficha de consolidao das atividades mensais
dos profissionais, denominada Ficha D.
Em Sobral, no entanto, tambm fica a cargo dos ACS o acompanhamento das
cadernetas de gestantes e de crianas. Estas cadernetas so entregues s famlias e possuem
um espelho, com as mesmas informaes, que so armazenadas e acompanhadas pelos
ACS. Assim, os agentes so responsveis por atualizar tanto as fichas que ficam com as
famlias como as suas cpias, que armazenam em casa e levam nas visitas domiciliares.
Os ACS de Sobral tambm precisam preencher um mapa ou relatrio dirio das visitas
realizadas, onde constam as informaes das famlias acompanhadas e das aes feitas
naquele dia.
Os ACS em Sobral tambm so responsveis por preencher uma ficha de indicao de
crianas com risco, para receberem o leite doado pela prefeitura. E, por fim, os ACS
acompanham a Ficha B, voltada para pacientes com doenas crnicas ou agravos, que criada
pelos mdicos ou enfermeiras, mas acompanhada pelos ACS para verificao de medicao
tomada.
Em Sobral, os ACS tambm acompanham e preenchem os pronturios dos pacientes,
especialmente com a ficha de cadastro ou com outras informaes importantes, quando
necessrio. parte das fichas oficiais, diversos ACS desta localidade possuem suas prprias
fichas ou formas de sntese das informaes, como cadernos, relatrios que fazem para si ou
que as enfermeiras solicitam, entre outros instrumentos de armazenamento.
Com relao s informaes decorrentes das fichas, uma vez por ms os ACS as
sistematizam, consolidam e repassam para as enfermeiras coordenadoras, que analisam,
discutem casos com os ACS e encaminham para a gerente da UBS, que fica responsvel pela
digitao das mesmas no sistema.
Apesar da anlise das fichas pelas enfermeiras com os ACS, percebemos que esta
atividade est mais voltada a assegurar veracidade das informaes do que alimentar a
avaliao ou planejamento das aes, ou seja, no h prticas de anlise epidemiolgica ou
histrica das informaes.
129
130
Consolidao
dos relatrios
Digitao no
SIAB
Anlise das
informaes
Pronturios
131
atuao dos agentes implementadores. Alm disso, para lembrar Lipsky (1980), no momento
de sua atuao, ainda influenciaro as decises tomadas por estes burocratas, suas referncias
e valores.
Podemos contrapor as constataes acima com o modelo de implementao proposto
por Matland (1995), para quem o contexto e o ambiente de implementao so condies
fundamentais para compreender como ocorre. Como vimos no primeiro captulo, o autor
prope um modelo que analisa a implementao a partir do grau de ambiguidade e conflito
existentes no processo. Observando as quatro possibilidades propostas pelo autor, e
comparando com os elementos aqui analisados, podemos considerar que o contexto de
implementao do PSF se d a partir do modelo de implementao experimental, no qual os
atores e o contexto so altamente dominantes e os resultados dependem dos processos de
microimplementao. Como h baixo conflito e alta ambiguidade no caso do PSF, a
concluso de que muitos diferentes atores interferem no processo de implementao e
condicionam seus resultados.
Isso reitera a ideia de que uma poltica pblica (especialmente o PSF) nunca est
pronta ou determinada quando formulada, em especial quando pensamos em poltica com
algum tipo de coordenao federal. Para sua efetivao, as polticas vo passando pelas mos
de diferentes atores e instituies que determinam, interpretam e decidem formas diferentes
de atuao, de operao e de coordenao de quem implementar posteriormente o programa.
assim, atravs de pequenas decises ao longo de uma ampla cadeia, que as polticas
vo sendo, de fato, desenhadas e implementadas. Para pensarmos em avaliar ou analisar a
implementao de um programa, devemos ter em mente estas vrias transformaes e
apropriaes locais no como defeito ou crtica s polticas, mas sim, como um simples
ponto de partida para sua compreenso.
Neste sentido, reforamos a ideia de que os fatores institucionais/organizacionais so
determinantes para compreender como os burocratas implementadores agem, na medida em
que, ao longo da cadeia de formulao/implementao, so construdos contextos especficos
sobre os quais os burocratas podero atuar. Assim, consideramos que as prprias decises que
sero tomadas e a discricionariedade que ser exercida pelos implementadores tm como pano
de fundo condies especficas colocadas pelo contexto que, inclusive, podem ampliar ou
limitar o espao para discricionariedade.
133
134
135
136
Sobral
So Paulo
29 anos
2 Homens
6 Mulheres
39 anos
8 Mulheres
Taboo da
Serra
28 anos
2 Homens
6 Mulheres
20 anos
28 anos
12 anos
7 anos
8 anos
1,8 anos
0
0
75%
12,5%
12,5%
25%
50%
25%
0
0
0
25%
25%
25%
12,5%
12,5%
25%
12,5%
50%
0
12,5%
0
0
0
87,5%
12,5%
0
25,0%
25,0%
12,5%
12,5%
0
25%
38%
12,5%
0
12,5%
38%
0
25%
0
75%
12,5%
0
0
87,5%
Os ACS acompanhados em Sobral tm uma idade mdia de quase 30 anos, com mais
de 20 anos de moradia no bairro e cerca de 7 anos de profisso, sendo que este dado varia
entre 1 ano e 17 anos e 75% esto h mais de 6 anos. Os agentes de Sobral possuem, na
grande maioria, ensino mdio. Em termos de religio, cerca de 75% deles frequentam a igreja
catlica ou evanglica e 25% no so praticantes, embora pertenam a alguma religio. Em
Sobral, 63% (5 ACS) participam de alguma atividade comunitria (3 ACS participam da
Associao Municipal de ACS, 1 da Associao de Moradores do Bairro e 1 da Pastoral da
Criana).
Como j sugerimos pela prpria histria do PSF em Sobral, os agentes daquele
municpio tm caractersticas muito prprias em sua vivncia comunitria. Em primeiro lugar,
vemos uma ligao religiosa bem forte, que se reflete no s no pertencimento a igrejas, mas
tambm na relao que eles tm com elementos religiosos, como, por exemplo, sempre
mencionarem Deus, pedirem e darem a bno e carregar elementos religiosos, como cruz,
137
casos, uma vez que o programa comeou a ser implementado h pouco mais de 2 anos na
regio. Isso trar impactos significativos nas redes e nas prticas estabelecidas, como veremos
em seguida. A maioria dos ACS de Taboo possui ensino mdio. A questo religiosa bem
variada entre os ACS estudados um tero no possui religio e os outros so divididos entre
praticantes ou no das igrejas catlica e evanglica. A questo comunitria pouco
significativa, sendo que apenas 1 ACS participa do movimento de ocupao de terras do
bairro.
Uma particularidade dos ACS de Taboo da Serra a diversidade de perfis e de
formao destes agentes. A maioria dos ACS jovem, mas alguns tm melhores condies
financeiras, outros tm mais dificuldades de recursos, alguns mais estudados e outros menos.
Mas, de forma geral, os ACS desta localidade no tm uma vivncia comunitria forte e
tambm no possuem um histrico de mobilizao ou de atividades em sade. Alm disso,
so pessoas com pouca experincia profissional prvia e, portanto, com menor circulao em
outras esferas de atividade ou mesmo outras localidades.
A vivncia comunitria explicada tambm pelas caractersticas da regio. O bairro
acompanhado em Taboo da Serra funciona mais como uma cidade-dormitrio, sendo baixo o
nmero de pessoas que trabalham ali. No h, portanto, muita vivncia coletiva como
acontece tambm no caso de So Paulo e que se reflete na baixa capacidade de mobilizao.
Alm disso, pelo fato de os ACS serem novos no servio, eles ainda no tm
reconhecimento por parte os usurios como o prprio Programa tambm no o tem pelo
tempo pequeno de implementao eles esto, portanto, ainda na fase de se apresentar e de
conhecerem os usurios. Outro elemento particular, e que impacta negativamente neste
sentido, a alta rotatividade dos moradores da regio que mudam de bairro ou de residncia
e, portanto, trocam de ACS. Este fator pode impactar as redes sociais dos agentes
comunitrios e a proximidade deles com os usurios.
A questo da violncia no muito presente na implementao do programa nesta
localidade, mas h outras muito determinantes, como a questo poltico-eleitoral. Parte da
pesquisa nesta Unidade deu-se durante o perodo das eleies municipais e pudemos
presenciar diversos momentos em que a poltica influenciava a atuao dos ACS seja na
determinao dos processos de trabalho por parte da prefeitura, seja nos constrangimentos
atuao dos ACS (que foram convocados a trabalhar na campanha), seja nos momentos em
que os ACS recorriam aos candidatos para resolverem problemas que a secretaria de sade
no conseguia resolver. Quanto a esta questo, importante ressaltar que as outras duas
140
de
anlise
estrutural,
criando-se
modelos
estatsticos
ferramentas
de instituio, pois se torna uma estrutura do campo no interior do qual esto imersos os
atores sociais e polticos relevantes em cada situao concreta (MARQUES, 1999, p. 46).
Usando a metodologia de redes, pretendamos nesta pesquisa estudar as relaes entre
os atores e compreender os processos sociais que se criam a partir disso. Com o uso de redes,
buscamos compreender como os diversos atores se relacionam, incluindo no apenas os ACS,
mas tambm os moradores da comunidade, funcionrios da prefeitura, representantes de
organizaes sociais, religiosas, entre outras pessoas envolvidas direta ou indiretamente com a
prtica e a vivncia dos agentes. Na metodologia, considera-se que a ao dos diversos atores
interdependente e no autnoma e que os vnculos sociais funcionam como canais de
transmisso de recursos materiais e imateriais (PAVEZ, 2006).
Sobre as questes relacionais, aps vastas pesquisas a respeito dos ACS, Mendona
(2008) afirma que
constatou-se como a dimenso relacional um importante aspecto do
trabalho do agente, o que refora a importncia de que os contedos sobre
comunicao, relaes de ajuda e relaes interpessoais sejam abordados nos
cursos e nas reunies de superviso com a equipe (MENDONA, 2008, p.
215).
informante, consideramos esse tipo de levantamento de dados, uma vez que compreendemos
que os indivduos utilizam em suas prticas cotidianas as relaes da forma que as
compreendem, permitindo que as redes construdas sejam fruto do que os indivduos
entendem como tal, e no apenas estruturas ocultas reveladas pelo mtodo. Ou seja, entendese que a maneira pela qual os indivduos entendem suas redes o que as define e orienta em
seu uso social cotidiano (MARQUES, 2007).
No captulo de introduo deste trabalho, detalhamos a metodologia adotada para
levantamento das redes sociais. Aqui, apenas resumimos o que j foi apresentado. Nas
entrevistas para levantamento das redes pessoais, os ACS foram questionados a respeito de
suas esferas de atividades e, em seguida, tiveram de apresentar nomes de pessoas referentes a
cada uma das esferas, sem limites no nmero de nomes citados. Quando os nomes foram
finalizados, constituindo o que chamamos de semente, foi solicitado aos agentes que dessem
nomes de outras trs pessoas relacionadas a cada nome citado inicialmente na semente
poderiam ser nomes novos ou no. Isso ocorreu sucessivamente at o esgotamento de nomes
novos na rede social do ACS. Para cada nome citado, foram questionados atributos, que sero
analisados mais adiante.
Em seguida, analisamos as redes pessoais dos ACS, utilizando ferramentas analticas
especficas de redes sociais, que nos permitiram observar tanto dados relativos a estes
atributos acima elencados como medidas das prprias redes. Organizamos as anlises em dois
momentos diferentes. No primeiro, faremos algumas observaes gerais, comparando
aspectos das redes sociais das trs UBS estudadas. No segundo, organizaremos as anlises a
partir da construo de uma tipologia de redes sociais destes ACS, que nos permitisse
verificar diferenas importantes nas redes independentemente da UBS qual o ACS se
vincula.
No primeiro momento, alm de comparar as UBS entre si, faremos algumas
comparaes entre os dados provenientes da pesquisa de Marques (2007), que analisou 150
redes de pessoas de baixa renda na cidade de So Paulo e 30 redes de pessoas de classe mdia.
Vale ressaltar que sabemos das diferenas de procedimentos e enfoques entre esta pesquisa e
a de Marques (2007), visto que esta ltima no teve o vis da profisso, nem as mesmas
localidades geogrficas; alm disso, seu objetivo era levantar as redes de sociabilidade das
pessoas estudadas. Aqui, o objetivo analisar as redes profissionais e de sociabilidade. Ou
seja, temos como pressuposto, diferentemente de Marques (2007), a incluso das redes
profissionais nas anlises, o que pode gerar algumas diferenas de resultados. No entanto, a
144
A primeira anlise que podemos fazer diz respeito ao tamanho da rede social. As
medidas de tamanho utilizadas foram: nmero de contatos encontrados (ns) e dimetro, que
calcula a maior distncia geodsica entre dois ns de uma rede. Estas medidas esto
apresentadas na tabela abaixo, considerando a mdia de cada UBS, a mdia geral entre as
UBS e os dados encontrados por Marques (2007):
Tabela 12: Mdia de medidas de tamanho de redes sociais
Sobral So Paulo Taboo
Mdia
Marques (2007)
54 indiv. pobres
71
123
137
110
94 classe mdia
Ns
8,7
7,4
6
7,4
7,4 passos classe mdia
Dimetro
Fonte: elaborao prpria
Observando a tabela, vemos que, com relao ao nmero de contatos encontrados nas
redes estudadas, temos uma mdia de, aproximadamente, 110 contatos, variando entre 29 e
234. Comparando com as mdias encontradas por Marques (2007), podemos considerar que a
mdia de contatos dos ACS bastante superior mdia encontrada pelo autor para os
indivduos de classe baixa (54), aproximando-se mais do que ele apresenta como a mdia de
contatos na classe mdia (94).
Isso demonstra que as redes dos ACS so, em mdia, maiores do que as das demais
pessoas de baixa renda e, inclusive, das de classe mdia, o que pode ser explicado,
justamente, como efeito da profisso.
No entanto, analisando cada uma das UBS, podemos ver que h grande diferena entre
elas, de forma que os ACS de Sobral possuem um nmero consideravelmente reduzido de
contatos, se comparados aos contatos dos ACS das outras UBS. Para compreender melhor
esta diferena, vale analisarmos posteriormente essas relaes e quais os contextos de origem
e esferas de encontro, para verificar se as diferenas so resultantes da implementao da
poltica pblica.
145
Sobral
0,078
84,20%
73,9%
So Paulo
0,071
80,79%
81,9%
Taboo
0,030
61,17%
91,12%
Mdia
0,06
75,40%
82,3%
146
privilegiou ACS que fosse lder comunitrio, de se esperar que os ACS tenham maior
proximidade dos demais atores em suas redes.
No entanto, vale aqui uma ressalva. O fato de haver alta proximidade no quer dizer
que o ACS seja eficiente em seu trabalho, uma vez que ele pode estar monopolizando as
relaes ou no estar realizando conexes com outras pessoas com grande proximidade
tambm, e que poderiam ser responsveis por repasse de informaes importantes para a rede
social.
Ou seja, o ACS pode estar centralizando as informaes e seus prprios
conhecimentos, diminuindo o potencial de realizar um trabalho de mediao propriamente
dita. Pode, por exemplo, estar sendo o nico ponto de contato entre os usurios, especialmente
no caso de redes em que os contatos entre os ACS e os usurios so de pouca profundidade ou
estabelecidos apenas devido implementao do PSF.
Ou, ao contrrio, o ACS pode estar realizando uma mediao altamente centrada em
sua prpria figura, sem criar laos entre os demais atores de sua rede. Neste caso, pode estar
mobilizando o repasse de informaes ou apenas recebendo, no se tornando necessariamente
um difusor nem promovendo maior contato entre os usurios de sua rede social.
As figuras apresentadas foram construdas a partir do mdulo MDS do prprio software de construo de redes
sociais o Ucinet.
7
Os sociogramas apresentados correspondem a um sociograma mdio das redes sociais de cada localidade.
147
Este formato aponta para redes de tamanho mdio, com alta centralidade no ego
(ACS), mas com grupos conectados entre si, como se pode ver na extenso dos contatos.
J em Taboo da Serra, todas as redes assumem um formato estrela, mais centralizado,
com um ncleo forte e bem conectado, que se dispersa em outros vnculos ao redor dele,
como o demonstra a figura abaixo:
148
Pela figura, podemos ver que h forte centralizao no ego e em torno dele, mas pouca
relao estabelecida entre os demais contatos da rede, ou seja, as conexes esto mais
voltadas para o prprio ACS, e no entre a comunidade ou as pessoas de sua rede.
J em So Paulo, metade das redes sociais similar ao formato de Sobral e metade
similar ao formato de Taboo da Serra. Isso demonstra que, em metade dos casos de So
Paulo, as redes so mais centralizadas em torno do ego, e em metade h conexes entre as
pessoas da rede.
Alm das medidas de redes, tambm interessante observarmos alguns atributos
dessas relaes, especialmente para compreender se os contatos existentes so provenientes
ou no do exerccio da profisso dos ACS. Para tanto, verificaremos agora o percentual dos
contatos estabelecidos que so internos ou externos localidade onde o ACS atua, ou seja,
quantos dos contatos dos ACS so com pessoas para as quais trabalham. Considerando que o
exerccio da profisso do ACS tem uma relao direta com a territorialidade, a verificao da
localidade dos vnculos torna-se importante para compreendermos a conexo entre a poltica
pblica e as redes sociais destes agentes. Vale ressaltar que temos por trs desse argumento a
prpria premissa do PSF de que a contratao de profissionais da localidade trariam o
beneficio de uso das redes sociais locais para implementao do programa (MINISTRIO DA
149
SADE, 2005). Assim, observar a localidade dos contatos permite verificar se essa premissa
tem sido, ou no, atendida.
A tabela abaixo demonstra o percentual de contatos, em cada UBS, que foram
estabelecidos dentro ou fora da comunidade. Alm das mdias de cada UBS, apresentada a
mdia geral das redes e, na ltima coluna, os dados provenientes da pesquisa de Marques
(2007) a respeito dos pobres.
Taboo
62%
38%
Mdia
71%
29%
Marques
(2007)
63%
37%
Observando a tabela, vemos que as redes dos ACS possuem, em mdia, 71% dos
contatos dentro do bairro onde atuam e vivem e 29% dos contatos fora, o que demonstra
menor conexo para fora da comunidade do que a mdia encontrada por Marques (2007), de
37%. Isso se coloca como um resultado da prpria ao dos ACS, na medida em que eles
trabalham dentro das comunidades onde vivem e, portanto, ali que fortalecem suas redes.
Vemos, no quadro, que h uma diferena considervel nestes dados em relao a Taboo da
Serra, onde os contatos de fora ainda so grandes (38% contra 62% dentro).
A prpria diferena de Taboo da Serra e a comparao com os dados de Marques
(2007) demonstram que o trabalho dos ACS promove, ao longo do tempo de profisso, um
fortalecimento das redes dentro da comunidade e que tais atores se tornam elementos-chave
para a conexo interna, para troca de informaes e acesso a servios e direitos. As diferenas
de Taboo da Serra so explicadas justamente pelo pouco tempo de servio dos agentes desta
localidade, que ainda no conseguiram fortalecer as redes internas da comunidade.
Outro elemento para se considerar o nmero de vnculos das redes anteriores e
posteriores ao servio, ou seja, quantos contatos foram estabelecidos depois que os ACS
assumiram a profisso e quantos eram contatos anteriores profisso de ACS. Estes dados
so demonstrados na tabela abaixo:
150
Os dados dos trs municpios apontam que cerca de 51% dos vnculos dos ACS so
anteriores ao trabalho e 49% so posteriores. Podemos afirmar, desta maneira, que o trabalho
tem um impacto considervel nas redes destes agentes, em especial no que diz respeito aos
vnculos de trabalho adquiridos aps a contratao. Analisando cada uma das UBS, no
entanto, vemos algumas diferenas. No caso de Sobral, os vnculos posteriores so maiores do
que os anteriores; em contrapartida, em Taboo da Serra os vnculos anteriores so
consideravelmente maiores do que nas demais UBS.
Estes dados tambm reiteram a ideia apresentada anteriormente de que o tempo de
trabalho e exerccio da funo acaba por ter um impacto relacional grande. Assim, no caso de
Taboo da Serra, em que a profisso recente, os ACS ainda possuem muitos vnculos
anteriores ao trabalho, o que diminui ao longo do tempo, provavelmente, como os dados de
Sobral o acabam demonstrando. Ou seja, ao longo do tempo e exerccio da profisso, parece
haver uma tendncia de mudana na rede social dos ACS.
Alm disso, os dados abordados nos apontam que o impacto relacional maior se d
justamente no caso estudado, onde h maior estruturao do programa. Isso pode significar
que a melhor estruturao do programa pode causar maior impacto em questes relacionais,
segundo os dados acima colocados.
Podemos, a partir desses dados e das medidas anteriores, supor que o tempo de
implementao do programa e de trabalho dos profissionais responsvel por aumentar o
nmero de vnculos no local e, especialmente, por aprofundar e mudar o tipo de vnculo
existente. Assim, em Taboo da Serra, por exemplo, podemos supor que os vnculos locais
so mais intencionais, associados entrada recente na profisso e, com isso, tendem a ser
mais pontuais e relacionados s visitas. Ao contrrio, podemos supor que, em Sobral, os
vnculos vo-se fortalecendo ao longo dos anos de trabalho e, portanto, aprofundando e se
complexificando.
151
Contextos
Marques
(2007)
Escola
2%
0%
5%
2%
4%
Igreja
5%
3%
2%
3%
4%
Vizinhana
30%
38%
25%
31%
25%
Trabalho (UBS)8
20%
15%
11%
15%
6%
Visita Domiciliar9
18%
22%
29%
23%
Famlia
23%
19%
14%
19%
26%
Contato (Rede)
0%
1%
12%
4%
28%
Lazer
4%
0%
1%
2%
4,6
5,5
4,5
N. de contextos de
4,88
entrada
Fonte: elaborao prpria
Os vnculos do contexto de Trabalho so adquiridos dentro das Unidades Bsicas de Sade, especialmente com
outros profissionais do PSF ou com profissionais da prefeitura.
9
Os vnculos do contexto de Visita Domiciliar so adquiridos dentro dos domiclios dos usurios, ou seja,
apenas com os moradores da comunidade que os ACS atendem.
152
mdia, 5,5 contextos de entrada, contra 4,5 encontrados por Marques (2007). Isso sugere que
o trabalho destes ACS lhes permite uma complexificao em suas redes, como ser visto em
seguida.
Observando cada contexto especificamente, vemos que a escola possui mais impacto
do que o apontado por Marques (2007). Isso pode ser explicado pelo prprio perfil dos ACS
selecionados aps legislao de 2006 todos os ACS passaram a ter de passar por processo
seletivo com prova, alm da exigncia de terem mais de 18 anos e ensino mdio. Mesmo que
haja ACS que ainda no seguem esta formao (especialmente em Sobral), a escola, a
faculdade e o ensino tcnico so fontes importantes de vnculos para eles.
A igreja tem pouca importncia quando vista no agregado. No entanto, a observao
detalhada permite ver que para alguns dos profissionais esta pode ser uma fonte considervel
de contatos, em especial se eles frequentam a igreja.
O impacto baixo na esfera de contatos comparando com Marques (2007) demonstra
tambm que os ACS estabelecem as relaes de forma direta, e no atravs de intermedirios
o que tpico da profisso, na medida em que precisam ir a campo para conhecerem as
pessoas, legitimando boa parte das apresentaes na funo profissional.
J a vizinhana tambm possui diferenas em relao aos dados encontrados por
Marques (2007). Observando o quadro, podemos afirmar que no caso de Sobral e de So
Paulo a vizinhana possui impacto significativo perto de 30% dos vnculos se originam ali.
Isso se explica novamente pela prpria profisso dos ACS, que potencializa suas redes locais
na comunidade. O fato de as redes de Taboo possurem menos vnculos na vizinhana
tambm evidencia este fato, na medida em que os ACS dali iniciaram os trabalhos h menos
de 2 anos e, portanto, ainda esto em fase de construo de redes dentro da comunidade.
Embora os vnculos primrios (de vizinhana e de famlia) no sejam to diferentes
em suas mdias dos de Marques (2007), ainda assim tm relevncia quando analisamos a
estrutura relacional dos ACS. Isso reforado quando olhamos individualmente para os dados
dos municpios. Em Sobral, por exemplo, o impacto da famlia consideravelmente maior do
que no caso de Taboo da Serra, e o mesmo acontece com relao ao impacto de Vizinhana
em So Paulo. Alm disso, considerando o impacto dos vnculos de famlia e vizinhana,
podemos afirmar que o fato de eles aumentarem suas conexes e passarem a estabelecer redes
para fora da comunidade torna-os mais capazes de trazer novas informaes e faz-las circular
ali dentro.
153
mas so ainda relevantes os vnculos pessoais no prprio exerccio da profisso. Com relao
a isso, alis, importante salientar que, na medida em que a ao dos ACS se d dentro de sua
prpria comunidade, pode haver uma sobreposio no prprio entendimento do limite entre os
contatos profissionais e os de vizinhana, na medida em que o agente circula pelo mesmo
espao fsico, tanto em situaes profissionais como em situaes de morador do local.
Essa duplicidade de tipos de vnculos (pessoais/primrios e profissionais) tem
consequncias quando analisamos a implementao das polticas pblicas. a partir destas
conexes na esfera do trabalho que os ACS vinculam as comunidades a outras esferas de fora,
ou seja, as conexes no mundo do trabalho significam a potencial abertura dos usurios ao
mundo da poltica pblica e do Estado. Ao mesmo tempo, a partir das conexes pessoais
que os ACS conseguem introduzir os elementos do Estado na vida comunitria e compreender
as dinmicas da comunidade para lev-las para dentro do Estado.
Outro elemento para compreender a rede social dos ACS da esfera de sociabilidade,
ou seja, onde os ACS encontram seus contatos. A literatura de redes sociais tem dado ateno
especial ideia de esferas que incluem conjuntos de indivduos e de suas relaes, bem como
as identidades, signos e padres discursivos existentes entre eles. Elas so resultado da
especializao das atividades sociais e incluem crculos de interesse, de sociabilidade e
convivncia e de instituies especficas (MARQUES, 2007). A delimitao da esfera tem
como origem tambm uma informao cognitiva, incluindo os espaos sociais ocupados e
vivenciados pelos indivduos em sua sociabilidade, ou seja, no so lugares fsicos
especficos, mas so espaos de vivncia social reconhecida pelos prprios indivduos
(MARQUES, 2007). A vivncia de um vnculo, portanto, no precisa ser limitada a uma
esfera, podendo haver sobreposio de esferas na dinmica da relao social.
Na medida em que a ideia de esferas de sociabilidade est ligada construo de
identidades e vivncia das dinmicas sociais, sua compreenso central para, posteriormente,
verificarmos como elas impactam na prpria construo discursiva e de habilidades sociais
dos agentes comunitrios.
Estas informaes foram obtidas atravs da pergunta onde voc encontra este
contato e foi permitido que, como resposta, fossem dadas at duas esferas diferentes de
encontros. A tabela abaixo demonstra as mdias de cada UBS, a mdia geral e a comparao
com a pesquisa de Marques (2007):
155
So Paulo
33,80%
10,10%
9,30%
35%
9%
1,80%
0,00%
0,50%
5
Taboo
19%
12%
8,6%
8%
50%
1%
0,00%
1%
6
Mdia
30%
11,30%
11,70%
20%
25%
2,25%
0%
0,5%
5,7
Marques
(2007)
31%
38%
6%
7%
6%
2%
3%
3,9
so bem maiores que com pessoas em VD. Uma das explicaes para isso est na prpria
caracterstica de organizao da UBS verificada no captulo anterior. Como apontamos ali,
nessa localidade os ACS tm reunies frequentes com os demais profissionais da equipe, alm
de conviverem tempo considervel dentro da UBS, em espaos formais e informais de
conversa. Assim, acabam promovendo maiores contatos com pessoas do trabalho.
Neste caso, vale lembrar que os contatos de trabalho so com pessoas de fora da
comunidade, com atributos diferentes e relacionados ao Estado (ou seja, heteroflicos). Isso
refora o carter da ao destes ACS ser mais voltada para fora da comunidade, com
tendncias mais profissionais que comunitrias como o prprio processo seletivo prioriza.
No caso de Sobral, vemos uma proporo mais igual entre os encontros com
profissionais do Trabalho e com pessoas da VD, ou seja, metade dos encontros tende a ser
mais homoflico e metade mais heteroflico. Podemos sugerir que isso seja consequncia tanto
do processo seletivo como das caractersticas de implementao do PSF nesse municpio. H
uma prevalncia de seleo de pessoas da comunidade, o que refora que seus contatos
comunitrios sejam fortes. Ao mesmo tempo, h uma estruturao e organizao do servio,
de forma que mantenha estes ACS em contato constante com os profissionais da UBS
especialmente por meio das reunies peridicas da UBS. Assim, acabam dividindo seus
encontros entre pessoas da comunidade e pessoas do PSF.
J o caso de Taboo da Serra interessante para notarmos o impacto em relaes
heteroflicas que o Programa pode ter. Como vemos, a grande maioria de seus encontros
profissionais se d em Visitas Domiciliares, ou seja, so encontros homoflicos. A proporo
de encontros com pessoas do Trabalho bem pequena e com baixo impacto sobre o total de
encontros existentes. Por um lado, isso pode sugerir que, ao longo do tempo de exerccio da
profisso, os ACS vo estabelecendo mais relaes com profissionais do PSF ou da Prefeitura
e que, portanto, a ao destes profissionais acaba potencializando encontros heteroflicos.
Outra explicao para o baixo nmero de contatos de trabalho est relacionada s
caractersticas da organizao, uma vez que a UBS promove poucas reunies sistemticas e
no h contato direto entre os profissionais das equipes, como demonstramos no captulo
anterior.
As concluses acima colocadas so importantes para pensarmos na relao entre
Estado e sociedade e sua permeabilidade, j que demonstra como as relaes dos ACS so
locais ou no e o quanto elas podem ser diversificadas e promover maior ou menor conexo
157
entre os usurios e o poder pblico. Tambm demonstram como a prpria organizao das
rotinas de trabalho pode ter impacto na estrutura relacional destes burocratas.
Mas, para esta discusso, fundamental tambm analisar a sobreposio de esferas, o
que mostra se h contatos multiplexos, ou seja, com mais de um tipo de esfera de encontro e,
portanto, de vnculo.
Sobral
So Paulo
Taboo
Mdia
62%
71%
37%
56%
92%
89%
55%
78%
Estas sobreposies, por sua vez, so importantes para compreender como os ACS
utilizam os estilos de interao, j que conseguem, em um mesmo contato, ativar diferentes
informaes, recursos e linguagens. Assim, estas sobreposies podem se tornar condio
para que o ACS consiga traduzir, triangular, alterar referncias, estabelecer novos vnculos e
ativar diferentes conhecimentos em um mesmo contato.
Na medida em que as relaes estabelecidas e vivenciadas pelos ACS possuem mais
de um tipo de vnculo, eles podem ser capazes de transformar e adaptar as prticas e a
linguagem, levar e trazer informaes, realizar uma conexo entre o Estado e a Sociedade,
no apenas em termos relacionais, mas tambm em termos dinmicos, como veremos no
captulo sobre Estilos de Interao.
159
Nmero contatos
Densidade
Dimetro
% Pessoas moram na comunidade
% Conheceu antes
% Pessoas que trata
Nmero esferas de encontro
Nmero de contextos de entrada
Closeness
Betweness
Nmero de indivduos no cluster
Fonte: elaborao prpria
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Mdia
135,7
0,043
10
72%
51%
46%
5,48
5,5
0,7
0,82785
4
Mdia
105,3
0,03
5,6
47%
54%
28%
6,6
6,6
0,6
,8806
3
Mdia
78,7
0,075
3,5
76%
25%
29%
5,7
5,5
0,8
,8531
41
Mdia
24,3
0,16
4,6
82%
85%
27%
4,6
2,6
0,87
,6221
3
160
161
Como podemos ver, a distribuio das UBS nos tipos de redes no equilibrada,
havendo algumas concentraes em tipos.
No caso de Sobral, por exemplo, h concentraes nos tipos 1 e 3. Ou seja, parte
considervel das redes dos ACS estudados neste municpio so redes grandes, internas e
pouco conectadas ou redes mdias, internas e posteriores. Mesmo olhando para todas as redes
desta UBS, vemos que apenas uma das oito se enquadra em uma tipologia com prevalncia de
163
contatos externos comunidade, ou seja, a grande maioria das redes estudadas em Sobral
interna mesma, reforando as evidncias j colocadas da fora de contatos dentro da
comunidade, no caso de Sobral, em decorrncia do prprio perfil dos ACS e de sua atuao e
das caractersticas de vivncia comunitria apontadas inicialmente.
No caso de So Paulo, a maioria das redes concentra-se na tipologia 1, na qual as redes
so grandes, pouco conectadas e internas. H tambm dois casos na tipologia 4, que de redes
pequenas, com alta conexo e pouca diversidade, interna mas anterior ao servio. Tambm h
neste caso apenas uma rede externa comunidade. Neste sentido, refora-se a ideia de que, na
medida em que os ACS desta localidade residem ali h muito tempo e atuam h vrios anos,
acabam tendo tambm redes internas.
J em Taboo da Serra, a maioria considervel das redes pertence ao tipo 1, que
marcado por redes grandes, pouco conectadas e internas. Ou seja, as redes neste caso contm
mais vnculos com pessoas da comunidade, com exceo de uma rede que mais externa, o
que refora a evidncia tambm encontrada de contatos homoflicos. Neste caso, podemos
explicar o fato de a rede ser interna pelo perfil dos ACS que, embora no tenham vivncias
comunitrias fortes, so, em sua maioria, jovens e com pouca experincia profissional prvia
e, desta forma, com pouca circulao para fora da comunidade. Dessa forma, espera-se que a
maioria dos contatos que j estabeleceram ocorra justamente dentro do bairro onde residem e,
em sua maioria, estudaram.
No caso desta tipologia, vale a pena tambm olharmos de forma geral para as
diferentes incidncias dos ACS nos tipos construdos. A maioria dos ACS encontra-se no tipo
1, dos casos de redes grandes, desconectadas e internas. A evidncia interessante sob
diversos aspectos.
Em primeiro lugar, refora o carter comunitrio dos ACS, com as redes internas
comunidade. Ao mesmo tempo, as redes grandes sugerem que a profisso, como j dissemos
anteriormente, modifica suas redes, ampliando o nmero de contatos que possuem. No
entanto, chama a ateno o fato de as redes serem grandes, porm pouco conectadas. Isso
demonstra que, embora os ACS se conectem com mais pessoas no exerccio de sua profisso,
no necessariamente eles promovem maior conexo entre as pessoas. Ou seja, tendem a atuar
mais como mediadores (sendo elo de conexo) do que como promotores de contatos dentro da
comunidade ou articuladores dos contatos entre si.
164
Este processo de conexo entre os contatos s aparece no tipo 4 das redes, em que as
redes so menores, internas e mais conectadas. Podemos ento imaginar que, pelo perfil
relacional, os ACS tendam a ser disseminadores de informaes, tornem-se o elo entre as
conexes, conectem o Estado e os usurios, mas h poucas evidncias relacionais de que eles
promovam a articulao dos contatos entre si e, portanto, processos de mobilizao
comunitria. Veremos no prximo captulo como essas diferentes caractersticas de redes
incidem sobre o uso de prticas de ao e estilos de interao; como poderemos observar,
realmente o processo de mobilizao acaba sendo potencializado apenas por aqueles ACS
com redes pequenas e conectadas.
Em termos de processo de mediao, esses elementos relacionais apontam que os ACS
tendem a promover maior permeabilidade entre o Estado e os usurios especialmente sendo
a ponte desta permeabilidade, mas que no fortalecem necessariamente o aspecto de unio
dentro da comunidade que poderia, por sua vez, apontar para a ideia de mobilizao
comunitria.
10
Vale lembrar que a sobreposio mede o percentual de vnculos profissionais que possuem tambm
sobreposio com vnculos pessoais, ou seja, quantos por cento das pessoas atendidas pelos ACS tambm
possuem outro tipo de relao com eles.
165
Tipo 2
Tipo 3
Mdia
Sobreposio
Mdia
92%
79,50%
Mdia
24,00%
Igreja
3,45%
10,60%
0,00%
Vizinhana
24,60% 39,15%
30,00% 5,45%
9,10%
Trabalho
Visita Domiciliar
Famlia
24,15% 17,85%
15,60% 17,90%
Nmero de ACS
9
Fonte: elaborao prpria
12
12,90%
50,20%
12,90%
3
ndice de contatos na vizinhana, espera-se que estes ACS utilizem elementos da vida e
dinmica comunitria em seu servio.
Esta a tipologia mais incidente, havendo 12 ACS nela, dos quais 5 so de Taboo da
Serra, 3 de Sobral e 4 de So Paulo.
Sociabilidade 3: Redes de baixa sobreposio e contatos profissionais
Nestas redes h um forte componente profissional (50,2% Visitas Domiciliares e
12,9% Trabalho) combinado com baixa incidncia de vnculos primrios (9,1% Vizinhana,
12,9% Famlia). Ao mesmo tempo, h um baixo grau de sobreposio da rede (apenas 24%).
Assim, estas redes tm como caracterstica central serem redes profissionais sem
sobreposio.
Redes desta tipologia no geram muita relao entre contatos pessoais e profissionais e
imagina-se que ACS com esse tipo de rede tendam a ter posturas mais tcnicas e profissionais
com os usurios, na medida em que no compartilham outros tipos de vnculos.
Fazem parte desta tipologia 3 ACS, sendo todos eles de Taboo da Serra. Como j
apontamos anteriormente, na medida em que a experincia desta UBS ainda recente, h
maior tendncia de que os vnculos sejam menos pessoais e menos sobrepostos, j que ainda
esto se formando e se transformando.
Embora no haja equilbrio entre as UBS, h aqui maior disperso dos mesmos na
tipologia.
No caso de Sobral, a maioria dos casos est na tipologia 1, de redes sobrepostas,
profissionais e de sociabilidade primria. Isso fortalece a tese de que os ACS desta localidade
possuem fortes vnculos comunitrios com os quais, inclusive, implementam a poltica
pblica e, portanto, criam relaes profissionais. Vale ressaltar que uma das origens disso est
no prprio processo seletivo dos ACS. Na medida em que a prefeitura privilegia contratao
de agentes com vivncia comunitria prvia (especialmente ligados pastoral da criana ou a
movimentos sociais), acaba contratando pessoas que j possuem vnculos comunitrios fortes
e que podem, ao mesmo tempo, usar esses vnculos para realizao de seu trabalho. Assim, se
torna um prprio requisito, no processo seletivo, que estes agentes possuam vnculos fortes na
comunidade que, portanto, podem sobrepor-se ao longo do exerccio da profisso.
No caso de So Paulo os casos se dividem entre o tipo 1, de redes sobrepostas,
profissionais e de sociabilidade primria, e o tipo 2, tambm de redes sobrepostas, mas aqui
167
focadas em sociabilidade primria. Como a maioria dos casos de Sobral e de So Paulo est
nas mesmas tipologias, mais uma vez evidenciamos os efeitos colocados anteriormente da
profisso sobre as redes dos ACS, ou seja, ao longo do exerccio da profisso, os ACS vo
sobrepondo suas redes, fortalecendo os contatos internos comunidade e os contatos no
Estado. No entanto, diferentemente do caso de Sobral, como a prefeitura de So Paulo no
privilegia contratao de agentes com vivncia comunitria, podemos ver que o efeito acaba
sendo a diviso em duas tipologias, a 1 e a 2, em que a segunda formada por ACS com
fortes vnculos primrios, mas no profissionais.
Em Taboo da Serra h novamente uma concentrao de casos em dois tipos de
sociabilidade: na sociabilidade 2, caracterizada pela alta ou mdia sobreposio e contatos
primrios, e pela tipologia 3, de baixo grau de sobreposio e alto grau de contatos
profissionais. Vale ressaltar que todos os casos de Taboo da Serra possuem sobreposio
mdia ou baixa.
Novamente, podemos supor que o prprio exerccio da profisso e a maturidade do
programa, baixos no caso deste municpio, acabam impactando a baixa sobreposio. Ou seja,
ao contrrio das evidncias de So Paulo e Sobral, no caso de Taboo da Serra, a baixa
sobreposio pode ser explicada pelo tempo pequeno de implementao do programa, que se
reflete em sua baixa maturidade e no curto tempo de servio dos ACS. Alm disso, o alto grau
de contatos de sociabilidade primria (da tipologia 2) tambm aponta neste sentido,
considerando-se que os ACS ainda esto fortalecendo as redes profissionais; portanto, a
sociabilidade primria possui um impacto considervel.
De forma geral, tambm interessante notar que a maioria das redes dos ACS est
dividida nas tipologias 1 e 2, ou seja, possuem sobreposio alta ou mdia. Esta evidncia
sugere que a profisso do ACS tende a gerar maior sobreposio nos vnculos dos ACS, o que
complexifica sua rede social e, acima de tudo, constri a permeabilidade entre o Estado e os
usurios por meio das relaes que estabelece. Ao mesmo tempo, a alta sobreposio tambm
nos aponta para uma caracterstica importante para o processo de mediao, j que os ACS
acabam podendo mediar e aproximar as polticas dos usurios pelo prprio perfil relacional
que acabam tendo.
Ao mesmo tempo, a alta incidncia de casos em contatos de sociabilidade primria
(apenas a tipologia 3 no o tem), tambm demonstra a importncia do componente
local/comunitrio nestes profissionais. Isso quer dizer que, mesmo havendo vieses diferentes
168
de seleo, o prprio pertencimento deles comunidade traz para a poltica pblica burocratas
com alto grau de relaes primrias.
Total de
casos
12
3
24
tendem a ter sobreposio de vnculos. Dessa forma, acabam possuindo redes grandes, mas
pouco conectadas.
Vemos tambm que as redes internas, pequenas e conectadas tm, em sua maioria, alta
ou mdia sobreposio e sociabilidade primria. H uma coincidncia novamente entre a
sociabilidade primria e o fato de serem redes internas comunidade. Ao mesmo tempo,
imagina-se que o fato de serem pequenas facilita o processo de sobreposio das redes, j que
so poucos contatos, inseridos na comunidade, e, assim, as pessoas atendidas pelos ACS
acabam tendo tambm outros tipos de vnculos com ele. Os agentes presentes neste
cruzamento de tipologias so de Sobral ou de So Paulo, ambas experincias com maior
maturidade de implementao e agentes com tempo maior de exerccio profissional, o que
lhes possibilita construo de vnculos sobrepostos.
Outra relao existente tambm entre as redes posteriores, internas e mdias (Tipo
3) e as redes onde h contatos profissionais (Grupos 1 e 3 de sociabilidade). Em ambos os
casos, o prprio fato de as redes serem posteriores j atesta a existncia de contatos provindos
da profisso, na medida em que o nmero de contatos cresceu aps a entrada do ACS na
profisso. Assim, tende-se a imaginar que os contatos seriam profissionais (embora pudessem
ser ou no sobrepostos), construdos pelos contatos que os ACS adquirem ao longo de sua
profisso, realizando visitas domiciliares.
As redes mdias, externas e desconectadas (tipo 3), esto relacionadas com grupos de
sociabilidade que possuem contatos de sociabilidade primria (grupo 2) e de sociabilidade
primria ou profissional (grupo 1). O fato de as redes serem externas e terem contatos
primrios podem indicar que, neste caso, os contatos devem ser mais de famlia que de
vizinhana, j que no necessariamente as famlias residem na mesma comunidade. Alm
disso, a relao com os contatos profissionais se justifica porque, normalmente, os contatos de
trabalho no residem na comunidade. Podemos, assim, compreender por que estas redes so
externas.
apontou alguns achados interessantes em termos de caractersticas esperadas para atuao dos
ACS em questo, considerando sua insero na comunidade, a prevalncia de pessoas tratadas
e a sobreposio de vnculos, entre outros elementos.
Resumiremos agora alguns desses achados a respeito da ligao entre estes fatores
relacionais e a atuao dos ACS.
Vimos, em primeiro lugar, que a atuao profissional dos ACS acaba gerando-lhes
impacto em termos de tamanho de contatos de suas redes. Comparamos os resultados
encontrados por nossas pesquisas com os de Marques (2007) e constatamos que h um
nmero maior de contatos na rede social dos ACS do que das demais pessoas. Como
dissemos, isso resultado da prpria profisso, na medida em que os ACS precisam se
articular e conhecer pessoas da comunidade e tm sob sua responsabilidade cerca de 200
famlias com as quais, ao longo do tempo de servio, tendem a estabelecer contatos. Isso
reforado pela evidncia encontrada de que h maior nmero de contatos estabelecidos a
partir da esfera do trabalho no caso dos ACS.
Em seguida, vimos que sua atuao tem impacto no nmero de contatos dentro da
comunidade. Novamente comparando os resultados das pesquisas, percebemos que, ao
trabalharem dentro da comunidade onde vivem, os ACS acabam criando mais contatos
internos comunidade.
Vimos ainda que tanto o nmero de contextos de entrada como o nmero de esferas de
encontro aumenta com o tempo de servio, o que significa maior variabilidade da dinmica
relacional e maior complexidade nas redes sociais dos ACS, tambm devido profisso.
H, inclusive, algumas evidncias que foram comprovadas pela comparao entre as
trs experincias analisadas e que se devem, especialmente, questo de tempo de servio do
ACS ou de maturidade na implementao do PSF, ou seja, elementos que mostram que, ao
longo do exerccio profissional, as redes sociais dos ACS se alteram.
o caso, por exemplo, dos achados relacionados ao nmero de contatos adquiridos
depois de assumirem a profisso. Vimos que a proporo entre contatos anteriores ou
posteriores ao servio muda bastante entre ACS que assumiram o trabalho recentemente ou
ACS mais antigos. Ou seja, ao longo dos anos de servio, aumenta-se o nmero de contatos
dos ACS, o que evidencia mais um impacto da profisso sobre a rede social do ACS.
Tambm vimos que, ao longo do tempo de servio, a densidade e, portanto, a conexo
da rede tende a aumentar. Ou seja, com os anos de trabalho, os ACS tendem a conectar mais
171
as pessoas de sua rede social. Este um fator importante para compreender o papel do ACS
enquanto mediador ou enquanto articulador entre pessoas, como vimos tambm
anteriormente. Assim, observamos que, ao longo do tempo, os ACS tendem a construir redes
mais conectadas entre si, de forma que acabam promovendo maior articulao entre as
pessoas.
Outro impacto do tempo de servio est relacionado aos contatos de vizinhana que
tambm crescem em relao aos anos de servio do ACS. Vimos que nas experincias com
maior tempo de implementao e, portanto, maturidade, os ACS tendem a ter mais contatos
na vizinhana, o que significa que esto mais imbricados na dinmica comunitria. Isso, por
sua vez, potencializa sua capacidade de gerar permeabilidade entre o Estado e a sociedade.
Ainda com relao permeabilidade, percebemos que a sobreposio de contatos
tende a ser maior ao longo do tempo de servio tambm, quando comparamos a experincia
mais recente com as mais antigas. Dessa forma, ao longo dos anos de trabalho, os ACS
tendem a construir relaes multiplexas, que tenham contedo profissional e pessoal ao
mesmo tempo. Este elemento central para que o ACS possa promover maior permeabilidade
entre o Estado e a sociedade, j que sua prpria rede social acaba tendo esta permeabilidade,
sem distino entre os contedos profissionais e os pessoais. Este fato tambm importante
para aumentar a possibilidade de o ACS implementar as polticas contemplando elementos da
comunidade como o caso dos estilos de comunicao. Como veremos adiante, a
sobreposio acaba tendo uma relao direta com o uso de estilos e com a adoo de algumas
prticas que aproximam o Estado dos usurios.
Por fim, tambm vimos que, ao longo do tempo, os ACS tendem a ter mais contatos
heteroflicos o que significa contatos com pessoas de atributos diferentes dos seus. Estes
contatos so importantes porque trazem para os ACS acesso a novas informaes, novos
padres de relao e novas potencialidades para sua atuao enquanto burocrata. A heterofilia
apontada pela literatura como um componente importante no processo de diminuio de
pobreza ou de segregao social.
Para esta literatura, que analisa redes sociais e segregao social (MARQUES, 2005;
TORRES, 2005; SUNKEL, 2003; BRIGGS, 2001), a reduo do contato entre diferentes
grupos sociais interfere na extenso e diversidade dos vnculos de indivduos em comunidades
segregadas e, por sua vez, acaba restringindo os contatos ou pontes para fora das comunidades
e o acesso a recursos materiais e imateriais. Indivduos de um mesmo grupo social, que
habitam local de composio homognea e caractersticas socioeconmicas negativas tendem
172
a apresentar caractersticas semelhantes s dos outros membros de seu grupo, partilhando das
mesmas informaes e recursos processo denominado de homofilia (GRANOVETTER,
1973).
A literatura aponta que, para estes indivduos, o acesso a informaes diferentes
depende do estabelecimento de vnculos ou pontes que unam seu grupo social a outros
grupos, provocando um processo de interao heteroflica. Como pudemos ver pelas
evidncias apontadas, os ACS podem tornar-se os indivduos que promovem os contatos
heteroflicos, pelas prprias caractersticas de suas redes, que congregam pessoas internas e
externas comunidade e ao poder pblico. Na medida em que constroem relaes e interaes
com pessoas de caractersticas diferentes ao longo do exerccio profissional, amplia-se o
potencial de acesso a informaes ou a recursos fora da comunidade.
Ao mesmo tempo, a sobreposio alta dos vnculos permite-lhes trazer estas
informaes e recursos de volta comunidade, na medida em que compartilham com ela os
usurios da poltica outros tipos de vnculos relacionais.
O papel que os ACS assumem pode transform-los em pontes (LIN, 2001), por
estarem na fronteira entre seu grupo social e os grupos que conseguem conectar. Como diz
Burt (1992), acabam assumindo posies estratgicas em buracos estruturais que, no caso de
comunidades com segregao, podem aumentar a possibilidade de acesso a novos recursos e
oportunidades (LOTTA e PAVEZ, 2009).
A partir desta potencial atuao enquanto ponte comprovada pelas redes sociais
acima estudadas os ACS acabam tendo um poder de conexo vertical, que decorre tanto do
contato com a populao local (enquanto moradores da comunidade), como com funcionrios
do poder pblico. Ao mesmo tempo, possuem um poder de conexo horizontal, que
potencializa a mobilizao e a troca de informaes internas na comunidade. Neste processo
de conexes verticais e horizontais, as redes sociais dos ACS nos mostram que eles podem
construir uma interface relacional entre o Estado e os usurios, bem como entre a comunidade
e os demais profissionais do Programa, atuando enquanto mediadores que promovem maior
permeabilidade entre estes grupos.
Os elementos das redes sociais aqui analisadas demonstram que o tempo de
implementao do programa, especialmente sua maturidade e os anos de exerccio
profissional dos ACS, tm impacto na sociabilidade destes agentes, em termos de aprofundar
seus contatos, complexificar a estrutura social e o localismo dos vnculos. Assim, percebe-se
173
174
AS
175
A anlise das aes que os ACS desenvolvem nas visitas domiciliares tambm
importante, uma vez que so entendidas como a funo central dos agentes; as visitas
176
11
Embora a Portaria 1886/1997 apresentasse uma lista mais especfica, com 33 atribuies dos ACS, ela foi
revogada pela portaria 648/2006, que resumiu as atribuies em apenas 8.
177
Alm destas duas legislaes, h outra especfica para a atuao dos ACS na
preveno de malria e dengue (Portaria 044/2002), que estabelece como funes dos ACS:
Realizar aes de educao em sade e mobilizao social para controle dos
vetores, inclusive nos domiclios;
Investigar casos na comunidade, identificar os sintomas de malria e dengue e
encaminhar paciente para tratamento;
Orientar o uso de medidas de proteo individual e coletiva;
Acompanhar pacientes em tratamento;
Preencher notificao dos casos de malria;
Vistoriar os cmodos das casas para identificar locais de existncia de larvas
ou mosquitos;
Comunicar os servios de sade sobre os criadouros de larvas ou sobre
necessidade de interveno da vigilncia sanitria.
Por fim, outro documento importante para identificao das atribuies dos ACS o
Referencial Curricular, que define as Competncias do Tcnico em Agente Comunitrio de
Sade (MINISTRIO DA SADE e MINISTRIO DA EDUCAO, 2005). Embora no
seja uma lei, o referencial serve como base para que os estados e municpios construam seus
prprios cursos de formao tcnica para ACS e , portanto, uma referncia interessante para
compreendermos as funes esperadas pelos ACS.
De acordo com o referencial, so competncias dos ACS:
Desenvolver aes que integrem as equipes de sade e os usurios;
Realizar atividades de planejamento e avaliao das aes de sade;
178
no foram atribudas formalmente aos ACS ou que haja controvrsias a respeito de os ACS
poderem ou no desempenh-las.
Vale fazer algumas ressalvas. Em primeiro lugar, esta classificao e organizao
foram feitas apenas para efeito de simplificao das anlises, no sendo uma categorizao
estanque. Assim, provavelmente, h algumas aes que poderiam ser alocadas em outras
categorias, mas como esta classificao no causa grande interferncia na anlise, isto se torna
irrelevante neste momento.
Em segundo lugar, vale ressaltar que a sntese das prticas vem a partir das
observaes feitas em campo, ou seja, elas no possuem pressupostos anteriores nem tm
como base a legislao e as atribuies que deveriam ser feitas. Elas apontam apenas o que de
fato realizado e foi observado. Neste sentido, a diviso entre o que previsto ou no para os
ACS pode gerar tambm algumas discusses, na medida em que a legislao permite
interpretaes diversas. Para isso, vale destacar que as dvidas a respeito do que pode ou no
ser feito apenas reforam o argumento de que h espao para exerccio da discricionariedade e
no afetam as anlises abaixo colocadas.
Por fim, vale ressaltar que estas prticas no esgotam toda realidade vivenciada pelos
ACS, na medida em que elas so fruto de uma observao relativamente curta em alguns
contextos especficos. A sntese que fizemos tambm no revela a intensidade do exerccio de
cada uma das prticas, o que limita analisarmos quanto tempo os ACS gastam desenvolvendo
cada atividade. No entanto, entendemos que o levantamento feito j nos d subsdios
suficientes para compreender o exerccio da discricionariedade e a variabilidade de formas de
implementao do programa.
Para cada ao analisamos individualmente se os ACS as desempenhavam ou no,
com respostas do tipo Sim e No (0 e 1). Foram construdas tabelas analisando as aes de
cada ACS, individualmente, depois agrupadas pelos ACS de cada UBS e, posteriormente,
comparando-se todos os ACS.
Faremos agora algumas anlises a respeito das prticas desempenhadas pelos ACS,
considerando, em primeiro lugar, um olhar geral das aes; em segundo lugar, uma
comparao entre as UBS. Mais adiante, usaremos estas informaes para fazer uma
comparao individual entre os ACS.
181
eles desenvolvidas, vemos que boa parte delas no constitui atribuies necessariamente
descritas para os ACS, como atuao em servios de outros profissionais, atendimento em
processos internos, marcao de consultas, acolhimento ou coleta de exames, entre outros.
Com relao ao grande nmero das atividades de controle, podemos considerar que
uma boa parte delas est prevista nas aes a serem desenvolvidas pelos ACS, embora haja
controvrsias sobre o que se pode ou no fazer (especialmente nas atividades de vistoria, de
controle de receitas e de medicamentos). Quanto a estas atividades de controle, interessante
notar que elas se somam ao que alguns pesquisadores tm apontado como a dificuldade de
diferenciao entre o pblico e o privado na implementao do PSF (COHN, NAKAMURA e
GUTIERRES, 2009).
Segundo as autoras, o acompanhamento das aes do PSF permite observar que h um
processo de normatizao social a partir das prticas dos profissionais do PSF, tanto
relacionadas sade como em outras questes sociais. (...) o papel assumido pelo ACS, na
realidade, consiste em reforar nas visitas as aes de rotina do servio de sade previstas no
PSF (COHN, NAKAMURA e GUTIERRES, 2009, p. 153). As autoras ainda reforam o
fato, tambm verificado por ns, de que a entrada dos ACS nos domiclios lhes propicia
controle e fiscalizao sobre outros aspectos, alm dos relacionados sade, levando-se ao
que chamam de uma normatizao da vida privada das famlias (COHN, NAKAMURA e
GUTIERRES, 2009, p. 154).
No caso das prticas elencadas, isso se demonstra pela vistoria que alguns ACS fazem
nos domiclios, por vezes procurando focos de dengue, mas tambm atentando para aspectos
de violncia domstica, higiene, saneamento, entre outros.
A ttulo de anlise, interessante tambm comparar estes dados aqui levantados com
aqueles sistematizados pelo survey realizado por Nakamura, Gutierres e Cohn (2009). Em
entrevistas a 1401 famlias de diferentes UBS da regio metropolitana de So Paulo, a
pesquisa apontou as principais atividades desenvolvidas pelos ACS, segundo a percepo das
famlias. Buscamos abaixo comparar as frequncias de respostas encontradas pelo survey com
os percentuais por ns encontrados. Vale ressaltar que fizemos algumas aproximaes, na
medida em que nossa base analtica diferente da adotada pelo survey, mas algumas
informaes podem ser comparveis.
Segundo o survey, 68,5% responderam que os ACS fazem perguntas sobre condies
de sade. No nosso caso, no entanto, as perguntas ocupam apenas 3% das prticas realizadas
183
pelos ACS. Pelo survey, 27,5% fazem orientao, avisos e informaes sobre atividades da
UBS, enquanto, segundo nossos dados, isso corresponde a 11% das prticas estabelecidas. As
aes de preveno e promoo do survey tm 13,1% de frequncia e, para nossas anlises,
5%. J as orientaes e auxlios em tratamento, que correspondem s nossas aes de
tratamento clnico, correspondem a 9,5% no survey e 6% em nosso levantamento. Por fim, as
outras conversas tomam 5,8% do survey e apenas 1% na nossa pesquisa.
As comparaes permitem percebermos que h diferenas grandes entre o que as
famlias percebem enquanto aes e o que a observao da prtica dos ACS estabelece. Uma
das explicaes para esta diferena pode estar no fato de que a pesquisa tinha atividades
preestabelecidas e que, em geral, correspondiam rea de sade, enquanto nossa observao
no se restringiu s aes de sade nem trabalhou com lista prvia. Alm disso, como as
classificaes so diferentes, algumas aes colocadas em nossa pesquisa, enquanto controle,
podem ter assumido outra classificao no survey.
Um dado que chama a ateno em relao s atividades de promoo e preveno
em sade, que chegam a apenas 5% de incidncia12. No entanto, isso refora o que
encontrado por Almeida (2008,), quando analisa as atividades desenvolvidas pelos agentes e
levantadas por meio de entrevistas:
observa-se, na prtica, que durante a capacitao rotineira do Agente
Comunitrio de Sade no so seguidos, obrigatoriamente, os conceitos de
promoo em sade, apesar do Ministrio da Sade preconiz-los na
proposta dos cinco eixos de competncias dos ACS (ALMEIDA, 2008, p.
23).
184
185
Por fim, outra anlise interessante a respeito do nmero de ACS que desenvolvem as
prticas, ou seja, quantas prticas so desenvolvidas por muitos ou por poucos ACS. Esta
questo ajuda-nos a analisar se as prticas dos ACS esto mais homogneas ou se so muito
dispersas, dependendo de escolhas ou fatores individuais.
Analisando-se a mdia das aes, observamos que 18% das prticas so desenvolvidas
por metade ou mais da metade dos ACS, ou seja, so prticas que poderamos chamar de mais
homogneas no trabalho dos agentes. No entanto, cerca de 82% das prticas so feitas por
menos da metade dos ACS. Isso demonstra que a maioria das prticas realizadas por ACS so
heterogneas; no so comuns a todos e, portanto, so influenciadas pelo exerccio de
discricionariedade de algum ator. No que diz respeito a esta questo, segundo Tomaz (2002),
a falta de clareza na delimitao dos trabalhos dos ACS acaba gerando distores nas suas
funes o que, por sua vez, gera uma sobrecarga de trabalho.
Em seguida, olharemos para estas informaes comparando cada um dos municpios,
o que nos dar uma viso um pouco mais especfica a respeito do processo de implementao
em cada UBS.
186
12%
12%
2%
4%
1%
2%
2%
4%
7%
6%
5%
26%
19%
23%
7%
1%
3%
4%
3%
18%
13%
0%
2%
5%
0%
4%
4%
2%
21%
15%
1%
3%
3%
2%
3%
3%
1%
17%
21%
0%
1%
entre outras prticas. Em primeiro lugar, estas atividades de controle tm como pressuposto
um acompanhamento prximo dos ACS quanto s suas famlias. Tambm significa que
possuem registro e memria das informaes que podero cobrar e controlar depois.
Analisando as informaes, uma das concluses possveis de que h
acompanhamento mais prximo das famlias em Sobral, o que ser justificado,
posteriormente, pela forma como os ACS se relacionam com as famlias. O controle menor
em So Paulo pode ser explicado pela rotatividade de moradores na localidade, o que causa
uma descontinuidade no atendimento e, portanto, uma diminuio das informaes e histrico
dos pacientes.
Vale destacar tambm a incidncia de atividades de preveno e promoo em sade,
que so consideravelmente maiores em Sobral, se comparadas a Taboo da Serra. Como
dissemos, a UBS de Taboo relativamente nova, com os ACS possuindo pouco tempo de
servio e o programa ainda em fase de implantao. Isso poderia justificar a menor quantidade
de prticas dos ACS desta UBS no que diz respeito preveno e promoo, que pressupem
conhecimento da sade, experincias anteriores ou capacitao e formao permanentes.
Tambm vale a pena analisar as prticas realizadas dentro das Unidades Bsicas de
Sade. Em Sobral, elas correspondem a 31%, sendo 18% em gesto das informaes e 13%
em suporte das equipes. J em Taboo da Serra, elas correspondem a 38%, sendo que 17%
so em gesto das informaes e 21% em suporte. J So Paulo tem 36%, sendo 21% em
informaes e 15% em suporte da equipe.
Analisando-se a situao encontrada nas trs UBS, podemos tirar as seguintes
concluses: o ndice maior de aes de informao em So Paulo justifica-se pela prpria
prioridade que a gerente da UBS d para aes deste tipo. Como apresentamos na descrio
das questes institucionais/organizacionais, a gerente da UBS incentiva aes de anlise das
informaes e os ACS possuem grande responsabilidade na alimentao e no
acompanhamento dos dados. Isso justifica o percentual maior destas atividades com relao a
Sobral e Taboo.
J a maior incidncia das prticas de suporte na UBS em Taboo da Serra se justifica
pela baixa institucionalizao do programa no municpio. Como o programa ainda recente e
os ACS esto h pouco tempo atuando, h ainda certas confuses a respeito de qual deve ser
seu papel e suas atividades, ao mesmo tempo em que a UBS ainda est organizando suas
rotinas e, portanto, utiliza os trabalhos dos ACS.
188
Taboo
da Serra
64%
36%
189
A tabela acima nos permite fazer algumas anlises interessantes. Em primeiro lugar,
claro que em Sobral e So Paulo h um nmero bem maior de atividades diferentes, se
comparadas com Taboo da Serra. O nmero maior de atividades demonstra que nestas
localidades os ACS realizam aes mais variadas e diferentes. Isso pode ser explicado pelo
fato de que em ambos os municpios os ACS esto h mais tempo em exerccio e, por isso,
tm mais liberdade e capacidade de realizar um nmero maior de prticas diferentes.
Este fato tambm relatado por Bachilli et al.(2008). Os autores realizaram pesquisa
em dois municpios do interior paulista, sobre o processo de trabalho e os fatores para a
construo da identidade do agente comunitrio de sade. Para eles, uma das constataes
de que os ACS desconheciam a profisso para a qual ingressavam, ou seja, eles no sabiam
quais seriam suas funes quando iniciaram o trabalho. Assim, foi durante o exerccio e a
prtica da profisso, que descobriram o que ela significava. Ao mesmo tempo, continuam os
autores, foi ao longo do tempo que os ACS conseguiram aprimorar seus trabalhos, trazendo
para eles contedos criativos, uma vez que entenderam, ento, a amplitude de seu papel.
Voltando tabela e comparando-se as aes em Sobral e So Paulo, considervel a
diferena de aes desenvolvidas por mais da metade dos ACS ou por poucos ACS. Como
falamos anteriormente, esta comparao permite verificar se os ACS atuam de forma mais
padronizada ou se realizam mais aes heterogneas. No caso de Sobral, h uma igualdade de
aes praticadas por mais da metade e por poucos ACS, o que nos leva a crer que h ali maior
institucionalizao de quais aes os ACS devem praticar. Ou seja, percebe-se que as prticas
desenvolvidas pelos ACS de Sobral so mais padronizadas entre si, o que nos sugere que haja
ali questes organizacionais operando no sentido de homogeneizar as aes desenvolvidas
pelos agentes, como o controle e acompanhamento constantes dos trabalhos dos ACS, como
vimos anteriormente.
190
191
Taboo Mdia
38%
25%
50%
50%
63%
88%
38%
63%
38%
88%
75%
50%
38%
63%
50%
67%
88%
50%
75%
71%
75%
38%
25%
25%
50%
100%
50%
54%
88%
88%
50%
13%
13%
75%
50%
58%
100%
63%
88%
83%
Previstas em lei
Cobrar as pessoas pelos procedimentos encaminhados pelos ACS
100%
38%
25%
54%
No previstas em lei
Controlar a receita de medicamentos (verificar validade, comparar
com o nmero de medicamentos existentes)
63%
75%
38%
58%
100%
50%
63%
38%
38%
63%
67%
50%
88%
38%
50%
58%
192
Preencher fichas
Preencher pronturio
Cadastrar famlias (primeira vez), mudar cadastro das famlias
(incluso ou excluso de membros)
No previstas em lei
Organizar pronturios
100%
100%
100%
63%
100%
0%
100%
54%
100%
100%
100%
100%
0%
100%
100%
67%
100%
25%
88%
71%
63%
13%
100%
58%
38%
100%
25%
100%
100%
0%
54%
67%
3. AES NA UBS
3.1 Suporte e equipe
Previstos em lei
Passar para enfermeira/mdico informaes sobre os pacientes
Auxiliar no acolhimento (receber famlias, preencher pronturio,
acompanhar exames)
Organizar e participar de grupos hipertensos e diabticos, criana,
gestante, fisioterapia, terapia comunitria, atividades esportivas
Ajudar no planejamento da equipe e da UBS
Fonte: elaborao prpria
193
No entanto, destas prticas apenas as duas ltimas so realizadas por todos os ACS, ou
seja, 100% deles. Aqui reforamos a ideia de que h poucas prticas que so, de fato,
homogneas na atividade dos ACS, quando analisamos de forma geral os diferentes
municpios. Mesmo aquelas prticas determinadas pela legislao, pelos cursos de formao
ou pelas atribuies dos ACS no so vistas de forma homognea, quando colocadas em
prtica. Isso demonstra que, mesmo sendo uma poltica normatizada em nvel federal, seu
processo de implementao leva a grandes diferenas na prtica.
Quando samos da mdia geral e analisamos cada uma das UBS, temos algumas
concluses diferentes, que demonstram o poder de adaptao que h na cadeia de
implementao, ou seja, o quanto municpios e UBS adaptam as polticas antes de elas
chegarem aos agentes implementadores que, por sua vez, tambm fazem suas adaptaes.
Quando comparamos cada uma das UBS individualmente, percebemos que h maior
proporo de aes homogneas realizadas entre os ACS e que, na mdia entre as UBS, isto
se dilui. Ou seja, h muitas diferenas de aes entre as UBS, mas, internamente a cada
unidade, as aes so mais homogneas.
Isso nos leva a concluir que h um forte exerccio de adaptao do Programa em nvel
local, mesmo que as aes localmente determinadas sejam contrrias s diretrizes federais.
Vemos, dessa maneira, que tanto a secretaria de sade como o gerente de UBS ou enfermeira
determinam as aes que seus ACS iro realizar, o que, por sua vez, tende a padronizar mais
as prticas dentro de cada UBS, mas as diferenciando das prticas dos demais ACS de outras
localidades.
Neste sentido, se observarmos Sobral, podemos ver que cerca de 30% das aes so
realizadas pela grande maioria (mais de 75%) dos ACS, e que 13 aes (cerca de 15%) so
feitas por todos os ACS, ou seja, so prticas totalmente homogneas.
Em Taboo da Serra, cerca de 24% das aes so realizadas pela grande maioria (mais
de 75%) dos ACS, e, destas, 8 prticas (cerca de 14%) so realizadas por todos os ACS. Por
fim, em So Paulo 10% das aes so feitas pela maioria dos ACS (mais de 75%) e, destas, 5
prticas (cerca de 6%) so padronizadas e feitas por todos os ACS.
Isso refora o que colocamos anteriormente: em Sobral, h maior homogeneidade nas
prticas realizadas pelos ACS, o que podemos atribuir gesto da UBS e das equipes do PSF.
Em todos os casos, fica evidente que as aes mais homogneas ou padronizadas
desenvolvidas pelos ACS dizem respeito tanto gesto das informaes como ao suporte na
194
UBS. No primeiro caso, isto parece bvio, na medida em que h maior controle e
padronizao das aes de informao, visto que todas as UBS precisam alimentar um
sistema nico de informaes - o SIAB -, que padronizado e controlado tanto pela secretaria
municipal de sade como pelo Ministrio da Sade. Para este sistema, h uma srie de
protocolos de preenchimentos e fichas padronizadas que, de alguma maneira, exigem maior
homogeneidade nas aes.
No segundo caso, do suporte da UBS, podemos concluir que a homogeneidade est
mais presente na medida em que as aes dentro das unidades so realizadas sob os olhos do
restante da equipe da UBS, de forma que h maior controle sobre as aes que os ACS
realizam e, portanto, menor margem para exerccio de discricionariedade.
Uma das possveis concluses a respeito das aes realizadas por todos os ACS
(100%) de que estas aes seriam determinadas pela equipe, pela gerente da UBS ou pela
secretaria de sade, enquanto aes obrigatrias a serem desempenhadas pelos ACS.
Neste sentido, podemos identificar algumas diferenas de organizao do servio que
cada UBS tem. Isso o caso, por exemplo, da ao relativa organizao de pronturios.
Observando o quadro, vemos que tanto em So Paulo como em Taboo da Serra 100% dos
ACS desempenham esta atividade, enquanto em Sobral ela no realizada por nenhum ACS.
Isso nos leva a concluir que nos dois primeiros municpios a organizao de pronturios
passou a ser uma das tarefas dos ACS, enquanto no ltimo no o . Quanto a este assunto,
especificamente, vale retomarmos o embate apresentado anteriormente, que diz respeito a isso
ser ou no atividade dos ACS (enquanto parte da legislao diz que sim, tericos e
profissionais so contrrios, devido s questes de sigilo mdico).
Assim, a prpria ideia de que algumas UBS colocam para os ACS a atribuio de
organizarem o pronturio e outras no, demonstrada pelos dados acima, aponta a capacidade
de adaptao do programa dentro da cadeia de formulao-implementao, para alm das
determinaes realizadas em nvel federal.
Vale
aqui
tambm
analisarmos
algumas
aes
mais
homogneas,
para
so contrrios s aes de diagnstico dos ACS, por no terem formao prpria para isso13.
No entanto, mesmo havendo restries, inclusive legais, para que os ACS desempenhem esta
ao, h uma homogeneidade grande em sua realizao. Tal fato nos leva a questionar se isso
fruto do exerccio da discricionariedade dos ACS, das exigncias das equipes ou da prpria
falta de respaldo do sistema de sade, que leva os ACS a exercerem prticas para alm de
suas atribuies.
Quanto ao ltimo argumento, o caso de Sobral nos leva a esta concluso, na medida
em que, nas diversas pesquisas realizadas na UBS, sempre houve uma falta considervel de
mdicos e consultas, o que levava os ACS a precisarem ser mais resolutivos, sem depender do
resto do sistema de sade.
Outro grupo de ao interessante o de mobilizao comunitria ou de direitos.
Analisando-se as incidncias, podemos perceber que apenas no caso de Sobral h maior
homogeneidade em algumas aes deste tipo, alm da maior variedade de aes assim. Sobre
isso, uma das concluses possveis est relacionada seleo dos ACS, tratada em captulo
anterior. Como j dissemos, no caso de Sobral h um privilgio contratao de ACS com
vnculos comunitrios e histricos de liderana local de forma que, por exemplo, vrios
ACS pertencem ou pertenceram s pastorais da criana. Esta seleo diferenciada pode
explicar, em parte, o maior nmero de aes e homogeneidade no que diz respeito
mobilizao.
Ao mesmo tempo, outra explicao pode vir do prprio sistema de sade construdo,
que incluiu diversos mecanismos de participao e representao da populao e que estimula
os ACS a se envolverem nas questes como o caso da prpria conferncia das cidades que
ocorre no caso de Sobral.
Tambm chamam ateno s aes de cobrana e controle que, apenas no caso de
Sobral, so mais homogneas. Uma das possveis explicaes de que a prpria continuidade
do programa e dos agentes no servio faz com que eles tenham capacidade de cobrar,
acompanhar e controlar a sade da populao de forma mais constante, como apontamos
anteriormente.
13
Para maiores informaes , consultar discusso a respeito do Ato Mdico Projeto de Lei 25/2002.
196
sade, torna-se muito central em sua atuao, e acaba por representar um dos atributos que
definem o que a profisso do ACS em termos prticos e no normativos.
As outras duas prticas subsequentes em termos de centralidade - Passar informaes e
Encaminhar Pacientes -, tambm so interessantes para compreender o que central na ao
dos agentes comunitrios. Ambas as prticas tm como caracterstica o exerccio da
mediao, sendo que na primeira o ACS leva para dentro do servio informaes sobre a
populao, e na segunda encaminha a populao para os servios de sade. interessante,
portanto, observar, como as prprias prticas realizadas pelos ACS de fato acabam fazendo
com que ele atue enquanto mediador do servio a maneira como isso acontece ser abordada
em seguida, quando analisarmos os estilos de interao.
Assim como o olhar para as prticas mais centrais nos d evidncias interessantes a
respeito do que central na atuao de um ACS, vale tambm observarmos as prticas com
menor centralidade, para verificar aquilo que pode ser considerado como prtica mais isolada
em sua atuao. As prticas com menor ndice de closeness so:
1) Dar orientao a respeito de drogas e DST/AIDS;
2) Recolher larvas de dengue com rede;
3) Distribuir camisinhas;
4) Encaminhar pessoas para conselho tutelar;
5) Colar cartazes;
6) Ensinar a conseguir vaga na creche.
Analisando as prticas acima colocadas, podemos observar que boa parte delas est
relacionada a aes muito especficas e que, portanto, acabam se tornando aes com baixa
centralidade. Alm disso, duas dessas prticas (a 4 e a 6) esto relacionadas a outras polticas,
e no diretamente sade. Ambas as afirmaes podem ser explicadas pelo fato de algumas
dessas aes serem fruto de decises organizacionais ou individuais. o exemplo da
distribuio de camisinha, da ao para colher larvas de dengue e da ao de colar cartazes:
todas elas acontecem apenas quando as UBS decidem que os ACS devem realiz-las e,
portanto, constroem contextos especficos que dependem de distribuio de material, de
recursos e de incentivos.
Esses exemplos reforam novamente a ideia de que aspectos organizacionais e
decises provindas da cadeia de atores inserida no PSF tm impacto na forma como a poltica
199
202
203
204
Traduo: a partir deste estilo, o ACS transforma o que est sendo dito ou
realizado em uma linguagem comum entre interlocutores. Assim, eles atuam
traduzindo termos tanto para linguagens tcnicas como transformando a
linguagem tcnica em linguagem do cotidiano da comunidade. demarcado pelo
uso de termos como: o que o enfermeiro quer dizer com isso que..., quando a
populao reclama disso, eles querem dizer que... ou por aes que substituem as
tcnicas adotadas pelos profissionais de sade, como adaptar os procedimentos
205
206
seja para exemplificar alguma situao ou para dar alguma referncia especfica
sobre alguma questo.
Uso de linguagem local: ocorre quando o ACS utiliza linguagem popular ou local
durante sua fala ou sua recomendao. Exemplo onde aparece linguagem local:
ela sempre bonequinha assim pra comer?.
Uso de linguagem tcnica: ocorre quando o ACS utiliza linguagem tcnica para
explicar procedimentos ou questes de sade. Exemplo de uso de linguagem
tcnica: Muito peso ou inchao pode aumentar a presso arterial e eles precisam
medir a presso para no ter problema.
207
Switch entre saber tcnico e local: este estilo surge a partir de expresses ou
palavras especficas que mudam o molde dentro do qual a interao vinha se
dando, relacionado a termos tcnicos ou locais de sade. Assim, h uma nova
demarcao dos moldes daquela interao e do que pode aparecer naquele
momento especfico. Exemplo: em visita a uma criana gripada, a ACS aconselha
a me: pode dar mel. Mas se continuar com febre e no conseguir comer, voc
leva para rezar, depois d umas gotinhas (de paracetamol) e leva no posto.
Switch entre assunto pessoal e profissional: assim como o estilo anterior, neste
h uma mudana de moldes na qual a interao se dava. No entanto,
diferentemente do anterior, neste estilo a mudana de molduras se d entre os
assuntos pessoais e os profissionais.
Solcito: alguns ACS so muito solcitos durante seu trabalho, acionando formas
de comunicao que demonstram estarem disponveis para resolverem os
problemas ou necessidades dos usurios. Exemplo de comunicaes solcitas: se
voc quiser, eu tento arranjar pra ele; voc vai comigo, eu passo aqui e voc no
fica sozinha. Todos temos problemas, no s voc. Mas voc vai se quiser. Eu
fico com voc e depois te deixo aqui.
Mostra-se igual: com este estilo, o ACS busca se mostrar em igual posio ou
condio com os usurios, aproximando-os ou legitimando sua ao pela
igualdade. Exemplo de uso do estilo: comigo tambm foi assim ou eu sei
disso, j passei pela mesma coisa.
comparao individual entre os ACS, que nos permitir avanar na construo dos estilos de
implementao.
% de incidncia
79%
69%
62%
44%
outros canais, e no necessariamente pela profisso. Ou seja, eles trazem para sua ao,
enquanto burocratas, elementos que compartilham e vivenciam com os usurios em outros
contextos diferentes da prpria poltica pblica.
A anlise do estilo com menos incidncia tambm interessante, por se tratar do estilo
de Assimetria de Relao, com 27%. Por trs deste estilo h uma questo delicada, relativa ao
uso do poder dos ACS, que tratamos anteriormente quando apresentamos a literatura que
discute a questo de mediao e do papel dos mediadores.
Um dos elementos da discusso a respeito do papel de mediador diz respeito forma
como as trocas so constitudas, especialmente quando pensamos nessas trocas dentro do
Estado, que poderiam levar a situaes de clientelismo. Quanto a isso, retomando Nunes
(1997), o clientelismo caracterizado por situaes que envolvem assimetria de poder com
aparente solidariedade mtua, bem como explorao e coero potencial com relaes
voluntrias e obrigaes mtuas. Ou seja, h a ideia de combinao entre solidariedade e
obrigaes, que acabam permeando as relaes de troca entre Estado e sociedade.
O estilo de Assimetria poderia, potencialmente, conduzir a situaes de
estabelecimento de relaes clientelistas, na medida em que se opera justamente esta ideia
entre assimetria de poder, aparente solidariedade com explorao ou coero. Considerando
esta situao, podemos afirmar que a baixa incidncia deste estilo pode ser um ponto positivo
para pensarmos que os ACS no necessariamente esto atuando e operando em contextos
clientelistas. Isso reforado pela contraposio dos demais estilos, especialmente aqueles
que operam em situaes de igualdade ou de aproximao entre usurios e ACS e que, como
consequncia, levam a situaes com menor assimetria de poder.
A fim de verificar se as questes acima colocadas se mantm quando analisamos os
contextos especficos, procuraremos agora aprofundar a anlise para cada UBS.
213
experincia h pouco tempo. Ou seja, com isso pode-se imaginar que, ao longo do tempo, os
ACS vo, de alguma forma, padronizando os estilos de interao, que ficam mais
homogneos no processo de implementao.
Vale tambm ressaltar que, em Sobral, cinco dos 24 estilos (cerca de 20%) so usados
por todos os ACS (100%), enquanto em Taboo da Serra h apenas um estilo com essa
caracterstica e em So Paulo h oito (cerca de 36%). A universalidade do uso do estilo pela
UBS um fator interessante para compreender quais so as formas de interao mais
difundidas por canais formais ou informais e que, portanto, se tornam caractersticas
relevantes do processo de implementao da poltica naquele contexto.
Para tanto, cabe analisarmos aqui individualmente cada UBS, para compreender quais
so os estilos relacionais mais difundidos e como isso repercute no processo de
implementao do PSF naquela localidade.
Em Sobral, os cinco estilos recorrentes so: Referncias religio, Referncias
histria de sade, Uso de linguagem local, Ser solcito e Aproximao. Na medida em que
estes estilos so usados por todos os ACS estudados, uma das explicaes de que pode
haver certos incentivos, formais ou informais, seja da populao ou do Estado, para que a
poltica pblica seja implementada desta maneira ou que o prprio perfil dos ACS aponte para
esta incidncia. interessante observar que o uso de referncias de religio bastante comum
nesse municpio.
Isso tambm pode ser explicado pelo prprio perfil dos ACS de Sobral. Como vimos
anteriormente, todos os ACS desta localidade tm alguma religio, sendo que 75% deles so
praticantes (catlicos ou evanglicos). O fato de participarem ativamente de uma religio
pode ter como consequncia o uso deste repertrio religioso em sua prtica profissional, o que
s se efetiva na medida em que os ACS sabem que o uso de questes religiosas ser
legitimado pela populao usuria do servio. Alm disso, como relatamos, muito comum
que os ACS de Sobral se refiram a elementos religiosos ou participem de atividades
comunitrias relacionadas s igrejas. Isso demonstra que caractersticas individuais podem
influenciar a escolha e o uso dos estilos fato que ser analisado no prximo captulo.
Com relao especificamente religio, sabemos que outras anlises poderiam ser
feitas a respeito das questes culturais dessa localidade, e que poderiam levar os ACS a
utilizarem referncias religiosas para legitimar suas aes. No objetivo desta pesquisa, no
entanto, aprofundar a discusso sobre os dados culturais da localidade.
215
encaminhamentos, visto que tiveram pouco contato com outras experincias ou situaes para
poderem exemplificar ou legitimar suas informaes.
Ao mesmo tempo, o alto ndice de Uso da Linguagem Tcnica tambm pode ser fruto
do prprio processo de formao destes agentes. Na medida em que ainda no so muito
experientes ou se sentem seguros quanto s suas informaes, h uma tendncia de
reproduzirem o discurso tcnico escutado dentro da UBS vale lembrar aqui que parte
considervel das prticas desenvolvidas pelos ACS de Taboo realizada dentro das
Unidades.
Este argumento refora-se quando contrapomos os dados de So Paulo e de Sobral aos
de Taboo. Nos dois primeiros casos, os ndices de estilos como Traduo, Didatismo e
Triangulao so bem maiores do que no caso de Taboo, assim como acontece com os
estilos de Uso de Linguagem Local e de Switch entre Linguagens.
Uma das formas de entender isso de que no caso de todos estes estilos pressupe-se
que os ACS possuam vivncias e experincias na sade e na sua profisso, de maneira que
possam traduzir as informaes, mudar as linguagens, apropriar-se da linguagem local para
explicar questes tcnicas etc. Para tudo isso, necessrio que o ACS tenha tido uma
formao mais slida nas questes tcnicas de sade a ponto de poder transformar sua
linguagem ao lidar com a populao. O fato de Sobral e de So Paulo terem ACS mais antigos
e experientes, reflete-se no fato de estes ACS utilizarem estilos de Traduo, Triangulao,
Didatismo, Uso de Linguagem Local e Switch com maior frequncia do que aqueles de
Taboo da Serra.
Ao mesmo tempo, vale ressaltarmos o argumento de que o uso destes estilos
importante para possibilitar a contextualizao da poltica pblica, bem como seu
entendimento por parte dos usurios do servio, na medida em que a linguagem se torna mais
acessvel e mais cotidiana (LOTTA, 2006).
parecidos entre si, mas sim, estilos que tenham estruturas relacionais similares aos demais e
que, portanto, nos mostrem a estrutura de relao entre eles.
Aps a construo da rede social dos estilos, aplicamos tambm a medida de closeness
para identificar aqueles estilos centrais em termos relacionais. No entanto, diferentemente do
resultado apresentado para as prticas, a medida de closeness para estilos levou-nos
identificao de 13 estilos com igual valor de centralidade alta e apenas dois estilos com
centralidade mais baixa.
Os estilos com centralidade inferior so Assimetria e Diferenciao por Pronomes.
Isso significa que estes dois estilos so os menos centrais na atuao dos ACS e, portanto,
dependem mais de decises particulares ou especficas para seu uso. No caso do estilo de
Assimetria, como abordamos anteriormente, isso positivo na medida em que diminui a
centralidade de um estilo que pode gerar clientelismo na prtica dos ACS. Ou seja, o estilo
que potencialmente pode gerar situaes de clientelismo no central na estrutura dos estilos
utilizados pelos ACS.
J a existncia de 13 estilos com igual closeness significa que eles tendem a ser
fortemente centralizados e que no h grande variao entre eles. A baixa variao de uso
entre eles nas UBS evidencia que os estilos tendem a ser mais homogneos no uso dos ACS, e
no to determinados por questes organizacionais. Podemos, portanto, imaginar que os
fatores organizacionais no tenham impacto to forte sobre os estilos em comparao com as
prticas que, como vimos, so fortemente influenciadas pelos fatores organizacionais.
Neste captulo vimos o segundo elemento constituinte da implementao: os estilos de
interao, observando sua incidncia nas UBS. De forma geral, percebemos que h algumas
diferenas de incidncia explicadas pelos perfis dos ACS e, especialmente, pelos aspectos
relacionais. No entanto, percebemos tambm que os estilos tendem a ser menos influenciados
pelas questes organizacionais e, portanto, a ter centralidade mais homognea. As anlises a
respeito dos aspectos organizacionais, individuais e relacionais sobre as prticas e estilos
sero objeto do prximo captulo, no qual analisaremos a influncia de todos esses elementos
a partir dos indivduos.
219
220
221
(ACS no
conectado
s rede)
A principal observao que tiramos desta rede social diz respeito proximidade entre
os ACS de uma mesma UBS. Ou seja, h uma indicao de que uma explicao para a
similaridade no exerccio das prticas entre os ACS seja o pertencimento mesma Unidade
Bsica de Sade. Isso pode levar-nos a reforar o argumento j colocado anteriormente de que
o padro de exerccio de prticas est mais ligado forma como os ACS so gerenciados, ao
contexto institucional/organizacional onde esto inseridos e menos a decises individuais.
Retomamos aqui as ideias apresentadas no captulo anterior de que as organizaes constroem
contextos especficos de implementao, por meio da distribuio de recursos, incentivos e
punies, que moldam a prpria capacidade de escolha dos agentes (PIERSON, 1992). Vemos
que, no caso das prticas, as decises tendem, efetivamente, a ser mais moldadas pelos
contextos e fatores organizacionais.
A anlise dessas prticas tambm nos conduz a observar que a atuao dos ACS est
mais ligada s adaptaes do Programa exercidas anteriormente sua atuao; considerando a
cadeia de implementao de que tratamos em captulo anterior, h uma srie de interpretaes
222
e adaptaes que so feitas no Programa e que leva os ACS a realizarem prticas diferentes no
geral, mas comuns em uma mesma Unidade Bsica de Sade.
Ou seja, no que tange s prticas exercidas pelos ACS, a anlise pode indicar que parte
importante do padro de execuo das prticas est ligada aos contextos organizacionais e
institucionais dos municpios e das UBS, e no tanto atuao individual do Agente
Comunitrio, embora apontemos em diversos momentos que ainda assim h algum espao
para escolhas individuais de prticas. Isso refora o papel da cadeia de atores envolvidos, as
particularidades do contexto federativo do Programa e o argumento de que parte do exerccio
da discricionariedade em relao s prticas acaba sendo mais ou menos controlado pela
forma como cada UBS se organiza.
Outra anlise interessante diz respeito centralidade dos ACS de Sobral na rede
construda. Sua centralidade refora o argumento apresentado anteriormente sobre a maior
padronizao existente entre estes ACS nas prticas por eles realizadas e, ao mesmo tempo, o
grande espectro de prticas que realizam e que se refletem nas prticas das demais UBS.
Tambm vale observarmos os ACS que ficaram isolados na rede o isolamento na
rede significa que os ACS possuem padres de atuao diferentes dos demais. Dois deles
pertencem UBS de So Paulo e trs pertencem a Taboo da Serra.
No caso de So Paulo, uma das explicaes para essa diferena est na prpria
caracterstica destes dois ACS. Ambos tm um envolvimento comunitrio histrico e forte e
participam do Conselho Local de Sade, o que poderia lev-las a ter um padro de aes
diferente das demais. Essa diferena de dois ACS com relao aos demais aponta que, embora
haja questes organizacionais importantes na construo das prticas, ainda assim existe
alguma margem para exerccio de discricionariedade individual caso contrrio no haveria
agentes atuando de maneira diversa. E, neste caso, vemos que o espao para exerccio da
discricionariedade condicionado por elementos do perfil e das afiliaes dos ACS em
questo.
No caso das ACS de Taboo da Serra, os trs ACS so relativamente mais novos no
servio do que os demais, o que tambm poderia explicar padres de atuao diferentes dos
demais ACS e apontar a importncia da questo temporal (de servio) na construo das
aes e na atuao dos burocratas de rua.
Mais adiante, buscaremos analisar outras formas de explicar as diferenas de prticas e
estilos a partir das caractersticas individuais e relacionais dos ACS.
223
Vale aqui uma ressalva metodolgica. A fim de podermos analisar de forma geral as
prticas dos ACS e sua atuao cotidiana, alguns microelementos ligados s prticas foram
desconsiderados das anlises. Estes elementos, no entanto, poderiam demonstrar-nos algumas
formas de exerccio individual da discricionariedade e que so delegados aos ACS. Ou seja,
alm das prticas gerais elencadas acima, internamente a elas h elementos que suscitam
decises individuais dos ACS e, portanto, o exerccio da discricionariedade, e que no
aparecem aqui por estarmos realizando uma anlise mais geral.
Entre alguns microelementos do processo de implementao que poderiam levar-nos a
observar o exerccio da discricionariedade nas prticas esto:
Decidir a organizao do territrio nome de ruas, numerao etc.: isso ocorre
especialmente em reas de favela onde a ocupao no regulamentada.
Determinar reas de risco: tanto em So Paulo como em Sobral os ACS
possuem a incumbncia de determinar quais reas de atuao so de risco14.
Determinar a gravidade dos pacientes ou o risco das gestantes: em So Paulo,
por exemplo, as enfermeiras ensinam os ACS a avaliarem e em Sobral os ACS
recebem um formulrio que deve ser preenchido e os leva a determinar o risco
das gestantes.
Optar se devem (ou no) levar os pronturios nas visitas domiciliares.
Assim, analisando as prticas de forma geral, conclumos que a principal fonte de
estruturao e explicao delas est nas questes organizacionais colocadas pelas UBS ou
pelas secretarias, com menor influncia de decises individuais. Ao mesmo tempo,
internamente a estas prticas, h pequenas decises que os ACS precisam tomar durante a
implementao e que os levam a exercer a discricionariedade individualmente.
14
Trabalho desenvolvido por Bornstein et al.(2010) aborda a ideia de construo do conceito de risco por parte
dos ACS.
224
de uso dos estilos. Assim como no grfico anterior, as figuras so relativas a cada uma das
UBS.
(ACS no
conectados
rede)
.
Tringulos correspondem a ACS de So Paulo, quadrados a ACS de Taboo da Serra e crculos so
ACS de Sobral
225
226
15
228
Este cluster tem incidncia grande de prticas, tanto de prestao de servio direto ao
usurio como de suporte equipe. No entanto, os trs grupos principais so previstos em lei.
No primeiro caso, as aes de orientao e informao so de encaminhamento do
usurio, informaes sobre o servio etc., ou seja, so prticas que auxiliam os usurios a
acessarem o sistema. O segundo grupo de prticas composto por aes de interao,
especialmente com crianas, que faz as visitas domiciliares serem mais prximas. O terceiro
grupo, de prticas de suporte equipe, realizado dentro da UBS e composto de aes como
acompanhamento dos usurios, encaminhamento dentro da UBS, transmisso de informaes
aos profissionais, entre outras.
Este cluster tem 8 ACS, sendo 5 de Sobral, 1 de So Paulo e 2 de Taboo da Serra.
de
Orientao e
Suporte
Equipe
5
1
2
8
230
O mtodo Jaccard indicado para variveis binrias, Ele pode ser descrito pela proporo de semelhanas
positivas entre os grupos, ou seja, ao comparar o individuo A com o individuo B, ele conta quantas variveis os
dois tm positivamente em comum, numericamente valores 1s. Resumidamente a frmula pode ser expressa:
em que:
231
euclidiana e padronizao das variveis para criar grupos entre os ACS a partir do uso
individual dos estilos de interao. Com posse das anlises e do dendograma, selecionamos
trs clusters explicados abaixo.
232
adotarem essas caractersticas, mas com um processo de mediao diferente, mais fsica que
discursiva.
Podemos dizer que um estilo tpico de quem pertence aos dois mundos e que precisa
se valer de caractersticas de ambos para implementar suas aes. Esse grupo de estilos,
portanto, demarca o duplo pertencimento vivenciado pelos ACS em seu trabalho
pertencimento comunitrio e pertencimento ao Estado. Retomando as ideias de um mediador
apresentadas pela literatura, podemos tambm concluir que este um estilo que pode ser
atribudo a quem exerce processo de mediao, com pertencimentos a ambos os mundos e
utilizando elementos deles para realizar suas aes.
Fazem parte deste grupo 6 ACS, sendo 3 de So Paulo, 2 de Sobral e 1 de Taboo da
Serra.
233
3 Tcnico
sem
Vinculao
2
3
0
5
Como podemos ver na tabela anterior, h uma distribuio dos ACS de cada UBS
pelos grupos de estilos criados. No caso de Sobral, a maioria dos ACS est no grupo 2, que
tem como caractersticas elementos de localismo, de traduo e de vinculao. Isso refora os
resultados encontrados por Lotta (2006), de que os ACS daquela localidade estabelecem
fortes processos de traduo e de uso de elementos do local para implementao das polticas
pblicas. Este processo, por sua vez, relaciona-se diretamente com o perfil dos ACS
234
contatos profissionais podem ser mais tradutores e didticos, sem personalizar as aes pelo
prprio perfil de suas redes sociais.
A clusterizao dos estilos de interao e suas anlises mostram-nos, portanto, que as
redes sociais dos ACS e seu perfil tendem a ter impacto sobre a conjuno dos estilos.
Para verificar a relao entre estilos e prticas, decidimos cruzar os dois agrupamentos
que fizemos, para verificar se haveria incidncias comuns de ACS nos grupos construdos. A
questo que est por trs desta anlise se as prticas e os estilos se relacionam ou se
possvel observar e explicar a conexo entre eles. A tabela a seguir mostra-nos o nmero de
ACS que pertencem aos clusters de mecanismos e, ao mesmo tempo, aos clusters de prticas.
Sabemos que a conjuno dos trs clusters de estilos com quatro de prticas iria fazer a
incidncia de ACS ser baixa em cada um, na medida em que h apenas 24 casos estudados.
No entanto, entendemos que essa diferena relevante, j que cada cluster tem
particularidades nicas, que evidenciam condies especficas de cada contexto e, alm disso,
reforam a ideia de que h fortes elementos individuais e organizacionais influenciando a
atuao dos ACS. Veremos abaixo a incidncia dos ACS nestes clusters.
Em primeiro lugar, podemos ver pelas correspondncias que, por diversas vezes, as
prticas de Controle aparecem em conjunto com os estilos de Vinculao. Isso aponta que os
ACS que exercem controle tendem a ter ou exercer vinculao com os usurios. As atividades
de Controle so, por exemplo, a verificao de receitas, cpia das mesmas ou checagem de
informaes especficas, que no fazem parte das atribuies dos ACS. Podemos supor que o
acesso a essas informaes e a realizao destas aes pressupe proximidade, confiana ou
subordinao das famlias aos ACS; caso contrrio, poderiam recusar-se a fornecer as
informaes. Nesta lgica, faz sentido que o ACS precise estabelecer vnculos com os
usurios para poder exercer atividades de controle, o que explica a conjuno desta prtica
com este estilo.
Outra conjuno interessante de atividades de Orientao e Informao com estilos
de Traduo, Didatismo e Uso Linguagem Local. Isso significa que os ACS que realizam
aes de orientao e informao tendem a faz-lo por meio da traduo, sendo didticos e
empregando linguagem local. Esta evidncia refora aquelas encontradas por Lotta (2006), de
que os ACS orientam as famlias, traduzindo os termos e utilizando elementos didticos e da
linguagem local para serem compreendidos. Vale dizer, no entanto, que tanto o processo de
traduo como o de orientao e uso de linguagem local pressupem que os ACS tenham
amplo entendimento, tanto de termos tcnicos como dos elementos locais, para poderem
traduzir e repassar as informaes. Esta conjuno, portanto, aponta para um exerccio de
mediao dos ACS, no qual eles acionam tanto elementos de origem comunitria como
elementos de seu conhecimento tcnico para implementar suas aes.
H tambm outra simultaneidade no que se refere s aes de Interao tanto com o
estilo de Vinculao como com o de Triangulao. Esta coincidncia sugere-nos que, para
realizar aes de interao nas quais so necessrias proximidade e confiana os ACS
precisam estar vinculados s famlias; caso contrrio, a interao no seria factvel. Ao
mesmo tempo, pode-se imaginar que as aes de interao ajudam no processo de
triangulao, j que, por interagirem, os ACS conseguem proximidade com as famlias,
compreendendo suas necessidades e linguagem e, portanto, podem triangular a relao com o
Estado.
Novamente vemos na conjuno entre Interao e Triangulao o exerccio da
mediao por parte dos ACS. Ou seja, na medida em que interagem, tm proximidade e
conhecem a realidade, podem realizar aes de triangulao entre usurios e profissionais de
237
sade ou entre Estado e Sociedade. A juno deste estilo com esta prtica aponta, portanto,
para o processo de mediao estabelecido por estes burocratas de rua.
O cruzamento entre as prticas e os estilos nos mostra que h tambm uma
coincidncia entre as prticas de Aes Realizadas na UBS (Suporte Equipe e Gesto da
Informao) e o Uso da Linguagem Tcnica. Neste sentido, podemos imaginar que, por
conviverem mais na UBS com outros profissionais de sade, os ACS assimilam mais a
linguagem tcnica. Ao mesmo tempo, a atuao dentro da UBS exige deles um uso mais
formal e tcnico de linguagem e de conhecimentos, j que atuam diante de outros
profissionais. Esta constatao aponta-nos a ideia de que, quanto mais realizam atividades
dentro das UBS, menos os ACS utilizam elementos do local (referncias, linguagem etc.).
Isso, por sua vez, pode sugerir que acabam exercendo menos o papel de mediao, na
medida em que utilizam apenas conhecimentos provindos de sua vivncia burocrtica, e no
aqueles elementos originrios da comunidade. Desta forma, quanto mais ligados s atividades
da UBS os agentes estiverem, menor potencial de mediao eles possuem, o que se comprova
pelos estilos que acionam quando realizam essas prticas.
Outra conjuno entre estilos e prticas diz respeito s aes de Aprendizagem que
esto relacionadas tanto com estilo de Uso de Linguagem Tcnica como com a Traduo.
interessante pensar que quanto mais aprendizagem, ou seja, quanto mais aes de formao o
ACS tem, mais ele capaz de se apropriar do discurso tcnico e, ao mesmo tempo, de realizar
aes de traduo. Isso significa que, por meio da aprendizagem, ele assimila o conhecimento
tcnico e burocrtico e, na medida em que passa a ter domnio desses termos e conhece o
campo da sade, mais consegue fazer a traduo. Um processo de traduo pressupe que um
agente possua tanto os conhecimentos tcnicos como os comunitrios e que possa relacionar
ambos. Assim, podemos dizer que a no assimilao profunda de conhecimentos tcnicos
poderia inibir o potencial de traduo, j que os ACS tenderiam apenas a reproduzir o
discurso tcnico escutado de outros profissionais ou a no utiliz-lo em suas prticas.
Ao mesmo tempo, o desconhecimento de contedos comunitrios tambm no lhe
possibilitaria traduzir a linguagem e torn-la mais local ou vice-versa. Assim, a conjuno
deste estilo com esta prtica indica-nos que, para se estimular o exerccio da traduo nos
ACS o que significa exercerem mediao de conhecimentos necessrio investir-se em
atividades de aprendizagem e formao, para que eles tenham domnio sobre a linguagem
tcnica e possam utiliz-la com seus referenciais e, ao mesmo tempo, garantir ACS com
convvio e conhecimento comunitrio.
238
Por fim, a ltima correlao entre prtica e estilo que vale uma anlise a de Aes de
Mobilizao que se relacionam com estilos de Traduo, Didatismo e Vinculao. Esta
simultaneidade tambm interessante para pensarmos no processo de mediao e de
mobilizao comunitria. As prticas de mobilizao pressupem que os ACS possuam um
vnculo com a comunidade e que sejam compreendidos pela populao, ou seja, precisam
construir um discurso local e que faa sentido para os usurios. Assim, os ACS se valem da
vinculao, bem como de traduo e de linguagem didtica para realizarem aes de
mobilizao.
Todas essas conjunes entre estilos e prticas analisadas anteriormente apontam-nos
algumas questes importantes no que diz respeito s aes desenvolvidas pelos ACS e
forma como se relacionam com os usurios e ao processo de mediao.
Como pudemos ver, o processo de mediao pressupe que os ACS tenham tanto
conhecimentos tcnicos como conhecimentos/envolvimento comunitrio. Assim, para que
utilizem prticas e estilos que promovam a mediao, eles precisam ser estimulados,
selecionados ou capacitados tanto em seu envolvimento comunitrio como em vivncias mais
tcnicas ou burocrticas. Como vimos, o prprio estmulo formao pode promover maior
capacidade de traduo, atividade tpica do processo de mediao.
Ao contrrio, como pudemos observar, caso os ACS permaneam somente em
atividades burocrticas ou dentro das UBS, menos eles exercem ou constroem relaes que
apontem para a mediao entre os usurios e os servios de sade.
Ao mesmo tempo, vimos que o exerccio de atividades de mobilizao comunitria
ocorre em conjunto com a prtica de estilos de traduo e uso de linguagem local, tambm
parte do processo de mediao. Assim, caso se deseje que os ACS exeram mobilizao,
importante que eles tenham conhecimento, capacidade ou estmulo para serem tradutores o
que, por sua vez, significa estimular seu potencial de mediao com conhecimentos tcnicos e
conhecimentos comunitrios.
239
240
Uma das evidncias demonstradas aqui de que, para que os ACS empreguem
referncias em sua prtica profissional, importante que tenham redes diversas, com contatos
pessoais, tempo longo de vivncia comunitria e afiliaes diferenciadas, como em
associaes ou igrejas.
O uso de referncias resultante, justamente, do grau de conhecimento e proximidade
que o ACS tem dos usurios ou da comunidade. Na medida em que nasceram ali,
provavelmente conhecem seus vizinhos h muitos anos, habitam prximo a parentes e
estudaram na escola com alguns de seus usurios, fatos que geram relaes mais prximas
com as pessoas da comunidade que sero atendidas. Isso, por sua vez, possibilita-lhes maior
uso de referncias em suas prticas, o que retoma a ideia de multivocalidade dos atores
presentes no processo de mediao (MISCHE, 2007); ou seja, para que um agente possa atuar
mediando, ele precisa poder acionar mltiplos pertencimentos que lhe permitam estabelecer
vnculos, relacionando os saberes e linguagens de diversas afiliaes.
Estas caractersticas relacionais em conjunto com o uso de referncias reforam a ideia
de que o ACS precisa ser uma pessoa da comunidade, j que seu pertencimento comunitrio
lhe estimula o uso de referncias. Reitera-se tambm a ideia de que, caso se deseje que o ACS
utilize referncias em sua atuao, o processo de seleo deve privilegiar pessoas da
comunidade e com envolvimento em outras esferas de sociabilidade como previsto e
esperado pelo Ministrio da Sade (2005).
Est presente, novamente, o argumento de duplo pertencimento dos agentes
comunitrios de sade como fator central, para que possam implementar as aes e se tornar,
de fato, um elo ou uma ponte entre os usurios e o poder pblico (SILVA e DALMASO,
2002; NOGUEIRA, 2002).
Outra relao encontrada no cruzamento ocorreu entre as redes com alta sobreposio,
alta centralidade e sociabilidade primria (principalmente vizinhana) e a realizao de
triangulao. Ou seja, quanto mais locais e pessoais forem os vnculos, maior a capacidade de
triangulao que o ACS tem. A triangulao, como j o dissemos, um processo de mediao
fsica, que permite aproximar e conectar os usurios dos profissionais de sade, ou seja,
conecta o Estado e a Sociedade.
Como as evidncias o demonstram, a triangulao mais recorrente em ACS que
possuem fortes vnculos locais, pessoais e sobrepostos, ou seja, que tenham alta conexo e
proximidade com a comunidade e com os usurios que atendem. Vale lembrar que apontamos
242
anteriormente para o fato de que a triangulao ocorre, na maioria das vezes, em consonncia
com prticas de interao, que pressupem tambm um grau de confiana e proximidade entre
as famlias.
Isso refora mais uma vez a constatao de que, para promover mediao e aproximar
usurios do programa, importante que os ACS pertenam comunidade e tenham fortes
vnculos locais, o que direciona novamente o perfil desejado e o processo de seleo.
Estas concluses fortalecem a ideia de uma seleo baseada em critrios de
envolvimento comunitrio e, por sua vez, so contrrias a um movimento que acontece em
alguns municpios no sentido de que o processo de seleo deva ser cada vez mais tcnico e
menos comunitrio, privilegiando pessoas com boa formao, e no pessoas que tenham
conhecimentos e envolvimentos locais. O prprio movimento ocorrido h alguns anos de
construir concurso pblico para os ACS contribuiria no sentido de contratar pessoas mais
tcnicas e bem formadas, desprivilegiando o foco em seleo de agentes da comunidade.
No entanto, segundo as evidncias desta pesquisa, para que os ACS realizem aes
com referncias locais e promovam triangulao e maior mediao entre usurios e
profissionais de sade, fundamental que o elemento comunitrio prevalea no processo de
seleo.
Ao mesmo tempo em que apontamos para a importncia de contatos primrios na
promoo de triangulao, os contatos primrios altos e a centralidade na rede tambm so
coincidentes com o estilo de diferenciao. Ou seja, ACS que tm redes com alto ndice de
contatos locais, pessoais (famlia e vizinhana) e que tenham centralidade na rede exercem
com grande incidncia o estilo de diferenciao.
Buscando compreender como isso opera, podemos imaginar que o processo de
diferenciao importante na medida em que o ACS possui muitos vnculos pessoais com os
usurios. Os vnculos pessoais e primrios significam que as relaes so mais homoflicas,
ou seja, entre pessoas iguais a ele. Assim, para atuar enquanto burocrata, preciso
diferenciar-se dos usurios. Para conseguir implementar suas aes com pessoas com as quais
tm vnculos pessoais, os ACS precisam acionar sua diferena e seu lado de burocrata para,
inclusive, ganhar legitimidade no discurso.
O uso da diferenciao e da assimetria tambm aparece muitas vezes em consonncia
com a triangulao e em ACS com redes pequenas, densas e locais. Isso refora o argumento
de que, para poder triangular com usurios prximos a ele, o ACS precisa diferenciar-se tanto
243
que ele convive na maior parte do tempo dentro da UBS, no tem sobreposio de vnculos e
vivencia pouco a comunidade, o que diminui sua capacidade de mediar e aumenta seu
potencial de ser apenas burocrata. Este processo, por sua vez, contradiz a prpria lgica de
construo da profisso dos agentes comunitrios de sade, j que eles se tornam mais agentes
da sade do que comunitrios.
Por outro lado, uma constatao importante sobre o processo de mediao diz respeito
formao dos ACS. Os cruzamentos apontam que, quanto mais alto for o grau de formao
dos ACS e maior o tempo de servio, mais utilizam linguagem tcnica, traduzem e realizam
aes de aprendizagem. Como vimos anteriormente, a formao tcnica se mostra importante
para a construo de processos de traduo, ou seja, para que o ACS possa traduzir e
exercer mediao de saberes ele precisa ter conhecimento mais aprofundado dos elementos
tcnicos para saber utiliz-los na traduo.
Assim, as evidncias anteriores reiteram a importncia de um processo de seleo que
privilegie aspectos de vivncia comunitria, especialmente relacionais, para que o ACS possa
usar prticas e estilos que promovam seu potencial de mediador entre usurios e profissionais;
ao mesmo tempo, reforam a importncia de investir em formao e aprendizagem destes
ACS da comunidade, para que tenham domnio de contedos tcnicos e possam realizar a
mediao.
Outra anlise importante, que aponta para a construo de processos de mediao e
para o perfil de implementao diz respeito ao tempo de servio dos ACS, elemento que pode
ser importante para compreendermos a construo dos estilos e das prticas.
No universo de 24 ACS foram selecionados 6 que tivessem menos de seis meses de
servio. Analisamos estes ACS, para verificar em que medida suas prticas e seus estilos de
interao os diferenciavam dos demais agentes.
Com relao s prticas, observamos que, comparativamente, estes ACS realizam
menos aes ligadas s categorias de:
- Mobilizao e direitos;
- Preveno e promoo em sade;
- Conversas fora da sade;
- Atividades na Comunidade.
246
248
249
prpria legislao e outra parte pela interpretao e adaptao realizadas por vrios atores ao
longo da cadeia entre formulao e implementao. Assim, pudemos notar que, a partir dessas
interpretaes, adaptaes e transformaes, cada unidade bsica constri um contexto
especfico para a atuao dos ACS, que, por sua vez, constrange (de forma mais forte ou
menos forte) o exerccio da discricionariedade.
Em segundo lugar, consideramos os fatores relacionais e de perfil de afiliao dos
agentes. Levantamos caractersticas individuais, como idade, formao, religio, vivncia
comunitria, etc, e as redes sociais dos agentes comunitrios. Pudemos ver que cada unidade
bsica privilegiou um perfil diferente de ACS. Tambm percebemos que o programa tem
impactos considerveis nas redes sociais dos ACS especialmente no tamanho das redes, tipo
de vnculos que criam e na sobreposio dos mesmos. Assim, percebemos que o Programa
impacta as redes e, por sua vez, tambm pudemos constatar que as redes sociais impactam a
forma como os ACS atuam.
Ao cruzar os fatores organizacionais e os relacionais com as prticas e os estilos,
evidenciamos elementos interessantes sobre como estes processos operam. Em primeiro lugar,
pudemos perceber que as questes organizacionais tm um impacto direto e forte nas prticas
desenvolvidas pelos ACS. As caractersticas de cada organizao acabam influenciando e
criando situaes especficas que determinam o tipo e a variabilidade das prticas, de forma
que, dependendo de como o trabalho organizado, os ACS atuam de maneira diferente.
Neste sentido, um dos achados de que, quando a unidades tm mais controle, mais
regras, equipes integradas e acompanhamento prximo dos ACS, h menos espao para o
exerccio da discricionariedade com relao s prticas e, inclusive, para atuao ilegal. Ao
contrrio, se o gerenciamento da unidade no prximo, integrado ou regulamentado, os ACS
acabam tendo muita variabilidade nas prticas estabelecidas, o que faz com que sejam
implementadas aes muito diversas e, por vezes, ilegais.
Os fatores organizacionais, no entanto, tiveram pouca influncia sobre o uso de estilos.
Como pudemos ver, os estilos variam pouco em consonncia com as questes gerenciais ou
de organizao de trabalho. Assim, os fatores organizacionais acabam sendo determinantes
para o estabelecimento do que os ACS fazem (prticas), mas pouco determinantes na
interao (estilos).
Com relao aos fatores relacionais e de perfil de afiliao, encontramos uma situao
contrria. Pudemos ver que eles tm uma incidncia forte nos estilos utilizados pelos ACS,
251
mas pouca incidncia nas prticas realizadas. Vimos que os ACS com mais vivncias
comunitrias, com redes mais sobrepostas e com mais tempo de servio tm maior habilidade
de usar referncias, de traduzir a linguagem e de, portanto, promover interaes mais locais e
prximas aos usurios. O contrrio acontece com ACS com menos vivncia comunitria ou
relaes com a comunidade, que acabam tendo menos habilidades para utilizarem estes estilos
de interao.
Pudemos ver, portanto, que algumas caractersticas e perfis devem ser levados em
conta na seleo dos ACS, para que eles possam promover interaes mais prximas e
condizentes com o que se espera deles. Ao mesmo tempo, algumas caractersticas
organizacionais tambm devem ser consideradas, para garantir que a poltica seja
implementada de forma mais homognea e legal.
Cabe agora fazermos algumas anlises gerais e reflexes sobre as questes observadas
nesta pesquisa. Uma das questes que fica por trs deste trabalho a respeito das
conseqncias da atuao dos ACS no processo de implementao, considerando o exerccio
da discricionariedade, ou seja, se prticas diferentes ou estilos diferentes tm resultados muito
diversos na poltica pblica.
Para responder a esta questo teramos de realizar um minucioso trabalho de anlise
epidemiolgica que nos permitisse comparar os indicadores e verificar o quanto a diferena
dos trabalhos suscitou diferentes resultados. No entanto, sabemos da multiplicidade de
elementos que podem impactar a mudana de indicadores de sade e a dificuldade de
segmentar ou isolar a anlise ou de considerar o resultado apenas daqueles efeitos que
buscamos observar, no caso, o trabalho dos agentes. Entendemos que esta questo teria
demandado outro padro de pesquisa, um recorte e metodologias diferentes e que no
teramos flego para levar adiante em conjunto com o trabalho aqui realizado. Assim,
decidimos que no seria objeto deste trabalho analisar o impacto destas diferenas de
processos de implementao nos resultados efetivos da sade.
No entanto, para tambm no deixarmos a questo completamente de lado,
analisaremos algumas consequncias que estas diferentes formas de implementao podem
gerar no em termos de impacto efetivo em indicadores, mas de forma mais qualitativa. Este
captulo explora essas consequncias, de forma apenas incipiente. Ao sistematizarmos a
pesquisa, apresentando algumas concluses, buscaremos, nas prximas pginas, organizar
algumas consequncias (esperadas ou no) que pudemos levantar a partir desta tese.
252
18
As entrevistas foram realizadas nas proximidades da Unidade Bsica de Sade com usurios que estavam
acessando o servio. Foram escolhidos entrevistados que tivessem caractersticas diferentes em termos de idade e
gnero. Ressaltamos que, por ser pesquisa qualitativa, no nos preocupamos em conduzir um teste com amostra
representativa.
253
ver que a ao dos Agentes enquanto mediadores permite estabelecer aes e relaes que vo
alm das prticas da sade, trabalhando a partir das referncias de direitos, educao,
mobilizao, entre outras. Por estarem inseridos na comunidade e criarem uma conexo com o
Estado, os Agentes Comunitrios de Sade garantem que as polticas de sade no se
restrinjam ideia da sade como cura de doenas, mas sim, que a promoo de sade esteja
ligada promoo de ambientes e situaes melhores para as pessoas.
Ao mesmo tempo, o processo de mediao promovido pelos ACS pode ser visto tanto
em termos comunicacionais como vimos com o uso dos estilos de interao - como
estruturais ou relacionais comprovado pelas redes sociais dos ACS. Dessa forma, a ao e a
posio relacional dos Agentes enquanto mediadores permite que as polticas de sade no se
restrinjam apenas ideia da sade como cura de doenas, mas tambm que a promoo de
sade esteja ligada promoo de ambientes e situaes melhores para as pessoas e
ampliao do acesso informao entre os moradores das comunidades que, muitas vezes,
constituem benefcios ou servios oferecidos pelo poder pblico.
Geram-se, portanto, a partir da atuao dos Agentes, distintas consequncias para as
polticas pblicas e para as dinmicas locais. Em relao s polticas pblicas, na medida em
que so implementadas dialogando com as necessidades e com a realidade dos territrios,
garantem melhores resultados, j que as pessoas se apropriam do contedo das polticas como
parte de seu cotidiano. Alm disso, a atuao dos Agentes Comunitrios permite que as
prprias dinmicas se apropriem das prticas, aumentando a aceitao e o envolvimento da
populao com algo que reconhece como legtimo e benfico para si.
A ao destes ACS permite uma insero do Estado para dentro das redes relacionais
locais. Voltando s ideias de Lipsky (1980) sobre o poder alocativo dos burocratas de rua, a
insero destas prticas nas redes sociais locais permite -lhes escolher os recursos que levaro
para ambos os mundos e constroem as dinmicas de mediao desses recursos, tornando,
portanto, mais permevel, ou mais prxima, a fronteira entre Estado e sociedade. Ao
aproximar o estado e a sociedade, os ACS acabam facilitando o acesso da populao ao
Estado e, portanto, promovendo incluso.
Diversas pesquisas sobre incluso e reduo da pobreza do destaque no apenas para
as desvantagens categricas que estes grupos excludos apresentam, mas tambm para
aspectos relacionais que podem potencializar ou diminuir sua excluso. Para esta literatura, as
redes sociais tornam-se elementos importantes na promoo de incluso das pessoas em
257
Como acabamos de ver, a atuao dos ACS enquanto mediadores que conectam o
mundo do Estado aos usurios, pode ter consequncias positivas em termos de acesso e
incluso. No entanto, vimos, ao longo deste trabalho, que a mediao e promoo do acesso
no universal e igual entre todos os ACS, mas que demanda habilidades sociais especficas e
condies organizacionais que lhes possibilitem exercer a mediao.
Iremos agora retomar algumas anlises feitas ao longo do trabalho, para repensar o
PSF e a atuao dos ACS a partir das evidncias encontradas. Uma primeira discusso a
259
respeito do trabalho dos agentes, que se reflete tambm em toda a discusso a respeito da
burocracia em nvel de rua, sobre a discricionariedade, especialmente a autonomia ou o
controle. A discusso que est por trs disso, j apresentada na sntese da literatura, da
legitimidade que a burocracia teria (ou no) de agir com autonomia, adaptando as polticas e
as aes independentemente da maneira como foram formuladas.
A literatura aponta alguns elementos da prpria implementao, que influenciam essa
capacidade de adaptao das burocracias, como: a falta de clareza nos objetivos das polticas,
as regras ambguas ou mal formuladas, o alto nmero de agentes governamentais ou de
organizaes envolvidas na implementao, as diferenas de valores, os conflitos vivenciados
pelos prprios implementadores, entre outros (PRESSMAN e WILDAVSKY, 1984; GUNN,
1978; SABATIER e MAZMANIAN, 1979; LIPSKY, 1980). Como vimos ao longo desta
pesquisa, o prprio desenho institucional da cadeia entre formulao e implementao do PSF
leva a que todos esses elementos se efetivem.
Vimos o grande nmero de atores que circulam entre a formulao, em nvel federal, e
a implementao, que passa por diversos nveis nos municpios. Vimos tambm como as
regras genricas e, por vezes, ambguas, permitem adaptaes dessa ampla cadeia que, por
seu lado, se reflete na prpria diferena de operaes e funcionamento das UBS. Vimos como
o perfil de gesto dos agentes implementadores variado, permitindo-lhes maior ou menor
autonomia em sua ao. E, a partir destes elementos, vimos como h espao, efetivamente,
para adaptaes, mudanas e transformaes do programa ao longo da cadeia entre
formulao e implementao.
Uma das concluses da pesquisa foi de que o modelo de implementao do PSF segue
o modelo de implementao experimental apontado por Matland (1995), no qual h alta
ambiguidade e baixo conflito. Neste modelo, refletido no caso do PSF, as condies do
contexto so altamente determinantes e os resultados da implementao dependem dos
recursos e dos atores envolvidos na microimplementao. Neste sentido, a arena de
implementao comporta diversas pessoas, valores e referncias e, portanto, est sujeita a
essas adaptaes. Assim, o prprio trabalho dos agentes implementadores em um contexto de
implementao experimental acaba tendo grande capacidade de influenciar e exercer a
discricionariedade sobre as polticas pblicas.
Em consonncia com essa ideia, analisamos a atuao dos agentes comunitrios de
sade que, permeados dessas adaptaes e do contexto organizacional onde atuaro, possuem
maior ou menor espao para exerccio da discricionariedade. Observamos esse exerccio de
260
263
266
267
ANEXOS
ANEXO 1
Portaria 648
Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e
normas para a organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o
Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS). So elencadas as atribuies de cada
profissional do PSF.
Do Agente Comunitrio de Sade:
I - desenvolver aes que busquem a integrao entre a equipe de sade e a populao
adscrita UBS, considerando as caractersticas e as finalidades do trabalho de
acompanhamento de indivduos e grupos sociais ou coletividade;
II - trabalhar com adscrio de famlias em base geogrfica definida, a microrea;
III - estar em contato permanente com as famlias desenvolvendo aes educativas,
visando promoo da sade e a preveno das doenas, de acordo com o planejamento da
equipe;
IV - cadastrar todas as pessoas de sua microrea e manter os cadastros atualizados;
V - orientar famlias quanto utilizao dos servios de sade disponveis;
VI - desenvolver atividades de promoo da sade, de preveno das doenas e de
agravos, e de vigilncia sade, por meio de visitas domiciliares e de aes educativas
individuais e coletivas nos domiclios e na comunidade, mantendo a equipe informada,
principalmente a respeito daquelas em situao de risco;
VII - acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famlias e indivduos sob sua
responsabilidade, de acordo com as necessidades definidas pela equipe; e
VIII - cumprir com as atribuies atualmente definidas para os ACS em relao
preveno e ao controle da malria e da dengue, conforme a Portaria n 44/GM, de 3 de
janeiro de 2002.
268
Nota: permitido ao ACS desenvolver atividades nas unidades bsicas de sade, desde
que vinculadas s atribuies acima.
Lei 11.350/2006
Regulamenta o 5 do art. 198 da Constituio, dispe sobre o aproveitamento de pessoal
amparado pelo pargrafo nico do art. 2 da Emenda Constitucional n 51, de 14 de fevereiro
de 2006, e d outras providncias.
269
I. em zona urbana:
a) realizar aes de educao em sade e de mobilizao social;
b) orientar o uso de medidas de proteo individual e coletiva;
c) mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental para o
controle de vetores;
d) identificar sintomas da malria e encaminhar o paciente unidade de sade para
diagnstico e tratamento;
e) promover o acompanhamento dos pacientes em tratamento, ressaltando a importncia
de sua concluso;
f) investigar a existncia de casos na comunidade, a partir de sintomtico;
g) preencher e encaminhar Secretaria Municipal de Sade a ficha de notificao dos
casos ocorridos.
271
Competncias:
Desenvolver, em equipe, aes de promoo da sade visando a melhoria da qualidade
de vida da populao, a gesto social das polticas pblicas de sade e o exerccio do
controle da sociedade sobre o setor da sade.
Desenvolver aes de preveno e monitoramento dirigidas a grupos especficos e a
doenas prevalentes, conforme definido no plano de ao da equipe de sade e nos
protocolos de sade pblica.
272
ANEXO 2
So
Sobral Taboo Paulo Mdia
50%
25%
38%
25%
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13%
50%
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25%
33%
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63%
38%
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25%
38%
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33%
54%
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0%
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50%
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13%
38%
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0%
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33%
33%
8%
275
Previsto em lei
Preencher fichas
Acompanhar e controlar caderneta (gestante, vacinao e criana)
Preencher pronturio
Realizar relatrios das pessoas com hipertenso, diabetes, etc
Informar equipe sobre procedimentos realizados, problemas, riscos, etc
Anotar informaes nas cadernetas
Mostrar para famlias evoluo das informaes com base nas
cadernetas
Cadastrar famlias (primeira vez), mudana cadastro das famlias
(incluso ou excluso de membros)
No previsto em lei
Copiar os exames, consultas, etc, em seu caderno
Escrever no carto das pessoas, em folhas ou materiais as datas de
consultas e exames para lembrar pacientes
Cadastrar famlias para participar de programas sociais receber leite
ou sopa, ter acesso a programas de alfabetizao, etc. (h controvrsias
sobre esta funo ser de sua competncia ou no)
Fazer suas prprias fichas
Organizar pronturios
3. AES NA UBS
3.1 Suporte e equipe
Previsto em lei
Encaminhar pessoas dentro da UBS
Passar para enfermeira/mdico informaes sobre os pacientes
Auxiliar no acolhimento (recebe famlias, preenche pronturio,
acompanha exames)
Organizar e participar de Grupos hiperdia, criana, gestante,
fisioterapia, terapia comunitria, atividades esportivas
Ajudar no planejamento da equipe e da UBS
Participar do planejamento da UBS
Marcar VD para outros profissionais
No previstas em lei
Atuar em servios sociais (distribuio de sopa, distribuio de leite,
etc)
Ajudar em atividades de outros profissionais
Preencher pronturio durante consulta ou acolhimento
Pesar e medir crianas
Fazer atendimento no processo de marcao de consultas
Fazer atendimento em outros processos como coleta de exames e
vacinao
Acompanhar consultas e exames de seus pacientes
3.2 Aprendizagem
Perguntar sobre sade para a equipe
4. AES NA COMUNIDADE
Previstos em lei
Colocar cartazes e conversa com lderes a respeito destas atividades
100%
100%
100% 100%
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25%
100%
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100%
0%
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0%
21%
33%
33%
277
ANEXO 3
Cluster 2
Aciona referncias
de pessoas
comuns
Didatismo
Se mostra igual
Traduo de
comunicao e
ao
Usa linguagem
local
Cluster 3
Aciona
referncias de
religio
Aciona referncia
da histria da
sade
Cluster 4
Aciona
referncias da
vizinhana
Ameaa
Aciona referncia
da histria social
Usa linguagem
tcnica
Diferenciao por
Pronomes
Triangulao
Reciproca
Solcita
Aproxima
Autoritria
Cluster 5
Assimetria (um
d, outro recebe)
Aciona referncia
da prpria histria
Vincula
278
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281
282
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