UNIVERSIDADE DE SO PAULO

FACULDADE DE FILOSOFIA, LETRAS E CINCIAS HUMANAS

DEPARTAMENTO DE CINCIA POLTICA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIA POLTICA

Gabriela Spanghero Lotta

Implementao de Polticas Pblicas: o impacto

dos fatores relacionais e organizacionais sobre a
atuao dos Burocratas de Nvel de Rua no
Programa Sade da Famlia

So Paulo
2010

UNIVERSIDADE DE SO PAULO
FACULDADE DE FILOSOFIA, LETRAS E CINCIAS HUMANAS
DEPARTAMENTO DE CINCIA POLTICA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIA POLTICA

Gabriela Spanghero Lotta

Implementao de Polticas Pblicas:
o impacto dos fatores relacionais e organizacionais sobre
a atuao dos burocratas de nvel de rua no Programa Sade da Famlia
Tese apresentada ao Departamento de
Cincia Poltica da Faculdade de Filosofia, Letras e
Cincias Humanas da Universidade de
So Paulo para obteno do ttulo de
Doutor em Cincia Poltica
Orientador: Eduardo Cesar Leo Marques

So Paulo
2010
2

No precisei ler So Paulo, Santo Agostinho,

So Jernimo, nem Toms de Aquino, nem So
Francisco de Assis
Para chegar a Deus.
Formigas me mostraram Ele.
(Eu tenho doutorado em formigas).
Manoel de Barros

Isa, que me deu a vida, acompanha cada passo, ensina dia a dia a
resilincia e preenche a vida de amor cotidiano. E que agora pode
celebrar meu doutorado em formigas.
Ao Gerd, que aceitou dividir as concretudes da vida ao lado de minha
me.
Ao Francisco, que me mostrou Deus e, mesmo distante, ainda preenche
meu caminho de serenidade.
3

AGRADECIMENTOS

A importncia de uma coisa no se mede com fita mtrica nem

com balanas nem com barmetros, etc. que a importncia de
uma coisa h de ser medida pelo encantamento que a coisa
produza em ns. (Manoel de Barros)

Esta tese fruto de alguns anos de experincias divididos entre formao acadmica,
assessorias, pesquisas e docncia, alm da vida pessoal, social e de amizade intensas. Ela no
durou apenas quatro anos, mas todos os anos desde os quais entrei no mundo das polticas
pblicas, em 1999. fruto de uma soma de contatos e conhecimentos que fui adquirindo
nestes anos e, assim sendo, devo a muitas pessoas que passaram por minha vida, nos ltimos
dez anos, algum tipo de agradecimento. Todas elas, mesmo que indiretamente, contriburam
para minha formao e aprendizagem, para minha percepo do mundo e para minha paixo,
sempre crescente, por polticas pblicas. Agradecerei nominalmente queles que estiveram
mais presentes nos ltimos anos, mas a todos os outros fica um agradecimento silencioso.
Em primeiro lugar agradeo ao Eduardo Marques, orientador extremamente
competente, sempre presente, que abriu as portas s minhas ideias de estudo, mesmo quando
parecia to difcil entrar no mundo da cincia poltica. Alm de acreditar em minha proposta,
sempre contribuiu com excelncia em todo o desenvolvimento da pesquisa.
Agradeo tambm Ann Mische, que mesmo sem o cargo de orientadora oficial,
aceitou auxiliar na orientao, compartilhou seus ensinamentos, suas produes e seu tempo
para que eu conseguisse me apropriar de sua metodologia e adaptar parte dela anlise de
polticas pblicas.
Ao Edu e Mische agradeo por serem to generosos com relao a seus
conhecimentos e to dedicados em ajudar a construir o conhecimento dos outros.
Fiz uma opo em minha carreira no sentido de sempre permear as atividades
acadmicas com as prticas de pesquisa, de docncia e de consultoria. Fiz isto por entender
que meu papel seria o de polinizar, de levar adiante ideias, de intercambiar informaes. Mas
eu s consegui me dividir entre tantos diferentes mundos por contar com a ajuda - com
excelncia, prontido e profissionalismo - de algumas pessoas especiais, que tanto me
auxiliaram em algumas tarefas desta tese.
4

Agradeo imensamente ao Charles Kirschbaum, a quem tanto admiro pelos

conhecimentos, capacidade de compreenso, didtica e dilogo e pela disposio em ler, reler,
questionar e ajudar nas anlises desta pesquisa. Agradeo imensamente Maira, pela ajuda
com as redes sociais, Carol, amiga, companheira, colega de tantas atividades conjuntas,
Bia, que me socorreu ao final para conseguir realizar algumas entrevistas, Janaina Camassa,
pelo levantamento bibliogrfico dos ACS, ao Joo Guilherme Granja que, mesmo chegando
ao final, ainda leu cuidadosa, curiosa e docilmente esta tese e deu especiais sugestes, ao
Rodolfo Pinotti e ao Samy Dana, que tanto me ajudaram a operacionalizar e analisar a parte
estatstica desta tese. Ao Samy agradeo profundamente pela dedicao para rodar os modelos
estatsticos e por toda pacincia em me explicar como eles funcionavam.
Em quase sete anos de docncia na Fundap aprendi, dia a dia, a realidade vivida pelos
servidores; aprendi o que lidar com a administrao pblica nos seus nveis mais bsicos e
cotidianos, aprendi a linguagem dos servidores e, acima de tudo, a importncia de criarmos
formaes especficas, contnuas e abrangentes a todos eles para melhoria das nossas
polticas. Devo esses aprendizados a cada uma das mulheres da Fundap que, seja em tempos
mais fceis ou mais difceis, no perdem a energia, a esperana, a capacidade de construo
de solues, a beleza, a jovialidade e o sorriso. Especialmente agradeo Tina Galvo, que
me possibilitou entrar neste mundo, Marianne Graff, Mariantonia Chippari, Las Macedo e
Neia Caro, que me permitiram permanecer, Bebel Costa e Karina Queiroz, que tanto
deram suporte e apoio, Stela Reis, que posteriormente me levou ao mundo dos servidores
federais, na ENAP, e Fatima Cortella, segunda me, sempre presente, disponvel e
carinhosa.
Como disse, esta tese no foi feita em apenas quatro anos: ela vem sendo construda
desde o incio de minha formao e, por isto, devo agradecer a alguns professores muito
especiais que passaram por minha vida e tanto me ajudaram a criar uma perspectiva sobre as
polticas pblicas e a analisar o mundo. Agradeo ao Peter Spink, ao Ricardo Bresler, Marta
Farah, ao Mario Aquino, ao Marcelo Aidar, ao Henrique Fingermann e ao Carlos Aurlio
Pimenta de Faria. Agradeo tambm especialmente Marta Arretche e Maria Hermnia
Tavares, que contriburam muito com comentrios e sugestes em minha banca de
qualificao.
Aos meus queridos amigos agradeo pela fora, pelas risadas, pelos momentos de
leveza e, acima de tudo, por entenderem minha ausncia, meu silncio ou meu cansao neste
perodo: Cntia Melchiori, Lara Simielli, Ademar Bueno, Deborah Schachter, Germano
5

Guimares, Ftima Toledo, Marina Bilteman, Beto Vilela, Otvio Bastos, Fernando Burgos,
Rosngela Oliveira, Fernanda Papa, Fernando Nogueira, Paula Venncio, Ariane Brum,
Andr Faanha, Carolina Beta Gonoretzke, Jos Emydgio Neto e Daniel Silva. Um
agradecimento especial Deisi que, com suas agulhinhas de acupuntura, palavras e carinho,
me deu fora e serenidade para chegar at aqui. Ao Vaz agradeo por tantos ensinamentos,
pelo apoio, pelos trabalhos conjuntos e pela inspirao de como ser uma profissional
competente e que faz diferena no mundo. Ao Hamilton agradeo pela eterna inspirao e por
ensinar a sermos bons e generosos, semeando o encantamento no mundo: ele prprio o maior
exemplo deste encantamento.
Aos meus colegas de doutorado ou de pesquisas, com quem pude compartilhar tantas
reflexes, aprendizados e conversas prazerosas, e que tambm me ajudaram nas anlises e na
compreenso um pouco maior sobre o mundo das redes sociais: Enc Moya, Renata Bichir,
Thais Pavez, Gabriel Feltran.
Agradeo ao Luis Odorico que me introduziu ao mundo dos ACS, possibilitou minha
primeira ida a Sobral, a realizao de meu mestrado, do documentrio sobre os ACS e tantos
aprendizados pelo percurso. Agradeo tambm ao Albert Holzhacker que, ao confiar em meus
conhecimentos sobre os ACS, abriu diversas portas, possibilitando-me conhecer novas
experincias, ampliar minhas redes e reflexes sobre o tema.
Agradeo a toda a equipe do Departamento de Cincia Poltica pela ajuda e pelo
esforo em fazer com que ns, alunos, tenhamos as melhores condies possveis.
Especialmente Rai e Vivi, sempre prontas para qualquer ajuda que fosse necessria.
Esta pesquisa s foi possvel pela contribuio de cada um dos 24 ACS
acompanhados. Agradeo nominalmente a cada um deles: em Sobral, Joo, Iranir, Alzira,
Fatinha, Slvia, Mrcia, Marcela e Caetana; em Taboo da Serra: Mrcia, Elaine, Eliana, Ana,
Mercedes, Leandro , Fernanda e Daiana; e em Sapopemba: Tnia, Marleide, Cristina, Clia,
Gilmara, Isadete, Irene e Claudete.
Tambm agradeo aos demais profissionais das equipes das UBS estudadas, entre eles
as diretoras, especialmente Luiza e Luciana, as enfermeiras, as auxiliares de enfermagem e
aos demais ACS. Tambm agradeo s Secretarias Municipais de Sade de Sobral, Taboo da
Serra e So Paulo por permitirem este estudo. No caso de So Paulo, agradeo nominalmente
ao Jos Maria Orlando, secretrio adjunto, que, alm de possibilitar minha entrada na UBS,
ainda ajudou situando as polticas e o contexto de sade do municpio. No caso de Sobral,
6

tambm agradeo por viabilizarem minha pesquisa, mais uma vez, possibilitando ficar na casa
dos residentes da Prefeitura.
Agradeo s famlias acompanhadas, centenas delas, cada uma com suas demandas,
com suas vidas e suas particularidades, mas todas abertas a me receberem, a aceitarem minha
entrada, meu caderno e minha caneta, e, assim, possibilitarem esta pesquisa e o conhecimento
do cotidiano da implementao de uma poltica pblica.
Por fim, agradeo Fapesp pela bolsa de doutorado que permitiu financiar esta
pesquisa.

RESUMO
Este trabalho busca compreender a implementao de polticas pblicas como um
processo complexo que envolve interao entre diversos atores. Partimos do princpio de que,
para compreender as polticas pblicas, devemos observar o processo de implementao
enquanto uma dinmica de interaes entre os usurios e os burocratas implementadores que,
por meio de valores, crenas e idias, transformam o modo como as polticas foram
concebidas. Assim, buscamos observar os detalhes do processo de implementao,
especialmente operados pelos burocratas de nvel de rua, para compreender como opera e
quais os resultados das decises organizacionais e individuais para a efetivao da poltica
pblica.
Nesta pesquisa estudamos a atuao dos Agentes Comunitrios de Sade, do Programa
Sade da Famlia, que atuam enquanto burocratas de rua implementadores, com uma
particularidade de insero comunitria. A partir do acompanhamento etnogrfico de 24
Agentes Comunitrios de 3 unidades bsicas de sade, buscamos compreender o processo de
implementao a partir de dois elementos: as prticas realizadas pelos burocratas e os estilos
de interao que influenciam a forma como eles se relacionam com os usurios.
Levantamos, ento, os fatores que podem alterar essas formas de implementao,
considerando dois conjuntos de fatores: os institucionais/organizacionais, relacionados
gesto dos trabalhos das equipes de sade da famlia e dos agentes comunitrios; e os fatores
relacionais, ligados s redes sociais dos agentes e s suas afiliaes e trajetrias.
Conclumos com o levantamento de condies importantes para a melhoria dos
processos de implementao, considerando os fatores relacionais, o perfil dos burocratas e a
organizao dos trabalhos. Observamos, dessa maneira, que a prtica das polticas pblicas
varia de acordo com fatores relacionados ao cotidiano de sua implementao e que as
interaes dos agentes com os usurios, suas relaes e trajetrias trazem novas dinmicas
para dentro das polticas, que se transformam diretamente na implementao.
Palavras-chave: Implementao de Polticas Pblicas, Burocratas de Nvel de Rua,
Programa Sade da Famlia, Agentes Comunitrios de Sade, Anlise de Polticas Pblicas.

E-mail: gabriela.lotta@gmail.com

ABSTRACT
This research aims to understand public policy implementation as a complex process
involving interaction between several actors. We consider that, in order to understand public
policy, we must examine the implementation process as a dynamic interaction between users
and bureaucrats who, by values, beliefs and ideas, transform the way the policies were
designed. Thus, we observe the details of the implementation process, especially operated by
street-level bureaucrats to understand how it operates and what are the results of individual
and organizational decisions public policy implementation.
This research studies the performance of Communitarian Health Agents, inside the
Family Health Program, which act as street-level bureaucrats. Using ethnographic research
with 24 Agents from three basic health units, we seek to understand the implementation
process considering two elements: the practices carried out by bureaucrats and interaction
styles that influence how they interact with users.
We raise, then, the factors that may alter such forms of implementation, considering
two sets of factors: the institutional / organizational, that are related to the way teams are
managed, and relational, linked to the Agents social networks and their affiliations and
trajectories.
We conclude with a survey of the important conditions for the improvement of
implementation processes, considering the relational factors, the profile of the bureaucrats and
the organization of work. We observe, then, that the public policy practices vary according to
factors related to daily implementation and that agents' interactions with users, their
relationships and careers bring new dynamics into the policies, which is transformed directly
in the implementation .

Key Words: Public Policy Implementation, Street Level Bureaucracy, Health Family
Program, Communitarian Health Agents, Policy Analysis

E-mail: gabriela.lotta@gmail.com

SUMRIO

NDICE DE TABELAS E FIGURAS................................................................................................. 12

CAPTULO 1: A LITERATURA SOBRE IMPLEMENTAO DE POLTICAS PBLICAS 25
1.1 IMPLEMENTAO E AGENTES IMPLEMENTADORES DE POLTICAS PBLICAS .... 26
1.2 BUROCRACIA............................................................................................................................ 34
1.3 IMPLEMENTAO COMO INTERAO .............................................................................. 40
1.4 POTENCIAIS ANALTICOS NA IMPLEMENTAO ........................................................... 45
CAPTULO 2: O PAPEL DA INTERAO E DAS INSTITUIES NO PROCESSO DE
IMPLEMENTAO ........................................................................................................................... 52
2.1 MEDIAO ................................................................................................................................ 54
2.2 ESTILOS DE INTERAO E COMUNICAO ..................................................................... 60
2.3 FATORES RELACIONAIS ........................................................................................................ 68
2.4 FATORES INSTITUCIONAIS / ORGANIZACIONAIS ........................................................... 73
CAPTULO 3: CONTEXTUALIZAO DA PESQUISA: OS AGENTES COMUNITRIOS
DE SADE DO PROGRAMA SADE DA FAMLIA .................................................................... 81
3.1 O PROGRAMA SADE DA FAMLIA ..................................................................................... 82
3.2 REVISO DA LITERATURA DOS ACS ................................................................................. 91
CAPTULO 4: FATORESINSTITUCIONAIS / ORGANIZACIONAIS E OS CONTEXTOS DE
IMPLEMENTAO ......................................................................................................................... 102
4.1 PERFIL DOS MUNICPIOS E DAS UBS ................................................................................ 103
4.2 ANLISES DOS CONTEXTOS INSTITUCIONAIS / ORGANIZACIONAIS ..................... 112
CAPTULO 5: FATORES RELACIONAIS: O PAPEL DAS REDES SOCIAIS E DO PERFIL
DE AFILIAO NO PROCESSO DE IMPLEMENTAO....................................................... 135
5.1 PERFIL DOS ACS ACOMPANHADOS CARACTERSTICAS INDIVIDUAIS E PERFIS
DE AFILIAO .............................................................................................................................. 136
5.2 REDES SOCIAIS DOS ACS ..................................................................................................... 141
5.2 TIPOLOGIA DAS REDES SOCIAIS ....................................................................................... 159
5.3 ANLISE DA SOCIABILIDADE ........................................................................................... 165
5.4 CRUZAMENTO DAS TIPOLOGIAS ...................................................................................... 169

10

5.5 ANLISES DOS IMPACTOS DAS REDES SOCIAIS ........................................................... 170

CAPTULO 6: ANLISE DA IMPLEMENTAO: AS PRTICAS DOS AGENTES
COMUNITRIOS DE SADE ........................................................................................................ 175
6.1 PRTICAS DESENVOLVIDAS PELOS ACS ........................................................................ 176
6.2 ANLISE GERAL DAS PRTICAS ....................................................................................... 182
6.3 ANLISES DAS PRTICAS DE CADA UBS ........................................................................ 186
CAPTULO 7: ANLISE DA IMPLEMENTAO: OS ESTILOS DE INTERAO DOS
AGENTES COMUNITRIOS DE SADE .................................................................................... 203
7.1 ESTILOS DE INTERAO USADOS PELOS ACS............................................................... 204
7.2 ANLISES GERAIS DOS ESTILOS ....................................................................................... 211
7.3 ANLISES DOS ESTILOS DE CADA UBS ........................................................................... 213
7.4 ANLISE ESTRUTURAL DOS ESTILOS .............................................................................. 218
CAPTULO 8: O EXERCCIO DA DISCRICIONARIEDADE NO PROCESSO DE
IMPLEMENTAO ou COMO OS AGENTES ALTERAM AS POLTICAS PBLICAS .... 220
8.1 O USO INDIVIDUAL DAS PRTICAS .................................................................................. 221
8.2 O USO INDIVIDUAL DOS ESTILOS DE INTERAO ....................................................... 224
8.3 RELACIONANDO OS FATORES: PRTICAS, ESTILOS REDES SOCIAIS E PERFIS DE
AFILIAO .................................................................................................................................... 227
8.4 CRUZAMENTO ENTRE OS FATORES E O PROCESSO DE IMPLEMENTAO ........... 240
CONSIDERAES FINAIS ou ALGUMAS CONSEQUNCIAS DA IMPLEMENTAO.. 249
OS ACS NA MEDIAO E ACESSO S POLTICAS ............................................................... 253
CONSEQUNCIAS PARA PENSAR O PSF ................................................................................. 259
CONSEQUNCIAS PARA PENSAR A ANLISE DE POLTICAS ........................................... 265
ANEXOS ............................................................................................................................................. 268
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................ 279

11

NDICE DE TABELAS E FIGURAS

Tabela 1: Modelo de Implementao de Matland (1995).........................................................

43

Figura 1: Cadeia de Atores entre Formulao e Implementao..............................................

88

Tabela 2: Atividades desenvolvidas por ACS...........................................................................

93

Tabela 3: Estabelecimentos de Sade de Sobral......................................................................

104

Tabela 4: Estabelecimentos de Sade de So Paulo..................................................................

105

Tabela 5: Estabelecimentos de Sade de Taboo da Serra........................................................ 107

Tabela 6: Comparao de Indicadores de Sade das UBS.......................................................

109

Tabela 7: ndice da comparao da mdia dos resultados individuais de indicadores..............

111

Tabela 8: Resumo das Rotinas.................................................................................................

117

Tabela 9: Sntese da Formao................................................................................................

126

Tabela 10: Sntese do Gerenciamento de Informaes............................................................

131

Tabela 11: Caractersticas e Afiliaes dos ACS estudados....................................................

137

Tabela 12: Mdia de medidas de tamanho de redes sociais.....................................................

145

Tabela 13: mdia das medidas de redes por UBS.....................................................................

146

Figura 2: Rede Social de ACS de Sobral.................................................................................

148

Figura 3: Rede Social de ACS de Taboo da Serra...................................................................

149

Tabela 14: Percentual de contatos de dentro e de fora da comunidade.....................................

150

Tabela 15: Percentual de contatos conhecidos antes ou depois da profisso............................

151

Tabela 16: Percentual de contatos a partir das origens.............................................................. 152

Tabela 17: Percentual de contatos a partir das esferas..............................................................

156

Tabela 18: Percentual de contatos com sobreposio...............................................................

158

Tabela 19: Resumo das caractersticas dos clusters de redes...................................................

159

Figura 4: Rede Social Tipo 1....................................................................................................

161

Figura 5: Rede Social Tipo 2.....................................................................................................

162

Figura 6: Rede Social Tipo 3.....................................................................................................

162

Figura 7: Rede Social Tipo 4.....................................................................................................

163
12

Tabela 20: Resumo dos clusters de sociabilidade.....................................................................

165

Tabela 21: Cruzamento das Tipologias de Sociabilidade e de Redes.......................................

169

Tabela 22: Percentual de Incidncia das Prticas.....................................................................

182

Tabela 23: Percentual de incidncia das prticas nas UBS.......................................................

187

Tabela 24: Mdia de incidncia de aes previstas/no previstas.............................................

189

Tabela 25: Percentual de aes desenvolvidas em cada municpio..........................................

190

Tabela 26: Percentual dos ACS em cada tipo de atividade.......................................................

192

Tabela 27: Percentual de incidncia dos grupos de estilo de interao.....................................

211

Tabela 28: Percentual de incidncia dos estilos em cada UBS.................................................

214

Figura 8: Sociograma de uso comum das prticas....................................................................

222

Figura 9: Sociograma de uso comum dos estilos......................................................................

225

Tabela 29: Incidncia dos Grupos de Prticas em cada UBS....................................................

230

Tabela 30 : Grupo de Estilos por Municpio.............................................................................

234

Tabela 31: Cruzamento da incidncia de clusters de estilos com clusters de prticas.............. 236
Tabela 32: Percentual de ACS que realizam cada tipo de Prtica.............................................

273

Tabela 33: Estilos presentes em cada cluster............................................................................

278

13

INTRODUO

Os estudos de polticas pblicas tm ganhado cada vez mais espao nos campos da
Cincia Poltica e da Administrao Pblica (SOUZA, 2006) mas, apesar do crescimento das
pesquisas nas ltimas duas dcadas no Brasil, o campo das polticas pblicas ainda
incipiente, devido grande fragmentao organizacional e temtica (FARIA, 2003).
H tambm limitaes neste campo quando observamos o pequeno e recente espao
que a literatura de polticas pblicas tem dado para ampliar as formas de anlise das aes do
Estado, incluindo novos atores e novos modelos analticos. Os estudos sobre a interao entre
atores estatais e privados no processo de polticas pblicas tm sofrido reformulaes nas
ltimas dcadas. Algumas pesquisas tm demonstrado a incapacidade dos tradicionais
modelos de interpretao dos mecanismos de intermediao de interesses - como pluralismo,
marxismo e corporativismo -, no sentido de darem conta da diversificao e complexificao
dos processos, marcados por interaes no hierrquicas, por um baixo grau de formalizao
no intercmbio de recursos e informaes, bem como pela participao de novos atores.
(FARIA, 2003).
Na tentativa de elucidar caractersticas do processo de produo das polticas,
entraram na agenda de pesquisas expresses como issue networks, policy communities, alm
de questes como diversificao dos atores envolvidos, padro de relacionamento entre reas
etc. Boa parte desta literatura enquadra-se nos estudos sobre a formao da agenda ou
formulao das polticas pblicas. Com relao literatura sobre a fase da implementao,
especialmente sobre os burocratas implementadores, encontramos uma limitada quantidade de
trabalhos sobre o assunto, desde o importante e memorvel trabalho de Lipsky sobre os
Street-Level Bureaucracy (1980).
H, portanto, uma grande lacuna nos estudos empricos sobre a fase da implementao
e os diversos elementos e fatores que a influenciem, muito embora alguns trabalhos pioneiros
busquem trazer o olhar para as policy networks (MARQUES, 2003, PAVEZ, 2003), para a
importncia da aprendizagem e conhecimento (FARIA, 2003) ou para incorporao de
valores dos burocratas (MEIER e OTOOLE, 2007 e LOTTA, 2006).
Assim, percebe-se um espao na literatura para as anlises sobre implementao de
polticas pblicas no sentido de ampliar os vrios olhares, fatores, valores, referenciais e
questes envolvidas na prtica. A lacuna parece ser ainda maior quando observamos a falta de
14

trabalhos empricos que enfoquem os implementadores de nvel de rua, conforme fez Lipsky
(1980), e sobre sua discricionariedade, considerando a forma como constroem suas aes, os
processos de interao e que fatores influenciam isso.
O presente trabalho enquadra-se nesta lacuna da literatura, apresentando uma pesquisa
que teve como objetivo compreender: como os diversos atores envolvidos na implementao
influenciam seu funcionamento, como os burocratas no nvel de rua agem, o que influencia e
constrange suas aes e discricionariedade e quais as consequncias desses fatores para a
implementao.
Observamos, nesta pesquisa, os detalhes da implementao, considerando que ela
um complexo processo que envolve pessoas, vontades, necessidades, poder, recursos,
disputas, conhecimentos e desconhecimentos. pressuposto deste trabalho que fatores
diversos levam a formas de implementao diferentes e que a implementao das polticas se
d a partir de processos de interao entre os implementadores e os diversos atores envolvidos
no processo, como usurios, outros profissionais da poltica etc. Consideramos, portanto, que,
para analisar a implementao, devemos considerar como os burocratas constroem suas aes
e como os diversos atores envolvidos impactam isso.
Alm disso, temos que, para compreender a implementao, devemos observar as
pequenas decises e a discricionariedade, no como erros que devem ser combatidos em prol
dos planos desenhados, mas como condies a serem introjetadas nas anlises e que pode nos
ajudar a entender aquilo que influencia e impacta diretamente as escolhas que os burocratas
implementadores fazem e as questes que condicionam sua prpria maneira de enxergar as
polticas e atuar sobre elas.
Para realizar as anlises sobre o processo de implementao, pesquisamos a atuao
dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Inseridos no Programa Sade da Famlia, estes
agentes so burocratas implementadores (de nvel de rua), responsveis por colocar em
prtica, nos domiclios dos usurios, as aes de ateno bsica sade. Apesar de serem
burocratas implementadores, estes agentes tm uma particularidade, na medida em que so
selecionados dentro da comunidade e devem trabalhar na mesma localidade em que residem,
onde dividem, portanto, relaes de vizinhana, famlia, amizade e, ao mesmo tempo,
relaes profissionais.
Por compartilharem tanto o mundo das polticas pblicas (do Estado) como o mundo
dos usurios (da comunidade), estes agentes se tornam um objeto interessante para ilustrar o
15

processo de adaptao de polticas pblicas, na medida em que podem efetivar a mediao

entre Estado e sociedade, justamente por serem da comunidade.
Este trabalho foi motivado pelos achados de uma pesquisa de mestrado conduzida em
2006, analisando a atuao dos agentes comunitrios de sade enquanto burocratas que
aproximavam os usurios das polticas pblicas (LOTTA, 2006). Naquela ocasio, um dos
achados foi de que a implementao conduzida pelos ACS era caracterizada no apenas pelas
aes prticas realizadas, mas tambm pela forma como eles se comunicavam com os
usurios. Ou seja, os agentes podiam realizar as mesmas aes, mas, dependendo da forma
como se comunicavam e interagiam com populao, produziam impactos e aceitaes
diferentes. Passamos a ver, ento, a implementao enquanto resultado de uma somatria
entre prticas e interaes, e que ambas podem variar.
Outro achado foi de que, a partir do exerccio contnuo da discricionariedade, estes
agentes acabavam por construir polticas completamente diferentes, dependendo de como elas
eram implementadas (seja nas diversas formas de ao ou de interao). Ou seja, em uma
mesma Unidade Bsica de Sade, poderia haver diferentes aes sendo colocadas em prtica,
cada uma implementada por um agente comunitrio, algumas mais similares, e outras
completamente diversas. (E, lembrando que existem hoje cerca de 230 mil agentes
comunitrios de sade no Brasil, pode-se imaginar o impacto que isso causa e o grande
nmero de diferentes prticas sendo implementadas por burocratas com a mesma funo,
inseridos no mesmo programa).
A partir dos achados daquela pesquisa (LOTTA, 2006), passamos a analisar que
fatores poderiam influenciar o processo de implementao e mudar a maneira de os agentes
comunitrios atuarem, o que poderia ampliar ou limitar suas escolhas, decises e, portanto,
suas prticas e sua interao com os usurios. O objetivo passou a ser o de entender como a
estruturao, organizao e gesto das Unidades Bsicas e das equipes poderiam influenciar a
forma como os ACS atuam. E, devido particularidade prpria da profisso, compreender
tambm como o envolvimento relacional destes agentes poderia impactar o processo de
implementao.
Esta tese trabalha, portanto, com estas perspectivas. Analisamos a atuao dos agentes
comunitrios enquanto burocratas de rua implementadores, com uma particularidade de
insero comunitria, observando o processo pelo qual implementam a poltica pblica por
meio de duas perspectivas: as prticas realizadas por eles e as formas de interao
16

estabelecidas com os usurios. Consideramos que ambas delineiam a forma como a poltica
ser implementada.
Observamos, ento, os fatores que podem alterar essas formas de implementao,
especialmente considerando dois conjuntos de fatores: os organizacionais, relacionados
gesto das unidades bsicas de sade e ao funcionamento das equipes de sade da famlia; e
os fatores relacionais, ligados s redes sociais dos agentes e s suas afiliaes e trajetrias.
Esta pesquisa, portanto, busca olhar para alguns fatores, tentando compreender como
as polticas pblicas so colocadas em prtica e o que pode influenciar a maneira como estes
burocratas de rua (que residem na comunidade) a implementam. Ou seja, considerando a
importncia de uma anlise do processo de implementao enquanto interao e o olhar de
diversos atores para este processo e para o papel dos burocratas implementadores, esta
pesquisa observa como tais burocratas estabelecem suas prticas e interaes cotidianas, o que
isso influencia e quais os resultados para a implementao da poltica pblica.
Para tanto, esta pesquisa tem como pano de fundo as seguintes questes:
A Como ocorrem os processos de implementao da poltica pblica, considerando
as prticas e as interaes a ela relacionadas?
B Como os fatores institucionais/organizacionais e os fatores relacionais impactam
no processo de implementao da poltica pblica?
C Como as diferentes formas de implementao so construdas, apropriadas e
colocadas em prtica pelos agentes de implementao?
Em termos metodolgicos, o presente trabalho baseia-se, primeiramente, em uma
reviso da bibliografia, que permitiu o recorte analtico das observaes. A reviso
bibliogrfica est baseada nos seguintes temas: implementao de polticas pblicas, papel
dos burocratas implementadores, processo de implementao, interao e comunicao de
agentes implementadores e mediao.
Em segundo lugar, para as anlises, baseamo-nos em resultados provindos de pesquisa
de campo. Para a pesquisa, acompanhamos 24 Agentes Comunitrios ligados a trs diferentes
Unidades Bsicas de Sade (UBS) de trs diferentes municpios, sendo oito ACS em cada
UBS. A escolha de trs UBS, uma de cada municpio, teve como foco observar diferentes
contextos e realidades, para podermos compreender melhor as diferenas que surgem na
implementao.
17

A escolha dos trs municpios buscou respeitar critrios de diferenciao,

considerando dimenses, como: diferentes graus de segregao social; diferentes graus de
urbanidade; diferentes histricos de engajamentos comunitrios; diferentes histricos de
implementao do PSF.
Os municpios selecionados foram: Sobral (CE), Taboo da Serra (SP) e So Paulo
(SP). A experincia de Sobral (CE) consagrada pela literatura como exitosa na
implementao do PSF, ligada a estratgias comunitrias e anteriores institucionalizao do
Programa em nvel Federal. J Taboo da Serra passa por processo mais recente de
implementao do PSF, com apenas 2 anos quando da pesquisa, o que ainda lhe dava
caractersticas de processo de adaptao, e que poderiam trazer questes relevantes. J a
Prefeitura de So Paulo passou por diferentes processos e intensidades na implementao do
PSF, alm de possuir realidades muito diferentes em seu territrio. No entanto, para alm das
questes polticas, So Paulo tem relevncia, por ser um centro importante no contexto
nacional em termos de desenvolvimento social, econmico e de polticas pblicas.
Para cada municpio foi selecionada uma Unidade Bsica de Sade que contemplasse
diferenas importantes para o universo. Assim, em Sobral, selecionamos uma UBS que
tivesse tempo considervel de implementao e que contemplasse caractersticas tanto rurais
como urbanas a UBS de Terrenos Novos. Em Taboo da Serra selecionamos uma UBS
nova, que tivesse insero em rea prioritariamente de alta segregao a UBS Margaridas.
J em So Paulo, escolhemos uma unidade com algum grau de consolidao, mas que tivesse
a influncia de diversos atores locais na discusso sobre sade. A UBS de Santa Madalena
existe h 11 anos em Sapopemba e est inserida em uma rede regional de discusso da sade,
com atores de diferentes organizaes.
J a escolha de cada um dos oito ACS das UBS dependeu da disponibilidade local,
mas considerando como base as seguintes variveis: agentes em diferentes tempos na carreira;
alguns agentes iniciantes; agentes que trabalhem em movimentos sociais, pastorais ou
associaes locais; agentes ligados a partidos polticos.

Selecionados os ACS de cada unidade bsica, foram desenvolvidas as seguintes

atividades em campo:

18

Acompanhamento etnogrfico dos ACS

A etnografia refere-se ao mtodo em que o observador e os observados se encontram;
o processo de coleta de dados realiza-se no prprio ambiente de vida dos observados, a partir
de seus processos cotidianos. As pesquisas etnogrficas foram conduzidas durante uma ou
duas semanas com cada ACS, durante as quais acompanhamos todas as atividades
profissionais apenas como observadores: visitas domiciliares, reunies e demais aes dentro
das UBS, suas interaes com a equipe, eventos oficiais da prefeitura e encontros da
associao dos ACS, alm de algumas festas e encontros informais durante o horrio de
trabalho.
Nas pesquisas etnogrficas, com o uso de dirio de campo, foram feitas transcries de
todas as falas, aes, prticas, interaes e circunstncias vivenciadas no campo: todas as
situaes observadas foram descritas, considerando o ambiente e as pessoas envolvidas. As
conversas foram transcritas literalmente durante o momento em que ocorriam e, em seguida,
digitadas.

Levantamento das Redes Sociais dos ACS

Foram realizadas entrevistas com os 24 ACS pesquisados, levantando suas redes
pessoais. Nas entrevistas para levantamento das redes, os ACS foram questionados a respeito
de suas esferas de atividade e, em seguida, tiveram de apresentar nomes de pessoas referentes
a cada uma das esferas, sem limites no nmero de nomes citados. Quando os nomes foram
finalizados, constituindo o que chamamos de semente, foi solicitado aos agentes que dessem
nomes de outras trs pessoas relacionadas a cada nome citado inicialmente na semente
poderiam ser nomes novos ou no. Isso ocorreu sucessivamente at o esgotamento de nomes
novos na rede social do ACS. Em seguida, para cada nome citado, foram questionados
atributos referentes a:
Se o indivduo residia dentro ou fora da comunidade abrangida no trabalho do ACS
(microrea);
Se o ACS conheceu o indivduo antes ou depois de ingressar na profisso;
Onde o ACS conheceu o indivduo (contexto de origem);
Onde encontra o indivduo (at duas esferas diferentes);
Se o ACS responsvel por atender o indivduo em sua profisso.

19

O levantamento das redes sociais tem como foco os prprios indivduos, considerando
sua sociabilidade, ou seja, suas esferas de atividade e seus contatos dentro delas. Assim, no
focamos redes das comunidades que so ambientes relacionais que cercam os indivduos
no contexto de um determinado tema, acontecimento ou processo (MARQUES, 2008).
Tampouco focamos as redes egocentradas dos indivduos, que levariam em conta apenas os
contatos primrios dos indivduos e os vnculos entre estes contatos.
Este levantamento das redes sociais baseou-se em informaes oriundas das
entrevistas com os prprios egos das redes, os Agentes Comunitrios de Sade, neste caso.
Assim, as informaes so de origem cognitiva, baseadas no entendimento dos prprios
indivduos a respeito de suas redes (MARQUES, 2008). Embora esse mtodo possa ter um
risco de vis do informante, consideramos esse tipo de levantamento de dados na medida em
que compreendemos que os indivduos utilizam em suas prticas cotidianas as relaes da
forma que as compreendem, permitindo que as redes construdas sejam fruto do que os
indivduos entendem como tal, e no apenas estruturas ocultas reveladas pelo mtodo. Ou
seja, considera-se que a maneira pela qual os indivduos entendem suas redes o que as
define e orienta em seu uso social cotidiano (MARQUES, 2008).
Aps o levantamento das redes sociais, realizamos uma anlise das mesmas, utilizando
ferramentas analticas especficas de redes sociais, que nos permitiram observar tanto dados
relativos aos atributos anteriormente elencados como medidas das prprias redes.

Entrevistas com usurios dos servios

Optamos por realizar entrevistas com alguns usurios dos servios, para levantar, de
forma qualitativa, aspectos de impacto e relacionais que dizem respeito atuao do ACS,
especialmente para verificar como os usurios percebiam a atuao e sua relao com os
ACS. No entanto, por entendermos que este no era o foco da presente pesquisa, realizamos
apenas algumas poucas entrevistas (oito no total) em uma UBS (So Paulo), mas que nos
pudessem iluminar algumas questes discutidas neste trabalho. Ou seja, o foco das entrevistas
no era de avaliar o impacto do Programa ou do trabalho dos ACS, mas sim, de iluminar
algumas dimenses de avaliao do servio do agente ou alguns aspectos relacionais.

Aps os levantamentos do campo explicitados acima, iniciamos o trabalho de anlise

das informaes, que seguiu os seguintes procedimentos:
20

Levantamento, sntese e anlise das prticas e estilos de interao dos ACS

A partir dos dirios de campo, foram levantadas e sintetizadas todas as prticas que os
ACS desempenhassem dentro dos domiclios ou das Unidades Bsicas de Sade. Por prticas,
entendemos as aes ou atividades desenvolvidas por eles enquanto profissionais as prticas
foram originadas da pesquisa etnogrfica e no de listas prvias ou entrevistas. Ao todo,
foram categorizadas 108 prticas diferentes, organizadas em tipos. Em seguida, identificamos
cada ACS que desenvolvia as prticas em seu trabalho, para poder analisar as atividades
realizadas individualmente por cada burocrata.
Alm das prticas/atividades desenvolvidas, a partir de um cuidadoso levantamento de
palavras-chave, pronomes e formas de interao, identificamos e categorizamos o que
chamamos aqui de estilos de interao, que so a concretizao de como os ACS interagem
com os usurios durante o processo de implementao das polticas pblicas. Novamente, a
construo destes estilos de interao teve como origem a prpria observao do campo, e no
padres previamente estabelecidos. A partir das pesquisas de campo, categorizamos 24 estilos
de interao, organizados em quatro tipos. Em seguida, observamos como cada ACS utilizava
esses estilos. Assim como com as prticas, identificamos para cada ACS os estilos utilizados
ou no em seu processo de implementao.

Levantamento e anlise de questes institucionais e organizacionais das UBS

Tambm

com

base

nos

dirios

de

campo,

levantamos

as

questes

institucionais/organizacionais que regem o trabalho de cada Unidade Bsica de Sade. Para

tanto, consideramos como fatores institucionais/organizacionais: estrutura da equipe, formas
de coordenao, indicaes institucionais para construo da ao etc.
As informaes deste levantamento no so fruto de material institucional ou de
entrevistas, mas sim das observaes realizadas a partir da prtica cotidiana das unidades e
das informaes relatadas pelos ACS durante a pesquisa etnogrfica. Dessa forma, as
informaes observadas podem ser diferentes dos discursos institucionais e oficiais.
Consideramos, ainda, o foco nas questes organizacionais e atividades que influenciam
diretamente a ao dos Agentes Comunitrios de Sade, e no as demais questes
organizacionais que podem existir nas UBS.
Vale ressaltar, sobre isto, que as prticas observadas podem ter sofrido alteraes aps
a pesquisa. Como o objetivo no era fazer uma avaliao especfica das UBS apresentadas, a
21

questo temporal no faz diferena para este trabalho. O importante aqui demonstrar
algumas questes organizacionais que podem influenciar a implementao da poltica pblica
por parte dos ACS.
Aps o levantamento das questes organizacionais de cada UBS, realizamos
comparaes especficas entre elas e com a legislao do PSF, para observar algumas
decises que podem influenciar a atuao dos ACS. Essas anlises tambm permitiram
observar as adaptaes e mudanas promovidas pela secretaria de sade, pelo gestor da UBS e
pelas enfermeiras que coordenam as equipes de sade da famlia.

Anlises gerais
Por fim, com base em todo o material emprico e terico levantado, realizamos as
anlises gerais que nos permitissem verificar tanto o processo de implementao como a
atuao dos Agentes Comunitrios enquanto burocratas de rua do Programa Sade da Famlia.
Para estas anlises, valemo-nos das informaes coletadas nas pesquisas de campo,
especialmente os estilos de interao e as prticas. Por meio de algumas anlises exploratrias
e qualitativas, buscamos observar a relao entre estes estilos, a atuao dos ACS e suas redes
sociais para buscar aprofundamento analtico e algumas explicaes para o processo.

Esta tese est dividida em 8 captulos, alm desta introduo e da concluso.

No primeiro captulo, apresentaremos a literatura sobre implementao de polticas
pblicas. Abordaremos as diversas correntes da literatura que trataram deste tema ao longo
dos anos na cincia poltica e na administrao pblica. Em seguida, observaremos o olhar
que a literatura d aos burocratas no processo de implementao. Abordaremos tambm a
ideia de implementao como interao para, enfim, observar os potenciais analticos a
respeito do tema que a literatura tem abordado pouco, em especial: a integrao de atores s
anlises e a observao de valores e referncias no processo de implementao.
No segundo captulo, apresentaremos a literatura que trata da interao e da
comunicao no processo de implementao, abordagem decorrente dos potenciais analticos
do primeiro captulo. Trataremos da ideia de mediao e sua aplicao anlise da
implementao para, em seguida, observar os estilos de interao e comunicao.
Apresentaremos, ento, dois tipos de fatores que podem influenciar o processo de
22

implementao desenvolvido por burocratas: os fatores relacionais e os fatores

institucionais/organizacionais.
O terceiro captulo voltado contextualizao da pesquisa, apresentando a figura do
Agente Comunitrio de Sade como um burocrata que implementa polticas pblicas a partir
das ideias acima abordadas. Para tanto, primeiramente apresentaremos o Programa Sade da
Famlia: sua arquitetura de implementao e as competncias dos profissionais. Em seguida,
apresentaremos uma sntese da literatura que estuda os ACS, focando as ideias de funes,
prticas e processos de trabalho e de mediao.
No quarto captulo, iniciaremos a anlise dos campos estudados, observando os fatores
institucionais/organizacionais e o contexto de cada UBS estudada. Faremos a anlise dos
fatores institucionais/organizacionais de cada Unidade, observando: a organizao da equipe e
rotina de trabalho, organizao dos grupos, relao entre os profissionais da equipe, processo
educativo e de seleo e o gerenciamento das informaes. A ideia deste captulo levantar
os fatores institucionais e organizacionais que criam contextos especficos para a
implementao e que, portanto, influenciam as escolhas e a implementao desenvolvida
pelos ACS.
O quinto captulo olha para o segundo conjunto de fatores que impactam o processo de
implementao: os fatores relacionais. Observaremos primeiramente o perfil dos ACS
acompanhados nesta pesquisa, especialmente suas afiliaes. Em seguida observamos as
redes sociais dos agentes comunitrios estudados, comparando as redes entre as UBS e entre
os prprios agentes, a partir de medidas especficas de anlises de redes sociais. Em seguida,
buscamos entender como as redes podem impactar a ao dos ACS, moldando tambm
contextos especficos relacionais onde a implementao acontecer.
No sexto captulo e no stimo captulos, analisamos a implementao desenvolvida, de
fato, pelos ACS, observando o processo de implementao como resultado de duas variveis:
as prticas (aes) desempenhadas pelos agentes (captulo 6) e as interaes por eles
construdas com os usurios (captulo 7). Primeiramente, no captulo 6, analisamos todas as
prticas levantadas e sistematizadas pela pesquisa de campo, comparando-as com as prticas
previstas em lei e entre as UBS. Analisamos a variabilidade dessas prticas como um indcio
do exerccio da discricionariedade no processo de implementao. Em seguida, no captulo 7,
fazemos o mesmo processo com os estilos de interao, sistematizando e comparando os
estilos levantados nas pesquisas etnogrficas e observando sua variao entre as UBS.
23

No oitavo captulo, analisaremos novamente as prticas e estilos, mas de forma

individual, buscando compreender suas interrelaes e o que impacta sobre eles. Em primeiro
lugar, buscamos cruzar os estilos e as prticas, para ver como eles incidem
concomitantemente. A seguir, cruzamos os estilos e as prticas com os fatores anteriormente
elencados, ou seja: com as formas de organizao das UBS, com os fatores relacionais, com o
perfil de afiliao e com as caractersticas individuais dos agentes estudados. A ideia deste
captulo compreender como esses diferentes fatores impactam sobre os estilos e as prticas
e, portanto, sobre o processo de implementao.
A ltima sesso destinada s consideraes finais. Faremos algumas anlises
relacionadas s consequncias desses processos de implementao sobre as polticas pblicas.
Observaremos como eles podem impactar sobre a incluso e diminuio da pobreza.
Apresentaremos alguns elementos de avaliao qualitativa realizada pelos usurios dos
servios e, por fim, concluiremos sobre os avanos desta pesquisa em relao literatura
abordada.

24

CAPTULO 1: A LITERATURA SOBRE IMPLEMENTAO

DE POLTICAS PBLICAS

25

Neste captulo, analisaremos como a literatura tem abordado a questo da

implementao das polticas pblicas e, mais especificamente, dos agentes de implementao.
Para tanto, primeiramente situaremos a discusso, abordando as linhas mais gerais de anlise
da cincia poltica em relao ao Estado, bem como o olhar para as diversas fases da poltica
pblica. Tal olhar possibilitar situarmos a pesquisa que pretendemos realizar e, em especial,
demonstrar quais so as lacunas tericas onde nos situamos.

1.1 IMPLEMENTAO E AGENTES IMPLEMENTADORES DE

POLTICAS PBLICAS

Uma parte da literatura que analisa as polticas pblicas a observa como um ciclo
deliberativo formado por um processo dinmico (SOUZA, 2006), denominado de ciclo de
polticas pblicas. Apesar de constiturem processos contnuos, e, muitas vezes, sobrepostos
metodologicamente, esta literatura divide a anlise das polticas pblicas em quatro fases
centrais: a agenda, a formulao, a implementao e a avaliao. Por no ser objeto do
presente trabalho aprofundar a anlise destas fases, faremos apenas uma meno do que trata
cada uma delas, para situarmos a discusso e, em seguida, aprofundaremos a fase de
implementao, foco do trabalho.
Com relao fase de Agenda, a literatura est centrada, principalmente, nos
argumentos tericos de como so construdas as decises e aos assuntos que sero trazidos e
debatidos na esfera pblica. A pergunta colocada pela literatura nesta fase por que algumas
questes entram na agenda e outras so ignoradas (SOUZA, 2006). Os autores que tratam da
temtica buscam identificar quais os processos necessrios para que um assunto entre na
agenda e, ento, como ele tratado, ou seja, quais as dinmicas sociais e processos de disputa
que fazem com que um assunto se torne (ou no) pblico. Entre os eixos de debate da
literatura que analisa a Agenda esto: a compreenso de como a arena de onde os assuntos
emergem (FUCKS, 2000), como as instituies constroem regras e do legitimidade para o
debate pblico (COBB e ELDER, 1995), quem so os atores participantes da construo da
agenda (SOUZA, 2006) e como os problemas e solues conseguem ter espao na arena
poltica (KINGDON, 1995).
26

J a fase de Formulao relacionada tomada de decises sobre as diferentes

alternativas possveis e qual delas ser adotada, ou seja, como os governos traduziro seus
propsitos em programas e aes que produzam resultados (SOUZA, 2006). O debate da
literatura a respeito desta fase est relacionado a quais os modelos e como os governos
tomaro decises sobre as alternativas a serem colocadas em prtica. Entre as discusses desta
literatura, esto: o modelo incrementalista, que considera que as decises no so novas, mas
sim incrementais (LINDBLON, 1979), o modelo da lata de lixo, que discute como as decises
nascem e so debatidas, argumentando que as solues antecedem a escolha dos problemas
(COHEN, MARCH e OLSEN, 1972), o modelo advocacy coalition, que considera as polticas
enquanto subsistemas compostos de coalizes, cada uma com seus valores e crenas, que
entram em disputa no processo de formulao (SABATIER e JENKINS-SMITH, 1993).
A fase de Implementao diz respeito ao momento em que as polticas j formuladas
entram em ao e so colocadas em prtica. A literatura apresenta diferentes concepes
sobre como esse processo se d, considerando, de forma central, quem toma as decises
dentro do processo de implementao, ou seja, se elas vm de cima e so implementadas
(viso top down) ou se elas so reconstrudas a partir de baixo (viso bottom up). A questo
que est em jogo sobre que atores tm influncia no processo de implementao e quais so
os impactos que cada um desses atores produzir sobre os resultados das polticas pblicas.
H tambm neste debate um olhar para qual o papel das burocracias ao longo do processo. No
entanto, como a fase da implementao central para nosso trabalho, apresentaremos as
diversas correntes e debates na prxima sesso, dedicada exclusivamente a esta fase.
A fase de Avaliao das polticas pblicas um processo que pode acontecer: em
diversos momentos da implementao (conceituada como monitoramento) ou psimplementao das polticas. Segundo Motta (1990), a avaliao busca adequao (se os
resultados satisfazem as necessidades); equidade (se a poltica resulta em distribuio mais
justa) e propriedade poltica (se a poltica satisfaz as demandas expressas na comunidade). O
processo de avaliao possibilita um readequamento e realinhamento da poltica pblica,
garantindo a ela um posicionamento mais correto na busca dos impactos desejados. Os
debates da literatura a respeito da fase de avaliao relacionam-se s tcnicas usadas para
tanto (quantitativas ou qualitativas) e ao fato de como os resultados avaliados podem mudar o
rumo das polticas pblicas.

27

Voltaremos agora fase de implementao, aprofundando o que a literatura aborda, na

medida em que essa fase foco de anlise deste trabalho. Assim, apresentaremos,
primeiramente, as diversas correntes e teorias sobre a fase de implementao para, em
seguida, tratar dos burocratas de rua, da questo da discricionariedade e dos conflitos por ela
gerados. Por fim, trataremos de algumas lacunas da literatura sobre implementao, bem
como de algumas possveis formas de ampliar a anlise, e que serviro de base para o desenho
desta pesquisa.
A partir de um apanhado histrico da literatura de implementao de polticas, Barrett
(2004) coloca sua origem na valorizao do olhar para os governos nos anos 70. Para ela, este
perodo pode ser descrito como um momento de crescente preocupao sobre a efetividade
das polticas pblicas e da governana, o que justificou importantes inovaes no campo dos
estudos de polticas pblicas.
Isso pode ser refletido no campo acadmico que, para ela, citando Heclo (1974), se
baseou em trs principais eixos: anlise de polticas pblicas que buscavam entender e
explicar o contedo poltico e o processo de tomada de deciso; estudos de avaliao que
buscavam avaliar os resultados e a efetividade das polticas; e estudos organizacionais que
buscavam entender a operao das polticas e organizaes administrativas como sistemas
comportamentais, dando prescries para aumentar as performances.
Todos esses estudos, afirma a autora, reforaram a importncia de se olhar no mais
para quais eram os resultados das polticas, mas sim questionar por que as polticas pblicas
falhavam, focando o olhar no processo de traduzir as polticas em ao o que significa olhar
para a implementao.
A maior parte dos primeiros estudos sobre implementao, afirma a autora, tendiam a
focar os processos de tomada de deciso, assumindo a implementao como um processo
hierrquico, que vinha de cima para baixo. As polticas pblicas, na medida em que eram
formuladas e legitimadas pelos superiores, passariam ao sistema administrativo de execuo e
seriam transformadas, com sucesso, em prticas operacionais a serem implantadas
(BARRETT, 20040).
Essa perspectiva de anlise da implementao, chamada de perspectiva policy-centred,
via que a transformao da poltica em ao, em circunstncias normais, era um processo sem
problemas, no qual os burocratas eram claramente subordinados aos tomadores de deciso
(HAM e HILL, 1993). Marcada por uma viso weberiana de burocracia, tal perspectiva
28

tornava a poltica pblica um processo de determinao de objetivos e tomadas de deciso

racionais a partir da separao entre administradores e polticos. Essa viso, no entanto, no
identificava a administrao como um processo criativo e desconsiderava a insero de outros
atores no processo.
Majone (1995) trata essa corrente de implementao como controle, a qual afirma que
toda implementao pode ser controlada a partir de planos. Dessa forma, na medida em que se
estabelecem planos, metas e objetivos, as polticas podem ser controladas para que seus
resultados sejam exatamente os previstos. Alm disso, essa perspectiva afirma que todas as
implementaes tm carter racional, no reconhecendo erros na implementao - uma
poltica pblica, portanto, s no levaria aos resultados desejados se os planos estivessem
equivocados. Essa perspectiva no considera que a poltica pblica esteja aberta a
contingncias e adaptaes necessrias durante a implementao. Ela se torna, portanto,
esttica, pr-moldada e incapaz de se ajustar a possveis alteraes.
Historicamente, no entanto, Barrett (2004) afirma que, na medida em que se passou a
valorizar o olhar para efetividade das polticas, bem como para avaliao das mesmas,
comeou-se a perceber que alguns fatores levavam o processo de implementao a ter falhas.
Esses fatores foram estudados por autores como Pressman e Wildavsky (1973), Gunn (1978),
Sabatier e Mazmanian (1979), entre outros, que chegaram, basicamente, s seguintes
questes:

Existe falta de clareza nos objetivos das polticas pblicas que leva a
interpretaes diferentes na ao;

Muitos atores e agncias so envolvidos na implementao, o que causa

problemas de coordenao e comunicao;

Os valores inter e intraorganizacionais e as diferenas de interesses entre atores

e agncias geram diferentes motivaes para implementao; e

A relativa autonomia das agncias de implementao limita o controle

administrativo.

Essas novas perspectivas analticas, que olhavam para poltica pblica em ao

(Barrett e Fudge, 1981), comearam a desafiar a tradicional viso centrada em processos
hierrquicos. Passaram, ento, a sugerir que a implementao deveria ser vista como parte
contnua e integral do processo poltico, envolvendo barganha e negociao entre os que
29

querem colocar a poltica em ao e os de quem as aes dependem. Os processos polticos

pelos quais as polticas pblicas so mediadas, negociadas e alteradas durante sua formulao
continuam sendo impactados pelos envolvidos na implementao, que desejam manter seus
valores e interesses.
Essa perspectiva, tambm chamada perspectiva da negociao, tirou a ateno
analtica do foco em formas hierrquicas organizacionais, para comear a enfatizar os
seguintes fatores que poderiam moldar o resultado da implementao: as estruturas de
interesse de poder, as relaes entre atores participantes e agncias e a natureza das interaes
que ocorriam no processo.
O conceito de implementao como negociao passou a considerar a barganha e a
negociao entre atores semiautnomos que protegiam seus interesses (BARRETT e HILL,
1984). Ao mesmo tempo, na academia comearam a surgir alguns estudos sobre os agentes de
rua, que exploravam a existncia e a natureza da discricionariedade nos ambientes
organizacionais. O principal deles Street Level Bureaucracy, de Lipsky (1980). Todas
essas novas perspectivas passaram a considerar as agncias de implementao como
respondendo a diversas iniciativas polticas e presses ambientais de diferentes fontes. Tendo
isso como pressuposto, ao invs de questionarem se e como uma poltica tinha sido
implementada ou comparando seus resultados com seus pressupostos, os estudos de
implementao comearam a observar o que acontecia na base, buscando identificar fatores
que influenciavam a ao e o comportamento.
Com base em todas essas novas perspectivas e debates e atentando para a importncia
das mudanas e das contingncias, a academia focou a criao de dois modelos bsicos de
anlise da implementao: top-down e bottom-up.
O modelo top-down reflete-se nas estruturas tradicionais de governana, enfatizando a
separao entre a poltica e a administrao e enfocando o controle e a hierarquia. Os
defensores dessa corrente viam um ideal normativo de colocar a poltica pblica em ao.
Assim, a poltica deveria ser feita no topo e executada por agentes de acordo com esses
objetivos. O papel dos estudos de implementao, portanto, era o de identificar as causas dos
problemas na implementao e sugerir formas de obter acordo entre as aes implementadas e
os objetivos da poltica como aumento da coordenao, das formas comunicacionais,
controle dos agentes etc.

30

Os autores da viso top-down partem das decises polticas tomadas de forma

centralizada e, em seguida, questionam como os processos e objetivos foram transformados a
partir das concepes originais e como as polticas foram reformuladas. Pressman e
Wildavsky (1973), por exemplo, observaram esse fenmeno a partir da subverso dos
objetivos originais. Isso envolvia o foco nos caminhos onde os fenmenos organizacionais e
interorganizacionais tenderiam a transformar a poltica. Autores como Hogwood e Gun
(1993) e Sabatier e Mazmanian (1979) foram alm nessas observaes, identificando pontos
crticos no processo e propondo condies necessrias para que a implementao tivesse
resultados efetivos de acordo com suas concepes originais.
Para os adeptos da viso top-down, a implementao comea onde a politics (poltica)
acaba, ou seja, um processo de colocar os programas polticos em prtica. Segundo
Pressman e Wildavsky (1973), um processo de interao entre o ambiente dos objetivos e as
aes geradas para adquiri-los. A implementao, portanto, a habilidade de criar ligaes na
cadeia causal para obter os resultados desejados. Nesta perspectiva no h espao para o
exerccio da discricionariedade por parte dos implementadores os planos sero
implementados exatamente como foram concebidos.
J a viso bottom-up observa o processo de criao de poltica como um continuum,
no qual h modificaes em todo o processo de traduzir as intenes em aes. Tem-se como
pressuposto que o processo de implementao transforma e adapta as polticas originais.
Parte-se, portanto, para um olhar longitudinal, ou seja, observam-se a origem da poltica, suas
mudanas ao longo do processo em todos os nveis e quando o programa foi substancialmente
alterado.
Majone (1995) aponta que na perspectiva bottom-up h importncia mnima de
objetivos e de planos - o que importa so os processos, na medida em que os resultados no
so previsveis. Assim, resultados de sucesso ou fracasso no dependem de planos anteriores,
e sim, do processo de implementao. Essa perspectiva v a poltica pblica como flexvel e
apta a se adaptar a possveis contingncias e alteraes, e so justamente esses fatores que
levam aos diferentes resultados possveis.
Nesse sentido, os autores buscam compreender a implementao como um processo
de interao entre diferentes atores. Autores como Hjern e Porter (1993) iniciam a anlise
identificando a rede de atores envolvidos na prestao dos servios e questionam seus
objetivos, estratgias, atividades e contatos (SABATIER, 1993). Com base nessas
informaes, so construdas as chamadas estruturas de implementao, grupos de pessoas de
31

diferentes organizaes que interagem na implementao de determinado programa e que o

consideram com interesse e prioridade (HJERN e PORTER, 1993).
Em vez de tratar a implementao como a transmisso da poltica em uma srie de
aes consecutivas, as relaes entre aes polticas precisam ser observadas como um
processo de interao e negociao, ao longo do tempo, e envolvendo os que colocam a
poltica em efeito e os responsveis pela ao. Assim, observa-se a implementao no
somente em termos de efetuar a poltica, mas tambm analisando o que realmente acontece,
compreendendo como e por qu. Os pontos centrais so: o que feito, o comportamento ou
aes dos grupos e o grau em que as aes se relacionam com a poltica pblica. A
implementao passa a ser vista, portanto, como uma srie de responsabilidades, desde o
comprometimento ideolgico, incluindo as presses ambientais ou as presses de outros
grupos que influenciam ou controlam a ao (BARRETT e FUDGE, 1981). Alm disso,
considera-se que os programas significam diferentes coisas para diferentes atores, como
objetivos, recursos disponveis, resultados, atores necessrios etc.
Barrett (2004) afirma que, embora haja muitas confuses e sobreposies entre ambas
as perspectivas (top-down e bottom-up), esses debates levantaram questionamentos
importantes para os estudos da implementao. O primeiro sobre o que os estudos de
implementao deveriam fazer: dar prescrio ou descrio? O segundo se o objetivo dos
estudos desenhar melhores polticas, adquirir maior controle dos resultados ou buscar
entendimento do que acontece na prtica.
Para a perspectiva top-down, o foco central a prescrio, ou seja, o que deveria ser
feito. E, nesse sentido, a principal crtica a essa perspectiva a falta de descries profundas
sobre os processos e suas complexidades. J a viso bottom-up tende a focar o entendimento e
a explicao. A crtica sobre essa perspectiva, portanto, de no oferecer prescries para a
prtica.
Outra questo concernente prescrio ou descrio o que se entende por
implementao. A questo se a implementao diria respeito conformao ou
performance, considerando por conformao a comparao entre as polticas formuladas e os
resultados, e por performance o processo de implementao. Barrett (2004) afirma que, para
aqueles defensores da poltica centralizada, a questo seria sempre de comparar resultados
adquiridos com resultados formulados, ou seja, da conformao, o que tambm pode ser
relacionado aos defensores da viso top-down.
32

No entanto, quando se pensa na capacidade e no potencial de adquirir inovao, o foco

muda para performance que priorizada nos modelos interativos e negociativos de
implementao. Para essas perspectivas, a performance vista como a aquisio do que
possvel dentro de um ambiente particular de implementao, ou seja, considerando os atores,
os interesses, os poderes de barganha e os conflitos de valores envolvidos. Como se pode
perceber, os defensores da viso bottom-up concordam com a funo de performance na
implementao.
Na viso de performance, uma questo central a viso positiva em relao
discricionariedade dos atores. Tal viso, no entanto, bastante contraditria na literatura. Os
analistas com tradio nos servios padronizados e centralizados tm uma viso negativa da
discricionariedade. J os que defendem um olhar de negociao e relaes consideram a
discricionariedade como positiva e necessria. Mais adiante, analisaremos com maior
profundidade as questes relativas discricionariedade. A questo que est em jogo, no
entanto, a autonomia dos atores no processo de implementao e sua legitimidade para
tanto.
Sistematizando os debates acima e levantando o que pretendemos utilizar nesta
pesquisa, concordamos com Lazin (1994), que defende a necessidade de combinar ambas as
perspectivas para promover um olhar factual das experincias de implementao. Por um
lado, deve-se valorizar a nfase que a viso top-down d ao olhar para a poltica oficial, como
a que molda a implementao ao definir a arena onde os processos se do, as identidades e
papis dos principais atores e as ferramentas permitidas para adquirir e oferecer recursos
(MAJONE e WILDAVSKY, 1978). Por outro lado, e complementarmente, deve-se olhar para
os ajustes realizados nos programas, considerando o ambiente poltico, os processos de
negociao e barganha e as formas de compromisso, tpicos da viso bottom-up (BARRETT e
FUDGE, 1981).
Considerando esses debates tericos e empricos, entre os elementos-chave trazidos
pela literatura situam-se os responsveis pela implementao das polticas pblicas, ou seja,
os atores que podem fazer uso da discricionariedade, questo central para esta pesquisa. A
insero dos agentes de implementao nas anlises significa, como vimos acima, considerar
que as polticas so realizadas a partir da interao de diversos atores que transformam os
processos, ou seja, parte de uma anlise da dinmica interativa que h por trs das polticas
pblicas. Para tanto, iremos agora observar a literatura a respeito da burocracia.

33

1.2 BUROCRACIA

Como dissemos, o olhar para o processo de implementao de polticas pblicas passa

tambm pelo olhar dos atores que a implementam, estejam eles atuando conforme os planos
formulados ou exercendo discricionariedade. Ham e Hill (1993) apontam que o debate sobre a
natureza do Estado , na verdade, um debate sobre a natureza da burocracia. Vamos, ento,
observar como parte da literatura, especialmente de implementao, tem analisado os
burocratas.
Um dos primeiros tericos que trouxeram a questo da burocracia tona foi Max
Weber (1947), para quem a discusso sobre o tema esteve associada anlise dos tipos de
autoridade. Para ele, as sociedades humanas constituram governos com dois tipos de
legitimidade: a carismtica e a tradicional. Com a evoluo da sociedade industrial moderna e
o consequente desenvolvimento do sistema de administrao do Estado, Weber aponta o
surgimento de um novo tipo de autoridade ligada racionalidade-legal. Para o autor, essa
autoridade constitui-se sobre a crena na legalidade de padres de regras normativas e na
manuteno de um sistema de burocracias baseado em leis e regras. A burocratizao,
portanto, vista como consequncia do desenvolvimento de uma economia complexa e do
sistema poltico.
No modelo de Weber, o burocrata, agente que atua na burocracia, um fiel executor
de servios sem paixes ou julgamentos. Ele deve aplicar fielmente as regras, observando os
procedimentos, garantindo cumprimento das hierarquias e de suas atribuies. Na medida em
que deve fidelidade a quem manda, a relao entre os polticos e burocratas baseia-se na
obedincia, renncia de valores e vontades pessoais por parte dos burocratas. As paixes e
valores, para Weber, so papis do poltico, a quem cabe a responsabilidade pelas aes da
burocracia o poltico assume o nus de suas decises. No haveria, portanto, para os
burocratas, espao de exerccio da discricionariedade.
Nesse modelo, a cadeia de responsabilizao bem clara: o burocrata responde ao
poltico que, por sua vez, responde sociedade. Assim, tradicionalmente, o modelo weberiano
da funo pblica a reparte em dois grandes protagonistas: a classe poltica, que possui
representatividade democrtica para tomada de deciso e o servio pblico profissional,
regido pela meritocracia.

34

No entanto, ao longo dos anos e com a modernizao da atuao e do papel do Estado,

a literatura passou a perceber que a dicotomia entre burocratas e polticos no era mais to
clara e o modelo weberiano foi dando lugar a outros arranjos, funes e diviso de
atribuies.
Foi neste sentido que novos modelos tericos e pesquisas prticas de anlise do papel
dos burocratas comearam a surgir, identificando a complexificao do papel dos burocratas e
a dificuldade de separao entre questes de ordem tcnica ou poltica. Uma das principais
evidncias deste processo veio da pesquisa conduzida por Aberbach et al.(1981) que, a partir
de uma anlise emprica de diversos pases, demonstraram um crescente hibridismo entre a
poltica e a burocracia, o que definem como burocratizao da poltica e politizao da
burocracia. A burocratizao da poltica ocorre com as decises que envolvem escolhas e
negociao e que levam os polticos a compreender e considerar aspectos tcnicos em suas
decises. J a politizao da burocracia se d em decises que no so tcnicas e que,
portanto, permitem margem para negociao, acordos, busca de consensos e articulao de
interesses difusos por parte da burocracia. A partir de suas anlises empricas, os autores
observam que os burocratas, nas democracias contemporneas, no apenas administram, mas
participam com os polticos do processo de tomada de deciso, configurando-se tambm
como policymakers.
Para alm deste trabalho, tem havido, na literatura, um processo crescente de mudana
na anlise do papel dos burocratas que, por sua vez, impacta o pensamento do prprio
funcionamento do Estado e a relao deste com a sociedade.
Quando analisamos a literatura sobre implementao, o olhar para atuao dos
burocratas tambm aparece como um eixo analtico relevante, especialmente dos burocratas
de nvel de rua enquanto implementadores de polticas pblicas. Esse burocrata foi
amplamente estudado por Lipsky, em Stree-Level-Bureaucracy (1980). Para o autor, os
burocratas de rua so funcionrios que trabalham diretamente no contato com os usurios dos
servios pblicos, como, por exemplo, policiais, professores, profissionais de sade, entre
outros.
Neste trabalho pioneiro, Lipsky (1980) aponta a importncia do estudo destes
burocratas, afirmando que so o foco da controvrsia poltica, na medida em que so
pressionados pelas demandas de servios, para aumentarem a efetividade e a responsividade;
ao mesmo tempo, so pressionados pelos cidados para aumentarem eficincia e eficcia. So
estes agentes que determinam o acesso do pblico a direitos e benefcios governamentais e
35

por meio deles que a populao consegue acessar a administrao pblica, uma vez que
interagem continuamente com a populao em seu trabalho. H, portanto, duas razes centrais
para eles dominarem a controvrsia poltica nos servios pblicos.
A primeira razo que todo debate sobre o escopo e o foco dos servios pblicos diz
respeito diretamente ao debate sobre o escopo e a funo exercida por esses trabalhadores.
A segunda razo que os agentes de rua tm grande impacto na vida das pessoas, na
medida em que socializam espao na comunidade e expectativas sobre os servios pblicos;
determinam a elegibilidade dos cidados para acessarem os benefcios ou receberem sanes;
dominam a forma de tratamento dos cidados e mediam aspectos da relao institucional dos
cidados com o Estado. Tornam-se, portanto, o lcus da ao pblica, na medida em que so
responsveis pela mediao das relaes cotidianas entre o Estado e os cidados.
Lipsky (1980) levanta ainda uma questo central que surge na relao entre agentes
implementadores e cidados. O autor afirma que as pessoas chegam aos burocratas de rua
como pessoas nicas, individualizadas, portadoras de diferentes experincias de vida,
personalidades, expectativas e necessidades. No entanto, quando encontram os burocratas de
rua, que so a personificao do Estado, transformam-se em clientes, identificveis e
alocveis em alguns padres e categorias sociais. Passam a ser tratados, portanto, de acordo
com esses padres unificados e indiferenciados.
Dessa forma, os clientes tendem a experimentar suas necessidades como problemas
individuais e suas demandas como expresses individuais de uma expectativa, esperando,
portanto, tratamentos individuais para aquelas questes. J os burocratas de rua experimentam
os problemas dos clientes como categorias de ao e suas demandas individuais como
componentes de agregao.
Lipsky (1980) levanta quatro dimenses bsicas que afetam o que considera a
construo social de um cliente, na medida em que:

Os agentes de rua distribuem benefcios e sanes, afetando o bem-estar dos

clientes, contribuindo para mudar e desenvolver a satisfao ou frustraes desses
clientes;

Os agentes de rua estruturam o contexto de interao, determinando quando, com

que frequncia e sob quais circunstncias e recursos utilizados ocorrer. Essa
construo visa a promover um contexto de tomadas de deciso mais favorveis
para seu prprio trabalho;
36

Os agentes ensinam aos clientes o prprio papel de ser um cliente, repassando os

procedimentos e o modo como os clientes devem se comportar, alm do grau de
deferncia esperada, penalidades possveis, o que esperar dos burocratas e como
adquirir informaes e entrar no sistema; e

Os agentes induzem os benefcios psicolgicos e sanes que resultam do

envolvimento com a burocracia ou do acompanhamento do status do cliente. H
basicamente dois tipos: um originado das penalidades ou prmios adquiridos no
processo de se submeter e interagir com a burocracia e outro que se origina da
resposta da sociedade ao status de cliente designado pela burocracia.

A partir dessas constataes, Lipsky (1980) ressalta a importncia do estudo dos

agentes de rua segundo quatro principais motivos:

Eles so muitos e ocupam parte considervel da burocracia estatal o que foi

fortemente impactado pelo crescimento recente dos servios sociais;

Muitos recursos pblicos so alocados para pag-los;

Eles tm grande influncia sobre as pessoas de baixa renda, porque servem para
garantir que elas tenham acesso aos servios, e mais fcil contrat-los do que
mudar a desigualdade de renda; e

Esses profissionais esto cada vez mais fortalecidos pelos sindicatos, por meio dos
quais tm grande poder de barganha.

O olhar para a atuao desses burocratas de rua, no entanto, passa pelo

reconhecimento e compreenso de como constroem suas aes, considerando que fazem parte
de uma estrutura institucional e programtica e, ao mesmo tempo, tm o poder de
implementar as polticas pblicas. Como afirma Arretche (2001), h uma grande distncia
entre os objetivos e o desenho concebido originalmente pelos formuladores das polticas
pblicas e a traduo de tais concepes em intervenes pblicas. Essa distncia diz respeito
a contingncias da implementao, explicadas, em grande parte, pelas decises tomadas por
uma cadeia de implementadores no contexto poltico, institucional e econmico em que
operam.
A literatura tem abordado essas decises tomadas pelos implementadores como
exerccio da discricionariedade, considerando que estes agentes tm grande impacto sobre as
37

polticas pblicas implementadas devido autonomia que possuem no momento da

implementao.
Lipsky (1980) talvez tenha sido um dos pioneiros a reconhecer e analisar a
discricionariedade dos agentes de rua na implementao das polticas pblicas. O autor
reconhece que, ao mesmo tempo em que estes atores exercem a discricionariedade nas
decises relacionadas aos cidados, suas aes individuais acabam tornando-se o
comportamento da agncia pela qual respondem e que representam.
A discricionariedade desses agentes est em determinar a natureza, a quantidade e a
qualidade dos benefcios, alm das sanes fornecidas por sua agncia. Assim, mesmo que
dimenses polticas oficiais moldem alguns padres de deciso e normas comunitrias e
administrativas, esses agentes ainda conseguem ter autonomia para decidir como aplic-las e
inseri-las nas prticas da implementao.
Reconhece-se a existncia das normas e regras que determinam as prticas, bem como
a de uma administrao que controla seu exerccio; no entanto, mesmo que as instituies
representem um esforo para moldar a ao dos indivduos, no so determinantes. Como
afirma Arretche, (2001) a diversidade de contextos de implementao pode fazer com que
uma mesma regulamentao produza resultados inteiramente diversos em realidades
diferentes. Ou seja, as instituies impactam as prticas, mas as aes, valores, referncias e
contextos dos indivduos tambm impactam as instituies.
Onde existe a discricionariedade esto presentes os valores e referncias individuais,
que se tornam to importantes quanto os valores das instituies (MEIER e OTOOLE, 2006).
Tais valores, por vezes, entram em conflito com o resto das agncias, e so moldados por
treinamentos profissionais, por meio da socializao nas organizaes, das foras gerais da
poltica e de outros fatores que influenciam os indivduos, como raa, gnero etc.
Grindle (1977), por exemplo, ao analisar a burocracia implementadora de um
programa no Mxico, observa que os funcionrios no so simples aplicadores neutros das
regras, mas tm interesses prprios na formulao das polticas e dessas prprias regras. A
autora identifica entre as caractersticas do trabalho desses burocratas a tendncia de criarem
alianas verticais, as constantes interaes com a elite burocrtica e a elite poltica, alm da
tendncia de agirem como criadores das polticas.
Para Lipsky (1980), a discricionariedade e a autonomia tornam-se centrais nas tarefas
exercidas por esses trabalhadores, uma vez que os sistemas onde atuam so muito complexos,
38

necessitando de responsabilidades especficas, muitas vezes no uniformes; alm do mais,

precisam legitimar seus servios junto aos prprios cidados.
Deste modo, a discricionariedade desses atores torna-se no apenas uma evidncia
emprica, mas quase um ideal normativo, ao comprovar a importncia da autonomia para o
reconhecimento da realidade na implementao das polticas pblicas.
Reconhecendo a importncia da discricionariedade, diversos autores apontam para os
conflitos que dela decorrem, seja na interao com cidados, seja na interao com outros
funcionrios do poder pblico.
Em relao aos cidados, na medida em que a prtica desses agentes interfere
diretamente em suas vidas, passam a ter capacidade de tomarem decises redistributivas e
alocativas, ao determinarem a elegibilidade dos beneficirios dos servios. Assim, tomam
decises que afetam diretamente as chances e oportunidades de vida dos indivduos, o que
tem consequncias na forma como so recebidos pelos cidados e nas expectativas que as
pessoas criam sobre seus trabalhos (LIPSKY, 1980).
Isso ainda mais crtico, considerando-se que os clientes dos burocratas de rua so
clientes no-voluntrios, que dependem da ao dos agentes para obterem acesso aos recursos
e servios. Um dos riscos apontados por Lipsky (1980) possibilitar a arbitrariedade de certos
burocratas quanto ao uso do poder, tanto na imposio de tratamentos negligentes, como no
que se refere a abuso pessoal ou disciplinar. Por outro lado, os prprios agentes de rua
dependem desses cidados para legitimarem e apoiarem suas aes perante o pblico, na
medida em que os clientes tm um estoque de recursos que podem facilitar ou dificultar as
tarefas dos agentes de rua.
J na relao com os administradores, os conflitos existentes do-se na diferena de
objetivos e valores envolvidos na funo: enquanto estes pretendem alcanar os resultados
consistentes com os objetivos da agncia, os burocratas de rua querem processar o trabalho
em consonncia com suas prprias preferncias, assegurando o que for necessrio para
completarem seus trabalhos. Como decorrncia, a relao entre ambos, embora conflituosa,
de mtua dependncia.
Uma parte da literatura da cincia poltica observa esse conflito atravs do modelo de
agente-principal (MEIER e OTOOLE, 2006). A ideia de que existe um conflito inerente
entre

os

objetivos

do

principal

(administradores)

os

do

agente

(burocratas

implementadores), reforado, ainda, pela incerteza de que o agente conseguir colocar em

39

prtica o que foi determinado pelo principal. A assimetria de informaes e o conflito de

interesses tambm reforariam as dificuldades de interao no modelo. Autores adeptos a
essas ideias buscam desenhar um sistema de incentivos para a relao agente-principal, que
possa se sobrepor a esses problemas.
J em relao s prprias polticas estabelecidas, os conflitos dos agentes de rua so
centrados em trs pontos:

Conflitos entre as metas orientadas aos clientes e as metas com foco no social ou
coletivo: at que ponto as polticas devem ter como olhar os indivduos e at que
ponto devem olhar para as questes coletivas ou sociais;

Conflitos entre as metas orientadas aos clientes e as metas organizacionais: os agentes

devem dar tratamento individual ou devem criar processos de rotinizao e tratamento
coletivo das questes;

Conflitos entre as metas e as expectativas dos papis: nascem da expectativa do

pblico em relao aos trabalhos, das expectativas dos prprios agentes e das
expectativas das polticas (Lipsky, 1980).
Uma parte da literatura que estuda a discricionariedade tambm aponta um problema

no que toca aos processos de accountability ou controle das aes desempenhadas pelas
burocracias de rua. Essas discusses tm como pressuposto a associao entre as burocracias
e valores no democrticos. Assim, para alguns estudiosos da cincia poltica e da
administrao pblica, ao mesmo tempo em que se observa a contribuio da burocracia
governana, no se consegue clarear o papel e o lugar da discricionariedade da burocracia em
termos de governana democrtica (MEIER e OTOOLE, 2006). neste sentido que diversos
estudos buscam avanar no equilbrio entre controle e discricionariedade, construindo
modelos de coordenao associados autonomia desses atores.

1.3 IMPLEMENTAO COMO INTERAO

Analisando historicamente os estudos sobre implementao de polticas pblicas,

Saetrem (2005) coloca como um dos motivos para que estas pesquisas tenham ficado fora de
moda o fato de terem mudado as relaes entre Estado e Sociedade, o que deixaria de apoiar
estudos focados unicamente no papel do Estado no processo de implementao. No entanto, o
40

autor critica esta abordagem, afirmando que os estudos sobre implementao so essenciais na
medida em que podem, justamente, contribuir para anlises sobre a relao entre Estado e
Sociedade, buscando compreender como se d essa relao e interao no processo de
implementao.
O que est em jogo nesta colocao de Saetrem (2005) uma evidncia de que,
tradicionalmente, muitas das pesquisas que analisam a implementao das polticas pblicas
consideram apenas um ator como o foco das anlises, especialmente o ator organizacional
responsvel por colocar as polticas em prtica. No entanto, como veremos em seguida, uma
srie de pesquisas tem apontado a importncia de se ampliar a anlise, considerando os
diversos atores e organizaes que se envolvem na implementao das polticas pblicas.
Um dos pontos levantados nessa perspectiva da influncia de uma cadeia de agentes
no processo de implementao, tirando a ideia de que atores isolados so responsveis pela
implementao das polticas. As instituies polticas tornam-se, portanto, apenas um dos
atores no ambiente em que a implementao se d, ao lado de diversos outros atores e de
fatores ambientais, estruturas administrativas e agncias individuais. Assim, as polticas
pblicas so implementadas a partir de grupos multiorganizacionais, com diversos atores que
constroem estruturas de implementao a partir de suas interaes, relaes e,
consequentemente, negociaes e conflitos (Hjern e Porter, 1993).
a partir da evidncia dessas interaes que se reconhece a importncia de analisar de
forma mais ampla a implementao das polticas pblicas, considerando no apenas a
burocracia implementadora, mas sua relao com a elite poltica e burocrtica, com a
comunidade que recebe os servios, com partidos, bem como com laos pessoais e
profissionais que vo alm das polticas formatadas; alm do mais, preciso levar em conta as
questes de cooperao, conflito no processo de implementao (MARQUES, 2003; LAZIN,
1994; GRINDLE, 1977; HILL, 2003; LOTTA, 2006; CHAPIN, 2008; CLINE, 2000;
MATLAND, 1995). Essas contribuies podem ser denominadas olhar para a implementao
como interao, que partem do pressuposto de que o processo de implementao das polticas
pblicas composto de dois elementos-chave: as prticas realizadas pelos agentes
implementadores e a interao que se estabelece ao longo da implementao.
Na perspectiva de implementao enquanto interao, analisando uma poltica pblica
em Israel, Lazin (1994), por exemplo, chega concluso de que h grande influncia de
diversos atores sobre o processo de implementao. Para ele, os partidos, governos e laos
pessoais, bem como o estilo do prefeito, o nvel de experincia dos profissionais municipais e
41

as caractersticas socioeconmicas da comunidade determinavam a forma como a poltica

nacional chegava ao local. Essa ideia apoia a evidncia de que a interao entre nveis
nacional e local criticamente importante para moldar os programas realizados no mbito
local. Para ele, ainda, as anlises sugerem a concepo de implementao como parte de
processos interdependentes e interativos, onde eventos anteriores e processos formais de
tomada de deciso influenciam diretamente a implementao das polticas.
Embora levante o potencial da importncia dos atores locais, como vizinhana,
administradores e residentes, ao analisar a implementao das polticas pblicas, Lazin (1994)
atm-se ao nvel das tomadas de deciso dos prefeitos das localidades e como suas afiliaes,
capacidades e habilidades de negociao, laos pessoais e institucionais influenciavam a
forma com que a poltica pblica seria moldada no nvel local.
Analisando um programa de desenvolvimento agrcola no Mxico, Grindle (1977)
observa como a burocracia implementadora interage com o programa e seus beneficirios.
Para ela, os padres dessas interaes do molde para barganha, deciso, escolha e alocao
de recursos, entre outras discricionariedades. As relaes de trocas estabelecidas a partir da
implementao das polticas tendem a desenvolver redes que influenciam o comportamento
dos indivduos e das organizaes. Nessas redes, os processos de informao, coero,
controle, legitimidade e performance afetam a natureza dos resultados e influenciam as
caractersticas estruturais das instituies.
Outra linha que aborda a implementao enquanto interao argumenta sobre a
importncia de considerarmos questes relacionadas a conflito, cooperao e ambiguidade no
processo de implementao. Para Matland (1995), a anlise do processo passa por considerar
a diferena dos contextos a partir de uma relao entre conflitos e ambiguidade. Segundo o
autor, as questes de conflito so ligadas interdependncia dos atores e incompatibilidade
dos objetivos. J as questes de ambiguidade tm a ver tanto com os meios como com os fins
da poltica pblica. A ambiguidade pode ser tanto positiva como negativa, por permitir
adaptao e mudana das aes determinadas.
Considerando as possveis variabilidades entre conflito e ambiguidade, o autor
constri uma matriz que determina possveis modelos de implementao:

42

Tabela 1: Modelo de Implementao de Matland (1995)

Baixa Ambiguidade
Alta Ambiguidade

Baixo Conflito
Implementao
administrativa
Implementao
experimental

Alto Conflito
Implementao poltica
Implementao
simblica

Fonte: adaptado de Matland (1995)

O modelo de implementao administrativa o mais burocrtico e tcnico, com

criao de estilos normativos, coercitivos ou de remunerao que possam corrigir os erros e
alteraes. Neste caso, os problemas de implementao so tipicamente tcnicos.
No modelo de implementao poltica, os atores tm os objetivos definidos, mas
incompatveis entre si. H alto conflito entre os atores, de forma que os resultados so
decididos pelo poder e por questes ligadas a coalizo ou coero.
No modelo de implementao experimental, os atores so envolvidos com o processo
e as condies do contexto so altamente dominantes e ambguas, de forma que os resultados
dependem dos recursos e dos atores presentes no ambiente de microimplementao. O baixo
conflito entre os atores cria uma arena para participao de muitas pessoas diferentes e para
construo de polticas que lidem com o contexto local e sejam influenciadas por este.
J no modelo de implementao simblica, a ambiguidade alta leva a diferentes
interpretaes, ao mesmo tempo em que os atores veem seus interesses ligados a definies
polticas. Assim, as condies locais afetam os resultados pelos efeitos da coalizo, havendo
barganhas e coeres no processo.
Nos modelos levantados por Matland (1995), vemos como variveis importantes para
determinar a situao de implementao tanto o ambiente ou contexto onde ela se d como os
atores, suas vontades, entendimentos e relaes. Neste sentido, reitera-se a importncia do
papel dos atores ou burocratas, para entender o resultado do processo de implementao.
Alguns dos defensores do olhar da implementao como interao apontam para o
papel representativo que os burocratas exercem. Para estes autores, a representao um
processo que acontece tanto nas instituies burocrticas como nas polticas. Nas instituies
polticas, a representao sine qua non, j que elas existem para representar diretamente as
preferncias do pblico. As burocracias no so consideradas instituies originalmente
representativas, mas alguns acadmicos argumentam que elas acabam por fazer isso. A
43

representao acaba transformando-se de passiva (quando um representante representa o outro

em uma ou mais dimenses como raa, etnia, partido etc) em ativa (quando o representante
age diretamente no interesse do representado).
A teoria da representao burocrtica (MEIER e OTOOLE, 2006) tem como foco
analtico o processo de tomada de deciso do burocrata a partir da ideia de representatividade
dele perante os cidados. Para os autores desta teoria, por exemplo, espera-se que um
burocrata, que compartilha um mesmo territrio que os usurios, tenha valores comuns a eles,
de forma que a discricionariedade acabe aparecendo a partir dos valores dos burocratas que,
por sua vez, so comuns aos valores do pblico a quem representam. A ideia similar ao
conceito de representao como espelho, na qual se considera que o representante similar ao
representado e, portanto, tem a legitimidade da representao.
A teoria da representao burocrtica pode ser resumida em alguns pressupostos: a
burocracia exerce discricionariedade; dada a discricionariedade, o burocrata tenta maximizar
seus prprios valores polticos; os valores so formados pela experincia socializada, como
origem social e outros atributos; e a burocracia representativa consegue tomar decises que
so responsivas para os interesses, necessidades e vontades dos cidados.
Assim, para os tericos da representao burocrtica, a anlise das burocracias deve
incorporar alguns valores das instituies polticas e burocrticas, no sentido de avaliar se a
burocracia age como o faz porque est sendo responsiva s demandas e presses das
instituies polticas ou se suas aes se encaixam nos valores que compartilham com o
pblico.
Na medida em que se amplia a concepo de implementao como interao, torna-se
central o olhar para esses burocratas implementadores como mediadores ou brokers, que
conseguem estabelecer elos entre as polticas pblicas (ou instituies que as coordenam) e
seus beneficirios, normalmente pessoas das comunidades locais.
Em relao ao papel de mediadores, Grindle (1977) aponta que os burocratas de
implementao no comandam diretamente os recursos, mas mantm uma relao direta com
os atores que os controlam e com os que querem adquiri-los. Grindle (1977) ainda afirma que,
na administrao pblica, essas relaes so construdas devido grande assimetria existente,
bem como pela falha nas estruturas que regulam a alocao de bens e servios com base na
impessoalidade.

44

Observando um contexto diferente, Kushnir (2000) tambm busca analisar o papel dos
mediadores, estudando, porm, os vereadores e sua ao em seus locais de reduto. A partir de
pesquisas voltadas para a antropologia da poltica, a autora aponta para a figura do polticomediador, ou seja, poltico que encontra pontos de contato e de comunicao entre diferentes
mundos e, a partir disso, produz novos resultados.
Essa tarefa, aponta a autora, a do mediador, cuja atuao vai alm do intermediador
que transporta informaes e se estende para a interferncia criativa, que produz valores e
condutas novas. O mediador usufrui de uma insero social privilegiada, na medida em que
suas decises interferem e influenciam a vida das pessoas que esto em seu campo de ao. O
mediador, portanto, consegue estabelecer pontes e promove a mediao entre os diferentes
universos onde transita (KUSHNIR, 2000).
Uma das questes centrais que envolvem a discusso sobre mediao a das relaes
que esses mediadores estabelecem com os demais atores de alguma maneira conectados. O
papel dos mediadores est justamente em construir relaes que permitam unir ou conectar
segmentos previamente desconectados (total ou parcialmente). Assim, o elemento relacional
est presente na discusso sobre mediao e se torna central para compreender, tanto em
termos estruturais como dinmicos, como opera a mediao na prtica e como impacta o
processo de implementao.

1.4 POTENCIAIS ANALTICOS NA IMPLEMENTAO

Tendo em vista as contribuies da literatura sobre a questo das burocracias, sua

discricionariedade e a implementao como interao, cabe agora analisarmos algumas
lacunas que a literatura aponta e que nos orientam para possveis formas de ampliao das
anlises de implementao.
Para Hill (2003), embora haja reconhecimento de que a autonomia das burocracias
existe, a prpria noo de discricionariedade no incorporada s anlises, e acaba sendo
observada apenas como um resduo que deve ser eliminado ou resolvido, para permitir o
controle e a coordenao. No entanto, a partir desses pressupostos, os modelos existentes
atualmente apresentam ao menos dois problemas. O primeiro mostra uma poro da literatura
de implementao assumindo o significado das polticas como compartilhado entre os atores
45

polticos e os implementadores. No entanto, muitas vezes, as polticas pblicas so permeadas

por conflitos e decises vagas, alm da falta de diretrizes e guias prticos, fato ressaltado por
Lipsky (1980) e por Matland (1995). Esses processos permitem aos implementadores decidir
como se comportar perante as situaes. Assim, Hill (2003) aponta que os acadmicos
deveriam focar tambm o entendimento que os implementadores tm sobre as polticas
pblicas e a forma de implement-las.
O segundo problema que o foco da literatura reside mais no governo, e no em
outras entidades ou setores que afetam direta ou indiretamente a implementao. H, portanto,
uma lacuna nos estudos, em decorrncia de no focarem os fatores ambientais e as influncias
de contexto que existem e afetam os processos de implementao.
Existe tambm uma lacuna em compreender de que forma a discricionariedade opera
na atuao dos agentes implementadores, ou seja, como eles colocam em prtica suas aes (e
interaes), exercendo sua discricionariedade. A anlise do exerccio da discricionariedade
torna-se relevante, na medida em que partimos do pressuposto colocado por Lipsky (1980) de
que a ao individual dos implementadores acaba por tornar-se o comportamento da agncia
pela qual respondem e representam. Ou seja, para compreender a ao efetiva do Estado,
necessrio entender a ao e a interao realizada por seus implementadores. Ao mesmo
tempo, esta anlise possibilita-nos preencher a lacuna apontada anteriormente, por permitir
compreender como questes institucionais e de contexto interferem na ao do
implementador.
Dessa forma, e considerando todos os pontos analisados anteriormente, apontamos
basicamente dois focos de ateno que podem ser incorporados s anlises sobre a
implementao das polticas pblicas, e que sero centrais para este trabalho: ampliao do
olhar para a cadeia de agentes envolvidos nos processos, considerando a implementao como
interao; e ampliao do olhar para os valores dos diversos atores envolvidos no processo.
Vale dizer que ambos os focos so interdependentes e se influenciam reciprocamente, mas,
por questes didticas, apresent-los-emos aqui de forma separada.

1.4.1 Integrar atores e relaes anlise

Como apontamos anteriormente, uma das questes centrais para ampliar a anlise da
implementao no olhar apenas para um ator ou uma instituio burocrtica, mas
46

considerar as diversas agncias, instituies e pessoas envolvidas na implementao e,

portanto, as diversas presses, valores, princpios e objetivos que entram em jogo.
Marques (2003), neste sentido, afirma que no funcionamento concreto da poltica, os
contatos institucionais so canalizados por contatos pessoais e institucionais que se apoiam
em padres de relaes preexistentes e ajudam a recri-los (MARQUES, 2003, p.22). Essas
estruturas canalizam informaes, apoios, alianas e a formao de projetos e vises que
influenciam a formao de preferncias e constrangem escolhas, estratgias e alianas.
Segundo Marques (2003), a desconsiderao dessa dimenso tende a produzir uma viso
muito automtica do funcionamento do Estado.
Definimos aqui, portanto, a implementao de polticas pblicas como resultado da
interao entre atores no interior dos ambientes institucionais e relacionais presentes nas
comunidades polticas. As dinmicas polticas so resultado dessas interaes, tendo em conta
os constrangimentos das instituies e das redes de relaes pessoais e institucionais presentes
na interao. Assim, o efeito das redes de relaes entre indivduos e organizaes no
interior das comunidades polticas estatais similar ao das instituies, estruturando o campo
e influenciando resultados, estratgias e formando e alterando preferncias (Marques, 2003,
p. 52).
Temos como pressuposto que as polticas so implementadas pela burocracia em rede,
ou seja, no apenas por um agente responsvel por todo o processo, mas por um sistema. Ao
mesmo tempo, tambm temos como pressuposto que o prprio processo de implementao
tem como base a construo (ou desconstruo) da rede entre o Estado e a sociedade.
Alm disso, parte da literatura de administrao pblica defende que os programas
pblicos so normalmente implementados por complexas redes intergovernamentais e
interorganizacionais (HJERN e PORTER, 1993). Nessas redes, a habilidade de liderar e de
coagir a agncia burocrtica limitada, j que o envolvimento de diversos atores reduz a
possibilidade de coordenao, ao mesmo tempo em que complexifica os valores envolvidos
na ao o que no levar ao ponto tratado em seguida (CLINE, 2000).
Como afirma Marques (2006), o estudo das dinmicas internas ao Estado pressupe a
considerao de atores em contextos institucionais e relacionais especficos. O autor ainda
afirma que as relaes podem ter efeitos diferenciados nas dinmicas polticas, dependendo
dos padres de relaes, dos desenhos institucionais e das estruturas de poder presentes nos
casos. Ou seja, o estudo da implementao de polticas pressupe considerar-se a presena de
47

trs tipos de estruturas sociais relacionais, institucionais e de poder que impactam as aes
e que se influenciam mutuamente.
Neste sentido, os burocratas precisam coordenar seus prprios valores com os valores
de diversos atores envolvidos na implementao, para conseguirem operar suas aes (sejam
atores da sociedade, sejam do prprio Estado). As burocracias passam a ser vistas como
sistemas abertos que respondem a presses ambientais e externas que, por sua vez, precisam
competir com outras formas de presses internas e externas, bem como com os valores e
procedimentos da burocracia. lidando com essas diferentes foras que a burocracia responde
com base nos sinais que recebe e em seu prprio julgamento da situao.
Consideramos que a discricionariedade exercida pelos burocratas , portanto, resultado
da interao que exercem entre seus prprios valores, valores de outros atores envolvidos
(estatais ou sociais), procedimentos, restries, estruturas, incentivos, encorajamentos e
proibies. Nessa perspectiva, torna-se necessrio examinar os padres de interao, para
compreender por que as aes foram feitas de tal forma. A questo, ento, olhar para o
ambiente institucional e relacional dentro do qual a burocracia opera e compreender como
estes contextos influenciam o exerccio de sua discricionariedade e, por sua vez, o processo de
implementao das polticas por parte destes burocratas.

1.4.2 Observar Valores e Referncias

Como afirmamos anteriormente, olhar para as interaes existentes no processo de

implementao das polticas pressupe reconhecer os diversos valores e referncias presentes,
bem como a forma como so trazidos e colocados em prtica na implementao das polticas.
Alm disso, vale lembrar Meier e OToole (2006), ao afirmarem que onde h
discricionariedade, h valores individuais. Estes valores e preferncias, no entanto, no so
apenas escolhas individuais dos atores: embora haja um componente relacionado trajetria
individual, so tambm influenciados e moldados pelos treinamentos que recebem, pelas
instituies onde esto inseridos, pelas relaes estabelecidas no momento da implementao
etc.
Para Arretche (2001), um programa o resultado de uma combinao complexa de
decises entre diferentes agentes, mas a implementao efetiva sempre realizada com base
nas referncias que os implementadores de fato adotam para desempenhar suas funes.
48

A mesma ideia trazida por John (1999), para quem

mais do que atores racionais perseguindo os seus interesses, a interao de
valores, normas e diferentes formas de conhecimento que caracteriza o
processo das polticas [policy process]. H apenas uma curta distncia entre
o argumento de que a linguagem central ao policy-making e a afirmao de
que as ideias so reais apenas porque elas do sentido queles que as usam.
As polticas so uma disputa entre formas de discurso que so baseadas na
luta pelo poder e na busca de significado. Os sistemas de ideias constroem os
interesses dos tomadores de decises. A ao poltica refere-se linguagem
[is about language], que um sistema de significao atravs do qual as
pessoas constroem o mundo [...]. Sendo a maneira pela qual as pessoas
enquadram as questes, conferem sentido ao mundo e propem solues, as
ideias tm uma vida que lhes prpria. Elas so independentes no sentido
em que o discurso tem as suas prprias regras, as quais estruturam a forma
como o pblico e os policy makers percebem os policy issues, como quando
um problema pblico assume a forma de uma histria, com um comeo, um
meio e um fim, sendo o fim a interveno governamental bem-sucedida.
(JOHN, 1999, p. 157 apud FARIA, 2003).

Considerando que as burocracias so coletividades orientadas para objetivos, mas que

exercem as prticas a partir de suas preferncias, e tendo em vista as interaes existentes,
importante levar em conta os diversos referenciais envolvidos no processo, como os do
pblico, dos atores polticos e dos prprios burocratas.
Tambm essencial analisar como a burocracia traduz esses diversos valores em
aes concretas, considerando como as prticas so construdas, como os burocratas
transformam valores em aes e interagem com as regras, procedimentos estabelecidos e
outros valores existentes.
Como soluo a essas lacunas, Hill (2003) aponta que a literatura deveria considerar
que os agentes implementadores encontram muitas incertezas e devem determinar o que a
poltica pblica significa na prtica e, acima de tudo, como perform-la. Nesse processo, os
agentes implementadores acabam por descobrir diversas possibilidades de implementao e
precisam decidir qual utilizar.
Entre os elementos que devem ser observados ao trabalharmos com a ideia de
construo de valores esto os recursos de aprendizagem. Para Hill (2003), uma nova anlise
da implementao deveria olhar para o entendimento dos implementadores sobre a prtica, e
no focar apenas as organizaes responsveis pelas polticas. Alm disso, outro ponto
relevante da anlise da implementao o olhar para os recursos intelectuais que permitem
aos agentes implementarem as polticas, incluindo ideias, prticas e conhecimentos. Para Hill
(2003), os agentes de rua utilizam esses recursos para aprenderem a melhor forma de
49

implementar a poltica, conseguir legitimidade, habilidades etc. Esses recursos, por sua vez,
residem, muitas vezes, fora do governo e podem ser ativados pelo implementador, permeando
a linguagem e a prtica desses agentes, que constroem significados prprios para as polticas.
A concepo de aprendizagem como formadora de preferncias tambm apontada pelos
estudiosos das instituies, como veremos mais adiante.
Cline (2000) refora este argumento, ressaltando a importncia da comunicao no
processo de implementao. Para o autor, os implementadores de polticas pblicas esto
alocados em um sistema de comunicao, de forma que recebem mensagens em nvel
nacional e local. Para ele, a variabilidade da implementao funo tambm de como os
implementadores interpretam as mensagens recebidas e as contextualizam na implementao.
O objetivo dessa ampliao de perspectivas trazer a burocracia de volta para a
anlise, e, para tanto, necessrio: acessar os valores, referenciais e preferncias burocrticos,
considerar as interaes existentes, observar como os burocratas respondem a processos de
presses polticas e compreender a construo da ao da burocracia implementadora. Dessa
forma, pode-se observar como os sistemas interagem e moldam a prtica dos
implementadores das polticas, bem como os recursos e valores existentes e sua traduo nas
formas de performance exercidas pelos agentes. Consideramos, aqui, portanto, como todos
esses fatores so diretamente impactados pelas estruturas institucionais onde os agentes
implementadores esto inseridos, por suas trajetrias, considerando afiliaes a redes e por
sua relao com a comunidade com a qual trabalham. Todos esses elementos sero tratados
em seguida, quando abordarmos a forma de construo da ao destes agentes de
implementao.
Assim, de forma sinttica, toda essa retomada terica abre-nos a possibilidade de
olharmos algumas questes relacionadas implementao das polticas pblicas, pouco
abordadas pela literatura. Elencamos abaixo estes elementos:

Olhar a implementao como um processo dinmico, formado pelas aes e

interaes operadas pelos diversos atores, e que so influenciadas por fatores que
impactam a construo das aes de implementao das polticas pblicas;

Olhar os referenciais existentes em jogo quando da interao entre os atores e

quando da influncia dos fatores sobre a construo das aes; e

50

Analisar e decupar a discricionariedade dos burocratas, considerando o que eles

levam em conta para a construo de suas aes e como os diversos fatores e
relaes influenciam essa discricionariedade.
Todos esses objetivos levam-nos a elencar alguns pontos-chave para a anlise da

implementao das polticas pblicas: os elementos (referncias e relaes) que influenciam a

discricionariedade; os processos de interao; os fatores relacionais que impactam a
discricionariedade; e os fatores institucionais ou organizacionais que constrangem as aes.
Com base nesses elementos conceituais e empricos abordados, levantamos as
seguintes questes, como lacunas existentes na literatura:
A Como os fatores institucionais/organizacionais influenciam os burocratas no
processo de implementao das polticas pblicas?
B Como as estruturas e dinmicas relacionais influenciam os burocratas na
implementao das polticas pblicas?
C Como os referenciais dos burocratas, da comunidade e da organizao impactam a
forma de implementao e a construo da ao?
D Qual o papel das interaes no processo de construo das prticas de
implementao, considerando os diversos atores envolvidos e seus prprios valores?
E Como os burocratas implementadores constroem suas prticas, considerando os
diversos referenciais com os quais interagem, seus prprios valores e as estruturas
institucionais, organizacionais e coercitivas existentes?
Para analisarmos todas essas questes e os elementos-chave elencados acima,
importante que abordemos com maior profundidade algumas questes relativas construo
de ao dos burocratas, considerando a influncia de fatores institucionais e relacionais.
Este captulo teve como objetivo situar a discusso sobre a fase de implementao de
polticas pblicas e, especialmente, levantar algumas lacunas da literatura que servem de base
para a pesquisa. No prximo captulo analisaremos os processo de interao e comunicao e
os fatores institucionais e relacionais que podem influenciar a implementao, como
demonstramos anteriormente.

51

CAPTULO

2:

PAPEL

DA

INTERAO

DAS

INSTITUIES NO PROCESSO DE IMPLEMENTAO

52

No captulo anterior, situamos o debate sobre o processo de implementao de

polticas pblicas, demonstrando como a literatura trata o tema, as diferentes correntes e
olhares. Vimos que central o olhar sobre os burocratas de rua e identificamos algumas
lacunas que a literatura apresenta no aprofundamento das anlises especialmente ao
incorporar a interao e os valores presentes ao longo do processo. Assim, como apontamos
anteriormente, a ampliao da anlise de implementao das polticas pblicas caminha para
considerar que a implementao composta por aes e interaes conduzidas pelos agentes
implementadores e que devemos incorporar o olhar sobre as diversas interaes, bem como os
valores e referenciais existentes na anlise. Neste captulo buscaremos aprofundar a anlise
sobre os fatores que impactam a forma como os burocratas constroem suas aes e interaes
e, portanto, colocam em prtica as polticas pblicas, tendo como pressuposto que os fatores
diferentes levaro a formas de ao e de implementao, diferentes.
Como afirmamos, os agentes de implementao lidam, em sua prtica, com processos
de interao que envolvem diferentes valores, referenciais e identidades. Nesses processos de
interao, portanto, entram no contexto as mais variadas identidades, demandas, necessidades
e referenciais, alm de constrangimentos e normas institucionais, que devem ser negociados
para a construo das prticas de implementao. Esses processos requerem conciliao entre
os diversos fatores que aparecem na interao, para que se possa, efetivamente, implementar
as polticas pblicas.
Ao mesmo tempo, esses processos de interao e conciliao acabam gerando
diferentes formas de atuao por parte dos atores de implementao, que devem lidar com os
ambientes particulares encontrados e onde exercem a discricionariedade.
Assim, os agentes implementadores de polticas pblicas trabalham no campo da
negociao, a partir da interao, elaborando aes em consonncia com os diversos valores,
referncias, desejos e necessidades, bem como buscando resolver problemas e implementar as
aes a eles designadas. Como veremos, eles fazem isto por meio do que denominamos
estilos, habilidades de comunicao e de performances que desenvolvem na mediao entre os
diversos pertencimentos, as relaes estabelecidas, os constrangimentos institucionais e os
processos de interao encontrados na prtica. H, portanto, como afirmamos anteriormente,
um forte componente interacional na anlise que pretendemos realizar.
Para Goffman (1974 e 1981), a ordem da interao uma arena da vida social que tem
suas prprias regras. Essas regras, afirma o autor, so como regras de trnsito, no
determinando aonde as pessoas vo, mas como elas devem chegar l e como se comportam no
53

caminho. Assim, a ordem interacional molda a forma como os atores podero agir no contexto
especfico da interaoa interao estratgica quando os atores se encontram na produo
conjunta de resultados, onde seus movimentos e aes so realizados luz de como acreditam
ser a melhor forma, considerando o outro com quem interagem. Esses moldes, por sua vez,
criam significados compartilhados, que ajudam a situar o processo de interao (GOFFMAN,
1974 e 1981).
Neste contexto, iremos agora atentar aos processos de construo da ao destes
agentes de implementao, considerando que suas escolhas, aes e performances so
construdas a partir de processos de interao que, por sua vez, so influenciados por diversos
fatores. Iremos, assim, focar os estilos de implementao que desenvolvem, bem como os
processos de mediao e de construo de habilidades de implementao. Estas literaturas
ajudar-nos-o a compreender o que influencia esses burocratas quando constroem as prticas
para implementao das polticas pblicas.

2.1 MEDIAO

Parte da literatura que estuda o papel dos agentes de implementao de polticas

pblicas remete literatura de mediao para compreender como estes agentes constroem
suas prticas. Os autores de tal literatura atribuem ao funcionamento complexo do Estado a
existncia e necessidade de mediao. Acreditam que o acesso ao Estado exigiu que se
construsse a figura de mediadores, institucionalizados ou no, para garantir o acesso aos
servios pblicos.
Schmidt (1977) aponta que o aumento da complexidade e incompreensibilidade do
Estado e da burocracia nacional levou necessidade de um mediador (ou broker) que possa
traduzir ou interpretar os processos para as comunidades. Nesse processo de apropriao,
medida em que as pessoas passaram a ter acesso a recursos especiais do Estado, passaram a
necessitar do talento de um broker para tornar os servios acessveis.
Analisando a figura do mediador e as relaes de patronagem, Silverman (1965)
afirma que as relaes mediadas foram necessrias, conforme se constituiu um Estado e sua
burocracia e que, para alcanar os benefcios sociais e econmicos, necessrio acessar
54

pessoas que conheam os procedimentos, funcionamentos e linguagem estatais. Neste

contexto, a autora afirma que, na medida em que as burocracias se tornaram mais tcnicas, os
brokers foram sendo mais necessrios.
Para Wolf (1956), a figura do mediador foi construda de acordo com a necessidade de
se mediar a relao entre os sistemas nacional e local, a partir dos padres de comportamento
operados pelo nacional, aos quais apenas alguns indivduos tinham acesso. Assim, o mediador
, para ele, algum que consegue transitar pelo mundo do local e do nacional.
O conceito de mediador, amplamente desenvolvido por Wolf (1956), engloba um
indivduo ou grupo de indivduos que agem como links, mediando grupos ou indivduos entre
os sistemas sociais local e o sistema nacional. Para ele, os brokers so pessoas que guardam
as conjunturas crticas ou as sinapses da relao que conecta um local com um sistema mais
amplo. A definio de um mediador depende de duas caractersticas centrais: em primeiro
lugar, sua funo sempre crtica, pela importncia de sua presena para os dois sistemas e,
em segundo lugar, os mediadores tm exclusividade em realizar essa mediao. Assim, como
consequncia, os mediadores existem sempre em nmero limitado que, por sua vez, tm um
controle exclusivo sobre as conexes. O autor afirma que os mediadores assumem um papel
em um sistema vertical, e se o assumem porque tm alguma caracterstica que os diferencia
do resto da sociedade ou adquirem essa caracterstica diferenciadora. Para o autor, portanto,
os mediadores podem ser entendidos como elementos de uma forma particular de relao
entre a parte e o todo e so, assim, indivduos que conseguem operar em ambos os domnios,
da comunidade e da nao.
Nos diversos estudos que as cincias sociais tm desenvolvido sobre o papel dos
mediadores nas polticas pblicas, uma das anlises centrais a das relaes clientelistas e de
patronagem que essas mediaes podem gerar. Parte considervel dessas anlises tem como
princpio que este tipo de relao nefasto ao funcionamento do Estado, criando acessos
personalistas e ilegais. No entanto, trabalhos importantes, como de Nunes (1997) e Kuschnir
(2000), tm ressaltado a necessidade de complexificarmos nossa anlise sobre este tema,
observando que existem, na realidade, mltiplas relaes e questes imbricadas, e que devem
ser consideradas. Longe de nos aprofundarmos nessa vasta bibliografia, apresentaremos
alguns pontos que essa literatura tem revelado e que so importantes para a pesquisa.
Nunes (1997) afirma que a ideia de clientelismo foi originalmente associada aos
estudos de sociedades rurais. O clientelismo, neste contexto, significa uma relao marcada
pelo contato entre patres e camponeses. Para ele, a desigualdade desempenha um papel55

chave nas relaes de patronagem ou clientelismo, gerando laos pessoais entre patro e
clientes, que vo desde o compadrio proteo e lealdade polticas.
Silverman (1965) afirma que, conforme os benefcios governamentais foram
introduzidos, os camponeses, que se encontravam em situao de subordinao por no terem
terra, precisaram dos patres para acessar os benefcios. A autora identifica que os patres
tm numerosas relaes sociais baseadas em parentesco e amizade e que seu principal papel
o de relacionar os clientes com o mundo fora da comunidade. Essas relaes, por sua vez, vo
alm do utilitarismo, na medida em que envolvem lealdade, amizade e laos de parentesco, de
forma que as relaes de patronagem se tornam autoperpetuadas. Os patres so gatekeepers,
porque dominam os padres que ligam a estrutura local superestrutura.
Sobre o clientelismo, Nunes (1997) aponta que nestes contextos as trocas so
generalizadas e pessoais. Considera que elas seguem num continuum entre o mais impessoal
ou generalizado o que marca, por exemplo, as relaes mercantis, at o mais pessoal onde
esto envolvidas redes personalistas e atributos especficos de relao entre os clientes e os
patres. O clientelismo marcado pelo personalismo das trocas. tambm caracterizado por
situaes paradoxais, j que envolve assimetria de poder com aparente solidariedade mtua.
Envolve tambm explorao e coero potencial com relaes voluntrias e obrigaes
mtuas e combinao da solidariedade e obrigaes com um aspecto ilegal dessas relaes. O
clientelismo constitui, ainda, uma alternativa presena difusa das estruturas do Estado.
Diversos autores constataram a complexidade que existe nessas relaes entre
comunidades e Estado. Para Durston (2003), por exemplo, existe um continuum que vai desde
formas mais prejudiciais do clientelismo englobando um clientelismo passivo at relaes
mais sinrgicas e conjuntas entre Estado e comunidades locais (PAVEZ, 2006).
Analisando o caso brasileiro, Nunes (1997) cria um modelo onde existem quatro
gramticas que estruturam os laos entre sociedade e Estado no Brasil: clientelismo,
corporativismo, insulamento burocrtico e universalismo de procedimentos. O autor afirma
que, embora os princpios de origem dessas gramticas sejam diferentes, elas so compatveis
na prtica, inter-relacionando-se na realidade da poltica. Assim, por exemplo, o prprio
universalismo de procedimentos foi construdo com base nas relaes clientelistas j
existentes, de forma a permitir a apenas algumas pessoas o acesso aos cargos, recursos e
direitos, mesmo que tal acesso se tenha dado por meio de procedimentos universais.

56

Na anlise sobre o trabalho de uma vereadora, Kuschnir (2000) chega mesma

concluso, afirmando que prticas que poderiam normativamente ser caracterizadas como
clientelistas convivem com instituies e prticas democrticas no cotidiano da poltica. A
autora aponta que atravs do representante-mediador que a populao tem acesso a
dimenses e nveis de cultura de outra forma inatingveis. Para ela, a combinao entre
pertencimento e comunicao entre universos distantes, ou seja, duplo vnculo, que
caracteriza o papel do mediador, que vai bastante alm do que se atribui a uma relao patrocliente.
A constatao dessa complexidade nas relaes mediadas importante para
compreendermos como se do as prticas polticas e o acesso das comunidades ao Estado. No
entanto, ao analisarmos a atuao dos burocratas implementadores, encontramos uma lacuna
na literatura de mediao, na medida em que esta literatura tem como pressuposto a atuao
dos mediadores entre mundos completamente segmentados. A ideia, amplamente
desenvolvida por diversos pesquisadores de redes sociais (LIN, 2001 e BURT, 1992), de
que nas redes sociais os mediadores so indivduos que fazem pontes por estarem na margem
ou fronteira entre grupos sociais, ou seja, na medida em que os indivduos ou grupos em uma
rede que no tm laos entre si precisam de uma terceira pessoa (mediador) para servir como
ponto de conexo.
Em nosso caso, no entanto, como veremos ao longo desta pesquisa, estamos tratando
de mundos parcialmente segmentados e que tm vrios possveis pontos de encontro. Alm
disso, tratar da relao entre Estado e comunidades pressupe tambm reconhecermos que os
burocratas da implementao muitas vezes no possuem monoplio no estabelecimento da
relao que pode, mesmo sob risco de falhas, acontecer de outras formas. Assim, para as
pesquisas que pretendemos desenvolver, importante tambm complexificarmos o
entendimento que damos figura do mediador. Os trabalhos desenvolvidos por Mische
(2007) nos do uma abertura para repensarmos essas relaes.
Mische (2007) argumenta que precisamos ampliar o entendimento de mediao,
olhando no apenas para situaes de desconexo completa, mas tambm considerando
relaes com diferentes graus de sobreposio estrutural e, principalmente, devemos
considerar que a conexo no apenas estrutural, mas tambm de contedo.
A autora sugere, assim, uma nova concepo de mediao: mediao consiste nas
prticas comunicativas na interseco de dois ou mais grupos (parcialmente) desconectados,
57

envolvendo a conciliao (provisria) de identidades, projetos ou prticas associadas a esses

grupos (MISCHE, 2007, p. 50).
Nesta definio de mediao coloca-se um componente performativo e cultural que
envolve a mediao entre muitos tipos possveis de representao pblica. O objetivo a
construo de relaes ou pontes, atraindo novos membros, construindo alianas,
coordenando atividades, elaborando propostas conjuntas de ao. Assim, difere das vises que
observam a mediao apenas como criao de pontes relacionais, Mische (2007) considera
que a mediao pode no promover apenas as pontes nas relaes, mas sim, mudar a forma
como as relaes se d. A questo, portanto, no da criao de pontes relacionais, mas sim
de sua mobilizao mediante uma mediao comunicativa.
Como Mische (2007) trabalha com ativistas de movimentos sociais, diferente de nosso
caso, devemos tambm fazer alguma relativizao no conceito por ela explicitado. Para ns,
os processos de mediao no precisam se dar apenas entre grupos, mas tambm entre pessoas
pertencentes a diferentes esferas de atividade, definidas aqui como espaos de pertencimentos
e encontros. Alm disso, a conciliao provisria de identidades, projetos ou prticas, para
ela, o que entendemos como o processo de implementao da poltica pblica, quando h
uma conciliao provisria do processo de comunicao e realizao de prticas entre o
agente implementador e os beneficirios e, portanto, quando se efetiva a implementao da
poltica pblica.
Os processos de mediao envolvem a habilidade dos atores de ativar e desativar
conjuntos de relaes enquanto se desenvolve ao menos alguma forma provisria de
conciliao, coordenao e alinhamento entre diferentes ideias.
Esses processos de mediao tambm podem ter graus maiores ou menores de
efetividade, de forma que os agentes de implementao consigam ou no implementar as
polticas e alcanar resultados com elas e isso requer o desenvolvimento de habilidades de
mediao.
Para Mische (2007), o desenvolvimento dessas habilidades influenciado pelas
trajetrias dos atores, dependendo tanto do nvel de envolvimento organizacional (nmero de
distintas coletividades a que os atores pertencem) como do grau em que seus envolvimentos
atravessam muitos setores. A autora ainda desenvolve diferentes formas que as mediaes
podem adotar:

58

1) A mediao pode dar-se juntando grupos totalmente segmentados, o que

denomina como articulao;
2) A mediao pode gerar fluidez de informaes e ideais entre ambientes sociais
parcialmente sobrepostos, o que denomina como amplificao;
3) A mediao pode juntar grupos com clivagens internas, o que denomina como
coordenao;
4) A mediao pode unir ambientes com divises heterogneas e com
impedimentos simblicos, o que denomina como mediao simblica (MISCHE, 2007).
Estes tipos de mediao requerem que os atores valham-se de suas diferentes
identidades, mobilizando suas mltiplas afiliaes. Assim, por vezes qualificam suas
identidades, em outras as compartimentalizam, em outras ainda as aumentam ou as diminuem.
Todos esses estilos demonstram a multivocalidade da posio do mediador, que precisa falar a
partir de muitas vozes quando o ambiente e a audincia mudam.
Aqui consideramos que o processo de mediao dos agentes implementadores se d a
partir de dois movimentos, ambos acontecendo no processo de interao: 1) estes agentes
levam as ideias, prticas e aes das polticas pblicas para o pblico beneficirio; 2) estes
agentes trazem as ideias, informaes e necessidades do pblico beneficirio para dentro do
aparato estatal.
Em pesquisas anteriores, conclumos que os agentes de implementao realizam esses
processos de mediao a partir do uso de diferentes estilos performativos, todos eles
relacionados s trajetrias dos burocratas, bem como s habilidades em mediarem as relaes.
Como mostraremos posteriormente, encontramos entre os estilos performativos dos
burocratas implementadores o uso de referncias das vivncias comunitrias em suas prticas;
a intercalao de saberes locais e saberes tcnicos; a traduo de linguagens e a realizao de
triangulaes (LOTTA, 2006).
Esses estilos performativos diagnosticados sugerem-nos que, no processo de
implementao de polticas pblicas, os burocratas desempenham a tarefa de mediao de
diferentes maneiras, dependendo das interaes existentes, bem como de suas prprias
habilidades em compreender o ambiente e adaptar sua multivocalidade para determinada
situao.

59

Essas habilidades de ativar e desativar suas mltiplas afiliaes, bem como a

capacidade de realizar prticas de diferentes maneiras formaro o que denominamos aqui
estilos de interao na implementao de polticas pblicas. Para analisar estes estilos e como
operam no processo de implementao, antes observaremos a literatura que aborda a ideia de
estilos de interao e comunicao, buscando compreender o processo de construo de
interaes vivenciado pelos burocratas implementadores.

2.2 ESTILOS DE INTERAO E COMUNICAO

A literatura que aborda a ideia de estilos de interao tem como pressuposto que os
atores so bricoleurs, que constroem suas aes considerando habilidades adquiridos durante
sua trajetria individual por redes, grupos e instituies, bem como a partir das interaes
existentes (McLEAN, 2007), o que conduz incluso de dois elementos centrais no olhar para
os estilos de interao: os indivduos, que constroem suas aes e as instituies ou
organizaes, que influenciam a construo das aes e das trajetrias.
Isso nos leva a reconhecer, considerar e dar importncia aos atores dentro desses
processos, no de forma atomizada, mas sim luz dos fatores estruturais que os influenciam e
reconhecendo que todas as aes devem ser observadas dentro dos contextos especficos onde
ocorrem (GOFFMAN, 1974). Precisamos, portanto, comear com o entendimento relacional e
institucional dos estilos e habilidades de comunicao (MISCHE, 2003) desses agentes
implementadores.
Consideramos que a maneira como os atores interagem com usurios ou com outros
funcionrios nos processos de implementao das polticas pblicas altera a forma pela qual
elas sero implementadas e seus resultados. Ao mesmo tempo, consideramos, aqui, que os
indivduos no agem sozinhos, mas sim como parte de grupos ou esferas de atividade mais ou
menos organizada ou institucionalizada, e que a ao dos atores inseparvel dos contextos
nos quais esto envolvidos (VON BULOW, 2007).
Essas coletividades adotam prticas culturais que identificam seus membros, ajudam a
construir relaes, estabelecem fronteiras com os de fora e do sentido orientao de aes.
Essas prticas distinguveis so os estilos, sempre baseados em redes e nos padres de
interao social apropriados e vlidos naquele contexto social.
60

Os estilos normalmente tm sua origem em instituies, grupos formais ou esferas de

atividades. Todas essas coletividades desenvolvem suas prprias narrativas legitimizadoras e
consideraes que ajudam a construir ideias sobre seu passado e a dar formas e direo ao
futuro, alm de demarcar valores, prticas e relaes, disciplinando as aes dos indivduos
dentro delas. As esferas de atividade, portanto, do origem a estilos reconhecveis, que
caracterizam os rituais, as formas de procedimento, de tomada de deciso, de legitimao de
pessoas, entre outros. As diferenas nas lgicas institucionais tambm informam as prticas
discursivas ou estilos de interao, que sero a base para a formao de projetos, relaes e
repertrios de ao.
Para Eliasoph e Lichterman (2003), o estilo do grupo o padro recorrente de
interao que vem de pressupostos compartilhados a respeito do que bom ou adequado para
que seus membros se desempenhem em ambientes grupais. Essa concepo tem como foco
central a dimenso do estilo enquanto padro de atuao, seja ele comunicativo (envolvendo
linguagem) ou performativo (envolvendo ao).
Mische (2007) adiciona um componente relacional e pragmtico a essa definio,
afirmando que os estilos se desenvolvem a partir de desafios culturais e sociais das
configuraes locais de relao. So formados em resposta a problemas e possibilidades de
ambientes institucionais particulares, mas podem ser tirados desses ambientes e colocados em
qualquer outro lugar com efeitos variados, dependendo da receptividade do novo contexto
relacional. Os estilos, portanto, so considerados aqui como repertrios padronizados de
prticas discursivas e performativas, apropriados para mediar a complexidade em um
conjunto de instituies. Eles se desenvolvem a partir dos desafios sociais e culturais
provindos das relaes locais e so, a todo tempo, negociados dentro dos grupos e entre os
indivduos que a ele pertencem.
No entanto, essas aes performativas no dependem apenas das instituies, mas
tambm dos atores, responsveis pela performance realizada e pela adoo dos estilos. Assim,
a construo das aes e prticas influenciada pelo modo como as pessoas interagem umas
com as outras e como organizam suas prticas com base nos processos de interao.
Os estilos, portanto, no so determinados apenas pela lgica de uma instituio,
embora ela norteie sua construo, mas atravs de negociaes entre mltiplas formas de
identidade e envolvimento entre as diversas esferas de ao, processos de interao e normas
institucionais. Isso ocorre porque so os indivduos que praticam os estilos e eles aprendem
isso atravs de suas diversas experincias entre diferentes esferas de atividades e mundos
61

institucionais. Assim, como as pessoas pertencem a muitos grupos, elas entram em contato
com diferentes estilos e, em seus processos de interao, utilizam alguns deles.
Estamos, ento, olhando para indivduos que experimentam mais de um envolvimento
e que entram em contato com diversos estilos de interao. O pertencimento a mltiplos
grupos ou esferas de atividade se torna, assim, outro pressuposto da anlise, considerando que
os implementadores de polticas pblicas so atores pertencentes a diversas esferas pessoais e
profissionais, cada uma delas dotada de estilos prprios; em sua prtica, esses atores acessam
alguns desses estilos, adotando-os nos processos de interao, como veremos depois.
A capacidade de transitar por esses estilos e adapt-los a novos contextos o que
denominamos aqui como habilidades sociais. Para Fligstein (2001), as habilidades sociais so
desenvolvidas para que os atores possam lidar com os mltiplos pertencimentos, de forma a
conseguirem mediar entre as diferentes concepes de identidades e interesses para gerar
consenso nos campos complexos. Os processos de interao podem requerer diferentes
habilidades dos atores, considerando a heterogeneidade que encontram em cada encontro.
Atores habilidosos so aqueles que conseguem caminhar dentro da complexidade de
identidades e interesses nos quais esto envolvidos para construir relaes e prticas.
Os estilos de interao so desenvolvidos a partir do que os atores percebem como
sendo as possibilidades das interaes. H, portanto, uma parte dos estilos que tem origem
nos desafios relacionais que os atores vivenciam por seus mltiplos pertencimentos, bem
como pelo reconhecimento dos mltiplos pertencimentos das pessoas com as quais lidam.
Esses mltiplos pertencimentos podem, ao mesmo tempo, facilitar e constranger, na medida
em que permitem interao, mas tambm podem gerar conflitos. A habilidade dos atores em
mediar seus mltiplos envolvimentos nos processos de interao torna-se, portanto, parte
importante de seu prprio estilo de comunicao.
Os estilos so construdos em resposta a questes institucionais e podem ser, ao
mesmo tempo, usados fora da instituio, dependendo das habilidades desenvolvidas e
adaptadas pelos indivduos. Os estilos referem-se, portanto, forma em que os grupos e
indivduos se comportam durante os processos de interao, considerando suas estratgias
comunicacionais e performticas. J as habilidades so as capacidades individuais de utilizar
esses estilos nos processos de interao. Em nosso caso, por exemplo, isso se refere a como os
burocratas implementadores constroem a interao no processo de implementao e, ao
mesmo tempo, as habilidades que possuem (ou no) para realizarem a interao com usurios
ou outros profissionais dos servios.
62

Assim, para compreendermos os estilos, devemos ainda considerar como eles se

operacionalizam e como podemos observar e analisar os estilos dos atores. Como afirmamos
anteriormente, embora os estilos tenham origem em situaes grupais, eles so
operacionalizados pelos indivduos em situaes de interao. Assim, podemos analisar o
estilo a partir do olhar para as interaes que os indivduos realizam e as prticas que adotam
nas mais diversas situaes. Isso nos faz compreender o estilo no como algo apenas
individual, mas sim dentro de um processo de interao.
Para Tilly (2002), um estilo concretiza-se a partir do uso dos repertrios existentes no
ambiente, o que nos leva necessidade de compreender os diferentes repertrios para
observarmos a operacionalizao de um estilo.
Goffman (1974 e 1981) d uma chave interessante para compreender como os
diversos repertrios existentes so articulados e desarticulados. Para o autor, nos processos de
interao h uma situao social, definida como arena fsica, na qual as pessoas presentes se
observam e se ouvem umas as outras. No existe uma diviso entre o enunciador e o ouvinte,
na medida em que todos igualmente fazem parte dos processos de construo do ambiente
onde a interao se realiza. Para compreender os processos de interao, portanto, devemos
mudar o olhar para o encontro conversacional e passar a observar a situao social na qual o
encontro ocorre, considerando os diversos elementos envolvidos no processo de interao.
Isso refora, novamente, a ideia de que os estilos no podem ser compreendidos
individualmente, mas sim dentro e a partir dos processos de interao.
Durante os encontros e processos de interao, Goffman (1974 e 1981) aponta que as
pessoas iniciam e finalizam as conversas com o que denomina de small talk, uma espcie de
transio que ir situar cada um dos participantes e coloc-los a par de quais so os
posicionamentos existentes dentro daquele espao de interao. Ao longo da interao, h
constantes mudanas que envolvem alteraes de tom e de capacidades sociais que as pessoas
presentes ativam e que servem como forma de situar onde e como a conversa est sendo
desenvolvida. Para compreender um encontro, afirma Goffman (1974 e 1981), preciso olhar
o comportamento das mudanas de cdigos que aparecem e como se desenvolvem os diversos
processos de contextualizao daquela conversa, o que denomina de posicionamento, ou
footing. Essas mudanas, tambm chamadas de switches, podem ser percebidas atravs
dos discursos diretos, da seleo de contedos, das interjeies e repeties utilizadas, das
informaes colocadas etc.

63

Uma mudana de posicionamento, que normalmente est ligada a uma mudana de

linguagem, tambm leva a uma mudana do que o autor denomina moldura, que o
estabelecimento dos moldes de como a interao se d. Ou seja, os atores interagem
estabelecendo moldes dentro dos quais a conversao se operar e estes moldes apontam para
o que pode ou no acontecer e se desenvolver naquela interao e qual a estrutura de
significados que aparece dali. Estes moldes, por sua vez, podem ser alterados ao longo da
conversao, abrindo espao para outros tipos de interao e os switches so essa mudana
de moldes.
Assim, para observarmos os mecanismos de construo da ao comunicativa,
devemos observar como se do os processos de interao e como eles moldam, posicionam,
contextualizam e se alteram. O olhar para os estilos, neste contexto, est justamente no olhar
para como se operacionalizam os processos de interao, como os moldes so criados, os
posicionamentos colocados, como se do as mudanas destes moldes (switches) e como se
do as negociaes entre o que pode ou no ser dito e feito.
A operacionalizao da observao de estilos est em observar, dentro dos processos
de interao, como se d o uso dos diversos elementos ligados interao. Quando tratamos
de estilos de interao, temos como pressupostos algumas regularidades na forma de
construo dos processos interativos, que possam ser padronizados e observados ao longo do
tempo. Consideramos, ainda, que os estilos de interao podem ser observados e analisados
pela forma como os atores utilizam prticas de ao, palavras-chave, estilos lingusticos,
pronomes, smbolos que demarcam fronteiras e distncias, entre outros. Os estilos, como
afirma Mische (2007), so encontrados justamente na forma como os atores conseguem
utilizar esses diversos elementos para construrem suas interaes (com melhor ou pior
desempenho).
Para White (1995), os atores interagem a partir do uso de estilos que so conjunes,
pronomes, relativizadores e outros instrumentos gramaticais evidenciadores do que est
presente naquele contexto social especfico. A capacidade de agir est justamente na
habilidade dos indivduos de escolherem instrumentalmente as prticas de interao. Alm
disso, os atores negociam as relaes pelos significados que do s palavras e nos processos
de interao expressam ideias sobre as relaes, identificando com quem esto, onde esto e
aonde querem ir.
Alguns autores tm buscado empiricamente observar alguns padres em processos de
interao, que podem determinar como se dar a dinmica interativa. Como afirma McLean
64

(1998), o olhar para a interao em nvel micro que permitir compreender como se do as
relaes em nvel macro. Neste sentido, e buscando compreender como os atores constroem
as aes em contextos relacionais, diversos autores tm buscado elencar recorrentes estilos
que aparecem nos processos de interao e que tm como objetivo a construo, determinao
e moldagem das relaes. Em nosso caso, o olhar para esta literatura ajuda-nos a compreender
como podemos operacionalizar a anlise dos processos de interao inseridos na
implementao das polticas pblicas.
Em seu trabalho de mapear as redes de patronagem nas cartas da renascena italiana,
por exemplo, McLean (1998 e 2007) busca textos, palavras, expresses, pronomes etc, que
demonstrem o uso destes estilos relacionais e que, acima de tudo, demarquem o molde
utilizado naquela determinada situao (por exemplo, amizade, honra etc.). Para compreender
como estes elementos so utilizados, McLean (2007) sistematiza da literatura os principais
estilos relacionais observados por diversos autores e busca analisar como surgem em suas
cartas.
O olhar para esses diversos estilos levantados ajudaram-nos a estabelecer os estilos de
interao a partir dos quais realizaremos nossas anlises sobre implementao. Assim, tendo
como base a sistematizao inicial realizada por McLean (2007), retomamos outros conceitos
e autores para criarmos uma lista de estilos relacionais que podero ser aplicados s nossas
anlises. Abaixo, organizamos os estilos dos diversos autores, levando em conta sua
funcionalidade ou objetivo.

Contextualizao:
Os atores buscam estabelecer significado bsico para a interao e moldar como a
relao poder ser dada. Pode ser diretamente ou atravs de evidncias de um contexto de
comunicao (ex: quando um mdico utiliza termos tcnicos para explicar uma doena ao
paciente e, com isso, est moldando o dilogo de maneira mdica e tcnica; ou quando
algum se refere a elementos como aqui na comunidade, l na cidade, nos dias atuais,
antigamente etc.).
Compreendem aqui os estilos Frames Primrios (GOFFMAN, 1974), Sugestes de
Contextualizao (GUMPERZ, 1992; DURANTI E GOODWIN, 1992) e Amplificao
(SNOW, 1986).

65

 Encaixe ou Mudana de Contextualizao:

Os atores buscam situar ou transformar o posicionamento de uma ao previamente
moldada pelos participantes (ex: quando o mesmo mdico muda os termos usados, ou traz
para a conversa outros elementos, como o futebol, o trabalho, a famlia etc. ou frases como
at agora eu me expressei de uma maneira, agora vou me expressar de outra). Os atores
tambm podem mudar os enquadres de uma interao diretamente (ex: quando alunos prestam
ateno a uma aula e em seguida mudam para uma conversa paralela com colegas).
Tambm se pode ver este encaixe pelo uso de expresses ou formas gramaticais que
conectem moldes ou contextos diferentes (ex: alm disso, e, mas, ou...). Compreendem aqui
os estilos Keyng, Ajuste, Laminao e Mudana entre Moldes (SNOW, 1986; GOFFMAN,
1974; WHITE e MISCHE, 1995; MISCHE e WHITE, 1998; SCHIFFRIN, 1987).

Diferenciao de contextos:
Os atores mostram a diferena de significado existente no que um molde para um
ator e o que para o outro (ex: quando um professor utiliza um jogo em classe e fala para os
alunos que naquele momento o jogo tem funo educativa). Corresponde ao estilo de
Fabricao (GOFFMAN, 1974).

Finalizao de interao:
Tcnica usada para assinalar o incio, fim ou autenticidade da interao (ex: quando
executivos se cumprimentam de forma polida no incio de uma reunio). Corresponde ao
estilo de Ancorao (GOFFMAN, 1974).

Qualificao da Identidade dos Atores:

Neste estilo, os atores podem caracterizar o recipiente para conseguir recepo
favorvel das mensagens (ex: voc, como uma pessoa que representa os interesses da
comunidade e sabe se comunicar, poderia...). Podem tambm trazer tona ou esconder os
mltiplos papis e identidades (ex: quando dois amigos se cumprimentam de maneira formal
em ambiente de trabalho). Este estilo corresponde a Desenho do Recipiente (SACKS, 1992;
WEINSTEIN e DEUTSCHBERGER, 1963) e ao Qualificador Identitrio (MISCHE, 2003).
66

Demarcao de Relao ou Identidades:

Neste estilo, os atores podem remoldar elementos da fala para alinhar com outros (ex:
voc pode se juntar a ns e ns tambm podemos nos juntar a vocs). Podem tambm
desenhar discursivamente limites sociais pelo uso de pronomes (ex: a diferena entre usar
voc e o senhor). Por fim, podem usar uma expresso alocativa, que demonstre a
distncia entre os atores pode ser fsica, de contexto, posio social etc. (ex: ns temos
problemas aqui diferentes dos que eles tm l). Este grupo compreende o estilo Expresso de
Distncia (HANKS, 1992), Extenso (SNOW, 1986), Manipulao de Pronomes e Estratgia
Polida (MUHLHAULSER e HARRE, 1990; HANKS, 1992; BROWN e LEVINSON, 1987).

Facilitao da Comunicao:

Neste estilo, o ator pode expressar o que outro disse, fez ou sentiu, facilitando ou
intermediando a comunicao (ex: o que ele quis dizer foi que...). Pode tambm utilizar
linguagem ambgua, com mltiplos pblicos, para poder comunicar-se (ex: quando se
chamavam os estudantes nos palanques do Impeachment, e estudantes poderiam ser
variados, diferentes, mas todos se reconheciam no rtulo). Este estilo compreende as ideias de
Mudana para Generalidade (MISCHE, 2003) e de Falar por Outro (SCHIFFRIN, 1993).

Estes diferentes estilos mapeados na literatura ajudaram-nos, posteriormente, a

identificar estilos de interao especficos do processo de implementao de polticas
pblicas, ou seja, estilos que so utilizados pelos agentes implementadores.
Alm de analisarmos como os estilos so construdos e como eles podem ser
observados na prtica, devemos analisar quais os fatores que influenciam sua existncia.
Como apontamos anteriormente, a partir da concepo adotada de estilos so colocados dois
tipos centrais de fatores que impactam a construo deles e das habilidades dos atores em uslos: os fatores institucionais/organizacionais e os fatores relacionais. Em seguida,
analisaremos com maior profundidade cada um desses fatores, observando como eles
destacam pontos importantes para compreendermos a forma de construo da ao dos
implementadores de polticas pblicas.

67

2.3 FATORES RELACIONAIS

Ao apresentarmos a definio adotada de estilos de ao e comunicao, temos como

um dos pontos centrais a questo relacional que interfere diretamente na construo destes
estilos. Um dos pressupostos dessas anlises a existncia de atores com mltiplos
pertencimentos, ou seja, que frequentam e transitam entre diferentes esferas e instituies,
todas elas marcadas por estilos prprios de comunicao, preferncias e referenciais. Esses
diferentes pertencimentos, por sua vez, tm uma forte conexo com a ideia de
posicionamentos nas redes sociais, que apresentamos anteriormente.
Para analisar o fato de que esses atores possuem mltiplas afiliaes e que todas elas
interferem na forma como constroem suas aes, cabe retomar as ideias de Simmel (1950 e
1955), amplamente estudadas por Mische (2007). Para ele, cada vez mais as pessoas se
movem entre grupos sociais com caractersticas diferentes entre si, o que gera conflitos e, ao
mesmo tempo, uma capacidade crescente de autonomia e liberdade. Os indivduos podem ser
vistos nas interseces de todos os grupos aos quais pertencem; e os grupos, por sua vez,
podem ser entendidos como as interseces de todos os seus membros. Isso leva Mische
(2007) a trabalhar com a ideia de interseces de grupos ao longo do tempo, pensando nas
afiliaes sobrepostas e nas posies sociais dos indivduos em e entre cada um dos grupos.
No entanto, ao tratarmos de posies sociais dos indivduos, no estamos
considerando apenas um componente estrutural das relaes. Segundo McLean (2007), para
muitos estudiosos de redes sociais, a discusso limita-se s posies estruturais,
desconsiderando a questo da dinmica. Para alguns dos trabalhos, as redes so apenas
recursos que os atores usam para seu prprio interesse. Para outros, que at consideram a
questo da identidade, as redes dizem respeito apenas ao posicionamento estrutural dos atores.
A construo das redes considerada aqui como essencialmente cultural; as relaes
que, em agregado, constituem uma rede, no so estanques ou estticas, mas sim, construdas,
reconstrudas, sustentadas e transformadas ao longo do tempo (MCLEAN, 2007). Alm disso,
a capacidade de atuao dos indivduos pertencentes s redes est justamente na forma como
se adaptam a uma estrutura social e como desenvolvem repertrios prticos e discursivos.
Para compreender como os atores agem, necessrio observar como esto
posicionados nos espaos sociais e como so suas afiliaes, assim como os significados que
do a essas relaes pelo posicionamento discursivo e orientao mtua. o olhar para esse
68

componente estrutural do posicionamento social somado ideia de significao discursiva

prpria que nos possibilita incorporar um componente dinmico anlise e, principalmente,
compreender como se d a construo dos estilos de interao, que, em nosso caso, ocorre no
processo de implementao.
Na anlise da construo da ao dos indivduos, devemos considerar que ela
influenciada por sua posio e dinmica relacional e pelas interaes que estabelecem com
outros, considerando todas as habilidades, os estilos e todas as potenciais relaes, ou seja, o
que poderia ser acionado naquele encontro e que so ou no ativadas. Como afirma White
(1995), o contedo das relaes se d a partir de que tipos de processos reflexivos so aceitos
nos domnios das redes e tambm nas possveis mltiplas alternativas que se colocam ao
longo de resolues temporrias.
Sobre isso, Mische (2007 e 2001) desenvolve a ideia de affiliation profile (perfis de
afiliao), que incorpora s anlises todas as afiliaes existentes em um determinado
encontro entre atores e que podem, ou no, ser ativadas. A ideia pensar em todas as
potencialidades existentes em um processo de interao e quais dessas potencialidades so
colocadas em prtica, o como e o porqu, uma vez que estes ltimos demarcam os estilos de
interao.
Ainda com base nos trabalhos de Mische, ela considera, ao analisar os campos de
relaes e as dinmicas de interaes, que necessrio combinar um olhar dimenso
sistmica das relaes com uma anlise pragmtica destas relaes.
A dimenso sistmica foca a mudana de estruturas de relao que se interceptam e
que podem ser, em parte, vistas pelos atores, embora nunca por completo. Estas relaes
constrangem as oportunidades e as escolhas, de forma que, para compreendermos o que os
atores veem e fazem, precisamos compreender onde e com quem eles esto posicionados no
sistema de relaes sobrepostas.
As trajetrias individuais so feitas pelas interaes com outros; as posies
estruturais dos atores moldam o tipo de trajetria que desenvolvem, influenciando o
envolvimento que tm e os envolvimentos que evitam. As escolhas feitas por esses atores, por
sua vez, influenciam a estrutura futura de interseco do campo multissetorial.
Os indivduos posicionados na interseco de muitos grupos devem sempre encontrar
formas de responder aos conflitos e tenses que criam, bem como s oportunidades que
aparecem de sntese e interpretao - e tratando deste espao de interseco que remetemos
69

s ideias apresentadas anteriormente sobre mediao. Consideramos, portanto, que os atores

trazem para a interao estilos apreendidos em seus envolvimentos anteriores, bem como
habilidades em mediar a tenso colocada por seus mltiplos envolvimentos. Essas habilidades
so mobilizadas nas interaes com outros atores em diversos momentos que, em nosso caso,
se refletem no processo de implementao de polticas pblicas.

2.3.1 Habilidade de Interao

Considerando as mltiplas afiliaes e as constantes negociaes dos atores dentro de

processos interativos, o foco que adotamos a dimenso performativa (como os atores agem)
de atores que constroem diferentes tipos interao com diferentes tipos de atores em contextos
distintos. Neste sentido, cabe adotarmos o conceito de publics desenvolvido por Mische e
White (1998), aprofundado posteriormente por Mische (2007). Publics so espaos
intersticiais, nos quais os atores heterogneos suspendem provisoriamente parte das
dimenses de suas mltiplas identidades, sincronizando relaes e fazendo possvel a
comunicao produtiva. A ideia que nesses espaos intersticiais a comunicao seja vivel
apenas na medida em que os atores suprimam parte de suas mltiplas afiliaes, para
estabelecerem momentos de interao com outros atores que, por sua vez, tambm
suprimiram parte de suas mltiplas afiliaes. Como afirmam Mische e White (1998), os
publics criam andaimes sociais temporrios, nos quais os atores interagem em situaes
ritualizadas.
De forma mais pragmtica, consideramos como publics os momentos em que os
agentes implementadores de polticas pblicas esto em processos de interao, lidando com
os beneficirios das polticas ou com outros funcionrios do servio pblico. Nesses
encontros, esses burocratas desenvolvem suas aes, suprimindo ou ativando parte de suas
mltiplas afiliaes, de forma que consigam construir o dilogo e realizar a ao que desejam
implementar.
Os publics sempre envolvem a performance seletiva de identidades, incluindo as
baseadas em afiliaes organizacionais (partidos, organizaes religiosas etc), posies
institucionais (ser burocrata, ser funcionrio pblico, ser cidado etc) e outras associaes
culturais (gnero, nacionalidade etc).

70

Essas performances envolvem representaes de alinhamento, de construo de

fronteiras bem como de orientao para possveis aes futuras. A ideia que nestes
encontros os atores se questionem: que identidades podem ser expressas e quais devem ser
suprimidas? O que pode ou no ser dito?
Consideramos que em cada situao de interao ou encontro h momentos de trazer
as identidades ou afast-las. Assim, nas diversas interaes, h prticas e formas de
linguagem, alm de contedos, que se diferenciam em cada um desses momentos
determinando o que pode ou no ser dito (ELIASOPH, 1996).
Nesses encontros, os atores desenvolvem o que Goffmann (1974) denomina molduras
conversacionais (frames) ou posicionamento (footings), recorrendo a mostras implcitas ou
explcitas e a qual tipo de fala apropriada e quais identidades podem ou no ser expressas.
Esses posicionamentos so fluidos, alterveis e manipulveis a partir de prticas nas quais os
atores assinalam (de forma gestual, semntica ou gramatical) qual definio da situao est
sendo evocada naquele instante.
Pensando no caso aqui proposto, de anlise dos processos de implementao, a ideia
seria de que os burocratas implementadores, enquanto interagem com os usurios da poltica
ou com outros profissionais, posicionam sua fala e determinam quais so as identidades ou
elementos que so ou no expressos naquele momento de conversao. Assim, acabam
conduzindo e construindo o contexto de interao que se reflete no prprio processo de
implementao das polticas pblicas.
Esses processos de posicionamento tm uma dimenso relacional, onde so
posicionadas relaes especficas entre os atores que interagem naquele momento (como
amizade, famlia etc), e tambm uma dimenso ritualstica e instrumental. Isso nos leva
evidncia de que, quando analisamos as prticas interativas, devemos observar, ao mesmo
tempo, trs elementos: a linguagem, os grupos e a contextualizao. A considerao de todos
os elementos o que conecta o significado da linguagem ao significado da prtica,
compreendendo como os grupos contextualizam suas interaes.
Eliasoph e Lichterman (2003) desenvolveram pesquisas com a questo central de
como as pessoas usam representaes coletivas para dar significado vida diria,
considerando que os mesmos smbolos podem ter significados diferentes em contextos
diferentes.

71

Em nosso caso, adotamos uma questo mais relacional, analisando como as pessoas
utilizam essas representaes coletivas para dar significado s formas de interao ao longo
do processo de implementao. Esses significados, por sua vez, no tm sentido per se, mas
sim tm que ter como base analtica a ideia da cultura em interao (ELIASOPH e
LICHTERMAN, 2003), permitindo compreender como os mesmos smbolos compartilhados
criam diferentes significados. A questo, portanto, como esses burocratas implementadores
utilizam esses diferentes estilos durante a implementao e como isso referenciado por suas
trajetrias, relaes estabelecidas e constrangimentos institucionais (que analisaremos em
seguida).
A capacidade de fazer os posicionamentos e de performar torna-se uma habilidade
desses atores em se comunicarem nos processos de interao. Assim, eles ativam ou
desativam seletivamente redes de relaes, contribuindo para a definio da situao. Quando
as pessoas interagem, elas percebem que estilos esto em jogo e, a partir de suas habilidades
de adaptao, conseguem sair-se melhor ou pior nesses contextos.
Os atores que desempenham essas tarefas de construo dos publics, em nosso caso os
agentes de implementao, precisam da capacidade de mediar entre diferentes identidades e
interesses, conseguindo performar de forma produtiva, para conseguir resultados na
implementao.
Essas habilidades remetem novamente s ideias de Fligstein (2001), para quem as
habilidades so adquiridas pelos pertencimentos a grupos ou esferas de atividades. Para o
autor, os atores com habilidades sociais so aqueles que conseguem induzir outros atores a
cooperarem. Para tanto, aprendem como interagir, cooperar e ganhar senso de suas prprias
identidades a partir dos processos de interao e, acima de tudo, tm habilidade de
compreender o ambiente e adaptar seus interesses s contingncias. Desenvolvem habilidades
sociais para negociar, definir a comunicao das situaes e achar formas de mediar os
processos de interao e implementao das polticas.

Todos estes elementos acima elencados permitem-nos avanar no entendimento de

como os fatores relacionais que podem impactar diretamente a ao dos atores. Agora
abordaremos o segundo conjunto de fatores que tambm influenciam a ao: os fatores
organizacionais/institucionais.

72

2.4 FATORES INSTITUCIONAIS / ORGANIZACIONAIS

Como apresentamos anteriormente, a construo dos estilos de interao dos
burocratas implementadores tambm fortemente influenciada pelos constrangimentos
institucionais que encontram ao longo do processo de implementao. Assim, outro foco
central na anlise sobre a atuao dos agentes de implementao observar como os fatores
institucionais influenciam a construo da prtica e dos estilos destes agentes.
Para tanto, remeteremos literatura do neoinstitucionalismo, que tem desenvolvido
uma extensa anlise sobre o papel das instituies na formatao de preferncias e estratgias
dos atores. A retomada dessa literatura ajudar-nos- a determinar quais fatores institucionais
devemos considerar para nossas anlises.
Um dos focos do neoinstitucionalismo a respeito de como as instituies
constrangem as escolhas e aes dos indivduos, considerando que so mediadas pelos
padres institucionais dentro dos quais ocorrem. A ideia que os fatores institucionais podem
moldar objetivos dos atores e a distribuio de poder entre eles (STEINMO, 1992). Alm
disso, considera-se que as instituies fornecem contextos nos quais os atores definem suas
estratgias, constrangendo suas preferncias, ao mesmo tempo em que as prprias instituies
tambm so fruto de preferncias, escolhas e resultados polticos.
Compreendemos que a anlise realizada pela literatura neoinstitucionalista aborda
questes de origem macro, ou seja, questes que influenciam as arenas polticas e o processo
de construo da agenda e das polticas pblicas. Nesta pesquisa, no entanto, estamos
abordando os microelementos que interferem no processo de implementao; embora
compreendendo a diferena de abordagem, buscaremos olhar como os elementos da literatura
neoinstitucionalista

podem

indicar-nos

como

as

(micro)instituies

impactam

implementao.
A literatura neoinstitucionalista aponta como principais fatores das instituies que
influenciam os atores: as percepes que estes possuem sobre seu contexto, com base na
aprendizagem e nas regras estabelecidas; as posies de poder, que permitem ou restringem o
acesso a informaes e a recursos; os incentivos que os atores recebem; as capacidades que
encontram nas organizaes para realizarem alguma ao; os vetos existentes no sistema; e os
constrangimentos decorrentes de compromissos ou estratgias que os atores realizam
(PIERSON, 1992).
73

Em relao a esses diversos fatores, Pierson (1992) identifica duas linhas de

argumentaes centrais na literatura neoinstitucionalista histrica. A primeira delas enfoca
como as polticas pblicas produzem recursos e incentivos. Neste sentido, os diversos
trabalhos observam como os sistemas polticos conferem recursos e incentivos que, devido s
posies estratgicas, beneficiam alguns atores mais do que outros. A segunda linha observa
como as instituies e polticas geram informaes, aprendizados e recursos que conduzem a
processos de significao e de entendimento do mundo.
Podemos observar em ambas as perspectivas diversas anlises e argumentaes que
nos ajudam a compreender como os autores identificam que as instituies afetam a formao
de preferncias e a adoo de estratgias. Passaremos agora a analisar alguns desses
argumentos, situando-os dentro da diviso de Pierson (1992), e que auxiliaro a responder o
objetivo do presente trabalho. Vale ressaltar novamente que tentaremos fazer uma traduo
destas abordagens neoinstitucionalistas para um olhar das microinstituies que impactam na
atuao dos implementadores.

2.4.1 O Impacto dos Recursos e Incentivos nas Preferncias

Nesta primeira concepo, a ideia central de que os sistemas criam incentivos e

disponibilizam recursos que ajudam a construir as alternativas para atores, de forma que os
indivduos tomam suas decises dentro de um repertrio induzido pelas condies existentes.
Neste sentido, quando analisados os efeitos das instituies sobre atores, consideramos
que as regras e instituies transformam ou expandem as capacidades do Estado, dando
incentivos e recursos a alguns grupos e indivduos e dificultando o acesso de outros. Assim,
as polticas criam novas estruturas de representao de interesses e nichos diferenciados de
acesso; e, na medida em que as instituies punem ou premiam determinadas aes e
escolhas, h um impacto direto nas preferncias dos atores (PIERSON, 1992).
As polticas pblicas tambm encorajam os indivduos a agirem de uma determinada
maneira, criando incentivos que geram redes econmicas e sociais e aumentam o custo de
adoo de uma determinada alternativa. Como consequncia, os atores firmam compromissos
com base nos recursos e incentivos recebidos.

74

As instituies tambm afetam a capacidade administrativa e de recurso do Estado,

alm da posio poltica dos atores. Orloff (1993), por exemplo, observa que a capacidade
administrativa e de recurso do Estado tem uma relao direta com as preferncias das
burocracias do Estado. Essas preferncias, por sua vez, so afetadas por fatores como a
capacidade que o Estado tem de taxar (e, portanto, os recursos financeiros disponveis para a
ao da burocracia); o desenvolvimento burocrtico (formao, perfil, qualificao e
capacidades da burocracia estatal); a centralizao do Estado (Estados federativos dispersam a
autoridade e Estados unitrios a concentram); e a sequncia burocracia-democratizao1.
Para Clemens e Cook (1999), os diferentes tipos de ordem institucional constituem
diferentes tipos de atores e diferentes padres de relaes entre eles. Assim, a posio
institucional molda as preferncias e interesses dos atores.
Tendo como base essa literatura, podemos considerar que o acesso a recursos e a
produo de incentivos, por meio das regras e instituies (mesmo em nvel micro), so
fatores centrais para a formao de preferncias dos atores, na medida em que: permitem, ou
no, acesso a recursos, estratgias e poder; impactam as possibilidades de barganha;
influenciam a capacidade do Estado e seus atores de possuir recursos financeiros,
administrativos e de pessoal; e punem ou premiam nichos especficos.
Essas concepes, portanto, levam-nos a considerar, como alguns fatores institucionais
que influenciam a atuao dos burocratas implementadores: os incentivos institucionais, as
capacidades e limitaes que o sistema fornece e as prticas que so premiadas ou punidas.

2.4.2 O Impacto das Instituies em Aprendizagem, Informaes e Significados

Uma segunda corrente identificada por Pierson (1992), que tambm nos ajuda a
mapear os fatores institucionais, analisa o efeito das instituies, observando questes como a
aprendizagem, as informaes e os significados que as instituies produzem. O argumento
central de que as pessoas desenvolvem escolhas e clculos complexos, que vo alm da
racionalidade e que, por meio de processos de aprendizagem ou de disseminao de
informaes, as instituies tm efeitos diretos nesses clculos e escolhas. Neste sentido, as
regras e instituies desempenhariam um papel de aprendizagem, levando os atores a
1

O argumento de que se o processo de burocratizao antecede o de democratizao, as burocracias ficam

mais insuladas e, quanto mais insulada for a burocracia, maior a possibilidade de ela adotar polticas prprias.

75

observarem situaes passadas, para tomarem decises e realizarem escolhas. Esta linha de
argumentao conduz ideia de incrementalismo, na medida em que as pessoas tomam
decises e fazem escolhas com base incremental, somando os conhecimentos que possuem em
relao ao passado.
Para Immergut (1996), as regras facilitam ou impedem a traduo das polticas
pblicas em aes concretas. Para ela, o conjunto das regras determina a lgica de tomada de
deciso, definindo parmetros da ao de governo e da influncia de grupos. A autora ressalva
que as instituies no permitem prever os resultados (na medida em que os atores definem
seus desejos independentemente das instituies), mas definem as regras e criam condies
para dizer como os conflitos vo se desenrolar e quais estratgias so mais ou menos
provveis de terem sucesso.
H nessa perspectiva uma viso de que instituies influenciam as prticas dos atores
na medida em que criam processos de aprendizagem a partir da disseminao de informaes
para os diversos atores. Essas informaes disseminadas ajudam os atores a interpretarem o
mundo e influenciam suas percepes em um processo de significao. Assim, as perspectivas
ideolgicas e os contextos culturais limitam o universo do discurso poltico, de forma que as
polticas existentes moldam o entendimento de problemas, os interesses e as capacidades
(ORLOFF, 1993 e HECLO, 1974).
Podemos utilizar estes mesmos elementos para compreender a atuao dos agentes
implementadores. Assim, so colocados tambm como fatores institucionais que influenciam
a construo das prticas dos burocratas implementadores: os efeitos de aprendizagem, as
informaes e significados, considerando que estes fatores influenciam a formao das
prticas e escolhas, uma vez que constroem percepes a partir do passado; geram processos
de aprendizagem que induzem os atores; criam vises e percepes de mundo que interferem
nas escolhas, preferncias, valores e objetivos dos prprios grupos.

2.4.3 O Impacto do Caminho Tomado: Path Dependence

Todos os fatores apresentados acima, seja considerando os recursos ou a

aprendizagem, conduzem-nos ideia de que, para construrem suas escolhas e estratgias, os
atores tomam como base comportamentos j adotados, situaes do passado e contextos de
constrangimento em que esto inseridos ideias conectadas diretamente noo de trajetrias
76

de pertencimentos que apresentamos anteriormente. Em relao a esses pontos, h tambm

outro fator institucional que podemos incorporar relativamente ideia de retornos crescentes e
de path dependence.
Path dependence um mecanismo que conduz os atores a permanecerem em
determinados caminhos, mesmo havendo outros que poderiam ser melhores, devido aos altos
custos do retorno; , portanto, um mecanismo que interfere diretamente nas estratgias e
escolhas dos atores.
O argumento central que existem caminhos que, se tomados, dificultam ou impedem
a volta ou a troca, mesmo havendo alguns que poderiam ser superiores. O path dependence se
baseia na ideia de retornos crescentes e tem dois elementos centrais para a anlise. No
primeiro, considera-se que os custos de mudar de uma alternativa para outra, em alguns
contextos sociais, aumentam ao longo do tempo; no segundo, h uma ateno s questes de
tempo e sequncia. Assim, um processo de retornos crescentes no apenas uma questo do
que acontece, mas tambm de quando acontece e a questo temporal se torna central s
anlises (PIERSON, 2000).
A ideia de path dependence tambm parte da premissa de que os efeitos dos retornos
crescentes de uma determinada poltica afetam diretamente as escolhas dos atores, na medida
em que as trajetrias adotadas podem tornar um retorno mais difcil e custoso. Diferenciando
da literatura que discute o path dependence na economia da inovao, Pierson (2000) aponta
quatro aspectos especficos das polticas pblicas que conduzem ou criam processo de
retornos crescentes:
1) Papel central da ao coletiva na vida poltica: uma das caractersticas centrais da
vida poltica que as aes so coletivas e os processos de ao coletiva so
interdependentes, de forma que as consequncias da ao de uma pessoa
dependem e interferem na ao dos outros. Assim, a ao coletiva fortemente
afetada pela necessidade de coordenao. Para o autor, se as aes coletivas so
instaladas, tm grandes chances de sobrevivncia e de permanncia, na medida em
que dependem de coordenao e de interdependncia;
2) Alta densidade organizacional: a adeso s instituies no voluntria na vida
poltica, que implica a coero do Estado e em uma relao compulsria com
determinadas instituies. H, portanto, uma interdependncia dos estilos, de
forma que algumas decises geram uma cadeia de compromissos que criam custos
77

de instalao para determinada alternativa. Assim, na medida em que as

instituies so compulsrias, elas geram consequncias (moldam incentivos e
recursos de atores), que so difceis de serem alteradas;
3) Possibilidade de usar assimetria de poder: as instituies polticas so pautadas
pela assimetria de poder e os atores polticos podem usar as instituies para
reforar, ainda mais, essa assimetria. A ideia, portanto, de que os atores que esto
em posio de impor regras o fazem para autorreforarem seu poder; e
4) Complexidade e opacidade das polticas: os atores polticos tm muitos objetivos e
o sistema to complexo como ambguo. Essa complexidade gera interpretaes
de processos sociais bastante complexos e de difcil mudana. A vida poltica
torna-se, assim, marcada por constantes retornos crescentes.
Considerando os pontos acima, o argumento de que cada um desses aspectos leva a
retornos crescentes e, na medida em que difcil e custoso mudar alguns arranjos polticos, os
atores antecipam o que vir e criam regras e estruturas, que se tornam obstculos para
mudanas institucionais. Dessa forma, as instituies impactam as escolhas e preferncias,
uma vez que o prprio caminho gera comprometimentos que apenas reforam o caminho j
tomado. O caminho torna-se, portanto, outro fator central s nossas anlises, j que eles
tambm influenciam a forma como os atores construiro suas estratgias e faro suas
escolhas.

2.4.4 Integrando fatores institucionais ou organizacionais

Quando analisamos o impacto das instituies na formao de preferncias e escolhas

dos atores, uma das questes centrais o olhar para a interao de fatores. No basta,
portanto, levar em conta apenas os efeitos de aprendizagem ou os recursos e incentivos, mas
tambm devem ser considerados os contextos e a interao entre os diversos fatores, para
compreender como as instituies agem e quais sero os resultados polticos. Isso remete
ideia original dos neoinstitucionalistas de que as preferncias so formadas tanto endgena
como exogenamente e que na interao entre esses diferentes fatores que podemos encontrar
as respostas para as situaes polticas.
Devemos considerar, na anlise, como o conjunto de organizaes e instituies se
relaciona e, assim, molda os processos ou resultados. Ao levarmos em considerao as
78

anlises sobre fatores institucionais, portanto, no devemos observ-los de forma isolada, mas
sim, atentar para a interao entre os diversos fatores, analisando os efeitos combinados de
instituies e processos, de forma que a interao entre eles, considerando o tempo e o
caminho, so as causas para os constrangimentos (PIERSON e SKOCPOL, s/d).
Pierson (1992) lembra-nos, ainda, que no adianta observar apenas os recursos ou os
efeitos de aprendizagem, mas que o impacto ou a influncia desses diversos fatores nas
escolhas e percepes depende de uma interao entre eles. Ou seja: no so apenas as
informaes ou recursos que influenciam, mas sim uma interao entre esses diversos fatores
que atuam no processo poltico. Alm desses fatores como recursos, incentivos, informaes e
aprendizagens, devemos observar os caminhos ou trajetrias, considerando a interao
temporal e a relao causal que nelas existem o que nos leva, novamente, ideia de path
dependence. Assim, observando a interao entre esses diversos fatores, localizados
temporal e contextualmente, que os autores nos ajudam a pensar sobre como as instituies
impactam ou afetam as escolhas e preferncias dos atores.
Argumentamos aqui que a integrao dos fatores institucionais central para
compreender como se do alguns dos constrangimentos dos atores e, portanto, do contexto
onde constroem suas preferncias e aes. No entanto, a ampliao da anlise, como
afirmamos anteriormente, pressupe entender os fatores institucionais como um dos
elementos que interferem na construo da ao dos burocratas implementadores, aqui
definida como estilos de implementao. Assim, consideramos que, para compreender como
eles exercem sua discricionariedade e como constroem suas aes na prtica, necessrio
olhar para os fatores relacionais e os fatores institucionais envolvidos no processo de
implementao.
Tendo como base todas as questes e fatores apontados neste captulo, nosso objetivo
compreender como as experincias, perspectivas e posies formaram as estruturas
relacionais e as dinmicas do campo de atuao destes agentes. Para tanto, temos como
pressuposto que o que influencia a construo da prtica desses atores e, portanto, de seus
estilos de implementao, um misto entre a experincia vivida, as relaes estabelecidas, o
aprendizado prtico, bem como as estruturas organizacionais ou institucionais e a relao que
estabelecem com o ambiente nos momentos de interao (GANZ, 2000).
Nosso objetivo entender a origem social dos estilos e habilidades, olhando para as
trajetrias e para os pertencimentos dos atores em esferas de atividades, bem como para as
configuraes relacionais do campo e para as questes institucionais ditadas pela poltica
79

pblica. Assim, temos como foco: os fatores relacionais (considerando as trajetrias e as

afiliaes dos burocratas, bem como os processos de interao que realizam com a
comunidade) e os fatores institucionais (considerando todas as normas formais ou no ditadas
pela poltica pblica ou pelos supervisores, e que constrangem ou definem a ao dos
burocratas).
Analisando as questes colocadas acima, bem como as lacunas da bibliografia
apresentadas anteriormente, focamos nosso olhar em alguns elementos-chave no nosso
processo de compreenso da implementao de polticas pblicas: as diferentes formas de
implementao, considerando os estilos de interao e as prticas, os fatores relacionais e
institucionais/organizacionais que influenciam a construo desses estilos e as habilidades
sociais em utilizar esses diferentes recursos na implementao das polticas pblicas. Esses
elementos, por sua vez, nos conduzem s seguintes questes a serem pesquisadas:

A Considerando que os atores vivenciam aspectos institucionais/organizacionais e

aspectos relacionais em seu cotidiano, como estes diversos aspectos influenciam o processo
de implementao das polticas pblicas?
B Como os agentes de implementao constroem os momentos de interao
mediando as diversas origens e envolvimentos presentes e criando uma sincronizao
provisria de identidade?
C Qual o grau de exerccio de discricionariedade e escolhas individuais presentes no
momento da implementao e qual o impacto de elementos organizacionais sobre as decises
individuais?
D Como esses diferentes processos de implementao so construdos, apropriados e
colocados em prtica pelos agentes de implementao?
E Como esses diferentes processos impactam a implementao da poltica pblica,
considerando as decises individuais e os contextos organizacionais?
No prximo captulo, aprofundaremos estas questes, contextualizando nosso objeto
de pesquisa e detalhando as questes aqui apontadas.

80

CAPTULO 3: CONTEXTUALIZAO DA PESQUISA: OS

AGENTES COMUNITRIOS DE SADE DO PROGRAMA
SADE DA FAMLIA

81

Nos captulos anteriores, apresentamos as principais discusses da literatura a respeito

do processo de implementao das polticas pblicas, dos burocratas de rua e as lacunas desta
literatura para compreender a implementao. Em seguida, analisamos os elementos de
interao e os fatores relacionais e institucionais/organizacionais que podem influenciar na
forma como os burocratas implementam sua ao.
A fim de aprofundar a anlise da implementao, incorporando estes elementos
analticos, apresentaremos, neste captulo, o campo e objeto de estudo selecionados, que nos
permitiro observar a atuao dos burocratas de rua em momentos de implementao das
aes, interagindo com usurios e com o Estado e avanando na ideia de mediao. Este
captulo , portanto, reservado para a apresentao da rea de estudo selecionada.

3.1 O PROGRAMA SADE DA FAMLIA

Para as anlises que pretendemos realizar, escolhemos os burocratas de nvel de rua

inseridos no Programa Sade da Famlia, que so os Agentes Comunitrios de Sade (ACS).
Os ACS so pessoas da prpria comunidade, recrutadas pelo Programa para implementarem
as aes de sade dentro dos domiclios dos usurios.
Ao ser o ator da ponta, responsvel pela entrega das aes do PSF nos domiclios dos
beneficirios, os ACS acabam atuando segundo a forma descrita por Lipsky (1980) ao
conceituar

um

street

level

bureaucrat.

Tomam

decises

alocativas,

exercem

discricionariedade e tm grande impacto sobre o processo de implementao. No entanto,

estes atores tm uma particularidade que merece mais anlise a respeito de sua forma de
implementao. Pelo fato de serem selecionados entre moradores da prpria comunidade, os
ACS acabam se tornando atores hbridos, burocratas comunitrios, ou seja, tm um duplo
pertencimento: ao Estado e comunidade.
Como estamos buscando compreender a implementao enquanto processo que
envolve interao e prticas e, no qual a mediao um ponto-chave, entendemos que o olhar
para estes burocratas pode indicar-nos elementos importantes para compreender como atuam,
exercem a discricionariedade e como os diversos fatores (relacionais e institucionais)
influenciam sua atuao.

82

Mas, para situar melhor os ACS, explicaremos agora o Programa Sade da Famlia e,
em seguida, a funo destes burocratas na implementao das polticas pblicas.
A construo do Programa Sade da Famlia no Brasil concentra-se, nas trs ltimas
dcadas, em um contexto de redemocratizao e reforma dos servios pblicos no Brasil
(SILVA e DALMASO, 2002). A partir da mobilizao de profissionais de sade do
movimento sanitarista, que criticavam o modelo de sade vigente e propunham alternativas
para a construo de um novo modelo, foi criado o Sistema nico de Sade (SUS), na nova
Constituio Federal de 1988. O SUS conseguiu assegurar como princpios e diretrizes a
universalidade, a integralidade, a equidade e o foco na descentralizao.
A partir das diretrizes do SUS, em 1993, comeou a se formar o modelo de Sade da
Famlia no serto do Cear, inspirado em programas anteriores, como o Servio Especial de
Sade Pblica, o PIASS e os programas de mdico na famlia, de Cuba. A experincia de
Sade da Famlia, juntamente com a experincia do Programa de Agentes Comunitrios de
Sade no estado (iniciada em 1987) e com as experincias de mdicos da famlia em Niteri,
So Paulo e Rio Grande do Sul, foram amplamente discutidas e, em 1994, o programa foi
oficializado pelo Ministrio da Sade (ANDRADE, 1998).
O PSF integra um conjunto de medidas de reorganizao da ateno bsica na
perspectiva de se constituir uma das estratgias de reorientao do modelo de ateno sade
da populao no mbito do SUS. Tem como objetivo contribuir para a reorientao do modelo
assistencial a partir da ateno bsica, com a prestao do servio nos prprios domiclios
com o objetivo de humanizar o atendimento, abordar a sade dentro do contexto social e
intervir em fatores de risco das residncias (Ministrio da Sade, 1997, apud SILVA e
DALMASO, 2002).
O PSF atualmente o principal programa relacionado ateno bsica do Brasil que,
por sua vez, considerada a porta de entrada dos usurios ao sistema de sade. , portanto,
um programa central no contexto da sade pblica brasileira.
Atualmente, o Programa tem cerca de 20.000 equipes atuando em 80% dos municpios
brasileiros, o que abrange cerca de 65 milhes de pessoas (35% da populao brasileira).
Existem no Brasil cerca de 230 mil Agentes Comunitrios de Sade; dados obtidos pelo
Ministrio da Sade revelam que aproximadamente 60% deles tm ensino mdio completo ou
incompleto, 18% ensino fundamental completo e 22% ensino fundamental incompleto
(MINISTERIO DA SAUDE, 2010).
83

Estes elementos evidenciam o enorme impacto e relevncia que este Programa tem
tido na construo dos servios pblicos de sade no Brasil. Considerando sua alta
abrangncia e os possveis impactos, bem como suas caractersticas organizacionais, objeto da
prxima sesso, consideramos que o PSF tem elementos interessantes de anlise,
especialmente no que diz respeito atuao dos seus agentes implementadores, os ACS.

3.1.1 Arquitetura de Implementao do Programa Sade da Famlia

A Constituio Federal de 1988 constituiu um importante marco institucional no

contexto federativo brasileiro, no qual se destaca a definio de competncias exclusivas e
privativas combinadas a competncias comuns e concorrentes, repartidas de acordo com o
princpio da predominncia do interesse (SILVA, 2008). Neste processo, para a maioria das
polticas sociais foram definidas competncias comuns Unio, aos estados e aos municpios,
especialmente nas reas de sade, assistncia social, educao, cultura, habitao e
saneamento, meio ambiente, proteo do patrimnio histrico, combate pobreza e
integrao social dos setores desfavorecidos e educao para o trnsito (art. 23 da
Constituio Federal). Houve, portanto, a partir da Constituio e ao longo da dcada de 90,
uma forte tendncia descentralizao em boa parte das polticas sociais (ALMEIDA, 2000).
Neste movimento, os municpios passaram a assumir, ao longo dos anos 90,
responsabilidades sobre diversas polticas sociais sem terem, necessariamente, contrapartida
financeira ou apoio institucional de outros entes federativos para tanto. Foi durante este
processo que se construiu o modelo do Sistema nico de Sade, que permitia avanos
institucionais na relao federativa brasileira na rea de sade, ao dividir funes numa lgica
de coordenao, repasses de recursos, incentivos e indues aos municpios.
Inspirado pela experincia do SUS, pode-se observar, atualmente, um movimento de
coordenao federativa, que se expressa na criao de outros sistemas, planos e programas
nacionais com incentivos adeso dos entes subnacionais, combinado com uma lgica de
contrapartida em termos de execuo, como a institucionalizao de conselhos, fundos ou
atendimento a padres de execuo (ARRETCHE, 2006; ABRUCIO, 2005; GONALVES,
LOTTA e BITELMAN, 2008).
Analisando o movimento em diversas polticas sociais, autores identificam que elas
apresentam em comum a lgica de transferncia de recursos, muitas vezes fundo a fundo, com
84

a regulamentao federal de padres e definio de competncias a partir da adeso voluntria

e da previso de sistemas de informao que permitam monitoramento e avaliao para apoio
coordenao federal, numa lgica chamada de incentivos e indues (GONALVES,
LOTTA e BITELMAN, 2008.
No caso especfico da sade, o pas assistiu construo de um processo institucional
que avanou consideravelmente na ideia de cooperao federativa ao longo dos anos 90. Em
primeiro lugar, por meio das leis 8080 e 8142 de 1990, o Sistema nico de Sade foi includo
na Constituio Federal, bem como os direitos a ele vinculados. Assim, a sade foi
contemplada como direito social, cuja garantia para todos depende do Estado e seguindo uma
srie de princpios e diretrizes.
Com a legislao do SUS, durante os anos 90 houve um forte processo de
descentralizao das polticas de sade a partir de normatizaes federais que enquadravam os
municpios em diferentes nveis de administrao; foram tambm criadas regras especficas
para transferncia automtica de recursos aos municpios com base per capita.
Posteriormente, a partir dos anos 2000, com a criao da NOAS 2001 e 2002, foram
definidos padres de transferncia segundo critrios padronizados de execuo de programas.
Ou seja, em vez de uma lgica baseada em populao, a base financeira se concentrou em
programas implementados pelos municpios. Tambm foram padronizados critrios de
execuo dos programas, bem como responsabilidades mnimas: procedimentos e protocolos
de ateno, critrios padronizados de execuo de programas; responsabilidades mnimas e
padres para ateno bsica; procedimentos de ateno mdica para atendimentos de mdia e
alta complexidade; protocolos de assistncia mdica. Por fim, passou a haver uma induo
adeso de municpios a programas prioritrios definidos em mbito federal por meio de
incentivo financeiro, mediante assinatura de termos de compromisso.
neste movimento que se enquadra o Programa Sade da Famlia, que pode ser visto,
assim como diversos outros programas sociais recentes, como um dos frutos de um amplo
processo de coordenao federativa pelo qual as polticas sociais brasileiras vm passando
(GONALVES, LOTTA e BITELMAN, 2008).
O PSF segue a lgica de adeso dos municpios a programas prioritrios, explicitada
acima. Assim, a partir de uma srie de normas e regulamentos estabelecidos em nvel federal
(Portaria 648, principalmente), os municpios podem optar por aderirem ao programa e
85

receberem recursos destinados a eles. Assim como as demais polticas inseridas na lgica da
coordenao federativa, na arquitetura institucional do PSF, governo federal, estados e
municpios tm atribuies especficas, por vezes comuns e por vezes concorrentes.
s Secretarias Municipais de Sade cabem responsabilidades como: inserir o PSF
em sua rede de servios; definir as caractersticas do PSF no Plano de Sade; garantir
infraestrutura necessria para o funcionamento do Programa; cadastrar e atualizar cadastro das
famlias e dos profissionais, alimentando os sistemas de informao; e viabilizar a capacitao
dos profissionais do PSF.
s Secretarias Estaduais cabe: pactuar com a Comisso Intergestora Bipartite (CIB)
as estratgias, diretrizes e normas de implementao do PSF no estado; submeter CIB os
planos de implementao do PSF nos municpios, bem como o fluxo de acompanhamento dos
processos e sistemas do Programa; analisar, consolidar e enviar ao Ministrio da Sade as
informaes enviadas pelos municpios sobre o funcionamento do PSF; monitorar e controlar
o uso de recursos por parte dos municpios; prestar assessoria tcnica no processo de
implementao do PSF; e promover a qualificao dos profissionais do Programa.
Ao Ministrio da Sade compete: pactuar na Comisso Intergestora Tripartite (CIT)
as diretrizes e normas do PSF; garantir recursos federais para compor o financiamento;
promover a qualificao dos profissionais atravs da articulao de instituies e com o
Ministrio da Educao; e analisar os dados gerados pelos sistemas de informao.
Para aderir ao PSF, o municpio envia solicitao Secretaria Estadual de Sade e, ao
adotar a estratgia assume os compromissos de: valorizar a famlia e seu espao social;
orientar a interveno sobre os fatores de risco; desenvolver aes intersetoriais, atravs de
parcerias; estimular o reconhecimento da sade como um direito de cidadania; e organizar a
comunidade para o efetivo exerccio do controle social. Assim, a implementao efetiva do
Programa est a cargo dos municpios, especificamente das secretarias municipais de sade,
que, ao aderirem ao PSF, devem organizar a rotina de trabalho das Equipes de Sade da
Famlia alocadas em unidades bsicas de sade.
Se analisarmos a arquitetura institucional do PSF, veremos que existe uma grande
complexidade de agentes responsveis por diferentes atividades e decises, at a sua
implementao efetiva, como ocorre com diversas polticas sociais nacionais.
Assim, as normas e regulamentos so decididos em nvel federal, a partir de ampla
negociao com outros nveis de governos e entidades, como conselhos de secretrios de
86

sade estaduais e municipais. Aps a normatizao federal, os municpios, quando aderem aos
PSF, passam a receber repasse de recursos federais, mas, ao mesmo tempo, so obrigados a
cumprirem com as regras e normas estabelecidas.
No entanto, a partir das normas estabelecidas, as secretarias municipais acabam
determinando suas prprias rotinas de trabalho, organizando as equipes, as unidades bsicas e
demais necessidades para o funcionamento do programa. Estas rotinas operacionais so
repassadas aos gerentes das Unidades de Sade (UBS).
As UBS so as unidades de sade destinadas a realizar ateno contnua nas
especialidades bsicas, com foco em promoo e proteo em sade, caractersticas do nvel
primrio de ateno. Elas so o primeiro contato da populao com os servios de sade,
sendo consideradas as portas de entrada do sistema local ou municipal de sade (PAULINO et
al. 2009). A gerncia das UBS responsvel por coordenar as aes mais gerais da unidade,
organizando o fluxo de trabalhos, a distribuio de tarefas, as atividades de planejamento e
avaliao etc.
Em seguida, ainda na arquitetura de funcionamento do Programa, esto os
enfermeiros-coordenadores das equipes que, por sua vez, repassaro as operaes e rotinas
para os implementadores e coordenaro sua atuao (no caso, os implementadores so os
demais profissionais da equipe, mas, em especial, o ACS, figuras centrais do programa).
Considerando esta complexa cadeia de atores e tomadores de deciso, podemos
retomar as anlises colocadas anteriormente, para perceber que toda a regulamentao e
normatizao nacional do PSF pode sofrer uma srie de transformaes na cadeia de atores, e
gerar contextos e formas de implementao bastante diferentes ao longo do territrio nacional,
como o demonstra a figura a seguir.

87

Figura 1: Cadeia de Atores entre Formulao e Implementao

Fonte: elaborao prpria

O contexto de implementao do PSF, influenciado por uma cadeia de atores,

demonstra o que vimos na discusso sobre os aspectos institucionais/organizacionais no
captulo anterior. Como apontamos, as diversas decises tomadas anteriormente pelos atores
na poltica pblica acabam gerando aspectos especficos para a implementao (PIERSON,
2000). Ao mesmo tempo, essa complexa cadeia envolvendo diferentes atores tende a resultar
em decises ambguas, vagas e, por vezes, contraditrias, que, por sua vez, influenciam o
contexto de implementao (LIPSKY, 1980 e HILL, 2003).

3.1.2 Competncias dos profissionais do PSF

As equipes do PSF so formadas pelos seguintes profissionais, com suas respectivas

atribuies:

1 Mdico: atende a todos os integrantes de cada famlia, independentemente de sexo e

idade, e desenvolve com os demais integrantes da equipe aes preventivas e de
promoo da qualidade de vida da populao;
88

1 Enfermeiro: supervisiona o trabalho dos Agentes Comunitrios de Sade e do

Auxiliar de Enfermagem; realiza consultas nas unidades de sade, bem como assiste as
pessoas que necessitam de cuidados de enfermagem no domiclio;

1 Auxiliar de Enfermagem: realiza procedimentos de enfermagem na unidade bsica

de sade e no domiclio e executa aes de orientao sanitria;

4 a 6 Agentes Comunitrios de Sade: fazem ligao entre as famlias e o servio de

sade, visitando cada domicilio pelo menos uma vez por ms; realizam o mapeamento
das reas, o cadastramento das famlias e estimulam a comunidade a se envolver no
programa (MINISTRIO DA SADE, 2005).

Cada equipe , em tese, responsvel por uma rea geogrfica que engloba de 600 a
800 famlias. Cada profissional da equipe tem suas prprias atribuies e responsabilidades.
As equipes tm como funo promover o conceito de sade como direito cidadania,
humanizar o atendimento sade, realizar consultas mdicas e de enfermagem, prevenir
doenas e identificar fatores de riscos, fazer visitas domiciliares e reunies com a
comunidade.
As equipes no devem trabalhar isoladamente, mas buscar parceria com diversos
segmentos da sociedade e desenvolver aes de educao e promoo da sade, difundindo
permanentemente as informaes. Desta forma, busca-se ampliar a participao das
organizaes populares no planejamento, execuo e avaliao do programa.
Para garantir a ateno direta s famlias, o PSF colocou como figura central o ACS. A
origem da figura do Agente Comunitrio remete ao Cear, em 1987, com o duplo objetivo de
criar oportunidade de emprego para as mulheres na rea da seca, ao mesmo tempo em que se
contribusse para a queda da mortalidade infantil. Esta estratgia expandiu-se no estado em
trs anos, abrangendo todos os municpios cearenses em 1991, e foi encampada pelo
Ministrio da Sade no Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade (PACS).
A incorporao do PACS no PSF, em meados dos anos 90, trouxe a figura do Agente
Comunitrio para um papel central de desenvolver aes nos domiclios de sua rea de
responsabilidade e junto unidade para programao e superviso de suas atividades.
O ACS uma pessoa da prpria comunidade, que est preparada para orientar as
famlias a cuidarem de sua prpria sade e da sade comunitria. Ele age conjuntamente com
uma unidade de sade e atende os moradores de cada residncia da regio em que
89

responsvel. Nas visitas, ele deve atender questes relacionadas a: identificao de problemas,
orientao, encaminhamento e acompanhamento de procedimentos necessrios proteo,
promoo e recuperao da sade da comunidade.
Para cumprir suas aes, os Agentes Comunitrios podem estar ligados a um centro de
sade comum ou serem membros de uma equipe do PSF.
O ACS uma pessoa da prpria comunidade, que vive vida igual de seus vizinhos,
mas que est preparado para orientar as famlias a cuidarem de sua prpria sade e tambm da
sade de sua comunidade (MINISTRIO DA SADE, 2005). Os Agentes so selecionados
entre os moradores da comunidade que, em geral, j apresentam tendncia de atenderem a
algumas demandas das famlias na sua vizinhana, ou seja, que realizem j qualquer atividade
de mobilizao ou ao solidria embora; na prtica, nem sempre isso se realiza.
Entre os pressupostos, eles devem ter idade mnima de 18 anos, saber ler e escrever,
residir na comunidade h pelo menos 2 anos e ter disponibilidade integral para exercerem
suas atividades. A Lei Federal n. 10.507/02 criou a profisso de Agente Comunitrio de
Sade, que deixou de ser uma ocupao para se tornar uma profisso tcnica. Para tanto,
passou a ser exigida deles a concluso de cursos tcnicos com 400 horas de durao.
Atualmente, todos os ACS devem passar e esto em trmite nestes cursos cuja
responsabilidade legal pela definio de diretrizes curriculares do Conselho Nacional de
Educao. Assim, todos os ACS tero a mesma formao, com contedos definidos
nacionalmente.
Embora o contedo seja definido nacionalmente, atravs do Referencial Curricular
para Curso Tcnico de Agente Comunitrio (MINISTRIO DA SADE, 2005), o processo
de capacitao descentralizado e aplicado por escolas tcnicas do SUS, escolas de sade
pblica, centros formadores dos governos estaduais, secretarias municipais ou outras
instituies formadoras, desde que reconhecidas e habilitadas para a formao do ensino
tcnico.
Os Agentes recebem pelo menos um salrio mnimo pago pelo municpio, mas parte
desses recursos repassada pelo Governo Federal. Os recursos federais so transferidos de
forma automtica e regular diretamente aos municpios, como previsto na NOB SUS 01/96. O
governo repassa um valor fixo anual para cada Agente que o municpio tenha, com nmero
limite de Agentes. Existem ainda recursos vindos do prprio oramento do Ministrio da

90

Sade ou de projetos de cooperao tcnica com organismos internacionais utilizados para

apoiar o processo de capacitao dos recursos humanos envolvidos.

3.2 REVISO DA LITERATURA DOS ACS

Desde a fundao do Programa Sade da Famlia e do Programa de Agentes
Comunitrios de Sade, a literatura tem trabalhado e analisado experincias sob diversos
enfoques. Considerando que parte desta literatura tem relao direta com os temas que
estamos tratando e pode ajudar-nos a contextualizar a pesquisa, faremos uma retomada de
alguns debates, apresentando diferentes perspectivas sobre os mesmos e que nos podem
auxiliar neste trabalho.
Em artigo publicado em 2008, Bornstein e Stotz (2008) realizaram um levantamento
da bibliografia, sistematizando as referncias da literatura a respeito dos Agentes
Comunitrios de Sade publicados desde sua criao at 2004. Para tanto, consultaram 504
artigos de peridicos cientficos, manuais e documentos oficiais, dos quais 49 foram
consultados na ntegra.
Para dar continuidade ao trabalho desenvolvido por Bornstein e Stotz (2008) e
observar a literatura recente dos ACS, realizamos levantamento similar da literatura publicada
entre 2005 e agosto de 2009. Foram encontrados 56 artigos dos quais, aps uma anlise breve,
foram selecionados 47, que tivessem como foco a anlise do trabalho dos agentes,
considerando suas prticas, saberes, processos de educao, capacitao ou formao ou sua
insero na equipe, entre outros.
Tendo como base as anlises realizadas por ns e por Bornstein e Stotz (2008),
selecionamos algumas questes tratadas pela literatura que analisa os ACS e que entendemos
serem relevantes para o presente trabalho:
1) Funes, Prticas e Processos de Trabalho dos Agentes Comunitrios de Sade;
2) Processos de Mediao.
Estes dois temas so centrais para o presente trabalho, na medida em que
consideramos que o processo de implementao construdo a partir das prticas e das
interaes estabelecidas entre os implementadores e os usurios. Assim, torna-se relevante,

91

para nos situarmos em relao ao debate, compreender como a literatura aborda tanto as
prticas como o processo de mediao.

3.2.1 Funes, Prticas e Processos de trabalho

Na sntese realizada por Bornstein e Stotz (2008), os autores relatam como a literatura
aponta uma pluralidade no entendimento das atribuies dos ACS. Haveria, para a literatura,
diferentes entendimentos e compreenses a respeito de quais seriam as atribuies dos ACS e
qual o papel desse ator no sistema de sade. Para o prprio Ministrio da Sade, os ACS
seriam vistos como trabalhadores do mbito do SUS e, ao mesmo tempo, relevantes no
contexto de mudana das prticas de sade e em seu papel social junto populao.
J para alguns autores, os ACS so vistos como trabalhadores sui generis, na medida
em que possuem identidade comunitria e realizam tarefas que no se restringem ao campo da
sade, ao mesmo tempo em que so considerados, por vezes, como pertencentes ao grupo de
enfermagem (NOGUEIRA et al. 2000).
Ambas as perspectivas reforam a ideia de que os agentes comunitrios de sade so
burocratas com multiplicidade de vnculos e, portanto, agentes hbridos que participam da
implementao,
Esta multiplicidade tambm pode ser identificada nas pesquisas conduzidas por Silva
e Dalmaso (2002), segundo os quais o trabalho dos ACS possui duas dimenses: uma
estritamente tcnica (atendimento aos indivduos, monitoramento e preveno de agravos etc.)
e outra mais poltica (sade entendida como organizao da comunidade e transformao das
condies de vida). Neste sentido, para as autoras,
Sua capacidade de liderana e sua histria de iniciativas de ajuda
comunitria seriam partes integrantes e importantes do seu perfil. Portanto,
como requisito da poltica que lhe deu origem, o conjunto das atividades
tpicas dos ACS tem de ser ancorado nesse perfil social (...) o ACS constitui
um trabalhador sui generis (SILVA e DALMASO, 2002, p.92).

Ferraz e Aerts, em estudo desenvolvido em 29 UBS de Porto Alegre, entrevistaram

114 agentes, buscando levantar as aes por eles desenvolvidas. A pesquisa aponta que os
ACS realizam, em mdia, 7 a 9 visitas por dia e que, alm das visitas, o cuidado de crianas
92

a atividade mais apreciada por eles. Por sua vez, as menos apreciadas so as administrativas e
o preenchimento do SIAB.
As autoras ento apresentam um quadro com as atividades mais desenvolvidas,
levantadas a partir de entrevistas e grupos focais com os ACS e tendo como base algumas
atividades previamente levantadas:

Tabela 2: Atividades desenvolvidas por ACS

Atividades
Visita domiciliar
Educao em sade
Acompanhamento de grupos de risco
Incentivo e participao na formao de grupos
Controle vacinal
Cadastramento
Busca ativa de faltosos
Trabalho comunitrio
Controle e participao nos programas de sade
Atividades burocrticas do posto
Fonte: Ferraz e Aerts,

Incidncia
67,4%
32,6%
23,9%
21,7%
19,6%
19,6%
15,2%
13%
13%
13%

Por fim, as autoras concluem que, na maioria dos servios, existe uma rotina
preestabelecida em relao aos trabalhos dos ACS nas unidades, seja com escala diria ou
semanal.
O levantamento do trabalho dos ACS tambm foi fruto de pesquisa conduzida por
Kluthcovsky e Takayanagui (2006). As autoras buscavam refletir sobre a atuao dos ACS
em um contexto de mudana do modelo de sade. Entre outras coisas, as autoras concluem
que os ACS trabalham em trs dimenses diferentes: a tcnica, que opera com saberes
epidemiolgicos e clnicos; a poltica, na qual utilizam saberes da sade coletiva; e a de
assistncia social, na qual trabalham com a ideia de equidade e acesso aos servios de sade.
Em pesquisa conduzida com entrevistas a ACS de um municpio no estado de So
Paulo, os autores buscaram, atravs dos discursos coletivos, compreender o processo de
trabalho dos ACS. Para eles, os agentes descrevem seus trabalhos com atividades, como:
visitas domiciliares, investigao da existncia de situao de risco nos domiclios, orientao
para preveno de doenas, levar os problemas encontrados nos domiclios para discusso
93

com a equipe e servio comunidade, ensinando o que aprenderam (DUARTE, SILVA e

CARDOSO, 2007).
O foco de seu trabalho, segundo eles, preventivo, de equipe e recebem informaes
que devem ser transmitidas s famlias. Comparando estas atribuies com aquelas
desenhadas pelo Ministrio da Sade, os autores concluem que as atividades de identificao
de parceiros e recursos da comunidade, bem como a mobilizao da comunidade para a
conquista de ambientes e condies favorveis sade no foram citadas pelos ACS, o que
significa que eles no as entendam como suas funes (DUARTE, SILVA e CARDOSO,
2007).
Como podemos ver, a prpria literatura apresenta diferentes vises a respeito das
prticas utilizadas pelos ACS, apontando para uma ideia de pluralidade de aes, de
entendimentos e, portanto, distribuio de funes diferentes dependendo do local onde
esto inseridas as experincias ou do foco analtico. Esses olhares reforam a ideia de analisar
os burocratas a partir da mediao, compreendendo que analisar a atuao dos burocratas de
rua pressupe entender como exercem a mediao e conectam o Estado aos usurios.
interessante tambm notar que parte da literatura inclui, enquanto atividades dos
ACS, elementos de vida comunitria (como mobilizao ou atividades de assistncia social),
enquanto outra parte da literatura desconsidera este tipo de atividade enquanto aes da
prtica do ACS. Como veremos mais adiante, no presente trabalho consideramos enquanto
prticas dos ACS todas as aes que ele faz enquanto estiver exercendo seu trabalho, na
medida em que todas elas acabam sendo parte do processo de implementao.
Por fim, tambm fruto da literatura uma diviso entre as atividades mais tcnicas ou
mais polticas dos ACS, que reflete uma diviso de conhecimentos na prpria literatura
conhecimentos de saber mdico tcnico e conhecimentos de saber local. Tambm veremos
mais adiante que a considerao de atividades que usam saberes locais importante para a
identificao de aes adaptadas ao contexto local e, portanto, fruto de processos de mediao
ou traduo dos ACS.

94

3.2.2 Pesquisas sobre o processo de mediao

Como apontam Borstein e Stotz (2008), uma unanimidade, tanto na literatura como
nos documentos oficiais do Ministrio da Sade, que ACS seja considerado um mediador ou
elo entre comunidade e servios ou entre saberes diferentes. Os autores apresentam diversas
pesquisas conduzidas em estados e municpios brasileiros e que apontam alguns benefcios e
crticas funo de mediao dos ACS. Nesta perspectiva, uma das questes centrais diz
respeito ao pertencimento dos ACS comunidade e sua vinculao e identidade cultural
comuns aos da populao usuria dos servios.
Uma pesquisa importante sobre este tema foi desenvolvida por Trad et al.(2002) em
cinco municpios do Estado da Bahia. A partir de uma extensa pesquisa etnogrfica, os
autores afirmam que os ACS so valorizados pelos usurios no que diz respeito sua
capacidade de transitar no sistema formal de acesso sade e facilitar o acesso dos usurios
ao sistema. As atribuies dadas aos ACS provocariam um movimento bidirecional: por um
lado os agentes informam populao os modos de fazer estabelecidos pelo sistema mdico
oficial e, por outro, munem os profissionais de sade de elementos-chave para a compreenso
dos problemas de sade das famlias e das necessidades da populao.
Ao mesmo tempo em que so valorizados pela populao no acesso aos servios de
ateno bsica, a pesquisa aponta que, quando se trata de acesso a servios de alta
complexidade, os sistemas de referncia e contrarreferncia dependeriam de contatos pessoais
e informais dos usurios com profissionais do sistema (TRAD et al., 2002).
Outra pesquisa relevante foi desenvolvida por Nunes et al. (2002); para eles, os ACS
podem funcionar tanto como facilitadores quanto como empecilhos na mediao entre os
saberes, na medida em que estes atores convivem com a realidade comunitria e, ao mesmo
tempo, so treinados a partir de referenciais biomdicos.
A partir de pesquisa realizada em trs estados e na capital federal, Nogueira (2000)
analisou o papel dos ACS e suas relaes de trabalho. O autor argumenta que o papel que o
ACS exerce na relao com a comunidade tem que ser contemplado como prioridade na sua
caracterizao, que abrange dois aspectos fundamentais: a) identidade com a comunidade; e
b) pendor para a ajuda solidria (NOGUEIRA et al., 2000, p.13).
Para os autores, o ACS estabelece o elo a ponte entre as aes do centro de sade,
os profissionais de sade e as necessidades e prioridades da comunidade. Nogueira et al.
95

ressaltam a atuao do ACS, que permite ser mediador entre as distintas esferas de
organizao de vida social, mediando os objetivos das polticas sociais e os objetivos prprios
aos cotidianos da comunidade:
entre as necessidades de sade e de outros tipos de necessidades das
pessoas; entre o conhecimento popular e o conhecimento cientifico sobre
sade; entre a capacidade de auto-ajuda prpria da comunidade e os direitos
sociais garantidos pelo Estado (NOGUEIRA et al.2000:13).

Outra maneira de observar o processo de mediao exercido pelos ACS foi construda
a partir dos estudos de Fortes e Spinetti (2004), analisando o papel das informaes no
estabelecimento das relaes entre os ACS e os demais profissionais do PSF. Para os autores,
a reflexo sobre as informaes que ocorrem entre usurios e ACS importante na medida em
que os agentes so os primeiros ou mais constantes elos de contato entre a populao e o
restante da equipe.
Atravs de entrevistas com gerentes de UBS, enfermeiros e ACS, os autores chegam
concluso de que, para os gerentes e enfermeiros, o trabalho dos ACS deveria ter como foco
veiculao de informaes sobre sade, considerando ainda que estas informaes deveriam
ser mediadas e decididas por aquilo que os profissionais da equipe entendem ser importante.
Assim, a partir das pesquisas, os demais profissionais da equipe, parte dos ACS,
mostraram preocupao e dvidas quanto ao contedo e aos limites das informaes a serem
veiculadas pelo agente (FORTES e SPINETTI, 2004, p. 1325). E, neste sentido, h uma
tendncia em se estabelecerem limites para o ACS quanto ao acesso a determinadas
informaes pessoais ou clnicas dos pacientes, de forma que se restringissem a passar
informaes administrativas e organizacionais, como os servios disponveis e seu
funcionamento.
J para os ACS, o principal enfoque de informaes deveria ser voltado a medidas
preventivas, formas de facilitao do acesso de usurios ao servio e discursos a respeito de
questes sociais que interferem no processo de sade.
Conclui-se, desta pesquisa, que, frequentemente, h debates, nas prprias equipes, a
respeito de qual deve ser o papel de mediao dos ACS e at que ponto eles devem se
estender nesta tarefa sem comprometer a prpria concepo de servios de sade (FORTES e
SPINETTI, 2004).

96

Uma das crticas ao trabalho dos ACS, colocada pela literatura que estuda a mediao,
a dificuldade dos agentes em encontrar respostas aos encaminhamentos realizados,
especialmente para os servios de maior complexidade, o que causaria uma perda de
legitimidade em suas aes.
Outra crtica apontada a respeito do discurso dos ACS que, por sua formao e
relao com as equipes, poderia apenas reproduzir as questes tcnicas de forma mecnica,
mudando, inclusive, sua forma de atuao e comportamento aps assumirem as funes de
agentes comunitrios de sade (PEDROSA e TELES, 2001; FERNANDES, 1992; SOLLA et
al.,1996).
Bornstein e Stotz (2008) afirmam que falta, pela literatura at 2004, uma anlise e
descrio mais profunda sobre como se efetiva o processo de mediao ou de estabelecimento
de elo entre os agentes, populao e profissionais do PSF. Esta questo, inclusive, iria
posteriormente servir de base para o desenvolvimento da tese de doutorado de Bornstein
(2008) e de mestrado de Lotta (2006).
Em pesquisas desenvolvidas entre 2004 e 2005 nos municpios de Londrina (PR) e de
Sobral (CE), argumentamos que, no processo de mediao, os ACS utilizam dinmicas
interativas para estabelecerem relao com os usurios da poltica pblica (LOTTA, 2006).
Atravs do uso de estilos de interao e da criao e adaptao de prticas, os ACS mudam
sua prtica de forma a tornarem as informaes e servios acessveis aos usurios.
A partir de anlise etnogrfica dos 20 ACS, identificamos que eles utilizam quatro
estilos de interao entre estado e sociedade: a) ACS utilizam referncias da comunidade em
suas prticas; b) ACS intercalam saberes adquiridos enquanto profissionais de sade e saberes
prprios de suas vivncias; c) ACS realizam traduo de saberes; d) ACS fazem triangulao
(LOTTA, 2006).

ACS utilizam referncias das vivncias comunitrias em suas prticas

Os burocratas implementadores criam e utilizam referncias em seus discursos, de
forma a torn-los mais prximos e compreensveis para a comunidade, a partir de elementos
que remetam o que eles querem dizer a situaes do passado ou ao cotidiano dos usurios.
Entre as formas de referncias mais comuns esto: referncia a histrias da comunidade;
referncia a familiares dos usurios; referncia a pessoas comuns (amigos, familiares,

97

conhecidos); referncia a histrias vividas pelos prprios ACS; referncia a situaes

compartilhadas; referncia religio; e referncia histria de sade do paciente.
A partir do uso destas diversas referncias, algumas exemplificadas em seguida, os
ACS trazem elementos do cotidiano dos beneficirios para o processo de implementao da
poltica pblica (LOTTA, 2006).

ACS intercalam saberes locais e saberes tcnicos da sade

Nos processos de interao com os beneficirios ou com os funcionrios do servio
pblico, os ACS transitam entre o uso de linguagens tcnicas, orientadas pela poltica pblica,
e linguagens denominadas aqui de saberes locais. Estes saberes so aquelas linguagens
utilizadas comumente pelos beneficirios e que passam a fazer parte das rotinas de prtica dos
implementadores.
Em muitas visitas e dilogos realizam-se discursos que variam entre o saber adquirido
enquanto profissional de sade e o saber que vem das vivncias comunitrias dos agentes. H,
ao mesmo tempo, no discurso dos Agentes, um papel didtico de ensinar as famlias e tornar o
conhecimento mais acessvel a elas. Os Agentes, portanto, estabelecem suas rotinas de
trabalho variando o discurso entre os saberes e tornando as instrues mais compreensveis
para a populao. Seguem abaixo alguns exemplos desta prtica (LOTTA, 2006).

ACS traduzem saberes

Os agentes comunitrios muitas vezes buscam traduzir as linguagens tcnicas para
linguagens utilizadas pelos beneficirios, de forma a se fazerem entender, legitimarem suas
aes e se aproximarem dos usurios. Em diversas situaes pode-se perceber na prtica dos
ACS a busca de traduzir os saberes mdicos para os populares e vice-versa. Os agentes
desempenham, nesses casos, uma funo didtica, na tentativa de se fazerem entender e
legitimarem suas aes (LOTTA, 2006).

ACS realizam triangulaes

Os ACS realizam triangulaes entre os beneficirios da poltica pblica e outros
burocratas, em especial demais profissionais da equipe do PSF. Neste processo, intermedeiam
98

fisicamente o processo de interao. Esta triangulao pode estar associada ideia de

traduo apresentada acima, mas ela vai alm, no sentido de intermediar relaes, e no
apenas traduzir os saberes adquiridos na sade para saberes mais cotidianos.
Neste sentido, so bastante comuns cenas em que os Agentes conversam com um
paciente e com a enfermeira ou mdico ao mesmo tempo, dizendo para um o que o outro
disse. Os ACS, nessas situaes, realizam triangulaes inclusive fisicamente, colocando-se
entre os profissionais de sade e a populao.
So tambm comuns situaes em que os ACS escrevem um bilhete e pedem para os
usurios entregarem para os profissionais da equipe, contendo alguma recomendao ou
recado que permita ao outro profissional compreender o que o usurio precisa. Por fim, outro
exemplo de triangulao aparece quando os ACS se oferecem para buscar e entregar os
medicamentos na casa dos usurios, levar pedidos e marcar exames e consultas, ou, ainda,
acompanhar os usurios dentro do posto para ajudar a marcar algum procedimento (LOTTA,
2006).

Em pesquisa a uma UBS do Rio de Janeiro, conduzida durante 2005, com observao
participante, Bornstein (2008) levantou aspectos relativos ao processo de mediao conduzido
pelos ACS. Para a autora, a mediao entendida sob diversos aspectos:
facilitao do acesso da populao aos servios; melhor estratgia para que
as normas, objetivos e metas dos servios sejam entendidos e assimilados
pelas classes populares; maneira de buscar nos servios uma abertura para
o entendimento da lgica e da dinmica locais, ainda como mediao entre
o conhecimento popular e o tecnocientfico ou como facilitao do acesso
aos direitos de cidadania (BORNSTEIN e STOTZ, 2008, p. 458).

Para os autores, h uma ambiguidade na mediao conduzida pelos ACS, na medida

em que pode tanto significar mediao entre diferentes saberes ou entre diferentes naturezas
de entendimento.
Os autores afirmam que os ACS mediam basicamente cinco elementos diferentes,
priorizados pelos prprios ACS durante as visitas domiciliares: 1. Informaes e
conhecimentos sobre a comunidade e os pacientes; 2. Mediao no servio local de sade
(UBS); 3. Ouvidor dos servios de sade; 4. Trabalhos educativos em outros espaos e
servios sociais; e 5. Apoio social e psicolgico.

99

Bornstein e Stotz (2008) trabalham com duas concepes distintas de exerccio de

mediao: uma mais vertical, que pressupe que o conhecimento cientfico seja melhor e que
as pessoas no tm este conhecimento, por isso precisam receb-lo; e outra concepo mais
crtica, que pressupe a construo compartilhada de conhecimento no processo de mediao.
Os autores constroem, ento, uma tipologia de mediao baseada nas observaes:
1) Mediao convencedora: nela se busca repassar informaes sobre o que seria
correto em termos de atitudes e comportamentos. So usados argumentos como: o
medo da morte, a prescrio etc. Esta mediao justifica uma educao mais
vertical e autoritria;
2) Mediao transformadora: tem como nfase a transformao democrtica da
sociedade e contribui para novas prticas de sade, com reconhecimento dos
diferentes saberes. Nela so reconhecidos os limites do conhecimento cientfico da
sade.
Analisando a prtica dos ACS, os autores argumentam que eles variam entre esses dois
tipos de mediao, e que esta variao depende de diversas questes, como as prprias
diretrizes dos servios, as metas exigidas, a organizao dos servios e sua permeabilidade
demanda da populao e formao dos agentes e dos demais profissionais.
Por fim, os autores concluem que,
O ACS, cujo principal procedimento de trabalho a visita domiciliar, nutre
o polo correspondente ao sistema local de sade com as informaes sobre
condies de vida, formas de comunicao, comportamentos e at sobre a
situao de violncia. considerado pelos outros profissionais como um
elemento fundamental na equipe. No entanto, apesar de ser reconhecido
como mediador pelos dois segmentos, este fato no determina a forma de
mediao, que depende em grande parte da capilaridade entre os dois polos
da grande diviso (DUARTE, 2001). (BORNSTEIN e STOTZ, 2008)

Como podemos ver pela literatura que aborda a questo da mediao, h, em primeiro
lugar, um entendimento do papel do ACS enquanto ponte, elo ou ligao entre os usurios e
os profissionais de sade. O processo de mediao apontado em diversos sentidos, como:
entre conhecimento tcnico e popular, a vida comunitria e a da poltica pblica, os
profissionais da UBS e os usurios do Programa etc. A funo do ACS enquanto mediador
aparece em diversas situaes, inclusive no processo de garantia de acesso a servios pblicos
ou acesso a informaes e conhecimentos.

100

A literatura tambm aponta o processo bidirecional de mediao, ou seja, a ideia de

um leva-e-traz de informaes entre o Estado e os usurios, exercido pelos ACS, nos quais se
depende de capacidade de dilogo, entendimento e comunicao a exemplo dos estilos de
interao que voltaremos a usar mais adiante nesta pesquisa. Esta concepo bidirecional de
mediao tambm similar ao conceito que estamos adotando nesta pesquisa, adaptado a
partir do conceito de Mische (2007). Consideramos que a mediao um processo de
conciliao provisria, que permite conectar grupos que esto parcial ou totalmente
desconectados. Neste sentido, a prpria literatura que aborda os ACS identifica como eles
realizam esta mediao, levando e trazendo informaes entre os servios de sade e os
usurios. Ao longo do processo de implementao, os agentes comunitrios conectam mundos
que esto parcialmente desconectados j que h outros canais de acesso entre usurios e
servios, construindo formas de interao que lhes possibilitem mediar.
Todas estas questes abordadas a respeito do processo de mediao sero importantes
para delimitarmos nossa anlise sobre como a implementao de polticas pblicas se efetiva
em termos prticos e relacionais. Mas, de forma geral, a literatura sugere, e ns abordaremos
adiante, que a mediao se d tanto em termos de prticas aes como em termos de
comunicao, ou seja, do uso de estilos de interao ou de comunicao que permitam ao
ACS colocar-se (e agir) como o elo entre o Estado e os usurios.
Veremos tambm como o estabelecimento de elo pode avanar ou no na
construo de permeabilidade entre o Estado e os usurios, aproximando ou afastando a
poltica pblica da realidade vivenciada pelas comunidades.

101

CAPTULO
4:
ORGANIZACIONAIS
IMPLEMENTAO

FATORESINSTITUCIONAIS
E
OS
CONTEXTOS

/
DE

102

Tendo em vista que nesta pesquisa estudaremos a atuao dos Agentes Comunitrios
de Sade enquanto burocratas implementadores, selecionamos trs diferentes Unidades
Bsicas de Sade, em municpios diversos, que nos possibilitassem observar realidades
diferentes. Os critrios de seleo foram explicados na introduo; apenas retomando,
selecionamos casos com tempos diversos de implementao e caractersticas diferentes, que
nos levaram s UBS nos municpios de Sobral (CE), Taboo da Serra (SP) e So Paulo (SP).
Este captulo tem como objetivo contextualizar os casos estudados, considerando, para
isso: caractersticas da poltica de sade de cada municpio e aspectos organizacionais de cada
UBS. Como apontamos anteriormente, estes elementos so essenciais para contextualizarmos
nossas anlises, j que consideramos que o processo de implementao e atuao dos
burocratas de rua depende tanto de caractersticas individuais como de fatores
institucionais/organizacionais que influenciam suas decises, pois constroem um contexto
especfico de implementao.
Assim, ao longo deste captulo, abordaremos os seguintes elementos: perfil dos
municpios e das UBS, com descrio de cada UBS e das polticas de sade dos municpios; e
levantamento dos contextos especficos de implementao que geram os fatores institucionais
e organizacionais.

4.1 PERFIL DOS MUNICPIOS E DAS UBS

Para compreender melhor os contextos estudados, apresentaremos o perfil de cada

municpio e da Unidade Bsica de Sade.

4.1.1 Sobral

Sobral situa-se na Regio Nordeste do Cear, a 230 km de Fortaleza. Com pouco mais
de 2.219 km de extenso, o municpio tem uma populao de mais de 180 mil habitantes
(IBGE, 2009). 86,6% da populao residem em zona urbana e 13,4% em zona rural. A taxa
103

mdia de crescimento da populao de 1,81% ao ano e a mortalidade infantil de 19,0 para

mil nascidos vivos (DATASUS, 2009). A esperana de vida ao nascer de 68,3 anos.
Em relao educao, o municpio tem taxa de analfabetos com mais de 15 anos de
19,12% (2007), o que lhe d uma posio melhor em relao ao Estado do Cear (26,54%),
mas superior, se comparada mdia brasileira (13,63%).
Os dados sobre a infraestrutura urbana apresentam-se melhores: 94% das residncias
recebem abastecimento de gua, 69,2% de esgoto e 80,2% tm coleta de lixo. A baixa
cobertura de esgoto pode assinalar problemas nas condies de sade da populao.
A rede de Estabelecimentos de Sade compe-se da seguinte maneira:

Tabela 3: Estabelecimentos de Sade de Sobral

Administrao direta da Sade (Min Sade, Sec. Estadual de
Sade e Sec. Municipal de Sade)
Administrao direta de outros rgos
Empresa Privada
Entidade Beneficente Sem Fins Lucrativos
Fonte: Sala de Situao

53
1
61
2

Vemos aqui um alto nmero de empresas privadas atuando na sade;mas com

proporo parecida entre as instituies privadas e as pblicas, o que pode demonstrar uma
poltica de sade forte.
O IDH do municpio de 0.763, dando-lhe uma posio intermediria em relao ao
Estado (0.772) e baixa em relao mdia brasileira (0.830). 61,5% da economia do
municpio baseiam-se em servios, e 33,2% em indstria, principalmente de calados e
vesturio.
Com relao ao PSF, h 38 Unidades Bsicas de Sade. So 390 ACS, cobrindo 100%
da populao. O PSF cobre 90%, com 47 equipes implantadas. A alta cobertura do PSF e dos
ACS demonstra que h uma prioridade no municpio com relao a este Programa, o que
significa tambm foco em ateno bsica e maior estruturao dos servios.
Em Sobral, o PSF foi implantado a partir de 1997. O processo de implantao das
equipes alcanou 60% da meta em 1998 e em 2002 conseguiu a cobertura de 100%, com 37
equipes implantadas e distribudas em 28 unidades de sade, localizadas de forma a garantir o
acesso de toda populao do municpio rede de ateno primaria de sade (SILVA, 2003). O
104

tempo grande de implementao do programa acaba tendo impacto positivo em sua

estruturao, j que o municpio construiu condies, ao longo dos anos, para que o programa
funcionasse.
A UBS estudada, Terrenos Novos, fica no limite territorial do municpio e tem cerca
de 4000 famlias. H reas caracterizadas como urbanas, com acesso infraestrutura, e h
outras consideradas rurais no mesmo territrio. A UBS conta com 4 equipes de sade da
famlia, totalizando 18 ACS. Em nenhum momento da pesquisa testemunhamos todas as
equipes completas, sempre faltando mdicos em algumas delas.

4.1.2 So Paulo

O municpio de So Paulo tem uma populao de quase 11 milhes de habitantes

(IBGE, 2009) e 94% da populao residem em zona urbana. A taxa mdia de crescimento da
populao de 0,72% ao ano e a mortalidade infantil de 13 para mil nascidos vivos
(SEADS, 2009). A esperana de vida ao nascer de 70,66 anos (SALA DE SITUAO,
2009).
Em relao educao, o municpio tem taxa de analfabetos com mais de 15 anos de
15,74% (2007), o que lhe d uma posio mdia em relao ao Estado de So Paulo
(14,61%).
Quanto aos dados de infraestrutura urbana: 98,6% das residncias recebem
abastecimento de gua e 87% tm coleta de esgoto. Vemos aqui uma taxa maior de coleta de
esgoto, que atesta, como j o sabemos, que o municpio mais estruturado.
A rede de Estabelecimentos de Sade compe-se da seguinte maneira:
Tabela 4: Estabelecimentos de Sade de So Paulo
Administrao direta da Sade (Min Sade, Sec. Estadual de Sade e Sec.
Municipal de Sade)
Administrao Indireta (Autarquias, Empresa Pblica, Fundao Pblica,
Organizao Social)
Administrao Direta de Outros rgos (Mec,Mex,Marinha etc) e Economia
Mista
Empresa Privada
Entidade Beneficente Sem Fins Lucrativos, Fundao Privada e Cooperativa
Servio Social Autnomo
Fonte: Sala de Situao, 2009.

917
70
29
10.336
161
78

105

O alto ndice de empresas privadas justificado pelas caractersticas do municpio.

Considerando-se que o centro financeiro do pas, com alta concentrao de renda, era de se
esperar que o mercado de sade privado fosse bem estruturado e amplo, como o nmero o
atesta.
Ao mesmo tempo, o quadro demonstra a complexidade que h na arquitetura da rede
pblica de sade, com administrao direta convivendo com Organizaes Sociais,
Autarquias, Empresas Pblicas etc. Esta complexidade fruto da prpria complexidade da
realidade do municpio, em que habitam muitas pessoas em rea geogrfica extensa, o que
exige uma rede mais estruturada e completa.
O IDH do municpio de 0.841, dando-lhe uma posio similar em relao mdia do
Estado (0.850) e pouco mais alta do que a mdia brasileira (0.830).
Com relao ao PSF e ao PACS, o municpio tem um total de 6314 ACS, cobrindo
33,03% da populao. O PSF cobre 29,95%, com 954 equipes implantadas, divididas em 561
UBS. A proposta da prefeitura de ampliar para 45% a cobertura do Programa at o final da
gesto atual. Mesmo com o aumento da cobertura, percebe-se que seu percentual ainda
pequeno, correspondendo a menos da metade da populao. Por um lado, isso consequncia
do tamanho do municpio, que possui um nmero muito alto de habitantes e, portanto, maior
dificuldade em garantir cobertura. Por outro lado, fruto do perfil de moradores da cidade, j
que uma parte considervel deles tem planos de sade e no depende da rede pblica.
A estrutura de organizao do PSF do municpio de So Paulo tem vrias
particularidades, legado do sistema de sade construdo no municpio. A primeira a gesto
das equipes e UBS por parceiros, com os quais h contratos de gesto ou convnios. Assim, a
prefeitura estipula algumas normas centrais, realiza planos de trabalho com cada parceiro que
deve gerir os servios de sade, ou seja, no h administrao direta.
O acompanhamento destes convnios feito mensalmente por conselhos locais de
sade, bem como coordenadorias e supervises de sade (que so rgos descentralizados da
secretaria de sade). Alm disso, cada UBS possui seu prprio conselho local de sade,
composto por trabalhadores da sade e por representantes da populao, que devem
acompanhar e controlar as aes desenvolvidas pela Unidade.
A UBS acompanhada faz parte de uma regio administrativa que compreende os
bairros de Aricanduva, Sapopemba e So Mateus, contando com total de 44 UBS, 11
Ambulatrios e 1 Hospital Municipal.
106

A UBS Santa Madalena gerida pela parceira SPDM e cuida de 8 mil famlias da
regio. Existem ali 2 equipes com um total de 11 ACS, e as equipes esto completas e com
mdicos, NASF e equipe de sade bucal.

4.1.3 Taboo da Serra

O municpio de Taboo da Serra situa-se na Regio Metropolitana de So Paulo. Tem

uma populao de mais de 230 mil habitantes (IBGE, 2005) e 100% da populao residem em
zona urbana. A taxa mdia de crescimento da populao de 1,93% ao ano e a mortalidade
infantil de 13 para mil nascidos vivos (SEADS, 2009). A esperana de vida ao nascer de
71,9 anos (Sala de Situao, 2009).
Em relao educao, o municpio tem taxa de analfabetos com mais de 15 anos de
18,58% (2007), o que lhe d uma posio mdia em relao ao Estado de So Paulo (4,61%).
Quanto aos dados de infraestrutura urbana: 98% das residncias recebem
abastecimento de gua e apenas 69% tm coleta de esgoto. Ou seja, embora seja um
municpio da regio metropolitana da cidade, totalmente urbanizado, tem ainda condies
precrias em relao coleta de esgoto. Esta constatao importante na medida em que
sabemos que o acesso a gua e esgoto afetam diretamente as condies de sade da
populao.
A rede de estabelecimentos de sade compe-se da seguinte maneira:

Tabela 5: Estabelecimentos de Sade de Taboo da Serra

Administrao direta da Sade (Min Sade, Sec.
Estadual de Sade e Sec. Municipal de Sade)
Empresa Privada
Fundao Privada
Fonte: Sala de Situao, 2009

31
59
1

Podemos ver, portanto, que a maioria dos equipamentos de sade privada, o que
sugere que a populao do municpio deve ter acesso, em certa medida, a planos de sade;
caso contrrio, as empresas privadas seriam insustentveis. Ao mesmo tempo, isso pode
demonstrar uma fragilidade do sistema pblico de sade, na medida em que a rede privada
mais presente que a pblica.
107

O IDH do municpio de 0.80, dando-lhe uma posio um pouco mais baixa em

relao mdia do Estado (0.850) e baixa em relao media brasileira (0.830), ou seja, um
municpio com condies precrias de desenvolvimento humano. Vale, nesse sentido, lembrar
que Taboo da Serra funciona como uma cidade-dormitrio para o municpio de So Paulo,
com muitos habitantes que, embora vivam ali, trabalham na capital.
Com relao ao PSF e ao PACS, o municpio tem um total de 126 ACS, cobrindo
32,3% da populao. O PSF cobre 23%, com 15 equipes implantadas, divididas em 11 UBS.
, portanto, um municpio com baixa abrangncia de cobertura, o que refora a ideia de
fragilidade do sistema pblico especialmente se imaginamos que o PSF a principal poltica
pblica de ateno primria do pas. A baixa cobertura pode sugerir que, na medida em que
no tm acesso ateno primria, os usurios de sade buscam a secundria ou terciria
(especialidades ou hospitais), alm de no haver um foco em preveno, mas sim, em
resoluo de agravos. Este processo, por sua vez, encarece a prpria poltica de sade, por
serem atendimentos mais complexos e caros. Ao mesmo tempo, a baixa cobertura explicada
pelo fato de o PSF ter comeado a ser implementado em 2006 e, por isso, ainda est em fase
de adaptao e ampliao.
A UBS estudada fica em uma regio bastante carente do municpio, com grande parte
das habitaes consideradas como irregulares e rea de favela. A UBS atende cerca de 5000
famlias, com 5 equipes e 29 ACS. Ao longo da pesquisa houve momentos em que todas as
equipes contavam com mdicos e houve outros momentos em que algumas equipes no
dispunham deles.

Para contextualizar as unidades estudadas, vale analisar alguns indicadores de sade

relacionados atuao dos Agentes Comunitrios de Sade de cada uma destas UBS, para
verificar se h diferenas fundamentais entre eles. Entendemos a complexidade destas
anlises; no nos propomos a concluir resultados a partir de um olhar para os indicadores de
sade das UBS analisadas, mas entendemos tambm que alguns dos indicadores podem
ajudar-nos a observar como est o trabalho dos burocratas de rua, j que esto relacionados
diretamente sua atuao.
Em primeiro lugar, selecionamos alguns indicadores constantes no SIAB (Sistema de
Informao da Ateno Bsica) e que, em certa medida, pudessem estar mais atrelados
funo dos ACS, para verificar se eles nos apontam elementos interessantes de anlise.
108

Realizamos primeiramente uma comparao entre os indicadores de sade apenas dos 24

ACS estudados, para realizar algumas anlises preliminares. Segue abaixo a lista dos
indicadores selecionados, bem como o percentual mdio de cada um deles por UBS e a mdia
geral. Os indicadores de cada UBS correspondem mdia entre os anos de 2007 e 20082.

Tabela 6: Comparao de Indicadores de Sade das UBS

Sobral

So
Paulo

Taboo
da Serra

Mdia

77%
20%

82%
18%

83%
23%

81%
20%

Crianas de 4 a 11 e 29 dias
C/ vacinas em dia
Pesadas
Desnutridas

99%
98%
3%

87%
86%
1%

96%
93%
0%

94%
92%
1%

Crianas de 12 a 23 meses e 29 dias

C/ vacinas em dia
Pesadas
Desnutridas

99%
93%
14%

87%
80%
2%

100%
94%
0%

96%
89%
5%

Crianas menores de 2 anos

Tiveram diarreia
Que Tiveram IRA

16%
34%

0%
2%

1%
1%

6%
12%

Gestantes
Acompanhadas
Com Vacina em dia
Cons. de Pr-Natal no ms
Pr-Natal iniciado 1 Trim.

100%
100%
100%
83%

81%
74%
76%
71%

96%
93%
86%
79%

92%
89%
87%
78%

Diabticos
Acompanhados

100%

90%

87%

92%

Hipertensos
Acompanhados

100%

89%

85%

91%

INDICADORES
Crianas de 0 a 3 meses e 29 dias
Aleitamento Exclusivo
Aleitamento Misto

No caso de ACS com pouco tempo de servio, os indicadores considerados foram aqueles relativos a seu
perodo de trabalho. Os indicadores do SIAB so padronizados para todo o pas e coletados mensalmente por
cada ACS, depois consolidados pela UBS e pela Secretaria Municipal de Sade para envio ao Ministrio da
Sade. Pelo fato de estes indicadores serem coletados pelos prprios ACS, no possvel ter uma srie histrica
dos mesmos para comparar antes e depois da entrada dos agentes comunitrios.

109

Pessoas com Tuberculose

Acompanhados

100%

100%

100%

100%

Total de Famlias Acompanhadas

N. Visitas realizadas
Mdia de visitas por famlia

160
218
1,39

149
174
1,17

162
192
1,25

157
194,6
1,27

Mdia de todos os ndices

Fonte: adaptado do Datasus, 2009

97%

84%

91%

91%

A anlise dos indicadores acima colocados leva-nos a algumas concluses

interessantes. Considerando que algumas das atuaes dos ACS consistem em garantir acesso
dos usurios, levar as informaes de sade, acompanhar e controlar os usurios que possuem
algum agravo, podemos de certa forma observar se eles esto desempenhando suas funes a
partir dos indicadores de cobertura vacinal e acompanhamento dos agravos.
Neste sentido, analisando todos os indicadores de cobertura vacinal e aqueles de
acompanhamento de gestantes, hipertensos, diabticos e tuberculose, vemos que em todos
eles a UBS de Sobral possui um desempenho relativamente maior que os demais municpios.
Isso se confirma com os resultados do ltimo ndice da tabela que construmos,
levando em considerao a mdia de todos os indicadores de acompanhamento, para verificar,
de alguma forma, o grau de eficincia no acompanhamento de agravos feito pelas equipes.
Como vemos tambm, os resultados de Sobral so relativamente maiores que das demais
UBS.
No podemos condicionar este resultado diretamente ao trabalho do ACS, mas, de
alguma maneira, podemos dizer que h uma responsabilidade da organizao dos servios da
UBS e do trabalho dos ACS que permite conduzir a estes resultados.
Como veremos em seguida, em Sobral h um gerenciamento mais prximo e constante
do trabalho da equipe, havendo uma boa repartio de responsabilidades e um controle grande
sobre a produtividade. De certa maneira, podemos imaginar que este controle e gerenciamento
acabam promovendo bons resultados no andamento dos servios, especialmente estes que
dependem de um acompanhamento e controle constantes sobre os usurios.
Isso tambm se reflete e reflexo do ndice de visitas mensais feitas pelos ACS aos
usurios. Como podemos ver na tabela, em Sobral h maior nmero de visitas a cada famlia
mensalmente, enquanto em So Paulo esse ndice menor. O ndice maior em Sobral pode ser
110

reflexo do maior controle sobre os servios dos ACS (como tambm observaremos em
seguida) e, ao mesmo tempo, pode ser um dos motivadores para melhores indicadores de
acompanhamento.
Em contraposio a esses ndices de melhor acompanhamento h os ndices de diarreia
e de IRA (insuficincia respiratria aguda). Em ambos os casos vemos que Sobral possui
ndices bem maiores do que os demais municpios, reflexo das condies de vida da
populao local, das questes econmicas, ambientais e de saneamento do municpio. Por um
lado, estes indicadores que dependem de outros fatores para alm do PSF so piores em
Sobral e, por outro lado, os demais indicadores, que dependem da atuao das equipes so
melhores, o que reflete que os indicadores de acompanhamento de agravos podem realmente
ser consequncia de um bom gerenciamento e controle das equipes.
Uma segunda maneira de olhar para os indicadores de sade e compreender a atuao
dos ACS sobre eles comparar como esto os resultados destes Agentes Comunitrios em
relao aos resultados mdios municipais. Para tanto, selecionamos alguns indicadores
relevantes no trabalho dos ACS e comparamos os resultados individuais com os resultados
mdios do municpio, construindo um ndice que nos demonstra o quanto os ACS estudados
esto alm ou aqum dos resultados municipais. A tabela abaixo demonstra este ndice em
cada UBS estudada.

Tabela 7: ndice da comparao da mdia dos resultados individuais de indicadores

Sobral
1,126832
% Aleitamento exclusivo de crianas de 0 a 3 meses e 29 dias
1,006423
% de Crianas de 0 a 11 meses e 29 dias com vacinas em dia
1,057579
% de Crianas de 0 a 11 meses e 29 dias pesadas
1,554154
% de Crianas de 0 a 11 meses e 29 dias desnutridas
% de Crianas de 12 a 23 meses e 29 dias com vacinas em dia 1,079143
1,120589
% de Crianas de 12 a 23 meses e 29 dias pesadas
3,534231
% de Crianas de 12 a 23 meses e 29 dias desnutridas
1,006365
% de Gestantes acompanhadas
1,008505
% de Gestantes com vacina em dia
1,020072
% de Consulta de pr-natal no ms
0,997429
% de Consultas de pr-natal com incio no 1 trimestre
1,071888
% de Diabticos acompanhados
1,096737
% de Hipertensos acompanhados
1,591222
Mdia de visitas por dia por famlia
Fonte: elaborao prpria a partir de dados do Datasus, 2009

So
Paulo
1,095013
0,900809
0,93265
1,910028
0,893529
0,908174
2,35824
0,846511
0,821434
0,837056
0,845722
0,968195
0,970019
1,399814

Taboo
da Serra
1,134343
0,961832
0,948609
0
0,997546
0,965949
0
0,991175
0,981235
0,938016
0,965528
0,960281
0,961804
1,540987

111

A anlise desta tabela permite-nos dizer que, especialmente no caso de Sobral, os ACS
selecionados tm resultados acima da mdia dos demais ACS do municpio, j que seus
valores so maiores de 13. Ao mesmo tempo, h, no caso destes ACS, um valor
consideravelmente maior no nmero de crianas com desnutrio, em relao ao resto do
municpio. Esse indicador apenas evidencia a precariedade da rea onde a UBS est situada,
precariedade esta que tem como consequncia condies ruins de sade.
A observao dos indicadores de sade, portanto, nos aponta para possveis diferenas
de organizao do Programa e da ao dos ACS que podem levar a resultados e processos
diferentes na poltica pblica, especialmente no que se refere atuao deles. Veremos na
prxima sesso essas diferentes formas de organizao do trabalho e como elas podem,
efetivamente, representar processos de trabalho diversos.

4.2 ANLISES
ORGANIZACIONAIS

DOS

CONTEXTOS

INSTITUCIONAIS

Nesta sesso, faremos o levantamento das caractersticas e contextos especficos de

implementao do PSF em cada UBS estudada. A ideia aqui apresentar os elementos de
organizao de cada unidade, que se tornam, portanto, parte central dos fatores institucionais
que podem influenciar a ao dos ACS4. A questo que est por trs das prximas anlises
quais so as condies institucionais/organizacionais que permeiam a atuao dos agentes
implementadores e como elas ampliam, limitam ou direcionam sua atuao inclusive
influenciando o exerccio da discricionariedade.
Assim, levantamos as questes institucionais de cada uma das UBS, a partir de alguns
aspectos centrais que refletem no funcionamento cotidiano das Unidades, comparando a
forma como cada uma delas realiza sua organizao e seus processos de trabalho com as
normas e procedimentos delimitados pelos regulamentos do Programa, em especial a Portaria
3

Consideramos que a diferena dos indicadores pode ser devido a um vis de escolha dos prprios ACS e das
Unidades Bsicas escolhidas, tendo em vista: as caractersticas sanitrias e urbansticas das trs unidades, os
diferentes graus de maturidade das experincias, a diversidade no tempo de servio e experincia dos ACS.
4
Reforamos aqui que os levantamentos abaixo colocados no dizem respeito s questes oficiais ou
institucionais declaradas pelas secretarias ou UBS, mas sim pelas observaes realizadas em campo. Essa
questo importante na medida em que estamos refletindo sobre como a implementao funciona de fato, e no
como ela deveria funcionar ou como as organizaes declaram que ela funciona.

112

648, com a Lei 11.350 e com o Referencial Curricular de Formao Tcnica dos ACS (os
textos literais dessas legislaes esto contidos no Anexo 1).
Organizamos o levantamento das rotinas e operaes em cinco tpicos centrais, que
nos pareceram mais adequados. Embora outros diversos aspectos pudessem ter sido
levantados, acreditamos que estes j do um panorama suficiente para compreender as
diferenas de contextos institucionais. A comparao entre as formas de organizao de cada
UBS ir nos indicar os elementos e contextos especficos de implementao do PSF e ser,
portanto, essencial para compreendermos os fatores institucionais que impactam a ao dos
agentes implementadores.

4.2.1 Organizao e Rotina das Equipes

Embora no especifique como deve ser operacionalizada a rotina das equipes, a

Portaria 648 do Ministrio da Sade estipula que as equipes devem organizar visitas
domiciliares nas residncias dos usurios. J especificamente sobre a atuao dos ACS em
relao organizao interna, a portaria define que eles devem desenvolver atividades de:
promoo sade, preveno de doenas e agravos, realizando visitas domiciliares e aes
educativas nos domiclios. Devem tambm manter a equipe informada e acompanhar todas as
famlias por meio de visitas domiciliares.
Ainda segundo a portaria, cabe s enfermeiras, enquanto coordenadoras das equipes, o
planejamento, gerenciamento, superviso e avaliao das aes dos ACS, incluindo as
atividades de qualificao e educao permanente. tambm funo das enfermeiras facilitar
a relao entre os ACS e os demais profissionais da UBS.

Quanto a estas atribuies e normatizaes, veremos como cada uma das UBS se
organiza.
Em Sobral, cada uma das equipes realiza, duas vezes ao dia (incio e fim do trabalho),
reunies com a enfermeira (coordenadora) e todos os ACS para, em conjunto, programarem
as visitas domiciliares (VD) do dia, organizarem a rotina diria de trabalho e darem retorno
das atividades realizadas ao final do dia.

113

A UBS determinou que os ACS realizassem ao menos uma VD mensal a cada uma das
famlias e mais uma semanal a: gestantes, purperas5, idosos e crianas com menos de 2 anos.
Quando saem a campo, os ACS tm como rotina de visitas aquela estabelecida pelas
enfermeiras (como prioridades), as obrigaes semanais (que decidem como executar) e as
VDs mensais (que determinam por critrios prprios).
A cada dia da semana, a enfermeira-coordenadora sai com um dos ACS para visitar as
famlias que considerarem crticas.
Alm das reunies com enfermeiras-coordenadoras, semanalmente, a gerente da UBS
se rene com todos os ACS para cobrar retorno das atividades realizadas, passar novas
instrues e resolver pendncias coletivas. Em Sobral, a prefeitura organizou semanalmente
um encontro da secretaria com todas as gerentes da UBS, a que se seguem reunies internas
das UBS para repassarem os informes e as decises tomadas pela secretaria.
Em Sobral, a gerente da UBS realiza um rigoroso controle sobre os horrios dos vrios
profissionais, em especial dos ACS. Controla horrios de entrada e de sada, faltas, alm de
exigir justificativa de tudo. Para cumprir com o controle, os ACS devem comparecer UBS
nas manhs, para incio do trabalho, ao final da manh, para sada ao almoo, na volta do
almoo e ao final do expediente.
Percebemos, assim, uma diviso e integrao de trabalhos entre as coordenadoras e a
gerente da UBS, sendo que as primeiras acompanham o trabalho dos ACS diretamente,
ajudam a definir prioridades e agenda, tiram dvidas tcnicas e do instrues; a gerente
responsabiliza-se por aes mais gerais da UBS, controla o horrio de trabalho dos
profissionais da unidade e conecta a UBS secretaria de sade.
Em So Paulo, as equipes no se renem diariamente para organizar a agenda de
visitas, embora haja uma proximidade entre as equipes, especialmente pelo espao fsico, que
faz com que todos se encontrem quando esto na UBS.
A UBS determinou que os ACS precisam realizar uma visita domiciliar mensal a cada
famlia, alm de demandas especficas ou prioritrias. Durante o perodo de observao,
presenciamos diversas vezes os ACS saindo para visitas no sentido de cumprirem agendas
diferentes de suas rotinas, como entrega de exames, aviso para vagas abertas no dentista,

Mulheres no perodo de 30 dias ps-parto

114

aviso

para

atividades

comunitrias,

acompanhamento

da

equipe

do

NASF

ou

acompanhamento de outros profissionais da UBS, devido a campanhas de vacinao.

H na rotina da UBS uma proximidade grande entre a gerente da unidade e as equipes
de sade da famlia, sendo que a primeira acompanha de perto as aes realizadas e cobra os
resultados acordados pelas metas. Todas as equipes se renem uma vez por semana, em
conjunto com a gerente da UBS, para discutir os casos e passar as informaes.
Como no caso de So Paulo h o diferencial do parceiro (SPDM), as informaes da
secretaria para as UBS acabam fluindo como no caso de Sobral, ou seja, as gerentes de UBS
fazem reunies semanais com parceiros, que, por sua vez representam o que foi acordado com
a secretaria de sade; e a gerente acaba transmitindo as informaes e decises para as
equipes. Assim, boa parte das reunies gerais serve para informar as equipes a respeito das
novas regras, condies ou fluxos de trabalho.
De forma geral, as equipes no controlam os horrios dos ACS diretamente,
especialmente porque eles no precisam vir UBS quatro vezes ao dia, como acontece em
Sobral. No entanto, as prprias ACS sempre avisam em casos de atraso ou falta, deixando
anotado em uma lousa como sero seus horrios.
No caso de So Paulo vimos que, em geral, a gerente da UBS tem um controle maior
sobre o trabalho dos ACS do que as enfermeiras coordenadoras. Isso pode ser notado, por
exemplo, na anlise dos relatrios e dados dos ACS, que feito pela gerente, e no pelas
coordenadoras. Alm disso, a gerente acaba por ter muita proximidade com os profissionais,
enquanto as enfermeiras coordenadoras no assumem fortemente um papel de coordenao da
equipe.
Em Taboo da Serra, algumas das equipes decidiram realizar reunies dirias (antes
ou depois das visitas), com enfermeira-coordenadora e mdica, para passarem os casos e
pegar as demandas necessrias, embora isso no seja prtica de todas as equipes.
A UBS determinou que os ACS precisam realizar apenas uma visita domiciliar mensal
a cada uma das famlias e que o tempo restante deve ser organizado com outras demandas
especficas da UBS (como entrega de exames, convocao para acolhimento, convocao para
pesagem de crianas).
No h reunies estabelecidas entre o gerente da UBS e os ACS. Apenas uma destas
reunies foi presenciada, e tinha como objetivo mudar a rotina de trabalho dos ACS e
convid-los a participarem da campanha eleitoral fora do horrio de trabalho.
115

Ao mesmo tempo, presenciamos algumas reunies entre os ACS e a Secretaria

Municipal, para passar a eles novas rotinas, avaliar e adaptar o processo de trabalho, sem
participao de gerente da UBS. A necessidade destas reunies diretas entre secretaria e
equipes evidencia-se pela falta de rotina de reunies com os gerentes das UBS, como acontece
em Sobral e em So Paulo. Assim, como a gerente no recebe sistematicamente informaes
da secretaria, esta se incumbe de transmitir as decises diretamente para as equipes.
De forma geral, as equipes no controlam o horrio de trabalho dos ACS. No
precisam comparecer UBS no incio, meio e fim do expediente e no h controle das
entradas e sadas, a no ser quando h reunies de equipes.
Percebemos em Taboo da Serra uma falta de integrao entre os trabalhos das
enfermeiras, coordenadoras de equipe e a gerente. Em primeiro lugar, percebemos uma
gerncia pouco atuante e pouco presente, que no coordenava as aes diretamente e no se
conectava muito com as equipes. J no caso das coordenadoras-enfermeiras, suas atribuies
ficavam mais condicionadas s suas escolhas individuais, ou seja, cada uma atuava de
determinada maneira. Enquanto algumas tinham conexo mais prxima com as equipes e
ACS, outras acabavam atuando mais como enfermeiras clnicas na UBS, e no como
coordenadoras de equipe.
Sistematizamos e resumimos em seguida as informaes colocadas acima.

116

Tabela 8: Resumo das Rotinas

Sobral
So Paulo
Reunies de Equipe 2 Dirias

Reunies com
gerente UBS

1 semanal

No sistemtica (gerente
Reunies com
Secretaria de Sade repassa informaes
colocadas nas reunies
semanais de gerentes
com a secretaria)

Taboo da Serra

Reunies semanais.

Algumas equipes: 1
Diria
Outras equipes: no
sistemticas

1 semanal

No sistemtica

No sistemtica (gerente Constantes

repassa informaes
colocadas nas reunies
semanais de gerentes
com os parceiros)

Nmero de VD
exigidas

Famlias sem agravos: 1

mensalmente
Famlias com agravos: 1
semanal

Famlias sem agravos: 1 Famlias com ou sem

mensal
agravos: 1 mensal
Casos especficos so
solicitados

Determinao das
VD

Rotinas: ACS
Emergncia: ACS e
enfermeira (nas reunies
dirias)

Rotinas: ACS
Emergncia: ACS e
enfermeira (por
solicitao especfica)

Controle do
trabalho

Presena 4 vezes ao dia Presena 2 vezes ao dia Presena 2 vezes ao dia

na UBS
na UBS
na UBS
Cobrana constante
Encontros constantes na
UBS

Papel das Gerentes

da UBS e das
Enfermeiras
Coordenadoras

Diviso clara de
trabalhos entre elas.
Gerente: questes
gerais, ligao com
secretaria de sade e
controle dos horrios de
trabalho.

Enfermeiras
coordenadoras:
definio de agenda e
visitas dos ACS,
acompanhamento de
casos e instrues de
sade para ACS,
atendimento clnico na
UBS.
Fonte: elaborao prpria

Gerente tem maior fora

na coordenao das
equipes.
Gerente: relao com
secretaria, anlise de
relatrios mensais,
instrues tcnicas para
ACS.

Rotinas: ACS
Emergncia: ACS e
enfermeira (por
solicitao especfica)

Pouca relao entre

trabalho da gerente e
coordenadoras.
Gerente: ausncia da
UBS, distncia das
rotinas e das equipes.

Enfermeiras
coordenadoras: depende
Enfermeiras: ajudam na de cada uma a atuao.
organizao da rotina de Algumas gerenciam
agenda e do instrues,
visitas, fazem
atendimento clnico na outras fazem apenas
atendimento clnico na
UBS, do algumas
instrues de sade para UBS.
ACS.

Se compararmos os trs casos, podemos perceber que h diferenas na forma como

cada Unidade Bsica organiza suas rotinas de trabalho, seja na determinao de nmero de
visitas, de reunies ou no controle do trabalho dos ACS. Estas diferenas podem ser vistas,
117

inclusive, dentro da mesma UBS, onde uma equipe organiza sua rotina de maneira diferente
de outra.
Outra diferena importante na comparao entre as trs UBS diz respeito ao papel de
gesto e coordenao dado s gerentes de UBS e s enfermeiras-coordenadoras. Como vimos
acima, apenas no caso de Sobral h uma diviso e integralidade mais clara entre os papis de
coordenao da gerente da UBS e da enfermeira. Nos demais casos, ou h ausncia da funo
de algum deles ou h sobreposio de tarefas.
Esta questo pode tornar-se um problema para a implementao do programa. Como
j apresentamos anteriormente, as pesquisas desenvolvidas por Neto e Sampaio (2008)
concluem que o bom relacionamento com a equipe, a organizao dos servios de sade e o
comprometimento so essenciais para o bom funcionamento da gesto do PSF. Este
argumento reforado por Canesqui e Spinelli (2008), para quem h problemas na
implementao do programa, tanto quando h falta de controle e superviso como quando h
superposio das funes de coordenao, o que afeta os trabalhos das equipes, a tomada de
decises e a resoluo de problemas.
Para estes autores, ainda, a criao de estruturas gerenciais e administrativas
especficas para o programa facilita os mecanismos decisrios, enquanto sua falta gera
problemas de conflito e falta de diviso de tarefas entre os nveis de assistncia (CANESQUI
e SPINELLI, 2008).
Outra questo interessante a do papel das gerncias na relao com as Secretarias
Municipais. Tanto no caso de Sobral como no de So Paulo, as gerentes conectam as unidades
bsicas ao sistema de sade, potencializando a troca de informaes de maneira sistmica.
Essa observao vai de acordo com o que Dias, Cunha e Amorim (2005) concluem, a partir da
anlise de quais as condies necessrias para que o programa seja implantado de maneira
efetiva. Para os autores, a gerncia deve atuar como um conector entre a sade bsica e os
demais nveis de ateno sade, potencializando a rede de ateno.
De forma geral, podemos tambm afirmar que a prpria diviso ou no de tarefas
tambm fruto de um processo de adaptao do programa e de sua apropriao localmente,
inclusive na diviso de tarefas e determinao de seu funcionamento.

118

4.2.2 Organizao de grupos e atividades coletivas

As normas do PSF em relao organizao de grupos e atividades coletivas esto
determinadas pela portaria 648. Entre as funes estabelecidas, uma delas preconiza que as
equipes devem responsabilizar-se por desenvolver aes educativas, com o objetivo de
melhorar as condies de sade e o controle social da populao.
A portaria tambm coloca a necessidade de serem desenvolvidas aes focalizadas
para grupos ou fatores de risco (comportamentais, alimentares ou ambientais), no sentido da
preveno de doenas. As equipes tambm devem realizar os cuidados da populao nas
UBS, em domiclios ou espaos comunitrios. J especificamente para os ACS, obrigao
deles a promoo de aes individuais ou coletivas de educao em sade.
Veremos agora como cada UBS organiza seus grupos e atividades coletivas.
Em Sobral, so organizados grupos semanais para hipertensos e diabticos, gestantes,
adolescentes; promovem tambm caminhadas para idosos. Os ACS devem convocar os
usurios e participar dos grupos referentes s suas reas; diversas vezes so incumbidos da
organizao de atividades educativas, como arrumar as salas, preparar material etc.
H tambm em Sobral diversas atividades coletivas organizadas pela UBS para
socializao dos usurios, como festas, encontros, arraial etc. Nestas atividades, os ACS
assumem funo de convidar as pessoas, organizar as atividades e, por vezes, at contribuir
com a caixinha de recursos para aquisio de comida.

Em So Paulo, so organizados grupos semanais ou quinzenais de hipertenso e

diabetes, grupo de gestantes, preveno, planejamento familiar, odontologia e relaxamento,
com profissionais do NASF.
Durante o tempo de observao na UBS, os grupos foram realizados dentro da sede da
mesma, em uma antiga capela. No entanto, depois do trmino das pesquisas, a UBS estava
programada para ocupar outro espao. Pudemos acompanhar discusses a respeito de que os
grupos futuramente seriam realizados em outros espaos, para contemplar os usurios de
equipes que ficassem mais distantes da UBS.
Os ACS tm a funo de convidar as pessoas para os grupos e, de forma revezada,
devem participar dos mesmos, ajudando a organizar e preparar sala e material, no
preenchimento de pronturios, no auxlio medio clnica das pessoas (como peso, por
119

exemplo), entre outras aes. Tambm presenciamos algumas vezes os ACS participando de
grupos de demandas e necessidades prprias, como dor na coluna, problemas pessoais etc.
Neste caso, sua participao dava-se mais enquanto usurio do que como equipe.

Em Taboo da Serra, no incio da pesquisa, cada equipe organizava encontros

semanais de acolhimento em algum espao fora da UBS (igrejas, sales etc.). Nestes
acolhimentos, eram feitas trocas de exames, pequenas consultas, entregas de exames
alterados, medio de presso, marcao de consultas e palestras educativas. A cada semana o
acolhimento destinava-se a um tema diferente. Os ACS eram responsveis por convocarem as
pessoas, ajudar a preparar o espao e a receber os pacientes, organizando ordem de
atendimento.
Por causa das eleies municipais, primeiramente a prefeitura decidiu acabar com a
marcao de consultas no acolhimento (antes os pacientes s poderiam marcar consultas nesse
local). A agenda de consultas passaria a ficar no posto, para que qualquer paciente pudesse
marcar consultas quando necessitasse.
Em seguida, a prefeitura decidiu acabar com o acolhimento fora das UBS, alegando a
distncia das casas dos usurios e problemas religiosos (pacientes evanglicos reclamavam de
terem de ir igreja catlica para serem atendidos e vice-versa). Comearam a fazer reunies
na UBS, cada dia da semana para uma equipe. Houve significativo esvaziamento dos
acolhimentos (cerca de 70% de reduo no nmero de pacientes participantes).
Com a nova organizao, os ACS ficaram responsveis por avisar a todas as famlias a
respeito dos novos procedimentos (primeiro, o fim da marcao; depois, o fim do acolhimento
nos espaos comunitrios) e continuaram ajudando na organizao e recepo dos pacientes
na UBS, nos dias de acolhimento.
Alm do acolhimento, a UBS tambm organiza semanalmente na unidade grupos de
gestantes e hipertensos. No entanto, os ACS no so convidados a participar.
Em reunio coletiva, aps muitas dvidas sobre a participao ou no dos ACS em
grupos e atividades educativas, a secretaria de sade decidiu que eles no deveriam organizar
grupos, por lhes faltar formao para tanto.

120

No que diz respeito aos grupos, podemos ver que h tambm uma grande diferena na
forma como as UBS e as equipes organizam os grupos e atividades educativas. Em parte,
novamente, isso se demonstra pela amplitude das regras e pelas formas diferentes de poder
operacionalizar e adaptar as aes educativas. Esta adaptao relevante, no caso do PSF, na
medida em que permite que cada UBS selecione os temas que deva tratar nas aes
educativas, considerando o contexto onde est inserido.
Outra constatao interessante diz respeito funo dos grupos. No caso de Sobral e
de So Paulo, vemos que os grupos tm uma funo mais voltada a aes educativas ou de
convivncia para os usurios. J no caso de Taboo da Serra, vemos que os grupos e o
acolhimento assumem mais uma funo de diminuir a demanda individual da UBS, na medida
em que tratam de condies de sade em grupo, e no em consultas individuais.
Com relao aos grupos, vemos ainda que, especificamente no caso dos ACS, h uma
apropriao diferente no envolvimento deles com os trabalhos de grupos em alguns casos
participam do processo para ajudar, em outros para tambm serem contemplados com aes
educativas e, em outros casos, no precisam participar. Isso demonstra mais uma vez a
liberdade e flexibilidade para adaptao que as UBS possuem no desenvolvimento do
Programa.

4.2.3 Relao entre os profissionais das Equipes

Segundo as normas do Ministrio, as equipes deveriam realizar trabalho

interdisciplinar, unindo equipes e reas tcnicas, envolvendo-as na avaliao das aes e nos
processos de planejamento. As equipes tambm devem participar do planejamento das aes,
acompanhar e avaliar as aes implementadas, voltadas promoo de sade e tendo como
base o diagnstico situacional e o foco na famlia e na comunidade.
Alm disso, a Portaria 648 tambm coloca como obrigao de todos os profissionais:
VIII - participar das atividades de planejamento e avaliao das aes da equipe, a partir da
utilizao dos dados disponveis.

Em Sobral, a UBS realiza reunies semanais, durante uma tarde, com todos os
profissionais,

incluindo

mdicos,

enfermeiras,

auxiliares,

dentistas,

farmacuticos,
121

administrativos, ACS, faxineiras, cozinheiras etc. Nesse dia, a UBS fecha para que todos os
profissionais possam participar e este o momento de avaliar as aes realizadas e programar
o que ainda necessrio. Nas reunies, a gerente compartilha todas as informaes que recebe
da secretaria e os profissionais apresentam as aes que tm desenvolvido. As equipes da
UBS estimulam essas reunies a terem um carter mais informal, e, para tanto, estabeleceram
um abrao coletivo ao final, bem como uma confraternizao com comida levada pelas
equipes, em rodzio, a cada reunio.
Todos os profissionais so estimulados (e por vezes at obrigados) a participar,
havendo pedido especial para ouvirem os ACS quando os assuntos dizem respeito a eles; em
especial para perguntar a opinio sobre atividades coletivas, formas de convocao da
populao, avaliao das aes realizadas etc. um dos ACS, inclusive, que abre as reunies,
apresentando a pauta de discusses, enquanto outro ACS preenche o livro-ata. Vale dizer que
os mdicos so os menos envolvidos nos processos coletivos e, muitas vezes, nem participam
das reunies.
Tambm so organizadas atividades de planejamento anual de funes a serem
desenvolvidas pelos profissionais da UBS. Embora no tenham sido presenciadas estas
reunies, os ACS afirmam que participam ativamente das sugestes e decises.

Em So Paulo h muitas aes coletivas formais e informais entre diferentes

profissionais, como descreveremos abaixo.
Como j dissemos anteriormente, semanalmente realizada uma reunio entre os
profissionais da UBS, para apresentarem as discusses passadas pela parceira e pela
secretaria, bem como resolver assuntos importantes. Embora estas reunies sejam
direcionadas a todos os profissionais, como acontecem em horrio de trabalho, alguns no
participam. Alm disso, a falta de cobrana direta para participao reflete-se na baixa adeso
reunio. De qualquer maneira, presenciamos nestas reunies discusses muito abertas, com
espao para participao de todos os profissionais, especialmente dos ACS que ocupam boa
parte das falas.
Presenciamos tambm vrios momentos informais e no institucionalizados de
encontro. Vimos, diariamente, encontros dos ACS e de outros profissionais na capela, local
onde eram realizados os grupos, reunies e onde os ACS organizavam suas fichas e
informaes.
122

Nesses encontros informais, parecia haver uma harmoniosa relao entre os

profissionais, especialmente entre os ACS e enfermeiras, auxiliares de enfermagem,
profissionais de odontologia e gerente da UBS. Pudemos perceber que parte das conversas era
voltada a questes da comunidade, por vezes para atualizar informaes, por vezes em tom de
fofoca entre os profissionais a respeito de determinado usurio.
Tais reunies eram tambm muito marcadas por discusses a respeito dos conflitos de
ser agente, das questes de violncia vivenciada e presenciada pelos ACS ou por questes
sociais da comunidade.
Presenciamos, tambm, diversas vezes, a gerente da UBS participando destes
encontros e interagindo com os ACS, para lhes perguntar sobre as fichas, questionar sobre
pacientes ou dar informaes e sugestes. Tambm pudemos ver por diversas vezes a gerente
elogiando o trabalho dos ACS ou parabenizando seus resultados.
As equipes realizam planejamento anual de suas atividades; pudemos presenciar duas
reunies com esse propsito. O planejamento segue metodologia baseada no PES
(Planejamento Estratgico Situacional), como recomenda a parceira SPDM, e organizado de
forma participativa e coletiva. A base para o desenvolvimento do Planejamento o plano de
metas acordado com a parceira e com a secretaria de sade, que deve ser cumprido pelas
UBS. Nas reunies de planejamento presenciadas, vimos que todos os profissionais podiam
dar sugestes de maneira franca e aberta e boa parte delas foi contemplada no plano.

Em Taboo da Serra no so feitas reunies coletivas peridicas com todos os

profissionais da UBS. H alguns momentos de integrao promovidos por almoos coletivos,
por exemplo, mas onde no se mostra um envolvimento de todos os profissionais,
especialmente dos ACS.
Inclusive, h certos conflitos internos sobre quais os papis e responsabilidades que
deveriam ser desenvolvidos por cada um dos profissionais. Por exemplo, h uma discusso
constante entre os mdicos pelo fato de os ACS terem acesso aos pronturios dos pacientes.
Foi bem evidente nessa UBS a desconexo entre os ACS e a gerente da UBS, que no sabia o
nome dos agentes que trabalham na Unidade. A gerente estava ausente durante boa parte do
tempo e as equipes tampouco pareciam integradas e unidas.
No h relatos nem presenciamos, em Taboo da Serra, de aes de planejamento
coletivo.
123

No caso do envolvimento das equipes e profissionais, alm de poder ser vista uma
forma diferente de operacionalizar a organizao interna da UBS, podemos ver como estas
institucionalizaes resultam na interao entre as pessoas. Podemos verificar como h
diversidade na interao entre os profissionais e o nvel de conflitos existentes.
Neste ponto, relevante reafirmar os resultados das pesquisas de Neto e Sampaio
(2008) a respeito das condies para o bom funcionamento do PSF. Como concluram os
autores, o bom relacionamento interno das equipes a condio mais importante para que o
programa funcione e sua implementao tenha resultados positivos.
Mas podemos ver que h certos limites operacionais para implementao das normas
estabelecidas pelo Programa, especialmente nos espaos formais de encontros e discusses:
no caso de Sobral, pela falta de participao dos mdicos no processo; e no caso de Taboo da
Serra, pela falta de sistematizao e formalizao de espaos integrados e coletivos de
avaliao e planejamento. J no caso de So Paulo, a baixa adeso dos profissionais s
reunies evidencia falta de envolvimento para as aes coletivas de avaliao e planejamento
da UBS.

4.2.4 Processo educativo, formao e seleo

Quanto aos processos educativos e de formao, o Ministrio coloca como obrigao

de todos os profissionais a participao em atividades de educao permanente. Nesse
processo, cabe enfermeira, enquanto coordenadora, a superviso e realizao de atividades
educativas dos ACS e aos mdicos a contribuio nesse processo de qualificao dos agentes
comunitrios. Por fim, a Portaria 648 ainda coloca que a secretaria municipal deve estimular
e viabilizar a capacitao e a educao permanente dos profissionais das equipes. Sobre o
tema da seleo dos ACS, a Lei 11.350 diz que a contratao dos ACS:
dever ser precedida de processo seletivo pblico de provas ou de provas e
ttulos, de acordo com a natureza e a complexidade de suas atribuies e
requisitos especficos para o exerccio das atividades, que atenda aos
princpios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e
eficincia.

Como critrios, coloca:

124

I - residir na rea da comunidade em que atuar, desde a data da publicao

do edital do processo seletivo pblico; II - haver concludo, com
aproveitamento, curso introdutrio de formao inicial e continuada; e III haver concludo o ensino fundamental.

Em relao aos programas formais de educao e formao, em Sobral, mesmo o PSF

existindo h uma dcada, em nossa primeira visita ao municpio, em 2005, os ACS
trabalhavam sem terem passado por curso de formao inicial. A prefeitura estava
programando realizar o curso de formao tcnica (de 3 meses), mas havia ACS, h 8 anos na
funo, que nunca tinha sido formado. Na volta, em 2009, todos os ACS j tinham passado
pela Fase I da formao tcnica disponibilizada pelo Ministrio da Sade.
Em relao educao interna das equipes, em Sobral esta uma atividade
sistemtica, na qual as enfermeiras participam de processo educativo dos ACS, mas ensinam
funes que vo alm de suas atividades formalizadas, como, por exemplo: fazer teste de
hansenase e tuberculose, identificar a higiene nas casas etc. Esses processos se do dentro das
rotinas de trabalho das equipes, nas reunies dirias, e tambm nas visitas domiciliares
realizadas em conjunto, entre enfermeiras e ACS. Mas vale dizer que o processo de educao
no envolve os mdicos das equipes.
Em relao ao concurso, como em Sobral o PSF j era antigo, muitos ACS
ingressaram sem concursos, por indicao ou por trabalhos anteriores com envolvimento
comunitrio. Havia, por exemplo, vrios ACS que antes eram agentes das pastorais, lderes
comunitrios ou que tinham algum tipo de envolvimento prvio com a populao.
No entanto, devido s novas regras institudas (em especial dos ACS como profisso
tcnica), em 2005 houve presso para realizao do concurso, que acabou no vingando e, em
2009, os mesmos ACS permaneciam trabalhando.

Em So Paulo, os ACS admitidos passaram pela Fase I da formao tcnica do

Ministrio da Sade. No caso da Prefeitura de So Paulo, as aes de educao e formao
ficam sob responsabilidade dos parceiros. Assim, presenciamos tanto a oferta de alguns
cursos gerais por parte do parceiro como solicitao das equipes para treinamentos especficos
esta solicitao, inclusive, parte do planejamento anual.

125

Verificamos tambm vrios momentos de formao na prtica, especialmente no caso

de ACS que realizavam VD com as equipes do NASF ou mesmo nas reunies gerais em que a
gerente da UBS ensinava questes tcnicas e clnicas de sade.
As ACS de So Paulo possuem ainda um diferencial, uma vez que uma parte
considervel delas faz ou fez cursos de formao em sade, parte do trabalho. Assim, h
pessoas formadas ou estudando enfermagem, auxiliar de enfermagem, primeiros socorros etc.
Com relao seleo dos ACS, a gerente da UBS conta que houve uma mudana nos
ltimos anos. Primeiramente, acreditava-se na importncia de os ACS serem lderes
comunitrios, de forma que a seleo era baseada em indicao de pessoas com esta
caracterstica e no era necessrio um processo seletivo especfico. Com o passar dos anos, no
entanto, a equipe comeou a achar que a seleo de lderes comunitrios causava prejuzos ao
Programa, na medida em que eles misturavam sua influncia na comunidade e suas relaes
pessoais com as aes que deveriam realizar.
Assim, estabeleceu-se que a escolha de ACS deveria seguir um processo seletivo que
conta com prova de questes psicotcnicas, interpretao de textos e dinmica de grupos. Nos
ltimos anos, tambm, a SPDM passou a exigir que todos os ACS tivessem concludo ensino
mdio, tendo obrigado os que ainda no o tinham a voltar a estudar.

Em Taboo da Serra, todos os ACS ingressantes passam ou passaram por curso de

curta durao. No entanto, os que entraram mais recentemente passaram pelo curso antes do
incio dos trabalhos, enquanto os mais antigos passaram pelo curso posteriormente. Isso
acabou gerando alguns conflitos internos entre os ACS, j que os novos, que vinham dos
cursos, traziam questes e prticas diferentes dos que j trabalhavam.
Como no h encontros ou reunies sistemticas entre as equipes, no pudemos
presenciar atividades de formao na prtica, internas s equipes.
Em Taboo da Serra, como o programa bem mais recente, os ACS foram admitidos
por seleo prpria. No entanto, a base da seleo era fortemente voltada para aspectos da
formao educacional dos ACS (agentes com cursos tcnicos, ensino mdio ou superior), em
vez do foco em ACS com envolvimento comunitrio prvio ou liderana.

126

Sobral

Tabela 9: Sntese da Formao

So Paulo

Taboo da Serra

Formao dos
ACS

Fase I da formao tcnica

do Ministrio da Sade
Cursos especficos
disponibilizados pela
Secretaria de Sade

Fase I da formao tcnica

Fase I da formao tcnica
do Ministrio da Sade
do Ministrio da Sade
Cursos especficos
disponibilizados pela SPDM

Educao
interna

Enfermeira realiza atividades Equipe do NASF e Gerente

com os ACS, mas alm de
da UBS realizam atividades
suas funes
com os ACS

No sistemtica

Processo
seletivo

No realizado, em virtude de Anteriormente no havia

a implementao do
processo seletivo.
programa ser anterior lei
Atualmente todos os ACS
entram por processo

Oficializado. Todos os ACS

entraram por processo
seletivo

Prioridade na
seleo

Agentes com envolvimento

comunitrio ou lideranas

Agentes com bons nveis de

formao educacional

Anteriormente lderes
comunitrios. Atualmente
ACS bons na dinmica de
grupo

Fonte: elaborao prpria

No caso dos temas da Educao, vemos que a formao inicial dos ACS tem sido
homogeneizada a partir da construo dos cursos de formao tcnica do Agente Comunitrio
de Sade, baseados no referencial curricular construdo pelos Ministrios da Sade e da
Educao. Esta homogeneizao positiva porque faz com que os ACS possuam as mesmas
bases de formao e conhecimento em todo o pas. No entanto, pressuposto que as
secretarias municipais de sade construam programas de formao especficos para adaptar a
formao dos agentes sua realidade.
Para tanto, as atividades de formao na prtica so fundamentais e, neste caso, vemos
grandes diferenas entre os trs municpios. Em alguns casos h formao direta das equipes,
especialmente enfermeiras, para com os ACS, a partir de questes e casos prticos. J em
outros casos, esta formao est vinculada atuao das equipes do NASF. No caso de
Taboo da Serra no h formao na prtica institucionalizada, o que causa um prejuzo para
a prpria formao dos agentes.
Com relao ao tema do processo seletivo, encontramos tambm algumas diferenas,
que refletem a amplitude das regras do Programa. Isso se d pela forma como os municpios
estabelecem seu processo seletivo e, especialmente, o que priorizam na seleo alguns
salientam a questo do envolvimento comunitrio, outros a interao e relao, e outros os

127

conhecimentos cognitivos. Podemos concluir que isso gera uma diversidade enorme nos
conhecimentos e habilidades que os ACS selecionados possuem.
Parte desta diversidade pode ser suprida pela homogeneizao do curso de formao,
mas ainda assim sobram diferenas no equacionadas pela formao, o que iro,
posteriormente, refletir-se na prpria atuao dos ACS, como veremos mais adiante.

4.2.5 Coleta e Gerenciamento de informaes

Uma das aes centrais para a avaliao do PSF a construo e alimentao do

Sistema Informao da Ateno Bsica, o SIAB. Para tanto, os vrios profissionais das
equipes devem alimentar o sistema com informaes coletadas em seu servio e estas
informaes servem como forma de repasse de recursos do Ministrio de Sade para os
municpios.
O SIAB foi construdo enquanto sistema de informao para coleta de dados e
construo de indicadores, com o objetivo de servir como instrumento para gesto dos
sistemas locais de sade.
O SIAB dividido em mdulos que contemplam diversas dimenses como:
cadastramento das famlias, com dados de escolaridade, condies de moradia, saneamento
bsico e condies de sade referidas (chamado de Ficha A); situaes de sade e
acompanhamento de grupos com agravos, especialmente gestao, tuberculose, hansenase,
hipertenso e diabetes (Ficha B); condies especficas das crianas (Ficha C); mdulo para
notificao de agravos e registro da produo (Ficha D). H ainda relatrios que buscam
anlises sociais, sanitrias e epidemiolgicas do territrio e as informaes referentes s
equipes do PSF, que so uma das bases para repasse dos incentivos do Ministrio da Sade.
Quanto s atribuies dos profissionais de sade em relao ao SIAB, a Portaria 648
coloca que os profissionais devem garantir a qualidade no registro das atividades no sistema.
Analisando-se as UBS em questo, vemos que h algumas diferenas na forma como
elas lidam com as fichas; no entanto, o que h de comum em todas elas um excesso de
burocratizao do processo de alimentao das informaes, que tomam muito tempo e nem
sempre geram os retornos esperados de alimentar as informaes da equipe e auxiliar no
planejamento e avaliao das mesmas.
128

Nos trs casos estudados, os ACS precisam preencher as fichas de cadastro das
famlias, denominadas Fichas A, bem como a ficha de consolidao das atividades mensais
dos profissionais, denominada Ficha D.
Em Sobral, no entanto, tambm fica a cargo dos ACS o acompanhamento das
cadernetas de gestantes e de crianas. Estas cadernetas so entregues s famlias e possuem
um espelho, com as mesmas informaes, que so armazenadas e acompanhadas pelos
ACS. Assim, os agentes so responsveis por atualizar tanto as fichas que ficam com as
famlias como as suas cpias, que armazenam em casa e levam nas visitas domiciliares.
Os ACS de Sobral tambm precisam preencher um mapa ou relatrio dirio das visitas
realizadas, onde constam as informaes das famlias acompanhadas e das aes feitas
naquele dia.
Os ACS em Sobral tambm so responsveis por preencher uma ficha de indicao de
crianas com risco, para receberem o leite doado pela prefeitura. E, por fim, os ACS
acompanham a Ficha B, voltada para pacientes com doenas crnicas ou agravos, que criada
pelos mdicos ou enfermeiras, mas acompanhada pelos ACS para verificao de medicao
tomada.
Em Sobral, os ACS tambm acompanham e preenchem os pronturios dos pacientes,
especialmente com a ficha de cadastro ou com outras informaes importantes, quando
necessrio. parte das fichas oficiais, diversos ACS desta localidade possuem suas prprias
fichas ou formas de sntese das informaes, como cadernos, relatrios que fazem para si ou
que as enfermeiras solicitam, entre outros instrumentos de armazenamento.
Com relao s informaes decorrentes das fichas, uma vez por ms os ACS as
sistematizam, consolidam e repassam para as enfermeiras coordenadoras, que analisam,
discutem casos com os ACS e encaminham para a gerente da UBS, que fica responsvel pela
digitao das mesmas no sistema.
Apesar da anlise das fichas pelas enfermeiras com os ACS, percebemos que esta
atividade est mais voltada a assegurar veracidade das informaes do que alimentar a
avaliao ou planejamento das aes, ou seja, no h prticas de anlise epidemiolgica ou
histrica das informaes.

129

Em So Paulo, os ACS tambm precisam preencher as Fichas A e Ficha D. No

entanto, a parceira SPDM ainda criou um relatrio de visitas que deve ser anexado aos
pronturios e onde so colocadas todas as informaes coletadas das famlias e as aes
desenvolvidas. Apesar da exigncia dos relatrios oficiais e de que eles devem ser feitos
durante as visitas, vimos que alguns ACS fazem as anotaes depois das visitas ou primeiro
anotam em cadernos, para depois passarem a limpo.
Os ACS tambm so responsveis por guardar informaes nos pronturios. Durante o
perodo da pesquisa, os ACS estavam trocando todos os envelopes de pronturios,
reorganizando os arquivos e passando informaes a limpo.
Mensalmente, os ACS digitam os prprios dados no sistema, que depois conferido e
analisado pela gerente da UBS. Aps anlise, a gerente senta-se com as equipes, para repassar
os erros ou problemas do sistema, que devem ser corrigidos coletivamente. Presenciamos
algumas reunies em que a gerente realizava avaliaes e anlises com os ACS a respeito das
informaes coletadas.
Tambm pudemos ver alguns ACS fazendo suas prprias anlises a partir das
informaes coletadas e transformando estas anlises em decises e readequao de aes.
Alm disso, as equipes ainda ficam com cpias dos relatrios do SIAB, para acompanharem
suas produes.

Em Taboo da Serra, os ACS so responsveis tambm por preencher as fichas

obrigatrias, ou seja, Ficha A, de cadastro e Ficha D, de produo mensal. Para alm destas
fichas oficiais, os ACS ainda possuem cadernos ou relatrios que elaboram e usam para
guardar as informaes.
Alguns ACS acompanham ainda os pronturios dos pacientes, onde armazenam as
Fichas ou checam informaes de consultas, exames etc.
Para a sntese das informaes, uma vez por semana cada equipe tem uma manh
especfica para passar as informaes a limpo e repassar ao tcnico que as digitar.
No presenciamos, no caso de Taboo da Serra, nenhuma atividade de checagem da
veracidade dos dados nem de anlise ou avaliao dos mesmos com perspectiva
epidemiolgica.

130

Tabela 10: Sntese do Gerenciamento de Informaes

Sobral
So Paulo
Taboo da Serra
Coleta dos
dados

ACS precisam preencher

vrias fichas e relatrios.
ACS podem ter cadernos

ACS precisam preencher

vrias fichas e relatrios.
ACS podem ter cadernos

ACS precisam preencher

vrias fichas e relatrios.
ACS podem ter cadernos

Consolidao
dos relatrios

ACS se renem uma vez por

ms com enfermeira

ACS se renem uma vez por

ms com gerente da UBS

ACS consolidam uma vez por

semana

Digitao no
SIAB

Gerente digita informaes

ACS digitam informaes

Alguns ACS digitam

Auxiliar tcnico
administrativo digita

Anlise das
informaes

Enfermeiras fazem algumas

anlises, mais voltadas
veracidade dos dados

Gerente da UBS faz anlises,

equipes devem fazer anlises,
ACS recebem cpias dos
relatrios do SIAB

No so feitas anlises das

informaes

Pronturios

ACS colocam algumas

informaes

ACS devem pegar pronturios ACS colocam algumas

antes das visitas
informaes
ACS reorganizam pronturios

Fonte: elaborao prpria

Analisando as questes acima colocadas, a primeira evidncia de que a prpria

gesto das informaes do PSF feita de forma diferenciada em cada UBS, o que pode
provocar diferenas, inclusive, nos resultados dos sistemas alimentados. Considerando ambos
os contextos com amplo exerccio de discricionariedade, pode-se at questionar a qualidade
das informaes e dados coletados.
A falta de retorno das informaes para avaliao e anlise leva a muitas situaes de
descuido ou mesmo de descaso com o preenchimento das informaes e dos sistemas. Assim,
embora isso no possa ser generalizado, presenciamos momentos em que os profissionais
inventavam dados, no por m f, mas por displicncia, despreparo ou por no darem a devida
importncia informao. Alm disso, como as informaes so digitadas por outros
profissionais no sistema, podem-se ver tambm momentos de digitao equivocados, de mau
entendimento dos nmeros passados, e outras situaes que podem significar m qualidade
das informaes. Presenciamos algumas situaes em que o preenchimento errado de sistemas
acabava incorrendo em erros de anlise ou identificao de situaes de doenas inexistentes
nos territrios.
Quanto a isso, o estudo conduzido por Martines e Chaves (2007) demonstra como
obstculos ao SIAB a vulnerabilidade do registro de informaes e sua burocratizao. Isso
gera, para os ACS, falta de clareza sobre a utilidade do SIAB, de tal forma que ele acaba por

131

ser referido como atividade burocrtica que obstaculiza o desempenho de atividades

realmente importantes (MARTINES e CHAVES, 2007).
Percebemos tambm que a qualidade das informaes pouco estimulada em algumas
equipes e em algumas secretarias, que no demonstraram (ao menos durante as pesquisas)
incentivo ou estmulo para que a informao coletada se transformasse em prtica de ao.
Por fim, podemos perceber que h muitas informaes que se perdem no processo,
seja porque os ACS no as colocam nos relatrios, seja porque colocam em seus cadernos,
seja porque os demais profissionais no as utilizam para suas atividades.

Analisando de forma geral os dados apresentados neste captulo, percebemos que h,

efetivamente, uma grande diferena na forma como a cadeia de formuladores e
implementadores adapta e formata o programa.
Como constatamos, estas diferenas so, em parte, fruto do prprio processo de
construo de uma poltica pblica nacional, na medida em que se busca deixar brechas para
que haja adaptaes e transformaes necessrias, a fim de que os programas sejam
conduzidos da melhor forma possvel em cada localidade. Certamente, o PSF consegue
avanar neste sentido, criando bases normativas comuns, mas possibilitando um exerccio de
discricionariedade e flexibilidade na implementao do Programa, que lhe permite dialogar
com as reais necessidades e caractersticas de cada local (LOTTA, 2006).
Ao mesmo tempo em que se percebe uma grande amplitude proposital nas normas e
regulamentaes federais, as anlises acima demonstram que h uma srie de decises e
operaes construdas ao longo de uma ampla cadeia de atores e instituies, que vo gerando
diferentes contextos institucionais para a implementao do programa.
Esta cadeia de atores envolve desde as secretarias municipais de sade, quando
organizam as rotinas do Programa, at as gerncias das Unidades Bsicas, os coordenadores
de equipe e outros profissionais. Cada um destes atores ou instituies exerce algum grau de
adaptao que muda a forma de implementao do programa.
Observando como isso atuaria sobre a implementao, podemos imaginar que, de
acordo com as vrias caractersticas de rotinas e operaes definidas ao longo da cadeia e as
atribuies designadas, os agentes de implementao, ACS, agiro conforme o contexto.
neste sentido que entendemos a fora dos fatores institucionais/organizacionais sobre a
132

atuao dos agentes implementadores. Alm disso, para lembrar Lipsky (1980), no momento
de sua atuao, ainda influenciaro as decises tomadas por estes burocratas, suas referncias
e valores.
Podemos contrapor as constataes acima com o modelo de implementao proposto
por Matland (1995), para quem o contexto e o ambiente de implementao so condies
fundamentais para compreender como ocorre. Como vimos no primeiro captulo, o autor
prope um modelo que analisa a implementao a partir do grau de ambiguidade e conflito
existentes no processo. Observando as quatro possibilidades propostas pelo autor, e
comparando com os elementos aqui analisados, podemos considerar que o contexto de
implementao do PSF se d a partir do modelo de implementao experimental, no qual os
atores e o contexto so altamente dominantes e os resultados dependem dos processos de
microimplementao. Como h baixo conflito e alta ambiguidade no caso do PSF, a
concluso de que muitos diferentes atores interferem no processo de implementao e
condicionam seus resultados.
Isso reitera a ideia de que uma poltica pblica (especialmente o PSF) nunca est
pronta ou determinada quando formulada, em especial quando pensamos em poltica com
algum tipo de coordenao federal. Para sua efetivao, as polticas vo passando pelas mos
de diferentes atores e instituies que determinam, interpretam e decidem formas diferentes
de atuao, de operao e de coordenao de quem implementar posteriormente o programa.
assim, atravs de pequenas decises ao longo de uma ampla cadeia, que as polticas
vo sendo, de fato, desenhadas e implementadas. Para pensarmos em avaliar ou analisar a
implementao de um programa, devemos ter em mente estas vrias transformaes e
apropriaes locais no como defeito ou crtica s polticas, mas sim, como um simples
ponto de partida para sua compreenso.
Neste sentido, reforamos a ideia de que os fatores institucionais/organizacionais so
determinantes para compreender como os burocratas implementadores agem, na medida em
que, ao longo da cadeia de formulao/implementao, so construdos contextos especficos
sobre os quais os burocratas podero atuar. Assim, consideramos que as prprias decises que
sero tomadas e a discricionariedade que ser exercida pelos implementadores tm como pano
de fundo condies especficas colocadas pelo contexto que, inclusive, podem ampliar ou
limitar o espao para discricionariedade.

133

Neste captulo, procuramos avanar na anlise dos contextos institucionais que

influenciam a ao dos burocratas e mapeamos as condies das organizaes que conduzem,
direcionam ou levam a decises especficas ou a contextos de implementao. Vimos que
algumas condies organizacionais acabam por gerar contextos e processos de implementao
especficos e direcionam a atuao dos agentes comunitrios, de forma que sobra menor ou
maior margem para exerccio de discricionariedade. Vimos tambm que estas diferentes
formas de organizao acabam por refletir-se em indicadores de sade diferentes,
relacionados atuao dos ACS. Veremos posteriormente como estas condies acabam
atuando sobre a construo das prticas e dos estilos de interao dos ACS e como
influenciam o processo de implementao. No prximo captulo, avanaremos na observao
dos fatores relacionais que podem tambm influenciar as decises tomadas pelos burocratas.

134

CAPTULO 5: FATORES RELACIONAIS: O PAPEL DAS

REDES SOCIAIS E DO PERFIL DE AFILIAO NO
PROCESSO DE IMPLEMENTAO

135

No captulo anterior, analisamos o papel dos fatores organizacionais e institucionais no

processo de implementao do PSF. Observamos como diferentes elementos, decises e
diretrizes constroem diferentes contextos de implementao. Neste captulo, voltaremos nosso
olhar para outro conjunto de fatores importantes para compreender a implementao: os
fatores relacionais. Para tanto, analisaremos o perfil de afiliao e as redes sociais dos
burocratas de rua estudados (ACS), buscando compreender como so suas redes e quais as
diferenas que apontam para o processo de implementao, especialmente para o
estabelecimento de vnculos e para a construo da permeabilidade entre Estado e sociedade.

5.1 PERFIL DOS ACS ACOMPANHADOS CARACTERSTICAS

INDIVIDUAIS E PERFIS DE AFILIAO
A fim de entendermos o papel dos indivduos no processo de implementao das
polticas, importante observarmos algumas caractersticas que podem impactar a forma
como atuam. Para tanto, valer-nos-emos de anlises relacionadas a questes individuais
(como idade, anos de moradia no bairro, escolaridade etc.), e de caractersticas relacionadas
ao perfil de afiliao, affiliation profile (como frequncia a igreja e pertencimento a
associaes). Neste momento, essas informaes serviro apenas para contextualizarmos os
ACS acompanhados, mas, posteriormente, valer-nos-emos delas nos cruzamentos com outras
variveis, para buscar explicaes sobre como os ACS constroem suas prticas.
Em primeiro lugar, apresentaremos um perfil dos ACS acompanhados, a fim de
compreendermos algumas caractersticas bsicas deles e que diferenciam cada uma das UBS.
A tabela a seguir apresenta as caractersticas sistematizadas do perfil dos ACS aocmpanhados
a partir das mdias dos oito ACS de cada municpio:

136

Tabela 11: Caractersticas e Afiliaes dos ACS estudados

Idade
Gnero
Tempo de
residncia no
bairro
Tempo de
Profisso
Fundamental Incompleto
Fundamental Completo
Escolaridade Ensino Mdio
Tcnico em Sade
Faculdade
Catlica no praticante
Catlica praticante
Evanglica praticante
Religio
Catlica e Evanglica
Umbanda
Sem religio
Associaes de ACS
(profissionais)
Associaes de Moradores de
Bairro
Associaes
Conselho Local de Sade
Associaes ligadas Igreja
Nenhuma
Fonte: elaborao prpria

Sobral

So Paulo

29 anos
2 Homens
6 Mulheres

39 anos
8 Mulheres

Taboo da
Serra
28 anos
2 Homens
6 Mulheres

20 anos

28 anos

12 anos

7 anos

8 anos

1,8 anos

0
0
75%
12,5%
12,5%
25%
50%
25%
0
0
0

25%
25%
25%
12,5%
12,5%
25%
12,5%
50%
0
12,5%
0

0
0
87,5%
12,5%
0
25,0%
25,0%
12,5%
12,5%
0
25%

38%

12,5%
0
12,5%
38%

0
25%
0
75%

12,5%
0
0
87,5%

Os ACS acompanhados em Sobral tm uma idade mdia de quase 30 anos, com mais
de 20 anos de moradia no bairro e cerca de 7 anos de profisso, sendo que este dado varia
entre 1 ano e 17 anos e 75% esto h mais de 6 anos. Os agentes de Sobral possuem, na
grande maioria, ensino mdio. Em termos de religio, cerca de 75% deles frequentam a igreja
catlica ou evanglica e 25% no so praticantes, embora pertenam a alguma religio. Em
Sobral, 63% (5 ACS) participam de alguma atividade comunitria (3 ACS participam da
Associao Municipal de ACS, 1 da Associao de Moradores do Bairro e 1 da Pastoral da
Criana).
Como j sugerimos pela prpria histria do PSF em Sobral, os agentes daquele
municpio tm caractersticas muito prprias em sua vivncia comunitria. Em primeiro lugar,
vemos uma ligao religiosa bem forte, que se reflete no s no pertencimento a igrejas, mas
tambm na relao que eles tm com elementos religiosos, como, por exemplo, sempre
mencionarem Deus, pedirem e darem a bno e carregar elementos religiosos, como cruz,
137

figuras etc., em suas pastas e materiais de trabalho. A religio tambm aparece

constantemente na fala destes ACS, como poderemos ver posteriormente nos estilos de
implementao.
Outra caracterstica comunitria destes ACS sua vivncia prxima aos usurios e
dinmica do bairro. O tempo de moradia no bairro j um indcio para isso, mas as
caractersticas do territrio tambm so significantes para apontar a relao entre os ACS e os
usurios. Por ser uma cidade de tamanho mdio, no interior do estado, os moradores de Sobral
esto mais acostumados a usarem as ruas, a caminhar, a ficar na calada e conhecer seus
vizinhos. Essas caractersticas so comuns tambm vivncia dos agentes comunitrios que
conhecem boa parte dos moradores do bairro (no s os usurios que atendem, mas tambm
moradores de outras microreas) e que convivem muito na rua.
Pudemos acompanhar, por exemplo, diversas festividades, atividades comunitrias,
encontros dos moradores do bairro etc., que so elementos prprios daquela localidade e que,
portanto, alteram a prpria relao que os ACS podem ter com os usurios. Essa vivncia
mais prxima dos vizinhos e dos moradores importante tambm para compreendermos
como os estilos de interao operam, especialmente porque acaba se tornando um elemento
importante para a promoo de atividades de mobilizao.
Por fim, outro elemento particular dos ACS daquela localidade sua ligao com o
PSF. Sobral reconhecido nacionalmente como um municpio-referncia na implementao
do Programa. Assim, h uma valorizao grande em torno dos profissionais e participantes do
PSF, seja por parte da prefeitura, seja de pesquisadores e, especialmente, dos usurios. Os
ACS daquela localidade, portanto, acabam ganhando certo status em sua profisso, j que so
fonte constante de pesquisas e so reconhecidos pelos usurios do Programa enquanto pessoas
fundamentais para as polticas de sade. A valorizao do Programa e destes profissionais
importante tambm para compreendermos como so tratados pela organizao e pelos
usurios.
Em So Paulo, o perfil de ACS acompanhados de pessoas mais velhas, com mdia
de 39 anos, mas com grande tempo de moradia na regio cerca de 28 anos. A mdia de
tempo de profisso 8 anos tambm grande. Em So Paulo vemos grandes variaes no
perfil educacional e ali que podemos ver ACS com menos formao - 50% possuem apenas
o ensino fundamental completo ou incompleto, e 50% possuem ensino mdio, tcnico ou
cursam faculdade. A religio mais representativa em So Paulo a igreja evanglica, com
cerca de 50% de praticantes, contra 12,5% de praticantes da catlica. Com relao
138

participao em associaes e atividades comunitrias, em So Paulo, 2 ACS so do conselho

gestor local de sade.
Diferentemente dos ACS de Sobral, os agentes de So Paulo no possuem uma ligao
comunitria to forte, em virtude da prpria dinmica do territrio. Pelas caractersticas
prprias da cidade, boa parte dos moradores dos bairros no trabalha ali e, portanto, no tem
uma vivncia comunitria muito grande. Alm disso, elementos como a violncia e o trfico
acabam tambm fazendo os moradores serem mais isolados. Isso se reflete na atuao dos
ACS daquela regio que, na maioria das vezes, conhecem uma parcela geograficamente
restrita dos moradores.
A falta de vivncia em espaos coletivos tambm faz com que os ACS tenham mais
dificuldades para realizarem atividades de mobilizao. A questo da violncia e do trfico
so tambm determinantes para a atuao no apenas dos ACS, mas de todas as polticas
pblicas implementadas naquele territrio.
Vrios foram os relatos de que Unidade Bsica de Sade e as escolas da regio
precisam negociar constantemente com o trfico, para poderem realizar suas aes. Isso
interfere na atuao dos ACS, na medida em que eles precisam estabelecer dinmicas
diferentes, para no infligirem o espao do trfico e, alm disso, no se tornarem alvo de
perseguio, por conhecerem situaes de violncia ou de ilegalidade. Os agentes relatam
vrias ocasies em que tiveram de manter silncio ou foram constrangidos, por vivenciarem
situaes especficas. Mesmo durante a conduo da pesquisa, tivemos que estabelecer uma
dinmica prpria, considerando os tempos e o cotidiano do trfico e a relao do mesmo com
a polcia. Isso, portanto, acaba sendo determinante no prprio processo de implementao e
na forma como os ACS daquela regio atuam.
Outra particularidade dos ACS daquela localidade a formao educacional. Os ACS
relatam que, ao longo dos ltimos anos, tiveram incentivos formais e informais para voltarem
a estudar seja no ensino mdio, seja em cursos tcnicos ou mesmo faculdade. A formao
tcnica destes agentes pode ser elemento condicionante para as prticas que estabelecero,
como veremos posteriormente. Assim, mesmo que a maioria dos ACS no tenha procurado a
profisso por gostar da rea de sade, acabou, depois, se aproximando do tema e se formando
nisso.
Em Taboo da Serra, a idade mdia dos ACS acompanhados de cerca de 28 anos,
com moradia na regio h cerca de 12 anos. O tempo de servio bem menor que nos outros
139

casos, uma vez que o programa comeou a ser implementado h pouco mais de 2 anos na
regio. Isso trar impactos significativos nas redes e nas prticas estabelecidas, como veremos
em seguida. A maioria dos ACS de Taboo possui ensino mdio. A questo religiosa bem
variada entre os ACS estudados um tero no possui religio e os outros so divididos entre
praticantes ou no das igrejas catlica e evanglica. A questo comunitria pouco
significativa, sendo que apenas 1 ACS participa do movimento de ocupao de terras do
bairro.
Uma particularidade dos ACS de Taboo da Serra a diversidade de perfis e de
formao destes agentes. A maioria dos ACS jovem, mas alguns tm melhores condies
financeiras, outros tm mais dificuldades de recursos, alguns mais estudados e outros menos.
Mas, de forma geral, os ACS desta localidade no tm uma vivncia comunitria forte e
tambm no possuem um histrico de mobilizao ou de atividades em sade. Alm disso,
so pessoas com pouca experincia profissional prvia e, portanto, com menor circulao em
outras esferas de atividade ou mesmo outras localidades.
A vivncia comunitria explicada tambm pelas caractersticas da regio. O bairro
acompanhado em Taboo da Serra funciona mais como uma cidade-dormitrio, sendo baixo o
nmero de pessoas que trabalham ali. No h, portanto, muita vivncia coletiva como
acontece tambm no caso de So Paulo e que se reflete na baixa capacidade de mobilizao.
Alm disso, pelo fato de os ACS serem novos no servio, eles ainda no tm
reconhecimento por parte os usurios como o prprio Programa tambm no o tem pelo
tempo pequeno de implementao eles esto, portanto, ainda na fase de se apresentar e de
conhecerem os usurios. Outro elemento particular, e que impacta negativamente neste
sentido, a alta rotatividade dos moradores da regio que mudam de bairro ou de residncia
e, portanto, trocam de ACS. Este fator pode impactar as redes sociais dos agentes
comunitrios e a proximidade deles com os usurios.
A questo da violncia no muito presente na implementao do programa nesta
localidade, mas h outras muito determinantes, como a questo poltico-eleitoral. Parte da
pesquisa nesta Unidade deu-se durante o perodo das eleies municipais e pudemos
presenciar diversos momentos em que a poltica influenciava a atuao dos ACS seja na
determinao dos processos de trabalho por parte da prefeitura, seja nos constrangimentos
atuao dos ACS (que foram convocados a trabalhar na campanha), seja nos momentos em
que os ACS recorriam aos candidatos para resolverem problemas que a secretaria de sade
no conseguia resolver. Quanto a esta questo, importante ressaltar que as outras duas
140

unidades estudadas tambm foram visitadas durante o perodo eleitoral e, no entanto, no se

encontraram estas influncias de forma explcita.
Por fim, uma ltima particularidade dos ACS de Taboo da Serra sua formao
tcnica. Por terem pouco tempo de servio e no possurem experincia prvia em sade, os
ACS desta localidade apresentam pouca formao em sade, o que pode se refletir na forma
como atuam. Alm disso, pudemos ver que poucos so os ACS daquele lugar que procuram a
profisso por gostarem da rea de sade a maioria o faz por estar procura de emprego.

5.2 REDES SOCIAIS DOS ACS

O segundo elemento importante para compreendermos o impacto relacional sobre a
atuao dos ACS diz respeito s redes sociais dos mesmos. As redes sociais so a base ou a
estrutura a partir da qual os ACS conseguem estabelecer seus vnculos e por onde passa a
implementao das polticas pblicas. a partir dessas relaes que os Agentes conectam os
grupos sociais das comunidades onde vivem com a estrutura do estado e de outros grupos
sociais.
Como instrumento, foi utilizada a metodologia de construo de redes sociais,
articulada a argumentos neoinstitucionalistas. A metodologia das redes sociais tem
antecedentes nos trabalhos que analisavam os padres de conexo entre indivduos e nas
pesquisas desenvolvidas no campo da antropologia, no incio do sculo XX, que levaram ao
desenvolvimento da sociometria. A ideia por trs desses primeiros estudos era compreender a
importncia das relaes sociais que constituam a sociedade. Assim, diversos estudos e
experincias foram desenvolvidos para observar os relacionamentos interpessoais e a
formao de subgrupos, bem como compreender o impacto dos conflitos sobre a estrutura
social.
Alguns anos depois, a partir da dcada de 60, as redes sociais se transformaram em
ferramentas

de

anlise

estrutural,

criando-se

modelos

estatsticos

ferramentas

computacionais que permitissem analisar e operacionalizar as redes.

O olhar para as redes sociais tem como foco analtico as relaes entre os atores
sociais, observando a dinmica dos processos sociais. A nfase recai sobre as relaes e sua
dinmica, que se tornam a unidade de estudo (EMIRBAYER, 1997; SCOTT 1992;
141

WASSERMANN e FAUST, 1994). Assim, a matria-prima passa a ser as relaes, os

vnculos e as trocas, e no suas caractersticas (WHITE, 1992; TILLY, 1992, apud
MARQUES, 1999).
As redes sociais so definidas a partir de dois elementos: os atores, que podem ser
indivduos, grupos ou entidades, e suas conexes. So, portanto, o conjunto dos contatos entre
diversos atores, que podem ser compostos por distintos tipos de vnculos, contedos e
propriedades estruturais (WASSERMANN e FAUST, 1994; EMIRBAYER e GOODWIN,
1994).
A rede social um campo existente em um dado perodo, estruturado por vnculos
entre indivduos, grupos e organizaes que tm naturezas diversas. Esses vnculos podem ter
sido construdos intencionalmente ou podem ter sido herdados de outros contextos. A rede,
portanto, pode ser vista como composta de diversas camadas, cada qual associada a um tipo
de relao e a um dado perodo (MARQUES, 1999).
Tendo como foco o olhar para as relaes, na anlise de redes sociais considera-se que
as aes dos atores so interdependentes, ou seja, para compreender sua atuao, necessrio
olhar para eles no de forma individual, mas sim a partir dos vnculos existentes, que so
canais de difuso de recursos materiais e imateriais, como informao, influncia, entre outros
(WASSERMANN e FAUST, 1994; EMIRBAYER, 1997). Na medida em que o parmetro
de que a ao dos indivduos deve ser compreendida a partir de seus vnculos e da estrutura
social, passa-se a considerar, nessa anlise, que sua ao pautada pelas oportunidades e
restries que a prpria estrutura social lhe confere. Dessa forma, considera-se que a estrutura
social e os vnculos determinam a ao dos indivduos, na medida em que lhe podem conferir
maior ou menor acesso aos recursos materiais e imateriais.
Alm disso, pressupe-se tambm que os indivduos inseridos em uma estrutura social
no podem prever o comportamento dos demais atores pertencentes estrutura, j que os
vnculos se superpem de forma complexa, dificultando, portanto, a capacidade de clculo
individual.
neste sentido que a literatura, especialmente os trabalhos desenvolvidos por Marques
(1999), traa um paralelo entre as redes sociais e as caractersticas das instituies (vide
abordagem neoinstitucionalista na sesso 2.4). Este paralelo existe na medida em que as redes
sociais moldam aes e estratgias dos atores, dependendo de sua posio, bem como ajudam
a construir preferncias, projetos e vises de mundo. A rede tem, portanto, uma ideia similar
142

de instituio, pois se torna uma estrutura do campo no interior do qual esto imersos os
atores sociais e polticos relevantes em cada situao concreta (MARQUES, 1999, p. 46).
Usando a metodologia de redes, pretendamos nesta pesquisa estudar as relaes entre
os atores e compreender os processos sociais que se criam a partir disso. Com o uso de redes,
buscamos compreender como os diversos atores se relacionam, incluindo no apenas os ACS,
mas tambm os moradores da comunidade, funcionrios da prefeitura, representantes de
organizaes sociais, religiosas, entre outras pessoas envolvidas direta ou indiretamente com a
prtica e a vivncia dos agentes. Na metodologia, considera-se que a ao dos diversos atores
interdependente e no autnoma e que os vnculos sociais funcionam como canais de
transmisso de recursos materiais e imateriais (PAVEZ, 2006).
Sobre as questes relacionais, aps vastas pesquisas a respeito dos ACS, Mendona
(2008) afirma que
constatou-se como a dimenso relacional um importante aspecto do
trabalho do agente, o que refora a importncia de que os contedos sobre
comunicao, relaes de ajuda e relaes interpessoais sejam abordados nos
cursos e nas reunies de superviso com a equipe (MENDONA, 2008, p.
215).

Considerando a importncia de se analisarem as questes relacionais, buscaremos

agora observar as caractersticas das redes sociais dos 24 ACS estudados, para verificar os
aspectos que nos podem esclarecer a respeito de como implementam a poltica pblica.
Para a construo das redes sociais dos ACS, consideramos como fonte suas redes
pessoais, ou seja, os contatos que os prprios ACS possuem em diversas esferas de atividade,
profissionais, pessoais, familiares etc., e os contatos desses contatos. Assim, as redes
construdas no so redes das comunidades que so ambientes relacionais que cercam os
indivduos no contexto de um determinado tema, acontecimento ou processo (MARQUES,
2007). Tampouco tivemos como foco as redes egocentradas dos indivduos, que levariam em
conta apenas seus contatos primrios e os vnculos entre esses contatos. Na medida em que
ampliaremos as redes pessoais, no limitaremos previamente o nmero de contatos
solicitados.
A construo das redes baseou-se em informaes oriundas das entrevistas com os
prprios egos das redes, os Agentes Comunitrios de Sade, neste caso. Assim, as
informaes so de origem cognitiva, baseadas no entendimento dos prprios indivduos a
respeito de suas redes (MARQUES, 2007). Embora esse mtodo possa ter um risco de vis do
143

informante, consideramos esse tipo de levantamento de dados, uma vez que compreendemos
que os indivduos utilizam em suas prticas cotidianas as relaes da forma que as
compreendem, permitindo que as redes construdas sejam fruto do que os indivduos
entendem como tal, e no apenas estruturas ocultas reveladas pelo mtodo. Ou seja, entendese que a maneira pela qual os indivduos entendem suas redes o que as define e orienta em
seu uso social cotidiano (MARQUES, 2007).
No captulo de introduo deste trabalho, detalhamos a metodologia adotada para
levantamento das redes sociais. Aqui, apenas resumimos o que j foi apresentado. Nas
entrevistas para levantamento das redes pessoais, os ACS foram questionados a respeito de
suas esferas de atividades e, em seguida, tiveram de apresentar nomes de pessoas referentes a
cada uma das esferas, sem limites no nmero de nomes citados. Quando os nomes foram
finalizados, constituindo o que chamamos de semente, foi solicitado aos agentes que dessem
nomes de outras trs pessoas relacionadas a cada nome citado inicialmente na semente
poderiam ser nomes novos ou no. Isso ocorreu sucessivamente at o esgotamento de nomes
novos na rede social do ACS. Para cada nome citado, foram questionados atributos, que sero
analisados mais adiante.
Em seguida, analisamos as redes pessoais dos ACS, utilizando ferramentas analticas
especficas de redes sociais, que nos permitiram observar tanto dados relativos a estes
atributos acima elencados como medidas das prprias redes. Organizamos as anlises em dois
momentos diferentes. No primeiro, faremos algumas observaes gerais, comparando
aspectos das redes sociais das trs UBS estudadas. No segundo, organizaremos as anlises a
partir da construo de uma tipologia de redes sociais destes ACS, que nos permitisse
verificar diferenas importantes nas redes independentemente da UBS qual o ACS se
vincula.
No primeiro momento, alm de comparar as UBS entre si, faremos algumas
comparaes entre os dados provenientes da pesquisa de Marques (2007), que analisou 150
redes de pessoas de baixa renda na cidade de So Paulo e 30 redes de pessoas de classe mdia.
Vale ressaltar que sabemos das diferenas de procedimentos e enfoques entre esta pesquisa e
a de Marques (2007), visto que esta ltima no teve o vis da profisso, nem as mesmas
localidades geogrficas; alm disso, seu objetivo era levantar as redes de sociabilidade das
pessoas estudadas. Aqui, o objetivo analisar as redes profissionais e de sociabilidade. Ou
seja, temos como pressuposto, diferentemente de Marques (2007), a incluso das redes
profissionais nas anlises, o que pode gerar algumas diferenas de resultados. No entanto, a
144

comparao interessante, justamente por poder demonstrar explicaes da profisso para as

diferenas entre as redes.

5.1.2 Comparao entre as redes mdias das UBS

A primeira anlise que podemos fazer diz respeito ao tamanho da rede social. As
medidas de tamanho utilizadas foram: nmero de contatos encontrados (ns) e dimetro, que
calcula a maior distncia geodsica entre dois ns de uma rede. Estas medidas esto
apresentadas na tabela abaixo, considerando a mdia de cada UBS, a mdia geral entre as
UBS e os dados encontrados por Marques (2007):
Tabela 12: Mdia de medidas de tamanho de redes sociais
Sobral So Paulo Taboo
Mdia
Marques (2007)
54 indiv. pobres
71
123
137
110
94 classe mdia
Ns
8,7
7,4
6
7,4
7,4 passos classe mdia
Dimetro
Fonte: elaborao prpria

Observando a tabela, vemos que, com relao ao nmero de contatos encontrados nas
redes estudadas, temos uma mdia de, aproximadamente, 110 contatos, variando entre 29 e
234. Comparando com as mdias encontradas por Marques (2007), podemos considerar que a
mdia de contatos dos ACS bastante superior mdia encontrada pelo autor para os
indivduos de classe baixa (54), aproximando-se mais do que ele apresenta como a mdia de
contatos na classe mdia (94).
Isso demonstra que as redes dos ACS so, em mdia, maiores do que as das demais
pessoas de baixa renda e, inclusive, das de classe mdia, o que pode ser explicado,
justamente, como efeito da profisso.
No entanto, analisando cada uma das UBS, podemos ver que h grande diferena entre
elas, de forma que os ACS de Sobral possuem um nmero consideravelmente reduzido de
contatos, se comparados aos contatos dos ACS das outras UBS. Para compreender melhor
esta diferena, vale analisarmos posteriormente essas relaes e quais os contextos de origem
e esferas de encontro, para verificar se as diferenas so resultantes da implementao da
poltica pblica.

145

Com relao medida de dimetro, as informaes encontradas demonstram tambm

uma proximidade maior das redes dos ACS com relao s redes de classe mdia, no
havendo grande diferena entre as medidas das UBS analisadas em termos gerais.
Alm das medidas colocadas acima, observaremos outras trs medidas de redes: a
densidade da rede e o grau de centralidade medido por: closeness (proximidade) e o que
denominado de betweeness.
A densidade de uma rede aponta a proporo entre os vnculos existentes e aqueles
que seriam, teoricamente, possveis. Com relao centralidade, medida pelo closeness, ela
busca enfatizar a distncia de um ator em relao a todos os outros atores na rede. O
betweeness uma medida que capta o poder de influncia dos atores que fazem a
intermediao de relaes e se encontram em posies estratgicas para o envio de
informaes ou recursos. Ou seja: ele mede a centralidade de cada ator, avaliando sua posio
entre o caminho geodsico dos demais atores, isto , o quanto ele intermedeia as relaes.

Tabela 13: mdia das medidas de redes por UBS

Medidas de Redes
Densidade
Closeness
Betweeness
Fonte: elaborao prpria

Sobral
0,078
84,20%
73,9%

So Paulo
0,071
80,79%
81,9%

Taboo
0,030
61,17%
91,12%

Mdia
0,06
75,40%
82,3%

Com relao s medidas de closeness, a ideia de um alto ndice de closeness de que

algum tem alta proximidade, ou seja, capacidade de chegar aos demais atores. Neste sentido,
o fato de Taboo da Serra ter um ndice menor que os demais pode ser explicado pela questo
do tempo de atuao dos ACS, ou seja, neste caso, a rede dos ACS ainda est em formao, o
que no lhes permite um grau de proximidade grande ainda na rede. O alto ndice de closeness
em So Paulo refora o impacto do tempo de servio sobre as redes, ou seja, ao longo do
tempo de trabalho, a profisso tende a gerar maior proximidade do ACS com relao aos
atores de sua rede.
J em Sobral, o alto ndice de closeness pode ser explicado tanto pela questo do
tempo de profisso, ou seja, redes mais antigas e consolidadas no papel dos ACS, como pelo
perfil dos agentes comunitrios desta localidade. Na medida em que a prpria seleo

146

privilegiou ACS que fosse lder comunitrio, de se esperar que os ACS tenham maior
proximidade dos demais atores em suas redes.
No entanto, vale aqui uma ressalva. O fato de haver alta proximidade no quer dizer
que o ACS seja eficiente em seu trabalho, uma vez que ele pode estar monopolizando as
relaes ou no estar realizando conexes com outras pessoas com grande proximidade
tambm, e que poderiam ser responsveis por repasse de informaes importantes para a rede
social.
Ou seja, o ACS pode estar centralizando as informaes e seus prprios
conhecimentos, diminuindo o potencial de realizar um trabalho de mediao propriamente
dita. Pode, por exemplo, estar sendo o nico ponto de contato entre os usurios, especialmente
no caso de redes em que os contatos entre os ACS e os usurios so de pouca profundidade ou
estabelecidos apenas devido implementao do PSF.
Ou, ao contrrio, o ACS pode estar realizando uma mediao altamente centrada em
sua prpria figura, sem criar laos entre os demais atores de sua rede. Neste caso, pode estar
mobilizando o repasse de informaes ou apenas recebendo, no se tornando necessariamente
um difusor nem promovendo maior contato entre os usurios de sua rede social.

Alm das anlises de medidas de redes realizadas acima, interessante notar a

diferena existente entre o formato tpico das redes sociais de cada UBS. Em Sobral, a
maioria das redes (75%) segue o formato da figura abaixo67:

As figuras apresentadas foram construdas a partir do mdulo MDS do prprio software de construo de redes
sociais o Ucinet.
7
Os sociogramas apresentados correspondem a um sociograma mdio das redes sociais de cada localidade.

147

Figura 2: Rede Social de ACS de Sobral

Fonte: elaborao prpria

Este formato aponta para redes de tamanho mdio, com alta centralidade no ego
(ACS), mas com grupos conectados entre si, como se pode ver na extenso dos contatos.
J em Taboo da Serra, todas as redes assumem um formato estrela, mais centralizado,
com um ncleo forte e bem conectado, que se dispersa em outros vnculos ao redor dele,
como o demonstra a figura abaixo:

148

Figura 3: Rede Social de ACS de Taboo da Serra

Fonte: elaborao prpria

Pela figura, podemos ver que h forte centralizao no ego e em torno dele, mas pouca
relao estabelecida entre os demais contatos da rede, ou seja, as conexes esto mais
voltadas para o prprio ACS, e no entre a comunidade ou as pessoas de sua rede.
J em So Paulo, metade das redes sociais similar ao formato de Sobral e metade
similar ao formato de Taboo da Serra. Isso demonstra que, em metade dos casos de So
Paulo, as redes so mais centralizadas em torno do ego, e em metade h conexes entre as
pessoas da rede.
Alm das medidas de redes, tambm interessante observarmos alguns atributos
dessas relaes, especialmente para compreender se os contatos existentes so provenientes
ou no do exerccio da profisso dos ACS. Para tanto, verificaremos agora o percentual dos
contatos estabelecidos que so internos ou externos localidade onde o ACS atua, ou seja,
quantos dos contatos dos ACS so com pessoas para as quais trabalham. Considerando que o
exerccio da profisso do ACS tem uma relao direta com a territorialidade, a verificao da
localidade dos vnculos torna-se importante para compreendermos a conexo entre a poltica
pblica e as redes sociais destes agentes. Vale ressaltar que temos por trs desse argumento a
prpria premissa do PSF de que a contratao de profissionais da localidade trariam o
beneficio de uso das redes sociais locais para implementao do programa (MINISTRIO DA
149

SADE, 2005). Assim, observar a localidade dos contatos permite verificar se essa premissa
tem sido, ou no, atendida.
A tabela abaixo demonstra o percentual de contatos, em cada UBS, que foram
estabelecidos dentro ou fora da comunidade. Alm das mdias de cada UBS, apresentada a
mdia geral das redes e, na ltima coluna, os dados provenientes da pesquisa de Marques
(2007) a respeito dos pobres.

Tabela 14: Percentual de contatos de dentro e de fora da comunidade

Sobral
So Paulo
72%
77%
Dentro
28%
23%
Fora
Fonte: elaborao prpria

Taboo
62%
38%

Mdia
71%
29%

Marques
(2007)
63%
37%

Observando a tabela, vemos que as redes dos ACS possuem, em mdia, 71% dos
contatos dentro do bairro onde atuam e vivem e 29% dos contatos fora, o que demonstra
menor conexo para fora da comunidade do que a mdia encontrada por Marques (2007), de
37%. Isso se coloca como um resultado da prpria ao dos ACS, na medida em que eles
trabalham dentro das comunidades onde vivem e, portanto, ali que fortalecem suas redes.
Vemos, no quadro, que h uma diferena considervel nestes dados em relao a Taboo da
Serra, onde os contatos de fora ainda so grandes (38% contra 62% dentro).
A prpria diferena de Taboo da Serra e a comparao com os dados de Marques
(2007) demonstram que o trabalho dos ACS promove, ao longo do tempo de profisso, um
fortalecimento das redes dentro da comunidade e que tais atores se tornam elementos-chave
para a conexo interna, para troca de informaes e acesso a servios e direitos. As diferenas
de Taboo da Serra so explicadas justamente pelo pouco tempo de servio dos agentes desta
localidade, que ainda no conseguiram fortalecer as redes internas da comunidade.
Outro elemento para se considerar o nmero de vnculos das redes anteriores e
posteriores ao servio, ou seja, quantos contatos foram estabelecidos depois que os ACS
assumiram a profisso e quantos eram contatos anteriores profisso de ACS. Estes dados
so demonstrados na tabela abaixo:

150

Tabela 15: Percentual de contatos conhecidos antes ou depois da profisso

Sobral
So Paulo
Taboo
Mdia
43%
52%
58%
51%
Antes
56%
48%
42%
49%
Depois
Fonte: elaborao prpria

Os dados dos trs municpios apontam que cerca de 51% dos vnculos dos ACS so
anteriores ao trabalho e 49% so posteriores. Podemos afirmar, desta maneira, que o trabalho
tem um impacto considervel nas redes destes agentes, em especial no que diz respeito aos
vnculos de trabalho adquiridos aps a contratao. Analisando cada uma das UBS, no
entanto, vemos algumas diferenas. No caso de Sobral, os vnculos posteriores so maiores do
que os anteriores; em contrapartida, em Taboo da Serra os vnculos anteriores so
consideravelmente maiores do que nas demais UBS.
Estes dados tambm reiteram a ideia apresentada anteriormente de que o tempo de
trabalho e exerccio da funo acaba por ter um impacto relacional grande. Assim, no caso de
Taboo da Serra, em que a profisso recente, os ACS ainda possuem muitos vnculos
anteriores ao trabalho, o que diminui ao longo do tempo, provavelmente, como os dados de
Sobral o acabam demonstrando. Ou seja, ao longo do tempo e exerccio da profisso, parece
haver uma tendncia de mudana na rede social dos ACS.
Alm disso, os dados abordados nos apontam que o impacto relacional maior se d
justamente no caso estudado, onde h maior estruturao do programa. Isso pode significar
que a melhor estruturao do programa pode causar maior impacto em questes relacionais,
segundo os dados acima colocados.
Podemos, a partir desses dados e das medidas anteriores, supor que o tempo de
implementao do programa e de trabalho dos profissionais responsvel por aumentar o
nmero de vnculos no local e, especialmente, por aprofundar e mudar o tipo de vnculo
existente. Assim, em Taboo da Serra, por exemplo, podemos supor que os vnculos locais
so mais intencionais, associados entrada recente na profisso e, com isso, tendem a ser
mais pontuais e relacionados s visitas. Ao contrrio, podemos supor que, em Sobral, os
vnculos vo-se fortalecendo ao longo dos anos de trabalho e, portanto, aprofundando e se
complexificando.

151

As anlises acima realizadas de vnculos dentro e fora da comunidade e de contatos

antes e depois nos sugerem o impacto relacional que a profisso tem nas redes sociais dos
ACS.
Para compreender ainda mais essas mudanas relacionais, importante analisar a
origem dos vnculos dos ACS. Para tanto, utilizamos como base as informaes a respeito do
contexto de origem dos contatos, levantado com a pergunta onde voc conheceu este
indivduo?.
Esta anlise resultou na tabela abaixo, que demonstra a mdia de contextos de entrada
com o percentual de contatos de sua origem em cada um dos municpios e comparados com
os dados encontrados por Marques:

Contextos

Tabela 16: Percentual de contatos a partir das origens

Taboo da
Sobral
So Paulo
Mdia
Serra

Marques
(2007)

Escola

2%

0%

5%

2%

4%

Igreja

5%

3%

2%

3%

4%

Vizinhana

30%

38%

25%

31%

25%

Trabalho (UBS)8

20%

15%

11%

15%

6%

Visita Domiciliar9

18%

22%

29%

23%

Famlia

23%

19%

14%

19%

26%

Contato (Rede)

0%

1%

12%

4%

28%

Lazer

4%

0%

1%

2%

4,6

5,5

4,5

N. de contextos de
4,88
entrada
Fonte: elaborao prpria

Sobre o contexto da origem de conexo, e comparando com as pesquisas de Marques

(2007), em primeiro lugar podemos afirmar que o nmero de contextos de entrada maior
nestes atores do que nos pesquisados por Marques (2007). As redes demonstram que h, em
8

Os vnculos do contexto de Trabalho so adquiridos dentro das Unidades Bsicas de Sade, especialmente com
outros profissionais do PSF ou com profissionais da prefeitura.
9
Os vnculos do contexto de Visita Domiciliar so adquiridos dentro dos domiclios dos usurios, ou seja,
apenas com os moradores da comunidade que os ACS atendem.

152

mdia, 5,5 contextos de entrada, contra 4,5 encontrados por Marques (2007). Isso sugere que
o trabalho destes ACS lhes permite uma complexificao em suas redes, como ser visto em
seguida.
Observando cada contexto especificamente, vemos que a escola possui mais impacto
do que o apontado por Marques (2007). Isso pode ser explicado pelo prprio perfil dos ACS
selecionados aps legislao de 2006 todos os ACS passaram a ter de passar por processo
seletivo com prova, alm da exigncia de terem mais de 18 anos e ensino mdio. Mesmo que
haja ACS que ainda no seguem esta formao (especialmente em Sobral), a escola, a
faculdade e o ensino tcnico so fontes importantes de vnculos para eles.
A igreja tem pouca importncia quando vista no agregado. No entanto, a observao
detalhada permite ver que para alguns dos profissionais esta pode ser uma fonte considervel
de contatos, em especial se eles frequentam a igreja.
O impacto baixo na esfera de contatos comparando com Marques (2007) demonstra
tambm que os ACS estabelecem as relaes de forma direta, e no atravs de intermedirios
o que tpico da profisso, na medida em que precisam ir a campo para conhecerem as
pessoas, legitimando boa parte das apresentaes na funo profissional.
J a vizinhana tambm possui diferenas em relao aos dados encontrados por
Marques (2007). Observando o quadro, podemos afirmar que no caso de Sobral e de So
Paulo a vizinhana possui impacto significativo perto de 30% dos vnculos se originam ali.
Isso se explica novamente pela prpria profisso dos ACS, que potencializa suas redes locais
na comunidade. O fato de as redes de Taboo possurem menos vnculos na vizinhana
tambm evidencia este fato, na medida em que os ACS dali iniciaram os trabalhos h menos
de 2 anos e, portanto, ainda esto em fase de construo de redes dentro da comunidade.
Embora os vnculos primrios (de vizinhana e de famlia) no sejam to diferentes
em suas mdias dos de Marques (2007), ainda assim tm relevncia quando analisamos a
estrutura relacional dos ACS. Isso reforado quando olhamos individualmente para os dados
dos municpios. Em Sobral, por exemplo, o impacto da famlia consideravelmente maior do
que no caso de Taboo da Serra, e o mesmo acontece com relao ao impacto de Vizinhana
em So Paulo. Alm disso, considerando o impacto dos vnculos de famlia e vizinhana,
podemos afirmar que o fato de eles aumentarem suas conexes e passarem a estabelecer redes
para fora da comunidade torna-os mais capazes de trazer novas informaes e faz-las circular
ali dentro.
153

 importante tambm analisar os contatos profissionais, aqui contemplados pelo

Trabalho e pelas Visitas Domiciliares (VD). Contatos do Trabalho so formados por
profissionais que atuam na UBS, na Secretaria de Sade ou na Prefeitura, ou seja, so pessoas
de fora da comunidade, com perfis diferentes dos ACS o que significa que so contatos
heteroflicos (vnculos entre pessoas com atributos diferentes). J os contatos originados em
Visitas Domiciliares so aqueles estabelecidos com os usurios do Programa pelos quais os
ACS so responsveis; isto significa que tendem a ser homoflicos (vnculos entre pessoas
com os mesmos atributos.
No caso dos contatos de Trabalho, interessante observar como sua incidncia bem
maior que a apresentada por Marques (2007), o que sugere que a profisso permite a eles se
apropriarem das posies estratgicas para criarem vnculos heteroflicos. Ao mesmo tempo, a
incidncia maior destes contatos nos casos de Sobral e de So Paulo tambm sugere que isso
efeito do tempo de servio, j que em Taboo da Serra este percentual menor. Ou seja,
podemos concluir, por esta anlise, que, ao longo do exerccio da profisso, os ACS tendem a
construir mais vnculos heteroflicos, com pessoas com atributos diferentes dos seus. Esta
observao tem um impacto relevante quando consideramos a importncia do efeito de
contatos heteroflicos para diversificar o tipo de informaes e o potencial de acessos que a
heterofilia relacional promove.
Os contatos provindos de Visitas Domiciliares tambm apontam para o impacto que a
profisso tem nas relaes sociais dos ACS, j que, em mdia, 26% de seus contatos acabam
se originando nas visitas que fazem, ou seja, no exerccio da profisso.
Alm disso, o alto percentual de vnculos provenientes da profisso (considerando
Trabalho e Visita Domiciliar) demonstra tambm o quanto a profisso de ACS potencializa a
conectividade destes atores. Como afirmamos anteriormente, esta grande e multiplexa
conectividade permite-lhes trazer novas informaes referentes a servios e direitos, circular
novidades dentro da comunidade e conectar pessoas de baixa renda ao estado e aos servios.
Neste sentido, cruzando as informaes sobre as o contexto de origem com a localidade destes
contatos, observamos que, em mdia, 15% dos vnculos profissionais residem fora da
comunidade e 23% residem dentro.
Ao mesmo tempo, devemos ressaltar que, embora com forte impacto (especialmente
se comparamos com a pesquisa de Marques, 2007), as relaes de trabalho no so maiores
que as relaes de vnculos primrios. Isso demonstra que a escolha dos ACS nos locais de
moradia lhes causa uma mudana relacional (aumentando o impacto das relaes de trabalho),
154

mas so ainda relevantes os vnculos pessoais no prprio exerccio da profisso. Com relao
a isso, alis, importante salientar que, na medida em que a ao dos ACS se d dentro de sua
prpria comunidade, pode haver uma sobreposio no prprio entendimento do limite entre os
contatos profissionais e os de vizinhana, na medida em que o agente circula pelo mesmo
espao fsico, tanto em situaes profissionais como em situaes de morador do local.
Essa duplicidade de tipos de vnculos (pessoais/primrios e profissionais) tem
consequncias quando analisamos a implementao das polticas pblicas. a partir destas
conexes na esfera do trabalho que os ACS vinculam as comunidades a outras esferas de fora,
ou seja, as conexes no mundo do trabalho significam a potencial abertura dos usurios ao
mundo da poltica pblica e do Estado. Ao mesmo tempo, a partir das conexes pessoais
que os ACS conseguem introduzir os elementos do Estado na vida comunitria e compreender
as dinmicas da comunidade para lev-las para dentro do Estado.
Outro elemento para compreender a rede social dos ACS da esfera de sociabilidade,
ou seja, onde os ACS encontram seus contatos. A literatura de redes sociais tem dado ateno
especial ideia de esferas que incluem conjuntos de indivduos e de suas relaes, bem como
as identidades, signos e padres discursivos existentes entre eles. Elas so resultado da
especializao das atividades sociais e incluem crculos de interesse, de sociabilidade e
convivncia e de instituies especficas (MARQUES, 2007). A delimitao da esfera tem
como origem tambm uma informao cognitiva, incluindo os espaos sociais ocupados e
vivenciados pelos indivduos em sua sociabilidade, ou seja, no so lugares fsicos
especficos, mas so espaos de vivncia social reconhecida pelos prprios indivduos
(MARQUES, 2007). A vivncia de um vnculo, portanto, no precisa ser limitada a uma
esfera, podendo haver sobreposio de esferas na dinmica da relao social.
Na medida em que a ideia de esferas de sociabilidade est ligada construo de
identidades e vivncia das dinmicas sociais, sua compreenso central para, posteriormente,
verificarmos como elas impactam na prpria construo discursiva e de habilidades sociais
dos agentes comunitrios.
Estas informaes foram obtidas atravs da pergunta onde voc encontra este
contato e foi permitido que, como resposta, fossem dadas at duas esferas diferentes de
encontros. A tabela abaixo demonstra as mdias de cada UBS, a mdia geral e a comparao
com a pesquisa de Marques (2007):

155

Tabela 17: Percentual de contatos a partir das esferas

Esferas
Sobral
36%
Vizinhana
12%
Famlia
17%
Amizade
16%
Trabalho
15%
VD
3,8%
Igreja
0,5%
Associaes
0,00%
Estudos
6
Nmero de Esferas
Fonte: elaborao prpria

So Paulo
33,80%
10,10%
9,30%
35%
9%
1,80%
0,00%
0,50%
5

Taboo
19%
12%
8,6%
8%
50%
1%
0,00%
1%
6

Mdia
30%
11,30%
11,70%
20%
25%
2,25%
0%
0,5%
5,7

Marques
(2007)
31%
38%
6%
7%
6%
2%
3%
3,9

Em primeiro lugar, chama a ateno o nmero de esferas encontradas: em mdia 5,7

contra os 3,9 demonstrados nas redes de Marques (2007), que comprovam, mais uma vez, a
variabilidade da dinmica relacional da rede dos ACS.
Analisando quais so essas esferas e seus impactos, podemos dizer que a vizinhana
possui um impacto considervel, como era de se esperar, na medida em que o trabalho deles
se d em seu territrio de vizinhana, potencializando encontros. J a famlia, diferentemente
do apontado por Marques (2007), possui um impacto pequeno, cerca de 11% contra a mdia
de 38% do autor. Isso aponta para o fato de que as redes dos ACS no se baseiam em vnculos
familiares, mas possuem contatos fortes na vizinhana e, ao mesmo tempo, fortes na
profisso, reforando a ideia de vnculos primrios combinados a vnculos profissionais,
conforme mencionamos anteriormente.
A esfera profissional (somando VD e Trabalho) tambm possui um valor considervel,
cerca de 44% dos encontros. Se, por um lado, isso demonstra como a profisso potencializa os
encontros, por outro lado, aponta tambm como a questo das relaes um tema importante
para analisar o trabalho desses agentes.
interessante tambm diferenciar os contatos profissionais provindos do Trabalho e
das Visitas Domiciliares. Como j dissemos, os contatos de Trabalho so estabelecidos com
profissionais que no residem na comunidade, mas fazem parte do Poder Pblico. Ou seja, so
contatos que tendem a ser heteroflicos e que ampliam a relao do ACS com o Estado. Tendo
isso em vista, interessante que, no caso de So Paulo, os ACS tenham 35% dos seus
encontros em contatos desse tipo, ou seja, os contatos profissionais com pessoas do Trabalho
156

so bem maiores que com pessoas em VD. Uma das explicaes para isso est na prpria
caracterstica de organizao da UBS verificada no captulo anterior. Como apontamos ali,
nessa localidade os ACS tm reunies frequentes com os demais profissionais da equipe, alm
de conviverem tempo considervel dentro da UBS, em espaos formais e informais de
conversa. Assim, acabam promovendo maiores contatos com pessoas do trabalho.
Neste caso, vale lembrar que os contatos de trabalho so com pessoas de fora da
comunidade, com atributos diferentes e relacionados ao Estado (ou seja, heteroflicos). Isso
refora o carter da ao destes ACS ser mais voltada para fora da comunidade, com
tendncias mais profissionais que comunitrias como o prprio processo seletivo prioriza.
No caso de Sobral, vemos uma proporo mais igual entre os encontros com
profissionais do Trabalho e com pessoas da VD, ou seja, metade dos encontros tende a ser
mais homoflico e metade mais heteroflico. Podemos sugerir que isso seja consequncia tanto
do processo seletivo como das caractersticas de implementao do PSF nesse municpio. H
uma prevalncia de seleo de pessoas da comunidade, o que refora que seus contatos
comunitrios sejam fortes. Ao mesmo tempo, h uma estruturao e organizao do servio,
de forma que mantenha estes ACS em contato constante com os profissionais da UBS
especialmente por meio das reunies peridicas da UBS. Assim, acabam dividindo seus
encontros entre pessoas da comunidade e pessoas do PSF.
J o caso de Taboo da Serra interessante para notarmos o impacto em relaes
heteroflicas que o Programa pode ter. Como vemos, a grande maioria de seus encontros
profissionais se d em Visitas Domiciliares, ou seja, so encontros homoflicos. A proporo
de encontros com pessoas do Trabalho bem pequena e com baixo impacto sobre o total de
encontros existentes. Por um lado, isso pode sugerir que, ao longo do tempo de exerccio da
profisso, os ACS vo estabelecendo mais relaes com profissionais do PSF ou da Prefeitura
e que, portanto, a ao destes profissionais acaba potencializando encontros heteroflicos.
Outra explicao para o baixo nmero de contatos de trabalho est relacionada s
caractersticas da organizao, uma vez que a UBS promove poucas reunies sistemticas e
no h contato direto entre os profissionais das equipes, como demonstramos no captulo
anterior.
As concluses acima colocadas so importantes para pensarmos na relao entre
Estado e sociedade e sua permeabilidade, j que demonstra como as relaes dos ACS so
locais ou no e o quanto elas podem ser diversificadas e promover maior ou menor conexo
157

entre os usurios e o poder pblico. Tambm demonstram como a prpria organizao das
rotinas de trabalho pode ter impacto na estrutura relacional destes burocratas.
Mas, para esta discusso, fundamental tambm analisar a sobreposio de esferas, o
que mostra se h contatos multiplexos, ou seja, com mais de um tipo de esfera de encontro e,
portanto, de vnculo.

Tabela 18: Percentual de contatos com sobreposio

Sobreposies
Mdia de Contatos com
Sobreposio
Mdia de contatos profissionais
que possuem sobreposio
Fonte: elaborao prpria

Sobral

So Paulo

Taboo

Mdia

62%

71%

37%

56%

92%

89%

55%

78%

Analisando as redes em questo, percebemos que cerca de 56% dos contatos, em

mdia, possuem sobreposio, sendo que isso bem mais impactante em Sobral e em So
Paulo. Este dado revela que em mais da metade dos contatos h mais de um vnculo
estabelecido, seja ele de vizinhana e amizade, de trabalho e vizinhana, de escola e trabalho
etc.
A anlise das sobreposies permite perceber que os contatos destes ACS possuem
complexidade que pode refletir-se na forma como interagem com os demais. Assim, por
exemplo, quando um ACS possui com a mesma pessoa um vnculo de religio e de trabalho,
ele poder, durante seu atendimento ao usurio, acionar referncias religiosas e de sade,
como demonstraremos nos prximos captulos. a existncia destas sobreposies de
vnculos que permite aos ACS adaptarem as polticas realidade local, pois conhecem os
usurios alm de seus vnculos profissionais.
Neste caso, isso fica evidente quando analisamos que cerca de 92% dos vnculos de
ACS com usurios em Sobral (o que chamamos de contatos profissionais) passam tambm
por outro tipo de vnculo (em especial de vizinhana ou familiar). J em So Paulo, esta
sobreposio chega a 89% e em Taboo a 55%, novamente demonstrando como estas
questes so efeito do tempo de trabalho e das redes que vo sendo construdas ao longo da
profisso. Assim, ao longo do tempo, os ACS vo estabelecendo novos tipos de vnculo com
as pessoas que conhecem no campo profissional e na vizinhana, criando sobreposies.
158

Estas sobreposies, por sua vez, so importantes para compreender como os ACS
utilizam os estilos de interao, j que conseguem, em um mesmo contato, ativar diferentes
informaes, recursos e linguagens. Assim, estas sobreposies podem se tornar condio
para que o ACS consiga traduzir, triangular, alterar referncias, estabelecer novos vnculos e
ativar diferentes conhecimentos em um mesmo contato.
Na medida em que as relaes estabelecidas e vivenciadas pelos ACS possuem mais
de um tipo de vnculo, eles podem ser capazes de transformar e adaptar as prticas e a
linguagem, levar e trazer informaes, realizar uma conexo entre o Estado e a Sociedade,
no apenas em termos relacionais, mas tambm em termos dinmicos, como veremos no
captulo sobre Estilos de Interao.

5.2 TIPOLOGIA DAS REDES SOCIAIS

Consideramos aqui que, alm de pensar as redes sociais de forma comparada entre as
UBS, como o fizemos anteriormente, importante tambm observar as redes individuais, que
podem apontar as diferenas relacionais entre os ACS e, posteriormente, dar indcios para o
exerccio da discricionariedade. Assim, iremos neste momento analisar e comparar as redes
sociais, no entre as UBS estudadas, mas sim entre elas prprias, de maneira que possamos
ver se h regularidades nas caractersticas dessas redes, tanto em termos de medidas, como em
termos de sociabilidade.
Para tanto, realizamos anlises fatoriais e roamos clusters usando as seguintes
variveis para a anlise:
Nmero de contatos;
Dimetro;
Densidade;
Closeness;
Betweness;
Nmero de Esferas de Encontro;
Nmero de Contextos de Entrada;

159

 Percentual de pessoas que moram dentro da comunidade;

Percentual de pessoas que conheceu antes da profisso;
Percentual de pessoas que trata.
A metodologia de clusters utilizada foi do mtodo hierrquico com ligao de Ward e
distncia euclidiana quadrtica, metodologia que nos gerou resultados mais apropriados. Em
seguida, escolhemos quatro clusters; tomando como base a distncia euclidiana dos
indivduos. Abaixo segue tabela demonstrando a mdia de cada medida de rede presente nos
clusters construdos e, em seguida, a descrio de cada cluster:

Tabela 19: Resumo das caractersticas dos clusters de redes

Clusters

Nmero contatos
Densidade
Dimetro
% Pessoas moram na comunidade
% Conheceu antes
% Pessoas que trata
Nmero esferas de encontro
Nmero de contextos de entrada
Closeness
Betweness
Nmero de indivduos no cluster
Fonte: elaborao prpria

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Tipo 4

Mdia
135,7
0,043
10
72%
51%
46%
5,48
5,5
0,7
0,82785
4

Mdia
105,3
0,03
5,6
47%
54%
28%
6,6
6,6
0,6
,8806
3

Mdia
78,7
0,075
3,5
76%
25%
29%
5,7
5,5
0,8
,8531
41

Mdia
24,3
0,16
4,6
82%
85%
27%
4,6
2,6
0,87
,6221
3

Tipo de Rede 1 - Rede grande, pouco conectada e interna

As redes desta tipologia tm alto nmero de contatos (135) combinado a um alto
dimetro (10) e baixa densidade (0,043), ou seja, so redes grandes, mas pouco conectadas.
Tambm possui alto nmero de esferas de encontro (5,4) e de contextos de entrada (5,52), o
que significa que tm diversidade de esferas de sociabilidade. Tem um nmero mdio de
pessoas conhecidas antes do servio (51%) e alto ndice de pessoas que moram na
comunidade (72%), ou seja, uma rede interna comunidade.

160

Fazem parte dessa tipologia 14 ACS, sendo 3 de Sobral, 5 de So Paulo e 6 de Taboo

da Serra.
Figura 4: Rede Social Tipo 1

Fonte: elaborao prpria

Tipo de Rede 2: Rede mdia, pouco conectada, diversa e externa

Este tipo de rede possui um nmero mdio de contatos, cerca de 105, o que o coloca
como um tipo de rede tamanho mdio, mas com baixa densidade e pouca conexo entre os
atores (dimetro 5,6, com densidade 0,033). A rede tambm possui um alto nmero de
contextos de entrada (6,67), o que aponta para uma diversificao nos contextos. Tem um
percentual intermedirio de pessoas conhecidas antes do servio (54%), e mdio de pessoas
que trata (28%). Tem, no entanto, um baixo nmero de pessoas internas comunidade (47%),
ou seja, uma rede essencialmente externa mesma.
Fazem parte dessa tipologia 3 ACS, sendo um de cada UBS estudada.

161

Figura 5: Rede Social Tipo 2

Fonte: elaborao prpria

Tipo de Rede 3: Rede mdia, posterior e interna

Essas redes possuem tamanho mdio, cerca de 78 contatos, e dimetro pequeno, 3.5.
Tambm tm como caractersticas fortes o baixo percentual de pessoas conhecidas
anteriormente ao servio (25%) o que sugere que a maioria das pessoas foi conhecida depois
da profisso. Tambm tem uma mdia alta de pessoas que moram na comunidade, o que
demonstra ser uma rede interna comunidade de atuao profissional (76%).
Fazem parte desta rede 4 ACS, sendo 3 de Sobral e 1 de Taboo da Serra. Segue a
seguir um exemplo de rede social deste Tipo:
Figura 6: Rede Social Tipo 3

Fonte: elaborao prpria

162

Tipo de Rede 4: Rede pequena, conectada, pouco diversa, anterior e interna

As redes dessa tipologia so bastante pequenas (cerca de 24 ns) e com altssima
densidade (0,1646), ou seja, so pequenas e bem conectadas. Tambm tm mais baixo nmero
de esferas de encontro (4,6) e de contextos de entrada (2,66), o que significa que so menos
diversas em sua sociabilidade. Por fim, so redes com alto ndice de pessoas conhecidas antes
do servio (85%) e de pessoas que moram na comunidade (82%), ou seja, so redes de
pessoas internas, mas que foram conhecidas antes do servio.
Fazem parte dessa tipologia de rede 3 ACS, sendo 2 de So Paulo e 1 de Sobral.

Figura 7: Rede Social Tipo 4

Fonte: elaborao prpria

Como podemos ver, a distribuio das UBS nos tipos de redes no equilibrada,
havendo algumas concentraes em tipos.
No caso de Sobral, por exemplo, h concentraes nos tipos 1 e 3. Ou seja, parte
considervel das redes dos ACS estudados neste municpio so redes grandes, internas e
pouco conectadas ou redes mdias, internas e posteriores. Mesmo olhando para todas as redes
desta UBS, vemos que apenas uma das oito se enquadra em uma tipologia com prevalncia de
163

contatos externos comunidade, ou seja, a grande maioria das redes estudadas em Sobral
interna mesma, reforando as evidncias j colocadas da fora de contatos dentro da
comunidade, no caso de Sobral, em decorrncia do prprio perfil dos ACS e de sua atuao e
das caractersticas de vivncia comunitria apontadas inicialmente.
No caso de So Paulo, a maioria das redes concentra-se na tipologia 1, na qual as redes
so grandes, pouco conectadas e internas. H tambm dois casos na tipologia 4, que de redes
pequenas, com alta conexo e pouca diversidade, interna mas anterior ao servio. Tambm h
neste caso apenas uma rede externa comunidade. Neste sentido, refora-se a ideia de que, na
medida em que os ACS desta localidade residem ali h muito tempo e atuam h vrios anos,
acabam tendo tambm redes internas.
J em Taboo da Serra, a maioria considervel das redes pertence ao tipo 1, que
marcado por redes grandes, pouco conectadas e internas. Ou seja, as redes neste caso contm
mais vnculos com pessoas da comunidade, com exceo de uma rede que mais externa, o
que refora a evidncia tambm encontrada de contatos homoflicos. Neste caso, podemos
explicar o fato de a rede ser interna pelo perfil dos ACS que, embora no tenham vivncias
comunitrias fortes, so, em sua maioria, jovens e com pouca experincia profissional prvia
e, desta forma, com pouca circulao para fora da comunidade. Dessa forma, espera-se que a
maioria dos contatos que j estabeleceram ocorra justamente dentro do bairro onde residem e,
em sua maioria, estudaram.
No caso desta tipologia, vale a pena tambm olharmos de forma geral para as
diferentes incidncias dos ACS nos tipos construdos. A maioria dos ACS encontra-se no tipo
1, dos casos de redes grandes, desconectadas e internas. A evidncia interessante sob
diversos aspectos.
Em primeiro lugar, refora o carter comunitrio dos ACS, com as redes internas
comunidade. Ao mesmo tempo, as redes grandes sugerem que a profisso, como j dissemos
anteriormente, modifica suas redes, ampliando o nmero de contatos que possuem. No
entanto, chama a ateno o fato de as redes serem grandes, porm pouco conectadas. Isso
demonstra que, embora os ACS se conectem com mais pessoas no exerccio de sua profisso,
no necessariamente eles promovem maior conexo entre as pessoas. Ou seja, tendem a atuar
mais como mediadores (sendo elo de conexo) do que como promotores de contatos dentro da
comunidade ou articuladores dos contatos entre si.

164

Este processo de conexo entre os contatos s aparece no tipo 4 das redes, em que as
redes so menores, internas e mais conectadas. Podemos ento imaginar que, pelo perfil
relacional, os ACS tendam a ser disseminadores de informaes, tornem-se o elo entre as
conexes, conectem o Estado e os usurios, mas h poucas evidncias relacionais de que eles
promovam a articulao dos contatos entre si e, portanto, processos de mobilizao
comunitria. Veremos no prximo captulo como essas diferentes caractersticas de redes
incidem sobre o uso de prticas de ao e estilos de interao; como poderemos observar,
realmente o processo de mobilizao acaba sendo potencializado apenas por aqueles ACS
com redes pequenas e conectadas.
Em termos de processo de mediao, esses elementos relacionais apontam que os ACS
tendem a promover maior permeabilidade entre o Estado e os usurios especialmente sendo
a ponte desta permeabilidade, mas que no fortalecem necessariamente o aspecto de unio
dentro da comunidade que poderia, por sua vez, apontar para a ideia de mobilizao
comunitria.

5.3 ANLISE DA SOCIABILIDADE

Para analisar a sociabilidade das redes sociais e verificar se h diferenas

fundamentais entre elas, construmos tambm clusters considerando o percentual de relaes
presentes em cada uma das esferas e, tambm, o grau de sobreposio das redes estudadas.
Como mtodo para elaborao dos clusters, utilizamos novamente o hierrquico com ligao
de Ward e distncia euclidiana quadrtica, que nos deu um agrupamento mais adequado e
consistente. A partir do resultado da clusterizao, selecionamos 3 grupos diferentes, cada um
com suas caractersticas prprias, evidenciadas pela tabela abaixo e explicadas em seguida na
descrio dos grupos. Como veremos, os elementos centrais para diferenciao dos grupos
so: o grau de sobreposio (alto, mdio ou baixo10), o percentual de contatos profissionais e
de contatos de sociabilidade primria.

10

Vale lembrar que a sobreposio mede o percentual de vnculos profissionais que possuem tambm
sobreposio com vnculos pessoais, ou seja, quantos por cento das pessoas atendidas pelos ACS tambm
possuem outro tipo de relao com eles.

165

Tabela 20: Resumo dos clusters de sociabilidade

Clusters de Sociabilidade
Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Mdia

Sobreposio

Mdia
92%

79,50%

Mdia
24,00%

Igreja

3,45%

10,60%

0,00%

Vizinhana

24,60% 39,15%
30,00% 5,45%

9,10%

Trabalho
Visita Domiciliar
Famlia

24,15% 17,85%
15,60% 17,90%

Nmero de ACS
9
Fonte: elaborao prpria

12

12,90%
50,20%
12,90%
3

Sociabilidade 1: Redes de alta sobreposio, contatos profissionais e contatos de

sociabilidade primria
Nas redes desse tipo de sociabilidade h uma mdia alta de sobreposio dos vnculos
(92%) e, ao mesmo tempo, alto ndice de vnculos profissionais (30% de Trabalho e 24% de
Visita Domiciliar) e alto ndice de vnculos primrios (24,6% de Vizinhana, 15,6% de
Famlia).
Ou seja, so redes sociais nas quais as relaes pessoais e as profissionais se
sobrepem e esto equilibradas entre si. So, portanto, redes que tendem a diminuir a
separao entre a poltica pblica e a vida comunitria. Imagina-se que ACS com este tipo de
rede social sejam mais capazes de realizar mediaes, na medida em que sobrepem seus
vnculos de contatos de ACS com contatos de pessoas de outra ordem.
Fazem parte desta tipologia 9 ACS, sendo 5 de Sobral e 4 de So Paulo.
Sociabilidade 2: Redes de alta sobreposio e contatos de sociabilidade primria
Neste tipo de rede h alto ndice de sociabilidade primria (46,4% Vizinhana e 14,9%
Famlia) combinado com alto grau de sobreposio (83%). Isso significa que a maioria dos
contatos da rede de famlia ou de vizinhana, e, ao mesmo tempo, que os contatos
profissionais existentes (que so poucos), so sobrepostos por outros tipos de vnculos. Ou
seja, so redes com mais vnculos pessoais, especialmente de vizinhana, mas que se
sobrepem a vnculos profissionais. Espera-se, portanto, que estes ACS utilizem mais
elementos e referncias dos vnculos pessoais no processo de implementao, na medida em
que suas relaes esto mais baseadas em vnculos primrios. Alm disso, devido ao alto
166

ndice de contatos na vizinhana, espera-se que estes ACS utilizem elementos da vida e
dinmica comunitria em seu servio.
Esta a tipologia mais incidente, havendo 12 ACS nela, dos quais 5 so de Taboo da
Serra, 3 de Sobral e 4 de So Paulo.
Sociabilidade 3: Redes de baixa sobreposio e contatos profissionais
Nestas redes h um forte componente profissional (50,2% Visitas Domiciliares e
12,9% Trabalho) combinado com baixa incidncia de vnculos primrios (9,1% Vizinhana,
12,9% Famlia). Ao mesmo tempo, h um baixo grau de sobreposio da rede (apenas 24%).
Assim, estas redes tm como caracterstica central serem redes profissionais sem
sobreposio.
Redes desta tipologia no geram muita relao entre contatos pessoais e profissionais e
imagina-se que ACS com esse tipo de rede tendam a ter posturas mais tcnicas e profissionais
com os usurios, na medida em que no compartilham outros tipos de vnculos.
Fazem parte desta tipologia 3 ACS, sendo todos eles de Taboo da Serra. Como j
apontamos anteriormente, na medida em que a experincia desta UBS ainda recente, h
maior tendncia de que os vnculos sejam menos pessoais e menos sobrepostos, j que ainda
esto se formando e se transformando.
Embora no haja equilbrio entre as UBS, h aqui maior disperso dos mesmos na
tipologia.
No caso de Sobral, a maioria dos casos est na tipologia 1, de redes sobrepostas,
profissionais e de sociabilidade primria. Isso fortalece a tese de que os ACS desta localidade
possuem fortes vnculos comunitrios com os quais, inclusive, implementam a poltica
pblica e, portanto, criam relaes profissionais. Vale ressaltar que uma das origens disso est
no prprio processo seletivo dos ACS. Na medida em que a prefeitura privilegia contratao
de agentes com vivncia comunitria prvia (especialmente ligados pastoral da criana ou a
movimentos sociais), acaba contratando pessoas que j possuem vnculos comunitrios fortes
e que podem, ao mesmo tempo, usar esses vnculos para realizao de seu trabalho. Assim, se
torna um prprio requisito, no processo seletivo, que estes agentes possuam vnculos fortes na
comunidade que, portanto, podem sobrepor-se ao longo do exerccio da profisso.
No caso de So Paulo os casos se dividem entre o tipo 1, de redes sobrepostas,
profissionais e de sociabilidade primria, e o tipo 2, tambm de redes sobrepostas, mas aqui
167

focadas em sociabilidade primria. Como a maioria dos casos de Sobral e de So Paulo est
nas mesmas tipologias, mais uma vez evidenciamos os efeitos colocados anteriormente da
profisso sobre as redes dos ACS, ou seja, ao longo do exerccio da profisso, os ACS vo
sobrepondo suas redes, fortalecendo os contatos internos comunidade e os contatos no
Estado. No entanto, diferentemente do caso de Sobral, como a prefeitura de So Paulo no
privilegia contratao de agentes com vivncia comunitria, podemos ver que o efeito acaba
sendo a diviso em duas tipologias, a 1 e a 2, em que a segunda formada por ACS com
fortes vnculos primrios, mas no profissionais.
Em Taboo da Serra h novamente uma concentrao de casos em dois tipos de
sociabilidade: na sociabilidade 2, caracterizada pela alta ou mdia sobreposio e contatos
primrios, e pela tipologia 3, de baixo grau de sobreposio e alto grau de contatos
profissionais. Vale ressaltar que todos os casos de Taboo da Serra possuem sobreposio
mdia ou baixa.
Novamente, podemos supor que o prprio exerccio da profisso e a maturidade do
programa, baixos no caso deste municpio, acabam impactando a baixa sobreposio. Ou seja,
ao contrrio das evidncias de So Paulo e Sobral, no caso de Taboo da Serra, a baixa
sobreposio pode ser explicada pelo tempo pequeno de implementao do programa, que se
reflete em sua baixa maturidade e no curto tempo de servio dos ACS. Alm disso, o alto grau
de contatos de sociabilidade primria (da tipologia 2) tambm aponta neste sentido,
considerando-se que os ACS ainda esto fortalecendo as redes profissionais; portanto, a
sociabilidade primria possui um impacto considervel.
De forma geral, tambm interessante notar que a maioria das redes dos ACS est
dividida nas tipologias 1 e 2, ou seja, possuem sobreposio alta ou mdia. Esta evidncia
sugere que a profisso do ACS tende a gerar maior sobreposio nos vnculos dos ACS, o que
complexifica sua rede social e, acima de tudo, constri a permeabilidade entre o Estado e os
usurios por meio das relaes que estabelece. Ao mesmo tempo, a alta sobreposio tambm
nos aponta para uma caracterstica importante para o processo de mediao, j que os ACS
acabam podendo mediar e aproximar as polticas dos usurios pelo prprio perfil relacional
que acabam tendo.
Ao mesmo tempo, a alta incidncia de casos em contatos de sociabilidade primria
(apenas a tipologia 3 no o tem), tambm demonstra a importncia do componente
local/comunitrio nestes profissionais. Isso quer dizer que, mesmo havendo vieses diferentes
168

de seleo, o prprio pertencimento deles comunidade traz para a poltica pblica burocratas
com alto grau de relaes primrias.

5.4 CRUZAMENTO DAS TIPOLOGIAS

Aps a criao das duas tipologias, de medidas de redes sociais e de sociabilidade,

cruzamos ambas para verificar como se relacionavam os grupos. O cruzamento gerou a tabela
bivariada abaixo, na qual so apresentados, nas linhas, os quatro clusters de sociabilidade e,
nas colunas, os cinco clusters de rede. Cada clula apresenta o nmero de casos pertencentes a
ambos os grupos.

Tabela 21: Cruzamento das Tipologias de Sociabilidade e de Redes

Tipologia de Redes
1 - Grande, 2 - Mdia,
3 - Mdia, 4 Peq.,
pouco
pouco
posterior e conectada e
conectadas conectada,
interna
interna
e interna
externa
Grupos de 1-Alta sobreposio,
3
2
3
1
Sociabilida prof. e de sociab.
de
primria
2-Alta e mdia
9
1
0
2
sobreposio, sociab.
primria
3-Sobreposio baixa,
2
0
1
0
profissional
14
3
4
3
Total de casos

Total de
casos

12
3
24

Fonte: elaborao prpria

Pela tabela apresentada podemos levantar algumas evidncias importantes.

interessante notar que as redes com sociabilidade primria (grupo 2 de sociabilidade) se
combinam com as redes grandes, pouco conectadas e internas. O fato de ser interna tem uma
relao direta com a sociabilidade primria, j que a maioria dos contatos com vizinhana
ou famlia. O fato de ser uma rede grande e pouco conectada pode ser resultado da dinmica
de trabalho dos ACS. Boa parte dos agentes presentes nestas duas tipologias de Taboo da
Serra que, como dissemos, tendem a ter muitos contatos superficiais, decorrentes de quem j
conheciam antes da profisso ou dos usurios que conheceram depois, mas com quem no
169

tendem a ter sobreposio de vnculos. Dessa forma, acabam possuindo redes grandes, mas
pouco conectadas.
Vemos tambm que as redes internas, pequenas e conectadas tm, em sua maioria, alta
ou mdia sobreposio e sociabilidade primria. H uma coincidncia novamente entre a
sociabilidade primria e o fato de serem redes internas comunidade. Ao mesmo tempo,
imagina-se que o fato de serem pequenas facilita o processo de sobreposio das redes, j que
so poucos contatos, inseridos na comunidade, e, assim, as pessoas atendidas pelos ACS
acabam tendo tambm outros tipos de vnculos com ele. Os agentes presentes neste
cruzamento de tipologias so de Sobral ou de So Paulo, ambas experincias com maior
maturidade de implementao e agentes com tempo maior de exerccio profissional, o que
lhes possibilita construo de vnculos sobrepostos.
Outra relao existente tambm entre as redes posteriores, internas e mdias (Tipo
3) e as redes onde h contatos profissionais (Grupos 1 e 3 de sociabilidade). Em ambos os
casos, o prprio fato de as redes serem posteriores j atesta a existncia de contatos provindos
da profisso, na medida em que o nmero de contatos cresceu aps a entrada do ACS na
profisso. Assim, tende-se a imaginar que os contatos seriam profissionais (embora pudessem
ser ou no sobrepostos), construdos pelos contatos que os ACS adquirem ao longo de sua
profisso, realizando visitas domiciliares.
As redes mdias, externas e desconectadas (tipo 3), esto relacionadas com grupos de
sociabilidade que possuem contatos de sociabilidade primria (grupo 2) e de sociabilidade
primria ou profissional (grupo 1). O fato de as redes serem externas e terem contatos
primrios podem indicar que, neste caso, os contatos devem ser mais de famlia que de
vizinhana, j que no necessariamente as famlias residem na mesma comunidade. Alm
disso, a relao com os contatos profissionais se justifica porque, normalmente, os contatos de
trabalho no residem na comunidade. Podemos, assim, compreender por que estas redes so
externas.

5.5 ANLISES DOS IMPACTOS DAS REDES SOCIAIS

Vimos ao longo deste captulo que as redes sociais das diferentes UBS possuem
caractersticas prprias, tanto em termos de medidas de redes como em relao sua
sociabilidade. O cruzamento das tipologias de redes com as tipologias de sociabilidade
170

apontou alguns achados interessantes em termos de caractersticas esperadas para atuao dos
ACS em questo, considerando sua insero na comunidade, a prevalncia de pessoas tratadas
e a sobreposio de vnculos, entre outros elementos.
Resumiremos agora alguns desses achados a respeito da ligao entre estes fatores
relacionais e a atuao dos ACS.
Vimos, em primeiro lugar, que a atuao profissional dos ACS acaba gerando-lhes
impacto em termos de tamanho de contatos de suas redes. Comparamos os resultados
encontrados por nossas pesquisas com os de Marques (2007) e constatamos que h um
nmero maior de contatos na rede social dos ACS do que das demais pessoas. Como
dissemos, isso resultado da prpria profisso, na medida em que os ACS precisam se
articular e conhecer pessoas da comunidade e tm sob sua responsabilidade cerca de 200
famlias com as quais, ao longo do tempo de servio, tendem a estabelecer contatos. Isso
reforado pela evidncia encontrada de que h maior nmero de contatos estabelecidos a
partir da esfera do trabalho no caso dos ACS.
Em seguida, vimos que sua atuao tem impacto no nmero de contatos dentro da
comunidade. Novamente comparando os resultados das pesquisas, percebemos que, ao
trabalharem dentro da comunidade onde vivem, os ACS acabam criando mais contatos
internos comunidade.
Vimos ainda que tanto o nmero de contextos de entrada como o nmero de esferas de
encontro aumenta com o tempo de servio, o que significa maior variabilidade da dinmica
relacional e maior complexidade nas redes sociais dos ACS, tambm devido profisso.
H, inclusive, algumas evidncias que foram comprovadas pela comparao entre as
trs experincias analisadas e que se devem, especialmente, questo de tempo de servio do
ACS ou de maturidade na implementao do PSF, ou seja, elementos que mostram que, ao
longo do exerccio profissional, as redes sociais dos ACS se alteram.
o caso, por exemplo, dos achados relacionados ao nmero de contatos adquiridos
depois de assumirem a profisso. Vimos que a proporo entre contatos anteriores ou
posteriores ao servio muda bastante entre ACS que assumiram o trabalho recentemente ou
ACS mais antigos. Ou seja, ao longo dos anos de servio, aumenta-se o nmero de contatos
dos ACS, o que evidencia mais um impacto da profisso sobre a rede social do ACS.
Tambm vimos que, ao longo do tempo de servio, a densidade e, portanto, a conexo
da rede tende a aumentar. Ou seja, com os anos de trabalho, os ACS tendem a conectar mais
171

as pessoas de sua rede social. Este um fator importante para compreender o papel do ACS
enquanto mediador ou enquanto articulador entre pessoas, como vimos tambm
anteriormente. Assim, observamos que, ao longo do tempo, os ACS tendem a construir redes
mais conectadas entre si, de forma que acabam promovendo maior articulao entre as
pessoas.
Outro impacto do tempo de servio est relacionado aos contatos de vizinhana que
tambm crescem em relao aos anos de servio do ACS. Vimos que nas experincias com
maior tempo de implementao e, portanto, maturidade, os ACS tendem a ter mais contatos
na vizinhana, o que significa que esto mais imbricados na dinmica comunitria. Isso, por
sua vez, potencializa sua capacidade de gerar permeabilidade entre o Estado e a sociedade.
Ainda com relao permeabilidade, percebemos que a sobreposio de contatos
tende a ser maior ao longo do tempo de servio tambm, quando comparamos a experincia
mais recente com as mais antigas. Dessa forma, ao longo dos anos de trabalho, os ACS
tendem a construir relaes multiplexas, que tenham contedo profissional e pessoal ao
mesmo tempo. Este elemento central para que o ACS possa promover maior permeabilidade
entre o Estado e a sociedade, j que sua prpria rede social acaba tendo esta permeabilidade,
sem distino entre os contedos profissionais e os pessoais. Este fato tambm importante
para aumentar a possibilidade de o ACS implementar as polticas contemplando elementos da
comunidade como o caso dos estilos de comunicao. Como veremos adiante, a
sobreposio acaba tendo uma relao direta com o uso de estilos e com a adoo de algumas
prticas que aproximam o Estado dos usurios.
Por fim, tambm vimos que, ao longo do tempo, os ACS tendem a ter mais contatos
heteroflicos o que significa contatos com pessoas de atributos diferentes dos seus. Estes
contatos so importantes porque trazem para os ACS acesso a novas informaes, novos
padres de relao e novas potencialidades para sua atuao enquanto burocrata. A heterofilia
apontada pela literatura como um componente importante no processo de diminuio de
pobreza ou de segregao social.
Para esta literatura, que analisa redes sociais e segregao social (MARQUES, 2005;
TORRES, 2005; SUNKEL, 2003; BRIGGS, 2001), a reduo do contato entre diferentes
grupos sociais interfere na extenso e diversidade dos vnculos de indivduos em comunidades
segregadas e, por sua vez, acaba restringindo os contatos ou pontes para fora das comunidades
e o acesso a recursos materiais e imateriais. Indivduos de um mesmo grupo social, que
habitam local de composio homognea e caractersticas socioeconmicas negativas tendem
172

a apresentar caractersticas semelhantes s dos outros membros de seu grupo, partilhando das
mesmas informaes e recursos processo denominado de homofilia (GRANOVETTER,
1973).
A literatura aponta que, para estes indivduos, o acesso a informaes diferentes
depende do estabelecimento de vnculos ou pontes que unam seu grupo social a outros
grupos, provocando um processo de interao heteroflica. Como pudemos ver pelas
evidncias apontadas, os ACS podem tornar-se os indivduos que promovem os contatos
heteroflicos, pelas prprias caractersticas de suas redes, que congregam pessoas internas e
externas comunidade e ao poder pblico. Na medida em que constroem relaes e interaes
com pessoas de caractersticas diferentes ao longo do exerccio profissional, amplia-se o
potencial de acesso a informaes ou a recursos fora da comunidade.
Ao mesmo tempo, a sobreposio alta dos vnculos permite-lhes trazer estas
informaes e recursos de volta comunidade, na medida em que compartilham com ela os
usurios da poltica outros tipos de vnculos relacionais.
O papel que os ACS assumem pode transform-los em pontes (LIN, 2001), por
estarem na fronteira entre seu grupo social e os grupos que conseguem conectar. Como diz
Burt (1992), acabam assumindo posies estratgicas em buracos estruturais que, no caso de
comunidades com segregao, podem aumentar a possibilidade de acesso a novos recursos e
oportunidades (LOTTA e PAVEZ, 2009).
A partir desta potencial atuao enquanto ponte comprovada pelas redes sociais
acima estudadas os ACS acabam tendo um poder de conexo vertical, que decorre tanto do
contato com a populao local (enquanto moradores da comunidade), como com funcionrios
do poder pblico. Ao mesmo tempo, possuem um poder de conexo horizontal, que
potencializa a mobilizao e a troca de informaes internas na comunidade. Neste processo
de conexes verticais e horizontais, as redes sociais dos ACS nos mostram que eles podem
construir uma interface relacional entre o Estado e os usurios, bem como entre a comunidade
e os demais profissionais do Programa, atuando enquanto mediadores que promovem maior
permeabilidade entre estes grupos.
Os elementos das redes sociais aqui analisadas demonstram que o tempo de
implementao do programa, especialmente sua maturidade e os anos de exerccio
profissional dos ACS, tm impacto na sociabilidade destes agentes, em termos de aprofundar
seus contatos, complexificar a estrutura social e o localismo dos vnculos. Assim, percebe-se
173

que o exerccio profissional e as caractersticas do programa permitem que estes burocratas de

rua estabeleam conexes mais complexas com a comunidade e com o poder pblico.
Como vimos no incio do captulo, consideramos que as redes sociais se tornam
estruturas dentro das quais as dinmicas relacionais operam e, assim, influenciam a prpria
ao dos atores nela inseridos. Na medida em que vemos redes sociais alteradas ao longo do
exerccio da profisso, podemos imaginar que essa variao altere a prpria capacidade de
atuao dos burocratas, na medida em que estabelecem vnculos sobrepostos com mais
pessoas, tanto locais como profissionais, tanto internos como externos. Podemos supor que
todas essas caractersticas relacionais possibilitam aos agentes a utilizao de repertrios
diversos, provenientes da insero nessa estrutura social diversificada.
Neste captulo, analisamos os fatores relacionais que impactam, ou so impactados, na
atuao dos ACS. Observamos como diversos elementos relacionais das redes sociais esto
relacionados s especificidades da profisso destes burocratas que residem na comunidade.
Apesar de nos esclarecer diversos elementos importantes, a anlise de redes sociais acaba
tendo um limitante por ser esttica e no capturar a dinmica das relaes, ou seja,
observamos a estrutura relacional, mas no o contedo que perpassa cada relao.
Nos prximos captulos, buscaremos avanar nesta lacuna, observando os elementos
dinmicos do processo de implementao, em especial as aes colocadas em prtica e os
estilos de interao que caracterizam o processo de implementao das polticas pblicas.
Mais adiante, retornaremos s anlises das redes sociais, buscando cruzar estes
achados com as dinmicas da implementao.

174

CAPTULO 6: ANLISE DA IMPLEMENTAO:

PRTICAS DOS AGENTES COMUNITRIOS DE SADE

AS

175

Nos captulos anteriores, analisamos algumas caractersticas individuais, relacionais e

de afiliao dos Agentes Comunitrios de Sade, para mapear e compreender elementos que
podem influenciar a maneira como os ACS constroem suas aes e, portanto, implementam a
poltica pblica. Dando prosseguimento ao entendimento mais aprofundado desses burocratas
de rua, neste e no prximo captulo analisaremos os dois aspectos centrais do processo de
implementao conduzido pelos ACS: as prticas e os estilos de interao. Entendemos que
tanto as prticas como os estilos so centrais para entender a forma como a poltica pblica
implementada; ao mesmo tempo, buscaremos compreender como esses elementos operam na
ao dos Agentes Comunitrios.
Este captulo ser dedicado especificamente s prticas levantadas na pesquisa,
comparando-as com as prticas formalmente atribudas. Tambm buscaremos compreender
como elas se organizam, como incidem em cada caso, como se estruturam e alguns elementos
que ajudem a explicar como acontecem.

6.1 PRTICAS DESENVOLVIDAS PELOS ACS

A fim de analisar o processo de implementao do Programa Sade da Famlia com

base nos agentes implementadores - os Agentes Comunitrios de Sade -, decidimos fazer um
levantamento de todas as aes que eles realizam em sua rotina de trabalho, seja dentro das
Unidades Bsicas de Sade, seja dentro dos domiclios ou na comunidade. Entendemos aqui
que compreender as aes desenvolvidas pelos ACS um dos componentes centrais para
compreender o processo de implementao, especialmente quando lembramos a ideia de
Lispky (1980) de que a ao dos agentes implementadores corresponde ao do Estado.
Neste sentido, concordamos com Pupin e Cardoso (2008), ao buscar entender a
formao do ACS enquanto burocrata como um processo em constante construo.
Refletir acerca dos sentidos de ser agente nos permite perceber que a
constituio do ACS como tal caracteriza-se como um processo, ou seja, no
existe um agente comunitrio de sade a priori, mas ele se constitui agente a
partir de suas vivncias no cotidiano do trabalho que, por sua vez,
contextualizado scio-historicamente (PUPIN e CARDOSO, 2008, p. 162).

A anlise das aes que os ACS desenvolvem nas visitas domiciliares tambm
importante, uma vez que so entendidas como a funo central dos agentes; as visitas
176

domiciliares so compreendidas como importantes no processo do PSF, por estarem

relacionadas formao de vnculo e integralidade (MENDONA, 2008).
Para analisar estas prticas, primeiramente levantamos todas as aes que so
delegadas formalmente a eles pela legislao do Ministrio da Sade ou pelos documentos
oficiais que regem o Programa. Como veremos em seguida, a legislao demasiadamente
ampla e generalista, o que possibilita interpretao por parte de todos os atores envolvidos na
cadeia de implementao do programa e, especialmente, pelos prprios ACS. Em seguida,
levantamos todas as aes observadas, de fato, na atuao dos ACS, estivessem elas, ou no,
colocadas na legislao. Novamente reforamos, com isso, a concepo de que a ao dos
agentes implementadores se torna a ao do Estado de fato (LIPSKY, 1980), sejam essas
aes aquelas predeterminadas, ou as aes realizadas a partir do exerccio da
discricionariedade dos agentes.
Iniciaremos as anlises apresentando abaixo as atribuies dos ACS determinadas pela
legislao vigente11. Apresentaremos um resumo dessas atribuies, descritas na ntegra no
anexo.
Segundo a Portaria 648 e a Lei 11.350/2006, funo especfica dos ACS:
Trabalhar em uma base geogrfica definida e fixa, na qual deve desenvolver
aes que integrem as equipes de sade e os usurios;
Realizar aes de promoo e preveno das doenas e de vigilncia por meio
de visitas domiciliares peridicas;
Orientar as famlias sobre os servios de sade;
Realizar atividades de educao para a sade individual e coletiva;
Realizar e manter atualizados os cadastros das famlias e o registro de agravos
atravs do preenchimento de fichas;
Utilizar instrumentos para diagnstico demogrfico e sociocultural da
comunidade;
Estimular a participao da comunidade nas polticas de sade;

11

Embora a Portaria 1886/1997 apresentasse uma lista mais especfica, com 33 atribuies dos ACS, ela foi
revogada pela portaria 648/2006, que resumiu as atribuies em apenas 8.

177

 Participar de aes que fortaleam os elos entre o setor de sade e outras

polticas de qualidade de vida; e
Realizar atividades nas UBS, desde que vinculadas s atividades acima
descritas.

Alm destas duas legislaes, h outra especfica para a atuao dos ACS na
preveno de malria e dengue (Portaria 044/2002), que estabelece como funes dos ACS:
Realizar aes de educao em sade e mobilizao social para controle dos
vetores, inclusive nos domiclios;
Investigar casos na comunidade, identificar os sintomas de malria e dengue e
encaminhar paciente para tratamento;
Orientar o uso de medidas de proteo individual e coletiva;
Acompanhar pacientes em tratamento;
Preencher notificao dos casos de malria;
Vistoriar os cmodos das casas para identificar locais de existncia de larvas
ou mosquitos;
Comunicar os servios de sade sobre os criadouros de larvas ou sobre
necessidade de interveno da vigilncia sanitria.

Por fim, outro documento importante para identificao das atribuies dos ACS o
Referencial Curricular, que define as Competncias do Tcnico em Agente Comunitrio de
Sade (MINISTRIO DA SADE e MINISTRIO DA EDUCAO, 2005). Embora no
seja uma lei, o referencial serve como base para que os estados e municpios construam seus
prprios cursos de formao tcnica para ACS e , portanto, uma referncia interessante para
compreendermos as funes esperadas pelos ACS.
De acordo com o referencial, so competncias dos ACS:
Desenvolver aes que integrem as equipes de sade e os usurios;
Realizar atividades de planejamento e avaliao das aes de sade;

178

 Desenvolver aes de promoo e proteo e de desenvolvimento de cidadania,

buscando melhoria da qualidade de vida da populao e o controle social da
mesma sobre as aes de sade; e
Desenvolver atividades de preveno e monitoramento para agravos e grupos
especficos, bem como para situaes de risco ambiental e sanitrio, segundo
os protocolos de sade.

Como apontamos anteriormente, embora a legislao seja bastante especfica em

relao a alguns pontos e funes dos ACS, ela , ao mesmo tempo, bastante ampla em outros
pontos. Assim, a prpria legislao que define as atribuies dos ACS permite uma
interpretao grande e, ao mesmo tempo, espao para construo de aes que no so
previstas, mas tampouco so proibidas na ao dos ACS.
Como veremos na prxima sesso, essa amplitude e ambiguidade causaro
interpretaes diferentes e resultaro, portanto, em prticas diferentes na atuao dos ACS,
tanto entre UBS diferentes como dentro das mesmas.

A fim de entender o exerccio da discricionariedade dos ACS e dos demais atores na

implementao do PSF, fizemos um levantamento das aes efetivamente realizadas pelos
ACS, tanto em visitas domiciliares como nas comunidades e nas Unidades Bsicas de Sade.
Este levantamento ajuda a compreender quais so, de fato, as aes realizadas pelos ACS, que
constituem seu processo de implementao de polticas pblicas, ou seja, permite-nos
compreender como de fato exercem seu papel de burocratas implementadores, para alm das
aes que lhes so formalmente designadas.
No levantamento das aes praticadas pelos ACS, entendemos que h adaptaes ou
exerccio de discricionariedade por parte de vrios atores. Ou seja, entendemos que parte das
aes levantadas delegada formalmente, seja pela Secretaria Municipal de Sade, seja pelos
gerentes das UBS, pelas enfermeiras coordenadoras das equipes ou por demais profissionais
das equipes de sade da famlia, da UBS ou do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF).
Essa ideia foi apresentada quando discutimos a cadeia entre formulao e implementao de
polticas pblicas, especialmente no caso do PSF. Ao mesmo tempo, isso reforado pela
prpria literatura de implementao, que considerava as possveis diferentes interpretaes
das aes, a falta de clareza, o excessivo nmero de atores envolvidos e a relativa autonomia
179

das agncias como elementos importantes para compreender a prpria implementao

(PRESSMAN e WILDAVSKY, 1973; GUNN, 1978; SABATIER e MAZMANIAN, 1978).
Considerando essa complexidade de atores e interpretaes na cadeia de
implementao do PSF, entendemos tambm que no possvel identificar quais aes foram
em algum momento delegadas, a no ser aquelas que presenciamos. No entanto, a anlise do
nmero de ACS que desempenha cada uma das prticas ajuda-nos a verificar o quanto a
discricionariedade est aparecendo, na medida em que as aes mais homogneas tendem a
ser institucionalizadas e aquelas individuais tendem a ser escolhas dos prprios agentes no
momento da implementao. Neste sentido, concordamos com Silva e Dalmaso (2002),
quando argumentam que no dia-a-dia, os agentes so colocados diante de contradies
sociais, o que muito pesado e, por isso, eles fazem determinadas opes, segundo as
exigncias, as recompensas e suas referncias (SILVA e DALMASO, 2002, p. 76).
Todas as atividades observadas foram sistematizadas, para que pudssemos analis-las
e compar-las em diferentes contextos, resultando em 108 prticas diferentes, que so
exercidas ao menos por um dos ACS estudados. Aps esta sntese, organizamos as prticas
nos locais onde so desenvolvidas: UBS, Domiclios ou Comunidades. Por fim, organizamos
as prticas em algumas categorias gerais, inspiradas na legislao, nas classificaes adotadas
pela Ateno Bsica e no trabalho de Cohn (2009). A lista completa das 108 prticas est no
Anexo 2.
Em seguida, dividimos as aes entre aquelas que esto previstas e aquelas no
previstas para exerccio dos ACS. Para esta diviso, consideramos a legislao acima
colocada, bem como os documentos oficiais do Ministrio da Sade. Por fim, tendo em vista
que a legislao extremamente generalista e muitas vezes vaga, consideramos algumas
classificaes de acordo com a discusso acadmica a respeito do tema.
Assim, por exemplo, classificamos como aes no previstas aquelas que geram
algum tipo de discusso no Programa, especialmente as questes relacionadas a sigilo das
informaes (como HIV, informaes pessoais das famlias, acesso a pronturios etc.).
Tambm consideramos aes no previstas aquelas que interferem nas competncias dos
demais profissionais, como prevem a legislao do Ato Mdico e as resolues do Conselho
de Enfermagem. Desta forma, todas as aes relacionadas a diagnsticos, exames, indicao
de medicamento ou tratamento clnico foram consideradas como no previstas para a ao do
ACS. Isso no quer dizer que todas as prticas no previstas sejam ilegais, mas sim que elas
180

no foram atribudas formalmente aos ACS ou que haja controvrsias a respeito de os ACS
poderem ou no desempenh-las.
Vale fazer algumas ressalvas. Em primeiro lugar, esta classificao e organizao
foram feitas apenas para efeito de simplificao das anlises, no sendo uma categorizao
estanque. Assim, provavelmente, h algumas aes que poderiam ser alocadas em outras
categorias, mas como esta classificao no causa grande interferncia na anlise, isto se torna
irrelevante neste momento.
Em segundo lugar, vale ressaltar que a sntese das prticas vem a partir das
observaes feitas em campo, ou seja, elas no possuem pressupostos anteriores nem tm
como base a legislao e as atribuies que deveriam ser feitas. Elas apontam apenas o que de
fato realizado e foi observado. Neste sentido, a diviso entre o que previsto ou no para os
ACS pode gerar tambm algumas discusses, na medida em que a legislao permite
interpretaes diversas. Para isso, vale destacar que as dvidas a respeito do que pode ou no
ser feito apenas reforam o argumento de que h espao para exerccio da discricionariedade e
no afetam as anlises abaixo colocadas.
Por fim, vale ressaltar que estas prticas no esgotam toda realidade vivenciada pelos
ACS, na medida em que elas so fruto de uma observao relativamente curta em alguns
contextos especficos. A sntese que fizemos tambm no revela a intensidade do exerccio de
cada uma das prticas, o que limita analisarmos quanto tempo os ACS gastam desenvolvendo
cada atividade. No entanto, entendemos que o levantamento feito j nos d subsdios
suficientes para compreender o exerccio da discricionariedade e a variabilidade de formas de
implementao do programa.
Para cada ao analisamos individualmente se os ACS as desempenhavam ou no,
com respostas do tipo Sim e No (0 e 1). Foram construdas tabelas analisando as aes de
cada ACS, individualmente, depois agrupadas pelos ACS de cada UBS e, posteriormente,
comparando-se todos os ACS.
Faremos agora algumas anlises a respeito das prticas desempenhadas pelos ACS,
considerando, em primeiro lugar, um olhar geral das aes; em segundo lugar, uma
comparao entre as UBS. Mais adiante, usaremos estas informaes para fazer uma
comparao individual entre os ACS.

181

6.2 ANLISE GERAL DAS PRTICAS

A fim realizar uma anlise geral das prticas feitas pelos ACS durante seu trabalho,
fizemos um levantamento do percentual de prevalncia de cada tipo de prtica com relao ao
total de prticas realizadas. Para tanto, foi levantado o nmero de incidncias de prticas de
cada tipo e relacionado com o total de prticas desenvolvidas. Esta anlise levou-nos tabela
abaixo, que condensa as 108 prticas detalhadas no Anexo 2:

Tabela 22: Percentual de Incidncia das Prticas

% mdio
de
incidncia
Perguntas sobre condies de sade (aes em VD)
3%
Orientaes, informaes e encaminhamentos para servios de sade (aes em VD)
11%
Orientaes, informaes e encaminhamentos para servios fora da sade (aes em VD)
2%
Aes de mobilizao ou de direito (aes em VD)
4%
Orientaes ou prticas de tratamento clnico (aes em VD)
6%
Atividades de controle (aes em VD)
23%
Aes de preveno e promoo em sade (aes em VD)
5%
Outras conversas fora da sade (aes em VD)
1%
Aes de assistncia social (aes em VD)
3%
Aes de orientao (aes em VD)
4%
Aes de Gesto (aes em VD)
2%
Aes de gesto da informao (aes em UBS)
18%
Aes de suporte equipe (aes em UBS)
17%
Aes de formao e aprendizagem (aes em UBS)
0,5%
Aes de mobilizao comunitria (aes na comunidade)
2%
Fonte: elaborao prpria a partir dos dados de campo
Categorias de Prticas

A primeira constatao que fazemos ao analisar de forma geral as prticas de que, no

cotidiano da implementao do Programa, prevalecem, em mdia, as aes de controle (23%),
de gesto da informao (18%) e de suporte equipe nas Unidades Bsicas de Sade (17%).
Isso significa tambm que cerca de 35%, ou seja, um tero das prticas realizadas pelos ACS
ocorrem dentro das Unidades Bsicas de Sade.
Segundo a portaria 648/2008, permitido aos ACS desenvolver atividades nas
unidades bsicas de sade, desde que vinculadas s atribuies acima, ou seja, s atribuies
descritas anteriormente. No entanto, quando analisamos o quadro detalhado das prticas por
182

eles desenvolvidas, vemos que boa parte delas no constitui atribuies necessariamente
descritas para os ACS, como atuao em servios de outros profissionais, atendimento em
processos internos, marcao de consultas, acolhimento ou coleta de exames, entre outros.
Com relao ao grande nmero das atividades de controle, podemos considerar que
uma boa parte delas est prevista nas aes a serem desenvolvidas pelos ACS, embora haja
controvrsias sobre o que se pode ou no fazer (especialmente nas atividades de vistoria, de
controle de receitas e de medicamentos). Quanto a estas atividades de controle, interessante
notar que elas se somam ao que alguns pesquisadores tm apontado como a dificuldade de
diferenciao entre o pblico e o privado na implementao do PSF (COHN, NAKAMURA e
GUTIERRES, 2009).
Segundo as autoras, o acompanhamento das aes do PSF permite observar que h um
processo de normatizao social a partir das prticas dos profissionais do PSF, tanto
relacionadas sade como em outras questes sociais. (...) o papel assumido pelo ACS, na
realidade, consiste em reforar nas visitas as aes de rotina do servio de sade previstas no
PSF (COHN, NAKAMURA e GUTIERRES, 2009, p. 153). As autoras ainda reforam o
fato, tambm verificado por ns, de que a entrada dos ACS nos domiclios lhes propicia
controle e fiscalizao sobre outros aspectos, alm dos relacionados sade, levando-se ao
que chamam de uma normatizao da vida privada das famlias (COHN, NAKAMURA e
GUTIERRES, 2009, p. 154).
No caso das prticas elencadas, isso se demonstra pela vistoria que alguns ACS fazem
nos domiclios, por vezes procurando focos de dengue, mas tambm atentando para aspectos
de violncia domstica, higiene, saneamento, entre outros.
A ttulo de anlise, interessante tambm comparar estes dados aqui levantados com
aqueles sistematizados pelo survey realizado por Nakamura, Gutierres e Cohn (2009). Em
entrevistas a 1401 famlias de diferentes UBS da regio metropolitana de So Paulo, a
pesquisa apontou as principais atividades desenvolvidas pelos ACS, segundo a percepo das
famlias. Buscamos abaixo comparar as frequncias de respostas encontradas pelo survey com
os percentuais por ns encontrados. Vale ressaltar que fizemos algumas aproximaes, na
medida em que nossa base analtica diferente da adotada pelo survey, mas algumas
informaes podem ser comparveis.
Segundo o survey, 68,5% responderam que os ACS fazem perguntas sobre condies
de sade. No nosso caso, no entanto, as perguntas ocupam apenas 3% das prticas realizadas
183

pelos ACS. Pelo survey, 27,5% fazem orientao, avisos e informaes sobre atividades da
UBS, enquanto, segundo nossos dados, isso corresponde a 11% das prticas estabelecidas. As
aes de preveno e promoo do survey tm 13,1% de frequncia e, para nossas anlises,
5%. J as orientaes e auxlios em tratamento, que correspondem s nossas aes de
tratamento clnico, correspondem a 9,5% no survey e 6% em nosso levantamento. Por fim, as
outras conversas tomam 5,8% do survey e apenas 1% na nossa pesquisa.
As comparaes permitem percebermos que h diferenas grandes entre o que as
famlias percebem enquanto aes e o que a observao da prtica dos ACS estabelece. Uma
das explicaes para esta diferena pode estar no fato de que a pesquisa tinha atividades
preestabelecidas e que, em geral, correspondiam rea de sade, enquanto nossa observao
no se restringiu s aes de sade nem trabalhou com lista prvia. Alm disso, como as
classificaes so diferentes, algumas aes colocadas em nossa pesquisa, enquanto controle,
podem ter assumido outra classificao no survey.
Um dado que chama a ateno em relao s atividades de promoo e preveno
em sade, que chegam a apenas 5% de incidncia12. No entanto, isso refora o que
encontrado por Almeida (2008,), quando analisa as atividades desenvolvidas pelos agentes e
levantadas por meio de entrevistas:
observa-se, na prtica, que durante a capacitao rotineira do Agente
Comunitrio de Sade no so seguidos, obrigatoriamente, os conceitos de
promoo em sade, apesar do Ministrio da Sade preconiz-los na
proposta dos cinco eixos de competncias dos ACS (ALMEIDA, 2008, p.
23).

Outro dado interessante diz respeito ao nmero de atividades que so desenvolvidas

dentro das Unidades Bsicas de Sade ou que correspondem a atividades administrativas. No
caso, encontramos mais de 35% da incidncia de atividades nesta categoria. Por um lado, esta
informao poderia indicar-nos que os ACS podem estar dando suporte s equipes, o que
poderia evidenciar um trabalho conjunto entre os profissionais. Por outro lado, esta
observao pode reforar a ideia de que os ACS realizam um excesso de atividades
administrativas e burocrticas, fato encontrado por Silva e Dalmaso (2002). Para as autoras,
atravs das pesquisas de avaliao do programa, o excesso de atividades administrativas dos
ACS, como cadastros, preenchimento de fichas, elaborao de relatrios etc., pode fazer com
Vale fazer uma ressalva de que no so estanques as atividades que podem ser includas
nesta categoria, havendo autores que colocam praticamente todas as aes dos ACS dentro
dela.
12

184

que as visitas se tornem uma atividade-meio, perdendo a prioridade no Programa (SILVA e

DALMASO, 2002).
Constatao semelhante feita por Ferraz e Aertz (2005), que, depois de entrevistarem
114 ACS de Porto Alegre, concluram que os agentes relatavam que permaneciam boa parte
do tempo de trabalho auxiliando as equipes em trabalhos burocrticos.
Vale lembrar que o tempo que o agente permanece nas unidades de sade
diminui sua disponibilidade para as visitas. Outra ressalva de que em
alguns casos as visitas podem estar sendo realizadas muito rapidamente,
comprometendo a qualidade da ateno populao assistida. O trabalho de
suporte que o agente vem prestando s equipes de sade sinaliza que, alm
de ser sobrecarregado com tarefas de sua atribuio, passa a ser um tapaburaco da carncia de outros profissionais nos servios de sade.
(FERRAZ e AERTZ, 2005, p. 354)

Assim, podemos constatar que o levantamento das nossas prticas e as anlises da

literatura apontam para a alta incidncia de prticas administrativas no cotidiano dos ACS.
Considerando-se a importncia de os agentes estabelecerem a relao entre Estado e
sociedade e as caractersticas centrais de sua funo, podemos concluir que h na prtica um
grau de alocao de seu tempo em atividades que os tiram da comunidade e que, portanto,
podem resultar em um desvio de funo. Ao mesmo tempo, esta constatao pode sugerir que
os ACS acabam atuando pouco tempo enquanto mediadores entre a poltica de sade e os
usurios, o que pode causar um prejuzo nos resultados que se esperam da poltica pblica
para sua atuao.
Outra anlise geral das prticas diz respeito incidncia de aes desenvolvidas que
so previstas e aquelas no previstas para os ACS. Os dados apontam que cerca de 63% das
aes desempenhadas pelos ACS no esto diretamente previstas na legislao ou atribuies
elencadas, enquanto 37% das prticas esto previstas. Como dissemos acima, isso no quer
dizer que a maioria das aes praticadas seja ilegal, j que a no previso pode dizer respeito
s controvrsias ou excessiva generalidade a respeito da prtica. No entanto, evidencia
algumas questes: em primeiro lugar, a excessiva generalidade das prticas, que permite
interpretaes e adequaes tanto dos ACS como dos demais profissionais do programa. Em
segundo lugar, demonstra uma possvel falta de controle das equipes a respeito do que os
ACS podem ou no fazer. Demonstra tambm, em parte, o grau de exerccio de
discricionariedade dos ACS ou deciso das equipes, que podem atuar de diferentes maneiras,
algumas legais, outras ilegais.

185

Por fim, outra anlise interessante a respeito do nmero de ACS que desenvolvem as
prticas, ou seja, quantas prticas so desenvolvidas por muitos ou por poucos ACS. Esta
questo ajuda-nos a analisar se as prticas dos ACS esto mais homogneas ou se so muito
dispersas, dependendo de escolhas ou fatores individuais.
Analisando-se a mdia das aes, observamos que 18% das prticas so desenvolvidas
por metade ou mais da metade dos ACS, ou seja, so prticas que poderamos chamar de mais
homogneas no trabalho dos agentes. No entanto, cerca de 82% das prticas so feitas por
menos da metade dos ACS. Isso demonstra que a maioria das prticas realizadas por ACS so
heterogneas; no so comuns a todos e, portanto, so influenciadas pelo exerccio de
discricionariedade de algum ator. No que diz respeito a esta questo, segundo Tomaz (2002),
a falta de clareza na delimitao dos trabalhos dos ACS acaba gerando distores nas suas
funes o que, por sua vez, gera uma sobrecarga de trabalho.
Em seguida, olharemos para estas informaes comparando cada um dos municpios,
o que nos dar uma viso um pouco mais especfica a respeito do processo de implementao
em cada UBS.

6.3 ANLISES DAS PRTICAS DE CADA UBS

Seguindo a lgica adotada anteriormente, em primeiro lugar vamos analisar o

percentual de incidncia de cada tipo de prtica em cada UBS.

186

Tabela 23: Percentual de incidncia das prticas nas UBS

Categorias de Prticas

Perguntas sobre condies de sade (aes em VD)

Orientaes, informaes e encaminhamentos para
servios de sade (aes em VD)
Orientaes, informaes e encaminhamentos para
servios fora da sade (aes em VD)
Aes de mobilizao ou de direito (aes em VD)
Orientaes ou prticas de tratamento clnico (aes em
VD)
Atividades de controle (aes em VD)
Aes de preveno e promoo em sade (aes em VD)
Outras conversas fora da sade (aes em VD)
Aes de assistncia social (aes em VD)
Aes de orientao (aes em VD)
Aes de gesto (aes em VD)
Aes de gesto da informao (aes em UBS)
Aes de suporte equipe (aes em UBS)
Aes de formao e aprendizagem (aes em UBS)
Aes de mobilizao comunitria (aes na comunidade)
Fonte: elaborao prpria

% mdio de incidncia das

prticas
So
Taboo da
Sobral
Paulo
Serra
2%
4%
3%
9%

12%

12%

2%
4%

1%
2%

2%
4%

7%

6%

5%

26%

19%

23%

7%
1%
3%
4%
3%
18%
13%
0%
2%

5%
0%
4%
4%
2%
21%
15%
1%
3%

3%
2%
3%
3%
1%
17%
21%
0%
1%

Analisando a tabela acima, percebemos que h muitas semelhanas na distribuio das

aes entre os ACS pelos tipos de ao. interessante ressaltar que nos trs casos as aes
com maior incidncia so de Gesto das Informaes, Atividades de Controle e de Suporte na
UBS.
Podemos ver que so similares as incidncias de: Perguntas sobre condies de sade,
Orientaes na sade, Orientaes fora da rea de sade, Aes de tratamento clnico, Outras
conversas, Aes de Assistncia Social, Aes de Gesto e Aes de Mobilizao
Comunitria.
No entanto, h algumas diferenas que merecem destaque e anlise. Em primeiro
lugar, h uma diferena relativamente considervel nas atividades de controle. Como
podemos ver, em Sobral elas correspondem a cerca de 26%, enquanto em Taboo a 23% e em
So Paulo a 19%. Para compreendermos a diferena, vale atentarmos para o que estas
atividades significam. As atividades de controle contemplam o acompanhamento dos
encaminhamentos feitos, a checagem de receitas, a verificao de medicamentos tomados,
187

entre outras prticas. Em primeiro lugar, estas atividades de controle tm como pressuposto
um acompanhamento prximo dos ACS quanto s suas famlias. Tambm significa que
possuem registro e memria das informaes que podero cobrar e controlar depois.
Analisando as informaes, uma das concluses possveis de que h
acompanhamento mais prximo das famlias em Sobral, o que ser justificado,
posteriormente, pela forma como os ACS se relacionam com as famlias. O controle menor
em So Paulo pode ser explicado pela rotatividade de moradores na localidade, o que causa
uma descontinuidade no atendimento e, portanto, uma diminuio das informaes e histrico
dos pacientes.
Vale destacar tambm a incidncia de atividades de preveno e promoo em sade,
que so consideravelmente maiores em Sobral, se comparadas a Taboo da Serra. Como
dissemos, a UBS de Taboo relativamente nova, com os ACS possuindo pouco tempo de
servio e o programa ainda em fase de implantao. Isso poderia justificar a menor quantidade
de prticas dos ACS desta UBS no que diz respeito preveno e promoo, que pressupem
conhecimento da sade, experincias anteriores ou capacitao e formao permanentes.
Tambm vale a pena analisar as prticas realizadas dentro das Unidades Bsicas de
Sade. Em Sobral, elas correspondem a 31%, sendo 18% em gesto das informaes e 13%
em suporte das equipes. J em Taboo da Serra, elas correspondem a 38%, sendo que 17%
so em gesto das informaes e 21% em suporte. J So Paulo tem 36%, sendo 21% em
informaes e 15% em suporte da equipe.
Analisando-se a situao encontrada nas trs UBS, podemos tirar as seguintes
concluses: o ndice maior de aes de informao em So Paulo justifica-se pela prpria
prioridade que a gerente da UBS d para aes deste tipo. Como apresentamos na descrio
das questes institucionais/organizacionais, a gerente da UBS incentiva aes de anlise das
informaes e os ACS possuem grande responsabilidade na alimentao e no
acompanhamento dos dados. Isso justifica o percentual maior destas atividades com relao a
Sobral e Taboo.
J a maior incidncia das prticas de suporte na UBS em Taboo da Serra se justifica
pela baixa institucionalizao do programa no municpio. Como o programa ainda recente e
os ACS esto h pouco tempo atuando, h ainda certas confuses a respeito de qual deve ser
seu papel e suas atividades, ao mesmo tempo em que a UBS ainda est organizando suas
rotinas e, portanto, utiliza os trabalhos dos ACS.
188

Os argumentos apresentados acima nos permitem ver que h questes organizacionais

e de contexto que influenciam o tipo de atividade desenvolvida pelos ACS em sua rotina,
embora, como demonstraremos em outros momentos, ainda exista um grau de escolhas
individuais feitas pelos ACS na deciso das prticas.
Outra anlise interessante diz respeito previsibilidade, ou no, das atividades
desenvolvidas pelos ACS. A tabela abaixo demonstra a mdia de incidncia de aes
previstas, ou no, para os ACS em cada um dos municpios.

Tabela 24: Mdia de incidncia de aes previstas/no previstas

Atividades
Sobral So Paulo
No previstas
63%
63%
Previstas
37%
37%
Fonte: elaborao prpria

Taboo
da Serra
64%
36%

A tabela permite-nos ver que no h diferenas significativas entre o percentual de

aes previstas ou no em cada uma das UBS. Isso significa que em todas as UBS h uma
incidncia considervel de atividades no previstas, cujas anlises de consequncias fizemos
anteriormente. Quanto a esta questo, Ferraz e Aertz (2005) constataram tambm, em
pesquisa em Porto Alegre, que o estudo mostrou que o agente vem desenvolvendo algumas
atividades que descaracterizam o seu papel, uma vez que no esto preconizadas pelo
Ministrio da Sade. (FERRAZ e AERTZ, 2005, p. 354). Vale ressaltar que a realizao de
prticas no previstas pode ser tanto fruto de escolhas individuais dos ACS, exerccio de
discricionariedade como determinaes provindas das equipes, de outros profissionais ou
mesmo da secretaria municipal de sade.
relevante tambm analisar mais profundamente as prticas desenvolvidas em cada
uma das UBS. Para tanto, fizemos um levantamento de quantas das 108 prticas so
desenvolvidas em cada unidade, independentemente do nmero de ACS que as desenvolvem.
Em seguida, analisamos quantas das atividades so desenvolvidas por mais da metade dos
ACS e quantas so por menos da metade. Estas informaes seguem na tabela a seguir.

189

Tabela 25: Percentual de aes desenvolvidas em cada municpio

Sobral
So Paulo
Taboo da
Serra
Nmero total de atividades diferentes
88
81
53
desenvolvidas
% de atividades desenvolvidas por
50%
20%
36%
metade ou mais dos ACS
% das atividades desenvolvidas por
18%
31%
21%
apenas 1 ACS
Fonte: elaborao prpria

A tabela acima nos permite fazer algumas anlises interessantes. Em primeiro lugar,
claro que em Sobral e So Paulo h um nmero bem maior de atividades diferentes, se
comparadas com Taboo da Serra. O nmero maior de atividades demonstra que nestas
localidades os ACS realizam aes mais variadas e diferentes. Isso pode ser explicado pelo
fato de que em ambos os municpios os ACS esto h mais tempo em exerccio e, por isso,
tm mais liberdade e capacidade de realizar um nmero maior de prticas diferentes.
Este fato tambm relatado por Bachilli et al.(2008). Os autores realizaram pesquisa
em dois municpios do interior paulista, sobre o processo de trabalho e os fatores para a
construo da identidade do agente comunitrio de sade. Para eles, uma das constataes
de que os ACS desconheciam a profisso para a qual ingressavam, ou seja, eles no sabiam
quais seriam suas funes quando iniciaram o trabalho. Assim, foi durante o exerccio e a
prtica da profisso, que descobriram o que ela significava. Ao mesmo tempo, continuam os
autores, foi ao longo do tempo que os ACS conseguiram aprimorar seus trabalhos, trazendo
para eles contedos criativos, uma vez que entenderam, ento, a amplitude de seu papel.
Voltando tabela e comparando-se as aes em Sobral e So Paulo, considervel a
diferena de aes desenvolvidas por mais da metade dos ACS ou por poucos ACS. Como
falamos anteriormente, esta comparao permite verificar se os ACS atuam de forma mais
padronizada ou se realizam mais aes heterogneas. No caso de Sobral, h uma igualdade de
aes praticadas por mais da metade e por poucos ACS, o que nos leva a crer que h ali maior
institucionalizao de quais aes os ACS devem praticar. Ou seja, percebe-se que as prticas
desenvolvidas pelos ACS de Sobral so mais padronizadas entre si, o que nos sugere que haja
ali questes organizacionais operando no sentido de homogeneizar as aes desenvolvidas
pelos agentes, como o controle e acompanhamento constantes dos trabalhos dos ACS, como
vimos anteriormente.

190

J no caso de So Paulo e de Taboo, o baixo nmero de aes comuns a mais da

metade dos ACS nos leva a concluir que h pouca padronizao, ou seja, que os ACS atuam
de maneira diferente entre si seja isso decorrente da falta de instrues, de controle ou do
excesso de exerccio de discricionariedade por parte dos agentes.
Isso tambm se reflete na anlise das aes desenvolvidas por apenas um ACS em
cada UBS. As prticas desempenhadas por apenas um agente so reflexo do exerccio da
discricionariedade dos ACS que atuam da maneira como optarem, e no necessariamente
seguindo as regras, instrues ou condies colocadas pela UBS. Em So Paulo, h um
nmero grande de aes que so desempenhadas por apenas um ACS, demonstrando alta
diversidade nas atuaes dos agentes e falta de padres. O contrrio acontece em Sobral, onde
h um nmero significativamente menor de aes desenvolvidas por apenas um ACS o que
demonstra maior homogeneidade nas formas de atuao.
As anlises acima, a respeito da padronizao das aes desenvolvidas, sugerem-nos
que, em localidades onde as UBS esto mais estruturadas e organizadas e onde h maior
controle caso de Sobral h tendncia de as prticas desenvolvidas pelos ACS serem mais
padronizadas; ao contrrio, quando as rotinas de trabalho so menos organizadas e
controladas caso de So Paulo - ou ainda esto se estruturando caso de Taboo da Serra,
isso se reflete na prpria heterogeneidade de prticas desenvolvidas pelos ACS.
Esta constatao reflete-se na prpria discusso a respeito do exerccio da
discricionariedade ou do controle da ao dos burocratas de rua. Como podemos constatar, se
almejada uma ao mais homognea, onde a discricionariedade de prticas opere com
menor intensidade, ento importante que haja uma estruturao e organizao dos servios,
com contextos organizacionais especficos, que contribuam para a diminuio do exerccio
individual de discricionariedade sobre as prticas e aes realizadas pelos burocratas de rua.
Neste sentido, ainda, outra anlise importante diz respeito s aes que so realizadas
por diversos ACS e que, de alguma maneira, podemos dizer que so mais institucionalizadas
enquanto prticas exigidas deles. Para tanto, realizamos anlises de percentual de incidncia
de cada uma das prticas em cada UBS, comparando-as entre si. Apresentaremos abaixo
apenas um resumo dessa tabela, contendo os itens mais relevantes para as anlises e que
correspondem s prticas com maior incidncia na mdia. No entanto, o leitor encontra a
tabela completa, com todos os percentuais e a lista completa de 108 prticas no Anexo 2.

191

Tabela 26: Percentual dos ACS em cada tipo de atividade

AES EM VISITAS DOMICILIARES
Sobral
SP
PERGUNTAS SOBRE CONDIES DE SADE
Previstas em lei
Perguntar famlia o que mdico recomendou ou diagnosticou na
consulta
50%
63%
Perguntar ao paciente questes tcnicas de sade
88%
38%
ORIENTAES, INFORMAES E ENCAMINHAMENTOS
EM SERVIOS DE SADE
Previstos em lei
Encaminhar pacientes para procedimentos de sade (testes de
gravidez, vacina, exames etc.)

Taboo Mdia

38%
25%

50%
50%

63%

88%

38%

63%

38%
88%

75%
50%

38%
63%

50%
67%

88%

50%

75%

71%

75%
38%

25%
25%

50%
100%

50%
54%

88%
88%

50%
13%

13%
75%

50%
58%

100%

63%

88%

83%

Previstas em lei
Cobrar as pessoas pelos procedimentos encaminhados pelos ACS

100%

38%

25%

54%

No previstas em lei
Controlar a receita de medicamentos (verificar validade, comparar
com o nmero de medicamentos existentes)

63%

75%

38%

58%

100%
50%

63%
38%

38%
63%

67%
50%

88%

38%

50%

58%

Encaminhar pacientes para grupos (hipertensos, diabticos, gestantes,

adolescentes, de planejamento familiar, de terapia comunitria, de
fisioterapia, grupos de relaxamento, grupos de caminhada,
acolhimento)
Encaminhar pacientes para mdicos/enfermeiras da equipe
Ensinar servios e procedimentos de sade (dentro e fora da UBS, ex:
como marcar consulta, como agendar exame especializado, como
fazer exame na UBS)
No previstos em lei
Ensinar ao paciente procedimentos mais baratos ou mais fceis
Entregar ao paciente resultados de exames realizados
ORIENTAES OU AES DE TRATAMENTO CLNICO
No previstas em lei
Ensinar qual medicamento tomar ou como tomar o medicamento
(com ou sem receita)
Ensinar prticas locais de medicina, inclusive remdio caseiro
Examinar e realizar diagnstico (gripe, febre, dor em alguma parte do
corpo do paciente, feridas)
ATIVIDADES DE CONTROLE

AES DE ASSISTNCIA SOCIAL

Perguntar sobre questes pessoais ou sociais (se h violncia
domstica, se h drogas, problemas com trfico, questes familiares,
como separao)
Fazer aconselhamento psicolgico
AES DE INTERAO
Previstas em lei
Interagir com crianas nas visitas (pegar no colo, brincar)
2. AES EM MLTIPLOS ESPAOS
Gesto das informaes
Previstas em lei

192

Preencher fichas
Preencher pronturio
Cadastrar famlias (primeira vez), mudar cadastro das famlias
(incluso ou excluso de membros)
No previstas em lei
Organizar pronturios

100%
100%

100%
63%

100%
0%

100%
54%

100%

100%

100%

100%

0%

100%

100%

67%

100%

25%

88%

71%

63%

13%

100%

58%

38%
100%

25%
100%

100%
0%

54%
67%

3. AES NA UBS
3.1 Suporte e equipe
Previstos em lei
Passar para enfermeira/mdico informaes sobre os pacientes
Auxiliar no acolhimento (receber famlias, preencher pronturio,
acompanhar exames)
Organizar e participar de grupos hipertensos e diabticos, criana,
gestante, fisioterapia, terapia comunitria, atividades esportivas
Ajudar no planejamento da equipe e da UBS
Fonte: elaborao prpria

Analisando-se de forma geral, podemos ver que, na mdia, a maior incidncia de

atividades homogneas (feitas por mais da metade dos ACS), est nas categorias de Perguntas
sobre as Condies de Sade, Orientaes, Informaes e Encaminhamentos em Sade,
Orientaes ou tratamentos clnicos, Atividades de Controle, de Assistncia Social, Gesto
das Informaes e Suporte Equipe. Nestas categorias, entre 30 e 40% das aes so
realizadas por mais da metade dos ACS, o que nos permite inferir que so categorias mais
homogeneizadas, ou institucionalizadas, enquanto prticas que os ACS devem desempenhar
em seu trabalho.
Esta proporo de aes homogneas entre os ACS permite-nos observar como
baixo o nmero de aes comuns, o que comprova que h um grande espao para exerccio da
discricionariedade, adaptao e transformao das aes do Programa, na medida em que
poucas aes so, de fato, comuns entre todos os agentes.
De todas as prticas, vale ainda ressaltar que apenas cinco das 108 levantadas so
feitas pela grande maioria dos ACS (aqui considerados acima de 71% dos ACS). Estas
prticas so:
Passar para enfermeira/mdico informaes sobre os pacientes
Ensinar servios e procedimentos de sade
Examinar e realizar diagnstico
Preencher fichas
Cadastrar famlias

193

No entanto, destas prticas apenas as duas ltimas so realizadas por todos os ACS, ou
seja, 100% deles. Aqui reforamos a ideia de que h poucas prticas que so, de fato,
homogneas na atividade dos ACS, quando analisamos de forma geral os diferentes
municpios. Mesmo aquelas prticas determinadas pela legislao, pelos cursos de formao
ou pelas atribuies dos ACS no so vistas de forma homognea, quando colocadas em
prtica. Isso demonstra que, mesmo sendo uma poltica normatizada em nvel federal, seu
processo de implementao leva a grandes diferenas na prtica.
Quando samos da mdia geral e analisamos cada uma das UBS, temos algumas
concluses diferentes, que demonstram o poder de adaptao que h na cadeia de
implementao, ou seja, o quanto municpios e UBS adaptam as polticas antes de elas
chegarem aos agentes implementadores que, por sua vez, tambm fazem suas adaptaes.
Quando comparamos cada uma das UBS individualmente, percebemos que h maior
proporo de aes homogneas realizadas entre os ACS e que, na mdia entre as UBS, isto
se dilui. Ou seja, h muitas diferenas de aes entre as UBS, mas, internamente a cada
unidade, as aes so mais homogneas.
Isso nos leva a concluir que h um forte exerccio de adaptao do Programa em nvel
local, mesmo que as aes localmente determinadas sejam contrrias s diretrizes federais.
Vemos, dessa maneira, que tanto a secretaria de sade como o gerente de UBS ou enfermeira
determinam as aes que seus ACS iro realizar, o que, por sua vez, tende a padronizar mais
as prticas dentro de cada UBS, mas as diferenciando das prticas dos demais ACS de outras
localidades.
Neste sentido, se observarmos Sobral, podemos ver que cerca de 30% das aes so
realizadas pela grande maioria (mais de 75%) dos ACS, e que 13 aes (cerca de 15%) so
feitas por todos os ACS, ou seja, so prticas totalmente homogneas.
Em Taboo da Serra, cerca de 24% das aes so realizadas pela grande maioria (mais
de 75%) dos ACS, e, destas, 8 prticas (cerca de 14%) so realizadas por todos os ACS. Por
fim, em So Paulo 10% das aes so feitas pela maioria dos ACS (mais de 75%) e, destas, 5
prticas (cerca de 6%) so padronizadas e feitas por todos os ACS.
Isso refora o que colocamos anteriormente: em Sobral, h maior homogeneidade nas
prticas realizadas pelos ACS, o que podemos atribuir gesto da UBS e das equipes do PSF.
Em todos os casos, fica evidente que as aes mais homogneas ou padronizadas
desenvolvidas pelos ACS dizem respeito tanto gesto das informaes como ao suporte na
194

UBS. No primeiro caso, isto parece bvio, na medida em que h maior controle e
padronizao das aes de informao, visto que todas as UBS precisam alimentar um
sistema nico de informaes - o SIAB -, que padronizado e controlado tanto pela secretaria
municipal de sade como pelo Ministrio da Sade. Para este sistema, h uma srie de
protocolos de preenchimentos e fichas padronizadas que, de alguma maneira, exigem maior
homogeneidade nas aes.
No segundo caso, do suporte da UBS, podemos concluir que a homogeneidade est
mais presente na medida em que as aes dentro das unidades so realizadas sob os olhos do
restante da equipe da UBS, de forma que h maior controle sobre as aes que os ACS
realizam e, portanto, menor margem para exerccio de discricionariedade.
Uma das possveis concluses a respeito das aes realizadas por todos os ACS
(100%) de que estas aes seriam determinadas pela equipe, pela gerente da UBS ou pela
secretaria de sade, enquanto aes obrigatrias a serem desempenhadas pelos ACS.
Neste sentido, podemos identificar algumas diferenas de organizao do servio que
cada UBS tem. Isso o caso, por exemplo, da ao relativa organizao de pronturios.
Observando o quadro, vemos que tanto em So Paulo como em Taboo da Serra 100% dos
ACS desempenham esta atividade, enquanto em Sobral ela no realizada por nenhum ACS.
Isso nos leva a concluir que nos dois primeiros municpios a organizao de pronturios
passou a ser uma das tarefas dos ACS, enquanto no ltimo no o . Quanto a este assunto,
especificamente, vale retomarmos o embate apresentado anteriormente, que diz respeito a isso
ser ou no atividade dos ACS (enquanto parte da legislao diz que sim, tericos e
profissionais so contrrios, devido s questes de sigilo mdico).
Assim, a prpria ideia de que algumas UBS colocam para os ACS a atribuio de
organizarem o pronturio e outras no, demonstrada pelos dados acima, aponta a capacidade
de adaptao do programa dentro da cadeia de formulao-implementao, para alm das
determinaes realizadas em nvel federal.
Vale

aqui

tambm

analisarmos

algumas

aes

mais

homogneas,

para

compreendermos as diferenas entre os casos estudados. Uma ao a de examinar e realizar

diagnstico, que aparece com grande incidncia nos trs casos estudados. Esta ao chama
ateno pela homogeneidade, uma vez que no uma ao que os ACS deveriam, em tese,
realizar. Neste sentido, h diversas controvrsias e disputas corporativas sobre o papel e
funo dos profissionais de sade e, at o presente momento, os conselhos e rgos de sade
195

so contrrios s aes de diagnstico dos ACS, por no terem formao prpria para isso13.
No entanto, mesmo havendo restries, inclusive legais, para que os ACS desempenhem esta
ao, h uma homogeneidade grande em sua realizao. Tal fato nos leva a questionar se isso
fruto do exerccio da discricionariedade dos ACS, das exigncias das equipes ou da prpria
falta de respaldo do sistema de sade, que leva os ACS a exercerem prticas para alm de
suas atribuies.
Quanto ao ltimo argumento, o caso de Sobral nos leva a esta concluso, na medida
em que, nas diversas pesquisas realizadas na UBS, sempre houve uma falta considervel de
mdicos e consultas, o que levava os ACS a precisarem ser mais resolutivos, sem depender do
resto do sistema de sade.
Outro grupo de ao interessante o de mobilizao comunitria ou de direitos.
Analisando-se as incidncias, podemos perceber que apenas no caso de Sobral h maior
homogeneidade em algumas aes deste tipo, alm da maior variedade de aes assim. Sobre
isso, uma das concluses possveis est relacionada seleo dos ACS, tratada em captulo
anterior. Como j dissemos, no caso de Sobral h um privilgio contratao de ACS com
vnculos comunitrios e histricos de liderana local de forma que, por exemplo, vrios
ACS pertencem ou pertenceram s pastorais da criana. Esta seleo diferenciada pode
explicar, em parte, o maior nmero de aes e homogeneidade no que diz respeito
mobilizao.
Ao mesmo tempo, outra explicao pode vir do prprio sistema de sade construdo,
que incluiu diversos mecanismos de participao e representao da populao e que estimula
os ACS a se envolverem nas questes como o caso da prpria conferncia das cidades que
ocorre no caso de Sobral.
Tambm chamam ateno s aes de cobrana e controle que, apenas no caso de
Sobral, so mais homogneas. Uma das possveis explicaes de que a prpria continuidade
do programa e dos agentes no servio faz com que eles tenham capacidade de cobrar,
acompanhar e controlar a sade da populao de forma mais constante, como apontamos
anteriormente.

13

Para maiores informaes , consultar discusso a respeito do Ato Mdico Projeto de Lei 25/2002.

196

6.4 ANLISE ESTRUTURAL DAS PRTICAS

Uma das maneiras de compreender as prticas e como elas operam observar a

estrutura de relao entre elas, ou seja, quais prticas esto conectadas a outras a partir de sua
incidncia. Para tanto, podemos usar uma metodologia que nos permita observar os padres
de associao entre elas, buscando compreender como essas prticas esto estruturadas em
sua totalidade a partir das similaridades ou diferenas entre seus usos (MOHR, 1994). A
metodologia das redes sociais pode ajudar-nos neste sentido, se utilizada de forma diferente
da que fizemos anteriormente. Em vez de pensar na rede social enquanto conexo entre os
indivduos, podemos aplicar aqui a metodologia para observar como as prticas esto
conectadas entre si pelos seus usos (MOHR, 1994), levando-nos a mapear a estrutura de
prticas existentes.
Essa anlise no nos levar concluso de que prticas so mais parecidas entre si em
termos de contedo das aes, mas sim, em termos de como se estruturam, se relacionam e
como so usadas; teremos, ento, uma comparao dos padres de relao existentes entre as
prticas, o que nos permitir compreender sua estrutura e como elas se organizam entre si
(MOHR, 1994).
Para tanto, construmos um sociograma baseado nas prticas realizadas pelos ACS, a
partir de uma matriz que correlacionava cada prtica entre si. Devido complexidade e
amplitude do sociograma decorrente desta anlise, optamos por no coloc-lo no trabalho, j
que apresenta dificuldades para anlises visuais. No entanto, a aplicao de algumas medidas
de anlises de redes nos leva a interessantes anlises.
Uma das medidas interessantes para compreender a estrutura das prticas o
Closeness, que calculado a partir da ideia do nmero de passos necessrios para se chegar de
uma prtica a outra. Assim, as prticas com maiores ndices de closeness so as mais centrais,
ou seja, as que mais articulam outras prticas. De certa maneira, podemos dizer que as aes
mais centralizadas so as mais estveis na prtica dos ACS e que, portanto, podem nos dar
evidncias sobre o que articula, centraliza ou mobiliza a profisso de um Agente Comunitrio
de Sade em termos prticos e no tericos ou legais.
A medida de closeness da rede leva-nos s seguintes prticas como mais centrais:
1) Cadastrar famlias (primeira vez), mudar cadastro das famlias (incluso ou
excluso de membros) medida de closeness: 2.273
197

2) Preencher fichas - medida de closeness: 2.273

3) Examinar e realizar diagnstico (gripe, febre, dor em alguma parte do corpo do
paciente, ferida) - medida de closeness: 2.272
4) Passar para enfermeira/mdico informaes sobre os pacientes - medida de
closeness: 2.271
5) Encaminhar pacientes para mdicos/enfermeiras da equipe - medida de closeness:
2.270
6) Perguntar sobre questes pessoais ou sociais (se h violncia domstica, se h
drogas, problemas com trfico, questes familiares, como separao) - medida de
closeness: 2.270
O grau de centralidade destas prticas bastante prximo e similar, como
demonstrado pelos valores de closeness acima apontados, embora estejam aqui colocados na
ordem dos resultados que apresentam. H algumas constataes interessantes a serem feitas a
respeito destas prticas.
Em primeiro lugar, vemos que as duas prticas mais centrais so aquelas obrigatrias,
padronizadas e constantes dos ACS, pois esto ligadas ao preenchimento do sistema de
informao. Como j dissemos anteriormente, toda a lgica de controle e financiamento do
PSF est ligada ao preenchimento deste sistema SIAB -, que serve como base para repasse
dos recursos do governo federal para municpios. Assim, de se esperar que as atividades de
preenchimento do SIAB sejam centrais e condicionantes para a existncia do Programa
podemos questionar se os sistemas so bem preenchidos ou no, mas, independentemente da
qualidade da informao, o preenchimento se torna uma atividade de muito controle sobre os
ACS. Neste caso, podemos ver a existncia direta de recursos, incentivos e punies atuando
na escolha dos ACS, j que eles so obrigados (e controlados) a preencherem as fichas.
Considerando este contexto, de se esperar que estas duas prticas sejam centrais.
No podemos dizer o mesmo com relao terceira prtica mais central: a de
realizao de exames e diagnstico. Esta atividade extremamente delicada na discusso
sobre as atribuies do ACS, visto que eles no possuem formao especfica e, portanto,
legalidade para executarem aes que so de obrigao da enfermeira ou do mdico. Como
apontamos anteriormente, inclusive, esta ao pode ser atribuda ao Ato Mdico e, portanto,
no poderia ser realizada por um ACS. No entanto, esta ao central no sociograma
construdo e, como vimos nas incidncias, acontece com bastante frequncia. Esta prtica, ao
mesmo tempo em que pode ser considerada ilegal para a atuao dos ACS em termos de
198

sade, torna-se muito central em sua atuao, e acaba por representar um dos atributos que
definem o que a profisso do ACS em termos prticos e no normativos.
As outras duas prticas subsequentes em termos de centralidade - Passar informaes e
Encaminhar Pacientes -, tambm so interessantes para compreender o que central na ao
dos agentes comunitrios. Ambas as prticas tm como caracterstica o exerccio da
mediao, sendo que na primeira o ACS leva para dentro do servio informaes sobre a
populao, e na segunda encaminha a populao para os servios de sade. interessante,
portanto, observar, como as prprias prticas realizadas pelos ACS de fato acabam fazendo
com que ele atue enquanto mediador do servio a maneira como isso acontece ser abordada
em seguida, quando analisarmos os estilos de interao.
Assim como o olhar para as prticas mais centrais nos d evidncias interessantes a
respeito do que central na atuao de um ACS, vale tambm observarmos as prticas com
menor centralidade, para verificar aquilo que pode ser considerado como prtica mais isolada
em sua atuao. As prticas com menor ndice de closeness so:
1) Dar orientao a respeito de drogas e DST/AIDS;
2) Recolher larvas de dengue com rede;
3) Distribuir camisinhas;
4) Encaminhar pessoas para conselho tutelar;
5) Colar cartazes;
6) Ensinar a conseguir vaga na creche.

Analisando as prticas acima colocadas, podemos observar que boa parte delas est
relacionada a aes muito especficas e que, portanto, acabam se tornando aes com baixa
centralidade. Alm disso, duas dessas prticas (a 4 e a 6) esto relacionadas a outras polticas,
e no diretamente sade. Ambas as afirmaes podem ser explicadas pelo fato de algumas
dessas aes serem fruto de decises organizacionais ou individuais. o exemplo da
distribuio de camisinha, da ao para colher larvas de dengue e da ao de colar cartazes:
todas elas acontecem apenas quando as UBS decidem que os ACS devem realiz-las e,
portanto, constroem contextos especficos que dependem de distribuio de material, de
recursos e de incentivos.
Esses exemplos reforam novamente a ideia de que aspectos organizacionais e
decises provindas da cadeia de atores inserida no PSF tm impacto na forma como a poltica
199

ser implementada. Ou seja, se depender de escolhas da secretaria, da gerncia da UBS ou da

coordenao das equipes, os ACS iro ou no implementar algumas prticas especficas, na
medida em que as instituies criam incentivos e disponibilizam (ou no) recursos que
constroem as alternativas dos atores, impactando sobre seu repertrio de escolhas (PIERSON,
1992). A ideia de que as organizaes criam contextos e recursos especficos e, portanto,
moldam a capacidade de escolhas dos indivduos. No entanto, mesmo nestes casos, podemos
verificar que, embora moldadas, as decises dos indivduos ainda esto presentes, em algum
grau.
o caso, por exemplo, da distribuio de camisinhas, quando ento os ACS podem
decidir distribu-las ou no. Isso foi identificado em alguns casos de ACS acompanhados, e
que se recusavam a distribuir a camisinha por questes religiosas. Ou seja, a Unidade Bsica
determinava se o agente podia ou no distribuir camisinhas (se h ou no disponibilizao do
recursos necessrios); no entanto, a escolha final fica por conta dos prprios ACS, na medida
em que no h controles (ou incentivos e punies) especficos para esses casos.
As aes de ensinar os usurios a como conseguirem vaga em creche e a de ensinar
acesso ao conselho tutelar tambm dependem de que o ACS tenha acesso informao e que
os usurios o questionem sobre isso. O fato de essas aes no serem centrais na ao dos
agentes e, portanto, serem menos institucionalizadas, pode significar tambm que elas no
recebem um suporte direto da UBS ou da poltica de sade para que se tornem atribuies dos
ACS o que significa menor difuso das informaes e de materiais/recursos necessrios para
elas. O mesmo podemos dizer com relao ao de dar informaes a respeito de drogas e
DST/AIDS que, por algum motivo, acabam no sendo centrais na prtica cotidiana dos ACS,
embora se entenda que deveriam ser priorizadas, dadas sua importncia e sua relao direta
com as polticas de sade.
A anlise das prticas comparadas e de sua estrutura permite-nos ver que a forma
como os servios so organizados e gerenciados acaba influenciando o tipo de prticas
realizadas pelos ACS e o grau de padronizao das mesmas especialmente atravs dos
recursos e incentivos distribudos ou no. Assim, percebemos que alguns elementos
organizacionais como as determinaes locais, a histria e o tempo de funcionamento do
Programa, as prioridades estabelecidas etc. - podem permitir/estimular maior ou menor
capacidade de exerccio de discricionariedade dos ACS com relao s prticas o que, por sua
vez, se reflete na maior ou menor padronizao das aes. Reiteramos, dessa forma, a
importncia dos aspectos organizacionais e institucionais sobre a construo dos contextos de
200

implementao e, posteriormente, sobre a capacidade de deciso dos atores, na medida em

que as organizaes podem, ou no, disponibilizar recursos especficos, criar sistemas de
punio e de incentivo que, portanto, constrangem e moldam a capacidade de escolha dos
atores.
Ao mesmo tempo, a obrigatoriedade de prticas a partir de protocolos estabelecidos
em nvel nacional tambm acaba pressionando no sentido de padronizao de algumas aes e
diminuio da discricionariedade. Essa obrigatoriedade refora um argumento apresentado
pela literatura de implementao de que o excesso de autonomia das agncias
implementadoras diminuiria o controle, resultando, portanto, em maiores diferenas de
implementao (PRESSMAN e WILDAVSKY, 1973; GUNN, 1978).
Ainda com relao ao impacto das questes organizacionais sobre as prticas,
percebemos tambm, pelos casos analisados, que o local onde os servios so mais antigos,
estruturados, organizados e normatizados como o caso de Sobral acaba gerando menor
margem para exerccio de discricionariedade dos ACS com relao s prticas.
Ou seja, podemos constatar que as organizaes moldam a capacidade de escolha dos
indivduos a respeito das prticas que exercem, na medida em que distribuem (ou no)
recursos, em que constroem esquemas de punio e incentivo a prticas especficas
(determinando o que o agente pode ou no fazer). Ao mesmo tempo, na medida em que o
exerccio das prticas dos ACS se d nos domiclios, longe dos olhos do restante da equipe,
acaba-se criando espao, mesmo que informal, para o exerccio da discricionariedade com
relao s prticas. No entanto, vemos que nos casos em que h controle mais direto, ou em
que h consolidao e gerncia mais constantes, o exerccio de discricionariedade individual
sobre as prticas tende a diminuir. Isso acontece, mais especificamente, em relao a prticas
com controle direto e, inclusive, exigido por nvel federal (como a gesto das informaes).
Esta constatao importante porque, quando tratamos da discricionariedade de
prticas, estamos abordando algo que, no limite, pode gerar um processo de implementao
ilegal ou fora de padres regulamentados. Ao mesmo tempo, o exerccio da discricionariedade
pode abrir margem para que os burocratas adaptem as aes e, acima de tudo, tenham
autonomia para resolver os problemas da forma necessria. Ou seja, por um lado, o controle
da discricionariedade sobre as prticas ajuda a diminuir o exerccio de ilegalidade ou mesmo a
ao equivocada; por outro lado, o controle diminui a capacidade de adaptao e construo
de aes a partir da necessidade constatada e das condies disponveis no momento da
prtica.
201

Neste captulo, analisamos as prticas exercidas pelos ACS, comparando a incidncia

das mesmas entre as UBS e com a legislao que rege a atuao dos agentes. Percebemos que
as prticas so fortemente influenciadas pelos aspectos organizacionais que, como dissemos,
distribuem (ou no) recursos, bem como incentivos e punies que moldam as escolhas dos
agentes. Ao mesmo tempo, vimos que, em prticas onde h menor controle, h maior
tendncia de exerccio de discricionariedade individual, o que oposto a prticas onde h
maior controle e, portanto, centralidade e incidncia em sua realizao.
Como dissemos anteriormente, consideramos que o processo de implementao
constitudo no apenas pelas aes realizadas pelos burocratas de rua, mas tambm pela forma
como se relacionam com os usurios do servio. Assim, aps termos concludo as anlises
gerais a respeito das prticas, debruar-nos-emos agora sobre os estilos de interao, foco do
prximo captulo.

202

CAPTULO 7: ANLISE DA IMPLEMENTAO: OS

ESTILOS DE INTERAO DOS AGENTES COMUNITRIOS
DE SADE

203

Como argumentamos anteriormente, alm das aes prticas desenvolvidas pelos

burocratas no processo de implementao de polticas pblicas, interessante compreender a
forma como eles estabelecem o vnculo e a comunicao com os usurios no momento da
entrega dos servios, j que consideramos a implementao como um processo de interao.
Esta questo ainda mais central neste caso, em que analisamos a atuao de um burocrata de
rua que tem, como funo, conectar os usurios aos servios pblicos e que, alm do mais,
residem na comunidade onde trabalham. O olhar para os estilos de interao ser o foco deste
captulo.

7.1 ESTILOS DE INTERAO USADOS PELOS ACS

Como dissemos anteriormente, uma das maneiras de compreender como os vnculos

so estabelecidos e a poltica implementada observar a maneira como os burocratas de rua
se relacionam com os usurios, no apenas em termos de estrutura relacional, mas
especialmente a partir das dinmicas de relao. A anlise de interaes pressupe o
entendimento de que regras e regularidades esto presentes nas interaes em contextos
particulares, considerando que estes contextos limitam (ou moldam) os tipos de prticas que
podem ser articulados.
A ideia presente aqui de que uma das variabilidades da implementao diz respeito a
como os atores contextualizam as mensagens e a linguagem ao longo do processo de
implementao (CLINE, 2000). Ou seja, uma questo diz respeito s atividades realizadas
pelos atores (aqui definidas pelas prticas) e outra trata da forma como interagem ou se
relacionam para implementarem essas atividades (aqui definidas pelos estilos).
Assim, consideramos que os atores interagem a partir do uso de estilos que so
conjunes, pronomes, relativizadores e outros instrumentos gramaticais que evidenciam o
que est presente naquele contexto social especfico. A capacidade de agir est justamente na
habilidade de os atores escolherem instrumentalmente as prticas de interao. Alm disso, os
atores negociam as relaes pelos significados que do s palavras e, nos processo de
interao, expressam ideias sobre as relaes, identificando com quem esto, onde esto e
aonde querem ir (WHITE, 1995).

204

Para tanto, importante analisarmos os estilos de interao que aparecem no processo

de implementao das polticas pblicas, entendendo que demonstram diferentes habilidades
de mediao dos atores, bem como sua potencial multivocalidade (MISCHE, 2007). Assim
como as prticas analisadas anteriormente, os estilos relacionais foram levantados com base
na pesquisa etnogrfica realizada; ou seja, a partir do acompanhamento de cada ACS,
levantamos as principais formas de relacionamento ou comunicao que utilizavam no
tratamento com a populao.
Bem como as prticas, estes estilos no foram construdos a partir de uma lista prvia
de possveis formas de comunicao, mas sim, frutos das prprias observaes do campo e,
posteriormente, agrupados e sintetizados, para que pudssemos fazer uma anlise dos padres
de relacionamento estabelecidos pelos ACS durante a implementao das polticas pblicas.
A anlise dos estilos de interao levou-nos a identificar 24 estilos, agrupados em
quatro grupos, explicados abaixo. Vale ressaltar que esta organizao em grupos apenas
para facilitar o entendimento:

1) Estilos que promovem mediao

Estilos que promovem mediao so aqueles que permitem aos ACS implementar as
polticas de acordo com o entendimento ou a necessidade do usurio. Ocorrem por meio de
formas de comunicao que traduzem o que est sendo dito para a linguagem popular, ou por
meio de aes mais didticas ou de triangulao de relaes. Neste grupo encontramos
basicamente trs estilos, abaixo explicados:

Triangulao: estilo a partir do qual o ACS se coloca enquanto intermediador

entre o usurio e os servios ou profissionais da sade. Exemplo de comunicaes
onde aparece a triangulao: vou fazer a pergunta pra enfermeira e depois eu te
digo.

Traduo: a partir deste estilo, o ACS transforma o que est sendo dito ou
realizado em uma linguagem comum entre interlocutores. Assim, eles atuam
traduzindo termos tanto para linguagens tcnicas como transformando a
linguagem tcnica em linguagem do cotidiano da comunidade. demarcado pelo
uso de termos como: o que o enfermeiro quer dizer com isso que..., quando a
populao reclama disso, eles querem dizer que... ou por aes que substituem as
tcnicas adotadas pelos profissionais de sade, como adaptar os procedimentos
205

para uso de medicamentos, associar as recomendaes mdicas a prticas

cotidianas etc. A traduo pode ser tambm em termos prticos, no apenas de
comunicao. Neste caso, um exemplo de situao quando os ACS dividem os
medicamentos do usurio e colocam smbolos para que eles lembrem.
Para exemplificarmos o estilo de traduo da comunicao apresentamos outros dois
casos: No primeiro, uma senhora chama o ACS na rua e diz que no entendeu a receita
mdica. O ACS pega os trs remdios, examina a receita e diz: tu t vendo essa laranja? Ele
lembra suco que a gente toma de manh, ento tu toma esse laranja todas as manhs e esses
dois remdios brancos tu toma com leite, que tambm branco, na hora de dormir.
No segundo caso, em uma visita a uma purpera, a agente explica para a me sobre a
assadura: No pode usar talco porque o talco tampa os poros do pulmo. O pulmo cheio
de furinho, que nem a nossa pele onde nascem os pelos que cheio de furinho para respirar. O
talco to fino que pode tampar os furinhos do pulmo.

2) Estilos que Facilitam o Entendimento

Por meio da utilizao de alguns termos, procedimentos, acionamento de relaes
locais, referncias etc., os ACS buscam facilitar o entendimento dos usurios aos
procedimentos e informaes que esto transmitindo. Alguns desses estilos tm como
caracterstica a demarcao de referncias, na qual os ACS demonstram que tipo de
informaes pode ser acionado, legitimam a ao dos agentes e a comunicao que
estabeleceram naquele processo de interao. Outros estilos deste grupo atuam com a
demarcao de molduras de saberes, que podem ser mais tcnicos ou mais locais ou
populares; tambm podem ser de contedo da poltica pblica ou de contedo mais pessoal
dos ACS, e que no possuem relao com as aes que devem desenvolver. Tambm faz parte
deste grupo os estilos de mudana entre os tipos de saberes ou contedos, chamado aqui de
switch. Seguem abaixo os estilos que fazem parte deste grupo:

Acionam referncias de famlia: neste estilo os ACS acionam referncias de

pessoas da famlia dos usurios para exemplificar ou para situar sua
recomendao ou comunicao.

Acionam referncias de pessoas comuns: neste estilo os ACS acionam

referncias de pessoas comuns, conhecidas tanto pelos ACS como pelos usurios,

206

seja para exemplificar alguma situao ou para dar alguma referncia especfica
sobre alguma questo.

Acionam referncias de religio: neste estilo os ACS acionam referncias

religio durante sua fala ou sua recomendao. So exemplos deste estilo o uso de
termos como: Deus abenoe que d tudo certo; Graas a Deus; Fique com
Deus; Vai ficar bem, graas a Deus.

Acionam referncias da vizinhana: neste estilo os ACS acionam referncias da

vizinhana para exemplificar sua comunicao ou recomendao. Neste caso,
diferentemente do caso de referncia a pessoas comuns, o ACS no cita nomes de
pessoas, mas sim, fala genericamente da vizinhana, de pessoas desconhecidas,
mas que podem estar prximas ou compartilham o mesmo contexto ou situao.

Acionam referncia da prpria histria: neste estilo o ACS aciona referncias

de sua prpria vida para exemplificar ou situar a recomendao para o usurio.
Desta maneira, consegue legitimar ou falar com maior propriedade o que deseja
comunicar. Exemplos deste estilo so frases como isso j aconteceu comigo
antes, ou quando eu tive isso, fiz assim (...).

Acionam referncia da histria da sade: neste estilo os ACS acionam

referncias da histria de sade do usurio para situar sua recomendao, de
forma que trazem tona, na relao, questes do passado de sade do usurio que
legitimam sua comunicao. Exemplo deste estilo: lembra quando voc ficou
doente da outra vez e eu te trouxe um remdio? Ento, agora parecido.

Acionam referncia da histria social: neste estilo os ACS acionam tambm

referncias da histria do usurio, mas neste caso da histria social, ou seja, no
da sade. Este estilo demonstra a proximidade entre o ACS e o usurio, j que o
primeiro conhece o passado social ou questes pessoais da vida do segundo.

Uso de linguagem local: ocorre quando o ACS utiliza linguagem popular ou local
durante sua fala ou sua recomendao. Exemplo onde aparece linguagem local:
ela sempre bonequinha assim pra comer?.

Uso de linguagem tcnica: ocorre quando o ACS utiliza linguagem tcnica para
explicar procedimentos ou questes de sade. Exemplo de uso de linguagem
tcnica: Muito peso ou inchao pode aumentar a presso arterial e eles precisam
medir a presso para no ter problema.

207

Switch entre saber tcnico e local: este estilo surge a partir de expresses ou
palavras especficas que mudam o molde dentro do qual a interao vinha se
dando, relacionado a termos tcnicos ou locais de sade. Assim, h uma nova
demarcao dos moldes daquela interao e do que pode aparecer naquele
momento especfico. Exemplo: em visita a uma criana gripada, a ACS aconselha
a me: pode dar mel. Mas se continuar com febre e no conseguir comer, voc
leva para rezar, depois d umas gotinhas (de paracetamol) e leva no posto.

Switch entre assunto pessoal e profissional: assim como o estilo anterior, neste
h uma mudana de moldes na qual a interao se dava. No entanto,
diferentemente do anterior, neste estilo a mudana de molduras se d entre os
assuntos pessoais e os profissionais.

Didatismo: alguns ACS transmitem suas informaes ou recomendaes de

forma bastante clara e buscando se fazer entender a partir de estilos didticos de
comunicao. Para tanto, por exemplo, contextualizam as situaes de que falam,
exemplificam, ou simplificam linguagem etc.

3) Estilos que Horizontalizam a Relao

Este grupo de estilos aparece na forma como os atores, no processo de interao,
assinalam como a reciprocidade se est dando naquele momento especfico. A reciprocidade
aparece em um continuum, que vai de algo mais assimtrico (no qual um dos interlocutores se
coloca em um papel de autoridade sobre o outro), at algo mais simtrico (no qual um
interlocutor se coloca na mesma posio estrutural que o outro). Neste grupo,
especificamente, colocamos apenas aquelas formas de reciprocidade que horizontalizam a
relao entre os usurios aos ACS. No grupo 4 colocamos os estilos que hierarquizam a
relao.
Neste grupo tambm aparecem os estilos que servem para demarcar as diferenciaes,
distncias e fronteiras existentes entre os interlocutores. Tambm podem ser vistos em um
continuum, que vai de uma grande aproximao (quando, por exemplo, utilizam-se pronomes
pessoais, no diminutivo, relativos a relaes familiares, de amizade etc., ou quando ambos os
interlocutores se incluem no que est sendo dito), at algo de distncia (quando os pronomes
demarcam distanciamento, diferena, fronteiras e identidades/pertencimentos diferentes entre
os interlocutores). Neste grupo tambm colocamos apenas os estilos que demarcam
proximidade, j que os que demarcam a diferena esto no grupo 4. Fazem parte deste grupo:
208

Estabelecimento de reciprocidade: este estilo aparece na forma como os atores,

no processo de interao, assinalam como a reciprocidade est se dando naquele
momento especfico. Ou ainda aparece quando os agentes comunitrios utilizam
expresses como voc cuida da sua sade para mim e eu consigo um trabalho
para voc, no precisa agradecer, eu no estou fazendo favor, minha
obrigao.

Solcito: alguns ACS so muito solcitos durante seu trabalho, acionando formas
de comunicao que demonstram estarem disponveis para resolverem os
problemas ou necessidades dos usurios. Exemplo de comunicaes solcitas: se
voc quiser, eu tento arranjar pra ele; voc vai comigo, eu passo aqui e voc no
fica sozinha. Todos temos problemas, no s voc. Mas voc vai se quiser. Eu
fico com voc e depois te deixo aqui.

Estabelecimento de vnculo: neste estilo os ACS utilizam uma srie de formas de

comunicao para estabelecer um vnculo com os usurios, seja pela proximidade,
seja pela cobrana ou pela legitimao de suas aes. Exemplos de frases deste
estilo: no ms que vem eu venho aqui ver se est tudo bem. Eu fico
acompanhando sua filha para ver se est tudo bem. Eu preciso do seu apoio pra
conseguir resolver isso.

Aproximao e carinho: este estilo se expressa tanto a partir de gestes, como

abraar ou beijar os usurios, pegar crianas no colo, quanto a partir de alguns
elementos de comunicao, como: chamar o usurio pelo apelido, saber o nome
dos usurios, falar no diminutivo, chamar usurio de meu amor ou meu
querido etc.

Mostra-se igual: com este estilo, o ACS busca se mostrar em igual posio ou
condio com os usurios, aproximando-os ou legitimando sua ao pela
igualdade. Exemplo de uso do estilo: comigo tambm foi assim ou eu sei
disso, j passei pela mesma coisa.

Valoriza conquista do outro e compartilha: com este estilo os ACS valorizam

ou compartilham a alegria ou as conquistas dos usurios, seja ou no esta
conquista no campo da sade. Neste caso, por exemplo, vemos os ACS
parabenizando os usurios por conseguirem manter um tratamento, melhora etc.
Exemplo deste estilo: voc t de parabns por ter conseguido tomar todo o
remedinho.
209

4) Estilos que Hierarquizam a Relao

Como j dissemos, o grupo 4 aparece como o oposto do grupo 3, ou seja, aqui so
colocados os estilos que provocam diferenciao entre usurios e ACS ou que, de alguma
maneira, fazem o acesso aos ACS ser mais hierrquico. Fazem parte deste grupo:

Assimetria da Relao: neste estilo h uma reciprocidade mais assimtrica,

quando os ACS se colocam em posio superior de entrega aos usurios.
Exemplos de comunicao com assimetria: eu fao, mas diga, por favor, pra ela
porque no obrigao dela marcar isso, favor.

Autoridade: neste estilo os ACS mostram-se em uma relao autoritria com os

usurios, ao cobrar deles, controlar, dar bronca ou criar alguma relao de
ameaa. Ele pode exercer-se tanto no contedo do que o ACS fala como na
maneira como se expressa. Exemplo deste estilo: no ms que vem quando eu vier
aqui quero ver os remdios aqui dentro, hein? (Fala com tom autoritrio de
ameaa).

Ameaa: este estilo estabelece um distanciamento entre o ACS e o usurio a

partir da ameaa do primeiro em relao a atitudes que o segundo deve ter.
Exemplo de uso da ameaa: se voc no fizer o que eu peo, vou contar para teu
pai que vai ficar bravo com voc.

Diferenciao por pronomes: este um estilo de diferenciao que acontece por

meio do uso de pronomes que diferenciam os usurios dos ACS. Um dos
exemplos quando os agentes comunitrios tratam os usurios de vocs e os
profissionais de sade de ns, mostrando uma diferena entre ambos.

Para cada um destes estilos levantados, analisamos individualmente se os ACS os

utilizavam ou no em sua comunicao com os usurios, usando para isso respostas do tipo
Sim e No (1 e 0). Foram construdas tabelas analisando os estilos de cada ACS,
individualmente, depois agrupadas pelos ACS de cada UBS e, posteriormente, comparando-se
todos os ACS.
Faremos agora algumas anlises a respeito dos estilos utilizados pelos ACS,
considerando, em primeiro lugar, um olhar geral sobre eles; em segundo lugar, uma
comparao entre as UBS. Mais adiante, usaremos estas informaes para fazer uma
210

comparao individual entre os ACS, que nos permitir avanar na construo dos estilos de
implementao.

7.2 ANLISES GERAIS DOS ESTILOS

A fim de realizar uma anlise geral dos estilos de interao utilizados pelos ACS
durante seu trabalho, fizemos um levantamento do percentual de incidncia de cada grupo de
estilos, que aparece na tabela abaixo, organizada pelos grupos de estilos apresentados
anteriormente (vale lembrar que cada ACS pode acionar diversos estilos):

Tabela 27: Percentual de incidncia dos grupos de estilo de interao

Estilos (por grupos)
Estilos que Promovem Mediao
Estilos que Facilitam o Entendimento
Estilos que Horizontalizam a Relao
Estilos que Hierarquizam a Relao
Fonte: elaborao prpria

% de incidncia
79%
69%
62%
44%

A tabela acima evidencia que o grupo com maior incidncia de estilos o de

mediao, o que diz respeito, diretamente, ao que se espera dos agentes comunitrios de
sade, visto que eles so selecionados dentro da prpria comunidade para estabelecerem o elo
entre os usurios e as polticas de sade (MINISTRIO DA SADE, 2005). Esta evidncia
tambm refora os argumentos apresentados por Bornstein (2009) e Lotta (2006) de que o
exerccio da mediao acaba por tornar-se o ponto central da atuao dos ACS.
O segundo grupo mais recorrente, de facilitao do entendimento, diz respeito s aes
que permitem traduzir os termos tcnicos para termos mais comunitrios. A alta incidncia
deste estilo aponta para o exerccio de interaes que promovem saberes da sade coletiva
(KLUTHCOSKY e TAKAYAHAGUI, 2006), e de traduo e triangulao (LOTTA, 2006).
J a incidncia do terceiro grupo de estilos, que Horizontalizam a Relao, comprova ser
efetiva a expectativa colocada pelo Ministrio da Sade de que os ACS, por serem da
comunidade, podem orientar melhor as famlias, na medida em que vivem uma vida igual de
seus vizinhos (MINISTRIO DA SADE, 2005).
211

Por fim, a menor incidncia do grupo de estilos que hierarquizam a relao um

aspecto positivo para o prprio programa, como veremos posteriormente, na medida em que
diminui o potencial de exerccio de clientelismo e de prticas autoritrias dos ACS sobre a
populao.
A anlise das informaes consolidadas na tabela demonstra que, dos 24 estilos
apresentados anteriormente, cerca de 70% deles so exercidos por mais da metade dos ACS
acompanhados, enquanto 30% so exercidos por menos da metade. Essa evidncia aponta que
os estilos acontecem de forma mais homognea entre os ACS, em comparao com as
prticas. Ou seja, a maioria dos estilos exercida por diversos ACS. Ao mesmo tempo,
analisar essa informao importante para demonstrar o quanto os estilos relacionais so
comuns ou no entre os ACS, ou seja, o quanto eles so mais ou menos institucionalizados
enquanto forma de relacionamento estabelecida pelos ACS com os usurios da poltica
pblica.
A fim de analisar mais profundamente o significado dos estilos mais recorrentes,
vamos observar atentamente os estilos que aparecem em mais de 75% dos casos. Eles so:
Estilos de Referncia a (1) Religio, (2) Histria Social, (3) Histria de Sade e (4) Famlia,
Estilo de (5) Triangulao e de (6) Traduo, Estilo de (7) Linguagem Local, Estilo de (8)
Aproximao e de (9) Vnculo.
De forma geral, boa parte destes estilos tem a particularidade de fazer com que a
poltica pblica seja contextualizada ou personalizada, seja pelo uso de elementos da histria
social, da histria de sade ou da famlia do usurio, e que o ACS conhece, seja pela traduo
ou triangulao, seja pelo uso de linguagem local ou, especialmente, pela aproximao e
criao de vnculo. Atravs destes estilos, os ACS contextualizam e personalizam a
informao ou recomendao, considerando elementos da realidade particular do usurio que
esto tratando.
A alta incidncia destes estilos que permitem personalizao e contextualizao da
poltica pblica pode ser, em parte, explicada pelas redes sociais anteriormente analisadas.
Isso refora o prprio sentido do programa de envolver um burocrata da comunidade, a fim de
que possa personalizar a poltica pblica e trazer elementos do local para dentro do Estado.
Como demonstramos anteriormente, as redes sociais dos ACS possuem um alto grau de
sobreposio de vnculos, especialmente com relao aos vnculos profissionais. Assim, na
medida em que os ACS possuem vnculos sobrepostos, eles podem personalizar a
comunicao, utilizando elementos que conhecem dos usurios e aos quais tiveram acesso por
212

outros canais, e no necessariamente pela profisso. Ou seja, eles trazem para sua ao,
enquanto burocratas, elementos que compartilham e vivenciam com os usurios em outros
contextos diferentes da prpria poltica pblica.
A anlise do estilo com menos incidncia tambm interessante, por se tratar do estilo
de Assimetria de Relao, com 27%. Por trs deste estilo h uma questo delicada, relativa ao
uso do poder dos ACS, que tratamos anteriormente quando apresentamos a literatura que
discute a questo de mediao e do papel dos mediadores.
Um dos elementos da discusso a respeito do papel de mediador diz respeito forma
como as trocas so constitudas, especialmente quando pensamos nessas trocas dentro do
Estado, que poderiam levar a situaes de clientelismo. Quanto a isso, retomando Nunes
(1997), o clientelismo caracterizado por situaes que envolvem assimetria de poder com
aparente solidariedade mtua, bem como explorao e coero potencial com relaes
voluntrias e obrigaes mtuas. Ou seja, h a ideia de combinao entre solidariedade e
obrigaes, que acabam permeando as relaes de troca entre Estado e sociedade.
O estilo de Assimetria poderia, potencialmente, conduzir a situaes de
estabelecimento de relaes clientelistas, na medida em que se opera justamente esta ideia
entre assimetria de poder, aparente solidariedade com explorao ou coero. Considerando
esta situao, podemos afirmar que a baixa incidncia deste estilo pode ser um ponto positivo
para pensarmos que os ACS no necessariamente esto atuando e operando em contextos
clientelistas. Isso reforado pela contraposio dos demais estilos, especialmente aqueles
que operam em situaes de igualdade ou de aproximao entre usurios e ACS e que, como
consequncia, levam a situaes com menor assimetria de poder.
A fim de verificar se as questes acima colocadas se mantm quando analisamos os
contextos especficos, procuraremos agora aprofundar a anlise para cada UBS.

7.3 ANLISES DOS ESTILOS DE CADA UBS

O quatro a seguir a incidncia dos estilos para cada UBS estudada.

213

Tabela 28: Percentual de incidncia dos estilos em cada UBS

So
Taboo
Estilos (por grupos)
Sobral
Paulo
da Serra
Estilos que Promovem Mediao
Triangulao
86%
63%
86%
Traduo de comunicao e ao
71%
50%
100%
Estilos que Facilitam o Entendimento
Aciona referncias de famlia
71%
63%
100%
Aciona referncias de pessoas comuns
63%
25%
33%
Aciona referncias de religio
100%
71%
75%
Aciona referncias da vizinhana
71%
38%
100%
Aciona referncia da prpria histria
43%
88%
75%
Aciona referncia da histria da sade
100%
75%
80%
Aciona referncia da histria social
88%
100%
83%
Usa linguagem local
100%
38%
100%
Usa linguagem tcnica
38%
75%
83%
Switch entre saber tcnico e local
50%
25%
50%
Switch entre assunto pessoal e profissional
33%
75%
67%
Didatismo
88%
50%
100%
Estilos que Horizontalizam a Relao
Recproca
83%
50%
0%
Solcita
100%
38%
50%
Mostra-se igual
43%
63%
50%
Aproxima
100%
75%
75%
Valoriza conquista do outro e compartilha
17%
25%
100%
Vincula
83%
57%
100%
Estilos que Hierarquizam a Relao
Assimetria (um d, outro recebe)
57%
25%
0%
Autoritria
88%
25%
100%
Ameaa
57%
38%
33%
Diferenciao por Pronomes
50%
25%
33%
Fonte: elaborao prpria

A anlise da tabela acima leva-nos s seguintes constataes: dos 24 estilos presentes

em Sobral, cerca de 80% so usados por mais da metade dos ACS; em Taboo da Serra essa
mdia cai para 60% e em So Paulo, onde h apenas 22 estilos em uso, tambm
aproximadamente 80% deles so comuns a mais da metade dos ACS.
Assim como em relao s prticas anteriormente analisadas, podemos supor que haja
uma relao entre o tempo de existncia do programa e a difuso dos estilos relacionais, na
medida em que So Paulo e Sobral, experincias mais antigas (e com ACS com mais tempo
de servio), possuem mdias mais similares e superiores s de Taboo da Serra, que iniciou a
214

experincia h pouco tempo. Ou seja, com isso pode-se imaginar que, ao longo do tempo, os
ACS vo, de alguma forma, padronizando os estilos de interao, que ficam mais
homogneos no processo de implementao.
Vale tambm ressaltar que, em Sobral, cinco dos 24 estilos (cerca de 20%) so usados
por todos os ACS (100%), enquanto em Taboo da Serra h apenas um estilo com essa
caracterstica e em So Paulo h oito (cerca de 36%). A universalidade do uso do estilo pela
UBS um fator interessante para compreender quais so as formas de interao mais
difundidas por canais formais ou informais e que, portanto, se tornam caractersticas
relevantes do processo de implementao da poltica naquele contexto.
Para tanto, cabe analisarmos aqui individualmente cada UBS, para compreender quais
so os estilos relacionais mais difundidos e como isso repercute no processo de
implementao do PSF naquela localidade.
Em Sobral, os cinco estilos recorrentes so: Referncias religio, Referncias
histria de sade, Uso de linguagem local, Ser solcito e Aproximao. Na medida em que
estes estilos so usados por todos os ACS estudados, uma das explicaes de que pode
haver certos incentivos, formais ou informais, seja da populao ou do Estado, para que a
poltica pblica seja implementada desta maneira ou que o prprio perfil dos ACS aponte para
esta incidncia. interessante observar que o uso de referncias de religio bastante comum
nesse municpio.
Isso tambm pode ser explicado pelo prprio perfil dos ACS de Sobral. Como vimos
anteriormente, todos os ACS desta localidade tm alguma religio, sendo que 75% deles so
praticantes (catlicos ou evanglicos). O fato de participarem ativamente de uma religio
pode ter como consequncia o uso deste repertrio religioso em sua prtica profissional, o que
s se efetiva na medida em que os ACS sabem que o uso de questes religiosas ser
legitimado pela populao usuria do servio. Alm disso, como relatamos, muito comum
que os ACS de Sobral se refiram a elementos religiosos ou participem de atividades
comunitrias relacionadas s igrejas. Isso demonstra que caractersticas individuais podem
influenciar a escolha e o uso dos estilos fato que ser analisado no prximo captulo.
Com relao especificamente religio, sabemos que outras anlises poderiam ser
feitas a respeito das questes culturais dessa localidade, e que poderiam levar os ACS a
utilizarem referncias religiosas para legitimar suas aes. No objetivo desta pesquisa, no
entanto, aprofundar a discusso sobre os dados culturais da localidade.
215

A questo do uso das Referncias, da Aproximao e de ser Solcito tambm podem

ser explicadas, em parte, pelas redes sociais dos ACS de Sobral e por seu perfil de afiliao.
Como apresentamos anteriormente, no caso destes agentes, h sobreposio de vnculos em
cerca de 92% dos usurios que atendem e que pertencem sua rede, de forma que
possibilitam acionar estas outras referncias, bem como personalizar e aproximar a poltica
pblica na medida em que suas relaes com os usurios so multiplexas.
A vivncia comunitria dos ACS de Sobral tambm pode explicar o uso constante das
referncias. Como apontamos, a dinmica da regio onde atuam promove encontros
constantes e uma vivncia comunitria entre os moradores do bairro, que se apropriam mais
dos espaos coletivos e pblicos. Assim, os ACS podem conviver mais constante e
coletivamente com os usurios do Programa e podem utilizar mais referncias e ser mais
prximos no processo de implementao. Essas caractersticas, portanto, apontam que
aspectos relacionais e de perfil de afiliao podem ter efeito direto sobre o uso dos estilos
elemento que tambm ser estudado no prximo captulo.
A questo do uso da linguagem local tambm pode ser explicada pelo prprio
processo histrico da implementao do Programa no municpio de Sobral que, como
dissemos, est ligado Pastoral da Criana. Historicamente, o PSF foi constitudo ali como
ligado aos movimentos de base, bem como s lideranas comunitrias e s formas no
tradicionais de medicina. Como o processo seletivo de Sobral refora a contratao de ACS
com perfil de liderana comunitria, essa lgica de lidar com a linguagem local e com
medicina alternativa perpetuada dentro do Programa. Como conclumos em pesquisas
anteriores (LOTTA, 2006), o uso da linguagem local e da traduo tornou-se marca central do
processo de implementao do PSF naquela localidade.
No caso de So Paulo, os estilos universais entre os ACS so de Referncia Famlia,
Referncia Vizinhana, Didatismo, Traduo, Uso de Linguagem Local, Autoritarismo e
Vnculo.
Assim como observamos no caso de Sobral, boa parte destes estilos se explica pela
prpria configurao relacional dos ACS. Na medida em que h um grande ndice de
sobreposio de vnculos (cerca de 89%), os ACS de So Paulo acabam utilizando em sua
prtica estilos que criam uma poltica pblica mais pessoal e contextualizada, com elementos
provenientes de relaes no profissionais como o caso das Referncias, da Linguagem
Local e do Vnculo. Os trs casos estudados aqui reforam a ideia de que os aspectos
relacionais podem ter importncia para a compreenso do uso estilos por parte dos ACS.
216

No caso de So Paulo, o Autoritarismo chama a ateno. Vrias poderiam ser as

explicaes para isso, inclusive sociolgicas, antropolgicas ou culturais. No entanto, em
termos de poltica pblica, uma das formas de entender isso atravs do prprio
gerenciamento do servio. Como dissemos no captulo 4, a gerncia desta UBS bastante
diretiva, cobrando resultados e acompanhando de perto os indicadores de cada ACS. Assim,
os prprios agentes so pressionados a atingirem resultados, o que, provavelmente, os faz
cobrar da populao o cumprimento das recomendaes feitas de forma autoritria. O uso
deste estilo tambm se reflete pelas prticas de controle anteriormente apresentadas e que
correspondem a cerca de 19% das prticas desempenhadas pelos ACS estudados em So
Paulo.
No entanto, aqui vale justamente a ressalva da diferenciao entre a prtica e o estilo.
Os ACS das demais localidades tambm possuem alto ndice de prticas de controle; no
entanto, possuem ndices menores de estilos autoritrios. Isso quer dizer que podem fazer o
controle (checar medicamento, verificar receitas, questionar sobre recomendaes etc.) sem
serem autoritrios.
Analisando agora o caso de Taboo da Serra, o estilo prevalecente em todos os ACS
o de Acionar Referncias da Histria Social. Este estilo, como dissemos h pouco, s pode ser
acionado na medida em que os ACS conhecem e vivenciam a realidade social do usurio de
forma a traz-lo para dentro das suas aes. Pressupe-se, assim, que ou o ACS est
questionando elementos da histria social em suas prticas ou que ele conhea o usurio em
outros contextos alm do trabalho.
Para tanto, voltamos para a anlise das prticas e das redes sociais dos ACS de Taboo
da Serra. Apenas 38% deles conversam sobre questes sociais ou pessoais com os usurios.
Ao mesmo tempo, cerca de 55% dos usurios das redes possuem vnculos sobrepostos.
Assim, podemos imaginar que, para que o ACS utilize comumente esta referncia, sua fonte
vem tanto das conversas feitas com os usurios como das informaes provenientes dos
vnculos multiplexos, ou seja, das pessoas que encontram alm do exerccio da sua profisso.
Alguns outros estilos valem uma anlise, como no caso de Taboo da Serra. Um deles
o de Acionarem Referncias de sua Prpria Histria (88%) e do Uso de Linguagem Tcnica
(75%). Analisando estes estilos no contexto de Taboo da Serra, podemos imaginar que o fato
de a experincia ser recente e, portanto, os ACS terem pouco tempo de servio (como ACS ou
dentro da sade) e experincia acumulada, leva-os a ter formas especficas de implementar as
aes. Uma delas de se basear em sua prpria experincia no momento de dar orientaes e
217

encaminhamentos, visto que tiveram pouco contato com outras experincias ou situaes para
poderem exemplificar ou legitimar suas informaes.
Ao mesmo tempo, o alto ndice de Uso da Linguagem Tcnica tambm pode ser fruto
do prprio processo de formao destes agentes. Na medida em que ainda no so muito
experientes ou se sentem seguros quanto s suas informaes, h uma tendncia de
reproduzirem o discurso tcnico escutado dentro da UBS vale lembrar aqui que parte
considervel das prticas desenvolvidas pelos ACS de Taboo realizada dentro das
Unidades.
Este argumento refora-se quando contrapomos os dados de So Paulo e de Sobral aos
de Taboo. Nos dois primeiros casos, os ndices de estilos como Traduo, Didatismo e
Triangulao so bem maiores do que no caso de Taboo, assim como acontece com os
estilos de Uso de Linguagem Local e de Switch entre Linguagens.
Uma das formas de entender isso de que no caso de todos estes estilos pressupe-se
que os ACS possuam vivncias e experincias na sade e na sua profisso, de maneira que
possam traduzir as informaes, mudar as linguagens, apropriar-se da linguagem local para
explicar questes tcnicas etc. Para tudo isso, necessrio que o ACS tenha tido uma
formao mais slida nas questes tcnicas de sade a ponto de poder transformar sua
linguagem ao lidar com a populao. O fato de Sobral e de So Paulo terem ACS mais antigos
e experientes, reflete-se no fato de estes ACS utilizarem estilos de Traduo, Triangulao,
Didatismo, Uso de Linguagem Local e Switch com maior frequncia do que aqueles de
Taboo da Serra.
Ao mesmo tempo, vale ressaltarmos o argumento de que o uso destes estilos
importante para possibilitar a contextualizao da poltica pblica, bem como seu
entendimento por parte dos usurios do servio, na medida em que a linguagem se torna mais
acessvel e mais cotidiana (LOTTA, 2006).

7.4 ANLISE ESTRUTURAL DOS ESTILOS

Assim como o fizemos anteriormente com as prticas desenvolvidas pelos ACS,

realizaremos agora uma anlise estrutural dos estilos de interao. Vale ressaltar que dissemos
anteriormente que esta anlise no aponta estilos que, em termos de contedo, sejam
218

parecidos entre si, mas sim, estilos que tenham estruturas relacionais similares aos demais e
que, portanto, nos mostrem a estrutura de relao entre eles.
Aps a construo da rede social dos estilos, aplicamos tambm a medida de closeness
para identificar aqueles estilos centrais em termos relacionais. No entanto, diferentemente do
resultado apresentado para as prticas, a medida de closeness para estilos levou-nos
identificao de 13 estilos com igual valor de centralidade alta e apenas dois estilos com
centralidade mais baixa.
Os estilos com centralidade inferior so Assimetria e Diferenciao por Pronomes.
Isso significa que estes dois estilos so os menos centrais na atuao dos ACS e, portanto,
dependem mais de decises particulares ou especficas para seu uso. No caso do estilo de
Assimetria, como abordamos anteriormente, isso positivo na medida em que diminui a
centralidade de um estilo que pode gerar clientelismo na prtica dos ACS. Ou seja, o estilo
que potencialmente pode gerar situaes de clientelismo no central na estrutura dos estilos
utilizados pelos ACS.
J a existncia de 13 estilos com igual closeness significa que eles tendem a ser
fortemente centralizados e que no h grande variao entre eles. A baixa variao de uso
entre eles nas UBS evidencia que os estilos tendem a ser mais homogneos no uso dos ACS, e
no to determinados por questes organizacionais. Podemos, portanto, imaginar que os
fatores organizacionais no tenham impacto to forte sobre os estilos em comparao com as
prticas que, como vimos, so fortemente influenciadas pelos fatores organizacionais.
Neste captulo vimos o segundo elemento constituinte da implementao: os estilos de
interao, observando sua incidncia nas UBS. De forma geral, percebemos que h algumas
diferenas de incidncia explicadas pelos perfis dos ACS e, especialmente, pelos aspectos
relacionais. No entanto, percebemos tambm que os estilos tendem a ser menos influenciados
pelas questes organizacionais e, portanto, a ter centralidade mais homognea. As anlises a
respeito dos aspectos organizacionais, individuais e relacionais sobre as prticas e estilos
sero objeto do prximo captulo, no qual analisaremos a influncia de todos esses elementos
a partir dos indivduos.

219

CAPTULO 8: O EXERCCIO DA DISCRICIONARIEDADE

NO PROCESSO DE IMPLEMENTAO ou COMO OS
AGENTES ALTERAM AS POLTICAS PBLICAS

220

Como j dissemos anteriormente, consideramos que o entendimento do processo de

implementao de uma poltica pblica passa tambm pelo entendimento do papel e da
atuao dos burocratas diretamente envolvidos no processo, na medida em que a atuao dos
agentes de rua estrutura o contexto de interao e a forma como as polticas sero
implementadas (LIPSKY, 1980).
Nas sesses anteriores observamos de forma geral o papel desses burocratas,
considerando o contexto organizacional das Unidades Bsicas onde esto inseridos para
analisar suas prticas e a forma como se relacionam. No entanto, consideramos tambm que
estes burocratas de rua, aqui observados pela atuao dos Agentes Comunitrios de Sade,
exercem sua discricionariedade em parte influenciados por questes organizacionais,
relacionais e do contexto e em parte baseados em escolhas individuais de atuao.
Assim, para compreendermos o papel dos burocratas no processo de implementao
de uma poltica pblica, tambm importante analisarmos individualmente sua atuao,
buscando compreender quais os aspectos organizacionais que lhes permitem ou limitam o
exerccio individual da discricionariedade. Para tanto, iremos agora analisar os ACS no mais
a partir do consolidado mdio das Unidades Bsicas, mas sim, individualmente, tendo como
fonte de anlise os elementos colocados em captulo anterior, ou seja, as prticas e os estilos
relacionais.

8.1 O USO INDIVIDUAL DAS PRTICAS

Para analisar as prticas exercidas individualmente pelos ACS, apresentadas e

discutidas no captulo anterior, optamos por utilizar novamente a representao grfica
extrada da metodologia das redes sociais. Neste caso, a construo do sociograma demonstra
a proximidade entre as prticas dada a sua utilizao e, aqui, teve como base as prticas
desempenhadas (ou no) pelos ACS, de forma que foi construdo um sociograma que
aproximasse os ACS pelas atividades que exercem. Ou seja, no sociograma abaixo descrito,
os ACS esto conectados a partir dos padres de exerccio das 108 prticas. Vemos abaixo o
sociograma construdo a partir das prticas - as formas correspondem a cada uma das UBS.

221

Figura 8: Sociograma de uso comum das prticas

(ACS no
conectado
s rede)

Legenda: Tringulos correspondem a ACS de So Paulo, quadrados a ACS de Taboo da

Serra e crculos so ACS de Sobral
Fonte: elaborao prpria a partir dos dados coletados na pesquisa de campo

A principal observao que tiramos desta rede social diz respeito proximidade entre
os ACS de uma mesma UBS. Ou seja, h uma indicao de que uma explicao para a
similaridade no exerccio das prticas entre os ACS seja o pertencimento mesma Unidade
Bsica de Sade. Isso pode levar-nos a reforar o argumento j colocado anteriormente de que
o padro de exerccio de prticas est mais ligado forma como os ACS so gerenciados, ao
contexto institucional/organizacional onde esto inseridos e menos a decises individuais.
Retomamos aqui as ideias apresentadas no captulo anterior de que as organizaes constroem
contextos especficos de implementao, por meio da distribuio de recursos, incentivos e
punies, que moldam a prpria capacidade de escolha dos agentes (PIERSON, 1992). Vemos
que, no caso das prticas, as decises tendem, efetivamente, a ser mais moldadas pelos
contextos e fatores organizacionais.
A anlise dessas prticas tambm nos conduz a observar que a atuao dos ACS est
mais ligada s adaptaes do Programa exercidas anteriormente sua atuao; considerando a
cadeia de implementao de que tratamos em captulo anterior, h uma srie de interpretaes
222

e adaptaes que so feitas no Programa e que leva os ACS a realizarem prticas diferentes no
geral, mas comuns em uma mesma Unidade Bsica de Sade.
Ou seja, no que tange s prticas exercidas pelos ACS, a anlise pode indicar que parte
importante do padro de execuo das prticas est ligada aos contextos organizacionais e
institucionais dos municpios e das UBS, e no tanto atuao individual do Agente
Comunitrio, embora apontemos em diversos momentos que ainda assim h algum espao
para escolhas individuais de prticas. Isso refora o papel da cadeia de atores envolvidos, as
particularidades do contexto federativo do Programa e o argumento de que parte do exerccio
da discricionariedade em relao s prticas acaba sendo mais ou menos controlado pela
forma como cada UBS se organiza.
Outra anlise interessante diz respeito centralidade dos ACS de Sobral na rede
construda. Sua centralidade refora o argumento apresentado anteriormente sobre a maior
padronizao existente entre estes ACS nas prticas por eles realizadas e, ao mesmo tempo, o
grande espectro de prticas que realizam e que se refletem nas prticas das demais UBS.
Tambm vale observarmos os ACS que ficaram isolados na rede o isolamento na
rede significa que os ACS possuem padres de atuao diferentes dos demais. Dois deles
pertencem UBS de So Paulo e trs pertencem a Taboo da Serra.
No caso de So Paulo, uma das explicaes para essa diferena est na prpria
caracterstica destes dois ACS. Ambos tm um envolvimento comunitrio histrico e forte e
participam do Conselho Local de Sade, o que poderia lev-las a ter um padro de aes
diferente das demais. Essa diferena de dois ACS com relao aos demais aponta que, embora
haja questes organizacionais importantes na construo das prticas, ainda assim existe
alguma margem para exerccio de discricionariedade individual caso contrrio no haveria
agentes atuando de maneira diversa. E, neste caso, vemos que o espao para exerccio da
discricionariedade condicionado por elementos do perfil e das afiliaes dos ACS em
questo.
No caso das ACS de Taboo da Serra, os trs ACS so relativamente mais novos no
servio do que os demais, o que tambm poderia explicar padres de atuao diferentes dos
demais ACS e apontar a importncia da questo temporal (de servio) na construo das
aes e na atuao dos burocratas de rua.
Mais adiante, buscaremos analisar outras formas de explicar as diferenas de prticas e
estilos a partir das caractersticas individuais e relacionais dos ACS.
223

Vale aqui uma ressalva metodolgica. A fim de podermos analisar de forma geral as
prticas dos ACS e sua atuao cotidiana, alguns microelementos ligados s prticas foram
desconsiderados das anlises. Estes elementos, no entanto, poderiam demonstrar-nos algumas
formas de exerccio individual da discricionariedade e que so delegados aos ACS. Ou seja,
alm das prticas gerais elencadas acima, internamente a elas h elementos que suscitam
decises individuais dos ACS e, portanto, o exerccio da discricionariedade, e que no
aparecem aqui por estarmos realizando uma anlise mais geral.
Entre alguns microelementos do processo de implementao que poderiam levar-nos a
observar o exerccio da discricionariedade nas prticas esto:
Decidir a organizao do territrio nome de ruas, numerao etc.: isso ocorre
especialmente em reas de favela onde a ocupao no regulamentada.
Determinar reas de risco: tanto em So Paulo como em Sobral os ACS
possuem a incumbncia de determinar quais reas de atuao so de risco14.
Determinar a gravidade dos pacientes ou o risco das gestantes: em So Paulo,
por exemplo, as enfermeiras ensinam os ACS a avaliarem e em Sobral os ACS
recebem um formulrio que deve ser preenchido e os leva a determinar o risco
das gestantes.
Optar se devem (ou no) levar os pronturios nas visitas domiciliares.
Assim, analisando as prticas de forma geral, conclumos que a principal fonte de
estruturao e explicao delas est nas questes organizacionais colocadas pelas UBS ou
pelas secretarias, com menor influncia de decises individuais. Ao mesmo tempo,
internamente a estas prticas, h pequenas decises que os ACS precisam tomar durante a
implementao e que os levam a exercer a discricionariedade individualmente.

8.2 O USO INDIVIDUAL DOS ESTILOS DE INTERAO

Do mesmo modo como o fizemos com relao s prticas, optamos por construir um
sociograma que conecta os ACS a partir dos estilos de interao de que se utilizam. O
sociograma abaixo demonstra a conectividade e a aproximao dos ACS a partir dos padres

14

Trabalho desenvolvido por Bornstein et al.(2010) aborda a ideia de construo do conceito de risco por parte
dos ACS.

224

de uso dos estilos. Assim como no grfico anterior, as figuras so relativas a cada uma das
UBS.

Figura 9: Sociograma de uso comum dos estilos

(ACS no
conectados
rede)

.
Tringulos correspondem a ACS de So Paulo, quadrados a ACS de Taboo da Serra e crculos so
ACS de Sobral

Diferentemente da rede das prticas demonstrada anteriormente, esta no tem uma

organizao ligada s UBS aos quais os ACS pertencem. Como podemos observar pelas
figuras, a rede conecta os ACS em uma lgica diferente da de Unidades Bsicas, ao mesmo
tempo em que coloca vrios ACS desconectados dela, por terem padres de exerccio dos
estilos diferentes dos demais ACS. Esta evidncia refora o que abordamos no captulo
anterior a respeito dos estilos: eles tendem a ser menos influenciados por aspectos
organizacionais e, por isso, a conexo dos ACS em torno deles, mostrada por este sociograma,
no se organiza em torno das Unidades Bsicas.

225

Assim, diferentemente das concluses a que chegamos a respeito das prticas,

tendemos a dizer que o uso de estilos de interao depende mais de decises individuais e do
exerccio da discricionariedade do que de questes de contexto ou organizacionais das UBS.
Essa concluso interessante na medida em que nos leva a observar que as aes que
os ACS desempenham em sua prtica esto mais ligadas a decises organizacionais (embora
operem escolhas individuais em menor intensidade), enquanto a forma como os colocam em
prtica, relacionando-se com os usurios dos servios, depende mais de questes individuais
(embora tambm operem algumas questes organizacionais).
Ou seja, os ACS de uma mesma localidade podem realizar as mesmas atividades;
porm, enquanto um o faz exercendo autoridade ou ameaando, outro o faz traduzindo ou
utilizando referncias. Consideramos que o processo de implementao depende no apenas
das aes realizadas, mas tambm da forma como os ACS se comunicam com a populao.
Isto nos leva mais uma vez concluso de que existem padres muito diversos de
implementao da mesma poltica a partir das decises tomadas, tanto em nvel
organizacional como pelos burocratas de rua.
A partir desta anlise sobre os estilos, vem novamente tona a discusso a respeito da
mediao. Como expusemos anteriormente, consideramos que o processo de mediao
consiste nas prticas comunicativas de grupos parcialmente desconectados, em que ocorre
uma conciliao provisria do processo de comunicao e das prticas entre o implementador
e os usurios do servio. Consideramos tambm que a partir do uso de estilos de interao
que os agentes implementadores atuam enquanto mediadores e constroem, mesmo que
provisoriamente, a conciliao entre o Estado e os usurios do servio.
Na medida em que a escolha do uso dos estilos mais individual que organizacional,
como mostramos aqui, podemos concluir que so os prprios burocratas que acabam optando
pela forma como construiro a mediao e que, portanto, o prprio processo de mediao
entre Estado e usurios pode ter resultados muito diversos a partir das escolhas feitas pelos
indivduos.
Ou seja, pensando em termos de ao do Estado e controle sobre os burocratas, os
dados nos levam a concluir que o Estado consegue ter mais controle e normatizar as prticas
dos ACS, o mesmo no ocorrendo com relao forma como se comunicam, interagem e
constroem a mediao com os usurios.

226

8.3 RELACIONANDO OS FATORES: PRTICAS, ESTILOS

REDES SOCIAIS E PERFIS DE AFILIAO
A constatao de que h diferenas no processo de implementao, considerando
prticas e estilos de interao, faz-nos questionar o que se relaciona com essas diferenas. Nas
anlises anteriores, pudemos observar que a variao das prticas tem um grau de relao com
os diferentes contextos institucionais, deixando menos espao para as decises individuais.
Vimos tambm que ocorre o contrrio quando se trata dos estilos, nos quais h uma carga
considervel de decises individuais.
No captulo 2, ressaltamos a importncia de compreender os fatores relacionais para
observar sua influncia sobre os estilos e sobre a comunicao que os atores estabelecem.
Afirmamos tambm que, para compreender as escolhas e o exerccio da discricionariedade,
importante observar como os atores esto posicionados no ambiente relacional e como so
suas afiliaes. O captulo 5 j nos apontou algumas evidncias de que importante olharmos
para o perfil e para os aspectos relacionais e organizacionais, para compreender a diferena
entre os estilos e as prticas.
Assim, nesta sesso, analisaremos os fatores relacionais e individuais que podem
ajudar-nos a compreender as diferenas do processo de implementao. Utilizaremos diversos
elementos j analisados e consolidados anteriormente, como os grupos de redes sociais e de
perfis de sociabilidade que levantamos, bem como as caractersticas individuais e os perfis de
afiliao.
Para iniciar nossas observaes e possibilitar seu enriquecimento, optamos por realizar
algumas anlises exploratrias, utilizando consagrados mtodos da literatura estatstica.
Assim, em primeiro lugar, decidimos organizar os estilos e as prticas, criando grupos
(clusters) que juntassem cada um desses elementos a partir de seu uso e incidncia por parte
dos ACS.
Realizamos dois processos de clusterizao: primeiramente, apresentaremos a
clusterizao das prticas e depois dos estilos. No caso da clusterizao das prticas, tivemos
que utilizar um mtodo especial, j que havia 108 prticas, o que dificultaria qualquer anlise
exploratria. Em primeiro lugar, optamos por usar como base analtica 22 grupos de prticas
que representassem as 108 anteriores a partir de sua mdia de incidncia no Anexo 2. A
sntese de 22 grupos deu-se a partir dos grandes tipos de prticas que j apresentamos e
227

analisamos anteriormente, mas considerando a diferena entre as prticas previstas e as no

previstas. Com base nos 22 grupos selecionados, fizemos uma anlise fatorial e, a partir dela,
optamos por trabalhar com 7 fatores que explicavam quase 82% da varincia.
Com base nestes fatores selecionados, realizamos a clusterizao. Em primeiro lugar,
usamos o mtodo Ward com distncia euclidiana e padronizao das variveis. Selecionamos
ento 4 clusters, considerando a distncia euclidiana dos indivduos, e optamos por realizar os
clusters pelo mtodo K-means, que nos pareceu dar resultados mais apropriados de
agrupamento. Embora saibamos que o nmero de quatro clusters acaba dissolvendo os ACS
estudados, visto que um universo pequeno de 24, optamos por manter este nmero de
clusters, j que eles evidenciam condies muito diferentes de implementao que, por sua
vez, nos ajudam a ter uma perspectiva mais clara de como os indivduos agem e que tipo de
prticas so mais comuns, em conjunto, em cada contexto estudado. Iremos agora explicar o
que compe cada um dos clusters.

Cluster de Prticas 1: Prticas de Orientao e Informaes em Sade (PL15);

Prticas de Interao (PL); e Prticas de Controle (NPL)
Neste cluster so mais impactantes dois grupos de prticas previstas em lei e um grupo
de prticas no previstas. Em todos os casos, as aes so voltadas ao atendimento e prestao
de servio ao usurio, como as aes de orientao, a interao que se estabelece nas Visitas
Domiliciares (VD) e as prticas de controle j discutidas ao longo deste captulo. No caso da
orientao, os ACS deste cluster realizam aes, como, por exemplo, de encaminhamento a
servios de sade, marcao de consultas, fornecimento de informaes sobre procedimentos
etc. Estes ACS tambm tendem a interagir com crianas durante suas VDs, ao que marca o
grupo de prticas de interao. Como exemplos das prticas de controle no previstas em lei
esto a verificao de receitas, a cpia das receitas em caderno, e outras aes a que os ACS
tm acesso e controle de informaes que no fariam parte de seu escopo, devido a questes
mdicas.
Fazem parte deste Cluster 5 ACS, sendo 2 de SP e 3 de Taboo da Serra.

15

PL significa Previstas em Lei

NPL significa No Previstas em Lei

228

Cluster de Prticas 2: Prticas de Mobilizao Comunitria e Direitos (NPL); Prticas

de Interao (PL); e Prticas de Aprendizagem
Este cluster composto principalmente por prticas que dizem respeito incluso
social do usurio ou aproximao do mesmo no processo de implementao e tambm
prticas ligadas formao do ACS. Ou seja, so prticas ligadas ampliao do acesso dos
usurios aos servios, mesmo que no previstas em lei e formao dos agentes. o caso das
prticas de mobilizao comunitria no previstas em lei, que contemplam, por exemplo,
estimular as pessoas a estudarem, ensinar como funcionam processos judiciais etc. J no caso
das atividades de interao previstas em lei, temos novamente o caso da interao com as
crianas durante as visitas domiciliares. J as prticas de aprendizagem dizem respeito
formao no trabalho que os ACS realizam com os demais profissionais.
Fazem parte deste cluster 7 ACS, sendo um de Taboo da Serra, trs de So Paulo e
trs de Sobral.

Cluster de Prticas 3: Prticas de Gesto de Informaes (NPL); e Prticas de

Suporte Equipe (PL)
Este cluster composto por duas prticas que no so voltadas, diretamente, a
atendimento. o caso da gesto de informaes no prevista em lei, por exemplo, que
comporta prticas como cadastrar famlias em programas sociais, criar fichas prprias ou
organizar pronturios. J as aes de suporte equipe so realizadas dentro das UBS e so
compostas de aes como acompanhar pacientes na UBS, passar informaes para
profissionais de sade, auxiliar no acolhimento, entre outras. Pode-se supor que os ACS deste
grupo de prticas realizam suas aes dentro das UBS e tm menor contato com a
comunidade.
Fazem parte deste cluster 4 ACS, sendo 2 de Taboo da Serra e 2 de So Paulo. Essa
diviso refora a constatao que fizemos anteriormente de que, por questes gerenciais, os
ACS destas unidades bsicas desempenham mais prticas gerenciais ou internas UBS que os
demais agentes.

Cluster de Prticas 4: Prticas de Orientao e Informaes em Sade (PL); Prticas

de Interao (PL); e Prticas de Suporte Equipe (PL)
229

Este cluster tem incidncia grande de prticas, tanto de prestao de servio direto ao
usurio como de suporte equipe. No entanto, os trs grupos principais so previstos em lei.
No primeiro caso, as aes de orientao e informao so de encaminhamento do
usurio, informaes sobre o servio etc., ou seja, so prticas que auxiliam os usurios a
acessarem o sistema. O segundo grupo de prticas composto por aes de interao,
especialmente com crianas, que faz as visitas domiciliares serem mais prximas. O terceiro
grupo, de prticas de suporte equipe, realizado dentro da UBS e composto de aes como
acompanhamento dos usurios, encaminhamento dentro da UBS, transmisso de informaes
aos profissionais, entre outras.
Este cluster tem 8 ACS, sendo 5 de Sobral, 1 de So Paulo e 2 de Taboo da Serra.

Tabela 29: Incidncia dos Grupos de Prticas em cada UBS

Grupos de Prticas
Orientao e Mobilizao e Gesto Info. e
Controle
Interao
Suporte
Equipe
0
3
0
Sobral
2
3
2
So Paulo
3
1
2
Taboo da Serra
5
7
4
Total
Fonte: elaborao prpria
UBS/Grupo
Prticas

de

Orientao e
Suporte
Equipe
5
1
2
8

A anlise dos grupos acima refora alguns argumentos apresentados quando

descrevemos as prticas anteriormente. Um deles era de que, em locais onde h maior
estruturao e organizao dos servios, as prticas tendem a ser mais homogneas e menos
dispersas ou frutos de discricionariedade dos agentes. Quando argumentamos isso, estvamos
tratando do percentual de prticas desempenhadas pela maioria dos ACS em um mesmo
municpio; conclumos, ento, que o caso de Sobral o mais homogneo, enquanto Taboo da
Serra e So Paulo possuam grande disperso das prticas.
A mesma concluso pode ser tirada observando os clusters criados. No caso de Sobral,
cinco ACS esto localizados no cluster 4 de prticas, enquanto trs ACS esto no cluster 2.
Ou seja, h concentrao dos agentes de Sobral em dois clusters, o que refora a ideia de
padronizao das prticas deste municpio colocadas em captulo anterior.

230

O mesmo no ocorre em Taboo da Serra, onde os ACS esto dispersos em quatro

clusters diferentes, com pequena incidncia em cada um. o que ocorre tambm em So
Paulo, com maior peso, onde os ACS esto divididos em quatro clusters com grande
distribuio entre eles.
Alm disso, a diviso permite-nos reforar o argumento apresentado anteriormente de
que nos casos de Taboo e So Paulo, devido a questes institucionais, os ACS possuem
maior incentivo (ou obrigao) de realizarem aes gerenciais ou de suporte na prpria UBS.
Ao mesmo tempo, em Sobral, h maior incidncia de prticas de mobilizao, de orientao
sobre os servios, de aprendizagem e de interao, tambm devido a questes organizacionais
e ao prprio perfil do PSF no municpio.
A partir da clusterizao das prticas e suas anlises, reforamos a ideia de que os
aspectos e fatores organizacionais e institucionais tm um impacto considervel para entender
como elas operam.
No caso dos clusters de estilos, para a operacionalizao, consideramos que temos
dados binrios e que a coincidncia positiva mais representativa que a coincidncia nula, ou
seja, dois ACS que praticam um determinado estilo so mais parecidos que outros dois que
no praticam esse determinado estilo para determinar o nmero de clusters. Assim, rodamos
clusters dos estilos, utilizando o mtodo Centroid com distncia de Jaccard16. Alm disso,
como o nmero de estilos era igual ao nmero de indivduos (que poderia comprometer a
tcnica fatorial), utilizamos anlises com mtodos hierrquicos de cluster. Aps rodar as
anlises, selecionamos 5 clusters de estilos de interao.
De posse dos grupos, foi criada uma varivel para cada grupo que a mdia dos
estilos, ou seja, foi atribudo a cada grupo um nmero que representasse a mdia dos valores
de incidncia dos estilos naquele grupo. Por exemplo, ao grupo um foi atribuda a mdia 0.8,
que significa que, naquele grupo, 80% dos indivduos utilizam os estilos ali presentes. Aps
esta atribuio de variveis para cada grupo, utilizamos o mtodo Ward com distncia
16

O mtodo Jaccard indicado para variveis binrias, Ele pode ser descrito pela proporo de semelhanas
positivas entre os grupos, ou seja, ao comparar o individuo A com o individuo B, ele conta quantas variveis os
dois tm positivamente em comum, numericamente valores 1s. Resumidamente a frmula pode ser expressa:
em que:

M11 o nmero total de atributos em que os indivduos possuem valor 1

M01 o nmero total de atributos em que o individuo A possui valor 1 e o individuo B possui valor 0.
M10 o nmero total de atributos em que o individuo B possui valor 1 e o individuo A possui valor 0
M00 o nmero total de atributos em que os indivduos possuem valor 0

231

euclidiana e padronizao das variveis para criar grupos entre os ACS a partir do uso
individual dos estilos de interao. Com posse das anlises e do dendograma, selecionamos
trs clusters explicados abaixo.

Grupo de Estilos 1: Estilos de Referncias, Triangulao, Assimetria e

Autoritarismo
Neste grupo de estilos prevalecem aqueles relacionados ao acionamento de referncias
(famlia, histria de sade, a prpria histria); no entanto, h, ao mesmo tempo, estilos
relacionados assimetria e autoridade. Ou seja, os ACS pertencentes a este grupo em geral
acionam as referncias, mas tratam os usurios com autoridade e se mostram diferentes deles.
interessante observar que os estilos de uso de referncias aparecem em conjunto
com o de assimetria e autoritarismo. Para que um ACS utilize referncias em sua prtica,
pressupe-se que conhea a realidade vivida pelos usurios, para poder utiliz-la em seu
discurso. Assim, necessrio um grau considervel de proximidade, conhecimento e
compartilhamento de vivncias, para que um ACS use referncias. Nesse caso, ao mesmo
tempo em que o ACS utiliza referncias, est criando relaes assimtricas e se valendo de
autoritarismo. Isso nos faz supor que, justamente por ter proximidade com os usurios e
compartilhar elementos comuns, ele acaba criando relaes assimtricas e usa sua autoridade
para conseguir colocar em prtica suas aes. Ou seja, os ACS deste grupo acabam acionando
ao mesmo tempo elementos comuns de vivncia com os usurios e elementos prprios de seu
papel de burocrata pertencente ao Estado que lhes possibilita serem assimtricos e
autoritrios.
O uso da triangulao aponta uma diferena importante no processo de mediao
conduzido por esses ACS, j que a triangulao pressupe uma mediao mais fsica e menos
discursiva, ou seja, os ACS mediam fisicamente a relao entre Estado e usurios e no usam
necessariamente elementos das vivncias comuns apenas o caso da religio apontado neste
grupo.
Pressupe-se que os ACS em questo utilizem elementos de duplo pertencimento, ou
seja, elementos originrios de sua vivncia comunitria (que lhe possibilitam triangular) e
elementos originrios de seu papel como burocrata (que os fazem ser diferentes e ter relaes
assimtricas). Os ACS deste grupo tambm podem ser considerados como mediadores, por

232

adotarem essas caractersticas, mas com um processo de mediao diferente, mais fsica que
discursiva.
Podemos dizer que um estilo tpico de quem pertence aos dois mundos e que precisa
se valer de caractersticas de ambos para implementar suas aes. Esse grupo de estilos,
portanto, demarca o duplo pertencimento vivenciado pelos ACS em seu trabalho
pertencimento comunitrio e pertencimento ao Estado. Retomando as ideias de um mediador
apresentadas pela literatura, podemos tambm concluir que este um estilo que pode ser
atribudo a quem exerce processo de mediao, com pertencimentos a ambos os mundos e
utilizando elementos deles para realizar suas aes.
Fazem parte deste grupo 6 ACS, sendo 3 de So Paulo, 2 de Sobral e 1 de Taboo da
Serra.

Grupo de estilos 2: Estilos de Didatismo, Traduo, Linguagem Local e

Vinculao
Este grupo de estilos marcado por elementos de traduo, didatismo, uso de
linguagem local com switch e, ao mesmo tempo, vinculao e aproximao. Tendo em vista a
conjuno destes estilos, podemos imaginar dois processos diferentes de atuao dos ACS:
um, que incorpora elementos locais para a poltica, construindo aes com didatismo,
traduo e uso de linguagem local, e outro, que constri aes, vinculando os usurios de
maneira mais personalista.
A primeira conjuno que podemos observar, de localismo, caracterstica do
processo de implementao mais comunitarista encontrado por Lotta (2006), no qual os ACS
utilizam elementos do local para adaptar a poltica pblica aos contextos vivenciados pelos
usurios; para tanto, acabam traduzindo, sendo didticos e se valendo da linguagem local na
implementao.
A segunda conjuno pode indicar um processo de implementao mais personalista,
como o apontado por Nunes (1997) quando trata das trocas pessoais. Retomando a ideia de
trocas pessoais, elas pressupem situaes de aparente solidariedade, combinando atributos
especficos da relao entre os clientes e os patres e que culminam em uma personalizao
da ao, vinculando determinados atores a seus patres. O elemento da vinculao presente
neste grupo de estilos pode apontar para uma relao mais clientelista, na qual os elementos

233

do local e os processos de traduo contribuem para estabelecimento de relaes pessoais e

vinculantes.
Fazem parte deste grupo 13 ACS, sendo 7 de Taboo da Serra, 4 de Sobral e 2 de So
Paulo.

Grupo de estilos 3: Estilo Tcnico, Triangulao e Referncias, mas sem

Vinculao
Este estilo marcado tambm pela triangulao e pelo acionamento de referncias. No
entanto, neste estilo h a no-vinculao e a no-aproximao dos usurios. A conjuno de
elementos tcnicos com triangulao e referncias e, especialmente, a no-vinculao
apontam para um estilo de atuao mais tcnico e menos pessoal. Ao mesmo tempo, a unio
destes estilos tende a gerar acesso da populao aos servios por meio da triangulao e
facilitar seu entendimento por meio das referncias.
Fazem parte deste grupo 5 ACS, sendo 2 de Sobral e 3 de So Paulo.
O quadro a seguir resume a incidncia de cada UBS nos grupos de estilos de interao.

Tabela 30: Grupo de Estilos por Municpio

Grupos de Estilos
1 Referncias,
2
Triangulao e
Localismo,
Assimetria
Traduo e
Vinculao
2
4
Sobral
3
2
So Paulo
1
7
Taboo da Serra
6
13
Total
Fonte: elaborao prpria
UBS

3 Tcnico
sem
Vinculao
2
3
0
5

Como podemos ver na tabela anterior, h uma distribuio dos ACS de cada UBS
pelos grupos de estilos criados. No caso de Sobral, a maioria dos ACS est no grupo 2, que
tem como caractersticas elementos de localismo, de traduo e de vinculao. Isso refora os
resultados encontrados por Lotta (2006), de que os ACS daquela localidade estabelecem
fortes processos de traduo e de uso de elementos do local para implementao das polticas
pblicas. Este processo, por sua vez, relaciona-se diretamente com o perfil dos ACS
234

selecionados naquele municpio, que devem pertencer comunidade e ter histria de

mobilizao e liderana comunitria, bem como com os incentivos colocados pela Secretaria
de Sade, que promove aes de mobilizao e envolvimento dos ACS com a comunidade.
Alm disso, como apontamos no perfil de afiliao, os ACS desta localidade possuem uma
vivncia comunitria mais forte e constante, inclusive pelas caractersticas da regio. Isso se
reflete na dinmica das interaes que estabelecem no uso de referncias.
No caso de So Paulo, h uma distribuio mais homognea, sendo que a maioria
pertence ao grupo 3, dos tcnicos que no vinculam. Pode-se compreender esta maioria no
grupo 3 pelo prprio perfil dos ACS daquela localidade e pelo processo de seleo dos
mesmos. Como apresentamos anteriormente, a seleo de ACS em So Paulo no privilegia
ACS com envolvimento comunitrio, mas sim, ACS que possuam mais condies tcnicas e
de ensino. Alm disso, vimos, pelo perfil, que os ACS desta localidade tendem a ter mais
formao em nvel tcnico ou universitrio, formao essa que tem sido incentivada pela
prpria Unidade de Sade. A partir de ambos os elementos, podemos supor que os ACS em
questo tendam a ter perfis de atuao mais tcnicos e menos localistas ou comunitrios,
como a incidncia nos cluster acaba apontando.
J no caso de Taboo da Serra, no podemos ver esse equilbrio, estando a grande
maioria no grupo 2, de vinculao, localismo e traduo. Como apontamos na descrio deste
grupo de estilos, sua conjuno pode apontar tanto para um processo mais localista de
implementao como claramente visto no caso de Sobral como para um processo mais
personalista e vinculante de implementao, onde os usurios so vinculados pessoalmente
aos ACS (o que pode remeter ideia de trocas pessoais levantada por Nunes, 1997).
Analisando o caso de Taboo da Serra, podemos imaginar que os sete ACS presentes neste
grupo de estilos se dividam entre os dois tipos possveis de estilos deste grupo.
Isso pode ser concludo observando novamente as redes sociais destes ACS,
levantadas em captulo anterior. Para relembrar, parte considervel dos ACS de Taboo tinha
redes sociais com alto grau de sobreposio e contatos de sociabilidade primria, e parte
menor destes ACS tinha redes com baixo grau de sobreposio e alto ndice de contatos
profissionais. A compreenso do poder das redes sociais na atuao dos ACS, como temos
visto nesta pesquisa, leva-nos a supor que ACS com redes primrias e sobrepostas possam
realizar aes mais personalistas e vinculadoras, na medida em que atuam com pessoas de
suas relaes prximas, com as quais compartilham outros universos de sociabilidade e
cognitivos. Ao contrrio, pode-se supor que ACS com redes sem sobreposio e altos
235

contatos profissionais podem ser mais tradutores e didticos, sem personalizar as aes pelo
prprio perfil de suas redes sociais.
A clusterizao dos estilos de interao e suas anlises mostram-nos, portanto, que as
redes sociais dos ACS e seu perfil tendem a ter impacto sobre a conjuno dos estilos.
Para verificar a relao entre estilos e prticas, decidimos cruzar os dois agrupamentos
que fizemos, para verificar se haveria incidncias comuns de ACS nos grupos construdos. A
questo que est por trs desta anlise se as prticas e os estilos se relacionam ou se
possvel observar e explicar a conexo entre eles. A tabela a seguir mostra-nos o nmero de
ACS que pertencem aos clusters de mecanismos e, ao mesmo tempo, aos clusters de prticas.
Sabemos que a conjuno dos trs clusters de estilos com quatro de prticas iria fazer a
incidncia de ACS ser baixa em cada um, na medida em que h apenas 24 casos estudados.
No entanto, entendemos que essa diferena relevante, j que cada cluster tem
particularidades nicas, que evidenciam condies especficas de cada contexto e, alm disso,
reforam a ideia de que h fortes elementos individuais e organizacionais influenciando a
atuao dos ACS. Veremos abaixo a incidncia dos ACS nestes clusters.

Tabela 31: Cruzamento da incidncia de clusters de estilos com clusters de prticas

Clusters de Estilos
Didatismo,
Tcnico,
Referncia,
Traduo, Ling
Triangulao,
Assimetria,
Local e
Referncias sem
Autoritarismo
Vinculao
Vinculao
Total
Orientao e
Clusters de
1
3
1
5
Controle
Prticas
Mobilizao e
1
4
2
7
Interao
Gesto Info. e
1
1
2
4
Suporte Equipe
Orientao e
3
5
0
8
Suporte Equipe
Total
6
13
5
24
Fonte: elaborao prpria

A tabela acima aponta-nos algumas questes interessantes. Observando os grupos de

prticas, vemos que h concentraes de alguns deles em determinados grupos de estilos.
Com base nas informaes acima colocadas, h algumas correspondncias entre estilos e
prticas que valem anlises mais detalhadas.
236

Em primeiro lugar, podemos ver pelas correspondncias que, por diversas vezes, as
prticas de Controle aparecem em conjunto com os estilos de Vinculao. Isso aponta que os
ACS que exercem controle tendem a ter ou exercer vinculao com os usurios. As atividades
de Controle so, por exemplo, a verificao de receitas, cpia das mesmas ou checagem de
informaes especficas, que no fazem parte das atribuies dos ACS. Podemos supor que o
acesso a essas informaes e a realizao destas aes pressupe proximidade, confiana ou
subordinao das famlias aos ACS; caso contrrio, poderiam recusar-se a fornecer as
informaes. Nesta lgica, faz sentido que o ACS precise estabelecer vnculos com os
usurios para poder exercer atividades de controle, o que explica a conjuno desta prtica
com este estilo.
Outra conjuno interessante de atividades de Orientao e Informao com estilos
de Traduo, Didatismo e Uso Linguagem Local. Isso significa que os ACS que realizam
aes de orientao e informao tendem a faz-lo por meio da traduo, sendo didticos e
empregando linguagem local. Esta evidncia refora aquelas encontradas por Lotta (2006), de
que os ACS orientam as famlias, traduzindo os termos e utilizando elementos didticos e da
linguagem local para serem compreendidos. Vale dizer, no entanto, que tanto o processo de
traduo como o de orientao e uso de linguagem local pressupem que os ACS tenham
amplo entendimento, tanto de termos tcnicos como dos elementos locais, para poderem
traduzir e repassar as informaes. Esta conjuno, portanto, aponta para um exerccio de
mediao dos ACS, no qual eles acionam tanto elementos de origem comunitria como
elementos de seu conhecimento tcnico para implementar suas aes.
H tambm outra simultaneidade no que se refere s aes de Interao tanto com o
estilo de Vinculao como com o de Triangulao. Esta coincidncia sugere-nos que, para
realizar aes de interao nas quais so necessrias proximidade e confiana os ACS
precisam estar vinculados s famlias; caso contrrio, a interao no seria factvel. Ao
mesmo tempo, pode-se imaginar que as aes de interao ajudam no processo de
triangulao, j que, por interagirem, os ACS conseguem proximidade com as famlias,
compreendendo suas necessidades e linguagem e, portanto, podem triangular a relao com o
Estado.
Novamente vemos na conjuno entre Interao e Triangulao o exerccio da
mediao por parte dos ACS. Ou seja, na medida em que interagem, tm proximidade e
conhecem a realidade, podem realizar aes de triangulao entre usurios e profissionais de

237

sade ou entre Estado e Sociedade. A juno deste estilo com esta prtica aponta, portanto,
para o processo de mediao estabelecido por estes burocratas de rua.
O cruzamento entre as prticas e os estilos nos mostra que h tambm uma
coincidncia entre as prticas de Aes Realizadas na UBS (Suporte Equipe e Gesto da
Informao) e o Uso da Linguagem Tcnica. Neste sentido, podemos imaginar que, por
conviverem mais na UBS com outros profissionais de sade, os ACS assimilam mais a
linguagem tcnica. Ao mesmo tempo, a atuao dentro da UBS exige deles um uso mais
formal e tcnico de linguagem e de conhecimentos, j que atuam diante de outros
profissionais. Esta constatao aponta-nos a ideia de que, quanto mais realizam atividades
dentro das UBS, menos os ACS utilizam elementos do local (referncias, linguagem etc.).
Isso, por sua vez, pode sugerir que acabam exercendo menos o papel de mediao, na
medida em que utilizam apenas conhecimentos provindos de sua vivncia burocrtica, e no
aqueles elementos originrios da comunidade. Desta forma, quanto mais ligados s atividades
da UBS os agentes estiverem, menor potencial de mediao eles possuem, o que se comprova
pelos estilos que acionam quando realizam essas prticas.
Outra conjuno entre estilos e prticas diz respeito s aes de Aprendizagem que
esto relacionadas tanto com estilo de Uso de Linguagem Tcnica como com a Traduo.
interessante pensar que quanto mais aprendizagem, ou seja, quanto mais aes de formao o
ACS tem, mais ele capaz de se apropriar do discurso tcnico e, ao mesmo tempo, de realizar
aes de traduo. Isso significa que, por meio da aprendizagem, ele assimila o conhecimento
tcnico e burocrtico e, na medida em que passa a ter domnio desses termos e conhece o
campo da sade, mais consegue fazer a traduo. Um processo de traduo pressupe que um
agente possua tanto os conhecimentos tcnicos como os comunitrios e que possa relacionar
ambos. Assim, podemos dizer que a no assimilao profunda de conhecimentos tcnicos
poderia inibir o potencial de traduo, j que os ACS tenderiam apenas a reproduzir o
discurso tcnico escutado de outros profissionais ou a no utiliz-lo em suas prticas.
Ao mesmo tempo, o desconhecimento de contedos comunitrios tambm no lhe
possibilitaria traduzir a linguagem e torn-la mais local ou vice-versa. Assim, a conjuno
deste estilo com esta prtica indica-nos que, para se estimular o exerccio da traduo nos
ACS o que significa exercerem mediao de conhecimentos necessrio investir-se em
atividades de aprendizagem e formao, para que eles tenham domnio sobre a linguagem
tcnica e possam utiliz-la com seus referenciais e, ao mesmo tempo, garantir ACS com
convvio e conhecimento comunitrio.
238

Por fim, a ltima correlao entre prtica e estilo que vale uma anlise a de Aes de
Mobilizao que se relacionam com estilos de Traduo, Didatismo e Vinculao. Esta
simultaneidade tambm interessante para pensarmos no processo de mediao e de
mobilizao comunitria. As prticas de mobilizao pressupem que os ACS possuam um
vnculo com a comunidade e que sejam compreendidos pela populao, ou seja, precisam
construir um discurso local e que faa sentido para os usurios. Assim, os ACS se valem da
vinculao, bem como de traduo e de linguagem didtica para realizarem aes de
mobilizao.
Todas essas conjunes entre estilos e prticas analisadas anteriormente apontam-nos
algumas questes importantes no que diz respeito s aes desenvolvidas pelos ACS e
forma como se relacionam com os usurios e ao processo de mediao.
Como pudemos ver, o processo de mediao pressupe que os ACS tenham tanto
conhecimentos tcnicos como conhecimentos/envolvimento comunitrio. Assim, para que
utilizem prticas e estilos que promovam a mediao, eles precisam ser estimulados,
selecionados ou capacitados tanto em seu envolvimento comunitrio como em vivncias mais
tcnicas ou burocrticas. Como vimos, o prprio estmulo formao pode promover maior
capacidade de traduo, atividade tpica do processo de mediao.
Ao contrrio, como pudemos observar, caso os ACS permaneam somente em
atividades burocrticas ou dentro das UBS, menos eles exercem ou constroem relaes que
apontem para a mediao entre os usurios e os servios de sade.
Ao mesmo tempo, vimos que o exerccio de atividades de mobilizao comunitria
ocorre em conjunto com a prtica de estilos de traduo e uso de linguagem local, tambm
parte do processo de mediao. Assim, caso se deseje que os ACS exeram mobilizao,
importante que eles tenham conhecimento, capacidade ou estmulo para serem tradutores o
que, por sua vez, significa estimular seu potencial de mediao com conhecimentos tcnicos e
conhecimentos comunitrios.

239

8.4 CRUZAMENTO ENTRE OS FATORES E O PROCESSO DE

IMPLEMENTAO

Aps termos compreendido melhor tanto as prticas como os estilos, analisaremos a

relao deles com os demais elementos abordados nesta pesquisa. Para tanto, faremos agora
alguns cruzamentos entre estes grupos de estilos, grupos de prticas e outras variveis
relacionadas a: redes, aspectos individuais e perfil de afiliao. A questo que est por trs das
prximas anlises se as prticas e estilos esto relacionados com os demais elementos
analticos que poderiam ajudar a explicar a forma de implementao das aes.
Consideramos cada uma das variveis relacionadas aos aspectos relacionais, perfil de
afiliao e s caractersticas individuais17 e as dividimos em tercis, que nos permitissem ver
trs grupos diferentes de valores gerados por elas. Fizemos ento tabelas cruzadas com cada
uma dessas variveis (seus tercis) e os clusters de estilos de redes e com os clusters de
prticas. Os resultados desses cruzamentos nos permitem apontar para alguns elementos de
relao entre as variveis e os clusters e, portanto, podem nos indicar possveis interferncias
entre ambos. Vale ressaltar que optamos por no apresentar aqui as tabelas cruzadas
realizadas, visto que as consideramos menos importantes que as anlises em si, mas sim,
apresentaremos as anlises e concluses relativas a cada uma delas considerando, cada
dimenso/varivel observada.
O argumento central constatado abaixo de que existem elementos das relaes
sociais, da sociabilidade, do perfil dos ACS e de sua afiliao que tm impacto na maneira
como os ACS utilizam alguns estilos de interao e algumas prticas embora com menor
impacto. O impacto menor destes elementos individuais nas prticas refora a constatao
apresentada anteriormente de que a escolha de prticas est mais relacionada a decises
organizacionais do que individuais, embora haja algum grau de discricionariedade, como
poderemos ver em seguida.
Esta concluso, como demonstraremos, leva-nos a pensar o processo implementao
desejado considerando diferentes caractersticas pessoais e relacionais dos ACS. Ou seja,
demonstra algumas diferenas dos ACS que contribuem para diferenas no processo de
implementao da poltica pblica.
17

Consideramos aqui: todas as medidas de redes j estudadas anteriormente, as afiliaes a organizaes,

igrejas, movimentos, etc, e caractersticas individuais como idade, tempo de moradia no bairro, tempo de servio
e grau de instruo.

240

Uma das evidncias demonstradas pelos cruzamentos em relao sociabilidade dos

ACS e o uso de referncias. Os dados apontam que, quanto mais esferas de contato os ACS
tm, e quanto mais relaes possuem em igrejas, mais referncias fazem. Isso significa que a
diversificao de esferas de sociabilidade e o convvio com pessoas da igreja contribuem para
que os ACS se valham de referncias. J o alto grau de relaes no trabalho interfere
negativamente no uso de referncias, o que significa que ACS que possuem mais vnculos
profissionais so menos capazes de fazer referncias.
Com relao ao perfil, constatamos que os ACS que nasceram na comunidade usam
mais referncias que os que no nasceram ali e que ACS que possuem afiliao em igrejas ou
associaes comunitrias tambm utilizam mais referncias que os demais ACS.
Neste sentido, retomamos a discusso sobre o processo de interao realizada no
captulo 2. Como vimos, a literatura considera que a construo de habilidades sociais est
diretamente ligada vivncia em diferentes esferas de sociabilidade que, por sua vez, ajudam
na construo de repertrios especficos e na capacidade de os atores se valerem deles nos
processos de interao (FLIGSTEIN, 2001). Assim, atores mais habilidosos so os que
conseguem caminhar na complexidade de identidades e interesses, utilizando seus signos,
identidades e terminologias especficas para construrem relaes e prticas. Como podemos
ver pelo cruzamento dos estilos, prticas e aspectos relacionais, a vivncia em mltiplas
esferas de sociabilidade acaba impactando justamente a construo dessas habilidades sociais,
de maneira que os agentes implementadores podem utilizar amplo e diferenciado repertrio
para construir suas interaes.
interessante notar, portanto, que o prprio processo seletivo de agentes com
vivncias comunitrias variadas pode estimular a construo de habilidades sociais que lhes
permitam promover interaes mais diversas, adaptadas e utilizando amplo repertrio
(referncias) da comunidade e do trabalho.
O uso de referncias na ao dos ACS uma das maneiras de os agentes adaptarem as
aes e legitimarem suas prticas por meio de situaes ou realidades locais. Este uso torna-se
uma das consequncias do programa, na medida em que utiliza burocratas que habitam a
comunidade, legitima a ao destes burocratas e permite maior aderncia do programa ao
contexto local (LOTTA, 2006). No entanto, como vemos aqui, o uso de referncias no
constitui um pressuposto de todos os ACS, ou seja, existem condies que podem promover
maior ou menor uso de referncias pelos ACS.
241

Uma das evidncias demonstradas aqui de que, para que os ACS empreguem
referncias em sua prtica profissional, importante que tenham redes diversas, com contatos
pessoais, tempo longo de vivncia comunitria e afiliaes diferenciadas, como em
associaes ou igrejas.
O uso de referncias resultante, justamente, do grau de conhecimento e proximidade
que o ACS tem dos usurios ou da comunidade. Na medida em que nasceram ali,
provavelmente conhecem seus vizinhos h muitos anos, habitam prximo a parentes e
estudaram na escola com alguns de seus usurios, fatos que geram relaes mais prximas
com as pessoas da comunidade que sero atendidas. Isso, por sua vez, possibilita-lhes maior
uso de referncias em suas prticas, o que retoma a ideia de multivocalidade dos atores
presentes no processo de mediao (MISCHE, 2007); ou seja, para que um agente possa atuar
mediando, ele precisa poder acionar mltiplos pertencimentos que lhe permitam estabelecer
vnculos, relacionando os saberes e linguagens de diversas afiliaes.
Estas caractersticas relacionais em conjunto com o uso de referncias reforam a ideia
de que o ACS precisa ser uma pessoa da comunidade, j que seu pertencimento comunitrio
lhe estimula o uso de referncias. Reitera-se tambm a ideia de que, caso se deseje que o ACS
utilize referncias em sua atuao, o processo de seleo deve privilegiar pessoas da
comunidade e com envolvimento em outras esferas de sociabilidade como previsto e
esperado pelo Ministrio da Sade (2005).
Est presente, novamente, o argumento de duplo pertencimento dos agentes
comunitrios de sade como fator central, para que possam implementar as aes e se tornar,
de fato, um elo ou uma ponte entre os usurios e o poder pblico (SILVA e DALMASO,
2002; NOGUEIRA, 2002).
Outra relao encontrada no cruzamento ocorreu entre as redes com alta sobreposio,
alta centralidade e sociabilidade primria (principalmente vizinhana) e a realizao de
triangulao. Ou seja, quanto mais locais e pessoais forem os vnculos, maior a capacidade de
triangulao que o ACS tem. A triangulao, como j o dissemos, um processo de mediao
fsica, que permite aproximar e conectar os usurios dos profissionais de sade, ou seja,
conecta o Estado e a Sociedade.
Como as evidncias o demonstram, a triangulao mais recorrente em ACS que
possuem fortes vnculos locais, pessoais e sobrepostos, ou seja, que tenham alta conexo e
proximidade com a comunidade e com os usurios que atendem. Vale lembrar que apontamos
242

anteriormente para o fato de que a triangulao ocorre, na maioria das vezes, em consonncia
com prticas de interao, que pressupem tambm um grau de confiana e proximidade entre
as famlias.
Isso refora mais uma vez a constatao de que, para promover mediao e aproximar
usurios do programa, importante que os ACS pertenam comunidade e tenham fortes
vnculos locais, o que direciona novamente o perfil desejado e o processo de seleo.
Estas concluses fortalecem a ideia de uma seleo baseada em critrios de
envolvimento comunitrio e, por sua vez, so contrrias a um movimento que acontece em
alguns municpios no sentido de que o processo de seleo deva ser cada vez mais tcnico e
menos comunitrio, privilegiando pessoas com boa formao, e no pessoas que tenham
conhecimentos e envolvimentos locais. O prprio movimento ocorrido h alguns anos de
construir concurso pblico para os ACS contribuiria no sentido de contratar pessoas mais
tcnicas e bem formadas, desprivilegiando o foco em seleo de agentes da comunidade.
No entanto, segundo as evidncias desta pesquisa, para que os ACS realizem aes
com referncias locais e promovam triangulao e maior mediao entre usurios e
profissionais de sade, fundamental que o elemento comunitrio prevalea no processo de
seleo.
Ao mesmo tempo em que apontamos para a importncia de contatos primrios na
promoo de triangulao, os contatos primrios altos e a centralidade na rede tambm so
coincidentes com o estilo de diferenciao. Ou seja, ACS que tm redes com alto ndice de
contatos locais, pessoais (famlia e vizinhana) e que tenham centralidade na rede exercem
com grande incidncia o estilo de diferenciao.
Buscando compreender como isso opera, podemos imaginar que o processo de
diferenciao importante na medida em que o ACS possui muitos vnculos pessoais com os
usurios. Os vnculos pessoais e primrios significam que as relaes so mais homoflicas,
ou seja, entre pessoas iguais a ele. Assim, para atuar enquanto burocrata, preciso
diferenciar-se dos usurios. Para conseguir implementar suas aes com pessoas com as quais
tm vnculos pessoais, os ACS precisam acionar sua diferena e seu lado de burocrata para,
inclusive, ganhar legitimidade no discurso.
O uso da diferenciao e da assimetria tambm aparece muitas vezes em consonncia
com a triangulao e em ACS com redes pequenas, densas e locais. Isso refora o argumento
de que, para poder triangular com usurios prximos a ele, o ACS precisa diferenciar-se tanto
243

da comunidade como do poder pblico. Ou seja, o processo de triangulao um exerccio de

dupla diferenciao e estabelecimento de assimetria, o que lhe permite mediar as relaes.
Outra evidncia demonstrada pelos cruzamentos das redes pequenas, locais e
sobrepostas com as prticas de orientao, controle, interao e mobilizao. Retomando uma
observao anterior, para que os ACS possam controlar, precisam ter relaes mais prximas
e vinculadas com os usurios; caso contrrio, no haveria confiana para o exerccio do
controle. A necessidade de relaes mais prximas e vinculadas possibilitada justamente
pelas redes pequenas, locais e sobrepostas. Ou seja, na medida em que possuem redes
menores e mais locais, os ACS conseguem ter mais proximidade e vnculo com os usurios e
exercer atividades de controle.
Ao mesmo tempo, podemos imaginar que o prprio processo de dar orientao e
informaes tambm dependa de confiana e abertura das famlias com relao aos ACS;
tambm esta confiana possibilitada pela existncia de redes pequenas, locais e sobrepostas.
A sobreposio especialmente importante no caso de orientaes j que, para que
funcionem, elas pressupem que as famlias tenham confiana pessoal ou profissional em
quem est transmitindo a orientao. Neste caso, percebe-se que os vnculos so de ambos os
tipos, pessoais e profissionais, sobrepostos, o que pode ajudar no processo de orientao.
Alm disso, como apontamos anteriormente, na maioria das vezes o processo de orientao
acontece em conjunto com o estilo de traduo, o que tambm possibilitado pelos vnculos
sobrepostos que potencializam a mediao.
Ou seja, as redes pequenas, locais e sobrepostas ajudam a promover maior vnculo e
proximidade entre ACS e usurios, o que, por sua vez, acaba contribuindo para o exerccio de
prticas de controle e de orientao.
As atividades de interao tambm acontecem com maior incidncia com ACS que
possuem redes pequenas, locais e sobrepostas. Vale lembrar que as prticas de interao
costumam acontecer em conjunto com os estilos de vinculao e triangulao, que, em ambos
os casos, pressupem proximidade e confiana. Neste caso, difcil estabelecer a causalidade,
mas podemos imaginar que o tamanho da rede e os contatos pessoais possibilitam maior
exerccio de interao e que, por sua vez, o exerccio da interao potencializa a
personalizao de contatos.
J com relao s atividades de mobilizao, interessante pensarmos que elas
acontecem, na maioria das vezes, com ACS que tm redes pequenas, densas, locais e
244

sobrepostas. Podemos ento imaginar que o processo de mobilizao seja facilitado

justamente pelo tamanho das redes e pela proximidade que o ACS tem de seus usurios.
Ou seja, na medida em que os ACS possuem redes pequenas, tm relaes prximas,
conectadas e sobrepostas com os usurios que atendem, conseguem promover mais atividades
de mobilizao, j que a comunicao torna-se mais fcil e o entendimento tambm. O fato de
a rede ser pequena e conectada pode ajudar no processo de comunicao e no alcance dos
usurios que se deseja mobilizar. Alm disso, pode-se imaginar que a mobilizao seja
simplificada pelo convvio comum e constante entre usurios e agentes.
Esta constatao faz-nos retomar novamente o perfil de seleo do ACS e as prticas
por ele exercidas. Se for importante para a poltica de sade que os ACS realizem atividades
de mobilizao, uma das formas de que isso seja mais garantido ter ACS que pertencem
comunidade e que tenham conhecimento e proximidade com os usurios que atendem, com
vnculos pessoais e sobrepostos.
Em contraposio, aparece a constatao de que ACS com redes maiores, com
pequena variao de sociabilidade, pouca sobreposio e desconectadas realizam mais aes
de gesto da informao e suporte UBS. Novamente, no podemos explicar a causalidade
aqui, mas possvel que, pelo fato de os ACS permanecerem dentro da UBS na maior parte
do tempo, no conseguem aprofundar ou diferenciar seus contatos nem conectar suas redes.
O fato de terem baixa sobreposio refora um argumento que apresentamos
anteriormente a respeito do estilo tcnico. Como constatamos, os ACS que realizam mais
aes dentro da UBS acabam acionando mais estilo tcnico, provavelmente por reproduzirem
o discurso dos demais profissionais ou por no terem convvio comunitrio. Na medida em
que os contatos com sua rede no so sobrepostos, provavelmente no possuem relaes
pessoais com a maioria dos usurios atendidos. Assim, acabam utilizando apenas linguagem
tcnica com eles, j que os vnculos so profissionais, e no pessoais ou seja, neste caso os
ACS acabam sendo mais burocratas que comunitrios. H aqui uma cadeia de causa e
conseqncia, j que, na medida em que o ACS permanece na UBS, no consegue aprofundar
suas relaes; isso no possibilita sobreposio, e ambos reforam o discurso tcnico e
burocrtico.
Uma consequncia deste processo a diminuio do potencial de mediao. Para
mediar, o burocrata precisa ter elementos tanto da vida tcnica como da vida comunitria
que se refletem na traduo, triangulao, uso de referncias etc. No entanto, na medida em
245

que ele convive na maior parte do tempo dentro da UBS, no tem sobreposio de vnculos e
vivencia pouco a comunidade, o que diminui sua capacidade de mediar e aumenta seu
potencial de ser apenas burocrata. Este processo, por sua vez, contradiz a prpria lgica de
construo da profisso dos agentes comunitrios de sade, j que eles se tornam mais agentes
da sade do que comunitrios.
Por outro lado, uma constatao importante sobre o processo de mediao diz respeito
formao dos ACS. Os cruzamentos apontam que, quanto mais alto for o grau de formao
dos ACS e maior o tempo de servio, mais utilizam linguagem tcnica, traduzem e realizam
aes de aprendizagem. Como vimos anteriormente, a formao tcnica se mostra importante
para a construo de processos de traduo, ou seja, para que o ACS possa traduzir e
exercer mediao de saberes ele precisa ter conhecimento mais aprofundado dos elementos
tcnicos para saber utiliz-los na traduo.
Assim, as evidncias anteriores reiteram a importncia de um processo de seleo que
privilegie aspectos de vivncia comunitria, especialmente relacionais, para que o ACS possa
usar prticas e estilos que promovam seu potencial de mediador entre usurios e profissionais;
ao mesmo tempo, reforam a importncia de investir em formao e aprendizagem destes
ACS da comunidade, para que tenham domnio de contedos tcnicos e possam realizar a
mediao.
Outra anlise importante, que aponta para a construo de processos de mediao e
para o perfil de implementao diz respeito ao tempo de servio dos ACS, elemento que pode
ser importante para compreendermos a construo dos estilos e das prticas.
No universo de 24 ACS foram selecionados 6 que tivessem menos de seis meses de
servio. Analisamos estes ACS, para verificar em que medida suas prticas e seus estilos de
interao os diferenciavam dos demais agentes.
Com relao s prticas, observamos que, comparativamente, estes ACS realizam
menos aes ligadas s categorias de:
- Mobilizao e direitos;
- Preveno e promoo em sade;
- Conversas fora da sade;
- Atividades na Comunidade.

246

Assim, podemos concluir que prticas ligadas a estas categorias dependem de

experincia e tempo de servio, para serem mais exercidas. Observando o contedo dessas
categorias parece simples imaginar isso, especialmente nas atividades que se relacionam
mobilizao ou s interaes com a comunidade, j que estas dependem da aquisio de
confiana e de informaes por parte dos ACS e, portanto, do tempo de servio.
H, no entanto, duas categorias de prticas que so exercidas com maior incidncia
por ACS novos:
- Prticas de gesto das informaes;
- Prticas de suporte na UBS.
Essa diferena pode justificar-se na medida em que o ACS ainda est em processo de
formao e, portanto, exerce muitas atividades na Unidade e prximo aos demais
profissionais da equipe, para aprender como desenvolver o servio. J com relao s prticas
de gesto das informaes, podemos imaginar que estes ACS ainda esto aprendendo a
executar esta funo que extremamente tcnica e, portanto, precisam de maior
concentrao de tempo e de esforo para isso. Ao mesmo tempo, como as atividades de gesto
das informaes so obrigatrias e possuem controle direto, torna-se imprescindvel que,
mesmo os ACS mais novos, a realizem.
J com relao aos estilos de interao, interessante observar que estes ACS novos
utilizam basicamente Uso de Referncias e de Saberes. Fazem pouco uso de estilos de
Reciprocidade ou de Aproximao, o que pode ser explicado pelo tempo de servio, uma vez
que estes estilos dependem da construo de conhecimento mtuo e de confiana com os
usurios para serem utilizados.
Assim, podemos ver que o tempo de servio acaba influenciando tanto as prticas
exercidas pelos ACS como os estilos de interao adotados, para alm do impacto relacional
que causa, como foi observado em captulo anterior.
Como vimos, h importantes elementos relacionados ao perfil de afiliao, s redes
sociais e s caractersticas individuais que influenciam a capacidade do ACS de mediar, de
estabelecer suas prticas e, especialmente, na interao. A ideia de habilidades sociais tornase importante neste processo. Como vimos em captulo anterior, o pertencimento a mltiplos
grupos e esferas de atividade acaba impactando a capacidade dos agentes de acessar e adotar
alguns estilos no processo de interao. E a capacidade de transitar com os estilos e adapt-los
depende de habilidades sociais que os ACS detenham. Essas habilidades tornam-se reflexo da
247

capacidade que os atores tm de promover a interao e de caminhar dentro da complexidade

de identidades e interesses para construir prticas especficas (FLIGSTEIN, 2001). Assim,
percebemos, no caso desses estudos, que o prprio desenvolvimento de habilidades sociais
para implementao das polticas pblicas depende de diversos elementos relacionados a
caractersticas (relacionais, pessoais e de afiliao) dos burocratas implementadores.
Isso, por sua vez, se reflete no campo da seleo destes agentes comunitrios ou seja,
os processos seletivos, considerando o perfil requerido, podem impactar a escolha de ACS
que podem ter maiores ou menores habilidades sociais e se tornar, portanto, melhor ou pior
mediadores no processo de implementao.
Como pudemos ver nas anlises anteriores, as aes dos ACS podem ser observadas
tanto em termos de Prticas como em termos de Estilos de interao, que podem combinar-se
de diferentes maneiras e geram processos diversos de implementao das polticas pblicas.
Buscando compreender a complexidade deste processo, realizamos diversas anlises
exploratrias, cruzando estes fatores, mas que, de certa maneira, se mostraram coerentes e
com explicaes plausveis para suas correlaes.
Alm disso, buscamos analisar outras variveis relacionais e de perfis de afiliao e
caractersticas individuais que tivessem relao com os grupos de prticas e de estilos que
construmos. A anlise destas variveis mostrou-nos elementos que incidem de maneira
diferente quando tratamos de prticas ou de estilos, sendo que alguns que podem impactar
sobre um deles no necessariamente impactam sobre o outro.
Se, por um lado, isso refora a multicausalidade e complexidade de explicao da
origem dos processos de implementao, por outro lado, nos ajuda a compreender o complexo
contexto de implementao, ou seja, como h diversidade de elementos que incidem, de
maneiras diversas, no processo de implementao das polticas pblicas. Estes elementos, por
sua vez, ajudaram-nos a compreender como caractersticas diferentes dos ACS (seja
relacional, de perfil, de afiliao etc.) podem ajudar a explicar as diferentes formas de
implementao das polticas especialmente no caso dos estilos.

248

CONSIDERAES FINAIS ou ALGUMAS CONSEQUNCIAS

DA IMPLEMENTAO

249

Ao longo desta pesquisa, buscamos analisar como os burocratas implementadores de

nvel de rua (e que moram na comunidade) implementam suas aes, considerando,
especialmente, quais so os fatores organizacionais e relacionais que influenciam o exerccio
da discricionariedade.
Partimos do princpio de que, para compreender as polticas pblicas, devemos
observar o processo de implementao enquanto dinmica de interaes entre os usurios e os
implementadores que, por meio de valores, crenas e idias, transformam o modo como as
polticas foram concebidas. Assim, buscamos observar os detalhes do processo de
implementao, para compreender como opera e quais os resultados das decises
organizacionais e individuais para a efetivao da poltica pblica.
Utilizamos como objeto de estudo os agentes comunitrios de sade, profissionais do
Programa Sade da Famlia responsveis por implementar parte considervel do programa
nos domiclios dos usurios. Estes agentes tm a particularidade de serem burocratas de nvel
de rua, mas, ao mesmo tempo, recrutados dentro da comunidade onde atuaro. Possuem,
portanto, uma vinculao dupla: ao Estado e comunidade.
A partir do acompanhamento etnogrfico de 24 ACS de trs unidades bsicas de
sade, buscamos compreender sua atuao de fato ou seja, o que realizam alm das normas
estabelecidas para a implementao. Consideramos que a implementao pode ser observada
a partir de dois elementos: as prticas realizadas pelos burocratas e os estilos de interao que
determinam como eles se relacionam com os usurios. Assim, fizemos um levantamento de
todas as prticas e os estilos de interao, comparando sua incidncia e seu uso nas unidades
bsicas estudadas e entre os agentes comunitrios acompanhados. Pudemos perceber que h
um espao grande para o exerccio da discricionariedade na implementao, na medida em
que h variabilidade considervel entre as prticas desenvolvidas e tambm entre os estilos
acionados.
Em seguida, buscamos compreender os fatores que podem influenciar a determinao
das prticas e dos estilos de interao e, portanto, o exerccio da discricionariedade.
Primeiramente, consideramos os fatores organizacionais e observamos como se opera
a organizao do PSF em cada uma das UBS estudadas. Pudemos perceber que h
caractersticas muito diferentes em cada unidade, que se refletem em operaes diversas e
regras diferentes. Tambm vimos que parte destas diferenas explicada pela ambiguidade da
250

prpria legislao e outra parte pela interpretao e adaptao realizadas por vrios atores ao
longo da cadeia entre formulao e implementao. Assim, pudemos notar que, a partir dessas
interpretaes, adaptaes e transformaes, cada unidade bsica constri um contexto
especfico para a atuao dos ACS, que, por sua vez, constrange (de forma mais forte ou
menos forte) o exerccio da discricionariedade.
Em segundo lugar, consideramos os fatores relacionais e de perfil de afiliao dos
agentes. Levantamos caractersticas individuais, como idade, formao, religio, vivncia
comunitria, etc, e as redes sociais dos agentes comunitrios. Pudemos ver que cada unidade
bsica privilegiou um perfil diferente de ACS. Tambm percebemos que o programa tem
impactos considerveis nas redes sociais dos ACS especialmente no tamanho das redes, tipo
de vnculos que criam e na sobreposio dos mesmos. Assim, percebemos que o Programa
impacta as redes e, por sua vez, tambm pudemos constatar que as redes sociais impactam a
forma como os ACS atuam.
Ao cruzar os fatores organizacionais e os relacionais com as prticas e os estilos,
evidenciamos elementos interessantes sobre como estes processos operam. Em primeiro lugar,
pudemos perceber que as questes organizacionais tm um impacto direto e forte nas prticas
desenvolvidas pelos ACS. As caractersticas de cada organizao acabam influenciando e
criando situaes especficas que determinam o tipo e a variabilidade das prticas, de forma
que, dependendo de como o trabalho organizado, os ACS atuam de maneira diferente.
Neste sentido, um dos achados de que, quando a unidades tm mais controle, mais
regras, equipes integradas e acompanhamento prximo dos ACS, h menos espao para o
exerccio da discricionariedade com relao s prticas e, inclusive, para atuao ilegal. Ao
contrrio, se o gerenciamento da unidade no prximo, integrado ou regulamentado, os ACS
acabam tendo muita variabilidade nas prticas estabelecidas, o que faz com que sejam
implementadas aes muito diversas e, por vezes, ilegais.
Os fatores organizacionais, no entanto, tiveram pouca influncia sobre o uso de estilos.
Como pudemos ver, os estilos variam pouco em consonncia com as questes gerenciais ou
de organizao de trabalho. Assim, os fatores organizacionais acabam sendo determinantes
para o estabelecimento do que os ACS fazem (prticas), mas pouco determinantes na
interao (estilos).
Com relao aos fatores relacionais e de perfil de afiliao, encontramos uma situao
contrria. Pudemos ver que eles tm uma incidncia forte nos estilos utilizados pelos ACS,
251

mas pouca incidncia nas prticas realizadas. Vimos que os ACS com mais vivncias
comunitrias, com redes mais sobrepostas e com mais tempo de servio tm maior habilidade
de usar referncias, de traduzir a linguagem e de, portanto, promover interaes mais locais e
prximas aos usurios. O contrrio acontece com ACS com menos vivncia comunitria ou
relaes com a comunidade, que acabam tendo menos habilidades para utilizarem estes estilos
de interao.
Pudemos ver, portanto, que algumas caractersticas e perfis devem ser levados em
conta na seleo dos ACS, para que eles possam promover interaes mais prximas e
condizentes com o que se espera deles. Ao mesmo tempo, algumas caractersticas
organizacionais tambm devem ser consideradas, para garantir que a poltica seja
implementada de forma mais homognea e legal.
Cabe agora fazermos algumas anlises gerais e reflexes sobre as questes observadas
nesta pesquisa. Uma das questes que fica por trs deste trabalho a respeito das
conseqncias da atuao dos ACS no processo de implementao, considerando o exerccio
da discricionariedade, ou seja, se prticas diferentes ou estilos diferentes tm resultados muito
diversos na poltica pblica.
Para responder a esta questo teramos de realizar um minucioso trabalho de anlise
epidemiolgica que nos permitisse comparar os indicadores e verificar o quanto a diferena
dos trabalhos suscitou diferentes resultados. No entanto, sabemos da multiplicidade de
elementos que podem impactar a mudana de indicadores de sade e a dificuldade de
segmentar ou isolar a anlise ou de considerar o resultado apenas daqueles efeitos que
buscamos observar, no caso, o trabalho dos agentes. Entendemos que esta questo teria
demandado outro padro de pesquisa, um recorte e metodologias diferentes e que no
teramos flego para levar adiante em conjunto com o trabalho aqui realizado. Assim,
decidimos que no seria objeto deste trabalho analisar o impacto destas diferenas de
processos de implementao nos resultados efetivos da sade.
No entanto, para tambm no deixarmos a questo completamente de lado,
analisaremos algumas consequncias que estas diferentes formas de implementao podem
gerar no em termos de impacto efetivo em indicadores, mas de forma mais qualitativa. Este
captulo explora essas consequncias, de forma apenas incipiente. Ao sistematizarmos a
pesquisa, apresentando algumas concluses, buscaremos, nas prximas pginas, organizar
algumas consequncias (esperadas ou no) que pudemos levantar a partir desta tese.
252

Organizamos essas snteses e anlises de consequncias em trs eixos: 1) as

consequncias do trabalho dos ACS sobre o processo de mediao e de acesso a polticas
pblicas; 2) as consequncias deste trabalho para repensar o Programa e a atuao dos ACS e
3) as conseqncias (mais questes do que respostas) que esta pesquisa suscita no campo de
anlise de polticas pblicas.

OS ACS NA MEDIAO E ACESSO S POLTICAS

Como j dissemos em captulos anteriores, um dos enfoques usados pela literatura

para analisar o trabalho dos ACS observar como eles promovem mediao entre o Estado e
os usurios do servio. Ao longo desta pesquisa, reforamos diversas vezes o argumento de
que, de fato, os agentes conseguem operar essa mediao por meio do uso do que chamamos
de estilos de interao. Demonstramos tambm que o uso destes estilos no comum,
constante e igual por parte de todos os ACS, mas que eles decorrem principalmente de
aspectos relacionais, e de afiliao organizacionais que tm efeito sobre as habilidades sociais
dos agentes.
No entanto, sabemos tambm que, para que um processo de mediao se efetive,
importante que no apenas os burocratas de rua promovam mediao, mas que os usurios do
servio a percebam e possam utiliz-la.
Assim, a fim de constatar se o processo de mediao se efetiva e se significa de fato
maior acesso s polticas, decidimos verificar como os usurios percebem o servio dos
agentes comunitrios, levantando com eles alguns aspectos qualitativos que pudessem trazer
tona elementos de resultado do processo de implementao. Entrevistamos, ento, oito
moradores da UBS de So Paulo, questionando-lhes sobre quais os impactos que o Programa
tinha lhes causado em termos de acesso e relacionais18.
Vale ressaltar aqui que no consideramos que esta pesquisa nos d elementos para
generalizar quaisquer concluses, mas teve sim, como objetivo, apresentar alguns aspectos
interessantes sobre os resultados das aes.

18

As entrevistas foram realizadas nas proximidades da Unidade Bsica de Sade com usurios que estavam
acessando o servio. Foram escolhidos entrevistados que tivessem caractersticas diferentes em termos de idade e
gnero. Ressaltamos que, por ser pesquisa qualitativa, no nos preocupamos em conduzir um teste com amostra
representativa.

253

Em primeiro lugar, os usurios confirmam a ideia de que o trabalho dos ACS

presente e constante em seu cotidiano, afirmando receberem sua visita regularmente, sendo
que alguns apontam visitas mensais e outros com maior frequncia. H, portanto, na viso
destes usurios, uma continuidade nos servios prestados pelos ACS.
Observamos tambm quais os servios que os usurios identificam que os ACS
realizam nas visitas. Para eles, entre os servios prestados esto: marcao de consulta,
perguntas sobre o estado de sade de todas as pessoas da famlia, entrega de receitas e de
remdios, realizao de campanhas, orientao e encaminhamento para sade e controle sobre
receitas e remdios. Em parte, estes servios so a representao que os usurios tm do
trabalho dos ACS que, por sua vez, esto ali atuando enquanto representantes do Estado
(LIPSKY, 1980). De qualquer maneira, essa percepo aponta positivamente a ideia de que os
ACS conseguem levar servios de sade para os domiclios dos usurios e conseguem fazer o
Estado estar presente.
Para compreender como os usurios entendiam a capacidade de os ACS resolverem
suas demandas, questionamos tambm sobre quais os pedidos que costumam fazer para os
ACS e que so respondidos. Os entrevistados indicaram aes como: marcao de consultas,
orientaes, visita de mdico ou enfermeira, informaes sobre grupos, informaes sobre
Bolsa Famlia, entrega de exames etc. Os usurios tambm afirmaram demandar aos ACS
outras informaes durante as visitas, especialmente: informaes sobre emprego, sobre a
vizinhana, entre outros.
Retomando a ideia de que os burocratas de rua tornam-se a representao do Estado
(LIPSKY, 1980), os elementos acima nos mostram que alguns servios do Estado so de fato
percebidos e demandados pelos usurios no contato com os agentes implementadores. Como
podemos ver, o processo de implementao percebido pelos usurios acaba permeado no
apenas por questes profissionais (de fato obrigao dos ACS), mas tambm por informaes
alm da profisso e da prpria sade.
Outro elemento importante para compreender o processo de mediao, segundo a
perspectiva dos usurios, como eles enxergam a presena (ou no) dos agentes comunitrios
em sua rede social. Questionamos se os usurios tinham conhecimento prvio dos ACS e
todos os entrevistados apontaram conhecer os ACS anteriormente ao Programa, indicando
vnculos relacionais de amizade, vizinhana ou familiares. Vimos em captulo anterior que
boa parte dos vnculos dos agentes comunitrios sobreposta entre vnculos pessoais e
254

profissionais. interessante comprovar isso com os prprios usurios, que tambm

confirmam a existncia e a percepo da sobreposio de vnculos.
Isso tambm reforado na medida em que os usurios afirmam encontrar
regularmente os ACS em outros locais, como nas ruas, mercado, a padaria, em casa, em
momentos de lazer etc. Na medida em que essa sobreposio evidente e constante tambm
para os usurios, a permeabilidade entre Estado e sociedade e a interao entre ambos torna-se
uma porta de acesso aos usurios, que se sentem mais abertos a dialogar com os ACS.
O elemento da confiana tambm aparece como resultado da sobreposio de vnculos
entre os ACS e os usurios. Isso se demonstra quando usurios afirmam, por exemplo, pode
deixar que chegando l no posto A (ACS) ajeita tudo pra gente; ou Tenho muito espao
para desabafar com minha Agente de Sade, e sempre vou na casa dela.
Com relao s melhorias na sade, decorrentes do trabalho dos ACS, os usurios
apontam como alguns dos impactos: melhoria do acesso a informaes; maior facilidade para
marcao de consultas; ACS avisam quando tem mdico; melhor orientao sobre servios de
sade; a UBS ficou mais pessoal; a gente sabe que tem algum para ajudar se precisar.
Ainda a respeito do impacto do Programa percebido pelas famlias, em pesquisas
anteriores (LOTTA, 2006), observamos que a comunidade tem a viso de que o ACS
pertence, ao mesmo tempo, ao poder pblico embora alm de profissionais da sade para
quem se pode solicitar servios e informaes e pertencente comunidade, de forma que
so estabelecidas com ele relaes de proximidade e de confiana. O trabalho do ACS ,
portanto, reconhecido, de forma geral, pelos usurios, como pertencente a seu cotidiano e s
dinmicas locais, com reconhecimento mtuo das mltiplas relaes e pertencimentos dos
usurios com os ACS.
Um dos elementos que nos indica os impactos e resultados da atuao dos ACS a
forma como constroem e estabelecem os processos de mediao. Como demonstramos, ao
observar a prtica e interao dos ACS como agentes de implementao, podemos perceber
que eles realizam uma transio entre a vida comunitria e a vida burocrtica na hora de
criarem e utilizarem seus saberes. A partir dos estilos de interao, os ACS constroem formas
especficas de colocar em prtica as aes a eles delegadas.
Conforme mostramos, apesar de as prticas terem certa regularidade determinada por
questes organizacionais e de contexto, a forma como os ACS se comunicam com os usurios
varia consideravelmente, de forma que levam a cabo processos de implementao bastante
255

diversos e especficos. Alguns destes processos, atravs do uso de estilos de interao,

permitem que os ACS legitimem suas prticas e, ao mesmo tempo, estabeleam um elo ou
uma ponte entre usurios e Estado, facilitando o dilogo e a troca de saberes e de
conhecimentos. Isso comprovado ainda pela anlise das redes sociais dos ACS, onde h
muita sobreposio de vnculos.
Assim, a partir dos estilos de interao, a atuao dos ACS d-se diretamente ligada ao
cotidiano, j que eles fazem parte das dinmicas locais, compreendem as relaes e, inclusive,
esto inseridos nelas. Conseguem, portanto, utilizar saberes adquiridos por conviverem com
este cotidiano e trazer novas reflexes adquiridas em sua formao e em suas relaes com os
profissionais da sade.
Tal fato pode ser visto, por exemplo, quando os Agentes desempenham uma funo de
traduo ou uma funo didtica, tornando os conhecimentos mais acessveis para a
comunidade e para os profissionais de sade, o que refora a ideia de que eles se tornam
mediadores no sentido mais comunicacional (MISCHE, 2007).
Pensando ainda na funo de mediao, na medida em que a prtica destes agentes
impacta diretamente a vida dos usurios, os agentes passam a ter capacidade de tomarem
decises redistributivas e alocativas, ao determinarem a elegibilidade dos beneficirios dos
servios. Ou seja: tomam decises que afetam diretamente as chances e oportunidades de vida
dos indivduos, o que tem consequncias na forma como so recebidos pelos cidados e nas
expectativas que as pessoas criam sobre seus trabalhos (LIPSKY, 1981).
Nessa mediao, os ACS conectam o mundo do Estado ao mundo da comunidade,
pois, de um lado, possuem ambas as linguagens que possibilitam um dilogo e, de outro,
conhecem os cotidianos das pessoas, possibilitando inserir as prticas da sade nestes
cotidianos.
As atribuies dadas aos ACS pelo poder pblico possibilitam uma mediao em duas
direes: ao mesmo tempo em que transmitem informaes e cuidam da sade da populao a
partir do sistema mdico oficial, conseguem trazer para a poltica pblica alguns elementos do
cotidiano e da vida das pessoas, permitindo que as polticas sejam estabelecidas de acordo
com as necessidades, demandas e vivncias locais.
A partir destas conexes, os ACS realizam um papel de mediao, em que funcionam
como elo ou ponte (como inclusive afirmado por diversas pessoas envolvidas com o
trabalho) entre a comunidade e a poltica pblica. a partir desta perspectiva que podemos
256

ver que a ao dos Agentes enquanto mediadores permite estabelecer aes e relaes que vo
alm das prticas da sade, trabalhando a partir das referncias de direitos, educao,
mobilizao, entre outras. Por estarem inseridos na comunidade e criarem uma conexo com o
Estado, os Agentes Comunitrios de Sade garantem que as polticas de sade no se
restrinjam ideia da sade como cura de doenas, mas sim, que a promoo de sade esteja
ligada promoo de ambientes e situaes melhores para as pessoas.
Ao mesmo tempo, o processo de mediao promovido pelos ACS pode ser visto tanto
em termos comunicacionais como vimos com o uso dos estilos de interao - como
estruturais ou relacionais comprovado pelas redes sociais dos ACS. Dessa forma, a ao e a
posio relacional dos Agentes enquanto mediadores permite que as polticas de sade no se
restrinjam apenas ideia da sade como cura de doenas, mas tambm que a promoo de
sade esteja ligada promoo de ambientes e situaes melhores para as pessoas e
ampliao do acesso informao entre os moradores das comunidades que, muitas vezes,
constituem benefcios ou servios oferecidos pelo poder pblico.
Geram-se, portanto, a partir da atuao dos Agentes, distintas consequncias para as
polticas pblicas e para as dinmicas locais. Em relao s polticas pblicas, na medida em
que so implementadas dialogando com as necessidades e com a realidade dos territrios,
garantem melhores resultados, j que as pessoas se apropriam do contedo das polticas como
parte de seu cotidiano. Alm disso, a atuao dos Agentes Comunitrios permite que as
prprias dinmicas se apropriem das prticas, aumentando a aceitao e o envolvimento da
populao com algo que reconhece como legtimo e benfico para si.
A ao destes ACS permite uma insero do Estado para dentro das redes relacionais
locais. Voltando s ideias de Lipsky (1980) sobre o poder alocativo dos burocratas de rua, a
insero destas prticas nas redes sociais locais permite -lhes escolher os recursos que levaro
para ambos os mundos e constroem as dinmicas de mediao desses recursos, tornando,
portanto, mais permevel, ou mais prxima, a fronteira entre Estado e sociedade. Ao
aproximar o estado e a sociedade, os ACS acabam facilitando o acesso da populao ao
Estado e, portanto, promovendo incluso.
Diversas pesquisas sobre incluso e reduo da pobreza do destaque no apenas para
as desvantagens categricas que estes grupos excludos apresentam, mas tambm para
aspectos relacionais que podem potencializar ou diminuir sua excluso. Para esta literatura, as
redes sociais tornam-se elementos importantes na promoo de incluso das pessoas em
257

termos de produo de identidades, sensaes de pertencimento, integrao social e reduo

de isolamento (MARQUES, 2007). Como vimos nestas pesquisas, as prprias redes sociais
destes burocratas implementadores servem como forma de diminuir o isolamento das
comunidades, na medida em que os burocratas so moradores dali e, ao mesmo tempo, tm
acesso ao Estado e a profissionais de fora.
A literatura sobre a incluso tambm demonstra que o Estado, as polticas pblicas e
os burocratas podem agir de maneira a gerarem efeitos sobre a forma como estes indivduos
se conectam e acessam seus direitos. A ideia que permeia estes estudos de que a interao
realizada entre o Estado e os usurios durante a implementao pode gerar estilos que
facilitem ou no o acesso aos direitos e aos servios pblicos (BICHIR, 2008; LIPSKY; 1980;
TORRES, 2005; LOTTA e PAVEZ, 2009). Ou seja, estes burocratas implementadores so
entendidos como o elo da cadeia que une o Estado s comunidades, de maneira que so o
canal de acesso mais direto que permite levar e trazer informaes, gerando a integrao e a
permeabilidade entre estes mundos. a ideia da interao heteroflica que pode trazer novos
elementos, informaes e recursos aos grupos excludos (GRANOVETTER, 1973), ou a ideia
de buracos estruturais e dos indivduos que ocupam posies estratgicas para diminuir a
segregao (BURT, 1992; LIN, 2001).
Vimos pela atuao dos ACS que, no processo de implementao de polticas
pblicas, dependendo do perfil e da atuao, estes burocratas acabam ocupando esta posio
de conectar os grupos segregados e excludos a outros grupos, a informaes, a recursos e a
servios. Neste sentido, promovem uma mediao tanto dinmica atravs dos estilos de
interao como estrutural por suas redes sociais envolvendo pessoas de dentro e de fora
das comunidades.
Reiteramos, portanto, os achados de Salum (1999), Pavez (2006), Kushnir (2005),
Lotta e Pavez (2009), que demonstraram que a ao de um programa social pode influenciar
os vnculos de indivduos pertencentes a grupos de baixa renda e que moram em reas
segregadas, tanto no fortalecimento de vnculos entre indivduos da comunidade, quanto na
criao de vnculos com indivduos pertencentes a outros grupos sociais..
Os ACS, como vimos, distribuem informaes, usam estilos de difuso, traduzem a
linguagem e conectam usurios e servios, mudando as configuraes relacionais e
promovendo acesso. Ao longo do exerccio de sua profisso, a partir da constituio
relacional que vo desenvolvendo, os agentes criam estilos e dinmicas que possibilitam
258

adaptar as polticas. Ao mesmo tempo, estes burocratas conectam as polticas pblicas s

comunidades, uma vez que, por um lado, possuem ambas as linguagens que possibilitam um
dilogo e, por outro, conhecem os cotidianos das pessoas, possibilitando inserir as prticas da
sade nestes cotidianos.
Estas prticas e estruturas relacionais possibilitam aos ACS construrem polticas mais
adaptveis s realidades locais que, por sua vez, transformam as fronteiras do Estado e da
sociedade, gerando permeabilidade.
Alm da permeabilidade, estes agentes promovem conexo dos grupos segregados a
outros grupos, trazendo e levando informaes e recursos, potencializando relaes
heterofilicas e, portanto, permitindo mais acesso.
Assim, a permeabilidade do Estado, em conjunto com as relaes criadas com outros
grupos sociais e outras esferas, cria situaes especficas para que as polticas pblicas
permitam aumento de incluso social, mudana das relaes entre estados e sociedade e
polticas pblicas mais permeadas das caractersticas locais.
Como vimos analisando a atuao dos ACS, eles conseguem estabelecer uma ponte
entre o Estado e a sociedade, tornando as informaes mais permeveis para ambos os lados,
ao mesmo tempo em que atuam com prticas de mobilizao e disseminao de direitos para a
populao.
Dessa forma, este processo tem impacto relevante na incluso e reduo da pobreza, j
que os ACS permitem populao acessar os servios para os quais estavam anteriormente
excludos.

CONSEQUNCIAS PARA PENSAR O PSF

Como acabamos de ver, a atuao dos ACS enquanto mediadores que conectam o
mundo do Estado aos usurios, pode ter consequncias positivas em termos de acesso e
incluso. No entanto, vimos, ao longo deste trabalho, que a mediao e promoo do acesso
no universal e igual entre todos os ACS, mas que demanda habilidades sociais especficas e
condies organizacionais que lhes possibilitem exercer a mediao.
Iremos agora retomar algumas anlises feitas ao longo do trabalho, para repensar o
PSF e a atuao dos ACS a partir das evidncias encontradas. Uma primeira discusso a
259

respeito do trabalho dos agentes, que se reflete tambm em toda a discusso a respeito da
burocracia em nvel de rua, sobre a discricionariedade, especialmente a autonomia ou o
controle. A discusso que est por trs disso, j apresentada na sntese da literatura, da
legitimidade que a burocracia teria (ou no) de agir com autonomia, adaptando as polticas e
as aes independentemente da maneira como foram formuladas.
A literatura aponta alguns elementos da prpria implementao, que influenciam essa
capacidade de adaptao das burocracias, como: a falta de clareza nos objetivos das polticas,
as regras ambguas ou mal formuladas, o alto nmero de agentes governamentais ou de
organizaes envolvidas na implementao, as diferenas de valores, os conflitos vivenciados
pelos prprios implementadores, entre outros (PRESSMAN e WILDAVSKY, 1984; GUNN,
1978; SABATIER e MAZMANIAN, 1979; LIPSKY, 1980). Como vimos ao longo desta
pesquisa, o prprio desenho institucional da cadeia entre formulao e implementao do PSF
leva a que todos esses elementos se efetivem.
Vimos o grande nmero de atores que circulam entre a formulao, em nvel federal, e
a implementao, que passa por diversos nveis nos municpios. Vimos tambm como as
regras genricas e, por vezes, ambguas, permitem adaptaes dessa ampla cadeia que, por
seu lado, se reflete na prpria diferena de operaes e funcionamento das UBS. Vimos como
o perfil de gesto dos agentes implementadores variado, permitindo-lhes maior ou menor
autonomia em sua ao. E, a partir destes elementos, vimos como h espao, efetivamente,
para adaptaes, mudanas e transformaes do programa ao longo da cadeia entre
formulao e implementao.
Uma das concluses da pesquisa foi de que o modelo de implementao do PSF segue
o modelo de implementao experimental apontado por Matland (1995), no qual h alta
ambiguidade e baixo conflito. Neste modelo, refletido no caso do PSF, as condies do
contexto so altamente determinantes e os resultados da implementao dependem dos
recursos e dos atores envolvidos na microimplementao. Neste sentido, a arena de
implementao comporta diversas pessoas, valores e referncias e, portanto, est sujeita a
essas adaptaes. Assim, o prprio trabalho dos agentes implementadores em um contexto de
implementao experimental acaba tendo grande capacidade de influenciar e exercer a
discricionariedade sobre as polticas pblicas.
Em consonncia com essa ideia, analisamos a atuao dos agentes comunitrios de
sade que, permeados dessas adaptaes e do contexto organizacional onde atuaro, possuem
maior ou menor espao para exerccio da discricionariedade. Observamos esse exerccio de
260

discricionariedade a partir de dois elementos distintos, ambos parte do processo de

implementao: as prticas e os estilos de interao.
As evidncias mostraram-nos que as prticas so fortemente influenciadas pelos
fatores organizacionais, ou seja, variam em consonncia com a forma como a organizao se
estrutura, como os trabalho so gerenciados e como as atividades dos ACS so controladas.
As prticas so resultado de como as organizaes moldam a capacidade de escolha dos
burocratas implementadores, seja na distribuio (ou no) de recursos, ou no sistema de
punio e incentivos a prticas especficas, que determinam o que se pode ou no fazer.
Assim, de forma geral, vimos que as Unidades Bsicas mais estruturadas tendem a ter menos
exerccio de discricionariedade individual sobre as prticas que so, ou no, exercidas.
Mas vimos tambm que mesmo essas prticas sendo mais homogneas, ainda assim h
espao para o exerccio da discricionariedade em nvel micro especialmente porque elas
ocorrem dentro dos domiclios dos usurios e longe do olhar das equipes. Essa
discricionariedade, no entanto, menos variante ou menos impactante que a diferena de
prticas exercidas.
Esta constatao relevante, pois, quando tratamos da discricionariedade de prticas,
estamos abordando a forma como os burocratas atuam, o que exercem e realizam nos
domiclios. A discricionariedade excessiva das prticas pode significar o exerccio de aes
ilegais ou mesmo danosas para os usurios (especialmente em se tratando de polticas de
sade) e, na medida em que essas prticas regulamentadas ou no so exercidas pelos
ACS, elas se tornam a ao do Estado (LIPSKY, 1980).
Apenas como um relato do risco relativo variao de prticas, pudemos presenciar
diversas situaes em que os ACS realizavam atos mdicos, como: diagnosticar, receitar
medicamento, realizar curativos, verificar (e dar interpretaes) de exames etc. Reforamos
novamente que, em locais onde os trabalhos dos ACS eram mais sistematizados (organizados,
acompanhados pelas equipes etc), menor incidncia de prticas deste tipo foram vistas.
Assim, o prprio controle sobre as prticas pode significar uma garantia de que o Estado est
agindo legalmente e, especialmente, de acordo com os padres de ao da sade determinados
pelo Ministrio da Sade ou por instituies internacionais.
Analisando os estilos de interao, vimos um processo oposto ao das prticas, j que
eles so menos influenciados por questes institucionais ou organizacionais; por sua vez, so
mais sujeitos influncia dos indivduos (e de suas redes, perfis de afiliao e caractersticas
261

individuais). Vimos como os estilos so importantes para compreendermos a capacidade de

mediao e de adaptao das interaes que os burocratas de rua exercem.
Para compreender a variabilidade dos estilos de interao, vimos que a ideia de
habilidades sociais importante, j que o pertencimento a mltiplos grupos e esferas, bem
como a variabilidade nas redes sociais, impacta a capacidade de os agentes acessarem e
adotarem diferentes estilos no processo de interao. Essas habilidades se refletem tambm na
capacidade que os agentes tm de transitar entre seus pertencimentos, variando a forma de
comunicao e de identidades tpicas de cada afiliao.
Pudemos ver tambm nesta pesquisa que o prprio desenvolvimento das habilidades
sociais para implementao depende de elementos relacionais e pessoais dos burocratas
implementadores. Neste sentido, levantamos diversas caractersticas relacionais e individuais
que podem ajudar, ou limitar, a capacidade de adaptao e de interao dos agentes
comunitrios.
Conclumos, por exemplo, que, quanto mais afiliaes e variabilidade nas redes sociais
os ACS possuem, maior sua capacidade de utilizar estilos de interao que adaptem e
contextualizem as polticas ao cotidiano dos usurios. Por outro lado, vimos que, caso os ACS
exeram apenas atividades burocrticas dentro das UBS, menor a habilidade social deles e,
em consequncia, exercem menos atividades de mediao.
Vimos tambm que a discricionariedade sobre os estilos de interao so positivos
para a implementao de polticas pblicas, na medida em que, a partir de seu uso, os ACS
podem contextualizar as aes, tornando-as mais prximas dos usurios e construindo
dilogos que tenham mais legitimidade e surtam efeito. Assim, ao contrrio da
discricionariedade das prticas que pode levar a uma atuao ilegal, vimos que a
discricionariedade nos estilos ponto essencial para que a mediao se efetive, para
aproximar as polticas de sade da vida comunitria e para que o PSF opere como foi
desenhado.
Considerando essas anlises sobre a discricionariedade nas prticas e nos estilos de
interao, podemos obter alguns aprendizados importantes para o prprio desenho do PSF e
da atuao dos agentes comunitrios de sade.
Um elemento importante o perfil de ACS a serem admitidos pelo programa. Vimos
que a seleo um elemento essencial para definir que tipo de agente comunitrio desejamos,
para implementar as polticas do PSF.
262

Neste sentido, observamos que, quanto mais afiliaes, pertencimento comunitrio e

experincia em movimentos e associaes os ACS tiverem, maior a capacidade em exercer
atividades de mobilizao comunitria, traduzir as polticas, usar linguagem local e promover
mediao. Vimos tambm que contribui para essa capacidade de fazer referncias,
mobilizao e traduo o fato de os agentes terem nascido na comunidade (e, portanto, terem
envolvimento de longo perodo ali) e terem afiliaes dentro da comunidade, com vnculos
relacionais locais.
Todos estes elementos so importantes para a construo de repertrio comunitrio
dos ACS, ou seja, para que se apropriem das referncias, linguagens e dinmicas locais e para
que as utilizem no processo de implementao.
A sobreposio nas redes sociais tambm um fator importante para a construo de
habilidade social dos ACS, especialmente para poderem exercer triangulao, que significa
efetivar mediao entre o Estado e os usurios. Vimos, por sua vez, que a sobreposio
decorrente do tempo de moradia no bairro e tambm do tempo de exerccio da profisso, que
permitem estabelecimento de mltiplos vnculos.
Neste sentido, o recrutamento dos ACS tenderia a ser menos tcnico e mais voltado ao
perfil de afiliaes dos agentes, como, inclusive, era privilegiado antigamente em alguns
municpios e ainda o no caso de Sobral. Ou seja, um processo seletivo que privilegiasse
pessoas com envolvimento comunitrio, muito tempo de moradia no bairro e vivncia em
associaes ou organizaes, tenderia a selecionar agentes que exercem mediao e que
adaptam e contextualizam as polticas para a vivncia comunitria.
Por outro lado, se o perfil desejado for mais tcnico, ou seja, de profissionais que
reproduzam o discurso tcnico-cientfico, ento devem ser privilegiadas pessoas que no
tenham vnculos comunitrios fortes, com menor tempo de moradia nos bairros e com menor
vivncia em associaes. Alm disso, a prioridade ao exerccio de prticas dentro das UBS
tambm tem impacto positivo na construo de estilos mais tcnicos.
No entanto, aqui vale uma ressalva ao perfil mais tcnico. Temos visto que, em
experincias onde se privilegia uma atuao mais tcnica dos agentes, a consequncia de
uma sobreposio de funes entre eles e os auxiliares de enfermagem, havendo conflitos de
interesse e de escopo de atuao. Por outro lado, em locais onde a atuao puramente
comunitria, sem o uso de elementos mais tcnicos na atuao dos ACS, menor a capacidade

263

de eles se integrarem s equipes e, efetivamente, estabelecerem o elo e a ponte entre a poltica

e os usurios.
Tambm pudemos ver que a formao dada aos ACS tem impacto forte sobre as
habilidades sociais. Vimos que, ao selecionar agentes com perfil mais comunitrio e dar-lhes
formao tcnica, acabam tendo maior capacidade de traduzir as polticas, ou seja, eles
conseguem utilizar mais estilos de traduo que mudem a linguagem tcnica para a local e
vice-versa. Embora a ideia parea contraditria, o mecanismo presente aqui de que, para
poderem traduzir, os ACS precisam conseguir dominar o discurso tcnico cientifico, e deixam
de reproduzi-lo simplesmente, adaptando-o para a linguagem local. Assim, investir em
formao tcnica de agentes e manter os mesmos agentes ao longo do tempo tem um impacto
positivo na prpria capacidade de eles atuarem, traduzindo e usando linguagem local.
O tempo de exerccio da profisso tem o mesmo efeito sobre a capacidade de traduo,
ou seja, quanto mais tempo de trabalho, mais desenvolvem habilidades para traduzir. Vimos
tambm que o tempo de servio opera positivamente em diversos elementos, especialmente na
capacidade de mobilizao social, de exercer preveno e promoo da sade e de fazer
referncias. como se, ao longo do tempo de exerccio profissional, os ACS fossem se
apropriando dos elementos tcnicos, aprendendo seu escopo de atuao e, cada vez mais,
deixando de reproduzir o discurso escutado, para criar seu prprio discurso o de mediao,
contextualizao e adaptao das polticas para o cotidiano comunitrio.
Por fim, vimos que as prticas tambm variam em funo dos aspectos
organizacionais, j mencionados aqui, do tempo de exerccio da profisso e da formao que
os ACS possuem. Vimos que, quanto mais controlado for o trabalho dos ACS, menos espao
para exerccio da discricionariedade eles possuem o que significa menor margem para
exercerem atos ilegais na sade. O controle ao trabalho significa controle de horrios,
reunies peridicas, equipes integradas, informaes bem coletadas, organizadas e
gerenciadas e funes bem repartidas e estabelecidas. Todos esses fatores operam
positivamente para diminuir a individualidade sobre as aes e aumentar a homogeneidade
entre as prticas desenvolvidas pelos ACS.
O tempo de servio e o investimento em formao (seja ela de cursos ou na equipe)
tambm operam positivamente no sentido de homogeneizar e estabilizar as prticas
desempenhadas pelos ACS. Vale ressaltar que no constatamos que as redes sociais ou perfil
de afiliao tm impacto direto sobre a heterogeneidade das prticas, ou seja, no constatamos
que ACS com perfil mais comunitrio realizam aes menos formalizadas ou tcnicas. Na
264

medida em que h condies organizacionais e formao, os ACS com perfil mais

comunitrio atuam da mesma maneira que aqueles com menos vivncias comunitrias.
Com relao homogeneidade, reiteramos que homogeneizar as prticas essencial
para garantir legalidade das polticas de sade. J com relao aos estilos de interao,
entendemos que sua heterogeneidade condio essencial para que o ACS atue de forma
comunitria, de fato, e que sirva de elo entre o estado e os usurios.

CONSEQUNCIAS PARA PENSAR A ANLISE DE POLTICAS

Com relao literatura de anlise de polticas pblicas, esta pesquisa buscou

complexificar o olhar para as polticas, incorporando os detalhes e o olhar para o nvel micro,
para entender o processo de implementao. Partimos da ideia de que as polticas formuladas
efetivamente mudam ao longo da cadeia entre formulao e implementao, mas que essa
mudana, longe de ser um erro, faz parte do processo e que, para compreendermos as polticas
pblicas, deveramos observar esses processos e compreender os detalhes que operam sobre
ele.
Consideramos que, para ampliar as anlises sobre a implementao de polticas
pblicas, devemos incorporar o olhar para as diversas interaes, para os valores e
referenciais existentes e para o exerccio da discricionariedade por parte dos agentes
implementadores. Assim, consideramos que, dependendo da ao, discricionariedade e
interao ocorrida no processo, teremos formas de implementao diferentes.
A partir da anlise de dados reais do micro processo de implementao, este trabalho
buscou uma nova perspectiva de anlise da implementao das polticas pblicas, que
conseguisse compreender como os agentes implementadores exercem sua discricionariedade,
como se estabelece a interao, integrando outros atores s anlises. Buscamos ento um olhar
para a implementao, que permitisse entend-la como um processo dinmico e que vai alm
das decises tomadas pelos formuladores ou por atores individuais nas polticas.
Incorporamos tambm no olhar para o exerccio da discricionariedade dois
componentes importantes: 1) a anlise das prticas desempenhadas pelos implementadores
que, em contraste com as atribuies a eles destinadas, levam-nos a observar como e em que
intensidade eles exercem suas escolhas que impactam a forma em que desempenham as
265

atividades; 2) o olhar aos processos de interao, demonstrando que o levantamento de estilos

de interao permite observar como as dinmicas interativas so construdas na prtica da
implementao e como, portanto, as aes sero realizadas a partir da relao entre os
implementadores e os usurios
Incorporamos tambm um elemento diferente na anlise dos agentes de nvel de rua,
observando agentes que tambm pertencem s comunidades onde trabalham. Este objeto de
anlise trouxe tona a questo dos agentes implementadores que constroem pontes
relacionais justamente por viverem nas comunidades em que implementam as aes. Assim, a
partir desse olhar, avanamos na discusso sobre a discricionariedade desses atores e,
principalmente, como constroem suas aes.
Tambm buscamos trazer avanos em termos de metodologia dos estudos de
implementao, propondo uma anlise combinada das redes sociais e as dinmicas de
interao. Assim, ao nos atentarmos para os vnculos destes agentes implementadores e para
os estilos de interao que utilizam em sua prtica, avanamos no sentido de identificar
caractersticas do padro relacional e a da dinmica das interaes, compreendendo como as
complexidades cotidianas da implementao afetam seus resultados.
Conclumos, ento, que a anlise da atuao destes agentes de implementao
demonstra que a prtica das polticas pblicas varia de acordo com fatores relacionados ao
cotidiano de sua implementao. As interaes dos agentes com os usurios e suas relaes e
vivncias trazem novas formas e dinmicas para dentro das polticas, que se transformam
diretamente na implementao.
Sabemos que a busca por entender as polticas de forma mais complexa apenas
incipiente neste trabalho e que outras anlises e pesquisas devem ser conduzidas. Deixamos
ento aqui uma agenda de continuidade, com questes que no foram respondidas, ou o foram
apenas de forma parcial, neste trabalho.
Em primeiro lugar, reconhecemos que a pesquisa abrangeu um nmero pequeno de
casos, comparando-se com a realidade nacional. Como j mencionamos, h atualmente mais
de 230 mil ACS em exerccio, atuando em 80% dos municpios brasileiros. O estudo de trs
UBS e 24 ACS , portanto, pequeno diante desta realidade, mas foi condizente com o flego
necessrio para a complexidade metodolgica a que esta pesquisa assumiu. Assim, para
podermos ter mais generalizaes a respeito destes processos aqui descritos, necessrio

266

ampliar-se o nmero de casos estudados, com metodologias parecidas, para permitir

comparaes.
Tambm necessrio aumentar a variabilidade dos casos, especialmente dos contextos
organizacionais, para se poder refletir sobre como as diferentes formas de organizao
impactam o processo de implementao. Reiteramos a relevncia disto, considerando a
importncia do Programa no contexto nacional de sade e, especialmente, por ser a principal
ao de sade pblica voltada ateno bsica. Compreender como os municpios atuam,
como as equipes se organizam, como os trabalhos so realizados tornam-se elementos centrais
para compreender os resultados do prprio PSF.
Por fim, um trabalho essencial e que esta pesquisa no fez o de avaliar o impacto
dessas diferentes formas de implementao (prticas e interao) em termos de sade. Como
dissemos no incio deste captulo, seria relevante entender como o uso de prticas e estilos
diferentes pode mudar o prprio resultado do programa em termos de mudana nos padres
de sade da populao. Sabemos da complexidade desses estudos, j que a prpria
epidemiologia complexa e est ligada a diversos fatores. Mas reiteramos novamente que
seria importante criar uma metodologia prpria para isso, inclusive para podermos priorizar
determinados tipos de atuao destes burocratas, considerando no apenas a mediao, mas
tambm o impacto que causam em mudana de condies de sade.

267

ANEXOS
ANEXO 1

Portaria 648
Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e
normas para a organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o
Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS). So elencadas as atribuies de cada
profissional do PSF.
Do Agente Comunitrio de Sade:
I - desenvolver aes que busquem a integrao entre a equipe de sade e a populao
adscrita UBS, considerando as caractersticas e as finalidades do trabalho de
acompanhamento de indivduos e grupos sociais ou coletividade;
II - trabalhar com adscrio de famlias em base geogrfica definida, a microrea;
III - estar em contato permanente com as famlias desenvolvendo aes educativas,
visando promoo da sade e a preveno das doenas, de acordo com o planejamento da
equipe;
IV - cadastrar todas as pessoas de sua microrea e manter os cadastros atualizados;
V - orientar famlias quanto utilizao dos servios de sade disponveis;
VI - desenvolver atividades de promoo da sade, de preveno das doenas e de
agravos, e de vigilncia sade, por meio de visitas domiciliares e de aes educativas
individuais e coletivas nos domiclios e na comunidade, mantendo a equipe informada,
principalmente a respeito daquelas em situao de risco;
VII - acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famlias e indivduos sob sua
responsabilidade, de acordo com as necessidades definidas pela equipe; e
VIII - cumprir com as atribuies atualmente definidas para os ACS em relao
preveno e ao controle da malria e da dengue, conforme a Portaria n 44/GM, de 3 de
janeiro de 2002.

268

Nota: permitido ao ACS desenvolver atividades nas unidades bsicas de sade, desde
que vinculadas s atribuies acima.

Lei 11.350/2006
Regulamenta o 5 do art. 198 da Constituio, dispe sobre o aproveitamento de pessoal
amparado pelo pargrafo nico do art. 2 da Emenda Constitucional n 51, de 14 de fevereiro
de 2006, e d outras providncias.

Art. 3 O Agente Comunitrio de Sade tem como atribuio o exerccio de atividades

de preveno de doenas e promoo da sade, mediante aes domiciliares ou comunitrias,
individuais ou coletivas, desenvolvidas em conformidade com as diretrizes do SUS e sob
superviso do gestor municipal, distrital, estadual ou federal.
Pargrafo nico. So consideradas atividades do Agente Comunitrio de Sade, na sua
rea de atuao:
I - a utilizao de instrumentos para diagnstico demogrfico e scio-cultural da
comunidade;
II - a promoo de aes de educao para a sade individual e coletiva;
III - o registro, para fins exclusivos de controle e planejamento das aes de sade, de
nascimentos, bitos, doenas e outros agravos sade;
IV - o estmulo participao da comunidade nas polticas pblicas voltadas para a rea
da sade;
V - a realizao de visitas domiciliares peridicas para monitoramento de situaes de
risco famlia; e
VI - a participao em aes que fortaleam os elos entre o setor sade e outras polticas
que promovam a qualidade de vida.

269

Portaria 044/2002 do Ministrio da Sade

Determina as atribuies dos Agentes Comunitrios de Sade na preveno da malria e

controle da dengue. Elencamos abaixo apenas as aes voltadas para zona urbana, que o
caso dos ACS estudados aqui.

Art. 1 Definir as atribuies do Agente Comunitrio de Sade ACS - na preveno e no

controle da malria e da dengue.
Art. 2 Estabelecer as seguintes atribuies do ACS na preveno e controle da malria:

I. em zona urbana:
a) realizar aes de educao em sade e de mobilizao social;
b) orientar o uso de medidas de proteo individual e coletiva;
c) mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental para o
controle de vetores;
d) identificar sintomas da malria e encaminhar o paciente unidade de sade para
diagnstico e tratamento;
e) promover o acompanhamento dos pacientes em tratamento, ressaltando a importncia
de sua concluso;
f) investigar a existncia de casos na comunidade, a partir de sintomtico;
g) preencher e encaminhar Secretaria Municipal de Sade a ficha de notificao dos
casos ocorridos.

Art. 3 Estabelecer as seguintes atribuies do ACS na preveno e no controle da dengue:

a) atuar junto aos domiclios informando os seus moradores sobre a doena - seus
sintomas e riscos - e o agente transmissor;
b) informar o morador sobre a importncia da verificao da existncia de larvas ou
mosquitos transmissores da dengue na casa ou redondezas;
270

c) vistoriar os cmodos da casa, acompanhado pelo morador, para identificar locais de

existncia de larvas ou mosquito transmissor da dengue;
d) orientar a populao sobre a forma de evitar e eliminar locais que possam oferecer
risco para a formao de criadouros do Aedes aegypti;
e) promover reunies com a comunidade para mobiliz-la para as aes de preveno e
controle da dengue;
f) comunicar ao instrutor supervisor do Pacs/PSF a existncia de criadouros de larvas e
ou mosquitos transmissor da dengue, que dependam de tratamento qumico, da intervenincia
da vigilncia sanitria ou de outras intervenes do poder pblico;
g) encaminhar os casos suspeitos de dengue unidade de sade mais prxima, de acordo
com as orientaes da Secretaria Municipal de Sade.

Competncias do Tcnico em Agente Comunitrio de Sade segundo Referencial

Curricular para Curso Tcnico do Agente Comunitrio de Sade

3.1 No mbito da mobilizao social, integrao entre a populao e as equipes de sade e

do planejamento das aes
Competncias:
Desenvolver aes que busquem a integrao entre as equipes de sade e a populao
adstrita unidade bsica de sade, considerando as caractersticas e as finalidades do
trabalho de acompanhamento de indivduos e grupos sociais ou coletividades.
Realizar, em conjunto com a equipe, atividades de planejamento e avaliao das aes
de sade no mbito de adstrio da unidade bsica de sade.
Desenvolver aes de promoo social e de proteo e desenvolvimento da cidadania
no mbito social e da sade.

3.2 No mbito da promoo da sade e preveno de doenas, dirigidas a indivduos, grupos

especficos e a doenas prevalentes

271

Competncias:
Desenvolver, em equipe, aes de promoo da sade visando a melhoria da qualidade
de vida da populao, a gesto social das polticas pblicas de sade e o exerccio do
controle da sociedade sobre o setor da sade.
Desenvolver aes de preveno e monitoramento dirigidas a grupos especficos e a
doenas prevalentes, conforme definido no plano de ao da equipe de sade e nos
protocolos de sade pblica.

3.3 - No mbito da promoo, preveno e monitoramento das situaes de risco ambiental e

sanitrio
Competncia:
Desenvolver aes de preveno e monitoramento dirigidas s situaes de risco
ambiental e sanitrio para a populao, conforme plano de ao da equipe de sade.

272

ANEXO 2

Tabela 32: Percentual de ACS que realizam cada tipo de Prtica

AES EM VISITAS DOMICILIARES
PERGUNTAS SOBRE CONDIES DE SADE
Previstos em lei
Perguntar famlia o que mdico recomendou ou diagnosticou na
consulta
Perguntar famlia resultados de exames
Perguntar famlia sobre questes sexuais ou que remetem ao direito
reprodutivo
Perguntar opinio dos usurios sobre os servios ou profissionais de
sade
Perguntar ao paciente questes tcnicas de sade
Perguntar de condies de sade
ORIENTAES, INFORMAES E ENCAMINHAMENTOS
EM SERVIOS PBLICOS FORA DA SADE
Previstos em lei
Encaminhar pacientes para procedimentos de sade (testes de gravidez,
vacina, exames, etc.)
Encaminhar pacientes para grupos (hipertensos, diabticos, gestantes,
adolescentes, de planejamento familiar, de terapia comunitria, de
fisioterapia, grupos de relaxamento, grupos de caminhada, acolhimento)
Encaminhar pacientes para mdicos/enfermeiras da equipe
Encaminhar pacientes para equipe do NASF
Marcar consultas para os pacientes durante a VD consultas com
mdico, com enfermeira, com equipe do NASF ou com Sade Bucal
Ensinar servios e procedimentos de sade (dentro e fora da UBS, ex:
como marcar consulta, como agendar exame especializado, como fazer
exame na UBS)
Acompanhar paciente ao hospital ou a unidades de pronto-atendimento
No previstos em lei
Ensinar ao paciente procedimentos mais baratos ou mais fceis
Lembrar paciente das consultas marcadas
Entregar a paciente resultados de exames realizados
Entregar a pacientes consultas de especialistas marcadas
Entregar remdios nas casas
Ensinar o paciente como se comportar perante o mdico ou enfermeira
(o que deve falar, como deve se expressar, que informaes deve
contar)
ORIENTAES, INFORMAES E ENCAMINHAMENTOS
EM SERVIOS PBLICOS FORA DA SADE
No previstos em lei
Encaminhar pessoas para defesa civil (casa caindo, enchente, etc.)

So
Sobral Taboo Paulo Mdia

50%
25%

38%
25%

63%
13%

50%
21%

13%

0%

25%

13%

0%
88%
25%

13%
25%
0%

0%
38%
13%

4%
50%
13%

63%

38%

88%

63%

38%
88%
38%

38%
63%
25%

75%
50%
25%

50%
67%
29%

75%

0%

25%

33%

88%
50%

75%
0%

50%
13%

71%
21%

75%
63%
38%
13%
75%

50%
0%
100%
0%
13%

25%
38%
25%
25%
0%

50%
33%
54%
13%
29%

38%

50%

13%

33%

25%

0%

0%

8%
273

Encaminhar pessoas para aes voltadas religio (rezadeira,

curandeiro, benzedeira, etc.)
Ensinar procedimentos fora da sade
Ensinar como cadastrar para Bolsa Famlia
Ensinar como conseguir vaga na creche
Como pegar laudos para licena ou aposentadoria
AES DE MOBILIZAO, COMUNITRIAS OU DE
DIREITOS
Previstos em lei
Estimular mobilizao da comunidade (pelo lixo, participao no
congresso ou no conselho local etc)
Falar de direitos sociais para as pessoas
Convidar pessoas para participar das atividades comunitrias
No previstas em lei
Ensinar famlia como funcionam processos judiciais (separapo,
guarda de criana etc)
Estimular pessoas a estudar (encaminhar para escola, falar da
importncia do estudo, cobrar porque crianas esto fora da escola)
ORIENTAES OU AES DE TRATAMENTO CLNICO
No previstas em lei
Ensinar tratamentos de doenas
Ensinar qual medicamento tomar ou como tomar o medicamento (com
ou sem receita)
Ensinar como diagnosticar hansenase, tuberculose ou dengue
Ensinar prticas locais de medicina, inclusive remdio caseiro
Organizar as receitas e medicamentos (separar medicamentos, jogar
fora receitas etc)
Checar resultados de exames (ler exames entregues, analisar, explicar,
etc.)
Examinar e Realizar diagnstico (gripe, febre, ver dor em alguma parte
do corpo do paciente, ver a ferida)
Pesar crianas com balana nas casas
Medir presso (apenas alguns ACS)
Pedir medicamento enfermeira e levar para paciente
ATIVIDADES DE CONTROLE
Previstos em lei
Cobrar as pessoas pelos procedimentos encaminhados pelos ACS
Cobrar as pessoas pelos procedimentos encaminhados por outros
profissionais da equipe
Cobrar as consultas e exames agendados
Cobrar vacinao de crianas/adultos
Fazer vistoria nas casas (se h higiene, saneamento e dengue)
No previstos em lei
Controlar a receita de medicamentos (verificar validade, comparar com
o nmero de medicamentos existentes)
Copiar a receita em seu caderno

38%
75%
13%
25%
0%

0%
38%
0%
0%
25%

0%
25%
0%
0%
13%

13%
46%
4%
8%
13%

63%
38%
63%

25%
38%
0%

13%
0%
0%

33%
25%
21%

0%

0%

25%

8%

38%

38%

38%

38%

100%

0%

38%

46%

88%
50%
88%

13%
13%
75%

50%
0%
13%

50%
21%
58%

0%

0%

25%

8%

25%

13%

25%

21%

100%
25%
25%
38%

88%
0%
0%
0%

63%
0%
0%
13%

83%
8%
8%
17%

100%

25%

38%

54%

0%
0%
13%

0%
0%
0%

13%
38%
25%

4%
13%
13%

75%

13%

13%

33%

63%
0%

38%
0%

75%
38%

58%
13%
274

AES DE PREVENO E PROMOO EM SADE

Previstos em lei
Ensinar como cuidar de crianas (como colocar no colo, cuidados com a
amamentao, cuidados com a higiene da criana inclusive ensina a
dar banho, trocar e lavar fralda)
Ensinar cuidados com a sade (cuidados com higiene, limpeza da casa e
das roupas, como deve ser a alimentao correta)
Dar informaes sobre cuidados com o meio ambiente (recolher lixo)
Dar informaes sobre cuidados com a dengue (tirar baldes de gua,
pratos de vasos)
Orientao a respeito de drogas e DST/AIDS
Recolher larvas de dengue com a redinha
Distribuir camisinhas
No previstas em lei
Mandar criana tomar banho
Ensinar ou Ajudar a cozinhar para melhorar a sade (comidas com
ferro, legumes, gua fervida, etc.)
OUTRAS CONVERSAS FORA DA SADE
No previstas em lei
Passa informao de casas para alugar
Fofocar ou falar da vizinhana
Dar a bno
AES DE ASSISTNCIA SOCIAL
Perguntar sobre questes pessoais ou sociais (se h violncia domstica,
se h drogas, problemas com trfico, questes familiares como
separao)
Fazer aconselhamento psicolgico
Passar ou perguntar informao de empregos
Encaminhar pessoas para conselho tutelar
Denunciar pessoas para conselho tutelar ou violncia domstica
AES DE INTERAO
Previstas em lei
Interagir com crianas nas visitas (pega no colo, brinca)
No previstas em lei
Ajudar a arrumar casa e armrio
Entrar na casa sem bater
Acordar famlia
Lavar roupa da famlia
Dar banho nos pacientes
Arrumar documentos dos pacientes
AES DE GESTO
No previstos em lei
Realizar VD no final de semana ou fora do horrio de trabalho
Realizar VD de outras ACS
Realizar VD a hansnicos e vizinhos
2. AES EM MLTIPLOS ESPAOS
Gesto das informaes

63%

25%

0%

29%

50%
50%

25%
0%

38%
13%

38%
21%

50%
13%
38%
13%

13%
0%
0%
0%

13%
13%
0%
13%

25%
8%
13%
8%

13%

0%

0%

4%

25%

0%

0%

8%

13%
0%
50%

38%
13%
13%

0%
13%
0%

17%
8%
21%

100%
50%
75%
13%
0%

38%
63%
0%
0%
0%

63%
38%
25%
13%
13%

67%
50%
33%
8%
4%

88%

50%

38%

58%

75%
38%
13%
0%
0%
0%

0%
13%
0%
0%
0%
0%

0%
25%
0%
25%
13%
13%

25%
25%
4%
8%
4%
4%

38%
63%
25%

38%
0%
0%

25%
38%
0%

33%
33%
8%

275

Previsto em lei
Preencher fichas
Acompanhar e controlar caderneta (gestante, vacinao e criana)
Preencher pronturio
Realizar relatrios das pessoas com hipertenso, diabetes, etc
Informar equipe sobre procedimentos realizados, problemas, riscos, etc
Anotar informaes nas cadernetas
Mostrar para famlias evoluo das informaes com base nas
cadernetas
Cadastrar famlias (primeira vez), mudana cadastro das famlias
(incluso ou excluso de membros)
No previsto em lei
Copiar os exames, consultas, etc, em seu caderno
Escrever no carto das pessoas, em folhas ou materiais as datas de
consultas e exames para lembrar pacientes
Cadastrar famlias para participar de programas sociais receber leite
ou sopa, ter acesso a programas de alfabetizao, etc. (h controvrsias
sobre esta funo ser de sua competncia ou no)
Fazer suas prprias fichas
Organizar pronturios
3. AES NA UBS
3.1 Suporte e equipe
Previsto em lei
Encaminhar pessoas dentro da UBS
Passar para enfermeira/mdico informaes sobre os pacientes
Auxiliar no acolhimento (recebe famlias, preenche pronturio,
acompanha exames)
Organizar e participar de Grupos hiperdia, criana, gestante,
fisioterapia, terapia comunitria, atividades esportivas
Ajudar no planejamento da equipe e da UBS
Participar do planejamento da UBS
Marcar VD para outros profissionais
No previstas em lei
Atuar em servios sociais (distribuio de sopa, distribuio de leite,
etc)
Ajudar em atividades de outros profissionais
Preencher pronturio durante consulta ou acolhimento
Pesar e medir crianas
Fazer atendimento no processo de marcao de consultas
Fazer atendimento em outros processos como coleta de exames e
vacinao
Acompanhar consultas e exames de seus pacientes
3.2 Aprendizagem
Perguntar sobre sade para a equipe
4. AES NA COMUNIDADE
Previstos em lei
Colocar cartazes e conversa com lderes a respeito destas atividades

100%

100%

100% 100%

100%
100%
0%
13%
13%

13%
0%
0%
0%
0%

25%
63%
13%
0%
0%

46%
54%
4%
0%
4%

25%

0%

0%

8%

100%

100%

100% 100%

13%

25%

50%

29%

13%

88%

25%

42%

100%
13%
0%

0%
0%
100%

0%
25%
100%

33%
13%
67%

75%
100%

0%
88%

38%
25%

38%
71%

63%

100%

13%

58%

38%
100%
100%
25%

100%
0%
0%
0%

25%
100%
25%
25%

54%
67%
42%
17%

75%
38%
0%
63%
25%

63%
25%
0%
0%
100%

0%
25%
25%
13%
0%

46%
29%
8%
25%
42%

13%
38%

38%
0%

0%
13%

17%
17%

38%

0%

38%

25%

0%

0%

13%

4%
276

Selecionar locais para mobilizao ou realizao de atividades

comunitrias
Realizar campanhas (ex: dengue nas rdios comunitrias, vacinao em
empresas)
Trabalhar no congresso das cidades ou no conselho local de sade
Trabalhar nas eleies

13%

0%

100%

38%

25%
100%
0%

38%
0%
100%

0%
38%
0%

21%
33%
33%

277

ANEXO 3

Tabela 33: Estilos presentes em cada cluster

Cluster/ Estilos
Cluster 1
Aciona
referncias de
famlia

Cluster 2
Aciona referncias
de pessoas
comuns

Didatismo

Se mostra igual

Traduo de
comunicao e
ao
Usa linguagem
local

Cluster 3
Aciona
referncias de
religio
Aciona referncia
da histria da
sade

Cluster 4
Aciona
referncias da
vizinhana

Ameaa

Aciona referncia
da histria social

Usa linguagem
tcnica

Diferenciao por
Pronomes

Triangulao

Reciproca

Solcita

Aproxima

Autoritria

Cluster 5
Assimetria (um
d, outro recebe)

Aciona referncia
da prpria histria

Switch entre saber

tcnico e local
Switch entre
assunto pessoal e
profissional
Valoriza
conquista do
outro e
compartilha

Vincula

278

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