8/7/2015

Captulo1:Semiologayexploracinneurolgica(ApuntesdeNeurologa)

1.Semiologayexploracinneurolgica
Dr.D.Ezpeleta

Elmtodoneurolgico
Noexiste,conseguridad,unaespecialidadenmedicinaenlaqueelmtodoclnicotengatanto
valorcomoenNeurologa.Unacorrectaanamnesisyunadiligenteycompletaexploracinfsica
sonlasnicasclavesparaeldiagnsticoeficienteyacertado.Utilizaremoslaspruebas
complementariasdeunmododirigidoynoaciegas,esdecir,comocomplementodeldiagnstico
inicialdepresuncin,enbaseademostrarlaenfermedadsospechadaoadescartarpatologasdeun
modorazonadoyrazonable.Eldiagnsticoneurolgicoincluyeunaseriedepasosquedeben
seguirsesecuencialmente.Pondremosunejemplodedichomtodoaplicadoalaenfermedad
cerebrovascular.
Enprimerlugar,anteunenfermoconunadeterminadaclnicadebemosplantearnossistase
puededeberaunictus,realizandoundiagnsticosindrmicoinicial(v.g.severahemiparesia
derechamsafasia),paraloqueunaprecisahistoriaclnicayunaesmeradaexploracinfsicason
herramientasimprescindiblesyfundamentales.Elsiguientepasoeshacerundiagnstico
topogrfico(sndromehemisfricoizquierdo,siguiendoconelmismoejemplo).Enbasea
nuestrosconocimientosyexperienciapodremosyaaventurarundiagnsticoetiolgicode
presuncinquecomprobaremosconlaayudadeneuroimagen(granhemorragiaputaminal
izquierdaoinfartocompletodelaarteriacerebralmediaizquierda),haciendoaslaprimeragran
diferenciacindelictusenisqumicoohemorrgico.Ampliandoelestudioconotrastcnicas
iremosllegandoaundiagnsticoetiolgicocadavezmspreciso(emboliacerebralenelterritorio
delaarteriacerebralmediaizquierdaporcardiopatavalvularenfibrilacinauricular)para,deesta
forma,poderestablecerundiagnsticopronsticoadecuado.
Enestecaptuloversaremossobrelaexploracinneurolgicaysushallazgospatolgicosms
significativos.Nodebemosolvidarqueunaexploracinneurolgicacompletadebesercontinuada
porunaexploracingeneralnomenosntegra.Finalmentesedarunabrevepinceladaalestudio
delLCR.

Signosmenngeos
Exploraremoslapresenciaderigidezdenuca(resistenciaalaflexinpasivadelcuello),ascomo
lossignosdeBrudzinsky(flexininvoluntariadelaspiernasantelaflexindelcuello)yKernig
(resistenciadolorosaalaextensindelapiernaconelmuslopreviamenteflexionado).La
presenciadeestossignosesindicativadeirritacinmenngea,comosucedeencasosdemeningitis
yhemorragiasubaracnoidea,aunqueenocasionespuedennoestarpresentes.Alfinaldeltema
trataremoslaaproximacinaldiagnsticomedianteelestudiodelLCR.

Estadomental
Sevalorarelniveldeconsciencia(normal,estuporoso,encoma)laatencin(repeticinde
dgitosensentidodirectoeinverso...)laorientacinentiempo,espacioypersonael
comportamiento(normal,agitado,deprimido,negativista...)lamemoria(memoriaremota,
memoriareciente,memoriavisual)laspraxias(ideomotora,ideatoria,motora,constructiva,del
vestido)ylasgnosias(estereognosia,somatognosia,nosognosia,simultagnosia...),siendosus
defectoslasapraxiasylasagnosiaslacapacidaddejuicio,racionamientoyabstraccin
(interpretacindehistoriasyderefranes,testdesemejanzasydiferencias...).
Variasdelaspruebasdescritasllevantiempoysoncomplejas.Serealizarenpacientescon
sospechadedemencia(laenfermedaddeAlzheimertieneundficitenlascinco"aes"amnsico
afsicoaprxicoagnsicoanabstracto)ycuandosesospecheundficitneuropsicolgico
concreto.

Lenguaje
Lasdosalteracionesprincipalesdellenguajesonladisfasia(oafasia)yladisartria.Ladisartria
consisteenunaalteracindelaarticulacindellenguajemientrasqueladisfasiaesundefectoen
losmecanismosreceptivos,expresivosointegradoresdellenguaje.Enelpacientecondisfasiase
debenexplorar:lateralidad(diestroozurdo),lenguajeespontneo(valorandolafluidezyla
utilizacindeparafasias),comprensin,repeticin,nominacin,lecturayescritura.

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Tpicaparafasialiteral...

Lostrastornosdisfsicosnosindicanconbastanteseguridadlalocalizacindelalesincerebral
responsable,enlamayoradeloscasosenelhemisferioizquierdo.ElreadeBrocaselocalizaen
eltercioposteriordelacircunvolucinfrontalinferioryseencargadelafuncinmotorade
produccindellenguaje.ElreadeWernickeestlocalizadaeneltercioposteriordela
circunvolucintemporalsuperioryseencargadelacomprensindellenguaje,estandoambas
reasinterconectadas.Laslesionesdelasdiferentesreasodesusconexionestendrncomo
resultadolosdiferentestiposdedisfasia(Tabla1).

Parescraneales
Laexploracindelosparescranealesesbsica.Laslesionesdelosparescranealesnosaportarn
unagraninformacinrespectoallugardondeselocalizalalesinresponsable,sobretodocuando
seafectanvariosnervioscranealesalavez(multineuritiscranealencasodelesionesperifricas)y
cuandoseasocianasntomasysignoscentrales,comohemiparesiaoataxia(sndromesnucleares
einternuclearesencasodelesionestroncoenceflicas).Reseamosqueelsextopareselque
menosinformacinsueleaportarcuandoselesionaaisladamente,pueseslargoydiscurresobrela
basecraneal,pudindoseafectaramuchosnivelesencasodehipertensinintracraneal,por
ejemploantelapresenciadeuntumor(falsosignolocalizador).EnlaTabla2serepasanlos
principalessndromesperifricos.

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Sistemamotor(Tablas3y4)
Visindeconjunto:sepuedenhacerunassencillasmaniobrasparavalorarasimetrasenlafuerza,
comolamaniobradeMingazzini(mantenerloscuatromiembrosflexionadoscontragravedad
duranteunratoyversialgunoclaudica),olasmaniobrasdeBarr(deformaaisladaenlos
miembrossuperioresoenlosinferiores).Conlasimpleexploracinvisualpodremosapreciarla
presenciademovimientosanormalescomotemblor,tics,corea,distona,atetosis,balismoo
mioclonus.
Masamuscular:enbuscadeatrofiasyasimetras.
Tono:eslaresistenciaalamovilizacinpasiva.Sedebesealarsiexistehipotonaohipertonay
losdiferentestiposdesta:espasticidad,aumentodeltonosobretodoaliniciodelmovimiento
(navajademuelle),queessignodelesinpiramidalodeprimeramotoneurona(vertabla)rigidez
en"ruedadentada":signocardinaldelosparkinsonismosparatona:aumentodetonoconstante,
oposicionista,enlesionesfrontales.
Fuerzasegmentaria:balancemuscularporgruposdemsculosomsculosaislados.Sedebefijar
laarticulacincorrespondienteyoponerunafuerzaequiparable.Encasodeenfermedadesdela
uninneuromuscular(miasteniagravis)exploraremoslafatigabilidad,mediantemaniobrasquela
provoquen.

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Sensibilidad
Sebuscarnespecialmenteasimetrasydisminucionesdelosdistintostiposdesensibilidad(tctil,
algsica,artrocintica,vibratoriaopalestesia).Puedeserdifcildevalorar,dadoquelasrespuestas
delpacientepuedensermuysubjetivas,einclusopuedenestarsometidasasugestinporpartedel
explorador).

Reflejos
Reflejososteotendinososprofundos(reflejosdeestiramiento):seprecisadelacolaboracindel
paciente.Sedebenexplorarelmaseterino(N.Trigmino),bicipital(C6),tricipital(C7),rotuliano
(L3,L4),yaquleo(S1),enbuscadeasimetrasodisminucionesoaumentosdesuintensidad
(hiporreflexiaoarreflexiaehiperreflexia).
Reflejoscutneosuperficiales:elreflejomstileselreflejocutneoplantar,quesedesencadena
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alrozarelbordeexternodelaplantadelpiedesdeeltalnhacialosdedos.Surespuestaextensora
(signodeBabinski)espatolgicaeindicaafectacindelavacorticoespinalopiramidal
explorada.

Coordinacin
Sonpruebasqueexploranprincipalmentelafuncincerebelosa.Cuandolaspruebasdedonariz,
dedodedoytalnrodillasonpatolgicashablamosdedismetra.Cuandolaspruebasde
movimientosalternantesrpidossonpatolgicashablamosdedisdiadococinesia.Cuandouna
extremidadpresentaestostrastornostambinsedicequetieneunaataxiaapendicular.Cuandoel
sndromecerebelosoesdelasuficienteintensidad,ademsdeladismetrayladisdiadococinesia
asociaotrossignoscerebelososcomohipotonaytemblorintencional(sobretodoalfinaldela
accin).
Paraexplorarlacoordinacindeltronco(axial)estil,ademsdeobservarlaestabilidadyla
marchaespontnea(queenlostrastornoscerebelososesinestable,contendenciaacaerhaciael
ladomsafectado,conaumentodelabasedesustentacin),explorarlamarcha"entndem"
(caminarpegandolapuntadeltalnalotropie),queesmssensiblealahoradedescubrirdficit
cerebelososmssutiles.LapruebadeRomberg(ojosabiertoscerradosypiesjuntos)puedeser
tilparadiferenciarunsndromecerebelosodeunsndromevestibular)encasodetrastorno
cerebeloso,elpacientesedesequilibratantoconlosojosabiertoscomocerrados,ydeserel
trastornovestibular(ocordonalposterior,cuandoseafectalasensibilidadpropioceptiva),el
desequilibrioaumentaralcerrarlosojos(signodeRomberg).
Engeneral,lossndromescerebelososvermianosproducendficitaxiales,yloshemisfricos
apendiculares.Otrosignoquesepuedeobservarenlossndromescerebelososeselnistagmo.

Marchayesttica
Lasimpleexploracindelamarchapuededarnospistasmuyvaliosasalahoradeclasificarel
sndromequeafectaalpaciente.
Marchahemipartica(ensegador):laextremidadinferiorestenextensinyelpaciente,para
avanzarlaextremidadysalvarelobstculodelsuelo,deberealizarunmovimientode
circunduccinhaciaafuerayhaciadelante.
Marchaatxicacerebelosa:inestable,contendenciaacaeryconaumentodelabasede
sustentacin.Seacompaadeotrossignoscerebelosos.
Marchaatxicasensorial(tabtica):cuandosedebeauntrastornosensitivocordonalposterior,
conafectacindelasensibilidadpropioceptiva.Elpacientecaminamuyinestable,mirandoal
suelo,lanzandolospasos.Laestabilidadempeoraalcerrarlosojos.
Marchamioptica("depato"):levantandomucholosmuslos.
Parkinsoniana:depasocorto,coneltroncoantepulsionado,sinbraceo,condificultadesenlos
giros.Lamarcha"festinante"escuandoelpacientecomienzaaacelerarse,conpasoscortosy
rpidos,ytiendeacaerhaciadelante.
Marchaen"steppage":encasodedebilidaddelosmsculosflexoresdorsalesdelpie(v.g.lesin
deln.citicopoplteoexterno).Elpacientetienequeelevarmuchoelpieparaqueallanzarelpaso
nolechoquelapuntaconelsuelo.
Marchaaprxica:dificultadeniniciarlamarcha.Elpacientesequedaconlospiespegadosal
suelo(fallalaordenpremotorade"comenzaracaminar".Sepuedeverenlesionesprefrontales.
Marchahistricaysimulacin:puedeparecerseacualquiertipodemarcha.Generalmenteel
patrnesbizarro,cambiante,ynohayningncorrelatoconelrestodelos"falsos"signosdela
exploracinfsica.

Puncinlumbar
SerealizarantelassospechasclnicasdeinfeccindelSNC(meningoencefalitis),hemorragia
subaracnoidea,comadeorigendesconocidoovasculitisdelsistemanerviosocentral.Tambines
necesariaenelestudiodelaesclerosismltiple(bandasoligoclonales),diagnsticode
hipertensinintracranealidioptica(manometra)yeneldiagnsticodelahidrocefalia
normotensiva(manometra).Deberrealizarseencondicionesdeasepsia.
Estcontraindicadaencasodetrastornosgravesdelacoagulacin,hipertensinintracranealcon
lesionesocupantesdeespacioqueproduzcanconosdepresin,comotumoresyabscesos
(aumentaraelriesgodeherniacincerebral)yensituacionesdondeeltrayectodelapuncinest
infectado.SiempresedebermedirlapresindeaperturadelLCRyrealizaremosconlas
muestrasextradaslosestudiospertinentesdependiendodenuestrassospechasclnicas(Tabla5).
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LaPLnoesunatcnicainocua.Enocasionesseproduceuncuadrodecefaleatraslapuncin
(cefaleapostpuncional)decaractersticastpicas.EsunacefaleaporhipotensindeLCR,porlo
queaumentaconlaposturaverticalymejoraconeldecbito.Otrascomplicacionesposiblesson
infeccineneltrayectodelaaguja,meningitisyatrgena,hemorragiaepiduralespinal(pacientes
anticoagulados)yradiculalgia.

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