ASMA

La definicin de asma ha ido cambiando; anteriormente se hablaba de que era un

proceso netamente de hiperreactividad con espasmo del msculo liso, por eso los
corticoides en ese entonces no tenan cabida en el manejo inicial.
Desde los aos 80 a 90 se ha hablado que es un problema de inflamacin de la va
area con hiperreactividad pero entendiendo que es un proceso inflamatorio.
Los ms reciente es que el asma tiene diferentes fenotipos, es decir, hay diferentes
tipos de asma inclusive, se dice que un mismo nio o un adulto, puede que tenga
diferentes formas desde el punto de vista de la etiologa y la respuesta al tratamiento
o sea, se habla actualmente de que es un sndrome sistmico y no una enfermedad
localizada a nivel pulmonar porque hay una respuesta sistmica multicausal (no es un
factor nico heterogneo). Caracterizado por:
o Inflamacin de la va area,
o Obstruccin de la va area con hiperreactividad bronquial.
Est incluido dentro de lo que se llama la marcha B: son pacientes que tienen:
o Dermatitis atpica
o Asma y,
o Probablemente desarrollaran ms adelante rinitis alrgica
o Generalmente el nio empieza con lesiones hipocrmicas o eccemas en
pliegues, piel descamativa, xerodermia, posteriormente hacen los sntomas y
signos respiratorios del asma y probablemente evolucionar a un nio rintico.
O por el contrario, pueden aparecer inicialmente las manifestaciones de rinitis,
entonces es un nio que va a desarrollar un asma tarda.

Incidencia: vara mucho de pas a pas. En Colombia se dice que la prevalencia est en
un 20 25%.

Es importante conocer la evolucin del paciente con asma: el asma no se cura con las
medicinas, ningn medicamento cura el asma. Alguno autores exigentes dicen que el
asma no se cura nunca hablan de que se controla y el paciente queda asintomtico de
por vida pero que en cualquier momento un nio que fue asmtico, por cualquier
motivo, a los 30, 40 50 aos puede tener un sntoma.
La mayor parte de los nios asmticos llegan a la vida adulta sin sntomas asmticos:
Menores de 3 aos
o 1/3 (33%) pueden desarrollar en algn momento dado sibilancias
o A los 30 aos solo el 25% (de ese 33%) van a ser asmticos
o Si el asma es intermitente (asma que no es tan complicada) la resolucin va
a ser completa
o Asma severa (pasan en urgencia, no se controlan bien, suspenden los
medicamentos) 50 a 65% son pacientes que van a ser asmticos en la
adultez.

HISTORIA NATURAL:
En un estudio tomaron a 1.000 nios al azar cuando nacieron y los siguieron hasta los
6 aos de edad, de este grupo el 50% estuvo asintomtico con respecto a sndrome
broncoobstructivo.
Los nios que presentaron sibilancias o sndrome broncoobstructivo en los primeros 3
aos los denominaron sibilantes transitorios los cuales equivalan a un 20% (con
antecedente de madre fumadora solamente), fueron nios que lo primero que se les
detect fue que tenan una va area ms pequea que los otros pacientes;

comenzaron a tener sibilancias desde el primer ao de vida pero a los 3 aos se les
controlaron, no tuvieron ms crisis despus de los 3 aos. Estos nios generalmente
no son de tipo atpico son ms bien del grupo de los pacientes que hacen
broncoobstruccin por cuestiones ambientales o por virus; no son alrgicos.
Otro grupo fueron los sibilantes tardos: aquellos nios que no presentaron sibilancias
(o sea, sndrome broncoobstructivo) en los primeros 3 aos sino que empezaron a
tener la sintomatologa despus del 3er ao de vida. Correspondieron al 15%. En estos
pacientes aparecen antecedentes atpicos familiares: antecedente de rinitis, padres
asmticos. Es ms frecuente en los varones. Se dice que estos nios son los
verdaderos asmticos alrgicos, los que probablemente van a llegar a la vida adulta
siendo asmticos (comienzan con sibilancias un poco tardas).
Sibilantes persistentes: nios que comenzaron desde los primeros 3 aos y a los 6
aos que terminaron el estudio, todava persistan con sibilancias. Tambin tenan
componentes atpicos (eccema, rinitis, madre asmtica y un componente ambiental).
Conclusiones de este estudio: el asma no se hereda como tal (como enfermedad), se
hereda la atopia predisposicin gentica a desarrollar la alergia. Entonces unos
factores factores ambientales desencadenan el gatillo para que el paciente
desarrolle la sintomatologa.
Ejemplo: si el pap y la mam del nio son rinticos, tienen atopia en piel pero no son
asmticos de todos modos si el nio tiene el estmulo adecuado en el ambiente
puede desarrollar asma lo har, es lo primero que hay que tener en cuenta y dejar
claro.

CLASIFICACIN:
Actualmente no hay una clasificacin de los tipos de asma sino que se habla de los
fenotipos, hay diferencias con respecto a varios factores:
Desde el
o
o
o
o
o
o

punto de vista Fisiolgico:

Leve
Severa
Intermitente
Persistente
Resistente
Sensible

Segn la
o
o
o
o

Causa
Alrgicos
Ejercicio: algunos nios hacen asma inducida por el ejercicio
Aspirina: hipersensibilidad a sta.
Infecciones virales: es lo ms frecuente en los nios pequeos. De cualquier
tipo: VSR, influenza, parainfluenza, cualquier infeccin viral de va respiratoria
desencadena el sndrome broncoobstructivo. Estos nios con asma
desencadenada por infecciones virales responden muy poco a los corticoides,
son los que responden mejor a los antileucotrienos. En los estudios
histopatolgicos que se hicieron alguna vez con lavados broncoalveolares
encontraron que en un grupo predominaban los neutrfilos y en otro grupo los
eosinfilos y en aquellos pacientes que tenan asma - sibilancias o sndrome
broncoobstructivo inducido por cuadro de infeccin por virus a repeticin
predominaron los neutrfilos y son los que responden de forma profilctica a
los antileucotrienos. Mientras que en los que predominan los eosinfilos son los
ms alrgicos y responden a corticoides. Por supuesto que ste estudio

(lavados broncoalveolares) no lo ordenamos a los pacientes pero tampoco

quiere decir que vamos a usar en la mayora de los pacientes antileucotrienos.
Epidemiolgica
o Transitorios: inician las sibilancias tempranamente pero a los 3 aos ceden. Se
relacionan con infecciones virales y nios que en los estudios que han hecho se
ve que tienen una va area ms pequea que los nios sanos de su misma
edad.
o Persistentes: presentan sibilancias desde etapa temprana y continan.
o Tardos: junto con los persistentes son los grupos ms alrgicos, ms atpicos.
FISIOPATOLOGA:
Es un proceso inflamatorio donde intervienen clulas propias del aparato respiratorio y
clulas proinflamatorias sistmicas.
Primero, las clulas dendrticas son las que reciben y captan el alrgeno y envan un
estimulo para una respuesta de los linfocitos T. Recuerden que hay linfocitos Th1 y
Th2 que normalmente, como a todo nivel, tiene que haber un equilibrio, unos tienen
un efecto contrario a los otros, en este caso los malos de la pelcula son los linfocitos
Th2 (como en casi todas las alergias); hay un predominio de stos en los pacientes
que genticamente tienen preestablecida una respuesta mayor de linfocitos Th2 sobre
los linfocitos Th1.
Los linfocitos Th2 producen interleuquina 3, 4 y 8 que estimulan a los linfocitos B en la
produccin de inmunoglobulina E casi diez veces ms que los pacientes que no tienen
esta predisposicin.
Los linfocitos Th1 producen interleuquina 12 que contrarresta a las interleuquinas de
los linfocitos Th2 pero, en este caso como la balanza est a favor de los Th2 esa
interleuquina 12 (producida por los Th1) es insuficiente para contrarrestar la
respuesta alrgica. O sea, los Th1 modulan, controlan la respuesta alrgica que es
estimulada por los linfocitos Th2.
Los Mastocitos son clulas cebadas que se encuentran en la va respiratoria, tienen
receptores de IgE, entonces como se produce IgE por los linfocitos B, sta IgE estimula
a los mastocitos, fenmeno conocido como degranulacin de los mastocitos, que
producen sobre todo histamina y otras sustancias como bradicininas, leucotrienos; y
se desencadena todo el proceso inflamatorio. Tambin se producen sustancias
quimiotcticas que van a atraer de la va sistmica (de la sangre perifrica)
macrfagos, eosinfilos y basfilos que van a producir y perpetuar el proceso
inflamatorio.
Cules son las sustancias producidas que llevan al proceso inflamatorio? R/ histamina,
leucotrienos, factor activador de plaquetas, termoquinas, interleuquinas.
Lo ms importante es que estas sustancias producen vasodilatacin que llevan a
hipersecrecin y edema de la mucosa, lo que conduce al proceso broncoobstructivo.
Adems por va refleja se produce el espasmo del msculo liso peribronquial.
Siempre se ha hablado de las dos fases de la inflamacin, que es importante tenerlas
en cuenta para tener claro el porqu del manejo ambulatorio de los pacientes
asmticos.
Hay dos fases la temprana y la tarda:
o Fase temprana: es la que est mediada por las clulas mastocitos (son los
ms importantes), el inicio es prcticamente inmediato una vez el paciente est
ante el estmulo (ya sea un alrgeno, virus, ejercicio, aspirina) tiene un pico 10
a 20 minutos con una duracin de ms o menor una hora y media a dos horas.

Fase tarda: las principales clulas que intervienen son los eosinfilos pero
tambin la perpetan los linfocitos, los macrfagos. Con un inicio entre tres y
ocho horas, un pico de ocho horas a tres das y duracin de varios das.
Es de suma importancia el control neural, la respuesta neural. El proceso inflamatorio
que se produce a nivel bronquial tambin estimula unas fibras que se encuentran en
el epitelio que van a producir una respuesta colinrgica o adrenrgica.
La colinrgica estimula la produccin de acetilcolina que produce hipersecrecin y
tiende a producir contraccin del msculo liso con broncoobstruccin.
El sistema adrenrgico cuando se estimula produce broncodilatacin con relajacin
del msculo liso peribronquial, esto mediado por el AMPCciclico.
Entonces, aqu tenemos los dos componentes para el manejo. Controlamos con badrenrgicos para que se produzca relajacin del msculo liso y de esta manera
manejamos el proceso inflamatorio del que anteriormente hablamos.
Resumen de la cascada de la inflamacin: se produce el contacto, la sensibilizacin, la
activacin, se envan seales perifricas que producen migracin celular a nivel
pulmonar, se activan las clulas inflamatorias, luego aqu viene un proceso de dos
das en el que puede haber la reparacin si se da el tratamiento adecuado y el control
ambiental o si no se controla adecuadamente se va a producir un dao tisular y puede
haber resolucin o no.
o

HALLAZGOS CLNICOS DEL ASMA:

Hay que diferenciar el paciente que llega con una crisis asmtica del paciente
asmtico que consulta para manejo ambulatorio por consulta externa o incluso en la
urgencia.
Lo primero es una buena historia clnica: factores predisponentes, factores familiares
que nos orienten a que el nio pueda tener atopia.
Lo ms frecuente y el sntoma principal es la tos; los pacientes tienen historia de tos
de varios das de evolucin, pueden tener lo que las mamas hablan de estiradera de
pecho o pechuguera (abundantes flemas en el pecho) y aparecen las sibilancias que
es el silbido o sonido pulmonar que inicialmente es espiratorio y en las crisis
asmticas ms severas pueden ser tambin inspiratorias.
Generalmente cuando hay tos y sibilancias el Dx es muy claro, y si le agregamos la
historia familiar y los signos de atopia que pueda tener el paciente, tenemos el Dx.
Hay algunos pacientes que son de difcil Dx, ms que todos son aquellos pacientes
que se presentan con tos, no encontramos sibilancias y no han hecho crisis. La tos es
nocturna, seca, con signos de atopia; estos son los ms difciles para hacer el Dx.
EXMENES COMPLEMENTARIOS:
Generalmente los usamos en los casos donde tenemos dudas, donde no hemos
encontrado sibilancias.
Hemograma, pues de rutina.
Para el manejo ambulatorio, para el Dx de asma podemos requerir en un momento
dado: Niveles de IgE que esperaramos encontrarlos elevados, sobre todo en los
pacientes que no tenemos el Dx aquel que tose y tose y no mejora, no se le
encuentran sibilancias. Pero si tenemos un paciente con tos, sibilancias, que hace
crisis, no necesitamos hacer niveles de IgE.
Rx Trax: no nos brinda datos especficos de asma sino datos indirectos de
atrapamiento areo: horizontalizacin de las costillas, aplanamiento de los
hemidiafragmas, pulmones muy negritos (radiolucidos).
Quiz lo ms importante cuando tenemos dudas sobre si el paciente tiene asma o no
(es decir, si tiene un sndrome broncoobstructivo) es realizar una Espirometra que

es un estudio de fisiologa pulmonar completo pero que nos interesan bsicamente

dos valores con respecto al asma que son: el VEF1 (volumen espiratorio forzado en un
segundo) que significa el aire que exhala el paciente en el primer segundo de la
espiracin, eso lo mide el espirmetro y nos da un valor, cuando el valor est
disminuido ms de 12 a 15% para el valor normal que debera tener el paciente es
una prueba positiva y nos habla de que tiene broncoobstruccin (el paciente no
exhala bien el aire. Cuando la prueba es patolgica es decir, cuando est disminuida,
se debera hacer un ciclo de beta2(broncodilatador) inhalado y hacer una segunda
prueba postbroncodilatador y si el paciente en esa segunda prueba encontramos que
se recuper, se le normaliz el VEF1, pues prcticamente tenemos el Dx. Un paciente
con un VEF1 disminuido que mejora con B2 lo ms probable es que sea un nio
asmtico.
En algunos casos cuando el VEF1 (aqu no estoy segura si dijo VEF1 porque
recuerden que dijo que se miden dos valores el VEF1 y el otro que dijo debe ser
parecido porque suena casi igual pero no tengo apuntes revisen ustedes) es normal
flucta el flujo espiratorio forzado entre 25 y 75% ms que todo nos habla del flujo
espiratorio promedio a la mitad de la espiracin; ste es muy importante para esos
pacientes de difcil Dx porque nos mide a los bronquios y bronquiolos terminales, pero
tiene la misma interpretacin que el VEF1.
Entonces, cuando tenemos un VEF1, la prueba inicial normal, algunos recomiendan si
se tiene alta sospecha para asma que le den un estmulo broncoconstrictor puede ser
a travs de ejercicio o nebulizar con solucin salina hipertnica o con medicamentos
nebulizados como algunos colinrgicos como la betacolina para inducirle una
boncoobstruccin y se hace otra prueba de espirometra despus del estmulo
broncoconstrictor y si disminuye el VEF1 tenemos entonces un segundo parmetro, le
damos el Beta2 y el paciente debe mejorar. Esa es la prueba completa, generalmente
la hacen en adultos y nios mayores de 6 aos, en nios menores de 6 aos estas
pruebas de funcin pulmonar casi nunca se pueden hacer.
Y la Flujometra nos va a medir el FEP (flujo espiratorio pico) se mide a travs de un
aparato ms sencillo (que debera tenerlo todo nio asmtico en su casa,
desafortunadamente no es as). Se interpreta igual que el VEF1, cuando el FEP est
disminuido con respecto al basal para peso, edad y talla del nio, se habla de que hay
un proceso broncoobstructivo.
Conclusin: el Dx es clnico la mayora de las veces y, en algunos casos se requerirn
paraclinicos. Las pruebas de alergia especficas se realizan cuando el alerglogo o el
inmunlogo pretenden hacer terapia inmunomoduladora (inmunoterapia). Las pruebas
de alergia no se hacen rutinariamente.

MANEJO:
En cuanto al manejo hay que recordar, primero que todo, los grupos de manejo:
1) Broncodilatadores: Quiz son los ms importantes en el manejo del paciente
asmtico, sobre todo en el paciente con crisis y en el paciente con sintomatologa
aunque no tenga crisis; tipo:
A. Beta2 (betaadrenrgicos) de accin rpida: Salbutamol, Terbutalina y
Fenoterol
Estos son los ms utilizados en las crisis y cuando el nio presenta sntomas.
Vienen en presentacin de inhaladores de dosis medida (IDM), soluciones para
nebulizar, jarabe y tabletas (para dar por V.O). La terapia actual recomienda que
sea por va inhalada para que acte directamente al rgano blanco pero, en
algunos casos (en la minora, ojala en ningunos) se pueden utilizar V.O bien
dosificados cuando vemos que ha sido imposible que los familiares se adhieran

adecuadamente a la terapia inhaladora despus de una educacin adecuada (son

muy pocos los casos donde se utilizan, generalmente es cuando el familiar
definitivamente no entiende como se usan los inhaladores despus de muchas
explicaciones).
Nombres comerciales: Salbutamol Ventiln, salbutn.
Terbutalina Terburop
Fenoterol Verotec
Indicaciones: la principal indicacin de estos broncodilatadores de accin rpida es
el control de los signos y sintomatologa aguda: llmese crisis asmtica o paciente
asmtico que est tosiendo; no esperar a que el paciente tenga sibilancias o signos
de dificultad respiratoria si tenemos un paciente asmtico, ya diagnosticado que
le explicamos cmo usar el inhalador, parte de la educacin que debemos
transmitir al familiar es decirle que apenas empiece el nio con el cuadro
respiratorio de rinorrea y tos debe iniciar inmediatamente el Beta2 de accin
rpida y no esperar a que el nio est con dificultad respiratoria.
B. Beta2
(betaadrenrgicos)
de
accin
prolongada:
Salmeterol,
Formoterol, Clenbuterol
No son tiles para el manejo de las crisis asmticas, se utilizan para el manejo
ambulatorio en los grados un poquito ms avanzados, no en cuadros leves.
Salmeterol y Formoterol se consiguen como inhaladores. Clenbuterol viene en
presentacin de jarabe. El ms utilizado es el Salmeterol Seleden (IDM).
C. Metilxantinas o teofilinas: son otro grupo de medicamentos que
actualmente no se sabe como clasificarlos en realidad, el doctor los coloc aqu
como broncodilatodores porque en algunos libros aparece as pero actualmente
se aboga ms por una accin antiinflamatoria.
Por V.O tenemos: teofilina de accin corta Teolixir c/6 h (es POS). Y otras
sustancias tipo metilxantinas por V.O, que son las ideales para manejo
ambulatorio, son de liberacin controlada c/12 h Teobit y Puroxan (son NO
POS y costosas)
Por va venosa: aminofilina (xantina venosa)
En las crisis asmticas las teofilinas (metilxantinas) no son medicamentos de
primera eleccin. Estn indicadas para el manejo del estado asmtico que no
ha respondido a la terapia con Beta2 y corticoides. Anteriormente cuando en el
asma no se hablaba de proceso inflamatorio sino netamente de espasmo del
msculo liso, utilizaban aminofilina en todos los pacientes que se hospitalizaban
con crisis asmtica. Hoy da la aminofilina solo se deja para los casos ms
severos.
No hay metilxantinas por va inhalada sino por va oral (que es la teofilina por
v.o) y la aminofilina para uso venoso (idealmente en goteo).
D. Bromuro de Ipratropio: es un anticolinrgico que tiene algn efecto
broncodilatador pero su principal funcin es como anticolinrgico en aquellos
nios que tienen mucha broncorrea, mucha hipersecrecin, sobre todo en
lactantes pequeos. Se puede combinar con un Beta2 para mejorar el tiempo
del perodo broncodilatador del Beta2 y disminuir la hipersecrecin; tambin
tiene indicacin en algunos casos de crisis asmtica severa. Nunca usarlo solo
(como nico medicamento) en nios asmticos porque no tiene un efecto
broncodilatador potente, tiene un mnimo efecto broncodilatador.
Presentacin: bromuro de ipratropio IDM en combinacin con salbutamol
Combivent.

Bromuro de ipratropio IDM en combinacin con fenoterol

Berodual.
Nota: las metilxantinas o teofilinas y el bromuro de ipratropio tienen mnima capacidad
broncodilatodorano olvidarlo, los ms efectivos son los beta2 adrenrgicos.
Comentario: los efectos secundarios que pueden dar los Beta2 son taquicardia y
temblores (aunque son Beta2 selectivos pueden tener accin sobre receptores B1
cardiacos). Muy pocos pueden dar taquicardia, quiz el que ms da taquicardia es el
fenoterol y el bromuro de ipratropio que es un anticolinrgico que tambin da
taquicardia. Esta observacin la hace (el doctor) porque no sabe de dnde han sacado
que en un nio que tenga taquicardia o cardiopata recomiendan que no les den
salbutamol sino Berodual, cuando resulta que es peor porque los que ms dan
taquicardia son fenoterol y el bromuro de ipratropio. No quiere decir que est
contraindicado en los pacientes con cardiopata, los podramos usar en un paciente
cardipata siempre y cuando no tenga un sndrome de preexitacion como un Wolf
Parkinson White, que si tienen una predisposicin a hacer arritmias. Aqu en el hospital
hemos visto pacientes con malformaciones cardiacas que estn en falla cardiaca y que
tienen un proceso broncoobstructivo asociado, igual les damos Beta2). Estaran
contraindicados ms que todo en pacientes con taquiarritmias patolgicas.
2) Antiinflamatorios: en el tratamiento de asma actualmente los:
A. Corticoides: son los antiinflamatorios ms importantes para el manejo de la
crisis de asma y el manejo ambulatorio. Pueden ser corticoides sistmicos para
usar por v.o o por va parenteral.
V.O: prednisolona, metilprednisolona, betametasona (celestone). Los ms
utilizados son la prednisolona y metilprednisolona.
La prednisolona tiene la ventaja de ser muy econmica (aunque hay una
presentacin en jarabe que si es costosa, se llama fisopred). La prednisolona viene
en presentacin de tabletas de 5 mg o scherisolona tab 5 mg y hay una prednisona
de 50 mg para los adultos y nios ms gorditos.
Tambin por v.o est el deflazacort que es una molcula ms reciente y un
poquito ms costosa.
Va parenteral: la usamos para el manejo de la crisis asmtica y en algunos
pacientes seleccionados para manejo ambulatorio, en los pacientes con asma
severa persistente. Tenemos:
Metilprednisolona, hidrocortisona, betametasona y dexametasona.
Corticoides Inhalados: son la piedra angular para el manejo ambulatorio. Son los
antiinflamatorios para la profilaxis de primera eleccin, ningn otro medicamento
tiene el efecto de estos antiinflamatorios. Son para manejo ambulatorio no para las
crisis, para las crisis utilizamos corticoides por va sistmica ya sea utilizando la v.o
o la va parenteral. Tenemos:
1) Beclometasona: es de los ms antiguos, est en el POS. Lo ideal sera utilizarla
cuatro veces al da, cuando los tratamientos son prolongados los damos dos
veces al da para que el paciente tenga un cumplimiento ms adecuado.
Beclometasona Beclovent

2) Fluticasona y Budesonida: son quiz los que ms deberamos recomendar

porque son dos veces al da con dosis un poco ms baja.
Presentaciones: Fluticasona Flixotide.
Budesonida B-cort y Timalar
3) Cikesonida aclaro no lo encontr en el manual de teraputica y no s si se
escribe as. Es el corticoide inhalado ms reciente tiene la ventaja de que lo
podemos dar una vez al da pero es el ms costoso.
Ojo: todos estos corticoides inhalados vienen para utilizarlos tambin en rinitis
alrgica, entonces debemos tener en cuenta al momento de prescribirlos poner
inhalador bucal porque en algunas partes les pueden dar el spray nasal.
B. Antileucotrienos: son otros antiinflamatorios o antagonistas de los receptores
de leucotrienos.
i. Montelukast y Franlukast: son los que ms utilizamos ac. No son tan
efectivos en general, no son tan potentes antiinflamatorios como los
corticoides pero en algunos casos donde hemos fracasado con los
corticoides es decir, hemos dado tratamiento adecuado con un corticoide
inhalado y el nio persiste con sus crisis en este caso agregamos lo
que se llama un medicamento ahorrador de corticoide en este caso
montelukast o podemos tambin utilizar una teofilina oral (cuando vemos
que el paciente a pesar de darle el corticoide sigue con la
sintomatologa).
C. Cromoglicato Sdico: NO SE USA YA. Actan sobre los mastocitos en la fase
precoz. Hay para uso nasal para rinitis alrgica, hay colirios solucin
oftlmica para la conjuntivitis alrgica y hay un inhalador de dosis medida para
el manejo del asma pero insisto ya no se usa porque son ms potentes y
efectivos los corticoides inhalados.

Cuando estudien asma siempre van a encontrar el GINA y el NAE. El GINA es un grupo
que se denomina INICIATIVA GLOBAL DEL CONOCIMIENTO DEL ASMA. Y el NAE (no s
si escribe as) es el programa americano de prevencin y el tratamiento del asma. Son
dos grupos de especialistas (alerglogos, pediatras, neumlogos, etc) que se renen
peridicamente para sacar unas pautas para el manejo del asma. Tienen unas
diferencias en el manejo pero parece que llegan al mismo punto. Por ejemplo:

Con respecto a la clasificacin hay dos tipos de clasificacin para el asma ambulatoria,
no confundamos esta clasificacin con la clasificacin de leve, moderada o severa de
la crisis asmtica. La siguiente clasificacin es para el manejo ambulatorio.

Debemos hacer primero la clasificacin de severidad: se clasifica en cuatro niveles

o Intermitente: en algunos libros aparece leve intermitente.
o Leve Persistente
o Moderada Persistente
o Severa Persistente
o Y se clasifica de acuerdo a la frecuencia con que se presentan los sntomas:
recuerden que el asma tiene mucha sintomatologa nocturna, entonces se
evalan los despertares, cmo est durmiendo el nio, la frecuencia con que
tose durante la noche, si se despierta o no.

Tambin hay que tener en cuenta para la clasificacin la cantidad y la

frecuencia con que el nio utiliza medicamentos de rescate (Beta2 de accin
rpida).
o La interferencia con la actividad normal
o Y tambin es importante la frecuencia con que hace crisis.
Esta clasificacin aparece en todos los libros. De acuerdo a esto se hace cuatro niveles
para iniciar manejo. La mayor parte de los pacientes asmticos se van a clasificar
como intermitente o leve persistente.
Cuando tenemos un asma severa persistente: es aquel nio que realmente tiene una
incapacidad casi que total para asistir al colegio, para hacer ejercicio fsico, presenta
sntomas casi a diario, despertares nocturnos toda la semana, requiere el Beta 2
permanentemente, tiene una limitacin extrema.
o

Cuando tenemos un paciente de estos con asma severa persistente que no responde
a tratamiento lo primero que debemos hacer es preguntarnos est utilizando bien los
medicamentos? Y el diagnstico es adecuado? Porque muchos de estos pacientes
puede que tengan fibrosis qustica, bronquiectasia de cualquier otro origen, reflujo
gastroesofgico, cardiopata.
Entonces, cuando comenzamos y programamos el manejo del paciente utilizamos la
clasificacin de la severidad.

ASMA INTERMITENTE: paciente que tiene crisis o sintomatologa muy ocasionales.

No le interfiere con la actividad, utiliza de vez en cuando el Beta2, el manejo bsico de
este paciente es ensearle el control ambiental evitar exposicin a alrgenos, si
el nio hace ejercicio; antes de hacer el ejercicio que realice un calentamiento previo
que aprenda a respirar con la boca cerrada para que no pase aire frio a los pulmones
(que le estimula el sndrome broncoobstructivo), evitar el humo de cigarrillo, el polvo
casero, el polvo de la calle. Y damos beta2 de acuerdo con los sntomas.

LEVE PERSISTENTE: es la mayor parte de los pacientes, utilizamos corticoides

inhalados por uno o dos meses, mnimo un mes. Y el beta2 se lo recomendamos por
sintomatologa (o sea se da cuando el paciente presente tos y sobre todo si hace
crisis).

MODERADA PERSISTENTE: utilizamos corticoides a una dosis un poco ms alta, le

podemos agregar un beta2 de accin prolongada. Lo ideal en este caso es la terapia
combinada utilizar en el mismo inhalador (presentacin muy costosa No POS) un
corticoide tipo fluticasona o budesonida (que es dos veces al da) combinado con
beta2 de accin prolongada como salmeterol, de esta forma el manejo es sencillo: dos
puf en la maana y dos puf en la noche. Si con eso no mejora le podemos agregar el
antileucotrieno (terapia ahorradora de corticoide) pero siempre el corticoide va a ser
el ms importante. Posteriormente podemos suspender el corticoide de acuerdo a la
evolucin.

SEVERA PERSISTENTE: comenzamos el manejo con beta2 y corticoide continuo,

inclusive algunos pacientes van a requerir corticoides orales interdiarios por dos o tres
semanas mientras se controla el proceso, no por ciclos cortos como en la crisis que es
por tres a cinco das. Tambin se puede usar teofilina oral, antileucotrienos o sea, hay
que darle varios antiinflamatorios y el beta2.

Con esta clasificacin iniciamos el manejo y la otra clasificacin es la del control que
tiene tres niveles:
Bien controlado
Sin control adecuado
Con muy pobre control
Comenzamos el manejo mnimo de cuatro semanas, a la cuarta semana idealmente
evaluamos al paciente y le hacemos esta otra clasificacin para ver como respondi al
manejo inicial. Entonces, si est bien controlado durante cuatro semanas se recomienda
que se le de otras cuatro semanas de tratamiento (por eso es que generalmente
mandamos la beclometasona de uno a dos meses).
Entonces, en ese periodo evaluamos si respondi o no respondi, si est bien controlado
durante cuatro semanas le podemos dejar de dos a tres meses el mismo tratamiento y si
el paciente se mantuvo asintomtico podemos bajarlo de nivel, qu quiere decir esto? Si
estaba con corticoide inhalado solamente, suspenderle el corticoide inhalado; si estaba
con corticoide y antileucotrieno suspender uno de los dos; consiste en ir bajando los
medicamentos poco a poco.
En el paciente sin control adecuado habr que subir la escala y una reevaluacin a las
dos semanas.
En el paciente con muy pobre control, son los pacientes con severa persistente, de aqu
en adelante no hay otro manejo sino evaluar el diagnstico adecuado y verificar si estn
cumpliendo con el tratamiento.
Lo ms importante siempre va a ser el control del ambiente; por muy buen medicamento
que demos si, el pap y la abuela fuman y hay mucho contaminante en el ambiente el
nio no se va a controlar.
Lo importante es que entiendan el manejo hay dos clasificaciones una para iniciar el
manejo y otra para el seguimiento y definir que tratamiento vamos a seguir en el
paciente.
Es importante que para la terapia inhalada conozcamos cmo se usa el inhalador. Se
debe usar el inhalador con un espaciador, y en nios pequeos con mascarilla.
Otro tipo de tratamientos coadyuvantes:
Ya mencionamos el CONTROL AMBIENTAL que es el ms importante para la
prevencin en los casos intermitentes donde no vamos a dejar medicamentos de
control, sino el control permanente del ambiente y vigilar las crisis que se puedan
presentar.

INMUNOTERAPIA en asma: es aquella que se conoce como vacunacin, consiste en

tener primero que todo al paciente bien diagnosticado (un paciente que ya lo vio el
alerglogo e hizo una buena historia clnica y demostr que hay alergia o sensibilidad
a X estmulo). La inmunoterapia consiste en desensibilizar al paciente ante la
sustancia o alrgeno, se deben hacer pruebas que son incomodas, costosas y
riesgosas en un momento dado porque le estamos poniendo sustancias, aunque en
cantidad pequea, a las que el nio potencialmente va a reaccionar o puede
reaccionar. Algunos nios alrgicos inclusive con la prueba pueden hacer episodios de
crisis.

Hacer el diagnstico adecuado generalmente se debe tener IgE elevada, historia

clara de atopia, porque de nada sirve hacerle inmunoterapia a un asma inducida por
ejercicio o a un asma inducida por virus. Bsicamente es para el asma atpica.
Primero que todo no deben ser nios pequeos, deben ser nios mayores de 5 6
aos a los que se le administre inmunoterapia para curar el asma ojo: no la cura
sino que la controla.
Procedimiento: luego de que han identificado a lo que es alrgico el paciente
comienzan a inyectarle la sustancia a la que el nio es alrgico en dosis pequeas
progresivas (aumentndola poco a poco). Por eso tambin es un riesgo y hay que
controlar adecuadamente a estos pacientes. Hemos tenido nios que le estn
administrando inmunoterapia y a la tercera dilucin hacen una crisis, por eso hay que
controlarlos.

EDUCACIN: comienza explicndole al familiar qu es el asma, no asustarlo, decirle

que es una enfermedad crnica con periodos recurrentes de crisis, decirle que no se
va a curar con los medicamentos sino que inclusive uno puede decir que el nio se
puede terminar curando solo, lo que vamos a evitar es que empiece a tener crisis
frecuentes. En resumen la educacin consta de:
o Explicar al familiar qu es el asma
o Explicarle el control ambiental: puede ser lo ms importante
o Explicar el uso adecuado de los inhaladores

By Yulieth Lepesqueur H.