FICHA DE REGISTRO PARA LA FASE 0

PEGAR

REGISTRO DE DOCENTES Y FOTO

PROMOTORE
FICHA DE R
DE QUIEN
DEMOSTR
COMUNICA
RSE EN

Yo Declaro ser
(VER TABLA 1.a)

CAPITULO 1 DATOS GENERALES

1 DNI
2 Apellido Paterno
3 Apellido Materno
4 Nombres
5 Sexo
6 Estado Civil
7 Fecha de Nacimiento
8

Se encuentra en el Registro Nacional de personas con discapacidad

Departamento

9 Lugar de Nacimiento

Centro Poblado
Departamento
10 Residencia Actual

Centro Poblado
Tipo de Va

Nombre de Va
11 Pueblo originario, comunidad o grupo socio cultural tnico al que pertenece

12 Asociacin, Federacin Organizacin EIB al que pertenece

13 Lengua o Lenguas del Docente:

Lengua Materna.
Segunda Lengua.
Otras opciones como Segunda lengua:
Segunda Lengua.

Nivel de dominio en lalengua materna (L1) y lengua o lenguas como segunda lengua (L2): se
14 el docente y segn consta en la constancia de participacin de la verificacin de la Lengua o

Lengua Materna(L1)
Oral.
Escrito.

(VER

Dnde aprendi la lengua?

Lengua "L1."

TABLA 6)

Indi

(VER TABLA 7)

Lengua "L2."

CAPITULO 2: DATOS LABORALES

15 Se encuentra laborando actualmente en EIB.

SI/NO

No est laborando actualmente. Dnde laboro en aos anteriores? Se sugiere consu

datos
Ao
Departamento
16
2012
2011
2010

No trabaj en 2012, No trabaj en 2011,No trabaj en 2010.

Cdigo Modular del Docente:

17 Cdigo Modular

(VER TABLA 8)

Sin Cdigo

18 Dnde se encuentra laborando actualmente?. Se sugiere consultar el ESCALE y/o la

Si usted labora actualmente, seleccione:

Cdigo Modular I.E.
Nombre I.E.
Usted es docente EIB, y trabaja en IE bilinge.

SI/NO

Instituto / Programa educativo en que labora.

Departamento
Ubicacin de la I.E/ comunidad en que labora.
rea geogrfica.

Nivel educativo que atiende:

Caracterstica.
SI/NO

Pertenece a la red educativa marca Per?

19 Condicin laboral: es usted contratado o nombrado?

Si es nombrado, est en condicin de destacado.

Tiempo total en el servicio en aula.
Tiempo total en el servicio en entidad pblica.
Tiempo total en el servicio en entidad privada.
Tiempo total en el servicio en EIB.
Tiempo deservicio en la ltima institucin educativa.
Lengua hablada por la mayora de los estudiantes que atiende.
Experiencia laboral EIB.
Inicio:(dd/mm/yyyy)

Inicio:(dd/m

Participacin en la elaboracin y validacin de materiales educativos EIB.

Consultoras realizadas en aspectos relacionados en EIB.
Publicaciones y/o investigaciones relacionadas en EIB.
Ponencias en eventos afines a EIB.
CAPITULO 3:DATOS ACADEMICOS
20 Cul es el grado acadmico ms alto alcanzado?

Cul es el ttulo obtenido?

Si en caso, no tiene los estudios profesionales concluidos" en qu ciclo se encuentra

Especialidad.

Instituto o Universidad de formacin inicial donde estudia o estudio:

Nombre

21 Estudio de Post Grado y/o especializaciones en Educacin Intercultural Bilinge (EIB)

MODAL

TIPO DE ESTUDIOS EIB

Diplomado EIB

AO

Especializacin EIB
Maestra EIB
Doctorado EIB
22 Hara otra especializacin EIB?
SI/NO

En qu tema?
Universidad/instituto
Programa acadmico
23 Estudios en otras especializaciones (No relacionadas a EIB)

En caso elig

Diplomado
Especializacin
Maestra
Doctorado
24 Indique en que desea ser capacitado respecto a EIB (puede marcar varias opciones)

Uso sistemtico de las lenguas en los procesos pedaggicos.

Aprendizaje de la lengua castellano como objeto de estudio.
Aprendizaje de la lengua originaria como objeto de estudio.
La evaluacin de los aprendizajes.
Construccin / diversificacin curricular EIB.
Concrecin de la interculturalidad en los procesos pedaggicos.
Otro.
Cul?