Los sntomas ocultos en el TLP por Vicente Rubio Larrosa

Los sntomas "ocultos" en el TLP, por Vicente Rubio Larrosa, Jefe del Servicio de Psiquiatria. Unidad de Trastornos de la
Personalidad. Hospital Ntra. Sra. de Gracia. Zaragoza.

El Trastorno Limite de Personalidad (TLP) es conocido como un cuadro clnico abigarrado con una gran cantidad de
matices sintomticos que lo convierte en una de las "bestias negras" de nuestra prctica clnica diaria.
En los ltimos aos hemos pasado de una casi inexistencia diagnostica del mismo a una autentica inflacin de
casos, diagnosticando como tal otras entidades clnicas por no decir otras situaciones que no son, en s mismas,
patolgicas como nios consentidos, maleducados, psicpatas que no son trastorno de personalidad y todo aquella
situacin que aparece en nuestras consultas y que no sabemos filiar en el concreto espacio de lo categorial.
Lgicamente que lleguemos a esta situacin nos ayuda la falta de un cuerpo terico que de una respuesta eclctica
y satisfactoria a todo lo que son los trastornos de personalidad, ya que nos debatimos ambivalentemente entre una
escueta concrecin categorial y una prolija, cuantiosa, diversa y confusa dispersin dimensional, adems los
instrumentos diagnsticos, admitiendo su mejora, al ser subsidiarios de una u otra clasificacin no solventan
nuestras dudas, siendo sabido por todos que un psicodiagnostico mediante cualquiera de los instrumentos
existentes o es ininteligible o tiene escasa aplicacin prctica o nos da un elenco de posibilidades diagnosticas por
medio del cual etiquetamos al paciente con varios trastornos de personalidad, quedndonos tan tranquilos al
decirnos que hay una gran comorbilidad intra eje II o todava ms tranquilos, si cabe, adjudicando al paciente la
tranquilizadora (para nosotros) etiqueta de "trastorno de personalidad no especificado". Seamos sinceros a mi todo
esto no me cuela.
Si nos acogemos, casi por obligacin, a la clasificacin DSM, tenemos que admitir que esta ha servido de utilidad
como unificadora de criterios, facilita un mismo lenguaje, pero en el caso de los TP existe poca concrecin, hay un
gran solapamiento sintomtico entre los diversos TP, genera muchos falsos positivos y adems, considero, que es
empobrecedor pues ignora la riqueza psicopatolgica que presenta este trastorno, en definitiva resumira que si se
quiere entender y abordar clnicamente el TLP no nos podemos quedar en lo categorial.
Existe un lgico y polmico debate entre la biogenia o psicogenia del TLP, son muy numerosos los estudios que
abogan por una u otra opcin, de cualquier manera defender como nica la existencia de una u otra es absurdo y
adems cientficamente insostenible, es evidente que la gnesis del TLP es una aglutinacin de diversos factores y
circunstancias genticas, bioqumicas, neurofisiologicas y tambin aprendidas, trasmitidas y moduladas de una
forma dinmica desde la infancia a la etapa adulta, no siendo desdeable una vulnerabilidad en el sujeto que padece
el TLP.
En la Tabla 1 diseccionamos los 9 criterios diagnsticos del TLP segn el DSM IV-TR en sustrato de predominancia
psicosocial o de predominancia biolgica, pudiendo apreciar como hay mas criterios psicosociales que biolgicos,
pero en definitiva todos ellos llevan a lo que quiz mas complica la existencia de un paciente TLP; la complicacin o
dificultad de relacin con los dems e incluso consigo mismo, que es lo mismo que un patrn general de
inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad.
Tabla 1
Sustrato psicosocial

Esfuerzos en evitar abandono. (1)

Relaciones interpersonales inestables e intensas con alternancia entre idealizacin y devaluacin. (2)
Alteracin identidad. (3)
Inestabilidad afectiva debido a una gran reactividad. (6)
Sentimientos crnicos de vaco.(7)
Ideas paranoides o sntomas disociativos transitorios relacionados con el estrs. (9).

Todos estos criterios dificultan la relacin con los dems y consigo mismos.
Sustrato biolgico
Impulsividad. siempre?, por qu lo ms habitual es que se presente en su casa o en un entorno
conocido?. (4)
Conducta o ideacin suicida y/o automutilante. (5)

 Ira inapropiada. (8)

Observacin: los frmacos antiimpulsvos no actan cuando estas conductas son utilizadas como chantaje
o manipulacin.
Todos estos criterios complican o impiden la relacin con los dems o consigo mismos.
Consecuentemente nos podramos plantear varias dudas: Los criterios diagnsticos DSM son los nicos sntomas
que presenta un TLP?, El TLP es un trastorno de las relaciones interpersonales?, podramos denominar al TLP
trastorno relacional de la personalidad?, Con ellos?, Consigo mismos?. Queda para debate.
Lo cierto es que cuando tenemos delante a un paciente con TLP vemos, notamos y sentimos que los criterios DSM
se nos quedan cortos, el paciente nos desborda con una autentica catarata de sensaciones y sentimientos mucho
ms ricos e ilustrativos que los criterios diagnsticos, podramos decir que son unos sntomas que estn
escondidos y ocultos, no porque no sepamos que estn y existen sino porque no son oficiales ya que no nos
aparecen en las clasificaciones y evidentemente el ignorarlos nos condiciona el abordaje teraputico del paciente.
Nuestra prctica clnica en la Unidad de Trastornos de la Personalidad del Servicio de Psiquiatra del Hospital Ntra.
Sra. de Gracia de Zaragoza y los muchos aos dedicado a esta patologa nos ha facilitado la realizacin de un
catalogo de sntomas escondidos que presentan los pacientes TLP, su bsqueda y su identificacin nos van a
aportar una serie de recursos hacia donde orientar nuestros objetivos teraputicos, estos sntomas los agrupamos
segn creemos que condicionan su relacin consigo mismos o con los dems.
Tabla 2
SINTOMAS ESCONDIDOS CONSIGO MISMOS.
(1) AUTOENGAO.
(2) EL MIEDO A S MISMOS.
(3) LA TOMA DE DECISIONES ERRONEAS.
(4) LOS MECANISMOS DE DEFENSA.
(5) LA INCAPACIDAD PARA ESCUCHAR.
(6) LA HERIDA NARCISISTA.
(7) EL REMORDIMIENTO Y LA CULPA.
(8) EL SINDROME DE ARROGANCIA.
(9) LA SOMATIZACION
En la Tabla 2 enumeramos una serie de situaciones que los pacientes TLP experimentan habitualmente y que se
presentan, agrupadas o no, con mayor o menor intensidad, a lo largo de toda su vida y que se caracterizan por
dificultar lo que podramos llamar relacin consigo mismos, lo que favorece su sentimiento subjetivo de abandono,
el deterioro de su auto estima, el abandono de los tratamientos, justifica su ira inapropiada, la alteracin de su
identidad, la necesidad de autolesin, etc.
Si describimos someramente cada uno de los sntomas veremos como el AUTOENGAO es la manera que tienen
los pacientes de negar, de no darse cuenta de la situacin que viven, de desplazar el aqu y ahora de pensar que lo
que hacen y lo que viven es lo bueno y lo cierto y que no les perjudica.
EL MIEDO A SI MISMOS es, por el contrario, la percepcin que les da la experiencia de haberse complicado la vida,
de haberla arruinado, de preguntarse cmo ser su prxima reaccin impulsiva, de que consecuencias le deparar.
Este sntoma es tambin el resultado de integrar y vivenciar ese sentimiento crnico de vaco que les atenaza, que
les lleva a no reconocerse, a sentir la angustia vital del no ser, a interiorizar con perplejidad y estupor el hueco
existencial de la nada, la nausea sartriana y el no poder asumir el das sein heideggeriano.
LA TOMA DE DECISIONES ERRONEAS es una caracterstica muy frecuente en estos pacientes y que es la que les
lleva a elegir lo peor entre dos opciones, los peores amigos, el ocio ms perjudicial, la peor comunicacin, etc, etc.
LOS MECANISMOS DE DEFENSA ya conocidos por estar descritos en mltiples textos y artculos por muy diversos
autores, siendo los ms frecuentes la negacin, la proyeccin y el desplazamiento que repercuten sobre el paciente
de una forma daina al generar una falta de conciencia de enfermedad, una responsabilizacin de la enfermedad
hacia otros y la creencia de que lo que hace es lo idneo y acertado.
LA INCAPACIDAD PARA ESCUCHAR se caracteriza por esa peculiaridad del paciente TLP en no or lo que se le
dice, en hacer caso omiso de los consejos, pautas teraputicas, advertencias y todo aquel mensaje inicialmente
positivo que venga del exterior.

LA HERIDA NARCISISTA es la vivencia que tiene el paciente TLP en vivir la ms mnima frustracin como una
intensa afrenta a su YO, es la vivencia subjetiva de que al ser especiales no se les puede llevar la contraria, estn
en posesin de la verdad, no cometen equivocaciones y los errores son siempre de los dems, siendo incapaces de
asumir cualquier error o falta.
Contrariamente a lo que muchas veces se piensa el paciente TLP no es un paciente egosintonico, no disfruta
sindolo y es debido a que en su fuero interno, ocasionalmente pero no infrecuentemente, aparece EL
REMORDIMIENTO Y LA CULPA, este sntoma es como una transitoria vivencia de realidad que repercute de forma
negativa en su estado anmico al hacer un somero balance del estado en que se encuentran y enterarse de las
consecuencias de sus actos, de sus conductas y de sus decisiones.
Denominamos SINDROME DE ARROGANCIA a la situacin vivencial que, de alguna manera, justifica el criterio
diagnostico del DSM de ira inapropiada, el paciente TLP interioriza una especie de soberbia, una estimacin
excesiva de s mismo y que no es exactamente un rasgo narcisista sino la forma defensiva de justificar el rumbo
calamitoso de su vida.
Por ltimo, LA SOMATIZACION es otro de los sntomas escondidos que se presenta con inusitada frecuencia, los
sntomas somatomorfos son de frecuente aparicin en la clnica TLP, la sensacin de malestar que padecen les
obliga a racionalizarla su angustia, llenan su sentimiento crnico de vaco mediante cefaleas tensionales,
alteraciones digestivas, temblores, insomnio, astenia, taquicardias, dificultad respiratoria, etc.

Tabla 3
SINTOMAS ESCONDIDOS CON LOS DEMAS.
(1) LA DISCUSIN DEL PEQUEO DETALLE.
(2) EL "OTRO" ES UN SUJETO MANIPULABLE.
(3) LA "SEDUCCIN" Y EL "ENCANTO" SUPERFICIAL.
(4) EL MIEDO AL COMPROMISO.
(5) NADIE LES ENTIENDE.
(6) EL MUNDO IDEAL.
En la Tabla 3 enumeramos los sntomas ocultos que tienen que ver con su relacin con el entorno que les rodea, con
el cmo establecen y efectan sus relaciones interpersonales, la aparicin de uno o varios de estos sntomas y
segn la intensidad con la que se presentan condicionan el ser y el estar en el mundo de estos pacientes, como
vivencian a quien les rodea, a su familia, a sus parejas, su medio laboral, sus relaciones sociales. Estos sntomas,
en definitiva, son los responsables de la imagen que el paciente da al exterior y consecuentemente el exterior
devuelve e interacciona en funcin de cmo es esta.
Llamamos DISCUSIN DEL PEQUEO DETALLE a la continua prdida de energa que el paciente TLP malgasta
en las discusiones con otras personas, casi siempre sus discusiones se centran en detalles sin inters, prima lo
anecdtico y se desprecia lo trascendente, se orilla lo importante de la discusion, lo nuclear, para centrarse en lo
circunstancial. Esto hace que el paciente y sus interlocutores inicien una escalada de tensin en su conversacin,
que la comunicacin se distorsione hasta tal punto que al final se encuentran discutiendo por una nimiedad colateral
y alejada de lo que fue el inicio de la discusion generando un aumento de la problemtica y siendo incapaces de
resolver nada.
El paciente TLP tiene integrado de una forma inconsciente que EL "OTRO" ES UN SUJETO MANIPULABLE, la
dinmica que este establece en su relacin con los demas pasa por utilizar las relaciones interpersonales como una
forma de explotacin, la mayora de las veces sin un fin concreto y en muchas ocasiones con un resultado negativo,
el paciente, por su victimismo, hace que los demas estn pendientes de l, los utiliza, pero al no ser una
manipulacin consciente y planificada puede volverse contra l, lo cual hace que su ira aparezca al no encontrar la
atencin y los cuidados que pretende obtener que en definitiva son el fin ltimo de esa conducta manipuladora
inconsciente. El resultado positivo o negativo de esta manipulacin hacia el otro, influye en que el paciente viva a
los demas como muy buenos o muy malos y esta vivencia es lo que conforma el criterio diagnostico 2 del DSM, la
alternancia extrema entre la idealizacin y devaluacin del otro.
La mayor parte de los pacientes TLP tiene una "SEDUCCION" Y "ENCANTO", es una capacidad inconsciente que
les sirve para enganchar a determinadas personas, es bien sabido como estas personas tienen una innegable
atraccin para muchas personas, hasta bien avanzado el trastorno han dejado en el camino una legin de
admiradores a pesar de haberles hecho sufrir. Este sntoma oculto explicara la conducta de promiscuidad sexual
que estos pacientes tienen cuando se une a una falta de control de impulsos. La gran cantidad de excusas,

disculpas, etc, que tienen para justificar sus incumplimientos laborales sociales y personales estn baados de esta
seduccin, a la cual se acostumbran y cuando les falla, dada su reiteracin y abuso, les provoca una terrible
frustracin que al no soportarla les lleva a la ira desproporcionada.
Es caracterstico de los TLP el MIEDO AL COMPROMISO, cuando estas personas ven aparecer en su horizonte la
posibilidad de una continuidad en su proyecto vital, un trabajo, una pareja estable, la continuidad en sus estudios,
etc., hacen esfuerzos denodados por romper esta dinmica, se les hace imposible, diramos que les aburre lo
cotidiano, la rutina, lo normal, parece como si se negasen a que la vida les discurriera bien. Curiosamente esta
situacin les lleva a que su soledad vaya en aumento y aparecen los esfuerzos desesperados por no sentirse
abandonados.
Una expresin que escuchamos con demasiada frecuencia a los pacientes TLP es la de que NADIE LES
ENTIENDE, justifican sus conductas ms disparatadas argumentndolas como si fueran tan normales, siendo la falta
de comprensin de los que les rodean lo que hace que esas conductas sean "diferentes". Este sntoma est cargado
de victimismo y justificacin, de falta de empata ya que, curiosamente, estos pacientes difcilmente entienden o
comprenden las reacciones reprobatorias de los dems hacia ellos, exigen que los dems entiendan su conducta
pero no pueden entender que les censuren a sabiendas de lo negativo de su accin.
Cuando a un paciente le proponemos que imagine su futuro, en muchas ocasiones, describe un MUNDO IDEAL y
fantasioso ajeno por completo a la realidad, si reflexionamos con ellos respecto a ese futuro, lgicamente, lo ven
inalcanzable. Esta situacin vivencial es la que les hace fracasar ya que se plantean objetivos a largo plazo e
imposibles de conseguir por su falta de constancia, llevndoles seguidamente a pensar que para no conseguir lo
propuesto no merece la pena seguir luchando, favoreciendo el abandono de las terapias. De ah que sea
trascendental el planificar las terapias con objetivos fcilmente alcanzables y a corto plazo.
Estos son algunos de los que denominamos sntomas ocultos, es evidente que esta elucubracin, fruto de la
observacin clnica, no es otra cosa que un modesto borrador para profundizar en la descripcin de la rica
sintomatologa de estos pacientes, su identificacin nos ayuda a disear la terapia para atenuar la intensidad de los
mismos, un descenso de estos sntomas ayudar a estos pacientes a reencontrarse consigo mismos y mejorar la
relacin interpersonal con los dems y con su entorno.
El estudio y abordaje de estos sntomas nos facilita el buscar el ncleo comportamental del paciente que no nos es
proporcionado por los criterios diagnsticos categoriales.

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