ANOREXIA NERVIOSA

Epidemiologa
La prevalencia de la anorexia nerviosa se ha estimado entre un 0,5 y 3% del grupo
de adolescentes y mujeres jvenes. Estas cifras aumentan al doble cuando se
incluyen adolescentes "sanas" con conductas alimentarias anormales o con una
preocupacin anormal sobre el peso corporal. Las bailarinas, las atletas y las
gimnastas constituyen adems, un grupo de alto riesgo para desarrollar la
enfermedad. En las ltimas dcadas se ha visto un aumento importante en la
incidencia de la anorexia nerviosa en la poblacin adolescente. Los trastornos del
apetito son ms prevalentes en las sociedades occidentales industrializadas y en
niveles socioeconmicos medio y alto, aunque pueden ocurrir en todas las clases
sociales.
La edad promedio de presentacin es 13.75 aos, con un rango de edad entre los
10 y 25 aos.
En cuanto al sexo afectado, el mayor nmero de casos se producen en mujeres,
con una distribucin segn sexo de aproximadamente 9-10/1.
Etiopatogenia
Las causas de la anorexia nerviosa son an motivo de controversia. A partir de
una perspectiva biosicosocial es posible considerar los distintos factores
individuales (biolgicos y psicolgicos), familiares y sociales que confluyen para
que en una etapa vulnerable del desarrollo, aparezca la enfermedad. Se describe
como rasgos de personalidad premrbida de la anorxica, el perfeccionismo, las
expectativas personales altas, la tendencia a complacer necesidades de los
dems y la baja autoestima. En la adolescencia, esta caractersticas se oponen a
las tareas evolutivas centrales, como son la consolidacin de la identidad y el
funcionamiento autnomo. Desde el punto de vista de los factores biolgicos los
estudios no son concluyentes, pero existira un riesgo gentico y una
predisposicin fisiolgica para desarrollar la enfermedad. Las familias de las
pacientes anorxicas se han descrito como con tendencia al aglutinamiento, a la

rigidez y a la evitacin de conflictos. Son familias en las que hay una alta
valoracin de la abnegacin y en las que se busca el predominio del bienestar y la
estabilidad familiar sobre las necesidades individuales. Los factores sociales
involucrados en el desarrollo de la enfermedad son la sobrevaloracin de la
delgadez en la mujer, junto con fuertes incentivo al consumo de alto contenido
calrico, como un poderoso elemento cultural que favorece que en individuos y
familias vulnerables, los conflictos se localicen en el peso y la imagen corporal.
Por ltimo, la depresin, las dietas restrictivas, las experiencias nuevas (pubertad,
cambio de escuela, etc) y eventos vitales adversos, podran desencadenar la
enfermedad en mujeres predispuestas a ella.
Manifestaciones clnicas
La presentacin tpica de la anorexia nerviosa es la siguiente:
Tiempo de inicio preciso: el inicio de la anorexia nerviosa puede ser identificado
con el momento preciso en que la paciente decide adelgazar. A veces la decisin
de bajar de peso puede ser precedida por un evento significativo, tal como una
prdida afectiva, un fracaso acadmico o un conflicto familiar, que acta como
gatillante. El comienzo suele ser insidioso y con frecuencia pasa desapercibido por
la familia.
Deseo incontrolable de adelgazar: la baja de peso se logra fcilmente, a veces
reforzado por la familia y el grupo de pares quienes admiran la fuerza de voluntad
de la adolescente para hacer una dieta.
Ritos alimentarios: Adems de la restriccin alimentaria estas pacientes pueden
manipular en forma interminable los alimentos sobre el plato o trozarlos en formas
diminutas, pueden adems almacenar el alimento en la boca y posteriormente, en
forma clandestina expulsarlo. La mayora elude comer en familia o en situaciones
pblicas
Inters exagerado por la alimentacin: Aunque comen menos e ingieren aquellos
alimentos de menor contenido calrico (ejemplo comen ensaladas con vinagre y
sin aceite), el paciente anorxico tpico est pensando todo el da en la comida,

coleccionando recetas, cocinando y preparando alimentos para los dems, si bien

ellas se contentan con slo contemplarlo.
Amenorrea: Ocurre en todas las pacientes, en un 25% de los casos esta precede
la baja de peso. En el hombre hay una prdida de inters sexual.
Actividad fsica aumentada: La actividad fsica aumenta a medida que bajan de
peso. Las pacientes anorxicas multiplican sus actividades fsicas, caminan sin
cesar, hacen abdominales y en general no descansan jams.
Vmitos y uso de laxantes. Algunas pacientes anorxicas se auto provocan
vmitos, ingieren laxantes y/o diurticos.
Rendimiento

escolar:

Las pacientes

anorxicas generalmente

tienen

un

rendimiento escolar promedio o sobre el promedio y generalmente son descritas

como alumnas muy motivadas.
Contacto con sus pares: Generalmente los pacientes con anorexia se aslan de su
grupo de pares. Estos les permite evitar la confrontacin respecto al peso y
alimentacin y por otro lado puede ser una manifestacin de baja autoestima.
Apata. La prdida de peso progresiva est generalmente acompaada por una
apata sobre el aspecto emaciado de su cuerpo.
Comida como campo de batalla: Con la baja de peso persistente, la comida
comienza a ser un tema de conversacin y discusin central en la familia. Est
situacin se hace cada vez ms difcil, a medida que la frustracin y preocupacin
de los padres por la baja de peso de su hija aumenta, asociada a la conducta cada
vez ms rgida de la adolescente sobre las comidas.
Paciente de 14 aos portadora de anorexia nerviosa que requiri hospitalizacin y
alimentacin por sonda nasoyeyunal por rechazo persistente de la alimentacin
oral.
Los sntomas fsicos habituales de la anorexia nerviosa estn relacionados con la
prdida de peso (tabla 1) (Figuras1, 2 y 3). Ellas se quejan de dolor abdominal,
estreimiento, intolerancia al fro. Durante el examen fsico se observa atrofia de

las mamas y un color amarillento de la piel relacionado con una hipercarotinemia.

Lanugo, que se localiza especialmente en las mejillas, el cuello, la espalda, el
antebrazo y el muslo. Las manos y los pies estn fros y presentan a veces
acrocianosis, probablemente por vasoconstriccin. Las uas se vuelven
quebradizas y no es raro que se produzca cada del cabello. La presencia de
bradicardia, hipotensin e hipotermia dependen del grado de desnutricin. A veces
puede haber hipertrofia de las glndulas salivares, especialmente las glndulas
partidas en pacientes vomitadores y se pude observar edemas perifricos al
recuperar peso.
Diagnstico
Dado que la paciente anorxica no tiene conciencia de enfermedad y tiende a
negar y ocultar sus sntomas y conductas es probable que no consulte por su
propia voluntad y que su actitud no sea cooperadora. Por lo general son los
padres quienes manifiestan preocupacin y aportan informacin relevante. De
ellos se puede obtener una descripcin detallada de la conducta alimentaria de la
hija, en que situaciones come, cual es su actitud en esos momentos, qu tipo de
alimentos acepta, cules rechaza. Tambin pueden haber observado sus
ejercicios fsicos y quizs han captado que oculta o vomita comidas.
El diagnstico clnico de la anorexia nerviosa se basa en la clasificacin del
Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales (DSM IV). Estos criterios
incluyen:
Rechazo a mantener el peso corporal (Figuras 4, 5, 6, 7 y 8) por encima de un
valor mnimo para su talla, edad y sexo. (peso/talla menor 85% para la edad).
Aunque el DSM IV sugiere un peso/talla menor 85% para la edad este criterio
puede no ser han rgido. Si el adolescente cumple con todos los otros criterios de
anorexia nerviosa y tiene un peso/talla de 90%, el diagnstico de anorexia
nerviosa an puede ser hecho.
Miedo intenso a ganar de peso, incluso si ste est claramente por debajo de lo
normal. Aunque los pacientes con anorexia nerviosa tienen por definicin un peso

por debajo de lo normal, ellos estn convencidos que si dejan de hacer los
esfuerzos para controlar su peso y actividad fsica se convertirn en obesos.
Alteracin en la percepcin de la imagen corporal. Los pacientes con anorexia
nerviosa generalmente se ven a s mismas o a partes de su cuerpo como muy
gordas (muslos, abdomen, mamas o glteos)
Ausencia de menstruacin por ms de 3 meses consecutivos en adolescentes
post menarquia. Este criterio no es aplicable en adolescentes hombres.
Complicaciones
La disminucin de la ingesta conduce a una desnutricin crnica que pone en
marcha los mecanismos fisiolgicos compensatorios frente a un ayuno
prolongado-descenso del metabolismo basal y modificaciones hormonales,
adems

de

alteraciones

cardiovasculares,

renales,

gastrointestinales,

hematolgicas y del sistema inmunolgico (tabla 2). Estas ltimas dependen de la

duracin y severidad de la restriccin diettica, del grado de disminucin del peso
corporal y de la velocidad de disminucin de peso. En general, descensos del
peso corporal del 25% (P/T menor 75% para la talla) o un IMC menor P 5 de las
curvas de Must et al conducen a estas manifestaciones.
Los exmenes de laboratorio de rutina incluyen electrlitos plasmtico, gases
venosos, glicemia y hemograma. En general los electrlitos plasmticos estn
normales salvo en los casos de consumo de diurticos o laxantes, cuando puede
haber una hipokalemia con un aumento de bicarbonato. La hipoglicemia es
frecuente en stos pacientes pero es usualmente sintomtica. El hemograma
habitualmente presenta leucopenia que puede asociarse adems a neutropenia,
anemia y trompocitopenia. En pacientes con amenorrea por ms de 6 meses es
necesario solicitar un densitometra sea con el fin de evaluar la presencia de
osteopenia.
Diagnstico diferencial
Debe hacerse con enfermedades somticas que producen prdida de peso y con
otros trastornos mentales que presentan alteraciones en la conducta alimentaria.

Enfermedades somticas:
Gastrointestinales:
Sndrome de malabsorcon
Enfermedad inflamatoria (Crohn, colitis ulcerosa)
Endocrinas:
Hipertiroidismo
Diabetes mellitus
Enfermedad de addison
Hipopituitarismo
Neurolgicos:
Tumores del sistema nervioso central.
Trastornos mentales:
Depresin
Esquizofrenia
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es la recuperacin nutricional, la identificacin y
resolucin de los gatillantes psicosociales del trastorno del apetito y la
restauracin a un patrn de alimentacin saludable. Segn el riesgo mdico o
psiquitrico del paciente el tratamiento podr ser en el mbito ambulatorio o
requerir hospitalizacin. Las indicaciones para hospitalizacin incluyen:
Causas mdicas:
Desnutricin severa: definida como un peso/talla bajo 75% para la edad.
Baja de peso brusca (ms de un 10% en 2 meses).
Trastornos hidroelectroliticos severos.

Alteraciones cardacas (bradicardia o arritmias)

Hipotermia
Otros trastornos mdicos agudos.
Causas psiquitricas:
Criterio psiquitrico usual
Conflictos familiares severos o ausencia de ayuda externa
Poca motivacin
Sntomas refractarios al tratamiento ambulatorio.
Tratamiento Mdico
El tratamiento mdico consiste principalmente en la recuperacin y prevencin de
la desnutricin. La recuperacin del peso es el objetivo principal en el tratamiento
de la Anorexia Nerviosa. Para esto se debe realizar educacin nutricional, ajustar
la ingesta calrica segn los requerimientos para la edad y sexo, adems de
restringir la actividad fsica. El uso de nutricin enteral es controvertido,
reservndose solo para aquellos pacientes con una desnutricin severa que no
han respondido al tratamiento hospitalario.
El aumento de peso en aquellos pacientes con una desnutricin severa (P/T
menor P 75%), requiere de supervisin mdica estricta, ya que una realimentacin
rpida puede producir edema y en algunos casos incluso llegar a una insuficiencia
cardaca congestiva (sndrome de realimentacin)
El tratamiento de la amenorrea con estrgenos y progesterona combinadas
depende de cada paciente. El manejo de la osteopenia en el paciente anorxico
consiste principalmente en la recuperacin del peso. Es necesario en las
pacientes anorxicas dar tambin, un suplemento multivitminico, que asegure
800 UI de vitamina D, adems de calcio en dosis de 1000 a 1500 mg por da y que
contenga Zinc.
Tratamiento Psiquitrico

Si bien el enfoque del tratamiento psiquitrico se mantiene en constante revisin

existe acuerdo en que la terapia familiar es fundamental en los adolescentes.
Actualmente se plantea un proceso teraputico en fases y logos secuenciales
especficos, (confianza, colaboracin, potenciacin), aspectos claves para impedir
las recadas y evitar la cronicidad. Los propsitos del tratamiento psicosocial
apuntan a formar una buena alianza teraputica para mantener la adherencia al
tratamiento, tratar la psicopatologa utilizando los frmacos ms adecuados para
cada caso, considerando que generalmente estos no son efectivos para tratar los
sntomas primarios de la Anorexia Nervosa. Los antidepresivos y neurolpticos
parecen apropiados ante el alto porcentaje de patologa asociada (depresin
mayor, trastorno obsesivo compulsivo etc.). Otro objetivo es cambiar la conciencia
individual y familiar de enfermedad, con el fin de hacerla ms manejable. Una vez
que la paciente a recuperado algo de peso la psicoterapia individual es tambin
fundamental en la prevencin de recadas.
Pronstico
La mitad de las pacientes con anorexia nerviosa se recuperan completamente, un
30 % lo hacen en forma parcial, y un 20 % no muestran ninguna mejora en sus
sntomas. La mortalidad precoz alcanza a un 5 % y se debe principalmente a
complicaciones cardacas y suicidio. (Figuras 9 y 10)