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1. Introduccin
El duelo y las experiencias de prdida
2. Concepto de duelo
Epidemiologa
Perspectivas
Psicolgica
Psicosocial
Social
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Suicidio
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4. Evaluacin clnica
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5. Abordaje teraputico
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6. Tratamiento psicofarmacolgico
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Introduccin
El objetivo de un sistema moderno de atencin a la salud mental es el aportar estructuras
asistenciales que satisfagan de manera integral las necesidades de tratamiento y prevencin de
la enfermedad mental a un menor costo posible. En este sistema, la atencin primaria
desempea un papel fundamental, as, el mdico de atencin primaria, que hace poco aos era
visto como filtro de los pacientes psiquitricos hacia los servicios especializados, se ha
convertido en la figura clave para el diagnstico y tratamiento de trastornos mentales como el
que se abordar en el presente trabajo.
El sistema de atencin nunca se ha ocupado del apoyo al duelo, ni del estudio de sus
respuestas, menos an de su prevencin. Se acta sobre hechos consumados e incluso en el
caso de peticin expresa de apoyo, el profesional est acostumbrado a diferir esa
responsabilidad. De otra parte el paciente tampoco espera el apoyo que precisa porque
culturalmente no lo identifica con ayuda mdica y s con religiosa en el caso de que sea
creyente. En nuestro medio, la atencin al duelo ha tenido siempre un carcter religioso,
realizada por el entorno de vecinos, familia y amigos.
Es imprescindible que el mdico de atencin primaria est alerta para identificar los sntomas y
signos secundarios a un proceso de duelo, acompaar a los pacientes que lo comuniquen o
pidan de nuestra ayuda, atender las desviaciones patolgicas y trabajar en las situaciones en
que es ms frecuente la evolucin mrbida del duelo y valorar la posible aparicin de psicopata
que precise de ayuda ms especializada.
Concepto de duelo:
Duelo es un trmino que, en nuestra cultura, se refiere al conjunto de procesos psicolgicos y
psicosociales que siguen a la prdida de una persona con la que el sujeto en duelo estaba
psicosocialmente vinculado. Habitualmente se considera como modelo para los procesos de
duelo los que acompaan y siguen a la prdida de una persona amada. Psiquiatra en Atencin primaria 1999.
Autores han realizado aportes relevantes para el conocimiento de las reacciones de duelo,
entre ellos:
El concepto psicoanaltico, postulado por Freud (1912), en que el duelo hace referencia a la
prdida del objeto amado, incluyndose como prdidas objetales, tanto la muerte de un ser
querido como la ruptura sentimental o la prdida de empleo, estableciendo la diferencia entre
afliccin y melancola, en que el afligido cumple el duelo, al negociar con la realidad, admitir la
irreversible desaparicin del objeto amado y liberar el deseo para buscar nuevos objetos de
amor. El melanclico rechaza la idea de la prdida, se identifica con el objeto y retira su deseo
del mundo.
Bourgeois (1996) concibe el duelo como la prdida de un familiar y/o un ser querido con sus
consecuencias psicoafectivas, sus manifestaciones exteriores y rituales y el proceso psicolgico
evolutivo consecutivo a la prdida, que denomina trabajo o elaboracin del duelo.
Melanie Klein (1935)refiere que el proceso de duelo tambin es aplicable a los procesos
psicolgicos y psicosociales que se ponen en marcha ante la prdida, frustracin proveniente
de seres animados o entes inanimados o abstractos como la prdida de un ser querido, ante un
fracaso personal, ante la necesidad de separarse de un lugar de trabajo, de una parte corporal,
o sea, ante la Prdida Afectiva.
En sntesis, entenderemos como duelo y proceso de duelo al conjunto de emociones,
representaciones mentales y conductas vinculadas con la perdida afectiva, la frustracin o el
dolor.
Y en elaboracin de duelo a la serie de procesos psicolgicos que comienzan con la prdida
y terminan con la aceptacin de la nueva realidad interna y externa del sujeto.
En general se prefiere hablar de funeral y del luto para referirse a los aspectos y
manifestaciones socioculturales y socio-religiosas de los procesos psicolgicos del duelo y
reservar el trmino duelo y procesos de duelo para los componentes psicolgicos, psicosociales
y asistenciales del fenmeno.
Avery y Weisman califican el fallecimiento como:
Socialmente normal cuando se trata de un adulto o anciano, y los familiares han tenido
una preparacin suficiente para asumir el desenlace - ms de dos semanas para
percatarse de la gravedad y ms de tres das para esperar la muerte inminente-.
Intempestivo aquel que es prematuro - nio, adolescente o joven -, inesperado - con
preparacin corta - o bien calamitoso - por homicidio, suicidio o accidente inesperado-. La
caracterstica de la muerte puede modular la evolucin del duelo, en especial las recin
nombradas.
Y a su vez cuando el duelo no es consecutivo al fallecimiento, el carcter previsible de la muerte
del ser querido provoca una reaccin emocional que se denomina Duelo anticipado,
situacin puede atenuar el choque emocional frente al deceso y facilitar la resolucin del duelo
Epidemiologa
Entre5 a 9% de la poblacin general sufre la prdida de un familiar cercano cada ao y cerca de
un 20 a 25% de las consultas de Medicina General son personas que han sufrido una prdida.
Un 85% de personas mayores de 60 aos sufren episodios depresivos desencadenados por
acontecimientos vitales
Un tercio de las personas que experimentan un duelo presentan trastornos en su salud fsica
y/o mental y alrededor de un 25% de los viudos experimentan depresin clnica y ansiedad
durante el primer ao luego de la prdida. Esto baja al 17% al final del primer ao y sigue
bajando progresivamente
irreversible no estuviera prevista, sera como un error de aprendizaje por el cual el ser humano
no tiene bien aprendido que su existencia es limitada.
Estas emociones universales son ofrecidas por todo tipo de culturas. Y no son slo del hombre
pues segn diversos autores, ira, desesperacin y desesperanza provocadas por la prdida
tambin ocurren en otras especies. Debe existir algn entramado biolgico subyacente que
explique todo lo anterior y en consecuencia existirn circuitos cerebrales que les den soporte y
justificacin.
Perspectiva psicolgica
En toda vida humana en su avance o desarrollo se producen prdidas, en este sentido, la vida
humana y el crecimiento o desarrollo psicolgico pueden entenderse como un conjunto de
procesos de duelo escalonados, no es posible evitar los duelos, pero la reaccin ante ello
puede ser diversa.
Las primeras situaciones de prdida de lo amado se dan desde los primeros momentos de la
vida o no con el destete, o sea, la prdida del pecho materno (o la prdida de la mamadera y
los cambios de alimentacin). Posterior a ello, las prdidas van a ser frecuentes y variadas y no
hay forma de evitarlas.
En general, desde un punto de vista psicolgico se sabe que la falta de elaboracin de un duelo
importante predispone hacia dificultades con otros duelos; un duelo insuficientemente elaborado
lleva a una cronificacin del sufrimiento psicolgico, a trastornos psicosociales y a la aparicin
de diversos tipos de psicopatologas.
Perspectiva psicosocial
La forma de elaborar los duelos y transiciones psicosociales es un componente fundamental de
nuestra adaptacin al entorno, de nuestras adaptaciones y dificultades en la relacin social. Por
ello que los procesos de duelo posean una tan importante repercusin en la vida social del
individuo.
Los procesos de duelo permiten estudiar los hechos psicopatolgicos como procesos
comunicacionales: con una prdida se ponen en cuestin todas las vas de comunicacin con
nuestro medio social y nuestro mundo interno, por ello es importante la elaboracin de todos y
cada uno de los sentimientos, emociones y fantasas que se ponen en marcha en este periodo.
Perspectiva social
Las manifestaciones sociales y antropolgicas del duelo y los procesos de duelo poseen tres
pilares fundamentales:
Es la expresin al nivel de grupos pequeos, sociedad, instituciones, que son vividos por
casi todos los miembros de esa comunidad.
La ritualizacin y las costumbres que implican, en una cultura lo suficientemente integrada,
tienen a ayudar en el trabajo psicolgico del duelo, por ello la importancia de determinados
ritos como los funerales.
Por ltimo, esos ritos y costumbres poseen una vertiente antropolgica y social, facilitando
la comunicacin, adems dan ocasin a los vivos de congraciarse con los muertos y sus
familiares, de preparar nuevas relaciones a travs de los actos sociales.....
Estos ritos si no son excesivamente rgidos y ritualistas, ayudan en los procesos emocionales
de los individuos en duelo, es decir, poseen un valor emocional.
Poseen un valor simblico y comunicacional, son formas de comunicacin entre los miembros
y, con ello, son medios de cohesin social.
Etapa Inmediata, de Impacto o shock: Se produce tras el estrs inicial de la muerte que
dura de pocas horas a una semana despus del deceso. Puede cursar tanto con
embotamiento, falta general de motivacin como con liberacin emocional intensa con
llantos, suspiros, parestesias y espasmos larngeos, sensacin de irrealidad, negacin o
incredulidad, no siendo consciente de lo sucedido y mostrando una conducta
semiautomtica.
Es el momento de los ritos sociales y familiares del duelo que facilitan la resolucin de esta
fase.
Desde el punto de vista psicopatolgico, la ansiedad es la emocin predominante
producindose igualmente un estrechamiento del campo de la conciencia.
su vida habitual: retorno al trabajo, cuidado de los familiares a su cargo, etc. Durante este
perodo el estado de nimo es superponible al de un trastorno depresivo.
Con relacin a la duracin del duelo, existen grandes diferencias culturales aceptndose en
nuestro entorno cultural que la duracin normal es aproximadamente un ao.
La vivencia de duelo es modificada por:
La fuerza con que se expresan estas necesidades vara a lo largo del tiempo.
Factores que influyen en el curso de la reaccin de duelo:
El duelo no complicado considera sus sentimientos depresivos como normales, aunque acuda
en busca de ayuda profesional, para liberarse de sntomas como el insomnio o la anorexia.
La Asociacin Americana de Psiquiatra (APA), seala, que cuando el cuadro depresivo persiste
ms de dos meses desde el fallecimiento con sntomas caractersticos, se debe plantear el
diagnstico de trastorno depresivo mayor.
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relacionados con deterioro en el ajuste del individuo deben considerarse normales, y aquellos
que muestran riesgo de perturbar el bienestar y adaptacin debe ser considerado como
indicativos de duelo complicado, como el nivel de rendimiento en sus ocupaciones y en su
desarrollo social.
Horowitz y cols. (1997) realizaron un intento de delimitar el cuadro clnico y crearon un grupo de
signos y sntomas que podran ser considerados como criterios diagnsticos del trastorno por
duelo complicado:
Recuerdos o fantasas intensivas relacionadas con la relacin perdida
Perodos intensos de intensas emociones relacionadas con la perdida.
Anhelo y deseo intenso de que el fallecido est presente
Sentimientos de soledad o vaco
Permanencia excesiva en lugares, actividades y personas que recuerdan al fallecido
Trastorno del sueo
Prdida de inters en el trabajo, a nivel social o en las actividades ldicas alcanzando la
mala adaptacin.
Factores de Riesgo generales
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Duelo
v/s
Identificacin normal con el difunto, poca
ambivalencia
Ideacin suicida rara
Autoculpabilidad en relacin a cmo trat al
difunto, sin sentirse una mala persona
Sntomas disminuyen con el tiempo,
autolimitados
Evoca empata y simpata
Responde a refuerzo positivo y contacto
social
Sntomas de duelo no responden a
frmacos AD
Depresin
Sobreidentificacin con el difunto,
ambivalencia aumentada
Ideacin suicida frecuente
Autoculpabilidad global, la persona se
siente mala
Sntomas no disminuyen y pueden
empeorar
Evoca fastidio o irritabilidad
No responde. Aislamiento
Sntomas depresivos responden a
frmacos AD
La culpa por las cosas ms que por las acciones, recibidas o no recibidas por el
superviviente en el momento de morir la persona querida.
Pensamientos de muerte ms que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el
superviviente debera haber muerto con la persona fallecida.
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Suicidio
El riesgo de suicidio se incrementa con la edad. Los ancianos son el grupo de edad con mayor
tasa de suicidios consumados por intentos de suicidio, especialmente entre los varones. Entre
los factores sociales relacionados con el suicidio, el matrimonio aparece como un factor
protector, mientras que la separacin y la viudez son predisponentes. El estatus
socioeconmico correlaciona inversamente con la tasa de suicidios consumados. El aislamiento
es el factor sociodemogrfico que con mayor frecuencia se asocia al suicidio, aunque la calidad
de las relaciones del anciano es un factor pronstico ms preciso que el hecho de vivir solo.
El 20 por ciento de los ancianos que cometen suicidio o intento de suicidio presentan consumo
abusivo de alcohol y el 10 por ciento problemas de alcoholismo crnico. La dependencia, la
prdida de capacidad para adaptarse a los cambios, el sistema de valores del paciente y el
sentimiento de desesperanza, son tambin indicadores de riesgo suicida en los ancianos.
Algunos ancianos consultan por primera vez con los especialistas tras un intento de suicidio.
Evaluacin clnica
A veces se dificulta el distinguir entre la reaccin de pesar de la depresin mayor por lo que el
objetivo del mdico de atencin primaria se centrar en valorar:
Abordaje teraputico
Se debe facilitar el que el paciente hable sobre el fallecido y las circunstancias de su muerte.
Propiciar la expresin emocional del paciente, siendo frecuente adems de las vivencias de
tristeza, pesar o desesperacin, los sentimientos de hostilidad hacia el fallecido y la clera hacia
el mdico o el hospital donde se produjo la muerte del ser querido.
Explicacin al enfermo de que los sntomas que padece como: ansiedad, sentimientos de culpa,
preocupacin por la imagen del difunto son reacciones normales y que desaparecern con el
paso del tiempo.
Asegurar que aunque inicialmente puede ser necesario que reduzca sus compromisos laborales
o sociales, se debe facilitar el retorno a sus actividades habituales en un plazo de 3-6 semanas.
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Tratamiento psicofarmacolgico
El empleo de frmacos estar dirigido al tratamiento de los problemas asociados, como la
ansiedad e insomnio, procurando no interferir el desarrollo del duelo normal, mediante una
sedacin - ansiolisis excesiva.
La prescripcin de un antidepresivo, deber retrasarse un perodo de tres meses siendo
exigible que el cuadro clnico cumpla criterios de episodio depresivo mayor.
Como antidepresivo de primera eleccin se recomienda los I.S.R.S. y entre ellos la Paroxetina
por su mayor efecto secundario de ansiolisis, pese a su menor vida media en relacin a la
Sertralina. Y si ha de utilizarse benzodiazepinas, en especial, las de vida media larga.
Los frmacos recomendados son:
Insomnio: Zopiclona o Zolpidem
Ansiedad: Diazepam o Ketazolam
Depresin: Paroxetina
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Bibliografa:
Psiquiatra en Atencin Primaria; Jos Luis Vzquez-Barquero; El Duelo y las Experiencias de
Prdida, Libros Princeps- Biblioteca Aula Mdica, pgs 509 a 518, Espaa 1999.
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(http://www.faes.es/cursoansiedadAP/curso/entrega4/index.html)
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