Sndrome diarreico agudo

Dr. Carlos Valenzuela

Definicin
Diarrea:
Tres o ms
deposiciones
blandas en un da
(o 2 con sntomas
abdominales
dolor, clico,
distencin).
>250 g de
deposiciones/da.
Disminucin de la consistencia de las deposiciones?, sigue en discusin.
Las 2 primeras son las que son consideradas como criterios de diarrea SI O SI.
Aguda: duracin menor a 14 das (habitualmente son de 7 das)
Prolongada: cuando la diarrea dura ms de 14 das y hasta 30 das se considera
prolongada.
Crnica: si permanece ms de 30 das.
Disentera: diarrea con sangre visible (sangre, no como cogulo, son deposiciones teidas
con un poco de sangre, nada ms.)
Paya EUNACOM debemos saber: diag, tto. y seguimiento.
En la gran mayora de los casos la diarrea se presenta como un cuadro indemne y autolimitado
pero puede llegar a presentar cuadros severos.
Epidemiologa
La organizacin mundial de la salud estableci en el ao 2004 que aproximadamente 4,6
billones de episodios de diarrea ocurren anualmente alrededor del mundo.
Es una causa importante de mortalidad, sobre todo en los nios menores de 5 aos (2
causa de muerte a nivel mundial) y de pases menos desarrollados.
La incidencia vara significativamente dependiendo la poblacin evaluada, siendo mayor en
pases subdesarrollados y en vas de desarrollo. Hay una relacin directa entre diarrea y
condiciones sanitarias.
Pueden ocurrir episodios epidmicos, sobre todo con casos de Shigella dysenteriae y Vibrio
colera.
En adultos, casi siempre se ve como un cuadro leve, que no lleva a la mortalidad (excepto:
inmunodepresiones), como en los nios.
Factores de riesgo
Saneamiento deficiente.
Hacinamiento.
Infeccin por VIH muy frecuente que la manifestacin inicial de los pacientes VIH sea
una diarrea crnica
Fisiopatologa
Habitualmente la diarrea representa una respuesta protectora a una variedad de injurias
intestinales.
Normalmente el intestino delgado y el colon absorben 99% del agua ingerida y secrecin
endgena (una carga de lquidos de aproximadamente 9-10 litros/da).
La diarrea resulta de una alteracin de este normal mecanismo de absorcin de agua.
Etiologa
Existen causas infecciosas y no infecciosas (drogas, alergia alimentaria, Enf. Inflamatoria
intestinal, tirotoxicosis y Sd. carcinoide). Una causa frecuente de consulta de diarrea por
fco metformina
La principal causa de diarrea aguda es infeccin (viral, bacteriana, parasitaria), en un

99.9%.
Hay otra clasificacin para la diarrea: acuosa y sanguinolenta o con disentera. Dentro de la
acuosa hay ciertos
patgenos asociados como E. coli, V. Colera, salmonella. Y dentro de los que producen diarrea
disentrica tenemos:

campylobacter, etc. (lee lo que sale en el primer cuadro). Las ms comunes: Shigella y E. coli.
El segundo cuadro habla de un estudio en gringolandia, sobre deposiciones. Habla de los
agentes aislados desde las deposiciones, pero el cultivo desde deposiciones tiene un
rendimiento muy pobre. Las razones: hay grmenes que no se pueden cultivar con lo habitual, y
que hay una gran cantidad de diarreas leves que son producidas por virus (entre 80 y 90%),
imposibles de aislar y cultivar.
Tabla de topografa (lee el cuadro, dice que lo nombrado, son los ms comunes)
Patgen
o

Intestino Delgado(no
inflamatoria, acuosa)

Colon (inflamatoria,
disenteria)

Bacterias

Salmonella
E. Coli
C. perfringens
S. aureus
Aeromonas hydrophila
B. Cereus
V. Cholerae

Campylobacter
Shigella
C. difficile
Yersinia
V. parahemolyticus
E. coli enteroinvasor
Plesiomonas shigelloides

Virus

Rotavirus
Norovirus

Parasitos

Cryptosporidium
Microsporidium
Isospora Cyclospora
Giardia lamblia

CMV
Adenovirus
Herpes simplex
E. histolytica

Diagnstico
Duracin; frecuencia; caractersticas lo primero para deter. clasifiacin y tto.
Evaluar deshidratacin o contraccin de VEC muy importante de establecer, es una de
las principales complicaciones. Ej. En un paciente con clera, es un principal causa de
muerte.
Un dilema frecuente es cuando hacer exmenes si es un cuadro agudo, no se solicitan a
priori, salvo que tenga elementos de gravedad o complejidad (ej. Inmunodeprimido o si se
ve hipotenso o deshidratado). Va a depender de la condicin en que llegue el paciente.
En poblacin no seleccionada cultivo positivo en 1,5-5,6% (positivo con diarrea)
Las diarreas ms severas son bacterianas, las ms leves generalmente son virales.
Fiebre y signos peritoneales orientan a enteropatgeno invasor.

Examen macroscpico (sangre, pus y moco).

Es el examen inicial ms importante en Diarrea Aguda.
Investigacin de leucocitos fecales sirve para complementar, y diferenciar entre diarrea
inflamatoria o normal inflamatoria
Predice diarrea inflamatoria con sensibilidad variable 20-90%.
Su presencia y sangre oculta apoya origen bacteriano.
Coprocultivo si aparecen leucocitos o moco.
Lactoferrina fecal: es un marcador de leucocitos ms preciso y menos vulnerable al
procesamiento la muestra. Sensibilidad y especificidad >90% en diarrea inflamatoria
v/s no inflamatoria.

Anamnesis
Identificacin del agente patgeno, segn las caractersticas que nos da el paciente:
Anamnesis puede orientar terapia emprica.
Diarrea intestinal o colnica.
Las bacterias ms comunes que producen disentera: E. coli, shigella y salmonella.
Uso previo de antibiticos preguntar siempre, ya que si nos dice que estaba tomando un
atb, debemos pensar que la diarrea es por C. difficile, ya que se aprovecha de la
destruccin de la flora comensal por parte del atb.
Anamnesis remota: inmunocompetencia, infeccin nosocomial, viajes.
Diarrea del viajero cuadro leve, autolimitado, sin mayor tto. especfico. Si es ms grave, lo
ms importante: hidratacin.
Fiebre sugiere bacteria invasora (Salmonella, Shigella o Campylobacter), virus o
microorganismos citotxicos como C. difficile o E. histolytica.
Historia alimentaria: Lcteos no pasteurizados; carne o pescado crudo; mariscos.
Tiempo de latencia desde la ingesta de alimento sospechoso:
Antes de seis horas de la ingesta sugiere toxina preformada (Staphylococcus aureus
o Bacillus cereus).
Entre 8 y 14 horas, sugiere infeccin por C. perfringens.
Ms de 14 horas, sugiere infeccin viral, especialmente si predominan vmitos o
contaminacin bacteriana de los alimentos con E. Coli enterotoxignico o
enterohemorrgico.
Asociacin epidemiolgica
Rotavirus Guardera de nios

Norovirus Escuelas, guarderas, cruceros, campamentos, verduras, agua contaminada,

mariscos.
Giardia lamblia Guarderas, piscinas, ensalada de frutas.
E. Histolytica Viaje a reas endmicas por ms de un mes. Hombres homosexuales
activos, instituciones.
Cryptosporidium Guarderas, piscinas, SIDA, animales de campo, agua.
Microspiridium SIDA.

Cuando cultivar?
No existe consenso.
Es difcil predecir origen bacteriano por baja incidencia, salvo enfermedad severa.
Siendo autolimitadas (<7 das), no existe necesidad de identificarlos.
Es adecuado tratar sintomticamente varios das antes de mayor estudio en casos leves
especialmente sin leucocitos fecales o sangre oculta.
Si la diarrea es >14 das o con complicaciones, hay que solicitar estudios especficos.
Puede identificarse al cultivar: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Aeromonas y Yersinia.
Son excretados en forma continua.
Se recomienda coprocultivo en:
Inmunocomprometidos.
Comorbilidad que aumente riesgo de
complicaciones.
Diarrea inflamatoria ms severa.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal: crisis v/s
infeccin.
Control de manipuladores previo al reintegro
laboral.
Endoscopa
Diagnstico de Clostridium difficile (colitis
pseudomembranosa).
Inmunocomprometidos en riesgo de agentes
oportunistas como CMV.
Sospecha de colitis isqumica.
Realizarla cuando hay sospecha de
C. difficile grave por el posible
desarrollo
de la clitis pseudomenbranosa.
Imagen: endoscopa de colon,
colitis pseudom. por c. difficils
severa.
(el cuadro de comparacin, slo lo lee y agrega:
Dice que la mayor complicacin de la diarrea disentrica por shigella es el sd. hemolticourmico, que si se llega a desarrollar la mortalidad del paciente sube a un 50-60%.
En el caso del clera, la complicacin ms grave es por la deshidratacin, la hipovolemia
severa, un shock)

Enfermedad severa, cuando hay:

Diarrea acuosa profusa con
deshidratacin.
Diarrea de poco volumen con sangre y
moco.
Rectorragia.
Temperatura axilar 38,5oC o ms.
6 o ms evacuaciones/da o enfermedad
>48 horas.
Dolor abdominal severo en mayores de 50
aos.
Hospitalizacin o uso reciente de
antibiticos.
Anciano (70 o ms) o
inmunocomprometido.
Tabla: slo la lee

Salmonella
Es una de las causas ms frecuentes.
Igual que Listeria y Campylobacter se asocia a ingesta de aves, huevos y lcteos.
Inicialmente parece diarrea intestinal, pero finalmente demuestra ser ms colnica o
disentrica/inflamatoria
Shigella
Es muy contagiosa pues el inculo es pequeo (a diferencia de la salmonella)
Puede transmitirse de persona a persona.
Es la clsica diarrea colnica o disentrica.
Campylobacter
Generalmente se adquiere por productos avcolas mal cocidos.
La diarrea puede ser acuosa o hemorrgica.
Escherichia coli
La mayora no patgenas.
Diferentes serotipos:
Enteropatgena: adherencia a la mucosa por una protena de membrana. Nios.
Enterotoxignica: produce diarrea en nios y del viajero. Adherencia al epitelio y toxinas.
Diarrea acuosa.
Enteroinvasora: Antignicamente relacionada con Shigella. Invade y produce toxinas.
Disentera.
Enteroagregante: Difusamente adherente a la mucosa intestinal
E. Coli Enterohemorrgica forma ms grave
Principalmente serotipo O157:H7.
Habitualmente en carne poco cocida.
Igual que Shigella pueden causar Sd. hemoltico- urmico y Prpura trombtico
trombocitopnico. Cuadros muy graves, por lo que la diarrea por este tipo de e. coli es
mucho ms agresivo.
Virus

Causan 30% a 40% de los episodios agudos.

Rotavirus son infrecuentes en adultos que han desarrollado anticuerpos protectores.
Otros virus son Norwalk, adenovirus entricos y astrovirus. Los dos ltimos se encuentran
en nios.

Clera
Diarrea de tipo intestinal, no inflamatoria
Inhibe absorcin de sodio y agua.
Aumenta secrecin de bicarbonato y cloro.
No modifica bomba sodio-glucosa.
Indolora con sntomas de deplecin hidrosalina. (los sntomas son por deshidratacin)
Diarrea en inmunocomprometidos
Ms frecuente en linfoma e infeccin VIH.
En hasta 95% de SIDA. Se identifican: Cryptosporidium, Isospora belli, Cyclospora,
Microsporidia, Salmonella enteritidis, Campylobacter, Shigella, Mycobacterium avium
intracellulare, citomegalovirus, herpes simplex y adenovirus.
Diarrea intrahospitalaria
Iniciada al menos 72 horas despus del ingreso.
Prolongan la hospitalizacin y aumentan mortalidad
Mayor incidencia y mortalidad en >70 aos.
Puede ser infecciosa o no. Ms frecuentes por frmulas enterales o medicamentos, pero
descartando ests 2 ltimas, la principal es por c. difficile.
Coprocultivos son intiles pues las infecciones se deben generalmente a C. difficile (porque
es anaerbico). La nica manera de detectarlo es por deteccin especfica en la fecas de
las toxinas: toxina A y B.
Tratamiento
Hidratacin y dieta apropiada.
Preferir va oral con soluciones de rehidratacin que aprovechan absorcin intestinal de
glucosa por un cotransportador de sodio-glucosa. (cuando es posible. Ej. cuando los
vmitos no son tan frecuentes). Si hay muchos vmitos, realizar la rehidratacin por va
parenteral.
La solucin OMS puede simularse con 1 cucharadita de sal, media de bicarbonato de sodio
y 4 cucharadas de azcar en 1L de agua.
Las soluciones para reemplazo por ejercicio no son equivalentes.
Jugos de frutas diluidos, galletas saladas, caldos y sopas. Pueden suplementar
requerimientos hidrosalinos en pacientes menos comprometidos.
La nutricin adecuada facilita la repoblacin de enterocitos, evitar el ayuno prolongado por
esta razn. Dar: Cereales (arroz, trigo, avena) y papas cocidas con sal.
Antibitico emprico
La falta de un mtodo diagnstico rpido obliga a decisiones al momento de consultar
por ej. comenzar con un tto. emprico en una diarrea moderada o leve.
En general no altera la evolucin en poblacin no seleccionada. Es decir, si le damos tto
atb a todos los que tienen diarrea, no va ser efectivo. Dar el tto a grupos con diarreas
especficas de mayor riesgo.
Considerar en sospecha de diarrea bacteriana: fiebre, disentera, sangre o leucocitos
fecales.
Ms de 8 evacuaciones al da.
Deshidratacin.
Duracin mayor de 1 semana.
Inmunodepresin. Cncer.
Compromiso cardiovascular, prtesis vascular.
Ancianos extremos.
Se considera hospitalizar y dar atb.

Los ms recomendados:
Antibiticos: quinolonas (sirve para la mayora de las bacterias nombradas), metronidazol
sirve para la mayora, al igual que quinolona, pero la diferencia es que tambin
acta en c. difficile. En casos excepcionales, de resistencia a metronidazol o en colitis
pseudomenbranosa, se trata con vancomicina va oral), cotrimoxazol, etc.
Probiotico se demostr til en diarrea del viajero y diarrea inespecfica en nios. En
general, para los dems tipos de diarrea no son muy tiles.

Resumen de cmo abordar a un

paciente con diarrea (lee toda la
imagen).