AFASIA EPILPTICA ADQUIRIDA

ORIGINAL

LAS UNIONES A LOS RECEPTORES PARA EL

INTERFERN-, EL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL-
Y LA INTERLEUCINA-6 EN LINFOCITOS T DE PACIENTES
CON ESCLEROSIS MLTIPLE. RESULTADOS
DEL TRATAMIENTO CON INTERFERN- 1b
Resumen. Introduccin. La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central (SNC) mediada por
linfocitos T, en la cual la actividad de la red de citoquinas podra
hallarse alterada. El interfern (IFN)-, la interleucina(IL)-6 y el
factor de necrosis tumoral (FNT)- son citoquinas con varios efectos en el sistema neuroinmune. Se ha podido determinar la presencia
de receptores especficos para el IFN-, la IL-6 y el FNT- en linfocitos humanos, as como en otros tipos celulares. Pacientes y mtodos. Evaluamos los enlaces del IFN-, del FNT- y de la IL-6 en
linfocitos T de sangre perifrica en pacientes con EM, comparados
stos con los de individuos sanos. Los linfocitos T de pacientes con
EM presentan una significativa disminucin en el nmero de receptores para el IFN- y un incremento tambin significativo en el nmero de receptores para el FNT- y la IL-6 E, en comparacin con
los controles. Resultados. Los linfocitos T procedentes de pacientes
con EM no tratados, que tenan un nmero de receptores para el
IFN- significativamente menor que el de los controles, y ms receptores para el FNT- y para los receptores de la IL-6 que los controles, despus de 3 meses de tratamiento con IFN- 1b mostraron un
incremento significativo en el nmero de enlaces para el IFN- y una
disminucin tambin significativa en el nmero de enlaces para el
FNT- y la IL-6. Despus de 6 meses los valores mximos para los
enlaces de IFN- en linfocitos-T fueron an mayores y los del FNT-
e IL-6 fueron menores. Conclusin. Discutimos estos resultados en
trminos de la inmunofisiopatologa de la EM, puesto que los linfocitos T activados presentan una disminucin en el nmero de receptores para el IFN- y un incremento de los mismos para el FNT- y
la IL-6 [REV NEUROL 1999; 29: 893-9].
Palabras clave. Citoquinas. Interfern-. Interfern-. Interleucina-6. Linfocitos. Esclerosis mltiple. Factor de necrosis tumoral-.

INTERFERO- DE CLULAS T, FACTOR DE NECROSE

TUMORAL- E RECEPTOR DE LIGAO
INTERLEUKINA-6 EM DOENTES
COM ESCLEROSE MLTIPLA. EFEITOS
DA TERAPUTICA COM INTERFERO- 1b
Resumo. Introduo. A esclerose mltipla uma doena desmielinizante do sistema nervoso central (SNC) mediada por clulas T, na
qual a rede de citoquinas pode ser alterada. O interfero (IFN)-, a
interleukina (IL)-6, e o factor de necrose tumoral (TNF)- so citoquinas com diversas aces no sistema neuro-imunolgico. Tm
sido isolados nos linfocitos humanos e noutros tipos celulares IFN-,
IL-6 e receptores TNF- especficos. Doentes e mtodos. Ensaimos
a ligao de IFN-, TNF- e IL-6 em clulas T do sangue perifrico
de doentes com esclerose mltipla, comparando-as com indivduos
normais. As clulas T de doentes com esclerose mltipla tm uma
reduo significativa de receptores IFN-, e aumento de TNF- e
receptores IL-6 receptors comparando com os controlos. Resultados. Os linfocitos T de doentes com esclerose mltipla no tratados
que tinham significativa diminuio da quantidade de receptores de
IFN- comparativamente aos controlos, e mais receptores TNF- e
IL-6 comparativamente aos controlos apresentaram um incremento
significativo na ligao ao IFN- e uma significativa diminuio da
ligao ao TNF- e IL-6 aps 3 meses de teraputica com IFN- 1b.
Os valores Bmax do IFN- nas clulas T foram ainda maiores, e os de
TNF- e IL-6 foram menores aps 6 meses. Concluso. Discutimos
estes resultados, tendo em conta a imunopatofisiologia da esclerose
mltipla, visto as clulas T acivadas terem diminudo a quantidade
de IFN-, e aumentado a quantidade de receptores TNF- e IL-6
[REV NEUROL 1999; 29: 893-9].
Palavras chave. Clulas T. Citoquinas. Esclerose mltipla.
Interfero- . Interfero-. Interleukina-6. Factor de necrose
tumoral-.

Afasia epilptica adquirida

R.H. Caraballo, I.I. Ypez, A.L. Soprano, R.O. Cerssimo, C. Medina, N. Fejerman
ACQUIRED EPILEPTIC APHASIA
Summary. Objective. To evaluate clinical and EEG features, as well as treatment and progression in fifteen patients with
a diagnosis of acquired epileptic aphasia. Patients and methods. The population comprised nine male and six female patients,
whose mean age was 14.5 (r= 8.11-20 years). All were on routine antiepileptic drugs. Inclusion criteria were acute, subacute
or chronic aphasia, lacking signs of motor deficit or demonstrable brain lesion, but displaying bilateral spikes or generalized
spike-wave discharges. Throughout, sleep and waking EEG, neuroimaging, brainstem auditory evoked potentials and neuropsychological evaluations were performed. Cortical brainstem auditory evoked potentials were carried out in ten cases.
Results. Median age at onset of verbal auditory agnosia was 5.6 years (r= 1.1-8.6 years), which eleven cases developed
epileptic seizures at a median age of five years. Waking and sleep EEG were abnormal but brainstem auditory evoked
potentials were normal throughout. Cortical brainstem auditory evoked potentials in ten patients displayed P300 wave and
vertex potential alterations. Five cases received 1-3 mg/kg/day prednisone during 6-12 months, with almost complete speech
recovery in four. At the last follow-up, language impairment was mild in five patients, moderate in five and severe in three,
while two children recovered normal speech. Conclusions. Early acquired epileptic aphasia treatment is advisable with
valproic acid, benzodiazepines or ethosuximide alone or in combinations, supplementary with corticoids for at least six
months in the absence of clinical response and/or EEG improvement. Globally, seven out of fifteen patients overcame their
speech disorder [REV NEUROL 1999; 29: 899-907].
Key words. Epilepsy. Landau-Kleffner syndrome. Treatment. Verbal auditory agnosia.
Recibido: 17.03.99. Recibido en versin revisada: 02.05.99. Aceptado: 03.05.99.
Servicio de Neurologa. Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan.
Buenos Aires, Argentina.

REV NEUROL 1999; 29 (10): 899-907

Correspondencia: Dr. Roberto Horacio Caraballo. Hospital de Pediatra Prof.

Dr. Juan P. Garrahan. Combate de los Pozos, 1881. 1245 Buenos Aires, Argentina.
1999, REVISTA DE NEUROLOGA

899

R.H. CARABALLO, ET AL

INTRODUCCIN
Tabla I. Caractersticas clnico-evolutivas.
Desde que en 1957 Landau y Kleffner desGrado
cribieron el cuadro clnico de esta entidad
Edad de
Edad
de compromiso
en una serie de pacientes [1] hasta la fecha, N. casos Sexo Edad de inicio inicio de las Fluctuacin en el ltimo del lenguaje en
de la afasia convulsiones de la afasia
control (a/m) el ltimo control
han sido numerosos los casos de enfermos
(a/m)
(a/m)
(0-3)
con afasia epilptica adquirida (AEA) comunicados en la literatura [2-11].
1
M
4
4
No
11,8
G-3
En Argentina, los tres primeros casos
2
M
4

No
19
G-3
estudiados fueron publicados por Fejerman
y Medina en 1980 [12].
3
M
4,8
4
No
20
G-0
La AEA es un sndrome epilptico de la
4
F
5,6

No
19
G-2
infancia de causa desconocida [13] y asociado a una afasia adquirida; usualmente
5
F
4,6
5
No
16
G-3
empieza de forma sbita o progresiva como
6
F
5,6
6,5
No
12
G-2
una agnosia auditiva verbal, se acompaa
de espigas multifocales o descargas de
7
M
6,5
7,5
S
12
G-0
punta-onda de 1,5 a 5 Hz durante el sueo
8
M
4,8

S
12
G-2
lento y tiende a desaparecer en el sueo REM [14-16].
9
M
4,9
3,3
No
16,7
G-1
Cerca del 70% de los pacientes presen10
F
5,6
5
No
13,1
G-1
tan crisis epilpticas que pueden iniciarse
antes o despus de la afasia y que, general11
M
1,1

No
12,1
G-1
mente, son bien controladas por la medica12
M
3,6
4,5
S
15,4
G-1
cin antiepilptica. Ello no ocurre con la
afasia, puesto que se ha descrito que en la
13
M
8,6
7
No
16,6
G-2
mitad de los casos dichas crisis persisten
14
F
7
5,5
No
14,3
G-1
con severos trastornos del lenguaje [17,18].
En etapas tempranas de este sndrome
15
F
2,4
5
No
8,11
G-2
existe una estrecha relacin entre la mejora
del lenguaje y las manifestaciones electro- a/m: aos/meses; F: femenino; M: masculino; G-0: grado 0 (normal); G-1: grado 1 (leve); G-2: grado 2 (moderado); G-3: grado 3 (grave).
encefalogrficas en los pacientes tratados con
frmacos antiepilpticos. Lo mismo se ha
observado en enfermos con curso intermitente o tratados mucho tiempo despus de iniciada la afasia [19-21]. tambin para la recuperacin del lenguaje. Los FAE con mejor
Sin embargo, tras varios aos de seguimiento y a pesar de que los resultado incluyen las benzodiacepinas (BDZ) y el cido valEEG pueden ser normales, persisten los trastornos del lenguaje.
proico (VPA) [21,23,36], aunque una proporcin significativa
En el EEG de sueo es frecuente registrar una actividad de de pacientes no manifestaron mejoras en el lenguaje. En estos
punta-onda continua durante el sueo lento, lo cual nos hace pen- casos, altas dosis de esteroides se han utilizado sucesivamente
sar en las fronteras nosolgicas que puedan existir entre la AEA incluso en los pacientes en quienes la afasia ha tenido mucho
y el sndrome de punta-onda continua durante el sueo lento y tiempo de evolucin [21,23,37]. En enfermos refractarios al traepilepsia (POCSL), que tambin est asociado a trastornos adqui- tamiento clnico, un particular procedimiento quirrgico se ha
ridos del lenguaje y sntomas psiquitricos [18,22-26]. En etapas realizado con aparente buen resultado en cuanto a la recuperatempranas de la AEA, la mayora de los nios muestran un tras- cin del lenguaje [38-40]. En lo que respecta a los aspectos
torno de conducta pero sin sntomas psicticos, un hecho no en- neuropsicolgicos y neurolingsticos se presentarn detalladafatizado en la literatura [13,27].
mente en otro artculo.
La causa ms frecuente de diagnstico tardo de la AEA es que
El objetivo del presente estudio es analizar los aspectos clnial principio estos pacientes son derivados al otorrinolaringlogo cos, electroencefalogrficos, teraputicos y evolutivos en una serie
equivocadamente diagnosticados de hipoacusia. Igual confusin de pacientes con AEA o sndrome de Landau-Kleffner.
existe en relacin con los trastornos psicticos. A menos que uno
considere la agnosia auditiva verbal, es fcil interpretar como
psictica la conducta de ansiedad e hipercinesia de estos nios PACIENTES Y MTODOS
incapaces de comprender comandos verbales y que emiten slabas La poblacin estudiada est conformada por 15 pacientes con diagnstico de
o palabras ininteligibles [13,28]. Finalmente, la AEA es la nica AEA y con un tiempo de seguimiento que vari de dos a 15 aos. Se trata de
condicin en la infancia que se presenta con una afasia adquirida nueve pacientes de sexo masculino y seis de sexo femenino, con una edad
actual de entre 8,11 y 20 aos (edad media: 14,5 aos). Todos los enfermos
sin otros sntomas neurolgicos.
Las alteraciones de conducta que ms se mencionan son en recibieron esquemas teraputicos con frmacos antiepilpticos. Los criterios
primer trmino la hiperactividad [3,17,18,29-31] e inatencin [32], de inclusin [41] fueron afasia adquirida de inicio agudo, subagudo o progresivo, sin signos de dficit motor o de lesin cerebral demostrable y la
y con menor frecuencia la agresividad, oposicionismo [17,33], presencia de espigas bilaterales o descargas de punta-onda generalizada en
retraimiento [34] y conducta psictica [35].
los registros electroencefalogrficos. Las crisis epilpticas no fueron neceEl tratamiento con frmacos antiepilpticos (FAE) puede ser sariamente requeridas para su inclusin. Se excluyeron pacientes con lesin
efectivo no solamente para el control de las convulsiones sino cerebral focal demostrable.

900

REV NEUROL 1999; 29 (10): 899-907

AFASIA EPILPTICA ADQUIRIDA

Tabla II. Caractersticas clnico-electroencefalogrficas y evolutivas.
Tipo
de crisis

EEG
de vigilia

EEG
de sueo

AA + Mioclonas
palpebrales + PSM

EO temporoccipital
+ E. centrales

POCSL

VPA + BDZ
+ corticosteroides

10

6,5

EM

EB asimtricas

VPA + CLB

Motoras faciales
+ CTCG

ECT

PL-OL de predominio
centrotemporal
Alt. frec. desc.

CBZ + VPA

10

EO temporoccipital

EB asimtricas

BDZ + VPA

Mioclonas
palpebrales + AA

EO temporoccipital
bilateral

PL-OL
Alt. frec. desc.

VPA + PHT

11,5

5,8

PSM + CTCG

E. temporal
derecha

PL-OL bilateral
de predominio
centrotemporal
Alt. frec. desc.

ESM + VPA

12

7,2

Mioclonas
palpebrales + CTCG

EO bilateral
de predomio
temporoccipital

PL-OL
Alt. frec. desc.

VPA + BDZ

9,5

E. focales
frontotemporales

PL-OL bilateral
Alt. frec. desc.

CBZ + PHT;
luego VPA + BZD

10,5

Miocl. palp.
+ AA + CTCG

EO bilateral
de predomio post.

POCSL

VPA + BZD
+ ESM + corticosteroides

9,5

3,9

10

PSM + AA

EM

POCSL

VPA + BZD
+ ESM + corticosteroides

6,2

11

EO temporoccipital
+ E. centrales

EB asimtricas

ESM + BZD

10

12

Miocl. palp.
+ versin oculoceflica

E. occipital izq.
+ EO bilateral

PL-OL bilaterales

VPA + BZD
+ corticosteroides

11

13

Miocl. palp.
+ AA + PSM

EM

POCSL

VPA + BZD + ESM

10

7,5

14

PSM + AA

EM

PL-OL bilateral
Alt. frec. desc.

VPA + BZD
+ corticosteroides

15

Versivas
+ Miocl. palp. + AA

EM

POCSL

VPA + BZD

8,5

7,5

N. casos

Tratamiento

Edad normalizacin Edad ltima crisis

EEG (aos)
(aos/meses)

AA: ausencias atpicas; Miocl. palp.: mioclonas palpebrales; PSM: parciales simples motoras; EO: espiga-onda; E: espigas; POCSL: punta-onda continua en sueo
lento; VPA: valproato; BZD: benzodiacepina; EM: espigas multifocales; EB: espigas bilaterales; CLB: clobazam; CTCG: convulsiones tonicoclnicas generalizadas; ECT:
espigas centrotemporales; PL-OL: punta lenta-onda lenta; CBZ: carbamacepina; Alt. frec. desc.: alta frecuencia de descarga; ESM: etosuximida; PHT: fenobarbital.

A pesar de que todos nuestros pacientes tuvieron una agnosia auditiva

verbal, la presencia de otros trastornos del lenguaje expresivo o receptivo no
se consideraron como factor excluyente.
Se realizaron EEG de sueo y vigilia con activacin compleja de acuerdo
con el Sistema Internacional 10-20 y potenciales evocados auditivos de
tronco en todos nuestros pacientes. En 10 pacientes se efectuaron potenciales evocados auditivos corticales, y se obtuvieron tomografas axiales computarizadas (TAC) y/o resonancias magnticas (RM) de cerebro de todos los
casos. No se intervino quirrgicamente a ningn paciente.
Las crisis epilpticas se describieron de acuerdo con la Clasificacin
Internacional de 1981 [42].
En cuanto al compromiso del lenguaje en el ltimo control, lo dividimos
en cuatro niveles:
Normal: nivel de lenguaje apropiado para la edad cronolgica.
Leve: mnimo compromiso del lenguaje que permite al paciente continuar sus actividades escolares con apoyo extraescolar, con CI verbal >70.
Moderado: pacientes con nivel de CI verbal <69.
Grave: sin recuperacin del lenguaje oral.

REV NEUROL 1999; 29 (10): 899-907

En todos los pacientes se evaluaron los aspectos neuropsicolgicos y neurolingsticos a travs de los diferentes test conocidos [43], cuyos resultados
sern mencionados y analizados en detalle en otro estudio.
RESULTADOS
Las principales caractersticas clnicas, particularmente las crisis epilpticas, EEG, teraputicas y evolutivas se resumen en las tablas I y II. Los
estudios neurorradiolgicos TAC o RM de cerebro fueron normales en
todos los casos.
Todos nuestros pacientes presentaron un sndrome de agnosia auditiva
verbal de gravedad moderada a severa que comienza con trastornos de la
comprensin, seguidos por dficit de expresin con dificultades en la
recuperacin lxica, parafasias fonmicas y semnticas, y otros trastornos de la comunicacin oral, hasta alcanzar, en algunos casos, el mutismo
absoluto.
Otras alteraciones asociadas que se observaron frecuentemente fueron
problemas de atencin, deficiencias importantes en la memoria verbal
inmediata (repeticin de dgitos) y conducta hipercintica esta ltima

901

R.H. CARABALLO, ET AL

Figura 1. EEG durante la vigilia que muestra paroxismos bilaterales de

espiga-onda con mayor voltaje en hemisferio izquierdo y un foco de espiga
en rea occipital derecha.

Figura 2. Paciente vigil cuyo EEG muestra frecuentes espigas independientes en rea occipital izquierda, temporal derecha y ocasionales espigas en rea temporal izquierda.

Figura 3. EEG durante el sueo que muestra punta lenta-onda lenta bilaterales de alta frecuencia de descarga.

Figura 4. Actividad de punta-onda continua durante el sueo lento.

exacerbada en los perodos agudos de la enfermedad. Las funciones cognitivas no lingsticas fueron normales en nueve pacientes y alteradas en
los otros seis. El lenguaje previo al inicio de la AEA fue anormal en 11 pacientes. Los datos neurolingsticos se analizarn en profundidad en otro
estudio.
Once pacientes (73,3%) presentaron crisis epilpticas con una edad de
comienzo de las mismas de entre los 3,3 y 7,5 aos (edad media 5,2 aos;
mediana: 5 aos). En todos los casos con crisis epilpticas, stas se iniciaron
previo o concomitante al inicio de la afasia. Los tipos de crisis son descritas
en la tabla II.
El EEG en vigilia mostr espiga-onda bilaterales temporoccipitales en
7 casos, asociadas a espigas focales en tres de ellos, espigas multifocales en
5 pacientes y espigas focales en 3 casos. Durante el sueo no-REM, el EEG
mostr actividad de punta lenta-onda lenta bilateral de alta frecuencia de
descarga en 7 casos, punta-onda continua en 5 y espigas bilaterales asimtricas en 3 pacientes (Figs. 1-4). El tratamiento antiepilptico se resume en
la tabla II.
De nuestra serie de 15 pacientes, 5 de ellos recibieron corticoterapia con
prednisona de 1 a 3 mg/kg/d, durante un perodo entre 6-12 meses. El tratamiento con corticosteroides se inici entre 15 y 48 meses despus del debut
de la afasia. El EEG durante el sueo no-REM mostr POCSL en 3 casos,
espigas bilaterales de alta frecuencia de descarga en un caso y espigas bitemporales en el paciente restante. El EEG se normaliz entre uno y seis meses
tras el inicio del tratamiento.

La mejora en el rea del lenguaje se evidenci entre los dos y siete meses
de comenzado el tratamiento con corticosteroides en 4 pacientes; en el quinto caso, en el cual la corticoterapia se inici a los 48 meses del debut de la
afasia, el EEG se normaliz a los 45 das pero sin evidenciarse mejora en el
lenguaje, a pesar de que los corticosteroides fueron mantenidos durante seis
meses. En los 4 casos en que se produjo una recuperacin casi completa del
lenguaje, sta se consigui tras un perodo de cinco a nueve meses de tratamiento diario con corticosteroides.
Los casos 3 y 6 comenzaron a los 4 y 5 aos, respectivamente, con una
cuadro clnico y electroencefalogrfico de epilepsia parcial benigna con
espigas centrotemporales; posteriormente, desarrollaron un compromiso
persistente del lenguaje y espigas de alta frecuencia de descarga en el EEG
de sueo compatible con una AEA.
En uno de nuestros casos, que mostr descargas bilaterales frecuentes en
el EEG bajo tratamiento con carbamacepina, se produjo una mejora en el
EEG y en el rea del lenguaje tras la suspensin de este frmaco. En el mismo
paciente, el agregado de cido valproico ms benzodiacepinas permiti una
recuperacin significativa tanto en el trazado electroencefalogrfico como
de su lenguaje.
Los potenciales evocados auditivos de tronco fueron normales en todos
los casos. En los potenciales evocados auditivos corticales las latencias
medias se encontraron conservadas; por el contrario, el potencial del vrtex
(PV) y la onda P300 se hallaron alteradas dependiendo directamente de la
gravedad del compromiso clnico y de los hallazgos electroencefalogrficos.

902

REV NEUROL 1999; 29 (10): 899-907

AFASIA EPILPTICA ADQUIRIDA

Durante el perodo de afasia severa y con descargas electroencefalogrficas
frecuentes, el PV no se registr o mostraban latencias prolongadas, y cuando
el nio mejoraba su lenguaje tambin lo haca el PV. La onda P300 mostr
una secuencia similar al PV: ausencia en los perodos agudos de la enfermedad y recuperacin al mejorar las condiciones clnico-electroencefalogrficas.
El nivel de desarrollo del lenguaje en el ltimo control se sintetiza en la
tabla I. Tres pacientes (20%) de nuestra serie presentaron antecedentes familiares de epilepsia.

DISCUSIN
De nuestros resultados obtenidos en esta serie de 15 pacientes con
AEA, todos nuestros casos desarrollaron inicialmente una agnosia auditiva verbal entre los 1,1 y 8,6 aos. Un porcentaje significativo de estos pacientes mostraron alteraciones en el lenguaje
previo al inicio de la afasia observacin que se haba mencionado
en un estudio inicial de Soprano et al [9]. En la literatura se
describen casos de comienzo ms tardo [44].
La epilepsia estuvo presente en 11 casos (73,3%), con una
edad de comienzo de entre los 3,3 y 7,5 aos. Las crisis epilpticas
predominantes fueron las mioclonas palpebrales en 7 casos, ausencias atpicas en 7 y las crisis parciales simples con signos
motores en 5 pacientes. El patrn electroencefalogrfico dominante en vigilia fueron las espigas bilaterales con predominio
temporoccipital y las espigas multifocales. Durante el sueo, predominaron las descargas de punta-lenta onda-lenta de alta frecuencia de descarga en 7 pacientes y POCSL en 5.
Las crisis epilpticas respondieron rpidamente a los FAE
entre el ao y los dos aos y medio del inicio del tratamiento.
Estos hallazgos coinciden con los descritos en general en la
literatura en que la edad de inicio de la AEA es alrededor de los
3-8 aos de vida en nios previamente normales [43,45]. La
sintomatologa ms llamativa es la prdida del lenguaje adquirido. En la gran mayora de los casos empieza como una afasia
de recepcin o sordera auditiva verbal en forma aguda o progresiva y se agrega despus la afasia de expresin [12,15,45]. El
trastorno convulsivo puede empezar antes o despus de la afasia
y est presente en el 72-90% de los pacientes [14,45]. Las crisis
pueden ser mioclnicas, cadas ceflicas, crisis parciales motoras y tonicoclnicas generalizadas [41,46]; sin embargo, las parciales complejas con o sin automatismos psicomotores son infrecuentes [14].
No existe una correlacin definida entre la intensidad o frecuencia de las crisis epilpticas y la afasia que es persistente. Las
convulsiones se controlan rpidamente, tienen un curso benigno,
responden fcilmente al tratamiento con FAE, y, por lo general,
desaparecen antes de los 15 aos [14,20,41,46,47]. En cambio, el
trastorno del lenguaje tiene una evolucin menos satisfactoria en
algunos casos con una marcada fluctuacin durante su evolucin,
e incluso se ha comunicado que, si la afasia perdura ms all de
uno o dos aos, existe un riesgo alto de graves secuelas en el rea
del lenguaje [33,48,49]. Por otro lado, se ha sealado que puede
producirse una mejora en el lenguaje si el paciente es tratado
enrgicamente durante la fase activa de descargas de punta-onda
en el EEG, y que son esperables secuelas permanentes cuando la
actividad paroxstica en el EEG se ha iniciado en edades tempranas [33], en un perodo crtico del desarrollo cerebral en donde las
funciones del lenguaje estn siendo adquiridas. Este ltimo hecho
soportara la idea de que la AEA representa una alteracin funcional dependiente de la edad en reas del lenguaje provocadas por
descargas electroencefalogrficas localizadas en regiones bitemporales [48,49].

REV NEUROL 1999; 29 (10): 899-907

A propsito de ello, el caso 1 de nuestra serie, que comenz

con una agnosia auditiva verbal en el perodo del desarrollo del
lenguaje, que no fue tratado adecuadamente en su fase activa de
descarga de POCSL y que recibi corticoterapia a los cuatro aos
de iniciada su afasia, tuvo una mala evolucin. Actualmente, el
paciente tiene 12 aos y presenta un compromiso grave del lenguaje, aun con electroencefalogramas normales.
El mecanismo fisiopatolgico probable es que este trastorno
se produzca en un perodo de sinaptognesis cortical (alrededor
de 1-8 aos), cuando los circuitos bsicos funcionales estn siendo
establecidos. La sinaptognesis producira un proceso de sobrecrecimiento axonal y el establecimiento de contactos sinpticos
en un nmero dos veces superior al encontrado en adultos maduros [50-53]; la actividad neuronal y el consiguiente uso de
estas sinapsis sera el mejor estmulo para determinar qu sinapsis se fortalecern y cules se descartarn. Los factores ambientales desempearan un papel ms importante que la programacin gentica en el establecimiento de los contactos sinpticos
permanentes [51,53]. Si durante este perodo dependiente de la
edad de la sinaptognesis se produjeran descargas paroxsticas
en la corteza temporoparietal, se desarrollaran contactos sinpticos inapropiados que originaran una disfuncin permanente
en el rea del lenguaje. Adems, las descargas deben tener una
proyeccin bilateral, como sucede en la AEA, para evitar la
transferencia de funciones hacia la corteza contralateral homloga. Si las descargas electroencefalogrficas persisten, pueden
extenderse hacia otros territorios corticales especialmente hacia reas frontales y dar como resultado graves trastornos cognitivos y conductuales como los que se aprecian en el sndrome
de POCSL. Por tanto, segn esta hiptesis, si el paciente no es
tratado prontamente o si se trata de nios afectados en etapas
muy tempranas de la sinaptognesis, desarrollaran secuelas
neuropsicolgicas importantes aunque la actividad epileptiforme haya cesado [54,55].
Existen argumentos slidos en el sndrome de AEA que demuestran una relacin directa entre la epilepsia y la afasia, por
ejemplo, entre otros: el comienzo agudo de la afasia con lenta
recuperacin y recurrencia en el mismo paciente, la espontnea
fluctuacin de la afasia, la mejora clnica con FAE o esteroides en algunos casos, la correlacin de inicio electroencefalogrfica y los resultados quirrgicos. Otro argumento en favor
es la estrecha relacin entre la AEA y la epilepsia parcial benigna de la infancia con espigas rolndicas (EPBI-R). En este
sentido, dos de nuestros casos comenzaron con un cuadro
clnico-EEG de EPBI-R y, posteriormente, desarrollaron un sndrome tpico de AEA.
Los estudios de neuroimgenes en la mayora de los casos no
han demostrado lesin cerebral que justifique la sintomatologa,
aunque en los ltimos aos se han publicado casos de AEA
asociada a lesiones focales como encefalitis, vasculitis, gliosis
subpial, cisticercosis, tumores y trastornos de la migracin neuronal [56-60].
El EEG muestra descargas bilaterales predominantemente en
regiones temporales posteriores en forma de punta o punta-onda
activadas durante el sueo, en especial durante el lento, y en algn
momento de su evolucin puede presentarse como una POCSL
que tiende a fragmentarse o desaparecer en el sueo REM
[8,16,61,62]. Durante la fase activa de punta-onda, descargas en
reas temporales posteriores pueden observarse en el EEG de
vigilia, en ocasiones focalizadas en una de las regiones temporales
posteriores. Es ms, tcnicas especiales como el test de supresin

903

R.H. CARABALLO, ET AL

con metohexital [63,64], amobarbital intracarotdeo y la cartografa electroencefalogrfica bipolar han demostrado que la mayora
de los pacientes con AEA tienen una regin epileptognica unilateral [48,49].
Son pocos los estudios de neuroimgenes funcionales registrados en pacientes con AEA. Las tcnicas ms empleadas son la
tomografa computarizada por emisin de fotn nico (TCEFU) y
la tomografa por emisin de positrones (PET) con fluoro-D-glucosa (FDG) cuyos resultados dependen del momento evolutivo en que
se realizaron. Se detectaron reas de hipometabolismo temporal
bilateral en la mayora de pacientes con AEA sometidos a la PET
con FDG en vigilia [65] o disminucin del flujo sanguneo cerebral
focal en la TCEFU. Por el contrario, durante el sueo inducido se
encontraron reas de incremento de la utilizacin de glucosa o de
aumento del flujo sanguneo cerebral [16,49]. En plena fase activa
de descargas de punta-onda en el EEG se hallaron reas de hipermetabolismo tanto en sueo como en vigilia, aunque en mayor proporcin durante el primero [62]. Por ltimo, en algunos pacientes que
ya han resuelto su fase activa de descargas de punta-onda en el EEG,
se encontraron zonas de hipometabolismo persistente en las reas
donde anteriormente mostraron hipermetabolismo, lo cual indica
que las alteraciones metablicas son duraderas.
El estudio de los potenciales evocados cerebrales aporta otro
elemento importante para el estudio de estos pacientes. El potencial evocado auditivo de tronco es normal bilateral, descartando
hipoacusia, que es uno de los diagnsticos diferenciales en un
primer momento o el motivo de consulta en algunos casos [12]. En
cambio, el potencial evocado auditivo cortical muestra una alteracin en el PV y especialmente en la P300 proporcional al
grado de compromiso clnico electroencefalogrfico en que se
encuentre el paciente; ello sugiere que en esta enfermedad se hallan
comprometidos mecanismos que intervienen en el procesamiento
de la informacin auditiva verbal [45]. Esta secuencia evolutiva
en las anormalidades de los potenciales evocados de larga latencia
(PV y P300) podra deberse a las alteraciones de la bioelectrognesis basal producidas por las descargas o estar relacionada con el
trastorno afsico. Por otra parte, algunos estudios efectuados con
electrodos profundos sugieren que la fuente de origen de la onda
P300 son las estructuras profundas del lbulo temporal, y en la
AEA los sntomas clnicos y signos electroencefalogrficos son
tambin compatibles con una disfuncin en dichas reas. Cabe
destacar que, para una interpretacin vlida de los PEA corticales,
es necesaria la colaboracin por parte del paciente, la cual no es
fcil de obtener en nios afsicos y con trastornos de conducta,
particularmente con hiperactividad.
En un nmero pequeo de casos la magnetoencefalografa
revel un foco de ondas lentas y actividad epileptiforme en la
regin temporal posterior adyacente a la cisura de Silvio, lo que
sugiere un origen en la superficie dorsal de la circunvolucin
temporal superior [49].
En cuanto al tratamiento de la AEA como se ha sealado
anteriormente, las crisis epilpticas se controlan bien con los
FAE conocidos, y se comportan como un cuadro autolimitado y
de curso benigno, a excepcin de un 20% de los casos que persisten con crisis ocasionales [66]. Segn el Coloquio de Venecia,
todos los FAE disponibles se han administrado de forma aislada
o en combinacin en el tratamiento de la AEA [67], siendo la
politerapia la ms ampliamente utilizada en el 91% de los casos
estudiados. Los FAE ms empleados han sido el cido valproico,
la carbamacepina, la etosuximida, el fenobarbital, la difenilhidantona y las benzodiacepinas. Se ha comunicado que la carbamace-

904

pina puede inducir un fenmeno de bisincronismo bilateral secundario de las descargas en el EEG y un empeoramiento de las crisis,
especialmente crisis de ausencias y atnicas [68-70].
La corticoterapia con ACTH o con prednisona ha demostrado
tener un efecto favorable a largo plazo [67]. Algunos autores,
incluso, sugieren que la corticoterapia debera ser de primera eleccin, especialmente, en el inicio de la AEA en pacientes pequeos
[35,37,71] con una dosis de 3 a 5 mg/kg durante, por lo menos,
tres meses, aunque se han detectado recidivas en el compromiso
del lenguaje cuando se inicia la suspensin o disminucin de los
corticosteroides [67,37], lo cual provoca que en algunos casos
deba mantenerse la corticoterapia durante meses e incluso aos.
En nuestros cuatro casos con excelente respuesta a los corticosteroides no hemos observado recadas tras un perodo de 7-8 aos
de seguimiento.
Nosotros iniciamos el tratamiento con cido valproico, benzodiacepinas o etosuximida solos o en combinacin. Si no se consigue bloquear las descargas electroencefalogrficas o mejorar el
lenguaje a pesar de alcanzar niveles sricos altos, se recomienda
empezar con prednisona de 1 a 3 mg/kg/da durante 6-12 meses
bajo un cuidadoso seguimiento clnico y de laboratorio. Es necesario tener en cuenta los riesgos de una corticoterapia durante un
perodo prolongado como son el aumento de peso, la hipertensin
arterial, el aspecto cushingoide, anormalidades hidroelectrolticas, la formacin de cataratas, miopata proximal, osteopatas e
inmunosupresin.
El riesgo frente al beneficio debe analizarse muy bien a la
hora de decidirse por la corticoterapia; su indicacin ms firme
son aquellos casos de AEA de inicio temprano o de fase activa
de espiga-onda, pues este grupo es el de mayor riesgo de secuelas neuropsicolgicas. Con respecto a ello, se ha recalcado que
un inicio precoz de la corticoterapia disminuye el tiempo de
requerimiento de esteroides, con mejores resultados [37].
Otros tratamientos farmacolgicos en casos aislados se han
ensayado con buenos resultados, por ejemplo con vigabatrina [72].
Se ha planteado un mecanismo autoinmune en la etiopatognesis de
la AEA [73], por lo cual el tratamiento con gammaglobulinas endovenosas podra tener un efecto beneficioso, como han informado
Fayad et al, aunque en un solo caso [74]. Teniendo en cuenta la
buena respuesta en el tratamiento con sultiamo en las EPBI con
evoluciones atpicas que desarrollan un cuadro electroencefalogrfico y clnico con ciertas caractersticas similares debido a un mecanismo de bisincronismo bilateral secundario, creemos vlido tener presente esta posibilidad teraputica [75].
En casos refractarios de AEA, se ha aplicado un procedimiento quirrgico con buenos resultados. Morrell et al realizaron transeccin subpial mltiple en 14 pacientes y obtuvieron
como resultado en el 50% de los casos una recuperacin de las
funciones del lenguaje apropiadas para la edad, la cual permiti
el retorno escolar, y, en un 29%, una mejora significativa de
sus capacidades lingsticas aunque debieron continuar bajo
terapia de lenguaje [38,39,46,49]. No obstante, para llegar a
dicho procedimiento quirrgico, el paciente debe someterse
a una rigurosa evaluacin a fin de determinar el origen focal de
las descargas, no slo con estudios de neuroimgenes y neurofisiolgicos, sino tambin mediante pruebas especiales como
el test de supresin con metohexital y, ocasionalmente, el test
intracarotdeo con amobarbital, cartografa cerebral bipolar y
magnetoencefalografa.
El diagnstico diferencial de la AEA debe hacerse basado
sobre tres consideraciones: 1. Con otros trastornos convulsivos, 2.

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AFASIA EPILPTICA ADQUIRIDA

Con otras alteraciones adquiridas del lenguaje, y 3. Con los trastornos del desarrollo.
Diagnstico diferencial con otros trastornos convulsivos
Con el sndrome de POCSL. Esta enfermedad tiende a afectar, por
lo general, a nios mayores. Desde el principio, es comn un gran
compromiso en el rea de la conducta incluso antes de que el
lenguaje se vea comprometido y en el EEG se observa que la
actividad de punta-onda sobrepasa el ndice del 85% del trazado
de sueo lento con mayor amplitud en regiones anteriores. En la
AEA, aunque el sueo lento induce la difusin de las descargas en
el EEG, no todos llegan o sobrepasan el ndice del 85% y la mayor
amplitud se encuentra en regiones temporales posteriores. Por
ltimo, los estudios de neuroimgenes son anormales en el 33%
de los casos de POCSL [46], y el retardo mental frecuente. A pesar
de estas diferencias clnico-electroencefalogrficas, algunos autores consideran que estas dos entidades junto con la epilepsia
parcial benigna atpica seran subtipos de un mismo espectro, de
gravedad variable, que depende de la edad de presentacin en la
infancia [46,76-78].
Con el sndrome de Lennox-Gastaut. En este sndrome el EEG
muestra una punta-onda lenta y, adems, es frecuente encontrar paroxismos de polipunta y polipunta-onda con actividad
de ritmos rpidos que no se observan en la AEA. Los nios con
sndrome de Lennox-Gastaut presentan como tipo de crisis
predominantes las tnicas, que no se han registrado en la AEA.
Finalmente, las anormalidades electroencefalogrficas en la
AEA son localizadas y dependen de la edad, en cambio en el
sndrome de Lennox-Gastaut son ms multifocales, persistentes y, por lo general, secundarias a una agresin del sistema
nervioso central.
Con la epilepsia parcial benigna de la infancia con espigas rolndicas (EPBI-R). Una comentario especial merece el diagnstico
diferencial con esta entidad, pues dos de nuestros casos presentaron antes del debut de la AEA un cuadro electroclnico de EPBI-R.
Se han descrito anteriormente como una forma de evolucin atpica de las epilepsias parciales benignas de la infancia con espigas
centrotemporales, un fenmeno de difusin de las descargas en
los registros de sueo lento en el EEG, y, clnicamente, un cuadro
de afasia persistente compatible con una AEA [79]. De esta forma,
el estado elctrico durante el sueo lento puede ser un fenmeno
electroencefalogrfico de las EPBI-R sin sntomas aadidos, o ser
parte bioelctrica de la epilepsia parcial benigna atpica, de la
POCSL o de la AEA.
Diagnstico diferencial con otras alteraciones adquiridas
del lenguaje: hipoacusia
Es habitual que en etapas incipientes de la AEA los pacientes con
esta entidad sean confundidos como hipoacsicos y se pierda un
tiempo importante en el inicio del tratamiento; lgicamente, los
potenciales evocados auditivos desempean un papel decisivo
para identificarla.
En cuanto a otras causas de afasia adquirida en la infancia, sta
rara vez se presenta como un fenmeno aislado, y las referencias
bibliogrficas corresponden a los casos congnitos o bien a los
trastornos del lenguaje que acompaan a hemiplejas u otros cuadros secundarios a accidentes cerebrovasculares, malformaciones, tumores, infecciones, etc. [20,80].

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Diagnstico diferencial
con los trastornos del desarrollo
Por ltimo aunque no menos importante, es necesario diferenciar la AEA de los trastornos del desarrollo, sobre todo en los
casos de esta enfermedad de inicio temprano (antes de los 3 aos),
en los que el paciente puede presentar adems de su compromiso
del lenguaje, episodios de excitacin psicomotriz, hipercinesia
y ansiedad; este cuadro podra interpretarse como un sndrome
autista. En estos casos, si se piensa en la afasia como un mecanismo desencadenante de su cuadro conductual y se recurre pronto
a los estudios neurofisiolgicos (potenciales evocados auditivos
y EEG), es posible la identificacin de una AEA. De forma
contraria a lo que sucede en la AEA, los nios con trastornos
profundos del desarrollo (TPD) y autismo muestran adems de
su compromiso de las funciones del lenguaje, alteraciones en su
nivel de inteligencia no verbal. Por otro lado, aunque los TPD y
los nios autistas pueden asociar paroxismos en el EEG, stos
rara vez se presentan con espigas bilaterales y mucho menos
como una POCSL.
CONCLUSIONES
En nuestra serie la edad mediana de comienzo de la afasia fue de
5,6 aos (edad media= 4,8) y el 73,3% de los casos presentaron
alteraciones previas del lenguaje. La edad media de comienzo de
las crisis epilpticas fue de 5 aos y el tipo ms frecuente de
stas, las mioclonas palpebrales, ausencias atpicas y crisis
parciales simples motoras. El patrn electroencefalogrfico ms
comnmente observado durante la vigilia fueron los paroxismos
de espiga-onda bilateral predominantes en reas temporoccipital y espigas multifocales, y durante el sueo fueron las espigas
bilaterales de alta frecuencia de descarga y actividad de POCSL.
La edad en que los pacientes presentaron la ltima crisis vari
entre los 3,9 y 8 aos, y la normalizacin del EEG entre los 8 y
12 aos. El compromiso del lenguaje en el ltimo control fue
favorable en 7 pacientes (46,6%) y desfavorable en 8 (53,4%).
Es posible que el diagnstico temprano con un tratamiento precoz y enrgico mejore en el futuro el pronstico a largo plazo en
pacientes con AEA. Nosotros sugerimos iniciar el tratamiento
con VPA, BDZ, ESM solas o en combinacin, y si no se observara mejora clnico-electroencefalogrfica, comenzar tratamiento con prednisona 1 a 3 mg/kg/d durante un tiempo inferior a
seis meses.
Finalmente, creemos que ante un nio que desarrolla una
afasia adquirida de instalacin aguda o progresiva, preservacin
de otras habilidades cognitivas con o sin crisis epilpticas, con
paroxismos en el EEG activados durante el sueo, en ausencia
de signos focales en el examen neurolgico y sin lesin estructural en los estudios neurorradiolgicos y con potenciales evocados auditivos de tronco normales, debemos pensar en el diagnstico de AEA.
Por tanto, es importante la identificacin de este sndrome no
slo por la necesidad del diagnstico diferencial con otras enfermedades, la posibilidad de modificar su curso evolutivo mediante
medicacin antiepilptica o eventualmente con tratamiento quirrgico, sino tambin por la necesidad de una reeducacin temprana utilizando vas de comunicaciones no verbales que le permitan
continuar en contacto con el medio, conservar y desarrollar las
habilidades cognitivas y mantener los vnculos y vehculos para
la expresin de afectos y sentimientos.

905

R.H. CARABALLO, ET AL
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AFASIA EPILPTICA ADQUIRIDA

Resumen. Objetivo. Analizar los aspectos clnicos, electroencefalogrficos, teraputicos y evolutivos en 15 pacientes con diagnstico de afasia
epilptica adquirida. Pacientes y mtodos. La muestra est formada por
nueve varones y seis mujeres, con una edad media actual de 14,5
(r= 8,11-20 aos). Todos los pacientes recibieron tratamiento con frmacos antiepilpticos. Criterios de inclusin: afasia adquirida de inicio
agudo, subagudo o progresivo sin signos de dficit motor o de lesin
cerebral demostrable y la presencia de espigas bilaterales o descargas
de punta-onda generalizada en el EEG. Se realizaron EEG de sueo y
vigilia, estudios de neuroimgenes, evaluaciones neuropsicolgicas y
potenciales evocados auditivos de tronco en todos los casos, y se obtuvieron potenciales evocados auditivos corticales en 10 de ellos. Resultados. La agnosia auditiva verbal se inici entre los 1,1 y los 8,6 aos
(X= 5,6 aos). Once pacientes presentaron crisis epilpticas a una edad
mediana de cinco aos. Los EEG de vigilia y sueo mostraron anomalas y los potenciales evocados auditivos de tronco fueron normales en
todos los casos; los potenciales evocados auditivos corticales realizados
en 10 pacientes mostraron una alteracin en la onda P300 y potencial
del vrtex. Cinco pacientes recibieron prednisona en dosis de
1-3 mg/kg/da durante 6-12 meses, con recuperacin casi completa del
lenguaje en cuatro casos. El compromiso del lenguaje en el ltimo
reconocimiento fue normal en dos casos, leve en cinco, moderado en
cinco y grave en tres. Conclusiones. Sugerimos iniciar tratamiento precoz con cido valproico, benzodiacepinas y etosuximida, en monoterapia o en combinacin, y, en caso de no observar mejora clnico-electroencefalogrfica, comenzar con corticoterapia durante un tiempo no
inferior a seis meses. Se ha apreciado una evolucin favorable en el rea
del lenguaje en siete casos (46,6%) [REV NEUROL 1999; 29: 899-907].
Palabras clave. Agnosia auditiva verbal. Epilepsia. Sndrome de
Landau-Kleffner. Tratamiento.

AFASIA EPILPTICA ADQUIRIDA

Resumo. Objectivo. Analisar os aspectos clnicos, electroencefalogrficos, teraputicos e evolutivos em 15 doentes com diagnstico de
afasia epilptica adquirida. Doentes e mtodos. A amostra est formada por 9 homens e 6 mulheres, com uma idade mdia actual
de 14,5 (r= 8,11-20 anos). Todos os doentes foram tratados com
frmacos anti-epilpticos. Critrios de incluso: afasia adquirida
de incio agudo, subagudo ou progressivo, sem sinais de dfice motor
ou de leso cerebral demonstrvel, e com presena de pontas bilaterais ou descargas de ponta-onda generalizadas no EEG. Realizaram-se EEG de sono e viglia, estudos neuroimagiolgicos, avaliaes neuropsicolgicas e potenciais evocados auditivos (PEA) do
tronco em todos os casos. Obtiveram-se PEA corticais em 10 deles.
Resultados. A agnosia auditiva verbal teve incio entre os 1,1 e os
8,6 anos (X= 5,6 anos). Onze doentes tiveram crises epilpticas
numa idade mdia de 5 anos. Os EEG de viglia e sono tinham
alteraes e os PEA do tronco foram normais em todos os casos.
Os PEA corticais efectuados em 10 doentes mostraram uma alterao na onda P300 e no potencial do vrtex. Cinco doentes fizeram teraputica com prednisona de 1-3 mg/kg/dia durante 6 a 12
meses, com recuperao quase completa da linguagem em 4 casos.
O compromisso da linguagem na ltimo observao foi normal em
2 casos, ligeiro em 5, moderado em 5 e grave em 3. Concluses.
Sugerimos iniciar tratamento precocemente com cido valproico,
benzodiazepinas e etosuximida, em monoterapia ou em combinao. No caso de no se observar melhoria clnico-encefalogrfica,
iniciar corticoterapia durante um perodo no inferior a 6 meses.
Apreciou-se uma evoluo favorvel na rea da linguagem em 7 casos (46,6%) [REV NEUROL 1999; 29: 899-907].
Palavras chave. Agnosia auditiva verbal. Epilepsia. Sndrome de
Landau-Kleffner. Tratamento.

REV NEUROL 1999; 29 (10): 899-907

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