Historia

Clnica
Ginecolgica
Ejemplo
16 de Marzo del 2015

Historia clnica
Ficha de identificacin:
Nombre: 123
Edad: 18 aos Sexo: Femenino Estado civil: Soltera
Ocupacin: Estudiante Nacionalidad: Mexicana
Religin:
Catlica
Grupo sanguneo y RH: O negativo
Antecedentes heredofamiliares:
Diabetes mellitus: abuela materna.
Niega antecedentes familiares de enfermedades endocrinas, enfermedades
neurolgicas o neoplasias.
Antecedentes Personales No Patolgicos:
Niega: bajo peso al nacer.
Toma baos con jabn 1 vez al da.
Dieta balanceada come carnes, frutas y verduras.
Niega: tabaquismo, etilismo y uso de drogas
Antecedentes Personales Patolgicos:
Niega padecer de hipertensin, diabetes mellitus, asma, alergias, sfilis,
hemoglobinopatas, tuberculosis, epilepsia, cncer, endometriosis.
Niega: accidentes y traumas.
Niega: transfusiones.
Antecedentes Quirrgicos: laparotoma exploratoria y anexectoma derecha en
el 2003.
Medicamentos: niega ingesta de medicamentos.
Antecedentes Ginecobsttricos:
Menarca: 11 aos Menstruaciones: irregulares, cada 4-6 meses, 5 das
aproximadamente.
Fecha de ltima menstruacin: hace 6 meses
Inicio de vida sexual activa: 17 aos
Parejas sexuales: 1, G0, P0, A0, C0
Anticonceptivos: no utiliza
Infecciones de transmisin sexual: niega
Padecimiento Actual:
Inicia su padecimiento actual el 24 de febrero de 2015 la paciente presenta
cansancio excesivo, irregularidad menstrual con una frecuencia una vez cada
4 a 6 meses, letargo, astenia, adinamia y prdida de peso. Se realiz un
ultrasonido de control y se report aumento del tamao del ovario izquierdo
(4,4 x 2,2 x 4,4 cm).
Revisin por Aparatos y Sistemas
1. Sntomas Generales: astenia

adinamia y prdida de peso.

2. Cuello: niega masas palpables y adenopatas.
3. Abdomen: dolor abdominal, distensin, llenura postprandial, cambios en la
defecacin.
4. Urogenital: niega disuria, polaquiuria, anuria, oliguria, lceras genitales y
alteracin de la potencia sexual.
5. Gineco-Obsttrico: niega: metrorragia y prurito vaginal.
6. Endocrino: niega diaforesis, bocio, polifagia y galactorrea.
Examen Fsico
PA: 120/80 mmHg
FC: 88 lpm FR: 16 cpm Temperatura: 36, 5C
IMC: 25 kg/m2
Aspecto general: consciente, alerta, orientada, edad aparente con la
cronolgica, sobrepeso, cooperadora.

Cuello: simtrico, no presenta ingurgitacin yugular ni adenopatas,

tiroides normal, no doloroso a la palpacin. Acantosis nigricans en regin
posterior.
Pulmones: vibraciones vocales normales, ruidos respiratorios normales,
sin ruidos agregados.
Abdomen: cicatriz de laparatoma anterior (8 cm), blando, depresible,
no distendido, no doloroso a la palpacin. Sin visceromegalias. Ruidos
hidroareos presentes. Aumento en la cantidad de vello corporal en el
rea.

Exmenes de Laboratorio
Los valores estaban dentro de los rangos normales. Los leucocitos se
encontraron elevados; sin embargo, la paciente estaba sin hallazgos relevante
en el examen fsico, que explicaran esa elevacin.
Biometra Hemtica
Glbulos Blancos
Neutrfilos
Eosinfilos
Basfilos
Monocitos
Glbulos rojos
Hematocrito
Hemoglobina
Plaquetas
Perfil Tiroideo
T4 Total
T4 LIBRE
T-Uptake

17 340
63.3%
5.1%
0.1%
5.8%
4450
41.8%
13.4 g/dl
409 000

7.6
0.9
0.9

Valor de referencia
5-10 g/dL
0.78- 1.9 ng/dL
0.78 1.36

Indice de Tiroxina
Libre ITL
Yodo Proteico
T3 TOTAL
TSH
Perfil Suprarrenal
ACTH
Cortisol matutino
Androstenediona
Dehidroepiandrostero
na Sulfatada
Testosterona Libre
Testosterona total
Cortisol urinario
Volumen de orina de
24 horas

8.44

3.7 13.5

4.94
1.2
2.5

2.9- 8.1
0.60 1.81 ng/dL
0.25 4.5 UI7mL

30.4
17.9
3.61
321.0

Valor de referencia
0 46.0 pg/ml
4.3 22.40 g/dl
0.3 -3.3 ng/ml
35 430 g/dl

6.9
1.7
114.4
2860.0 ml

Perfil Ginecolgico
Estradiol E2

32.4 pg/ml

FSH
LH

4.7 mUI/ml
15.7 mUI/ml

Progesterona

2.8 ng/ml

Prolactina

45.9 ng/ml

< a 2.57 pg/dl

0.5 2.6 nmol/L
21.0 143.0 g/dia

Valor de referencia
Fase preovulatoria : 34
400
Postmenopausia no
tratada 0 14
Folicular:1.9 -12.5
Ovulatoria:19.0 - 103
Folicular:0.15 1.40
Ovulatoria:19.0 - 103
Lutea: 3.34 25.6
0 16.0

Diagnostico probable:
Paciente femenina de 18 aos con diagnostico probable de Sndrome de Ovario
Polquistico.
Comentario:
Este diagnstico se puede considerar al evaluar algunos hallazgos en la
paciente. Los datos como el sobrepeso, el hirsutismo, la acantosis nigricans y el
ultrasonido podran apoyar a este diagnstico. Para diagnosticar este sndrome
dos de los siguientes criterios deben estar presentes: 1) oligo o anovulacin 2)
signos clnicos o bioqumicos de hiperandrogenismo; el clnico si se cumple ya

que la paciente presentaba hirsutismo 3) el hallazgo de ovario poliqustico al

examen ecogrfico, que incluye de 8 a 10 pequeos folculos (2-8 mm)
alrededor de una abundante cantidad de estroma.