Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e

Traumatologia
Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011
Participantes: Guerra MTE, Schwartsmann CR

As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta

Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por
objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que
auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel
pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:

Realizada pesquisa na base MEDLINE, pela interface MeSH (Medical Subject Heading).
Os descritores utilizados foram: (((humeral fractures[MeSH Terms] OR (humeral[All
Fields] AND fractures[All Fields]) OR humeral fractures[All Fields]) AND Distal[Title])
AND ((English[lang] OR Spanish[lang]) AND (adult[MeSH Terms:noexp] OR middle
aged[MeSH Terms]))) AND (incidence[MeSH:noexp] OR mortality[MeSH Terms] OR
follow up studies[MeSH:noexp] OR prognos*[Text Word] OR predict*[Text Word] OR
course*[Text Word]) AND ((English[lang] OR Spanish[lang]) AND (adult[MeSH:noexp]
OR middle age[MeSH]))). Na realizao das pesquisas referentes a cada pergunta
foram selecionados limitadores especficos.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos
ou modelos animais.
OBJETIVO:
Estabelecer orientao, com aplicabilidade para a realidade brasileira, em pontos
controversos relacionados fratura supracondiliana articular no-coronal fechada
do mero do adulto.
CONFLITO DE INTERESSE:
Os conflitos de interesse declarados pelos participantes desta diretriz esto detalhados
na pgina 5.

Fraturas Fechadas Traumticas Articulares No-Coronais Supracondilianas do mero do Adulto

INTRODUO
As fraturas supracondilianas do mero do adulto esto entre
os maiores desafios teraputicos do trauma ortopdico. Assim como
as demais fraturas metafisoepifisrias, as fraturas supracondilianas
do mero demandam tcnicas precisas, com protocolos estritos,
para que tenhamos diminuio do nmero de complicaes
restritoras de funo, muito frequentes neste tipo de leso.
Os interesses envolvidos nessas leses esto conectados a um
bom sistema de classificao das fraturas, aos tipos de tratamentos
que podem ser utilizados e maneira como esses pacientes devem
ser manejados no ps-operatrio.
Nossa pesquisa restringiu o foco em fraturas supracondilianas
traumticas fechadas no adulto com traos articulares e que no
sejam definidas pelo plano coronal. Essa restrio deve-se mais ao
tipo de perguntas que vamos responder do que importncia maior
ou menor desta ou daquela leso.
1. QUE

CLASSIFICAO MELHOR PREENCHE OS QUESITOS DE

NORMALIZAO , ORIENTAO TERAPUTICA E AVALIAO

PROGNSTICA DAS FRATURAS SUPRACONDILIANAS DO MERO
DO ADULTO?

A gravidade da leso altera o resultado final de seu tratamento1(B).

A complexidade anatmica da extremidade distal do mero, associada
s fraturas cada vez mais graves, dificulta que as classificaes baseadas
em radiografias pr-operatrias sejam verdadeiramente esclarecedoras
da anatomopatologia da leso, muitas vezes necessitando de tomografia
computadorizada para melhor avaliao da leso2(B).
2. QUAL O PAPEL DO TRATAMENTO CONSERVADOR NAS FRATURAS
SUPRACONDILIANAS ARTICULARES DA EXTREMIDADE DISTAL DO
MERO?

As fraturas supracondilianas articulares da extremidade distal do

mero, sem desvios significativos ou com o paciente sem condies
clnicas de receber tratamento cirrgico, podem ser tratadas
conservadoramente. O ndice de complicaes relativas consolidao,
no entanto, elevado (OR = 5,1, IC 95% = 2,79,7)3(A).

Fraturas Fechadas Traumticas Articulares No-Coronais Supracondilianas do mero do Adulto

3. AS

RADIOGRAFIAS SIMPLES DESTAS FRATURAS

CONSEGUEM MOSTRAR TODA A COMPLEXIDADE

DAS LESES?

No; muitas vezes, a relao entre a

imagem radiogrfica no coincide com o
achado cirrgico. Devemos ter sempre em
mente a necessidade de utilizarmos a
tomografia computadorizada para melhor entendimento, planejamento e visualizao
prognstica desta fratura2(B).
4. Q UAL

A MANEIRA MAIS SEGURA DE

AUMENTAR O ACESSO POSTERIOR: OSTEOTOMIA

DE OLCRANO OU TENOTOMIA DO TRCEPS?

No
h
diferena
significativa
entre os dois mtodos, porm as fraturas acessadas
por via da osteotomia do olcrano geralmente tm
melhor evoluo (RR = 2,0; 95% IC = 0,66,6)4(B). As osteotomias do olcrano tipo Chevron
evoluem com baixo ndice de complicaes5(B),
enquanto que as osteotomias transversas do
olcrano esto associadas com taxas elevadas de
complicaes6(C). Por outro lado, as osteotomias
extra-articulares do olcrano fixadas com banda
de tenso clssica tm alto ndice de consolidao
e permitem manter a referncia anatmica proporcionada pela superfcie articular do
olcrano7(C). A abordagem via reflexo do trceps
com pedculo no ancneo (TRAP) tambm tem
acesso amplo para todas as fraturas articulares ou
no, com boa recuperao funcional8(C). Nas
fraturas que no so muito cominutivas, o acesso
por meio dos lados lateral e medial da cabea longa
do bceps pode proporcionar boa visualizao aos
traos de fraturas9(C).
5. OS RESULTADOS DO TRATAMENTO CIRRGICO
DESTAS FRATURAS SE MANTM AO LONGO
DO TEMPO?

Os resultados do tratamento cirrgico

(reduo aberta e fixao interna estvel) so
eficientes10(C). A mdia de bons resultados em
curto espao de tempo varia em torno de 75%.
Os resultados reavaliados com 19 anos de
evoluo, em mdia, mantiveram as mesmas
taxas de bons resultados11(B).
6. QUAL

A MELHOR ARQUITETURA PARA A

COLOCAO DAS PLACAS DE OSTEOSSNTESE:

ORTOGONAIS OU PARALELAS?

O melhor tratamento deste tipo de leso a

reduo aberta e fixao estvel dos fragmentos
quando a qualidade ssea boa12(B). O uso de
placas paralelas, objetivando o mximo de fixao
distal e estabilizao proximal, obtm fixao
estvel com alto ndice de consolidao, permitindo
reabilitao precoce13(B). Por outro lado, as
construes com placas ortogonais (uma posterior
e outra lateral ou medial) mantm redues
estveis, com boa evoluo das fraturas14(C).
7. QUAL

A PREVALNCIA E A CONDUTA COM

RELAO NEUROPRAXIA DO NERVO ULNAR?

A neuropraxia do nervo ulnar uma das

complicaes mais frequentes. Porm, todas as
neuropraxias se recuperaram sem tratamento em
um perodo de 6 a 10 semanas de psoperatrio3(A).
8. A

OSSIFICAO HETEROTPICA, QUANDO

OCORRE, NECESSITA SER REMOVIDA?

A ossificao heterotpica pode estar

presente em at metade dos casos evoludos15(B)
e pode estar relacionada com o perodo de
imobilizao ps-operatria: quanto mais
precoce for a interveno cirrgica, menor a
incidncia de ossificao heterotpica16(B). A

Fraturas Fechadas Traumticas Articulares No-Coronais Supracondilianas do mero do Adulto

ossificao heterotpica que interfere com a

funo deve ser considerada entre o sexto e o
nono ms do trauma17(C).
9. COMO COSTUMA SER O ARCO DE MOVIMENTO
PS-OPERATRIO?

A colocao das placas bloqueadas prmoldadas da extremidade distal do mero est

em incio de uso. A utilizao destes sistemas
em posio paralela (no-ortogonais) mantm
boa reduo dos fragmentos articulares19(C).
CONFLITO

Com o tratamento cirrgico, os resultados

funcionais so consistentemente melhores. No
entanto, alguma perda do arco de movimento,
principalmente no plano sagital, deve ser esperada18(B).
10. QUAL A EVIDNCIA QUANTO UTILIZAO
DE PLACAS BLOQUEADAS PR-MOLDADAS
NO TRATAMENTO DA FRATURA ARTICULAR
DISTAL DO MERO?

DE INTERESSE

Schwartsmann CR: recebeu dos

Laboratrios Novartis e Pfizer reembolso por
participao em congressos; recebeu dos
Laboratrios Boehringer, em 2006, honorrios
por apresentao em conferncia; recebeu dos
Laboratrios Bayer honorrios por realizao
de pesquisa; membro da equipe dos
Laboratrios Bayer.

Fraturas Fechadas Traumticas Articulares No-Coronais Supracondilianas do mero do Adulto

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