PLAN DE SALUD ADICIONAL 1

Razn Social de la Entidad Empleadora:

GLORIA SA

Direccin del Centro de Trabajo:

AV. REPUBLICA DE PANAMA 2461, URB. SANTA CATALINA - LA VICTORIA

Fecha de Vigencia:

01-Abril-2015

Cdigo del Cliente:

85967

TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS)

1. - COBERTURA
Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas,
beneficios, redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos que se oferte un segundo Plan Adicional, ste ser en adicin
del Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, ste no podr incluir los beneficios
comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los lmites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por la partes y se financian con
aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicacin son independientes del Plan Base.

2.- SUMAS ASEGURADAS

1000000

COBERTURA 2500,000.00)
DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/.1000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/.

COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/.1,000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/.2,500,000.00)

S/. 2,500,000.00

3.- DESCRIPCIN DE BENEFICIOS

ATENCIN AMBULATORIA

Copago
(S/.)

Cubierto al

80.00

75%

Atencin en Clnicas y Centros Mdicos

Red 5

Clnica Ricardo Palma (Sede

Central)

Clnica San Pablo (Sede Central)

Clnica Internacional Sede San

Borja

Clnica Santa Isabel

Concebir

Aliada

Clnica Internacional
(Medicentro El Polo)

Clnica Internacional (Medicentro

San Isidro)

Clnica Internacional Sede

Lima

Centro Mdico Medikids

Clnica Maison Sant - Surco

Nota.Centro Mdico Medikids - Solo se realizar atencin en Pediatria y Subespecialidades Peditricas

disponibles.
Concebir - Slo se realizar atencin gineco-obsttrica.
Aliada - Slo se realizar atencin ginecolgica.
Reembolso 1

Reembolso en Ciudades en donde no existan Clnicas Afiliadas.

El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.

30.00

90%

Reembolso 2

Reembolso en Provincias.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.

50.00

85%

Copago
(S/.)

Cubierto al

60.00

80%

ATENCIN ODONTOLGICA
Atencin en Clnicas y Centros Mdicos
Red Odontolgica 3

Reembolsos en Provincias, segn tarifas establecidas por cada prestacin odontolgica. Hasta
S/.1,750.00.
(Deducible por pieza tratada y terminada)

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ATENCIN OFTALMOLGICA

Copago
(S/.)

Cubierto al

80.00

75%

30.00

90%

50.00

85%

Copago
(S/.)

Cubierto al

1 da de hab.

80%

0.00

90%

0.00

85%

Copago
(S/.)

Cubierto al

0.00

100%

Copago
(S/.)

Cubierto al

Atencin en Clnicas y Centros Mdicos

Clnica Ricardo Palma (Sede
Central)
Red 5

Clnica San Pablo (Sede Central)

Clnica Internacional (Medicentro

Clnica Internacional Sede Lima
San Isidro)

Clnica Internacional
(Medicentro El Polo)
Clnica Internacional Sede San
Borja

Clnica Maison Sant - Surco

Reembolso 1
Reembolso 2

Reembolso en Ciudades en donde no existan Clnicas Afiliadas.

El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
Reembolso en Provincias.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.

ATENCIN HOSPITALARIA
Atencin en Clnicas

Red 5

Clnica Ricardo Palma (Sede

Central)

Clnica San Pablo (Sede Central)

Clnica Internacional Sede

Lima

Clnica Santa Isabel

Concebir

Clnica Internacional Sede San

Borja

Clnica Maison Sant - Surco

Nota.Concebir - Slo se realizar atencin gineco-obsttrica.

Reembolso 1
Reembolso 2

Reembolso en Ciudades en donde no existan Clnicas Afiliadas.

El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
Reembolso en Provincias.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.

ATENCIN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/ 40,000 AL 100%

Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de cobertura obligatoria y/o cobertura complementaria.

Crdito

Atencin en el Per por cada evento Hospitalario y hasta el beneficio mximo del Plan contratado.
En el momento de renovacin, la cobertura comenzar nuevamente as exista algn afiliado
hospitalizado, es decir, se cobrar coaseguro hospitalario.

PROGRAMA DE MATERNIDAD

Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Mltiple, Programa Nio Sano (El Programa Nio Sano se brinda en las entidades
vinculadas indicadas en la Gua de Establecimientos Afiliados anexo al Manual del afiliado)

Red 5

Clnica Ricardo Palma (Sede

Central)

Clnica San Pablo (Sede Central)

Concebir

Clnica Santa Isabel

Clnica Internacional Sede Lima

Clnica Internacional Sede San

Borja

0.00

85%

Clnica Maison Sant - Surco

Reembolso 1

Reembolso en Ciudades en donde no existan Clnicas Afiliadas.

El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.

0.00

100%

Reembolso 2

Reembolso en Provincias.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.

0.00

90%

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Cesrea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado

Red 5

Clnica Ricardo Palma (Sede

Central)

Clnica San Pablo (Sede Central)

Clnica Santa Isabel

Concebir

Clnica Internacional Sede Lima

Clnica Internacional Sede San

1 da de hab.
Borja

80%

Clnica Maison Sant - Surco

Reembolso 1

Reembolso en Ciudades en donde no existan Clnicas Afiliadas.

El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.

0.00

100%

Reembolso 2

Reembolso en Provincias.
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.

0.00

90%

Copago
(S/.)

Cubierto al

TERAPIA FSICA Y REHABILITACIN

Consulta mdica
especializada

Red de clnicas afiliadas al plan adicional 1 que cuenten con este servicio.

Como amb.

Como amb.

Terapia fsica

Red de clnicas afiliadas al plan adicional 1 que cuenten con este servicio.

Como amb.

Como amb.

0.00

100%

Copago
(S/.)

Cubierto al

0.00

100%

Copago
(S/.)

Cubierto al

0.00

100%

0.00

100%

0.00

100%

0.00

100%

0.00

100%

Continuidad de una Pacifico cubre la rehabilitacin fsica derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta
Emergencia Accidental del paciente, mximo 90 das en la red de clnicas afiliadas al plan adicional 1 que cuenten con este
servicio.
Ambulatoria

PRTESIS QUIRRGICAS INTERNAS Y STENTS

Crdito

Hasta S/. 4,500.00 monto adicional (S/. 22,000.00 monto total) como Beneficio Mximo Anual por
persona.

ONCOLOGA
Atencin Oncolgica
Atencin oncolgica
ambulatoria

Evaluacin mdica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos mdicos

ambulatorios. Clnicas afiliadas al plan adicional 1.

Atencin oncolgica
hospitalaria

Evaluacin mdica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugas oncolgicas.

afiliadas al plan adicional 1.

Ricardo Palma

San Pablo

Clnicas

Internacional San Borja

Radioterapia
Clnicas afiliadas a su plan de salud.

Radiociruga

Otros beneficios

Ricardo Palma

San Pablo

Ciruga de hallazgo, nutricin parenteral, segunda opinin nacional, tratamiento de patologas a

consecuencia del tratamiento oncolgico, flexibilidad en eleccin de clnicas y mdicos.

Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guas de Manejo Oncolgico de la NCCN (National Cncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamrica con categoras de evidencia y consenso 1 2A.

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PREPARACIN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS)

Copago
(S/.)

Cubierto al

0.00

100%

Copago
(S/.)

Cubierto al

como
amb/hosp

como
amb/hosp

El curso consta de 7 sesiones gratuitas

Clnica San Pablo Surco
Crdito

Clnica Ricardo Palma sede

central

Clnica Internacional Sede San

Borja

Servicios Prenatal

ENFERMEDADES CONGNITAS NO DIAGNSTICADAS (HASTA S/.35,000)

Slo a crdito

Solo en SANNA Clnica El Golf y SANNA Clnica San Borja

Esta cobertura se aplica slo a las siguientes enfermedades: Malformaciones Arteriovenosas
Cerebrales (MAV), la Comunicacin Interauricular del Corazn (CIA) y el Quiste Tirogloso, no
diagnosticadas antes de ingresar a su Plan de Salud.

DESASTRES NATURALES
El plan de salud cubre los gastos mdicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremoto, maremoto, tsunamis, inundaciones y
tormentas.

TERRORISMO
El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participacin activa, terrorismo biolgico, qumico y nuclear.

ENFERMEDADES EPIDMICAS
El plan de salud cubre los gastos mdicos por enfermedades epidmicas, as declaradas por el Ministerio de Salud.

4. BENEFICIOS ADICIONALES
Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarn sujetas a los lmites, prestaciones y
condiciones estipulados libremente por las partes, se financiarn necesariamente mediante aportes adicionales diferencindolos de los aportes por el Plan
de Salud Base.

ACUPUNTURA

Copago
(S/.)

Cubierto al

35.00

100%

Copago
(S/.)

Cubierto al

51.00

100%

Acupuntura Tradicional
Costo por Sesin.
Exclusivamente en (Organizacin de Salud Intercontinental - OSI)
No incluye agujas descartables

HOMEOPATIA
Consulta Mdica Homeoptica
Medicina alternativa que se caracteriza especialmente por el uso de remedios carentes de
ingredientes qumicamente activos.
Exclusivamente en Organizacin de Salud Intercontinental - OSI
No incluye medicamentos.

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GASTO DE SEPELIO

Copago
(S/.)

Cubierto al

0.00

100%

Copago
(S/.)

Cubierto al

0.00

100%

Copago
(S/.)

Cubierto al

Todos los servicios funerarios

Paquete "SEPELIO PLUS" el cual Incluye: servicio funerario, servicio de sepultura o cremacin (sin
cinerario) y servicios adicionales, segn manual del afiliado adjunto y/o en nuestra pgina web,
www.pacifico365.com
Funeraria La Molina

Funeraria Jardines de la Paz

Funeraria San Isidro

Funeraria Agustn Merino

SEGUNDA OPININ NACIONAL

Consulta Mdica a eleccin del Paciente
Para los casos de ciruga electiva y slo va crdito.
Este beneficio aplica previa autorizacin de Pacfico EPS.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado adjunto y/o en nuestra pgina web,
www.pacifico365.com

EVALUACIN INTEGRAL Y TRATAMIENTO QUIROPRCTICO

Evaluacin Integral

Quironio

Servicios

Diagnstico computarizado Sistema Tytron C-300

Una consulta por mdico traumatlogo
Dos radiografas (L) (F), de acuerdo a requerimiento
Una consulta por quiroprctico
Un ajuste quiroprctico
Una sesin de terapia fsica
Diagnstico computarizado Sistema Tytron C-300
Una consulta por mdico traumatlogo
Dos radiografas (L) (F), de acuerdo a requerimiento
Una consulta por quiroprctico
Un ajuste quiroprctico
Consulta mdica por traumatlogo y otras especialidades
Consulta de reevaluacin por mdico traumatlogo
Sesin de tratamiento quiroprctico (Ajuste Vertebral)
Radiografas adicionales a las incluidas en las evaluaciones integrales, en caso sea necesario. (Tarifa
por placa).

S/. 125.00

S/. 100.00

S/. 50.00
S/. 50.00
S/. 35.00
S/. 25.00

Sesin de terapia fsica

S/. 15.00
Ultrasonido
S/. 15.00
Estimulacin elctrica
S/. 15.00
Traccin cervical
S/. 15.00
Traccin lumbar
S/. 15.00
Tratamiento Fsico
Traccin dorsal
S/. 15.00
Ejercicios teraputicos
S/. 15.00
Laser
S/. 25.00
Parafina
S/. 10.00
Compresas: crioterapia o termoterapia
S/. 10.00
No incluye: medicamentos ni hospitalizacin. Las atenciones se realizarn en Quiromedic - Instituto Americano de Medicina Fsica: Av. Jos Pardo 1101
Miraflores.Telfonos: 01 444 6553 / 01 444 5347

PROGRAMA JUVENIL

Copago
(S/.)

Cubierto al

35.00

100%

Evaluacin Mdica Integral y Exmenes de Laboratorio (pago nico)

Programa preventivo de libre eleccin que ofrece orientacin mdica y deteccin en los problemas de
salud ms frecuentes en jvenes de 11 a 17 aos.
Ver detalle en el Manual del Afiliado y/o en nuestra pgina web, www.pacifico365.com

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Orientacin Psicolgica segn Programa (Costo por Sesin)

Desarrollo de talleres que buscan mejorar ciertos aspectos conductuales y emocionales a travs de la
dinmica de interaccin grupal : Desarrollo de hbitos y estilos de vida , Desarrollo de la Autoestima y
comunicacin en la familia , Prevencin de las adicciones y Prevencin de las ludopatas.
Ver detalle en el Manual del Afiliado y/o en nuestra pgina web, www.pacifico365.com

20.00

100%

Copago
(S/.)

Cubierto al

0.00

100%

Copago
(S/.)

Cubierto al

0.00

100%

Copago
(S/.)

Cubierto al

0.00

100%

Copago
(S/.)

Cubierto al

0.00

100%

Puede solicitar su cita llamando a nuestra Central de Informacin y Ventas (01) 513 5000.
Este servicio se brinda nicamente en nuestro Centro Salud Pacfico.

ALIMENTACIN PARA ACOMPAANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN LIMA Y PROVINCIAS

Servicio de Alimentacin Gratuita.

Crdito

Servicio de alimentacin gratuita compuesto por 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena

normal por da, que la clnica servir al a un acompaante del paciente hospitalizado,
durante el tiempo que dure el internamiento.
Si la hospitalizacin es oncolgica, la alimentacin del acompaante aplica sin importar
la edad del paciente. Caso contrario (hospitalizacin no oncolgica), procede siempre
que el paciente sea menor de 18 aos o mayor de 60.
Este beneficio no aplica dentro de la cobertura de maternidad.
Este beneficio se brinda en Lima en las clnicas afiliadas a las redes 1,2,3,4, 5 y 6
indicadas para el beneficio hospitalario a excepcin de las clnicas detalladas a
continuacin :
Cl. San Felipe, Cl Angloamericana, Cl Tezza , Cl Santa Isabel, Cl Montesur.
En
provincias este beneficio se brinda en: SANNA Clnica Snchez Ferrer (Trujillo), Clnica Internacional
Sede San Miguel de Piura (Piura), Clnica Arequipa (Arequipa), Clnica Cayetano Heredia (Huancayo),
Clnica del Pacfico (Chiclayo), Clnica Especializada Sargento Lores (Iquitos), Clnica Miraflores
(Piura), Clnica San Pablo (Huaraz), Clnica Peruano Americana (Trujillo), Clnica Santo Domingo
(Huancayo), SANNA Clnica Beln (Piura), Hogar Clnica San Juan de Dios (Arequipa), Hopital
Metropolitano (Chiclayo), Centro Mdico Pardo (Cuzco), Hospital Privado Juan Pablo II (Chiclayo),
Clnica San Martin - Servicios Mdicos Leonel Flores e Hijos (Tarapoto).

RECONSTRUCCIN MAMARIA
Por nica vez por mama en pacientes a quienes se les haya realizado mastectoma radical o total por
cncer de mama bajo el plan de salud. Se cubre el complejo areola-pezn.
Se cubre el monto de la protesis interna hasta S/.3,000. El Beneficio aplica en Lima slo al credito en
los siguientes proveedores:
Clnica Javier Prado

Clnica Stella Maris

Clnica Ricardo Palma

Aliada

GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAANTE

Para casos en que el afiliado, por su estado de salud y a consecuencia de una enfermedad o accidente catastrfico cubierto
por el plan de salud, requiera del cuidado de una enfermera. El monto de la cobertura es hasta S/. 3,000.00, es a reembolso y
se aplica previa evaluacin y aprobacin de Pacfico EPS.

TRASLADO DE RESTOS
En caso de fallecimiento del afiliado como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el plan de salud, se cubre
el traslado en territorio nacional por va terrestre o area (vuelo comercial) del cuerpo o de sus cenizas al lugar de sepultura en
la ciudad de residencia permanente. El beneficio es a reembolso hasta S/. 1,500.00

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SEGURO DE PRIMAS POR MUERTE DE TITULAR

Por muerte natural y/o accidental del Titular, los derechohabientes legales inscritos en el plan de salud gozarn de ste hasta
finalizar el ao contractual con la entidad empleadora.

DESAMPARO SBITO FAMILIAR (por accidente)

Por muerte accidental del Titular y Cnyuge(en un mismo evento familiar), los dependientes legales
recibirn como indemnizacin S/. 5,000.00

Copago
(S/.)

Cubierto al

0.00

100%

Copago
(S/.)

Cubierto al

0.00

100%

5.- APORTES

TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS)

APORTES MENSUALES Soles
(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)

Aporte Adicional

Titular solo

S/. 6.97

Titular + 1 Dependiente

S/. 13.93

Titular + 2 Dependientes

S/. 20.88

Titular + 3 Dependientes

S/. 27.86

Titular + 4 Dependientes

S/. 27.86

Titular + 5 Dependientes o ms

S/. 27.86

PERODO DE EVALUACIN : SEMESTRAL

RANGOS DE SINIESTRALIDAD

COPAGO

COBERTURA

VARIACIN DE APORTES

NO

NO

80% < S <= 100%

Copago x 1.50

NO

S-

80%

100% < S <= 150%

Copago x 1.50

Cobertura - 5%

(S-

80%

) * 1.1

S > 150%

Copago x 1.50

Cobertura - 10%

(S-

80%

) * 1.2

S<= 80%

NO

CONDICIONES:
La aplicacin del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la informacin contemplada en el prrafo cuarto de la Clusula Dcima
Octava del presente Contrato.
Previamente a la aplicacin del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deber haber cumplido con presentar a LA
ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, sealando las medidas orientadas a la racionalizacin del
gasto.
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) sern aplicados semestralmente a partir del primer da del stimo mes de vigencia del plan. Este plazo
podr ser en perodos menores, por acuerdo de partes.
Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).
ECUACIN DE SINIESTRALIDAD

S=

(P + R)
----------A

S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del perodo de
validacin para el reajuste (ltimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastrficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 ltimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del perodo de validacin para el reajuste (ltimos seis meses), multiplicado por 2.

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6.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Segn anexo adjunto al manual del afiliado)
De los Beneficios Adicionales
7.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES
Segn Gua de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado.
Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos mdicos si correspondiera, se efectuar considerando el tarifario "A" de Pacifico EPS, a disposicin del afiliado a travs de su
ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dlares) slo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.

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