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Peso:
kg
Talla:
Primera consulta
T :
Fecha:
IMC
/
PA:
/
mmHg
Consulta de seguimiento
Motivo(s) de consulta:
Segn el adolescente:
Segn el acompaante:
EVALUAR: MARCAR CON CRCULO LOS SIGNOS PRESENTES
Acompaante:
Padre (
Otro................................
CLASIFICAR
) Madre (
TRATAR
OBESIDAD
SOBREPESO
DESNUTRICIN
GRAVE O ANEMIA
GRAVE
DESNUTRICIN/
TRASTORNO DE LA
ALIMENTACIN
NO TIENE
DESNUTRICIN NI
OBESIDAD/SOBRE
PESO
S ( )
NO ( )
Retraso menstrual
Violencia sexual o fsica
(moretones, cicatrices,
lesiones anales o genitales)
Tipo de relacin familiar (Ver
FACTORES)
PROBABLE
EMBARAZO
ALTO RIESGO PARA
EMBARAZARSE
BAJO RIESGO PARA
EMBARAZARSE
S ( ) NO ( )
Palidez palmar
Fiebre
Dolor abdominal
Sangrado vaginal
abundante, con cogulos
y/o restos de membranas
Compromiso del estado
general
Tiene clasificacin de
PROBABLE EMBARAZO
PROBABLE ABORTO
TRASTORNO DEL
CICLO MENSTRUAL
SNDROME
PREMENSTRUAL/
DISMENORREA
Presencia
Ausencia
- 191 -
S ( )
NO ( )
Masculino:
Secrecin uretral?
Dolor / ardor al orinar?
Lesiones en regin anal /
genital?:
- lceras? Ampollas?
Verrugas?
- Masas o ganglios inguinales?
Femenino:
- Flujo vaginal anormal?
Grisceo? Amarillento?
Purulento?
- Picazn o ardor vulvar?
- Dolor/ sangrado vaginal
despus de las relaciones
sexuales?
- Lesiones en regin genital y
o anal?
lceras? Ampollas?
Verrugas?
- Masas o ganglios inguinales?
RIESGO PARA EL
CONSUMO DE
SUSTANCIAS
BAJO RIESGO PARA
CONSUMO DE
SUSTANCIAS
- 192 -
RIESGO IDENTIFICADO EN
S ( )
NO ( )
Descuido personal evidente
Se lo ve triste y deprimido/a
Llora con facilidad
DEPRESIN GRAVE
CON RIESGO DE
SUICIDIO
SIGNOS DE ALERTA
DE DEPRESIN