I

Meningites- Etiologia
Meningites (meningo/encefalites) Virais
Meningites bacterianas
Meningites fngicas e tuberculosas
Meningites (meningo/encefalites) asspticas
Outros (eosinoflicas)
Meningites Indeterminadas

Manifestaes clnicas

RN e lactente jovem:
 ~ septicemia
 Febre, vmitos, choro anormal, sonolncia /
irritabilidade, abaulamento de fontanela,
convulses

Manifestaes clnicas

Crianas maiores:
 Clssico febre, cefalia, vmitos, alterao
de conscincia, sinais de irritao menngea
(rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski)

Quadro Clnico

* Herpes

febre
vmitos
cefalia
rigidez de nuca
fotofobia
I

estupor
convulso
tremor
ataxia
alucinaes

** Herpes

coma
bito raro

Clnica
< 3 meses

Lactentes

Quadro grave

Fontanela
abaulada

Septicmico

e/ou

Pr-escolar
e escolar
Sintomas
especficos e sinais
clssicos

Sintomas
Lquor

Farhat, CK; Infect. Peditrica, 1998

Anlise do Lquor
Condio
Normal

Meningite
bacteriana

Clulas/
L
0-5 linfcitos
(RN ~30 LMN)
~ 500
(
25% PMN)

Meningite
viral

10-1000
(LMN)

Meningite
tuberculosa

250-500
(LMN)

Meninigite
fngica

10-500
(LMN)

Protena (mg/dL)
13-35
(RN at 150)

Glicose (mg/dL)
50-80
> 2/3 da glicemia

Elevada

Diminuda

20-125

Normal

45-500

Elevada

Muito Diminuda

Diminuda

Casos Clnicos
Caso 1- Emergncia Tera-Feira 10:00 horas

Lactente de 8 meses, h 12 horas com quadro de fontanela
abaulada, febre at 40 graus e choro incontrolvel.

Pele moteada, palidez txica, fontanela tensa. Temperatura
39,7.C.

Lquor: leuccitos 1000
polimorfonucleares 85%
linfomonucleares 15%
protenas 60
glicose 20 ( glicemia 120 )

Meningite Bacteriana Clssica

Casos Clnicos
Caso 1- Emergncia Tera-Feira 10:00 horas

Lactente de 8 meses, h 12 horas com quadro de fontanela abaulada,
febre at 40 graus e choro incontrolvel.

Pele moteada, palidez txica, fontanela tensa. Temperatura 39,7.C.

Lquor: leuccitos 1000
polimorfonucleares 85%
linfomonucleares 15%
protenas 60
glicose 20 ( glicemia 120 )
 Iniciado Dexamentasona e Ceftriaxona EV logo na sala de emergncia
 Internamento em Isolamento com Precaues Gotculas
 Gram: Diplococos Gram negativos
 Ltex positivo para Neisseria meningitidis B
 Hemograma infeccioso

AGENTES BACTERIANOS

Neisseria meningitidis

Streptococcus pneumoniae

DGN

CGP

Haemophilus influenzae B
BGN

Doena Meningoccica
Meningococcemia (choque sptico)
Com meningite
Sem meningite
Com ou sem sufuso

Meningite Meningoccica
Com petquias
Sem petquias
I

Patogenia

Meningite bacteriana

RN

Transmisso perinatal

Lactentes e crianas

Colonizao da nasofaringe

Bacteremia

Invaso menngea

Inflamao menngea

Contigidade ( Staphylo... )

Sinusite, mastoidite, neurocirurgia
I

Meningite bacteriana

Tratamento

Precaues com gotculas e isolamento at 24
horas do incio da antibioticoterapia (se ceftriaxona)
(N. meningitidis, H. influenzae e indeterminado)

Monitorizao dos dados vitais

Corticoterapia Dexametasona

Antibioticoterapia Emprica Ceftriaxona

Acesso e expanso para choque sptico quando
meningococcemia

Casos Clnicos
Caso 2 - Emergncia Quinta-Feira 08:30 horas

Escolar de 10 anos, h 12 horas com quadro de febre at
38,5.C graus, cefalia, rigidez de nuca e vmitos.

Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e
Brudzinski positivos. Temperatura 38,2.C.

Lquor: leuccitos 300
polimorfonucleares 15%
linfomonucleares 85%
protenas 30
glicose 60 ( glicemia 90 )

Meningite Viral Clssica

Casos Clnicos
Caso 2 - Emergncia Quinta-Feira 08:30 horas

Escolar de 10 anos, h 12 horas com quadro de febre at 38,5.C graus, cefalia,
rigidez de nuca e vmitos.

Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski positivos. Temperatura
38,2.C.

Lquor: leuccitos 300
polimorfonucleares 15%
linfomonucleares 85%
protenas 30
glicose 60 ( glicemia 90)
 Logo aps a puno lombar houve melhora dos sintomas
 Iniciado sintomticos antiemticos e analgsicos se necessrio
 Internamento em Isolamento respiratrio pois a sala estava disponvel, mas se
no estivesse poderia ficar em uma vaga em enfermaria comum
 Gram: No visualizado bactrias
 Ltex: negativo para todas as bactrias
 Hemograma normal

AGENTES VIRAIS
Meningites
Enterovrus
- Echovrus
- Poliovrus
- Coxsakie
Herpes simples 1 e 2
Varicella-zoster
EBV
Adenovrus
Caxumba
HIV

Encefalites

Togavrus
Bunyavrus
Arenovrus
Raiva
Herpes simples 1 e 2
Varicella zoster
Enterovrus
CMV
Ps infecciosa: sarampo,
caxumba, vrus influenza,
varicela

Meningites Virais
Conduta

EEG quando convulses Herpes
Comprometimento em regio temporal

TAC crnio - se complicaes

Pesquisa de material gentico (PCR)

Sintomticos para Enterovrus

Aciclovir para Herpes

Casos Clnicos
Caso 3- Emergncia Sexta-Feira 22:00 horas

Lactente de 7 meses, h 24 horas com quadro de febre persistente
38 a 39.C, j foi em outro servio as 13 horas e prescrito
antitrmico.

Choroso. Temperatura 38,4.C. Fontanela tensa

Lquor: leuccitos 30
hemcias 14000
polimorfonucleares 30%
linfomonucleares 70%
protenas 45
glicose 50 ( glicemia 120 )
 Gram: No visualizado bactrias ( s foi realizado no sbado )
 Ltex no realizado
 Hemograma inespecfico

Como Proceder ?
Diagnstico

Meningite

Etiologia Indeterminada com maior
probabilidade bacteriana

Manejo como Meningite Bacteriana

Casos Clnicos
Caso 4 - Emergncia Domingo 01:30 horas

Escolar de 8 anos, h 12 horas com quadro de febre at 38,5.C
graus, cefalia, rigidez de nuca e vmitos.

Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski
positivos. Temperatura 38,2.C.

Lquor: leuccitos 14
polimorfonucleares 55%
linfomonucleares 45%
protenas 40
glicose 60 ( glicemia 90)





Gram: somente poder ser realizado na segunda feira

Ltex: somente na segunda feira
Hemograma: Leuccitos 15000 e bastes 12
Melhora do quadro clnico ps puno

Casos Clnicos
Caso 4 - Emergncia Domingo 01:30 horas

Escolar de 8 anos, h 12 horas com quadro de febre at 38,5.C
graus, cefalia, rigidez de nuca e vmitos.

Normocorado, hidratado, rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski
positivos. Temperatura 38,2.C.

Lquor: leuccitos 14
polimorfonucleares 55%
linfomonucleares 45%
PCR + Enterovrus
protenas 40
glicose 60 ( glicemia 90)





Gram: somente poder ser realizado na segunda feira

Ltex: somente na segunda feira
Hemograma: Leuccitos 15000 e bastes 12
Melhora do quadro clnico ps puno

Como Proceder ?
Diagnstico

Meningite

Etiologia Indeterminada com maior
probabilidade viral

Manejo como Meningite Viral, podendo
repuncionar aps 12 horas
I

Exames Diagnsticos das Meningites

Hemograma / Hemocultura/ Glicemia

Lquor completo
Gram e cultura do lquor
Ltex pode realizar mesmo aps
incio da teraputica ( lquor e sangue)

J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (http://ccforum.com/content/11/2/R41)

Exames Diagnsticos das Meningites Bacterianas

Lactato do lquor e sangue

Melhora nas PCRs para diagnstico
viral e insistir

Ideal ????
J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (http://ccforum.com/content/11/2/R41)

Exames Diagnsticos das Meningites Bacterianas

Dosagem srica de procalcitonina

( nas M. bacterianas)

Nvel de cortisol no LCR

( nas M. bacterianas)

J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (http://ccforum.com/content/11/2/R41)

BACTERIANA vs. VIRAL

O diagnstico diferencial entre as meningites
bacterianas e virais sempre desafiou os
profissionais da rea de sade
Vrios estudos tm sido publicados no intuito
de facilitar a diferenciao entre os casos
bacterianos e virais
Pediatr Infec Dis J. 2000, 19(1): 66-72 / JAMA. 2007;297:52-60

ESCORE NIGROVIC
Escore de classificao das meningites desenvolvido nos
EUA com intuito de auxiliar no diagnstico diferencial das
meningites bacterianas e virais no primeiro atendimento
Objetivo: definir uso ou no de antibitico
Estudo retrospectivo (2001 a 2004)
Pacientes = 3295 ( 29d-19a)

aplicao do escore anteriormente desenvolvido

JAMA. 2007;297:52-60

ESCORE NIGROVIC

Variveis

Pontos
Presente Ausente

Bacterioscopia positiva

Protena no LCR 80 mg/dl

Neutrfilos totais no sangue 10000

cels/mm3

Convulses antes ou na internao

Neutrfilos totais no LCR 1000 cels/mm3

 Baixo risco = 0 / Risco intermedirio = 1 / Alto risco 2

JAMA. 2007;297:52-60

ESCORE NIGROVIC
Baixo risco para meningite bacteriana:

sem necessidade de uso de ATB

Risco intermedirio ou alto risco para

meningite bacteriana ou < 2m:

Necessrio o uso de ATB parenteral

JAMA. 2007;297:52-60

IMPORTNCIA
A confirmao do diagnstico importante para
otimizao do tratamento das crianas
A introduo precoce do tratamento especfico diminui
a morbimortalidade
A definio do diagnstico influencia no tempo, tipo de
tratamento e medidas de precauo e isolamento

JAMA. 2007;297:52-60

Meningite Viral ou Bacteriana?

Somar anamnese, exame fsico e laboratorial alm da
anlise liqurica
Viabilidade do Servio de Investigao sequencial
( se difcil continuar o manejo de meningite
indeterminada como bacteriana)
Conduzir a meningite duvidosa como bacteriana at
provar o contrrio

Meningite Viral ou Bacteriana?

Meningite Neonatal sempre manejar como bacteriana
at resultado da PCR viral pela quase maioria absoluta
de meningites bacterianas de canal de parto
Dificuldade de no conseguir o diagnstico etiolgico
muitas vezes decorrente da utilizao prvia de
antibiticos
Esterilizao do lquor aps o incio parenteral de
antibiticos, pode ser do meningococo em 2 horas e do
pneumococo em 4 horas.
Kanegaye JT et al. Pediatrics 2001;108:1169-1174

Consideraes Finais
A avaliao de uma criana com quadro de
meningite requer histria clnica e exames fsicos
detalhados para otimizar a teraputica.
Deve-se sempre insistir no diagnstico etiolgico,
utilizando-se das diversas e modernas tcnicas
atuais para que a criana acometida tenha todo o
suporte no momento do internamento e no
acompanhamento futuro.

Obrigado
pela
ateno
tony.tahan@hotmail.com