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REGISTRO DE DOCENTES Y PROMOTORES BILINGES

FICHA DE INSCRIPCIN (DECLARACIN JURADA)


DRE

UGEL

Yo declaro ser:

Otros
(TABLA1.a)

(TABLA1.b)

1.DATOS DEL DOCENTE


DNI
Apellido
Materno
Fecha de
/ /
Nacimient
Ej. 07/01/1971
o
Telfo
no

Apellido Paterno
Nombres

Sexo

Edad

Estado Civil

(VERTABLA2)

Celular 1

Celular 2
(VERTABLA3)

(VERTABLA3)

Se encuentra en el Registro Nacional de personas con


discapacidad?:

Correo Electrnico
1
Correo Electrnico
2
2.Lugar de Nacimiento
Departament
o
Distrit

o
Centro

Poblado
3.Lugar de Residencia Actual
Departament
o
Distrit

o
Centro

Poblado
Tipo de
(VER
Va
TABLA4)
Numero Va
Interior

Provincia

rea Geogrfica

Provincia

rea Geogrfica
Nombre de
Va
Piso

Manzana

Lote

Km

4.Informacin EtnoLingstica
Pueblo originario o indgena al que
pertenece
Asociacin, Federacin Organizacin indgena al que
pertenece
Lenguas Originarias que domina el docente (VERTABLA5):
(L1).
(L3).

(L2).
(L4).

Si es docente en aula: Cul es la lengua hablada por la mayora de sus


estudiantes?

Cul es el nivel de dominio de la lengua de la mayora de sus


estudiantes? (VERTABLA6)

Habla:

Lee:

Escribe

Fase01:FichadeInscripcinhojadevidasustentadadelDocenteRPC:989184105web:https://sites.google.com/site/gestiondigeibira Pgina1
CesarSolanoFigaricsolano@minedu.gob.pegestiondigeibir@gmail.comgestiondigeibira@gmail.comTelfonoMINEDU:6155800anexo26714Celular:RPM995158165/RPC989970957

5.Datos del aprendizaje de la lengua:


En el caso en el que aprendi la lengua en una comunidad,
Dnde aprendi la Institucin Formadora, Academia de Lengua u Otro, indique
lengua?(VERTABLA7) el nombre?
L1

Regin donde
aprendi la
lengua

L2

L3

L4

Ao en
que la
aprendi

Fase02:FichadeEvaluacinHojadevidasustentadadelDocenteRPC:989184105web:https://sites.google.com/site/gestiondigeibira
CesarSolanoFigaricsolano@minedu.gob.pegestiondigeibir@gmail.comgestiondigeibira@gmail.comTelfonoMINEDUDIGEIBIRA:6155800anexo26714
Celular:995158165/989970957cesarsolano0701@gmail.com

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FICHA DE EVALUACIN

DATOS DEL DOCENTE


DNI:
Apellido
Materno

Apellido Paterno
Nombres:

Para ser llenado por el Evaluador o la UGEL


1.Resultado de la evaluacin del dominio oral y/o escrito, en las lenguas originarias (L1, L2, L3, L4) que habla el docente
(NoEvaluado, Sin dominio, Bsico, Intermedio o Avanzado) y segn consta en la evaluacin de la
verificacin de la Lengua Originaria (oral y/o escrito), realizada por la UGEL.
Sin dominio, indica que el docente solo habla palabras y no tiene un nivel para interactuar con los estudiantes.
Bsico, nivel de dominio necesario para poder interactuar con los estudiantes.
Debe indicar el mismo orden de las Lenguas especificado en la hoja anterior

Lengua Originaria

Dominio Oral Fecha Eval.Oral


(VERTABLA6)

Dominio
Escrito

Fecha Eval. Escrita

(VERTABLA6)

L1

L2

L3

L4
Datos de los Evaluadores y Miembros de la Comisin Especial

2.Datos de los Miembros del Comit Especial Para ser llenado por el Evaluador o la UGEL
Cargo en el ComitDNI

Ap. Paterno

Ap. Materno

Nombres

Cargo en UGEL
(VERTABLA9)

3.Datos de los Evaluadores Para ser llenado por el Evaluador o la UGEL


Evaluador

DNI

Ap. Paterno

Ap. Materno

Nombres

Cargo en UGEL u Otro


(VERTABLA9)

Evaluador
L1
Evaluador
L2
Evaluador
L3
Evaluador
L4

Fase02:FichadeEvaluacinHojadevidasustentadadelDocenteweb:https://sites.google.com/site/gestiondigeibira

Pgina3

CesarSolanoFigaricsolano@minedu.gob.pegestiondigeibir@gmail.comgestiondigeibira@gmail.comTelfonoMINEDU:6155800anexo26714Celular:995158165/989970957

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FICHA DE EMPADRONAMIENTO

Datos Laborales del Docente


1. Se encuentra laborando actualmente en un
IIEE?
1.1) IIEE donde trabaja actualmente
Cdigo Modular de la
IIEE
Anexo:
Nombre de la
IIEE
Condicin
1.2)
Laboral
1.3) Tiempo total en el servicio en entidad pblica:
Aos
1.4) Tiempo total en el servicio en entidad privada:
Aos
1.5) Tiempo total en el servicio en EIB:
Aos
1.6) Tiempo de servicio en la ltima institucin educativa: Aos

Est destacado?
Meses
Meses
Meses
Meses

2.Trabajo los ltimos aos en una


IIEE?
2.1) Si trabajo los ltimos aos en una IIEE, especifique los ltimos tres aos anteriores:
Ao

Cdigo Modular
IIEE

Anexo Nombre de la IIEE

3.Tiene experiencia laboral en


EIB?

Si tiene experiencia, indique el tiempo:

/ /
Inicio (dd/mm/aaaa):
En qu tiene experiencia laboral en
EIB?
Dnde realiz la experiencia laboral en
EIB?
Participacin en la elaboracin y validacin de materiales
educativos EIB
Consultoras realizadas en aspectos relacionados
en EIB
Publicaciones y/o investigaciones relacionadas
en EIB
Ponencias en eventos afines a
EIB.
Tema de la
Ponencia

Fin (dd/mm/aaaa):

(VERTABLA10)

(VERTABLA11)

(VERTABLA12)

(VERTABLA13)

4.DatosAcadmicos
4.1 Cul es el grado acadmico ms alto
alcanzado?
4.2) En qu ciclo se

encuentra?

Fase02:FichadeEvaluacinHojadevidasustentadadelDocenteRPC:989184105web:https://sites.google.com/site/gestiondigeibira
CesarSolanoFigaricsolano@minedu.gob.pegestiondigeibir@gmail.comgestiondigeibira@gmail.comTelfonoMINEDUDIGEIBIRA:6155800anexo26714
Celular:995158165/989970957cesarsolano0701@gmail.com

4.3) Indique en que desea ser capacitado respecto a EIB (puede marcar varias opciones)
Uso sistemtico de las lenguas en los procesos

pedaggicos.
Aprendizaje de la lengua castellano como objeto de estudio.
Aprendizaje
de
la
lengua
originaria
como
objeto
de

estudio.
La evaluacin de los aprendizajes.

Concrecin de la interculturalidad en los procesos


Construccin / diversificacin curricular EIB.
pedaggicos.
Otro. Cul?

Fase03:FichadeEmpadronamientoHojadevidasustentadaRPC:989184105web:https://sites.google.com/site/gestiondigeibira

Pgina5

CesarSolanoFigaricsolano@minedu.gob.pegestiondigeibir@gmail.comgestiondigeibira@gmail.comTelfonoMINEDU:6155800anexo26714Celular:995158165/989970957

4.4) Ttulos obtenidos (Todo estudio debe estar documentado con copia simple)
Cul es el ttulo obtenido?
(VERTABLA14)

Tipo de Institucin Departamento Cul es la Institucin donde lo obtuvo?


(VERTABLA15)

Especialidad

(VERTABLAS19)

Ao

(VERTABLA16)

4.5) Estudios PostGrado (Todo estudio debe estar documentado con copia simple)
Ao

Es
Tipo de Estudio EIB
(VERTABLA17)

Modalidad

(SI/NO) (VERTABLA18)

Tipo de Institucin Departamento


(VERTABLA15)

Cul es la Institucin donde lo obtuvo?

Especialidad

(VERTABLAS19)

(VERTABLA16)

Cul es la Institucin donde lo obtuvo?

Especialidad

(VER TABLAS 19)

(VER TABLA 16)

4.6) Hara alguna u otra Especializacin


Ao

Es
Tipo de Estudio EIB
(VER TABLA 17)

Modalidad

( SI / NO ) (VER TABLA 18)

Tipo de Institucin Departamento


(VER TABLA 15)

Para ser llenado por el encargado de la UGEL


Nombre del que verifico los
Datos:

DNI

Cargo en la UGEL

(VERTABLA9)

Limpiar
Guardar
Guardarhasta Guardartodohasta
Guardartodo
Datos Inscripcin Evaluacin Empadronamiento parafichaExcel Paramsinformacinvisite:https://sites.google.com/site/gestiondigeibira
Fase02:FichadeEmpadronamientoHojadevidasustentadadelDocente

RPC:989184105

web:https://sites.google.com/site/gestiondigeibira

CesarSolanoFigaricsolano@minedu.gob.pegestiondigeibir@gmail.comgestiondigeibira@gmail.comTelfonoMINEDUDIGEIBIRA:6155800anexo26714Celular:995158165/989970957cesarsolano0701@gmail.com

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