NEUMONIA BACTERIANA Exmenes Auxiliares:

1.La radiografa de trax:

La utilizacin de los rayos X para formar una imagen bidimensional del trax consus
estructuras anatmicas (pulmones, corazn, grandes arterias, estructura sea, y el
diafragma) son lo que se llama radiografa del trax.Para ello se precisa de una
forma de radiacin electromagntica (como una luz), tienen una gran energa y
por ello pueden penetrar a travs del cuerpo humano yproducir una imagen en una
placa de fotografa. En este paso se modifi can lasradiaciones y por ello al
pasar por estructuras densas como el hueso en la placa aparecer un tono
blanco, si atraviesa estructuras con aire aparece un tono negro.Entre ambas
densidades pueden aparecer diferentes tonos de grises, dependiendode la densidad de
la estructura atravesada por los haces de rayos X.
2.Hemograma:
En un estudio rutinario de hematimetra se van a cuantificar y evaluar diferentesgrupos
celulares, las glbulos rojos (hemates), los glbulos blancos (leucocitos),las plaquetas,
el contenido de hemoglobina, y otros parmetros relacionados consu cantidad, forma y
contenido
3.La oximetra:
Medicin de la saturacin de la saturacin de la hemoglobina con oxgeno medianteun
oxmetro de pulso; indicada, si se encuentra disponible, en todo paciente
conn e u m o n a y t i r a j e s , q u e j i d o o c i a n o s i s ; p e r m i t e i d e n t i fi c a r
l a p r e s e n c i a d e hipoxemia y la necesidad de administrar oxgeno
suplementarioLos oxmetros de pulso monitorean de forma no invasiva la
saturacin de oxgeno(expresada como porcentaje o en decimales) de la
hemoglobina arterial midiendo loscambios de absorcin de luz que resultan de las
pulsaciones del flujo de la sangrearterial. Su uso permite el monitoreo continuo
e instantneo de la oxigenacin; la deteccin temprana de hipoxia antes de
que ocurran otros signos como cianosis, t a q u i c a r d i a o b r a d i c a r d i a ; y
re d ucir la f re cue ncia de pu ncione s arte riale s y el a n l i s i s d e g a s e s
sanguneos en el laboratorio. Puede ocurrir hipoxia si
s e administran involuntariamente mezclas hipxicas de gases durante la
anestesiag e n e r a l , s i l a s m a n g u e r a s d e g a s s e o b s t r u y e n
durante la operacin, si elsuministro de oxgeno se
i n t e r r u m p e d e s p u s d e l a o p e r a c i n m i e n t r a s s e transporta al
paciente al pabelln de recuperacin o si un procedimiento o una enfermedad
(por ej., anestesia espinal, broncoscopia) bloquea las vas respiratoriasu obstaculiza
el proceso de respiracin; la hipoxia prolongada puede causar dao cerebral
irreversible o la muerte.La oximetra de pulso puede detectar el descenso de
los niveles de saturacin de oxgeno antes de que ocurra dao y, en general, antes
de que aparezcan los signosfsicos.
4.-AGA: Anlisis de Gases Arteriales:
El examen de gases arteriales es una prueba que consiste en tomar una muestra
desangre de una arteria, usualmente de la arteria radial que se encuentra ubicada enl a
m u e c a . L a s a r t e r i a s l l e v a n l a s a n g re ox i g e n a d a d e s d e e l c o r a z n
h a s t a . En la muestra de sangre arterial se miden las presiones de oxgeno (PaO2) y
dixidode carbono (PaCO2) y la acidez (pH). Este examen sirve para saber como su
pulmne s t o x i g e n a n d o l a s a n g r e , v e r i fi c a r l a n e c e s i d a d o
r e q u e r i m i e n t o d e o x g e n o , evaluar la adecuada eliminacin del dixido de
carbono por el pulmn y en algunoscasos determinar problemas metablicos. El
examen tambin se puede realizar durante el ejercicio o usando oxgeno
Valores normales:
PaO2 : 75 - 100mmHgPaCO2: 35 - 45mmHgpH : 7.35 - 7.42O2 : 94 - 100%HCO3: 22 26 mEq/litro

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Dra. Roxana Maturana R.

Seccin Broncopulmonar,
Servicio de Medicina Interna
Hospital Regional Concepcin

EPIDEMIOLOGIA
La Neumona comunitaria (NAC) contina siendo una enfermedad frecuente con
importante mortalidad y morbilidad, dado que no es una enfermedad de declaracin
obligatoria es difcil obtener datos fidedignos de mortalidad.
En USA se presentan sobre 3 millones de casos por ao, 10% requiere
hospitalizacin, (con un costo anual de 23 billones de dlares) y de ellos el 5-10% lo
hacen en unidades de cuidados intensivos. La mortalidad de los pacientes
ambulatorios oscila entre un 1 - 5%, un 25% de los hospitalizados fallece, en UCI
este porcentaje sube a rangos entre 21- 47%. Se le considera la sexta causa de muerte
y la primera entre las enfermedades infecciosas en los Estados Unidos. (1)

PATOGENIA
Neumona es la inflamacin aguda del parenquima pulmonar de diversas etiologas y
de duracin variable, caracterizada por una exudacin inflamatoria localizada en las
porciones distales del bronquiolo terminal incluyendo sacos alveolares y alvolos.
(2,3)
La infeccin es de origen endgeno prcticamente siempre, siendo las principales
fuentes de infeccin la orofaringe y los senos paranasales. La magnitud de la
infeccin depende de la frecuencia del contacto, del volumen aspirado, como tambin
de la virulencia de la bacteria por un lado y por el otro lado de los mecanismos de
defensa del husped.
En el tracto respiratorio superior los mecanismos de defensa estn constitudos por la
barrera mucociliar, defensa humoral IgA, IgG, Complemento, el flujo salivar, flora
microbiana normal, ph de la mucosa y el reflejo de la tos. En las vas areas inferiores
los mecanismos de defensa son anatmicos, mecnicos, humorales y celulares. El

sistema mucociliar tiene un rol muy importante en la mantencin de la esterilidad de

la va area, el cual est formado por el epitelio ciliado y el mucus. En los espacios
areos terminales del pulmn estn en primera lnea los macrfagos alveolares que
son clulas fagocticas potentes seguido por los leucocitos polimorfonucleares
inicindose la actividad bactericida con las inmuno globulinas (4,5).
Cuando los neumococos alcanzan los espacios alveolares, comienzan a multiplicarse
libremente y se diseminan por todo el lbulo, la respuesta inicial es una exudacin
edematosa con eritrocitos, seguida horas ms tarde por leucocitos polimorfonucleares.
Las bacterias son transportadas por los linfticos a los ganglios linfticos regionales y
luego a la sangre. An cuando el pulmn cuenta con el conjunto de protenas
plasmticas, bacterias, y leucocitos polimorfonucleares, la fagocitosis es escasa hasta
que el husped elabora anticuerpos anticapsulares. El nico factor de virulencia
conocido del neumococo es la cpsula, constituida por carbohidratos de los cuales se
conocen 83 tipos serolgicos diferentes. Otra forma de infeccin es la inhalacin
directa del agente, el bacilo tuberculoso, la influenza, hongos. O la diseminacin
hematgena de agentes como el Staphylococus Aureus pero sta es una forma mucho
ms rara de neumona adquirida en la comunidad, excepcin es la neumona
staphylococica seguida a una influenza Tambin es posible adquirir una neumona por
contigidad si existe un absceso subfrnico ruptura esofgica y contaminacin
iatrognica, post procedimiento.

FACTORES DE RIESGO DE NAC:

Alcoholismo

Enfermedades psiquitricas

Enfermedad bronquial obstructiva crnica

Influenza

HIV

Senilidad

Edema agudo pulmonar

Inmunodepresin

Infecciones virales

Diabetes Mellitus

Otras

FACTORES DE MAL PRONOSTICO:

Edad: mayor 65 aos

Patologa asociada: Diabetes mellitus insuficiencia renal, alcoholismo.

Hospitalizacin Reciente.

Fiebre > 38.5*.

Taquipnea, hipoxemia (pO2 < 50mm Hg).

Bacteremia.

Inmunodepresin.

Staphylococo, Gram negativos.

Progresin radiolgica.

La edad est asociada con muchas alteraciones de los mecanismos de defensa del
husped que van de los cambios mecnicos como la prdida de elasticidad del
pulmn a la disminucin del reflejo de la tos, se demostr recientemente que el
Neumococo, Legionella y Staphylococo seran los agentes que ms frecuentemente
llevan a los pacientes a ventilador mecnico. La Legionella en el anciano puede
provocar consecuencias devastadoras con una mortalidad atribuida en un 25%.(6)

AGENTES ETIOLOGICOS
En ms de un tercio de los casos de NAC no se identifica agente etiolgico.
Reconociendo como principales organismos causantes a Strepcocus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila,
Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphilococus aureus, de los Gram
negativos destacan Klebsiella, Pseudomona aeruginosa Echerichia coli. Los virus
raros en adultos excepto en brotes de Influenza, tambin el Sincicial respiratorio.
Streptococus pneumoniae: Gram positivo, es el patgeno que ms frecuentemente
se asocia con neumona, la incidencia vara en distintos centros (34% Inglaterra, 46%
Suecia, 8% Canad) debido probablemente a los mtodos de anlisis de los diferentes
estudios en los cuales se incluye: toma de muestra apropiada, uso de antimicrobianos
previos, test de antigenemia capsular polisacaridasa. Tambin el rango de bacteremia

vara de 13-40% dependiendo de los estudios, en asociacin frecuentemente con

enfermedad obstructiva crnica, diabetes mellitus.
La tasa de mortalidad continua siendo alta, principalmente en los casos con
hemocultivos positivos y en esplenectomizados (alrededor de un 20%) (7, 8, 9). La
resistencia a la Penicilina se describe en forma creciente en algunas comunidades
(20% en el sur de Europa), requiriendo Vancomicina, que es el nico agente que en
vitro es efectivo contra las cepas resistentes aisladas y que podra ser efectivo en el
tratamiento de la neumona causada por Streptococus pneumoniae penicilina
resistente. Se puede prevenir con la vacuna Pneumovax (vacuna 23 polivalente)
(10,11,12).
Clnicamente presenta consolidacin lobar, desgarro herrumbroso, postracin, fiebre,
dolor pleurtico, y disnea segn el tamao de la consolidacin y el compromiso
funcional respiratorio previo
Haemophilus influenzae: es un gram negativo facultativo anaerobio, existen
encapsulados y no encapsulados. La incidencia vara de un 2 - 11% a menudo en
pacientes con patologas asociadas y ancianos, la forma encapsulada se asocia ms
frecuentemente a enfermedad invasiva, con una mortalidad de hasta un 30%. Un
estudio reciente realizado en Canad demuestra que un 28.4% de sus muestras era B
Lactamasa positivo mientras que un 0.4% era B Lactamasa negativo ampicilino
resistente. Radiolgicamente puede presentarse como una consolidacin o
bronconeumonia bilateral, no es infrecuente el derrame pleural.
Mycoplasma pneumoniae: es un intermedio entre bacteria y virus, no tiene
necesariamente una relacin estacional, la incidencia depende si hay o no una
actividad epidmica en la comunidad, si se realizan los test diagnstico apropiados, y
si el paciente corresponde a un caso aislado o forma parte de una comunidad
(internado); no est slo limitada a personas jvenes, es de comienzo ms bien
insidioso, y la fiebre no es tan elevada como en la neumoccica. Las complicaciones
extrapulmonares son frecuentes como mialgias, rush cutneo, compromiso
gastrointestinal, anemia hemoltica, neuropata, mielitis y hepatitis. El diagnstico de
certeza se obtiene por la presencia de anticuerpos inmunofluorescentes. La imagen
radiolgica corresponde a un pattern intersticial, rara la consolidacin.
Staphylococcus aureus: es un patgeno extremadamente importante en la
responsabilidad de la neumona severa de la comunidad. La infeccin puede ocurrir
despus de Influenza o secundario a diseminacin hematgena en pacientes que han
utilizado antibiticos previamente o citostticos. La incidencia es de 7 - 10% con una
mortalidad alrededor de 30%, la que ocurre habitualmente en las primeras 48 hrs de
ingreso al hospital. El paciente se presenta intoxicado, febril con taquipnea e
hipoxemia, son comunes adems los abscesos metastsicos en meninges,
articulaciones, vlvulas cardacas, con un pattern radiolgico de consolidacin densa.

Legionella pneumonia: bacilo gram negativo aerobio, existen 34 especies, son

organismos de ubicacin acutica y la transmisin de este patgeno es por inhalacin
de aerosol. La incidencia vara de 1 - 16%, asociado a factores de riesgo como
pacientes fumadores, rea geogrfica, adulto mayor, terapia esteroidal en altas dosis,
comienzos de otoo, enfermedad bronquial obstructiva crnica, trasplante con
inmunosupresin. Con una tasa de mortalidad promedio de 19%. Actualmente se
considera el segundo agente causal de neumonas severas adquiridas en la
comunidad(13).
Clnicamente presenta cefalea insidiosa, mialgias, compromiso gastrointestinal,
alteracin mental (confusin, delirio). Paciente est intoxicado, febril pero sin
taquicardia, hipotenso, Con hiponatremia, leucocitosis, no tiene una radiologa
caracterstica, y el desgarro muestra polimorfonucleares pero no organismo. El
antgeno urinario tiene una sensibilidad y especificidad mayor 90% (14). La serologa
puede ser negativa inicialmente, por lo que se debe controlar los ttulos a las 4 - 6
semanas, si stos han aumentado 4 veces confirma.
Chlamydia pneumoniae: es una de las distintas especies de] gnero Clamidia, es un
parsito intracelular obligado. Su cultivo es difcil, Se observa principalmente en
estudiantes adolescentes, academias militares, tambin se presenta en adulto mayor.
Es de inicio subagudo y gradual y la laringitis es frecuente, posible asociacin con
asma. Tambin puede causar bronquitis, sinusitis.
Bacterias anaerobias: son los patgenos, dominantes en los pacientes con neumona
por aspiracin, abcesos pulmonares o empiema. Se observan en pacientes con
alteracin en Ia deglucin o conciencia.
Moraxella catarrhalis: un diplococo gram negativo, un reconocido patgeno
bronquial, particularmente asociado con pacientes con patologa pulmonar
preexistente.
Bacilos Gram negativos aerobios: incluye diversos patgenos como Echerichia
Coli, Pseudomona Aeruginosa, Klebsiella Pneumoniae. Aunque se asocian
presentemente a neumonas nosocomiales, a pacientes en ventilacin mecnica,
usando humidificadores de aire o nebulizadores, con sonda nasotraqueal,
traqueostoma, su rol ha aumentado en los ltimos aos en aquellos pacientes con
patologa asociada, ancianos, y, son aquellos que requieren habitualmente
hospitalizacin en UCI, a menudo causan neumona necrotizante con una alta
incidencia de complicaciones como cavitaciones y empiema.
Virus: Sincicial respiratorio, Influenza A Cytomegalovirus son los ms reconocidos,
los pacientes se encuentran habitualmente en los extremos de la vida y se aprecian
clnicamente ms comprometidos y con mayor probabilidad de curso
fatal(15).Existen dos agentes antivirales que son Amantadina y Rimantadina que

pueden ser usados como profilaxis y como tratamiento.

DIAGNOSTICO CLINICO:
Los sntomas que sugieren neumona incluyen fiebre acompaado de tos, produccin
de desgarro, pleuresa y disnea. Sntomas similares pueden ser acusados por
bronquitis, sinusitis y una variedad de patologas no infecciosas. Los pacientes
adultos mayores a menudo tienen pocos sntomas y menos fiebre que los jvenes. Al
examen fsico se encuentra fiebre en el 80% de los casos, frecuencia respiratoria
sobre 20 pm, crpitos a la auscultacin en el 80%.
Muchos de los pacientes con NAC son tratados en forma ambulatoria y no requieren
mayores estudios que una radiografa de trax para establecer el diagnstico, algunos
exmenes de laboratorio para determinar la extensin y la patologa asociada y
estudio microbiolgico.
La radiografa de trax anteroposterior y lateral mostrando infiltrados es fundamental
para establecer el diagnstico de neumona, rara vez especfico para el organismo
etiolgico, establece la presencia de derrame pleural, delimita la extensin de la
neumona, la severidad. La tomografa computarizada es considerada ms sensible
para la deteccin de infiltrados y puede ser especialmente til para detectar
enfermedad intersticial, empiema, cavilacin, enfermedad multifocal y adenopatas.
La confirmacin que la neumona es causada por un determinado patgeno requiere
la recuperacin del agente desde una muestra no contaminada (sangre, lquido
pleural, aspirado transtraqueal, aspirado transtorcico) test serolgico positivo o
deteccin de patgenos que no colonizan la va area en secreciones respiratorias
(Pneumocistis Carinii, Toxoplasma Gondii, Legionella, Mycoplasma Pneumoniae,
Mycobacterio Tuberculoso, Virus Influenza, Virus Sincitial Respiratorio).
El valor diagnstico de la tincin de gram y el cultivo de espectoracin ha sido
debatido por ms de dos dcadas(16,9). Los problemas comunes son que entre un 10
y un 30% de los pacientes son no productivos, que entre un 15 y un 30% han recibido
antibiticos previo a la hospitalizacin y que resultados negativos se informan entre
un 30 y un 65% de los cultivos de desgarro. Sin embargo en pacientes profundamente
neutropnicos o inmunosuprimidos son muy tiles. La muestra a estudiar debe ser
adecuada, es decir debe tener + de 25 leucocitos polimorfonucleares y de 10 clulas
epiteliales.
Los hemocultivos son altamente especficos pero menos de un 30% son positivos, la
infeccin bactermica conlleva a un peor pronstico, por lo cual debe practicarse
hemocultivos a todo paciente hospitalizado por neumona en forma rutinaria.
El uso del hidrxido de potasio en una muestra de desgarro para determinar la
presencia de fibras de elastina puede ser til para identificar neumonas necrotizantes

gram negativas como la Klebsiella Pneumoniae.

Los mtodos serolgicos no pueden ayudar en la valoracin inicial, pero son
imprescindibles para estudios epidemiolgicos. La deteccin de antgeno neumococo
en espectoracin mucopurulenta tiene una sensitividad de 63-94% y una especificidad
de 82-96%, esta tcnica permite identificar la neumona neumococica en pacientes
tratados con antibiticos previo al ingreso hospitalario.
Los mtodos denominados invasivos, aspiracin transtraqueal, broncoscopa con
catter protegido, lavado bronquio alveolar, aspiracin directa, no tienen justificacin
rutinaria y deben ser reservados para los casos graves o con mala respuesta al
tratamiento emprico.
Para el inicio de la terapia se debe tener en cuenta los factores de riesgo que han sido
delineados por la A.T.S. basados en diversos estudios.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la neumona en teora es aparentemente fcil, simplemente debemos
hacer el diagnstico, determinar el agente etiolgico y luego seleccionar el antibitico
para el cual el agente es sensible. En la prctica sin embargo sto no es posible.
El diagnstico esta basado en los detalles obtenidos de la historia del paciente, un
exmen fsico acucioso, exmenes de laboratorio adecuados y algunos
procedimientos. La historia clnica, el examen fsico y la radiografa de trax se
obtienen antes que cualquier exmen de laboratorio; por lo tanto la determinacin del
patgeno causante inicialmente depende de la clnica y la radiografa, lo cual podr
posteriormente ser confirmado o no por los exmenes de laboratorio, pudiendo
adems, agregarse que en aproximadamente en el 50% de los casos no se encuentra el
agente causante, por las dificultades ya dichas para los exmenes de desgarro,
cultivos, test serolgicos y las tcnicas ms invasivas que no son exmenes de inicio.
Por lo que basado en numerosos y serios estudios retrospectivos prospectivos en que
se correlacionaron hechos demogrficos, clnicos y de laboratorio principalmente con
la mortalidad, se demostr por ejemplo que a medida que aumenta la edad y las
patologas asociadas aumenta la mortalidad as como alteraciones de conciencia y
alteraciones de los signo vitales con la presencia de patgenos de alto riesgo como
Gram negativos.
Y es por esto que la ATS sugiri algunas pautas para tratamiento de la neumona, las
que han sido aceptadas a nivel nacional (16, 17).

CONSENSO INTERNACIONAL ATS.

GRUPO I

CARACTERISTICAS

TRATAMIENTO

Pacientes menores de 60 aos

Sin enfermedad asociada
Susceptible de tratamiento ambulatorio
Mortalidad: 1-5%
Agentes: S. pneumoniae, Mycoplasma
Virus respiratorios, Chlamidia pneumoniae
H. influenzae, Miscelneos (Legionella,
Staphilococus aureus, Bacilos Gram (-)).

1. Eritromicina etilsuccinato 500mg

c/6 hrs, vo, por 10-14 das.
2. Nuevos macrlidos: vo, por 3
das Claritromicina 250 mg c/12
hrs
Roxitromicina 150 mg c/12 hrs
Azitromicina 500 mg c/24 hrs
3. Penicilina Sdica 2.000.000,IM
c/12 hrs, por 7 das.

GRUPO II
CARACTERISTICAS

TRATAMIENTO

Pacientes menores de 60 aos

y/o con patologa asociada
pueden tratarse ambulatorio
Mortalidad: < 5% (20%)
Agentes: Streptococus pneumoniae,
Virus respiratorios, Haemophilus
influenzae, Bacilos Gram (-) aerobios
Staphilococus aureus, Bacilos Gram (-)

1. Amoxicilina 500 mg c/8 hrs vo,

por 7-10 das
2. Cefalosporina 2* generacin
Cefuroximo 500 mg c/6 - 8 hrs
vo, por 7 - 10 das.
3. B-Lactmico/Inhibidor B
Lactamasa Amoxicilina / Ac.
Clavulnico, vo 625 mg c/S hrs.
por 7 - 14 das
4. Alergia a penicilina
Nuevos macrlidos o
Cloramfenicol

GRUPO III
CARACTERISTICAS
Pacientes que requieren ingreso
por neumona comunitaria
con o sin enfermedades asociadas
Mortalidad: 5 - 25%
Agentes: Streptococus pneumoniae,

TRATAMIENTO
1. Cefalosporina de 3* generacin
Ceftriaxona 1 gr.c/24 hrs, ev, por
10 - 14 das
2. B-Lactmico/Inhibidor B

Hemophilus influenzae, Polimicrobiana

Bacilos Gram (-) aerobios, Legionella
Staphilococus aureus, Chlamidia,
Virus respiratorios.

lactamasa Amoxicilina /Ac.

Clavulnico,vo 625 mg c/8 hrs.
por 7 - 10 das
3. Si hay sospecha de aspiracin
Quemicetina 1gr ev,c/8 hrs y/o
Penicilina Sdica 12 -16 millones
c/24hrs o Clindamicina 600 mg
c/8 hrs.
4. Si hay sospecha clnica de
Legionella: Eritromicina 1 gr ev
c/8 hrs
5. Si se demuestra Legionella,
Rifampicina 600-900 mg
vo,c/24hr

GRUPO IV
CARACTERISTICAS
Pacientes con neumona comunitaria
grave, que requieren hospitalizacin
generalmente en UCI
Mortalidad: >50%
Agentes: Streptococus pneumoniae,
Legionella neumophila, Bacilos Gram(-)
aerobios y Mycoplasma pneumoniae

TRATAMIENTO
1. Cefalosporina de 3* generacin
Ceftazidim, Cefoperazona,
Sulperazona
2. Cefalosporina de 3* generacin +
Aminoglicsido, + Eritromicina
ev.
3. Ciprofloxacino o
Imipenem/Cilastatin +
Eritromicina
4. Si se demuestra Legionella
Rifampicina 600-900 mg, vo,
c/24 hrs
5. Si se evidencia aspiracin
Clindamicina 600 mg ev, c/8 hrs.

Para elegir una terapia debe considerarse la eficacia de la droga, toxicidad, costos, y

la adhesin a la terapia; como no existe una clnica ni una radiologa especfica y por
las limitaciones para identificar el agente etiolgico la terapia inicial es habitualmente
emprica, basada fundamentalmente en dos variables: la severidad de la enfermedad
al inicio y la presencia de patologa agregada o edad avanzada (17).

NORMATIVA DE LA ATS COMO

CRITERIO DE
INGRESO HOSPITALARIO:
1. Edad superior a 65 aos
2. Enfermedad concomitante:
Limitacin crnica del flujo areo, supuracin pulmonar crnica, diabetes
mellitus, insuficiencia renal crnica, insuficiencia cardaca congestivo, dao
heptico crnico alcoholismo, desnutricin, inmunosupresin: neoplasia,
hospitalizacin en el ltimo ao, esplenectoma, alteracin del sensorio,
sospecha de aspiracin.
3. Alteraciones fisiolgicas:
Taquipnea >30 rpm
Hipotensin arterial (PS<90 o PD<60 mmhg), Temperatura > 38,3C
Presencia de metstasis spticas (artritis, meningitis)
Confusin o depresin del nivel de conciencia.
4. Alteraciones de laboratorio:
Leucopenia < 4000/mm3 o Leucocitosis >30.000/mm3
Pa O2 < 60 mmhg o PaCO2 > 50 mmhg, alteracin de la funcin renal
creatinina >1.2 mg/dl o nitrgeno ureico >20 mg/dl), hematocrito < 30% o
hemoglobina < 9 gr/dl.
5. Alteraciones radiolgicas:
Afeccin de ms de un lbulo, presencia de cavilacin o derrame pleural.
6. Sospecha de sepsis:
Manifestada por un incremento del tiempo de protrombina y de
tromboplastina, disminucin de las plaquetas, incremento PDF y en general
signos de CID, acidosis metablica.
7. Razones sociales.
La existencia de cualquiera de los criterios mencionados, debe motivar el
ingreso hospitalario del paciente y en la instauracin de la terapia debe tenerse
presente la frecuencia de patgenos en diversos grupos de pacientes la
Sociedad Britnica de Trax recomienda que la terapia emprica debe cubrir
siempre al Streptococus pneumoniae (18).

Exmenes de ingreso:
Hemograma, VHS, PCR, GSA electrolitos plasmticos, P bioqumico, Radiografa de
trax anteroposterior y lateral, tincin Gram, cultivo desgarro hemocultivos 2-3,
estudio de lquido pleural (si hay derrame citoqumico, cultivo aerobios, anaerobios
hongos, mycobacteria(19)) baciloscopas, aglutinacin con partculas de Ltex para
Neumococo (si es posible).

NEUMONIA COMUNITARIA GRAVE

No existe una definicin de Neumona Severa que sea universalmente aceptada (20,
16, 21, 13), pero la presencia de una de las siguientes condiciones es considerada
como severa, para los grupos tanto canadienses como ingleses (22, 23).
1. Frecuencia respiratoria >30 por minuto
2. Insuficiencia respiratoria aguda severa PaO2/FiO2 <250 mmHg
3. Necesidad de ventilacin mecnica
4. Radiografa de trax con compromiso bilateral o multilobar
5. Presin sistlica <90mmHg o presin diastlica <60 mmHg
6. Necesidad de drogas vasopresoras por ms de 4 hrs
7. Dbito urinario<20 ml/hr o volumen urinario<80ml/hr en 4 horas o
insuficiencia renal aguda que requiera dilisis.
Duracin del tratamiento:
La presencia de patologa concomitante y/o bacteremia, la severidad de la neumona
al inicio de la terapia, y el curso clnico intrahospitalario determinarn la duracin de
la terapia. Debemos considerar que la fiebre cae al 2 a 4 da, la desfervescencia es
ms rpida en la neumona por Streptococus pneumoniae, los blancos se normalizan
alrededor del 4 da aunque los signos clnicos se mantienen ms all de 7 das en el
40% de los pacientes, las imgenes radiolgicas se aclaran mas lentamente que la
clnica, aproximadamente a la 4 semana en los pacientes menores de 60 aos y sin
patologa agregada.
La duracin del tratamiento es para:
1. Streptococus pneumoniae: 7 - 10 das

2. Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae: 10 - 14 das

3. Legionella pneumophila: 14 - 21 das
4. Neumona + Bacteremia: 14 - 21 das
El tratamiento debe ser inicialmente ev en los pacientes hospitalizados y cambiar a
terapia oral de acuerdo a las caractersticas del paciente, a la evolucin clnica, tener
el tracto gastro intestinal funcionando como tambin a las caractersticas de la droga,
concentracin mnima inhibitoria (< 0.1 ug/ml para streptococus pneumoniae). En
general una vez que las condiciones clnicas del paciente se han estabilizado y la
fiebre ha cedido lo cual ocurre aproximadamente entre el 3 y el 6 da si la respuesta
es favorable al tratamiento.
Sin respuesta al tratamiento:
Es frecuente que se produzca un deterioro de la radiografa con progresin de los
infiltrados y/o desarrollo de derrame pleural al inicio de la terapia pero con buena
respuesta clnica; pero si la clnica no mejora o se produce un deterioro luego de
iniciada la terapia emprica debemos considerar:
1. Complicaciones propias de la Neumona
2. (Empiema pleural, abseso pulmonar)
3. Patgeno no cubierto por la pauta emprica
4. (agente resistente, virus)
5. Infeccin por germen no bacteriano:
6. Tuberculosis, Pneumocistis Carinii, Psittacosis, Hongo
7. Patologa no infecciosa: Enfermedad pulmonar que presente fiebre e
infiltrados pulmonares pero no es neumona: Tromboembolismo pulmonar,
insuficiencia cardaca congestivo, vasculitis, neumonitis obstructiva por
neoplasia.
En estos casos esta justificado realizar tcnicas invasivas para obtener diagnstico
etiolgico.

ESTUDIO DE PACIENTES SIN

RESPUESTA FAVORABLE

Falla teraputica precoz: sin respuesta a las 72 hrs de terapia

Falla teraputica tarda: respuesta inicial pero luego de 72 hrs deterioro
1. Mtodos Invasivos:
Fibrobroncoscopa con cepillo protegido o lavado bronquioalveolar (til
41%), ya que el cultivo de las secreciones broncoaspiradas carece de valor
debido a la contaminacin del fibrobroncoscopio por las secreciones
farngeas, se realizan principalmente en pacientes inmunocomprometidos ya
sea VIH+, transplantado, conectado a ventilacin mecnica, o neumona
severa intra o extrahospitalaria que no responde a terapia.
El lavado bronquioalveolar permite obtener muestras representativas del
pulmn y sirve para establecer etiologa cuando se practican cultivos
cuantitativos, permite adems la bsqueda de grmenes poco frecuentes como
el mycobacterio tuberculoso, hongos, pneumocistis carinii.
Tambin la fibroboncoscopa sirve para descartar factores mecnicos como
sndrome de aspiracin, cuerpo extrao endobronquial, lesin endobronquial
obstructiva.
2. Aspiracin Pulmonar Percutnea:
Mtodo poco usado en Estados Unidos pero con mayor experiencia en
Europa, es bien tolerada y muy efectiva en los procesos neumnicos que se
extienden hasta la pared pleural aunque con un 8% de posibilidades de
provocar neumotrax.
3. Exmenes Especiales:
Tomografa computarizada de trax se considera ms sensible para la
deteccin de infiltrados y puede ser especialmente til para detectar
enfermedad intesticial, empiema, cavitacin enfermedad multifocal y
adenopatas. Angiografa pulmonar para descartar tromboembolismos.
Test serolgicos (virus, bacterias, hongos)
Inmunofluorescencia indirecta
ELISA
4. Biopsia pulmonar a cielo abierto.VATS

MANEJO DE NEUMONIA SEVERA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD
Estos pacientes necesitan hospitalizacin en unidad de cuidados intensivos, requiere
habitualmente intubacin y ventilacin mecnica, recibiendo inicialmente una FiO2
de 100% en modo mandatorio intermitente o asistido; una apropiada frecuencia
respiratoria y dependiendo del grado de hipoxemia y de reducida compliance esttica
PEEP.

En casos de hipoxemia moderada una mscara que aporte presin positiva continua
(CPAP) puede ser usada para corregir la hipoxia y obviar la ventilacin mecnica.
Actualmente est en investigacin el uso de agentes antiinflamatorios no esteroidales
para el tratamiento de la hipoxia en neumonas severas (aspirina e indometacina) lo
que reducira la fraccin de shunt, debido probablemente a prostaglandina,
posiblemente prostaciclina (24).
La terapia antibitica es emprica y combinada debe cubrir al streptococus
pneumoniae y a los otros organismos que pudieran estar presentes como legionella,
organismos gram negativos (H.influenzae klebsiella) y a veces pseudomonas
aeruginosas.
Pacientes < 60 aos sin patologa asociada.
Eritromicina (+) Ceftriaxona
Eritromicina (+) Cefotaxime
Penicilina Sdica en altas dosis (+)
Ciprofloxacino
Si se confirma Legionella: Rifampicina
Pacientes > 60 aos o con patologa asociada
Agregar aminoglicsido. Si hay presencia de Bronquectasias agregar empricamente
terapia antipseudomona.

COMPLICACIONES DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD
1. Infecciones metastsicas (10%), meningitis, artritis, endocarditis, pericarditis,
peritonitis.
2. Derrame pleural paraneumnico: simple o complicado (empiema)
3. Extrapulmonares: insuficiencia renal, insuficiencia cardaca, infarto agudo
miocrdico, tromboembolismo pulmonar + infarto pulmonar
4. Sepsis
5. Sndrome de distrs respiratorio del adulto
6. Falla orgnica mltiple. (18)
La mortalidad se produce en un 10-25 % de los pacientes hospitalizados y los
patgenos ms frecuentemente asociados son el Streptococus pneumoniae y
Legionella por lo tanto la prevencin es obviamente importante. La infeccin por

influenza es un factor crtico, especialmente en pacientes ancianos que constituyen la

poblacin de ms alto riesgo y el grupo con mayor mortalidad debido a esta
enfermedad, por lo tanto sera recomendado el uso de la vacunas (influenza y
neumona (6)), como tambin en pacientes con patologa crnica cardiovascular,
enfermedad bronquial obstructiva crnica, diabetes mellitus, alcoholismo, disfuncin
esplnica, linfomas, mieloma multiple, insuficiencia renal crnica, inmunodeprimidos
por transplante de rgano o VIH(25,12).
En resumen podemos decir que para el manejo de un paciente con neumona
adquirida en la comunidad debemos tener en consideracin los siguientes hechos:
recibir tratamiento ambulatorio u hospitalizado? tiene patologa concomitante severa
o edad avanzada? es portador de una neumona severa?. una vez respondidas estas
interrogantes instauramos una teraputica de acuerdo a las recomendaciones
planteadas cubriendo los patgenos ms frecuentes. Es importante evaluar la
respuesta inicial para que aquellos pacientes que no fueron acertadamente cubiertos
sean identificados y manejados adecuadamente.

Revista chilena de infectologa

versin impresa ISSN 0716-1018
Rev. chil. infectol. v.22 supl.1 Santiago 2005
http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182005000400005
Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 1): S32-S38

Diagnstico microbiolgico de la neumona del adulto

adquirida en la comunidad
Microbiologic diagnosis of community-acquired pneumonia in
adults
Patricio Jimnez P., Mario Calvo A. y Comit de Microbiologa de la
Sociedad Chilena de Infectologa***
Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile
Instituto de Medicina, Facultad de Medicina, (PJP).
Seccin Infectologa, (MCA).

El Comit de Microbiologa de la Sociedad Chilena de Infectologa est integrado por

Stephanie Braun J., Rossanna Camponovo C., Alejandra Fernndez V., Patricia
Garca C., Batrice Herv E, Chrystal Juliet L.,
Mnica Lafourcade R. y Lorena Porte T.
Correspondencia a:

Microbiological analysis allows us to identify the etiology of pneumonia and its in

vitro susceptibility pattern. Antibiotic treatment directed against a known pathogen
enables us to narrow antibacterial spectrum of action, and to reduce costs, drug
adverse effects risk and antibiotic resistance. However it is unnecessary to perform
extended microbiological studies in all patients with community acquired
pneumonia (CAP). Etiological studies must be based in pneumonia severity,
epidemiological risk factors and clinical response to empirical treatment. Routine
microbiological analysis for ambulatory patients is not recommended. In patients
with persistent cough and worsening in their general conditions, a sputum sample
must be obtained to perform an acid-fast smear and Mycobacterium culture. The
risk of complications and death of patients hospitalized with CAP justifies basic
microbiological exploration (sputum Gram staining and culture, blood cultures,
pleural fluid culture) intending to obtain a more accurate etiology of pulmonary
infection and to guide specific antibiotic treatment. Paired serum samples obtained
to document atypical pathogen infections (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae) and urine sample to detect Legionella pneumophila antigenuria are
recommended in all CAP severely ill patients that are admitted to ICU, in those not
responding to betalactamic drug treatment and in selected patients with specific
epidemiological risks. A microbiological study would be useful in management of
patients with severe CAP pneumonia outbreaks with clinical-epidemiological
particular characteristics, and in-patients with empirical antimicrobial treatment
failure.
Key words: pneumonia, microbiology, bacteriology, virology.

Resumen
Los exmenes microbiolgicos permiten identificar el agente causal de la neumona
y su patrn de sensibilidad a antimicrobianos. El tratamiento anti infeccioso dirigido
contra un patgeno conocido permite reducir el espectro de accin de los frmacos,
los costos, el riesgo de reacciones adversas y de la resistencia antimicrobiana. Sin
embargo, no es necesario realizar estudios microbiolgicos extensos a todos los
pacientes con neumona adquirida en la comunidad (NAC). Los estudios deben estar
guiados por la gravedad de la neumona, los factores de riesgo epidemiolgico y la
respuesta al tratamiento emprico. No se recomienda realizar investigaciones
microbiolgicas rutinarias en los pacientes manejados en el medio ambulatorio. En
pacientes con tos persistente y compromiso de su estado general, se debe obtener
muestras de expectoracin para baciloscopia y cultivo de Koch. El riesgo de
complicaciones y muerte de los enfermos hospitalizados por NAC justifica la
realizacin de exmenes microbiolgicos bsicos (tincin de Gram y cultivo de

expectoracin, hemocultivos, cultivo de lquido pleural) que intentarn precisar el

agente causal de la infeccin pulmonar y orientar el tratamiento antimicrobiano
especfico. Se recomienda obtener muestras de suero pareadas para la pesquisa de
patgenos atpicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) y una
muestra de orina para la deteccin de Legionella pneumophila en todos los
pacientes con NAC grave admitidos a la UCI, en aquellos que no responden a
agentes b-lactmicos y en pacientes seleccionados con riesgo epidemiolgico
especfico. El estudio microbiolgico podra ser til en el manejo de pacientes con
NAC grave, brotes de neumona con caractersticas clnico-epidemiolgicas
particulares, y en pacientes con fracaso del tratamiento antimicrobiano emprico.
Palabras claves: neumona, microbiologa, bacteriologa, virologa.

Una vez establecido el diagnstico clnico-radiogrfico de neumona adquirida en la

comunidad (NAC), es recomendable intentar precisar el diagnstico etiolgico,
mediante pruebas de laboratorio adecuadas, en los momentos oportunos y
dependiendo de la disponibilidad de exmenes microbiolgicos de cada centro.
Las principales razones planteadas para realizar estudios microbiolgicos en
pacientes con NAC son las siguientes:
- La identificacin del agente causal de NAC y su patrn de sensibilidad permite la
seleccin de un esquema antibitico especfico.
- El tratamiento antimicrobiano dirigido, de espectro reducido, reduce los costos, el
peligro de la resistencia antibitica y el riesgo de reacciones adversas.
- Los estudios microbiolgicos permiten vigilar el espectro de patgenos que
producen NAC a lo largo del tiempo, lo que proporciona valiosa informacin
epidemiolgica sobre las tendencias en los agentes causales y la resistencia
antibitica en una determinada rea geogrfica.
Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de las investigaciones microbiolgicas
son bajas y a menudo, no contribuyen al manejo inicial del paciente con NAC1 [II].
En estudios prospectivos sobre etiologa, no se ha podido establecer el agente
causal hasta en la mitad de los casos2-4 [II, III]. En un estudio nacional que
incluy 463 pacientes con NAC ingresados en un hospital docente de la Regin
Metropolitana, donde no se realiz la bsqueda sistemtica de agentes atpicos y
virus respiratorios, se pudo determinar la etiologa en 25% de los casos5 [II].
Adems, se debe tener presente que la realizacin del estudio etiolgico por ningn
motivo debe retrasar el inicio del tratamiento antibitico y los cuidados generales
del enfermo, ya que este retraso puede incrementar la mortalidad por NAC6,7 [III].
Por otra parte, como puede existir coinfeccin entre una bacteria y un agente
atpico, el valor de establecer la etiologa bacteriana es limitado. En estudios
extranjeros, cuando el tratamiento cubri agentes atpicos se obtuvo mejores
resultados que cuando estos agentes no fueron tratados8,9, aunque otros estudios

no han encontrado diferencias en trminos de mortalidad y duracin de la

hospitalizacin cuando se compar pacientes con y sin cobertura para agentes
atpicos10. Ninguna de estas hiptesis ha sido evaluada en estudios prospectivos.
Finalmente, en la prctica clnica la simplificacin del tratamiento antibitico al
obtener los resultados microbiolgicos se realiza con baja frecuencia, por la
tendencia de los mdicos de mantener el esquema antimicrobiano cuando la
respuesta clnica ha sido favorable11.
Recomendacin
No es necesario realizar estudios microbiolgicos extensos en todos los pacientes
con NAC. Los estudios deben estar guiados por la gravedad de la neumona, los
factores de riesgo epidemiolgico y la respuesta al tratamiento11b [B].
Estudios microbiolgicos en pacientes con neumona comunitaria
manejados en el medio ambulatorio
Considerando que los estudios microbiolgicos adolecen de limitaciones en trminos
de sensibilidad y especificidad, no son necesarios en pacientes con NAC manejados
en forma ambulatoria. Estos enfermos no estn graves, tienen un bajo riesgo de
mortalidad (inferior al 1-2%) y el retraso en el transporte de las muestras al
laboratorio disminuye el rendimiento de los estudios, especialmente en el caso de
los cultivos. Adems, los resultados son recibidos por el mdico muy tarde para que
tengan algn valor en el manejo inicial del enfermo.
Recomendacin
No se recomienda realizar estudios microbiolgicos rutinarios en los pacientes
manejados de forma ambulatoria [B]. En pacientes con tos persistente y
compromiso de su estado general, se debe obtener muestras de expectoracin para
baciloscopias y cultivo de Koch [B]. Se recomienda practicar estudios
microbiolgicos especficos en casos de brotes, en aos de epidemia de
Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae o cuando exista alguna razn
epidemiolgica o clnica precisa [B].
Estudios microbiolgicos en pacientes con neumona comunitaria
manejados en el hospital
La gravedad y riesgo de muerte (10 a 30%) de los enfermos hospitalizados por
NAC justifica la realizacin de investigaciones microbiolgicas bsicas que
intentarn pesquisar el agente causal de la infeccin pulmonar y orientar el
tratamiento antimicrobiano especfico.
Hemocultivos
Los principales agentes bacterianos que se asocian con bacteriemia son
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y
Klebsiella pneumoniae. El aislamiento de estas bacterias en los hemocultivos es
muy especfico para establecer la etiologa. Sin embargo, esto ocurre en una

proporcin baja de pacientes (10 a 20% de los enfermos hospitalizados por NAC).
Incluso en la neumona neumoccica la sensibilidad de los hemocultivos no supera
el 25% y es ms baja an si los pacientes han recibido antibiticos previamente.
En un estudio prospectivo multicntrico que incluy 760 pacientes hospitalizados
con NAC, se obtuvo resultados positivos en 43 (5,6%) casos y la posibilidad que la
terapia experimentara cambios en funcin de los resultados de los cultivos fue
inferior al 2%12 [II]. En un estudio prospectivo observacional argentino, se obtuvo
hemocultivos positivos en 10% de 343 pacientes con NAC13 y no hubo diferencias
en el rendimiento cuando se compar pacientes con y sin uso previo de
antibiticos. En estudios realizados en Chile, la sensibilidad de los hemocultivos ha
fluctuado entre 9 y 16%5,14. En un estudio nacional en adultos hospitalizados por
NAC, se obtuvo hemocultivos en 244 pacientes y slo en 20 de ellos (8%) se aisl
un patgeno, principalmente S. pneumoniae. Los resultados de los hemocultivos
indujeron cambios en el tratamiento antibitico slo en 4 de estos pacientes, pero
no condujeron a un mejor desenlace final15. Estos resultados han llevado a algunos
autores a sugerir que no tiene utilidad practicar hemocultivos en todos los
pacientes ingresados y que el estudio debiera limitarse a los pacientes ms graves
y a quienes no respondan al tratamiento emprico inicial16 [B].
En un estudio norteamericano, que analiz retrospectivamente los resultados de los
hemocultivos en 13.043 pacientes hospitalizados con NAC, se identific factores
predisponentes de bacteriemia17 y los autores propusieron obtener dos
hemocultivos slo en el grupo de pacientes de riesgo alto. De esta manera se
podra reducir en un 38% la obtencin de hemocultivos pudiendo an identificar
alrededor del 90% de los pacientes con bacteriemia.
Recomendacin
Practicar dos hemocultivos, antes de iniciar el tratamiento antibitico, en los
pacientes ingresados al hospital que estn graves (compromiso de conciencia,
comorbilidad mltiple, anomalas de los signos vitales, compromiso radiogrfico
multilobar, presencia de efusin pleural, anomalas de los exmenes de laboratorio
bsicos) y en los pacientes que no responden al tratamiento emprico inicial [B].
Tincin de Gram de expectoracin (TGE)
El valor diagnstico de la TGE ha sido muy discutido. Un meta-anlisis concluy que
la sensibilidad y especificidad de la TGE en el diagnstico de la neumona
neumoccica vara notablemente en diferentes escenarios clnicos18 [Ib]. No
obstante, la presencia de gran cantidad de diplococos grampositivos lanceolados en
una muestra de expectoracin adecuada (menos de 10 clulas epiteliales y > 25
leucocitos por campo menor) sugiere una neumona neumoccica.
Las principales ventajas de este procedimiento son:
- Es un procedimiento sencillo, barato y entrega el resultado rpido.
- Permite evaluar la calidad de la muestra (criterios de Murray y cols).

- Puede ayudar a la interpretacin del resultado de los cultivos.

El rendimiento diagnstico y la utilidad clnica del examen dependen de varios
factores:

- La interpretacin del examen requiere un operador entrenado.

- La toma de la muestra requiere un protocolo estricto.
- Los resultados son dependientes del operador.
- La correlacin con el resultado de los cultivos es dependiente de los factores
anteriores.
Recomendaciones
Los laboratorios deberan ofrecer un examen de TGE confiable para estudiar
pacientes con NAC grave o con complicaciones en la evolucin, puesto que, a
veces, puede sugerir de inmediato el patgeno causal y orientar el tratamiento
antimicrobiano mientras se espera el resultado de los cultivos. Los laboratorios que
realizan TGE deben seguir criterios estrictos de interpretacin e informe de
resultados. De no cumplirse estas condiciones, no se recomienda practicar estudios
de tincin de Gram en muestras de expectoracin [A].
Cultivo de expectoracin
Permite la identificacin del agente causal de la NAC, incluso en el caso de agentes
infrecuentes o resistentes a antibiticos. Sin embargo, los cultivos no son sensibles
ni especficos y no contribuyen en forma significativa al manejo inicial del paciente
con NAC19 [II]. Adems, el cultivo de expectoracin presenta ciertas limitaciones:
Incapacidad de obtener muestras respiratorias adecuadas en un tercio de los
enfermos.
El uso previo de antibiticos reduce significativamente su rendimiento diagnstico y
dificulta su interpretacin.
El retraso en el transporte y procesamiento de las muestras afecta su rendimiento.
La interpretacin del examen es entorpecida por la contaminacin con la microbiota
de la cavidad oral.
En un estudio nacional sobre 463 pacientes con NAC ingresados en un hospital
docente, se obtuvo muestras de expectoracin para tincin de Gram y cultivo en
226 pacientes, de las cuales 133 fueron satisfactorias y se identific un
microorganismo patgeno en 67 de ellas, lo que significa un 14% de resultados
positivos5. En otro estudio nacional, slo en 5 casos de los 31 pacientes incluidos
creci un microorganismo potencialmente patgeno14.

Para que el resultado del cultivo tenga algn impacto en el manejo clnico, los
pacientes no tienen que haber recibido antibiticos previamente, deben ser capaces
de producir muestras de expectoracin purulentas y stas tienen que ser obtenidas
por personal calificado, transportadas rpidamente al laboratorio y ser analizadas
siguiendo criterios estrictos de procesamiento, interpretacin e informe de
resultados.
Recomendacin
Practicar cultivos de expectoracin en los pacientes con NAC hospitalizados, con
NAC grave o en aquellos que no mejoran con el tratamiento emprico [B]. En los
pacientes que han recibido antibiticos previamente, la interpretacin del examen
debe ser evaluada crticamente.
Serologa
Las pruebas comnmente usadas detectan anticuerpos sricos (clases IgG e IgM)
frente a M. pneumoniae, C. pneumoniae y Legionella pneumophila. En general, slo
se debieran procesar muestras pareadas (fase aguda y convalecencia), a menos
que la enfermedad tenga ms de una semana de evolucin al momento del ingreso.
La presencia de C. pneumoniae, M. pneumoniae y L. pneumophila mediante
serologa ha sido demostrada en el medio nacional, pero el nmero de casos
estudiados ha sido reducido14,20,21. El retraso en la obtencin de los resultados
(especialmente en la seroconversin frente a L. pneumophila), su costo elevado y
algunos problemas de especificidad han limitado su aplicabilidad clnica cotidiana.
Recomendacin
Obtener muestras pareadas para serologa en todos los pacientes con NAC grave
admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos, en aquellos que no responden a
agentes -lactmicos y en pacientes seleccionados con riesgo epidemiolgico
especfico o en quienes obtener un diagnstico microbiolgico especfico es
importante por razones de salud pblica [C]. Sin embargo, se deja establecido que
los estudios serolgicos no ayudan en el manejo inicial del paciente con neumona
comunitaria.
Deteccin de antgenos especficos
Streptococcus pneumoniae. Mediante inmunocromatografa (ICT) es posible
detectar la presencia de antgenos neumoccicos en orina en forma rpida, al lado
de la cama del enfermo, con alta sensibilidad y buena especificidad. Adems, esta
prueba persiste positiva hasta cuatro semanas despus de iniciada la neumona22.
Aunque la deteccin del antgeno neumoccico permitira reducir el espectro del
tratamiento antibitico, con la consiguiente reduccin de gastos y efectos adversos
de los antimicrobianos, y control de la aparicin de bacterias multiresistentes, un
estudio reciente demuestra que no se producen ahorros significativos con el uso de
ICT para la deteccin de neumococo23. Se recomienda emplear la deteccin de
antgeno de S. pneumoniae en orina en casos de NAC grave, si la prueba est
disponible localmente [B].

Legionella pneumophila. Es posible detectar el antgeno de L. pneumophila

serotipo 1 en muestras de orina mediante ensayo inmunoenzimtico y tambin
mediante ICT. Un resultado positivo es altamente especfico de infeccin por
Legionella sp. Se recomienda solicitar el antgeno urinario de L. pneumophila en
pacientes con NAC grave y en caso de brotes de NAC [B].
Virus influenza A y B. La prueba rpida para detectar antgenos del virus
influenza A en hisopado o aspirado nasofarngeo permite establecer la etiologa con
sensibilidad y especificidad cercanas al 90%24. En un estudio nacional, se detect
virus influenza A en 18 casos de 147 pacientes hospitalizados por cuadro febril que
tenan radiologa sugerente de NAC25 [II]. Durante el perodo de brote invernal, la
deteccin rpida de influenza A y B permite establecer la etiologa de la NAC, iniciar
un tratamiento especfico e implementar las medidas de control de infeccin
intrahospitalaria [B]. La deteccin antignica de otros virus respiratorios
(parainfluenza 1, 2 y 3, virus respiratorio sincicial y adenovirus) no ha mostrado
gran impacto clnico debido a su baja prevalencia como agente causal de neumona.
Recomendacin
Practicar deteccin antignica de S. pneumoniae y L. pneumophila a los pacientes
con NAC grave y en aquellos pacientes con fracaso del tratamiento antibitico
emprico [B]. La deteccin de antgenos de virus influenza A y B se recomienda en
adultos con neumona que requieren ser hospitalizados y en ancianos durante la
poca de alta incidencia de influenza [B].
Reaccin de polimerasa en cadena (RPC)
La RPC es una tcnica de amplificacin de cidos nucleicos que usa secuencias
especficas de ADN como marcadores de la presencia de microorganismos en
expectoracin, sangre u otras muestras biolgicas. La tcnica es, en la mayora de
los casos, sensible y, dependiendo del tipo de muestra, muy especfica. Adems, los
resultados de RPC no estn influenciados por el tratamiento antibitico previo. La
sensibilidad extrema de la RPC es una de sus principales limitaciones. El ensayo
puede contaminarse con material exgeno y puede ser difcil diferenciar infeccin
activa de colonizacin cuando se practica RPC en secreciones respiratorias. Las
pruebas de RPC que se utilizan para detectar M. pneumoniae, C. pneumoniae y L.
pneumophila han demostrado poseer mayor sensibilidad que el cultivo26. Incluso,
existen experiencias con exmenes de RPC mltiples y en tiempo real que permiten
un diagnstico rpido y preciso para descartar la infeccin por agentes atpicos. Sin
embargo, ninguno de estos trabajos ha demostrado un cambio importante en las
decisiones clnicas ni un impacto en la morbimortalidad de los pacientes con NAC.
Recomendacin
En la actualidad, no parece necesario incluir pruebas de RPC de muestras biolgicas
en el estudio etiolgico rutinario de los pacientes con NAC [B].
Tcnicas microbiolgicas invasoras
La fibrobroncoscopia con catter telescopado y cepillo protegido, el lavado

broncoalveolar con o sin proteccin, la aspiracin transtraqueal y la aspiracin

pulmonar con aguja fina son tcnicas que permiten obtener muestras de las vas
areas inferiores con escasa o nula contaminacin con la microbiota orofarngea.
Las dos ltimas se encuentran, en la prctica, abandonadas por los riesgos
implcitos en el procedimiento y porque requieren de operadores expertos para su
ejecucin. En cambio, la fibrobroncoscopia con cepillo protegido y/o lavado
broncoalveolar tiene una sensibilidad y especificidad razonables cuando se practica
de forma adecuada27. En un estudio nacional en 73 pacientes con NAC grave
ventilados mecnicamente y evaluados mediante cultivo de lavado broncoalveolar
permiti identificar agentes patgenos en 42% de ellos; sin embargo, no hubo
diferencias en la mortalidad al comparar pacientes con cultivos positivos y
negativos, la que alcanz al 49%28.
Recomendacin
La obtencin de muestras del tracto respiratorio inferior mediante fibrobroncoscopia
podra ser de utilidad en pacientes seleccionados con NAC grave hospitalizados en
unidades de cuidados intensivos, en quienes la precisin del agente etiolgico
permitira optimizar su manejo. En los dems pacientes las tcnicas invasoras no
tienen indicacin para el manejo inicial de la neumona [B].
Exmenes de laboratorio complementarios
Los exmenes de laboratorio hematolgicos y bioqumicos no son de utilidad para
precisar la etiologa de la NAC. Sin embargo, pueden ser importantes para
establecer el pronstico de la neumona y ayudar a decidir la hospitalizacin y el
tipo de tratamiento. En general, en pacientes jvenes con NAC sin factores de
riesgo, de manejo ambulatorio, no es necesario solicitar exmenes de laboratorio
complementarios. En los pacientes con NAC y patologas concomitantes es
preferible obtener muestras para hemograma, pruebas de funcin renal y heptica,
glicemia y protena C reactiva. La medicin de la saturacin de hemoglobina
mediante oximetra de pulso puede ser til en estos casos. En los pacientes que
ingresen al hospital es recomendable, adems de los exmenes descritos
anteriormente, medir gases en sangre arterial por su valor pronstico y teraputico
[D].
Recomendacin final

- No existen estudios que demuestren beneficios en los resultados clnicos al

realizar estudios etiolgicos en NAC.

- Parece deseable realizar estudios etiolgicos de forma peridica para obtener

informacin epidemiolgica local que permita conocer las tendencias de los agentes
causales y su patrn de resistencia a antimicrobianos.

- El estudio etiolgico inicial podra ser beneficioso en los siguientes escenarios

clnicos:

* Pacientes con NAC grave que requieren manejo en la unidad de cuidados

intensivos.
* Brotes de neumona con caractersticas clnico-epidemiolgicas particulares
(hogares de ancianos, regimientos, grupos familiares, poca de alta prevalencia de
influenza).

- Las nuevas tcnicas de estudio etiolgico basadas en biologa molecular, rpidas,

altamente sensibles y especficas, debern ser evaluadas en forma prospectiva en
relacin con su impacto clnico, antes de recomendar su empleo a gran escala.

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