Professional Documents
Culture Documents
POPESCU
Prof. Medicin Intern
Universitatea de
Medicin i
Bucureti
Editia a II -a
~
EDITURA TEHNIC
Bucureti,
1995
CUPRINS
Cuvnt nainte
1.
esutul
conjunctiv . . . . . . .
Structura esutului conjunctiv
Celule . . . . . . . . . . .
Fibre . . . . . . . . . . . .
Substana fundamental
Funciile esutului
conjunctiv .
Tipuri de esut conjunctiv . .
esutul conjunctiv lax . .
esutul co11junctiv dens .
esutul co11junctiv elastic
esutul co11junctiv reticular
esutul adipos ...
esutul cartilaginos . . . .
esutul osos . . . . . . . .
Metabolismul fosfocalcic
Articulaii . . . . . . . . . . . .
Articulaia diartrodial . . . . . .
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . .
5
15
15
15
16
21
23
24
24
24
25
25
25
25
27
31
32
32
33
45
45
46
48
48
49
49
50
55
reumatoid juvenil
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . .
8. Sindromul Sjogren . . . . . . . . . .
56
56
58
63
68
69
Bibliografie . . . . . . . . . .
73
76
77
77
78
79
80
82
83
83
85
86
86
87
88
88
90
94
96
100
102
105
106
111
112
113
114
116
117
117
117
120
121
CUPRINS
Tablou clinic
Explorri de laborator . . . . .
Diagnostic pozitiv . . . . . . .
Lupusul indus medicamentos
Diagnostic diferenia! . . . . .
Tratament . . . . . . . . . . . .
Evolutie, prognostic . . . . . .
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . .
fibroz
..
Sclerodermia . . . . . . . . . . . . .
Etiologie . . . . . . . . . . . .
Patogenic . . . . . . . . .
Caractere anatomoclinice ...
Forme clinice . . . . . . . . . .
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul diferentia! . . . .
Tratament . . . . . . . . . . ..
Evoluie i prognostic . . ...
Pasciita cu eozinofile Schulman
Scleredema adultorum . . . . . . .
Suferine tibrotice localizate . . ..
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . .
123
!26
128
130
130
131
132
133
134
134
135
135
136
140
141
142
143
145
146
147
147
149
11. Polimiozita
150
Bibliografie
154
12. Boala
mixt
esutului
conjunctiv
155
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . .
157
13. Vasculite . . . . . . . . . . . . . . . .
158
161
164
Poliarterita nodoas . . . . . . . . .
Angeita alergic i granulomatoas
Sindromul poliangeitei mixte
(polyangiitis overlap syndrome)
Vasculite prin hipersensibilizare
Purpura Henoch-Schiinlein ..
Alte cauze de vasculite prin
hipersensibilizare
Granulomatoza Wegener . . . . . .
Arterita temporal . . . . . . . . . .
Polimialgia reumatic . . . . . . . .
Boala Takayasu
Boala Kawasaky . . .
Alte tipuri de vasculite . . . . . . .
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . .
164
165
166
166
167
169
170
171
172
173
173
....... .
Bibliograiie . . . . . . . . . . . . .. .
175
176
177
Spondilita anchilozant . . . . . . .
Etiopatogenle . . . . . . . . . .
Anatomie patologic
Simptomatologie . . . . . . . .
Modificri paraclinice . . . . .
Forme clinice . . . . . . . . . .
Diagnostic diferenia!
Evolutie . . . . . . . . . . . . .
Tratament
Bibliografie
Sindromul Reiter
Bibliografie ...
178
178
179
181
182
182
182
182
183
184
186
................. .
Piziopatologia hiperuricemiei .
Caractere clinice . . . . . . . .
Condiii asociate hiperuricemiei
Diagnosticul pozitiv al gutei
Tratamentul gutei . . . . . . . .
Tratamentul atacului acut de gut
Tratamentul hiperuricemiei i al
conditiilor asociate . . . . . . .
Tratamentul complicaiilor
renale i al gutei cronice
Evolutie i prognostic . . .
Condrocalcinoza sau pseudoguta . .
Fiziopatologie . . . . . . . . . .
Caractere clinice . . . . . . . .
Diagnosticul pozitiv . . . . ..
Diagnosticul diferenia! . . . .
Tratament . . . . . . . . . . .
Prognostic . . . . . . . . . . .
Boala cu depuneri de cristale
de apatit
Bibliografie . . . . . . . . . . .
17. Boala
artrozic
..
Etiologie .. .
Patogenie .. .
Anatomie patologic
Semne clinice generale
Examene paraclinlce . . . . .
Localizarea leziunilor . . . . .
177
187
188
189
192
195
195
196
197
198
200
200
201
201
202
203
203
204
204
204
205
206
206
206
208
208
209
209
CUPRINS
Tratament . . . . . . . . . . .
Atitudini terapeutice specifice
diverselor localizri . . . . . .
Prognostic . . . . . . . . . . . .
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . .
18. Osteoporoza. . . . . . . . . . . . . .
Structura, formarea i
resorbia osului . . . . . . .
Reglarea activitii biologice
a osului . . . . . . . . . . . .
Tipuri de osteoporoz . . . .
Diagnostic . . . . . . . . . . .
Cele mai frecvente localizri
Tratament . . . . . . . . . .
Bibliografie . . . . . . . . . . . . .
214
215
216
216
217
217
.
.
.
218
219
222
224
225
227
228
230
Bibliografie .
psoriazic
. .........
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . .
19. Osteonecroza
24. Artrita
25.
Manifestri
Sarcoidoza . . . . . .
Boli hematologice .
Boli metabolice . . .
Boli endocrine . . .
Artrite enteropatice
Bibliografie . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
recidivant
Etiologie . . . . .
Fiziopatologie . .
Diagnostic clinic
Diagnostic paraclinic .
Complicatii . . . . ..
Diagnostic diferenia!
Tratament
Bibliografie . .
. ..
22. Boala
Beh~et
..... .....
231
231
231
232
232
233
28. Osteoartropatia
Bibliografie . .
29. Osteoartropatia
266
266
267
267
268
269
271
Bibliografie . . . . . . . .
258
258
259
261
262
263
265
27. Policondrita
254
256
hipertrofic
. . . . . . . ..
neuropatic
Bibliografie . . . . . . . . . .
272
273
274
275
234
simpatic reflex
234
235
30. Distrofia
236
236
238
239
240
240
240
241
242
245
245
249
250
250
252
253
Bibliografie . . . . . . . . ..
276
277
esutului
conjunctiv . . . . . . . .
Sindromul Ehlers-Danl.os
Sindromul Marfan . . . .
Osteogenesis imperfect .
Osteocondrodisplaziile . .
Bibliografie . . . . . . . .
. . .
. . ..
. . . .
278
278
279
279
279
. . . . . .
280
281
281
282
282
282
283
10
CUPRINS
34.
284
284
284
285
285
Dia~o:nosticul
Suferintele
cot ului
minii
287
Suferinele articulaiei
oldului
288
Suferinele
genunchiului,
gleznei i piciorului
Lombosciatica
Bibliografic . . . . . .
288
289
291
286
Suferinele articulaici
umrului
Suferinele articulaiilor
286
articulaici
292
294
287
ESUTUL
CONJUNCTIV
CELULE
esutul conjunctiv are un numr foarte redus de celule care sunt de dou
categorii: extrinseci i intrinseci. Cele intrinseci sunt specit1ce i sunt responsabile
de sinteza elementelor extracelulare. ntre ele se nscriu fibroblatii i alte celule
inrudite, derivate tot din celula mezenchimal, cum sunt condrocitele, osteocitele,
celulele reticulare, celulele adipoase etc. Acestea din urm vor t1 comentate la
16
ESUTUL
CONJUNCTIV
FIBRE
STRUCTURA
ESUTlJLUI
CONJUNCTIV
17
-------------
18
ESUTUL
CONJUNCTN
Stmctura
Tip
~i
1~1(!)]2 ~2
Fibro
osteoblast
II
l~l(Il)h
Condroblast
III
Iad (III)h
Fibroblast,
eu Iar
IV
cd (IV) 2
celul
Celula epitelia l
~2(1V)
Distribuie
reti-
membrane hazale
endotelial
Celula
teru1
~2(Vl) ~3(V)
Vl
ad (V)
VII
J~l(Vll)h
muscular
filamente
?
Celula endotelialii
')
VIII
IX
al (IX) a2(IX)
[a 1(X)3l ('?)
~3(IX)
('1)
vase sanguine
alte
esuturi
Fibroblast
(?)
ne-
interstiiale
fihrile de fixare
?
Condrocite
filament n cartilaj
Condrocite
filament n cartilaj
STRUCTURA
ESUTULUI
CONJUNCTIV
19
Reticut endoptasmatic
granu lar
--
"""'~""'
....
Tropoco la gen
F ibri
1.3
~~! ~~~~~~-:
20
ESUTUL
CONJUNCTN
STRUCTURA
ESUTULUI
CONJUNCTIV
21
SUBSTANA FUNDAMENTAL
PROTEOGLI CA N
Ho nomer
Agregat
22
ESUTUL
CONJUNCTIV
Zaharid
Distribuie tisular
Monomerul dizaharidic
Acid
hialuronic
glucozamin
Condroitin 4
sul fat
galactozamin
acid glucuronic
Condroitin 6
sulfat
acid glucuronic
galactozamin
cartilaj,
piele
acid glucuronic
Dermatan
sulfat
galactozamin
Heparan
sulfat
glucozamin
Heparin
glucozamin
cartilaj, cornee,
acid iduronic
acid iduronic
glucozamin
nucleu pulpos,
acid iduronic
Keratan sulfat
aort,
esut
scheletic
galactoz
dup
1)
proporionate,
FUNCIILE ESUTULUI
23
CONJUNCTIV
FUNCIILE ESUTULUI
esutul
conjunctiv are
funcii
CONJUNCTIV
de suport,
protecie,
depozit,
aprare t
reparaie.
Funciile
24
ESUTUL
TIPURI DE
O clasificare
ESUT
sumar
CONJUNCTlV
CONJUNCTIV
a tipurilor de
esut
in:
-
esut
ESUTUL
CONJUNCTIV LAX
Denumit i esut areolar, este cea mai bine reprezentat variant de esut
conjunctiv propriu-zis. El se gsete n derm, hipoderm, n esutul de susinere
al mucoaselor, organelor cavitare, al seroaselor, vaselor sanguine i limfatice.
Are toate componentele esutului conjunctiv, dar substana fundamental
abund iar tibrele se acumuleaz acolo unde sunt conexiuni cu alte structuri.
Are o consisten delicat, este foarte flexibil i intervine n metabolisrnele
locale, permind schimburile de substane ntre snge i celule.
ESUTUL
CONJUNCTIV DENS
1
~
TIPURI DE
ESUT
CONJUNCTN
ESUTUL
25
CONJUNCTIV ELASTIC
ESUTUL
CONJUNCTIV RETICULAR
Acest tip de esut conjunctiv este prezent n organele hemato i limfopoietice. Celulele reticulare i prelungirile lor formeaz o reea n care sunt gzduite
celulele specifice de organ.
ESUTUL
ADIPOS
ESUTUL
CARTILAGINOS
26
ESUTUL
CONJUNCTIV
Cartilajul hialin este cel mai hine studiat. El este distribuit la extremitatea
a coastelor, n inelele traheale, laringe, suprafaa articular a oaselor. Cu
excepia suprafeelor articulare, tot cartilajul hialin este acoperit de un strat de
esut conjunctiv dens numit pericondrium, esenial pentru creterea i meninerea
lui. Condrocitele ce se gsesc n lacunele spate n substana fundamental secret
cantiti mari de colagen i de proteoglicani. Colagenul dominant n cartilajul
hialin este de tip Il, spre deosebire de pericondrium care este bogat n colagen de
tip I. La nivelul suprafeelor articulare, straturi le de fibre superficiale ale
cartilajului hialin au o dispoziie tangenial iar n zonele profunde, vecine osului,
sunt orientate perpendicular. Cartilajul articular are un metabolism activ n special
n ceea ce privete sinteza de proteoglicani. Dei timpul de njumtire al
proteoglicanilor din cartilajul articular depete 800 de zile, n unele zone el este
de numai 5 zile, ceea ce sugereaz existena unei remodelri continue. Proteoglicanii cartilajului hialin contin n special polizaharide de tipul condroitin 4 sulfat.
Se mai ntftlnete ns i condroitin 6 sulfat i cheratan sulfat. Concentraia
relativ a acestor polizaharide variaz cu vrsta. n cartilajul imatur se gsete
mult condroitin 4 sulfat i puin cheratan sulfat. mhtrnirea produce o cretere
a cheratan sulfatului n detrimentul condroitin 4 sulfatului.
Creterea i regenerarea cartilajului hialin impune existena unor
condrocite viabile. Creterea se poate face n dou modaliti: interstiial i
apozitional. Diviziunea mitotic a condrocitelor preexistente produce dezvoltare
interstiial. Importanta ei este mic i se produce mai ales la nceputul procesului
de cretere. Diterenierea celulelor din pericondrium n condrocite i stimularea
secretorie a acestora determin creterea apoziional prin care noi straturi se
adaug la supra- faa cartilajului deja existent.
Cu excepia copiilor, procesul de regenerare a unui cartilaj hialin alterat
se face deseori incomplet i deficitar i aceasta numai n condiiile pstrrii
celulelor n stare funcional.
Cartilajul hialin este supus frecvent procesului de degenerare care ncepe
prin mrirea de volum i apoi moartea condrocitelor. Urmeaz apoi modificarea
raportului polizaharidelor din compoziia proteoglicanilor i apoi aparitia de
calcificri n matrice. Dac n cartilaj ptrund vase sanguine, acolo este posibil
transformarea acestuia n esut osos.
Cartilajul elastic se caracterizeaz printr-o tlexihilitate i distensibilitate
superioare variantei hialine. El este bogat n fibre elastice i nu se osific. Se
gsete n urechea extern, pereii conductului auditiv extern, trompa lui Eustaiu,
ventral
epiglot.
~:
==
TIPURI DE
ESUT
CONJUNCTN
27
ESUTUL
OSOS
28
ESUTUL
CONJUNCTIV
(fig. 1.3). Suprafaa de contact cu osul este dantelat. Aici are loc resorbia osului
care se produce nti printr-o demineralizare local urmare a secreiei de acizi
organici i apoi printr-o digestie extracelular a matricei produs n principal prin
colagenaz i fosfataz acid. St: consider c osteoclatii nu aparin liniilor
celulare specifice esutului conjunctiv, ci sunt derivate ale sistemului monocit-macrofag.
=
~-
E:
TIPURI DE
ESUT
CONJUNCTIV
Endosteum are
subire.
El
29
aceeai compoziie
reprezint grania
ntre
esutul
mduva osoas.
Yolkmann
Fig. 1.4 Diafiza de os lung
(modificat dup 8)
30
ESUTUL
CONJUNCTIV
TIPURI DE
ESUT
CONJUNCTIV
31
METABOLISMUL FOSFOCALCIC
Acest metabolism, care este esenial pentru structura i rezistena osului,
se gsete n principal sub controlul a trei elemente (parathormonul, calcitonina,
vitamina D) care acioneaz pe trei receptori (intestin, rinichi, os), controlnd
astfel intrrile, eliminrile i fixarea calciului i fosforului.
Parathormonul acioneaz asupra osului activnd osteoclastele. Prin aceasta
accelereaz resorbia osoas i eliberarea calciului. Liza osoas este nsoit de
creterea formrii de os nou prin multiplicarea osteoblatilor, dar numrul acestora
rmne mai mic ca al osteoclatilor. Excesul de parathormon induce o scdere a
masei osoase cu creterea calcemiei, a valorii fosfatazei alcaline serice (martor al
activitii osteoblastice) i a hidroxiprolinei urinare.
Dei parathormonul induce creterea reabsorbiei calciului la tubul renal,
calciuria rmne ridicat n cazul hipersecreiei hormonale, el crescnd n fapt
fracia filtrat a calciului. Scade reabsorbia fosfatului producnd hipofosfatemie,
scdere ce induce activarea vitaminei D.
Parathormonul nu are aciune direct pe intestin. Prin activarea vitaminei
D, favorizeaz ns absorbia intestinal.
Secreia de parathormon este reglat de nivelul calce miei.
Vitamina D este activat n dou trepte. Prima activare are loc n ficat prin
hidroxilare [vit. D n 25-(0H)-vit.D]. A doua activare are loc n rinichi [25-(0H)-
32
ESUTUL
CONJUNCTIV
ARTICULAII
Articulaiile
dou
- sinostoze n care oasele sunt unite ferm ntre ele prin esut conjunctiv
dens i prin puni osoase i care nu permit nici un fel de micare (articulaiile
ntre oasele capului).
ARTICULAIA DIARTRODIAL
Extremitile oaselor care formeaz o articulaie diartrodial sunt acoperite
de cartilaj hialin. Articulaia este nconjurat de o capsul care este format
dintr-un strat extern fibros i unul intern sinovial. Unele articulaii (radiocarpian,
sternoclavicular, genunchi) conin meniscuri fibrocartilaginoase intraarticulare ce
ajut la meninerea stabilitii i la adaptarea extremitilor osoase. Periferic
aceste meniscuri sunt ataate capsulei articulare i ligamentelor de ntrire a
iRTICULA'(ll
33
BIBLIOGRAFIE
Bole G.G.- Proteoglyicans - in ,.Rhcumatology ami lmmunolog:( 2nd Ed -Cohcn. Bcnnct< (Eds)
Gnme & Strat<on I9R6 p.49
Fassehcnder H.G.-Nonnal ami pathologic synovial tissue-in "Rhcumatology amllmmunology" 2nd
Ed-Cohen,Bcnnclt (Eds)-Grunc & Stratton 19R6 p.36
34
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
ESUTUL CONJUNCTIV
Fox R.I, Lotz M, Carson D.A.-Structure ami function of Synoviocytes-in "Arthritis and allied
conditions" 11 th Ed-McCarty (Ed)- Lea & Fehiger 1989, p.273
Gay S., Frank X.- Colagen biochemistry -in "Rheurnatology and lmrnunology" 2nd Ed- Cohen,
Bennett (Eds)-Grune & Stratton 1986 p.43
Hang A.H. - Connective tissuc- in "Textbook of rheumatology" hl Ed-Kelley, Harris, Ruddy, Sledge (Eds)-Saunders 1981 p.221
HasselbacherP.-Joints: normal structurc anei 1\.lnction-in "Texthook of interna! medicine" 1st
Ed-Kelley (Ed)-Lippincott 1989 p.968
Jirnenez S.A.-The connective tissuc: structurc, function and metabolism-in "Prirner of rheumatic
diseases" 9th Ed-Schumacher (ED)-Arthritis Foundation 1988 p.6
Junqueira L.C., Cameiro J.-Connective tissue- in "Basic Histology"-Lange Medical Publications
1980 p.89
Kaplan F.S. - Osteoporosis-in "Clinica! Symposi::t" CIBA-GEIGY 1987/3911 p.5
Mankin H.J, Raelin E.- Structure anei function oj joints-in "A.rthritis and allied conditions 11th
Eei-McCarty (Ed)- Lea & Febiger 1989, p.l89
Prockop D.J, Pihl::tjeniemi T.-Collagen hu:onual and dise:tsed conucctive tissue-in "Arthritis and
allied conditions" 11th Ed-McCarty (Ed)-Lca & Febigcr 1989, p.222
Rosenberg L.-Stmcturc aud function of proteog1ycans-in "Arthritis am! allied conditions" 11th
Ed-McCarty (Ed)-Lea & Febiger 1989, p.240
Schwartz E.R.-Chondrocyrc structme and J\mction-in "Arthritis and allied conditions" 11th
Ed-McCarty (Ed)-Lea & Fchiger 1989 p.289
Simkin P.A.-Synovial phisiology-in "Arthritis ami allietl conditions" 11th Ed-McCarty (Ed)-Lea
&Febiger 1989, p.207
Sirnoll S.R.- Biomechanics ofjoints-in "Tcxrbook of rheumatology" lsl Ed-Kelley, Harris, Ruddy,
Sledge (Eds)-Saunders 19!H p.277
Sledge C.B.-Formation and rezorbtion ofbonc-in "Textbook ofrhcuma10logy" lst Ed-Kelley, Harris, Ruddy, Sledge (Eds)- Saumkrs 1981 p.277
EXAMENUL CLINIC
AL BOLNAVULUI REUMATIC
36
37
t1ecrei articulaii
apreciaz
n parte se
toate
1
'.,
45
/ 70
Flex ie
Extensie
Fig. 2.1
Flexie
Ro ta tie
,
Laterald
Micrile
coloanei cervicale
(modificat dup 4)
38
10
39
11
:=:::::::::::::-1 o.
90'
Fig. 2.3.
Micrile
n
(modificat
articulaia umrului
dup
2)
pronaie i
40
....
-- ..
Supinatie
10
j... -~-
Pronatie
Fig. 2.4
Mi~crile
n articula\a cotului
(modificat dupii 2)
41
prin simpla inspecie dac este o cantitate mare, fie prin cutarea t1otrii rotulei
cu sau tr comprimarea fundurilor de sac sinoviale laterale. Este nevoie de
asemenea de palparea spaiului popliteu pentru gsirea unor eventuale chiste. Se
mai are n vedere posibilitatea afectrii burselor prepatelar, infrapatelar,
;mserin, a cror int1amaie poate simula orice alt suferin a genunchiului.
Extensie
\
\
\
\
42
Fig. 2.6
(modificat
dup
2)
43
130'
,1
\
1
'
3o',~4o'
o
Fig. 2.!1
Mit:rile
(modificat
articulaia
dup
4)
gleznei
44
BIBLIOGRAFIE
!.
2.
3.
4.
5.
Agudelo C, Wise C.M.-Evaluation ofthe patient with symptoms of rheumatic disease-in "Primer
of rheumatic diseases" 9th Ed-Schumacher(ED)-Arthritis Foundation 1987 p.S
Avouac B, Schaeffer A.-Semiologie rhumatologique-in "Semiologie medicale" 2eme Ed-Castaigne,
Godeau. Lejonc, Schaeffer (Eds)-Sandoz Editions 1989 p.162
Convery F.R.Convery M.M,-Examination of the joints-in "Textbook of rheumatology" lst
Ed-Kelley. Harris. Ruddy, Sledge (Eds)-Saunders 1981 p.359
Katz W.-Ciinical evaiuation of rheurnatic diseases-in "Diagnostic and management of rheumatic
diseases" 2nd Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p.6
McCarty D.J.-Ditferential diagnosis of arthritis; analysis of signs and symptoms-in "Arthritis and
allied conditions" lOth Ed- McCarty (Ed)-Lea & Ftebiger 1985 p.40
INVESTIGAII
PARACLINICE
46
INVESTIGA'J:II PARACLINICE
EXAMENE RADIOGRAFICE
Examenul radiografie conventional reprezint o foarte important metod
de diagnostic n patologia osteoarticular. El ofer informaii n special asupra
structurilor osoase dar i asupra esuturilor moi. n privina structurilor osoase
trebuie urmrite mai multe elemente:
modificri de densitate osoas:
- osteopenia ( osteoporoza) este rezultatul scderii masei osoase, care
atunci cnd este detectat radiografie semnific un proces de mare intensitate. Se
exprim prin subierea corticalei i prin lrgirea spaiului medular prin pierderea
de trabecule. Cnd este difuz, generalizat, poate fi urmarea vrstei naintate, a
unei corticoterapii prelungite sau a unei boli cronice debilitante. Localizarea
juxtaarticular este semn de int1amaie sinovial i apare n artrite septice,
poliartrit reumatoid;
INVESTIGAII
de
PARACLINICE
47
osteocondensrile
prostat), mieloscleroz,
- eroziuni ce apar n diverse zone ale osului (diafiz, epifiz, os subcondral) care pot avea contur regulat datorit existenei unor margini sclerotice (guta)
sau neregulat, fr scleroz marginal (poliartrita reumatoid);
- osteofite ce reprezint os nou aprut n urma unei solicitri mecanice
repetate sau a degenerrii de cartilaj pot avea diverse localizri;
- reacia periostal se produce prin ngroarea i stimularea osteoblastic
a acestuia, urmare a desprinderii sale de pe os prin edem, acumulare de snge,
infecie, tumor;
48
INVESTIGAII
PARACLINICE
SCINTIGRAFIA OSTEOARTICULAR
Investigaiile cu radioizotopi folosesc n reumatologie 99mTc cuplat fie cu
pertechnetat (99mTc 0 4 ), fie cu metilendiphosphonat (99mTc MDP) pentru
explorarea osului i prilor moi. Galium (67Ga citrat) i Indium (111 In) fixat pe
leucocite sunt utile pentru detectarea zonelor de intlamaie intecioas.
Folosirea 99mTc 0 4 i-a restrns indicaiile numai la cteva stri
patologice ca poliartrita reumatoid, polimialgia reumatic, reumatismul psihogen,
mai ales datorit nespecificitii captrii.
Scintigrama folosit n prezent este cea cu 99mTc MDP, care n dinamic
recunoate 3 momente dup injectarea iv a trasorului radioactiv. Etapa vascular
cu durata de cteva minute corespunde meninerii intravasculare a substanei, apoi
tot pentru cteva minute se deruleaz cea de a doua etap n care trasorul difuzeaz
INVESTIGAII
PARACLINICE
49
so
INVEST!GAT,Il PARACLINICE
DETERMINRI SERICE
:_'.1.ESTIGATII PARACLINICE
51
~;;u n alte boli de colagen. Dintre proteinele nehistonice care induc formare de
.:iUIOanticorpi, cele marcate HMG (high mobility group) 14 i 17 se ntlnesc n
,t;::eeai boal.
INVESTIGA'[ll PARACLIN!CE
Omogen
Fig. 3.3 Imaginea de
Ptat
Nucleu
Inelar
imunol1uorcsccnt. indirect
tt~c leol ar
a anticorpilor antinucleari
INVESTIGATII PAR4CLINICE
53
nani
poliartrit reumatoid.
54
INVESTIGATII PARACL/NICE
',\EST!GA'[Il PARACL!NICE
55
BIBLIOGRAFIE
Charkes NOD, Maurer A0Ho-Nuclear medicine-in .. Diagnostic ami management of rheumatic
diseases" 2nd Ed-Katz(Ed)-Lippincott J990 po307
Carson DOAo-Rheumatoid factor-in "Textbook of rheumatology" lst Ed-Kellcy, Harris, Ruddy,
Sledgc (Eds)-Saunders 1981 po677
Da vis G OS o-Antinudear antihodies-in "Texthook of rheumatology" 1st Ed-Kel!ey, Harris, Ruddy,
Sledge (Eds)-Saunders 19Rl po691
Goldenherg Do ,Skinner Mo ,Cohen S0Ao-Synovial tluid-in "Rhcumalology ami lmmunology" 2nd
Ed-Cohen,Bennett (Eds)-Gmne & Stratton J 9R6 po 73
Hardin JOAO -TI1e molecular hiology of autoantihodies- in "Primer on Rheumatic diseases" 9th Ed
-Schumacher (Ed)- Arthritis Foundation 19RR p o32
Krieun M0Eo-Rocntgenographic approach-in "Diagnostic and management of rheumatic diseases"
:..::.,: Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 po270
"d -i:; D. Wo- D N A organizati an & replication-in "Harper review of hiochemistry" 2oth Ect- Martin,
'l;!_co:~'o Rodwell, Grmmer (Eds)- Lange medical puhlication 19115 p.3R6
:T-.:!fy J.Do, Walmer H.W.-Radioisotopic Assessment ofjoints ami hones-in "Rheumatology aud
~-.:-:::lnology" 2nd Ed-Cohen, Bermett (Eds)-Gnme & Stratton 19R6 p. 119
'i,~_,::.,rry D.J.-Synovial tluid-in o,Arthritis and allied conditions" llth Ed-McCarty (Ed)-Lea &
f;:-"iger 19R9 po69
S~-:0ris DOJO,Resnick D.-Radiology ofjoints-in "Rheumatology and lmmunology" 2nd Ed-Cohcn,
&;,rwtt (Eds)-Gnme & Stratton 1986 pol03
~.;;humaeher H.Ro-Synovial t1uid analysis-in "Diagnostic and management of rhcumaric discases"
.:::.i Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p.24R
'.'.'ibon MORO, Tan EoM.-Antinuclear antihodics ami LE cel phcnomena-in "Rhcumatology ami
I:o:.Inunology" 2nd Ed-Cohen, Bennett (Eds)- Gmne & Stratton 19R6 p.R4.
MEDICAMENTE FOLOSITE
" TRATAMENTUL
IN
BOLILOR REUMATICE
ANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE
Marcate prescurtat AINS, ele reprezint un grup de substane care
asupra unor etape ale rspunsului int1amator viznd diminuarea
acestuia. lntlamaia reprezint o modalitate de protecie a organismului faa de
agresori variai ca: agenii fizici, chimiei, imunologk:i etc. Perpetuarea intlamaiei
devine ns nociv. n cazul articulaiei intlamaia poate duce la distrugerea
structurilor i limitarea funciei.
n procesul intlamator sunt implicai factori seriei i celulari. Factorii
seriei sunt implicai n creterea permeahi\itii vasculare i n chemotactismul
pol imorfonuclearelnr. Ei includ sistemul complementului, al kininelor, al coagulrii
i fihrinolizei i derivaii acidului arahidonic. Factorii celulari sunt constituii din
polimorfonucleare, monocite/macrofage i limfocite.
n timpul intlamaiei se elibereaz enzime lizozomale, derivai ai acidului
arahidonic, radicali de oxigen, substane care amplitic i prelungesc procesul.
Derivaii acidului arahidonic (eliherai din memhrane celulare lezate) sunt
supusi aciunii enzimelor cielo- i lipooxigenaz ~i se produc prostaglandinele
(PG) i respectiv leucotrienele (LT). PG pot fi produse de toate celulele cu
excepia eritrocitelor, iar LT numai de celulele care au n memhrana lor
lipooxigenaz, adic de polimorfonucleare, mastocite, monocite. Cei mai
importani mediatori ai intlamaiei sunt PG12 i PGE2 care induc vasodilataie
prelungit (cre~terea tluxului sanguin local) ~i creterea permeahilitii capilare.
Aciunea lor este sinergic cu a histaminei i a kininelor.
acioneaz
ANTIINFLAMATOARELE NESTEROJDJENE
57
Durerea care nsoete int1amaia este datorat n mare parte tot PG care
scad pragul de sensibilitate al receptorilor nociceptivi.
Febra este determinat de pirogenii endogeni i de PG care acioneaz
asupra centrilor termoreglatori.
AINS reduc dar nu elimin complet semnele i simptomele int1amaiei deja
stabilite. Ekctul drogului este prompt dar pasager, pna la metabolizarea lui
cornp let.
Mecanismul de aciune al AINS se explic prin:
- inhibarea ciclooxigenazei, enzim prin a crei aciune se produc PG,
prostaciclin, tromboxan;
- inhiharea eliberrii de bradikinin;
- scderea migrrii polimorfonuclearelor i a monodtelor cu deprimarea
capacitii de fagocitoz;
- stabilizarea membranelor lizozomale.
Efectul antiint1amator al AINS crete proporional cu capacitatea de
inhibiie a ciclooxigenazei.
Toate AINS au i efecte adverse datorate n mare parte inhibiiei sintezei
de PG. Cele mai frecvente efecte secundare sunt digestive, renale, hepatice,
hematologice, reacii alergice.
Tulburrile digestive sunt urmarea inhihiiei rolului protector al PG (mai
ales PGE2) asupra mucoasei gastrice. n mod normal PG scad secreia acid i o
cresc pe cea de mucus. lnhihiia lor prin AlNS duce la creterea secreiei acide
i la distrugerea barierei de mucus, favoriznd aparitia sau reactivarea ulcerului
gastroduodenal.
Efectele adverse renale se produc prin anularea efectului normal vasodilatator produs de PG n scopul contracarftrii vasocon.striciei induse de sistemul
renin-angiotensin ca replic la ischemia renal. n plus PG scad resorbia
sodiului n tubul contort distal. AINS favorizeaz astfel aparitia hipertensiunii
arteriale prin lipsa tamponrii efectelor sistemului renin-angiotensin-aldosteron
i prin creterea reteniei tubulare de sodiu. De aceea, la bolnavii cu tlux sanguin
renal sczut (insut1ciena cardiac, ciroza hepatic cu ascit) AINS pot produce
insuficien renal acut.
Tulburrile
enzimelor (TGP)
59
60
acidului acetic.
Indometacinul (AMUNO, INDOCIN, ARTROCIN) este un derivat
indolact!tic foarte bun antiintlamator (superior aspirinei), hun antipiretic i moderat
analgezic. lnhih activitatea ciclooxigenazei i migrarea polimorfonuclearelor.
Se absoarbe complet digestiv, iar aciunea ncepe dup 2 h, atingnd un
vftrf al concentraiei plasmatice la 3 h. Circul fixat pe proteinele plasmatice i
ptrunde n lichidul sinovial unde-i egalizeaz concentraia cu cea sanguina n 5 h
de la administrare. Dup metaholizare hepatic este angajat ntr-un ciclu enterohepatic, ceea ce-i determin un T 1/2 plasmatic de 4-!2 h.
Jndometacinul se administreaz oral sau rectal. Doza zilnic este de
75-150 mg distribuit n 3 prize, postprandial. Doze peste 150 mg/zi pot fi urmate
de efecte adverse comune tuturor AINS. Manifestrile neuropsihice (cefalee,
ameeli, stri confuzive) sunt probabil datorate asemnrii drogului cu serotonina.
De aceea nu se administreaz la bolnavi cu afeciuni psihiatrice, epilepsie sau
parkinsonism.
lndometacinul nu se asociaz concomitent cu aspirina din cauza reducerii
reciproce a eficacitii. Reduce efectul furosemidului, betahlocantelor, inhibitorilor
enzimei de conversie a angiotensinei. Concentraia sa plasmatic este amplificat
de probenecid. Asociat triamterenului poate da insuficient renal acut la bolnavii
cu insuficien cardiac.
Sulindacul (CLINORIL, ARTROCINE) este strns nrudit cu indometacinul. Este activ printr-un metabolit produs de ficat. Are un T l/2 de 7-16 ore,
.4NTTINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE
61
62
.;._\TIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE
63
ANTIINFLAMATOARELE STEROIDIENE
Folosirea glucocorticoizilor n tratamentul bolilor reumatismale se bazeaz
pe proprietile lor antiint1amatoare i imunosupresive. n int1amaie corticoizii
:ntervin att n fazele precoce (dilatare capilar, edem, migrare leucocitar,
fagocitoz) ct i n cele tardive (proliferarea capilar i a fibroblatilor, depunere
Je colagen, cicatrizare), modificnd reaciile fa de agentul cauzat, evitnd sau
intrziind leziunile tisulare nocive i prevenind complicaiile fibrotice.
Efectul antiint1amator se produce prin mai multe mecanisme. Glucocorticoizii inhib sinteza i aciunea unor mediatori chimiei proint1amatori ca PG,
histamin, kinine, complement. Se previne astfel creterea permeabilitii capilare
:t i eliberarea unor factori chemotactici pentru polimorfonucleare. Inhibarea
"intezei PG se realizeaz prin impiedicarea eliberrii acidului arahidonic din
fosfolipidele membranare datorit blocrii fosfolipazei A2. Capacitatea neutrofilelor
de a rspunde la stimuli int1amatori este redus pentru c este inhibat aderena
acestor celule la endoteliul vascular ca i migrarea lor n esuturi. Numrul
64
Th
-X ONA.
OK3,
~~--~-----'
'*
~I:Z
.. -*--*--@o-*---
A.;~'t~~~~t~
-~-Cldofosfamtd /
'~'
ll-6
--~-".,
(otticoiiO O O O
T activate
Fig. 4.1 Modul de
aciune
Plasmoci te
al medicatiei cortizonicc
(modificat dup 7)
imunosupresoarc
AlvTIINFLAMATOARELE STEROIDJENE
65
Rspunsul imun ceiular este mult mai afectat datorit scderii numrului
de monocite circulante i a ntreruperii colaborrii ntre macrofage i limfocite T.
Aceasta se realizeaz prin inhibarea eliberrii de IL-1 de ctre macrofagul activat
i a blocrii eliber<.i.rii de iimfokine (IL-2 i gama-interfenm) de ctre limfocitele
T activate. Sunt interferate de asemenea evenimentele litice limfocit-celul int.
Mecanismul molecular
aciune al glucocortkoiziior se exercit prin intermediul
unor receptori specifici intracelulari de ;.;are hormonii se leag rt:versihil.
Complexul format (hormon-receptor) ptrunde n nucleu unde int~;:racioneaz cu
constituenii cromozomiali i modific transcripia informaiei de pe DNA.
Aceast actiune va determina modificarea mRNA cu repen.:usiuni asupra sintezei
de proteine i enzime responsabile de eti:ctcle biologice ale glucocorticoizilor.
Multiplele lor efecte se datoresc faptului c int1ueneaz funcia majoritii
celulelor. Anumite cazuri de rezisten la corticoterapie se asociaz cu defectede
receptori.
Folosirea glucocorticoizilor in holile inflamatoare reumatismale trebuie s
in seama i de reaciile lor adverse care sunt:
scderea capacitii de aprare a organismuiui prin inhiharea fagocitozei i a digestiei intracelulare a microorganismelor;
scderea produciei de interferon cu creterea susceptibilitii la
infecii virale, micotice, parazitare;
creterea catabolismului proteic i favorizarea osteoporozei i miopatiilor;
creterea glicemiei cu posibilitatea instalrii diahetului zaharat;
retenie hidrosalin prin creterea rezorhiei tubulare de sodiu;
creterea eliminrii urinare de calciu i fosfor;
mobilizarea acizilor grai din depozite i redistrihuia tesutului adipos
cu depuneri specitce (gt, fa, ceaf);
stimularea secreiei gastrice de acid clorhidric, pepsin i scderea
celei de mucus cu riscul apariiei ulcerului;
- stimularea sistemului nervos central cu inducere de tulburri de
comportament;
- tulburri oculare cu apariia de cataract;
- perturbaTea funciei axului hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenalian.
Principalul hormon glucocorticoid fiziologic este hidrocortizonul secretat
zilnic ntr-o cantitate medie de 20 mg. Ca i produsele sintetice 11 heta hidroxilate
\prednisolon, metil prednisolon, triamcinolon, dexametazona, hetametazona),
hidrocortizonul este activ ca atare local i pe cale general. Compuii cu gruparea
ceto la carbonul 11 (cortizonul i prednisonul) sunt activi numai dup 11 hidroxilare n ficat. De aceea ei se utilizeaz numai pe cale general.
Principalii glucocorticoizi disponibili sunt:
- compuii naturali: cortizonul i hidrocortizonul;
66
4NT!INFLAMAT0,4RELE STEROID/EVE
zilnic
67
la cea alternant prin administrarea unei doze duhle de ster11id la dou zile
n priz~t unic. modalitate cu efecte negative hip11fizare mici dar ~i cu efecte
antiintlamatoare mai reduse. n ziua ntra medicament bolnavul este sub influena
cmtizolu lui endogen.
Doza cea mai mare de prednison care p1,atc fi administrat;\ alternant. frtr
suprimarea funciei hipofizare n11rlll<tle. este de 80-100 rng. Trecerea de la administrarea zilnic la cea alternant[! se face fie prin cre~terea pmgresiv:i a dozei
primei zile pe mrtsura sc:tderii pna la suprimare a d11Zei celei de a duua zile (de
ex. 20 mg/zi --25115-30110-35/5-- -J.0/0). fie prin dublarea dozei din prima
zi ~i scderea gradat a dozei din cea de a Juua zi n trepte de 5 mg/.)-5 zile p<nrt
la 20 mg/zi. apoi cu trepte de 2.5 mg p<nrt la suprimare. n administrarei
alternant. doza de medicament se poate menine constant pentru perioade \'ariate
Je timp. apoi n funcie de starea clinicu-hiol11gic[t se scade treptat (20/0 - 17.5/0
... ) p<na la doza minima la care se menine remisiunea. Retragerea corticoterapiei
poate srt fie dublata de administrarea de AINS. Dup;l oprirea Clllticoterapiei
refacerea funci1malit[tii hipofizare se face in timp variabil. merg{md p<n:t la
9 luni. Riscul insuficienei corticosuprarenale este mai mic in cazul administrarii
alternante.
Aceast~l suprimare a funciei hipnfizare poate fi asimptumatica dac nu
apar stresuri severe (uperatii. infecii. traumatisme). Oprirea tratamentului pPate
,.a fie urmat de rede~teptarea bolii ~i/sau de semne de insuficien cortiwsuprarenalrt (astenie. hipoglicemie. hipotensiune etc.). caz in e<ll'l' se ind iert reintroducerea
,;temidului cu o retragere mai lentrt.
Majoritatea glucocorticoizilur se administreazrt mal. Ful1 1sirea parenteralr1
'e face n cure scurte pentru terapia unm episoade acute ale unm boli infl<tmat11are
cronice. O varianta a terapiei parenterale este .. pu lsterap ia .. n care doze mari de
-,terod se administreaz:1 parenteral ntr-un interval scurt de timp. cu elccte bune
11entru mai multe sptrtmni (ex. metil prednisolon il' 1 g/zi. -~ zile consecutiv).
Cmticoterapia locala vizeazr1 realizarea unl1r C11ncentraii cre~cute de
~teroid n regiunea at'eetatrt. prin administrrtri intra ~i periarticulare. Se f11losesc
preparate care nu necesit un proces de 11 hidn,xilare prealahil;t hepaticC! pentru
j deveni active. cum sunt hidromrti-:.unul acl'tut. triwncinolonul acl'toid (KE:'\ALOG). heraml'ta-:.onu ( D 1PROPH OS). flll'til eredni.1olon ( D EPOM ED ROL). Doze le
pentru o articulaie variaza n rapmt cu volumul acesteia. Astfel. pentru
"rticulaiile mici ale membrelor se fulosesc 2.5-15 mg prednis11lun sau echivalent
;ar pentru articulaii le mari 25-50 mg. Administrarea intraarticular a acestm
'uspensii micmcristaline poate declan~a 11 artrit pasager:t datmit:t iritaiei l1ictle.
renomen similar atacului de gut. Intervalul ntre administrarile intraarticulare
crebuie s fie de minimum 4 s:ipt:tm<lni. altfel put{llldu-se agrava leziunik
. steocarti lag:i noase.
68
PARTICULARITft.Tl
ALE PREPARATELOR CORTIZONICE
~.
locaL
Triamcinolonul (KENACORT, VOLON) este prednisolon t1unrurat. Are
administreaz
MEDlCATIA lMUNOSUPRESOARE
69
MEDICAIA
IMUNOSUPRESOARE
70
biza inU uct na re a r:t.< ru ns ului imun. Sunt a!Cetate celulele tin ere cu pntentia 1 J e
transformare blasticrt ~i proliferare, n timp ce limfocitele mature ~i difereniate
n celule efectoare (plasmocite. limtocite T killer) sunt puin sensibile la aceast
medicaie. Aciunea limfocitelor Ts asupra celor Th se pare c este amplificat de
medicaia imunosupresoare.
Intervenia acestor medicamente la nivelul mecanismelor biochimice
celulare cu alterarea moleculelor de DNA preformate sau interferarea sintezei
<tcizilor nucleici este neselectiv. Aceasta va determina afectarea att a rspunsului
imun dt ~i a celorlalte celule ale organismului cu rat ridicat de multiplicare,
cum sunt celulele hematopoietice medulare. epiteliu! tubului digestiv, foliculii
pilo~i. gonadele.
Aciunea neselectiv:t a acestor medicamente explic efectele secundare
reprezentate de:
anemie. leucopenie. trombopenie;
tulburri digestive (St\ Jmatite, gastrite. u!cer. diaree, hemoragii
digestive):
<tiopecie:
steri 1itate;
infecii severe virale. bacteriene. fungice (virusul citomegalic. Pneumocr.lti.l carinii) datorate leucopeniei ~i deprimrii rspunsului imun:
- potenial cancerigen datorit perturbrii aparatului genetic al celulelor
~i Jeprimri i imunitii.
Folosirea terapiei imunosupresoare necesit mult discernamnt. Ea ~i
g:tse~te locul dup insuccesul altor medicamente sau n situaiile de rezisten la
corticoterapie sau corticodependen, n vederea reducerii dozelor de steroizi.
Indicaiile acestei terapii se refer la cazurile n care se nregistreaz o
hiperplazie anatomic a aparatului imun exprimat clinic prin adenopatii, splenomegalie ~i o hiperfuncie a acestuia manifestat clinic prin modificri de tip
\asculitic. iar paraclinic prin hipergamaglobulinemie. prezena factorului reumatoid
la titruri mari. crioglobulinemie.
lmunosupresoarele folosite n reumatologie sunt reprezentate de un numr
mic de substane citostatice:
- ageni alchilani: ciclofosfamida:
- analogi de sintez ai purinelor i pirimidinelor: metotrexat, azatioprina.
Acestora li se adaug ciclosporina, glucocorticoizii, timopoietina.
Ciclofosfamida (CYCLOPHOSPHAMID, CYTOXAN, ENDOXAN) i
exercit:t aciunea prin alchilarea moleculelor DNA cu tulburarea funciei-lor.
Replicarea DNA. sinteza RNA pe matricea DNA i sinteza ribozomal de proteine
sunt mpiedicate. Medicamentul acioneaz asupra DNA preformat, afectnd
dominant celulele tinere n diviziune Jar i pe cele care nu se divid. Rezultatul este
MEDICAJA
1
~
~
~
1
~
'
IMUNOSUPRESOARE
71
72
73
)Oliartritei
74
oral.
Srurile
75
76
Behrens T. W., Goodwine G .S. -Glucocorticoids-in "Arthritis and allied conditions .. 1th Ed-McCarty
(Ed)-Lea & Fehigcr 1989 p.604
Bloomfield S.S.-Analgesic drugs-in "Diagnostic and management of rheumatic disea~cs"' 2nd
Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p. 785
Cmmon G.W., Ward G.R.-Cytotoxic dmgs and sulfasalazina-in .,Arthritis anei allied conditions"
llth Ed-McCarty (Ed)-Lca & Fehiger 1989 p.563
Eastcrhrook M.-Ocular effccts and safety ofantimalarial agents- Amer. J.Med.l988/86/45
Jaffc I.A.-Pcnicillamina-in "Arthritis and allied conditions" llth Ed-McCarty (Ed)-Lea & Febiger
1989 p.593
Hcss E<V<,TangnUkul Y.-A rational approach to nonsteroidal antiinf1ammatory therapy- Rational
drugs therapy 19!\6/20/589
Handschumacher R.P.-Drugs uscd for immunosuprl!ssion-in "Goodman and Gilman's The
phannacological hasis of therapeutics'" 8th Ed- Pcrgamon press 1990 p.574
Inham W.H.-Nonsteroidal antiint1ammatory drugs assessment of risks-Europ.J.of Rheum. and
Iiulam. 1987/8/3
Mathicson P<W<, Cobold S.P., Halle G., Clark M<R.-Monoclonal antihody therapy in systemic
vasculitis- N.Engl. J.Med. 1990/323/4
Paulus H.E., Furst D.E.-Aspirin and other nonsteroidal antiinflamatory drugs-in "Arthritis and
allicd conditions" 11 th Ed- McCarty (Ed)-Lea & Febiger 1989 p.507
Neustadt D.H.-Systemic corticosteroids-in "Diagnostic and management ofrheumatic diseases" 2nd
Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p< 805
Runge L.A<-Antimalaria1s-in "Arthritis and allied conditions" llth Ed-M'CCarty (Ed)-Lea &
Fehiger 1989 p.556
SkoseyJ.L.-Go1d compounds-in "Arthritis and allied conditions" llth Ed-McCarty (Ed)-Lea &
Fehiger !989 p.544
Tuhiana M .. Balafn~j M.-Cortisonotherapies intraveineuse a fortes doses- EULAR Bull1985/XIV/2
Tugwell P., Bennet K., Gent.-Methotrexat in rheurnatoid arthritis-Ann.Int.Med. 1987/107/549
RElJ'MATISMUL
ART.ICULAR ACUT
78
existenei
PATOGENIE
reacioneaz
1
1
~~.
==
lE
~.
Ee
eE
1
1
79
=
~
:0.
ANATOMIE PATOLOGIC
Boala se caracterizeaz histologic prin leziuni int1amatoare exsudative i
proliferative prezente n special la nivelul inimii, articulaiilor i vaselor sanguine.
Leziunile int1amatoare exsudative se ntlnesc mai ales la nceputul bolii i
constau din tumefacia i fragmentarea fibrelor de colagen, edem mucoid al
~ubstanei fundamentale a esutului conjunctiv, infiltraie celular i de generare
fibrinoid.
80
comisurilor i la scurtarea cordajelor tendinoase. Va!vele cel mai des afectate sunt
cea mitral, urmat ca frecven de valva aortic, tricuspid i foarte rar de valva
pulmonar. Consecinele afectrii valvelor cardiaee se exprim n timp prin
stenoze sau insufciene.
Leziunile pericardice constau din exsudate serofibrinoase a cror vindecare
poate duce la apariia de aderene tlbroase, dar fr dezvoltarea unei pericardite
constrictive.
Procesele int1amatoare pot interesa diti.1z i vasele, n special arterele mari
i arteriolele n orice zon, inclusiv teritoriul coronar.
Leziunile extracardiace se ntlnesc frecvent la nivelul articulaiilor,
sistemului nervos central. i esutului subcutan.
Modificarea articular este dominat de exsudare, prin afectarea sinovialei,
dar tr leziu:ni cartilaginoase. Vindecarea se face fr sechele, deoarece nu se
formeaz panus articular i nu se produc eroziuni articulare.
Nodulii suhcutana prezeni n faza acut a boiii au multe trsturi
comune cu nodulii Aschoff, fiind formai dintr-o zon central de necroz
fibrinoid, nconjurat de histocite, t1broblati i limfocite. Eritemui marginat nu
prezint leziuni histopatologice specit1ce.
La nivelul sistemului nervos central nu s-au descris leziuni caracteristice,
coreea Sydenham vindecndu-se tr sechele.
SIMPTOMATOLOGIE
Tabloul clinic al bolii survine dup o perioad de laten de 1-5 sptmni
de la infecia streptococic faringoamigdalian. Debutul bolii poate fi brutal, dac
prima manifestarea este artrita acut sau insidios dac manifestarea iniial este
cardit.
:;
81
esuturile
82
grup A
a semnelor generale
Infecia streptococic
83
DIAGNOSTIC
Deoarece nici una dintre manifestrile clinice sau perturbrile biologice
prezentate, luat izolat, nu este patognomonic pentru reumatismul articular acut,
n stabilirea diagnosticului se apeleaz la criteriile lui Jones (1944) revizuite de
Asociaia American de Cardiologie.
- Manifestri majore:
cardit;
poliartrit;
coree;
eritem marginat;
noduli subcutanai.
- Manifestri minore:
- antecedente de boal sau boal cardiac reu clinice
matismal;
artralgii;
-febr.
l)IAGNOSTIC
DIFERENIAL
84
Artrita acut reactiv poate surveni dup infecii variate ca cele cu: virusul
ruheolei, Yersinia enterocolitic etc.
Infeciile cu Yersinia enterocolitic pot imluce manifestri clinice similare
reumatismului articular acut (poliartrit, miocardit sau pericardit).
Antecedentele cu diaree sau dureri abdominale precednd artrita evoc o
infecie cu Yersinia. Confirmarea este dat de titrul crescut de anticorpi anti-
-Yersinia.
Uneori poliartrite acute febrile pot s apar ca o reacie la administrarea
unor medicamente (ex. penicilina), dar asocierea cu urticaria sau edemui angioneurotic pot orient<:! diagnosticul.
Bolile de sistem n care artrita constituie o manifestare clinic important,
care trebuie diferentiat de reumatismul poliarticular acut, sunt reprezentate de
hoala lupic i poliartrita reumatoid.
n boala lupic semnele= extraarticulare (erupia cutanat, alopecia,
fotosensihilitatea. nefrita. psihoza) i prezena anticorpilor antinucleari traneaz
diagnosticul.
n poliartrita reumatoid prinderea articular este persistent, ducnd n
timp la deformri articulare care nu apar niciodat n reumatismul Bouillaud. O
confuzie frecvent se face cu artrita reumatoid juvenil dar erupia cutanat,
splenomegalia i adenomegalia, care preced adesea apariia artritelor, absena
i nfeciei streptocm:ice n antecedente i evoluia clinic prelungit orienteaz
d iagnnsticul.
Boala Lyme se poate manifesta prin poliartrit, cardit, manifestri
neurologice i erupie cutanat ce ia uneori aspectul eritemului marginat. Apariia
precoce a erupiei, persistenta artritelor i demonstrarea anticorpilor anti Borelia
burgdorferi precizeaz diagnosticul.
Em!ocardita infecioas ridic probleme dificile de diagnostic diferenia!,
n special la pacienti tineri cu valvulopatie. Diagnosticul poate fi confirmat prin
hemoculturi repetate i prin examenul ecocardiogratic care permite vizualizarea
vegetaiilor valvulare. Manifestrile extracardiace ale endocarditei infecioase
(splenomegalie, peteii, hemoragii lineare subunghiale, nodulii Osler) apar tardiv
i nu permit un diagnostic precoce. Cnd diagnosticul este incert, se poate face un
test terapeutic constnd din administrarea a 3-4 g/zi de aspirin timp de 8 zile,
urmrtrindu-se starea clinic i probele de int1amaie. Persistenta febrei, a
tahicanliei. a artralgiilor i a strii generale alterate orienteaz diagnosticul spre
endocardita infecioas.
Manifestrile cardiace din reumatismul articular acut trebuie diferentiate
de holile congenitale cardiace, de miocardite i pericardite virale sau de cardiomiopatii. Contextul clinic, explorrile ecocardiografice, cateterismul cardiac sau
angiografia pot fi utile pentru confirmarea diagnosticului.
85
TRATAMENT
Terapia vizeaz eradicarea infeciei streptocm:ice, reducerea procesului
intlamator articular sau cardiac i prevenirea valvulopatiilor.
Pentru eradicarea infeciei streptowcice se administreazrt penicilin G
cristalin 1 200 000 U. Uzi la 6-8 ore, timp de 10 zile sau henzatin penicilin
(moldamin) 1 200 000 U.I. n doz unic pentru aduli i 600 000 U.l. pentru
copii. n caz de alergie la penicilin se administreaz eritromicin 20 mg/kg/zi.
fr a se depi 1 g/zi, timp de 10 zile.
Dup 10 zile de tratament antibiotic pacientul va fi inclus n programul de
profilaxie a recurenelor, deoarece reinfectiile streptococice pot da forme severe
de cardit cu deteriorri valvulare.
Tratamentul antiintlamator este eficient pentru disparia semnelor t
:-imptomelor de reumatism. Medicamentele cele mai folosite sunt aspirina i
cnrticosteroizii.
Aspirina se folosete la pacienii cu poliartrit acutrt n ahsena carditei.
Doza zilnic uzual este de 100 mg/kg/zi la copil sau 6-8 g/zi la adult. repartizate
in 4-5 prize i pnate fi crescut pna la atingerea nivelului optim al salicilemiei de
25 mg/dl. Doza amintit se menine n medie 14 zile. dupft care se reduce la
60-70 mg/kg/zi pentru o durat de 6 sptmni. Schema clasic[t descris poate fi
modificat n funcie de rspunsul clinic. nivelul serie al salicilatilor i tolerana
la medicament. Dac rspunsul terapeutic nu se ohine n 4 zile, aspirina trehuie
inlocuit cu corticosteroizi.
Corticoterapia este rezervat ca terapie iniial pacienilor cu cardit. Cel
mai folosit preparat este prednisonul care se administreaz n doz de
1-1 ,5 mg/kg/zi (n general. 40-60 mg/zi), n mai multe prize. Dac la posologia
menionat, manifestrile intlamatoare nu se reduc n 2 zile se poate crete doza
la 120-160 mg/zi. n carditele fulminante cu fenomene de insuficien cardiadt
~ever se pot administra corticoizi iv. Posologia eficace de corticoizi se menine
cel puin dou sptmni, dup care dozele se reduc cu 5 mg/zi la 3-4 zile. Pentru
a evita un rehound dup cortkoterapie, n momentul reducerii dozei de prednison
:-;e administreaz aspirina (2-4 g/zi) care se menine concomitent cu prednisonul
~i se continu nc dou sptmni dup oprirea corticoterapiei.
Eficiena tratamentului va fi urmarit prin determinri sptmnale ale
VSH i proteinei C reactive.
Rehound-ul activitii reumatismale poate apare dup cteva zile pn la
2-5 sptmni de la ntreruperea tratamentului antiint1amator. Clinic se manifest
prin fehr, artralgii sau artrite, reapariia sutlurilor i a fenomenelor de
msuficien cardiac. n acelai timp VSH crete, proteina C se pozitiveaz. n
aceste situaii este necesar reluarea tratamentului antiintlamator.
86
EVOLUIE I
PROGNOSTIC
~
~
"
i
E
~
~
f
E
87
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
E
E
1
1
~
""'
i1
3.
4.
5.
6.
7.
lE
POLIARTRITA
REUMATOID
Poliartrita
cronic evolutiv,
ETIOLOGIE
Cauza poliartritei reumatoide este necunoscut. Ca i n cazul altor boli
cronice reumatice sau nereumatice, etiologia este probabil multifactorial, situaie
n care factorii de mediu interacioneaz cu un genotip susceptibil.
Susceptibilitatea genetic este argumentat de studii familiale i de corelri
cu antigenele de histocompatihilitate.
Agregarea familial a suferinei cu boli nrudite sau cu anomalii imune,
cu sau tr expresie clinic, este semnificativ mai mare dect cea constatat la
membrii unor familii martor.
n ceea ce priveste HLA, tipurile OR4 i ORI se ntlnesc mai frecvent la
bolnavi. Reamintim c HLA OR4 i HLA ORI sunt antigene din clasa II ale
compexului major de histocompatibilitate. Ca toate aceste antigene ele sunt
compuse din dou lanuri polipeptidice denumite a(fa i betel. Lanul af"a se
ntlne~te ntr-un numr foarte mic de tipuri, pe cnd lanul heta este prezent n
multiple variante, ceea ce d diferenele dintre indivizi (polimorfism alelic). Dou
dintre subtipurile rezultate (Ow4 i Owl4 -subtipuri DR4) prezint un risc relativ
de boal semnificativ pentru poliartrita reumatoid. Suportul biochimie al acestei
susceptihiliti este reprezentat de secvenele aminoacizilor ntre poziiile 70-74
ale celei de a treia poriuni hipervariahile a lanului polipeptidic heta i care sunt
Glu-Leu-Arg-Ala-Aia i respectiv Glu-Arg-Arg-Aia-Aia.
Incidenta la bolnavi a antigenelor de histocompatihilitate menionate este
\ariat n funcie de zona geografic i de ras.
Terenul genetic a fost cutat i prin cercetarea altor markeri, cum sunt
antigenele de grup sanguin n sistemele ABO. MNs, K, Rh dar rezultatele nu au
fost sugestive pentru vreo legtur.
POLIARTRITA REUMATOW
89
90
POLIARTRITA REUMATOID
PATOGENIE
Mecanismul de producere a bolii nu este pe deplin cunoscut. Se consider
agentul cauza! este un element declanator numai la un individ cu o mare
susceptibilitate genetic. Procesul ncepe ca o sinovit intlamator-exsudativ ce
progreseaz spre o forma proliferativ i infilt~ativ. Rareori leziunile inflamatoare
regreseaz, cel mai deseori boala avnd un mers progresiv.
La dezvoltarea i progresia bolii concur o serie de celule i de sisteme
biologice humorale. Celulele (localizate mai ales n sinovial) contribuie n mod
principal la evenimentele inflamatoare articulare acute i cronice. ntre ele se
c
numar:
POLIARTRITA REUMATOID
91
EFECT BIOLOGIC
CITOKINA
lnflamaia
sinovialei
creterea aderenei la celulele postcapilare
activarea i proliferarea limfocitelor Th
diferenierea limfocitelor B i
creterea produciei anticorpi
creterea exprimrii HLA
activarea macrofagelor
chemotactism pentru PMN
activarea PMN
Proliferarea sinovialei
creterea fibroblatilor
neovascularizaie
Lezarea osului i cartilajului
activarea condrocitelor
activarea fibroblatilor
activarea osteoblatilor sau a
osteoclatilor
Manifestri
IL-1, TNF-a
IL-1, TNF-a, IL-6
sistemice
semne generale
reactanii fazei acute a int1a-
febr,
maiei
Legenda:
IL = Interleukina
TNF = Tumor nccrosis factor
INF = Interferon
GM-CSF= Granulocyte-macrophage colony
stimulating factor
M-CSF = Macrophage colony stimulating
factor
92
POL/ARTRITA REUMATOID A
POLIARTRITA REUMATOID
93
94
POLIARTRITA REUMATO/D
ANATOMIE PATOLOGIC
POLIARTRITA REUMATOID
95
difuz.
96
POL/ARTRITA REUMATOID
MANIFESTRI CLINICE
- pierdere ponderal;
- stare de disconfort.
Acestea apar n succesiuni, combinaii, durate i intensiti variate.
Instalarea, cel mai deseori, este gradat, ea tcndu-se n luni, mai rar n ani.
Debutul acut, fulminant, nu este frecvent; cnd se produce, el apare mai ales la
copil. Evoluia suferinei locale este uneori destul de rapid, iar cnd se adaug
tebra i/sau pierderea ponderal, orientarea diagnostic este mai uoar. Dintre
elementele clinice caracteristice debutului, o mare valoare diagnostic o are
simetria suterinei articulare i respectarea articulaiilor interfalangiene distak.
Artritele au anumite particulariti topografice.
Articulaiile minii, cea radiocarpian, genunchii i articulaiile piciorului
sunt cel mai des interesate, dar poliartrita reumatoid poate afecta orice alt
articulaie diartrodial. Faptul c sinovita este considerat elementul cheie al
PQ LIA R TR !TA
RE Ulv/.4 TO !DA
97
98
POL!ARTRITA REUMATOID
bursit.
POLIARTRITA REVMATOIDA~
99
100
POLIARTRITA REUMATOID
MODIFICRI PARACLINJCE
Dei apar mai trziu n evoluia bolii, ele pot ajuta la rezolvarea unui
diagnostic diferenia!.
Dintre anomaliile hematologice, viteza de sedimentare a hematiilor este
cel mai des ridicat, semnificnd intlamaie. Fr a avea un caracter de specificitate, se poate considera c sunt puine cazurile n care un bolnav cu artrit acut
s aib o vitez normal. n mare, VSH poate fi corelat cu gradul de activitate
al bolii i este un indicator al eficienei tratamentului.
Anemia de grad clinic mediu este prezent Ia peste 25% dintre bolnavi. Ea
poate fi ntlnit n perioadele de activitate a bolii, mai ales la bolnavii febrili sau
la cei cu atingeri poliarticulare. Anemia (de tip normocitar, normocrom sau
hipocrom) se consider a fi urmarea unei eliberri insuficiente a Fe din celulele
sistemului reticuloendotelial, mecanism recunoscut i n alte boli cronice. Alte
mecanisme posibile de producere a anemiei sunt: pierderea de snge printr-o
suferin digestiv agravat iatrogen, proces hemolitic autoimun, reacie toxic
medicamentoas sau alt boal tr legtur cu poliartrita reumatoid.
Anomaliile biochimice traduc o stare de int1amaie i sunt de asemenea
lipsite de specificitate. Modificrile serice nscriu n grade diterite creterea de a(f"a
2 i de !{ama globuline, de proteina C reactiv, i mai rar de haptoglobin. Aceste
modificri sunt n general p~aralele cu starea de activitate clinic.
O explorare seric cu un grad ridicat de specificitate este detectarea i
aprecierea cantitativ a factorului reumatoid. Prezena lui la un titru de peste 1/80
este considerat pozitiv. Valori foarte ridicate ale sale dau o mare pondere
diagnosticului de poliartrit. Ele se nscriu de obicei la bolnavii care prezint i
manifestri extraarticulare. Factorul reumatoid este detectabil n ser la 75-80%
dintre bolnavi. El apare ns i n cazul altor boli autoimune i chiar la populatia
sntoas (5%). n acest caz frecvena detectrii sale crete odat cu vrsta.
POLIARTRITA REUMATOID
101
101
POL!ARTRITA REUMATOIDA
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul de poliartrit reumatoid necesit confirmare, solicit
diferenierea de alte suferine cu care ar avea puncte comune i impune aprecierea
POLIARTRITA REUMATOID
103
- poliartrit acut, exploziv i migratorie, foarte asemntoare reumatismului articular acut Bouillaud;
- reumatism palindromic;
- n tipul juvenil, debutul poate ti pauciarticular i asimetric;
- n cazul debutului la vrstnic (dup vrsta de de 60 ani), atingerea
asimetric a unui numr mic de articulaii este mai frecvent. Se semnaleaz
afectarea ntr-o inciden superioar a articulaiei umrului;
- debutul oligoarticular, dar mai ales cel visceral se ntlnesc mai rar.
Pentru studii populaionale sau tcute n scop de cercetare, Asociaia
American de Reumatologie (ARA- American Rheumatism Association) a stabilit
o serie de criterii clinice, biologice, histologice i/sau radiologice pentru stabilirea
diagnosticului. Acestea sunt urmtoarele:
1. Redoare articular matinal.
2. Durere la micare sau sensibilitate n cel puin o articulaie (observat
de medic).
3. Tumefierea cel puin a unei articulaii (ngroarea esuturilor moi sau
acumulare de lichid, nu numai apoziie osoas, observate de medic).
4. Tumefierea cel puin a unei alte articulaii (observat de medic) cu
meniunea c intervalul dintre remarcarea tumefierilor s nu fie mai mare de trei
luni.
5. Tumefiere articular simultan i simetric (observat de medic).
Interesarea bilateral a articulaiilor interfalangiene proximale, metacarpofalangiene, sau metatarsofalangiene este acceptat fr simetrie absolut. Afectarea
articulaiei interfalangiene distale nu este luat n consideraie.
6. Prezena nodulilor subcutani (observat de medic) pe proeminenele
osoase, pe suprafeele de extensie, sau n zonele juxtaarticulare.
7. Modificri radio grafice tipice poliartritei reumatoide ce trebuie s
includ cel puin osteoporoz localizat la articulaiile suferinde, prezena
leziunilor degenerative neexcluznd suferina.
104
POLIARTRITA REUMATOIDA
POLIARTRITA REUMATOIDA-
105
DIAGNOSTIC
DIFERENIAL
106
POLIARTRITA REUMATOID
nodulilor subcutani. Factorul reumatoid este negativ iar radiografia poate arta
ascuirea sau resorbia total a ultimei falange.
Dar unul dintre cele mai dificile diagnostice difereniale este cu lupuspl
eritematos sistemic, mai ales cnd acesta are un tablou clinic incomplet, dar n eate
domin sindromul poliartralgic. Identificarea unor cointeresri viscerale (mergndu-se pn la puncia renal) ca i identificarea n snge de anticorpi antinucleari la titruri ridicate orienteaz diagnosticul spre boala Jupic.
n cazul n care sindromul reumatoid apare n cadrul altor boli ca
sarcoidoza, amiloidoza, boli inflamatoare digestive, boli infecioase (hepatita
epidemic, rubeola, mononucleoza infectioas), tumori solide, contextul clinic i
probele de laborator specifice uureaz foarte mult diagnosticul.
n formularea diagnostic a poliartritei reumatoide se impune i stabilirea
momentului evolutiv. n prezent este acceptat stadializarea sugerat de ARA care
se poate face n funcie de starea clinico-funcional sau de starea anatomic.
Clasificarea clinico-functional:
Clasa I - capacitate nealterat de efectuare a tuturor activitilor zilnice.
Clasa II - activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere i cu reducerea
mobilitii articulare.
Clasa III- capacitatea de a se ngriji singur.
Clasa IV - imobilizare la pat sau n scaun cu rotile i incapacitate de
autongrij ire.
Clasificare n funcie de starea anatomic:
Stadiul I - precoce.
Lipsa radiogratic a leziunilor erozive dar cu posibil prezen a
osteoporozei.
Stadiul II - moderat.
Osteoporoz vizibil radiografie, cu sau fr distrucii osoase, dar cu
posibil deteriorare uoar a cartilajului.
Absena deformrilor articulare dei micrile sunt limitate.
Atrofia muchilor adiaceni articulaiei.
Prezena facultativ de leziuni ale parilor moi extraarticulare ca noduli
i tenosinovite.
Stadiul III - sever.
Osteoporoza i distruciile osului i cartilajului sunt vizibile radiografie.
Deformare articular cu subluxaii, deviere ulnar sau hiperextensie, dar
tr fibroz sau anchiloz osoas.
Atrofie muscular marcat i extins.
Prezena de noduli i tenosinovite.
Stadiul IV - terminal.
Criteriile stadiului III i
Fibroza articular i anchiloza.
POLIARTRITA REUMATOID
107
TRATAMENT
108
POLIARTRITA REUMATOID
POLIARTRITA REUMATOIDi
sptmni
recomand
109
110
anemie
POLIARTRITA REUMATOID
megaloblastic. Tolerana
POLIARTRITA REUMATOID
111
BIBLIOGRAFIE
1.
2
3.
4.
5.
li.
7.
X.
9.
10.
11.
!2.
13.
14.
15.
lli.
17.
IX.
POLIARTRITA REUMATOID
JUVENIL
113
Dintre copiii tr factor reumatoid serie numai 10-15% vor rmne cu sechele
articulare. La 40% dintre copii se detecteaz factori antinucleari a cror existen
seric este tr relaie cu prezena sau absena factorului reumatoid.
Debutul oligoarticular se produce la 40% dintre bolnavi. n aceast form
sunt atectate mai puin de 4 articulaii ntr-un interval de 6 luni. Un subgrup al
acestei forme de debut se caracterizeaz prin preponderen femenin, n general
sub vrsta de 6 ani. Sunt atectate n combinaii variate articulaiile genunchi lor,
gleznele, coatele i pumnii. oldurile sunt de obicei protejate. Bolnavele nu au
factor reumatoid serie dar au frecvent anticorpi antinucleari. Nu se nscriu
coparticipri sistemice, cu excepia afectrilor oculare de tip iridociclit ce pot
avea evoluie cronic cu consecine uneori severe. Cu aceast excepie prognosticul este n general bun. Un alt subgrup se caracterizeaz prin preponderen
masculin i printr-ci simptomatologie localizat mai ales la membrele interioare
de tip spondiloartropatic, cu sacroileit chiar de la debut sau asimptomatic. La
aceti copii se detecteaz cu mare frecvena HLA B27.
Diagnosticul radiologic al poliartritei juvenile depinde de durata i de
evoluia bolii. Se pot ntlni tumetieri ale prilor moi, osteoporoz, formare de
os nou periostal lng articulaia intlamat, nchidere prematur epifizar,
deteriorri cartilaginoase cu ngustri ale spaiului articular, moditkri erozive ale
coloanei cervicale cu subluxaii atlanto-occipitale.
Tratamentul se iniiaz cu aspirin ntr-o posologie adaptat vrstei i
greutii copilului. Se mai pot folosi i antiint1amatoare nesteroidiene, de
preferin tolectin. Pentru cortizonice pe cale general se opteaz foarte rar
deoarece mpiedic dezvoltarea copilului. Prezena pericarditei n cazul formelor
sistemice reprezint ns o indicaie major. n rest se folosesc n administrri
topice sau n injecii intraarticulare. Formele erozive de boal beneficiaz de
administrarea srurilor de aur sau de penicilamin. Pentru aceast soluie
terapeutic ca i pentru hidroxiclorochin opiunile au sczut foarte mult. Recent
s-a introdus metotrexatul n tratamentul formelor refractare, nlocuind alte
medicamente imunosupresive ca ciclofosfamida, azatioprina. Schema de administrare este n prize sptmnale la o posologie pediatric.
BIBLIOGRAFIE
1. Butler J .L.-Juvenile rheumatoid arthritis-in .,Rheumatology and Immunology" 2nd
Ed-Cohen,Bennett (Eds)-Gmne & Stratton 1986 p.229
2. Calabro J.J.-Juvenile rheumatoid arhtritis-in "Diagnostic and management of rheumatic diseases"
2nd Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p. 396
3. Ciobanu V., Bolosiu H.-Poliartrita reumatoida-Ed.Academiei 1983
4. Hayem F. -Arthrite chronique juvenile-in "Maladies systemiques" 2ernc Ed-Kahn, Peltier (Eds)-1985
p.169
.
5. Schaller J. G.-Treatment of juvenile rheumatoid arthritis-in "Arthriti~ and allied conditions" Il th
Ed-McCarty (Ed)-Lea & Fehiger 1989 p.913
6. Singsen B.H.-Pediatric rheumatic diseases- in "Primer of rheumatic diseases" 9th Ed-Schumacher
(ED)-Arthritis Foundation 1988 p.l61
SINDROMUL
..
SJOGREN
Sindromul Sj()gren se caracterizeaz printr-o inflamaie cronic a glandelor
i lacrimale ce duce la o scdere a secreiei lor exocrine, producnd
cheratoconjunctivit i xerostomie (sindrom sicca). Inflamaia este considerat a
fi de cauza imun. n forma ei primar nu se nsoete de nici o alt suferin,
pe cnd n cea secundar se asociaz frecvent cu alt afeciune, cel mai des cu o
boal a esutului conjunctiv, mai ales cu poliartrita reumatoid. Jumtate dintre
bolnavii cu sindrom Sji)gren au poliartrit reumatoid i 10-15% dintre bolnavii
cu poliartrit reumatoid dezvolt sindrom Sjogren. Sindromului sicca i se pot
asocia i alte entiti clinice ca lupusul eritematos sistemic, scleroza sistemic,
vasculite, artrita psoriazic, miastenia gravis, polimiozita, tiroidita Hashimoto,
ciroza biliar primitiv, crioglobulinemia, limfoame, pancreatita i alte boli dar cu
frecven mult mai mic.
Boala afecteaz n special femeile (90% ), n majoritate n jurul vrstei de
50 de ani.
n etiologia suferinei au fost implicai factori genetici, hormonali,
imunologici i posibil infecioi. La aceti bolnavi se ntlnesc cu frecven mai
mare ca n populaia general HLA B8, DR3 (n forme primare), DR4 (n forme
secundare). Predominena la sexul feminin sugereaz contribuia elementului
hormonal estrogenic la inducerea unei hiperreactiviti imune fa de o eventual
infecie, n celulele epiteliale ale ducturilor salivare gsindu-se frecvent virusul
Epstein-Barr.
Leziunile clasice anatomopatologice sunt constituite din infiltrat limfoplasmocitar distribuit n jurul ducturilor glandulare intralobulaare, atrofie acinar,
modificri metaplazice i proliferative ale celulelor ductale, scderea pn la
dispariie a esutului adipos. Celulele mononuclere din infiltrat pot fi agregate in
foliculi care mpreun cu proliferarea celulelor ductale i epimioepiteliale (ce apar
n insule) induc ocluzii i dilataii supraiacente ale canalelor majore glandulare. n
glandele salivare minore nu se ntlnesc insule epimioepiteliale. Cu tot infiltratul
Iimfomonocitar masiv, septurile interlobulare rmn intacte, ceea ce deosebete
sindromul Sj()gren de tumorile limfoide. Unii lobuli pot avea ns arhitectura
distrus. Aceleai caractere histologice se pot ntlni n cazul coafectrilor
organelor parenchimatoase i chiar a ganglionilor limfatici care capt uneori
aspect pseudolimfomatos.
Urmarea acestor modificri histologice este scderea secreiei lacrimale i
salivare. Bolnavii au senzaia de uscciune a ochilor, de corpi strini intraoculari,
de arsur, de dificultate de a deschide ochii, prezint fotosensibilitate, nu pot
plnge i cteodat au vederea nceoat. Obiectiv se constat conjunctive congessalivare
SINDROMUL SJOGREN
115
116
SINDROMUL SJOGRE:N
nucleare care la imunot1uorescen dau imagini ptate sau omogene. Tipul omogen
ilustreaz prezenta de anticorpi antinucleoprotein. Tipul ptat, mai rar ntlnit ca
cel omogen, arat prezenta anticorpilor mpotriva antigenului nuclear SS-B care
este o ribPtmcleoprotein. Anticorpii anti SS-B au o mare specificitate i sunt
ntlnii la 50-75% dintre bolnavi. Anticorpii precipitani mpotriva antigenelor
SS-A i SS-B apar mai frecvent n formele primare, pe cnd antigenul SS-C apare
rareori n formele primare i se ntlnete n egal msur n cele secundare cu
pllliartrit reumatoid ca i n poliartrita reumatoid ca atare. Anticorpii anti SS-C
sunt relatari i'n prezent ca "rheumatoid arthritis precipitin" (RAP). n acest
domeniu al antigenelor nucleare exist identiti structurale dar cu denumiri
diferite. SS-A, Ro i SjD sunt identice ntre ele, ca i SS-B, La, Ha, SjT i grupul
SS-C, RAP, RANA (rheumatoid arthritis nuclear antigen). De asemenea, la 50%
dintre hnlnavi sunt prezenti anticorpi antiduct epitelial de glande salivare i uneori
anticorpi antitiroglobuluina. Beta 2 microglohulina (component al memhranei
limt'm:itare) poate fi crescut n ser, urin i saliv. Valorile serice i salivare au
valoare prognostic, creterile sugernd agravri iar scderile ameliorri. Prezena
n urin poate reprezenta o disfuncie tuhular proximal renal. Cercetarea
comportamentului imun la Phytohemagglutinina (Pha) i la Dinitroclorbenzen
(DNCB) arat un deficit de rspuns.
n saliv se pot detecta uneori valori mari de lgG i lgM.
Tratamentul sindromului Sjogren este dublu, pe de o parte al sindromului
sicca i pe alta parte al coafectrilor prezente. Se recomand instilaii frecvente
oculare cu preparate oftalmice ce conin carhoximetilceluloza. Pentru gur se
recomand o igien foarte riguroas, alimentaie predominant pstoas, hadijonri
cu antihiotice i nistatin n cazuri severe, aport crescut de lichide. Tratamentul
coafectrilor viscerale este specific. Uneori, terapia poliartritei reumatoide aduce
ameliorri sindromului Sj6gren.
BIBLIOGRAFIE
1.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
LUPUSUL ERITEMATOS
SISTEMIC
EPIDEMIOLOGIE
Datele privind rspndirea bolii n populaie variaz mult n lume de la o
zona geografic la alta. Incidenta anual a holii aste relatat ca variind intre 5 ~i
75 cazuri noi la 100 000 locuitori. S-a observat o influen a rasei. boala fiind mai
frecvent la negri dect la albi. Este cunoscut predilecia bolii pentru femei
(femei/brbai = 7 Il, 9/1 ), n special pentru grupa de vrst 15-45 ani. n
ultimele decenii s-a observat o cretere a frecvenei bolii lupice. Aceasta pe de o
parte datorit creterii acurateii diagnosticului prin perfecionrile aduse
metodelor de diagnostic ct i, probabil, datorit unei creteri reale a incidentei.
la care s-a adugat apariia sindromului lupic indus medicamentos.
ETIOLOGIE
Cauza bolii este necunoscut. La declanarea i ntreinerea bolii
contribuie ntreptrunderea dintre factorii genetici, hormonali i imunolngici cu
anumii factori de mediu. Rolul factorilor genetici n producerea bolii este susinut
de: analiza agregrii familiale, studii pe gemeni monozigoi, cercetarea unor
markeri genetici i studii pe modele experimentale.
Rata apariiei lupusului eritematos sistemic la gemenii monozigoi este Je
aproximativ 70% fa de 3% la gemenii heterozigoi si la rudele de gradul 1 ale
bolnavilor cu lupus. La acetia din urm se remarc i o cretere a incidenei
altor boli autoimune sau a unor aberaii imune cu expresii variate clinice.
Anumii markeri genetici au fost identificai cu o frecven mai mare la
bolnavii cu lupus comparativ cu incidena lor n populaia normal. Dintre acetia
~unt de remarcat anumii produi ai genelor complexului major de histocompati-
118
bilitate (CMH) de clasa a II-a (HLA D/DR) (fig. 9.1). Rolul acestora se exercit
n procesele de reglare imun, dictnd repertoriul antigenelor fa de care rspund
limfocitele T helper (Th), deci reactivitatea sau lipsa de rspuns la un antigen dat
(fig. 9.2). Antigenele de histocompatibilitate (HLA) de clasa a Il-a mai frecvent
ntlnite n boala lupic sunt DR2 care se coreleaz cu un rspuns imun exagerat
la acizii nucleici i DR3 cunoscut a induce o hiperreactivitate imun generalizat.
GENE DE CLASA 11
regiunea HLA-D
GENE DE CLASA 1
DP DQ DR
Brat scurt
cromozom 6
Centromer
C2 Bf C4A C4B
secvenei
119
\7
Antigl!n
HLA
-
\J
A utoantigen
clasa II
Limfocit
T efector
1-r', "''"' 1\
Limfocit
T supresor
Boal
--autoimun:!
1-
Autoanticorpi
/1~
Tst
specific
antigen
TSl
Tu
specific
1dioHp
nespec ific
interrelaiilor funcionale
120
PATOGENIE
Anomaliile imunologice au la baz att hiperreactivitatea limfocitului B ct
deprimarea limfocitului Ts. Limfocitul B din sngele periferic al bolnavilor cu
lupus are o capacitate de proliterare spontan de 8-9 ori mai mare dect cel de la
subiectul sntos. Aceast proprietate se exprim indiferent de faza de activitate
a bolii i sugereaz o nclinaie spre starea de hiperreactivitate a limfocitului B
chiar n perioada de linite clinic a bolii.
Subpopulaia Ts este deprimat. Defectul este mai evident la grupul de
pacieni cu boala activ dect la cei cu boala inactiv. Aceast variaie a
intensitii de rspuns sugereaz c defectul este i ctigat, deprimarea
subpopulaiei Ts putndu-se datora i existenei unor anticorpi limfocitotoxici.
Perturbarea echilibrului limfocitar Th/Ts, n favoarea subpopulaiei Th,
favorizeaz cooperarea acestuia cu limfocitul B i producerea n exces de
autoanticorpi. Cei mai frecveni autoanticorpi identificai n lupus sunt cei
ndreptai mpotriva unor structuri antigenice nucleare i citoplasmatice. Acetia
nu au specificitate de organ sau specie. Ali autoanticorpi reacioneaz cu
elementele figurate ale sngelui.
Anticorpij antinucleari sunt cei care se ntlnesc cu cea mai mare frecvent
n boala lupic ~i sunt ndreptai mpotriva DNA dublu i monocatenar, RNA,
nucleoproteine, histone, nucleoli. Deoarece DNA nu este antigenic, apariia antii
121
corpilor anti DNA poate fi urmarea unei reacii ncrudate cu ali imunogeni (fosfolipide, polizaharide bacteriene) sau a unei activri policlonale a limfocitului B.
Caracteristici pentru lupus sunt anticorpii ce reacioneaz cu DNA dublu
catenar (nativ). Dei frecvent ntlnii n lupus, anticorpii anti DNA monocatenar,
antinucleoproteina, anti RNA dublu catenar, anti nucleoli pot fi prezeni i n alte
boli autoimune. Ei nu au astfel specificitatea anticorpilor anti DNA dublu catenar.
Prin unirea anticorpului cu antigenul corespunztor se vor forma complexe
imune, cel mai caracteristic fiind cel al DNA-anti DNA.
Anticorpii aparin claselor lgM sau lgG. Complexele imune astfel formate
devin nocive n momentul n care se creeaz posibilitatea depunerii lor tisulare.
Acest proces este favorizat de persistenta lor mai ndelungat n circulatie n
condiiile unui def:;ct al funciei de epurare de ctre sistemul reticuloendotelial.
Detectul mentionat poate s apar att n contextul unui exces estrogenic, dt i
probabil datorit scderii numrului de receptori Fc activi pe celulde fagocitare
sau suprancrcrii acestora cu complexe imune n exces. Leziunile imune
caracteristice bolii lupice sunt produse n mare parte prin depunerea acestor
complexe n diverse esuturi. n timpul formrii i depunerii lor este activat
sistemul complementului. n succesiunea de activare, dintre fraciile de complement se detaeaz multiple polipeptide cu caliti prointlamatoare, vasoactive i
chemotactice pentru polimorfonucleare. At1uxul de polimorfonucleare urmat de
eliberarea enzimelor lizozomale determin apariia leziunilor int1amatoare
observate n boala lupic.
ANATOMIE PATOLOGIC
Procesele imune patologice duc la intretinerea unei intlamaii cronice
diseminate n diverse organe i esuturi. Structurile cele mai expuse i mai
profund interesate sunt vasele sanguine, glomerulul renal, tegumentul i plexul
coroid. Histologic, boala se caracterizeaz prin leziuni de tip int1amaie cronic
i n special degenerescen fibrinoid, ajungnd pn la necroz fihrinoid.
Fibrinoidul reprezint un material amorf eozinofil care se depoziteaz frecvent pe
vasele sanguine, de-a lun!:,TUl fibrelor de colagen i pe suprafaa seroaselor. n
compoziia sa intr fibrina, Ig, complement i DNA. Corpii hematoxilnci gsii
n zonele cu int1amaie sunt mase rotunde cu aspect omogen care se coloreaza n
rou cu hematoxilin i reprezint resturi nucleare care provin din necroze
celulare. Ei sunt considerai echivalentul "in vivo" al tenomenului LE i
reprezint trstura histologic cea mai specific a bolii lupice. Vasculita care
apare n lupus poate implica arteriole, venule i mai rar artere. n organele afectate
prin vasculita vaselor mici, primele leziuni se caracterizeaz prin infiltraie
granulocitar, edem periarteriolar i depozite de fibrinoid, ajungml pn la
122
necroza
mului.
Urmare a
afectrii
suferina
parenchi-
123
TABLOU CLINIC
Datorit
semnele
124
Afectarea osoas este mai rar. Necroza aseptic de cap femural este
la 10% dintre bolnavi i este urmarea corticoterapiei prelungite i a
vasculitei.
n perioadele de activitate a bolii, la aproximativ 7% dintre pacieni pot
s apar nodului subcutanati situai n jurul articulaiilor, n special pe feele de
extensie.
M ialgiile nsoesc frecvent manifestrile articulare.
Manifestri cutaneo-mucoase. Manifestarea clasic este de eritem "n
t1uture" (vespertilio) ce cuprinde eminenele malare i piramida nazal, respectnd
anul nazo-labial. Erupia poate s apar i n absena expunerii la soare, dar cel
mai des apare i este exacerbat de soare. Eritemul se poate extinde i pe alte
zone, n special pe cele expuse la soare (frunte, brbie, regiunea decolteului).
Frecvent poate s apar i o erupie eritemato- maculo-papuloas.
n leziunile discoide, eritemul este urmat de hipercheratoz i atrofie, hiper
i hipopigmentari i telangiectazii.
Leziunile vasculitice mbrac aspecte variate,de la purpur la eritem
periunghial i macule eritematoase pe eminenele tenare i hipotenare, la ulceraii
ce pot s apar pe suprafeele de extensie ale antebraului sau ulceraii mici la
nivelul pulpei degetelor ce pot progresa spre gangren.
Mai pot s apar leziuni urticariene, edem angioneurotic, leziuni buloase.
Sindromul Raynaud i livedo reticularis sunt prezente Ia aproximativ 30%
din cazuri.
Alopecia mai frecvent circumscris i mai rar difuz i complet apare n
formele active de boal i este frecvent reversibil. Prul este uscat, lipsit de luciu
i se rupe la mic distan de la emergen. Aceasta este urmarea infiltratului
limfocitar n jurul folicului pilos.
Leziunile mucoaselor constau din peteii i ulceraii ale mucoasei palatului
dur i moale i uneori ale septului nazal.
Poliserozita. Pleurezia este prezent la aproximativ 1/3 dintre bolnavi.
Clinic interesarea seroasei pleurale se manifest prin dureri toracice, frecturi
pleurale sau sindrom pleural. Lichidul pleura! conine numeroase limfocite i
uneori celule LE. Biopsia pleural evideniaz prezena corpilor hematoxilinici.
Pericardita este mai frecvent dect este diagnosticat clinic i se traduce
prin dureri toracice i frectur pericardic. Revrsatele pericardice determin
rareori tamponad.
Peritonita este mult mai rar, 5-1 O% dintre pacieni cu pleuropericardit
avnd concomitent i peritonit. Manifestrile peritonitei includ dureri abdominale,
anorexie, vrsturi i mai rar ascit.
Manifestri renale. Marea majoritate a pacienilor prezint Ieziuni renale
n cursul evoluiei bolii. Incidenta crescut a atingerii renale este explicat de
descris
125
faptul c glomerulii renali sunt prima int a depunerii de complexe imune datorit
stresurilor hemodinamice la care sunt supui.
O parte din pacieni prezint anomalii renale minime care scap detectrii
clinice. Manifestrile clinice sunt observate la aproximativ 50% din pacieni i
depind de tipul histologic de afectare renal.
Glomerulonefrita mezangial relativ frecvent poate s se manifeste doar
cu proteinurie minima i microhematurie. n glomerulonefrita membranoas tabloul
clinic este al sindromului nefrotic, uneori cu hipertensiune arterial.
Glomerulonefrita focal se poate traduce prin proteinurie i adesea
hematurie. n glomerulonetrita difuz proliferativ tabloul clinic este sever, cu
sindrom nefrotic, hipertensiune arterial i insuficien renal precoce. Piuria i
febra la pacienii cu boala lupic, n special Ia cei sub cortkoterapie, pot retlecta
o infecie a tractului urinar.
Tipul Ieziunii histologice nu este fix, putnd trece dintr-o form n alta pe
parcursul evoluiei bolii. De aceea stabilirea gradului de activitate a bolii (ex.
necroza fibrinoid) i indexul de cronicitate (hialinizare glomerular, fibroza
interstiial) sunt mai precise dect clasit1carea histologic pentru aprecierea
evoluiei afectrii renale.
Manifestrile cardiovasculare. n boala Iupic sunt afectate cele trei tunici
ale inimii. n afara afectrii pericardului n cadrul poliserozitei, miocardita trebuie
suspectat n condiiile unei tahicardii neexplicate de febr sau anemie. Uneori
poate s apar tabloul clinic al insut1cienei cardiace produs fie prin miocardit,
tie prin hipertensiune arterial de origine renal. Endocardita verucoas semnalat
de Libman i Sacks intereseaz n special valva mitral, este recunoscut dup
sutluri, dar cel mai frecvent este diagnosticat post mortem.
Afectarea coronarelor, consecin a aterosclerozei sau a arteritei, poate fi
cauza infarctului miocardic Ia femei tinere supuse unei corticoterapii prelungite.
Interesarea vaselor n cadrul vasculitei se poate manifesta prin ulceraii la
nivelul tegumentului i mucoaselor iar afectarea vasa nervorum poate da manifestri de tip nevritic.
Tromboflebitele recurente, relativ trecvente, pot fi prima manifestare a
bolii.
Manifestri pulmonare. Afectarea pulmonar cea mai frecvent este cea
a interstiiului pulmonar. Se poate manitesta clinic prin dispnee, cianoz, raluri
suhcrepitante pe toat aria pulmonar sau poate fi asimptomatic clinic i detectat
prin teste funcionale pulmonare.
Examenul radiologic poate evidenia uneori int1ltrate difuze ale bazelor
pulmonare, alteori zone de fibroz sau atelectazie. Deoarece pneumonia lupic este
o manitestare relativ rar, diagnosticul trebuie pus dup excluderea agenilor
intecioi (de reinut tuberculoza i infecia cu Pneumocystis carinii), n special
la pacienii tratai cu imunosupresoare i corticoizi.
126
EXPLORRI DE LABORATOR
Determinri hematologice. Anemia apare frecvent la bolnavii cu lupus,
este moderat i cel mai des normocrom. Ea poate fi urmarea hemolizei autoimune cu test Coombs pozitiv sau poate fi rezultatul infeciilor i/sau a insuficienei renale cronice consecutive.
Leucopenia apare la jumatate dintre bolnavi i este n general sub 4000 elemente /mm 3 , dar corticoterapia i infeciile pot induce o cretere a numrului de
leucocite. Leucopenia este interpretat ca urmarea aciunii anticorpilor antileucocitari sau ca o consecin a scderii fraciilor de complement (consumat n reacia
antigen-anticorp) cu aciune chemotactic.
Trombocitopenia cu sau tr purpur poate preceda cu ani alte manifestri
ale bolii lupice. Ea este explicat prin posibilitatea existenei anticorpilor antitromhocitari.
127
128
trsturi
clinice, fiind
129
Prezena
130
DIAGNOSTIC
DIFERENIAL
131
TRATAMENT
Deoarece etiologia bolii este necunoscut, tratamentul include o serie de
msuri generale asociate unei terapii patogenice adaptate gravitii bolii.
Msurile generale vor viza excluderea unor factori ce pot contribui la
declanarea, ntreinerea i agravarea bolii. Astfel se vor interzice expunerile la
.soare i raze ultraviolete, se va evita administrarea unor medicamente care ar putea
induce sau agrava boala (vezi mai sus). Se vor evita transfuziile de snge,
vaccinrile.
132
cu 1.5 - 2.5 mg la 1-2 sptmni. Cnd este posibil se poate trece i la terapia
alternant~!. Folosirea dozelor mici n administrare unic matinal i terapia
alternat au avantajul de a permite restabilirea funcionalitii axului hipotalamo-hipofizar. Durata tratamentului este lung. Este posibil i oprirea corticoterapiei
dup 6 luni - 1 an de la dispariia semnelor de evolutivitate. Puseu! evolutiv
impune ns creterea dozelor de cnrticoizi la situaia iniial. n unele forme
severe de afectare renal se poate face pulsterapie, adica 1 g metilprednisolon iv,
zilnic, 3 zile consecutiv.
Criteriile utilizate n conducerea tratamentului sunt att clinice (scderea
temperaturii, resorbia exsudatelor seroase). ct i de laborator (corectarea
anemiei, creterea titrului complementului serie, scderea anticorpi lor antinucleari).
Corticoterapia pe termen lung trebuie s aib n vedere i efectele nedorite ale
acesteia: infecii supraadaugate, osteonecroza aseptic, psihoze. diabet zaharat,
cataract etc.
lmunosupiesoarele cele mai utilizate n hoala lupic sunt ciclofosfamida
i azatioprina. Recurgerea la aceast terapie se face n situaiile de rezisten~t la
cortizonice i n special n afectrile renale severe, sau la pacienii corticodependeni. Ciclofosfamida este cea mai eficient, dar n acelai timp i cea mai toxic.
n formele grave se face pulsterapie, administrndu-se iv doza de 10-15 mg/kg/zi
sau 1 g/m 2 repetat la interval de o lun. Doza total nu trebuie s depeasc
5-7 g. Medicamentul se poate administra i pe cale orala n doza de
1,5-2.5 mg/kg/zi. Efectele adverse sunt dominate de toxicitatea medular crescut,
de aciune iritant pe vezica urinar, cu producerea unei cistite hemoragice,
intoleran digestiv~t,
alopecie, uneori fihroz pulmonar. Administrarea
intermitent sub form de pulsterapie are avantajul unui debut rapid al aciunii i
al unor efecte toxice reduse pe vezica urinar. Riscul depresiei medulare este ns
mai mare comparativ cu administrarea oral. Hidratarea adecvat reduce riscul
cistitei hemoragice.
Azatioprina (imuran) poate fi folosit ca terapie "de novo" sau poate
succede unui tratament cu ciclofosfamid. Posologia utilizat n mod curent este
de 1-2,5 mg/kg/zi. Terapia cu azatioprin n doze moderate are mai puine efecte
secundare. Durata global a terapiei imunosupresoare este de ordinul lunilor sau
anilor, depinznd Je efectele favorabile, Je cele secundare nocive i de medicamentul ales.
Ca tratament de excepie se poate folosi plasmafereza n condiiile unei
hol i grave, refractar la tratamentele convenionale ~i cu titruri seri ce ridicate de
complexe imune, crioglobuline. anticorpi antinucleari.
1
"'
1
1
EVOLUIE,
Dup
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
X.
9.
10.
Il.
12.
13.
E
~
14.
~
~
~"
PROGNOSTJC
supravieuiesc,
133
15.
BOLI CARACTERIZATE
PRIN FIBROZ
SCLERODERMIA
Etimologic, noiunea de sclerodermie nseamna "piele dur" (sclero =
dur, derma = piele). n realitate, sclerodermia este o boal cronic a esutului
conjunctiv caracterizat printr-o obliterare a arterelor mici i capilarelor, cu
fibroz i leziuni degenerative care intereseaz pielea i posibil unele viscere. De
aceea ea se mai numete i scleroza sistemic.
Incidenta anual medie este apreciat ntre 4 i 12 la un milion de oameni.
Femeile fac boala de 3 ori mai frecvent ca brbaii. Foarte rar se descrie o
agregare familial. Debutul cel mai frecvent al boli este ntre 25 i 50 de ani,
copiii tcnd boala mult mai rar.
1
1
SCLERODERMIA
ETIOLOGIE
lE
1
~
1
~
g
;~
lE
!===
i'
i
~
135
factori
nervoi,
deseori boala
negative
intense;
- factori imunologici, leziuni anatomo-patologice similare ntlnindu-se in
unele sindroame autoimune ca reacia gret contra gazda ce poate s apar dup
rransplant medular:
- factori toxici ca expunerea la clorur de vinil, uleiuri toxice, silicoza etc.;
- factori genetici, la unii bolnavi i la prinii lor se pot ntlni malformaii cromozomiale; cercetarea HLA nu a evideniat asocieri semnificative, tipul
HLA B8 fiind totui detectat cu o inciden mai mare dect la populaia normal.
PATOGENIE
5_
1
E
==
~
~'
~~
=
~
=
~
1
~
rg
E
1
1
=
E
136
procoagulani i
SCLERODERMIA
alturi
de
modificri
137
138
SCLERODERMIA
1
1
~
1
!''
!''
~
~
~
;:o
1
:0
1
1
E.
E.
~-
139
140
SCLERODERMIA
~
~
11
1
1
[!g
1
~
Ee
lE
141
!E
1
=
!
~
.~
"'~
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv clinic este dominat de prezenta fenomenului Raynaud
ce are o frecven foarte mare la bolnavii cu sclerodermie. n etapele iniiale, cnd
modificrile tegumentare nu sunt evidente, diagnosticul se poate sprijini pe
capilaroscopie, pe serologia imun i pe testele care arat lezarea endotelial
capilar sau activarea plachetar. Biopsia tegumentar din zonele de mare
susceptibilitate clinic poate fi de foarte mare ajutor.
Diagnosticul paraclinic se bazeaz pe explorri biochimice, n special
serologice. El are n vedere n plus aprecierea cointeresrii viscerale prin metode
obiective msurabile i comparabile n timp.
Bolnavii suferinzi de sclerodermie au frecvent anemie la producerea creia
pot concura mai muli factori: starea int1amatoare cronic, sngerri gastrointestinale, defect de absorbie a vitaminei B 12 i a acidului folie (n sindromul de
malabsorbie), microangiopatie. insuficien renal cronic.
La peste jumatate dintre bolnavi se nscrie hipergamaglobulinemie cu nivele
crescute de IgG i deseori crioglobulinemie. ntre aceste imunoglobuline se
ntlnesc mai multe specificiti de anticorpi. Factorul reumatoid este prezent la
peste un sfert dintre bolnavi, iar frecvena anticorpilor antinucleari este ntre cifre
foarte largi (35-95%), mai ales datorit unor substraturi diferite de lucru. Utilizarea
ca substrat a unei culturi de celule de carcinom laringian uman (HEp-2) drt cifrele
142
cele mai mari. ntre anticorpii antinucleari, cel mai des se ntlnesc anticorpii
antiribonucleoprotein care determin tipul nucleolar al imaginii obinute prin
imunofluorescen.
DlAGNOSTIC
DIFERENIAL
SCLERODERMIA
143
esutul
TRATAMENT
nainte de nceperea tratamentului este util o evaluare a interesrii
organelor, avnd n vedere indicaiile, limitele i precauiile care trebuie luate.
144
SCLERODERMIA
145
lnteresarea
contradictorii.
pulmonar
are o
indicaie
Implicaiile
Istoria
natural
PROGNOSTIC
a bolii, cu
ameliorri i agravri
146
variant
E'
lE
"'""
5:'
~
Je fibroza cronic
sclerodermiei.
cutanat,
147
asemntoare
SCLEREDEMA ADULTORUM
Scleredema este o suferin benign rar, descris de Buschke. Ea apare
predominant la copil dup infecii streptm:ocice faringiene (tonsilit, faringit,
scarlatin) i uneori la vrstnici n asociere cu diabetul zaharat insulinodependent,
sever, cu evoluie ndelungat.
Leziunea anatomopatologic specific este o acumulare excesiv de
mucopolizaharide acide n derm, muchi scheletic, rareori n miocard. Viscerele
sunt neimplicate i nu se descrie prezena fenomenului Raynaud. Debutul bolii este
insidios, cu induraie edematoas tegumentar, simetric i nedureroas, n care
nu rmne godeu dup presiune digital. n perioada de stare pielea este ngroat,
ferm i imobil. Forma idiopatic a bolii sufer de nbicei o regresie spontan i
complet n 6-24 luni. Forma asociat diabetului, dei prezint aceleai modificri
anatomopatologice, are posibiliti mici de regresie.
148
a~ociere
speculaii
r1
1~
=c
1"'[
1
E
l
:
149
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kahn M.F., Grossin M .-Fasciitc aYc~.: cosinopllilic- in ., Malmlics systemiqucs" 2cmc Ed-Kahn.
Peltier (Eds)-Flmnmarion 19R5 p.3JR
LeRoy C.E .. Mcdsger T.A.-The spcl:tmm of sclcrodenna rchttcd syndromes-in .. Primer of
rhcumatic diseases" 9th Ed-Schumadter (Ed) -Arthritis Foundation 19RR p. l 17
Medsger T.A.-Localized sL:!enlliem1a. cosinophilic litsciitis aml calcinosis-in "Arthritis and allicd
conditions" llth Ed-McCarty (Ed)-Lea & Fchiger 19X9 p.l!X
Shulman L.E.-Sckrcdema-in .,Rheumatology amllmmunology" 2nd Ed-Cohen,Bctmcll (Eds)-Gmne
& Stralton 19R6 p.26R
Shulman L.E.-Eosinophilie fasciitis-in .. Rheumatology am! lmmunology" 2nd Ed-Cohen,Bennell
(Eds)-Grune & Stratton 19X6 p.269
Selmmncher H. R. -Multifoca! fihroselerosis- in "Ceciltext hook of medieinc" 19th Ed-Wyngaardcn.
Smith, Bennett (Eds)- Saunders 1992 p. 1564
POLIMIOZITA
""
~
POLIMIOZJTA
=
=
151
Urmrile clinice imediate ale miopatiei care poate afecta orice muchi sunt
astenia musculara i durerea. Scderea forei musculare se instaleaz cel mai
frecvent n mod lent (sptmni, luni, mai rar ani). Interesarea este simetric i
se produce iniial la segmentele proximale ale membrelor, mai ales la membrele
inferioare, tcnd uneori imposibil t1exia coapsei pe abdomen i crend dificulti
la urcatul i cobortul treptelor (simptom prezent la peste 90% dintre bolnavi).
Interesarea musculaturii centurii scapulare (peste 85% dintre bolnavi) face dificil
ridicarea braelor, pieptnatul, punerea hainelor n cuier etc. Afectarea muchilor
cetei i ai anurilor vertebrale tace dificil ridicarea capului de pe pern ca ~i
meninerea poziiei ortnstatice. Miozita musculaturii faringiene posterioare ca i
a celei esofagiene superioare determin disfagie att pentru alimente solide dt i
pentru lil:hide care sunt regurgitate pe nas. Disfagia reprezint un semn de
gravitate i de prognostic mai sever al bolii. Rareori se remarc disfonie i
disartrie. Prin atingerea muchilor intercostali i a diafragmului se poate produce
disfuneie ventilatorie. Miocardul este foarte rar suferind clinic, dei microscopic
se descriu frecvent elemente de miozit. Se nscriu tulburri de conducere
atrioventricular i intraventricular i rareori miocardit. Muchii globilor oculari
nu sunt interesai niciodat, cu excepia foarte rarelor cazuri de asociere a
polimiozitei cu miastenia gravis.
Uneori la suferina muscular sunt cointeresare i tegumentele, ansamblu
clinic denumit dermatomiozit. Rash-ul care caracterizeaz aceasta boal apare mai
ales la fa, scalp i ceaf. Localizarea la fa se face periorbitar i la buza superioar, cu edem al pleoapelor de culoare roie viobceu-liliachie. Mai rar rash-ul
152
POLIMIOZ!TA
POLIMIOZITA
153
154
POLIMIOZITA
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
o.
7.
11.
9.
"
Observaia
"
""
"
:.
"'
~
:
"'
~
~-
"'
i
!
!E
1
~
1
asocierii n proporii variate a unor elemente clinice caracteristice lupusului eritematos sistemic, sclerodermiei, polimiozitei i poliartritei
reumatoide a dus la ideea posibilitii existenei unei entiti clinice distincte, care
a putut fi recunoscut ca atare, odat cu identificarea unor anticorpi circulani anti
ribonucleoproteina nuclear (nRNP) prezeni n ser la titru nalt. Cu tot acest
argument, entitatea este controversat de muli cercettori care socotesc boala ca
o simpl i ntmpltoare asociere de suferine.
Etiopatogenia bolii este total necunoscut. Ca i n cazul suferinelor cu
care are tangene, mecanismul de producere este socotit a fi de ordin imunologie.
Printre argumentele care susin aceast idee se numr titrul mare i durabil de
anticorpi anti-nRNP, prezena complexelor imune n perioadele de activitate a
bolii, hipergamaglobulinemie, hipocomplementemie, limfopenie cu scderea att
a limfocitelor Th ct i a celor Ts infiltrat int1amator cronic limfoplasmocitar n
diverse organe.
Mecanismul imun ar sta la baza leziunilor proliferative ale intimei i
mediei ntlnite n vasele mari (aorta, arterele coronare, renale, pulmonare).
Apariia acestor leziuni n arterele pulmonare explic dezvoltarea hipertensiunii
pulmonare.
Suferina apare predominant la femei n jurul vrstei de 40 de ani. Cel mai
ntlnit element clinic este tenomenul Raynaud, semnalat la peste 85% dintre
bolnavi, care apare de obicei primul i care poate precede celelalte semne cu luni
sau ani. Rareori tulburrile circulatorii conduc spre ulceraii ale pulpei degetelor.
Leziunile tegumentare prezente la peste 3/4 dintre bolnavi sunt constituite mai ales
din tumefieri edematoase ale degetelor (n forma de "crncior"), cu un tegument
gros, cu exces de colagen i cu edem (ambele modificri localizate n derm).
Rareori se ntlnesc leziuni sclerodermice ntinse, mai des fiind prezente modificri
tegumentare lupice (rash facial, erupii eritematoase). Mult mai rar apar alopecii,
zone de hipo sau hiperpigmentare ca i coloraie violacee periorbitar, telangiectazii periunghiale.
Dei muli bolnavi au poliartralgii, numai unii au artrite sigure, care ns~t
n mare parte nu determin eroziuni i deformri articulare. Cel mai frecvent sunt
afectate articulaiile metacarpofalangiene i interfalangiene proximale.
Astenia musculaturii membrelor superioare este dublat de creteri
enzimatice (aldolaza i creatinfosfochinaza), de modificri electromiografice, de
156
Element ciinic
LED
+BMTC
Fen. Raynaud
Hipomotilitate esofag
Boala pulmonar
Miozita
Poliartrita
Limfadenopatie
Leucopenie
G lomerulonefrita
Scleroza difuz
Hipergamaglohulinemie
Titru mare anti RNP
Anticorpi anti dsDNA
Anticorpi anti Sm
Hipocomplementemie
++++
+++
+++
+++
++++
++
++
+
+
++++
++++
+
rar
1
1
rar
+
+
+++
++
+++
+++
++++
++++
++
+
+
rar
rar
++
++++
+
rar
+++
+
++++
+++
++++
Scl
PR
Pm
rar
rar
+
+
++++
++
+
++++
+
rar
rar
o
+
rar
rar
rar
diferenia!
al bolii mixte a
(modificat
dup
esutului
rar
rar
rar
+
+
rar
rar
rar
rar
c,lnjunctiv
3)
157
BIBLIOGRAFIE
1. Appe!hoom T. ,Kahn M .F. -Connectivites mixtes- in "Maladics systemiques" 2eme Ed-Kahn, Pelticr
VASCULITE
1
Vasculitele sunt boli inflamatoare ale peretelui vascular. Inflamaia poate
afecta orice tip de vas (arter, capilar, ven), de orice calibru i cu orice
topografie interesnd unul sau mai multe organe. Vasculita poate fi o suferin
primitiv sau poate s apar In cursul altor holi (forme secundare). Consecinele
procesului inflamator al peretelui vascular pot f1 de ordin general (semne i
simptome ce exprim inflamaia) i de ordin local (afectarea hemodinamicii).
Leziunile histologice care se ntlnesc n cazul vasculitelor sugereaz c
mecanismul de producere este imunologie ca urmare a unor reacii inflamatoare
induse prin complexe imune sau produs prin mediere celular.
Mecanismul de lezare a peretelui vascular prin intermediul complexelor
imune i-a gsit un suport explicativ n patogenia bolii serului i a fenomenului
Arthus, situaii n care injectarea de proteine heterologe produce un rspuns imun
cu efecte secundare de tip vasculitic. Argumente suplimentare sunt oferite de
formele secundare ale vasculitelor ce apar n cazul unor boli care recunosc un
mecanism patogenic prin complexe imune. n lupusul eritematos sistemic, n
poliartrita reumatoid, n crioglohuluinemia mixt etc. s-au putut demonstra att
n esuturi ct i n circulaie complexe imune cu antigen identificat (ADN, IgG
etc.), anticorpii corespunztori, fracii de complement. O situaie particular o
reprezint detectarea la circa 1/3 dintre bolnavii cu poliarterit nodoas a
antigenului HBs sau a anticorpilor specifici. Complexele imune care se gsesc n
moderat exces de antigen (condiie care le menine solubile) i care prezint deci
numeroase fragmente Fc libere, apte de a fixa i activa C, se depun n faldurile
peretelui vascular a crui permeabilitate este crescut sub int1uena unor mediatori
chimiei (bradichinina, histamina etc.) eliberai din trombocite i din mastocite ca
urmare a imunoaderenei acelorai complexe imune pe aceste celule. Simultan,
complexele imune produc degranularea bazofilelor (prin fraciile C3a i C5a ale
complementului) cu eliberare de substane vasoactive (histamina) i a factorului de
activare a plachetelor (PAF). Depunerea complexelor imune se face subendotelial,
interstiial sau subepitelial, glomerular sau alveolar. La creterea permeabilitii
vasculare mai contribuie i IgE printr-un mecanism incomplet cunoscut. Depunerea
i precipitarea lor n peretele vascular atrage prin intermediul unor fracii de
complement activate (C3a i mai ales C5a) leucocitele polimorfonucleare, ceea ce
duce la infiltrarea peretelui, la descrcarea de enzime lizozomale i n final la
necroza celular. Perpetuarea suferinei este urmarea persistenei n circulaie a
complexelor imune, consecin fie a scderii funciei de epurare a lor de ctre
VASCVLITE
1
1
i
r1
159
160
VASCUL!TE
Sindromul clinic
mic
Arterit
Takayasu
Arterit temporal
Polimialgie
reumatic
Poliarterit nodoas
Trombangeit obliterant
Sindromul Churg-Strauss
Granulomatoz Wegener
Boala Kawasaki
Vasculite secundare (boli reumatice, maligne etc.)
Vase mici (arteriole, capilare. venule)
Alt
Purpura Hennch-Schonlein
Vasculite de hipersensib.ilizare
Yasculite hipocomplementemice
Crioglobulinemia mixt
1
1
=
=
!E
VASCULITE
fS
i1
~
=
i
161
Granulomatoza Wegener;
Arterita cu celule-gigant:
- arterita temporal;
- arterita Takayasu;
Alte sindroame vasculitice:
-boala Kawasaki;
- vasculita izolat a sistemului nervos central;
- trombangeita obliterant.
1
~
POLIARTERITA NODOAS
~
~
E
E-
Poli-, peri- sau panarterita nodoas este ntlnit i sub numele de boala
Kussmaul-Maier. Incidenta maxim este n decada a V-a de viaa, cu raportul de
inciden ntre sexe M/F = 2-3/1. Este o vasculit care afecteaz arterele medii
i mici, n special la zonele lor de bifurcaie sau ramificare. Leziunile sunt
segmentare, lsnd arii de esut sntos ntre ele.
n evoluia histologic a leziunilor, evoluie comun tuturor strilor
int1amatoare acute care se cronicizeaz, se remarc iniial o infiltrare cu leucocite
polimorfonucleare ce cuprinde ntreaga grosime a peretelui vascular, rareori
extinzndu-se extravascular. n plus se nscrie necroza fibrinoid ce poate afecta
numai inima sau intereseaz toat grosimea peretelui. Se remarc o fragmentare
sau o dispariie a laminei elastice interne, element important, care difereniaz
poliarterita de leziunile renale ce apar la bolnavii cu hipertensiune arterial, caz n
care se vede reduplicarea acesteia. n plus celulele endoteliale apar deteriorate, ceea
ce duce la dezvoltarea unei tromboze locale. n evoluie, aspectul histologic se
modific prin apariia i apoi dominarea celulelor mononucleare, prin proliferarea
fibroblastic i prin organizarea trombului. Cicatrizarea leziunii este marcat de
ngroarea fibrotic a peretelui arterial, rareori de depuneri calcare. Se pstreaz
fragmentarea sau dispariia membranei elastice interne ca element caracteristic.
Este specific faptul c pe un segment arterial se pot ntlni leziuni vasculare de
diverse vrste evolutive. Zonele afectate pot deveni sediul unor stenozri,
anevrisme sau rupturi vasculare. Procesul int1amator intereseaz arterele diverselor
organe. Arterele cu cea mai frecvent afectare (date necroptice) sunt cele care irig
rinichiul (la 85% din cazuri), cordul (75%), ficatul (65%), tubul digestiv (50%),
pancreasul, testiculul, sistemul nervos, tegumentele. De remarcat lipsa interesrii
arterei pulmonare (poate datorit unui regim de presiune inferior celui din
circulaia sistemic) i a splinei (poate datorit bogiei n celule ale sistemului
reticulo-endotelial care epureaz eficient complexele imune din circulaie).
Tabloul clinic exprim semne caracteristice int1amaiei i semne de
suferin ischemic a organelor cu circulaia sanguin compromis.
162
VASCULITE
60-98% bolnavi
60-80%
20-45%
50%
50%
40%
1
::~
POLIARTERJTA NODOASA
Prezena
163
35%
10%
50%
25%
70%
164
VASCULITE
complicaie
!'
165
suferine
distribuie preferenial
166
V4SCULITE
PURPURA HENOCH-SCHONLEIN
Denumit
existenei
"'
GRANULOMATOZA WEGENER
167
ntre strile maligne care nscriu cel mai des n mod secundar fenomene
vasculitice se numr cele care se nsoesc de perturbaii ale proteinelor serice ca
n cazul limfo i/sau reticulosarcomului i n multe dintre situaiile n care se
detecteaz crioglobuline.
Vasculite se mai ntlnesc n asociere cu endocardita bacterian suhacutrt.
hepatita cronic activrt, ciroza hiliar primitiv colita ukeroas iar cu incidentrt
mai redus i n alte boli.
GRANULOMATOZA WEGENER
Granulomatoza Wegener este o vasculitrt necrotizant prmlus~t probabil
printr-un mecanism imunologie complex. suferin care afecteazrt n principal
tractul respirator superior i inferior, rinichiul ~i vasele mici (artere i vene).
Boala se ntlnete mai des la indivizii H LA 88 i are un raport de
inciden ntre sexe M/F = 1.311. Debutul bolii se inscrie in majoritatea cazurilor
n jurul vrstei de 40 de ani.
Existena a dou tipuri de leziuni. infiltrat intlamator cu celule polimorfonucleare ~i granuloame, ambele dezvoltate n grosimea peretelui vascular.
sugereaz c aceast afeciune se produce printr-un dublu mecanism. El ar suma
cele dou moduri de hipersensibilizare: humoral (complexe imune) i celularft.
Ambele mecanisme ar aciona simultan sau succesiv. rspunsul granulomatos
putnd s aparft ~i in zonele de intlamaie trenant indus de complexele
antigen-anticorp. Leziunile de tip intlamator prnduse prin complexe imune sunt
identice cu cele ntalnite n poliarterita nodoas. cu distrucii de muscular;i i de
!amine elastice. dar fr dezvoltarea de microanevrisme. Leziunile de tip
granulomatos se dezvoltrt att n grosimea peretelui vascular ct ~i extravascular.
Ele sunt formate din celule mononucleare, polinucleare nconjurate de fibrobla~ti.
168
VASCULITE
Implicarea cordului este rar (12% ), iar cnd apare se manifest mai
frecvent ca pericardit i coronarit.
Spre deosebire de periarterita nodoas i de angeita granulomatoas
Churg-Strauss, manifestrile digestive i hepatice sunt e~cepional de rare, iar
perforaiilor li se atribuie n special o cauza medicamentoas.
Toate aceste semne de afectare de organ sunt nsoite de alterarea strii
generale, de artralgii, anorexie, pierdere ponderal, febr (produs de boal sau
de grefele infecioase), elemente nespecifice de exprimare a unui proces
int1arnator.
Examenele de laborator nu au nimic specific i nu reprezint un suport
pentru diagnosticul pozitiv dect n prezena unui tablou clinic sugestiv. Se nscrie
iE
=
~
=
=
~
::::_;:
=
=
=
i
i
l
=
ARTERITA TEMPORAL
169
1
1
i
fS:
!=
ARTERITA TEMPORAl
Denumit i
vasculit
maxim
V4SCUL!TE
170
POLIMIALGIA REUMATIC
Plllimialgi:t reumatic este Stlcotit a fi o variant clinica sau topografic~!
a arteritei cu celule-gigant. Ambele suferinte au n comun ntregul aspect
171
BOALA TAKAYASU
Este o boam rar~t care are o frecvenrt mai mare n Orientul ndepartat
ntlne~te mai frecvent la femeile tinere. Mai este denumita ~i aPrto-arterit~t nespecific sau sindromul arcului aortic. Suferina se caracterizeazrt prin
inflamaia peretelui arterelor mari ~i medii. avnd o predilecie pentru cftrja
aortic ~i pentru emergenta vaselor mari, carotide ~i subclavii. Ca ~i n situaiile
anterioare este vorba de un infiltrat cu celule mononucleare ~i gigant. de
proliferare intimal ~i fihroz~t. de cicatrizare a mediei. de degenerescen a
laminei elastice interne. ngustarea luminal se produce fie prin simpla cicatrizare
fie prin tromh(izrt. Se compromite astfel tluxul sanguin n teritoriile subiacente.
ceea ce expli6t o parte dintre semnele clinice: lipsa pulsului la arterele radiale (de
unde ~i denumirea de boala fr puls). semne nerv(1ase ~i oculare (prin afectan:a
unde se
172
VA SCUL/TE
BOALA KA WASAKY
Denumit i sindrom adenopatie cutaneo-mucos, boala Kawasaky apare mai
frecvent la copil n jurul vrstei de 5 ani. Suferina este nscris n rndul
vasculitelor deoarece la aproximativ 1O% dintre cazuri se produce inflamaie a
peretelui arterelor coronare. Unii autori consider boala ca o variant a poliarteritei
nodoase care se produce la copil, mai ales pentru faptul c examenul microscopic
arat proliferare a intimei i intiltrat cu celule mononucleare i mai rar prezena
de celule gigant. Uneori sunt detectate multiple anevrisme mici ale peretelui arterial
coronar i tromboze intravasculare.
Expresia clinic a bolii este dominat de debutul acut, febril, de prezena
adenopatiei nesupurative i de congestia conjunctivelor oculare, eritemul
mucoaselor i tegumentelor, mai ales al cavitii bucale, buzelor i limbii.
Cointeresarea coronar este demonstrat clinic prin detectarea tulburrilor de ritm,
a miocarditei, pericarditei sau fenomenelor anginoase, mai rar producndu-se
infarct acut de miocard.
La cele mai multe cazuri, administrarea iv de gamaglobulin (400 mg/kg/zi
cteva zile) reduce mult frecvena interesrii coronare. Ca medicament antiint1amator se folosete aspirina, unii autori contraindicnd corticoterapia i tratamentul
anticoagulant.
n marea majoritate a situaiilor (peste 95% ), prognosticul bolii este
favorabil.
i
~
1
!
E
~
~
~
==
1
~
~
EE
E
1
i
:C~
173
BIBLIOGRAFIE
Bunch T.W.-Vasculitis-in "Textbook of interna! medicine" lst Ed-Kelley (Ed)-Lippincott
1989p.1019
2. Conn D. L.-Systemic necrotizing vasculitis-in "Primer of rheumatic diseases" 9th Ed-Schumacher
(Ed)-Arthritis Foundation 1988 p.124
3. Even P. ,Sors H. ,Venet A.-Angeite granulomateuse de Churg et Strauss, granulomatosc de Wegener
et vascularites pulmonaires apparentees- in .. Maladies systemiques" 2eme Ed-Kahn, Peltier
(Eds)-Flamrnarion 1985 p.446
4. Fauci A.S. ,Leavitt R. Y .-Vasculitis-in "Arthritis and allicd conditions" 11th Ed-McCarty (Ed)-Lca
& Febiger 1989 p.1166
5. Fauci A.S.-The vasculitis syndromes-in "Harrison's pri:nciples of interna! medicine" 12 Ed-Wi!son,
Braunwald, lsselbacher, Petersdorf, Fauci (Eds)-McGraw Hill 1991 p.1456
6. Godeau P. , Guillevin L.-Periarterite noueuse systemique- in "Maladies systemique" 2eme Ed-Kalm,
Peltier (Eds)-Flamrnarion 1985 p.414
7. Hayncs B.F.-Wegener's granulomatosis and midline granuloma- in "Ceci! txtbook of medicine"
19th Ed-Wyngarde:n,Smith,Bennett (Eds) -Saunders 1992 p.1541
8. Healey L.A.-Polymyalgia rheumatica and giant cel! artcritis-in "Arthritis and allied conditions"
llth Ed-McCarty (Ed)-Lea & Febiger 1989 p.1234
9. Hunder G.G-Polymyalgia rheumatica and temporal arteritis-in "Primer ofrheumatic discases" 9th
Ed-Schumacher (Ed)-Arthritis Foundation 1988 p.134
10. Hunder G.G.-Polymyalgia rhetunatica and giant cel! arteritis-in "Ceci! textbook ofmedicinc" 19th
Ed-Wyngaarden, Smith, Bennett (Eds)-Saunders 1992 B1541
1.
SINDROMUL
RAYNAUD
Sindromul Raynaud reprezint un spasm reversibil al arteriolelnr ~i
arterelor extremitrtilor manifestat printr-o modificare de culoare. fenomen care se
destllarii n trei faze i care este nsllit de durere localit.
Etiopatogenia suferinei este netiut[t. S-au argumentat multiple i variate
ipoteze cauzale ca:
- hipertonie simpatic~t:
- hiperreactivitate a receptori lor vasculari la substane constrictoare circulante: serotonina. norepinefrina. trnmhoxan A2:
- eliberare de endotelin. polipeptid derivat din endoteliu care produce
un efect constrictor puternic i susinut:
-- anomalii ren logice produse prin cresterea viscozitii sanguine (crioglobulinemie), creterea de fibrinogen. creterea hetatromhoglohulinei:
- prezenta aglutininelor la rece_
Atacurile de Raynaud sunt declanate de expunerile la frig sau de stitri
emoionale. sau spontan fr o cauz aparentit. Vasoconstricia brusc i brutalrt
arterial determin o sdtdere a tluxului sanguin cutanat ce dit tegumentului o
culoare palid. n faza a doua cianotic se produce o deoxigenare excesiv a sngelui din capilarele dermului i n alte vase n care tluxul sanguin este redus. Cea de
a treia faz. faza hiperemic. este urmarea vasodilatatiei i umplerii rapide cu
s~mge arterial. Repetarea atacurilor duce la apariia de modificri morfologice ale
arterelor. S-au observat ngustri luminate cu scleroz~t i cu tromhi organizati.
Celulele endoteliale ale capilarelor dermului sunt tumefiate i au un numr crescut
de filamente intracitoplasmatice. Cel mai frecvent sunt afectate degetele minii i
mai rar, n ordine descresctoare a frecvenei.'degetele picioarelor. nasuL urechile
i foarte rar mameloanele.
Vasoconstricia de frig poate sit dea fenomene clinice asemntoare, dar
nu se insoete de cianoz[t i se amelioreaz spectacular la cldur.
n cazul unor suferine vechi se pot gitsi distrofii unghiale. ulceraii.
cicatrici punctiforme ale pulpelnr degetelor, dar aceste tulburri trofice nu sunt
urmarea unor suferine de artere mari pentru c acestea sunt permeabi le la palpare.
Sindromul Raynaud poate s apar primar. nirit n cauz identificahilrt sau
poate s apar secundar. ca urmare a asocierii cu diverse condiii ca de exemplu:
- boli ale esutului conjunctiv: scleroza sisremic. lupusul eritematos
diseminat, boala mixt a esutului conjunctiv. pnliartrita reumatoid. poli i
dermatomiozita:
compresii neurovasculare: coasta cervicalrt. sindromul de tunel carpian:
- boli ale mduvii spin~trii:
176
SINDROMUL RAYNAUD
BIBLIOGRAFIE
l.
2.
3.
4.
5.
Biondi G.M.-Incrcscd plasma endothelin Jevels in patients with Raynaud's phenomenon- N. Engl.
J.Med. 1991/324/1139
Creager M.A., Dzau V.J.-Vascu1ar disease of the extremities-in "Harrison's princip1es of intemal
medicine" 12th Ed- Wilson, Braunwald, Isselbacher, Petersdorf, Fauci (Eds)-McGraw Hill 1991
p.1018
Kontos H. A.-Va seu iar diseases of the limbs-in "Ceci! textbook of medicine" 19th Ed-Wyngaarden,
Smith, Bennett (Eds)-Saunders 1992 p.355
Seihold J.R.-Management of Raynaud's phenomenon and scleroderma- in "Textbook of intemal
madicine" 1st Ed-Kelley (Ed)- lippincott 1989 p.1103
Spencer-Green G.-Raynaud's phenomenon-in "Diagnostic and management of rheumatic
diseases"2nd Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p.510
SPONDILARTROPATII
SERONEGATIVE
SPONDILITA ANCHILOZ~l\JT
Spondilita anchilozant este o boal int1amatoare cronic care afecteaz
predominant coloana vertebral, procesul intlamator dehutnd frecvent la nivelul
articulaiilor sacroiliace i progresnd ascendent. Boala evolueaz spre fibroz,
osificare i anchiloza a coloanei vertebrale, proces retlectat n denumirea greceasc
a bolii "spondilos" = vertebr i "anchilos" = strmb.
Suferina mai este cunoscut i suh numele de boala Marie Strumpell,
boala Bechterew i pelvispondilita osifiant.
Incidenta bolii n populaie variaz n jur de 1%, fiind mai fecvent la
hrhi dect la femei (raport 2,511 ).
178
SPONILARTROPATII SERONEGATNE
ETIOPA TOGENIE
ANATOMIE PATOLOGIC
SPONDILJTA ANCHILOZANT
179
asemntoare
1
1
EE:C
==
==
;
!!
1
~
E
e.
!:
i
~
=
==
~
Ee
!'
'
!E
!!
E
o=
!E
~'
==
SIMPTOMATOLOGIE
Tabloul clinic este dominat de durerea lombar care prezint caracterele
tlurerii tipice de cauz int1amatoare ce debuteaz insidios, este recidivantrt i
persistent. Apare n special n jumtatea a doua a nopii i este de intensitate
variabil, nsoindu-se de redoare matinal. Durerea se amelioreaz dup exerciiu
tizic i se agraveaz dup repaus prelungit. Uneori durerii lombare i se asociaz
radiculalgie sciatic cu iradiere pna n spaiul popliteu, recidivant, bilateral.
aprnd alternant (sciatic n bascul).
ntr-un procent mic (20%) i mai ales la femei i copii boala dehuteazft
prin artrite periferice. Acestea sunt frecvent localizate la old i genunchi.
Talalgiile acuzate frecvent de pacieni la nceputul bolii sugereaz prezena
entesopatiei i sunt determinate de fasciita plantar sau tendinita achillian.
Examenul fizic evideniaz durere spontan i la presiune pe regiunea calcanean
sau pe articulaiile sacroiliace. Pentru evidenierea acestora din urm, pacientul
este aezat pe un plan dur fie n decuhit lateral i se apas pe aripa iliac, fie n
decubit ventral i se apas sacrul cu podul palmei.
Diminuarea mobilitii coloanei lomhare este determinat la debutul bolii
de contractura paravertebral, secundar procesului int1amator, iar tanliv de
fuziunea corpilor vertebrali.
Limitarea antet1exiei coloanei lombare este evaluat prin msurarea
indicelui deget-sol i prin manevra Schober. ntr-una dintre variantele acestei
180
SPONILARTROPATll SERONEGATNE
1
1
SPONDILITA ANCHJLOZANT
!;.
1
1
~.
~
~
!E
1
1
:c
i-
181
sacroiliace pot fi prezente chiar la bolnavii trrt durere, sau la cei cu manifestri
articulare periferice. Sacroileita bilateral este principalul criteriu de diagnostic
radiologic. n funcie de stadiul de evoluie al bolii se va evidenia iniial
pseudolrlrgirea spaiului articular datorit resorhiei osoase suhcondrale pe ambele
versante iar ulterior scleroza periarticular (osteocondensare) care subliniaz
eroziunile prezente i n final diminuarea interliniului articular. n stadiile avansate
se produc puni osoase ntre sacru i iliac cu fuziunea complet ~i dispariia
spaiului articular. Dintre modificrile vertebrale precoce sunt de menionat:
- prezena sindesmofitului indus de calcificarea inelului fibros:
- aspectul ptrt al vertebrelor pe radiografia lombar de profil datoritrt
pierderii concavitilor prin eroziunea marginilor anterioar, superioarrt ~i
inferioar ale corpilor vertebrali;
- rectitudinea coloanei lombare.
Imaginea de coloan "de bambus" apare tardiv i este datorat prezenei
sindesmofitelor, anchilozei osoase a articulaiilor interapofizare i calcificrii
ligamentelor interspinoase.
Pentru diagnosticul precoce al bolii se poate apela la scintigrafia cu
Techneiu (Te 99 m) care va evidenia hipercaptarea trasorului la nivelul
articulaiei intlamate i la tomografia computerizat axial.
Pentru diagnosticul pozitiv sunt enumerate 5 criterii clinice ~i 2 radiologice
care sunt:
1. durere lomhosacrat cu durat mai mare de trei luni. neamei iorat[t ue
repaus;
2. uurere i rigiditate a coloanei toracice;
3. limitarea expansiunii cutiei toracice;
4. limitarea mobilitii coloanei lombare:
5. irita sau iridociclita acut n trecut sau prezent:
6. sacroileita bilateral radio logic;
7. prezena sindesmofitului.
Diagnosticul pozitiv se pune folosind 4 din cele 5 criterii clinice sau
criteriul 6 radiologic i unul clinic.
FORME CLINICE
Spondilita anchilozant se poate prezenta suh mai multe aspecte clinice.
Cteva dintre acestea ar fi urmtoarele:
- forma tipic cu debut lomhosacrat i evoluie ascendent;
- forma descendent cu debut cervical;
- forma bipolar cu afectarea coloanei cervicale i a articulaiei
sacroiliace;
182
SPONILARTROPATII SERONEGATIVE
numit i
DIAGNOSTIC
DJFERENIAL
EVOLUIE
TRATAMENT
Terapia vizeaz calmarea durerii, reducerea intlamaiei, meninerea
coloanei vertebrale i prevenirea anchilozei. Pentru meninerea
mobilitii coloanei se recomand gimnastica medical i practicarea unor sporturi
ca not, schi fonu. De asemenea dormitul este hine s se fac pe pat tare, tr
mobilitii
pern.
SPONDILITA ANCHILOZANT
183
BIBLIOGRAFIE
1. Arnett F. C. -Spondylarthropathies-in "Texthook of interna! medicinc.. l st Ed-Kclley (Ee!)
-Lippincott 1989 p.986
2. Arnett F.C.-Seronegative polyarthritis-in "Rheumatology amlltmnunology" 2nd Ed-Cohen.Bennctt
(Eds)-Gnme & Stratton 1986 p.221
3. Ball G.V.-Ankylosing sondylitis-in "Arthritis am! allicd conditions" llth Ecl-l'vlcCarty (Ec!)-Lca &
Fehiger 1989 p. 934
4. Calin A.-Ankylosing spondylitis-in .. Diagnostic am! management of rhcumatic discases" 2nd
Ed-Katz(Ed)-Lippincolt 1990 p.423.
5. Taurog J.D., Lipsky P.E.-Ankylosing spondylitisand reactive arthritis- in ,.Harrison's principlcs
of interna! medicine" 12th Ed- 6.Wilson,Braunwald,Isselhacher.Pctersdorf,Fauci (Eds)-l'vlcGraw
Hill 199 1 p. 145 1
184
SPONILARTROPATI! SERONEGATIVE
SINDROMUL REITER
Suferina const
conjunctivit.
printr-o
domin
intlamaie
poliartrit reumatoid.
digestiv
SINDROMUL REITER
Manifestrile
185
186
SPONILARTROPAT/l SERONEGATIVE
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
Calin A.-Rcactive arthritis and Reiter's syndrome-in .. Diagnostic and management of rhcumatic
diseascs" 2nd Ed-Katz (Ed)-Lippincott 1990 p.440
Calin A. -TI1c spondy larthropathies-in ,.Ceci! texthook of intemal mcdicine" 19th Ed-Wyngaardcn,
Smith, Bcnnett (Eds)-Saunders 1992 p.1515
Ford D.K.-Rcitcr's syndromc: rcactivc arthritis-in "Arthritis and allicd conclitions" 11th
Ed-McCarty (Ed)-Lea & Fehiger 1989 p.944
Moorc G.F., Decker J.L.-Reiter's syndromc-in .. Rhcumato1ogy and Irnmuno1ogy" 2nd Ed-Cohen,
Bcnnctt (Eds)-Gmnc & Stratton 1986 p.238
TY Yu D., Hoffman R.W-Rciter"s syndrome-in "Primcr of rheumalic diseases'" 9th Ed-Schumacher (Ed)-Arthrilis Foundation 1988 p. 14 7
1
1
ARTRITE INDUSE DE
MICROCRISTALE
Ca2 P2 0 7 2H 2 0
Ca5 3(P04) OH 2H 2 0
Ca11 H 2 6(P04) 5H 2 0
Ca3 2(P04 )
Ca HP04 2H2 0
Ca C20 4 H20
artrit
acutc'f
Dintre acestea cu cea mai mare frecvent i mai bine studiate sunt artritele
produse prin cristale de urat monosodic monobidrat. Apariia lor n articulaie este
urmarea ruperii unor depozite sinoviale preformate. Cristalele de acid urie libere
n articulaie adsorb rapid pe suprafaa lor o serie de proteine ce se dispun ntr-un
strat monomolecular. ntre cele peste 30 de specii de polipepteide identificate pe
suprafaa cristalelor, cteva sunt de interes biologic n geneza int1amaiei ca IgG 1,
C 1q, fibrinogen, kininogen etc.
IgG se fixeaz pe cristale (datorit unui fenomen de atracie electric) prin
extremitatea Fab, lsnd liber poriunea Fc ce va fi recunoscut de receptorii
specifici de pe leucocitele polimorfonucleare.
Sistemul complementului este activat de moleculele de IgG care s-au ataat
cristalelor de urat i de Clq ce devine activ n urma fixrii electrostatice pe
aceleai cristale.
188
Factorul Hageman este activat printr-un mecanism similar celui produs prin
contactul cu suprafaa sticlei, proces care declaneaz sistemele biologice ale
coagulrii, plasminogenului, kininelor.
Dei toate aceste sisteme au poteniale proinflamatoare, cel mai important
element tlogogen al genezei artritei acute este leucocitui polimorfonuclear.
Multitudinea de leucocite polimorfonucleare (n jur de 20 OOO/mm 3 n lichidul
sinovial) este rezultatul n mod principal al aciunii chemotactice a fraciilor C3a
i C5a (aprute n urma activrii sistemului complementului), a leucotrienelor
( LTB4) generate locaL ct i a formrii i eliberrii unui factor chemotactic
specific de ctre nsi leucocitele expuse la cristale. Formarea acestui factor
(crystal induced chemotactic factor = CCF) poate fi determinat i de particule de
latex, gamaglobu!ine agregate, alte specii de cristale.
Fagocitoza cristalelor de urat este rapid, mai ales c acestea sunt cu
uurin alipite leucocitelor, dat fiind existena receptorilor specifici pe suprafaa
celulei polimorfonucleare. Cristalele se acumuleaz n fagolizozomi, dar acetia nu
le pot prelucra fiind lipsii de uricaz, iar cantitatea degradat de leucoperoxidaz
este nesemnificativ. Persistenta cristalelor n fagolizozomi duce la perforarea
organitelor celulare. Enzimele deversate distrug leucocitul i tot coninutul
enzimatic uin celul este eliberat n mediu. Cristalele nedistruse vor t1 din nou
htgocitate i fenomenul se repet. ncrctura enzimatic lizozomal, alturi de
sistemele activate ale complementului, kininelor, leucotrienelor dau procesului un
caracter acut, perpetueaz int1amaia i induc modificri distructive cartilajului
articular.
Artrita se produce n mod similar i n cazul celorlalte cristale, fiind
puternic argumentat n cazul pirofosfatului de Ca dihidrat, fosfatului bazic de Ca,
suspensiilor de corticosteroizi injectate local.
Colesterolul poate fi ntlnit n artrite int1amatoare sau degenerative, mai
ales n cele de lung durat. El nu a fost ns gsit n interiorul polimorfonuclearului, ci numai liber, n lichidul sinovial. Participarea sa la int1amaie este
argumentat prin capacitatea de a activa complementul pe cale altern.
Un rol patogenic posibil a fost atribuit i cristalelor de oxalat de Ca i
fosfat de AL ambele putnd aprea la bolnavii supui dializei extracorporale
prelungite. pentru insuficiena renal cronic.
GUTA
Guta este o suferin determinat de o anomalie nscut sau ctigat a
metabolismului purinic. Ea se exprim biologic prin hiperuricemie, iar clinic
bolnavii pot prezenta episoade recurente de artrit acut, nefropatie interstiial
r
~
1=
~~
~
1
~
189
GUTA
1
1
FIZIOPATOLOGIA HIPERURICEMIEI
Acidul urie este produsul final al catabolismului purinelor endogene i
alimentare. El nu mai poate fi metabolizat deoarece organismul uman este lipsit de
o enzim specific - uricaza - ce l transform n alantoin, substan mult mai
solubil. Acidul urie trebuie deci eliminat din organism ca atare. Procesul se
realizeaz prin excreie urinar (2/3) i pe cale digestiv (1/3) prin secreii
biliare, gastrice, intestinale. n intestin el este degradat de bacteriile colonice n
alantoin i co2. n condiii de insuficien renal, uricoliza intestinal poate fi
responsabil de 80% din eliminrile zilnice.
La o diet complet, valorile normale ale uricemiei sunt n jur de 5 mg%
la brbat i n jur de 4,5 mg% la femeie, cifre care cresc dup menopauz.
Eliminrile urinare normale nu depesc cifra de 500 mg/24 h.
Starea de hiperuricemie este considerat atunci cnd valorile serice
depesc 7 mg%. Ea poate fi urmarea unei producii excesive primare sau
secundare i/sau a unei eliminri deficitare. Supraproduc.:ia reprezint mecanismul
dominant atunci cnd individul elimin urinar peste 600-700 mg/24 h n condiiile
unei funcii renale normale. Msurarea trebuie efectuat dup 5 zile de diet
lipsit de purine. Supraprodu(.,ia explic hiperuricemia la 10% dintre bolnavii cu
gut. Ea poate s apar primar prin mecanisme enzimatiee i secundar unei alte
suferine. Un exces enzimatic de 5 fosforibozil-1-pirofosfat sintetaz (PRPPS)
accelereaz lanul metabolic de sintez a acidului urie (fig. 16.1). Un deficit de
hipoxantin-guanin-fosforibozil-transferaz (HGPRT), enzim care n mod normal
catalizeaz transformarea hipoxantinei n acid inozinic i a guaninei n acid
guanilic, duce la o producie excesiv de acid urie prin accelerarea ratei de
hiosintez a purinelor. Bolnavii cu un astfel de deficit enzimatic prezint primul
atac de gut la vrst tnr ( 11 - 30 ani) i au o mare inciden de litiaz uric
(75% ). Un deficit sever al enzimei produce sindromul Lesh-Nyhan care prezint
n plus importante tulburri neurologice. Aceste dou erori nnscute ale metabolismului purinic (deficitul de HGPRT i excesul de PRPPS) explic mai puin de
15% dintre cazurile de supraproducie primar. Restul situaiilor nu au o
explicaie clar i sunt considerate idiopatice.
Hiperuricemia secundar apare n cursul evoluiei altor boli sau se dezvolt
ca o consecin a administrrii unor medicamente. n suferintele proliferative
190
ATP
5-Fosforibozii-1-Piro Fosfat
ACIZI NUCLEICI
Gtutamina
ACIZINUCLEICI
1~
~1
)N}
{HIPJNTINA/jNINA
~XA!TINA
~
ACID URIC
simplificat
(modificat
dup
3)
i
i
i
1
~
191
GUTA
dou zone nu joac ns un rol important din punct de vedere cantitativ. Acidul
urie urinar este deci rezultatul unui proces activ de secreie tubular.
Alterarea excreiei renale se poate produce prin reducerea filtrrii,
creterea reahsorbiei sau scderea secreiei. Bolnavii cu insuficien renal
realizeaz hiperuricemie prin reducerea fltratului glomerular. n cazul rinichiului
polichistic sau al nefropatiei saturniene este probabil scderea secreiei tubulare.
Guta artieular apare ns rareori ca o complicaie a unei boli renale. n stri de
inaniie, n cetoacidoza diahetic sau dup ingestia masiv de alcool, creterea
valorilor de acid lactic serie interfereaz secreia de acid urie n tubul renal i
induce hiperuricemie. Acelai efect l au i unele medicamente care blocheaz
secreia tuhular de acid urie (diuretice tiazidiee, acetazolamid, pirazinamid,
etambutol, acid nieotinic). La fel acioneaz i salicilaii n doze mici (sub 2 g/zi),
pentru c la doze mari (peste 4-6 g/zi) se nscriu efecte uricozurice prin interferarea reabsorbiei.
Urmarea supraproduciei sau a scderii excreiei urinare este o acumulare
de acid urie. Dac la un om normal n organism se gsesc n jur de 1,2 g acid
urie, la un bolnav de gut fr toti, valoarea se ridic la 4 g, iar dac prezint tofi
periferici cifrele pot depi 30 g.
n organism starea de ionizare a acidului urie este determinat de pH. La
pH acid se gsete mult acid urie n raport cu uratul de Na, iar la pH neutru sau
uor alcalin uratul de Na este componenta dominant. Aceasta face ca depunerile
tisulare (pH =7 ,4) s fie sub form de urai, iar precipitrile urinare (pH acid) s
fie sub form de cristale de acid urie. n plus solubilitatea acidului urie (urat) este
dependent de temperatur (tabelul 16.2). n acest context cantitatea maxim de
acid urie care poate fi meninut n lichidele organismului la pH de 7,4 i la
temperatura de 37o C corespunde unei concentraii de 7 mg%. La valori mai mari
exist riscul precipitrii.
Temperatura
o
Concentraie maxim de
urat solubil (mg/dl)
37
35
30
25
20
6,8
6,0
4,5
3,3
2,5
Tabelul 16.2
1
1
192
CARACTERE CLINICE
Se
consider c
evoluia
sa
natural
guta trece prin 4 stadii: hiperuricemie asimptomatic, artrit acut, perioad intercritic i gut cronic tofacee;
nefrolitiaza poate s apar oricnd n evoluia bolii.
n faza de hiperuricemie asimptomatic nu se deceleaz nici un semn clinic
sugestiv sau caracteristic (artrit, tofi, litiaz). Brbatul predispus la gut prezint
hiperuricemie de la pubertate, pentru ca la maturitate s-i apar primele semne
clinice. Femeile dezvolt guta de obicei dup menopauz. n situaiile generate de
defecte enzimatice hiperuricemia apare nc de la natere. Hiperuricemia asimptomatidt poate dura toat viaa. Aparitia primului atac de gut este n funcie de
durata i de valoarea concentraiei serice ridicate de acid urie. n ceea ce privete
nefrolitiaza, ea se coreleaz de asemenea cu valorile serice i urinare ridicate ale
acidului urie.
Artrita acut gutoas apare numai la 5% dintre bolnavii cu hiperuricemie
i aceasta de obicei dup o evoluie asimptomatic de 20-30 ani. Mecanismul
atacului acut de gutrt nu este pe deplin lmurit. Sunt discutate dou ipoteze. Una
consider[t c hiperuricemia ndelungat a indus formarea de mici tofi (depozite
cristaline de urat de Na) n sinovial. Cealalt subliniaz afinitatea foarte mare a
urailor fa[t de proteoglicanii cartilajului. Un traumatism minim n primul caz sau
o cretere a turnoverului proteoglicanilor n cel de al doilea duc la eliberarea de
microcristale n lichidul sinovial. Precipitarea cristalin a uratului de Na poate fi
grbit i de temperatura mai scazut a articulaiei fa de temperatura central.
Articulaiile mai calde, cum sunt cele acoperite de muchi (umr, old) prezint
mai rar artrit gutoas. Atacul acut de gut poate fi declanat de traumatisme.
ingestie de alcool, exces alimentar, unele medicamente, intervenii chirurgicale,
hemoragii, infecii (chiar de focar). radioterapie, seroterapie etc.
n 85-90% din cazuri debutul clinic este monoarticular. articulat ia cel mai
frecvent afectat (90%) fiind cea metatarsofalangian a halucelui (podagra). n
ordine descresctoare a frecvenei, primul atac se mai poate produce la glezn,
clci, genunchi. pumn, degetele minii, cot. Afectarea iniial a umrului,
oldului, coloanei vertebrale, a articulaiei sacroiliace, sternoclaviculare i mai ales
a celei temporomandibulare este foarte rar. Localizarea n zonele distale ale
membrelor are caractere clinice tipice, probabil datorit temperaturilor mai sczute
n articulaii cu ct acestea sunt mai periferice. Aa de exemplu temperatura n
articulatiagenunchiului este de 3rC , n a gleznei de 29C , n cea metatarsofalangian mai redus i se tie c n asemenea condiii uratul de Na precipit mai
uor. n plus articulaia metatarsofalangian a halucelui este supus n timpul
mersului celei mai mari presiuni n comparaie cu celelalte articulaii, solicitnd
maxima! cartilajul. Unii bolnavi pot prezenta naintea primului atac acut numeroase
GUTA
193
194
195
li
E.
i1
EI
~:
f
~
~
~
1
~
1
i
~
ASOCIATE HIPERURICEMIEl
intervenie chirurgical;
~
~.
:0
~
~
~
==
E
~
~
~
1
~
~
1
=
1
196
se cure!e;tz mai hine cu variatii hrutale ale nivelul seric.: ale acidului urie dect cu
o valoare ctm~.;tant ridicat. Aceasta explicft apariia atacului acut la initierea
terapiei cu allopurinol sau decbnarea tanJiv ( i 8-80 h) a arrritei dup~L inc:1rcare
oralii cu purim: Deseori se nscrie leucocitm.a i mai rar n cretere a YSH.
Examenul de urin evidentiazrt frecvent a!buminurie n eantiltti rcdust~ iar
sedimentul poate prezenta cristale Je acid urie. Este necesar;! aprecierea C<tntit~iii
de acid urie eliminat n 24 h. Se poate stahi ii astfel tipul suprasecretor sau
nonnosecretnr pentru a crm difereniere se impune evaluarea funcionalitii
renale. bolnavii cu insuficien rellal:l putnd fi fahi normosecretori. IJentificarea
tipului servete la adoptarea atituuinii terapeutice. Foarte frecvent densitatea
mftsuratfi la emi:;iuni spontane sau la proha de C(lncentratk arat hipo sau ma ales
iznstenl!rie, atestimd suferina tuhular.
Examenul lichidului sinoviai releva un lichid glbui sau uor lptos,
tulbure, cu viscozinte sczut. cu 10 000- 20 000 leucocite/mm 3 , ntre care
60-70% sunt polimurfnnucleare (normal sunt suh 200 ieucm.::ite/mm\ cu mai puin
de 25% neutrofile). La microscupia cu lumin fHllarizat~i se pot evidenia cristale
aci cu Iare de urat de Na tie in interiorul leucucitelur, fit: ! ihere n iichidul sinovial.
Examenul radingrafic este negativ la ncepu tu 1 suferintei. Leziunile osoase
apar tftrziu n evoluia holii dar inainte Je apariia tofiior suhcutani. Erodarea
cartilajului cu distrugerea iui este urmarea Jezvoit~uii de tofi in structura sa ~i
c()nsecina expunerii la un exces de colagenaz ~i PG3 eliherate de tibrohi<L)tii
sinoviali stimulai funcional de crista!ele de acid urie. La radiografie se ohservrt
ingustarea interliniei articulare. prezenta de emziuni suhcondrale. geode la
extremitate Psoas~l i nsteofitoz marginal. Geodele se gsesc mai ales la \laseie
minii :;i pici()rului (falange, metacarpiene. metatarsiene). Ele sunt de dimensiuni
variahile ~i apar izolate sau grupate. uneori fuzinn~md. Distrihutia lor este
asi metric. LPcalizarea la marginea osului d un aspect de ,.ns sutlat". caz n care
se identifci.t o fin~! pelicul osoas periferic (deplasarea cortexului eroJat).
Localizarea suhcondral a eroziunilor contribuie la distrugerea artculaiei. Geode
asemntoare se mai nt<tlnesc ~i n poliartrita reumatoid, dar o dimensiune mai
mare de 5-6 mm sugereazrt originea gutoas. Se mai pot gsi osteoporoza
periarticular ~i calcifcri n interiorul tnfilor. Uneori osteofitoza marginal se
dezvo!trl n locuri neobinuite i are dimensiuni importante.
TRATAMENTUL GUTEI
197
GUTA
198
ACTH -ul este folosit n accesul de gut declanat de interveniile chirurgicale, mai ales cele pe tub digestiv, Posologia este de 30-40 Ul, de 2-3 ori/zi im sau
n perfuzie iv lent~t. pentru 1-2 zile, apoi dozele se reduc la jumtate.
Alegerea preparatului impune aprecierea foarte exact a contraindicaiilor
fiecrui medicament n raport cu suferinele asociate pe care le poate prezenta
bolnavul.
TRATAMENTUL
ASOCIATE
HIPERURICEMIEJ
AL
CONDIIILOR
GUTA
199
200
lui se
creatinin
<
lnsutkiena
renalrt cronic{t
sever
(elearance
TRATAMENTUL
CRONICE
COMPLICAJILOR
RENALE
AL GUTEI
i
3
:Ei
EVOLUlE I
PROGNOSTIC
1
1
31
1
i
201
FIZIOPATOLOGIE
De::;i incomplet lmurit. patogenia pseudogutei este consideratrt a fi
determinat~t de un viciu aprut n metaholismul pirofosfailor. n mod normal.
pirofosfatul nu este rezultatul unei ahsorhii digestive. El este produs exclusiv n
timpul desfurrii lanurilor biochimice ale multor reacii de sintez. Cantitatea
de pirot()sfat generat n esuturile adultului normal este imens, fiind evaluat la
cteva kg/zi. El este n sit rapid hidrolizat n ortofosfat n celulele diverselor
esuturi. reuind s treac n ser numai o cantitate foarte redusrt. O alt cale de
catabolism a pirofosfatului este captarea pe suprafaa osului a ionilor provenii din
circulaie sau din esuturile vecine. Aici sunt adsorhii de fosfaii calcici reglnd
procesul osificrii. O tulhurare local a metabolismului pirot()sfailor de cauz
nc neelucidat duce la o producere excesiv n esuturile articulare unde se i
depune sub form de cristale ale unei sri de Ca. Depunerile iniiale se fac circular
n jurul celulelor cartilajului. Acumulri mai bogate duc la necroze ale condrocitelor. Prezenta cristalelor n cavitatea articular este urmarea ,.descuamrii" tor
de pe cartilaj i nu precipitrii lor ntr-o soluie suprasaturat.
Existena cristalelor de pirofosfat de Ca n articulaie declaneaz o
reacie inflamatoare. Ea este cu att mai sever i mai prelungit cu ct cantitatea
i rata eliberrii cristalelor este mai mare. Cu toate acestea intlamaia produs este
de intensitate mai sczut dect cea indus de acidut urie pentru c cristalele de
202
CARACTERE CLINICE
Semnele clinice sunt rezultatul asocien1 111 proporii variate ale acuzelor
suferinei inflamatoare acute sau cronice cu cele date de leziunile degenerative ale
cartilajului. n prezent se descriu S tipuri majore de expresie clinicrt a bolii.
n tipul A (25%) aspectul clinic este pseudogutos. Atacurile sunt provocate
de intervenii chirurgicale, traumatisme, boli intercurente i deseori frtr nici o
cauz. Articulatia se nroete, se tumefiaz. are o mobilitate limitat i uneori
este foarte dureroas. n peste jumtate din cazuri intereseaz genunchii i in
ordine descrescrttoare a frecvenei articulaia radiocarpian. articulaiile metacarpofalangiene. old, umr, coate, gleznrt. Rareori sunt interesate articulaiile
interfalangiene ale minii i metatarsofalangiene. n 5% din cazuri afectarea este
multiarticular, simetricrt ~i are o durat mai lung. Deseori ca o condiie asociat
se lntftlnete hiperuricemie. Durata atacurilor acute ~i subacute nu depete
4 sptmni i nu sunt urmate de deformri articulare.
Tipul B denumit i pseudoreumatoid (5%) se caracterizeaz prin redoare
matinal, tumefacie articular, diminuarea mobilitrtii articulare, ngrori
sinoviale. La 10% dintre bolnavi se identifidt n ser factor reumatoid Jar n titru
mic. Sunt afectate mai ales articulaiile radiocarpiene. cot, metacarpofalangiene,
genunchi i umeri. Durata atacurilor este lung (luni). Se nscriu modificri
rad iografice,
n tipul C (25% ), pseudoartrozic cu atacuri acute. durata manifestrilor
clinice se ntinde pe luni sau ani. Genunchii sunt articulaiile cel mai des
interesate, care sunt deformai n genu varus. Deseori sunt prezeni noduli
Heberden i BoucharJ.
Varianta pseudoartrozic fr atacuri acute constituie tipul D (25%).
Acestuia i este caracteristic degenerarea progresiv a cartilajului mai multor
articulaii.
203
DIAGNOSTIC POZITIV
n afara semnelor clinice sugestive. dar comune mai multor suferine.
pentru un diagnostic pozitiv. de foarte mare importana este examenul radiografie
~i al lichidului sinovial. eventual al punctiei biopsie sinoviale.
Depunerile abundente de cristale radioopace n structurile fibrocartilaginoase ~i hial ine articu Iare, cani laj, ligamente. capsu lrt ofer o imagine rad inlogicrt
caracteristic. Structurile fibrocartilaginoase prezint calcificri punctiforme ~i/sau
lineare. Meniscurile Je la genunchi sunt cel mai des interesate. Alte structuri
afectate i vizibile radiografie sunt discurile articulare radiocarpiene. simfiza
pubianrt. labrumul acetabular i glenoid i inelul fibros al discurilor intervertebrale.
Discurile sternoclaviculare sunt frecvent afectate. iar articulaia temporomandibular aproape niciodat.
Calcifidtrile cartilajului hialin articular se ntlnesc frecvent. Ele sunt
lineare. paralele cu suprafaa osului subcondral i apar mai frecvent la articulaii
man.
Uneori apar i chiste nsoase localizate sub platoul tibia!.
Analiza lichidului sinovial relev n cazurile acute i n unele cazuri cu
evoluie cronicrt un numar mare de leucocite (pn la 20 OOO/mm 3 ). n lichid se
evideniaz cristale neregulate sau rombice de pirofosfat de Ca ce sunt vizibile la
lumina polarizatit i se gsesc att liber ct i n interiorul leucocitelor polimorfonucleare.
La puncia bioptidt se pot observa cristale izolate sau aglomerate n
celulele sinoviale.
DIAGNOSTIC
DIFERENIAL
Asemnrile clinice cele mai pregnante pe care le face atacul de pseudosunt cu guta i cu artrita septic. De gut se Jifereniaz prin localizare
electiv la genunchi. prin examenul radiografie cu opaciti lineare n fibrocartilaj
i prin analiza microscopic a lichidului sinovial n lumina polarizat ce permite
vizualizarea cristalelor. Culturile. coloraiile bacteriologice ca i aspectul
macroscopic al lichidului articular definete cu uurin artrita septic.
De fapt. descoperirea de cristale caracteristice de pirofosfat de Ca n
lichidul sinovial sau n membrana sinovial ca i calcificrile lineare observate la
gur
204
TRATAMENT
Aspirarea lichidului sinovial (pentru eliminarea cristale!or) i injectarea
de corticoizi aduce ameliorri uneori spectaculoase. Cteodat atacul
acut nu poate fi stpnit dect cu fenilhutazon 600-800 mg/zi, in 3-4 prize. Se mai
poate folosi indometacinul n doze de 75-150 mgizi, in 2-3 prize, in cur de l0-14
zile. n situaii de contraindicaii ale acestor medicamente, se poate recomanda
colchicina dup schema de tratament a atacului de gut. Se prefer ns cnlchicina
intraarticular
injectahil.
PROGNOSTIC
Tipul de prezentare clinic determin prognosticul suferinei. Tipul C are
un prognostic mai sever, iar tipul E tr semne clinice este cel mai benign.
E
~
~~
E"
205
!E
~
~
~
E.
BIBLIOGR;Lr;'!E
l.
..,
'
4.
5.
6.
7.
X.
p.l691
\\'allacc S.L., Sing..:r J.Z.-Gout: trcatmcnt-in "Primcr of rhcumatic discascs" 9th Ed-Schumaehcr
(E<l)-Arthriti;: Foundation 19118 p.202
10. Ts'ai .. i:nl Yn-Gout-in "Diagnostic and management of rhcumatic discascs" 2nd Ed-Katz
(Ed)Llppincolt 1990 p.544
11. Wonmanm R. L.-Managemclll ot hype!1Jrieemia-in "Arthritis and allicd conditions" llth
Ed-McCarty (Ed)-Lca & Fcbigcr 1989 p. 1677
12. \Vynga;,rdwen J.B.-Gcmt-in ''Ceci! tcxthook of mcdieinc" 19th Ed- Wyngaarden, Smith,Bennclt
(Eds)- Saunders 1992 J!. 1107
9.
BOALA
ARTROZIC
Suferina artrozic
se
caracterizeaz
ETIOLOGIE
Boala artrozic nu are o cauz cunoscut. Etiologia acceptat este socotit
a fi multifactorialrt. Sunt luate n consideraie: vrsta (ce ar aciona prin
mh{ttrfmirea esutului conjunctiv). o predispoziie genetic, stresul mecanic
(suprasolicitrtri articulare repetate. traumatisme. intervenii chirurgicale ortopeuice,
anomalii ue static i mecanic articular etc.), modificri hiochimice ale
cartilajului (matrix i proteoglicani de structur alterat sau enzime degrauative
excedentare). suferine intlamatoare articulare (prin lezarea cartilajului articular).
Rareori cauza bolii se poate identifica i atunci suferina este socotitrt
secundar. iar cnd acest lucru nu este posibil boala este considerat a fi primar
sau idiopatic.
PATOGENIE
Mecanismul exact de producere a bolii nu este cunoscut, dar observaiile
datele experimentale existente ofer o explicaie patogenic.
n mod normal cartilajul articular este supus unui proces lent dar continuu
ue remodelare intern. proces care este rezultatul activitii condrocitelor (mai ales
cele din zonele medii i bazale) i a celulelor sinoviale. Condrocitele normale au
o rat de diviziune foarte redus datorit unei sinteze sczute de ADN. Ele au
nsrt o intens activitate metabolic secret~md proteoglicani, colagen i enzime
cataholice (catepsine D. proteaze. colagenaze etc.). Sintezele enzimatice pot fi
stimulate de celulele mononucleare dar intluena acestor celule este mic datorit
irigaiei foarte reduse a cartilajului i care se limiteaz numai la zona de fixare a
acestuia pe os. Contribuia celulelor sinoviale la echilibrul metabolic al cartilajului
clinice
BOALA ARTROZICA
207
este redus ~i se face n special prin secreia unor proteine I111CI. Integritatea
cartilajului este meninut mai ales de proteoglicani, substane care sunt puternic
hidrofile, dar care n condiii normale sunt semihidratate. Prin aceasta se
ngreuiaz difuziunea i implicit aciunea destructiv a enzimelor condrncitare.
n boala artrozic:i sub intluena factorilor etiologici se mmlificrt comportamentul condrocitelor. Unele celule mor i elibereaz n mediu enzime litice iar
restul de celule viabile au o sintez crescut compensatorie de proteoglicani.
colagen, matrix i enzime. La nceput producia global de proteoglicani este
amplificat[t de aproximativ 5-6 ori prin cre~terea secreiei celulelor restante. Apoi
are loc o prbuire brusc[t a sintezelor datorit~l scderii numrului de cDndrocite
vii i active. n perioada de cretere a sintezei are loc i o schimbare a raportului
normal al tipurilor secretare. keratan-sulfatul fiind produs n cantiti mai mici
dedt condroitin-sulfatul.
Aceleai oscilaii cantitative ale sintezelor intereseaz i colagenul. n
momentele iniiale de cretere a produciei are loc i Il schimbare a raporturilor
tipurilor de colagen secretat. Tipul ll normal este produs n cantitrti mai reduse.
iar tipul I cu elasticitate i rezisten;:i mecanic inferioare este fabricat excedentar.
Reeaua de colagen devine mai laxrt. fenomen la care contribuie i orientarea
anormalrt a fibrelor. Laxitatea reelei de colagen favorizeaz hidratarea excesiv
a proteoglicanilor cu umflarea i expansiunea lor i alterarea consecutivr1 a elasticitii cartilajului care devine mai vulnerabil la presiune i mai permeabil pentru
enzune.
n ceea ce privete enzimele lirice care degradeaz proteoglicanii i
colagenul. acestea se gsesc n cantit~ti sporite prin eliberare din condrocitele
lezate i datorit[t sintezelor crescute ale celulelor vii i hiperactive. Simultan se
nscrie o sdtdere a inhibitorilor naturali sintetizai de celulele 8 sinoviale.
O ipotez patogenidt ce integreaz datele de mai sus consider dt insulte
primare multiple i deseori necunoscute conduc la eliberarea din condrocite a
enzimelor prnteolitice i colagenolitice care degradeaz matrixul, proteoglicanii i
colagenul. m<ii ales n condiiile unui cartilaj vrstnic. Osul subcondral sufer
microfracturi ca urmare a scderii capacitii de amortizare a ocului mecanic de
dttre un cartilaj alterat. n acest timp prin proliferri celulare (reduse) i mai ales
prin creterea sintezelor se ncearc o meninere a integritii cartilajului. Insuficiena proceselor reparative permite dezvoltarea modificrilor degenerative.
Evenimente intlamatoare ce pot aprea n mod pasager amplific procesul
distructiv. Originea lor poate fi uneori micrncristalinrt prin eliberarea n cavitatea
articular a unor cristale din structura osoas (hidroxiapatita, pirofosfat de calciu)
ce induc o artdt nespecific. Cu valoare redus sunt implicate inele patogenice
imune mediate humoral (complexe imune detectate n cartilaj) sau celular (limfocite
T sensibilizate la proteoglicani).
208
BOALA ARTROZ!C
ANATOMIE PATOLOGIC
,
1
!=
1=
~
~
:==
:=
i
~
ii
!E
~
=
~
~.
1
~
BOALA A!?TROZ!CA~
209
Durerea articular~t este unul dintre cete mai timpurii simptome. Ea apare
in special dup efort fizic ~:i poate sa st; atenueze prin repausul articulatici. Odat
cu progresia holii poate s apar i in repaus. Frigul i vremea umed pnt s<l
:1graveze durerea. Cartilajul neriind inervat durerea se nate n alte structuri intra~i periarticulare. Ea ar putea fi produs prin ridicarea periostului de c~itre
proliferarea osului i cartilajului, sau de ctre microtracturie osului suhcondral sau
de ctre sinovial. Apari{ia sinovitei produce durere prin int1amaie.
Redoarea articularii este quasi prezent dup repaus prelungit ~i de obieei
dispare dup J0-15 minute de mobilizare a artieulatiei.
I\'licrtrile pasive i active pot fi limitare dattlrit redorii sau fibrozrii
esuturilm moi articulare i/sau periarticulare (capsul. tendoane etc.).
Examenul nhiectlv poate gsi o articulaie mrit de volum ca urmare a
:>inovitei sau a illlK!ifidtriior pro!iferative din (1S i cartila.J. Palparea articulaiei n
timpul micrilor evideniaz cracmente. n momente avansate de evoluie pot fi
vazute deformri articulare i suhluxaii.
n cazul tuturor localizrilor simptomatologia clinic este identic. ntre
articulaii exist unele la care suferina artrozic apare preferenial.
EXAMENE PARACLINICE
LOCALIZAREA LEZIUNILOR
Cele mai frecvente localizri ale procesului artrozic sunt la articulaiile
intervertebrale, coxofemurale, genunchi, interfalangiene distale ale degetelor
minii, trapezo-metacarpian a policelui i metatarso-falangian a halucelui.
Coloana vertebral. Modificrile degenerative sunt frecvente i sunt
cuprinse suh numele generic de spondiloz sau spondilartroz. Ele pot interesa
articulaiile disco-vertehrale i/sau articulaiile interapofizare (posterioare). Cele
210
BOALA ARTROZIC
1
1
i
~
1~
E
1
E
BOALA ARTROZJC
arterial
211
212
BOALA ARTROZiCA
articulaii
idiopatic.
scintigrafic.
La radiografia de fa se urmrete:
-- rectitudinea coloanei vertebrale;
-forma i dimensiunile corpilor vertehrali i ale spaiilor intervertebrale:
- aprecierea densitii osoase;
-- existena unor osteocondensri ale platourilor vertehrale;
- prezena de osteofite marginale.
Radiografia de profil poate pune n eviden:
- un proces de cifoz;
- modificare de fmm i dimensiune a corpilor vertehrali;
- existena de hernii intraspongioase;
-- prezena osteoartroze!or interspinoase;
-- osteofite anterioare:
--- eventuale deplasri ale corpilor vertebrali (ante sau retrolistezis).
Se mai pot practica tomografia computerizat, explorarea prin rezonan
magnetic sau mai ales mielografia pentru detectarea unui sindrom de compresiune
medular prin hernie discal.
BOALA ARTROZ!C{
213
214
BOALA ARTROZIC
TRATAMENT
BOALA ARTROZIC
215
216
BOALA ARTIWZICA
PROGNOSTIC
Evoluia i prognosticul suferinei sunt total imprevizibile n Jhsena
vreunui tratament. Terapia poate intrzia progresia bolii i are valoare profilactic
pentru protejarea articulaiilor contralaterale. ce de obicei sunt supuse unui efort
suplimentar, mai ales in cazul localizrilor la membrele inferioare.
81BL! OGRAFJE
1.
Bole G.G.-Osteoarthritis-in .. Rh.;umntology and lmmunolopf' 2nd Ed-Cohcn, B.:nnell (Eds)- Gmnc
& Stratton !9Ro p.345
2.
3.
4.
5.
o.
7.
8.
9.
Brandt K.D.-Trcatmcnt ot' m;tcoarthritis-in .. Arthritis and a1licd conditions" llth Ed-McCarty
(Ed)-Lca & Fchigcr 19R9 p.l fi31
Brandt K.O .. Kovalov K.- Ostcoarthritis-in .. Harrison's principks of intcmal mcdicine' l2th
Ed-\Vilson, Bmunwald, bsclhacher, Pctcrsdorf. F;mci (Eds)-ivlcGraw Hill 1991 p. 1475
Hamcnnan D.D.-Thc hiology ot' usteoarthritis-N.Engl.J.Med. 1989/320/1322
Hough A.J., Sukolntl L. -Patholugy (\t' osteoarthritis-in .. Arthritis and allicd conditions" llth
Ed-McC;trty (Ed)-Lca & Fchiger 1989 p.\571
Howcll D.S.-Etiopathgcnesis of osteoarthritis-in .. Arthritis and allicd conditions" 1lth Ed-McCarty
(Ed)-Lca & Fcl1iger 19R9 p.\595
Howcll D.S.-Ostcoarthritis: dcgcncrmi\'e _ioint c\iscase-in .. Ceci! Tcxthook of medicinc" 19th
Ed-Wyngaardcn. Smith, Bennett (Eds)-Saunc\ers 1992 p.l554
Moskowitz R.W.-Ostcoarthritis-in .. Diagnostic ;md m;magcmem of rheumatic discascs" 2nd
Ed-Katz (Ed)-Lippincott 1990 p.5o9
Muskowitz R.W .. Goldherg V. M.-Ostcoarthritis-in .. Primcr ofrhcumatic discascs" 9th Ed-Schmmtchcr (Ed)-Arthritis Fmmdation 1988 p.171
OSTEOPOROZA
STRUCTURA, FORMAREA
I RESORBIA
OSULUI
218
OSTEOPOROZA
osteoclastic
funcional
int1uenat
sunt:
- factori reglatori ai metabolismului fosfocalcic (hormonul paratiroidian,
vitamina D calcitonina)
'
'
- factori hormonali diveri (glucocorticoizi, androgeni, estrogeni,
hormoni tiroidieni);
- factori de cretere celular (somatomedina, factori de cretere de
origine epidermal, fibroblastic, sau derivai din tromhocite);
factori locali (prostaglandina E2, factori de activare a osteoclastului);
- ioni ca fosforul i calciu!;
- exerciii fizice n condiii de gravitaie.
Exerciiul fizic n condiii de gravitaie este cel ma1 Important factor
exogen n meninerea echilibrului procesului de remodelare a osului. Persoanele
sedentare ct i imobilizrile prelungite datorate altor suferine sunt puternic
OSTEOPOROZA
219
TIPURI DE OSTEOPOROZ
Osteoporoza poate fi determinat fie de creterea resorbiei de os, tie de
ratei de formare a osului. Aceast dezechilibrare a activitii celulelor
osteoblastice i osteoclastice se produce n special prin alterarea mecanismelor de
reglare, mai ales prin intervenia factorilor hormonali. Dup modul n care este
afectat osul, osteoporoza este mprit n dou tipuri:
- osteoporoza de tip I sau trabecular, a osului spongios care intereseaz
n special reeaua de travee osoase. Acest tip este legat de activitatea gonadic.
ncetarea acestei funcii este nsoit de o pierdere accelerat de os trabecular care
scderea
220
OSTEOPOROZl
OSTEOPOROZ4.
221
222
OSTEOPOROZA
DIAGNOSTIC
Diagnosticul clinic al osteoporozei este foarte dificil. El poate fi bnuit
atunci cnd se sumeaz mai multe condiii patogenice. Subiectiv, osteoporoza se
poate exprima prin dureri la nivelul osului, iar obiectiv se poate nregistra o
diminuare a masei musculare (semn indirect). De obicei, localizarea de elecie la
debut este la nivelul vertebrelor lombare cu lombalgie cronic.
Testele de laborator ca numrtoarea de eritrocite, leucocite, msurarea
VSH, aprecierea calciuriei, calcemiei, fosforemiei, fosfatazei alcaline, creatininei
sanguine pot orienta diagnosticul spre o cauz a osteoporozei secundare. Ele nu
sunt afectate n variantele determinat~ de menopauz sau de vrsta naintat. Pentru
confirmarea originii unei osteoporoze secundare se efectueaz elecroforeza
OSTEOPOROZA
223
224
OSTEOPnl'WZ4
este cnnvenit n cel radioactiv (49 Ca). Revenirea la forma iniialrl stahil (48 Ca)
este msurat. Cum 99% din calciu este fixat pe ~cheler. metoda apreciaz foarte
exact masa osoas total sau regional. Jar fiind foarte costisitoare ea se practic
pe scar redus.
n perioada iniial de ncercri este mdnda de msurare a vitezei de
transmitere a ultrasunetelor la nivelul rnrulei. Procedura este considerat a fi la fel
de sensibil ca ~i absmbimetria hifotonic.
Biopsia osoas transiliadt dup administrarea Je tetraciclin este util;i
pentru msurarea formarii de os <1poziional. Se administreaz dou:t cure de trei
zile de tetraciclinri la interval de dou sptmni. La cteva zile dup~; a doua cur
se practic hwpsia osoas. 0:-;u! capteaz tetraciclina i o depune in arii de
mineralizare activr1 unde se evideniaz prin tluorescen. Se apreciaz distana
dintre cele dou repere reprezentate de depunerile de antihiotic.
Prin toate aceste metode se urmrete evoluia procesului de osteoporoz,
mai ales pentru a se estima eficacitatea tratamentului. Cele mai folosite ~i verificate
sunt ahsorhimetria fotnni<.: i tomografia computerizat cantitativ.
n mod curent explorarea paraclinic inciude:
-- examenul radiografie al poriunilor afectate;
-- determinri serice ale calciuluL fosforului i a! fosfatazei alcaline
socotit a fi un indicator al formrii osului;
- aprecierea nivelului serie al parathormonului i al vitaminei D;
-- msurarea calciuriei care, la o diet cu un aport zilnic de 600-800 mg,
variaz ntre 100-200 mg. Valori sub \00 mg la mai multe determinri sugereaz
un defect de absorbie a calciului;
- determinarea hidroxiprolinei urinare care la valori crescute semnific
o resorbie osoas accelerat.
Recent s-a demonstrat c msurarea osteocalcinei serice reprezint un test
sensibil al turnoverului osos. fiind un martor sensibil al formrii de os nou.
Valorile ei cresc n boala Paget, hiperparatiroidism, osteodistrofie renal i scad
n hipoparatroidism. Osteocalcina nscrie creteri semnificative dup 4-8 luni de
tratament eficient al osteoporozei.
OSTEOPOROZA
225
producnd nodulii St:hmorl. Ct:darea marginilor duce la fracturi sau tuniri de corpi
vertebralL Cele mai frecvente localizri sunt la t:oloana lombar sau toracal
inferioar. Colapsul vertebra! multiplu duce la deformri ale coloanei vertebrale
cu cifoscolioz. Simptomatologia dinic este tears i reprezentat la peste 50%
din cazuri de dureri difuze reginnaie.
Osteoporoza colului femural nu prezint o simptomatologie proprie pn
cnd se produce complicaia major - fractura. Osteoporoza explic la btrni
incidenta mare a fracturilor, la traumatisme minime sau uneori chiar la simple
aplecr sau purtatul unor greuti mici.
Localizarea la extremitatea distal a oaselor antebraului explic de
asemenea incidenta mare a fracturilor la traumatisme minime ale regiunii.
TRATAMENT
Osteoporoza poate fi, ntr-o oarecare
msur,
mai
uor prevenit
dect
tratat. ntre mijloacele profilactice recomandate, mai ales pentru femei n perioada
226
OSTEOPOROZA
OSTEOPOROZA
227
BIBLIOGRAFIE
1.
,..,
3.
4.
5.
o.
7.
X.
9.
Altmann R. D. ,Gray .- Bone diseases-in .. Diagnostk ami management of rheumati..: diseases" 2nd
Ed- Katz (Ed)- Lippinwtt 1990 p.fi20
Hahn 8.- Osteopenit: hone disease-in .. Arthritis ami allied cnmlition.s" llth Ed- lvkCarty (Ed)- Lea
& Fehiger 19119 p. 1Rl2
Lyles K.W.- Osteoporosis- in .. Texthook pf interna! medieinc" lst Ed- K.:lley (Ed)- Lippinc,,tt
19119 p.2601
Moise A .. Suteanu St.- Date aL:tualc privind ostcoporot.a.PrPhlcme de etiopatll)!Cni.: ~i tr;ltanwnt-in
"AL:tualiti de medicinii intern" - St Suteanu (ed)- Ed. Medicahl 1991 p.322
Sutcanu St., Moise A.- Prnhleme actuale in tratamentul osteoporot.ei- in .. Actualit<lti de medici mi
intern{[" - St. Suteanu (Ed)- Ed. medica!ii 1991 p.:lSR
Raisz L.G.- Lot:al and sysrcmic factors in tlw pathogenesis of ostcpnrosis- N. En;-U .1\kd
19RR/31 R/11 1R
Ri)!gs L. R .. Hndgson S. F.- Ellet:t <'f lluoride treatment on the fracturc rate of postmenopaus;d
w,nnen with osteoporosis- N. En)!U. Med. 1990/322/R02
Ri;-)!s L.R.- Osteoporosis-in .. Cet:iltextb,,ok of Medieine" 19th Ed- Wyn)!a:mkn. Smith. Bennetl
(Eds)- Saunders 1992 p. 1426
Stonn T.. ll1amshorg G .. Steiniche T. EtlcL:t of intermitent cyclical etidronat~ therapy on hone
mas~ and J'racturc rate in women with postmenopausal nstcoporosis- N En_1:U. M~d 19lJ0/322!12n.'i
OSTEONECROZA
OSTEONEC"'ROZA
229
230
OSTEONECROZA
8/BLOGRAF/E
1.
~
-'
4.
Allman R.D .. Gray R.G.- Bon.: discases-in .. Dia)!nosti..: am\ mana)!ctncnt of rheumatie discases"
2m\ Ed- Katl. (Ed)- Lippim:ntt 1990 p.620
Kenf.\\ra J .E,G1im..:hcr M.J .- Ostconecrsis-in "Texthook of rhcumatu1o!,!y" ht Ed- Kcllcy,Harris,
R~tddy, Slcd)!<> (Eds)- Saunders 19~1 p.J755
Jones J.P.- Ostenncerosis-in "Arthritis ami allicd eonditions" 11th Ed- MeCarty (Ed)- Lea &
Fehi)!Cf 19~9 p.1545
Zizie T.M.- Osteuncerosis-in "Primer nf rheumatie diseases .. 9th Ed- Sehumaeher (Ed)- Arthriti.~
Fnundatinn 19~~ p.253
BOALA PAGET
A OSULUI
ETIOLOGIE
Cauza bolii este necunoscut. Se argumenteaz o etiologie viral1 datorit
constante n nucleul osteoclatilor a unor incluziuni constituite din
numeroase microfihrile a cror morfologie este asemn[ltoare cu cea a nucleocapsidelor virale nt{dnite n infeciile cu virusul respirator sinciial, slow-virusuri.
rujeol. Microfihrilele observate n citoplasma unor osteocla~ti sunt considerate a
proveni din nucleu ca urmare a degenerrii memhranei nucleare. n osteohlati i
osteocite nu s-au observat incluziuni.
detectrii
FIZIOPATOLOGIE
Celulele care sufer iniial sunt osteocla~tii care cresc numeric i n
volum. Ele i nmulesc materialul nuclear, a~a c~1 unor celule li se pot identifica
pn la 100 nuclee. Activitatea litic a osului este astfel mult sporit. Este
interesatr1 att
faza mineral ct i matricea osoas (osteoidul). Expresia
hiochimic a acesei lize osoase intense este prezena n urin a unei cantiti mari
de hidroxiprolin. Aceast etap poart numele de faz osteoporotic, osteolitic
sau distructiv.
Urmarea osteolizei intense este stimularea activitii osteoblastice, cu
formare de os nou, fenomen ce se traduce printr-o cre~tere marcat a fosfatazei
alcaline serice. Valorile ridicate ale osteocalcinei serice ilustreaz de asemenea
sinteza crescut a matricei osoase. Se formeaz un os dens, dur. ale crui lamele
sunt dispuse dezordonat, haotic, fr a rspunde solicitrilor mecanice. Perioada
se numete faza osteoplastic sau sclerotic.
Consecinta activitii excesive osteodastice i osteoblastice face ca
turnover-ul osos s fie foarte ridicat, uneori de peste 20 de ori normalul. Apar
zone de liz i suprafee de condensare osoas. Dei resorbia osoas este foarte
intens. nivelul serie al calciului i al fosforului sunt meninute n limit normale
232
DIAGNOSTIC CLINIC
La muli bolnavi semnele clinice sunt foarte terse i diagnosticul de boal
este pus cu totul ntmpltor la un examen radiografie (pelvis i coloana vertebral,
cel mai des) sau biochimie al serului (fosfataza alcalin foarte crescut). Se
apreciaz c numai 113 dintre bolnavi au o simptomatologie clinic.
Unii bolnavi remarc mrire de volum a oaselor, sesiznd schimbarea
numrului la plrie.
Cnd este prezent, durerea poate fi de origine osoas (45% ), articular
(45%) sau nervoas (1 O%). Algia osoas are un caracter profund, sfredeli tor. Este
mai intens la oasele de susinere, cnd procesul are o astfel de localizare. Durerea
articular se produce prin distorsiunea faetelor articulare i a pozitiei osoase
secundare. Durerea de ordin neurologic este de obicei urmarea tasrii corpilor
vertehrali i afectrii rdcinilor nervoase. Simptomatologia de tip radicular este
sugestiv pentru localizare.
Scderea progresiv a acuitii auditive sugereaz interesarea oaselor mici
ale urechii interne i afectarea celei de a opta perechi de nervi cranieni, datorit
ngustrii foramenului auditiv prin exces de os.
Obiectiv se poate constata o cretere n dimensiune i o modificare a
formei oaselor. Modificrile suferite de oasele lungi ale membrelor inferioare (tibie
ncurbat), de clavicul, de calota cranian sunt cele mai expresive. La tegumentele supraiacente zonelor osoase suferinde se nscrie o temperatur mai ridicat
datorit creterii fluxului sanguin n os i n prile moi, cel mai evident fiind la
tihie.
DIAGNOSTIC PARACLINIC
233
osteolitic devine apoi arie de osteocondensare. ntre cele dou prm.:ese, de liz i
formare, dei cuplate, nu este un echilibru perfect, dominnd formarea de os nou.
La oasele late, zonele de condensare izolate i separate de arii de liz, pot contlua
n suprafete dense mai mari. La osul lung cortexul se lrgete i se densitic,
remodelarea osului fiind influenat n distribuie de direciile de tractiune ale
muchilor. De aceea zonele de densitate mai mare sunt localizat<.:: n concavitile
oaselor deformate. Corticala poate prezenta fracturi incomplete transversale.
Corpii vertehrali se densific i i mresc puin suprafaa.
Examenul scintigrafic. Scintigrafia osoas cu Te difosfonat atest o
osteosintez crescut.
COMPLICAII
Complicaiile bolii completeaz uneori tabloul clinic.
n osul pagetic t1uxul sanguin este crescut datorit proliferrii de vase
sanguine, fr a se confirma existena de fistuie arterio-venoase. Drept urmare
cre~te tluxul sanguin osos, ct i cel al prilor moi supraiacente, determinnrJ
creteri ale temperaturii.
Cnd cantitatea de os afectat este peste 30% din masa scheletic sunt.
interesai parametri hemodinamici (dehit cardiac crescut). n cazuri extreme. la
interesri osoase mai mari se poate dezvolta insuficiena cardiac cu debit cardiac
crescut care rspunde hine la msurile terapeutice comune.
Fracturile pe os patologic pot s apar n faza de osteoliz la traumatisme
minime sau spontan. Cnd sunt incomplete (n cortexul oaselor lungi) refacerea este
foarte rapid. Fracturile complete -cu imohilizare consecutiv creeaz conditii
pentru dezechilibrarea balanei calcice cu calciurie.
Dezvoltarea sarcomului osos este cea mai de temut complicaie. El apare
la 1% dintre bolnavii cu boala Paget. n ordine descrescnd a frecvenei se
ntlnete la femur, humerus, calot, fa, pelvis. Rareori intereseaz vertebrele.
Tumorile sunt deseori multicentrice i din punct de vedere histologic osteosarcoamele sunt mai frecvente dect fibro- sau condrosarcoamele. Supoziia clinic este
generat de intensificarea durerilor osoase localizate i de tumefierea regional.
Uneori sunt nsoite de creteri hrute i foarte mari ale fosfatazei alcaline serice.
234
DIAGNOSTIC
DIFERENIAL
Boala Paget monoosoas poate fi confundat cu metastazele osteocondensante ale cancerului de prnstat de care se difereniaz prin determinarea fosfatazei
acide serice. Rareori pentru diagnostic este nevoie de examenul histologic al
fragmentului de os ohinut prin hiopsie.
Manifestrile clinice i radiologice ale unei holi avansate rareori pot fi
interpretate ca aparinnd altor suferine.
TRATAMENT
Principalele i cele mai comune soluii terapeutice sunt cele care vizeaz
resorbia excesiv a osului. n afara lor se folosesc substane antialgice i n
cazuri cu totul speciale se apeleaz la proceduri chirurgicale i ortopedice.
Primul tratament folosit a fost cel cu calcitonin. Acest hormon secretat de
celulele parafoliculare ale tiroidei inhih resorbia osoas prin aciune direct
asupra osteoclatilor. Se folosete calcitonina de somon, porc s.au om. La
'2-6 s~tptmni de tratament zilnic injecii suhcutane (50-100 U) se nscriu efecte
henefice. Durerea dispare, temperatura cutanat scade, dehitul cardiac se reduce,
tulhurrile neurologice se amelioreaz, iar indicatorii hiologici obiectivi (fosfataza
alcalin seric i hidroxiprolina urinar[t) tind s se normalizeze. Jumtate dintre
bolnavii care fac calcitonin heterolog dezvolt anticorpi specifici care anuleaz
efectele biologice ale drogului i impun nlocuirea ei cu varietatea de origine
uman. Durata tratamentului este variabil, uneori toat viaa. Cteodat dup un
an de tratament eficace pot s apar recderi ale holii.
Compuii d ifosfonai sunt analogi ai pirofosfatilor, dar rezisteni la
Jegradare enzimatic. Ei se fixeaz ferm pe cristalele de hidroxiapatit, anulnd
astfel att liza ct i formarea de os. Eficiena terapeutic a acestor droguri este
superioar calci ton inei iar administrarea lor oral constituie un alt avantaj. Doza
zilnic este de 5-10 mg/kg corp, timp de 6 luni. Pentru a nu-i reduce absorbia,
se ia ntre mese, n afara unei medicaii antiacide sau a preparatelor de calciu.
Dup un tratament prelungit de minimum 6 luni, prin inhibiia mineralizrii,
235
BJBUOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
o.
A liman R. D., Gray R.G .- Bone disease-in .. Dia~nostic am\ mana~ement oi' rheumatic dise;1.-;es"
2m1 Ed- Katl (Ee!)- Lippincott 1990 p.620
Kwne S.M.-Pa~et's diseasc ol'hone-in .. Primer oi' rheumatic diseases" 9th Ed- Schumacher (Ed)Arthritis Fnundation 1911!1 p.261
McGuirc J. L .. Marks S.C.- Metaholic honc discasc- in .. Texthook of interna! medicilll:" 1sl EdKelley (Ed)- Lippincott 19X9 p.2242
Sin ger F. D .- Metaholic hone t!iscasc-in .. Texthnok oi' rhcumatolo~y" 1st Ed- Kellcy. Harris,
Ruddy, Slcd_t!e- (Eds)- Saundcrs 19111 p.l740
Sin~er F.D.- Pagct's disease of honc-in .. Ceci! texthnok oi' mcdicinc" 19th Ed- Wyngaanlen,
Smith. Bcnnctt (Eds)- Saunders 1992 p.1431
Zurier R.B .. Mundy G.R.- Pagct 's dise<JSe-in .. Rheumatnlo),!y am! lmmunolo!,!y" 2nd Ed- Cohen.
Bcnnctt (Eds)- Grunc & Stratton 19116 p. 370
REUMATISMUL
ABARTICULAR
FIBROMIALGIA
Fibrozita, fihromiozita sau fibromialgia este considerat a fi cea mai
de medicul reumatolog. Elementele clinice majore sunt
durerea cronic musculoscheletic, redoare, i fatigahilitate.
n etiologia bolii, care este necunoscut, se iau n consideraie mai multe
ipoteze, fiecare argumentat prin date experimentale i de observaie.
Bolnavii cu fihrozit se plng de tulburri de somn i de intensificarea
durerii, a redoarei i a oboselii dup trezire. Reamintim c somnul este de dou
feluri: REM (rapid eye movement) i non REM. Perioadei non REM i se identific
4 etape ale cror unde au anumite caractere electroencefalografice. n fibrozit apar
frecvent suferin ntlnit
FfBROMJALGJA
tulburri
237
ale fazei a patra a somnului non REM care se traduc prin apariia unor
unde a(fa ce se suprapun peste undele normale, delta. Jnducerea experimental a
undelor a(fa la oameni sntoi duce la apariia unei sensibiliti exagerate n
puncte specifice fihromiozitei.
Anomaliile n nivelul mediatorilor chimiei din sistemul nervos central sunt
implicate n patogenia durerii din fihromiozit. Scderi le de serotonin accentueaz
perceperea durerii la om. Au mai fost ncriminate variaiile de noradrenalin i ale
betaendorfinelor.
Identificarea la nivelul jonciunii dermoepidermice de depozite de
imunoglobuline numai de tip G4 (care nu activeaz complementul). spre deosebire
de lupusul eritematos sistemic n care se gsesc imunoglohuline din toate
subclasele, ridic suspiciunea unui mecanism imun.
Examenele histologice ale muchiului prelevat din zonele dureroase au
evideniat alterri ale organizrii sarcomerului, iar analiza hiochimic a demonstrat
scderi ale concentraiei de ATP i de creatinfosfat. Aceste modificri sunt
ntlnite i n diverse alte situaii, ceea ce le confer un caracter nespecific.
Simptomatologia bolii este dominat de durere difuz musculocheletic ce
se accentueaz sau se estompeaz n condiiile amintite. Zonele articulare sunt n
general protejate, dar n unele cazuri sunt interesate subiectiv, examenul obiectiv
fiind ns ntotdeauna normal. Redoarea musculoscheletic evident la reluarea
activitii dup un repaus prelungit se atenueaz dup un oarecare interval.
Oboseala fizic continu, de intensiti variate, fr o cauz aparent, este
frecvent ntlnit. Un caracter comun al tibrozitei este tulburarea somnului.
Deseori la ntrebarea "Dimineaa v sculai odihnit'?" rspunsul este negativ. n
anamnez se evideniaz frecvent asocieri cu boli ce recunosc o etiologie de stres
ca rectocolita ulcerohemoragic, colonul iritabl, migrena, hipertensiunea arterial
etc.
La examenul obiectiv se identific, la palparea ferm, existena unor
puncte de sensibilitate exagerat. S-au descris pna n prezent peste 50 de astfel de
puncte. Cele mai comune sunt localizate pe muchiul trapez, supraspinos,
epicondilul lateral al cotului, cea de a doua articulaie condrocostal, grsimea
medial a genunchiului, ligamentele intervertebrale ale coloanei cervicale i
lombare inferioare (fig. 23.1). Pentru acceptarea lor ca zone sensibile, trebuie s
existe o comparaie cu sensibilitatea altor zone de control. Palparea acestor puncte,
denumite "trigger points" (puncte trgaci), poate s declaneze o senzaie
dureroas ntr-o zon mult mai larg i uneori ndeprtat. Unii autori consider
c bolnavii cu fibromialgie au un prag de sensibilitate mult mai sczut dect ali
bolnavi.
Fibromiozita nu are examene paraclinice specifice.
n unele publicaii fibromialgia se mparte n dou grupe: primar i
secundar altor boli ca poliartrita reumatoid, boala artrozic, polimialgia
238
REUMATISMUL ABARTICULAR
care mai
(dup~
poart i
numele
7)
Diagnosticul d iferenial este foarte larg i deseori foarte d ifici 1, mai ales
pentru cazuri le de hoal secundar. El este realizat mai ales prin excluderea altor
holi.
Tratamentul hol ii este variat. El este n principal de ordin educaionaL
fizioterapie (cldur. masaj etc.). sedative. somnifere. acupunctur sau infiltraii
anestezice n punctele de sensihilit<lte maxim. administrri de antiintlam<ltoare
nesteroidiene (mai ales aspirin i indometacin). care au ns o eficacitate
imprevizibil.
tendin
spre cronicizare. De un
un program
vacan prelungit.
BURSITE
Bursele sunt pungi pline cu lichid plasate ntre tendoane. muchi. ligamente
i oase. Ele reduc frecarea ntre structurile anatomice n timpul micrilor.
lntlamaia lor determin bursita. Simptomatologia clinic a bursitei este dominat
TENOS!NOV!TA
239
de durere care este spontan sau produs de micare. Durerea este mai intens
noaptea i deseori creeaz probleme de diagnostic diferentia! cu suferine
articulare vecine. Bursitele beneficiaz mai ales de o terapie localrt cu lidocainrt
i cortizonice i mult mai puin de tratamenr general cu antiintlamatoare
nesteroidiene. Cele mai frecvente i mai importante localizri sunt la membre.
Bursita ischiatic afecteaz bursa de pe tuberozitatea ischiatidt pe care se
gsete muchiul gluteus maximus. Durerea localizat n regiunea ischiatic se
accentueaz atunci cnd bolnavul este n poziie eznd.
1ntlamaia bursei trochanteriene prnduce durere care se am el ioreaz n
tlexie i rotaie intern a membrului inferior.
Genunchiul are multiple burse. Cea localizat prepatelar se intlameaz mai
ales dup o poziie prelungit i repetat n genunchi. i celelalte burse ale
genunchiului (suprapatelar, infrapatelarrt, anserin, a semimemhranosului, a
semitendinosului) pot fi int1amate. Tumefierea marcat a bursei popi itee produce
aa-zisul chist Baker, a crui ruptur permite fuziunea lichidului ntre planurile
musculare ale gambei, dnd un aspect clinic foarte asemntor tromhoflehitei
profunde.
Bursele de la picior sunt localizate mai ales n contact cu tendonul lui
Ahille, infracakanean sau la locurile de friciune i presiune ale oaselor metatarsiene i cuneiforme. fntlamaia acestora produce durere la mers.
Bursitele membrului superior sunt localizate n special subdeltoidian i
olecranian. lntlamaia cronicrt a bursei subdeltoidiene poate uneori s finalizeze
cu impregnri calcare. Detaarea unui foarte mic fragment n cavitatea ei produce
o int1amaie acut de o violen{t extrem.
TENOSINOVIT A
Suferina reprezint o intlamaie a tecilor sinoviale care mbrac
tendoanele muchilor.
Tenosinovita muchilor scurt extensor i lung ahductor ai policelui mai
poart i numele de hoala De Quervain. Bolnavii au o dificultate n a ine obiecte
n mn. nu pot ridica greuti, iar devierea ulnar forat a minii cu policele
tlectat n palm produce mari dureri.
Tenosinovita tendonului muchiului tlexor al degetelor provoadt deseori
compresia nervului median la trecerea lui prin canalul carpian limitat de oasele
carpului i de ligamentul transvers al carpului. Simptomatologia se caracterizeaz
prin durere, senzaie de amoreal, furnicaturrt, neptur, n teritoriul subiacent
al nervului median adic pe faa volar a policelui, ar@orului. mediusului i
jumtatea radial a inelarului. Flexia degetelor este dureroas, iar abducia.
opoziia ~i t1exia policelui pot fi deficitare din cauza durerii sau din cauza atrofiei
muchilor eminenei tenare, inervai tot de nervul median. Percuia ligamentului
240
REUMATISMUL ABART!CULAR
TENDINITA
Se caracterizeaz prin intlamaii ale zonelor de inserie a tendonului pe os.
Cel mai des se nscriu la inseria tendonului lui Ahille i la inseria muchiului
t1exor scurt al degetelor pe calcaneu.
Tendinita calcifiant se caracterizeaz prin depuneri de cristale de
hidroxiapatit n tendon. Ea pare s apar ca urmare a unei ischemii sau
degenerri a tendonului. Cel mai frecvent atins este tendonul muchiului
supraspinos.
PANICULITA
Uneori esutul grsos subcutan poate s fie aglomerat n noduli separai
de septuri fihroase (noduli Copeman). Micile lor hernieri prin fascii sau septuri
provoac dureri intense. Localizarea de-a lungul crestei iliace i deasupra
articulaiilor sacroiliace creeaz stri algice ce pot fi cu uurin confundate cu
scitica sau cu sacroileita.
CAPSULITA
Suferina intereseaz
forma ei
ngheat.
CAPSULITA
241
BIBLIOGRAFIE
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
BOALA
BEH<;ET
Iniial,
BOALA BEH(;ET
243
prezent
244
BOALA BEH(;ET
Criterii minore:
artrit
leziuni gastrointestinale
epididimit
leziuni vasculare (anevrisme, tromhot1ebite profunde)
leziuni nervoase
- sindrom meningoencefalitic
- stri confuzionale.
Pentru un diagnostic cert este nevoie de 4 criterii majore aprute simultan
sau succesiv.
Diagnosticul probabil este sustinut de 3 criterii majore sau de 2 majore i
2 minore.
Prezena unui criteriu major sau a unuia minor reprezint un diagnostic
posibil.
Diagnosticul diferenia! al bolii este foarte bogat dac se face pentru
fiecare semn clinic n parte. El se ngusteaz pe msur ce tabloul clinic se
completeaz.
Pn
BIBLIOGRAFIE
l. Bal! E.V .- Bdwet's disease-in "Ceci! texthook ofmedicine' 19th Ed- Wyngamden, Smith, Bctmett
(Eds)- Saundcrs 1992 p. 1550
Choi S.J.- Belwct 's syndromc-in Primcr of rhcumatic discascs" 9th Ed- Schumachcr (Ed)Arthritis Founadalion 19RR p. 192
3. Ehrlich G.E.- Belwct's discase-in .. Diagnostic and management of rheumatic discascs" 2nd EdKatz (Ed)- Lippincotl 1990 p.535
4. Mctlsg.:r T.A.- Bdwct's discase-in .. Rhcumatology ami lmmunology" 2nd Ed- Cohen, Bennett
(Eds)- Gnme & Stratton 191\fi p.2455.
5. l'vloustop<llllos H. M.- Bchcct 's syndromc-in .. Harrison 's principlcs of intemal medicinc" 12th EdWihon.Braunwald.lssdhacher.Petersdorf.Fam:i (Etl.~)- McGraw Hill 1991 p.1455
6. O'Dufl'y D.J.- Bc!H;ct's di,casc-in .. Tcxthook nf rheumatology" lst Ed- Kcllcy, Harris, Ruddy,
Sledgc- (Eds)- Saundcrs 191\l p.ll97
7. O'Dut'fy J.D.- Bchcct's syndrnmc- N.EngJ.J.Mcd.l990/322/327
1\. Yazici H .. Pazarli H.- A controlled triaJ of azathioprine in Bchcct's syndromc- N.Engl.J.Mcd.
!91\9/322/21\ l
ARTRITE INFECIOASE
I REACTIVE
Unele suterine reumatice pot fi asociate l:U stri inteqioase. Pentru unele
dintre ele sunt argumente l: agentul infecios este pe deplin responsabil de artrit.
n acest l:az este vorba de artrita intecioas. n alte l:azuri microorganismul
responsabil de infecie nu poate ti izolat din lil:hidul articular. n acest caz se
vorhe~te de artrita reactiv, suferin
reumatic l:are apare dup o infecie.
Artritele reactive sunt explicate fie prin faptul l: mil:roorganismele existrt n
articulaie i sub alt form, alterat, care scap tehnologiei actuale de izolare
hacterian. fie c anumite microorganisme pot declana un proces de hipersensihilizare imun, proces care st la originea sinovitei.
Artritele infecioase au o etiologie variat: hacterian, viral, micotidt sau
sunt produse de spirol:hete. Cu exceptia l:elor virale, toate pot henefida de un
tratament ortopedico-chirurgical, mai ales c unele sunt deseori nsoite de leziuni
osoase care le pot prel:ede sau succede. Artritele hacteriene, dat fiind caral:terullor
purulent, mai sunt l:unoscute suh numele de artrite septice.
ARTRITE BACTERIENE
articulaie normal epun:az rapid bal:teriile intracavitare datorit
de fagocitoz a l:elulelor sinoviale. Aceasta explic de ce nu apar
nsmnri locale hacteriene chiar n cazul n l:are exist o stare septicemic.
Scderea rezistenei de aprare (holi sau stri debilitante l:a aknolismul, diahetul
zaharat, ciroza hepatic, cortkoterapia sau imunosupresia ett.:.) l:a i anomaliile
locale articulare (artrita reumatoid, boli degenerative, traumatisme etc.) favorizeaz apariia artritei septice.
Cel mai frecvent. accesul germenelui n articulaie se produce pe cale
hematogen, prin nsmntare septk urmare a diseminrii dintr-un focar
infecios. Alte modaliti de intel:tare sunt prin artrocenteza sau prin extensia unei
intecii dintr-o zon vecin (celulita sau osteomielita). Odat ptruni n l:avitatea
artkular, germenii sufer un proces de multiplil:are, dezvoltnd n al:elai timp
un prol:es intlamator intens l:U aport mare de leul:ocite polimorfonucleare.
Deteriorarea structurilor articulare se produl:e l:a urmare a eliberrii enzimelor
proteolitice att din lizozomii leucodtelor polimorfonul:ieare dt i din cei ai
celulelor sinoviale, enzime care determin o eliberare masiv (pnrt la 70%) de
l:apacitii
246
""
""
1
1
1
=
1=
=
=
~
i=
1
ARTRITE BACTERIENE
247
Artrita gonococic reprezint cel mai frecvent tip de artrit septic care
Ea apare n cadrul unei infecii gonococice diseminare care se
realizeaz cu sue virulente de Neisseria gonorrhoeae care sunt rezistente la
puterea bactericid spontan a serului. Defecte n aprarea organismului (mai ales
n integritatea funcional a sistemului complementului) accentueaz virulenta
germenelui.
n prezent artrita gonococic apare mai ales la femei, pentru c ele
reprezint rezervorul infecios, fiind purttoare asimptomatice de germeni. S-a
remarcat o asociere a debutului clinic cu prima sptmn a ciclului menstrual sau
cu sarcina, observaie care nu i-a gsit nc o explicaie fiziopatologic.
Fenomenele clinice subiective genitourinare sunt prezente numai la 114 dintre
bolnavi iar la 3/4 dintre ei se poate identifica agentul patogen.
Caracterele clinice generale (febr, frisoane, leucocitoz etc.) sunt comune
oricrei stri infecioase. Ele nu se ntlnesc ns constant, ci apar n combinatii
i intensiti variate.
De obicei manifestrile articulare sunt cele care ndreapt bolnavul spre
medic. Ele constau n poliartralgii migratorii, artrit septic care este prezent la
mai multe articulaii (dar mai ales la genunchi, pumn, glezn), tenosinovit cu mai
se
ntlnete.
148
ilRTRfTE !NFEC(!OASE
SI
REACT!VE
mult~ localizri (mai d~s n jurul articulatiei radiocarpi~n~. la deg~tele minii sau
piciorului).
Manifcstftrik cutanat~ sunt considerate aproap~ patognomonice pentru
hoalrt ~i sunt repr~z~ntate de wziculo-pustule dispuse pe o haz tegumentar
erit~matnas. papuk sau bule hemmagice. elemente cu distribuie rar. localizate
mai ales pe ~xtremit~iile distalc ak membrelor interioare. Substratul fiziopatologie
al acestor lcziuni tegumentare este un proces vasculitic al vaselm dermului ~i
esu tutui subcutanat. s~ nt<llne~te n~croza fibrinoitlri. infiltrat celular. leucocitoclazie ~i hemoragie. De~i coloratia Gram nfer des~ori dat~ pozitive. culturile din
leziuni rrtm<n sterile.
n ahira acestor s~mne articulare ~i tegumentare. cu inciden mult mai
rara. mai pot fi nt[tlnite ~i alte semne clinice expresii ale infeqiei gnnococice
d isem inate (endocard it a. meningita. miocard it a).
Izolarea rar a agentului inteqios din lichidul articular. din leziunea
tegumentar ca ~i din snge sau din organele genitourinare. pune la ftndoial
modalitatea de product:re a artritei prin metastazare septicrt !)i rididt probkma
pmducerii ei printr-un mecanism probabil imunologie prin complexe imune. mai
ales c deseori se pnate idt:ntifica prezena acestora n ser.
Un tablou clinic asemntor st: mai poate ntlni in meningococemia
cronic. dar aici suferina articular t:ste mult mai redus n exprt:sie.
n condiiile unui tablou clinic sugestiv, diagnosticul pozitiv oblig la
ct:n:etri bacteriologice din lichidul sinovial. din lichidul pustulelor tegumentare ~i
din st:r. n plus. sunt obligatorii culturi din cervix sau uretr. din rt:ct sau faringe.
Pe aceleai eantione se practic i coloratia Gram sau imunotltiorescena.
n etapele initiale ale suferinei, examenul radiografie nu aduce date
concludente i neav;nd nimic specific nu ajut la stabilirea etiologiei.
Principiile de tratament vizeaz drenajul coleciei purulente articulare.
imohilizare. administrarea de antialgice i de antihiotice. Se recomand penicilina
G administrat fracionar. iv. n doz de 10 milioane U/zi, pn la ~tergerea
tenomenelnr generale i locale. iar apoi ampicilina 2 glzi oral pna la 10 zile.
Exist ~i alte scheme de tratament cu alte posnlogii, alte durate sau cu alte droguri.
Existenta endocarditei sau a meningitei impune o atitudine terapeutic mai energic
~i mai prelungft.
::=:::
1
rE
ARTRlTE BACTERIENE
249
aureus.
Art1itele tuherculoase reprezinrr1 un grup aparte de artrite septice
hacteriene. Dei incidenta tuberculozei pulmonare este in st:dere. se remarc ,)
cretere a procentului manifestr1rilor extrapulmonare. ntre bnlnavii cu tuberculoz
osteoarticular, jumtate o dezvolt axial iar la cealalt jumtate localizarea este
la articulatiile membrelor. Dar numai la l /2 uintre toti ace~tia se dest:rie ll
afectare pulmonar concomitent. ue~i foarte multi prezintr1 reactivitate
tuberculinic exagerat.
250
ARTRITE FUNGICE
Micozele sunt rareori cauzatoare de infecii sistemice i mai rar de artrite.
Deoarece la diagnosticul de artrit micotic se ajunge destul de greu, este evident
c ~i tratamentul specific va fi tardiv, situaie care favorizeaz dezvoltarea de
leziuni ostenarticulare ireversihile. De ohicei leziunile osoase sunt primele care
apar i prin contiguitate sunt interesate ~i structurile articulare. ntre cele mai
frecvente micoze care pot da artrite sunt coccidiomicoza. hlastomicoza, sporotricoza.
Coccidiomicoza trehuie suspectat la holnavii cu artrit cronic distructiv,
mai ales dac au locuit sau dtltorit n zone endemice. Diagnosticul de certitudine
l pune evidenierea microorganismului n lichidul sinovial. Tratamentul cu
amfotericina 8 este deseori eficace dar uneori n cazul unor leziuni ample
distructive este nevoie de corecie prin protezare.
n 30-50% dintre cazurile de osteomielit hlastomicotidt apar artrite septice
secundare. ntotdeauna se ntlnesc leziuni tegumentare ~i pulmonare. Dup
diagnosticarea prin examenullichidului sinovial se ncepe tratament cu amfotericina
8, medicament cu eficacitate maximft.
ARTRITE VIRALE
Unor infecii virale li se asociaz frecvent fenomene de artrit. Dintre
acestea cel mai reprezentativ exemplu este oferit de virusul hepatitei 8 cruia i s-au
argumentat conexiuni str~mse cu poliarterita nodoas ~i cu crioglohulinemia mixt
esenial. n af<tr de aceste exemple, chiar hepatita epidemic are n tahloul ei
clinic un sindrom reumatoid care precede cu sptmni dehutul icteric al holii.
Sindromul reumatoid prodromal este reprezentat de poliartralgii sau chiar de artrite
cu acumulare de lichid n cavitatea sinovial, lichid care poate fi transudat sau mai
frecvent exsudat cu o celularitate variat. De ohicei simptomele articulare sunt
nsoite de ll erupie tegumentar maculopapuloas sau urticarian. Aceste semne
clinice ~i gsesc explicaia n existena unui titru ridicat de complexe imune
circulante care conin antigenul H8s i n faptul c virusul hepatitei activeaz
complementul serie. n timpul existenei sindromului reumatoid, ficatul are aspect
morfologic de infalmaie acut. Att simptomele articulare ct i cele tegumentare
dispar odat cu apariia icterului.
n 15-30% dintre cazurile cu ruheolft se remarc poliartralgii migratorii
care ca i n cazul hepatitei epidemice pot crea confuzii cu dehutul unei poliartrite
reumatoide sau cu un reumatism 8ouillaud. Aceleai fenomene articulare le
provoac i vaccinarea antiruheolic.
Alte asocieri ale unor infecii virale cu o artrit sunt speculative. Sunt
citate cazuri Je asociere cu aJenovirusuri, coxsackie, varicel, herpes etc.
1"'
1
E
ARTRITE FUNG!CE
251
modificri
spt1mlni.
252
ARTROPATII REACTIVE
Artropatiik reactive cuprind un grup de suferinte n care se produce un
proces intlamator aseptic la nivelul sinovialei ce apare n timp, ca o reacie la un
agent infecios localizat extraarticular, frecvent intestina! sau genito-urinar.
Germenii cel mai frecvent implicai sunt: Shigella, Salmonella, Yersinia.
Helicohacter.
Fenotipul H LA 827 este frecvent ntlnit la aceti bolnavi. Artritele
reactive mbrac aspectul unor oligoartrite asimetrice, localizate predominant la
nivelul articulaiilor mari ale membrelor inferioare. Aceste artrite apar la un
interval de 7-30 zile de la infeqia urogenital sau intestinal. Dup apariia
artritei tratamentul antiinfeqios este ineficient, antiintlamatoarele nesteroidiene
constituind medicamentele de electie.
Artropatia cu Yersinia enterocolitica are ca agent infecios acest germene
care este un haei! Gram negativ, aeroh. La om produce infecii prin contaminarea
apei sau alimentelor. O alt surs de infecie o poate constitui contaminarea
m{tinilor i alimentelor cu fecale de la persoane sau animale domestice infectate.
lnfecia cu Yerxinia se manifest iniial prin febr, enterocolit i adenit
mezentericft acutft care poate simula apendicita. n formele severe se poate
nregistra ~i tabloul clinic al unei miocardite sau chiar septicemii.
Artrita acutft, uneori extrem de dureroas. survine dup 7-10 zile de la
episodul diareic. Articulaiile cel mai frecvent afectate sunt genunchii, gleznele i
pumnii. Prinderea articular este frecvent succesiv i mai rar migratorie, simulnd
un reumatism articular acut. Manitestrile articulare acute sunt nsoite de febr,
tendinite, eritem nodos. Unemi artrita poate fi nsoit de manifestrtri uretrale sau
oculare realiznd sindromul Reiter.
ARTROPAT/l REACTNE
253
BIBLOGRAFJE
l. Calahro J .J .. Vinccnt A.- Viral and rickettsial infectious rheumatic discascs-in . Diagnostic am!
management of rheumatic diseases" 2nd Ed- Katz (Ed)- Lippincott 1990 p.673
1. Calahro J.J., Vincent A.- Lyme discasein "Diagnostic and management ofrlu:umatie discases" 2nd
Ed- Katz (Ed)- Lippincott 1990 p.679
3. Goldenherg D.L.- lnfectious arthritis- in ,.Rheumatology amllnununology" 2nd Ed- Cohen.Bcnnctt
ARTRITA
PSORIAZIC
1
E
ARTRITA PSORIAZIC
255
256
.4RTRITA PSORIAZICA
BIBLIOGRAFIE
!.
:2.
3.
MANIFESTRI REUMATICE
N ALTE BOLI
SARCOIDOZA
Boal multisistemic
259
BOLI HEMATOLOGICE
Variate boli hematologice pot prezenta n tabloul lor clinic semne
reumatice. ntre cele mai reprezentative suferine se nscriu unele hemoglobinopatii, hemot1liile, boli mieloproliferative, discrazii plasmocitare, boli limfoproliferative etc.
~, ntre hemoglobinopatii cel mai reprezentativ exemplu este dat de anem ia
drepanocitar (sickle-cell). n acest caz manifestarea comun reumatic este
constituit din artralgii deseori migratorii, care sunt urmarea obstruciei capilarelor
sinoviale de ctre hematiile "n secer", form ce o capt dup cedarea
oxigenului spre esuturi. Se nscrie o minim reacie int1amatoare sinovial. cu
tromboze microvasculare i cu grade variate de fibroz perivascular. Artrite reale
cu acumulare de lichid este posibil s apar n unele cazuri de crize acute de boal.
Lichidul sinovial are de regul caractere neint1amatoare, fiind clar i cu un numr
de leucocite sub 1000 elemente/mm 3 .
Dei 40% dintre bolnavii cu astfel de anemie au hiperuricemie, rezultat al
unui turnover rapid al acizilor nucleici, impus de starea de anemie, foarte puini
bolnavi fac atacuri acute de gut.
[ncidena osteomielitei la bolnavii cu hemoglobinopatii este de 100 ori mai
mare ca la oamenii normali. La 80% dintre bolnavii cu osteomielitrt. dar fr
anemie drepanocitar, infectia este stafilococic. n cazul celor cu osteomielitrt i
anemie cu hematii "n secer'', la peste 50%. agentul infecios este Salmonella.
Se presupune c aceast etiologie este urmarea infarctizrii zonale a intestinului
prin compromiterea irigaiei produs de colmatarea capilarelor cu hematii rigide
i deformate. Prin Z()nele astfel necrotizate pasajul salmonellelor este mult uurat.
O alt complicaie posibil caracteristic mai ales variantei homozigote
(Hb SS) ntlnit la copil este periostita oaselor metacarpiene i metatarsiene. ca
i suferina esuturilor periarticulare (toate produse prin microinfarctizri).
Exprimarea clinic este o durere de apariie relativ brusc. cu tumefiere difuzrt.
cald i simetric, a minilor i picioarelor, care dureaz 1-3 sptmni i este
nsoit de tebr.
Piesa fundamental de diagnostic pozitiv al tuturor hemoglohinopatiilor este
electroforeza Hb, iar tratamentul este adresat suferintei de baz, cu suplimentri
de antalgice i evenual evacuri de lichid sinovial.
n thalasemii, ca i n cazul altor anemii hemolitice. se nscrie o
modificare a raportului os cortical-mduv osoas hematogen n favoarea ultimei.
Osul cortical se subiaz iar spaiile intertraheculare se lrgesc. Aceste modifidtri.
vizibile radiografie, provoac deseori dureri ososase i articulare.
Artropatia care apare la bolnavii cu hemofilie este urmarea sngerrii n
articulaie. Se ntlnete hipertrofia i proliferarea celulelor sinoviale, ca ~i
260
BOLI METABOLICE
261
BOLI METABOLICE
n tipul primar al hemocromatozei, simptomele apar dup acumularea n
organism a cel putin 20 g de t1er. Celulele sinoviale de tip B sunt ncrcate cu
hemosiderin, iar sinoviala pare ngroat, dei nu se observ semne locale de
imt1amaie. n cartilaj apar depozite minerale de pirofosfat de calciu i hemosiderin ca i semne de boal artrozic.
Modit1crile radiologice constau n dezvoltarea de chiste i scleroz n osul
subcondral, pierdere de cartilaj articular i condrocalcinoz, ca i osteoporoz
difuz. Articulaiile metacarpofalangiene ale degetelor 2 i 3 sunt un loc de elecie
al apariiei de chiste osoase de 1-3 mm cu margini sclerotice la capetele oaselor
menionate. La extremitile distale ale radiusului i ulnei se marcheaz de asemenea chiste. Jumtate dintre bolnavii care au artropatii prezint condrocalcinoz ce
n ordine descresctoare ca frecven afecteaz genunchii, articulaiile radiocarpiene, oldul, simfiza pubian.
Diagnosticul i tratamentul acestei boli sunt absolut specifice, iar algiile
articulare beneficiaz de terapie antiint1amatoare nesteroidian. Eliminarea
excesului de Fe nu are ns urmri favorabile i asupra artropatiei, aceasta urmndu-i o evoluie cronic progresiv.
Datele referitoare la artropatia din hemocromatoza sttcundar sunt
incomplet definite.
n ocronoz (lipsa congenital a oxidazei acidului homogentizinic, enzim
ce intervine n metabolismul tirozinei) are loc o depunere de pigment hrun n
cartilaj i tegument (ureche, nas, axil, regiunea inghinal) i o eliminare urinar
a acidului menionat. Acesta, prin polimerizare n mediu alcalin, confer urinii
culoare neagr (alcaptonurie). Simptomatoogia reumatismal este de tip axial sau
periferic. Localizarea predilect lombar are o serie de modificri caracteristice
care constau n:
- calcificri de discuri intervertebrale prin depunere de hidroxiapatit;
- ngustarea spaiilor intervertebrale cu scderea n n~ltime a bolnavului;
262
BOLI ENDOCRINE
n unele holi tndocrine, datorit influenelor pe care hormonii respectivi
le au pe ni.etaholismul osului. a! structurilor articulare i al esuturilor vecine se
nscriu frecvent semne clinice de ordin reumatismal.
n acromegalie. excesul de hormon de cretere induce dezvoltarea
exagerat a tuturor esuturilor inclusiv a structurilor articulare i periarticulare.
Proliferarea hurselor se produce printr-un proces de hiperplazie fibroas neintlamatoan:~. Sunt interesate mai ales hursele prepatelare, olecraniene, suhacromiale.
Hipertrofia capsulelor d natere unei !axiti cu hipermobi li tate articu lar.
ngroarea sinovialei este datorat dezvoltrii esutului adipos i fihros. Nu se
produce o hiperplazie sinoviocitar. La adult cartilajele care rmn sensibile la
aciunea hormonului de cretere sunt cele care se vor hipertrofia n primul
moment. Se explidt astfel proeminenta mandihulei, creterea diametrului toracic
antero-posterior i modificrile de voce (cartilaje laringiene). n afara creterii,
cartilajul sufer modificrtri degenerative similare celor ntlnite n hoala artrozic.
ngroarea osului este vizihil mai ales la mandihulr1. oasele frontale, metacarp.
falange distale care apar lite. Prin proliferarea structurilor articulare i
periarticulare se explidt la nceputul holii o laxitate articular, lrgirea spaiilor
articulare i exsudri intermitente. n momentele avansate ale suferinei se nscriu
hipertrofie osoas, deformri articulare ~i reducerea mohilitii. La radiografie se
remardt o mrtrire a osului, cu remodelri periostale, formare de osteofite,
calcificrui ale inseriilor capsulelor i tendoanelor. Lirea epifizelor osoase d
faba impresie de osteoporoz. aceasta datorit irtrgirii spaiilor intertraheculare.
ARTRITE ENTEROPATICE
263
ARTRITE ENTEROPATICE
Aceast
264
Artritele periferice insotesc mai ales interesarea colonic i mult mai rar
formele fulminante de hnal sau localizarea strict rectal. Afecteaz mai ales
articulatiile mari ale memhrelor inferioare. cu predilectie pentru genunchi i
glezne. Sunt asimetrice, pauciarticulare i uneori migratorii. Perioadele de
activitate artritk sunt conectate cu exacerhri ale bolii digestive, de ohicei
sm:cedndu-le, mai rar precedndu-le. Artritde sau artralgiile au o durat medit:
de 1-2 luni, iar recuperarea se face fr a lsa urme permanente. Sinovita ce se
produce este considerat a ti urmarea existenei unor titruri ridicate de complexe
imune circulante, care pot fi identiticate n ser la circa 25% dintre holnavi. Ea se
caracterizeaz prin proliferri ale celulelor sinoviale, vascularizaie crescut,
infiltrate celulare cu leucocite, limfocite, histiocite. Complementul n lichidul
articular este sczut. iar factorul reumatoid este aproape constant negativ n ser.
C<"tteodat apare o angajare intlamatoare a aponevrozei plantare sau a tendonului
lui A~.:hille i rareori eritem nodos. Examenul radiologic nu pune n evident
modifil:ri majore, ~.:ele prezente fiind minore i nesemnificative. Tratamentul se
adreseaz suferinei digestive. avnd etecte henefice i pe hoala articular. Deseori
el trehuie wmpletat cu medicaie antiintlamatoare nesteroidian, tizioterapie i/sau
preparate cnrtizonice intraarticular.
Elementele de spondilit ankilopoietic se ntlnesc la 5-l 0% dintre
bolnavi. Predominena masculin (311) i apartenena la tipul genetic H LA B27
(aso~o:iere dete~o:tat la 50% de bolnavi) sunt dou caractere fundamentale care
sugereaz un me~.:anism de
producere nrudit ntre cele dou boli. Semnele
articulare pot pre~.:ede (uneori cu ani) sau su~.:~o:ede pe cele digestive. Examenul
radiologi~.:. evideniaz elemente de sacroileit, cteodat tr nici o expresie
clinic suhiectiv. Mai rar se ntalnesc stigmate ale prinderii coloanei vertebrale.
Peste o treime dintre bolnavii care suter un by-pass intestina) dezvolt o
simptomatologie reumatismal i dermatologil:. Bolnavii care suter o derivaie
jejuno-colonic sunt mai des atectai ca cei ~.:are au o conectare jejuno-ilial:.
Artritele sunt multiple, sunt migratorii. au o durat scurt (zile, mai rar
sptmni) i intereseaz mai frecvent articulaiile mici. Dermatita care apare
foarte des (80% bolnavi) se exprim ca macule ~.:are evolueaz spre papule i apoi
spre pustule. n ser se 't1tines~.: des complexe imune ce contin lgA sau IgG cu
proprieti de anticorpi fa de E. Colli.
Boala Whipple poate ns~.:rie n tabloul su clink manitestri reumatice
periferice, deseori migratorii care dureaz zile i nu las stigmate radiologice. Si
n acest ~.:az se remarc absena factorului reumatoid. Prezena irtcluziunilor PAS
pozitive n macrofagele ntlnite n peretele intestina! traneaz diagnosticuL
Tratamentul indicat este cel antihiotic. El se face la nceput cu penicilin
(1 200 000/zi) i streptomicin (1 g/zi) o perioad de 10-14 zile, i apoi
tetraddin ( 1 g/zi) timp de un an. Semnele de artrit se sting n maximum o lun.
ARTRITE ENTEROPATIC'E
265
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
:l.
4.
5.
o.
7.
X.
9.
10.
Il.
12.
13.
14.
15.
16.
Aldo- 8cnsom A.M.- Emeropathi.: artllritis-in .. Anhritis and allied wnditinns llth Ed- M.:C':ir!y
(Etl)- Lea & Fl:hi)!er 19!N p.972
8all G. V.- lnllammatory h<lWd disease ami arthritis-in .. Rhcumatolo~y ami Jnununolo!!y 2nd EdC'ohen, 8cnnctt (Eds)- Gnmc & Stratton l9Xo p.241
C'anoso LI.- Encropathic arthritis-in .. Primcr of rheumatic discases 9th Ed- Schi.unachcr (Ed)Arthritis Fnundations 19!\X p.l53
C'ronin M.E.- Rhcumatic aspccts of endocrinupatllies-in .. Arthritis am\ allied conditions ll!h EdMeC'arty (Ed)- Lea & Fehi)!er 19119 p.l X42
Dorwart 8.8.- Arthropatics associatcd with cndo..:rine disc:tscs-in .. Primer of rheumatic diseases"
9th Ed- Sdmmm:her (Ed)- Anhritis Fnundati<ll1 I'JX!I p.217
Fox LH .. Kathleen tvl.- Thc anhrupathy of Wiison"s disease-in .. Primer of rheumatie discases"" 'Jth
Ed- Schumachcr (Ed)- Arthritis Foundation llJXX p.215
Gordon D.A.- Arthritis associatcd with metaholie <r cmlocrinc disease-in .. Rhcumatology :md
lmmunol<lgy"' 2nd Ed- C'ohen.Benncll (Etis)- Gntn<: & Stralt<lll 19Xo p.309
Joseph R.R.- Hematologie ami storage diseases- in .. Diagnostic and management of rheumatic
diseascs 2nd Ed- Katz (Ed)- Lippincoll 1990 p.o'J2
HellmanD.8., Stoho J.D.- Sarcoidosis-in .. Rht:utnatology ami lmmunology 2nd Ed- Cohcn.
Bcnnett (Eds)- Gnme & Stratton llJXo p.301
Mullinax F.- Plasma ccll dyscrasias and amyloidosis-in .. Dia~nostic ami management of rhcumatic
diseases" 2nd Ed- Katz (Ed)- Lippincott 1990 p.o99
Krey P .R.- Arthropaties associatcd with hematologie anei storage disnrdcrs-in .. Primcr of rheumatic
diseases" 9th Ed- Schumachcr (Ed)- Arthritis Foundation 19XR p.220
Schumacher R.H.- Arthritis associatcd with hematnlngic diseases- in .,Rheumatology am\
lmmunology" 2nd Ed- C'nhen. 8cnnet1 (Eds)- Gnme & Str:1tton l Y!\6 p. 315
Sdmmachcr R.H.- Arthritis associatcd with endocrine ami mct:tholie disorders-in "Diagnostic am!
management of rheumatic diseases"' 2nd Ed- Katz (Ed)- Lippincoll ! 990 p. 717
Spi1herg 1.- Sarcoidosis-in ,.Diagnostic and mana!!ement ofrhcumatic diseases" 2nd Ed- Katz (Ed)
Lippincott 1990 p. 70'.1
Ustinger P.D., Weincr S.R.- Enteropathic arthritis-in .. Diagnostic and management of rhcumatic
diseases 2nd Ed- Katz (Ed)- Lippincoll 1990 p.72R
W chh J.- Hemochromatosis-in "Primer of rhcumatic diseascs" 9th Ed- Schumacher (Ed)- Arthrit is
Foundation 19!\R p.213
ARTRITE
INTERMITENTE
linite
REUMATISMUL PALINDROMIC
Suferina,
episod de
tumefiere,
de
intlamaie
inciden rar,
se
caracterizeaz
267
HIDRARTROZA INTERMITENT
a dtrei expresie clinidt este o tumefiere articu Iar brusc,
local sau alte semne Je intlamaie. Mobilitatea
articularrt este deficitar Jin cauza acumulrii de lichid. Aproape constant este
interesatrt articulaia genunchiului de o singur parte, rareori suferinta fiind
bilateral. Debutul bolii se nscrie n adolescen. Episoadele au o durat de
3-4 zile i se remit spontan. Ele se succed la 1-4 sptmfmi. Deseori la femeie au
relaie cu ciclul menstrual. Durata ho!ii este imprevizibilrt. Nu se relateaz o
tendintrt de conversie spre alte suferine.
Pn n prezent nu s-au relatat aberaii biologice caracteristice, cu excepia
constatrtrii de ctre unii autori a scderii inhihitnrului CI esterazei (CI INH) n
lichidul sinoviaL ceea ce aseami"tn~t boala cu edemul angioneurotic ereditar.
Examenul anatomopatologic arat cteodat o proliferare viloas. sau mai des
edem sinoviaL modifidtri asemntoare celor ntlnite n sinoviala reumatoid la
debutul bolii.
Suferina nu are tratament, toate ncercrile de administrrtri medicamentoase pe cale general sau locaEL preventiv sau curativ, ne avnd efect, nici chiar
sinovectomia.
Este o
nedureroas,
suferin
tr
cldur
ARTRITADINFEBRAFAMILIALMEDITERANEAN
malul
rrtsritean
268
ARTRITE !NTERMITENTE
catalogat
recurent.
bolnavi.
Boala ncepe cu scurte episoade febrile de cteva zile, urmate de elemente
clinice de serozit (peritonit, pleurit, sinovit) i t!ritem erizipeloid la picior.
Episoadele de serozit au un vrf clinic la 6-12 ore i apoi cedt!az treptat,
disprnd n 24-36 ore. Dt:seori intensitatea lor ridic probleme de diagnostic
diferenia! cu afeciuni chirurgicale mai ales cnd este vorba de peritonit.
Sinovita este de obicei monoarticular i afecteaz mai ales genunchiul sau oldul.
Implicaiile sacroiliace deseori unilaterale comport modificri de ostdt
condensant care de regul nu evolueaz spre spondilit anchilopoietic. Nu se
nscriu nici alte tendinte de conversie spre alte boli. Uneori n evoluie se dezvolt
amiloid care aduce o alt serie de simptome. ntre explorrile paraclinice serice nu
se gsesc elemente caracteristice. n lichidul sinovial sunt celule polimorfonucleare
care uneori pot atinge cifre de 200 000 elemente/mm 3 . H istologia sinovialei arat
infiltrat cu polimorfnnucleare i apoi cu mononucleare. Unii autori relateaz
srcia n lichidul serozitic a inhibitorului C5. Radiologic se nscrie osteoporoza
juxtaarticular.
BIBLIOGRAFIE
1. Ehrlich G. E.- Familial meditcrrancan fcvcr-in .,Primcr of rheumatic diseascs" 9th Ed- Schumachcr
(Ed)- Arthritis Foundation 198R p. 194
2. Ehrlich G.E.- Periodic rheumatic discascs-in "Diagnostic and management ofrhcumatic discases"
2nd Ed- Katz (Ed)- Lippincott 1990 p.539
3. Ehrlich G. E.- lntcnnittent and periodic arthritic syndromcs-in "Arthritis and allied conditions" llth
Ed- McC<~rty (Ed)- Lea & Fehigcr 1989 p. 991
4. Pinals R.- PHlindromic rheumatism-in "Primer of rhcumati"; diseascs" 9th Ed- Schumacher (Ed)Arthritis Foundation 198R p.l94
POLICONDRIT A
RECIDIVANT
270
simul
POLICONDRITA RECIDIVANT
POL!CONDRJTA RECIDJVANT
271
stri maligne. 10% dintre decese sunt cauzate de colapsul traheohronic. Alte
cauze de deces nscrise cu frecven mai mare sunt strile infecioase. complicaiile circulatorii, insuficiena respiratorie.
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
Hcnnan J .H .- Polyconclritis-in "Primer or rhcumatic discascs .. 9th Ed- Schumachcr (Ee!)- Arthritis
Foundation l9KR p.141
Tourtcllottc C. D.- Diseascs or cartilagc-in ,.Diagnostic and management or rhcumatic discases" 2ml
Ed- Katz (Ed)- Lippincott 1990 p.fi15
Towness A.S., Crcmcr M.A.- Rcl11psing polycondritis-in .. Rhcumatology ami lmmunology .. 2nd
Ed- Cohen, Bennett (Eds)- Grunc & Stratton J<.JRfi p.3fi7
Trcntham D.E.- Rclapsing polyconclritis-in .. Arthritis ami allied conclitions'' llth Ed- McCarty
(Ed)- Lea & Fchigcr 19!\9 p.l227
OSTEOARTROPATIA
HIPERTROFIC
OSJEOARTROPATJA HIPERTROFIC
273
(senzaie
BIBLIOGRAFIE
1. Altman R.D.- Hypertrophic osteoarthropathy- in "Arthritis and allied conditions" llth EdMcCarty (Ed)- Lea & Febiger 1989 p.l360
2. Gilliland B.C_.- Miscellanous arthritides-in .,Harrison's priciples of interna! medicine' 12th EdWilson, Braunwald, Isselbacher, Petersdorf, Fauci (Eds)- McGraw Hil11991 p.l486
3. Martinez. L. M. , Weisman M. H.- H ypertrophic osteoarthropathy-in "Primer of rhcumatic diseases"
9th Ed- Schumacher (Ed)- Arthritis Foundation 1988 p.240
4. Schumacher R.H.- Hypertrophic puhnonary osteoarthropaty-in "Rheumatology and Immunology"
2nd Ed- Cohen, Bellilett (Eds)- Grune & Stratton 1986 p.323
OSTEOARTROPATIA
NEUROPATIC
OSTEOARTROPATIA NEUROPATIC
275
2.
3.
4.
Brower A.C.- Neurophatic arthropathy-in "Primer of rhcumatic discascs" 9th Ed- Schumachcr
(Ed)- Arthritis Foundation 198!1 p.177
Ellman M.H.- Neuropathic join disease-in "Arthritis and allicd conditions" llth Ed- McCarty (Ed)Lea & Febiger 1989 p.l255
Gilliland B.C.- Neuropathic joint disease-in .. Harrison's principles of intemal medidnc" 12th EdWilson, Braunwald, Isselbacher, Petersdorf, Fauci (Eds)- McGraw Hill 1991 p.l4RS
Smiley D.J.- Neuropathic joint disease-in "Rheumatology and Immunology" 2nd Ed- Cohcn,
Bennett (Eds)- Grune & Stratton 19!16 p.354
DISTROFIA SIMPATIC
REFLEX
Suferina
ntlnit i
Numrul suferinelor
SINDROMUL EHLERS-DANLOS
Aceast entitate clinic recunoa~te n prezent cel puin 10 variante a cror
individualitate este determinat de frecvena ~i intensitatea de exprimare a
semnelor clinice. de modul de transmitere, de suportul hiochimic. Pn n prezent
nu este nc lmurit deficiena structural a fiecrui tip. n tipul IV de hoal s-a
consemnat ahsena procolagenului de tip lll, ceea ce explic incidenta crescut a
rupturilor de aort ~i de organe cavitare digestive (hogate structural n astfel de
colagen). n tipul VI este semnalat un defect al genelor care controleaz fixarea
hidroxilizinei n fihrele de colagen, fapt care duce la o sintez calitativ deficitar
a acestuia. n tipul VII procolagenul nu se convertete n colagen, iar tipului IX i
se descrie un defect n metaholismul cuprului (scdere a cuprului i ceruloplasminei serice ~i creterea cuprului intracelular). n mare, toate tipurile de sindrom
se caracterizeaz prin hiperelesticitate a tegumentelor (evaluat la palm sau
plant). fragilitate vascular tegumentar exagerat (echimoze), cicatrici atrofice.
Deseori la aceste semne ale pielii se asociaz artrite degenerative precoce, dislocri
articulare prin hiperlaxitate, hernii, afectri cardiovasculare (prolaps de valv
mitral, rupturi arteriale, varice), rupturi viscerale (colonice sau uterine n timpul
sarcinii), pes planus. malformaii oculare (keratoconus, ectopie cristalinian),
periodontit. hipotonie muscular, natere prematur (rupere precoce a memhranelor). Pentru diagnosticul holii se apreciaz produsele de metaholism ale fihrohla
tilor din piele n cultura n care s-a pus prolin i glicin marcate cu izotopi
radioactivi. Suferina nu are dect un tratam'ent simptomatic i evident unul
chirurgical n caz de rupturi vasculare sau de organe.
OSTEOCONDRODISPLAZIILE
279
SINDROMUL MARFAN
prin anomalii scheletice (membre i degete lungi
toracice cu pectus carinatum sau excavatum),
anomalii cardiovasculare (prolaps de valv mitral, insuficien aortic, dilatare
i disecie de aort), tulburri oculare (ectopie cristalinian, miopie, deslipire de
retin). i n acest caz se deosebesc mai multe tipuri. n funcie de caracterele
clinice, mod de transmitere, substrat biochimie, care de asemenea nu este pe deplin
cunoscut. Se tie c n tipul I exist o cretere a produciei de acid hialuronic n
culturi de celule i alteori o deficien enzimatic (scdere a cistationin heta
sintetaza). n cazul afectrii aortei se constat o degenerare a tunicii elastice din
medie. Nici aceast boal nu are un tratament specific i eficace.
Boala se
caracterizeaz
OSTEOGENESIS IMPERFECTA
Osteogenesis imperfecta se caracterizeaz printr-o mare fragilitate osoas
ca urmare a scderii numrului i mrimii fibrilelor de colagen datorit anomaliilor de stabilitate i de compoziie a acestuia. Sunt descrise mutaii n genele care
guverneaz sinteza procolagenului de tip I. Tendina mare Ia fracturi este
semnalat n oricare moment al existenei, chiar "in utero". La bolnavii cu
osteogenesis imperfecta fracturile se produc Ia accidente minime i au ca substrat
o densitate osoas sczut, cu corticala extrem de subiat. Bolnavii prezint
deseori sclere albastre (datorit scderii grosimii lor), anomalii dentare i tulburri
auditive prin otoscleroz. Osteogenesis imperfecta recunoate 4 tipuri care combin
diterit fragilitatea osoas (evaluat n 4 grade) cu celelalte 3 anomalii prezente
(oculare, dentare, otice). n prezent se ncearc identificarea de relaii cu
osteoporoza sever postmenopauz.
OSTEOCONDRODISPLAZIILE
Acest grup de boli este unul dintre cele mai mari i mai variate suferine
ale scheletului osos. Pentru majoritatea lor etiopatogenia este necunoscut. Se
ntlnesc ntr-o frecven redus i aproape toate sunt de domeniul pediatric. Ele
au fost mprite n nanisme armonice (prin detect de hormoni hipofizari) i
disarmonice, unele cu membrele scurte (prototip acondroplazia) altele cu trunchiul
scurt (prototip sindromul Morquio).
n acondroplazie, displazie epifizar multipl, displazie spondiloepifizarrt
au loc ntrzieri n dezvoltarea cartilajului, a punctelor de osificare cu repercusiuni
280
ESUTULUI
CONJUNCTIV
ByersP.H.- Hcritahle disorders of cotmective tissue-in "Rheumatology and Immunology" 2nd EdCohcn, Bennctt (Eds)- Gnmc & Stratton 1986 p.356
Pycritz R.E.- Heritable disorders of connective tis~me-in "Primcr of rhcumatic discases" 9th EdSchumacher {Ed)- Arthritis Foundation 1988 p. 230
TUMORI PRIMARE
ARTICULARE
282
OSTEOCONDROMATOZA
Suferina se caracterizeaz prin formare n sinovial de multiple focare
metaplazice de cartilaj hialin (condromatoz). Osificarea encondral a cartilajului
poart numele de ostocondromatoz i este vizibil radiografie. Cnd fragmente ,
ale acestor tumori se detaeaz. n cavitatea articular apare o simptomatologie
specific corpi lor strini intraarticulari.
Nodulii cartilaginoi se dezvolt ca urmare a unei transformri metaplazice
a fibroblatilor subsinoviali. Boala este mai des monoarticular i afecteaz n
special genunchiul. Apare mai frecvent la femei. Simptomatologia clinic este
dominat de prezena unor corpi strini intrarticulari fici sau mobili. Diagnosticul
este foarte mult ajutat de radiografia articulaiei ce poate arta calcificri
extraosoase, de artroscopie care poate servi i la extragerea fragmentelor mobile.
Tratamentul de elecie este cel chirurgical.
TUMORI MALIGNE
Acest tip de tumori este foarte rar. Sarcomul sinovial se nate din esutul
fasciei, al tendonului, din tecile sinoviale, din burse. Cel mai des se dezvolt la
membrele inferioare. Leziunea se caracterizeaz printr-un aspect histologic bifazic.
Se ntlnesc celule mari, poliedrice sau cuboidale (ce secret acid hialuronic) i
celule epitelioide care sunt aranjate n corzi sau tubuli. Cnd cele dou tipuri de
celule sunt inegal reprezentate, apare dominanta unuia, iar aspectul histologic
devine monomorf. Tumora apare ca o mas adiacent unei articulaii. Artroscopia
cu prelevare bioptic, artrografia ca i imaginea obinut prin rezonanta
magnetic sau tomografia computerizat stabilesc diagnosticul. Tratamentul este
mixt: chirurgical. cu radiaii i substane citostatice. Recurenta tumorii este foarte
TUMORI MALIGNE
283
mare, la 5 ani supravieuind 25-50% iar la 10 ani numai 10-20% dintre cei tratai.
Alte specii histologice se ntlnesc mai rar.
Tumorile metastatice au de asemenea o inciden extrem de rar. Tumorile
osului pot interesa structurile articulare.
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
Canoso J.J.- Tumors ofjoint and other rclated stmcturc-in .. Rhcumatology and hrununology" 2nd
Ed- Cohcn, Betmett (Eds)- Gmne & Stratlon 1986 p.Jl9
Cohen A.S., Canoso J.J.- Tumors of joints and related stmcture- in .. Arthritis and allied
conditions" 1 lth Ed- McCarty (Ed)- Lea & Fehiger 1989 p.l492
Fam A.G.- Neoplasms of the joints-in .. Primer of rheumatic cliseases" 9th Ed- Sclmmacher (Ed)Arthritis Foundation 1988 p.257
Schiller A.l.- Tumors and tumor like lesions i.nvolving joints-in .. Texthook of rheumatology" 1st
Ed- Kelley, Harris, Rucldy, Sleclge- (Eds)- Saumlers 1981 p.I7R3
ALTE BOLI
REUMATICE
SINDROMUL TIETZE
Att sindromul Tietze ct i costocondrita reprezint intlamaia dureroas
costocondrale. Aceste noiuni sunt considerate ca sinonime sau ca
entiti clinice diferite.
Pentru cei ce le difereniaz, n sindromul Tietze este interesat o singur
articulaie costocondral (Il sau III) i suferina se manifest prin tumefacie i
durere local.
n costocondrit sunt afectate mai multe articulaii (de obicei III, IV i V),
care dor dar nu sunt tumetiate.
Durerea, factorul comun al ambelor forme, este localizat sau poate iradia
n umr sau bra i poate fi exacerbat de tuse, strnut, inspir profund sau la
palpare.
Deseori durerea este atribuit suferinei unor organe endotoracice, cel mai
frecvent cordului, dar n egal msur poate fi expresia unei boli reumatice
sistemice.
Ameliorri se obin dup intiltraii locale cu substane anestezice
(novocain, xilin) i steroizi sau dup aplicri locale de cldur.
a
articulaiilor
BOALA SCHEUERMANN
Aceast epifizit a corpilor vertebrali toracali apare mai ales la adolescent
adultul tnr. De cauz necunoscut ea se manifest prin dureri ale coloanei
vertebrale toracale i prin cifoz.
Examenul care pune diagnosticul este cel radiografie. Imaginea de profil
a coloanei vertebrale arat vertebre cu marginea anterioar neregulat, cu contur
festonat. n faze avansate de boal se descriu micorri i curbri ale acestei
margini, care alturi de hernii intraspongioase ale nucleiilor pulpoi discali induc
cifoza dorsal.
Ca tratament se recomand dormit pe pat dur, exerciii fizice de tonit1ere
a musculaturii anurilor vertebrale, rareori fiind indicaii de aparat gipsat.
i
285
BIBLIOGRAFIE
1. Buckingham R.B. Huperlipoproteinemia and arthritis-in "Primcr on thc rheumatic diseases" 9th
Ed- Schumacher (Ed)- Arthritis Foundation 1988 p.219
2. Gilliland B.C.- Miscellaneous arthritides-in "Harrison's principles of interna! medicine" 12th EdWilson, Bnmnwald, Isselhacher, Petersdorf. Fauci (Eds) 1991 p.1488
3. Levine D.B.- The painful hack- in "Arthritis and allied condition.~" llth Ed- McCarty (Ed)Saunders 1989p.1461
4. Mankin H.J .- Bone and joint dysplasias-in .,Primer on the rheumetic diseases'' 9th EdSchumacher Ed- Arthritis Foundation 1988 p.242
Ele sunt de obicei urmarea unor traumatisme acute sau cronice, a unor
anomalii structurale i mai rar a unor defecte congenitale minore. Apar mai des n
timpul muncii sau sportului sau pot fi cauzate de unele boli reumatice sistemice.
Terapia lor, dup excluderea unor boli generale care au un tratament specific,
include: evitarea factorilor de agravare, exerciii fizice zilnice pn la limita
durerii, analgetice, injecii intralezionale de corticoizi (triamcinolon acetonid,
metilprednisolon acetat, hidrocortizon acetat) cu novocain sau xilin, fizioterapie,
rar roentgenterapie i mai rar tratament chirurgical.
287
SUFERINTELE
ARTICULAIEI
COTULUI
modificrilor
articulaiei
cotului.
beneficiaz
288
SUFERINTELE
ARTICULAIEI OLDULUI
GENUNCHIULUI, GLEZNEI
PICIORULUI
n mare majoritate sunt de tip bursit sau chiste. Chistul popliteu sau
chistul Baker apare n poliartrita reumatoid, boala artrozic. Se confund deseori
cu tromhotlebita profund a venelor gambei, mai ales atunci cnd debuteaz brusc
prin difuziunea ntre planurile musculare. Diferenierea paraclinic se face prin
artrogratle i/sau venogragat1e. Beneficiaz de tratament cortizonic local ca n
poliartrita reumatoid.
La genunchi se poate ntlni bursita anserin ce afecteaz bursa dintre
grupul de tendoane sartorius, gracilis, semitendinos i ligamentul colateral al tibiei.
Bursele prepatelare sunt afectate mai ales la cei ce stau mult n genunchi n timpul
lucrului.
Sindromul Pellegrini-Stieda apare posttraumatic, mai ales la brbai. El
se manifest prin reducerea amplitudinii micrilor n articulaia genunchiului i
este urmarea unei calcificri a ligamentului colateral medial. Durerea apare tardiv.
La glezn, tendinita Achilliana ca i bursita retrocalcanean se dezvolt
mai ales la sportivi. Pot fi interesante i tecile altor tendoane sau burse. Toate au
o simptomatologie identic i se deosebesc ntre ele numai dup sediu. Tratamentul
este de asemenea identic, folosindu-se local preparate cortizonice.
LOMBOSCJATICA
289
LOMBOSCIATICA
Dup suferina coronar i dup boala artrozic, lombosciatica reprezint
cea mai important cauz de incapacitate temporar de munc i aproape un sfert
dintre prezentrile la un cabinet de consultaii.
Cele mai frecvente cauze ale durerii lombare sunt de ordin mecanic,
structural: prolaps al discului intervertebral, spondiloz, spondilolistezis, osteocondrita Scheuermann, fracturi, arahnoidita cu fibroz a tecii nervului etc.
Cnd nucleul pulpos i prsete locul central din disc. el deterioreaz
inelul fibros n locui unde acesta este mai vulnerabil structural i comprim
rdcina nervoas i alte structuri vecine. Acestea vor suferi un proces suplimentar
de int1amaie. Discul poate reveni la locul su, sau materialul prolahat se poate
fibroza i contracta ducnd la remiterea parial a fenomenelor clinice. n cazul
repetrii condiiilor declanante, hernia de disc poate s reapar, de aceast dat
cu mai mult uurin.
Hernia de disc apare n majoritatea cazurilor n urma unui efort fizic de
ridicare a unei greuti cu rotaia i t1exia coloanei vertebrale. Hernierea se poate
produce lateral la orice nivel dar mai des la L4 - L5 i la L5 - S 1, leznd
rdcinile L5 i respectiv S 1. Rareori procesul se produce pe linia median, n
care caz apare sindromul de coad de cal. Uneori se pot produce hernieri simultane
la mai multe nivele.
Debutul este acut, cu durere intens lombar care apare n timpul efortului
sau se produce la cteva ore, durere care iradiaz n membrul inferior pe traiectul
nervului sciatic i este nsoit de parestezii i tulburri de mers.
Examenul clinic evideniaz att vizual ct i palpatoriu contractura
musculaturii paravertebrale. Manevra de elongaie a sciaticului este dureroas la
diverse grade de la planul patului. Deseori clinic se poate spune cu destul de mare
exactitate sediul discului afectat.
Cnd este lezat rdcina L2, bolnavul prezint dureri pe partea superioar
(anterior, media! i lateral) a coapsei, cu t1exia i adducia coapsei deticitare.
Afectarea rdcinii L3 genereaz dureri i parestezii n partea anteroinferioara a coapsei i suprafaa anteromedial a genunchiului. Adducia coapsei i
extensia genunchiului sunt deficitare, iar ret1exul rotulian poate fi deprimat.
Compresia rdcinii L4 se ret1ect pe sensibilitatea zonei anterolaterale a
coapsei, faa anterioar a genunchiului i anteromedial a gambei, afecteaz extensia genunchiului i flexia dorsal a piciorului (mersul pe calciie este deficitar).
Retlexul rotulian este absent.
Prin lezarea rdcinii L5 durerea este reclamat n zona posteroextern a
coapsei, faa anteroextern a gambei, faa dorsal a piciorului. Extensia i
abducia coapsei, t1exia genunchiului i t1exia dorsal a piciorului i degetelor
(mai ales halucele) sunt deficitare (mersul pe clci imposibil).
290
LOMBOSCJATICA
291
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
PRIVIRE SINOPTIC
PoJiartrita reumatoid - femeie, artrit cronic simetric. a articulaiilor
mici (MCF,IF proximale i MTF) cu acutizri intermitente, proliferare sinovial,
noduli subcutani, eroziuni i distrucii osteocartilaginoase, factor reumatoid prezent
n ser, complement sczut n lichidul sinovial, ragocite.
Lupus eritematos sistemic -- femeie tnr, subfehr, sindrom
reumatoid, cderea prului, rash, coafectri viscerale (cei mai frecvent renale),
poliadenopatie, radiografie tar modificri osoase, leucopenie, complement serie
sczut, anticorpi anti: nDNA, Sm, SS-A.
Sclerodermie- tegumente ntinse, fenomen Raynaud, coafectri viscerale
(esofagiene, respiratorii, renale), resorbii ale falangelor distale, esofag "de
sticl", factor antinuclear prezent (ptat sau nucleolar), anticorpi anti Scl-70, anti
centromerici (CREST).
Polimiozita- astenia musculaturii centurii membrelor, i sensibilitatea ei
dureroas, telangiectazii periunghiale, artralgii simetrice, electromiografie de tip
miopatic, anomalii histologice musculare, creteri ale fosfocreatinkinazei serice.
Boala mixt a esutului conjunctiv - tumefieri ale minilor, fenomen
Raynaud, tegumente ntinse, artrite sau artralgii simetrice, implicaii pulmonare,
disfagie, factor antinuclear prezent (tip ptat), anticorpi anti nRNP.
Artrita psoriazic - artropatie asimetric cu interesarea articulaiilor
interfalangiene distale, leziuni tegumentare sau unghiale caracteristice ce preced sau
succed artropatia, periostit sau eroziuni, factor reumatoid absent, de obicei
PRIVIRE SJNOPTICA
293
NTREBRI
RECAPITULATIVE
1.
4.
dintr~ paci~nti.
f~nilbutazon.
costov~rt~brale.
8.
A.
produqii
Af~ctar~a
pr~coc~
C. D~pistar~a pr~coco~ a
ctii v~ntilatorii r~strictiv~.
D. Coxita bilat~ral.
E. Irita a~.:ut.
s~x~.
2.
osoas~
articulaiilor
un~i
disfun-
ab~rant~.
5.
NU
Fibroz
A.
pulmor~ar
apical
bila-
teral.
B.
Af~ctar~a
articulatiei manubrioster-
nal~.
poten~az
reaqiil~
de mai jos
adverse ale
sruruilor
de aur?
A. D-penicilamina.
B. Antimalaricel~ de
C. F~nilbutazmia.
D. AzatioprIIa.
E. Ciclot\Jsfamida.
m~ntului int~rspinos.
3.
6.
Car~ ~xplorar~
ic n timpul
sintez.
trebuie
ef~ctuat p~riod
tratam~ntului
cu hidroxi-
clorochin?
A. Electrocardiograma.
B. Transaminaza glutam-piruvic.
C. Exam~nul oftalmologie.
D. Sumarul de urin.
E. Numrtoarea trombocitelor.
NTREBRI RECAPITVLATNE
295
Asociai
mecanismul principal de ac(marcat prin liter) cu imunosupresoarele menionate mai jos (marcate cu
cifrele 7, 8, 9, 10):
A. Inhibarea eliberrii de IL 1 de macrofagul activat.
B. Alchilarea moleculelor de DNA
pretonnat.
C. lnhibarea producerii de IL 2 de
limfocitul Th.
D. Inhibarea complexrii cu receptorul
CD3.
E. Inhibarea dihidrofolatreductazei.
7. Ciclofosfamida.
8. Metotrexat.
9. Ciclosporina.
10. Glucocorticoizi.
iune
Sdtzut
Normal
Sczut
Normal
Sczut
100000
500
35000
10000
30000
normal
normal
Complement
serie
sczut
normal
normal
normal
sczut
sczut
crescut
crescut
A.
B.
C.
D.
E.
Spondilita anchilopoietic.
Po1iartrita reumatoid.
Guta.
Poliartrita reumatoid juvenil.
Boala artrozic.
296
NTREBRI RECAPITULATIVE
A.
B.
C.
D.
E.
31.
32.
33.
34.
35.
Indometacin.
de aur.
0-penicilllillina.
Hidroxiclorochina.
Fenilbutazona.
Manifestri neuropsihice.
Orbire.
Glomerulonefrita membranoas.
Sindrom Goodpasture.
Agranulocitoza.
Sruri
36. Care este cea mai frecvent valvulopatie ntlnit n spondilita anchilopoietic?
A. Insuticiena aortic.
B. Coarctaia de aort.
C. Stenoza mitral.
D. Stenoza aortic.
E. Jnsuticiena mitral.
37. Ce NU se ntlnete frecvent n poliarterita nodoas?
A. Leucocitoza.
B. Eozinofilie.
C. Antigenul HBs.
D. Trombopenie.
E. Hipergllillaglobulinemie.
38.
NTREBRI RECAPITULATJVE
prezint
43.
44.
45.
46.
47.
3.
D. Metatarsofalangian a halucelui.
E. Carpometacarpian a degetului 1.
Guta.
Poliartrita reumatoid.
Hemocromatoza.
Poliartrita psoriazic.
Boala artrozic.
297
48. Ce fel de reacie este testul LATEX?
A. Neutralizare.
B. Precipitare.
C. Fixare de complement.
D. Citoliz.
E. Aglutinare.
indicaie terapeutic
NTREBRI RECAPITULAT/VE
298
56. Care gmp muscular este cel mai rar
afectat n polimiozit?
A. Mu::;chii tkxori ai ce::fei.
8. Mu::;chii posteriori ai faringelui.
C. M u::;chii antebraului.
D. M u::;chii anteriori ai coapsei.
E. Mu::;chii glohilor oculari.
frecvent
nsoe::;te
localizare
polimiozita?
E.
Hidroxiclorochin.
poliartrita reumatoid?
A. Pericardita.
8. Arterita vaselor coronare.
C. Pleurezia.
D. Glomerulonefrita difuz proliferativ.
E. Fihroza
interstitial difuz.
A. Pulmon.
8. Timid.
C. Pancreas.
D. Rect.
E. Ficat.
58. Ce caracterizeaz revrsatul pleura! din
poliartrita reumatoid?
A. Uree peste 70 mg%.
8. Potasiu suh 3 mEq/1.
C. Glucoz suh 20 mg%.
D. Fosfataz alcalin peste 100 UI/ml.
E. Complement suh JOO UH/ml.
59. Ce apreciaz cel mai precoce cointere-
syndrome'"?
A. Addul t1ufenamic.
8. lzoniazida.
C. Fenilhutazona.
D. Toate.
E. Niciunul.
61. Ce: nu se prescrie n poliartrita psoriazic?
A.
8.
C.
D.
Cortizonice::.
de aur.
Antiint1amatoare nesteroidiene.
M etotrexat.
Smri
C.
Sternoclavicular.
D. Umeri.
E. olduri.
64. Care stmctur articular NU particip
65. Ce
difereniaz
NTREBRI RECAPITULATIVE
299
Anticorpi
Anticorpi
AntinuAnti DNA
el cari
duhlu catcnar
N =0-2.5
N= 1/40
Complcm- Anticorpi
mcnt
Anti RNI'
Jlcmolitic N=ncg.
N =20-40
1.3
2.4
TOATE
E
30
1/640000
33
neg
neg
10
neg
27
nc_g
29
suferinele
reprezint reacii
situa~ile
caracterizeaz
de mai jos NU
adverse ale D-peni-
cilaminei?
A. Miastenia gravis.
B. Pemtigus.
C. Lupus indus medicamentos.
O. Sindrom Goodpasture.
E. Scll:rodermie.
de mai jos NU
reumatismul poliarticular
acut?
1. Infeciile cutanate cu streptococ
betahemolitic pot fi la originea bolii?
2. Cardita poate fi asimptomatid1.
3. Debutul coreei este precoce i bmtal. 4. Manifestrile tegumentare sunt
rare ~i nu apar niciodat singure.
76. Care dintre elementele de mai jos NU
caracterizeaz artrita din reumatismul
poliarticular acut?
1. Este una dintre cele mai frecvente
manifestri clinice.
2. Survine mai rar la aduli.
3. Se manifest ca poliartrita acut
migratorie.
4. Localizarea temporomandibularJ este
frecvem observat la copil.
NTREBRI RECAP!TULATJVE
300
77. Care sunt recomandrile ce trebuie t
cute unei bolnave cu lupus eritematos
sistemic care prezint erupie cutanat
eritemato-maculo-papuloas i artralgii,
fr alte afectri organice?
1. Evitarea expunerii la soare.
2. Acid ac etil salicilit:.
3. Antimalarice de sintez.
4. Corticoterapie oral.
78. Care dintre medicamentele de mai jos
NU pot ti administrate intraarticular n
81. Ce se
recomand
cardiac survenit
1. Anemia drepanocitar.
2. Boala Gaucher.
3. Pancreatit.
4. Lupusul eritemaros sistemic.
85. Ce caracterizeaz lichidul sinovial din
artrita acut gutoas?
1. Viscozitate crescut.
2. Leucocite peste 1O OOO/mm3 , cu
peste 60% polimorfonucleare.
3. Cristale aciculare n interiorul leucocitelor libere.
4. Complement sczut.
86. Ce caracterizeaz leziunile din poliarterita nodoas?
1. Sunt segmentare.
2. Au vrste evolutive diferite.
3. Pot da anevrisme pe zone de maxim
1 cm de perete.
4. Au caracter granulomatos.
NTREBRI RECAPITULAT/VE
301
caracterizeaz
purpura Henoch -
Schnlein?
89. Care
atirmaie
referitoare la arterita
este adevrat?
1. Apare mai ales la brbaii sub 50 de
ani.
2. Se asociaz frecvent cu polimialgia
90. Care
temporal
reumatic.
3. Tratamentul de
elecie
este cu ciclo-
fosfamid.
mu
NTREBRJRECAP/TULATTVE
302
96. Care dintre explorrile de mai jos sunt
utile pentru diagnosticul bolii Paget?
1. Fosfataza alcalini't seric.
2. Calcemia.
3. Hidroxiprolina urinar.
4. Calciuria.
97.
98.
99.
RSPUNSURI LA NTREBRI
I=C
2=C
3=E
4=E
5=A
6=C
7=B
8=E
9=C
IO=A
li=D
12=A
13=E
14=B
15=C
16=D
17=C
18=E
19=A
20=C
21 =D
22=8
23=C
24=D
25=C
26=A
27=D
28=A
29=8
30=C
31 =A
32=D
33=8
34=C
35=E
36=A
37=D
38=B
39=C
40=C
41=C
42=8
4.3=D
44=A
45=C
46=8
47=E
48=E
49=D
50=D
51 =E
52=A
53=8
54=C
55=C
56=E
57=A
58=C
59=D
60=B
6l=E
62=D
63=D
64==E
65=E
66=D
67=C
68=D
69=A
70=8
71 =E
72=E
73=A
74=C
75=B
76=C
77=A
78=C
79=A
80=8
81 =B
82=C
83=B
84=E
85=A
86=A
87=C
88=A
89=A
90=C
91 =C
92=E
93=B
94=A
95=E
96=B
97=B
98=8
99=A
IOO=E