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Urol Colomb. 2014;23(2):128-139

www.elsevier.es/uroco

REVISIN

El estudio urodinmico
Mauricio Plata Salazara,* y Lynda Torres Castellanosb
Clnica de Incontinencia Urinaria, Departamento de Urologa, Hospital Universitario, Fundacin Santa Fe de Bogot,
Universidad de los Andes, Bogot, Colombia
b
Mdica, Universidad de los Andes, Bogot, Colombia
a

Recibido el 14 de diciembre de 2013; aceptado el 15 de julio de 2014

PALABRAS CLAVE
Urodinamia;
Incontinencia
urinaria;
Hiperplasia
prosttica;
Videourodinamia;
Vejiga hiperactiva

Resumen
Introduccin y objetivos: La urodinmica es el estudio funcional del tracto urinario que permite
hacer una evaluacin de los sntomas urinarios bajos y obtener informacin valiosa para la toma
de decisiones clnicas. Esta revisin pretende generar una visin general del estudio
urodinmico, profundizando en aspectos tcnicos, aplicacin clnica y correcta interpretacin
de resultados como ayuda diagnstica en afecciones del tracto urinarios inferior.
Materiales y mtodos: El presente trabajo es un revisin narrativa que sintetiza la informacin
encontrada al realizar una bsqueda bibliogrfica en las bases de datos de PubMed-MEDLINE,
EMBASE, guas de prctica clnica basadas en la evidencia, resmenes de congresos y libros
impresos y electrnicos. Las publicaciones elegidas tenan que estar en idioma ingls o espaol.
A partir de los artculos obtenidos, se extrajo la informacin y se sintetiz en el presente
documento.
Resultados: Esta revisin incluye la descripcin de los principios bsicos del estudio urodinmico
haciendo nfasis en temas como indicaciones, fases de la urodinamia (uroflujometra,
cistometra, estudio presin-flujo), videourodinamia y electromiografa, de los cuales se
describen los valores normales y la correcta interpretacin de resultados, as como la aplicacin
a los pacientes con sntomas urinarios bajos.
Conclusiones: El estudio urodinmico es una herramienta complementaria til en la toma de
decisiones sobre el manejo de los sntomas del tracto inferior tanto de varones como de mujeres.
La adherencia a los estndares internacionales en cuanto a calibracin, buenas prcticas y
aplicabilidad hacen que los resultados obtenidos sean ptimos y, as, tiles en la prctica diaria.
2013 Sociedad Colombiana de Urologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.
Todos los derechos reservados.

Diseo del estudio: revisin de la literatura.

* Autor para correspondencia.
Correo electrnico: mauricioplata@gmail.com (M. Plata).
0120-789X 2014 Sociedad Colombiana de Urologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

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El estudio urodinmico

KEYWORDS
Urodynamic;
Lower urinary tract
symptoms;
Uroflowmetry;
Cystometry;
Video-urodynamics

129

Urodynamic study
Abstract
Introduction and objectives: Urodynamic testing is the functional evaluation of the urinary tract
that allows lower urinary tract symptoms to be assessed, as well as to obtain valuable
information for clinical decision making. This review aims to present an overview of the topic of
the urodynamic study, its technical aspects, clinical application, and correct interpretation of
results in lower urinary tract pathologies.
Materials and methods: This study is a narrative review, summarizing the information found by
performing a literature search in the PubMed, MEDLINE, EMBASE databases, evidence-based
guidelines, congress abstracts, as well as printed books and eBooks. Selected publications had
to be in the English or Spanish language. Information from the selected articles was extracted
and a summary is included in this document.
Results: This review includes a description of the basic principles of urodynamic study, with
emphasis on topics such as indications, urodynamic phases (uroflowmetry, cystometry,
pressure-flow study), video-urodynamics, and electromyography. Of these topics, the normal
values, the correct interpretation of results, and the application to patients with lower urinary
tract symptoms, are described.
Conclusions: Urodynamic study is a useful and complementary tool in making decisions on the
management of lower urinary tract in both men and women. Adherence to international
standards for calibration, best practices, and applicability can give optimal results, and thus
useful in daily practice.
2013 Sociedad Colombiana de Urologa. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin

Aspectos histricos

Este artculo revisa ampliamente los conceptos fundamentales de la tcnica urodinmica, sus aplicaciones y la correcta
interpretacin. Pretende ser una actualizacin y una visin
general del tema, haciendo nfasis en los aspectos tcnicos
importantes, el reporte estandarizado y la aplicacin clnica
de la urodinamia como ayuda diagnstica en las afecciones
del tracto urinario inferior debido a la gran variabilidad en
los hallazgos urodinmicos1.
Urodinmica, o simplemente urodinamia, es un trmino
general para describir el estudio de la dinmica del almacenamiento y la evacuacin de la orina por el tracto urinario.
Se podra lo considerar un examen de provocacin de la funcin vesicouretral. Es el estudio funcional del tracto urinario
inferior. Permite la medicin directa de la funcin del tracto
urinario a travs de parmetros fisiolgicos.
Actualmente, se considera a la urodinamia el estndar de
referencia para el diagnstico de la disfuncin miccional. Sin
embargo, los resultados obtenidos dependen del operador y
tienen variabilidad interobservadores2,3.
El objetivo del estudio urodinmico es reproducir los sntomas mientras se realizan mediciones precisas con el fin de
identificar las causas subyacentes a los sntomas y los procesos fisiopatolgicos relacionados. Adems, una prctica
urodinmica efectiva requiere de la comprensin terica de
la fsica y el funcionamiento de la medicin, experiencia en
el uso de los equipos y procedimientos, control de calidad
de los datos registrados y capacidad de interpretacin de
los resultados4.

La historia de la urodinamia se inicia en 1872, cuando Schatz

descubri accidentalmente una tcnica para medir la presin vesical mientras intentaba registrar la presin intraabdominal. Posteriormente, en 1876, Du Bois estudi cambios
en la posicin del cuerpo y su efecto en la presin intravesical e intrarrectal; adems, observ la relacin existente entre el deseo miccional y la contraccin del msculo
detrusor5. En 1897, Rehfisch hizo un registro continuo del
flujo miccional a partir de la medicin del aire al caer el
chorro en un recipiente. En 1923 Bonney midi por primera
vez la presin uretral, midiendo la presin mnima necesaria
para introducir lquido en la uretra a travs de un catter. El
cistmetro fue introducido por Dick Rose en 1927; meda la
presin vesical y la presin abdominal durante el llenado y
la evacuacin utilizando un manmetro de mercurio. El cistmetro que utilizamos actualmente fue diseado por Lewis
en 1939; utilizaba aire y dixido de carbono como medio
de llenado. En 1946 Drake invent el uroflujmetro moderno y en 1953 obtuvo la patente por este invento. Drake fue
el primero en utilizar el trmino urodinmica y Davis fue el
primero en acuar el trmino en 19536. La medicin del volumen miccional en funcin del tiempo la describi Bodo
Von Garrelts en 1956 en Estocolmo. Posteriormente Enhorning estudi el concepto de presin de cierre uretral utilizando un catter perforado, pero fue Lapides, en 1960,
quien fundament las bases de la tcnica actual utilizando
un manmetro de agua conectado a un catter en la uretra
proximal. En 1966 Claridge describi la medicin de presin

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130

intravesical y la correlacion con el flujo urinario. Hinman

y Miller consiguieron la visualizacin radiolgica durante la
fase de vaciamiento en 1954, posteriormente Miller combin
la fluoroscopia con estudios de flujo-presin y perfil uretral.
En 1970, Bates combin la imagen fluoroscpica con la seal urodinmica. En cuanto a la electromiografa, el primer
registro es de 1848, cuando Du Bois-Reymond demostraron
que la contraccin muscular produca una corriente elctrica medible. Aos despus, Von Helmholtz contruy un instrumento que media la velocidad de conduccin nerviosa.
En 1955, Franksson y Petersen, en Estocolmo, midieron la
actividad muscular en relacin con la fase de vaciamiento vesical, lo que dio origen a la neurourologa. En 1973 se
constituy el primer comit para la estandarizacin de la
terminologa urodinmica. A principios de 1980, Schaefer introdujo el concepto de relacin de resistencia pasiva
uretral, contribuyendo al aprendizaje de la fisiologa de la
miccin de manera ms profunda. Abrams y Griffiths, en
1979, reportaron estudios de presin-flujo y clasificaron la
obstruccin vesical en obstruido, desobstruido y equvoco; a
partir de ese momento, se cre el nomograma que se utiliza
actualmente en la prctica clnica. A final de los aos ochenta se obtuvieron resultados urodinmicos computarizados y
en 1990 se implement la urodinamia ambulatoria7-12. Desde
entonces, los avances en el estudio urodinmico corresponden ms avances en mecanismos de medicin y digitalizacin de los equipos de urodinamia, lo que ha hecho ms
precisas las evaluaciones.

La urodinamia: lo esencial previo al estudio

Un buen estudio urodinmico se inicia a partir de buenas
prcticas, para lo cual se debe tener en cuenta varios elementos:

Conocimiento terico.
Experiencia prctica.
Conocimiento de cmo asegurar control de calidad.
Habilidad de analizar crticamente los resultados.

El estudio urodinmico adecuado debe realizarse de manera interactiva con el paciente. El primer paso es formular
una pregunta urodinmica a partir de una historia clnica
completa y examen fsico y paraclnico pertinentes. Para
lograr establecer una pregunta adecuada, es importante interrogar qu se quiere saber del paciente, tambin qu tipo
de evaluacin urodinmica se debe hacer y preguntarnos
siempre si el estudio ser de beneficio para el paciente. Lo
anterior permite adaptar el tipo de estudio urodinmico a
cada caso. Cul se debe practicar al paciente? Seguramente
lo ms simple, lo menos costoso y menos invasivo, pero que
conteste la pregunta clnica propuesta (tabla 1).
De los sntomas, es importante indagar siempre por el
tiempo de evolucin, el modo de inicio, la gravedad y las
situaciones que los desencadenan; si hay incontinencia urinaria, hay que determinar el nmero de protectores usados y su tamao, la alteracin de la calidad de vida por los
sntomas e, idealmente, utilizar alguna escala validada no
genrica que evale los sntomas urinarios. Siempre hay que
evaluar en la mujer los antecedentes obsttricos, el nmero
de partos vaginales, el antecedente de histerectoma, los

M. Plata Salazar, L. Torres Castellanos

Tabla 1 Estudios de la dinmica urinaria

Uroflujometra
Cistometra
Estudio de presin-flujo
Test de funcin uretral
Medicin de residuo posmiccional
Videourodinamia
Electromiografa esfinteriana
Combinacin de estudios

procedimientos previos para corregir la incontinencia o prolapso y menopausia. En los varones, es importante el antecedente de ciruga del tracto urinario previa. Adems se
debe definir si hay algn trastorno neurolgico que afecte al
tracto urinario inferior.
En el examen fsico siempre hay que realizar examen abdominal en busca de globo vesical o hernias, determinar la
sensibilidad perineal y el tono rectal, as como el reflejo
bulbocavernoso, una adecuada valoracin genital para determinar el posible prolapso de algn compartimento y utilizar alguna escala estandarizada como el POP Q, determinar
el escape con la maniobra de Valsalva y el grado de movilidad uretral. Por ltimo, se debe practicar tacto rectal a los
varones y a las mujeres con prolapso.
Idealmente, se debera contar con la informacin de un
diario miccional. Esta es una herramienta diagnostica til
que permite evaluar sntomas del tracto urinario, como la
nocturia, y sus potenciales causas, el consumo hdrico y un
excesivo consumo de sustancias que promuevan la diuresis
y valorar la incontinencia urinaria. Es importante la descripcin detallada de su utilidad para el paciente, lo cual
aumenta diligenciamiento del 32 al 75%. En el diario se debe
incluir la hora del evento, casilla para consumo hdrico en
mililitros, casilla para micciones en mililitros y casilla opcional para eventos de incontinencia. Se toma como mnimo
2 das y no ms de 3 para evitar la fatiga del paciente y mejorar la adherencia13. Esta es una prueba que se ha correlacionado muy bien con el diagnstico clnico de sntomas del
tracto urinario por crecimiento prosttico e incontinencia
urinaria, y su validez y su fiabilidad estn demostradas14.
Otra prueba de gran utilidad antes del procedimiento es la
prueba del protector o pad test. Permite cuantificar la prdida de orina, pero no es una prueba diagnstica del tipo de
incontinencia. Los hay cortos (1 h) o largos (24 h), que son
los que tienen mayor confiablidad test-retest; no parece que
tenga ninguna ventaja hacerlas de ms de 24 h15.
Antes de iniciar el estudio, es importante tambin tener
un folleto de informacin que explique su alcance y sus limitaciones y una clara descripcin del estudio, lo cual minimizar la ansiedad del paciente frente al examen y le
permitir venir preparado para este. Un adecuado consentimiento informado es importante y debe adaptarse segn las
necesidades de cada institucin.
En cuanto a profilaxis antibitica, no existe consenso de
cmo debe practicarse. La Sociedad Americana de Urologa
no recomienda el uso de antibiticos si el cultivo previo es negativo. Otros autores recomiendan profilaxis basndose en las
tasas de infeccin global, de un 1-5%; si se supera esas cifras,
se debe usar profilaxis antibitica. Es la opinin personal del

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El estudio urodinmico

autor y es la poltica en la institucin el uso de profilaxis en

pacientes con uropata obstructiva y altos residuos, as como
pacientes con enfermedad neurolgica que afecte al tracto
urinario inferior16. Si hay infeccin del tracto urinario o bacteriuria, se debe tratarlas y el estudio urodinmico se debe
realizar al menos 2 semanas despus. Por el contrario, si se
trata de pacientes con bacteriuria persistente o infeccin urinaria recurrente, el examen se debe realizar cuando el paciente est en tratamiento antibitico especfico acorde con
el urocultivo. A los pacientes con catter uretral o en cateterismo intermitente que presenten bacteriuria, se les debe
administrar la dosis de antibitico acorde con la sensibilidad
del urocultivo media hora antes del examen16.

Urodinamia no invasiva: urofluometra libre

La uroflujometra mide la tasa de flujo del chorro urinario
externo como volumen por unidad de tiempo en mililitros
por segundo. Es una medida no invasiva de la tasa de flujo urinario (flujo mximo [Qmx] y flujo promedio [Qave] en
ml/s), el volumen total evacuado y el tiempo de flujo mximo. El paciente, en privado, orina en un flujmetro en el
momento en que siente deseo de miccin. La uroflujometra
no se puede utilizar como nico mtodo para diagnosticar
la etiologa de la anormalidad en estudio (p. ej., distinguir
entre obstruccin del tracto urinario de salida y un detrusor
hipocontrctil). La flujometra normal refleja la cintica de
la contraccin del msculo detrusor, frente a la resistencia que est generando la uretra. Adems se debe tener en
cuenta que el volumen mnimo necesario para realizar la
uroflujometra es 150 ml18-20.

Valores normales
La miccin normal ocurre cuando hay relajacin en la salida
del flujo urinario de la vejiga (pasiva) y simultneamente hay
contraccin del msculo detrusor (activo). Un tracto de salida
vesical distensible con una contraccin normal del detrusor
genera una curva de tasa de flujo en forma de arco, y de gran
amplitud. Las otras formas de las curvas, como las planas, asimtricas o con mltiples picos (fluctuante o intermitente), indican miccin anormal pero no son especficas de una causa19.
La Sociedad Internacional de Continencia recomienda los
siguientes estndares: Qmx en la franja de 0-50 ml/s y un
volumen evacuado entre 0 y 1.000 ml, con una constante de
tiempo mxima de 0,75 y exactitud del 5%3.
Los varones menores de 40 aos suelen tener un flujo
mximo de 25 ml/s; este flujo disminuye con la edad, y se
puede observar un flujo de 15 ml/s sin que haya obstruccin
del tracto urinario de salida21.
En las mujeres, el flujo mximo puede alcanzar los
35 ml/s, y los flujos exagerados se ven con frecuencia; por
ejemplo, en las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo, en la que hay una mnima resistencia del tracto urinario de salida21.

Interpretacin
La uroflujometra se puede interpretar de tres maneras: normal, anormal o equvoca: normal si se alcanzan
los valores mencionados, anormal cuando el flujo mximo

131

es < 10 ml/s en los varones y equvoca cuando el volumen

evacuado es < 150 ml o el flujo mximo est en 10-15 ml/s.
La uroflujometra puede mostrar diversos patrones del flujo
urinario: normal (en forma de campana, con rpido ascenso que alcanza un pico de amplitud) (fig. 1), vejiga rpida
(es una exageracin de la curva normal), flujo prolongado
(evidencia tiempo prolongado un pico mximo de amplitud), intermitente (picos irregulares), flujo plano en meseta
(corresponde a un flujo mximo disminuido con tiempo prolongado)17-19.
La tasa de flujo mximo siempre debe documentarse junto con el volumen evacuado y el volumen residual posmiccional, utilizando un formato estndar, VOID: tasa de flujo
mxima / volumen evacuado / volumen residual posmiccional. Por ejemplo, si un paciente que tiene Qmx de 15 ml/s,
volumen miccional de 200 ml y residuo de 30 ml, el reporte
estandarizado se puede resumir as: 15/200/30.
Existen diferentes mtodos para medir el flujo: el mtodo
gravimtrico o de peso, el disco rotante y la capacitancia.
El primero implica pesar la orina y as medir el volumen de
orina evacuado. Calcula el flujo de orina teniendo en cuenta
el volumen y el tiempo. El segundo utiliza un disco en el cual
la orina cae. El disco se mantiene rotando en dependencia
de la cantidad de orina, por medio de un servomotor. A medida que la orina cambia su flujo, el peso de esta tiende
a disminuir o aumentar la rotacin del disco. Esta diferencia
de fuerza para mantener el disco en rotacin se traduce en
el flujo urinario de manera electrnica. El tercer mtodo
utiliza el concepto de vasos capacitantes para traducir el
aumento de volumen en el recipiente para determinar la
tasa de flujo en funcin del tiempo.
En cuanto a nomogramas para flujometra, se ha descrito
gran variedad: para nios, nias, varones menores y mayores de 55 aos y mujeres. Entre ellos se encuentran el
nomograma de Siroky para varones menores de 55 aos,
el de Bristol (fig. 2) para varones mayores de 55 aos y el
de Liverpool. Entre los ms utilizados estn el de Siroky y
el de Bristol17,19.
La medicin del residuo posmiccional no hace parte de la
flujometra libre, pero generalmente acompaa este estudio.
Esta puede hacerse no invasiva por va ecogrfica o invasiva por medicin directa del residuo por paso de sonda. Por
desgracia, la medicin de residuo no es una medida que haya
mostrado una buena consistencia interna y adecuada correlacin test-retest, lo cual hace que no se deba usarla como
prueba aislada de la medicin de la dinmica miccional22,23.
En resumen, la flujometra libre es un estudio no invasivo
que da una estimacin del acto miccional, pero puede estar
influido por la efectividad de la contraccin del detrusor, la
relajacin esfintrica y la permeabilidad uretral. Un informe
adecuado solo puede reportar si esta es normal o anormal.
No es posible hacer diagnstico de obstruccin del tracto urinario o un trastorno de contractilidad del detrusor con solo
este estudio.

Cistometra
Se refiere a la investigacin del componente de la funcin
de llenado vesical. Mediante este mtodo se puede evaluar los cambios de la presin vesical durante la fase de
llenado7.

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132

M. Plata Salazar, L. Torres Castellanos

Tasa de flujo (ml/s)

Tasa de flujo
mxima

Volumen
evacuado
Tiempo al
flujo mximo

Figura 1
normal.

Tiempo (s)

Parmetros determinados en una curva fluomtrica

32
30
28
Tasa de flujo mxima (ml/s)

26
[0]

24
22
20
18
16

2 DE

14
12
2 DE

10
8
6
4

2
50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700

den causar inestabilidad y elevar los costos del procedimiento. En cuanto al gas, permite rapidez de la realizacin del
estudio y es de costo relativamente bajo; las desventajas del
gas son numerosas (razn por la cual no se debe utilizar):
no es fisiolgico, es compresible, causa inestabilidad, no se
puede evaluar la fase de evacuacin y puede sobrestimar
el volumen vesical y la distensibilidad al no detectarse el
escape durante la fase de llenado17.
Para comprender mejor la fase de cistometra, se debe
tener conocimiento de los siguientes trminos:
Presin intravesical (Pves): presin dentro de la vejiga.
Presin abdominal (Pabd): es la presin alrededor de la
vejiga (se estima a partir de la medicin de la presin
rectal).
Presin del detrusor (Pdet): es el componente de la pared
vesical creado por la fuerza de la pared vesical, se puede
obtener de la siguiente manera:
Pdet = Pves Pabd
El trazo cistomtrico habitual tiene un canal para registro
de la flujometra, un canal para registro de la presin abdominal, otro para la presin vesical, otro que corresponde
a la sustraccin de la presin abdominal y vesical o presin
del detrusor y, por ltimo, un canal para la electromiografa
si esta es necesaria.
Los cinco parmetros bsicos evaluados en la cistometra
de llenado son: sensacin, capacidad cistomtrica mxima,
distensibilidad (cambio en el volumen/cambio en la presin),
actividad del detrusor y funcin uretral17,24.

Sensacin

Volumen evacuado (ml)

FIgura 2

Nomograma de Bristol. DE: desviaciones estndar.

Para lograr esto, se pone al paciente en posicin de litotoma, se introduce una sonda de dos lmenes, previas
asepsia, antisepsia y lubricacin uretral. Esta sonda permitir tener un registro de la presin intravesical y el llenado
artificial de la vejiga. Se coloca tambin una sonda por va
rectal para registro de la presin intraabdominal. Esta se
puede colocar tambin en la vagina o en una colostoma si el
paciente por alguna razn la tiene19.
Este componente del estudio urodinmico se puede realizar utilizando gas o lquido para el llenado vesical. Entre las
ventajas del lquido se encuentra la similaridad con la orina,
no es compresible, permite evaluar la fase de vaciamiento,
se detecta fcilmente si hay escape por la uretra y se puede
utilizar con contraste cuando se requiera. Las desventajas
del uso de lquido son que algunos de los componentes pue-

Tabla 2 Parmetros evaluados durante cistometra

Parmetro evaluado
Primer deseo de miccin
Deseo normal usual
Capacidad cistomtrica mxima

Valor normal (ml)

150-200
350-400
450-500

Se evala el primer deseo de miccin, el deseo fuerte de

miccin y la urgencia. Otros parmetros evaluados durante
el llenado y relacionados con la sensacin incluyen la primera sensacin de llenado vesical, el dolor y la sensacin
vesical. El volumen de la primera sensacin es aproximadamente el 50% de la capacidad cistomtrica mxima20,24.
La sensacin se puede interpretar de diferentes maneras:
est aumentada cuando hay un deseo temprano de miccin
o un deseo temprano imperioso de miccin, lo cual ocurre a bajos volmenes y es persistente (el primer deseo se
presenta con menos de 100 ml y limita la capacidad cistomtrica a 250 ml); se dice que est disminuida cuando
hay reduccin de la sensacin durante el llenado vesical,
est ausente cuando ya ha ocurrido el llenado vesical, e
inespecfica cuando hay sensacin de plenitud, presin abdominal o sntomas vegetativos que indican el llenado vesical pero no sensacin real de llenado19,24.

Capacidad
Es el volumen vesical al final de la fase de almacenamiento;
esta suele ser la capacidad cistomtrica mxima, y si no corresponde, la capacidad vesical se debe definir de acuerdo al
momento en que se detiene el llenado (p. ej., si se presenta
dolor)8,25. La capacidad cistomtrica mxima es el volumen
al cual el paciente siente el deseo imperioso de miccin y
habitualmente coincide con el deseo miccional fuerte en la
mayora de los equipos urodinmicos (tabla 2)19,21.

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El estudio urodinmico

Acomodacin vesical
Describe la relacin entre el cambio en el volumen vesical y
la presin del detrusor, y se mide en ml/cmH2O. Cuando le
vejiga se llena, hay un cambio de la presin nulo o mnimo.
Se debe tener dos puntos clave de medicin: al iniciar el
llenado la Pdet y el volumen deben ser 0, y en la capacidad
cistomtrica o inmediatamente antes de cualquier contraccin del detrusor que cause escape significativo19,21.
La acomodacin vesical puede estar alterada en pacientes con enfermedad neurolgica que afecte al tracto
urinario, procesos inflamatorios, ciruga radical pelviana,
mielomeningocele, radioterapia u obstruccin del tracto
urinario.
La acomodacin evaluada en la urodinamia siempre es
menor que la generada durante el llenado fisiolgico. El
aumento normal es < 6-10 cmH2O; se han propuesto valores
de 12,5 ml/cmH2O como punto de corte, pero se toleran valores de hasta 20 ml/cmH2O, aunque es un valor arbitrario20.

Actividad del detrusor

Durante el almacenamiento, la vejiga debe estar relajada
y distensible sin generar cambios en la presin del detrusor. Cualquier actividad del detrusor antes de la fase de
evacuacin se considera anormal y se llama actividad involuntaria del detrusor. Cuando esta ocurre con urgencia
asociada, se debe documentar en el trazado21, as como el
volumen de la primera contraccin y el tiempo de duracin. Las contracciones involuntarias tienen dos patrones:
la hiperactividad fsica del detrusor, que se caracteriza
por su forma de onda y puede llevar o no a incontinencia
urinaria, y la hiperactividad terminal del detrusor, que es
una nica contraccin involuntaria que ocurre durante la
capacidad cistomtrica, no se puede suprimir y genera incontinencia17.
Cuando un paciente evacua durante una contraccin
terminal, no se puede determinar si el paciente tiene una
presin elevada que indicara obstruccin del tracto de salida, si tiene una evacuacin normal o si el paciente, por el
contrario, tiene una miccin voluntaria a presin baja que
indicara detrusor hipocontrctil. En estas situaciones es incorrecto interpretar las presiones de evacuacin, y el paciente podra ser diagnosticado errneamente21.
La hiperactividad del detrusor puede ser provocada. Estas
maniobras pueden ser: cambio en la postura, tos, rebotar en
el taln, lavarse las manos, oir cmo corre el agua, saltar,
incrementar la tasa de llenado o utilizar un fluido fro para
el llenado3,19,21.
El trmino detrusor inestable se ha abandonado, y actualmente los trminos adecuados son detrusor de actividad normal o detrusor hiperactivo. Si no hay enfermedad
neurolgica de base, se debe utilizar el trmino idioptico; por el contrario, si la hay, se utiliza el trmino neurognico.

Funcin uretral
Durante la fase de almacenamiento, es normal que la presin de cierre uretral sea positiva (mayor que la presin
intravesical), aun si hay aumento de la presin intraabdominal9. La funcin uretral puede ser19,21:

133

Normal: mantiene una presin de cierre uretral positiva

durante el llenado, aun cuando haya aumento de la presin abdominal. Sin embargo, podra ser superada durante
la hiperactividad del detrusor.
Incompetente: hay escape de orina en ausencia de contraccin del detrusor.
Incontinencia de esfuerzo urodinmica: es el escape involuntario de orina durante el aumento de la presin
abdominal y en ausencia de contraccin del detrusor. La
demostracin se realiza solicitando al paciente que tosa o
realice alguna maniobra de Valsalva. Si el paciente tienen
sntomas de incontinencia de esfuerzo y no hay escape
evidente, se puede remover el catter de llenado y volver
a evaluar o solicitar a la paciente que separe las piernas
para debilitar el soporte del piso pelviano.
Incontinencia por relajacin uretral: es el escape dado por
relajacin uretral en ausencia de aumento de la presin
abdominal o de contraccin del detrusor.
Para evaluar la funcin de la uretra hay dos formas: la primera, midiendo la presin de cierre uretral mxima (MUCP)
con un equipo de perfilometra uretral, que mide la longitud uretral mxima haciendo una extraccin milimtrica de
la sonda de presin y controlada por un aparato, o midiendo la presin de escape abdominal (ALPP), que corresponde a la presin intravesical a la cual ocurre el escape de
orina, dado por el incremento de la presin abdominal en
ausencia de contraccin del detrusor. El ALPP muestra la
habilidad del cuello vesical y el esfnter uretral de resistir al
aumento de la presin abdominal21,26.
La incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer clsicamente se ha clasificado en incontinencia por prdida del
soporte uretral, o incontinencia genuina, y la incontinencia
por prdida de la coaptacin uretral, o dficit esfintrico.
El ALPP indica qu tipo de incontinencia de esfuerzo predomina. La descripcin inicial de esta medida por McGuire
et al utilizaba una sonda de 10 Fr de triple lumen para llenar
la vejiga con contraste hasta los 150 ml con el paciente de
pie. Despus se realizaba una maniobra de Valsalva, y el
punto de escape se defina como la presin vesical a la cual
el contraste pasaba el cuello vesical en la fluoroscopia 27.
En este estudio, el 76% de los sujetos con ALPP < 60 cmH2O
tenan incontinencia que llenaba la uretra en videourodinamia. Otros autores han mostrado hallazgos similares28.
Sin embargo, no existe una adecuada correlacin entre la
gravedad clnica de la incontinencia y el valor del ALPP29-31.
Puede ser predictor del xito de una intervencin segn algunas publicaciones, aunque este dato es controvertido34-40.
Blaivas determin los diferentes tipos de incontinencia
urinaria segn la relacin del cuello vesical con la snfisis
pbica, la presencia de escape de orina en videourodinamia
y el movimiento del cuello vesical respecto al pubis con maniobras de Valsalva, y clasific la incontinencia en tipos I, II
y III. Los dos primeros se correlacionan con la incontinencia
urinaria genuina y el ltimo, con la incontinencia por dficit
esfintrico intrnseco41.
La medicin de la presin de escape abdominal se da en
centmetros de agua. Un valor < 60 cmH2O se considera sugestivo de dficit esfintrico intrnseco (DEI); en 60-90 cmH2O,
se considera equvoco o moderadamente sugestivo de DEI,
y > 90 cmH2O, sugestivo de incontinencia urinaria genuina por
prdida de soporte uretral o de baja probabilidad de DEI12.

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134

M. Plata Salazar, L. Torres Castellanos

Si no se evidencia escape de orina en pacientes con incontinencia urinaria durante la medicin de la presin abdominal de escape, es recomendable retirar el catter y hacer la
medicin sin este42.
Otro concepto importante es la presin en el punto de
escape del detrusor o DLPP. Corresponde a la presin ms
baja del detrusor a la cual el escape de orina ocurre en
ausencia de contraccin del detrusor o de aumento de la
presin intraabdominal. Es una medida de interaccin entre
la presin del detrusor y la resistencia uretral. El DLPP es
til al evaluar a pacientes con enfermedad neurognica en
quienes se sospecha pobre distensibilidad, no es una medida
relevante en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. DLPP > 40 cmH2O se han relacionado con hidronefrosis o
reflujo vesicoureteral17,43,44.
Otra medida de funcin uretral ms antigua que el ALPP
es el perfil de presin uretral (PPU), perfilometra uretral.
Este es un mtodo de medicin indirecta para el diagnstico
de la incontinencia, tiene un papel importante en el grado de competencia esfinteriana, especialmente en mujeres
con incontinencia urinaria de esfuerzo, varones sometidos a
prostatectoma radical y pacientes con enfermedad neurolgica. Se puede realizar un PPU esttico, dinmico, miccional
y de conductancia elctrica uretral; se puede utilizar la perfusin de fluidos a travs de un catter de tres vas segn
la tcnica de Brown Wickham, siguiendo el principio hidrodinmico de un tubo rgido, pero actualmente la tcnica es
usando microtransductores segn lo descrito por Asmussen
y Ulsmten. La PPU indica la presin intraluminal en la longitud de la uretra mientras la vejiga est en reposo. Cuando
se utiliza el mtodo, se debe describir las caractersticas
del catter utilizado, tcnica de medicin, tasa de infusin,

retiro del catter, volumen vesical y posicin del paciente. Se puede obtener la presin uretral mxima, la presin
mxima de cierre uretral MUCP (diferencia entre la presin
uretral mxima y la presin intravesical) y el perfil de longitud funcional que corresponde a la longitud de la uretra en
la cual la presin uretral excede la presin intravesical. Sin
embargo, es una tcnica en la que falta estandarizacin y
estratificacin, solo hecha para DEI: MUCP < 20 cmH2O. No
se lo considera un test estandarizado, reproducible y pronstico, y ha sido reemplazado en muchos centros por la
medicin de la presin abdominal de escape9,12,18.
En resumen, un ejemplo del reporte de la cistometra
sera: Detrusor de actividad normal, capacidad y acomodacin normal, sensacin vesical normal. Actividad uretral
determinada por el ALPP en 90 cmH2O sugestiva de incontinencia urinaria de esfuerzo pura (fig. 3).

Estudio de presin-flujo
Es la ltima fase del estudio urodinmico. Se utiliza para
evaluar las caractersticas de vaciamiento del tracto urinario inferior y simultneamente monitorizar la presin del
detrusor y uroflujometra. Evala dos parmetros principales: contractilidad del detrusor y resistencia del tracto de
salida vesical/obstruccin. Mediante este estudio se puede
determinar la obstruccin del tracto urinario de salida vesical o la alteracin de la contractilidad del detrusor25.
Durante esta fase del estudio es importante determinar
dos parmetros: la contractilidad del detrusor y el comportamiento de la uretra. La contractilidad del detrusor
se mide con la presin del detrusor durante la miccin. La

Pves

ALPP

ALPP

Pabd

EMG
Pdet

Flujo urinario

Volumen
de llenado
Valsava

Tos

Figura 3 Cistometra de incontinencia de esfuerzo.

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El estudio urodinmico

135
25
N+

ST

20

Q (ml/s)

funcin uretral se determina por el flujo urinario. Sin embargo, es importante tener en cuenta que se estn tomando
parmetros fsicos para tubos rgidos y la uretra es un tubo
distensible. La principal medida de contraccin es la presin
del detrusor al flujo mximo (pdetQmx) y la principal medida de funcin uretral es el flujo mximo (Qmx) durante la
fase de presin-flujo, lo cual quiere decir que es una flujometra instrumentada, pues el paciente tiene en el interior
de la uretra una sonda para el registro de la presin del detrusor. En los varones se puede determinar obstruccin del
tracto urinario de salida y problemas de contractilidad por
la relacin entre estas dos variables.
Cuando hay obstruccin del tracto urinario de salida, se
puede calcular el ndice de obstruccin del tracto de salida
(BOOI = pdetQmx 2Qmx). Valores < 20 se consideran normales. Entre 20 y 40 son equvocos y los > 40 indican obstruccin del tracto urinario. Existe tambin la representacin
grafica a travs de nomogramas para evaluar la presencia
de obstruccin. Por ejemplo, el nomograma para obstruccin del tracto urinario de salida en varones mayores con
sntomas urinarios es el de la Sociedad Internacional de Continencia (fig. 4). Utiliza en el eje x el Qmx y en el y la presin
del detrusor al Qmx. Tiene una correlacin exacta con el
ndice de obstruccin, pero tener la grfica es ms prctico
y de fcil interpretacin.
Durante el estudio de presin-flujo, la actividad del detrusor puede ser normal cuando el detrusor se contrae para
vaciar la vejiga con una tasa de flujo normal, hipoactivo
cuando la contraccin del detrusor es incapaz de vaciar la
vejiga o la vejiga se desocupa ms lento de lo normal, o
acontrctil cuando no hay cambios de la presin del detrusor durante el vaciamiento19.
Adems, se puede calcular la contractilidad mediante el
ndice de contractilidad (pdetQmx + 5Qmx), en el cual un
detrusor fuerte tiene un ndice > 150; el normal, 100-150, y
el dbil, < 10025.
La funcin uretral se considera normal si durante la miccin la uretra se abre, se relaja y permite que la vejiga se

W+

15

10

II

III

IV

60

80

VI

5
VW
0
0

20

40

100

120

140

Pdet Qmx (cmH2O)

Figura 5 Nomograma de Schaefer.

desocupe a presiones intravesicales normales. Obstruccin

del tracto de salida es cualquier obstruccin durante el vaciamiento; se caracteriza por presin del detrusor aumentada y tasa de flujo reducida o evacuacin disfuncional
cuando hay una tasa de flujo intermitente o fluctuante,
dado por contracciones involuntarias uretrales o periuretrales del msculo estriado19,21.
Existen otros nomogramas que combinan tanto la contractilidad como el grado de obstruccin uretral, como el nomograma de Schafer, que divide la obstruccin del tracto de
salida vesical en siete grados (fig. 5). Sin embargo, no son los
nicos parmetros que se debe tener en cuenta para confirmar o descartar problemas obstructivos o de contractilidad,
sino tambin otras variables como la presin de apertura
uretral y la pendiente entre la presin del detrusor mxima
y la presin de apertura uretral para hacer diagnstico de
obstruccin.

Videourodinamia
Presin mxima del detrusor (cmH2O)

Es la integracin del estudio urodinmico con imgenes

simultneas del tracto urinario inferior, usualmente con
fluoroscopia. Consiste en la instilacin de un medio de contraste mientras por fluoroscopia se captan imgenes del
tracto urinario 45. Es un estudio indicado en casos seleccionados (tabla 3).

BOOI 40: obstruccin

Tabla 3 Indicaciones para la videourodinamia

BOOI 20-40: equvoco

40

BOOI 20: sin obstruccin

20
0

Flujo mximo (ml/s)

Figura 4 Nomograma del grado de obstruccin del tracto de

salida urinario de varones mayores.

Paciente con enfermedad neurognica que afecte

al tracto urinario inferior
Incontinencia urinaria masculina
Incontinencia urinaria femenina recidivante y compleja
Obstruccin del tracto urinario femenino
Disfuncin miccional
Obstruccin del tracto urinario de salida en paciente
joven o con antecedente de ciruga previa
Paciente peditrico con miccin disfuncional
o enfermedad neurolgica

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136

M. Plata Salazar, L. Torres Castellanos

La gua de la Sociedad Americana de Urologa recomienda el estudio videourodinmico para pacientes con
enfermedad neurolgica y riesgo de vejiga neurognica
o con sntomas del tracto urinario o alto residuo. Tambin lo recomienda en casos seleccionados para localizar el nivel de la obstruccin, particularmente para el
diagnstico de obstruccin primaria del cuello vesical.
La videourodinamia ha demostrado mejorar la evaluacin
diagnstica de pacientes con vejiga neurognica. Permite el diagnstico de anormalidad del cuello vesical, disinergia detrusor-esfnter o disinergia del cuello vesical y,
en algunos casos, ayuda a diferenciar la etiologa de la
vejiga neurognica con respecto a la lesin neurolgica
de base 45-47.
En la realizacin de la videourodinamia (fig. 6) se debe
obtener varias imgenes 48: una imagen preliminar para
identificar anormalidades en la columna, cuerpos extraos,
clculos radioopacos, patrn gaseoso y masas. Una imagen
vesical oblicua y lateral a los 150-200 ml, tanto en reposo
como con Valsalva, ayuda a identificar morfologa (trabeculacin vesical, divertculos, fistulas), posicin y movilidad
con reposo y pujo (prolapsos) y reflujo vesicoureteral. Una
imagen a la capacidad cistomtrica mxima caracteriza la
base vesical e identifica reflujo vesicouretral. Se puede obtener imgenes miccionales para caracterizar la anatoma
durante la miccin, localizar el nivel de la obstruccin y
confirmar la disinergia vesicoesfinteriana observada en la
electromiografa de los msculos del piso pelviano y una
imagen final posmiccional.

Electromiografa
Es un test electrofisiolgico que consiste en medir la actividad muscular simultneamente con la cistometra. La mayora de las veces se realiza en pacientes neurognicos y los
electrodos se posicionan en el perin con el fin de detectar
la actividad del msculo estriado. Permite evaluar la integridad nerviosa y la localizacin y la gravedad de la lesin.
En esta tcnica es difcil lograr una buena calidad de seal
del msculo apropiado.

Usualmente la electromiografa registra informacin del

esfnter anal externo, el msculo elevador del ano y el esfnter uretral estriado, cada uno con hallazgos diferentes 49. La
actividad electromiogrfica anormal puede deberse a un silencio elctrico completo, artefacto, disinergia detrusoresfinteriana o del piso pelviano. Cuando se presenta disinergia
detrusoresfinteriana, puede haber incremento paulatino de
la actividad electromiogrfica, contraccin alternada y relajacin de la musculatura esfinteriana (electromiografa clnica) o una contraccin sostenida (falla en la relajacin)19.
Se habla de disinergia detrusoresfinteriana cuando hay
contraccin del detrusor simultnea a la contraccin del
msculo estriado uretral o parauretral. Esta es una condicin frecuente en pacientes con lesin medular suprasacra.

Indicaciones de urodinamia en situaciones

especiales
Estudio de la incontinencia urinaria femenina
Al realizar el diagnstico de la incontinencia urinaria de esfuerzo, se debe evaluar la funcin uretral. Si se considera
realizar correccin quirrgica de la incontinencia, se debe
tener en cuenta el volumen residual. Se debe repetir el examen de esfuerzo sin el catter uretral en pacientes con sospecha de incontinencia urinaria en quienes no se demostr
este hallazgo con el catter en posicin. Adems, en pacientes con prolapso de alto grado y sin incontinencia, este se
debe reducir para evaluar una posible incontinencia oculta.
Se debe realizar cistometra de llenado multicanal cuando
sea importante determinar distensibilidad alterada, detrusor
hiperactivo u otras anormalidades en pacientes con incontinencia urinaria de urgencia para los que se consideran tratamientos invasivos o irreversibles. Es conveniente realizar
estudio de flujo-presin a los pacientes con incontinencia de
urgencia para evaluar obstruccin del tracto de salida; adems se debe explicar a los pacientes con incontinencia urinaria de urgencia e incontinencia mixta que la ausencia de
hipertactividad del detrusor en el estudio urodinmico no lo
excluye como causa de los sntomas42,50-52.

Figura 6 A: sala de videourodinamia. B: trazado de videourodinamia e integracin de la imagen en video o esttica con los
hallazgos del estudio funcional.

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El estudio urodinmico

Estudio de los sntomas del tracto urinario inferior

secundarios al crecimiento prosttico benigno
Siempre se debe evaluar el volumen residual posmiccional
con el fin de descartar retencin urinaria significativa. La
uroflujometra es el estudio inicial en pacientes con sntomas
del tracto urinario bajo cuando los sntomas indican anormalidad en la miccin. La cistometra multicanal se debe realizar cuando haya sospecha de hiperactividad del detrusor,
especialmente cuando se considere realizar un tratamiento
invasivo o irreversible para los sntomas urinarios bajos42.

Vejiga neurognica
Est indicado hacer medicin del volumen residual posmiccional como parte del estudio urodinmico completo. Todos
los pacientes con sospecha de vejiga neurognica deben tener un estudio completo con cistometra. Los estudios de
flujo-presin deben realizarse para un seguimiento apropiado, tambin en pacientes con residuo elevado y sntomas
persistentes. Si se dispone de videourodinamia, se debe
realizar en pacientes con enfermedades neurolgicas relevantes con riesgo de vejiga neurognica, con enfermedad
neurolgica y volumen residual posmiccional elevado o con
sntomas urinarios. Adems se debe realizar electromiografa en combinacin con cistometrograma, con o sin estudio
de presin-flujo, en pacientes con enfermedad neurolgica
relevante con riesgo de vejiga hiperactiva o con enfermedad
neurolgica y residuo elevado o sntomas urinarios bajos42,53.

Conclusiones
El estudio urodinmico es un procedimiento sencillo que
permite complementar o definir la conducta de determinados pacientes con sntomas o alteraciones del tracto urinario inferior. Es el estndar en la investigacin diagnstica de
la disfuncin miccional y los resultados son dependientes del
operador. Es fundamental conocer los componentes de la
urodinamia y la interpretacin de los valores normales del
estudio. Se debe tener en cuenta que no es un estudio indicado para todos los pacientes con sntomas del tracto urinario inferior, y cuando es necesario, en determinados casos y
si est disponible, se puede complementar con videourodinamia y electromiografa.

Nivel de evidencia
III.

Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.

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Comentario editorial

139

COMENTARIO EDITORIAL

El estudio urodinmico
Urodynamic study

En la revisin que se comenta, los autores hacen un anlisis

detallado de la tcnica urodinmica basndose en los conceptos primarios que han sedimentado este procedimiento a lo
largo de la historia de la urologa y avanza sobre la evolucin
de la tcnica a la luz de la evidencia clnica. Esto ltimo nos
hace ver que los estudios urodinmicos son procedimientos
dinmicos que requieren la experiencia de quien los practica,
el conocimiento de las patologas que se exploran y la estandarizacin de los propios procedimientos (equipos, metodologa, etc.) y la terminologa de los reportes de los hallazgos.
Existe clara evidencia de que el tipo de estudio urodinmico vara segn el paciente y segn la indicacin para hacerlo,
y por ello la calidad de los registros y del diagnstico final obtenido est definida por la interpretacin que haga en tiempo real el profesional a cargo1, ya que, como bien citan los
autores, la urodinamia es una tcnica dependiente del operador y con variabilidad interobservadores. Asimismo la realizacin de un procedimiento estandarizado, en cuanto a la
parte tcnica como indican las guas de buenas prcticas en
urodinamia2 y en la terminologa empleada en la descripcin
de los hallazgos y el diagnstico urodinmico final3, permitir
una mejor comprensin, calidad y registro de la informacin
obtenida para fines tanto clnicos como de investigacin.
El estudio urodinmico debe realizarse lo ms completo
posible siempre que las condiciones de base del paciente lo
permitan. No se debe obviar la realizacin de la flujometra
libre, que si bien por s sola no hace el diagnstico de obstruccin o de hipocontractilidad, es vital como compaera
de los estudios de presin-flujo para el diagnstico de ciertas enfermedades, como la obstruccin del tracto urinario
bajo en la mujer. Blaivas y Groutz en su nomograma consideran el Qmx obtenido en la flujometra libre, y no el del
estudio de presin-flujo, para el anlisis y el diagnstico de
obstruccin femenina4.
Dedicar el tiempo suficiente al estudio de la mujer incontinente ser valorado enormemente por el profesional que
no realiza estudios urodinmicos pero s que los remite y
basa en ellos la toma decisiones teraputicas para sus pacientes. En las ltimas guas para la realizacin de estudios
urodinmicos de la SUFU y la AUA 5, se hace nfasis en la
importancia de la valoracin del ALPP sin catter ante la
sospecha de incontinencia urinaria de esfuerzos pero no demostrada en el estudio de cistometra con catter in situ;
esto puede aumentar el tiempo de la realizacin del estudio, pero termina siendo de suma importancia, si consideramos los estudios que demuestran que ms de un 50% de
las mujeres y hasta un 30% de los varones incontinentes solo
son diagnosticados tras hacer un segundo llenado vesical y
realizar pruebas de tos o maniobras de Valsalva habiendo
retirado el catter de urodinmica6,7. Las mismas guas recalcan adems la importancia de reducir el prolapso vaginal

durante las pruebas para incontinencia con el fin de diagnosticar la incontinencia urinaria oculta.
Finalmente, siempre hay que considerar la realizacin de
estudios videourodinmicos a los pacientes indicados; este
posiblemente sea el estudio funcional del tracto urinario
ms completo disponible y aporta gran informacin sobre
el paciente neurognico, para el diagnstico de obstruccin
primaria del cuello vesical, en la incontinencia urinaria recidivante tras procedimientos quirrgicos y en toda afeccin
funcional del tracto urinario bajo que pueda repercutir en la
integridad del tracto urinario superior.
Con la presente revisin, los autores dejan claro que la
urodinmica no se ha estancado, es un procedimiento diagnstico que ha evolucionado de la mano del mayor conocimiento de la fisiopatologa del tracto urinario y que quienes
realizamos este estudio debemos evolucionar a la par, en
pro de nuestros pacientes y de los colegas que depositan su
confianza en nosotros con la intencin de obtener un resultado final estandarizado, claro, preciso y til.

Bibliografa
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Juan Carlos Castao

Urlogo, Profesor titular de Urologa,
Hospital Pablo Tobn Uribe, Director,
Seccin de Incontinencia Urinaria y Urodinamia,
Sociedad Colombiana de Urologa, Medelln, Colombia
Correo electrnico: jcasta3@gmail.com