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ARTICLE IN PRESS
www.elsevier.es/rh
ARTCULO ESPECIAL
PALABRAS CLAVE
Marcha;
Miembro inferior;
Patologa
neurolgica;
Robtica
KEYWORDS
Gait;
Lower limb;
Resumen
Objetivo: El objetivo del presente trabajo es proporcionar una clasicacin y descripcin de las
caractersticas principales de los distintos sistemas robticos utilizados para la rehabilitacin
funcional del miembro inferior.
Estrategia de bsqueda: Se realiz una revisin sistemtica en las siguientes bases de datos:
BRAIN, IEEE, SCIENCE DIRECT, SPRINGER, JNER, PROQUEST y especcas del mbito de la ingeniera.
Seleccin de los estudios: El idioma de los artculos incluidos deba ser el ingls o el espa
nol,
sin lmite en los a
nos de bsqueda en las diferentes bases de datos.
Sntesis de resultados: La informacin suministrada por las distintas bases de datos permiti
distinguir un total de 50 dispositivos robticos dise
nados hasta la actualidad. Estos dispositivos
se clasicaron en varios niveles: a) robots de aplicacin clnica o prototipos; y b) aquellos que
poseen una estructura tipo exoesqueleto, sistemas de efector nal o sistemas hbridos.
Conclusiones: Existe una amplia variedad de dispositivos robticos para la recuperacin funcional del miembro inferior. Se debe mejorar el desarrollo de estos dispositivos, aproximndose
cada vez ms a los movimientos siolgicos que el ser humano realiza durante la marcha,
teniendo en cuenta no solo aspectos relacionados con la movilidad. Por ltimo, es fundamental
fomentar la elaboracin de estudios con adecuado dise
no metodolgico y con elevados tama
nos
muestrales que puedan respaldar los efectos de esta modalidad de tratamiento.
2014 Elsevier Espaa, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.11.003
0048-7120/ 2014 Elsevier Espaa, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Cmo citar este artculo: Caldern-Bernal AM, et al. Terapia robtica para la rehabilitacin de la marcha en patologa
neurolgica. Rehabilitacin (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.11.003
+Model
RH-362; No. of Pages 16
ARTICLE IN PRESS
A.M. Caldern-Bernal et al
Neurological
disorders;
Robotic
Search strategy: A systematic review was conducted in the following databases: BRAIN, IEEE,
SCIENCE DIRECT, SPRINGER, JNER, Proquest and databases specically for the eld of engineering.
Selection of the articles: The articles had to be written in English or Spanish with no limit on
publication year.
Summary of results: The information provided by the various databases showed that a total of
50 robotic devices have been designed to date. These devices were classied into several levels:
a) prototypes or robots for clinical application; b) those with an exoskeleton-type structure,
end-effector systems or hybrid systems.
Conclusions: There is a wide variety of robotic devices for lower limb recovery. The development of these devices should be improved so that they become closer to the physiological
movements made by humans when walking, taking into account factors other than those related to mobility. It is essential to promote the development of appropriately-designed studies
with large sample sizes that could support the effects of this treatment modality.
2014 Elsevier Espaa, S.L.U. and SERMEF. All rights reserved.
Introduccin
Los trastornos neurolgicos, segn el informe de 2005 de
la Organizacin Mundial de la Salud, afectan a nivel mundial a unos mil millones de personas, sin distincin de sexo,
nivel educativo ni econmico, encontrndose entre las principales causas la enfermedad de Parkinson, la esclerosis
mltiple, la enfermedad cerebrovascular (ACV), as como
las lesiones medulares1---3 . Este informe revela que los trastornos referidos constituyen el 6,3% de la carga mundial de
la enfermedad, medido en a
nos de vida ajustado por discapacidad, que indica los a
nos de vida perdidos por mortalidad
prematura y los a
nos de vida saludables perdidos por la discapacidad y ponderado por la severidad de esta.
Estas cifras se han visto modicadas a nivel mundial
debido al incremento de la esperanza de vida y la mejora
en la calidad de vida, aumentando de 92 millones en a
nos
de vida ajustados por discapacidad en 2005 a 103 millones
en 2013 (aproximadamente un 12% ms)1 , lo que signica
que cada vez ms personas tendrn ms probabilidad de
desarrollar enfermedades del sistema nervioso4 y, derivadas
de estas, discapacidades funcionales crnicas5 que pueden
afectar a la capacidad de marcha o bipedestacin, entre
otras. Segn el Instituto Nacional de Estadstica durante el
2008 en Espa
na, las causas de discapacidad diagnosticada
fueron debidas a lesin medular, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis mltiple, la espina bda/hidrocefalia, los
ACV y la parlisis cerebral6 .
A nivel econmico, el coste total de los trastornos cerebrales (patologa neurolgica y psiquitrica) en 2010 en
Europa fue de 798 billones de euros. De estos, el 60% se
deba a costes directos (mdicos y no mdicos) y el 40% restante a costes indirectos. El coste por persona en Europa,
segn la patologa, corresponde a 8,9 millones de euros por
lesin medular, 7,8 millones de euros por ACV, 11 millones
por enfermedad de Parkinson y 27 millones de euros por
esclerosis mltiple. En ese mismo a
no en Espa
na, el coste
total de estas enfermedades fue de 77.791.000 euros7 .
Ante el evidente incremento de personas con este tipo
de patologas y sus posteriores secuelas, resulta primordial
establecer medidas en aras de mejorar o mantener su calidad de vida mediante un tratamiento adecuado.
Cmo citar este artculo: Caldern-Bernal AM, et al. Terapia robtica para la rehabilitacin de la marcha en patologa
neurolgica. Rehabilitacin (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.11.003
+Model
RH-362; No. of Pages 16
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3
IEEE
92
Science direct
19
Springer
BRAIN
15065
ProQuest
9
157
70
85
15 pginas
web
JNER
9
mbito de la
ingeniera
Estrategia de bsqueda
Para el presente trabajo se realiz una revisin sistemtica sobre los dispositivos robticos de miembro inferior
encontrados en la literatura cientca publicada hasta
la actualidad. La bsqueda se llev acabo en siguientes bases de datos: BRAIN, Institute of Electrical and
Electronics Engineers (IEEE), SCIENCE DIRECT, SPRINGER,
Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation (JNER),
PROQUEST y especcas del mbito de la ingeniera,
empleando como palabras clave: robotic, robots,
device, lower limb, extremity, leg, hip, knee,
ankle, neurorehabilitation, rehabilitation, motor
function, robotic system, exoskeleton, intervention,
assisted therapy, treatment, design y robotic
engineering, adems de la combinacion de las mismas.
Sntesis de resultados
Se realiz la bsqueda bibliogrca empleando el buscador BRAIN, el cual deriv a las distintas bases de datos,
en las que se encontraba la informacin relacionada con
los dispositivos dise
nados para la rehabilitacin neurolgica
del miembro inferior o como prototipos tecnolgicos, obteniendo as un total de 15.065 artculos con las palabras clave
anteriormente indicadas. Para centralizar ms la busqueda
se emplearon ltros disponibles por el propio buscador.
20
Tras aplicar los ltros correspondientes fueron seleccionados 92 artculos procedentes de IEEE, 19 de SCIENCE
DIRECT, 8 SPRINGER, 9 de PROQUEST, 9 de JNER y 20
del campo de la ingeniera, obteniendo as un total de
157 artculos. Tras esta seleccin, se descartaron aquellos
artculos no relacionados con la neurorrehabilitacin robtica del miembro inferior. Finalmente, 70 artculos fueron
incluidos en la presente revisin14,17,19-100 , a los que se sumaron 15 pginas web referentes a los dispositivos comerciales
al objeto de complementar la informacin a aportar (g. 1).
La informacin suministrada por las distintas bases de
datos permiti distinguir un total de 50 dispositivos robticos
dise
nados hasta la actualidad. Estos dispositivos se clasicaron en varios niveles: 1) segn el estado de desarrollo y
comercializacin, en robots de aplicacin clnica (tabla 1)
y en prototipos o robots en vas de experimentacin
(tabla 2); 2) segn el tipo de estructura, en aquellos que
poseen una estructura tipo exoesqueleto (en la tabla se
muestran en color claro), denidos como un dispositivo
mecnico compuesto por palancas, que se ajusta estrechamente al cuerpo del usuario y que trabaja en conjunto
asistiendo los movimientos de este, pudiendo ser estticos o
porttiles; aquellos con sistemas end-effector o de efector
nal (en la tabla aparecen en color oscuro) que consisten
en dos placas sobre las que se apoya el pie del usuario,
induciendo el movimiento de todo el miembro inferior, o
sistemas hbridos (en la tabla, en blanco).
Dentro del grupo de los sistemas exoesqueletos (g. 2)
debemos distinguir entre los considerados estticos de los
porttiles. Los primeros emplean elementos complementarios como son el sistema de suspensin y el tapiz rodante y se
caracterizan por actuar sobre los movimientos de las caderas
y las rodillas en el plano sagital, asistiendo los movimientos de la marcha. A este grupo pertenecen los dispositivos
LOKOMAT, el dispositivo robtico con mayor difusin comercial en la actualidad, y REO-AMBULATOR (comercializado
como AUTO-AMBULATOR y empleado en ms de 57 centros
de rehabilitacin en EE. UU.), ambos de uso clnico y con
sistema de realidad virtual incorporado que incrementa la
motivacin y la adhesin al tratamiento. Con las mismas
caractersticas, pero an a nivel experimental se encuentran PGO (Powered Gait Orthesis), LOPES (LOwer-extremity
Powered ExoSkeleton), que con 8 grados de libertad permite el movimiento natural de la marcha, y, a travs de
Cmo citar este artculo: Caldern-Bernal AM, et al. Terapia robtica para la rehabilitacin de la marcha en patologa
neurolgica. Rehabilitacin (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.11.003
Unilateral/
bilateral
Porttil
Ayuda externa
sioterapeuta
Estado de
desarrollo
Proporciona
mtrica
Bilateral
No
No
Clnica
Exoesqueleto +
BWS + tapiz
rodante
Bilateral
No
No
Clnica
Exoesqueleto
No
Bilateral
No
Clnica
No
Bipedestacin
Exoesqueleto
No
Bilateral
No
Clnica
No
Bipedestacin
Exoesqueleto
Bilateral
Activo
Sedestacin/
bipedestacin
Exoesqueleto
No
Bilateral
No
Clnica
Activo-asistido
Bipedestacin
Exoesqueleto
No
Bilateral
No
Comercial
No
Activo-asistido
Bipedestacin
Exoesqueleto
No
Bilateral
No
Clnica
Tibion Corporation
Pasivo,
activo-asistido,
activo
Bipedestacin
Sedestacin
Exoesqueleto
Audio
feedback
Unilateral
No
Clnica
Activo
Sedestacin
Tobillo y pie
Exoesqueleto
Unilateral
No
No
Clnica
No
Activo-asistido
Bipedestacin
Cadera y pie
Efector nal +
BWS
No
Bilateral
No
Clnica
No
Schmidt H, Werner C,
Bernhardt R, Hesse S,
Kruger J.
Fraunhofer IPK
Hesse S, Waldner A,
Toelleri Cm.
Reha Tecnology AG
WoodWay
Activo
Bipedestacin
Pie
Efector nal +
BWS
Bilateral
No
No
Clnica
Pasivo
Bipedestacin
Pie, cadera
Efector nal +
BWS
No
Bilateral
No
No
Clnica/comercialNo
Pasivo,
activo-asistido
Bipedestacin
No
Bilateral
No
No
Clnica
No
Activo-asistido
Bipedestacin
Hibrido
(BWS + tapiz
rodante)
Hibrido
(BWS + tapiz
rodante)
No
Bilateral
No
No
Clnica
No
Tipos de terapia
Posicin del
paciente
Articulaciones diana/
grados de movimiento
Tipo de robot
LOKOMAT19---21
Pasivo-asistido
Bipedestacin
Exoesqueleto +
BWS + tapiz
rodante
Pasivo-asistido
Bipedestacin
Talaty M, Esquenazi A,
Briceno JE.
Argo Medical
Tecnologies Inc.
Medical, Healthcare;
Berkeley Bionics
Bogue R.
Rex Bionics
Maeshima S, Osawa A,
Nishio D, Hirano Y,
Takeda K, Kigawa H,
et al.
Tsukuba University
Zoss AB, Kazerooni H,
Chu A.
University of
California, Berkley
Kong K, Jeon D
Pasivo-asistido
Bipedestacin
Activo-asistido
REOAMBULATOR
AUTOAMBULATOR (EE.
UU.)17,22
REWALK16,23,24
EKSO (ELEG)25---27
REX16,23,28
HAL29,30
BLEEX31---33
EXPOS34
TIBION BIONIC
LEG (ALTERG
BIONIC
LEG)35---37
FOOT MENTOR
PRO38,39
GAIT
TRAINER40,41
HAPTICWALKER40,42,43
LOKOHELP46---48
H/P COSMOS
ROBOTWALK49
* Se
H/P COSMOS
Clnica
muestra en gris claro los dispositivos de tipo exoesqueleto; los sistemas de end-effector o de efector nal aparecen en gris oscuro; los sistemas hbridos aparecen en blanco.
A.M. Caldern-Bernal et al
ARTICLE IN PRESS
Realidad
virtual o
feedback
S
Referencia
+Model
Nombre
Cmo citar este artculo: Caldern-Bernal AM, et al. Terapia robtica para la rehabilitacin de la marcha en patologa
neurolgica. Rehabilitacin (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.11.003
Tabla 1
Posicin del
paciente
Articulaciones diana y
grados de movimiento
Tipo de robot
Realidad
virtual o
feedback
Unilateral/
bilateral
Porttil
Ayuda
externa sioterapeuta
Estado de
desarrollo
Proporciona
mtrica
PGO50
School of
Mechatronics
Engineering and
Automation
Shanghai University
Koopman B, van
Asseldonk EH, van
der Kooij H, van
Dijk W, Ronsse R.
University of
Twente in the
Netherlands
Banala SK, Kim SH,
Agrawal SK, Scholz
JP, et al.
Wada F, Nakanishi Y,
Hachisuka K.
Yasukawa Electric
Corporation and
the University of
Occupational and
Environmental
Health
Pietrusinski M,
Cajigas I, Goldsmith
M, et al.
Aoyagi D, Aoyagi D,
Ichinose WE,
Harkema SJ,
Reinkensmeyer DJ,
Bobrow JE
Pasivo
Bipedestacin
Cadera y extremo
nal del miembro
inferior
Tapiz
rodante + BWS + ortesis
robtica
No
Unilateral
No
No
Prototipo
Activo-asistido
Bipedestacin
Exoesqueleto + tapiz
rodante
No
Bilateral
No
No
Prototipo
Activo-asistido
Bipedestacin
Exoesqueleto+ tapiz
rodante
Unilateral
No
No
Prototipo
Activo-asistido,
pasivo
Bipedestacin
Exoesqueleto + BWS +
tapiz rodante
S
Biofeed-back
Bilateral
No
No
Prototipo
Activo-asistido
Bipedestacin
Cadera 1 DOF
Uni/bilateral
No
No
Prototipo
Activo-asistido
Bipedestacin
No
Bilateral
No
No
Prototipo
Activo-asistido
Bipedestacin
Exoesqueleto
+ marco esttico+
tapiz rodante
Exoesqueleto
+ BWS+ tapiz rodante
Exoesqueleto + soporte
en paralelas
No
Unilateral
No
Prototipo
No
Activo-asistido
Bipedestacin
Exoesqueleto + BWS
No
Bilateral
No
Prototipo
LOPES51---54
ALEX55,56
GAR57
RGR
TRAINER58---60
PAM/POGO61---63
ALTACRO64
WALKTRAINER65,66
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Tipos de terapia
+Model
Referencia
Prototipos robticos
Nombre
Cmo citar este artculo: Caldern-Bernal AM, et al. Terapia robtica para la rehabilitacin de la marcha en patologa
neurolgica. Rehabilitacin (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.11.003
Tabla 2
Posicin del
paciente
Articulaciones diana y
grados de movimiento
Tipo de robot
Realidad
virtual o
feedback
Unilateral/
bilateral
Porttil
Ayuda
externa sioterapeuta
Estado de
desarrollo
Proporciona
mtrica
NATUREGAITS67,68
Wang P, McGregor
AH, Tow A, Lim HB,
Khang LS, Low KH.
Nanyang
Technological
University,
Singapore
Contreras-Vidal J,
Grossman RG
Gancet J. et al.
Kim G, Kang S, Cho
H, Ryu J, Mun M,
Kim K. School of
Mechanical
Engineering, Yonsei
University
Chen F, Yu Y, Ge Y,
Sun J, Deng X
Sanz-Merodio D,
Cestari M, Arevalo
JC, Garca E
Institute for Human
and Machine
Cognition (IHMC)
Kong K, Tomizuka
M, Moon H, et al.
Sogang University
Seoul, KOREA
Ma H, Lai W, Liao
W, Fong DT, Chan K.
Shenzhen Research
Institute, The
Chinese University
of Hong Kong
Pratt JE, Krupp
B.T,Morse C.J.,
Collins SH. Yobotics
Activo-asistido
Bipedestacin
Exoesqueleto+ BWS
No
Bilateral
No
Prototipo
Activo
Bipedestacin
Exoesqueleto
Bilateral
No
Prototipo
No
Activo- asistido
Pasivo-asistido
Bipedestacin
Bipedestacin
Cadera y rodilla
Cadera, rodilla, pie
Exoesqueleto
Exoesqueleto
Interfaces
neurales
S
No
Unilateral
Bilateral
S
S
No
No
Prototipo
Prototipo
S
No
Activo- asistido
Bipedestacin
Exoesqueleto
No
Bilateral
No
Prototipo
Asistido
Bipedestacin
Exoesqueleto
No
Bilateral
No
Prototipo
Activo-asistido
Bipedestacin
Cadera y rodilla
Exoesqueleto
No
Bilateral
No
Prototipo
Activo-asistido
Bipedestacin
Exoesqueleto +
sistema de apoyo
No
Bilateral
No
Prototipo
No
Activo-asistido
Bipedestacin
Rodilla
Exoesqueleto
No
Uni/bilateral
No
Prototipo
Activo-resistido
Bipedestacin
Rodilla
Exoesqueleto
No
Unilateral
No
Prototipo
No
NEUROREX69
MINDWALKER70
PHO71
WPAL72,73
ATLAS74
MINA75
SUBAR76,77
AKB78
ROBOKNEE79
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Tipos de terapia
+Model
Referencia
A.M. Caldern-Bernal et al
Nombre
Cmo citar este artculo: Caldern-Bernal AM, et al. Terapia robtica para la rehabilitacin de la marcha en patologa
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Tabla 2 (continuacin)
Posicin del
paciente
Articulaciones diana y
grados de movimiento
Tipo de robot
TUPLEE80
Fleischer C,
Hommel G
Unluhisarcikli O,
Pietrusinski M,
Weinberg B, Bonato
P, Mavroidis C
Nikitczuk J,
Weinberg B,
Canavan PK,
Mavroidis C
Wheeler JW, Krebs
HI, Hogan N.
Mechanical
Engineering
Massachusetts
Institute of
Technology
Cambridge. USA
Roy A, Forrester
LW, Macko RF
University
of Illinois
Rupp R, Plewa H,
Hofer EP, Knestel M
Bradley D,
Acosta-Marquez C,
Hawley M,
Brownsell S,
Enderby P,
Mawson S
Ren Y, Xu T, Wang L,
Yang CY, Guo X,
Harvey RL, et al.
Activo
Bipedestacin
Activo-asistido,
Activo- resistido
Bipedestacin
Rodilla
2 DOF
Cadera 2 DOF, rodilla
1 DOF, pie 1 DOF
Activo-asistido
Sedestacin
Activo-asistido
para DF
e inversin
y eversin
Pasivo: RI y RE
ANDROS81
AKROD82,83
ANKLE ROBOT84
MIT
ANKLEBOT85---87
PPAFO88
MOTION
THERAPY89
NEXOS90,91
WEARABLE ANKLE
ROBOT FOR IN
BED92
Unilateral/
bilateral
Porttil
Realidad
virtual o
feedback
No
Unilateral
Exoesqueleto
Feedback
Rodilla
Exoesqueleto
Bipedestacin
Activo-asistido
Sedestacin
Pasivo,
activo-asistido
Pasivo-asistido
Pasivo-asistido
Pasivo,
Activo-asistido,
Activo-resistido
Estado de
desarrollo
Proporciona
mtrica
Ayuda
externa sioterapeuta
No
Prototipo
Bilateral
No
Prototipo
No
Unilateral
No
Prototipo
Exoesqueleto
No
Unilateral
No
Prototipo
No
Tobillo, pie
Exoesqueleto
Unilateral
No
Prototipo
Bipedestacin
Tobillo 1DOF
Exoesqueleto
No
Unilateral
No
Prototipo
Decbito supino,
Reclinado
Decbito supino
Exoesqueleto
Bilateral
No
Prototipo
Rodilla y pie
Exoesqueleto
S
Feedback
No
Unilateral
Prototipo
No
Exoesqueleto
Unilateral
No
Prototipo
Decbito supino,
sedestacin
ARTICLE IN PRESS
Tipos de terapia
+Model
Referencia
Nombre
Cmo citar este artculo: Caldern-Bernal AM, et al. Terapia robtica para la rehabilitacin de la marcha en patologa
neurolgica. Rehabilitacin (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.11.003
Tabla 2 (continuacin)
+Model
Porttil
Estado de
desarrollo
Proporciona
mtrica
No
Ayuda
externa sioterapeuta
No
Unilateral
Prototipo
Cadera y rodilla
3 DOF
Exoesqueleto
No
Unilateral
No
Prototipo
Si
Bipedestacin
Efector nal
Bilateral
No
No
Prototipo
Activo-asistido
Bipedestacin
Pie
Bilateral
No
No
Prototipo
No
Pasivo o activo
asistido
Decbito supino
Cadera, rodilla
y tobillo
Efector nal
No
Bilateral
No
No
Prototipo
Activo
Bipedestacin
Hbrido
No
Bilateral
No
No
Prototipo
No
Activo
Bipedestacin
Cadera
No
Bilateral
No
No
Prototipo
Activo-asistido
Bipedestacin
Cadera y pie
Hibrido
Sistema de cables
Hbrido (barras
elsticas)
No
Bilateral
No
Prototipo
No
Referencia
Tipos de terapia
Posicin del
paciente
Articulaciones diana y
grados de movimiento
Tipo de robot
PHISIOTHERABOT93
REHABROB I94
Akdogan E, Adli MA
Sedestacin
Cadera y rodilla
Decbito supinosedestacin
LOKOIRAN95
Taherifar A,
Mousavi M, Rassaf
A, Ghiasi F
Yoon J, Novandy B,
Yoon CH, Park KJ.
Gyeongsang
National University
Monaco V, Galardi
G, Coscia M,
Martelli D, Micera S
Reinkensmeyer DJ,
Weber R, Roy RR,
de Leon R, Bobrow
JE, Harkema SJ
Surdilovic D, Zhang
J, Bernhardt R
Krut S, Benoit M,
Dombre E, Pierrot E
Pasivo-asistidoactivo
Pasivo-asistido;
activo-asistido
e hibrido
Pasivo asistido
6 DOF96
NEUROBIKE97,98
ARTHUR61,63
STRING-MAN99
MOONWALKER100
Yeh S, Sun J
ARTICLE IN PRESS
Unilateral/
bilateral
Exoesqueleto
Realidad
virtual o
feedback
No
Nombre
BWS: body weight support (sistema de soporte corporal); DOF: degrees of freedom (grados de libertad); EMG: electromiografa; F/E: exo-extensin; FD: exin dorsal. FP: exin plantar;
MMII: miembros inferiores; MMSS: miembros superiores; RE: rotacin externa; RI: rotacin interna.
* Se muestra en gris claro los dispositivos de tipo exoesqueleto; los sistemas de end-effector o de efector nal aparecen en gris oscuro; los sistemas hbridos aparecen en blanco.
A.M. Caldern-Bernal et al
Cmo citar este artculo: Caldern-Bernal AM, et al. Terapia robtica para la rehabilitacin de la marcha en patologa
neurolgica. Rehabilitacin (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.11.003
Tabla 2 (continuacin)
+Model
RH-362; No. of Pages 16
ARTICLE IN PRESS
Lokomat
AutoAmbulator
ReWalk
EKSO
Rex Bionic
HAL
BLEEX
EXPOS
Pierna
Tibio Bionic
Foot mentor
pro
Figura 2
Cmo citar este artculo: Caldern-Bernal AM, et al. Terapia robtica para la rehabilitacin de la marcha en patologa
neurolgica. Rehabilitacin (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.11.003
+Model
ARTICLE IN PRESS
10
A.M. Caldern-Bernal et al
Gait trainer
Lokoiran
Haptic Walker
Robot de rehabilitacin de
la marcha 6-DOF
Figura 3
NeuroBike
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+Model
RH-362; No. of Pages 16
ARTICLE IN PRESS
11
Arthur
String-man
Lokohelp
Figura 4
MoonWalker
Discusin
Desde su concepcin inicial, el desarrollo de los exoesqueletos ha estado orientado al aumento del rendimiento
fsico del ser humano. La primera mencin de un dispositivo similar a un exoesqueleto, pertenece a un grupo de
investigacin estadounidense con diversas patentes dirigido
por Yagn, en 1890. Su invento consista en un dispositivo que contaba con muelles de arcos largos, dispuestos
en paralelo a las piernas, dise
nado con la intencin de
aumentar la resistencia al correr y saltar. Sin embargo,
este dispositivo nunca se desarroll, ni fue demostrado su
xito101 . Con el n de crear nuevos prototipos robticos
que permitieran incrementar las habilidades de los soldados norteamericanos y obtener el liderazgo tecnolgico
mundial, se cre en 1958 la Agencia de Proyectos de Investigacin Avanzada de Defensa en EE. UU. quien se encarg
de nanciar muchos de los proyectos para el desarrollo de
nuevas tecnologas, entre ellos, el programa EHPA (Exoskeletons for human performance augmentation), cuyo objetivo
era el dise
no de exoesqueletos que aumentaran el rendimiento y las capacidades de los soldados de tierra, ms
all de las de un ser humano102 . A
nos ms tarde, muchos
de estos dispositivos que en un primer momento estaban
orientados hacia el campo militar, se pudieron emplear
en el campo de la recuperacin o la compensacin de
discapacidades.
La marcha humana es un movimiento funcional repetitivo. Este tipo de locomocin se basa en la actividad
funcional de ciertos circuitos neuronales de la mdula espinal, en teora comandado por el denominado generador
central de patrones, de modo que la terapia para la recuperacin de la misma debe ser intensiva y dirigida a la
estimulacin de estos generadores centrales de patrones12 .
La demanda de esta estrategia si se emplea una terapia
convencional manual requiere, como anteriormente se ha
citado, un esfuerzo fsico intenso por parte de los terapeutas, limitando en ocasiones la duracin del tratamiento
la fatiga del terapeuta ms que la del paciente. A esta
limitacin debemos incluir el menor nmero de repeticiones que se puede alcanzar as como el hecho de que el
movimiento del paciente es evaluado solamente mediante
la observacin17 . Con la aplicacin de la rehabilitacin
Cmo citar este artculo: Caldern-Bernal AM, et al. Terapia robtica para la rehabilitacin de la marcha en patologa
neurolgica. Rehabilitacin (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.11.003
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robtica, se facilita el restablecimiento de la funcin del
paciente y la ejecucin de tareas, ya que mediante el uso
de estos dispositivos junto a los sistemas de suspensin parcial del peso se reduce tanto el esfuerzo de los terapeutas
como del paciente, aumentando la calidad de la sesiones
de entrenamiento, siendo estas ms reproducibles, prolongadas e intensas21,22,40,45,47,66 , permitiendo as incrementar
el nmero de repeticiones, lo cual aumenta la estimulacin
motora permitiendo la recuperacin de la lesin del SNC,
mediante la creacin de nuevas sinapsis neuronales13 . El
empleo de dispositivos con sistema de suspensin permite
su adaptacin a personas de diferentes tama
nos, adems de
poder adelantar el inicio de la reeducacin de la marcha, en
comparacin con la terapia convencional20 .
Demostrar la ecacia de la terapia robtica para la
recuperacin de la marcha en pacientes con problemas neurolgicos es an un objetivo de la comunidad cientca,
pues segn mltiples revisiones47,96,103,104 existe un limitado
nmero de estudios publicados y con reducidos tama
nos
muestrales. Algunos trabajos se
nalan mejoras en la velocidad de la marcha, en la amplitud de la zancada y en
la fuerza muscular29,35,40,46,96 aplicando la terapia robtica
aisladamente. No obstante, son varias las revisiones sistemticas que apuntan que la combinacin de robtica con
la terapia convencional obtiene mejores resultados que la
terapia convencional aislada en pacientes con ACV, en trminos de independencia, si bien no parece aumentar la
velocidad de marcha29,105,106 . En la rehabilitacin de la marcha, cabe mencionar la importancia del control motor del
tobillo, objeto este de estudio en varios trabajos aplicando
terapia robtica en los que se mostraron mejoras en el
rendimiento de la articulacin y de la funcin de marcha despus de un periodo de entrenamiento, se
nalando los autores
la ecacia de estos dispositivos85,107 , con los que, en una
nica sesin de entrenamiento, se poda mejorar la habilidad motora del tobillo explicado por un aumento en la
excitabilidad cortical motora para el tibial anterior, consiguindose as un control voluntario de la musculatura del
tobillo y un aumento en la exo-extensin del mismo.
El entrenamiento de la marcha repetitivo y orientado a
tareas podra ser benecioso para los pacientes con da
no
cerebral, despus de una hemi- o tetraparesia severa o para
pacientes con lesin de la mdula espinal incompleta35,46,47 ,
ya que consigue mejorar la habilidad al caminar y, por
tanto, la funcionalidad al recorrer distancias cada vez
mayores en cada sesin, lo cual indica un aumento en el
nmero de pasos durante las sesiones, resultando este elevado nmero de repeticiones crucial para reaprender tareas
motoras.
Otra caracterstica a favor de los dispositivos robticos es que son capaces de mantener unos parmetros
especcos constantemente o, como en el caso de algunos, de adecuarse a la situacin del paciente en un
momento explcito, gracias a la existencia de sensores en
el propio dispositivo32,34,74,78 o de sensores aplicados al
paciente14,66,69,80 . Estos sistemas de control electrnicos,
adems de mantener la seguridad del paciente, permiten
adaptar el tipo de rehabilitacin apropiada a cada etapa del
mismo, desde los estadios ms agudos, en donde se aplicarn ejercicios pasivos, asistidos por el dispositivo35,81,92,93,97 ,
hasta situaciones ms cronicadas en donde se podra buscar
el refuerzo del miembro afectado mediante ejercicios resis-
A.M. Caldern-Bernal et al
tidos por el robot. Esta adaptacin se puede llevar acabo por
sistemas electrnicos externos al propio aparato o mediante
sistemas internos, a travs de sensores aplicados sobre el
paciente, que registran la actividad muscular. La electromiografa proporciona se
nales que permiten el control por
parte del exoesqueleto del propio paciente83 . En funcin de
la actividad muscular registrada, el exoesqueleto asistir en
mayor o menor medida antes de mover la articulacin34 , o
ayudar a seleccionar y activar la musculatura para ejecutar correctamente el patrn de la marcha, si se trabajara
en combinacin con electroestimulacin funcional.
Estos sistemas tambin permiten obtener mediciones
clnicas exactas y ables en el mismo momento de la
rehabilitacin, y objetivar la evaluacin y evolucin de
la recuperacin del paciente cuantitativamente, determinando el rango de movilidad, la actividad muscular, incluso
algunos de ellos ofrecen datos de la frecuencia cardiaca y
de la actividad cerebral estimulada en ese momento del
movimiento69 .
Los datos obtenidos permiten ofrecer al paciente un sistema de feedback, lo que hace ms atractiva y amena a la
terapia, consiguiendo as la atencin e implicacin de los
pacientes durante la ejecucin de su movimiento al disponer de resultados en el momento108 . Como se ha se
nalado,
existen dispositivos que combinan la terapia robtica con
la aplicacin de la realidad virtual21,39,43,96 , la cual permite
controlar la velocidad de la marcha entre cada zancada
sobre la simulacin de diferentes tipos de terreno por el dispositivo, o simular circunstancias similares al entorno real,
incluyendo rampas, escaleras y obstculos, adaptndose a
diferentes entornos segn el estadio del paciente109---111 ,
permitiendo que tanto paciente y terapeuta pueden visualizarlo a la vez en tiempo real. Esto motivara al paciente a
mejorar sus resultados y a involucrarse en su recuperacin,
corrigiendo l mismo sus errores, detectados a travs del
feedback externo ofrecido, sin requerir la atencin continua
del terapeuta.
A pesar de todos los benecios que nos aportan los sistemas robticos, la gura del terapeuta sigue siendo necesaria
en la rehabilitacin, no solo por ser el responsable de la conguracin de los diferentes equipos, de la vericacin del
correcto uso del dispositivo y del estado del paciente, aunque existan sistemas de seguridad para ello, sino tambin
por fomentar e incentivar al paciente en su recuperacin.
El alto coste de los dispositivos y su mantenimiento suponen una desventaja y plantea la cuestin de la eciencia en
comparacin con otro tipo de terapias, al igual que en el
tipo de equipo empleado para el tratamiento convencional
si se realiza sobre suelo o en tapiz rodante, o con/sin suspensin del peso103 . El empleo de estos sistemas requiere
personal instruido en estas nuevas tecnologas, tanto a nivel
de uso, como de mantenimiento, lo cual tambin podra
incrementar el coste, si bien permiten salvar tiempo al
terapeuta que podra supervisar a ms pacientes simultneamente, lo que supondra una reduccin en los costes
derivados del personal sanitario, aprovechando el tiempo
invertido en cada paciente112 .
A pesar de todas las posibles mejoras que aporta la aplicacin de la terapia robtica, queda an por demostrar la
ecacia de estos dispositivos. La dicultad de alcanzar este
objetivo radica en el coste y la disponibilidad de los robots,
la complejidad de las diversas patologas, la dicultad de
Cmo citar este artculo: Caldern-Bernal AM, et al. Terapia robtica para la rehabilitacin de la marcha en patologa
neurolgica. Rehabilitacin (Madr). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.11.003
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Conclusiones
Existe una amplia variedad de dispositivos robticos para
la recuperacin funcional del miembro inferior. Esta revisin ha hallado un total de 50 dispositivos robticos para
reeducacin del miembro inferior, pudindose realizar una
estraticacin de los mismos en exoesqueletos, efectores
nales e hbridos, as como de uso clnico o prototipos.
La terapia robtica del miembro inferior tiene por objeto
recuperar la funcionalidad de los pacientes con problemas neurolgicos reeducando o compensando la marcha, y
permitiendo una mayor independencia mediante los exoesqueletos porttiles.
Los sistemas de control de los dispositivos adems de
asistir los movimientos permiten obtener medidas ables,
lo cual posibilita objetivar la valoracin y evolucin del
paciente, pudiendo apoyar as la realizacin de estudios en
aras de demostrar la relevancia de este tipo de terapia.
Se reconoce que la terapia robtica de miembro inferior en combinacin con la terapia convencional, en algunos
casos en combinacin con sistemas de feedback, como la
realidad virtual, proporcionan mayor independencia para la
marcha en comparacin con las medidas convencionales. Los
supuestos benecios de la terapia robtica se encuentran
sobre todo en la posibilidad que ofrecen de aumentar la
intensidad de las sesiones, disminuyendo la fatiga por parte
del paciente y los terapeutas, lo cual permite mejorar el
nmero de repeticiones, la continuidad y la calidad de los
tratamientos, adems de tener en cuenta aspectos de seguridad. Tambin cabe destacar que permiten una reeducacin
de la marcha de forma precoz.
Sin embargo, se debe mejorar el desarrollo de estos dispositivos, aproximndose cada vez ms a los movimientos
siolgicos que el ser humano realiza durante la marcha,
teniendo en cuenta no solo aspectos relacionados con la
movilidad. Por ltimo, es fundamental fomentar la elaboracin de estudios con adecuado dise
no metodolgico y con
elevados tama
nos muestrales que puedan respaldar los efectos de esta modalidad de tratamiento.
13
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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Cmo citar este artculo: Caldern-Bernal AM, et al. Terapia robtica para la rehabilitacin de la marcha en patologa
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