DERRAME PLEURAL

NOMBRE: Juan Carlos Gonzlez

EDAD: 42 aos OCUPACIN: Pescador
FECHA DE INGRESO: 25 de Julio del 2014
FECHA DE HISTORIA CLNICA: 25 de Agosto del 2014
Motivo de consulta: Disnea, dolor, tos.
Evolucin de la enfermedad:
Paciente masculino de 42 aos de edad, presenta cuadro clnico
de un mes de evolucin caracterizado por disnea de mximos
esfuerzos que progres a medianos y mnimos esfuerzos. No
toleraba el decbito, Present disnea paroxstica nocturna. A su
vez, el cuadro estaba acompaado por dolor en el hemitrax
izquierdo, que se irradia a la espalda y epigastrio, de moderada
intensidad, que se exacerbaba con la inspiracin.
Fiebre nocturna de 40 C, acompaado de diaforesis.
Tos seca, luego mucopurulenta, productiva de dos aos
aproximadamente.
Antecedentes patolgicos personales:
Diabetes Mellitus hace dos aos. Toma glucovance 500mg.
Gonorrea a los 20 aos, tratada.
No refiere cirugas, taumatismos, fracturas.
Antecedentes patolgicos familiares:
Pap: Diabetes Mellitus, Hipertensin arterial.
Mam: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial.
Hbitos y encuesta social:
Alcohol: +++
Tabaco: no.
Drogas: no.
Caf: ++
T: ++
Dieta: Normoproteica - Normocalrica

EXAMEN FSICO GENERAL

Actitud o postura: Decbito dorsal
Facie: plida
Orientado en tiempo y espacio.
Llama la atencin: nada que llame la atencin
EXAMEN FSICO REGIONAL

Cabeza: pupilas isocoricas

Cuello: Nada que llame la atencin

Trax: tubo de drenaje.

Abdomen: Nada que llame la atencin.
Extremidades: Nada que llame la atencin

SIGNOS VITALES:
Al ingreso:

Pulso: 110 x
Frecuencia respiratoria: 35 x
Presin arterial 130/80 mmHg
Temperatura: 37.5
Glasgow: 15/15

26 de Noviembre del 2014

Pulso: 88 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 35 rxm
Presin arterial 110/70 mmHg
Temperatura: 36.5
Glasgow: 15/15
APARATO AFECTO
Respiratorio.
Examen Funcional:
Hemoptisis (1 ao atrs)
Dolor punta de costado
Disnea
Tos productiva
Alza trmica
EXAMEN FSICO EL APARATO AFECTO
1. Inspeccin.
Esttica: Biotipo pcnico, tubo de drenaje.
Dinmica: Respiracin abdominal
Frecuencia respiratoria 35x (taquipnea)
No tiraje, no aleteo nasal.
2. Palpacin
Maniobra de Roault: Expansin o desplazamiento de
vrtices normales.
Maniobra de Lacet: Disminucin de la expansin de las
bases a predominio del pulmn izquierdo.

Elasticidad pulmonar: disminuida.

Vibracin de cuerdas vocales: Abolidas en la base
pulmonar izquierda.

3. Percusin: Matidez en la base pulmonar izquierda.

4. Auscultacin: Piantes en el vrtice pulmonar izquierdo.
Respiracin soplante
En los hilios respiracin soplante.
Cisura: estertores crepitantes y subcrepitantes en ambos
pulmones.
Base izquierda: Abolicin del murmullo vesicular.
Auscultacin de la voz: Pectoriloquia fona a nivel cisural
izquierdo.
Dx. SINDRMICO
Dolor en hemitrax izquierdo
Dx. DIFERENCIAL

Neumona
Derrame pleural
Tuberculosis
EXMENES COMPLEMENTARIOS