ICTERICIA NEONATAL

ICTERICIA NEONATAL
La ictericia en el Recin Nacido (RN), la mayor parte de las veces es un hecho
fisiolgico, causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a
inmadurez heptica e hiperproduccin de bilirrubina (Bb), cuadro benigno y autolimitado,
que desaparece generalmente antes del mes de edad . Constituye uno de los fenmenos
clnicos ms frecuente durante el periodo neonatal y es la causa ms comn de
reinternacin en salas de cuidados de RN durante las primeras dos semanas de vida, para
fototerapia y, en no pocas oportunidades, para exanguinotransfusin
Aproximadamente el 60 a 70% de los neonatos maduros y 80% y ms de los neonatos
inmaduros se muestran clnicamente ictricos , su temprano reconocimiento y la
instauracin de una teraputica adecuada, son tareas habituales para el Neonatlogo y el
Pediatra. Los procedimientos diagnsticos tienden a diferenciar las Ictericias Fisiolgicas
de las Ictericias No Fisiolgicas. Este enfoque incluye recabar correctamente los
antecedentes familiares, los del embarazo y parto, el estado y caractersticas del RN, las
horas de aparicin de la Ictericia, el ritmo de ascenso, la edad gestacional y la patologa
agregada. Todo esto nos dar una mayor definicin del riesgo a fin de actuar correctamente.
Existe controversia sobre las posibles consecuencias de la ictericia neonatal y sobre el
momento en que se debe iniciar su tratamiento, el dilema est en definir los niveles de Bb
para intervenir, la decisin est influenciada por la edad gestacional del nio, presencia de
patologas o factores hematolgicos predisponentes. En todo caso la de toma de decisiones
en la conduccin de un paciente neonatal con ictericia sernms acertadas si cada situacin
se considerase individualmente, valorando en profundidad toda la informacin disponible y
canalizando la paraclnica adecuadamente.
DEFINICIONES

Ictericia: es un signo clnico caracterizado por la pigmentacin amarilla de la piel,

mucosas y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina en sangre.
Hiperbilirrubinemia
No conjugada: es la elevacin de la bilirrubina srica no conjugada a niveles
superiores a 1,3 1,5 mg/dl.
Conjugada: es la elevacin de la bilirrubina srica mayor de 1,5 mg/dl y ms del 10
% de la concentracin srica total
Ictericia Fisiolgica: es la que aparece despus de las 24 horas de vida y que se
resuelve antes de los diez das .
Ictericia fisiolgica

La mayora de los RN desarrollan niveles de bilirrubina srica no conjugada superiores a

2 mg/dl durante la primera semana de vida. Este valor crece normalmente en los RN a
trmino hasta un promedio de 6-8 mg/dl a los tres das de vida y disminuye a menos de 1,5
mg/dl al dcimo da en RN normales . Esta ictericia fisiolgica, monosintomtica, benigna
C.A.P. ENFEMERIA

Pgina 1

ICTERICIA NEONATAL
y autolimitada, tiene unos lmites tanto temporales como en valores absolutos, que se
resumen en el cuadro 1 .
Cuadro 1. Criterios de ictericia neonatal fisiolgica
Aparicin a partir del 2 da.
Cifras mximas de bilirrubina inferiores a:
13 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche de frmula.
17 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche materna.
15 mg/dl en RN pretrmino alimentados con leche de frmula.
Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina indirecta (B. directa <1.5 mg/dl).
El incremento diario de bilirrubina no debe ser superior a 5 mg/dl.
Duracin inferior a:
Una semana en RN a trmino.
Dos semana en RN pretrmino.
Incidencia. En los primeros tres das luego del nacimiento, la ictericia neonatal afecta al
60% de los nios nacidos a trmino y al 80% de los pretrmino. Entre los factores que
provocan un aumento de la incidencia podemos nombrar a la alimentacin con leche
materna, probablemente a causa de los elevados niveles de beta-glucoronidasa en leche
materna, adems de una mayor concentracin de la enzima en el intestino de los neonatos.
De esta manera hay una mayor reabsorcin de bilirrubina no conjugada a travs de la
circulacin enteroheptica, de esto resulta que es 3 y 6 veces ms probable que aparezca
ictericia y que progrese, respectivamente, en neonatos alimentados a pecho(8).
Por otra parte el desarrollo de medidas teraputicas como la fototerapia y profilcticas
como el uso de la globulina inmune anti-Rh para prevenir la sensibilizacin materna han
provocado un importante descenso de lamisma(9).
Factores de riesgo. Existen
de hiperbilirrubinemia:

factores

cuya

presencia

incrementa

el

riesgo

Alimentacin a pecho.
Mayor prdida de peso (ms de 5%).
Sexo masculino.
Edad gestacional < 35 semanas.
Diabetes materna.
Hematomas.
Raza Oriental.

ETIOLOGA
La principal causa de la aparicin de ictericia fisiolgica en el RN es la inmadurez del
sistema enzimtico del hgado, a esto se le suma: una menor vida media del glbulo rojo, la
poliglobulia, la extravasacin sangunea frecuente y la ictericia por lactancia.
Las causas ms comnmente implicadas son:

C.A.P. ENFEMERIA

Pgina 2

ICTERICIA NEONATAL
1. AUMENTO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA.
Mayor Produccin: un RN produce el doble de bilirrubina que un adulto, esto se explica
por una mayor masa globular y tambin por su disminucin fisiolgica en la 1er. semana
(por menor vida media del eritrocito fetal). Esto aumenta la oferta de bilirrubina al hgado
por mayor destruccin de glbulos rojos.
Circulacin Enteroheptica: el RN reabsorbe gran parte de la bilirrubina debido a este
mecanismo, esto se debe principalmente a que el intestino no ha instalado su flora, y a una
mayor actividad de la enzima betaglucuronidasa.
2. DISMINUCION EN LA ELIMINACION DE LA BILIRRUBINA.
Puede suceder por alteraciones en uno o ms de los siguientes pasos:
Captacin y Transporte Intracelular: es menor en el RN y logra alcanzar los niveles del
adulto al 5to. da de vida.
Conjugacin: la enzima glucuroniltransferasa presenta una disminucin de su actividad
(no de su concentracin) durante los primeros tres das de vida, aumentando luego hasta los
niveles del adulto.
Excrecin: en caso de produccin excesiva hay una incapacidad relativa de
eliminacin.
Circulacin Heptica: el clampeo del cordn produce una cesacin brusca de la sangre
oxigenada que reciba el hgado en la vida fetal, esto podra ocasionar una insuficiencia
relativa y transitoria en los 1ros. das, tambin puede tener importancia la persistencia del
conducto venoso, con el cortocircuito que produce el cual excluye parcialmente al hgado
de la circulacin y, por lo tanto, su capacidad de aclaracin de la bilirrubina. Esto no parece
ser relevante luego del decimotercer da de vida.
La Academia de Pediatra de los Estados Unidos (American Academy of Pediatrics)
recomienda examinar a todos los RN antes de darlos de alta para asegurarse de que no
tienen ictericia. Los mismos deben volver a ser examinados a los tres o cinco das de vida
ya que ste es el momento en que los niveles de Bb son ms elevados. El diagnstico de
ictericia fisiolgica libera de la bsqueda de otras causas para explicar la ictericia. El
manejo de esta entidad suele consistir en observacin en el hogar.
Ictericia no fisiolgica.
Se produce en las primeras 24 horas de vida, en presencia de un incremento superior a los
0,5 mg% por hora o los 5 mg% diarios; o bien, en caso de que supere los 15 mg% o 10 mg
% en neonatos a trmino y pretrmino, respectivamente. Tambin se considera que la
ictericia es patolgica cuando hay evidencia de hemlisis aguda o si persiste durante ms de
10 o 21 das, respectivamente, en recin nacidos a trmino opretrmino.
Etiologa. Las causas mas frecuentes son :
1. AUMENTO PATOLOGICO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA
Enfermedad Hemoltica: la gran mayora causadas por incompatibilidad sangunea
materno-fetal (ABO o Rh). Otras causas son: Anomalas en la morfologa del eritrocito:
C.A.P. ENFEMERIA

Pgina 3

ICTERICIA NEONATAL
esferocitosis familiar, Dficit enzima glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD), los
cuales disminuyen la vida media de los eritrocitos. En infecciones severas (sepsis) existen
hemlisis adems de otros factores, como causa de ictericia.
Hematomas y Hemorragias: un ejemplo de estos son los Cefalohematomas, cuya
reabsorcin aumenta la oferta de bilirrubina.
Incremento en la Reabsorcin Intestinal: en condiciones patolgicas, la mayor actividad
del circuito enteroheptico produce un aumento de la oferta de bilirrubina al hgado, como
sucede en el retraso en la alimentacin gstrica en RN enfermos o la presencia de
obstruccin intestinal total y parcial.
Policitemia: por mayor volumen globular, esto ocasiona una destruccin y produccin
aumentada de bilirrubina que llevara a una hiperbilirrubinemia, generalmente entre el 3er.
y 4to. da.
2. DISMINUCION PATOLOGICA DE LA ELIMINACION
Defectos Enzimticos Congnitos: dficit enzima G-6-PD: Sndrome de Crigler-Najjar:
Tipo I: dficit total.
Tipo II: dficit parcial, pronstico menos severo que responde al tratamiento con
Fenobarbital.
Ictericia Acolrica Familiar Transitoria: (Sndrome de Lucey-Driscoll). Se presentan en
RN cuyas madres son portadoras de un factor inhibitorio en el suero que impide la
conjugacin. Su pronstico es bueno.
Ictericia por incompatibilidad de factor Rh
Es la causa ms frecuente de ictericia neonatal No fisiolgica y en el 97% de los casos
se debe a isosensibilizacin para el antgeno Rh D. La administracin profilctica de
inmunoglobulina Anti-D, ha disminuido sustancialmente los casos de mujeres
isosensibilizadas y como consecuencia disminuyeron los RN ictricos por este motivo.
Se ha demostrado que en muchas situaciones clnicas hay paso de glbulos rojos Rh(+)
fetales al torrente sanguneo materno Rh(-). Esto ocasiona la produccin de anticuerpos
contra el antgeno D del Rh. Las IgG al atravesar la barrera placentaria, llegan al torrente
sanguneo fetal cubriendo al eritrocito Rh (+), con lo que se atraen macrfagos que se
adhieren a l y causan hemlisis extravascular en el bazo.
Los productos de la hemlisis son derivados va placentaria hacia la circulacin
materna, para ser metabolizados. Despus del nacimiento ese aumento en la produccin de
bilirrubina, sumado a la inmadurez de los mecanismos hepticos de transporte (Ligandina
Y) y de glucuronizacin, puede producir hiperbilirrubinemia de diversos grados de
severidad, con el riesgo de kernicterus.
La ictericia suele manifestarse en las primeras 24 horas de vida; a veces lo hace a las
cuatro o cinco horas del nacimiento, con un pico mximo al tercero o cuarto da.

C.A.P. ENFEMERIA

Pgina 4

ICTERICIA NEONATAL
DIAGNSTICO :
El plan de estudios del RN ictrico se basa en un trpode:
Interrogatorio
Examen Clnico
Laboratorio
Interrogatorio: Investigar sobre Antecedentes de: ictericia y anemia crnica familiar, drogas
tomadas durante el embarazo. Antecedentes Perinatales: buscar datos correspondientes al
Embarazo y el Parto (parto traumtico, frceps, ginecorragia del 3er. trimestre, induccin
con oxitocina, etc).
Examen Clnico: La presencia de la coloracin ictrica de la piel puede ser el nico signo
clnico. Su aparicin sigue, en general, una distribucin cfalo-caudal. En el cuadro 2 se
aprecia la relacin entre la progresin de la ictericia drmica y los niveles de Bb srica
determinados por Kramer.
Zona 1: 4 a 7 mg/dl;
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl;
Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;
Zona 4: 9 a 17 mg/dl;
Zona 5: > de 15 mg/dl.
Hay gran variabilidad
en
la
apreciacin
subjetiva de la ictericia.
Adaptado de Kramer:
AJDC 1069;118:454 y
Finn:
Acta
Obstet
Gynecol Scand 1975;
54:329.
Cuadro 2. Zonas de Kramer
Si hay hemlisis se puede acompaar de otros signos como palidez de piel y mucosas,
hepatoesplenomegalia, edema generalizado (Hidrops Fetalis) etc. Otro sntoma
frecuentemente asociado a la hemlisis es la hipoglucemia, como resultado de la
hiperplasia pancretica. Se debe buscar la presencia de cefalohematomas y otras
hemorragias internas, como causa de hiperbilirrubinemia. La presencia de petequias y
prpuras sugieren la posibilidad de infeccin connatal.

C.A.P. ENFEMERIA

Pgina 5

ICTERICIA NEONATAL

LABORATORIO:
Existen exmenes bsicos que contribuirn a realizar el diagnstico
fisiopatolgico:
- Dosaje de Bilirrubinemia Total y Directa.
- Reaccin de Coombs Directa e Indirecta.
- Hematocrito y Hemoglobina: para valorar la presencia de Anemia asociada.
- Recuentos de Reticulocitos.
TRATAMIENTO
Las alternativas para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia son las siguientes:

Fototerapia
Exanguinotransfusin
Terapia Farmacolgica

Fototerapia: es la teraputica de eleccin y la ms difundida para el tratamiento de la

ictericia neonatal. Su administracin redujo en gran medida el uso de la
exanguinotransfusin y no se demostraron efectos adversos en la evolucin alejada de los
nios tratados.
Mecanismo de accin:
Fotooxidacin: destruccin fsica de la bilirrubina, en productos ms pequeos y polares
para ser excretados.
Fotoisomerizacin: es la va principal de excrecin, en la que la bilirrubina permanece
igual pero con distinta conformacin espacial (Lumibilirrubina).
RECOMENDACIONES:
- El RN debe estar desnudo, exponiendo toda su piel a la luz.
- No se debe interrumpir la lactancia. Se recomienda poner al pecho al RN cada 2 horas
para compensar el aumento de las prdida insensible de agua, que se produce al estar
expuesto a la fototerapia.
- Cubrir los Ojos, la luz continua puede tener efectos deletreos sobre el nio.
- Control trmico cada 6 horas, ya que es comn que los nios hagan sobrecalentamiento.

C.A.P. ENFEMERIA

Pgina 6

ICTERICIA NEONATAL

Modo de Administracin: tanto la administracin en forma continua como intermitente

demostraron tener la misma eficacia teraputica.
En la actualidad existe la fototerapia de fibra ptica, es una nueva manera de fototerapia la
cual tiene lugar en el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal. Probablemente sea una
alternativa segura a la fototerapia convencional en nios a trmino con ictericia fisiolgica.
Exanguinotransfusin: este procedimiento ha sido reemplazado por la utilizacin adecuada
de la fototerapia y el seguimiento cuidadoso clnico del RN.
Mecanismo de accin: se basa en la remocin mecnica de sangre del RN por sangre de un
dador.
Principales efectos:
- Remover Anticuerpos.
- Corregir la Anemia en las Enfermedades Hemolticas (especialmente en la
Incompatibilidad Rh).
- Sustraer Bilirrubina del compartimiento intravascular.
Indicaciones: se muestran en los Cuadros 4 y 5. Se reserva en especial para el tratamiento
de las Enfermedades Hemolticas Severas, cuando la administracin intensiva de la
Fototerapia no ha resultado eficaz para evitar que la bilirrubina srica ascienda a valores
que actualmente se consideran de riesgo de encefalopata bilirrubnica.
En los RN severamente afectados por enfermedad hemoltica, el Criterio Clnico debe
prevalecer sobre datos de laboratorio para decidir si el nio requiere o no
exanguinotransfusin inmediata al nacer para ser compensado hemodinmicamente.
Los Cuadros 4 y 5 detallan en qu situaciones se hallan indicadas la fototerapia
y exanguinotransfusin.
C.A.P. ENFEMERIA

Pgina 7

ICTERICIA NEONATAL

Edad (hs)
24
25 48
49 72
> 72

Considerar
Fototerapia
-- 12*
15*
17*

Fototerapia
-- 15*
18*
20*

Exanguinotranfusin
-- 20*
25*
25*

Cuadro 4. RN sano de Trmino.

*Bilirrubina srica en mg/dl.
Ictericia en las primeras 24 horas de vida: de presentarse, el nio no debe ser considerado
como sano (sale de estas indicaciones).
Considerar
Fototerapia
Fototerapia
< 24
----25 48
10*
12*
49 72
12*
15*
> 72
15*
17*
Cuadro 5. RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacional.
*Bilirrubina srica en mg/dl.
Edad (hs)

ExanguinoTranfusin
-- 20*
20*
20*

TERAPIA FARMACOLGICA:
- Mesoporfirina: inhibe el catabolismo del hemo, y por lo tanto, la produccin de
bilirrubina, disminuyendo as sus niveles plasmticos.
Es esencialmente inocua, ya que puede por un lado, moderar los ndices de incremento de
bilirrubina, y por el otro, disminuir significativamente los requerimientos de Fototerapia en
los RN prematuros.
Tambin, cuando se administra en un tiempo apropiado despus del nacimiento
puede: suplantar enteramente la necesidad de Fototerapia en los RN de trminos y cercanos
al trmino ictricos, y en consecuencia, disminuir su tiempo de internacin.
- Fenobarbital: es un inductor enzimtico, que estimula las etapas de captacin,
conjugacin y excrecin de la bilirrubina. Por estar asociado a un: potencial desarrollo de
adiccin, sedacin excesiva y efectos metablicos adversos, han limitado su aplicacin a
los RN con dficit de G-6-PD. Tambin puede ser til para diferenciar el Sndrome de
Crigler-Najjar tipo ll del tipo I.
La administracin a la madre durante el embarazo en el ltimo trimestre se asoci con
una disminucin: en los niveles de bilirrubina srica en el RN, y el riesgo de Kernicterus.
- Administracin Oral de sustancias No absorbibles: estos al captar bilirrubina en la luz
intestinal, reducen la absorcin enteral de sta y, as se puede disminuir los niveles de
bilirrubina srica. Deben ser administrados en las primeras 24 hs de vida. Ej: de ellos
son: Agar, Carbn, Colestiramina.
C.A.P. ENFEMERIA

Pgina 8

ICTERICIA NEONATAL
Toxicidad de la Bilirrubina
Si bien no se conoce el mecanismo interno por el cual la bilirrubina es txica para el
organismo humano, s se sabe que es txica tanto in-vivo como in-vitro y que su toxicidad
no solo se reduce al Sistema Nervioso Central (SNC).
Hay dos fases en la Neurotoxicidad de la bilirrubina, una Temprana y Aguda que es
reversible si el pigmento es removido, y una Lenta y Tarda cuyos efectos son irreversibles.
Los signos clnicos de toxicidad aguda: son apata, somnolencia o insomnio, junto con la
alteracin de los potenciales evocados auditivos, pero que luego revierten, una vez que los
valores de bilirrubina descienden.
Kernicterus
Se denomina Kernicterus a la coloracin amarilla de los ganglios basales producida
por impregnacin con bilirrubina, descrita en autopsias de RN fallecidos con severa
ictericia.
Constituye la complicacin ms grave de la ictericia neonatal. Si bien es relativamente
infrecuente, su incidencia aument con las nuevas polticas sanitarias de alta prematura,
esto causa un mayor riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectada, ya
que un porcentaje importante de nios no ictricos al momento del alta, posterior a esta,
pueden presentarla en niveles que justificaran considerar un tratamiento o an iniciarlo; y
que en ltima instancia no se realiza porque los padres no cumplen los controles
programados.
Manifestaciones clnica del Kernicterus.
El Kernicterus puede ser asintomtico en prematuros pequeos. En la forma clsica de
presentacin se reconocen tres estadios:
- Primera fase: caracterizada por inicio con vmitos, letargia, hipotona, rechazo al
alimento, succin dbil y llanto agudo.
- Segunda fase: se caracteriza por irritabilidad, hipertona y opisttonos.
- Tercera fase: observada en sobrevivientes de las dos anteriores y caracterizada por la
triada de hipertona, atetosis u otros movimientos extrapiramidales y retardo psicomotor.
Pueden quedar secuelas alejadas siendo las ms frecuentes la sordera, los trastornos
motores y los problemas de conducta.
Factores de riesgo.
Hay varias situaciones que alteran la Barrera Hematoenceflica y facilitan la entrada de
bilirrubina al SNC, aumentando notablemente el riesgo de Kernicterus, como ser:
- Bajo peso al nacimiento
- Hipoglucemia
- Asfixia perinatal
- Acidosis metablica
- Infecciones
- Hemlisis
- Hipotermia - Fro
C.A.P. ENFEMERIA

Pgina 9

ICTERICIA NEONATAL
- Hipoalbuminemia
- Drogas que compiten por la unin a albmina
- Distrs respiratorio
Es necesario anotar que se desconocen en forma exacta los niveles de bilirrubina txicos
para el SNC. Siempre se haban aceptado valores de 20 mg % o ms para RN a trmino y
sanos. Pero revisiones recientes han sugerido que 25 mg % y an unos puntos ms seran
los dainos en este grupo de pacientes. Estos valores pueden ser sustancialmente inferiores
en RN prematuros y/o enfermos.
CONCLUSIONES
- Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilizacin
profilctica de inmunoglobulina Anti-D.
- La administracin de fototerapia ha disminuido la prctica de exanguinotransfusin.
- Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusin siguen siendo los pilares del
tratamiento, aunque no estn exentas de riesgos.
- El egreso precoz del hospital de los RN puede incrementar el riesgo de complicaciones
debidas a ictericia temprana no detectada.

C.A.P. ENFEMERIA

Pgina 10