FUNCIONES DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD

El financiamiento de la salud consiste en proporcionar a las

personas un bsico paquete de beneficios que est diseado para
mejorar los resultados de salud y garantizar la proteccin financiera.
El financiamiento de salud se lleva a cabo a travs de la recaudacin de
ingresos, la puesta en comn de los ingresos y el riesgo, y los servicios
de compra.
La recaudacin de ingresos y la distribucin de los riesgos se refieren a
la acumulacin y gestin de los ingresos suficientes y sostenibles para
asegurar que todas las personas tengan acceso a un paquete esencial
de servicios bsicos destinados a mejorar los resultados de salud. Estos
fondos deben ser agrupados, por lo que el riesgo de grandes gastos
mdicos, son soportados colectivamente por todos los miembros y no
por cada miembro de forma individual, "La proteccin del seguro."
La contribucin de cada miembro es de prepago a travs de primas,
impuestos sobre la nmina, y / o el pago de impuestos generales.
Una clasificacin simplificada de los sistemas de seguro de salud se
utiliza (1) General de financiacin de impuestos, gestionado por
ministerio de salud (MINSA); (2) financiado por los impuestos de nmina
gestionada por una entidad cuasi pblica; y (3) el seguro de salud
basado en el sector privado financiado por contribuciones a las
aseguradoras privadas voluntarias.
La expansin de la cobertura de financiacin de la salud es un objetivo
primordial. La cobertura de salud tiene al menos tres dimensiones
separadas e interrelacionados:
-

El nmero de personas cubiertas por el organizado (amplitud de la

cobertura)
El grado (nmero y tipo) de los servicios cubiertos (profundidad de
la cobertura)
Los impactos resultantes sobre los resultados de salud y
proteccin financiera

Proteccin financiera en materia de salud se toma generalmente para

implicar en trminos generales que las familias y los individuos:
-

Obtener atencin mdica cuando sea necesario y no estn

impedidos de hacerlo por los costes excesivos

No incurren en costos cuando hacen la atencin de salud de

acceso que les impiden la obtencin de otras necesidades bsicas
del hogar, incluyendo alimentacin, educacin y vivienda
No caer en la pobreza debido a los costos de atencin mdica
excesivos y la prdida de ingresos resultante de la enfermedad.

A menudo se requieren programas de extensin y / o subsidios a la

demanda. Subvencionado los servicios de salud del gobierno a menudo
se benefician principalmente los ms acomodados, en lugar de los
pobres para quienes estos servicios estn destinados.
Sin embargo, los gobiernos pueden adoptar la orientacin de medidas
para aumentar la proporcin de beneficios pblicos para los pobres o
para promover el desarrollo de la prestacin de atencin de salud por
separado, con fondos privados, como (CCTs).
Por otro lado las compras, se refiere al proceso por el cual fondos
comunes se les paga a los proveedores a cambio de la prestacin de
servicios. Los principales tipos de mtodos de pago de proveedores
incluyen capitacin, pago por servicio; salario, presupuesto global, de
partidas de presupuestos, el pago basado en casos, y relacionados con
el diagnstico grupos.
Cada mecanismo tiene importantes incentivos para proporcionar
cuidado de la salud, controlar los costos y mejorar la calidad del servicio.
Los pases deben asegurar que estos mecanismos de financiamiento son
eficientes, equitativos, y sostenible.

I.

CRITERIOS
PARA
LA
DEFINICIN
DE
PRCTICAS" Y ELECCIN DE CASOS DE PASES

"BUENAS

Evaluacin de buen rendimiento implica una gama de diferentes

componentes.
Los estudios se pueden clasificar en dos grupos
clasificados por orden de importancia.

1.1.

Criterios de Primer nivel

a) Las mejoras en la cobertura de atencin mdica.

b) Aplicabilidad y pertinencia para otros pases de bajos y medianos
ingresos.

c) Las iniciativas a gran escala.Las iniciativas descritas y

analizadas deben ser a escala nacional, o al menos incluir la
formulacin de polticas nacionales significativo.
d) Disponibilidad de informacin y datos.- Datos a nivel de los
hogares son particularmente importantes para la cobertura de la
medicin, el acceso y la proteccin financiera.

1.2.

Segundo Criterios nivel

a) Los indicadores de salud y los resultados.- los objetivos finales de

las reformas de cobertura de salud son mejorar el estado de salud
y proteccin financiera, junto con la capacidad de respuesta.
La cobertura fue utilizada, incluyendo a nivel de poblacin- la
esperanza de vida, la mortalidad infantil, y la inmunizacin para
evaluar el xito a largo plazo de las reformas intentadas en un pas
especfico.
b) Relacin de los gastos a los resultados.- A nivel nacional, el
importe de los fondos dedicados a la atencin de la salud refleja el
compromiso de la sociedad para promover la salud de la poblacin
y proteger a las personas contra el empobrecimiento de los costos
de atencin mdica. Sin embargo, el gasto de los niveles por s
mismos proporcionan poca informacin acerca de la equidad, la
eficiencia del gasto, o el grado de proteccin financiera para los
individuos.
Un aspecto fundamental de este estudio es la definicin que se
utiliza para determinar el buen desempeo en trminos de
expansin de cobertura y proteccin financiera:
-

La amplitud de la cobertura se mide fcilmente por el nmero de

personas formalmente elegibles para recibir los beneficios de un
seguro (es decir, el servicio nacional de salud , el seguro de salud
obligatorio , o un seguro de salud privado mecanismo de "seguro"
en particular.

La medicin de la profundidad de la cobertura de tipo y nmero de

los servicios cubiertos, es problemtico debido a una falta de
informacin sobre el nmero de usuarios. Incluso la elegibilidad

del programa no es un concepto sencillo para medir porque los

individuos pueden ser elegibles para los beneficios en un sistema
pblico, pero inscribirse formalmente. Incluso si la gente no se
inscriben y se convierten en los beneficiarios del programa,
todava pueden no ser capaces de acceder a los servicios debido a
barreras tanto por el lado de la demanda (por ejemplo,
limitaciones culturales o educativos) y la oferta (por ejemplo, no
hay proveedores en las zonas rurales reas, los proveedores
privados excluidos de reembolso por parte de los programas
pblicos).
-

La Proteccin financiera se mide en trminos de fuera de pagos

directos como porcentaje del gasto total en salud o el gasto de
bolsillo como proporcin del hogar el consumo, cuando est
disponible. En principio, las acciones de pago fuera de su bolsillo
reflejar tanto la profundidad y la amplitud de la cobertura y / o
falta de ella.

1.3.

Casos de Pases
I.3.1 Chile

Elementos clave de reforma y logros del Servicio Nacional de

Salud fue creada en 1948.
La estructura principal del sistema de seguros, creado en 1981 y
sigue siendo hoy en da. Ella consta de una aseguradora pblica
(Fondo Nacional de Salud, FONASA) y privada aseguradoras
(Instituciones de Salud Previsional, ISAPRE).
Como parte de las reformas democrticas para mejorar la
regulacin del sector privado, la Superintendencia de Salud
(Superintendencia de Salud), fue creado en 1991 para regular las
ISAPRES y en 2001, la Superintendencia comenz la regulacin
del FONASA tambin.
Keys:
-

La expansin de la cobertura de atencin de salud requiere

inversiones financieras sostenidas en el sector de la salud. En
particular, la ampliacin de la cobertura de los Sistemas de
Seguridad Social ya sea en trminos de la poblacin cubierta o la
profundidad de paquete de beneficios - es probable que aumente

sustancialmente el gasto en salud, debido en parte al riesgo moral

y la necesidad de subsidiar a los pobres y los vulnerables.
Por lo tanto, es ms fcil de ampliar la cobertura de la seguridad
social cuando las finanzas pblicas son suficientes para asumir
estos costos. Tales sistemas se suelen poner en su lugar durante
los perodos de robusta crecimiento econmico.
-

Aumento de la cobertura para los grupos de bajos ingresos

requiere subsidios del gobierno. Las subvenciones otorgadas a la
poblacin en general tambin deben ser progresiva.

Medidas de contencin de costes son importantes. Pueden

prevenir aumentos desenfrenados en el gasto pblico debido a
riesgo moral, el aumento de cobertura de la poblacin con
subsidios, y la introduccin de nuevas tecnologas.
FONASA tiene copagos que aumentan con los ingresos de los
beneficiarios, y el sector pblico tiene poner un techo de gasto
duro en los proveedores del sector pblico. El techo presupuestario
se bas histricamente en el gasto del ao anterior.
Sin embargo, un adicional de la reforma en Chile es la eliminacin
de subsidios a la oferta en forma de apoyo presupuestario a los
proveedores del sector pblico.

Apoyo financiero privado es esencial para un sistema de salud

sostenible.
En
Chile,
financiamiento
privado
proviene
principalmente de dos fuentes: Los copagos y salario mnimo.

Regulacin incompleta y supervisin en un sistema de seguro

competitiva pueden conducir a la seleccin adversa de riesgos,
altos costos de marketing, y las dificultades para los beneficiarios
en la seleccin de los planes de salud. ISAPRE ofrecen ms de
10.000 planes de salud de generacin asimetras de informacin y
lo que hace difcil para los beneficiarios a tomar decisiones
informadas.

El xito del modelo chileno es altamente dependiente de un

sistema de seguro pblico eficaz. Si el sistema de seguridad social
chileno se disolvieron en favor de un sistema completamente libremercado con slo los aseguradores privados, es probable que el
proceso de seleccin adversa dejara slo los individuos de menor
riesgo, ms altos ingresos asegurados.

Chile se ha beneficiado de instituciones crebles, independientes y

eficientes. La Superintendencia de las ISAPRE regula el paquetes
de beneficios, la contribucin tarifas y servicios prestados por las
ISAPRE, proporcionando normas transparente y fomentar la
competencia entre las aseguradoras privadas. Una recaudacin de
impuestos y una baja tasa de evasin de impuestos tambin han
ayudado a asegurar que los recursos necesarios estarn
disponibles para financiar el gasto pblico.

La economa poltica slida y la coherencia son importantes para la

reforma de salud.
I.3.2 Colombia
Antes de 1993 Colombia tena un sistema de salud de tres niveles.

Un nivel consisti del Sistema Nacional de Salud, con una red

servicios pblicos para la salud.
Un mercado de prestacin de asistencia sanitaria privada creci
paralelo a la red pblica, dirigido a la poblacin con capacidad
pago y satisfacer la demanda de servicios y la calidad
proporcionado por el sector pblico.

de
en
de
no

Un segundo nivel fue un plan del seguro social obligatorio para los
trabajadores en el sector pblico y los sectores privados formales,
financiados por contribuciones de los empleados y de los
empleadores.

El tercer nivel consiste en un seguro privado o servicios de

atencin mdica pagados de su bolsillo por los grupos de mayores
ingresos. Este mercado fue cubierto por las aseguradoras de salud
privadas comerciales, organizaciones de salud de grupo de
prepago y las organizaciones cooperativas de trabajadores.
En principio, la Ley 100 establece la cobertura de seguro de salud
universal para todos los ciudadanos colombianos, a ser
proporcionados por el rgimen contributivo (RC) para aquellos con
capacidad de pago, y por el rgimen subsidiado (SR) para los
pobres.
Los individuos en el sector formal debe contribuir el 12 por ciento
de sus salarios como las primas a la (RC) - 4 por ciento es
aportado por el empleado y el 8 por ciento por el empleador.

Las principales fuentes de financiacin para el (SR) son

transferencias
del
gobierno
nacional
a
departamentos
(departamentos y municipios) destinados a la salud; una
contribucin de solidaridad del 1 por ciento respecto al (RC);
contribuciones de los ingresos de los fondos de prestaciones
familiares o Cajas de Compensacin Familiar, las empresas que
gestionan la salud y otros beneficios provistos por los
empleadores, como los servicios recreativos (0,5 por ciento del
total de recursos); y los ingresos fiscales locales destinados a la
salud.
Los planes de salud son libres de establecer precios de los
servicios que se compran a proveedores, como as como los
mecanismos de pago. Existen dos patrones de pago: (1) servicios
de
atencin
preventiva
y
primaria
estn
contratados
principalmente a travs de la capitacin, (2) la mayor parte de
especialistas y la atencin hospitalaria en una base de pago por
servicio o por paquetes de servicios.
Los beneficios paquetes - "planes de salud obligatoria" (Planes
Obligatorios de Salud, POS) -son agrupados en tres niveles de
complejidad ascendente: El primer nivel de complejidad incluye
servicios mdicos, dentales, y de diagnstico preventivas y de
atencin de emergencia, adems de bsicos. El segundo y tercer
niveles incluyen hospitalizaciones especializados y de atencin de
la rehabilitacin, y pruebas de diagnstico correspondiente.
Aproximadamente un tercio de esta poblacin que se conoce como
la "poblacin sndwich", que puede ser resuelto en dos grupos.
Un grupo incluye a las personas que ganan menos de dos salarios
mnimos y que no son elegibles para los subsidios, pero para los
que el pago de la contribucin total de la prima (RC) puede ser
oneroso. El segundo consiste en trabajadores que puedan
contribuir a la prima, pero que carecen de incentivos para afiliarse.

Keys:
-

La ampliacin de la cobertura de los Sistemas de Seguridad Social,

ya sea en trminos de la poblacin cubierta o la profundidad de
paquete de beneficios, es probable que conduzca a un gran
aumento en el gasto en salud, en parte debido al riesgo moral,

sino tambin debido a la necesidad de cubrir las primas para los

pobres.
-

En Colombia, las aplicaciones previas de un programa para el

desarrollo de las aseguradoras de salud basadas en la comunidad
en las reas rurales permitieron la NSHI1 de forma rpida inscribir
a un gran nmero de personas en todo el pas.
La disponibilidad de SISBEN2 ha dado el sistema con un
instrumento para la identificacin de su poblacin objetivo y para
dirigir los subsidios a los ms necesitados.
Se necesitan medidas de contencin de costos para limitar el
aumento del gasto.
I.3.3 Costa Rica
CCSS se cre en 1941 para supervisar tanto la gestin
financiera y la entrega de servicios de salud. La institucin se
cre originalmente para proteger a los empleados pblicos y
fabricantes contra los riesgos de enfermedad, maternidad, y
relacionada con el trabajo lesiones.
En 1960, la CCSS inici los esfuerzos para lograr la cobertura
universal mediante la ampliacin el alcance de los beneficios a
los agricultores, los trabajadores independientes, los hogares
pobres, y dependientes. A mediados de la dcada de 1970, el
seguro mdico cubre el 54 por ciento de la poblacin.
En 1973, una mayor integracin vertical del sistema de salud
se logr ya que todos los hospitales pblicos fueron
transferidos desde el Ministerio de Salud (MINSA) a la CCSS.
Estas reformas iniciales se consolidaron an ms en 1993,
cuando el sector de la salud era reorganizado. El Ministerio de
Salud se convirti en el regulador y administrador del sector,
mientras que primaria, la atencin secundaria y terciaria fue
gestionada en su totalidad por la CCSS.
Costa Rica representa un buen ejemplo de un pas de ingresos
medios con una alta cobertura de salud, una considerable
proteccin financiera, y un amplio paquete de los servicios.
Tanto en trminos de amplitud y profundidad de la cobertura,

1 La Sociedad Nacional de Inspectores de Vivienda

2 Sistema de Identificacin de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales.

la atencin de la salud sistema proporciona una proteccin

significativa para la poblacin.
La parte de los gastos de salud en el quintil ms rico es de
aproximadamente 6,6 por ciento de ingresos, 3,7 veces mayor
que la proporcin de los gastos de salud en el quintil ms
pobre. En otras palabras, la mayor parte de los gastos fuera de
bolsillo son de las familias ms ricas.
El acceso a medicamentos de alta calidad tambin es
universal. El formulario incluye 460 medicamentos principales
activos en 608 presentaciones, con productos para todos los
tipos de patologas.
En Costa Rica la cobertura de salud se financia a travs de un
compromiso sustancial tanto desde el gobierno y los
empleadores. Siguiendo un modelo de seguridad social, los
empleadores contribuyen a la CCSS 9,25 por ciento de los
salarios pagados. Los trabajadores contribuyen un 5,50 por
ciento adicional de su salario, y el Estado contribuye 0.25 por
ciento del total de los salarios nacionales. En suma, esto
equivale a un 15 por ciento de los sueldos de los trabajadores.
Se anima a los trabajadores por cuenta propia y del sector
informal para unirse a la CCSS planes voluntarios donde los
trabajadores pagan entre 5,75 por ciento y el 13,75 por ciento
de sus salarios en funcin de la renta.
El sistema de salud en Costa Rica se basa en la solidaridad, sin
importar el tamao de una la contribucin de la persona para
el sistema. Los pobres estn cubiertos por el "no contributivo"
y el "asegurado por" regmenes estatales.
De acuerdo con la CCSS estudios actuariales, alrededor del 50
por ciento de las contribuciones de empleados del sector
formal se utilizan para cubrir los gastos de salud de los
jubilados, los trabajadores independientes y los hogares ms
pobres.
Por ltimo, una serie de cuestiones plantean desafos para el
sistema de salud y la reforma. Estos incluyen (1) el monopolio
de la CCSS en la administracin de planes de seguro mdico;
(2) eleccin limitada de proveedores, especialmente de
hospitales servicios; y (3) el escndalo de corrupcin.

Keys:
-

El compromiso poltico: ambos partidos polticos coincidieron

en la necesidad de un cambio. La relativamente rpida
aprobacin de la reforma en el Congreso sealaron este
apoyo poltico bipartidista.

La transparencia y la rendicin de cuentas han sido

ingredientes crticos de xito ampliacin de la cobertura de
atencin mdica.

Amplia participacin de los principales actores en el proceso

de reforma se extendi ms all partidos polticos. Inclua los
trabajadores de la CCSS (personal mdico, especialmente),
del Ministerio de Salud el personal, los mdicos y las
comunidades. La transparencia en el flujo de informacin a
las partes interesadas fue un aspecto clave. Varios grupos se
opusieron a las reformas, como se esperaba, pero la
negociacin continua y una construccin de consensos
permitieron aplicacin de los principales componentes de la
reforma.

Separacin de compra de las funciones de provisin permite

a un departamento a concentrarse plenamente en
planificacin, negociacin, seguimiento y evaluacin del
desempeo de la salud proveedores. Elimina los conflictos
de intereses en la relacin de compras que pudiera
comprometer la eficiencia del proceso de compra.

Las inversiones en sistemas informticos han permitido a los

directores financieros de la CCSS a supervisar el flujo de
ingreso al da. Estos sistemas han facilitado la aplicacin de
nuevos mecanismos de pago entre el CCSS y los
proveedores de atencin primaria para mejorar la eficiencia
y el desempeo de los proveedores.

Acuerdos de gestin de Monitoreo firmados por ambas

partes de manera explcita permite definir y vincular las
metas de cobertura de pagos.

Es importante tener un presupuesto a corto plazo para poner

en marcha el programa, como las dos reformas prstamos
aprobados en el Congreso que venan del Banco Mundial y el
Banco Interamericano de Desarrollo. Un compromiso para la
inversin de recursos en el largo plazo tambin es
fundamental.