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El formato de encuesta es usado con el propsito de conducir una evaluacin sistemtica para clasif
todos los Trabajos en Alturas que requieren entradas en una planta. El formato de inventario esta dise
para documentar todos los espacios dentro de una planta, y proporcionar un resumen de peligros y sus med
de control requeridas para garantizar una entrada segura.
El cumplimiento de realizacin del inventario confirma que a cada espacio confinado se le ha efectuado
evaluacin completa para asegurar el desarrollo de los procedimientos de entrada, y as facilitar la revi
peridica en cada planta del Programa de Trabajo en Alturas.
Ningn formato tiene la intencin de sustituir la identificacin completa de peligros y el control del proceso
documentado para un Procedimiento de Trabajo en Alturas.
CONTENIDO DE LA ENCUESTA
La siguiente informacin deber ser suministrada:
Cdigo/ nmero de Identificacin: Ingrese en esta seccin el cdigo nico que lo distingue de los otros
espacios en la planta.
Descripcin: Provea una descripcin de el espacio: ejemplos; Plataformas, trabajo en techos, cambio
luminarias, trabajo en soldadura en estructuras inventario de produccin, etc.
La evaluacin de peligros deber tambin incluir aquellas actividades que puedan producir peligros
el espacio confinado como parte de la tareas: por ejemplo., pintura y acabados, soldaduras, limpieza
qumicos corrosivos, aire o agua con alta presin, vapor, etc.
Energa Peligrosa (EnerPel): Contiene el espacio energa peligrosa? (mecnica, elctrica, neumtica,
hidrulica, radiacin, o cualquier otro tipo)?
Espacio Confinado: Si en el trabajo en alturas debe interrelacionar con un espacio confinado describalo
Temperatura: puede existir una temperatura extrema dentro del espacio?
Trabajo en Caliente: existe chispas o temperatura por causas de equipos, maquinarias y/o herramienta
Inflamabilidad: potencialmente existe una atmosfera inflamable explosiva?
Qumicos: potencialmente existe un producto qumico que pueda inhalarse, tener contacto o ingerirlo?
Otros: Estn presentes otros peligros a la seguridad o a la salud (configuracin peligrosa del espacio (p
inclinados, barreras internas , peligro de torsin o enrrollamiento , etc.) O que puedan sobrevenir en el esp
como parte de la tarea (radiacin UV procedente de una soldadura; qumicos adicionales asociados con pin
recubrimientos, limpiadores adems de aquellos ya presentes, o exposicin a otros agentes que pue
producirse por reaccin qumica?)
Nota Importante : Siempre que sea posible, para entrar a acceder a un Trabajo en Alturas debern
identificados implementados medios o formas alternas de realizar cada tarea. Cuando existen en el l
mtodos alternos implementados, las tareas de entrada pueden ser eliminadas de sta lista.
Peligros identificados: Anote todos los peligros atmosfricos fsicos especficos que fueron identifica
durante la evaluacin de peligros del espacio.
Controles Requeridos: Si un peligro especfico es identificado, anote el tipo de control a incluir e
procedimiento escrito.
Nota Importante : Si en un lugar de trabajo se han reconocido peligros para la salud y seguridad pero
satisface uno o mas de los TRES CRITERIOS para considerarse como TRABAJO EN ALTURAS, ser
necesario establecer los controles apropiados para asegurar la salud y seguridad de los empleados. La pl
podr escoger cualquiera de los mismos para mantener documentacin especial para estos espacios de
incluirlos en el inventario de Trabajo en Alturas. Un procedimiento de operacin segura instruccin de tra
deber ser implementada.
LOGO
FECHA:
NOMBRE DE LA EMPRESA:
QUIEN LO REALIZO
Oxido de
Hierro
Estructura
Externa
Chimenea
No
No
No
Solda
ura
con
Si
acetile
no
No
Trabajo en
alturas
Cadas ,
Tropiezos,
Controles Requeridos
Peligros Identificados
*Otra Descripcin de
peligro
Otro*
Qumico
Inflamable
Trabajo en caliente
Temperatura extrema
Espacio Confinado
Seccin 4
Peligros a la Salud y a la Seguridad
Energa Peligrosa
Criterio 3
Estructuras a Utilizar
Descripcin
Criterio 2
Equipo requerido
FOTOS
Planta
Solicitar
permiso de
Trabajos en
alturas
Planta
FOTOS
Criterio 3
Estructuras a Utilizar
Controles Requeridos
Peligros Identificados
*Otra Descripcin de
peligro
Otro*
Qumico
Inflamable
Trabajo en caliente
Temperatura extrema
Espacio Confinado
Energa Peligrosa
Criterio 2
Equipo requerido
Descripcin
Criterio 1
10
Planta
FOTOS
Criterio 3
Estructuras a Utilizar
Controles Requeridos
Peligros Identificados
*Otra Descripcin de
peligro
Otro*
Qumico
Inflamable
Trabajo en caliente
Temperatura extrema
Espacio Confinado
Energa Peligrosa
Criterio 2
Equipo requerido
Descripcin
Criterio 1
Planta
FOTOS
Criterio 3
Estructuras a Utilizar
Controles Requeridos
Peligros Identificados
*Otra Descripcin de
peligro
Otro*
Qumico
Inflamable
Trabajo en caliente
Temperatura extrema
Espacio Confinado
Energa Peligrosa
Criterio 2
Equipo requerido
Descripcin
Criterio 1
23
Planta
FOTOS
Criterio 3
Estructuras a Utilizar
Controles Requeridos
Peligros Identificados
*Otra Descripcin de
peligro
Otro*
Qumico
Inflamable
Trabajo en caliente
Temperatura extrema
Espacio Confinado
Energa Peligrosa
Criterio 2
Equipo requerido
Descripcin
Criterio 1
Planta
FOTOS
Criterio 3
Estructuras a Utilizar
Controles Requeridos
Peligros Identificados
*Otra Descripcin de
peligro
Otro*
Qumico
Inflamable
Trabajo en caliente
Temperatura extrema
Espacio Confinado
Energa Peligrosa
Criterio 2
Equipo requerido
Descripcin
Criterio 1
11
Planta
FOTOS
Criterio 3
Estructuras a Utilizar
Controles Requeridos
Peligros Identificados
*Otra Descripcin de
peligro
Otro*
Qumico
Inflamable
Trabajo en caliente
Temperatura extrema
Espacio Confinado
Energa Peligrosa
Criterio 2
Equipo requerido
Descripcin
Criterio 1
15
Planta
FOTOS
Criterio 3
Estructuras a Utilizar
Controles Requeridos
Peligros Identificados
*Otra Descripcin de
peligro
Otro*
Qumico
Inflamable
Trabajo en caliente
Temperatura extrema
Espacio Confinado
Energa Peligrosa
Criterio 2
Equipo requerido
Descripcin
Criterio 1
Planta
FOTOS
Criterio 3
Estructuras a Utilizar
Controles Requeridos
Peligros Identificados
*Otra Descripcin de
peligro
Otro*
Qumico
Inflamable
Trabajo en caliente
Temperatura extrema
Espacio Confinado
Energa Peligrosa
Criterio 2
Equipo requerido
Descripcin
Criterio 1
Planta
FOTOS
Criterio 3
Estructuras a Utilizar
Controles Requeridos
Peligros Identificados
*Otra Descripcin de
peligro
Otro*
Qumico
Inflamable
Trabajo en caliente
Temperatura extrema
Espacio Confinado
Energa Peligrosa
Criterio 2
Equipo requerido
Descripcin
Criterio 1
Planta
FOTOS
Criterio 3
Estructuras a Utilizar
Controles Requeridos
Peligros Identificados
*Otra Descripcin de
peligro
Otro*
Qumico
Inflamable
Trabajo en caliente
Temperatura extrema
Espacio Confinado
Energa Peligrosa
Criterio 2
Equipo requerido
Descripcin
Criterio 1
Planta
FOTOS
Criterio 3
Estructuras a Utilizar
Controles Requeridos
Peligros Identificados
*Otra Descripcin de
peligro
Otro*
Qumico
Inflamable
Trabajo en caliente
Temperatura extrema
Espacio Confinado
Energa Peligrosa
Criterio 2
Equipo requerido
Descripcin
Criterio 1
Planta
FOTOS
Criterio 3
Estructuras a Utilizar
Controles Requeridos
Peligros Identificados
*Otra Descripcin de
peligro
Otro*
Qumico
Inflamable
Trabajo en caliente
Temperatura extrema
Espacio Confinado
Energa Peligrosa
Criterio 2
Equipo requerido
Descripcin
Criterio 1
Planta
FOTOS
Criterio 3
Estructuras a Utilizar
Controles Requeridos
Peligros Identificados
*Otra Descripcin de
peligro
Otro*
Qumico
Inflamable
Trabajo en caliente
Temperatura extrema
Espacio Confinado
Energa Peligrosa
Criterio 2
Equipo requerido
Descripcin
Criterio 1
Planta
FOTOS
Criterio 3
Estructuras a Utilizar
Controles Requeridos
Peligros Identificados
*Otra Descripcin de
peligro
Otro*
Qumico
Inflamable
Trabajo en caliente
Temperatura extrema
Espacio Confinado
Energa Peligrosa
Criterio 2
Equipo requerido
Descripcin
Criterio 1
202
Planta
FOTOS
Criterio 3
Estructuras a Utilizar
Controles Requeridos
Peligros Identificados
*Otra Descripcin de
peligro
Otro*
Qumico
Inflamable
Trabajo en caliente
Temperatura extrema
Espacio Confinado
Energa Peligrosa
Criterio 2
Equipo requerido
Descripcin
Criterio 1
observaciones
observaciones
observaciones
observaciones
observaciones
observaciones
observaciones
observaciones
observaciones
observaciones
observaciones
observaciones
observaciones
observaciones
observaciones
observaciones