Hospitalizacin en sala convencional

Jess Lasso Olayo, M Pilar Burillo Fuertes, Eduardo Aguilar Corts

Servicio de Medicina Interna, Hospital de Alcaiz, Alcaiz, Teruel

Introduccin
Caractersticas de los pacientes atendidos en el medio hospitalario
Atencin del paciente con infeccin por el VIH en el hospital
Los hospitales comarcales frente a la infeccin por el VIH
Motivo de ingreso y causas de mortalidad
Precauciones y medidas de aislamiento ante el paciente con VIH hospitalizado
Bibliografa

Introduccin
Desde la introduccin del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en la
teraputica de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
el perfil clnico de estos ha variado de tal manera que diversos estudios han demostrado
un descenso de las complicaciones asociadas al deterioro inmunolgico que comporta la
enfermedad. Las repercusiones asistenciales de esta mejora se han visto reflejadas en los
diferentes mbitos de la atencin mdica y se han traducido en un descenso de los
ingresos de estos pacientes, de su morbimortalidad y de su evolucin a sida (Fig. 1), (1,
2).
Caractersticas de los pacientes atendidos en el medio hospitalario
En nuestro medio, segn datos publicados por el Ministerio de Sanidad, actualizados a 31
de diciembre de 2008 (3, 4, 5, 6):

La distribucin por sexos muestra un claro predominio de los hombres.

Se aprecia un incremento significativo de la edad media, desde los 35,6 aos en el
ao 1999 hasta los 41,1 aos en el ao 2005.
Se observa un descenso del nmero de ingresos hospitalarios de pacientes con
infeccin por el VIH.
La mayora de los ingresos se produjeron de forma urgente.
La estancia media se situ alrededor de los 12 das.
El aumento de la poblacin inmigrante ocurrido en Espaa ha condicionado que
ms de un tercio de los nuevos diagnsticos de VIH sea en personas no
espaolas. Esto supone una mayor proporcin de inmigrantes en los pacientes VIH
ingresados en el hospital (Fig. 2).
El diagnstico de la infeccin por el VIH es tardo en una proporcin importante de
pacientes; generalmente se establece en el mbito hospitalario, cuando la situacin
clnica y el deterioro inmunolgico son ya avanzados. Una proporcin muy
importante de los pacientes atendidos fueron diagnosticados de VIH antes del ao
1993 (en 2001, el 35,4%), con necesidades de frecuentacin y cuidados
hospitalarios mayores.
En general, la situacin clnica e inmunolgica de los pacientes ha mejorado
significativamente, al aumentar el porcentaje de formas asintomticas y disminuir el
de los pacientes en estadio C y con menos de 50 CD4. Sin embargo, se mantiene

una proporcin relativamente importante (1 de cada 4 pacientes) con altas cargas

virales.
Atencin del paciente con infeccin por el VIH en el hospital
El consumo de recursos por parte de los pacientes hospitalizados por la infeccin por el
VIH o sida es elevado, ya que estos pacientes generan episodios repetidos de
hospitalizacin con estancias medias prolongadas. (7).
Los servicios donde se integra la atencin al VIH son con mayor frecuencia el de Medicina
Interna (71,4%) y el de Enfermedades Infecciosas (22,6%). El 31% de los hospitales de
ms de 150 camas cuentan con una unidad especfica de atencin al VIH, donde se
dispone de un mayor nmero medio de camas y se atiende al mayor nmero medio de
pacientes con VIH. Generalmente, se trata de hospitales de tercer nivel con mayores
recursos diagnsticos y teraputicos, con una unidad o servicio de enfermedades
infecciosas que dispone de personal sanitario especfico y habitaciones individuales que
incluyen zona de lavado de manos para personal y familiares. En los hospitales de primer
y segundo nivel, o que no cuentan con una unidad especfica, su atencin se incluye en el
Servicio de Medicina Interna, y comparten habitacin con enfermos de otras patologas, si
no precisan medidas de aislamiento especial. En estos casos, es habitual la colaboracin
del hospital de referencia para la realizacin de estudios diagnsticos complejos.
Los hospitales comarcales frente a la infeccin por el VIH
Todas las parcelas de la asistencia sanitaria han evolucionado en su manera de atender a
los pacientes con infeccin por el VIH conforme cambiaban los recursos teraputicos para
el control de la enfermedad. Los hospitales de menos de 150 camas, por lo general de
mbito comarcal, como en nuestro caso, tambin lo han hecho.
En los primeros aos de presencia de pacientes infectados por el VIH en Aragn, todos
eran atendidos en las unidades de Enfermedades Infecciosas de los grandes hospitales de
Zaragoza, y all permanecan ingresados hasta que fallecan. La falta de recursos eficaces
para luchar contra el virus y la complejidad del diagnstico y tratamiento de las infecciones
oportunistas as lo condicionaban.
La incorporacin de los inhibidores de la proteasa en 1995 al tratamiento, y con ello la
triple terapia o TARGA, supuso no solo un futuro diametralmente opuesto para los
pacientes, sino la saturacin de las unidades de Enfermedades Infecciosas en los
hospitales de referencia, ante la supervivencia de los pacientes, y la aparicin de nuevos
casos. Es en este aspecto donde, en los ltimos ocho aos aproximadamente, ha
cambiado el panorama para los internistas de los hospitales pequeos, que pasamos de
atender a pacientes terminales que venan a fallecer cerca de su casa y a los que solo
podamos proporcionar cuidados paliativos en fase terminal, a poder diagnosticar y tratar
pacientes desde el descubrimiento de su enfermedad.
Quiz se tenga la idea de que la falta de medios diagnsticos supone una barrera
insalvable para ello, pero no siempre es as. Un hospital comarcal o de Grupo I como el
nuestro est en condiciones de asumir el seguimiento y tratamiento de la infeccin por el
VIH en la mayora de los casos. Determinaciones como los test diagnsticos de la
infeccin por el VIH, la carga viral, las poblaciones linfocitarias y test de resistencias, estn
a nuestra disposicin en plazos razonables, y las pruebas diagnsticas de las

enfermedades oportunistas ms frecuentes, tambin, ms an si contamos con la mejora

en la situacin inmunitaria de los pacientes tras la era TARGA, lo que limita el grupo de
enfermedades oportunistas de difcil diagnstico o tratamiento a unos pocos pacientes. El
rechazo del paciente a ser tratado en su entorno, por la posible falta de confidencialidad
que ello supone, va desapareciendo, sobre todo conforme lo hace la irremediabilidad del
proceso del sida.
El tener claras las ideas de qu pacientes podemos atender nosotros y cules debemos
derivar a los expertos en VIH, o al menos consultar los cambios de tratamiento con ellos,
permite establecer una relacin fluida entre los centros hospitalarios, de manera que cada
uno asume la parte de la asistencia que le corresponde y con ello, el paciente es el ms
beneficiado.
Motivo de ingreso y causas de mortalidad
Las infecciones continan siendo el principal motivo de ingreso hospitalario, pero la
hepatitis, la toxicidad medicamentosa y las neoplasias han aumentado en frecuencia e
importancia, y en la actualidad constituyen un problema emergente (8). El espectro de las
enfermedades que condicionan el ingreso hospitalario en los pacientes con infeccin por el
VIH ha cambiado sustancialmente desde la introduccin del tratamiento antirretroviral de
gran actividad (TARGA).
De modo particular, los ingresos por tuberculosis, neumocistosis, toxoplasmosis,
endocarditis, citomegalovirus y leucoencefalopata multifocal progresiva han disminuido.
La neumona bacteriana, con Streptococcus pneumoniae como patgeno ms frecuente, y
la tuberculosis son las enfermedades que con mayor frecuencia lo motivan (9).
Los ingresos ocurren fundamentalmente en enfermos que no reciben tratamiento (mal
cumplimiento, hepatopata grave en actividad que lo contraindica o diagnstico reciente de
infeccin por el VIH), en aquellos que presentan infecciones secundarias al sndrome de
reconstitucin inmunitaria o en los que no responden a las pautas teraputicas empleadas,
adems de otras causas no relacionadas directamente con el VIH. Se han incrementado
las hospitalizaciones debidas al TARGA y a la hepatopata descompensada, contribuyendo
ambas de forma significativa a la mortalidad de los pacientes ingresados.
Basado en la observacin del CMBD (Conjunto Mnimo Bsico de Datos) al alta, se
comprueba que casi en un tercio de las hospitalizaciones est presente la hepatopata
crnica por virus de la hepatitis C. Tambin se comprueba la presencia de enfermedades
no
asociadas al VIH:
lipodistrofia,
cardiopata
isqumica,
enfermedades
cerebrovasculares, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y hepatitis vricas
(5).
Sin embargo, se ha objetivado un descenso en el nmero global de fallecimientos. Autores
como Palella et al. muestran una disminucin de la mortalidad de un 29,4 a un 8,8%
(1994-1997) coincidiendo con la generalizacin del TARGA (1, 10). En nuestro medio,
aunque en una serie ms corta, Camino et al. describen un descenso de la mortalidad
global del 64% (1996-1997) (11). Esta evolucin es ms evidente sobre todo en aquellas
enfermedades directamente relacionadas con la inmunosupresin que genera el VIH.
Segn datos del Ministerio de Sanidad, entre 1981 y 2006 se han producido en Espaa un
total de 49.619 fallecimientos por el VIH/sida, 81,3% en hombres y 18,7% en mujeres. El

nmero de defunciones alcanz su mximo en el ao 1995, con 5.857 muertes. A partir de

este ao, los fallecimientos disminuyeron de forma muy importante hasta 1998 (descenso
del 68%); entre 1999 y 2006 el descenso ha sido ms lento (28,7%) (Fig. 3) (12).
En resumen, la principal causa de ingreso hospitalario en los pacientes con infeccin por el
VIH es la patologa infecciosa de origen respiratorio, sobre todo neumona y tuberculosis.
Adems, son ms frecuentes los ingresos en pacientes que no reciben tratamiento
antirretroviral de gran actividad (TARGA) y en los que han desarrollado el sndrome de
inmunodeficiencia humana (sida) (8).
El Hospital de Alcaiz, de 125 camas, atiende a una poblacin en torno a los 90.000
habitantes y controla a tan solo 22 pacientes VIH con TARGA, pero los datos mencionados
son perfectamente extrapolables.
Precauciones y medidas de aislamiento ante el paciente con VIH hospitalizado
En el hospital, como en cualquier centro o actividad sanitaria, las medidas de precaucin
deben ser universales. Esto implica considerar a cualquier paciente como posible portador
del VIH. Adems, segn la patologa infecciosa que haya sido causante del ingreso del
paciente con infeccin por el VIH, habr que tomar las medidas especficas de aislamiento
correspondientes (13).
Un dato que cabe considerar es que el riesgo de infeccin por el VIH a partir de una
puncin con una aguja contaminada oscila entre el 0,3 y 0,5%. Por otro lado, en la
literatura revisada existe un nico caso de transmisin por contacto prolongado de sangre
contaminada con mucosas en personal sanitario (14).
Precauciones universales
A continuacin se enumeran las precauciones universales que deben adoptarse:

Todos los profesionales sanitarios deben utilizar sistemticamente medidas

profilcticas para prevenir la exposicin cutnea o de mucosas siempre que sea
posible el contacto con sangre u otros lquidos corporales de cualquier paciente
(guantes, bata, mascarilla y gafas).
Deben lavarse las manos y la superficie de contacto con el paciente tras la retirada
de los guantes.
Deben tomar precauciones para evitar punciones accidentales (no manipular
agujas ni encapucharlas y usar contenedores resistentes a la puncin destinados a
este fin).

Esterilizacin y desinfeccin
La leja casera (hipoclorito sdico) es un mtodo germicida eficaz y barato, tanto para la
limpieza previa a la esterilizacin del instrumental mdico como para la limpieza y
descontaminacin de manchas macroscpicas de sangre u otros lquidos biolgicos, con
uso de guantes.
En la limpieza de las habitaciones y de la ropa se usa el procedimiento habitual.

Bibliografa
1. Palella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC, et al. Declining, morbidity and mortality
among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med.
1998;338:853-60.
2. Mocroft A, Vella S, Benfield TL, et al. Changing patterns of mortality across Europe in
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3. Vigilancia epidemiolgica del SIDA en Espaa. Registro nacional de casos de SIDA.
Situacin a 31 de diciembre de 2008. Informe semestral n 2, Ao 2008. Instituto de
salud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiologa. Ministerio de Sanidad y
Consumo. Plan nacional sobre el SIDA.
4. Encuesta hospitalaria de pacientes VIH/SIDA. Resultados 2008. Anlisis de la
evolucin 1996-2008. Secretara del plan nacional sobre el SIDA. Ministerio de
Sanidad y Consumo.
5. Caractersticas clnicoepidemiolgicas de pacientes con infeccin del VIH a partir del
CMBD. Perodo 1999-2005. Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional de
Epidemiologa. Secretara del Plan Nacional sobre el SIDA.
6. Vigilancia epidemiolgica del VIH en Espaa. Valoracin de los nuevos diagnsticos
de VIH en Espaa a partir de los sistemas de notificacin de casos de las CCAA
(periodo 2003-2007). Actualizacin 30 de junio de 2008. instituto de Salud Carlos III.
Centro Nacional de Epidemiologa. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan Nacional
sobre el SIDA.
7. Atencin y consumo de recursos de enfermos VIH/SIDA en el medio hospitalario.
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8. Valencia E, Martn-Carbonero L, Lpez M, et al. Motivo de ingreso hospitalario en
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9. Arias Miranda I M, et al. Morbilidad hospitalaria en pacientes con infeccin por VIH.
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10. del Ro M, Riera M, Campins T, Martn L, Munillas J, Ribas M, Leyes M, Pearanda M,
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13. Pidrola G, Glvez R, Domnguez V. Medicina preventiva y Salud Pblica. Editorial
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14. Gatell JM, Clotet B, Podzamczer D, Mir JM, Mallolas J. Gua prctica del SIDA.
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