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Coordenador do projeto

Dr. Andr Palmini


Professor Adjunto de Neurologia da
Faculdade de Medicina da Pontifcia
Universidade Catlica do Rio Grande do Sul Porto Alegre, RS.

Autor do Caso Clnico

Dr. Pedro Antnio


Schmidt do Prado Lima
Mdico Psiquiatra, doutor em Bioqumica.

TDAH

Prlogo
O caso clnico a ser apresentado exemplifica um paciente com transtorno de dficit
de ateno em que os sintomas mais
chamativos de impulsividade ou hiperatividade no esto presentes. Por outro lado,
sintomas menos freqentemente descritos
ou reconhecidos, como dificuldade de controle do tempo, esto presentes e so centrais no sofrimento e prejuzo no desempenho do paciente.

Caso clnico
A senhora A, de 31 anos, procurou ajuda
por apresentar um quadro de depresso
maior que evolua h trs anos e que se iniciou com o nascimento de seu filho. Nunca
havia apresentado outro episdio de humor
no passado; entretanto, sintomas de ansiedade intensa eram presentes em vrios
momentos de sua vida. Em sua famlia ocorreram outros casos de depresso maior, de
distimia e de transtorno de ansiedade generalizada, mas no de Transtorno de Humor Bipolar (THB). Ela foi tratada com sucesso com fluoxetina, medicamento que foi
mantido pelo fato de que a cada tentativa
de retirada os sintomas depressivos
retornavam. Concomitantemente ao uso da
medicao ela iniciou um tratamento
psicoterpico, que melhorou muitos aspectos de seu relacionamento conjugal, social
e profissional, alm de sua auto-estima, o
que certamente tambm contribuiu para a
melhora no quadro depressivo.
Entretanto, outros aspectos atrapalhavam
muito o dia-a-dia da senhora A. Aps a
melhora da depresso, ficou claro que ela

perdia objetos sistematicamente, vivia procurando a chave, o celular ou algum papel


(minha vida procurar...). Ela tambm no
tinha muito senso de tempo, vivia atrasada
por no calcular o tempo necessrio para o
seu deslocamento. Por exemplo, se tivesse
um compromisso s 10 horas e o trajeto
levasse 30 minutos, ela calculava que levaria 10 minutos e mesmo assim acabava
saindo s 10 horas de sua casa. E o mais
estranho que ela no percebia que no
chegaria a tempo. Esta estranha relao
com o tempo um sintoma de disfuno
executiva e ocorre com freqncia em pacientes com TDAH, apesar de ser raramente descrita como tal. H uma dificuldade de
calcular quanto tempo uma atividade ocupa e, portanto, ocorre um mau manejo do
tempo. Em uma ocasio, a senhora A estava na sala de espera e expliquei que a consulta comearia com 20 minutos de atraso. Ela prontamente disse que iria pagar
uma conta no centro da cidade. Ento, fazendo os clculos de quanto tempo cada
procedimento para pagar a conta levaria
(pegar o carro, estacionar novamente, deslocar-se ao banco, esperar na fila...) a estimativa de que seriam necessrios provavelmente 90 minutos. Nesta ocasio foi possvel perceber o quanto era deficiente a sua
apreciao do tempo e o impacto que isto
poderia ter em sua vida diria. A questo
do tempo era tambm agravada por uma
dificuldade em estabelecer prioridades que
ficava patente na hora de sair de casa, quando iniciava quase um ritual de arrumar coisas, apesar de j estar atrasada.
Alm disso, a senhora A tinha uma enorme
dificuldade de iniciar uma nova tarefa, procrastinava constantemente e uma vez o pra-

Caso Clnico

Nunca havia
apresentado
outro episdio
de humor no
passado;
entretanto,
sintomas de
ansiedade
intensa eram
presentes em
vrios momentos
de sua vida
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Quando
ficou claro o
diagnstico
de TDAH, foi
introduzido
progressivamente
o metilfenidato
de liberao
prolongada
osmoticamente
controlada
(OROS) at a
dose de
54 mg/dia e
houve uma
melhora
significativa
em todos os
aspectos que
foram descritos

zo praticamente encerrado ou aps a datalimite, realizava-a com enorme facilidade.


A procrastinao, que durava semanas,
acarretava ora um sentimento de indiferena pela tarefa, como se ela no existisse,
ora muita ansiedade e sensao de incapacidade por perceber as conseqncias de
no conseguir realiz-la. Aquilo parecia impossvel de ser feito. Isto gerava uma baixa
auto-estima, sentimentos de desesperana
e uma averso a novas tarefas. Por outro
lado, quando estava por perder o prazo,
sentia-se ainda mais angustiada pelas conseqncias de no realizar o que lhe havia
sido pedido. Este sentimento permitia que
ela se dedicasse no pouco tempo que restava a fazer o trabalho que por semanas
havia evitado. Como no havia mais prazo,
a sua exigncia quanto aos resultados tambm diminua. A facilidade e competncia
com que se desempenhava nestas situaes lhe restituam a confiana e auto-estima e a levavam a fazer promessas a si
mesma de nunca mais procrastinar. Se em
to pouco tempo havia realizado um trabalho to bom, como seria se tivesse tido 10
ou 20 vezes mais tempo? O TDAH e a ansiedade a impediam de ser eficiente, sua inteligncia e a premncia, que tanto no TDAH
quanto na ansiedade so um fator positivo, a
levavam a um desempenho muito bom.
Por fim, ela tinha dificuldade em lidar com
situaes sociais, falando o que no devia
e sendo sincera demais. Isto contrastava
com o seu jeito tmido e o interlocutor no
considerava uma atitude impulsiva. Desta
forma, parecia muitas vezes antiptica.
Sintomas de desateno eram irregulares,
no se manifestando em situaes profissionais, acadmicas ou sociais. Entretan-

to, perdia objetos constantemente.


Apesar destas dificuldades, tinha sucesso
profissional. O seu talento e inteligncia
acabavam compensando os atrasos a
compromissos e prazos no respeitados.
Mas ela sofria e tinha a impresso de que
em sua vida havia alguns fardos que sempre se repetiam. O seu sofrimento era ainda maior porque sabia o que deveria fazer,
embora no conseguisse.
Quando criana, os sintomas de TDAH no
eram pronunciados e ela jamais apresentou alguma dificuldade escolar. Na verdade, destacava-se na escola e no teve dificuldade em passar em um vestibular difcil. Tambm nunca apresentou algum sintoma de hiperatividade ou distrao propriamente dita. Era uma leitora voraz e tinha
excelente memria.

Tratamento
Quando ficou claro o diagnstico de TDAH,
foi introduzido progressivamente o metilfenidato de liberao prolongada osmoticamente controlada (OROS) at a dose de
54 mg/dia e houve uma melhora significativa em todos os aspectos que foram descritos. Entretanto, os sintomas continuaram com uma leve intensidade, apesar da
dose do medicamento. Destes, o que mais
se manteve foi o eterno procurar coisas
que no sabia onde havia colocado e a dificuldade de calcular o tempo.
O medicamento tambm melhorou o seu
padro de sono. Antes ficava em frente da
televiso ou do computador at a 1 hora
da manh, tendo que levantar s 6 horas.
Com o tratamento, tinha a impresso,

TDAH

quando em casa, de apagar discretamente por volta das 22 horas e com isto dormia
antes. Caso tivesse uma festa, no tinha
problema de permanecer acordada.
Quando por algum motivo ficava sem
metilfenidato, ela e sua colega de trabalho
notavam as conseqncias pela piora de
seus sintomas. Nestes momentos ela relatava uma diminuio na ateno no trn-

Caso Clnico

sito, que antes no era percebida ou pronunciada. A sensao que tinha era que
o metilfenidato tinha melhorado a sua
ateno e com isto o ato de dirigir tinha
ficado mais simples, mais natural. Sem
o medicamento, tinha que voltar a um
estado anterior de preocupao com o
fato de estar dirigindo que no lhe era
mais natural.

O medicamento
tambm
melhorou o seu
padro de sono.
Antes ficava
em frente da
televiso ou do
computador at
a 1 hora da
manh, tendo
que levantar
s 6 horas
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O paciente
adulto mais
freqentemente
apresenta TDAH
sem os
sintomas de
hiperatividade e
impulsividade.
Quando esto
presentes,
devem chamar
ateno no s
para o
diagnstico de
TDAH, mas
tambm para o
de THB

Comentrios
Este caso clnico exemplifica uma paciente com TDAH caracterizado, sobretudo, por
uma dificuldade de controle do tempo e
procrastinao. Neste caso, o diagnstico
diferencial com transtorno de humor bipolar (THB) fcil, porque os elementos que
podem provocar maior confuso, que so
a hiperatividade e a impulsividade, no
esto presentes.
O paciente adulto mais freqentemente
apresenta TDAH sem os sintomas de
hiperatividade e impulsividade. Quando esto presentes, devem chamar ateno no
s para o diagnstico de TDAH, mas tambm para o de THB. Graas a estes sintomas, com freqncia estes dois transtornos se confundem dramaticamente
(Tamam e cols., 2006). Para complicar, a
co-morbidade entre estes dois transtornos
elevada. Ou seja, alm de se parecerem,
eles freqentemente se sobrepem. Esta
condio em si j perigosa pela quantidade de erros que pode induzir, mas aliado a isto h o fenmeno da moda do
diagnstico do TDAH. A moda do diagnstico de THB, que tambm ocorre, no
atenua totalmente o vis que o profissional possa ter em direo a um diagnstico
ou outro, porque freqentemente so dife-

rentes psiquiatras que trabalham com cada


um dos dois diagnsticos. Alm disso, no
s psiquiatras reconhecem e tratam TDAH,
neurologistas tambm. Entretanto, neurologistas no so geralmente treinados no reconhecimento do THB. Para agravar a situao, os tratamentos preconizados para
o TDAH, o metilfenidato entre eles, podem
agravar o THB.
A paciente descrita apresentava outros aspectos que podem estar presentes no TDAH
no paciente adulto. A dificuldade na estimativa e controle do tempo (Barkley, 1997),
a procrastinao que era associada a sintomas de ansiedade (Sonuga-Barke, 2005)
e a dificuldade de lidar com situaes sociais (Barkley e cols., 2006), onde acabava
sendo muito sincera. Sua dificuldade de
ateno era irregular, no se manifestando
em momentos importantes, como no desempenho profissional ou acadmico.
O TDAH nada trouxe de positivo para esta
paciente. A doena representa um fardo que
foi bastante, mas no completamente, atenuado pelo uso da medicao. Sem esta, a
senhora A tinha uma impresso de certa
invalidez e desesperana pela incapacidade de controlar coisas simples, como o tempo ou onde colocou a chave.

TDAH

Caso Clnico

Leitura Recomendada
1. Barkley RA. Attention-deficit/hyperactivity disorder, self-regulation, and time: toward a more comprehensive theory. J Dev Behav Pediatr 1997;18:271279.
2. Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher K. Young adult outcome of hyperactivity children: adaptive functioning in major life activities. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2006;45:192-202.
3. Sonuga-Barke EJ. Casual models of attention-deficit-hyperactivity disorder: from common simple deficits to multiple developmental pathways. Biol
Psychiatry 2005;57:1231-1238.
4. Tamam L, Tulu C, Karatas G, Ozcan S. Adult attention hyperactivity disorder in patients with bipolar I disorder in remission: preliminary study.
Psychiatry Clin Neurosci 2006;60:480-485.

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