Enfermería Comunitaria APS

Tema 20.
Enfermera Comunitaria. Organizacin

funcional y modalidades de atencin.
Cartera de servicios
20.1. La Atencin Primaria de Salud (APS). 20.2. El trabajo en equipo en los centros de salud.
20.3. Atencin familiar y atencin comunitaria a personas y a sus familias. Bases metodolgicas.
20.4. La gestin de cuidados y servicios en el mbito familiar y comunitario. 20.5. La cartera de servicios.
20.1.
La Atencin
Primaria de Salud (aps)
La Conferencia de la OMS-Unicef celebrada en Alma-Ata

defini la Atencin Primaria de Salud (APS) como la asistencia esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables,
puesta al alcance de todos los individuos y familias de la
comunidad, mediante su plena participacin y a un coste
que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y
cada una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de
autorresponsabilidad y autodeterminacin.
La APS es parte integrante del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal. Tambin supone la base indispensable para el adecuado desarrollo socioeconmico global de la comunidad,
dentro del estado de bienestar.
La APS representa el primer contacto de los individuos,
la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud.
Por tanto acerca la atencin de la salud al lugar donde residen y trabajan los individuos y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.
20.1.1. Principios de la Atencin Primaria de Salud

En la definicin de Atencin Primaria de Salud realizada
por la Conferencia de Alma-Ata, se recogen los elementos
que constituyen sus principios bsicos. Debe ser esencial,
pertinente, universal y participativa, caracterizndose cada
uno de estos principios por lo siguiente:
Esencial: en Alma Ata se comienza declarando que la APS
es la asistencia sanitaria esencial, es decir, que debe abordar los problemas de salud y los riesgos ms prevalentes en
nuestra poblacin, pero contando siempre con el apoyo de
otros niveles asistenciales. El trmino esencial hace referencia a una atencin humanizada y cercana a las personas.
Pertinente: segn la definicin de AP, se contina manifestando que est basada en mtodos y tecnologas
prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables y a un coste que la comunidad y el pas puedan
soportar. Los recursos que se utilicen deben ser de diversos tipos e irn desde recursos sanitarios propiamente dichos, hasta los distintos recursos de que disponga
la comunidad; esto reduce costes econmicos y fundamentalmente racionaliza el gasto.
Universal: este principio se refleja en la definicin de APS
mediante la expresin al alcance de todos los individuos
y familias de la comunidad. Es universal no slo porque
cubre las necesidades de salud de todas las personas,
sino porque tambin es adecuada a las necesidades reales y suficientes, tanto en cantidad como en contenido.
Participativa: se refiere a la participacin comunitaria
e individual, es decir mediante su plena participacin
y con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin. Para que esto sea posible es necesario que
las autoridades sanitarias descentralicen la gestin y
la toma de decisiones y que faciliten la participacin e
implicacin de los ciudadanos en su propia salud. Esta
forma de hacer partcipe a la poblacin de sus propios
cuidados comenzar en los profesionales mediante la
formacin y la informacin.
20.1.2. Caractersticas de la Atencin Primaria de Salud

Entre las principales caractersticas de la APS destacan:
la accesibilidad, la continuidad de la atencin, la integralidad y la coordinacin.
La accesibilidad
Esta caracterstica implica aportar facilidad a la poblacin para utilizar los servicios sanitarios. Para conseguirlo
se tienen en cuenta los siguientes factores:
Econmico: posibilita el acceso a la atencin al margen
de la situacin econmica de los individuos.
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Manual CTO Oposiciones de Enfermera

Geogrfico: recoge criterios en relacin a la necesaria
proximidad de los centros de atencin al domicilio, al
centro de trabajo, etc.
Cultural: la atencin de los servicios de salud debe ser
acorde a las diferentes pautas de conducta de la poblacin segn sus caractersticas sociales, culturales, demogrficas y a los aspectos relacionados con sus valores, costumbres, tradiciones, etc.
Funcional: la atencin sanitaria se oferta a quien lo
necesita, en todo momento, a travs de una adecuada
distribucin horaria y de distintos servicios que cubran
la atencin durante las 24 horas del da (por ejemplo, a
travs de servicios de urgencias).
La APS, por tanto, es el primer contacto de la poblacin con el Sistema Sanitario y, a partir de aqu, la red
de servicios sanitarios se organiza en niveles que aseguran la accesibilidad mediante estrategias clave. Esta
estructura facilita un despliegue racional de los servicios
que garantiza su mantenimiento y su respuesta para
aquellos problemas de salud en los que tiene responsabilidad. Adems permite reestructurar las derivaciones
entre los servicios, reduciendo la carga asistencial y los
costes.
El filtro de atencin a la poblacin que realiza la APS con
los restantes servicios est relacionado con una menor
morbilidad y con una reduccin en el uso de la Atencin
Especializada y de urgencia.
Ofrecer una informacin continuada y permanente a la
poblacin en relacin a la oferta de la atencin que encuentran en los dispositivos de APS, es un requisito imprescindible para asegurar la accesibilidad.
La poblacin debe tener la posibilidad de conocer las opciones en materia de salud y en caso de tener una necesidad percibida, poder acudir al servicio de Atencin Primaria
y pedir ayuda, si existe esa necesidad. De este modo, si la
poblacin no tiene una necesidad percibida, dejar de usar
el sistema.
La continuidad de la atencin
Esta caracterstica comporta una atencin permanente en el tiempo entre los individuos y los profesionales
sanitarios. Un seguimiento continuado desde Atencin
Primaria va a asegurar un adecuado cumplimiento teraputico, una correcta valoracin y anlisis de los problemas ms prevalentes y un adecuado diagnstico, entre
otras ventajas.
Son los profesionales de enfermera quienes, mediante una correcta continuidad de cuidados, tanto individual
como grupal, desarrollan una atencin individualizada y
bien organizada en el tiempo.
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La integralidad
Se define como la consideracin de todos los individuos
o grupos y supone una atencin orientada a sus propias
necesidades de salud. Se considerar la salud dndole un
sentido orientado hacia unos cuidados e intervenciones
centrados en la promocin de la salud y la prevencin de la
enfermedad, y no slo la curacin o la rehabilitacin. Esta
caracterstica abarca la atencin directa en los centros de
salud e incluye la atencin coordinada con otros recursos o
la derivacin a otros niveles.
La coordinacin
Esta caracterstica se hace imprescindible cuando se
abordan situaciones complejas, lo que implica racionalizar
y complementar de forma armnica el uso de los recursos.
Por ejemplo, en el caso de la atencin a la salud mental en
Espaa, que fue objeto, al igual que la APS, de una profunda
reforma a partir de la LGS y supuso una coordinacin entre
la atencin comunitaria y la habilitacin de espacios y medios oportunos en los hospitales generales de rea para el
ingreso del paciente psiquitrico agudo.
La Atencin Primaria de Salud es el mbito idneo para
promover el desarrollo coordinado con otros sectores de
programas concretos para la mejora de la salud de sus habitantes (urbanismo, vivienda, trfico, ocio, etc.).
La coordinacin en Atencin Primaria tiene dos reas de
actuacin:
La coordinacin intrasectorial, que se centra en la necesidad de esta funcin dentro del sector salud, debiendo ir ms all de la imprescindible colaboracin entre
los niveles de salud, superando distancias fsicas y tcnicas, integrando tareas y articulndose con otros sectores implicados en la salud.
La coordinacin intersectorial, que se basa en la necesidad de establecer colaboracin con otros sectores sociales. Esta dimensin se puede definir como la relacin
reconocida entre parte o partes de distintos sectores
de la sociedad que se ha establecido para emprender
acciones en un tema, con el fin de lograr resultados en
salud, de manera ms eficaz, eficiente y sostenible que
aqulla que el sector sanitario pueda lograr actuando en
solitario.
20.1.3. La estructura del sistema de APS

La APS se ha desarrollado de distinta forma segn el
pas donde se analice. Con relacin a nuestro sistema, dicho desarrollo se enmarca en la Constitucin Espaola y
en la Ley General de Sanidad, que adopta como modelo un
Tema 20
Sistema Nacional de Salud que se articula a travs de las
Comunidades Autnomas.
Para que la APS pueda proporcionar a la comunidad una
atencin integrada, integral, continua, coordinada y participativa, se estructura de la siguiente forma: rea de salud,
zona bsica de salud y centro de salud.
reas de salud
La ley General de Sanidad, en su artculo 56, define las
reas de salud de la siguiente manera:
1. Las Comunidades Autnomas delimitarn y constituirn en su territorio demarcaciones denominadas reas
de salud, debiendo tener en cuenta a tal efecto los principios bsicos que en esta Ley se establecen, para organizar un Sistema Sanitario coordinado e integral.
2. Las reas de salud son las estructuras fundamentales
del Sistema Sanitario, responsabilizadas de la gestin
unitaria de los centros y establecimientos del Servicio de
Salud de la Comunidad Autnoma en su demarcacin
territorial y de las prestaciones sanitarias y programas
sanitarios a desarrollar por ellos."
En todo caso, las reas de salud debern desarrollar las
siguientes actividades:
a) En el mbito de la Atencin Primaria de salud, mediante frmulas de trabajo en equipo, se atender al
individuo, la familia y la comunidad; desarrollndose
mediante programas, funciones de promocin de la
salud, prevencin, curacin y rehabilitacin, a travs
tanto de sus medios bsicos como de los equipos de
apoyo a la Atencin Primaria.
b) En el nivel de Atencin Especializada, que tiene lugar en los hospitales y centros de especialidades dependientes funcionalmente de aqullos, se prestar
la atencin de mayor complejidad a los problemas de
salud y se desarrollarn las dems funciones propias
de los hospitales.
3. Las reas de salud estarn dirigidas por un rgano propio autonmico, donde debern participar las Corporaciones Locales en ellas situadas con una representacin
no inferior al 40%, dentro de las directrices y programas
generales sanitarios establecidos por la Comunidad Autnoma; es decir, el rea de Salud dispone de un rgano
de gestin representado por el gerente de rea, un rgano de direccin integrado por el Consejo de Direccin del
rea y un rgano de participacin en el que se integra
el Consejo de Salud del rea, en el que se incluyen los
representantes comunitarios (artculo 57).
4. Las reas de salud se delimitarn teniendo en cuenta
factores geogrficos, socioeconmicos, demogrficos,
laborales, epidemiolgicos, culturales, climatolgicos y
de dotacin de vas y medios de comunicacin, as como
las instalaciones sanitarias del rea. Aunque puedan va-
riar la extensin territorial y el contingente de poblacin

comprendida en las mismas, debern quedar delimitadas de manera que puedan cumplirse desde ellas los
objetivos que en esta Ley se sealan.
5. Como regla general, y sin perjuicio de las excepciones
a que hubiera lugar, atendidos los factores expresados
en el apartado anterior, el rea de salud extender su
accin a una poblacin no inferior a 200.000 habitantes
ni superior a 250.000. Se exceptan de la regla anterior
las Comunidades Autnomas de Baleares y Canarias y
las ciudades de Ceuta y Melilla, que podrn acomodarse
a sus especficas peculiaridades. En todo caso, cada provincia tendr, como mnimo, un rea.
Zona bsica de salud
Se define como el marco territorial para la prestacin de
la Atencin Primaria de salud, de acceso directo de la poblacin, en la que se proporciona una asistencia sanitaria
bsica e integral.
En la delimitacin de las zonas bsicas de salud se tendr en cuenta los siguientes aspectos:
Las distancias mximas de las agrupaciones de la poblacin ms alejada de los servicios y el tiempo normal prestado para ir a intervenir en su recorrido usando los medios
ordinarios (artculo 62, Ley General de Sanidad).
El grado de concentracin o dispersin de la poblacin.
Las caractersticas epidemiolgicas de la zona.
Las instalaciones y recursos sanitarios de la zona.
2.3.3. Centros de salud
Constituyen la estructura fsica y funcional donde se
llevan a cabo las actividades sanitarias de la Atencin Primaria. En estos centros se atiende a una poblacin entre
5.000-25.000 habitantes.
Los centros de salud desarrollarn de forma integrada
y mediante el trabajo en equipo todas las actividades encaminadas a la promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin de la salud, tanto individual como colectiva, de los
habitantes de la zona bsica; a cuyo efecto, sern dotados
de los medios personales y materiales que sean precisos
para el cumplimiento de dicha funcin (artculo 65, Ley General de Sanidad).
El Centro de Salud tendr las siguientes funciones (artculo 66, Ley General de Sanidad):
a) Albergar la estructura fsica de consultas y servicios asistenciales personales correspondientes a la poblacin en
que se ubica.
b) Albergar los recursos materiales precisos para la realizacin de las exploraciones complementarias de que se
pueda disponer en la zona.
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c) Servir como centro de reunin entre la comunidad y los
profesionales sanitarios.
d) Facilitar el trabajo en equipo de los profesionales sanitarios de la zona.
e) Mejorar la organizacin administrativa de la atencin de
salud en su zona de influencia.
El Centro de Salud incluye al equipo de AP. Este equipo
est constituido por un conjunto de profesionales variable
en relacin a las caractersticas especficas de cada situacin. Segn establece el Real Decreto 137/1984 de Estructuras Bsicas de Salud, est constituido por mdicos,
enfermeras, auxiliares de enfermera, administrativos, trabajadores sociales, matronas, farmacuticos, veterinarios y
otros que pudieran incorporarse. En el centro de salud se
permitir la realizacin de las actividades que lleve a cabo
el equipo de AP.
REA
DE SALUD
ZONA BSICA
DE SALUD
Estructura
fundamental del
Sistema Sanitario
Responsable
de la gestin
unitaria de
los centros
Responsable
de las
prestaciones
sanitariasy de
los programas
sanitarios
Estructura
bsica territorial
del mbito
de actuacin
de la AP
La poblacin
oscila entre
5.000 y 25.000
habitantes,
tanto en el
medio rural
como en
el medio urbano
CENTRO
DE SALUD
Estructura fsica
y funcional que
posibilita
el desarrollo
de una APS
En el desarrollar
sus actividades
y funciones
el equipo de
Atencin Primaria
En el medio rural
puede existir un
consultorio local
Figura 20. 1. Estructura del SNS
20.2.
El trabajo en equipo
en los centros de salud
El equipo de AP se integra en el centro de salud como

est definido en la Ley General de Sanidad: una unidad
bsica de accin formada por un grupo de profesionales
relacionado con la salud, cada uno de los cuales desarrolla
funciones propias de su profesin, coordinndose con el
resto del equipo para unificar los esfuerzos.
En 1973, la OMS defini el equipo de salud como una
asociacin no jerarquizada de personas, con un objetivo
comn, que es el de promover en cualquier mbito a los
pacientes y familias la atencin ms integral de salud posible.
El Presidente de la OMS (Dr. Mahler, 1974) se manifest
de la siguiente manera al hablar de los equipos de salud: si
queremos un sistema que sea accesible a todos los miembros de la comunidad, que se interese por la promocin de
la salud en toda la comunidad y en el que las principales
decisiones acerca de la salud sean adoptadas y ejecutadas
por la comunidad, el mdico tendr que ser solamente uno
de los componentes de un grupo, cada uno de cuyos miembros desempea la funcin para la que ha sido preparado
y est orientado a la identificacin y a la solucin de los
problemas prioritarios de la salud de la comunidad.
La Comisin Real acerca del Servicio Nacional de Salud
(DHSS, 1979), afirm: Un acontecimiento reciente de gran
significacin ha sido el crecimiento del trabajo en equipo en
la Atencin Primaria de Salud. El agrupamiento de consultas
y la proliferacin de centros de salud han hecho que los mdicos generales entren en contacto de trabajo ms ntimo
entre s y con sus colegas de enfermera y administracin;
y en algunos casos, tambin con dentistas, farmacuticos,
psiclogos clnicos y trabajadores sociales. El trabajo en
equipo en la Atencin Primaria est en un nivel incipiente.
Significar una aportacin fundamental, de cara a elevar en
la comunidad los estndares de servicios a los pacientes.
20.2.1. Organizacin del equipo de Atencin Primaria
Figura 20.2. Centro de Salud
En el siguiente apartado se analizan con detalle las caractersticas, funciones y tipos de equipos de AP.
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Las bases para organizar adecuadamente el funcionamiento de los equipos de salud deben ser las siguientes:
La necesidad de coordinacin entre los profesionales.
El trabajo programado de sus intervenciones.
La colaboracin de todos los profesionales en la planificacin, ejecucin y evaluacin de los programas y actividades.
La imprescindible participacin de los usuarios en aspectos individuales y comunitarios de su salud.
Tema 20
El responsable de enfermera: su mbito de actuacin
se centra en la gestin del personal de enfermera y de
los recursos materiales de los que dispone.
Estos cargos son propuestos por el resto del equipo y su
representacin no les exime de la responsabilidad asistencial que mantienen, aunque s tengan opcin a reducir el
nmero de pacientes en su cupo.
Prctica asistencial individual

Prctica asistencial en grupo
Centro de salud:
-- Con servicios exclusivamente preventivos
-- Con servicios exclusiva o principalmente curativos
-- Con servicios integrales
Centros asistenciales especializados:

-- Para patologas concretas (por ejemplo enfermedades
venreas)
-- Para grupos de poblacin (por ejemplo poblacin laboral,
escolar)
Policlnicas:
-- Con servicios mdicos de especialidades
-- Con un nmero reducido de camas
Figura 20.4. Tipos de estructuras organizativas en Atencin

Primaria. Fuente: Martn Zurro, A. Cano Prez, J.F. Atencin
Primaria. Concepto, organizacin y prctica clnica. Elsevier. 2008
20.2.2. El trabajo del equipo en Atencin Primaria
Figura 20.3. Relacin de profesionales que trabajan

en Atencin Primaria de Salud
La coordinacin y la organizacin
del Equipo de Atencin Primaria
Segn la legislacin vigente, las personas responsables
de la coordinacin y organizacin del equipo de AP debern
ser:
El coordinador del centro de Atencin Primaria: es el
responsable funcional y representante oficial del centro
que deber trabajar para conseguir el correcto funcionamiento del equipo de AP, as como la participacin de
cada uno de los profesionales.
Para entender las funciones del equipo de AP es necesario conocer previamente cules son las caractersticas que
definen estos equipos. Segn Gilmore et al (1974), las citadas caractersticas son:
Los miembros de un equipo comparten un propsito comn que les une y gua sus acciones.
Cada miembro del equipo tiene una clara comprensin
de sus propias funciones y reconoce intereses comunes.
El equipo trabaja agrupando conocimientos, tcnicas y
recursos. Todos los miembros comparten la responsabilidad de los resultados.
La efectividad del equipo est relacionada con la capacidad para llevar a cabo su trabajo y su habilidad para poder
organizarse como un grupo independiente de personas.
Los equipos de Atencin Primaria de salud se componen
de una gran variedad de profesionales y no profesionales, agrupados en diferentes niveles de atencin.
Existen tres tipos diferentes de equipos de AP: intrnsecos, funcionales y completos.
Equipos intrnsecos: el equipo est conformado por el
paciente, su persona o personas de referencia (familia,
cuidador principal, etc.), el mdico y la enfermera.
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La atencin domiciliaria es la principal funcin de este

equipo, desde un enfoque individual, es decir, centrado
en el propio paciente. Este tipo supone la unidad bsica
del trabajo en equipo dentro de la consulta general de
AP.
Equipos funcionales: este equipo se organiza cuando surge la necesidad de coordinar algn elemento
puntual incluido en el mbito de la AP. Por ejemplo, este
elemento puede ser un caso, una norma de trabajo, etc.
Est conformado por uno o ms representantes de los
profesionales del equipo. Se incluye en este equipo
la enfermera domiciliaria. La principal ventaja de este
tipo de equipo es que se asientan los roles de cada
miembro.
Equipo completo: son los formados por todos los profesionales del centro de salud.
Las funciones bsicas del equipo de AP
Las funciones bsicas del equipo de salud son las siguientes:
Realizar el diagnstico de salud de la zona.
Desarrollar actividades encaminadas a la promocin de
la salud, a la prevencin de la enfermedad y a la reinsercin.
Prestar asistencia sanitaria ambulatoria, domiciliaria y
de urgencia a la poblacin que tiene adscrita.
Realizar la prestacin farmacutica.
Indicar la realizacin de pruebas complementarias.
Indicar y autorizar las derivaciones a las diferentes
especialidades ambulatorias, hospitalarias o de urgencias.
Indicar la baja y el alta laborales (situacin de incapacidad laboral transitoria).
Contribuir a la educacin sanitaria de la poblacin.
Evaluar las actividades y resultados obtenidos.
Participar en los programas de salud mental, laboral y
ambiental.
Realizar actividades de formacin programada y postgraduada, estudios clnicos y epidemiolgicos.
Elaborar las estadsticas sanitarias que le corresponden.
Redactar los certificados mdicos de su competencia.
Situacin poltica, econmica y de la infraestructura

Necesidad de salud
Disponibilidad de profesionales sanitarios titulados
Estructura poblacional
Objetivos y organizacin del Sistema Sanitario
Funciones atribuidas a los profesionales de la salud
Figura 20.5. Factores que influyen en la composicin del equipo

de Atencin Primaria.
Fuente: Martn Zurro, A. Cano Prez, J.F. Atencin Primaria.
Concepto, organizacin y prctica clnica. Elsevier, 2008
Estas funciones se realizarn en la prctica diaria en

distintas reas: atencin directa o asistencial, atencin a
demanda y atencin programada.
La atencin directa o asistencial incluye actividades de promocin y prevencin (promocin de hbitos
de vida saludables), cuidados y rehabilitacin (orientados hacia la recuperacin de la enfermedad), y educacin para la salud llevadas a cabo mediante programas
de salud.
Las actividades de cuidados y rehabilitacin se llevan a cabo a travs de consultas o mediante visitas a
domicilio. Las consultas pueden ser a demanda o programadas:
La consulta a demanda se lleva a cabo sin cita previa y
segn las necesidades del paciente.
Las consultas programadas se realizan mediante cita
previa, estn basadas en los distintos programas de la
cartera de servicios.
La atencin directa o asistencial se lleva a cabo mediante el Contrato-Programa (desde 1993). De esta forma las
prestaciones de la atencin directa se realizan en el mbito
de los siguientes programas que quedan incluidos en la cartera de servicios de la Atencin Primaria:
1. Consulta.
2. Atencin al nio sano.
3. Atencin a la mujer.
4. Atencin al adulto y al anciano.
5. Rehabilitacin.
6. Salud mental.
7. Salud bucodental.
8. Medios diagnsticos.
9. Atencin continuada.
10. Recogida de informacin.
El trabajo en equipo exige a cada uno de los miembros
la participacin en la ejecucin y en la evaluacin de las
actividades comunes, mediante los programas de salud, los
cuales incluyen a su vez, protocolos o guas de prctica sobre actuaciones especficas.
Diagnstico y tratamiento de enfermedades

Actividades de prevencin y promocin en las consultas
Atencin continuada
Atencin domiciliaria
Educacin sanitaria y acciones preventivas en la comunidad
Vigilancia epidemiolgica
Derivacin de pacientes a otros niveles asistenciales
y otras prestaciones sanitarias
Figura 20.6. Funciones bsicas de los servicios de AP.

Fuente: Martn Zurro, A. Cano Prez, J.F. Atencin Primaria.
Concepto, organizacin y prctica clnica. Elsevier, 2008
Tema 20
20.3.
atencin familiar y atencin

comunitaria a personas
y a sus familias. Bases
metodolgicas
20.3.1. La planificacin y programacin de salud

como metodologas de atencin familiar
y comunitaria
La Atencin Primaria de salud es parte integrante tanto
del Sistema Nacional de la Salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social
y econmico global de la comunidad.
Teniendo en cuenta que va a representar el primer nivel de
contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, para lograr un atencin asistencial de
excelencia, los profesionales de la enfermera deben trabajar
con una metodologa claramente establecida y especificada
que se recoge en los planes y programas de salud y que parten del estudio y diagnstico de salud de la poblacin atendida.
La planificacin de la salud se debe recoger en una programacin que haga posible la organizacin de actividades
en el centro de salud (Figura 20.7).
de por plan de salud, as como las etapas de planificacin

que hacen posible establecer una programacin sanitaria.
Las caractersticas del plan de salud
en atencin comunitaria
Se puede definir el plan de salud como un instrumento
que permite realizar un proceso continuo de previsin de
recursos y servicios de salud necesarios para lograr determinados objetivos de salud.
La finalidad del plan de salud ser, por tanto, realizar las
actividades diseadas con base en las estrategias necesarias para solucionar los problemas de salud detectados en
una poblacin.
Los objetivos que caracterizan un plan de salud son:
Estar orientado hacia el futuro.
Presuponer la relacin causa-efecto entre las acciones
emprendidas y el logro de los objetivos.
Estar orientado a la accin.
Desarrollar un proceso continuo y dinmico.
Establecer un trabajo multidisciplinar.
Existen tres etapas en la elaboracin de un plan de salud: la normativa, la tctica y la operativa.
Cada una de ellas tiene a su vez una serie de fases que
la caracterizan (Figura 20.8).
Figura 20.7. La organizacin de las actividades de atencin

familiar y comunitaria est basada en una planificacin y
programacin previas
Figura 20.8. Etapas por las que pasa un proceso

de planificacin sanitaria
Por tanto, para poder trabajar en este campo de atencin sanitaria, se debe definir previamente lo que se entien-
Es indispensable introducir en los planes de salud los

elementos estructurales y organizativos que posibiliten la
programacin de las consultas y, de esta forma, reducir
7

la demanda espontnea de atencin por parte de la poblacin.
Definicin de un programa de salud. Las funciones
esenciales de salud pblica
El programa de salud se puede definir como una serie
sistematizada de procedimientos para llevar a cabo una
actividad, como por ejemplo el Programa del nio sano.
Tras la deteccin de un diagnstico de salud se debe desarrollar un conjunto de fases ordenadas, organizadas, coherentes e integradas que incluyan actuaciones orientadas
a alcanzar unos objetivos concretos en una poblacin determinada y con unos recursos disponibles. Dicho conjunto de
fases conforman el programa de salud.
Los sistemas de programacin de la atencin se organizan fundamentalmente tomando como base los siguientes
aspectos:
Los sistemas de cita previa.
La programacin de las visitas de los enfermos crnicos.
La adecuacin de consultas polivalentes.
La protocolizacin de los problemas de salud.
Para poner en marcha este sistema de programacin, se
deben tener claros, entre otros dominios, el de las funciones esenciales de salud pblica (Figura 20.8).
Las Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP) describen el espectro de competencias y acciones necesarias
por parte de los Sistemas de Salud para alcanzar el objetivo
central de la salud pblica, que es el de mejorar la salud de
las poblaciones.
Funciones bsicas de un centro de salud integral

Funciones esenciales de salud pblica
Funciones bsicas de los servicios de Atencin Primaria
Funciones y actividades del equipo de Atencin Primaria
Figura 20.9. Funciones bsicas o esenciales del Sistema

de Salud pblica
La Organizacin Panamericana de la Salud, partiendo

de la iniciativa "La Salud Pblica en las Amricas", defini
11 FESP y desarroll un instrumento de evaluacin basado
en indicadores que permitan medir el desempeo de las
funciones y, a su vez, permitan a los pases realizar una
autoevaluacin de sus capacidades para ejercer la salud
pblica.
Estas funciones son:
1. El monitoreo, la evaluacin y el anlisis del estado de
salud de la poblacin.
2. La vigilancia, la investigacin, el control de los riesgos y
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las amenazas para la salud pblica.

3. La promocin para la salud.
4. El aseguramiento de la participacin social en salud.
5. La formulacin de las polticas y la capacidad institucional de reglamentacin y cumplimiento en salud pblica.
6. El fortalecimiento de la capacidad institucional de planificacin y el manejo en la salud pblica.
7. La evaluacin y la promocin del acceso de los servicios
de salud necesarios.
8. La capacitacin y el desarrollo de los recursos humanos.
9. La seguridad de la calidad en los servicios de salud.
10. La investigacin en salud pblica.
11. La reduccin de la repercusin de las emergencias y los
desastres en la salud pblica.
La OMS utiliz la tcnica de investigacin Delfos para
identificar estas funciones esenciales, es decir:
Las que previenen las epidemias y la propagacin de las
enfermedades.
Las que protegen a la poblacin contra los riesgos ambientales.
Las que previenen las lesiones.
Las que promueven el comportamiento favorable a la salud y dan respuesta a los desastres.
Las categoras clave de las funciones esenciales que se
consideraron necesarias para llevarlas a cabo son:
1. Monitoreo de la situacin sanitaria (morbilidad y mortalidad, factores determinantes de la salud, y eficiencia
de las funciones de salud pblica).
2. Proteccin del medio ambiente (agua potable, calidad
e inocuidad de los alimentos, dotacin de drenajes, alcantarillado y eliminacin de desechos, control de sustancias peligrosas).
3. Promocin de la salud (participacin de la comunidad
en la salud, informacin y educacin para la salud y mejoramiento de la calidad de vida).
4. Prevencin, vigilancia y control de enfermedades
transmisibles (vacunacin, control de epidemias, vigilancia de enfermedades).
5. Legislacin y regulacin en salud pblica.
6. Salud ocupacional.
7. Servicios de salud pblica (salud escolar, servicios de
emergencia en casos de desastres, servicios de laboratorio).
8. Gestin en salud pblica (poltica sanitaria, planificacin y gestin, utilizacin de pruebas cientficas, investigacin, colaboracin internacional).
9. Atencin sanitaria a las poblaciones vulnerables y de
alto riesgo (atencin de salud materna, planificacin familiar, atencin al nio y al recin nacido).
Los Ministerios o las Secretaras de Salud correspondientes pueden identificar, mediante el instrumento cita-
Tema 20
do anteriormente, no slo los factores crticos que deben
tenerse en cuenta para desarrollar planes o estrategias
de fortalecimiento de la infraestructura institucional de la
salud pblica, sino tambin los mecanismos de gestin y
recursos materiales necesarios para que el Ministerio de
Sanidad, en sus diferentes niveles de intervencin, pueda
ejercer de manera ptima las funciones que le competen.
Alguno de estos factores crticos aparecen cuando se
producen malos resultados en la evaluacin de determinados indicadores (tal como se ve en la Figura 20.9).
Revisin peridica, evaluacin y modificacin del marco

regulador
Hacer cumplir las normas de salud
Conocimientos, aptitudes y mecanismos para revisar,
perfeccionar y hacer cumplir el marco regulador
Asesora y apoyo tcnico a las instancias subnacionales
de salud pblica en la generacin y fiscalizacin de leyes y
reglamentos
Guas de seguimiento y evaluacin del estado de salud
Evaluacin de la calidad de la informacin
Apoyo experto y recursos para el seguimiento y evaluacin
del estado de salud
Apoyo tecnolgico para el seguimiento y evaluacin del estado
de salud
Asesora y apoyo tcnico a las instancias subnacionales de
salud pblica
Figura 20.10. Relacin de factores crticos que se detectan

en la evaluacin de los indicadores de salud
20.3.2. El anlisis de la situacin. Diagnstico

de salud
La fase de diagnstico de salud (o diagnstico comunitario de un problema de salud) comienza en el momento en
el que se trabaja en el anlisis de la situacin de salud de
una poblacin determinada.
El anlisis de los datos demogrficos y de morbimortalidad obtenidos va a permitir emitir un diagnstico de salud
prioritario para establecer soluciones (Figura 20.11).
Descripcin del problema de salud

Caractersticas de la poblacin de riesgo del problema
Impacto del problema
Evolucin previsible del problema
Posibilidades de intervencin
Identificacin y anlisis de los obstculos para la intervencin
Figura 20.11. Caractersticas que definen un diagnstico de salud
El anlisis de la situacin de salud de la poblacin supone realizar las siguientes acciones:
Evaluar la situacin y las tendencias de salud del pas

y de sus factores determinantes, prestando especial
atencin a identificar desigualdades en los riesgos, en
los daos y en el acceso a los servicios. Esta evaluacin
deber estar actualizada.
Identificar las necesidades de salud de la poblacin,
incluyendo la evaluacin de los riesgos y la demanda de
los servicios de salud que se detecten.
Manejar las estadsticas vitales y de la situacin de grupos especiales o que tienen un riesgo mayor.
Generar informacin til para evaluar el desempeo de
los servicios de salud.
Identificar recursos externos al sector que permitan mejorar la promocin de la salud y la calidad de vida de la poblacin.
Desarrollar la tecnologa, la experiencia y los mtodos para el manejo, interpretacin y comunicacin de
la informacin a los responsables de la salud pblica,
incluidos los actores externos (medios de comunicacin, Administraciones Pblicas, etc.), los proveedores
(profesionales de la enfermera, mdicos, etc.), y los
ciudadanos.
Definir y desarrollar organismos encargados de evaluar la calidad de los datos obtenidos y de analizarlos
de forma correcta.
En cuanto a los indicadores que se tienen fundamentalmente en cuenta para analizar la situacin de salud en un
pas son:
Guas de seguimiento y evaluacin del estado de salud.
Evaluacin de la calidad de la informacin.
Apoyo experto y recursos para el seguimiento y evaluacin del estado de salud.
Apoyo tecnolgico para el seguimiento y evaluacin del
estado de salud.
Asesora y apoyo tcnico a las instancias nacionales de
salud pblica.
El perfil del estado de salud se actualiza anualmente en la mayor parte de los pases y da informacin sobre la utilizacin de servicios de salud de tipo individual
y colectivo. Este perfil tambin se emplea para hacer un
seguimiento de las tendencias y definir los objetivos en
materia de salud y las metas que se pueden plantear a
nivel nacional.
Sin embargo, existen dificultades para que los datos den
informacin de las desigualdades para acceder a los servicios sanitarios, con objeto de orientar las acciones destinadas a mejorar la eficacia de dichos servicios y proveer
informacin sobre los cambios en el perfil de los factores de
riesgo en salud y los condicionantes que la afectan. En este
sentido, es indispensable, por ejemplo, ahondar en mayor
medida en estudios cientficos de metodologa cualitativa
que detecten la percepcin del usuario relacionada con el
9

acceso a los servicios de salud, o las creencias de poblacin en determinados factores de riesgo para la salud.
Los principales datos utilizados para medir el perfil del
estado de salud son:
La mortalidad.
Los indicadores socioeconmicos.
El nivel de uso de los servicios de salud.
Algunos ejemplos de indicadores del diagnstico de salud comunitario son:
Mortalidad:
-- Tasa bruta de mortalidad:
N. de defunciones en el rea
Poblacin del rea a mitad del periodo
X 1.000
-- Tasa de mortalidad proporcional por edad:

N. de defunciones en edad x por el rea
Defunciones totales en el rea
X 1.000
-- Tasa de mortalidad proporcional por causa:

N. de defunciones por causa x por el rea
Defunciones totales en el rea
X 1.000
N. de defunciones esperadas en el rea
X 1.000
N. de nuevos casos de enfermedad en un perodo dado

Poblacin en riesgo del rea al inicio del periodo
-- Prevalencia de determinadas enfermedades y factores de riesgo:
Poblacin total del rea
X 1.000
Factores sociodemogrficos:
-- Tasa de natalidad:
N. de nacidos vivos en el rea
Poblacin a mitad de periodo del rea
Poblacin total del rea
10
-- ndice de dependencia:
Poblacin < 15 aos + poblacin > 65 aos
Poblacin 15-64 aos
Estado nutricional: es la proporcin de recin nacidos

con menos de 2.500 g.
Estado inmunitario: es la proporcin de nios en riesgo
que estn inmunizados.
Saneamiento y contaminacin: proporcin de poblacin abastecida con agua potable.
Educacin: porcentaje de nios escolarizados.
Economa y trabajo:
-- Tasa bruta de actividad:
Poblacin activa real
Total de la poblacin
Accesibilidad y cobertura de recursos: isocronas a los

servicios de salud.
Utilizacin de los recursos:
/ ao
En general, no se hace seguimiento de los obstculos para

el acceso a la atencin. Menos del 30% de los pases incluye
el seguimiento de los factores de riesgo de las patologas ms
importantes y es desigual el registro de los datos sobre morbilidad.
Con relacin a la calidad de la informacin, solo el 16%
de los pases cuenta con un organismo de evaluacin externo al Ministerio. El 30% de los pases afirma haber realizado
auditoras con el fin de evaluar la calidad de los datos.
20.3.3. Bases para la programacin en Atencin

Primaria de Salud
X 1.000
El diseo de un programa de salud requiere elegir una

serie de objetivos, unas intervenciones que realizar, unos recursos necesarios para llevarlas a cabo y unos criterios de
evaluacin.
X 1.000
La programacin en Atencin Primaria de Salud supone

aplicar una metodologa sistemtica dividida claramente en
dos etapas: la planificacin y el desarrollo del programa (Figura 20.11).
-- Crecimiento vegetativo:
N. de defunciones en el rea
Poblacin < 15 aos
Habitante
Morbilidad:
-- Incidencia de determinadas enfermedades:
N. de casos existentes en un momento dado
Poblacin > 65 aos
Consultas mdico
-- Razn de mortalidad estandarizada:

N. de defunciones observadas en el rea
-- ndice de envejecimiento:
Tema 20
La pirmide de la izquierda es una pirmide de servicios opcionales de salud que abarca los tres niveles de atencin:
-- Atencin Primaria, equivalente a la parte bsica de
la prevencin secundaria.
-- Atencin secundaria, que incluye las partes ms
complejas de la prevencin secundaria.
-- Atencin terciaria, la atencin compleja de quienes
padecen afecciones crnicas o necesitan intervenciones complejas, que exigen utilizar una tecnologa muy
avanzada.
Figura 20.12. Metodologa sistemtica de la programacin en APS
Segn la OMS, la Atencin Primaria de Salud (APS)

es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los
individuos y familias de la comunidad a travs de medios aceptables para ellos, con su plena participacin
y a un costo asequible para la comunidad y el pas. Es
el ncleo del Sistema de Salud del pas y forma parte
integral del desarrollo socioeconmico general de la comunidad.
En la Figura 20.13 se ilustran las diferencias entre la salud pblica y otros aspectos del sistema de servicios de salud. En la pirmide estn representados en su zona central
los tres mbitos de prevencin:
Prevencin primaria: son las medidas tomadas para
prevenir la aparicin de enfermedades.
Prevencin secundaria: son aquellas que se adoptan
para detectar la enfermedad tempranamente y ofrecer
la cura definitiva.
Prevencin terciaria: se caracteriza porque las medidas
se toman para tratar la enfermedad en curso y limitar
sus efectos en el individuo.
De la Figura 20.12 se puede obtener tambin la siguiente informacin:
Los servicios que se encuentran ms prximos a la base
de la pirmide tienen una repercusin ms elevada sobre
un mayor nmero de personas y durante un tiempo ms
prolongado que los servicios a nivel secundario o terciario.
El estrato denominado servicios clnicos de prevencin
se sita entre el nivel primario y el secundario de prevencin, o se superpone a la lnea que separa ambos
niveles. Este nivel de servicios abarca:
-- Las medidas destinadas a prevenir las enfermedades
(por ejemplo, vacunacin).
-- Las que procuran lograr la deteccin temprana (por
ejemplo, tamizado de la presin arterial o exmenes de
la vista).
Podran organizarse como servicios dirigidos a la poblacin, tales como jornadas de vacunacin a nivel nacional, o
incorporarlos a la Atencin Primaria personal.
Figura 20.13. La estructura de los sistemas de prevencin

y atencin sanitaria en el sistema de salud
La pirmide ilustra, a nivel mundial, la mayora de los recursos se destinan a las intervenciones despus de que las
enfermedades han ocurrido y no a los programas de prevencin. Aunque la informacin que se tiene dificulta la especificacin exacta del nivel del gasto, el clculo aproximado
que se obtuvo (basado en estudios realizados en EE.UU.) es
muy significativo en este sentido.
Otro modelo que se utiliza comnmente para extraer
conclusiones sobre salud pblica es el de los factores
determinantes de la salud (Figura 5). Se trata de un modelo de cierta dificultad en el que se determina la funcin que desempean el entorno fsico y social, as como
los comportamientos individuales, tanto en la aparicin
de la enfermedad como en conseguir una sensacin de
bienestar.
El uso de este modelo es muy comn entre los profesionales que trabajan en salud pblica porque pone
de manifiesto las limitaciones de un modelo que slo
se basa en el agente causal y la enfermedad; este modelo identifica por otra parte los numerosos puntos potenciales de intervencin para tomar medidas de salud
pblica.
11

Este modelo se encuentra contemplado dentro del marco conceptual usado en documentos como el elaborado
en un taller de la OPS (Organizacin Panamericana de la
Salud) sobre los pueblos indgenas y la salud, que todava
se utiliza en estos estudios. Por ejemplo, es compatible
con la identificacin de varias prcticas sociales que expresan los esfuerzos de la sociedad en pro de la salud de
la poblacin:
Promocin y fortalecimiento de una cultura de vida y de
la salud pblica.
Construccin de entornos sanos y control de los riesgos y los trastornos de la salud colectiva.
Forja de la ciudadana y la capacidad de participacin y
atencin a las necesidades y las exigencias de la poblacin en cuanto a servicios de salud.
Figura 20.14. Modelo basado en los factores determinantes de

la salud
20.3.4. Evaluacin de la intervencin en salud.

Introduccin
En salud pblica han tenido lugar desde hace tiempo
distintos tipos de actividades que se desarrollaron en sus
inicios de forma individual:
La organizacin de los departamentos de salud por
jurisdicciones gubernamentales (ciudades, condados,
distritos, naciones) empez en el siglo xix y consista en
tareas de saneamiento. En un principio se prest bsicamente atencin al abastecimiento de agua potable
limpia y a eliminar de forma inocua los desechos humanos y de los medios urbanos.
Posteriormente, se emprendieron iniciativas para controlar las enfermedades transmisibles, como la tuberculosis.
12
Tal y como fue progresando el conocimiento de los factores determinantes de la salud y de las causas de enfermedad, se dio mayor relevancia a los esfuerzos en materia de
salud pblica:
El inters en el desarrollo de nios sanos se ha traducido
en programas de nutricin materno-infantil, as como en
programas de vacunacin y de seguridad del nio.
En el ambiente laboral se ha trabajado con programas
de seguridad y salud. En la actualidad se trabaja en programas para prevenir el cncer asociado con consumo
de tabaco, promocin de la salud mental y reduccin de
la violencia y el suicidio.
En el caso de prestar servicios clnicos en enfermedades
concretas, como por ejemplo la atencin a la persona con
SIDA, o la atencin a la persona con cncer de mama,
existe una probabilidad mayor de asociacin con el campo
de la salud pblica cuando los servicios de atencin mdica individualizada en la comunidad son escasos.
En situaciones en las que se producen desastres naturales o generados por el hombre, la intervencin de los
servicios de salud pblica es fundamental para velar
para que la exposicin al riesgo sea limitada y para que
la restauracin de los servicios bsicos de salud pblica se realice lo antes posible. Estas intervenciones se
vern con detenimiento en el captulo dedicado a Situaciones de emergencia y catstrofe.
Las normas de atencin, as como la poblacin diana
y los criterios de inclusin y exclusin en cada servicio
proporcionan las bases para la elaboracin de indicadores. Estos indicadores contemplan la siguiente informacin:
-- Estructura: son las caractersticas relativamente
estables de los proveedores de la atencin, y de
los instrumentos que tienen a su alcance, de los
lugares fsicos donde trabajan y de la organizacin
que se adopta.
-- Elementos del proceso de atencin: por proceso de
atencin se entiende al conjunto de actividades que
los profesionales realizan, por o para el paciente, as
como la respuesta de los pacientes a esas actividades.
-- Resultados: stos son los logros alcanzados tanto en
el nivel de salud del paciente o de la poblacin a la
que se refieren, como en el grado de su satisfaccin
con la atencin recibida.
Los indicadores que se emplean para ello pueden basarse en la morbimortalidad, en la capacidad funcional, en la calidad de vida o en la medicin directa del
estado de salud.
Anualmente se realiza una seleccin de estos indicadores mediante auditoras que se llevan a cabo por distintos
procedimientos y en diferentes niveles de agregacin:
Profesional individual.
Equipo de Atencin Primaria.
rea de salud, etc.
Tema 20
Producto sanitario
Dentro de la estructura, como parte del Sistema Sanitario, cabe destacar una serie de conceptos que derivan en
la definicin de los Sistemas de Informacin en Atencin
Primaria y de la historia clnica.
Se define como producto sanitario todo instrumento,
dispositivo, equipo, material u otro artculo que se utiliza
solo o en combinacin, incluidos los software que sean necesarios para que funcione correctamente, y que el fabricante destina a realizar las siguientes funciones:
Diagnstico, prevencin, control, tratamiento o alivio de
una enfermedad, de una lesin o de una deficiencia.
Investigacin, sustitucin o modificacin de la anatoma
o de un proceso fisiolgico. Por ejemplo, administracin
de inmunoglobulinas o vacunas.
Regulacin de la concepcin (seguimiento y control del
embarazo) que por medios farmacolgicos, inmunolgicos o metablicos puedan contribuir a ello.
Son productos sanitarios, por ejemplo, un depresor lingual, un fonendoscopio, una bolsa de orina, un electrocardigrafo, etc. (Figura 20.15).
Figura 20.15. Tanto el fonendoscopio como

el electrocardigrafoson productos sanitarios empleados en
atencin enfermera
Las enfermedades tienen un conjunto especfico de

formas de presentacin, lo que permite clasificar a los
pacientes en grupos similares atendiendo a sus necesidades de diagnstico y tratamiento. Como resultado de
esta agrupacin, las tipologas de los pacientes tratados
se entienden como los productos finales de los servicios
sanitarios. Esta tipologa de pacientes constituye la casustica o case mix.
Case mix
Los sistemas de clasificacin de pacientes permiten obtener grupos homogneos en cuanto a la necesidad que
tienen de recursos asistenciales. Conocer la variedad de la

casustica atendida o case mix es prioritario para los gestores sanitarios puesto que les permite realizar una planificacin de los recursos sanitarios.
La Generalizacin de los Grupos Relacionados con el
Diagnstico (GRD) en los hospitales ha permitido tener mayor experiencia en sistemas de case mix que en la atencin
ambulatoria. Los GRD constituyen un sistema de clasificacin de los episodios de hospitalizacin en clases de igual
consumo de recursos.
Existen dos tipos de clasificaciones de pacientes en AP:
sistemas basados en el proceso de atencin y sistemas
cuyo fundamento es el propio paciente.
Sistemas basados en el proceso de atencin: miden el
nmero de visitas, los recursos utilizados, etc., y son muy
tiles en el campo de gestin sanitaria ya que ofrecen
una informacin importante para la financiacin de servicios salud.
La clasificacin se realiza en funcin de los recursos empleados y est muy condicionado por el tipo de prctica
profesional que se realice. Con este tipo de clasificacin
pueden tener lugar inequidades al no centrarse en el paciente. Entre ellos se pueden citar los Ambulatory Visit
Group (AVG), los Ambulatory Patient Groups ((APG), los
Products of Ambulatory Care (PAC) y los Products Ambulatory Surgery (PAS).
Sistemas centrados en el paciente: suponen una visin
genrica de las necesidades de atencin segn los problemas de salud de los pacientes y los episodios en los
que se les ha atendido durante un periodo de tiempo
prolongado.
Destacan los Ambulatory Care Groups (ACG) que suponen la propuesta ms relevante de este grupo, ya que
establecen comparaciones entre los cuidados empleados para cada problema y los considerados como estndares.
En estas clasificaciones se necesita contar con un registro y anlisis de todos los episodios atendidos o consultas
realizadas, lo que suele tener dificultades para llevarlo a
cabo en el mbito ambulatorio. Por ejemplo, el registro de
episodios presenta las siguientes dificultades:
Es difcil delimitar el inicio y el final de un episodio.
Existe comorbilidad.
Existe dificultad para atribuir los recursos que se han utilizado a un solo episodio.
Se necesitan complejos algoritmos, un registro sistemtico y una codificacin de todos los motivos de
consulta. Estos datos de carcter administrativo son
difciles de preparar en situaciones de gran presin
asistencial, atencin a domicilio, atencin en pequeos consultorios rurales sin apoyo administrativo,
etc.
13
20.4.
La gestin de cuidados
y servicios en el mbito
familiar y comunitario
20.4.1. Gestin de los servicios en Atencin Primaria

La Atencin Primaria (AP) de Salud desempea un papel
esencial dentro del Sistema Sanitario por su capacidad de
mejora de los indicadores sanitarios y por su labor de racionalizacin de los recursos. El modelo moderno de Atencin
Primaria aparece dentro de un contexto de cambio de los
modelos sanitarios, ms orientados hacia las necesidades
de salud, la disponibilidad de los recursos, la planificacin y
las polticas de calidad.
Por otro lado, las expectativas de los servicios por parte
de los ciudadanos han ido creciendo a medida que aumentaba el desarrollo social y mejoraba el estado de salud de la
poblacin. Actualmente, los usuarios no slo desean atencin a sus problemas sino que tambin esperan mejoras en
los aspectos del servicio relacionados con la calidad.
En este contexto en el que la oferta de tecnologa sanitaria
crece a un ritmo muy superior al de los presupuestos pblicos
destinados a sanidad, los profesionales deben hacer frente a
estas demandas crecientes de los usuarios del Sistema.
Los usuarios estn aumentando su influencia, en detrimento de la de los propios profesionales, no slo porque
las polticas sanitarias se centran cada vez ms en la opinin pblica y las demandas de los ciudadanos, sino tambin porque stos han de pagar ms servicios de forma
directa. Por otro lado, el desarrollo de las tecnologias de la
informacin ha facilitado el acceso a los conocimientos clnicos, lo que ha disminuido la desigualdad formativa entre
usuarios y profesionales que en pocas anteriores exista
entre ambos.
El reto que se presenta actualmente a las organizaciones sanitarias es la necesidad de gestionar no slo la demanda de los servicios sino tambin la forma de prestar los
cuidados.
Los servicios de Atencin
Primaria dentro del Sistema Sanitario
En los ltimos aos los servicios de Atencin Primaria
han despertado un gran inters por su capacidad de ofrecer
un servicio satisfactorio, accesible y equitativo a bajo coste,
as como por la posibilidad de contribuir a racionalizar el
consumo sanitario global mediante decisiones que influyen
en otros mbitos del Sistema Sanitario.
14
La prestacin de servicios en AP ha pasado de una situacin de antagonismo y enfrentamiento entre sectores

hacia el denominado cuidado compartido. Este modelo
aparece cuando la responsabilidad de la atencin sanitaria es llevada simultneamente por equipos que forman
parte de organizaciones separadas. La concurrencia de
cuidados entre grupos profesionales es cada vez ms
comn, especialmente en los aspectos relacionados con
patologas crnicas, atencin domiciliaria y cuidados maternales.
La importancia de la AP tambin radica en la contribucin que hace a la salud pblica (mediante actividades de
promocin de la salud y prevencin de la enfermedad) y por
el valor poltico de su atencin.
De forma general se puede decir que los centros de AP
cuentan con una elevada frecuentacin; de media son visitados en seis ocasiones por la misma persona en un ao. Se
estima que en un periodo de cinco aos todos los usuarios
asignados a un centro de salud han pasado por alguna de
sus consultas. Por ello, la imagen que los ciudadanos tienen
del Sistema Sanitario se forma bsicamente en los centros
de salud.
La misin y el objetivo de las empresas de servicios de
salud tanto pblicas como privadas es cubrir las necesidades de ciudadanos y usuarios a un coste competitivo.
Es interesante sealar cmo ambos presentan intereses
contrapuestos, mientras que los primeros desean recibir
el mximo volumen de servicios en el mnimo tiempo sin
considerar excesivamente su coste, los segundos por su
parte, no estn dispuestos a aumentar las aportaciones
que realizan en forma de impuestos. Los polticos y gestores deben respetar especialmente la posicin de los
ciudadanos, mientras que los profesionales sanitarios
tratan bsicamente con usuarios. De forma generalizada, se puede llegar a diferenciar cada una de las funciones que tienen las organizaciones (tanto pblicas como
privadas) que componen los servicios sanitarios. Son las
siguientes:
Financiacin: es la reponsabilidad de conseguir los fondos y facilitarlos a usuarios (compradores). Puede establecer polticas y prioridades.
Compra: consiste en identificar las necesidades de salud y las oportunidades para mejorarla. Los usuarios establecen prioridades y contratan los servicios.
Prestacin: comporta el ofrecimiento de servicios bajo
un contrato, respondiendo ante los usuarios de la cantidad y la calidad de la atencin prestada. Esta prestacin
puede ser llevada a cabo por entidades pblicas, privadas o de voluntariado.
Propiedad: es el organismo responsable de salvaguardar los recursos humanos, materiales y financieros de
los proveedores pblicos.
Tema 20
Organizacin de las actividades
en el centro de salud
Desde la administracin sanitaria se ha tendido a normativizar y a unificar la organizacin de los centros de AP,
sin embargo hay que reconocer que algunas de sus propuestas no han sido del todo satisfactorias. La ausencia de
modelos de utilidad universal ha contribuido a esta falta de
uniformidad organizativa.
Solamente se han encontrado evidencias relacionadas
con la adecuacin de algunos aspectos organizativos que
deben considerarse a la hora de establecer el funcionamiento de un equipo especfico, basado en sus necesidades.
de problemas de salud, los breves contactos repetidos entre el sanitario y el usuario a lo largo de los aos incrementan la sensacin de responsabilidad sobre el usuario, por
parte del sanitario. Se introduce con esta idea de responsabilidad el concepto de longitudinalidad, que para muchos
autores es sinnimo de continuidad. El establecimiento de
una relacin de confianza y responsabilidad mutua favorece
el cumplimiento de las recomendaciones preventivas y terapeticas por parte de los usuarios.
En general, conseguir una continuidad en la asistencia
es valorado positivamente por los pacientes aunque no todos le otorgan la misma importancia.
La organizacin de los centros de AP no debe basarse en

regulaciones normativas, sino que han de establecerse en
el mbito local y evolucionar en la medida en que cambian
las necesidades de los usuarios y los recursos disponibles.
Los equipos de AP en Espaa suelen ser muy grandes,
llegando a ser incluso de un tamao que dificulta el desarrollo de un trabajo efectivo en equipo, tendiendo a caer en
lo que se podra denominar como ineficiencia de escala.
Por otro lado, la satisfaccin de los usuarios tiende a disminuir a medida que crece el nmero de personas que trabajan
en el centro sanitario. Slo por motivo del tamao, las organizaciones suelen tender a la ineficiencia, la burocratizacin, la
atencin despersonalizada y, en consecuencia, a la insatisfaccin de las personas. Podra estimarse como nmero mgico
para desarrollar un trabajo efectivo en equipo la cantidad de
siete a ocho personas. Es preciso dividir para personalizar. Pequeos equipos de mdicos, enfermeras y personal administrativo destinados a atender un grupo definido de poblacin,
pueden generar una atencin mucho ms satisfactoria, tanto
para la poblacin como para los profesionales.
Con estas premisas se puede afirmar que la organizacin de las tareas de un centro de salud no es una labor
sencilla, y para llevarla a cabo es necesario apoyarse en
alguno de los principios que se explican a continuacin.
A. Continuidad de la asistencia
No existe una definicin unificada para el concepto de
continuidad de la asistencia aunque clasicamente se ha
definido como la atencin mdica personalizada a travs
del tiempo, ofrecida por un profesional de la salud, con independencia del tipo de proceso patolgico por el que consulte el usuario.
Aunque el concepto de continuidad parece que hace referencia slo al seguimiento de procesos de enfermedad o
Figura 20.15. Centro de salud
1. Continuidad de cuidados de enfermera

En este contexto, los profesionales de enfermera que
ofrecen una atencin integral, continuada y centrada en la
persona deben garantizar este principio de calidad de los
cuidados y, para ello, se propone la realizacin de una serie
de intervenciones que son necesarias para que el usuario
no perciba discontinuidad en la atencin.
Los motivos por los que puede aparecer dicha discontinuidad son los siguientes:
Omisin: interrupcin o no iniciacin de una actuacin
de los profesionales.
Duplicidad: repeticin innecesaria de actuaciones.
Contradiccin: cambios no justificados en actuaciones
iniciadas por otros profesionales.
Las intervenciones que se pueden llevar a cabo para favorecer la continuidad de cuidados se centran en tres vertientes:
Intervenciones centradas en las personas:
-- Cuidados integrados: reorientacin de procesos,
centrndolos en las personas.
15

-- Personalizacin de la atencin: asignacin enfermera-usuario.
-- Definicin, cribado e intervencin sobre grupos vulnerables.
anterior exista con el mdico, y estimula el desarrollo de la

labor de enfermera comunitaria. Facilita enormemente la
deteccin de necesidades aunque compromete la coordinacin con el resto del equipo asistencial.
Intervenciones centradas en la gestin/coordinacin:

-- Comisin de cuidados interniveles.
-- Gestin de casos.
-- Gestin por procesos asistenciales.
-- Equipos de Soporte de Ayuda Domiciliaria (ESAD)/
hospitalizacin a domicilio.
De forma general se puede proponer que lo ms conveniente es organizar la labor de enfermera de una forma
mixta, atendiendo a la situacin especfica de cada centro,
con el fin de conseguir el mximo beneficio de cada una de
estas tendencias.
Estrategias centradas en la informacin:

-- Informes de continuidad de cuidados (informes de
alta).
-- Vas clnicas interniveles.
-- Documentos de salud compartidos.
-- Seguimiento telefnico.
B. Organizacin de la labor de enfermera
La labor de enfermera en el mbito de la Atencin Primaria
ha evolucionado considerablemente. Su estructura organizativa a lo largo de los aos ha ido desarrollado tres tendencias
generales que segn Rivera (1997) son las siguientes:
Por actividades.
Por grupos de clientes.
Por sectorizacin.
La organizacin por actividades es aqulla en la que
cada enfermera asume unas tareas especficas de un programa de intervencin. Por ejemplo, la atencin domiciliaria
o la de los pacientes diabticos consigue un alto nivel de
especializacin y, en consecuencia, de pericia en el desarrollo de las actuaciones tcnicas; sin embargo, compromete
la motivacin, por su facilidad para caer en la monotona.
Su grado de continuidad asistencial y nivel de satisfaccin
pueden tambin ser bajos, aunque consiguen altos grados
de eficiencia. Puede considerarse una estrategia muy adecuada ante situaciones especficas como un programa de
vacunacin antigripal.
La distribucin por pacientes es la que ha promovido
el modelo actual de Atencin Primaria pblico. Un equipo
compuesto por un mdico y una enfermera atienden a un
grupo de poblacin que tienen asignada. Favorece la coordinacin entre los profesionales que atienden a un mismo
usuario, maximiza la continuidad asistencial, pero suele
caer en la ineficiencia. Es el modelo ptimo para el seguimiento de pacientes crnicos.
La sectorizacin, inspirada en los modelos de enfermera comunitaria britnica, consiste en prestar todos los servicios de enfermera de la poblacin que vive en una zona
determinada. Rompe la relacin estrecha que en el modelo
16
C. Herramientas bsicas de gestin. Diseo de procesos

La experiencia de muchos aos ha demostrado que los
modelos organizativos clsicos no son tiles para optimizar la
prestacin de servicios sanitarios, por lo que sera muy recomendable que se produjera un cambio en este sentido. Uno de
los modelos recomendados es la gestin por procesos.
En la Figura 20.16, se relacionan las principales bases
ideolgicas del cambio desde los modelos de gestin tradicionales, hacia los de gestin por procesos.
ALBMINA
(g/dl)
Nivel
cultural
Bajo
Escenario
Proteccionista
Paternalista
Orientacin
Al producto
A la enfermedad
Tipo de
Jerrquica: jefes
organizacin y obreros
TRANSFERRINA
(mg/dl)
Alto
Libre competencia
Informacin
y consentimiento
Al cliente
Al enfermo
Estructura plana
Profesionales
y equipo
Medicin
Actividad
Resultado
Directivo
Autoridad
Lder
Figura 20.16. Bases metodolgicas del cambio de los modelos

de gestin tradicional a la gestin por procesos
1. Definicin de proceso
Un proceso puede ser definido como un conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y tareas llevadas a cabo
con unos recursos determinados, que se encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un producto o
servicio que satisfaga plenamente los requerimientos del
cliente al que va ser dirigido. Est compuesto de subprocesos que son partes bien definidas del proceso.
Los procesos se clasifican en los siguientes tres tipos:
Procesos clave o crticos. Son las actividades que se
realizan sobre los pacientes, la razn de ser de nuestra
Tema 20
misin como organizacin sanitaria. Pueden ser procesos clnicos o no. Son procesos clave:
-- Actividades asistenciales (protocolizadas o no).
-- Atencin domiciliaria.
-- Tcnicas de enfermera.
-- Derivacin a Atencin Especializada.
-- Citacin de pacientes.
-- Programas de intervencin comunitaria (centros educativos, cuidadores, consulta joven).
Procesos estratgicos. Son las actividades que fijan las
pautas generales de actuacin y recogen las opiniones
de pacientes y profesionales. Son procesos estratgicos:
-- Planes de mejora de la calidad.
-- Planes de formacin.
-- Los objetivos anuales (Contratos de Gestin/Contratos Programa).
Procesos de soporte. Aqullos que facilitan los recursos
necesarios al resto de procesos de la organizacin para
cumplir su funcin. Son procesos de soporte:
-- Mantenimiento.
-- Personal.
-- Gestin de la documentacin.
-- Nminas.
-- Plan de obras y nuevas acciones.
A la representacin grfica, ordenada y secuencial de
todas las actividades o grupos de actividades se le llama
mapa de procesos y sirve para tener una visin clara de
las actividades que aportan valor al producto/servicio recibido finalmente por el cliente. En su elaboracin debera
intervenir toda la organizacin, mediante un equipo multidisciplinar con presencia de personas conocedoras de los
diferentes procesos.
Una adecuada definicin de los procesos facilita que el proceso sea gestionado y mejorable. Para ello el proceso debe
tener:
La finalidad bien definida.
Correctamente identificados proveedores y clientes.
Objetivos cuantitativos y cualitativos.
Un responsable del proceso (propietario).
Definidos los lmites concretos (inicio y final bien delimitados).
Asignados recursos para el proceso.
Algn sistema de medida (indicadores).
Operar bajo control.
Documentacin necesaria (procedimientos escritos y representados grficamente: diagrama de flujo).
Las interrelaciones definidas.
Una evaluacin cuidadosa seguramente hallar muchos procesos intiles y otros que pueden ser fcilmente
reconducidos. Es crucial reconsiderar la buena marcha de
los procesos clave, asegurando que los de soporte aadan

valor y no condicionen o comprometan la actividad esencial.
En resumen, los pasos a seguir para adoptar un enfoque basado en procesos son los que se citan a continuacin:
Constituir un equipo de trabajo con capacitacin adecuada y analizar los objetivos y actividades de la organizacin.
Identificar los procesos, clasificarlos y elaborar el mapa
de procesos.
Determinar los factores clave para la organizacin.
Elaborar el diagrama de flujo de cada proceso.
Establecer el panel de indicadores de cada proceso.
Iniciar el ciclo de mejora sobre la base de los indicadores
asociados a los factores clave.
La gestin por procesos es un sistema de gestin orientado a la identificacin y mejora continua de los procesos,
determinando la cadena de valor aadido a cada proceso
y sus resultados en trminos de calidad, tiempo y coste. Es
la metodologa que permite organizar, visualizar, analizar y
mejorar los flujos de trabajo de una organizacin. Aporta
las herramientas necesarias para disear los procesos, normalizando la actuacin y la transferencia de informacin de
todo el equipo que participa en el mismo (medicos, enfermeras, personal no asistencial, etc.), garantizando eficiencia, efectividad y calidad del servicio.
Las caractersticas de la gestin por procesos son:
Identifica las necesidades del cliente externo y orienta a
la organizacin hacia su satisfaccin.
Se orienta a los procesos (qu hacemos y para qu lo hacemos) frente al enfoque de departamentos o funciones
(cmo lo hacemos).
Analiza las limitaciones de la organizacin funcional vertical para mejorar la coordinacin de la organizacin.
Reconoce la existencia de los procesos internos como
algo relevante.
Asigna responsabilidades personales a cada proceso.
Establece en cada proceso indicadores de funcionamiento y objetivos de mejora.
Los objetivos de la gestin por procesos son:
Aumentar la satisfaccin de sus clientes:
-- Mejorar la calidad y el valor percibido por los clientes.
-- Incorporar actividades adicionales de servicio de
escaso coste, cuyo valor sea fcil de percibir por el
cliente.
Incrementar la productividad mediante:
-- La reduccin de los costes internos innecesarios (actividades sin valor aadido).
-- La reduccin de los tiempos.
17

Los beneficios que aporta la gestin por procesos a la
organizacin son:
Los servicios estn centrados en el cliente.
La gestin integrada por procesos favorece la continuidad de los cuidados.
La implicacin de todos los profesionales en la gestin.
La incorporacin de las evidencias disponibles.
La existencia de un sistema de informacin integrado.
La principal dificultad que plantea la gestin por procesos es el cambio paradigmtico que conlleva al pasar de
un modelo de autoridad jerarquica vertical a un modelo de
responsabilidad horizontal sobre el proceso.
En resumen, para conseguir el cambio hay que partir de
la idea bsica de que las organizaciones estn compuestas por personas que realizan actividades encaminadas a
satisfacer las necesidades o expectativas de sus clientes
que tambin son otras personas. El proveedor, atendiendo
a sus posibilidades ha de pactar un servicio especfico con
el cliente y lo realizar siguiendo una serie de procesos.
Este esquema tambin se reproduce dentro de la propia organizacin y cada individuo acta tanto de cliente como de
proveedor de sus compaeros.
La gestin por procesos se basa en reconducir la organizacin orientndola hacia el cliente externo. Es importante superar la idea de que el jefe debe marcar las
actividades especficas que ha de realizar cada miembro del equipo, para pasar a estimular un trabajo por
procesos.
Los miembros del equipo de Atencin Primaria han de
comprender claramente que su supervivencia depende
exclusivamente de satisfacer las necesidades de los clientes y no de cumplir las rdenes de su superior jerrquico.
Esencialmente, significa otorgar la responsabilidad de cada
proceso a un componente del equipo, indicando quin es el
cliente de su servicio, facilitando que entre ambos se pacten las especificaciones y requerimientos del producto final,
pero otorgando plena libertad para decidir sobre la forma
de realizarlo.
Para mayor informacin sobre la materia, el lector debe
remitirse a Tema 27 (Apartado 27,4) de la OPE de Navarra.
20.5.
La cartera de servicios
La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, seala, en su artculo 3.2, que el acceso y las prestaciones sanitarias se realizarn en condiciones de igualdad efectiva.
En el artculo 18 recoge las diferentes actuaciones sa18
nitarias que desarrollarn las administraciones pblicas, a

travs de sus servicios de salud y de los rganos competentes en cada caso. Asimismo, en el artculo 45 indica que
el Sistema Nacional de Salud integra todas las funciones y
prestaciones sanitarias que son responsabilidad de los poderes pblicos para el debido cumplimiento del derecho a
la proteccin de la salud.
El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenacin de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de
Salud, defini los derechos de los usuarios del sistema sanitario a la proteccin de la salud al regular, de forma genrica, las prestaciones facilitadas por el sistema sanitario
pblico. Desde entonces, se han producido avances e innovaciones en la atencin sanitaria que, aunque se han ido
incorporando a la prctica clnica, no han sido objeto de una
inclusin formal en el catlogo de prestaciones del Sistema
Nacional de Salud.
Por su parte, la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud, en su artculo 7.1 establece que el catlogo de prestaciones del
Sistema Nacional de Salud tiene por objeto garantizar las
condiciones bsicas y comunes para una atencin integral, continuada y en el nivel adecuado de atencin; que
se consideran prestaciones de atencin sanitaria del Sistema Nacional de Salud los servicios o conjunto de servicios
preventivos, diagnsticos, teraputicos, de rehabilitacin y
de promocin y mantenimiento de la salud dirigidos a los
ciudadanos; y seala, por ltimo, las prestaciones que comprender el catlogo.
El artculo 8 de la citada ley contempla que las prestaciones sanitarias del catlogo se harn efectivas mediante
la cartera de servicios comunes que, segn prev el artculo 20, se acordar en el seno del Consejo Interterritorial
del Sistema Nacional de Salud y se aprobar mediante real
decreto, teniendo en cuenta en su elaboracin la eficacia,
eficiencia, efectividad, seguridad y utilidad teraputicas, as
como las ventajas y alternativas asistenciales, el cuidado
de grupos menos protegidos o de riesgo, las necesidades
sociales, y su impacto econmico y organizativo. Asimismo,
el artculo 4.c) establece que los ciudadanos tendrn derecho a recibir, por parte del servicio de salud de la comunidad autnoma en la que se encuentre desplazado, la asistencia del catlogo de prestaciones del Sistema Nacional
de Salud que pudiera requerir, en las mismas condiciones
e idnticas garantas que los ciudadanos residentes en esa
comunidad autnoma.
Adems, en la Disposicin Adicional quinta seala que
el Fondo de cohesin tiene por finalidad garantizar la igualdad de acceso a los servicios de asistencia sanitaria pblicos en todo el territorio espaol y la atencin a ciudadanos
desplazados procedentes de pases de la Unin Europea o
Tema 20
con los que Espaa tenga suscritos convenios de asistencia
sanitaria recproca.
Por otro lado, el artculo 71.1 determina las funciones
esenciales en la configuracin del Sistema Nacional de
Salud sobre las que el Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud debatir y, en su caso, emitir recomendaciones, recogiendo entre esas funciones, el desarrollo de
la cartera de servicios comunes y su actualizacin, el establecimiento de prestaciones sanitarias complementarias a
las comunes por parte de las comunidades autnomas y
el uso tutelado. Por otra parte, el artculo 21 de la citada
Ley 16/2003 se refiere a la actualizacin de la cartera de
servicios mediante un procedimiento que se desarrollar
reglamentariamente, sealando que las nuevas tcnicas,
tecnologas o procedimientos sern sometidos a evaluacin
por el Ministerio de Sanidad y Consumo y recoge los requisitos a verificar en dicha evaluacin.
Por tanto, es preciso establecer las bases del procedimiento para actualizar el contenido de esta cartera, de
modo que pueda adecuarse a los avances tecnolgicos y a
las necesidades cambiantes de la poblacin cubierta por el
Sistema Nacional de Salud. Este procedimiento deber ser
suficientemente gil para evitar que la intervencin pblica constituya una barrera que dificulte que los usuarios se
beneficien de los avances cientficos y tecnolgicos, y habr de garantizar que ninguna nueva tcnica tecnologa o
procedimiento clnico relevante se generalice en el sistema
sin una previa evaluacin pblica de su seguridad, eficacia,
coste y utilidad.
El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre,
por el que se establece la cartera de servicios comunes
del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para
su actualizacin, recoge los principios establecidos en
la Constitucin Espaola y en las citadas leyes y pretende garantizar la proteccin de la salud, la equidad y la
accesibilidad a una adecuada atencin sanitaria, a la
que tienen derecho todos los ciudadanos independientemente de su lugar de residencia, haciendo efectivas las
prestaciones a travs de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, en la que se recogen
las tcnicas, tecnologas o procedimientos que en estos
momentos cubre el citado Sistema. Esta norma pretende
definir las prestaciones que el sistema sanitario pblico
actualmente est ofertando a los ciudadanos y garantizar estas prestaciones comunes.
Adems, tiene tambin como objetivo fijar las bases
para la actualizacin de la cartera de servicios.
La cartera de servicios contenida en este Real Decreto
cuenta con el acuerdo previo del Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud.
La Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional

de Salud es el conjunto de tcnicas, tecnologas o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los mtodos,
actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentacin cientfica, mediante los que se hacen efectivas
las prestaciones sanitarias.
La Cartera contiene los servicios bsicos y comunes, necesarios para llevar a cabo una atencin sanitaria adecuada, integral y continuada a todos los usuarios del Sistema
Nacional de Salud.
La Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional
de Salud debe garantizar la atencin integral y la continuidad de la asistencia prestada a los usuarios, independientemente del nivel asistencial en el que se les atienda en
cada momento.
20.5.1. Contenido de la Cartera de Servicios

Cartera de Servicios Comunes de Prestaciones
de Salud Pblica
La prestacin de salud pblica es el conjunto de iniciativas organizadas por las administraciones pblicas para
preservar, proteger y promover la salud de la poblacin. Es
una combinacin de ciencias, habilidades y actividades dirigidas al mantenimiento y mejora de la salud de todas las
personas a travs de acciones colectivas o sociales.
Las prestaciones de salud pblica se ejercern con un carcter de integralidad, a partir de las estructuras de salud pblica de las administraciones y de la infraestructura de atencin primaria del Sistema Nacional de Salud. La Cartera de
servicios de atencin primaria incluye los programas de salud pblica cuya ejecucin se realiza mediante acciones que
se aplican a nivel individual por los profesionales de ese nivel
asistencial. Para hacer efectiva esta prestacin, la Cartera de
servicios de salud pblica tiene una doble orientacin:
Orientada al diseo e implantacin de polticas de salud.
Orientada directamente al ciudadano, que comprende:
-- Programas intersectoriales, en los que los servicios
prestados en el mbito de la salud pblica se agrupan en actuaciones sobre estilos de vida y otros determinantes del entorno que comportan un riesgo
para la salud.
-- Programas transversales, en los que los servicios
prestados en el mbito de la salud pblica se agrupan en programas y actividades en las distintas etapas de la vida, programas y actuaciones sobre enfermedades transmisibles, no transmisibles, lesiones y
accidentes, o programas para grupos de poblacin
con especiales necesidades.
19
Informacin y vigilancia epidemiolgica

1. Sistemas de informacin sanitaria:
1.1. Anlisis de los sistemas de informacin sanitaria
existentes. Desarrollo de mecanismos para establecer y utilizar los sistemas de informacin que se
consideren necesarios para llevar a cabo las funciones de la salud pblica.
1.2. Identificacin, monitorizacin y anlisis de los determinantes, problemas y necesidades de salud.
1.3. Informes peridicos sobre el estado de salud de la
poblacin: Principales enfermedades y sus determinantes.
1.4. Informes especficos sobre problemas de salud
emergentes o relevantes.
2. Vigilancia en salud pblica y sistemas de alerta epidemiolgica y respuesta rpida ante alertas y emergencias
de salud pblica:
2.1. Identificacin y evaluacin de riesgos para la salud
e identificacin de brotes y situaciones epidmicas,
alertas, crisis y emergencias sanitarias inducidas por
agentes transmisibles, fsicos, qumicos o biolgicos.
2.2. Respuesta ante la aparicin de brotes y situaciones
epidmicas, alertas, crisis, emergencias y desastres sanitarios inducidos por agentes transmisibles,
fsicos, qumicos o biolgicos.
Proteccin de la salud: diseo e implantacin
de polticas de salud y ejercicio de la autoridad sanitaria
1. Diseo e implantacin de polticas de salud para la proteccin de riesgos para la salud, prevencin de enfermedades, deficiencias y lesiones, y promocin de la salud,
que incluyen:
1.1. Identificacin de prioridades sanitarias y lneas de
actuacin.
1.2. Promocin y propuesta del desarrollo normativo correspondiente.
1.3. Supervisin, evaluacin y actualizacin de normas,
reglamentos, programas y protocolos.
2. Verificacin y control del cumplimiento de la legislacin,
criterios y estndares sanitarios, en ejercicio de la autoridad sanitaria.
Promocin de la salud y prevencin de las enfermedades
y de las deficiencias
1. Programas intersectoriales y transversales de promocin
y educacin para la salud orientados a la mejora de los
estilos de vida.
2. Programas de carcter intersectorial de proteccin de
riesgos para la salud y prevencin de enfermedades, deficiencias y lesiones.
3. Programas transversales de proteccin de riesgos para

la salud, de prevencin de enfermedades, deficiencias y
lesiones, y de educacin y promocin de la salud, dirigidos a las diferentes etapas de la vida y a la prevencin
de enfermedades transmisibles y no transmisibles, lesiones y accidentes.
4. Programas de prevencin y promocin de la salud dirigidos a grupos de poblacin con necesidades especiales y
orientados a eliminar o reducir desigualdades en salud.
Proteccin y promocin de la sanidad ambiental
Programas de intervencin intersectoriales orientados a
disminuir o evitar los riesgos para la salud relacionados con
aguas de consumo, zonas de bao, contaminacin atmosfrica, acstica y del suelo, residuos, productos qumicos y
zoonosis, incluyendo los anlisis de muestras en laboratorios de salud pblica.
Promocin de la seguridad alimentaria
Programa intersectorial integral de proteccin de riesgos
que garantice la seguridad en la cadena alimentaria (elaboracin, transformacin, envasado, etiquetado, almacenamiento, distribucin, transporte, publicidad, venta y consumo), incluyendo los anlisis de muestras en laboratorios de
salud pblica.
Vigilancia y control de los posibles riesgos para la salud
derivados de la importacin, exportacin o trnsito
de mercancas y del trfico internacional de viajeros,
por parte de la administracin sanitaria competente
Programas intersectoriales de vigilancia de riesgos para
la salud en puertos y aeropuertos, puestos fronterizos y medios de transporte nacional e internacional.
Proteccin y promocin de la salud laboral
Programas intersectoriales de promocin de la salud y prevencin de riesgos y problemas de salud en el entorno laboral.
Cartera de Servicios Comunes de Atencin Primaria
La Atencin Primaria es el nivel bsico e inicial de atencin, que garantiza la globalidad y continuidad de la atencin a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como
gestor y coordinador de casos y regulador de flujos. Comprender actividades de promocin de la salud, educacin
sanitaria, prevencin de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperacin de la salud, as como la
rehabilitacin fsica y el trabajo social. Todas estas actividades, dirigidas a las personas, a las familias y a la comunidad, bajo un enfoque biopsicosocial, se prestan por equipos
interdisciplinares, garantizando la calidad y accesibilidad a
Tema 20
las mismas, as como la continuidad entre los diferentes
mbitos de atencin en la prestacin de servicios sanitarios
y la coordinacin entre todos los sectores implicados.
La Atencin Primaria incluye el abordaje de los problemas de salud y los factores y conductas de riesgo.
Atencin sanitaria a demanda, programada y urgente
tanto en la consulta como en el domicilio del enfermo
Comprende todas aquellas actividades asistenciales de
atencin individual, diagnsticas, teraputicas y de seguimiento de procesos agudos o crnicos, as como aquellas
de promocin de la salud, educacin sanitaria y prevencin
de la enfermedad que realizan los diferentes profesionales
de atencin primaria.
La atencin a los procesos agudos incluye el abordaje
de problemas cardiovasculares, respiratorios, del aparato
digestivo, infecciosos, metablicos y endocrinolgicos, neurolgicos, hematolgicos, de la piel, del aparato urinario, del
aparato genital, musculoesquelticos, otorrinolaringolgicos, oftalmolgicos, de la conducta y de la relacin, conductas de riesgo, traumatismos, accidentes e intoxicaciones.
Los procesos agudos y crnicos ms prevalentes se han
de atender de forma protocolizada.
La actividad asistencial se presta, dentro de los programas establecidos por cada servicio de salud en relacin con
las necesidades de salud de la poblacin de su mbito geogrfico, tanto en el centro sanitario como en el domicilio del
paciente, e incluye las siguientes modalidades:
Consulta a demanda, por iniciativa del paciente, preferentemente organizada a travs de cita previa.
Consulta programada, realizada por iniciativa de un profesional sanitario.
Consulta urgente, por motivos no demorables.
Indicacin o prescripcin y realizacin, en su caso, de
procedimientos diagnsticos y teraputicos
Comprende los siguientes procedimientos diagnsticos
y teraputicos accesibles en el nivel de atencin primaria:
1. Procedimientos diagnsticos:
1.1. Procedimientos diagnsticos bsicos realizados en
atencin primaria, incluyendo entre otros:
Anamnesis y exploracin fsica.
Espirometra, medicin del flujo espiratorio mxi
mo y pulsioximetra.
Exploraciones cardiovasculares: electrocardiografa, oscilometra y/o doppler.
Exploraciones otorrinolaringolgicas: otoscopia,
laringoscopia indirecta y acumetra cualitativa.
Medicin de la agudeza visual y fondo de ojo.
Determinaciones analticas mediante tcnica

seca, incluyendo la reflectometra.
Obtencin de muestras biolgicas.
Tests psicoafectivos y sociales, de morbilidad y
de calidad de vida.
1.2. Procedimientos diagnsticos con acceso desde
atencin primaria, conforme a los protocolos establecidos y cuando la organizacin propia de cada
servicio de salud lo haga posible:
Pruebas de laboratorio.
Anatoma patolgica.
Diagnstico por imagen, entre otros radiologa
general simple y de contraste, ecografa, mamografa y tomografa axial computerizada.
Endoscopia digestiva.
2. Procedimientos teraputicos: indicacin, prescripcin y
seguimiento de tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos adaptados a los condicionantes fsicos y fisiolgicos del paciente. Se incluyen los materiales para la
aplicacin de tratamientos con insulina y el seguimiento
de los tratamientos con anticoagulantes orales en coordinacin con atencin especializada, conforme a la priorizacin y los protocolos de cada servicio de salud.
-- Administracin de tratamientos parenterales.
-- Curas, suturas y tratamiento de lceras cutneas.
-- Inmovilizaciones.
-- Infiltraciones.
-- Aplicacin de aerosoles.
-- Taponamiento nasal.
-- Extraccin de tapones auditivos.
-- Extraccin de cuerpos extraos.
-- Cuidados de estomas digestivos, urinarios y traqueales.
-- Aplicacin y reposicin de sondajes vesicales y nasogstricos.
-- Resucitacin cardiopulmonar.
-- Terapias de apoyo y tcnicas de consejo sanitario estructurado.
-- Ciruga menor, que incluye la realizacin de procedimientos teraputicos o diagnsticos de baja complejidad y mnimamente invasivos, con bajo riesgo de hemorragia, que se practican bajo anestesia local y que no
requieren cuidados postoperatorios, en pacientes que
no precisan ingreso, conforme a los protocolos establecidos y la organizacin propia de cada servicio de salud.
Actividades en materia de prevencin, promocin
de la salud, atencin familiar y atencin comunitaria
Comprende las actividades de promocin de la salud,
educacin sanitaria y prevencin de la enfermedad que se
realizan en el nivel de atencin primaria, dirigidas al individuo, la familia y la comunidad, en coordinacin con otros
niveles o sectores implicados.
21

Las actividades de prevencin y promocin de la salud
se prestan, tanto en el centro sanitario como en el mbito domiciliario o comunitario, dentro de los programas
establecidos por cada servicio de salud, en relacin con
las necesidades de salud de la poblacin de su mbito
geogrfico.
priorizando las intervenciones y elaborando programas

orientados a mejorar la salud de la comunidad, en coordinacin con otros dispositivos sociales y educativos.
1. Prevencin y promocin de la salud:

1.1. Promocin y educacin para la salud: comprende las
actividades dirigidas a modificar o potenciar hbitos
y actitudes que conduzcan a formas de vida saludables, as como a promover el cambio de conductas
relacionadas con factores de riesgo de problemas
de salud especficos y las orientadas al fomento de
los autocuidados, incluyendo:
-- Informacin y asesoramiento sobre conductas o
factores de riesgo y sobre estilos de vida saludables.
-- Actividades de educacin para la salud grupales
y en centros educativos.
1. Informacin para el anlisis y valoracin de la situacin

de salud de la comunidad y para la evaluacin de los
servicios sanitarios.
2. Vigilancia epidemiolgica, que incluye:
-- Participacin en los sistemas de alerta epidemiolgica para enfermedades de declaracin obligatoria.
-- Participacin en redes de mdicos centinelas para la
vigilancia de ciertos problemas de salud, segn determinen los servicios de salud pblica.
-- Participacin en el sistema de farmacovigilancia, mediante la comunicacin de efectos adversos.
1.2. Actividades preventivas:

-- Vacunaciones en todos los grupos de edad y,
en su caso, grupos de riesgo, segn el calendario de vacunacin vigente aprobado por el
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional
de Salud y las administraciones sanitarias
competentes, as como aquellas que puedan
indicarse, en poblacin general o en grupos
de riesgo, por situaciones que epidemiolgicamente lo aconsejen.
-- Indicacin y administracin, en su caso, de quimioprofilaxis antibitica en los contactos con
pacientes infecciosos para los problemas infectocontagiosos que as lo requieran.
-- Actividades para prevenir la aparicin de enfermedades actuando sobre los factores de riesgo
(prevencin primaria) o para detectarlas en fase
presintomtica mediante cribado o diagnstico
precoz (prevencin secundaria).
-- El resto de actividades preventivas se incluyen
de manera ms especfica en los correspondientes apartados.
Comprende las actividades de educacin, prevencin y

rehabilitacin que son susceptibles de realizarse en el mbito de atencin primaria, en rgimen ambulatorio, previa
indicacin mdica y de acuerdo con los programas de cada
servicio de salud, incluyendo la asistencia domiciliaria si se
considera necesaria por circunstancias clnicas o por limitaciones en la accesibilidad. Incluye:
Prevencin del desarrollo o de la progresin de trastornos musculoesquelticos.
Tratamientos fisioteraputicos para el control de sntomas y mejora funcional en procesos crnicos musculoesquelticos.
Recuperacin de procesos agudos musculoesquelticos
leves.
Tratamientos fisioteraputicos en trastornos neurolgicos.
Fisioterapia respiratoria.
Orientacin/formacin sanitaria al paciente o cuidador/a,
en su caso.
2. Atencin familiar: comprende la atencin individual

considerando el contexto familiar de los pacientes con
problemas en los que se sospecha un componente familiar. Incluye la identificacin de la estructura familiar, la
etapa del ciclo vital familiar, los acontecimientos vitales
estresantes, los sistemas de interaccin en la familia y la
deteccin de la disfuncin familiar.
3. Atencin comunitaria: conjunto de actuaciones con participacin de la comunidad, orientadas a la deteccin y
priorizacin de sus necesidades y problemas de salud,
identificando los recursos comunitarios disponibles,
22
Actividades de informacin y vigilancia

en la proteccin de la salud
Rehabilitacin bsica
Atenciones y servicios especficos relativos a la mujer,

la infancia, la adolescencia, los adultos, la tercera edad,
los grupos de riesgoy los enfermos crnicos
Comprende, adems de lo ya indicado con carcter general, las actividades asistenciales, diagnsticas, teraputicas
y de rehabilitacin, as como aquellas de promocin de la
salud, educacin sanitaria y prevencin de la enfermedad,
que se realizan en el nivel de atencin primaria, en aplicacin de los protocolos y programas de atencin especficos
de los distintos grupos de edad, sexo y grupos de riesgo.
Las actividades dirigidas a grupos de riesgo se prestan
tanto en el centro sanitario como en el mbito domiciliario
Tema 20
o comunitario, dentro de los programas establecidos por
cada servicio de salud, en relacin con las necesidades de
salud de la poblacin a la que atienden.
A. Servicios de atencin a la infancia
Valoracin del estado nutricional, del desarrollo pondoestatural y del desarrollo psicomotor.
Prevencin de la muerte sbita infantil.
Consejos generales sobre desarrollo del nio, hbitos
nocivos y estilos de vida saludables.
Educacin sanitaria y prevencin de accidentes infantiles.
Orientacin anticipada para la prevencin y deteccin de
los problemas de sueo y de esfnteres.
Deteccin de los problemas de salud, con presentacin
de inicio en las distintas edades, que puedan beneficiarse de una deteccin temprana en coordinacin con
atencin especializada, a travs de las actividades encaminadas a la:
Deteccin precoz de metabolopatas.
Deteccin de hipoacusia, displasia de articulacin de
cadera, criptorquidia, estrabismo, problemas de visin,
problemas del desarrollo puberal, obesidad, autismo,
trastornos por dficit de atencin e hiperactividad.
Deteccin y seguimiento del nio con discapacidades fsicas y psquicas.
Deteccin y seguimiento del nio con patologas crnicas.
B. Servicios de atencin a la adolescencia
Anamnesis y consejo sobre hbitos que comporten
riesgos para la salud, como el uso de tabaco, alcohol
y sustancias adictivas, incluyendo la prevencin de los
accidentes.
Valoracin y consejo en relacin a la conducta alimentaria y a la imagen corporal.
Promocin de conductas saludables en relacin a la
sexualidad, evitacin de embarazos no deseados y enfermedades de transmisin sexual.
C. Servicios de atencin a la mujer
Deteccin de grupos de riesgo y diagnstico precoz de
cncer ginecolgico y de mama de manera coordinada y
protocolizada con atencin especializada, segn la organizacin del correspondiente servicio de salud.
Indicacin y seguimiento de mtodos anticonceptivos no
quirrgicos y asesoramiento sobre otros mtodos anticonceptivos e interrupcin voluntaria del embarazo.
Atencin al embarazo y puerperio:
-- Captacin de la mujer embarazada en el primer trimestre de gestacin y deteccin de los embarazos
de riesgo.
-- Seguimiento del embarazo normal, de manera coordinada y protocolizada con atencin especializada,
segn la organizacin del correspondiente servicio de
salud.
-- Educacin maternal, incluyendo el fomento de la lactancia materna, la prevencin de incontinencia urinaria y la preparacin al parto.
-- Visita puerperal en el primer mes del posparto para
valoracin del estado de salud de la mujer y del recin nacido.
-- Prevencin, deteccin y atencin a los problemas de
la mujer en el climaterio.
D. Atencin al adulto, grupos de riesgo y enfermos crnicos
Comprende, en general, la valoracin del estado de salud y de factores de riesgo, los consejos sobre estilos de vida
saludables, la deteccin de los problemas de salud y valoracin de su estadio clnico, la captacin del paciente para
el seguimiento clnico adecuado a su situacin, la atencin
y seguimiento de personas polimedicadas y con pluripatologa y la informacin y consejo sanitario sobre su enfermedad y los cuidados precisos al paciente y cuidador/a, en su
caso. Y en particular:
4.1. Atencin sanitaria protocolizada de pacientes con problemas de salud crnicos y prevalentes:
-- Diabetes mellitus, incluyendo el suministro al paciente diabtico del material necesario para el control de su enfermedad.
-- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica y asma
bronquial.
-- Hipercolesterolemia.
-- Hipertensin arterial.
-- Insuficiencia cardiaca crnica.
-- Cardiopata isqumica.
-- Obesidad.
-- Problemas osteoarticulares crnicos o dolor crnico musculoesqueltico.
4.2. Atencin de personas con VIH+ y enfermedades de
transmisin sexual con el objeto de contribuir al seguimiento clnico y mejora de su calidad de vida y evitar
las prcticas de riesgo.
4.3. Atencin domiciliaria a pacientes inmovilizados, que
comprende:
-- Valoracin integral de las necesidades del paciente,
incluyendo las causas de su inmovilizacin.
-- Establecimiento de un plan de cuidados, mdicos
y de enfermera, que incluya medidas preventivas,
instrucciones para el correcto seguimiento del tratamiento, recomendaciones higinico-dietticas,
control de los sntomas y cuidados generales, as
como la coordinacin con los servicios sociales.
-- Acceso a los exmenes y procedimientos diagnsticos no realizables en el domicilio del paciente.
23

-- Realizacin y seguimiento de los tratamientos o procedimientos teraputicos que necesite el paciente.
-- Informacin y asesoramiento a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a
principal.
4.4. Atencin a personas con conductas de riesgo:
-- Atencin a fumadores y apoyo a la deshabituacin
de tabaco. Incluye la valoracin del fumador, la informacin sobre riesgos, el consejo de abandono y
el apoyo sanitario y, en su caso, la intervencin con
ayuda conductual individualizada.
-- Atencin al consumidor excesivo de alcohol. Incluye
la deteccin y cuantificacin del consumo y frecuencia de la ingesta, la valoracin de la dependencia,
el consejo de limitacin o eliminacin de consumo,
la valoracin de patologas provocadas por el consumo y la oferta de asistencia sanitaria para abandono en caso necesario.
-- Atencin a otras conductas adictivas. Incluye la
deteccin, la oferta de apoyo sanitario especializado, si se precisa, para abandono de la dependencia y la prevencin de enfermedades asociadas.
-- Deteccin precoz y abordaje integrado de los problemas de salud derivados de las situaciones de
riesgo o exclusin social, como menores en acogida, minoras tnicas, inmigrantes u otros.
E. Atencin a las personas mayores
Actividades de promocin y prevencin en relacin a:
Alimentacin saludable y ejercicio fsico.
Identificacin de conductas de riesgo. Prevencin de cadas y otros accidentes.
Deteccin precoz del deterioro cognitivo y funcional.
Deteccin precoz del deterioro fsico, con especial nfasis en el cribado de hipoacusia, dficit visual e incontinencia urinaria.
Consejo y seguimiento del paciente polimedicado y con
pluripatologa.
Deteccin y seguimiento del anciano de riesgo, segn
sus caractersticas de edad, salud y situacin sociofamiliar.
Atencin al anciano de riesgo: Valoracin clnica, sociofamiliar y del grado de dependencia para las actividades
de la vida diaria. Esta valoracin conlleva la elaboracin
de un plan integrado de cuidados sanitarios y la coordinacin con atencin especializada y los servicios sociales, con la finalidad de prevenir y atender la discapacidad y la comorbilidad asociada.
Atencin domiciliaria a personas mayores inmovilizadas,
incluyendo informacin, consejo sanitario, asesoramiento y apoyo a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal.
24
F. Deteccin y atencin a la violencia de gnero y malos

tratos en todas las edades, especialmente en menores,
ancianos y personas con discapacidad
Deteccin de situaciones de riesgo.
Anamnesis, y en su caso exploracin, orientada al problema en las situaciones de riesgo y ante sospecha de
malos tratos.
Comunicacin a las autoridades competentes de aquellas situaciones que lo requieran, especialmente en el
caso de sospecha de violencia de gnero o de malos tratos en menores, ancianos y personas con discapacidad
y, si procede, a los servicios sociales.
Establecimiento de un plan de intervencin adaptado a
cada caso.
Atencin paliativa a enfermos terminales
Comprende la atencin integral, individualizada y continuada de personas con enfermedad en situacin avanzada, no susceptible de recibir tratamientos con finalidad
curativa y con una esperanza de vida limitada (en general,
inferior a 6 meses), as como de las personas a ellas vinculadas. Su objetivo teraputico es la mejora de su calidad
de vida, con respeto a su sistema de creencias, preferencias y valores.
Esta atencin, especialmente humanizada y personalizada, se presta en el domicilio del paciente o en el centro
sanitario, si fuera preciso, estableciendo los mecanismos
necesarios para garantizar la continuidad asistencial y la
coordinacin con otros recursos y de acuerdo con los protocolos establecidos por el correspondiente servicio de salud.
Incluye:
Identificacin de los enfermos en situacin terminal segn los criterios diagnsticos y la historia natural de la
enfermedad.
Valoracin integral de las necesidades de pacientes y
cuidadores/as y establecimiento de un plan de cuidados
escrito que incluya medidas preventivas, recomendaciones higinico-dietticas, control de los sntomas y cuidados generales.
Valoracin frecuente y control de sntomas fsicos y
psquicos, indicando el tratamiento farmacolgico y
no farmacolgico del dolor y de otros sntomas. Informacin y apoyo al paciente en las distintas fases del
proceso.
Informacin, consejo sanitario, asesoramiento y apoyo
a las personas vinculadas al paciente, especialmente al
cuidador/a principal.
En las situaciones que lo precisen, y particularmente en
los casos complejos, se facilita la atencin por estructuras de apoyo sanitario y/o social o por servicios especializados, tanto en consultas como en el domicilio del
paciente o mediante internamiento, en su caso.
Tema 20
Atencin a la salud mental en coordinacin con los
servicios de Atencin Especializada
Actividades de prevencin y promocin, consejo y apoyo
para el mantenimiento de la salud mental en las distintas etapas del ciclo vital.
Deteccin, diagnstico y tratamiento de trastornos adaptativos, por ansiedad y depresivos, con derivacin a los
servicios de salud mental en caso de quedar superada la
capacidad de resolucin del nivel de atencin primaria.
Deteccin de conductas adictivas, de trastornos del
comportamiento y de otros trastornos mentales y de reagudizaciones en trastornos ya conocidos, y, en su caso,
su derivacin a los servicios de salud mental.
Deteccin de psicopatologas de la infancia/adolescencia, incluidos los trastornos de conducta en general y
alimentaria en particular, y derivacin en su caso al servicio especializado correspondiente.
Seguimiento de forma coordinada con los servicios de
salud mental y servicios sociales de las personas con
trastorno mental grave y prolongado.
las administraciones sanitarias competentes: Aplicacin

de flor tpico, obturaciones, sellados de fisuras u otras.
Se consideran excluidos de la atencin bucodental bsica los siguientes tratamientos:
-- Tratamiento reparador de la denticin temporal.
-- Tratamientos ortodncicos.
-- Exodoncias de piezas sanas.
-- Tratamientos con finalidad exclusivamente esttica.
-- Implantes dentarios.
-- Realizacin de pruebas complementarias para fines
distintos de las prestaciones contempladas como financiables por el Sistema Nacional de Salud en esta
norma.
En el caso de personas con discapacidad que, a causa
de su deficiencia, no son capaces de mantener, sin ayuda de tratamientos sedativos, el necesario autocontrol
que permita una adecuada atencin a su salud bucodental, para facilitarles los anteriores servicios sern remitidas a aquellos mbitos asistenciales donde se les pueda
garantizar su correcta realizacin.
Atencin a la salud bucodental
Cartera de Servicios Comunes de Atencin Especializada
Comprende las actividades asistenciales, diagnsticas y

teraputicas, as como aquellas de promocin de la salud,
educacin sanitaria y preventivas dirigidas a la atencin a
la salud bucodental.
La atencin especializada comprende las actividades

asistenciales, diagnsticas, teraputicas y de rehabilitacin y
cuidados, as como aquellas de promocin de la salud, educacin sanitaria y prevencin de la enfermedad, cuya naturaleza aconseja que se realicen en este nivel. La atencin especializada garantizar la continuidad de la atencin integral al
paciente, una vez superadas las posibilidades de la atencin
primaria y hasta que aqul pueda reintegrarse en dicho nivel.
La indicacin de esta prestacin se realiza por los odontlogos y especialistas en estomatologa.

La atencin bucodental en atencin primaria tiene el siguiente contenido:
Informacin, educacin para la salud y, en su caso, adiestramiento en materia de higiene y salud bucodental.
Tratamiento de procesos agudos odontolgicos, entendiendo por tales los procesos infecciosos y/o inflamatorios que afectan al rea bucodental, traumatismos
oseodentarios, heridas y lesiones en la mucosa oral,
as como la patologa aguda de la articulacin tmporomandibular. Incluye consejo bucodental, tratamiento
farmacolgico de la patologa bucal que lo requiera,
exodoncias, exodoncias quirrgicas, ciruga menor de
la cavidad oral, revisin oral para la deteccin precoz
de lesiones premalignas y, en su caso, biopsia de lesiones mucosas.
Exploracin preventiva de la cavidad oral a mujeres embarazadas: Incluye instrucciones sanitarias en materia
de dieta y salud bucodental, acompaadas de adiestramiento en higiene bucodental, y aplicacin de flor tpico de acuerdo a las necesidades individuales de cada
mujer embarazada.
Medidas preventivas y asistenciales para la poblacin
infantil de acuerdo con los programas establecidos por
El acceso del paciente a la atencin de urgencia hospitalaria -que se presta durante las veinticuatro horas del da a pacientes que sufran una situacin clnica aguda que obligue a
una atencin inmediata de los servicios del hospital- se realiza
por remisin del mdico de atencin primaria o especializada
o por razones de urgencia o riesgo vital que puedan requerir
medidas teraputicas exclusivas del medio hospitalario.
La atencin especializada se presta, siempre que las
condiciones del paciente lo permitan, en consultas externas
y en hospital de da.
Asistencia especializada en consultas
Comprende las actividades asistenciales, diagnsticas,
teraputicas y de rehabilitacin, as como aquellas de promocin de la salud, educacin sanitaria y prevencin de la
enfermedad, que se prestan en el nivel de atencin especializada en rgimen ambulatorio, incluyendo:
Valoracin inicial del paciente.
Indicacin y realizacin de exmenes y procedimientos
diagnsticos.
25

Indicacin, realizacin y seguimiento de los tratamientos
o procedimientos teraputicos que necesite el paciente.
Indicacin y, en su caso, administracin de medicacin,
nutricin parenteral o enteral, curas, material fungible y
otros productos sanitarios que sean precisos.
Indicacin de ortoprtesis y su oportuna renovacin, de
acuerdo con lo establecido en la Cartera de Servicios Comunes de Prestacin Ortoprotesica..
Informacin al alta conteniendo informacin diagnstica y de los procedimientos realizados para facilitar el
correcto seguimiento del paciente y la continuidad y la
seguridad de la atencin y de los cuidados.
Asistencia especializada en hospital
de da, mdico y quirrgico
Comprende las actividades asistenciales, diagnsticas,
teraputicas y de rehabilitacin, destinadas a pacientes
que requieren cuidados especializados continuados, incluida la ciruga mayor ambulatoria, que no precisan que el paciente pernocte en el hospital, incluyendo:
diagnsticos.
o procedimientos teraputicos o de rehabilitacin que
necesite el paciente, incluida la ciruga ambulatoria y los
tratamientos quimioterpicos a pacientes oncolgicos.
Cuidados de enfermera necesarios para la adecuada
atencin del paciente.
Implantes y otras ortoprtesis y su oportuna renovacin
Medicacin, gases medicinales, transfusiones, curas,
material fungible y otros productos sanitarios que sean
precisos.
Reanimacin postquirrgica y si procede, tras procedimientos diagnsticos invasivos.
Nutricin parenteral o enteral.
Si procede, alimentacin, segn la dieta prescrita.
Informacin al alta con instrucciones para el correcto
seguimiento del tratamiento y establecimiento de los
mecanismos que aseguren la continuidad y la seguridad
de la atencin y de los cuidados. La indicacin para la
utilizacin de este recurso corresponde al facultativo especialista responsable de la asistencia al paciente.
Hospitalizacin en rgimen de internamiento
Comprende la asistencia mdica, quirrgica, obsttrica y
peditrica o la realizacin de tratamientos o procedimientos
diagnsticos, a pacientes que requieren cuidados continuados que precisan su internamiento, incluyendo:
diagnsticos, incluido el examen neonatal.
o procedimientos teraputicos o intervenciones quirrgicas que necesite el paciente, independientemente de
26
que su necesidad venga o no causada por el motivo de

su internamiento.
Medicacin, gases medicinales, transfusiones, curas,
material fungible y otros productos sanitarios que sean
precisos.
Cuidados de enfermera necesarios para la adecuada
atencin del paciente.
Implantes y otras ortoprtesis y su oportuna renovacin.
Cuidados intensivos o de reanimacin, segn proceda.
Tratamiento de las posibles complicaciones que puedan
presentarse durante el proceso asistencial.
Tratamientos de rehabilitacin, cuando proceda.
Nutricin parenteral o enteral.
Alimentacin, segn la dieta prescrita.
Servicios hoteleros bsicos directamente relacionados
con la propia hospitalizacin.
Informacin al alta con instrucciones para el correcto seguimiento del tratamiento y establecimiento de los mecanismos que aseguren la continuidad y la seguridad de
la atencin y de los cuidados.
El acceso a la asistencia especializada en rgimen de
hospitalizacin se realiza por indicacin del facultativo
especialista o a travs de los servicios de urgencia hospitalaria, cuando el paciente necesite previsiblemente
cuidados especiales y continuados, no susceptibles de
ser prestados de forma ambulatoria o a domicilio.
Apoyo a la Atencin Primaria en el alta hospitalaria
precoz y, en su caso, hospitalizacin a domicilio
Comprende las actividades diagnsticas y teraputicas

que han de ser llevadas a cabo de forma coordinada por
atencin primaria y especializada como consecuencia de
procedimientos iniciados en el nivel de atencin especializada y que ambos niveles, de forma consensuada, acuerden que pueden ser facilitadas a nivel domiciliario, de forma que se garantice la continuidad en la atencin prestada
al usuario tras el alta hospitalaria, conforme a los programas especiales establecidos y la organizacin propia de
cada servicio de salud. En los casos en que el paciente se
encuentre en una situacin clnica que requiera de atencin
continuada y no presente una inestabilidad clnica que pudiera suponer un riesgo en su evolucin, el servicio de salud
podr optar por la hospitalizacin a domicilio. Incluye:
Valoracin integral de las necesidades del paciente, previa al alta, que asegure la continuidad de la atencin tras
el alta.
Establecimiento de un plan de cuidados que incluya
medidas preventivas, instrucciones para el correcto seguimiento del tratamiento, recomendaciones higinicodietticas, control de los sntomas y cuidados generales.
Asimismo se deben establecer los mecanismos que aseguren la continuidad y seguridad de la atencin.
Acceso a los exmenes y procedimientos diagnsticos
no realizables en el domicilio del paciente.
Tema 20
Realizacin y seguimiento de los tratamientos o procedimientos teraputicos que necesite el paciente.
Indicacin y, en su caso, administracin de medicacin,
nutricin enteral o parenteral, curas, material fungible,
ortoprtesis y otros productos sanitarios que sean precisos.
Informacin y asesoramiento a las personas vinculadas
al paciente, especialmente al cuidador/a principal.
Indicacin o prescripcin, y la realizacin, en su caso,
de procedimientos diagnsticos y teraputicos
La atencin especializada comprende los procedimientos diagnsticos y teraputicos que figuran a continuacin,
indicados por el facultativo responsable de la atencin del
paciente en el Sistema Nacional de Salud, segn la organizacin de los servicios de salud.
El nmero de implantes quirrgicos necesarios para llevar a cabo las actividades de atencin especializada estn
incluidos en la Cartera de servicios comunes de prestacin
ortoprotsica.
Se excluyen todos los procedimientos diagnsticos y teraputicos con finalidad esttica, que no guarden relacin
con accidente, enfermedad o malformacin congnita, los
tratamientos en balnearios y las curas de reposo.
Tcnicas y procedimientos precisos para el diagnstico y
tratamiento mdico y quirrgico de las siguientes patologas clasificadas segn la Clasificacin Internacional de
Enfermedades:
-- Enfermedades infecciosas y parasitarias: enfermedades infecciosas intestinales, tuberculosis, enfermedades bacterianas zoonsicas, otras enfermedades
bacterianas, infeccin del virus de la inmunodeficiencia humana, poliomielitis y otras enfermedades
virales del sistema nervioso central no transmitidas
por artrpodos, enfermedades virales acompaadas
de exantema, enfermedades virales portadas por artrpodos, otras enfermedades debidas a virus y chlamydiae, rickettsiosis y otras enfermedades portadas
por artrpodos, sfilis y otras enfermedades venreas,
otras enfermedades espiroquetales, micosis, helmintiasis, otras enfermedades infecciosas y parasitarias
y efectos tardos de las enfermedades infecciosas y
parasitarias.
-- Neoplasias: neoplasia maligna de labio, cavidad oral
y faringe, neoplasias malignas de los rganos digestivos y del peritoneo, neoplasia maligna de los rganos
respiratorios e intratorcicos, neoplasia maligna de
hueso, tejido conectivo, piel y mama, neoplasia maligna de rganos genitourinarios, neoplasia maligna
de otras localizaciones y de localizaciones no especificadas, neoplasia maligna de tejidos linfticos y
hematopoyticos, neoplasias benignas, carcinoma in
--
--
--
--
--
--
situ, neoplasias de evolucin incierta y neoplasias de

naturaleza no especificada.
Enfermedades endocrinas, de la nutricin y metablicas y trastornos de la inmunidad: trastornos de la
glndula tiroidea, enfermedades de otras glndulas
endocrinas, deficiencias nutritivas, otros trastornos
metablicos y de inmunidad (incluyendo los tratamientos de la obesidad mrbida y las bombas porttiles de infusin subcutnea continua de insulina
reguladas en el apartado 3 y el anexo de la. Orden
SCO/710/2004, de 12 de marzo.
Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos: anemias, defectos de coagulacin, prpura
y otras condiciones hemorrgicas, enfermedades de
glbulos blancos y otras enfermedades de la sangre y
los rganos hematopoyticos.
Trastornos mentales, cuya atencin se contempla en
el apartado de atencin a la salud mental, incluyendo
psicosis orgnicas, otras psicosis, trastornos neurticos, trastornos de la personalidad y otros trastornos
mentales no psicticos y retraso mental.
Enfermedades del sistema nervioso y de los rganos
de los sentidos: enfermedades inflamatorias del sistema nervioso central, enfermedades hereditarias
y degenerativas del sistema nervioso central, otros
trastornos del sistema nervioso central, trastornos
del sistema nervioso perifrico, trastornos del ojo y
de los anexos (incluida la terapia fotodinmica para
prevenir la prdida visual en pacientes con neovascularizacin coroidea subfoveal predominantemente
clsica secundaria a degeneracin macular asociada a la edad o a miopa patolgica, de acuerdo con
los protocolos de los servicios de salud y excluida la
correccin de los defectos de refraccin por medios
optomtricos y quirrgicos) y enfermedades del odo
y proceso mastoideo.
Enfermedades del sistema circulatorio: fiebre reumtica aguda, enfermedad cardaca reumtica crnica,
enfermedad hipertensiva, cardiopata isqumica,
enfermedades de la circulacin pulmomar, otras formas de enfermedad cardiaca, enfermedad cerebrovascular, enfermedades de las arterias, arteriolas y
capilares y enfermedades de venas y linfticos y otras
enfermedades del aparato circulatorio.
Enfermedades del aparato respiratorio: infecciones
respiratorias agudas, otras enfermedades del tracto
respiratorio superior (excluida la ciruga del ronquido
salvo que se confirme sndrome de apnea obstructiva del sueo asociado a deformidades anatmicas
en vas areas superiores o con alteraciones maxilofaciales), neumona y gripe, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica y enfermedades asociadas, neumoconiosis y otras enfermedades pulmonares ocasionadas por agentes externos y otras enfermedades
del aparato respiratorio.
27

-- Enfermedades del aparato digestivo: enfermedades
de la cavidad oral, glndulas salivares y maxilares en
las que se requieran medios propios de la atencin
especializada, enfermedades del esfago, estmago y
duodeno, apendicitis, hernia de la cavidad abdominal,
enteritis y colitis no infecciosa, otras enfermedades
del intestino y del peritoneo y otras enfermedades del
aparato digestivo.
-- Enfermedades del aparato genitourinario: nefritis,
sndrome nefrtico y nefrosis, otras enfermedades
del aparato urinario, enfermedades de los rganos
genitales masculinos, trastornos de mama, enfermedad inflamatoria de los rganos plvicos femeninos y
otros trastornos del tracto genital femenino.
-- Complicaciones del embarazo; parto y puerperio: embarazo ectpico y molar, otro embarazo con resultado
abortivo (incluida la interrupcin voluntaria del embarazo en los supuestos previstos en la legislacin vigente), complicaciones principalmente relacionadas
con el embarazo, parto normal (incluida la anestesia
epidural, de acuerdo con los protocolos de los servicios de salud) y otras indicaciones para cuidados durante el embarazo, trabajo de parto y parto, complicaciones que se presentan principalmente durante el
curso del parto y complicaciones del puerperio.
-- Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo: infecciones de la piel y del tejido celular subcutneo,
otros estados inflamatorios de la piel y de los tejidos
subcutneos y otras enfermedades de la piel y del tejido subcutneo.
-- Enfermedades del sistema osteo-mioarticular y tejido
conectivo: artropatas y trastornos relacionados, dorsopatas, reumatismo, osteopatas, condropatas y
deformidades musculoesquelticas adquiridas.
-- Anomalas congnitas: anencefalia y anomalas similares, espina bfida, otras anomalas congnitas del
sistema nervioso, anomalas congnitas del ojo, anomalas congnitas de odo, cara y cuello, anomalas
del bulbo arterioso y del cierre septal cardiaco, otras
anomalas congnitas cardiacas y del aparato circulatorio, anomalas congnitas del aparato respiratorio,
fisura del paladar y labio leporino, otras anomalas
congnitas del aparato digestivo, anomalas congnitas de rganos genitales, anomalas congnitas del
aparato urinario, deformidades musculoesquelticas
congnitas, otras anomalas congnitas de miembro,
anomalas congnitas del tegumento, anomalas cromosmicas y otras anomalas congnitas.
-- Enfermedades con origen en el periodo perinatal:
causas maternas de morbilidad y mortalidad perinatales y otras enfermedades con origen en el periodo
perinatal.
-- Lesiones y envenenamientos: fracturas, luxaciones,
es y torceduras de articulaciones y msculos adyacentes, lesin intracraneal, lesin interna de trax,
28
abdomen y pelvis, heridas abiertas, lesin de vasos

sanguneos, efectos tardos de lesiones, envenenamientos, efectos txicos y otras causas externas,
lesin superficial, contusin con superficie cutnea
intacta, lesin por aplastamiento, efectos de cuerpo
extrao que entra a travs de orificio, quemaduras,
lesin de nervios y mdula espinal, otras complicaciones traumticas y lesiones no especificadas,
envenenamiento por drogas, sustancias medicamentosas y sustancias biolgicas, efectos txicos
de sustancias primordialmente no medicamentosas
con respecto a su origen, otros efectos y efectos no
especificados de causas externas y complicaciones
de cuidados quirrgicos y mdicos no clasificados
bajo otro concepto.
Otros procedimientos diagnsticos y teraputicos:
-- Diagnstico prenatal en grupos de riesgo.
-- Diagnstico por imagen:
-- Radiologa simple:
-- Trax.
-- Abdomen.
-- Radiologa sea.
-- Densitometra, conforme a los programas de los servicios de salud.
-- Mama.
-- Mamografa.
-- Intervencionismo de mama.
-- Radiologa convencional con contraste.
-- Ultrasonidos:
-- Ecografa.
-- Ultrasonidos doppler.
-- Tomografa computarizada (TC).
-- Resonancia magntica (RM).
-- Radiologa intervencionista diagnstica y teraputica.
-- Hemodinamia diagnstica y teraputica.
-- Medicina nuclear diagnstica y teraputica, incluida
la tomografa por emisin de positrones (PET) -y combinada con el TC (PET-TC)- en indicaciones oncolgicas de acuerdo con las especificaciones de la ficha
tcnica autorizada del correspondiente radiofrmaco.
-- Neurofisiologa.
-- Endoscopias. La cpsuloendoscopia se incluye slo
en la hemorragia digestiva de origen oscuro que persiste o recurre despus de un estudio inicial de endoscopia negativo (colonoscopia y/o endoscopia alta)
y previsiblemente localizada en el intestino delgado.
-- Pruebas funcionales.
-- Laboratorio:
-- Anatoma patolgica.
-- Bioqumica.
-- Gentica.
-- Hematologa.
-- Inmunologa.
-- Microbiologa y parasitologa.
Tema 20
-------
Biopsias y punciones.
Radioterapia.
Radiociruga.
Litotricia renal.
Dilisis.
Tcnicas de terapia respiratoria, incluyendo las tcnicas de terapia respiratoria a domicilio, reguladas por
la Orden de 3 de marzo de 1999 .
-- Trasplantes de rganos, tejidos y clulas de origen
humano:
-- rganos: rin, corazn, pulmn, hgado, pncreas,
intestino, rin-pncreas, corazn-pulmn y cualquier
otra combinacin de dos o ms de estos rganos para
la que exista una indicacin clnica establecida.
-- Tejidos y clulas: clulas progenitoras hematopoyticas procedentes de mdula sea, sangre perifrica y
sangre de cordn umbilical, en aquellos procesos en
los que exista una indicacin clnica establecida; tejidos del globo ocular (crnea, esclera y limbo corneal);
membrana amnitica; homoinjertos valvulares; homoinjertos vasculares; tejidos musculoesquelticos
y piel; cultivos de queratinocitos y cultivos celulares
para los que exista una indicacin clnica establecida,
de acuerdo al procedimiento para la actualizacin de
la Cartera de servicios comunes.
Otros servicios:
-- Cuidados intensivos, incluyendo los neonatales.
-- Anestesia y reanimacin.
-- Hemoterapia.
-- Rehabilitacin en pacientes con dficit funcional recuperable, recogida en el apartado 8.
-- Nutricin y diettica, incluyendo los tratamientos con
dietoterpicos complejos y la nutricin enteral domiciliaria, incluidos en la cartera de servicios de prestacin con productos dietticos
-- Seguimiento del embarazo, de manera coordinada y
protocolizada con la atencin primaria, segn la organizacin del correspondiente servicio de salud.
-- Planificacin familiar, que incluye:
-- Consejo gentico en grupos de riesgo.
-- Informacin, indicacin y seguimiento de mtodos anticonceptivos, incluidos los dispositivos intrauterinos.
-- Realizacin de ligaduras de trompas y de vasectomas, de acuerdo con los protocolos de los servicios
de salud, excluida la reversin de ambas.
-- Reproduccin humana asistida cuando haya un diagnstico de esterilidad o una indicacin clnica establecida, de acuerdo con los programas de cada servicio de salud: Inseminacin artificial; fecundacin in
vitro e inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides, con gametos propios o de donante y con transferencia de embriones; transferencia intratubrica de
gametos.
-- Servicios de prevencin.
Atencin paliativa a enfermos terminales

Comprende la atencin integral, individualizada y continuada, de personas con enfermedad en situacin avanzada no susceptible de recibir tratamientos con finalidad
curativa y con una esperanza de vida limitada (en general,
inferior a 6 meses), as como de las personas a ellas vinculadas. Su objetivo teraputico es la mejora de la calidad de
vida, con respeto a su sistema de creencias, preferencias
y valores.
Esta atencin, especialmente humanizada y personalizada, se presta en el domicilio del paciente o en el centro
sanitario, si fuera preciso, estableciendo los mecanismos
necesarios para garantizar la continuidad asistencial y la
coordinacin con otros recursos y de acuerdo con los protocolos establecidos por el correspondiente servicio de salud.
Incluye:
Identificacin de los enfermos en situacin terminal segn los criterios diagnsticos y la historia natural de la
enfermedad.
Valoracin integral de las necesidades de pacientes y
cuidadores/as y establecimiento de un plan de cuidados
escrito que incluya medidas preventivas, recomendaciones higinico-dietticas, control de los sntomas y cuidados generales.
Valoracin frecuente y control de sntomas fsicos y psquicos, realizando los exmenes y procedimientos diagnsticos necesarios e indicando el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico del dolor y de otros sntomas.
Informacin y apoyo al paciente en las distintas fases
del proceso.
Informacin, consejo sanitario, asesoramiento y apoyo
a las personas vinculadas al paciente, especialmente al
cuidador/a principal.
Atencin a la salud mental
Comprende el diagnstico y seguimiento clnico de los
trastornos mentales, la psicofarmacoterapia, las psicoterapias individuales, de grupo o familiares (excluyendo el
psicoanlisis y la hipnosis), la terapia electroconvulsiva y,
en su caso, la hospitalizacin. La atencin a la salud mental, que garantizar la necesaria continuidad asistencial,
incluye:
Actuaciones preventivas y de promocin de la salud
mental en coordinacin con otros recursos sanitarios y
no sanitarios.
Diagnstico y tratamiento de trastornos mentales agudos y de las reagudizaciones de trastornos mentales
crnicos, comprendiendo el tratamiento ambulatorio, las
intervenciones individuales o familiares y la hospitalizacin cuando se precise.
Diagnstico y tratamiento de trastornos mentales crnicos, incluida la atencin integral a la esquizofrenia, abar29
cando el tratamiento ambulatorio, las intervenciones

individuales y familiares y la rehabilitacin.
Diagnstico y tratamiento de conductas adictivas, incluidos alcoholismo y ludopatas.
Diagnstico y tratamiento de los trastornos psicopatolgicos de la infancia/adolescencia, incluida la atencin a
los nios con psicosis, autismo y con trastornos de conducta en general y alimentaria en particular (anorexia/
bulimia), comprendiendo el tratamiento ambulatorio, las
intervenciones psicoteraputicas en hospital de da, la
hospitalizacin cuando se precise y el refuerzo de las
conductas saludables.
Atencin a los trastornos de salud mental derivados de
las situaciones de riesgo o exclusin social.
Informacin y asesoramiento a las personas vinculadas
al paciente, especialmente al cuidador/a principal.
Rehabilitacin en pacientes con dficit funcional
recuperable
Comprende los procedimientos de diagnstico, evaluacin, prevencin y tratamiento de pacientes con dficit
funcional, encaminados a facilitar, mantener o devolver
el mayor grado de capacidad funcional e independencia
posible al paciente, con el fin de reintegrarlo en su medio
habitual.
Se incluye la rehabilitacin de las afecciones del sistema musculoesqueltico, del sistema nervioso, del sistema
cardiovascular y del sistema respiratorio, a travs de fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia que tenga relacin
directa con un proceso patolgico que est siendo tratado
en el Sistema Nacional de Salud y mtodos tcnicos (ortoprtesis, recogidas en la cartera de servicios comunes de
prestacin ortoprotsica).
Cartera de servicios comunes en Atencin de Urgencias
La atencin de urgencia es aquella que se presta al paciente en los casos en que su situacin clnica obliga a una
atencin sanitaria inmediata. Se dispensar tanto en centros sanitarios como fuera de ellos, incluyendo el domicilio
del paciente y la atencin in situ, durante las 24 horas del
da, mediante la atencin mdica y de enfermera, y con la
colaboracin de otros profesionales.
El procedimiento y el modelo organizativo para la atencin de urgencia sern establecidos por las administraciones sanitarias competentes, de manera que el acceso a la
prestacin se realice en el tiempo y lugar adecuados para
facilitar una atencin adaptada a las necesidades de cada
paciente. La atencin de urgencia se entiende como una
atencin integral y continua que se presta por atencin primaria y especializada, y por los servicios especficamente
dedicados a la atencin urgente.
30
La coordinacin de los diferentes intervinientes en la

atencin de urgencia se realizar, a travs de los telfonos
112, 061 u otros, por los centros coordinadores de urgencias y emergencias sanitarias, que garantizarn, las 24 horas, la accesibilidad y la coordinacin de los recursos disponibles para este tipo de atencin.
Asimismo se potenciar la coordinacin de los servicios
sanitarios en los planes de catstrofes y la colaboracin con
los servicios de urgencias y emergencias dependientes de
distintas administraciones e instituciones, como Proteccin
Civil, Cuerpos de Prevencin y Extincin de Incendios, Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado u otras, en las situaciones que se precise
Contenido de la Cartera de Servicios
La Cartera de servicios comunes de la prestacin de
atencin de urgencia comprende:
La atencin telefnica, a travs de los centros coordinadores de urgencias sanitarias, que incluye la regulacin
mdica de la demanda asistencial asignando la respuesta ms adecuada a cada urgencia sanitaria; la informacin y la orientacin o consejo sanitario.
La evaluacin inicial e inmediata de los pacientes para
determinar los riesgos para su salud y su vida y, en caso
de ser necesaria, la clasificacin de los mismos para
priorizar la asistencia sanitaria que precisen. La evaluacin puede completarse derivando a los pacientes a un
centro asistencial si fuera necesario, para la realizacin
de las exploraciones y procedimientos diagnsticos precisos para establecer la naturaleza y el alcance del proceso y determinar las actuaciones inmediatas a seguir
para atender la situacin de urgencia.
La realizacin de los procedimientos diagnsticos precisos y de los procedimientos teraputicos mdico-quirrgicos necesarios para atender adecuadamente cada
situacin de urgencia sanitaria.
La monitorizacin, la observacin y la reevaluacin de
los pacientes, cuando su situacin as lo requiera.
El transporte sanitario, terrestre, areo o martimo, asistido o no asistido, segn lo requiera la situacin clnica
de los pacientes, en los casos en que sea preciso para su
adecuado traslado al centro sanitario que pueda atender
de forma ptima la situacin de urgencia.
La informacin y asesoramiento a los pacientes o, en su
caso, acompaantes, sobre la atencin prestada y las
medidas a adoptar al finalizar dicha atencin, de acuerdo con la legislacin vigente.
Una vez atendida la situacin de urgencia, se proceder
al alta de los pacientes o a su derivacin al nivel asistencial ms adecuado y, cuando la gravedad de la situacin
as lo requiera, al internamiento hospitalario, con los informes clnicos pertinentes para garantizar la continuidad asistencial.
Tema 20
La comunicacin a las autoridades competentes de aquellas situaciones que lo requieran, especialmente en el
caso de sospecha de violencia de gnero o de malos tratos en menores, ancianos y personas con discapacidad.
Cartera de Servicios Comunes de Prestacin
Farmacutica
La prestacin farmacutica comprende los medicamentos
y productos sanitarios y el conjunto de actuaciones encaminadas a que los pacientes los reciban de forma adecuada a sus
necesidades clnicas, en las dosis precisas segn sus requerimientos individuales, durante el perodo de tiempo adecuado
y al menor coste posible para ellos y para la comunidad.
Esta prestacin se regir por lo dispuesto en la Ley
29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de
los medicamentos y productos sanitarios y dems disposiciones aplicables.
Contenido de la Cartera de Servicios
En el caso de pacientes no hospitalizados, la prestacin
farmacutica comprende la indicacin, prescripcin y dispensacin de los siguientes productos:
Los medicamentos para los que, de acuerdo con la normativa vigente, se resuelva su financiacin y condiciones
de dispensacin en el Sistema Nacional de Salud y que
hayan sido autorizados y registrados por la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios o de acuerdo con lo dispuesto por las normas europeas que establecen los procedimientos comunitarios para la autorizacin
y control de los medicamentos de uso humano.
Los efectos y accesorios que dispongan del correspondiente marcado CE y para los que, de acuerdo con la normativa vigente, se resuelva su financiacin y condiciones
de dispensacin en el Sistema Nacional de Salud.
Las frmulas magistrales y los preparados oficinales
elaborados por las oficinas de farmacia de acuerdo con
lo establecido en el Formulario Nacional y que cumplan
las normas de la Real Farmacopea Espaola, as como
la normativa vigente sobre las normas para su correcta elaboracin y control de calidad, en las condiciones
pactadas en los correspondientes conciertos suscritos
entre las administraciones sanitarias autonmicas y las
oficinas de farmacia.
Las vacunas individualizadas antialrgicas y las vacunas
individualizadas bacterianas, preparadas con agentes inmunizantes, a concentracin y dilucin especfica en base
a la correspondiente prescripcin facultativa para un paciente determinado, de acuerdo con la normativa vigente.
Excluye:
Los productos de utilizacin cosmtica, dietticos, aguas
minerales, elixires, dentfricos y otros productos similares.
Los medicamentos calificados como publicitarios.

Los medicamentos adscritos a los grupos o subgrupos
teraputicos excluidos de la financiacin por la normativa vigente.
Los medicamentos homeopticos.
Los efectos y accesorios de los que se realice publicidad
dirigida al pblico en general.
En el caso de pacientes hospitalizados, la prestacin farmacutica comprende los productos farmacuticos que
necesiten los pacientes conforme se recoge en la Cartera de servicios comunes de Atencin Especializada.
Indicacin, prescripcin y dispensacin
La prestacin farmacutica se ha de proporcionar de
acuerdo con criterios que promuevan el uso racional de los
medicamentos.
De conformidad con la legislacin vigente, los mdicos,
farmacuticos y dems profesionales sanitarios legalmente capacitados son los responsables, en el ejercicio de su
correspondiente actuacin profesional vinculada al Sistema
Nacional de Salud, de la indicacin, prescripcin, dispensacin o del seguimiento de los tratamientos, en las dosis precisas y durante el periodo de tiempo adecuado, de acuerdo
con la situacin clnica de cada paciente.
La prescripcin de los medicamentos y dems productos incluidos en la prestacin farmacutica, en el caso de
su dispensacin a travs de oficinas de farmacia, se ha de
realizar en el correspondiente modelo oficial de receta mdica del Sistema Nacional de Salud, de conformidad con lo
dispuesto en la normativa vigente.
Participacin econmica de los usuarios
Aportacin normal: Con carcter general, la participacin econmica que corresponde satisfacer a los usuarios
en el momento de la dispensacin en oficina de farmacia es
del 40% sobre el precio de venta al pblico.
Aportacin reducida: Un 10% sobre el precio de venta
al pblico, sin que el importe total de la aportacin pueda
exceder de 2,64 euros por envase, importe que puede ser
actualizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, segn
lo dispuesto en la normativa vigente. Corresponde abonar
este tipo de aportacin en los siguientes supuestos:
Medicamentos para el tratamiento de enfermedades
crnicas o graves, clasificados en los grupos o subgrupos teraputicos recogidos en la normativa vigente y de
acuerdo con las condiciones establecidas.
Efectos y accesorios pertenecientes a los grupos reglamentariamente establecidos.
Medicamentos que proporciona el Sistema Nacional de
Salud a travs de receta oficial a los enfermos de SIDA.
31

Exentos de aportacin, en los siguientes supuestos:
Pensionistas y colectivos asimilados, afectados de sndrome txico y personas con discapacidad en los supuestos contemplados en su normativa especfica.
Tratamientos derivados de accidentes de trabajo y enfermedad profesional.
Productos cuya dispensacin al usuario se realice en los
centros o servicios asistenciales sanitarios.
Cartera de Servicios Comunes de Prestacin Ortoprotsica.
La prestacin ortoprotsica consiste en la utilizacin de
productos sanitarios, implantables o no, cuya finalidad es
sustituir total o parcialmente una estructura corporal, o bien
modificar, corregir o facilitar su funcin. Comprender los
elementos precisos para mejorar la calidad de vida y autonoma del paciente. Esta prestacin se facilitar por los
servicios de salud o dar lugar a ayudas econmicas, en los
casos y de acuerdo con las normas que reglamentariamente se establezcan por parte de las administraciones sanitarias competentes.
con productos dietticos
La prestacin con productos dietticos comprende la dispensacin de los tratamientos dietoterpicos a las personas
que padezcan determinados trastornos metablicos congnitos y la nutricin enteral domiciliaria para pacientes a los que
no es posible cubrir sus necesidades nutricionales, a causa
de su situacin clnica, con alimentos de consumo ordinario.
Esta prestacin se facilitar por los servicios de salud o
dar lugar a ayudas econmicas, en los casos y de acuerdo
con las normas que reglamentariamente se establezcan.
de transporte sanitario
El transporte sanitario, que deber ser accesible a las personas con discapacidad, consiste en el desplazamiento de
enfermos por causas exclusivamente clnicas, cuya situacin
les impida desplazarse en los medios ordinarios de transporte.
Esta prestacin se facilitar de acuerdo con las normas
que reglamentariamente se establezcan por las administraciones sanitarias competentes.
Cartera de servicios complementaria de las Comunidades
Autnomas y mutualidades de funcionarios
Las comunidades autnomas y las mutualidades de funcionarios, en el mbito de sus competencias, podrn aprobar sus respectivas Carteras de servicios, que incluirn,
cuando menos, la Cartera de servicios comunes del Siste32
ma Nacional de Salud, la cual debe garantizarse a todos los

usuarios del mismo.
Las comunidades autnomas podrn incorporar en sus
Carteras de servicios, una tcnica, tecnologa o procedimiento no contemplado en la Cartera de servicios comunes
del Sistema Nacional de Salud, para lo cual establecern
los recursos adicionales necesarios. En todo caso, estos
servicios complementarios, que debern reunir los mismos
requisitos establecidos para la inclusin en la Cartera de
servicios comunes, no estarn incluidos en la financiacin
general de las prestaciones del Sistema Nacional de Salud.
El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
conocer, debatir y, en su caso, emitir recomendaciones,
sobre el establecimiento por parte de las comunidades autnomas de prestaciones sanitarias complementarias a las
prestaciones comunes del Sistema Nacional de Salud.
Las Comunidades Autnomas pondrn en conocimiento
del Ministerio de Sanidad y Consumo los servicios complementarios no contemplados en la Cartera de servicios comunes del
Sistema Nacional de Salud que hubieran sido incorporados a
la Cartera de servicios especficos de la Comunidad Autnoma, que se recogern en el sistema de informacin.
BIBLIOGRAFA
Armijo Rojas, R. Epidemiologa bsica en Atencin Primaria de la salud. Editorial Daz de Santos. Madrid. 1994
Atencin Primaria. Conceptos, organizacin y prctica clnica. Vol. I, 5. edicin. Elsevier. Madrid. 2003.
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Madrid. 2001.
Enfermera en Atencin Primaria. Editorial DAE (Serie
Cuidados Avanzados). Madrid, 2006.
Isla Pera, P. Educacin para la Salud en Enfermera Comunitaria II. Masson. Barcelona. 2003.
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Tema 20.

Enfermera Comunitaria. Organizacin

La Conferencia de la OMS-Unicef celebrada en Alma-Ata

20.1.1. Principios de la Atencin Primaria de Salud

20.1.2. Caractersticas de la Atencin Primaria de Salud

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

20.1.3. La estructura del sistema de APS

riar la extensin territorial y el contingente de poblacin

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

Figura 20. 1. Estructura del SNS

El equipo de AP se integra en el centro de salud como

20.2.1. Organizacin del equipo de Atencin Primaria

Figura 20.2. Centro de Salud

Prctica asistencial individual

Centros asistenciales especializados:

Figura 20.4. Tipos de estructuras organizativas en Atencin

20.2.2. El trabajo del equipo en Atencin Primaria

Figura 20.3. Relacin de profesionales que trabajan

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

La atencin domiciliaria es la principal funcin de este

Situacin poltica, econmica y de la infraestructura

Figura 20.5. Factores que influyen en la composicin del equipo

Estas funciones se realizarn en la prctica diaria en

Diagnstico y tratamiento de enfermedades

Figura 20.6. Funciones bsicas de los servicios de AP.

atencin familiar y atencin

20.3.1. La planificacin y programacin de salud

de por plan de salud, as como las etapas de planificacin

Figura 20.7. La organizacin de las actividades de atencin

Figura 20.8. Etapas por las que pasa un proceso

Es indispensable introducir en los planes de salud los

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

Funciones bsicas de un centro de salud integral

Figura 20.9. Funciones bsicas o esenciales del Sistema

La Organizacin Panamericana de la Salud, partiendo

las amenazas para la salud pblica.

Revisin peridica, evaluacin y modificacin del marco

Figura 20.10. Relacin de factores crticos que se detectan

20.3.2. El anlisis de la situacin. Diagnstico

Descripcin del problema de salud

Figura 20.11. Caractersticas que definen un diagnstico de salud

El anlisis de la situacin de salud de la poblacin supone realizar las siguientes acciones:

Evaluar la situacin y las tendencias de salud del pas

Manual CTO Oposiciones de Enfermera

-- Tasa de mortalidad proporcional por edad:

-- Tasa de mortalidad proporcional por causa:

N. de defunciones esperadas en el rea

N. de nuevos casos de enfermedad en un perodo dado

-- Prevalencia de determinadas enfermedades y factores de riesgo:

Poblacin total del rea

Poblacin total del rea

Estado nutricional: es la proporcin de recin nacidos

Accesibilidad y cobertura de recursos: isocronas a los

En general, no se hace seguimiento de los obstculos para

20.3.3. Bases para la programacin en Atencin

El diseo de un programa de salud requiere elegir una

La programacin en Atencin Primaria de Salud supone

Poblacin < 15 aos

N. de casos existentes en un momento dado

Poblacin > 65 aos

-- Razn de mortalidad estandarizada:

Segn la OMS, la Atencin Primaria de Salud (APS)

20.3.1. La planificacin y programacin de salud

20.3.2. El anlisis de la situacin. Diagnstico

20.3.3. Bases para la programacin en Atencin

20.3.4. Evaluacin de la intervencin en salud.