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AUXILIADORA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CIRUGIA
GUAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
LIMA PER
2012
HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
INTRODUCCION
Las Guas deCuidados de Enfermera, son instrumentos que describen el
quehacer profesional de enfermera, as mismo, la informacin se organiza y est basado
en el proceso de atencin de enfermera, es inherente a la funcin independiente de la
enfermera. Estas guas, han sido elaboradascomo una necesidad para modificar la
situacin existente y para facilitar el trabajo del profesional de enfermera, considerando
adems, las primeras causas de morbilidad del Servicio de Ciruga del Hospital Mara
Auxiliadora.
Estas Guas de los cuidados de enfermera fueron desarrolladas con criterios de
validez, confiabilidad, uso prctico, flexibilidad, claridad; para lo cual se establecieron
sesiones de discusin entre todas las enfermeras del Servicio.
Finalmentefueron
HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
NDICE
Pg.
11
HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
GUIA N 1
GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA
NOMBRE
Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Apendicitis Aguda
GENERALIDADES
Definicin:
Es la intervencin de enfermera frente a un paciente con inflamacin del apndice
vermiforme, que puede ser agudo, necesita diagnstico precoz, caso contrario
evoluciona rpidamente hacia la perforacin llegando inclusive a una complicacin
grave. El agente etiolgico se relaciona con el bloqueo por acumulo de heces
(fecaloma), retencin fecal del colon derecho y prolongacin en el tiempo del trnsito
fecal.Adems los parsitos pueden ocluir la luz del apndice.
Se debe identificar que existe una clasificacin de la apendicitis, como:
Congestiva, flemonosa, gangrenosa o necrtica y perforada.
Datos Objetivos y subjetivos
Dolor punzante y sensibilidad abdominal
Fiebre 38 a 38.5C y escalofros
En ancianos- no hay fiebre y presentan hipotermia,
Prdida de apetito
Nuseas y vmitos
Estreimiento
POBLACIN OBJETIVO
Nios, adolescentes, adultosjvenes, adultosmaduros y adultos mayores que acuden
al servicio.
OBJETIVO
Identificar las complicaciones de la apendicetoma su prevencin y tratamiento.
PERSONAL RESPONSABLE:
Licenciada en enfermera
HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
META
PRE OPERATORIO
Alteracin del bienestar
general relacionado a
dolor agudo evidenciado
por Informe verbal y
gesticular del dolor,
posicinantlgica para
evitarlo.
Escala
Numrica (EN)= 8/10
Escala Gestual (EG) en
nios.
INTERVENCION DE ENFERMERIA
COMPLICACIONES
RESULTADOS
ESPERADOS
Valore
el
dolor:
localizacin, Agitacin psicomotriz
caractersticas
(duracin,
Ansiedad.
del frecuencia, intensidad)
Irritabilidad.
con Valore signos vitales
de Canalice va perifrica.
Administre lquidos IV 100 C/h
segn orden mdica.
Paciente manifiesta
disminucin
del
dolor:
EN =3 puntos
(Escala Numrica),
Escala gestual segn
realidad.
COMODIDAD Y CONFORT:
Proporcione un ambiente tranquilo
Brinde comodidad y confort.
HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
Desequilibrio
hidroelectroltico
relacionado a prdida
activa
de
lquidos
(vmitos). Evidenciado
por debilidad,
Sed,
sequedad de la piel y
mucosas, Disminucin
de la diuresis
Paciente
mantendr el
equilibro hidro
electroltico
Deshidratacin
Desequilibrio de
lquidos y electrolitos.
Paciente
piel
y
hmedas.
Nios:
Adultos:
COMUNICACIN TERAPUTICA
presenta
mucosas
Flujo
urinario
adecuado >10kg de
12-80 ml/SC/hora
Paciente
con
equilibrio de lquidos
y electrolitos.
Diuresis >30cc/hora
Temor
Paciente
se
comunica
espontneamente y
muestra
actitud
positiva.
Explique al pacienteelprocedimiento
HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
creciente.
que se le realiza.
APOYO EMOCIONAL
Valore el nivel de ansiedad.
Anime al paciente a queexprese sus
emociones.
Escuche
las
expresiones
sentimientos y creencias
POST OPERATORIO
Dolor agudo relacionado
a
procedimiento
quirrgico
(apendicetoma)
evidenciado
por
fasciesde dolor, Informe
verbal del paciente.
de
Ansiedad.
Paciente manifiesta
alivio del dolor, EN=
3/10 y EG nios.
del
segn
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
Deterioro
de
la Paciente mejorar
integridad
tisular integridad tisular
relacionado
a
extirpacin del apndice
(Apendicetoma)
evidenciado
por
alteracin dela superficie
de la piel (epidermis).
Paciente
con
integridad tisular en
proceso
de
cicatrizacin
de
en
segn
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA
VALORACION
DX. DE ENFERMERA
-Dolor
Alteracin del bienestar general r/a dolor
agudo e/ p facies de dolor y posicin
antlgica.
punzante y
sensibilidad
Paciente
Hospitalizado
abdominal
-Fiebre 38 a
38.5C y
escalofros
-En ancianos:
no hay fiebre y
presentan
hipotermia.
-Prdida de
P
R
E
O
P
E
R
A
T
O
R
I
O
apetito
-Nauseas y
vmitos
-Estreimiento
P
O
S
T
O
P
E
R
A
T
O
R
I
O
INTERVENCION DE ENFERMERA
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
GUIA N 2
GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON COLECISTITIS
NOMBRE
Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Colecistitis
GENERALIDADES
Definicin: Esla intervencin de enfermerafrente a la inflamacin aguda de la
vescula biliar, se acompaa de dolor y sntomas digestivos, se produce por la
impactacin de clculos en la vescula provocando la obstruccin del conducto
coldoco y/o cstico reteniendo la bilis y por ende la distensin de la vescula.
El dolor abdominal; es agudo, tipo clico o sordo aparece y desaparece.
Datos Objetivos y subjetivos
Dolor grave y constante en la regin epigastrio tipo clico se irradia hombro
Prdida de peso
Anorexia
Nauseas, vmitos.
Ictericia
Evacuaciones intestinales plidas
Orina concentrada, oscura
Sudoracin y escalofros
Fiebre>38C
Taquicardia
Taquipnea
Distensin abdominal
Heces de color arcilla
POBLACION OBJETIVO
Nios, adolescentes, adultos jvenes, adultos maduros y adultos mayores que
acuden al servicio.
OBJETIVO
Disminuir las complicaciones en el paciente adulto y peditrico previniendo
complicaciones y mejorando su calidad de vida.
PERSONA RESPONSABLE
Licenciada en enfermera.
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVO
INTERVENCION DE ENFERMERIA
COMPLICACIONES
Alteracin
en
el
bienestar por Dolor
relacionado
a
proceso
infeccioso
secundario
a
inflamacin de la
vescula
biliar
evidenciado
fascie
de dolor.
El
paciente Mantener reposo en cama
en
posicin Hipertensin
cmoda; levantar la cabecera 30 a 45 grados
manifestar
Ansiedad
disminucin
Valorar la localizacin, intensidad y tipo de
del dolor
dolor; segn escala numrica (EN), escala
gestual en nios.
RESULTADOS
ESPERADOS
Paciente
manifiesta
reduccin de la
intensidad
del
dolor, EN = 3/10 y
EG nios.
Riesgo de dficit de
lquidos y electrolitos
relacionado
a
prdidasorgnicas
evidenciado
por
Paciente
mantendr
adecuada
hidratacin
Deshidratacin
Desequilibrio
hidroelectroltico
Pacientehidratado
.
Ausencia
signos
de
de
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
vmitos,
gstrica.
aspiracin
Ictericia
deshidratacin,
Electrolitos
en
lmites normales
Balance hdrico
cero o positivo
> 10 kg.12-80
ml/sc /h
Diuresis >30cc/h
Administre antiemticos
Densidad urinaria
10110- 1012
nutricional
nivel
de
Desnutricin
Paciente tolera la
dieta prescrita,
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
relacionado
con adecuado
ingesta
nutricional aporte
disminuida
por nutricional.
dolor, nuseas y/o
vmitos
mantiene peso
deseado.
observe
Ansiedad / temor
relacionado
desconocimiento de
estado actual de
salud
evidenciado
por
caminatas
frecuentes de un
lado a otro.
Paciente
manifestar
disminucin de
la ansiedad
Paciente
lograr
retomar el
sueo.
Ansiedad
Paciente
se
comunica
espontneamente
y muestra actitud
positiva.
Paciente
logra
recuperar sueo
Duerme
en su
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
evidenciado
por
fascie
cansada,
movimientos
en
cama.
unidad
Cambie de posicin.
Brinde comodidad y confort
Prepare un ambiente libre de ruidos externos.
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON COLECISTITIS
VALORACION
DX. DE ENFERMERA
Dolor grave y
constante en la
regin derecha del
abdomen, se irradia
Paciente
Hospitaliz
ado
hombro derecho o
entre omoplatos
INTERVENCION DE ENFERMERA
Mantener reposo en cama en posicin cmoda; levantar la
cabecera 30 a 45 grados
Valorar la localizacin, intensidad y tipo de dolor; segn
escala numrica (EN), escala gestual en nios.
Administrar analgsicos, anti colinrgicos segn indicacin.
Instruya sobre las medidas alternativas de alivio del dolor
,tcnicas de relajacin
Cambio de postura frecuente
Cuidados cutneos para aliviar el prurito y la incomodidad
Nauseas, vmitos.
Ictericia
Evacuaciones
intestinales plidas
Orina oscura
Fiebre>38C
Sudoracin y
escalofros
Disminucin del
apetito
Distensin
abdominal
Heces de color
arcilla
Alteracin del patrn del sueo
relacionado con ruidos externos.
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
GUIA N 3
GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PROBLEMAS
QUIRRGICOS TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO (TEC)
NOMBRE
Gua de Cuidados De Enfermera en pacientes con problemas Quirrgicos
Traumatismo Encfalo Craneano (TEC)
GENERALIDADES
Definicin:
Es una intervencin de enfermera frente a una lesin traumtica producida en
el cuero cabelludo, bveda craneal y/o su contenido; produciendo lesin
cerebral primaria inmediata y no modificable por el tratamiento, causada por
impacto directo (fracturas, hematoma epidural, confusin cerebral, hemorragia
infra parenquimatosa) o por un mecanismo de aceleracin-desaceleracin (
hematoma subdural dao axial difuso, lesiones por contragolpe).
Datos Objetivos y subjetivos:
Alteracin en el nivel de conciencia: pupilas anisocricas
Asimetra facial, cefalea, mareo, vrtigo
Lesiones en cuero cabelludo y cara,
Hematomas palpebrales (Signo apache)
Otorragia
Rigidez de decorticacin y descerebracin.
Alteraciones en el patrn respiratorio
POBLACION OBJETIVO:
Pacientes, adolescentes, adultos jvenes, adultos maduros y adultos mayores
que acuden al servicio de Ciruga.
OBJETIVO:
Disminuir las complicaciones en el paciente adulto y peditrico previniendo secuelas,
complicacionesy mejorando su calidad de vida.
PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
Perfusin
tisular
cerebral
inefectiva
relacionada
con
interrupcin del flujo
sanguneo al cerebro
evidenciado
por
confusin,
agitacin
motriz, parlisis parcial,
cefalea.
META
El
paciente
mantendr
una
adecuada
perfusin
tisular
cerebral
INTERVENCION DEENFERMERIA
Valore el
paciente.
estado
de
conciencia
COMPLICACIONES
del Hipertensin
simetra
RESULTADOS
ESPERADOS
Paciente
indicadores:
Glasgow
puntos.
de
mantiene
12
14
Presin Arterial
70ml/Hg
Media:
Glicemia>90Mg/dl
20
HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
Coloque al paciente con la cabecera 30
Limpieza ineficaz de
vas areas relacionada
con
la
funcin
neurolgicaafectadaevid
enciada por roncus.
Paciente
mantendr
areas
permeables.
Neumonaaspirativa.
Paro respiratorio
El paciente conFrecuencia
Respiratoria (FR) 12 20
por min.
Se Ausculta pasaje de aire
en
ambos
campos
pulmonares (ACP). No ron
cantes.
Cavidad oral
secreciones.
.
libre
de
caractersticas
de
las
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
Deterioro
del
intercambio
gaseoso
relacionado
con
cambios en la perfusin
y membrana alveolar,
oclusin de la va area
por cada de la lengua
evidenciado
por
cianosis peri oral y
lecho unguial.
Paciente
mantendr
adecuado
Intercambio
gaseoso.
de
secreciones
Paciente evidencia:
Paro
Cardiorrespiratorio.
Shock
AGA:PH =7.4
PCO2=35- 45mmHg.
HCO3=22-26meq/lt
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
Paciente
disminuir
riesgo
infeccin.
Paciente
evidencia::
Temperatura normal
Infeccin
intrahospitalaria
Neumona.
Shock.
No signos de infeccin
durante su hospitalizacin.
Hemocultivos negativos
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
control de infecciones del hospital.
ITU
Monitorice los valores del laboratorio del
paciente:
elevacin
del
recuento
leucocitario, anlisis de orinay observar los
cultivos de secreciones, material drenado y
muestras de catteres que se envan al
laboratorio segn indicaciones sanitarias.
Valore los puntos de presin, segn
necesidades.
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON TEC
VALORACION
Alteracin en el nivel de
conciencia:
Paciente
Hospitalizado
pupilas
anisocricas
DX. DE ENFERMERA
Asimetra facial.
Lesiones
en
cuero
cabelludo y cara,
Hematomas
palpebrales
(Signo
INTERVENCION DE ENFERMERA
Valore el estado de conciencia del paciente.
Controle funciones vitales, monitoreo de la PAM.
Coloque cabecera del paciente 30
Examine pupilas: tamao, simetra y reaccin pupilar y
reflejos.
Realice monitoreo respiratorio.
Realice monitorizacin cardiaca.
Coloque tubo oro farngeo
Administre
oxigenoterapia y tratamiento segn indicacin
mdica
Verifique permeabilidad de va perifrica
Realice monitorizacin cardiaca.
Coordine para la toma de muestras.
apache)
Otorragia
Posturas
de
decorticacin
descerebracin.
Alteraciones
en
el
patrn respiratorio
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
GUIA N 4
GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PROBLEMAS
QUIRRGICOS - HEMORRAGIA SUB ARACNOIDEA.
NOMBRE
Gua de Cuidados de Enfermera En Pacientes con Problemas Quirrgicos Hemorragia Sub Aracnoidea.
GENERALIDADES
Definicin:
Es la intervencin de enfermerafrente a una hemorragia subaracnoidea por un
derrame de sangre que se produce de repente en el espacio comprendido
entre el cerebro y la capa que lo rodea (espacio subaracnoideo); Es la rotura
sbita de un vaso o debilitado (bien sea por una malformacin ateri venosa o
un aneurisma).
Datos Objetivos y subjetivos:
Cefalea sbita severa.
Mareos, fatiga.
Diplopa, fotofobia
Rigidez de nuca,
Dolor en el cuello y espalda
Anomalas del campo visual
Parlisis oculomotoras
Hemiparesias
Confusin, agitacin y Coma
Hipertensin arterial
Nuseas y vmitos.
.
POBLACION OBJETIVO:
Adultos jvenes, adultos maduros y adultos mayores y nios que acuden al
servicio de Ciruga.
OBJETIVO:
Disminuir las complicaciones en el paciente, previniendo las secuelas y
mejorando su calidad de vida.
PERSONA RESPONSABLE:
Licenciado en enfermera.
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA EN
PACIENTESCON COLESCISTITIS
DIAGNOSTICO
ENFERMERIA
DE
Alteracin
en
la
perfusin
tisular
cerebral relacionado a
la ruptura de un vaso
sanguneo intracraneal
e interrupcin del flujo
venoso.
Evidenciado
por
cefalea intensa rigidez
de nuca, hipertensin
arterial,
vmitos
y
confusin.
META
INTERVENCION DE ENFERMERIA
Realice
monitoreo
enfermera
neurolgico
Paciente
mejorar
la
Controle de funciones vitales.
perfusin tisular
cerebral.
Administre
anti
hipertensivos
prescripcin mdica.
COMPLICACIONES
RESULTADOS
ESPERADOS
de
Vaso espasmo
segn
Glasgow
puntos.
de
14
Presin Intracraneana
(PIC)
menor
a
20mmHg
Hidrocefalia
Hipertensin
endocraneana.
Paciente
mejora
perfusin cerebral:
sea
SAT O2 mayor 98 %
No convulsiones.
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
Dolor
agudo
relacionado
con
irritacin menngea.
Evidenciado por: dolor
ceflico,
diaforesis,
cambios de la presin
arterial,
respiracin,
pulso y cambios del
tamao pupilar.
Paciente
manifestara
disminucin del
Coloque al paciente con la cabecera de 30.
dolor.
Hipertensin
endocraneana
Aumento
cerebral.
del
edema
Depresin.
Paciente
manifiesta
satisfaccin
por
informacin recibida
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
desconocimiento
en estado
cambio de su estado ansiedad
de salud evidenciado temor.
por
aprensin
e
irritabilidad.
Dficit
del
auto
cuidado: bao/higiene,
alimentacin
y
eliminacin
relacionada
con
trastorno neurolgico
evidenciado por piel
sudorosa.
Paciente
satisfacer
necesidades
bsicas.
de
y Oriente al paciente sobre su evolucin, Aislamiento.
tratamiento, procedimientos al que va ser
sometido y los cambios de ambiente.
Colabora
con
procedimientos
enfermera.
los
de
Paciente se mantiene
en buen estado de
higiene
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
Bronco aspiracin
El paciente mantiene:
Neumona aspirativa
Vas
permeables.
areas
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA SUB ARACNOIDEA
VALORACION
DX. DE ENFERMERA
Mareos, fatiga.
Diplopa, fotofobia
Rigidez de nuca,
Dolor
en
el
cuello
espalda
Anomalas
visual
del
campo
,dficit
focales
motores
Parlisis
oculomotoras
INTERVENCION DE ENFERMERA
Valore el estado de conciencia del paciente. Controle
funciones vitales, monitoreo de la PAM.
Coloque cabecera del paciente 30
Examine pupilas: tamao, simetra y reaccin pupilar y
reflejos.
Monitorice frecuencia respiratorio, cardiaca.
Colque tubo oro farngeo
Mantenga vas areas permeables.
Valore los resultados de gases arteriales.
Mantenga la normo termia en el paciente.
Evite maniobras de val salva.
Administre anti convulsivantes en caso sea necesario.
Administre benzodiacepinas o haloperidol segn indicacin
mdica.
Mantenga al paciente en reposo fsico y psquico.
Mantenga la Presin Intracraneana por debajo de 15mmhg y
la presin de perfusin cerebral (PPC) de 80mmHg.
Ensee al paciente a describir el dolor con escala numrica (010) y escala gestual en nios.
Coloque al paciente con la cabecera de 30.
Proporcione un ambiente tranquilo.
Brinde comodidad y confort.
Mantenga la unidad con baja iluminacin.
Administre analgsicos segn prescripcin mdica.
Observe presencia de sangrado.
Acompae al paciente.
Coordine con servicio social.
Oriente
al
paciente
sobre
su
evolucin,
tratamiento,
procedimientos al que va ser sometido y los cambios de
ambiente.
Escuche dudas y temores del paciente.
Hemiparesias
Confusin, agitacin y
Coma
Hipertensin arterial
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
GUIA N5
GUA DE INTERVENCIN
VERTEBRO MEDULAR
DE
ENFERMERA
EN
TRAUMATISMO
NOMBRE:
Gua de Intervencin de Enfermera en Traumatismo Vertebro Medular
GENERALIDADES
Definicin:
Es una intervencin de enfermera frente a un traumatismo vertebro medular,
es una lesin sea vertebral con lesin mielo radicular o viceversa, producida
por aceleracin o desaceleracin generalmente de manera accidental.
Datos objetivos y subjetivos
Perdida de la conciencia
Dolor
Alteracin respiratoria,
Perdida de sensibilidad y nivel sensorial.
Presencia de anisocoria o hiperreactividad de las mismas.
Perdida de continuidad en la piel.
Distensin abdominal y/o vesical.
Presencia de algn otro tipo de alteracin ( fracturas, heridas en la
cabeza etc.).
POBLACION OBJETIVO
Nios, adolescentes, adultos jvenes, adultos maduros y adultos mayores que
acuden al servicio de Ciruga.
OBJETIVO
Disminuir las complicaciones en el paciente nio, adolescente, adulto y adulto
mayor, previniendo las secuelas y mejorando su calidad de vida.
PERSONAL RESPONSABLE
Licenciado en enfermera.
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
Alteracin de la
movilidad fsica
R/C proceso y
evolucin de la
enfermedad
evidenciado por
disminucin de
fuerza muscular
META
Paciente
disminuir los
riesgos de
complicaciones
por inmovilidad.
INTERVENCION DE ENFERMERIA
Valore
motora.
respuesta
COMPLICACIONES
RESULTADOS
ESPERADO
sensibilidad
Ulceras por decbito
Coloque cors
Realice movilizacin en bloque
Deformidades
musculo esquelticas
Paciente
manifiesta
incremento en la fuerza
y resistencia de sus
msculos.
Paciente
satisfacer sus
necesidades
bsicas
Enfermedades
infecciosas
Desnutricin
Estreimiento
Paciente
logro
satisfacer
sus
necesidades
bsicas
con apoyo del personal
y familiares
33
HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
Presencia de globo
vesical
las
medidas
de
Riesgo a un
autoestima
disminuido R/C
imagen corporal
funcional y
cambios del rol
social
Paciente ser
capaz de
mejorar su
autoestima
Paciente verbaliza
auto aceptacin.
su
Pnico
Analice aspectos positivos y negativos
del proceso de su enfermedad.
Ansiedad
Brinde apoyo emocional y mantenga Depresin
informada la familia.
34
HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
Riesgo
de
infeccin
r/c
procedimientos
invasivos
evidenciado,
Sonda
vesical,
va perifrica
Paciente
disminuir
riesgo de
Infeccin
durante su
hospitalizacin
Infeccin
intrahospitalaria
Sepsis generalizada
Paciente evidenciara:
Temperatura normal
No signos de infeccin
durante su
hospitalizacin.
Riesgo de
deterioro de la
integridad
cutnea r/c
inmovilizacin
fsica
Paciente
mantendr piel
integra durante
estancia
hospitalizacin.
35
HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
presin.
Colocar materiales que eviten la
aparicin de UPP (guantes con agua).
36
HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR
VALORACION
DX. DE ENFERMERA
Perdida de la conciencia
Dolor
Alteracin respiratoria,
Perdida de sensibilidad
Paciente
Hospitalizado
y nivel sensorial.
INTERVENCION DE ENFERMERA
Valore respuesta y sensibilidad motora.
Coloque cors
Realice movilizacin en bloque
Cambie de posicin cada 4 horas
Valore el estado de la piel
Realice masajes en zonas de presin.
Coloque colchn neumtico
Revalore la respuesta y sensibilidad motora.
Presencia de anisocoria
o hiperreactividad de las
mismas.
Perdida de continuidad
en la piel.
Distensin
abdominal
y/o vesical.
Presencia
de
algn
( fracturas, heridas en
la cabeza etc.).
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA
BIBLIOGRAFIA
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Interamericana S.A.
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GRUPO OCEANO / Manual de Enfermera.
KOSIER, Bufalino / Tratado de Enfermera
LIPPINCOTT COMPANY / Manual de Enfermera
MINSA / Manual de Bioseguridad
PERRI ANNE, POTTER PATRICIA / Fundamentos de Enfermera
POTTER/PERRY / Fundamentos de Enfermera 5TA. Ed. Ocano.
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Asociacin Nacional de Escuelas de enfermeras, Proceso de atencin de enfermera.
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NANDA International, DIAGNSTICOS ENFERMEROS, definiciones y clasificacin 2012 2014
39