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VALVULOPATAS ARTICAS
Autor

Dr. Rafael A. Gonzlez Pupo

Sersvicio

Ciruga Cardiovascular

INTRODUCCIN
En el ltimo cuarto de siglo, la cardiologa ha cambiado ms que en toda la
historia precedente. Estos cambios han afectado tambin, y de forma espectacular,
a las enfermedades de las vlvulas cardacas; no slo en lo que respecta al
espectro etiolgico, sino tambin en cuanto al manejo diagnstico y teraputico de
los pacientes.
OBJETIVOS

Recomendar las pautas a seguir para el diagnstico, tratamiento y

seguimiento de las valvulopatas articas en sus diferentes contextos.

DESARROLLO

ESTENOSIS ARTICA
Etioanatoma
La estenosis valvular artica (EA) aislada, es decir, sin valvulopata mitral
acompaante, es ms prevalente en los varones y tanto la etiologa congnita
como la degenerativa son ms frecuentes que la afectacin reumtica.
Historia natural
La EA tiene un largo perodo de latencia en el que la morbimortalidad es muy baja.
Los estudios seriados con cateterismo cardaco y, ms recientemente, con ecoDoppler han demostrado que, en algunos pacientes, el rea valvular se reduce 0,12
0,3 cm por ao, mientras que el gradiente transvalvular aumenta unos 10-15 mm
Hg. Sin embargo, ms de la mitad de los enfermos no demuestran cambios, o
stos son muy ligeros. La progresin de la EA degenerativa es ms rpida que la
congnita o la reumtica, pero en realidad no puede predecirse la evolucin en un
determinado paciente. Por tanto, se requiere un seguimiento cuidadoso de todos
los enfermos que en la evaluacin inicial tienen un EA moderada.
Despus de este largo perodo de latencia, la irrupcin de sntomas marca un
punto de inflexin en la historia natural. La aparicin de angina de pecho, sncope
o insuficiencia cardiaca cambia el pronstico, pues la supervivencia no alcanza ms
de 2 o 3 aos a partir de entonces. Por otra parte, en pacientes asintomticos que
tienen velocidades de flujo transvalvular artico 4 m/s, aparecen sntomas en 38
% de los mismos a los dos aos de seguimiento.

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Aunque es conocido que los enfermos con EA pueden presentar muerte sbita,
sta es muy rara en ausencia de sntomas y su incidencia se cifra en < 1 % anual.
Manejo clnico de los pacientes

Evaluacin inicial

El diagnstico se realiza mediante el examen fsico, junto con el apoyo del

ECG y el ecocardiograma. Sin embargo, ninguno de estos mtodos permite
cuantificar la severidad de la estrechez.

Hay que recordar, por otra parte, que la auscultacin de un soplo sistlico
eyectivo puede apreciarse con una vlvula normal, con una engrosada pero
poco estentica, o con la que est francamente estrecha. En consecuencia,
cada una de estas tres posibilidades debe identificarse de manera correcta.

Tabla 1. Indicaciones de ecocardiografa en la estenosis artica (EA)

Indicacin

Clase

Diagnstico y valoracin de la severidad de la EA

Valoracin del tamao y funcin del ventrculo izquierdo

Reevaluacin de pacientes con EA conocida que presentan

cambios en la semiologa

Valoracin de posibles cambios, en relacin con el embarazo, en

enfermas con EA conocida

Reevaluacin de pacientes asintomticos con EA severa

Reevaluacin de pacientes asintomticos con EA ligera/moderada y evidencia de disfuncin o hipertrofia ventricular izquierda

Reevaluacin rutinaria de pacientes adultos asintomticos con

EA ligera, clnica estable y parmetros ventriculares normales

I
I
I
IIa
III

La EA importante tiene generalmente un soplo sistlico expulsivo rudo,

acompaado de frmito, un pulso carotdeo retrasado y dbil, un impulso
apical sostenido y una reduccin del componente artico del segundo ruido.
Esta semiologa puede tener numerosas excepciones; por ejemplo, en el
anciano, el pulso tardus y parvus puede faltar debido a los cambios que
sufre la pared arterial con la edad, o, ms importante an, el soplo eyectivo
suele ser mnimo, incluso faltar, en la EA grave que se acompaa de bajo
gasto cardaco.

En los pacientes con signos de EA en la exploracin fsica se debe realizar

un ECG, una radiografa simple de trax y un ecocardiograma. Esta ltima
exploracin es particularmente til porque confirma la presencia de EA,
define la morfologa valvular, caracteriza la funcin del ventrculo izquierdo

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en respuesta a la sobrecarga de presin y descarta la existencia de otras
valvulopatas (Tabla 1).

En la mayora de los enfermos la gravedad de la lesin puede determinarse

por doppler, con la medida del gradiente transvalvular y el rea valvular por
la ecuacin de continuidad. Se debe tener presente la posibilidad de
infraestimar el gradiente si el haz de ultrasonidos tiene un ngulo > 30 en
relacin con la direccin del chorro de estenosis. En ocasiones se puede
supraestimar si existe un anillo artico muy pequeo o un gasto cardaco
elevado. En pacientes con ecocardiogramas de calidad subptima se ha
utilizado la resonancia magntica nuclear para la valoracin anatmica y
funcional del ventrculo izquierdo y la severidad de la EA.

La utilidad de la prueba de esfuerzo convencional se ha cuestionado

seriamente por el peligro que puede entraar y la escasa exactitud que
tiene para predecir enfermedad coronaria. En realidad, su realizacin est
contraindicada en el paciente sintomtico. Si se realiza en los asintomticos, por supuesto bajo una supervisin experta y una monitorizacin
estricta, pueden identificarse pacientes con capacidad de ejercicio limitada o
incluso provocarse sntomas que no eran patentes en la anamnesis.

Graduacin de la estenosis

La graduacin en la severidad de la EA proviene de los clculos del rea

valvular por cateterismo cardaco, interpretados a la luz de los datos de
historia natural obtenidos en el seguimiento de los pacientes (Tabla 2). El
rea se puede expresar en valores absolutos o, mejor, en forma de ndice,
al ser corregida por la superficie corporal. El empleo del ndice es
especialmente importante cuando se trata de pacientes con tallas y/o peso
desproporcionados en uno u otro sentido.

Tabla 2. Graduacin en la severidad hemodinmica de la estenosis artica

Estenosis
artica
Leve
Moderada
Severa

AVA* (cm )

ndice AVA
2 2
(cm /m )

Velocidad
del Jet

Gradiente trans
valvular medio

> 1,5

> 0,9

<3 m/s

<25 mm Hg

> 1 a 1,5

> 0,6-0,9

3-4 m/s

25-50 mm Hg

0,6

>4 m/s

>50 mm Hg

(*) AVA: rea valvular artica.

En la prctica, el esquema propuesto por Otto y Pearlman constituye un

acercamiento diagnstico razonable (Fig. 1); se trata, en sntesis, de
considerar:
Que los enfermos con una velocidad del chorro estentico 4 m/s
tienen una EA importante

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Que, por el contrario, los que tienen una velocidad 3 m/s tienen una
EA poco importante
Que los que tienen una velocidad de 3-4 m/s deben ser individualizados
mediante el clculo del rea valvular y la estimacin de la regurgitacin
acompaante.

Estos parmetros hemodinmicos son muy importantes en la valoracin de

la gravedad de la EA; sin embargo, las manifestaciones clnicas de los
pacientes son trascendentales a la hora de tomar decisiones teraputicas.
Hay que recordar, en este sentido, que algunos enfermos con EA severa se
mantienen asintomticos, mientras que otros con estenosis moderadas
pueden tener sntomas que aconsejen la ciruga.

Fig. 1. Aproximacin al diagnstico de severidad de estenosis artica sintomtica mediante el empleo de la velocidad mxima (Vmx) en el tracto de salida ventricular izquierdo. Si
la velocidad es intermedia, conviene calcular el rea valvular artica (AVA) por la ecuacin
de continuidad; si sta se encuentra en un rango intermedio de severidad, conviene evaluar severidad de insuficiencia artica (IA) acompaante para tomar la decisin operatoria.

Seguimiento de los enfermos

El seguimiento depende de la severidad de la estenosis y de la presencia de otras
enfermedades asociadas. Aunque no se ha definido una frecuencia determinada,
en general se realiza una visita anual en aquellos con EA ligera y ms frecuente si
es moderada o severa. Se debe aconsejar a los pacientes que comuniquen a su
mdico la aparicin de sntomas con el esfuerzo, como disnea, dolor torcico,

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mareos o sncopes. Como han demostrado varios estudios, la mayora de los
pacientes asintomticos con EA severa desarrollan sntomas y, por tanto, requieren
correccin quirrgica en pocos aos.
Pruebas seriadas
Como hemos visto con anterioridad, la EA puede progresar a lo largo del tiempo.
Esto ha ocasionado una tendencia a repetir anualmente el ecocardiograma en los
enfermos afectados de EA. Sin embargo, el conocimiento actual sobre la historia
natural y las indicaciones de ciruga no justifican la repeticin compulsiva de esta
exploracin. En general, se considera apropiada la repeticin anual en pacientes
con EA severa; cada 2 aos si es moderada y cada cinco si es ligera. Tambin se
justifica la repeticin siempre que se produzcan cambios clnicos; por esta razn,
una anamnesis detallada y el examen fsico correspondiente son parte obligada de
las evaluaciones peridicas.
Tratamiento mdico

En realidad no existe un tratamiento mdico especfico para los pacientes

con esta valvulopata que estn asintomticos, y los que han desarrollado
sntomas deben ser intervenidos quirrgicamente.

Como en las dems valvulopatas de origen reumtico se requiere profilaxis

de endocarditis infecciosa y prevencin de brotes de fiebre reumtica.
Todos los frmacos vasoactivos destinados a tratar enfermedades
concomitantes deben emplearse con cautela por la posibilidad de inducir
cuadros sincopales con su uso.

Actividad fsica y ejercicio

Las recomendaciones en cuanto a la actividad fsica se basan en la

severidad de la estenosis. No es necesario restringir la actividad fsica a los
pacientes asintomticos con EA ligera y pueden participar en deportes
competitivos que requieran un alto grado de ejercicio muscular, tanto
isotnico como isomtrico.

En cambio, si la EA es moderada no deben participar en este tipo de

deportes, pero pueden realizar otro tipo de ejercicio con una evaluacin
previa mediante prueba de esfuerzo. A aquellos que padecen una EA
importante se les debe limitar la actividad fsica a bajos niveles de ejercicio.

Indicaciones de cateterismo cardaco

En lneas generales se plantea realizar un cateterismo cardaco en dos
circunstancias distintas, pero que pueden ser confluentes:

Clarificacin del diagnstico de la lesin valvular: esta circunstancia ocurre

cuando la exploracin por eco-doppler es de calidad subptima, existen
discrepancias entre los datos clnicos y ecocardiogrficos, o se sospecha
malformacin congnita asociada.

Identificacin de una posible enfermedad coronaria: esta segunda

eventualidad, es decir, la necesidad de coronariografa preoperatoria, ser
discutida en otro apartado. (Tabla 3):

Tabla 3. Indicaciones de cateterismo en la estenosis artica (EA)

Indicacin

Clase

Coronariografa previa a la intervencin en pacientes con riesgo de

enfermedad coronaria (vase la seccin correspondiente)

Valoracin de la gravedad de la EA, antes de la operacin, en

pacientes sintomticos en los que la valoracin incruenta no es
concluyente, o hay discrepancias con la clnica en la estimacin de la
gravedad o en la necesidad de ciruga

Valoracin de la severidad de la EA, antes de la operacin, cuando la

II b

valoracin incruenta es concluyente y concordante con la clnica y la

coronariografa no se considera necesaria

Evaluacin de la funcin VI y de la gravedad de la EA en pacientes

III

asintomticos cuando la valoracin incruenta es adecuada

Indicaciones de recambio valvular artico

El nico tratamiento efectivo de la EA grave del adulto es el recambio valvular
artico. Los pacientes jvenes pueden beneficiarse de la valvulota-ma con catterbaln. Aunque no existe un acuerdo unnime sobre el momento ptimo de
intervencin quirrgica, se pueden elaborar unas pautas racionales de indicacin
para la mayora de los casos con EA (Tabla 4).
Tabla 4. Indicaciones de sustitucin valvular en la estenosis artica (EA)

Indicacin

Clase

Pacientes sintomticos con EA severa

Pacientes con EA severa sometidos a ciruga de revascularizacin

miocrdica

Pacientes con EA severa que son operados de la aorta o de otras

vlvulas

Pacientes con EA moderada que se someten a ciruga de revascularizacin miocrdica o son operados de la aorta o de otras vlvulas

Pacientes asintomticos con EA severa y:

Disfuncin sistlica ventricular izquierda
Respuesta hipotensiva con el ejercicio
Taquicardia ventricular
Hipertrofia parietal excesiva ( 15 mm)
rea valvular < 0,6 cm2
Prevencin de muerte sbita en pacientes asintomticos sin ninguno
de los hallazgos de la indicacin anterior

I
I
II a
II a
II a
II b
II b
II b
III

Pacientes sintomticos
Los pacientes con disnea, angina o sncope manifiestan un alivio sintomtico
y tienen una mayor supervivencia tras la intervencin. Por tanto, si no
coexisten otras enfermedades graves, el recambio valvular artico est
indicado en todos los pacientes sintomticos.

Pacientes asintomticos
El manejo de los pacientes asintomticos con EA severa es an
controvertido. El riesgo combinado de la ciruga y las complicaciones
potenciales de una prtesis supera claramente los posibles efectos
beneficiosos sobre la prevencin de muerte sbita. Aun dejando al margen
la morbimortalidad operatoria, hay que considerar una incidencia
significativa de complicaciones (2-3 % al ao), incluyendo una mortalidad
anual de 1 % atribuible directamente a la prtesis. Por estas razones, la
tendencia es evitar la operacin mientras el paciente permanezca
asintomtico.
Ahora bien, esto exige que el enfermo permanezca en un programa de
seguimiento regular especializado y que sea debidamente instruido en el
reconocimiento precoz de sntomas que alerten sobre la necesidad de
proceder a la intervencin sin mayor dilacin.
A pesar de estas consideraciones, algunos autores propugnan la indicacin
quirrgica en enfermos asintomticos con alguna de estas caractersticas:
Respuesta anmala con el esfuerzo (hipotensin)
Disfuncin ventricular
Hipertrofia parietal muy marcada
2

Taquicardia ventricular o estenosis muy severa (rea < 0,6 cm )

Cierto es, sin embargo, que difcilmente encontraremos a pacientes que, con
alguno de estos rasgos, estn en realidad asintomticos.

Pacientes que van a ser intervenidos de otra enfermedad cardiaca

A los pacientes que van a ser intervenidos de ciruga coronaria y tienen
una EA severa, con o sin sntomas, se les debe sustituir la vlvula artica
en el mismo acto quirrgico.
Lo mismo sucede en aquellos que son intervenidos por una afeccin de
la vlvula mitral o de la raz artica.
Cuando la EA es tan slo moderada (gradiente 30 mm Hg) es tambin
prctica comn sustituir la vlvula, si bien no hay suficiente evidencia
que avale este proceder. Mayor controversia existe an cuando la EA es
slo ligera.

Tratamiento mdico en pacientes inoperables

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La coexistencia de enfermedades potencialmente letales, o incluso las preferencias
del propio paciente, pueden hacer inviable el tratamiento quirrgico. En estas
circunstancias, el tratamiento mdico disponible para controlar los sntomas es
limitado:

Los pacientes con signos de franca insuficiencia cardiaca pueden mejorar

con el tratamiento convencional. De todas formas, la reduccin del volumen
sanguneo y, por ende, de la precarga ventricular ha de ser cautelosa,
puesto que una reduccin excesiva puede ocasionar un descenso marcado
del gasto cardaco y la presin arterial.

Si la estenosis es grave, la utilizacin de un inhibidor de la enzima

conversiva de la angiotensina (IECA) puede ser mal tolerada, ya que la
reduccin de las resistencias sistmicas no se acompaa del esperado
aumento del volumen por latido. La digital se debe reservar para los
enfermos con disminucin de la funcin sistlica y para los que presentan
fibrilacin auricular. sta y otras arritmias supraventriculares hacen
desaparecer la funcin de bomba auricular e incrementan la frecuencia
ventricular, con la consiguiente disminucin del perodo de llenado
ventricular. Esta situacin puede comportar un deterioro hemodinmico
grave, que debe ser combatido con la restitucin inmediata del ritmo sinusal
mediante choque elctrico. Si la cardioversin no es efectiva, no cabe ms
solucin que el control de la frecuencia ventricular con digoxina o
amiodarona.
Los betabloqueadores, al igual que otros frmacos con actividad inotrpica
negativa, no deben utilizarse en pacientes con EA que se encuentran en
insuficiencia cardiaca; sin embargo, si el sntoma predominante es la angina
pueden ensayarse con cautela junto a los nitratos. No hay tratamiento
mdico especfico para el sncope que no sea producido por una bradi o
taquiarritmia.

Tratamiento quirrgico

Seleccin de la tcnica

Saln de operaciones
Acciones iniciales: una vez el paciente en el saln de operaciones se
comienzan a cumplir las siguientes acciones:
Por parte de los anestesilogos se comienzan los abordajes venosos,
profundos y superficiales, adems del abordaje de la arteria radial (de
eleccin para monitorear la hemodinamia del paciente en el
preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio). De no ser posible el
abordaje percutneo arterial se comienza por parte del cirujano en
formacin la diseccin de la misma.
Es aconsejable no comenzar la operacin hasta tanto no este bajo
control del monitoreo

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Se implantan los electrodos de electrocardiograma.
Intubacin para la ventilacin mecnica.
Se realiza cateterismo vesical y se pone el paciente en posicin
decbito lateral derecho.
Lavado del trax, abdomen, regiones inguinales y ambas piernas.
Se procede a la desinfeccin de la piel con yodo povidona.
Paos de campo, dejando solo la regin esternal descubierta y las
caras internas de ambos miembros inferiores.
Detalles de la tcnica quirrgica
Pasos generales de la tcnica
Sala de cuidados intensivos postoperatorios progresivos
Esta sala estar dotada de las condiciones necesarias para el
cuidado intensivo de los operados (camas adecuadas, aire
comprimido, oxgeno, monitoreo de varios canales incluyendo
mquina de gasto cardiaco, desfibrilador, baln de contra pulsacin
artica).
El personal estar conformado de la siguiente forma: un enfermero
por cada cama, un mdico dedicado a esta tarea, que puede ser
especialista en cardiologa, anestesiologa o en cuidados intensivos,
dedicado al postoperatorio de ciruga cardiovascular por cada diez
camas de la unidad, personal de laboratorio clnico y de servicio
La guardia de ciruga cardiovascular ser la encargada de
reintervenir el caso de sangrar ms de 1 mL/kg/hora en las tres
primeras horas del post operatorio, relacionado con su estado
hemodinmica, as como velar por las posibles complicaciones
quirrgicas en las primeras 24 horas.
Retirar la ventilacin mecnica cuando los parmetros establecidos
sean alcanzados.
Los drenajes torcicos sern retirados en el segundo da de
postoperatorio segn valoracin del cirujano cardiovascular, de
conjunto con los especialistas encargados de los postoperatorios en
cada etapa.
Se comenzar con la dosis de 100 mg de aspirina en las primeras
6 horas de postoperatorio si el ritmo de sangrado lo permite y el
pacient
Trasladar el paciente a las 48 h de operado a la sala de
hospitalizacin.
Sala de hospitalizacin postoperatoria

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Se realizarn los exmenes de laboratorios necesarios para cada
da.
Electrocardiograma diario.
Rayos x de trax previo al alta.
Se retirarn los electrodos del marcapasos epicardio a los 5 das de
la operacin de no existir complicaciones.
Se realizar un ecocardiograma posterior a la extraccin de los
electrodos de marcapasos epicardicos, que servir adems como
estudio para valorar la posible alta hospitalaria del sptimo al
dcimo da de operado.
Se retiran los puntos de sutura que tengan esta indicacin del
sptimo al dcimo da de operado.
Tcnicas reparadoras. Ciruga valvular mnimamente invasiva

Reemplazo valvular artico por ciruga valvular mnimamente

invasiva:
Miniesternotoma transversa (Cosgrove)
Miniesternotoma longitudinal con canulacin femoral (Gundry)
Miniesternotoma longitudinal con canulacin por la misma incisin
(Rodrguez)
La tendencia de los ltimos aos ha sido el desarrollo de tcnicas que
disminuyan el tamao de la herida (impacto esttico), mejoren el confort
postoperatorio y acorten la estancia (impacto socio-econmico).
Pos operatorio

La hipertensin tras la sustitucin de la vlvula artica puede ser

importante. La presin arterial se controlar cuidadosamente para reducir la
posible hemorragia por la lnea de sutura artica. La nitroglicerina (NTG) es
el frmaco de eleccin junto a los -bloqueadores.

INSUFICIENCIA ARTICA

Insuficiencia artica aguda

Diagnstico
En el examen fsico no se recogen los signos habituales de la IA,
precisamente por las caractersticas fisiopatolgicas descritas.
El pulso arterial suele ser pequeo y rpido, la presin no tiene el clsico
aumento diferencial y no es infrecuente la situacin de shock.

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En los casos graves, la igualacin de presiones entre la aorta y el
ventrculo izquierdo hace que el soplo diastlico sea de baja frecuencia,
corto y difcil de or.
El ECG suele poner de manifiesto taquicardia sinusal pero no signos de
hipertrofia ventricular izquierda.
En la radiografa de trax pueden apreciarse signos de hipertensin
venocapilar y edema pulmonar, pero la silueta cardiaca no est
agrandada.
El ecocardiograma es la exploracin por excelencia, ya que permite
realizar una valoracin anatmica y funcional completa. El cierre precoz
de la vlvula mitral y una disminucin del tiempo de desacelaracin del
flujo mitral (< 150 m/s) son signos de regurgitacin severa.
El ecocardiograma transesofgico es especialmente til cuando se
sospecha una afeccin artica (diseccin artica, traumatismo torcico)
o endocarditis.
Habitualmente no es preciso realizar cateterismo antes de la intervencin
quirrgica, exploracin que, adems, no est exenta de riesgo en estos
enfermos tan inestables.
Creemos que tampoco la coronariografa, a diferencia de lo expresado en
otras guas, es necesaria salvo en circunstancias especiales.
En el caso de sospecha de diseccin artica, otras tcnicas de imagen,
como la RM o la TAC pueden ser de utilidad.

Tratamiento
Los casos graves con hipotensin arterial y edema pulmonar pueden ser
tratados con inotrpicos EV tipo dopamina o dobutamina, mientras se
prepara la intervencin quirrgica para sustituir la vlvula artica y/o
reparar la aorta ascendente en el caso de diseccin.
La intervencin no debe demorarse y es la nica solucin, puesto que
con el tratamiento mdico, aunque sea intensivo, se corre el peligro de
muerte por edema pulmonar, arritmia ventricular, disociacin
electromecnica o shock cardiognico.
Los casos secundarios a endocarditis, con regurgitacin moderada,
deben tratarse mdicamente en un hospital que disponga de ciruga
cardiaca, debiendo conocer el equipo quirrgico la existencia del
paciente con el fin de estar preparado para una posible intervencin
emergente en caso de agravamiento.
Ahora bien, si se detectan abscesos anulares o hay una resistencia
probada a la terapia antibitica, debe procederse a la ciruga sin esperar
a que la regurgitacin se agrave.

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Insuficiencia artica crnica

Historia natural
La mayora de los estudios de seguimiento han identificado variables
pronsticas derivadas de la sintomatologa, el grado de dilatacin ventricular
y la funcin sistlica. En consecuencia, procede un anlisis que tenga en
cuenta estas grandes variables:
Enfermos asintomticos con funcin de VI normal: no hay muchos
datos sobre la historia natural de los pacientes asintomticos. En una
recopilacin de siete estudios, no del todo homog-neos, que incluye a
490 pacientes asintomticos o paucisintomticos, seguidos durante un
perodo medio de 6,4 aos, la tasa de progresin hasta la aparicin de
sntomas o disfuncin ventricular izquierda fue de 4,3 % anual y la
muerte sbita inferior a 0,2 % anual.
La aparicin de disfuncin ventricular izquierda sin sntomas fue de 1,3 %
al ao; a pesar de esta baja probabilidad; hay que resaltar que ms de la
cuarta parte de los pacientes que murieron o empeoraron su funcin
sistlica lo hicieron antes de la aparicin de sntomas relevantes. Por esto
es necesario monitorizar peridicamente la funcin ventricular izquierda y
a veces, vernos abocados a la toma de decisiones teraputicas
importantes antes de la aparicin de sntomas.
Enfermos asintomticos con depresin de la funcin ventricular
izquierda. los pocos estudios realizados ponen de manifiesto que la
mayora de los pacientes con disfuncin ventricular tienen una tasa
media de aparicin de sntomas de 25 % anual y, por tanto, la mayora
de ellos necesitan ser operados por sntomas en los 2 o 3 aos
siguientes.
Enfermos sintomticos. los pacientes con sntomas tienen mal
pronstico con tratamiento conservador. Datos obtenidos en la poca
prequirrgica demuestran una mortalidad superior a 10 % anual en los
enfermos con angina y de ms de 20 % en aquellos con insuficiencia
cardiaca. Este mal pronstico afecta incluso a los que tienen una funcin
ventricular preservada.

Evaluacin inicial
Examen fsico
La auscultacin de un soplo protodiastlico en el segundo y tercer
espacios intercostales izquierdos, de alta frecuencia y con irradiacin
a lo largo del borde esternal, es diagnstico de IA.
El soplo, aun en casos con regurgitacin importante, puede pasar
desapercibido si no se busca intencionadamente; maniobras como la
incorporacin del enfermo hacia delante, a la vez que con la

13
membrana se presiona la piel y se le pide al paciente que se
mantenga en espiracin forzada, pueden ser necesarias para su
audicin. Si el soplo se oye de preferencia a la derecha del esternn,
hay que sospechar que la IA es causada por dilatacin de la aorta.
La presencia de un tercer ruido no implica disfuncin ventricular, ya
que puede deberse nicamente a la sobrecarga de volumen.
El examen fsico puede aportar datos sobre la severidad de la
regurgitacin; as, un latido apexiano desplazado, o una presin
diferencial del pulso muy aumentada (pulso de Corrigan), suelen ser
signos especficos de IA severa. El soplo de Austin-Flint es tambin
caracterstico de las regurgitaciones severas.
El ECG nos permite valorar los signos de hipertrofia del ventrculo
izquierdo y detectar las alteraciones del ritmo y/o la conduccin.
La radiografa de trax, por su parte, aporta informacin sobre el
tamao de la silueta cardiaca, el grado de dilatacin de la aorta y la
repercusin pulmonar del fallo ventricular izquierdo si lo hubiese.
En todo caso, la realizacin de un examen ecocardiogrfico (Tabla 5)
es imprescindible para confirmar el diagnstico, estudiar la causa de la
IA y valorar la morfologa de la vlvula, el tamao de la raz artica y las
caractersticas antomofuncionales del ventrculo izquierdo:
Tabla 5. Indicaciones de ecocardiografa en la insuficiencia artica (IA)

Indicacin

Clase

Confirmar la presencia y severidad de la IA

Diagnstico de IA crnica si los hallazgos fsicos no estn claros

Valorar etiologa, morfologa valvular, tamao y morfologa de la

raz de aorta

Valorar hipertrofia, dimensiones y funcin sistlica del VI

Estimacin semicuantitativa de la severidad de la IA

Reevaluacin de pacientes con IA ligera, moderada o severa, con

nuevos sntomas o incremento en la intensidad de los

precedentes

Reevaluacin del tamao y la funcin sistlica ventricular en

pacientes asintomticos con IA severa

Reevaluacin de pacientes asintomticos con IA ligera, moderada

o severa, y dilatacin de la aorta

Reevaluacin anual de pacientes asintomticos con IA ligera o

moderada, signos fsicos estables y ventrculo y aorta de tamao

normal o casi norma

I
I
I
III

14
El ecocardiograma permite realizar una valoracin semicuantitativa del
grado de IA, bien midiendo directamente el rea y la anchura del chorro
de regurgitacin mediante doppler-color o, indirectamente, observando
la pendiente de la velocidad del flujo diastlico, la intensidad de
inversin de flujo en la aorta abdominal y la magnitud de la velocidad en
el tracto de salida del VI.
Es importante determinar las dimensiones y el espesor parietal del
ventrculo izquierdo, as como el tamao de la raz de la aorta. La
fraccin de regurgitacin se obtiene comparando el volumen por latido
en la vlvula artica con el de otra vlvula cardiaca competente, pero se
debe tener especial cuidado con la utilizacin de estos parmetros para
la toma de decisiones clnicas, puesto que puede ser motivo de grandes
errores.
El estrs de la pared puede ser calculado a partir de la presin arterial y
los dimetros ecocardiogrficos del ventrculo; se trata, sin embargo, de
un parmetro difcil de reproducir, por lo que apenas se utiliza en la
prctica.
Hay dos criterios, la severidad de la IA y los sntomas, sobre los que se
basan muchas de las decisiones; en consecuencia, merece la pena que nos
detengamos, aunque sea someramente, en su apreciacin: si el
ecocardiograma es de buena calidad, el mtodo semicuantitativo suele
bastar para definir la severidad de la IA; conviene, no obstante, que el
criterio de IA severa vaya acompaado de un VI dilatado. Por otra parte,
catalogar de asintomtica una IA requiere la valoracin funcional mediante
una prueba de esfuerzo (Tabla 6) si el paciente tiene hbitos sedentarios o
los sntomas no son claros. La fraccin de eyeccin, incluso en pacientes
asintomticos, puede disminuir durante el ejercicio; sin embargo, no se ha
probado que este comportamiento tenga un valor independiente de otros
datos clnicos o ecocardiogrficos.
Tabla 6. Indicaciones de prueba de esfuerzo en la insuficiencia artica

Indicacin
Valoracin de la capacidad funcional y respuesta sintomtica en
asintomticos sedentarios y en aquellos con historia clnica equvoca

Evaluacin de sntomas y capacidad funcional antes de la participacin en

actividades atlticas

Valoracin pronstica antes de la sustitucin valvular en pacientes con

disfuncin ventricular izquierda

Valoracin hemodinmica de funcin ventricular durante el ejercicio

Valorar por ventriculografa isotpica de ejercicio el comportamiento de la
funcin ventricular en pacientes asintomticos o sintomticos

Clase
I
IIa
IIa
IIb
IIb

15
Ecocardiograma de esfuerzo o eco-dobutamina para valorar funcin
ventricular en pacientes asintomticos o sintomticos

III

Tratamiento mdico
La insuficiencia artica ligera o moderada, con buena funcin ventricular, no
necesita tratamiento farmacolgico. En la IA severa, tanto aguda como crnica, se
han utilizado los vasodilatadores arteriales (Tabla 7).
Tabla 7. Indicaciones de terapia vasodilatadora en insuficiencia artica crnica

Indicacin
Tratamiento crnico en pacientes con IA severa, sintomticos o con disfun

cin VI, cuando no se indica la ciruga a causa de factores adicionales,

cardacos o no cardacos
Tratamiento a largo plazo en pacientes asintomticos con IA severa que
tienen dilatacin ventricular pero con funcin sistlica normal
Tratamiento a largo plazo en pacientes asintomticos con hipertensin
arterial y cualquier grado de regurgitacin
Tratamiento a largo plazo con inhibidores ECA en pacientes con disfuncin
sistlica persistente despus de la sustitucin valvular artica
Tratamiento a corto plazo para mejorar el perfil hemodinmico de
pacientes con sntomas de insuficiencia cardiaca severa y disfuncin del VI
antes de la sustitucin valvular artica
Tratamiento a largo plazo de pacientes asintomticos con IA ligera o
moderada y funcin sistlica normal
Tratamiento a largo plazo de pacientes asintomticos con disfuncin sistlica del VI y que, por otra parte, son candidatos a la sustitucin valvular
Tratamiento a largo plazo de pacientes sintomticos con funcin VI normal
o disfuncin sistlica ligera o moderada que, por otra parte, son candidatos a la sustitucin valvular

Clase
I
I
I
I
I
III
III
III

Actividad fsica
Los pacientes asintomticos y con funcin ventricular normal pueden participar en
cualquier forma de actividad fsica diaria, aunque debe evitarse el ejercicio fsico
isomtrico. Antes de autorizar la participacin en ejercicios atlticos conviene
realizar una prueba de esfuerzo para comprobar la buena tolerancia al ejercicio.
Son desconocidos los efectos a largo plazo del ejercicio extenuante en los
pacientes asintomticos.

Seguimiento peridico

El objetivo del seguimiento es detectar el comienzo de los sntomas y la

aparicin de disfuncin ventricular izquierda.

En ausencia de sntomas debe asegurarse la estabilidad de la IA crnica,

especialmente si sta es moderada o severa; si no se est seguro de esta

16
situacin, debe repetirse el examen fsico y el ecocardiograma 2 o 3 meses
ms tarde, con objeto de descartar un curso subagudo de la regurgitacin.

Una vez que se ha establecido la cronicidad del proceso, la frecuencia del

examen clnico peridico depende de factores como severidad de la
insuficiencia, el grado de dilatacin ventricular, el nivel de la funcin
sistlica y los cambios progresivos previos en el tamao o la funcin del
ventrculo izquierdo.

El seguimiento debe incluir historia clnica, examen fsico y ecocardiograma.

La radiografa de trax y el ECG tienen menos valor, aunque pueden ser
tiles en determinados grupos de pacientes, especialmente aquellos con
manifestaciones clnicas.

Los enfermos asintomticos con IA moderada, poca o ninguna dilatacin

ventricular izquierda y funcin sistlica normal deben ser evaluados
anualmente, pero el ecocardiograma no es necesario ms que cada 2-3
aos. Aunque se ha observado una progresin de la IA hasta en 30 % de
los casos seguidos a largo plazo, no suele ser abrupta y, por tanto, basta
con los plazos de revisin citados.

En los enfermos asintomticos con funcin sistlica normal pero

insuficiencia severa y dilatacin ventricular significativa (DD > 60 mm), la
revisin debe efectuarse cada 6 meses. Adems, requieren un ecocardiograma al menos cada 12 meses.

Si la dilatacin del ventrculo izquierdo es progresiva, el ecocardiograma

debe hacerse cada 6 meses, puesto que estos pacientes tienen mayor
probabilidad de desarrollar sntomas o disfuncin ventricular izquierda...

La prueba de esfuerzo puede ser til para valorar sntomas dudosos,

capacidad funcional o cambios fsicos que sugieran un empeoramiento; la
realizacin rutinaria, sin embargo, no est aconsejada (Tabla 7). Tampoco
estn indicados los estudios de funcin ventricular con el esfuerzo, ya que
su significado, como se ha expuesto anteriormente, es cuestionable.

Los enfermos asintomticos con mayor grado de dilatacin (DTD > 70 mm

o DTS > 50 mm) requieren un seguimiento ms estrecho, puesto que son
los que tienen un mayor riesgo (10-20 % anual) de desarrollar sntomas o
disfuncin ventricular. En consecuencia, es razonable realizar una revisin,
con ecocardiograma incluido, cada 4-6 meses.

En los casos con afectacin de la raz artica est indicado el seguimiento

peridico con ecocardiografa, ya que se debe adoptar la indicacin
quirrgica, con independencia de la severidad de la regurgitacin, la
presencia de sntomas o la funcin ventricular, cuando la dilatacin artica
alcanza unas dimensiones que rondan los 50-55 mm de dimetro. En la
Figura 2 se esquematiza el manejo de los pacientes con IA crnica severa:

Indicaciones de cateterismo

17

No debe realizarse cateterismo, a menos que existan dudas sobre la severidad de la regurgitacin o la funcin ventricular que no puedan ser resueltas con tcnicas incruentas, o que se precise coronariografa (Tabla 8).

En estos ltimos pacientes, la coronariografa debe complementarse con

aortografa y medidas hemodinmicas de la funcin ventricular izquierda.

En los pacientes asintomticos es poco comn que se necesite el

cateterismo para valorar la severidad de la IA. Puede plantearse su
necesidad, de forma muy ocasional, para estudiar la respuesta durante el
ejercicio en pacientes con IA severa y funcin sistlica normal, o casi
normal, o en casos con un tamao ventricular grande. La medida del gasto
cardaco mediante cateterismo derecho permite tambin identificar a
algunos pacientes con anormalidades hemodinmicas severas que
aconsejan la ciruga.

Tabla 8. Indicaciones de cateterismo cardaco en la insuficiencia artica crnica

Indicacin
Coronariografa en pacientes en los que se planea la sustitucin valvular
y tienen riesgo de enfermedad coronaria

Valoracin de la severidad de la IA cuando las pruebas incruentas no

son concluyentes, o discordantes con los hallazgos clnicos, en relacin
con la severidad de la regurgitacin y la necesidad de ciruga.

Clase
I
I

Valoracin de la funcin ventricular izquierda cuando las pruebas

incruentas no son concluyentes o discordantes con los hallazgos clnicos,

en relacin con la disfuncin ventricular y la necesidad de ciruga en
pacientes con IA severa

Valoracin de la funcin de VI y la severidad de la IA, antes de la sustitucin valvular, cuando las pruebas incruentas son adecuadas y concordantes con hallazgos clnicos y la coronariografa no es necesaria

Valoracin de la funcin del VI y la severidad de la IA en pacientes

asintomticos cuando las pruebas incruentas son adecuadas

II b
III

Indicaciones de sustitucin valvular artica

Los pacientes con IA ligera no son candidatos quirrgicos

Si estn sintomticos, deben descartarse otros procesos patolgicos como

enfermedad coronaria, hipertensin arterial o miocardiopata; si a pesar de
ello se tienen dudas sobre la severidad de la regurgitacin, los pacientes
deben ser estudiados mediante angiografa y hemodinmica adems de con
los mtodos no invasivos normales. La siguiente discusin slo es aplicable a
pacientes con IA severa (Tabla 9):

Tabla 9. Indicaciones de sustitucin valvular en la insuficiencia artica crnica

18

Indicacin
Pacientes en clase funcional III o IV de la NYHA y funcin ventricular

Clase

I
sis-tlica preservada, definida por fraccin eyeccin (FE) en reposo
50%
Pacientes en clase funcional II de la NYHA y funcin ventricular
preservada (FE 50 % en reposo) pero con dilatacin ventricular
I
progresiva, disminucin de la FE en reposo en estudios seriados, o
aumento de la intolerancia al ejercicio en la prueba de esfuerzo
Pacientes en clase funcional II de la Asociacin Canadiense de
I
Cardiologa o > grado de angina, con/sin enfermedad coronaria
asociada
Pacientes asintomticos o sintomticos con disfuncin ventricular
I
izquierda moderada o ligera (FE entre 25 y 49 %)
Pacientes que van a ser sometidos a ciruga coronaria, de la aorta o de
I
otras vlvulas
Pacientes con dilatacin de la raz artica(dimetro 55 mm),
independiente de la severidad de la IA y su repercusin, o con dimetro
I
50 mm si hay antecedentes familiares de diseccin precoz o
progresin de dilatacin (> 5 mm en menos de un ao)
Pacientes en clase funcional II de la NYHA y funcin ventricular
IIa
preservada (FE en reposo 50 %), con estabilidad en el tamao
ventricular, la funcin sistlica y la tolerancia al ejercicio
Pacientes asintomticos con funcin sistlica de VI normal (FE en
IIa
reposo 50 %) pero con dilatacin severa de VI (dimetro
telediastlico > 75 mm o telesistlico > 55 mm)*
IIb
Pacientes con disfuncin ventricular severa (FE < 25 %)
Pacientes asintomticos con funcin ventricular en reposo normal (FE >
50 %) y dilatacin progresiva, cuando el grado de dilatacin es
IIb
moderadamente severo (dimetro telediastlico entre 70 y 75 mm y/o
dimetro telesistlico entre 50 y 55 mm)
Pacientes asintomticos con funcin ventricular en reposo normal (FE >
IIb
50 %) pero con disminucin de la FE durante:
III
La ventriculografa isotpica de esfuerzo
La ecocardiografa de estrs
Pacientes asintomticos con funcin ventricular en reposo normal (FE >
50 %) y dilatacin de ventrculo izquierdo, cuando el grado de dilatacin
III
no es severo (dimensin del dimetro telesistlico < 70 mm o
telesistlico < 50 mm)
(*) Algunos autores recomiendan corregir las dimensiones por la superficie corporal e
indican la intervencin cuando el dimetro telesistlico es 25 mm/m2

19

Enfermos asintomticos con funcin ventricular izquierda normal

Se acepta que deben ser operados aquellos pacientes asintomticos con
dimetros ventriculares izquierdos grandes (DD > 75 mm o DS > 55
mm), incluso aunque tengan una fraccin de eyeccin normal. Algunos
autores prefieren corregir los dimetros por la superficie corporal e
indican la ciruga cuando el DS 25 mm/m2.
Los pacientes con progresin de los dimetros ventriculares requieren un
seguimiento cuidadoso, pero pueden estabilizarse durante largos
perodos sin alcanzar el umbral sealado. La base de esta indicacin
reside en que la mayora de los pacientes con dimetros ventriculares
grandes terminan por desarrollar disfuncin ventricular a causa del
incremento de la poscarga; por tanto, los dimetros telediastlicos y/o
telesistlicos que alcanzan el umbral anteriormente dicho pueden
considerarse como equivalentes de una fraccin de eyeccin deprimida.
Razones adicionales para la intervencin es que estos pacientes tienen
riesgo de muerte sbita y que los resultados de la ciruga suelen ser
excelentes, a diferencia de los que terminan desarrollando sntomas y/o
disfuncin ventricular, que presentan una mortalidad postoperatoria
considerable.
Aquellos que tengan dimetros prximos al umbral sealado deben ser
revisados cada 4 o 6 meses, pero adems es razonable recomendar la
sustitucin valvular artica en estos pacientes si hay evidencia de
disminucin de la tolerancia al ejercicio o una respuesta hemodinmica
anormal al ejercicio como, por ejemplo, la elevacin de la presin capilar
pulmonar > 25 mm Hg.
Se han identificado enfermos que pueden desarrollar disfuncin VI con
un menor grado de dilatacin ventricular. Por ejemplo:
Los que tienen larga historia de HTA que reduce la distensibilidad del
ventrculo y, por tanto, la capacidad de dilatacin de la cavidad
Los que tienen enfermedad coronaria asociada y presentan isquemia
miocrdica que incrementa el estrs parietal y facilita una disfuncin
ventricular ms precoz.
Los que tienen estenosis mitral concomitante que limita la dilatacin
ventricular izquierda
Las mujeres, que suelen desarrollar disfuncin ventricular izquierda
con menores dimetros ventriculares; este hecho, sin embargo,
parece estar relacionado con la masa corporal, puesto que las
diferencias desaparecen cuando los dimetros se corrigen por la
superficie corporal.

Enfermos asintomticos con depresin de la funcin del VI

Deben ser intervenidos aquellos con fraccin de eyeccin en reposo inferior
a 50%, aunque otros grupos sitan el umbral en 55 %. La fraccin de

20
eyeccin est sujeta a variaciones de diversa ndole (mtodo utilizado,
operador, temporalidad, nivel de poscarga, etc.), por lo que debe ser
validada clnicamente mediante al menos dos determinaciones consecutivas
antes de establecer la indicacin quirrgica en exclusiva por esta razn.

El comportamiento de la fraccin de eyeccin durante el ejercicio est

sujeto a numerosos factores, por lo que no suele usarse para el
establecimiento de la indicacin quirrgica.
Enfermos sintomticos
Deben ser intervenidos, aun cuando la fraccin de eyeccin sea superior
a 50 %, aquellos que estn en grado funcional III-IV de la NYHA (New
York Heart Association), o en grado II a IV de la CHA (Asociacin
Canadiense del Corazn) si nos referimos a la angina.
En los que tienen disnea de clase II puede ser difcil realizar una
valoracin sintomtica, por lo que la prueba de esfuerzo puede ayudar a
caracterizar mejor la capacidad funcional. Si el origen de los sntomas no
est claro (enfermedades asociadas, bajo nivel de entrenamiento,
ancianidad, etc.) y tampoco son lo suficientemente severos como para
interferir con el rgimen de vida normal del paciente, puede ser
razonable mantener un perodo de observacin.
La aparicin de disnea tiene implicaciones diferentes si ocurre en
pacientes con claros signos de dilatacin ventricular o disfuncin
ventricular que en aquellos con alteraciones ms modestas; en estos
ltimos, aunque no se hayan alcanzado los niveles de dilatacin y
depresin de la fraccin de eyeccin anteriormente citados, debe ser
aconsejada la ciruga si no se encuentran causas explicativas de la
disnea y la regurgitacin, caracterizada por los mtodos habituales, es
severa.
Tambin es aconsejable la sustitucin valvular en los pacientes con
arritmias ventriculares, ya que este fenmeno arrtmico suelen ser
indicativo, o preludio, de disfuncin ventricular. Los pacientes sntomaticos con disfuncin ventricular izquierda ligera o moderada (fraccin de
eyeccin entre 25 % y 49 %) deben ser operados.
La sustitucin valvular es especialmente beneficiosa en los pacientes con
sntomas menos avanzados (grados II y III), sobre todo si existe
evidencia de que la disfuncin ventricular izquierda es de reciente
aparicin, la teraputica intensiva con vasodilatadores, diurticos y
agentes inotrpicos resulta en una mejora sustancial de la
hemodinmica y la funcin sistlica, o una de ellas.
Los pacientes en grado IV tienen peor supervivencia despus de la
ciruga y una menor probabilidad de recuperar la funcin sistlica; no
obstante, la ciruga mejora sus condiciones de carga del ventrculo
izquierdo y permite una mayor supervivencia. En el postoperatorio se

21
debe continuar combatiendo la disfuncin ventricular izquierda con el
apropiado tratamiento farmacolgico.
Los que tienen disfuncin ventricular avanzada (FE < 25 %), con
dimensiones telesistlicas superiores a los 60 mm) plantean un dilema
teraputico. Por una parte, la mortalidad operatoria es 10 %; por otra,
aunque algunos presentan una clara mejora despus de la ciruga, la
mayora desarrollan cambios irreversibles del miocardio que entorpecen
la posibilidad de supervivencia tarda. Aun as, incluso en pacientes en
grado IV se considera que la sustitucin valvular es una mejor
alternativa que el tratamiento mdico aislado.
En conjunto, las indicaciones quirrgicas estn en expansin, a medida
que aumenta la experiencia con los homoinjertos articos, autoinjertos
pulmonares, vlvulas biolgicas, reparaciones valvulares articas y
ciruga mnimamente invasiva. Si estas tcnicas demuestran que mejoran
la supervivencia a largo plazo o disminuyen las complicaciones
postoperatorias, es concebible que se reduzcan los umbrales para
recomendar la intervencin quirrgica. Pero hasta que dispongamos de
estos datos, las indicaciones de-ben ser similares a las citadas,
independientemente de la tcnica quirrgica elegida.

Regurgitacin secundaria a enfermedad de la raz artica

Las enfermedades de la raz de la aorta pueden ser causa de IA, tanto
aguda como crnica. El tratamiento quirrgico integral debe contemplar
la sustitucin, no slo de la vlvula, sino de toda la raz y la aorta
ascendente con el fin de prevenir las graves complicaciones que pueden
surgir en la pared artica enferma En ocasiones, la regurgitacin valvular
no es severa, pero la intervencin quirrgica est indicada porque la
dilatacin artica alcanza un dimetro 55 mm.
Hay autores que sugieren que en los pacientes de alto riesgo, debido a
una historia familiar de diseccin precoz (antes de los 40 aos) o a un
ensanchamiento rpido de la raz artica (incremento de ms de 5 mm
en menos de un ao), es prudente proceder a la intervencin quirrgica
cuando el dimetro alcanza 50 mm incluso. El tratamiento betabloqueador puede retardar la dilatacin de la aorta y la aparicin de
complicaciones.

Enfermedad coronaria en los pacientes con valvulopatas

La presencia de enfermedad arterial coronaria (EAC) significativa en pacientes
con enfermedad valvular es un hecho relativamente frecuente. Sin embargo, las
estrategias de diagnstico y tratamiento ptimos no estn bien definidas. Las
sugerencias, a este respecto, se basan en la experiencia de pequeas series de
pacientes operados simultneamente de las dos afecciones y en inferencias
derivadas de los amplios estudios aleatorizados sobre el tratamiento quirrgico de
la EAC.

22

Diagnstico de enfermedad coronaria en presencia de valvulopatas

El ECG de los pacientes con valvulopatas tiene con frecuencia alteraciones

del segmento ST, debidas a dilatacin-hipertrofia ventricular o a bloqueos
de rama, que reducen su utilidad para el diagnstico de EAC, tanto en
reposo como durante el esfuerzo.

De igual forma, las anomalas de la motilidad segmentaria y de la perfusin

miocrdica, tanto en reposo como provocadas por el ejercicio o los
frmacos, son marcadores inespecficos de EAC en pacientes con valvulo
patas y dilatacin o hipertrofia del VI. Hay, por tanto, poco lugar para la
indicacin de estudios de perfusin miocrdica, salvo en los pacientes con
valvulopatas ligeras que no afectan a la arquitectura ventricular.

Por todo ello, es evidente que la coronariografa constituye el nico mtodo

diagnstico fiable para descartar la presencia de EAC en el enfermo
valvular. En la Tabla 10 se exponen las indicaciones para la realizacin de
esta exploracin en los enfermos valvulares.

Tabla 10: Recomendaciones de coronariografa en pacientes con valvulopatas

Indicacin

Clase

Antes de la ciruga o valvuloplastia mitral en pacientes con cualquiera

de estos factores:
Angina tpica o dolor torcico sugestivo de angina
Antecedentes documentados de infarto de miocardio
Sospecha de embolismo coronario
Funcin ventricular disminuida
Edad 35 aos en los varones, 35 aos en las mujeres con
factores de riesgo coronario y en mujeres postmenopusicas.
Tres o ms factores de riesgo coronario
Dos o ms factores de riesgo
Un solo factor de riesgo
Pacientes con valvulopata ligera-moderada, pero con:
Angina progresiva (clase II o superior)
Evidencia objetiva de isquemia
Funcin ventricular reducida
Insuficiencia cardiaca franca
Durante la prctica de un cateterismo indicado para valoracin diagnstica de la valvulopata antes de ciruga, sin que haya ninguno de los
factores del apartado 1
En jvenes que se operan de forma electiva, cuando no se considera
necesaria ms confirmacin hemodinmica y no hay ninguno de los
factores sealados en el apartado 1
Asintomticos que no van a ser operados ni sometidos a valvuloplastia

En ciruga urgente de insuficiencia valvular aguda, enfermedad de la

raz artica, o endocarditis infecciosa sin ninguno de los factores
sealados en el apartado 1

I
I
I
I
I
I
IIa
IIb
I
I
I
I
IIb

III
III
III

23
Tratamiento de la enfermedad coronaria en presencia de valvulopata
artica
Existe la posibilidad de que la ciruga de revascularizacin miocrdica, asociada a la
sustitucin valvular artica, no afecte a la mortalidad operatoria, en comparacin
con el reemplazo aislado. La Tabla 11 expone las guas de manejo en la EA.
Cuando coexisten EAC con criterios quirrgicos e IA, se recomienda operacin
combinada solo cuando la regurgitacin es moderada o severa.
Tabla 11. Manejo de la estenosis artica y enfermedad de las arterias coronaria

Enfermedad coronaria

Estenosis artica
Ligera Moderada Severa

Ligera: asintomtico, estenosis < 50%,

No
enfermedad de uno o dos vasos y
operacin
FE > 50 %
Severa: sintomtico, enfermedad de
tronco, enfermedad de dos vasos y
Solo CABG
lesin proximal de DA, enfermedad de
tres vasos, FE < 50 %

Operacin
diferida

Operacin
combinada

Operacin
combinada

Operacin
combinada

Criterios para la seleccin del tipo de prtesis

El sustituto valvular idneo debera tener un rendimiento hemodinmico

ptimo, no ser afectado por dao estructural (como sucede con las prtesis
biolgicas), no producir tromboembolismo (como sucede con las mecnicas) y,
en consecuencia, no necesitar tratamiento anticoagulante, que induce
hemorragias y empeora la calidad de vida de los pacientes.

Como se ha indicado previamente, los estudios clnicos no permiten establecer

si existe un tipo de prtesis mejor que otro; son, pues, las caractersticas del
paciente las que nos inclinarn a utilizar el sustituto ms adecuado. Como
recomendacin general es siempre mejor la reparacin valvular que la

implantacin de una prtesis.

La mayor ventaja de las prtesis mecnicas es su durabilidad, debido a la

casi ausencia de fallo estructural primario; su peor inconveniente es la
necesidad de seguir tratamiento anticoagulante de por vida. En consecuencia,
siempre que haya circunstancias asociadas que aconsejen el tratamiento
dicumarnico (fibrilacin auricular crnica, disfuncin ventricular severa, vlvula
mecnica previa), la balanza se inclinar claramente del lado de la prtesis
mecnica.

Las bioprtesis estarn indicadas cuando:

No se pueda o no se quieran tomar anticoagulantes (gestacin, deportes de
riesgo, actividad fsica importante)
En pacientes muy jvenes (menores de 20 aos)
Enfermos con escasa esperanza de vida

24
Tambin, y siempre que no existan factores de riesgo tromboemblico, en
pacientes > 65 aos que precisen un recambio artico, dado que en este
grupo de edad la tasa de fallo estructural primario en las bioprtesis
porcinas es < 10% a los 10 aos. Si lo que se va a implantar es una
prtesis mitral, el umbral se suele elevar a los 70 aos.
De todas formas, la indicacin de bioprtesis porcina en los enfermos
mayores es un arma de doble filo, puesto que con frecuencia el paciente
sobrevive ms tiempo del esperado, introducindose en el perodo del fallo
estructural primario; en consecuencia, nos podemos ver abocados a una
nueva intervencin en un paciente que ahora s tiene una avanzada edad
para la ciruga.
En definitiva, para una eleccin acertada del tipo de prtesis a utilizar deberemos
tener en cuenta los siguientes aspectos:

Edad del paciente y las expectativas de vida relacionadas con potenciales

enfermedades concomitantes

Presencia de procesos patolgicos que, en s mismos, supongan una indicacin

para la anticoagulacin permanente

Presencia de circunstancias que supongan una contraindicacin para la

anticoagulacin o que impidan el cumplimiento adecuado del tratamiento

Posibilidad de embarazo en las mujeres en edad frtil

Presencia de circunstancias que puedan conducir a un deterioro acelerado de

las bioprtesis, como la edad juvenil, la insuficiencia renal o la posicin de
implantacin

La causa que motiv la disfuncin tarda de una prtesis implantada

previamente; por ejemplo, trombosis de una prtesis mecnica o degeneracin
tisular de una bioprtesis.

En todo caso, el paciente debe recibir una informacin detallada, aplicada a sus
circunstancias particulares, sobre las ventajas e inconvenientes de cada uno de los
tipos de prtesis; despus de esta informacin aclaratoria deben tenerse en cuenta
sus preferencias a la hora de la eleccin del sustituto valvular. En las Tablas 12 y
13 se recogen las recomendaciones recientemente publicadas por el grupo de
trabajo para el manejo de los pacientes con valvulopatas del American College of
Cardiology y la American Heart Association
Tabla 12. Recomendaciones para usar prtesis mecnica como sustituta valvular

Indicacin
Pacientes con amplias expectativas de vida
Pacientes que ya tienen una prtesis mecnica en posicin
distinta de la de la vlvula que se va a reemplazar

Clase
I
I

25
Pacientes con IRl, en hemodilisis, o con hipercalcemia
Pacientes que requieran terapia con un dicumarnico por tener
factores de riesgo tromboemblico*

I
IIa

Pacientes 65 aos para el RVA y 70 aos para RVM**

IIa

Reemplazo de una vlvula biolgica trombosada

IIb

Pacientes que no pueden o no quieren tomar dicumarnico

III

(*) Factores de riesgo: fibrilacin auricular, disfuncin ventricular severa, trombo

embolismo previo y estados de hipercoagulacin.
(**) La edad a la cual se deben considerar las bioprtesis est basada en la reduccin de la velocidad de degeneracin estructural despus de los 65 aos y el
mayor riesgo de sangrado a esta edad.
RVA: reemplazo valvular artico

RVM: reemplazo valvular mitral.

Tabla 13. Recomendaciones para usar prtesis biolgica como sustituta valvular

Indicacin

Clase

Pacientes que no pueden o no quieren tomar el dicumarnico

Pacientes > 65 aos* que necesitan RVA y que no tienen

Pacientes con posibles problemas de adaptacin al tratamiento

IIa

factores de riesgo tromboemblico**

dicumarnico

Pacientes > 70 aos* que necesitan RVM y no tienen factores

de riesgo tromboemblico**

IIa

Reemplazo de una prtesis mecnica trombosada

IIb

Pacientes > 65 aos*

IIb

Pacientes con IR, en hemodilisis, o con hipercalcemia

III

Adolescentes que estn todava en fase de crecimiento

III

(*) La edad a la cual se deben considerar las bioprtesis est basada en la

reduccin de la velocidad de degeneracin estructural despus de los 65 aos
y el mayor riesgo de sangrado a esta edad.
(**) Factores de riesgo: fibrilacin auricular, disfuncin ventricular severa, trombo
embolismo previo y estados de hipercoagulacin.
RVA: reemplazo valvular artico.

RVM: reemplazo valvular mitral.

26
Tratamiento quirrgico

Seleccin de la tcnica

Saln de operaciones
Acciones iniciales: una vez el paciente en el saln de operaciones se
comienzan a cumplir las siguientes acciones:
Por parte de los anestesilogos se comienzan los abordajes venosos,
profundos y superficiales, adems del abordaje de la arteria radial (de
eleccin para monitorear la hemodinamia del paciente en el
preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio). De no ser posible el
abordaje percutneo arterial se comienza por parte del cirujano en
formacin la diseccin de la misma.
Es aconsejable no comenzar la operacin hasta tanto no este bajo
control del monitoreo
Se implantan los electrodos de electrocardiograma.
Intubacin para la ventilacin mecnica.
Se realiza cateterismo vesical y se pone el paciente en posicin
decbito lateral derecho.
Lavado del trax, abdomen, regiones inguinales y ambas piernas.
Se procede a la desinfeccin de la piel con yodo povidona.
Paos de campo, dejando solo la regin esternal descubierta y las
caras internas de ambos miembros inferiores.
Detalles de la tcnica quirrgica
Pasos generales de la tcnica

Sala de cuidados intensivos postoperatorios progresivos

Esta sala estar dotada de las condiciones necesarias para el cuidado

intensivo de los operados (camas adecuadas, aire comprimido, oxgeno,
monitoreo de varios canales incluyendo mquina de gasto cardiaco,
desfibrilador, baln de contra pulsacin artica).

El personal estar conformado de la siguiente forma: un enfermero por

cada cama, un mdico dedicado a esta tarea, que puede ser especialista en
cardiologa, anestesiologa o en cuidados intensivos, dedicado al
postoperatorio de ciruga cardiovascular por cada diez camas de la unidad,
personal de laboratorio clnico y de servicio

La guardia de ciruga cardiovascular ser la encargada de reintervenir el

caso de sangrar ms de 1 mL/kg/hora en las tres primeras horas del post
operatorio, relacionado con su estado hemodinmica, as como velar por las
posibles complicaciones quirrgicas en las primeras 24 horas.

27

Retirar la ventilacin mecnica cuando los parmetros establecidos sean

alcanzados.

Los drenajes torcicos sern retirados en el segundo da de postoperatorio

segn valoracin del cirujano cardiovascular, de conjunto con los
especialistas encargados de los postoperatorios en cada etapa.

Se comenzar con la dosis de 100 mg de aspirina en las primeras 6 horas

de postoperatorio si el ritmo de sangrado lo permite y el pacient

Trasladar el paciente a las 48 h de operado a la sala de hospitalizacin.

Sala de hospitalizacin postoperatoria

Se realizarn los exmenes de laboratorios necesarios para cada da.

Electrocardiograma diario.

Rayos x de trax previo al alta.

Se retirarn los electrodos del marcapasos epicardio a los 5 das de la

operacin de no existir complicaciones.

Se realizar un ecocardiograma posterior a la extraccin de los electrodos

de marcapasos epicardicos, que servir adems como estudio para valorar
la posible alta hospitalaria del sptimo al dcimo da de operado.

Se retiran los puntos de sutura que tengan esta indicacin del sptimo al
dcimo da de operado.

Tcnicas reparadoras. Ciruga valvular mnimamente invasiva

Reemplazo valvular artico por ciruga valvular mnimamente invasiva
Miniesternotoma transversa (Cosgrove)
Miniesternotoma longitudinal con canulacin femoral (Gundry)
Miniesternotoma
(Rodrguez)

longitudinal

con

canulacin

por

la

misma

incisin

Pos operatorio

La hipertensin tras la sustitucin de la vlvula artica puede ser

importante. La presin arterial se controlar cuidadosamente para reducir la
posible hemorragia por la lnea de sutura artica. La nitroglicerina (NTG) es
el frmaco de eleccin junto a los -bloqueadores.

Manejo de los enfermos con prtesis valvulares

Profilaxis de endocarditis infecciosa (Tablas 14 16)

Tabla 14. Procedimientos en los que se debe considerar profilaxis

28

rea

Cavidad
oral

Recomendada
Extraccin dental
Implante subgingival tiras anti-

biticas
Implantes de bandas de ortodoncia
anestsicos intraligamentosos
Limpieza acon sangrado

Tonsilectoma
Aparato
Respiratorio Ciruga de la mucosa respiratoria
Broncoscopia (broncoscopio rgido)
Esclerosis de vrices esofgicas
Colangiografa retrgrada endosc.
Aparato
Digestivo
Dilatacin esofgica
Ciruga biliar
Ciruga de la mucosa intestinal
Ciruga de prstada
Aparato
Cistoscopia
gnito
Dilatacin uretral
urinario
(*) Opcional pacientes alto riesgo

No necesaria
Inyeccin no intraligamentosa de
anestsicos
Quitar los puntos de sutura
Impresiones dentales
Extraer la primera denticin

Intubacin
Broncoscopio (broncoscopio

flexible) con o sin biopsia*

Ecocardiografa trans esofgica*
Endoscopia con o sin biopsia*

Histerectoma va vaginal*
Cesrea o parto vaginal**
Sonda uretral
Aborto teraputico, DIU

(**) Sin infeccin y opcional pacientes de alto riesgo

Tabla 15. Pauta antibitica en los procedimientos genitourinarios y gastro

intestinales (excepto esfago)
Situacin

Paciente de alto
riesgo

Propuesta

Ampicilina
y
Gentamicina

Dosis
Adultos: ampicilina 2 g IM o EV ms gentamicina 1,5 mg/kg (no superar 120 mg) 30 min
antes del procedimiento; 8 h despus, ampicilina 1 g va IM o EV o amoxicilina 1 g, oral
Nios: ampicilina 50 mg/kg IM o EV (no superar 2 g) ms gentamicina 1,5 mg/kg 30 min
antes del procedimiento; 6 h despus, ampicilina 25 mg/kg IM o EV o amoxicilina 25
mg/kg, oral

Adultos: vancomicina 1 g EV en 1-2 h ms

gentamicina 1,5 mg/kg va EV o IM (no

Pacientes de alto
Vancomicina superar 120 mg) terminando la perfusin 30 min
riesgo alrgicos a
antes del proceder
y
ampicilina
o
Gentamicina Nios: vancomicina 20 mg/kg EV 1-2 h ms
amoxicilina
gentamicina 1,5 mg/kg EV o IM; terminando la
perfusin 30 min antes del procedimiento

29
Tabla 16. Pauta antibitica en los procedimientos dentales, cavidad bucal, aparato
respiratorio y esfago
Situacin

Propuesta

Dosis
Adultos

Nios

2 g va oral*

5 mg/kg va oral*

2 g va IM/EV**

50 mg/kg va IM/EV**

Profilaxis estndar

Amoxicilina

Intolerancia a v/o

Ampicilina

Alrgicos a la
penicilina

Clindamicina

600 mg va oral*

20 mg/kg va oral*

o Cefalexina

2 g va oral*

50 mg/kg va oral*

600 mg va EV**

20 mg/kg,va EV**

1 g va IM/EV**

25 mg/kg va IM/EV**

Alrgica a penicilina Clindamicina

e intolerancia v/o
o Cefazolina

Profilaxis de fiebre reumtica

La fiebre reumtica se ha convertido en una rareza. A pesar de ello y puesto que la
mayora de estos enfermos tuvieron carditis en su da, se recomienda seguir
profilaxis, al menos durante 10 aos despus del brote inicial o hasta que el
paciente cumpla los 40 aos.

Terapia antitrombtica
Todos los pacientes con prtesis valvular, excepto los portadores de un
homoinjerto, precisan de una teraputica anticoagulante (Tabla 17). La duracin e
intensidad del tratamiento depende fundamentalmente del tipo de prtesis
implantada y de la presencia de factores de riesgo trombo emblicos, como
fibrilacin auricular, embolismo previo, disfuncin sistlica del ventculo izquierdo,
humo o trombos en la aurcula izquierda.
Los dicumarnicos son los frmacos empleados de forma casi universal, aunque
en circunstancias especiales, por ejemplo, durante el primer trimestre de la
gestacin, tambin se utiliza la heparina. Los antiagregantes han sido utilizados
como coadyuvantes, especialmente la aspirina a bajas dosis y el dipiridamol. El
INR debe mantenerse en niveles estables, ya que las oscilaciones en el nivel de
anticoagulacin pueden ser ms trombognicas que la ausencia de tratamiento.

Prtesis mecnicas: valores de INR entre 2 y 3,5 son adecuados para la

mayora de las prtesis modernas. ndices superiores a 3,5 se recomiendan

para determinados modelos, dos o ms prtesis, o cuando existen factores
de riesgo de tromboembolismo asociados. Cuando el INR > 4, los pacientes
de edad superior a los 70 aos presentan un riesgo hemorrgico elevado. La
adicin de dosis bajas de aspirina (80-100 mg) disminuye el riesgo
tromboemblico, pero aumenta claramente el de hemorragia.

Prtesis biolgicas. la anticoagulacin durante los primeros tres meses es

la norma, ya que en este perodo la incidencia de trombo embolismo es

elevada. Pasado este tiempo, se recomienda seguir slo con antiagregantes

30
o sin tratamiento antitrombtico alguno. En las bioprtesis articas se ha
empleado con buenos resultados la antiagregacin aislada con aspirina o
ticlopidina. En caso de fibrilacin auricular o prtesis mitral con factores de
riesgo (aurcula izquierda dilatada, disfuncin sistlica severa, embolismo
previo) se recomienda la anticoagulacin.
Tabla 17. Tratamiento antitrombtico en pacientes con prtesis valvulares cardacas

Indicacin
Primeros 3 meses tras sustitucin valvular

Anticoagulante e INR

Clase

Dicumarnico, INR e/2,5 y 3,5

Dicumarnico,
Dicumarnico,
Dicumarnico,
Dicumarnico,
Dicumarnico,

3,5
3,5
3,5
3,5

I
I
I
I
I

Aspirina, 80 a 100 mg/da

Dicumarnico, INR e/2 y 3
Aspirina, 80 a 100 mg/da
Dicumarnico, INR e/2,5 y 3,5

I
I
I
I

3 meses tras la sustitucin valvular

Vlvula mecnica

RVA y sin factores de riesgo*

Prtesis bivalva o Medtronic-Hall
Otras prtesis disco o Starr-Edwards
RVA + factores de riesgo*
RVM

INR
INR
INR
INR
INR

e/2 y 3
e/2,5 y
e/2,5 y
e/2,5 y
e/2,5 y

Bioprtesis

RVA y sin factores de riesgo*

RVA + factores de riesgo*
RVM y sin factores de riesgo*
RVM + factores de riesgo*

Adicin de aspirina, 80-100 mg diarios

Elevar INR a 3,5-4,5 en pacientes de alto riesgo cuando no se puede usar ASA
Prtesis mecnica sin dicumarnico
Prtesis mecnica con aspirina nicamente
Bioprtesis sin dicumarnico ni aspirina

IIa
IIa
III
III
III

(*) Factores de riesgo: fibrilacin auricular, disfuncin ventricular izquierda, trombo

embolismo previo y estados de hipercoagulacin.
RVA: reemplazo valvular artico.

RVM: reemplazo valvular mitral.

Accidentes emblicos durante una terapia antitrombtica adecuada

En este supuesto, se aconsejan las siguientes medidas:

Incrementar la dosis de anticoagulante hasta alcanzar INR de 2,5-3,5 (si el

previo era de 2-3) o de 3,5-4,5 (si el previo era de 2,5-3,5)

Aadir aspirina a dosis de 80-100 mg o incrementar la dosis si es que ya la

tomaba el paciente, lo que conlleva un riesgo serio de hemorragia, o aadir
ticlopidina al rgimen de anticoagulacin

Si el paciente tomaba solamente aspirina, se aconseja iniciar terapia con el

dicumarnico hasta conseguir un INR de 2 a 3.

31

Terapia antitrombtica en pacientes que precisan cateterismo cardaco o

ciruga no cardiaca

Los anticoagulantes orales deben suspenderse 72 h antes, con el fin de que

el INR sea < 1,5 cuando se realice el procedimiento.

Tras el mismo, se comenzar de nuevo con la medicacin, que debe ser

acompaada de heparina, en caso de que el paciente presente factores de
riesgo, hasta pasados 3-4 das, en que se habr alcanzado el efecto
teraputico del dicumarnico.

Calendario de visitas peridicas

Primera visita postoperatoria

Se recomienda realizarla entre la cuarta y la sexta semanas de la intervencin y
debe comprender:

Revisin clnica completa, incluyendo anamnesis y exploracin fsica dirigida

ECG, radiografa de trax

Analtica (hemograma, creatinina, electrlitos e INR si fuera necesario)

Tras la intervencin es imprescindible disponer de un estudio eco-doppler

que permita evaluar el resultado de la ciruga, disponer de los datos basales
de la prtesis implantada, evaluar el tamao y la funcin del ventrculo
izquierdo, objetivar la reduccin de la hipertensin pulmonar, si exista
previamente, y documentar la ausencia de derrame pericrdico.

En muchos centros se realiza el ecocardiograma antes del alta hospitalaria,

por lo que no es necesario repetirlo en esta primera visita, salvo que exista
disfuncin sistlica previa, cuya evolucin conviene vigilar de cerca.

Seguimiento en enfermos sin complicaciones

La frecuencia de las revisiones depende de la existencia de lesiones valvulares
residuales, el estado de la funcin ventricular y el grado de hipertensin pulmonar
(tabla 18).
En la situacin ptima de ausencia de lesiones residuales, funcin ventricular
normal y normotensin o ligera hipertensin pulmonar, una evaluacin anual
parece razonable. En este contexto, no es necesario realizar estudios
ecocardiogrficos rutinarios a los portadores de prtesis mecnicas, salvo que
presenten sntomas o hallazgos exploratorios nuevos en el examen fsico.
En los pacientes con bioprtesis se recomienda un estudio ecocardiogrfico anual,
a partir del quinto ao en las mitrales y del octavo en las articas, aunque no
existan sntomas ni signos fsicos de disfuncin protsica; esta recomendacin se
debe a que, a partir de las fechas sealadas, se acelera el proceso de
degeneracin valvular. En caso de apreciarse regurgitacin, se debe acortar la
cadencia de exploraciones; por ejemplo, cada 3-6 meses, dependiendo de la
severidad de la regurgitacin.

32
Tabla 18. Recomendaciones para el seguimiento de los pacientes portadores de
prtesis valvulares cardiacas

Indicacin

Clase

Anamnesis, examen fsico, ECG, radiografa del trax, ecocardio-

grama, hemograma, bioqumica e INR (si indicado) en la primera

evaluacin postoperatoria ambulante*

Ventriculografa isotpica para valorar la funcin ventricular

izquierda si el ecocardiograma es insatisfactorio

Visitas peridicas anuales con intervalos ms cortos si hay cambios

en el estado clnico

Ecocardiogramas de rutina en las visitas anuales en ausencia de

cambios en el estado clnico

Radioscopia seriada de rutina

I
I
I
IIb
III

(*) Esta evaluacin debe ser hecha entre 3 y 4 semanas despus del alta hospitalaria.
En algunos mbitos es difcil obtener un ecocardiograma en rgimen ambulatorio;
en ese caso, se debe realizar antes del alta hospitalaria.

Seguimiento de enfermos con complicaciones

La persistencia o aparicin de sntomas en un paciente intervenido requiere un
detallado estudio que permita determinar con exactitud la causa de los mismos.
Incluye:

Evaluacin clnica completa que incluya un eco-doppler.

Puede ser necesario realizar un eco transesofgico para detectar una fuga
perivalvular significativa, o

RMN para apreciar un pericardio engrosado, o incluso

Cateterismo para documentar un patrn de constriccin pericrdica.

33
EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de estructura
Recursos
humanos

Recursos
materiales
Organizativos

Equipo especialistas necesarios

para asumir cumplimiento PA
incluyendo al Psiclogo.
% personal entrenado (cirujanos, instrumentistas, etc)
% disponibilidad del recurso
material segn PA
% disponibilidad de medicamentos expuestos en el PA
Planilla recogida datos del PA
Base de datos electrnica

Indicadores de procesos
% pacientes con Planilla de Datos incluida
en Base Datos y cdigo de clasificacin
% pacientes con diagnostico correcto y tc
nica quirrgica propuesta adecuada s/PA
Estadia pre operatoria segn Plan
% pacientes con seguimiento segn lo
establece el PA

Indicadores de resultados
% pacientes c/opcin teraputica propuesta
en la discusin colectiva, alcanzada
Estada pos operatoria
Complicaciones menores
Alcanzar
Complicaciones mayores
indicadores
Reintervenciones
hospitalarios
Incidencia de sepsis
generales
Correspondencia con SCORE
Mortalidad hospitalaria
Disfuncion protesica precoz
Alcanzar
Fuga periprotesica
indicadores
Lesion SNC
especficos
Insuficiencia valvular residual

Plan %

Bueno

Regular

Malo

> 90

> 90

70-90

< 70

+ 90

+ 90

70-90

< 70

+ 90

+ 90

70-90

< 70

+ 90

+ 90

70-90

< 70

100
1

100
1

< 100
0

Plan %

Bueno

Regular

Malo

> 90

> 90

60-90

<60

> 90

> 90

60-90

<60

<3

<3

3-7

>7

> 90

> 90

60-90

<60

Plan %

Bueno

Regular

Malo

> 90

> 90

60-90

<60

7-15
1-3
<1
0
<3
> 95
0-2

7-15
1-3
<1
0
<3
> 95
0-2

15-21
3-5
1-3
1-3
3-5
90-95
2-5

+ 21
>5
>3
>3
>5
<90
>5

1
1
1-3

1
1
1-3

1-3
1-3
3-5

>3
>3
>5

1-3

1-3

3-5

>5

Informe a pacientes y familiares

De acuerdo con la gravedad de este proceso morboso que tiene una alta
mortalidad, los familiares del paciente deben tener una visin clara, a travs de la
informacin que se le ofrezca, de los peligros de la enfermedad en s y de las

34
medidas teraputicas aplicadas, con especial referencia al tratamiento quirrgico.
En todo caso, debe aplicarse el consentimiento informado.
Bibliografa
1. Guas de prctica clnica de la sociedad espaola de cardiologa en
valvulopatas. ( Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1209-1278)
2. Guas de prctica clnica de la sociedad espaola de cardiologa en
endocarditis. ( Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1384-1396)
3. Guidelines for the Management of /Patients With Valvular Heart Disease.
Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Committee on
Management of Patients With Valvular Heart Disease)
4. Cardiac surgery in the Adult. L. Hemry Edmunds Jr. Second edition. 2003
5. Cardiac surgery. Kirklin-Barrat-Boyes . Third edition. 2003
Th

6. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. Eugene Branwald. 6

edition. 2001
7. Ischemic Herat Disease. Surgical management. Brian Buxton. 1999.