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DIABETES

MELLITUS

INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL


ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
Hospital Central Norte PEMEX

DIABETES MELLITUS
Profesores:
Jos Luis Rodrguez Bazn
Vernica Araceli Prez Cabrera
Asignatura:
Fisiopatologa General
Alumnos:
Hernndez Guzmn Yaritza
Olvera Garca Manuela Adn
Silva Nicanor Diana Patricia
Mxico, D.F., a 18 de junio de 2015.

Poblacin mundial: 7, 324, 782, 000

3, 580, 786, 00

3, 560, 586, 00
Organizacin Mundial de la Salud

Nios < 5 aos:

Personas > 18 aos:


Sobrepeso:
1, 900, 000, 000
(39%)

Obesidad:
600, 000, 000
(13%)

Sobrepeso:
42, 000, 000

Organizacin Mundial de la Salud

Organizacin Mundial de la Salud

350, 000, 000 de personas con diabetes

En el mundo 1 de cada 2
personas con diabetes mellitus
no est diagnosticada

Organizacin Mundial de la Salud

Las 10 causas principales de defuncin en el mundo - 2000-2012


Cardiopata isqumica
Accidente cerebrovascular
EPOC
Enfermedades vas respiratorias bajas
Cncer
VIH/SIDA
Enfermedades diarreicas

Diabetes mellitus
Accidentes de trfico
Cardiopata hipertensiva
Organizacin Mundial de la Salud

Principales causas de defuncin en el mundo - 2000-2012


Cardiopata isqumica
Accidente cerebrovascular
EPOC
Enfermedades vas respiratorias bajas
Cncer
VIH/SIDA
Enfermedades diarreicas
Diabetes mellitus
Accidentes de trfico
Cardiopata hipertensiva
Prematuridad
Tuberculosis
Organizacin Mundial de la Salud

International Diabetes Federation

MXICO
10.7 % DE PREVALENCIA

AMRICA DEL NORTE Y CARIBE


AMRICA CENTRAL Y DEL SUR
EUROPA

ORIENTE MEDIO Y NORTE DE FRICA


FRICA
SUDESTE ASITICO
International Diabetes Federation

Organizacin
Panamericana de la Salud
PACFICO
OCCIDENTAL

International Diabetes Federation

6.4 millones de adultos mexicanos con diabetes mellitus


Prevalencia del 9.2 % nacional
Encuesta Nacional de Salud y Nutricin, 2012.
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PBLICA. MXICO.

Proporcin de adultos con diagnstico mdico previo de diabetes por edad y sexo.

Encuesta Nacional de Salud y Nutricin, 2012.


INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PBLICA. MXICO.

1.

Chihuahua (Chihuahua);
Aguascalientes (Aguascalientes);
Michoacn (Morelia); Quertaro
(Quertaro); Oaxaca (Oaxaca);
Chiapas (Tuxtla Gutirrez);
Quintana Roo (Chetumal).

2.

Sonora (Hermosillo); Nayarit


(Tepic); Jalisco (Guadalajara);
Guanajuato (Guanajuato); Guerrero
(Chilpancingo); Tlaxcala (Tlaxaca).

3.

Baja California Sur (La paz);


Sinaloa (Culiacn); Hidalgo
(Pachuca); Morelos (Cuernavaca);
Puebla (Puebla); Campeche
(Campeche); Yucatn (Mrida)

4.

Baja California (Mexicali); Coahuila


(Saltillo); Zacatecas (Zacatecas); San
Luis Potos (San Luis Potos); Colima
(Colima); Tabasco (Villahermosa).

5.

Durango (Durango); Nuevo Len


(Monterrey); Tamaulipas (Ciudad
Victoria); Veracruz (Jalapa); Estado de
Mxico (Toluca); Distrito Federal.

Prevalencia de diabetes por


diagnstico mdico previo segn
entidad federativa

1.

2.
3.
4.
5.

Encuesta Nacional de Salud y Nutricin, 2012.


INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PBLICA. MXICO.

Encuesta Nacional de Salud y Nutricin, 2012.


INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PBLICA. MXICO.

Principales causas de muerte en Mxico


Causas
Enfermedades del corazn

Diabetes mellitus

Defunciones
113,240

87,245

Tumores malignos

73,426

Accidentes

36,295

Enfermedades del hgado

34,156

Enfermedades cerebrovasculares

31,997

Agresiones

23,063

Enfermedades pulmonares obstructivas crnicas

20,062

Influenza y neumona

16,902

Ciertas afecciones originadas en el perodo perinatal

12,934

Instituto Nacional de Estadstica y Geografa, 2013.

5.

Durango (Durango); Nuevo Len


(Monterrey); Tamaulipas (Ciudad
Victoria); Veracruz (Jalapa); Estado de
Mxico (Toluca); Distrito Federal.

Panorama Epidemiolgico y Estadstico de la Mortalidad en Mxico 2011.


SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Panorama Epidemiolgico y Estadstico de la Mortalidad en Mxico 2011.


SECRETARA DE SALUD SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Papiro de Ebers
Aumento de sed
Aumento de hambre
Aumento de orina

Diabetes del griego diabtes,


del verbo diaban, atravesar,
a travs de.
Eliminacin de toda el agua.

Areteo de Capadocia
(Siglo II)

Orina dulce, sabor a miel


Miel = Mellitus

Diabetes

Diabetes
mellitus

Diabetes
inspida

Diabetes Mellitus
Es una enfermedad crnica que aparece cuando el pncreas no
produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza
eficazmente la insulina que produce. La insulina es una hormona
que regula el azcar en la sangre.
Organizacin Mundial de la Salud

La diabetes es un grupo de enfermedades caracterizadas por un


alto nivel de glucosa resultado de defectos en la capacidad del
cuerpo para producir o usar insulina.
American Diabetes Association

Enfermedad

metablica

crnica

con alteraciones del

metabolismo de carbohidratos, lpidos y protenas con etiologa


variada por

genera
plazo.

deficiencia

relativa o absoluta de

insulina

que

hiperglucemia relacionada con dao a rganos a largo

Paciente diabtico:
Hemoglobina glucosilada

6.5 %
Glucosa en ayuno 126 mg/dL
Tolerancia a la glucosa oral 200 mg/dL
(11.1 mmol/L)

Glucosa plasmtica ocasional

200 mg/dL

Tolerancia a la glucosa y alteracin de la


glicemia en ayunas
Estados de transicin entre la normalidad
y la diabetes, y quienes los sufren corren
mayor riesgo de progresar hacia la
diabetes de tipo 2, aunque esto no es
inevitable.
Organizacin Mundial de la Salud

PREDIABETES (Riesgo)
Glucosa en ayuno:
100 mg/dL (5.6 mmol/L) a 125 mg/dL (6.9
mmol/L)
Tolerancia a la glucosa oral:
140 mg/dL (7.8 mmol/L) a 199 mg/dL (11.00
mmol/L)
Hemoglobina glucosilada:
5.7 a 6.4 %

Clasificacin

Diabetes
mellitus
tipo 1

Diabetes
mellitus
tipo 2

Diabetes
mellitus
gestacional

Prevalencia: 2 5% de poblacin total.


Juvenil, insulinodependiente
o de inicio en la juventud.
Diabetes
mellitus
tipo 1

No hay produccin de insulina


Destruccin de las clulas de los
islotes de Langerhans del pncreas
Etiologa:
Ambiental
Gentica
Autoinmunidad

Prevalencia: 95 98% de poblacin total.


No insulinodependiente o de
inicio en la edad adulta.
Diabetes
mellitus
tipo 2

S hay produccin de insulina

NO hay un uso eficaz de la insulina


Etiologa:
Sobrepeso u obesidad
Edad
Sedentarismo

Estado de hiperglucemia durante el

embarazo, sin diagnstico previo de

Diabetes
mellitus
gestacional

diabetes mellitus.
Prevalencia del 9.2 %

Glucosa:
Mayor a valores normales
Menor a diagnstico de diabetes mellitus.

Complicaciones en el parto y embarazo.


Resistencia a la insulina

Clasificacin

Diabetes
mellitus
tipo 1

Diabetes
mellitus
tipo 2

Diabetes
Mellitus
mellitus
gestacional
por otros

Diabetes
mellitus
por otros

Defectos genticos de la funcin de la


clula
Defectos genticos en la accin de la
insulina
Enfermedades del pncreas exocrino
Endocrinopatas
Medicamentos
Infecciones
Otros sndromes

Defectos genticos en la funcin de la clula


MODY 1:

Mutacin en gen del factor nuclear de hepatocitos 4 (HNF-4).

MODY 2 :

Mutacin en el gen de glucocinasa.

MODY 3:

Mutacin en gen del factor nuclear de hepatocitos 1 (TCF-1).

MODY 4:

Mutacin en el gen del factor promotor insulnico 1 (IPF1).

MODY 5:

Mutacin en el gen del factor nuclear de hepatocitos 1 (HNF1).

MODY 6:

Mutacin en el gen de diferenciacin neurgena (NEUROD1).

MODY X:

Mutacin en el gen de RNAt de leucina mitocndrica, de la


insulina y del receptor.

Defectos genticos en la accin de la insulina

Resistencia a la
insulina tipo A

Leprechaunismo

Sndrome de
RabsonMendehall

Diabetes
lipoatrfica

Enfermedades del pncreas exocrino


Pancreatitis
Traumatismo/ pancreotectoma

Neoplasia
Fibrosis qustica
Hemocromatosis

Pancreatopata fibrocalculosa

Endocrinopatas
Acromegalia
Sndrome de Cushing

Glucagonoma
Feocromocitoma
Hipertiroidismo

Somatostatinoma
Aldosteronoma

Medicamentos

Pentamidina

cido nicotnico

Glucocorticoides

Hormona
tiroidea

Diazxido

Agonistas
adrenrgicos

Tiazidas

Dilantina

Interfern

Vacor

Infecciones

Rubeola
congnita

Citomegalovirus

Otros sndromes
Sndrome de Down
Sndrome de Klinefelter
Sndrome de Turner
Sndrome de Wolfram
Ataxia de Friedreich
Corea de Huntington
Sndrome de Lawrence Moon Beidel

Distrofia miotnica
Porfiria
Sndrome de Prader Willi

Smbolo de la ONU para diabetes


Da mundial de diabetes 14

de noviembre

FISIOPATOLOGA

TODO LO QUE NECESITAS SABER

LA INSULINA

DNDE SE PRODUCE?
Pncreas Islotes de Langerhans Clulas .

Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747

CMO SE HACE?

Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747

Grnulos

CMO SE HACE?
Gen brazo corto cromosoma 11
Retculo Endoplsmico

Golgi

Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747

EN RESUMEN

Pptido C
Preproinsulina
Proinsulina
Clulas beta (islotes
pancreticos)

Cadenas A
Cadenas B

Insulina Madura
Pptido C

Circulacin

Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747

Glucosa: Principal estimulo que


desencadena su liberacin.
AA, Ac. Grasos, Cuerpos cetnicos

Glucosa Piruvato (Glucolisis)


Piruvato entra en Ciclo de Krebs
ATP (salida de insulina).

CMO SE SECRETA?
GOODMAN & GILMAN. LAS BASES FARMACOLOGICAS DE LA TERAPEUTICA. LAURENCE BRUNTON; BRUCE A. CHABNER. MCGRAW-HILL, 2011.; pp 1240

OTROS REGULADORES
Estimulantes de la liberacin de insulina
Glucosa, manosa
Leucina
Estimulacin vagal

Amplificadores de la liberacin de insulina inducida por glucosa


Hormonas entricas
Pptido inhibidor gstrico, GLP-1
CCK
Secretina, gastrina

Neurales: estimulacin adrenrgica


A.a. (arginina)

Inhibidores de la liberacin de insulina

Neural: adrenrgicos
Humoral: Somatostatina
Frmacos: diazxido, fenitona, vinblastina, colchicina

CMO FUNCIONA?

Gromada J. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594.; MacDonald PE. Diabetes. 2002;51:S434-S442.

DNDE ACTA?
Principalmente en

TEJIDO ADIPOSO
HGADO

MSCULO

Gromada J. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594.; MacDonald PE. Diabetes. 2002;51:S434-S442.

CMO ACTA?
El receptor de insulina tiene:
2 cadenas
2 cadenas
Superfamilia de las tirosincinasas

GOODMAN & GILMAN. LAS BASES FARMACOLOGICAS DE LA TERAPEUTICA. LAURENCE BRUNTON; BRUCE A. CHABNER. MCGRAW-HILL, 2011.; pp 1242

QU EFECTOS TIENE?

Gromada J. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594.; MacDonald PE. Diabetes. 2002;51:S434-S442.

SITUACIN DEL AYUNO

QU PASA DESPUS DE UN AYUNO DURANTE LA NOCHE?

Las [ ] basales bajas de insulina provocan

captacin de glucosa por

Nota: La mayora de la captacin de glucosa se


produce en el cerebro, por lo que depende de
forma crtica del aporte constante de glucosa
para su metabolismo oxidativo.
Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747

QU PASA DESPUS DE UN AYUNO DURANTE LA NOCHE?

El mantenimiento de una glucemia


estable se lleva a cabo por

Nota: Las tasas de produccin son


de 7-10 g/H (~2mg/kg/min)

Mediante

Efecto del glucagn = glucogenlisis

Gluconeognesis

Lo que provoca

insulina = sntesis de glucgeno

Por lo que

Glucogenlisis

Nota: Ambas dependen del balance


de insulina y glucagn en la
circulacin portal.

Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747

QU PASA DESPUS DE UN AYUNO DURANTE LA NOCHE?

El predominio del glucagn

Tambin estimula

Gluconeognesis

Nota: Ambas dependen del balance


de insulina y glucagn en la
circulacin portal.

Mientras que
Las [ ] de insulina

Facilitan

La movilizacin de
Precursores gluconeognicos:

cidos grasos libres


Como fuentes de energa alternativa

Aminocidos
Piruvato
Glicerol

Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747

ESTADO TRAS LA INGESTA

QU OCURRE DESPUS DE LA INGESTA DE GLUCOSA?


desencadena

Inhibicin de gluconeognesis

Todo esto depende

Estimulacin heptica de glucosa


cantidades de glucosa

captacin de glucosa en musculo

Mientras que sntesis


de triglicridos.

INSULINA
en

Nota: 30% de glucosa se


deposita aqu para la sntesis de
glucgeno y su almacenamiento.

Las [ ] de sta,
suprimen la
produccin de glucosa
Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747

QU OCURRE DESPUS DE LA INGESTA DE GLUCOSA?


A nivel perifrico

La glucosa

El transporte

De glucosa estimulado
por insulina

en
INSULINA

Se metaboliza o se convierte en glucgeno

Formacin de -glicerofosfato

triglicridos

expresin de

GLUT4

Las [ ] de sta,
suprimen la
produccin de glucosa

Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747

QU ONDA CON LAS INCRETINAS?

INCRETINAS
Sabas que?...

Una cantidad equivalente de CHOs


administrados va oral, genera una
respuesta de insulina ms intensa
que cuando se administra va IV

GLP-1

Nota: Son metabolizados por la


dipeptidil peptidasa IV (DPP-IV)

Dicho efecto incretina


es resultado de

Secrecin de pptidos
insulinotropos por

GIP
The physiological effect of incretin hormones. Drucker. Diabetes Care. 2003;26;2929-2940.

CULES SON SUS EFECTOS?


Efectos pancreticos:

The physiological effect of incretin hormones. Drucker. Diabetes Care. 2003;26;2929-2940.

DEFECTOS METABLICOS EN
LA DIABETES

HIPERGLUCEMIA EN AYUNAS
Se produce

Por

inadecuado de produccin de
glucosa heptica

Debido a

Gluconeognesis acelerada (DM 1 y 2) y


dficit de insulina portal (DM1)
Como consecuencia

captacin y conversin de sustratos


glucognicos a glucosa en el hgado

Nota: El dficit de insulina en DM1,


provoca una hipersecrecin de
hormona de crecimiento, que
incrementa la produccin de glucosa.

Provocando

en las [ ] portales de glucagn

La correlacin clnica
es una hiperglucemia
intensa y glucosuria.
Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747

HIPERGLUCEMIA POSPRANDIAL
En DM2, hay retraso en
secrecin de insulina y
resistencia heptica a sta

Se altera

La supresin de la produccin
heptica de glucosa y la capacidad de
almacenarla en forma de glucgeno.

Se produce
Hiperglucemia
Debido a que

Nota: En la diabetes, los niveles


de G-6-P estn disminuidos, lo
que implica el bloqueo de la
sntesis de glucgeno.

La resistencia a la insulina tambin la capacidad


de los miocitos para obtener y almacenar caloras
provenientes de los CHO ingeridos y el exceso de
glucosa liberada del hgado
Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747

HIPERGLUCEMIA POSPRANDIAL

EL RESULTADO ES

UN DEFECTO EN LA DISPONIBILIDAD
DE GLUCOSA, QUE SE PUEDE
COMPENSAR PARCIALMENTE POR
LA GLUCOSURIA RENAL.

QUE NO PUEDEN SER


REVERTIDAS POR LA INYECCIN
DE INSULINA SUBCUTNEA.
Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747

ACIDOS GRASOS LIBRES

En la DM2, los adipocitos


son resistentes a los
efectos inhibidores de la
insulina sobre la liplisis

La movilizacin y
depsito inadecuado de
TG en hgado y msculo

conduce a

Los cidos grasos libres promueven


hiperglucemia al aportar energa al
hgado para la gluconeognesis
Adems

Nota: En la DM2, la secrecin de insulina


endgena es an capaz de suprimir la
conversin de cidos grasos libres a
cetonas en el hgado.

Interfieren con la captacin


de glucosa en el msculo,
inhibiendo los GLUT

Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747

ACIDOS GRASOS LIBRES


Sin embargo
En la DM1, los AGL movilizados se convierten
ms fcilmente en cuerpos cetnicos.
insulina y la presencia de glucagn = suprimen la
sntesis de grasa en el hgado.

Esto malonil coA que + carnitina = facilita el


traspaso de AG de cadena larga a mitocondria
Donde se rompen por oxidacin
Cuerpos cetnicos

Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747

FISIOPATOLOGA DE DM TIPO I

DIABETES MELLITUS TIPO I


La diabetes tipo 1, inicia comnmente desde temprana edad y se considera
una enfermedad inflamatoria crnica causada por la destruccin especfica
de las clulas en los islotes de Langerhans del pncreas.
Sus causas son

FACTORES GENTICOS

HLA II DR Y DQ

FACTORES AMBIENTALES
Infecciones virales
Mimetismo molecular
Protenas de la leche

MECANISMOS DE AUTOINMUNIDAD
Autoanticuerpos GAD (65 y 67)
IAA, ICA y ZnT8
IA-2, IA-2 tirosinfosfatasa

Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747

FACTORES GENTICOS
HLA II, localizados en 6p21.3 (confiere hasta un 40% del riesgo gentico)
Marcadores: HLA DR3, DR4 y DRB1/HLA DQ2, DQ8 y DQB1

Otros genes asociados: El IDDM2 (11p15.5), CTLA4 (2q33), PTPN22 (1p13)


Qu importancia tienen?
Pues que estas molculas son importantes en la presentacin de pptidos antignicos a los T CD4+,
as como en la seleccin del repertorio de LT CD4+ en el timo.

Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747

FACTORES GENTICOS

The genetic basis for type 1 diabetes. Kay L. Mehers and Kathleen M. Gillespie. British Medical Bulletin 2008; 88: 115129

FACTORES AMBIENTALES
Infecciones virales
Coxsackievirus B4 (mimetismo entre prot. F2C del virus y GAD)
Sarampin
Rhinovirus

Influenza
Rubola congnita

Factores dietticos
Consumo de leche de vaca a temprana edad (Abs vs albmina y casena, provocan inmunidad cruzada).

Otros factores
Estrs
Condiciones climticas
Exposicin al sol
Descenso en las concentraciones de vitamina D3 activa
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008; 223; pp. 1761-1763

MECANISMOS DE AUTOINMUNIDAD
La alteracin inmunolgica de la DM1 requiere
a) La expansin de clonas
linfocitarias autorreactivas
CD4 y CD8

c) La activacin del sistema


inmunitario innato para la
destruccin de las clulas

b) La presencia de linfocitos B,
productores de Abs
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008; 223; pp. 1761-1763

MECANISMOS DE AUTOINMUNIDAD
Se han

identificado una diversidad de Abs vs distintos componentes


de las clulas
Autoanticuerpos contra los islotes (ICA-512)
Autoanticuerpos contra la insulina (IAAs)
Autoanticuerpos contra la descarboxilasa del acido glutmico (GAD65 y 67)
Autoanticuerpos contra fosfatasa de la tirosina:

IA-2
IA-2B

Anticuerpos contra el transportador de Zinc 8 (ZnT8)


FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008; 223; pp. 1761-1763

MECANISMOS DE AUTOINMUNIDAD
El repertorio de clulas T
autorreactivas
parece
estar determinado por
HLA especficos

Que contribuye

A la seleccin negativa
defectuosa de clulas T
en el timo

FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008; 223; pp. 1761-1763

MECANISMOS DE AUTOINMUNIDAD
1) El pncreas es
infiltrado por clulas
dendrticas y macrfagos

2) Llegan los LT desde los


ganglios linfticos

3) Inicia un proceso de
amplificacin
con
generacin de nuevos
antgenos, LT y monocitos

4) Por otro lado, esto lleva a la produccin


de Abs, que pueden ser considerados como
marcadores de la actividad del proceso
autoinmune.
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008; 223; pp. 1761-1763

MECANISMOS DE AUTOINMUNIDAD
Otros mediadores que contribuyen a la destruccin de la clula
Citocinas como:
TNF-
IFN-
IL1
Enzimas como:
Perforinas y granzimas
Otras lneas celulares como:
Clulas NK
Monocitos
Clulas antgeno especfico
Defectos en la generacin de T reguladoras Foxp+
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008; 223; pp. 1761-1763

MECANISMOS DE AUTOINMUNIDAD

FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008; 223; pp. 1761-1763

HISTORIA NATURAL DEL DEFECTO DE LAS CELULAS

Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747

FISIOPATOLOGA DE DM TIPO 2

Obesidad

Sedentarismo

Envejecimiento Genetica

Insulinoresistencia

Glucotoxicidad

AGL

Funcin de Cl. Beta

Glucemia
Inadecuada

Adecuada

Respuesta a la insulina

Euglucemia

Diabetes Mellitus tipo 2


Adaptado de Matthaei et al. Endocrine Reviews 2000;21:585-618. Edelman. Adv Intern Med 1998;43:449-500.

MECANISMOS PATOGNICOS
En un contexto de balance energtico + y obesidad
Hay un excesivo almacenamiento
de grasa en el tejido adiposo

Lo que lleva

A la disfuncin y agotamiento de la
capacidad de almacenamiento

La grasa que no se puede


almacenar produce un
efecto inflamatorio
Resultado

Lipotoxicidad

Infiltracin de M que liberan


citocinas proinflamatorias
Que llevan a una resistencia
a la insulina en
Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747

LIPOTOXICIDAD
Lipotoxicidad
Tejido adiposo
Liplisis
movilizacin AGL

oxidacin AGL

secrecin insulina

oxidacin AGL
gluconeognesis

utilizacin glucosa

HIPERGLUCEMIA
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008; 223; pp. 1761-1763

GLUCOLIPOTIXICIDAD
La clula
Se ve afectada

por el
efecto txico del exceso
de lpidos y glucosa

Lo que lleva

Glucolipotoxicidad
Contribuye

Fracaso de la clula

FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008; 223; pp. 1761-1763

EL RESULTADO

FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008; 223; pp. 1761-1763

A QU NOS LLEVA?

FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008; 223; pp. 1761-1763

GENES IMPLICADOS

GENES CANDIDATOS MS RELACIONADOS

Receptor activado por proliferador de peroxisoma (PPAR-)


Canal de K+ sensible a ATP (KIR6.2)
Protena 2 transportadora de cidos grasos intestinal
Calpana 10
Receptor 3 adrenrgico

FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2008; 223; pp. 1761-1763

GENES CANDIDATOS MS RELACIONADOS


Gen candidato principal: PPAR-

Factor de transcripcin activado por ciertos cidos grasos, prostanoides, TZD


PPAR1: Ubicuo
PPAR2: Especfico de tejido adiposo
Papel clave en diferenciacin adipognica
Polimorfismo Pro12Ala PPAR: 75% de sujetos blancos
Genotipo alanina conlleva a mayor insulinosensibilidad
Cecil, Tratado de medicina interna, Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. 24 Ed. Elsevier Espaa, 2009; 247; pp. 1727-1747

FACTORES NUTRICIONALES
a) Alteraciones en el porcentaje relativo de diversos
tipos de lpidos
b) Carbohidratos de alto ndice glucmico
c) Consumo de carne roja rica en hierro (precursor de
compuestos nitrogenados txicos para la clula )
d) Efecto beneficioso de la ingesta alcohlica moderada
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DIAGNOSTICO

Aumenta 40%

TRATAMIENTO

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FACTORES DE RIESGO
Inactividad fsica
Familiares de primer grado con diabetes
Raza/etnia ( latino americanos, asitico-americanos, afroamericanos.)
Mujeres que parieron hijos con un peso 9 lb 4 kg
Hipertensin (140/90)
HDL < 35 mg/dl y/o triglicridos >250 mg/dl
Mujeres con ovario poliqustico
Otras condiciones clnicas asociadas a resistencia a la insulina (
obesidad severa, acantosis nigricans)
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PREDIABETES
Sobrepeso u obesidad (IMC 30
Kg/m2)
Uno o mas factores de riesgo
inicio de pruebas a los 45 aos de
edad

nios y adolescentes con sobrepeso u


obesidad y 2 o mas factores de riesgo
Repetir cada 3 aos si los resultados
son normales

FPG 100- 125 mg/dl


2-PG 140- 199 mg/dl
A1C 5.7- 6.4%

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DIAGNOSTICO DE DIABETES

Hemoglobina
glicosilada (A1C) 6.5

Glucosa plasmtica en
ayunas (8hrs)
126mg/dl (7.00
mmol/L)

Glucosa plasmtica en
2 horas 200 mg/dl
(11.1 mmol/L)

Pacientes con
sntomas de
hiperglucemia o
hiperglucemia y con
glucosa plasmtica
200mg/dl ( repetir
prueba para
confirmar)

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HEMOGLOBINA GLICOSILADA
Monitorizar niveles de glucosa sanguneos 2-3 MESES

Factores que
intervienen con la
medicin de HbA1c
Factores genticos
(hemoglobinopatas).

Factores que afectan


la interpretacin de
los resultados
Anemia
Embarazo (segundo y
tercer trimestre)
Perdida reciente de sangre
o trasfusin sangunea
Terapia con eritropoyetina
Hemodilisis

alternativas:
protena serica glicosilada
albumina glicosilada

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NIOS
Sobrepeso > 85 percentil para edad y sexo , para
edad y talla
Peso > 120% ideal para la talla

Historia familiar de diabetes tipo 2

Raza/etnia
Otras condiciones clnicas asociadas a resistencia a
la insulina ( obesidad severa, acantosis nigricans)
Historial materno con diabetes gestacional

Edad de inicio 10 aos de edad o en la pubertad

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DIABETES GESTACIONAL
Realizar test para diabetes no diagnosticada en la primera visita
prenatal
Test para diabetes gestacional en 24- 28 semana de gestacin
Mujer con diabetes gestacional persistente despus de 6-12 semanas
del postparto.
Mujer con historial de diabetes gestacional.
Mujer con antecedentes de diabetes gestacional para prevencin de
diabetes, cambios en el estilo de vida y metformina.
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DIAGNOSTICO

Paso 1

Paso 2

Ayuno 92mg/dl
1hr 180 mg/dl
2hr 153 mg/dl

TIEMPO

Carpenter/Coustan National
Diabetes
Data Group

Ayuno

95mg/dl

105 mg/dl

1 hora

180 mg/dl

190 mg/dl

2 hora

155 mg/dl

165 mg/dl

3 hora

140 mg/dl

145 mg/dl

Paso 1 50 gr , 1h , 24-28 SG SI
140 mg/dl ir a paso 2
Paso 2 100gr . Resultados en tabla
La ACOG recomienda 135 mg/dl
En poblaciones con riesgo ( raza/etnia)
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TRATAMIENTO

EVALUACIN INICIAL Y PLAN DE MANEJO


Revisar tratamiento
anterior y factores
de riesgo en
pacientes con
diabetes controlada

Clasificacin de la
diabetes

Deteccin de
complicaciones

Cuidado continuo

Formulacin de un
plan de manejo

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Evaluacin de laboratorio

A1C

Perfil lipdico

Prueba de
funcin
heptica

EGO,
CREATININA Y
ALBUMINA EN
ORINA

Creatinina
srica y calculo
de filtracin
glomerular

Perfil tiroideo
en Diabetes tipo
1, dislipidemia
mujeres
mayores de 50
aos

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Evaluacin
oftalmolgica
anual

Ayuda
psicolgica

Examinacion
periodontal

Planeacin
familiar en
mujeres en edad
reproductiva

Registro de dieta
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EDUCACIN AL PACIENTE Y FAMILIA

METAS EN LA TERAPIA NUTRICIONAL EN


ADULTOS CON DIABETES
Promover y apoyar alimentacin saludable

Alcanzar metas en glucemia, presin arterial y lipidos

Retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes

Disminucin de A1C entre 1.5- 2%


Perdida de peso de entre 2-8 kg beneficios en el progreso de la
enfermedad
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ALCOHOL
No mas de una copa al da en
mujeres
No mas de 2 copas por da en
hombres
Incrementa el riesgo de
hipoglicemia (secretagogos e
insulina)

Energa
Sobre peso y obesidad disminuir la ingesta de
carbohidratos.
Patrn que promueva la perdida de peso
Distribucin de macronutrientes .
Disminuir las caloras provenientes de carbohidratos y protenas

Fibra 14 g
Alimentos con ndice glucmico bajo

SODIO
Menos de 2.3 mg/da

PROTEINAS
Aumenta la respuesta a la insulina sin aumenta la glicemia
Calidad sobre cantidad
Dieta Mediterrnea

GRASAS
Alimentos con omega 3 (no suplementos)
Consumo de pescado dos veces por semana.

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NDICE GLUCMICO

Es un indicador del incremento en la glucemia que se produce despus


de ingerir un alimento en comparacin con el aumento producido por la
ingestin de glucosa.

Esther Casanueva. Nutriologa mdica 3ra edicin, Mxico : fundacin mexicana para la salud . Ed. Panamericana
2008

ACTIVIDAD FISICA

NIOS DIABETICOS
Y PREDIABETICOS:
60 min /da

ADULTOS CON
DIABETES: 150 min/
semana,
aerbico/moderado
(50-70% de la FC
mxima) 3 das /
semana sin mas de
2 das consecutivos
sin hacer ejercicio
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Asesoramiento psicolgico

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Actitudes ante la enfermedad


Antecedentes psiquitricos

Depresin, ansiedad.
Estrs relacionados con la diabetes Prevalencia 18-45% incidencia 38-48%

Desordenes alimenticios

Adultos 65 aos

INMUNIZACIN

Esquema de
vacunacin
bsico

Vacuna contra
la Influenza 6
meses de edad
(79%)

Vacuna
neumococo
polivalente 23
2 aos de edad

Adultos 65
aos
neumococo
conjugada 13
seguir con
PPSV13 6-12
meses de la
inicial

Vacuna contra
la hepatitis B
entre 19-59
aos y
considerar en
65 aos

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Metas en A1C

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MONOTERAPIA

METFORMINA
Eficacia alta
Riesgo de hipoglucemia bajo
Peso neutral/perdida
Efectos secundarios GI y acidosis lctica
Bajo costo
SI EL OBJETIVO CON A1C NO SE LOGRA EN TRES MESES PROCEDER A
TERAPIA DOBLE
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TERAPIA DOBLE
SI EL OBJETIVO CON A1C NO SE LOGRA EN TRES MESES PROCEDER A
TERAPIA TRIPLE

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TERAPIA TRIPLE
SI EL OBJETIVO CON A1C NO SE LOGRA EN TRES MESES INICIAR
INSULINA

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COMBINACION CON TERAPIA INSULINICA

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