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22 | n 1 | 2013
ISSN 0871 - 6099
ANESTESIOLOGIA
Journal of the Portuguese Society of Anesthesiology
rgo Oficial da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia
Tratamento da trombose
venosa profunda
Com um s medicamento oral
Nome: Xarelto 15 mg, 20 mg. Composio: Cada comprimido revestido por pelcula contm 15 mg ou 20 mg de rivaroxabano. Forma Farmacutica: Comprimido revestido por pelcula. Indicaes teraputicas Preveno do acidente vascular cerebral e do embolismo sistmico em doentes adultos com fibrilhao auricular no-valvular com um ou mais fatores de risco, tais como insuficincia cardaca congestiva, hipertenso, idade 75 anos, diabetes mellitus, antecedentes de acidente vascular cerebral ou acidente isqumico transitrio. Tratamento da trombose venosa profunda (TVP) e preveno da TVP recorrente e embolismo pulmonar (EP) aps uma TVP aguda em adultos. Posologia e modo de administrao: Preveno do acidente vascular cerebral e do embolismo sistmico: A dose recomendada, que tambm a dose mxima recomendada, de 20 mg uma vez por dia.
No caso de esquecimento de uma dose, o doente deve tomar imediatamente Xarelto e continuar no dia seguinte com a toma uma vez ao dia, conforme recomendado. No deve ser
tomada uma dose a dobrar no mesmo dia para compensar uma dose esquecida. Tratamento da TVP e preveno da TVP recorrente e EP: A dose recomendada para o tratamento
inicial da TVP aguda de 15 mg duas vezes por dia durante as primeiras trs semanas, seguida de 20 mg uma vez por dia para continuao do tratamento e preveno da TVP
recorrente e EP. A experincia com Xarelto nesta indicao durante mais de 12 meses limitada. No caso de esquecimento de uma dose durante a fase de tratamento de 15 mg duas vezes
por dia (dia 1 - 21), o doente deve tomar imediatamente Xarelto para assegurar a toma de 30 mg de Xarelto por dia. Neste caso podem tomar-se dois comprimidos de 15 mg ao mesmo tempo. O
doente deve continuar no dia seguinte a toma diria e regular de 15 mg duas vezes por dia, conforme recomendado. No caso de esquecimento de uma dose durante a fase de tratamento de uma toma
diria (dia 22 e seguintes), o doente deve tomar imediatamente Xarelto e continuar no dia seguinte com a toma diria, conforme recomendado. No deve ser tomada uma dose a dobrar no mesmo dia para
compensar uma dose esquecida. Passagem de Antagonistas da Vitamina K (AVK) para Xarelto: Em doentes tratados para preveno do acidente vascular cerebral e embolismo sistmico, o tratamento com
AVK deve ser interrompido e a teraputica com Xarelto deve ser iniciada quando o INR for 3,0. Em doentes tratados para TVP e na preveno da TVP recorrente e EP, o tratamento com AVK deve ser interrompido e a
teraputica com Xarelto deve ser iniciada assim que o INR for 2,5. Passagem de Xarelto para os Antagonistas da Vitamina K (AVK): Em doentes que passam de Xarelto para um AVK, o AVK deve ser administrado
simultaneamente at o INR ser 2,0. Durante os dois primeiros dias do perodo de passagem, deve utilizar-se a dose inicial padro do AVK, seguida de uma dose do AVK baseada nas determinaes do INR. Enquanto
os doentes estiverem a tomar simultaneamente Xarelto e o AVK, o INR no deve ser determinado antes das 24 horas aps a dose precedente de Xarelto e antes da dose seguinte. Passagem de anticoagulantes
parentricos para Xarelto: Em doentes atualmente a serem tratados com um anticoagulante parentrico, Xarelto deve ser iniciado 0 a 2 horas antes da hora prevista para a administrao seguinte do medicamento
parentrico (ex.: HBPM) ou na altura da interrupo de um medicamento parentrico em administrao contnua (ex.: heparina no fracionada intravenosa). Passagem de Xarelto para anticoagulantes parentricos:
Administrar a primeira dose do anticoagulante parentrico na altura em que deve ser tomada a dose seguinte de Xarelto. Os comprimidos devem ser tomados com alimentos. Compromisso renal moderado ou grave:
Na preveno do acidente vascular cerebral e do embolismo sistmico em doentes com fibrilhao auricular no-valvular, a dose recomendada de 15 mg uma vez por dia; No tratamento da TVP e preveno da TVP
recorrente e EP: os doentes devem ser tratados com 15 mg duas vezes por dia durante as primeiras 3 semanas. Aps isto, a dose recomendada 15 mg uma vez ao dia com base em modelos farmacocinticos. Xarelto
deve ser utilizado com precauo em doentes com compromisso renal grave. No necessrio ajuste posolgico: compromisso renal ligeiro, populao idosa, sexo, peso corporal. No recomendada a utilizao em
doentes com taxa de depurao da creatinina <15 ml/min. Est contra-indicado em doentes com doena heptica associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante, incluindo doentes com cirrose
com Child Pugh B e C. Populao peditrica: no recomendada a sua utilizao em crianas com idade inferior a 18 anos. Contra-indicaes: Hipersensibilidade substncia ativa ou a qualquer um dos excipientes.
Hemorragia ativa clinicamente significativa. Gravidez e aleitamento. Doena heptica associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante incluindo doentes com cirrose com Child Pugh B e C.
Advertncias e precaues especiais de utilizao: Risco hemorrgico, compromisso renal, doentes com risco aumentado de hemorragia. Os doentes com problemas hereditrios raros de intolerncia galactose,
deficincia de lactase Lapp ou malabsoro de glucose-galactose no devem tomar este medicamento. Doentes com vlvulas protsicas. Doentes com embolismo pulmonar agudo. Procedimentos invasivos e intervenes cirrgicas. Interaces medicamentosas: Inibidores do CYP3A4 e da gp-P: no recomendada em doentes submetidos a tratamento sistmico concomitante com antimicticos azlicos tais como cetoconazol,
itraconazol, voriconazol, posaconazol ou inibidores da protease do VIH; Anticoagulantes: deve ter-se precauo se os doentes so tratados concomitantemente com quaisquer outros anticoagulantes; AINEs/ inibidores
da agregao plaquetria: deve ter-se precauo nos doentes tratados concomitantemente com AINEs (incluindo cido acetilsaliclico) e inibidores da agregao plaquetria; Indutores do CYP3A4; Os parmetros de
coagulao (ex.: TP, aPTT, HepTest) so afetados. Efeitos indesejveis: Anemia (incl. parmetros laboratoriais respetivos), tonturas, cefaleias, sncope, hemorragia ocular (incl. hemorragia conjuntival), taquicardia,
hipotenso, hematoma, epistaxe, hemorragia do trato gastrointestinal (incl. hemorragia gengival, hemorragia retal), dores gastrointestinais e abdominais, dispepsia, nuseas, obstipao, diarreia, vmitos, prurido (incl.
casos raros de prurido generalizado), erupo cutnea, equimose, dor nas extremidades, hemorragia do trato urogenital (incluindo hematria e menorragia), febre, edema perifrico, diminuio da fora e energia de
um modo geral (incl. fadiga, astenia), aumento das transaminases, hemorragia ps-procedimento (incluindo anemia ps-operatria e hemorragia da ferida), contuso, trombocitemia (incl. aumento da contagem de
plaquetas), reao alrgica, dermatite alrgica, hemorragia cerebral e intracraniana, hemoptise, boca seca, anomalias da funo heptica, urticria e hemorragia cutnea e subcutnea, hemartrose, compromisso renal
(incl. aumento da creatinina no sangue, aumento de ureia no sangue), sensao de mal-estar, edema localizado, aumento da bilirrubina, aumento da fosfatase alcalina sangunea, aumento da HDL, aumento da lipase,
aumento da amilase, aumento da GGT, secreo da ferida, ictercia, hemorragia muscular, aumento da bilirrubina conjugada (com ou sem aumento concomitante da ALT), formao de pseudoaneurisma aps interveno percutnea, sndrome compartimental secundrio a hemorragia, insuficincia renal/insuficincia renal aguda secundria a hemorragia suficiente para causar hipoperfuso Nmero da A.I.M.: 5132956, 5132964,
5132972, 5423918, 5423926, 5423934, 5424403. Data de reviso do texto: Dezembro 2011
L.PT.GM.02.2012.0192
ANESTESIOLOGIA
FICHA TCNICA
EDITOR
EDITORES ASSOCIADOS
CONSELHO EDITORIAL
Editorial 06
Artigo de Opinio
07
Consensos
Errata
09
Profilaxia do tromboembolismo
venoso no doente cirrgico
12
20
Artigo Histrico
Histrias da Histria da Anestesiologia Portuguesa
28
A via area supragltica I-gel est agora indicado para reanimao e pode ser inserido em
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Editorial
Caros colegas,
A necessidade de participao ativa dos anestesiologistas em projetos fundamentais para a nossa especialidade pode e deve traduzir-se em propostas concretas. Neste sentido, publicamos neste
nmero da Revista, em artigo de opinio, o texto A Anestesiologia e a Medicina Intensiva / Seco
da Medicina Intensiva da SPA fundamentos para a sua criao. As origens ou causas do relativo
distanciamento da especialidade por esta rea so do conhecimento de todos. A proposta em causa
a criao da Seco da Medicina Intensiva da SPA pode constituir um passo importante para o
congregar de vontades e expresso da Anestesiologia nesta competncia tal como est definida pela
Unio Europeia dos Mdicos Especialistas / Seco de Anestesiologia.
A multidisciplinariedade um conceito integrante da vivncia hospitalar. A sua prtica diria visa proporcionar o mais elevado nvel de cuidados a prestar ao doente. Um dos aspetos mais relevantes,
Antnio Augusto Martins
Editor da Revista da SPA
em paralelo com os aspetos clnicos, sublinhado na introduo do artigo de reviso Profilaxia do
tromboembolismo venoso no doente cirrgico. Salienta-se, aqui, o conceito de responsabilidade multidisciplinar (no s clnica, mas com potenciais implicaes mdico-legais) que o Programa Cirurgia
Segura, Salva Vidas vem reforar.
Neste mbito de responsabilidade partilhada e, na qual o tema da profilaxia do tromboembolismo venoso est includa na Lista de Verificao
de Segurana Cirrgica e o ndice de Apgar Cirrgico, a recente Norma da Direo-geral da Sade (n 02/2013 de 12/02/2013) torna esta check-list um procedimento obrigatrio em todos os blocos operatrios do Servio Nacional de Sade e das entidades com ele contratadas, sendo
considerado o padro mnimo de qualidade clinica. 1 Esta norma vem referida no Dirio da Repblica, 2 srie N 38 22 de fevereiro de 2013,
por Despacho n 2905 que refora o carcter obrigatrio da referida norma, atravs de sistemas informticos, e responsabiliza o diretor do Bloco
Operatrio na aplicao do programa. 2
Na seco de casos clnicos reportam-se duas situaes:
- Uma patologia rara, o Angioedema Hereditrio, entidade de transmisso autossmica hereditria dominante. O episdio de crise na sua apresentao clnica mais grave envolve o edema das estruturas da via area com uma elevada taxa de mortalidade. So revisitados aspetos relevantes
de teraputicas, atualmente disponveis, que permitem abordar esta patologia com alguma segurana.
- Um edema pulmonar de presso negativa, entidade clnica de baixa frequncia que ocorreu no ps-operatrio imediato em doente jovem e sem
patologia associada.
Na continuidade das Histrias da Histria da Anestesiologia Portuguesa relata-se a implementao da Consulta da Dor no Instituto Portugus de
Oncologia Francisco Gentil Lisboa e no que representou de importncia para a abordagem especfica da teraputica da dor, em particular da
crnica.
E, por fim, duas notas finais:
O Congresso Nacional da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia de 15 a 17 de Maro 2013 realiza-se em Cascais sob o tema do Doente
Crtico. Um tema abrangente e transversal para a nossa especialidade.
A conjuntura econmica adversa em que vivemos produz constrangimentos de toda a ordem pelo que o esforo solicitado, neste aspeto, ser de
uma dimenso maior.
Apela-se participao dos anestesiologistas para o maior evento anual da Sociedade e de grande importncia para todos.
Uma nota de apreenso pela suspenso da publicao em papel da Revista do CAR. Um veculo de comunicao com uma histria importante
na divulgao da Anestesia Regional (e no s) em lngua portuguesa e, que por razes que o seu editor enquadra em editorial, vai deixar de nos
acompanhar na sua verso impressa. Esperamos que tal situao seja transitria e de curta durao.
Os meus melhores cumprimentos,
Bibliografia
1. Direo Geral de Sade. Normas e orientaes. Disponvel em www.dgs.pt/?cr=23652
2. Dirio da Repblica. Disponvel em dre.pt/pdf2sdip/2013/02/038000000/0718007180.pdf
6 Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013
Artigo de Opinio
1
Assistente Hospitalar de Anestesiologia, UCI Polivalente, Centro
Hospitalar do Barlavento Algarvio, Portimo
2
Chefe de Servio de Anestesiologia, Coordenador da UCI, Hospital S.
Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental
inquestionvel a importncia do papel da Anestesiologia moderna como vasta rea da cincia mdica que rene o conhecimento no mbito da Anestesia e Medicina do
Peri-operatrio, da Medicina Intensiva, da Medicina da Dor
e da Medicina de Emergncia.
Em Portugal, na ausncia de mdicos diferenciados em
Medicina Pr-Hospitalar, verifica-se que mais de 65 % dos
mdicos que trabalham nas Viaturas Mdicas de Emergncia e Reanimao so Anestesiologistas. Da mesma
forma, a grande maioria das Unidades de Dor so parte
integrante dos Servios de Anestesiologia. Os Anestesiologistas foram, adicionalmente, pioneiros no desenvolvimento da Medicina do Doente Crtico, muito embora representem actualmente uma pequena percentagem de mdicos
vocacionados para os Cuidados Intensivos. A sondagem
COMPACCS (Commitee on Manpower for Pulmonary and
Critical Care Medicine),1 desenvolvida entre 1996 e 1999,
verificou que os Anestesiologistas representavam apenas
6,1 % de todos os Intensivistas a exercerem nos Estados
Unidos, apesar de se encontrarem particularmente treinados para a abordagem do Doente Crtico. Esta tendncia
tambm se verifica na Europa e surge numa altura em que
h uma recorrente necessidade de Intensivistas.
Na maior parte dos Estados-Membros da Unio Europeia os Cuidados Intensivos so um componente integral
do Internato de Anestesiologia. Adicionalmente, os Anestesiologistas so frequentemente chamados para papis
organizacionais na maioria das Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs).
perao entre mdicos de vrias especialidades , indiscutivelmente, um valor acrescido nos cuidados a prestar
ao doente crtico e um patrimnio que no pode ser delapidado.
A Medicina Intensiva como uma especialidade primria,
em vez de subespecialidade, tenderia a impedir esta mtua comunicao e colaborao entre profissionais de diferentes reas, com conhecimento especfico, experincia e
habilidades complementares.
Por isso, nesta altura conturbada, recebemos com agrado a notcia do Tema do prximo Congresso Anual da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, intitulado Doente
Crtico. Acreditamos que se trata de um reconhecimento
merecido por parte da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia aos Anestesiologistas que desenvolvem a sua actividade nas Unidades de Cuidados Crticos, em todas as
suas vertentes.
A criao da Seco de Medicina Intensiva da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, como plo aglutinador e
dinamizador de todos os interessados nesta rea do saber mdico, torna-se assim imperativa no contexto actual,
onde a influncia, o interesse e a participao dos Anestesiologistas na rea da Medicina Intensiva tem vindo a
decrescer de ano para ano.
Referncias
1. Cooper RA. The COMPACCS Study: questions left unanswered.
The Committee on Manpower for Pulmonary and Critical Care Societies. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jan;163(1):10-1.
2. Dirio da Repblica, 1. srie N. 18 26 de Janeiro de 2011.
3. Moreno RP, Rhodes A. Intensive care medicine: a specialty coming to LIFE. Lancet 2010; 376:12751276.
4. Hugo Van Aken, Jannicke Mellin-Olsen and Paolo Pelosi: Intensive care medicine: a multidisciplinary approach! Eur J Anaesthesiol
2011; 28:313-315.
Consensos
ERRATA
Na edio da Revista da SPA Vol 21, N4, 2012 o ndice referenciava na seco de Consensos dois textos:
Carta da Anestesiologia e Direitos do Cidado
Declarao de Coimbra
Estes textos foram elaborados e apresentados durante as comemoraes do Dia Mundial da Anestesiologia a
16 de Outubro, 2012.
Por lapso, na edio da Revista o texto relativo Carta da Anestesiologia e Direitos do Cidado ficou omisso
facto que lamentamos.
De igual modo, na Declarao de Coimbra, na sua introduo Ns, Diretores de Servio e Departamentos de
Anestesiologia Portugueses, reunidos em Coimbra , foi apontada a necessidade de objetivar os subscritores
efetivos.
A Revista da SPA, pela necessidade de corrigir estas lacunas, reproduz a totalidade dos textos em causa e
solicitou Coordenao deste projeto os respetivos subscritores dos documentos.
A Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia
Consensos
Carta da Anestesiologia
e Direitos do Cidado
O mdico anestesiologista perito nas reas da Anestesia
para procedimentos cirrgicos e exames complementares,
Medicina Peri-operatria, Medicina Intensiva, Medicina de
Emergncia e Medicina da Dor. o mdico responsvel pela
segurana do cidado doente nas situaes crticas e de
grande vulnerabilidade, no mbito das suas competncias.
Direitos do cidado
Acesso sem discriminao Medicina Peri-operatria, Medicina Intensiva, Medicina de Emergncia e
Medicina da Dor;
Receber cuidados prestados por anestesiologistas
com competncia e treino nas diversas reas;
Aceder a estes cuidados em tempo til;
Privacidade e intimidade no decurso da assistncia
anestesiolgica prestada;
Confidencialidade de toda a informao clnica e
elementos identificativos;
Fim de vida com dignidade, apoiado por mdicos
com competncia em Medicina da Dor e formao em
cuidados paliativos;
Respeito pelo testamento vital;
Apresentar sugestes e reclamaes.
Informao adequada
Ser avaliado e informado numa consulta de Anestesia;
Ser informado sobre a tcnica anestsica, analgsica,
cuidados peri-operatrios e complicaes possveis.
Adequado controlo doutras formas de dor aguda resultantes de trauma ou de patologia de qualquer origem;
Escolha informada entre vrias tcnicas de analgesia
de trabalho de parto prestada por anestesiologistas;
Preveno da dor crnica ps-operatria;
Ser referenciado, em tempo til, para consulta de Medicina da Dor dotada de recursos humanos e materiais adequados.
O cidado deve:
Fornecer ao anestesiologista todas as informaes necessrias, nomeadamente doenas e teraputicas associadas
incluindo as alternativas, para a obteno de um correto dia-gnstico e adequada abordagem anestesiolgica;
Colaborar com o anestesiologista, respeitando as indicaes que lhe so recomendadas e por ele livremente
aceites.
Consensos
DECLARAO DE COIMBRA
Ns, Diretores dos Servios e Departamentos de Anestesiologia Portugueses, reunidos em Coimbra no dia 16 de
Outubro de 2012, no mbito das comemoraes do Dia
Mundial da Anestesiologia, sob a gide da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia e, em torno do tema A Anestesiologia e os Direitos dos Cidados,
Conscientes dos contributos sociais, humanistas e personalistas que esta especialidade d aos direitos de cidadania.
Reafirmando a importncia do direito de todas as mulheres analgesia do trabalho do parto, com vista a um
parto sem dor,
Destacando a importncia da segurana do doente, da
segurana da anestesia e do tratamento da dor.
Reafirmando o nosso compromisso com a emergncia
mdica e os cuidados intensivos,
Enaltecendo o direito a um final de vida com dignidade,
Levando em considerao as reas em que os Anestesiologistas so peritos, reconhecidas no seio da UEMS
- Unio Europeia dos Mdicos Especialistas Anestesia,
Medicina Peri-operatria, Medicina Intensiva, Medicina
de Emergncia e Medicina da Dor,
ACORDAMOS
1. Reforar a nossa interveno junto dos cidados, criando laos de proximidade que reforcem o conhecimento
dos avanos e da excelncia da Anestesiologia Portuguesa.
2. Reafirmar que os mdicos anestesiologistas so peritos nas reas da Anestesia para procedimentos cirrgicos
e exames complementares de diagnstico, Medicina Peri-Operatria, Medicina Intensiva, Medicina de Emergncia e
Medicina da Dor.
3. Considerar a importncia do conhecimento destes
mdicos especialistas na actividade de cuidados paliativos, destacando o papel da sociedade e do Estado no
acesso dos cidados a estas unidades, contribuindo para a
dignidade no fim da vida.
4. Destacar a importncia do acesso de todos os cidados
s mais modernas tcnicas anestsicas, independentemente da regio, do hospital ou do procedimento, com o
objectivo de contribuir para a coeso nacional.
5. Promover a criao ou desenvolvimento de unidades
de tratamento de dor aguda, integradas nos servios de
anestesiologia.
6. Insistir na referenciao dos cidados com dor crnica
para a consulta de medicina da dor dotada com os recursos humanos e materiais adequados situao clnica.
7. Reafirmar os valores e os princpios dos direitos dos
cidados a:
a. Acesso sem discriminao Medicina da Dor, Medicina Peri-operatria, Medicina Intensiva e Medicina de
Emergncia;
b. Receber cuidados prestados por Anestesiologistas que
tenham competncia e treino nas diversas reas;
c. Acesso a estes cuidados em tempo til.
8. Que todos os hospitais portugueses disponham de
Servios de Anestesiologia com autonomia e independncia funcional, administrativa, tcnica e cientfica.
9. Destacar o requerido papel do Estado para incentivar
as polticas de investigao e de ensino em Anestesiologia.
10. Reiterar junto de todas as Faculdades de Medicina
Portuguesas a importncia e a exigncia cientfica da integrao do ensino da Anestesiologia nos programas curriculares do curso de medicina.
11. Realizar os esforos necessrios para que se possam duplicar em 3 anos o nmero de doutorandos em Anestesiologia.
12. Valorizar as melhores prticas para responder adequadamente aos desafios colocados pelas dificuldades financeiras do Pas, apoiando os esforos de rigor oramental e de execuo financeira das instituies, atravs da
reorganizao dos servios, do rigor na prescrio clnica e
da valorizao do trabalho em equipa.
13. Promover junto das administraes hospitalares a
necessidade de acreditao dos servios e das prticas
clnicas, como instrumento de qualidade.
14. Que, em consequncia, se disponibilizem os meios
organizacionais que permitam a constituio de servios
ou departamentos consistentes e abrangendo as reas em
que os anestesiologistas so peritos.
15. Estimular o intercmbio com servios congneres
nacionais e internacionais, atravs de uma plataforma a
implementar com os vrios agentes sociais profissionais.
16. Valorizar a participao dos anestesiologistas em
misses humanitrias e atividades de solidariedade e
compromisso social.
17. Defender o fortalecimento do investimento dos hospitais em equipamentos mais seguros e em estruturas
mais modernas e adequadas para as diversas reas de
actividade da Anestesiologia, enfatizando o papel chave
que deve cumprir, nesse contexto, o financiamento internacional atravs dos programas de coeso existentes.
18. Promover franco dilogo junto das administraes
hospitalares para que estas tomem conscincia da importncia essencial e crescente no contexto da economia, da organizao, da cidadania e da qualidade de que
os servios de Anestesiologia so promotores da melhoria
da qualidade assistencial e da eficincia hospitalar.
19. Reafirmar o apoio da Anestesiologia portuguesa
Declarao de Helsnquia sobre a segurana do doente.
11
Artigo de Reviso
Palavras-chave:
- Profilaxia;
- Tromboembolismo venoso;
- Doente cirrgico;
- Fatores de risco;
- Anestesia;
- Recomendaes
Resumo
A eficcia da profilaxia do tromboembolismo venoso no doente cirrgico est demonstrada
e tem um grande impacto epidemiolgico e econmico.
Os recursos e indicaes em termos de teraputica profiltica devem ter em conta os
fatores de risco especficos do doente, aqueles inerentes ao procedimento cirrgico e os
relacionados com a prpria anestesia.
Apesar do evidente contributo para a melhoria do prognstico, as recomendaes de
profilaxia do tromboembolismo venoso no doente cirrgico continuam a no estar
completamente implementadas nos hospitais. Este facto prende-se com vrias barreiras,
desde o desconhecimento das recomendaes, dificuldade em avaliar diferentes
graus de risco e populaes de risco adicional, ao receio de complicaes associadas,
at ainda no integrada responsabilidade multidisciplinar. Acresce a necessidade de
reforar a importncia do registo de execuo e do controle de processo. Os reguladores
j puseram em prtica programas no sentido de vencer estas barreiras, mas estamos
longe de um nvel de excelncia transversal a todo o doente cirrgico.
O objectivo deste artigo apresentar as mais recentes recomendaes de preveno
do tromboembolismo venoso no doente cirrgico, nomeadamente as do nono consenso
do American College of Chest Physicians e as suas implicaes na conduta anestsica,
procurando estratgias para vencer algumas das barreiras existentes sua implementao.
Keywords:
- Prophylaxis;
- Venous Thromboembolism;
- Risk factors;
- Anesthesia;
- Recommendations
Abstract
The effectiveness of prophylaxis of venous thromboembolism in surgical patients is
demonstrated and has great economic and epidemiological impact.
The features and indications in terms of prophylactic therapy should take into account the
specific risk factors of the patient, those inherent to the surgery and related to anesthesia itself.
Despite the obvious contribution to improving the prognosis, the recommendations of
venous thromboembolism prophylaxis in surgical patient is still not fully implemented
in hospitals. This relates to various barriers since the lack of recommendations and
the difficulty of assessing different degrees of risk and additional risk populations, the
fear associated complications, to the still not integrated multidisciplinary responsibility.
Furthermore theres a need to reinforce the importance of execution and registration of
process control. The regulators have already implemented programs in order to overcome
these barriers, but we are far from a level of excellence across the entire surgical patient.
The purpose of this article is to present the latest recommendations for the prevention
of venous thromboembolism in surgical patient, including the ninth consensus of the
American College of Chest Physicians and the implications for anesthetic management,
seeking strategies to overcome some of the barriers to their implementation.
1
Assistente Hospitalar Graduada, Servio de Anestesiologia, Centro
Hospitalar de S. Joo EPE, Porto.
2
Chefe de Servio, Servio de Anestesiologia, Centro Hospitalar de S. Joo
EPE, Porto. Professor Catedrtico, Anestesiologia, Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto.
EPIDEMIOLOGIA
A trombose venosa profunda (TVP), mais frequente a
nvel dos membros inferiores, e a embolia pulmonar (EP),
constituem duas preocupantes apresentaes do TEV.
A TVP tem uma incidncia intra-hospitalar de cerca de 25 %
em doentes com fatores de risco, em cerca de um tero dos
quais d origem a EP, sendo, que noutros tantos, a longo pra-
PATOFISIOLOGIA
Virchow descreveu uma trada, classicamente aceite, de
fatores responsveis pela trombose: alteraes do fluxo
Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013
13
na preveno do TEV, mesmo em cirurgia major ortopdica (evidncia de qualidade moderada). 23,29 Tambm so
includas recomendaes em relao aos novos anticoagulantes apixabam, rivaroxabam, ambos inibidores diretos
do fator Xa e etexilato de dabigatrano, inibidor direto da
trombina.25,29,30
O ACCP estrutura as recomendaes em trs tipos de
pacientes: no cirrgico,31 cirrgico no ortopdico25 e cirrgico ortopdico. 29 A esta estruturao, no alheia a diferente incidncia de TEV nos trs grupos. Esta abordagem,
que tambm utilizada nas orientaes do NICE, simplifica a aplicao de protocolos, o que contribui para uma
mais fcil implementao. Alm disso, no doente cirrgico
em per e ps-operatrio imediato, a ponderao do risco
de hemorragia um fator limitante de regimes teraputicos de anticoagulantes em substituio dos profilticos.
menta.25 O NICE refere que um procedimento anestsicocirrgico superior a 90 minutos ou a 60 se envolver a pelve
e membros inferiores aumenta o risco de TEV.22
O cateterismo venoso central, tambm contribui para o
TEV, sendo que o acesso femoral tem um risco 11,5 vezes
superior ao subclvio.40 As recomendaes da American
Society of Anesthesiologists Task Force de 2012 podem
ajudar a ultrapassar alguns riscos, nomeadamente preferir
acessos na parte superior do corpo, usar ecografia, sobretudo, em alguns casos, confirmar presses diretas e fazer
controlo radiolgico sempre que necessrio.41
A desidratao referida como fator de risco de TEV.22
No per- operatrio, perdas relacionadas exposio ou
hemorragia obrigam a fazer reposio ou compensar estado prvio.
Outros fatores independentes de risco relacionados com
complicaes cirrgicas como infeo urinria, insuficincia renal aguda, transfuses, enfarte de miocrdio perioperatrio e pneumonia, 25 podem ser modificados pelo desempenho da anestesiologia.
15
Fator de risco
1-2
Pontos
Moderado
(~3%)
- com risco de
hemorragia
major ou contra-indicao
farmacolgica
- associado a
malignidade
sem risco de
hemorragia
- com contraindicao /
indisponibilidade de HBPM
ou HNF
Profilaxia mecnica
prefervel com CPI
Profilaxia mecnica
prefervel com CPI
(Grau 2C)
- sem risco de
hemorragia
34
Elevado (~6%)
Tipo de cirurgia
Deambulao
precoce
(Grau 1B)
- sem risco de
hemorragia
Recomendao
Baixo (~1,5%)
MAR
Caprini
Laparatomia, cirurgia
ginecolgica para doena
no maligna
Cirurgia cardaca, maior
parte da cirurgia torcica
Cirurgia da coluna para
malignidade
HBPM ou HNF +
Profilaxia mecnica
e HBPM durante 4
semanas
Baixa dose de aspirina (160mg) (Grau
2C) ou fondaparinux
(Grau 2C)
Profilaxia mecnica
(se risco de hemorragia ou consequencia graves da
mesma) prefervel
com CPI ou ambas
RISCO DE HEMORRAGIA
Alguns estudos identificaram maior risco de hemorragia
em pacientes submetidos a cirurgia gstrica para malignidade, duodenopancreatectomia, resseo heptica parcial
e cirurgia abdominal complexa.25
Noutros procedimentos, como a craniotomia e a cirurgia
da coluna vertebral e medular temida a severidade das
complicaes hemorrgicas.
Em cirurgia cardaca, sobretudo no programada, h
maior risco de hemorragia com a associao a antiagregantes ou se mais de cinco enxertos vasculares. 25 A cirurgia torcica alargada tambm comporta aumento do risco.
O bloqueio do neuro-eixo deve respeitar as recomendaes existentes relativamente aos intervalos de administrao de anticoagulantes e antiagregantes pr e ps
procedimento. 26,27,29 O hematoma epidural pode causar
invalidez permanente, se no for evitado ou diagnosticado
atempadamente.
As guidelines existentes, incluindo as do ACCP, referem
que a administrao pr-operatria de anticoagulante
uma opo e no uma condio. Situaes excecionais,
podero requerer alternativa de tcnica anestsica.
A regra adotada que o tempo de intervalo entre a suspenso do anticoagulante e a execuo do bloqueio seja
duas vezes a semivida de eliminao do frmaco. 26 As
doses teraputicas de anticoagulante, tomando a enoxaparina como exemplo, exigem 24H de intervalo, quer para
a introduo, quer para a remoo de cateteres ( Classe
IIC, nvel B). 26,27 A tromboprofilaxia bidiria tambm deve
respeitar 24h de intervalo (Classe IIb, nvel C). 26 A profilaxia
em dose nica diria requer 12h de intervalo (Classe IIa,
nvel C). 27 necessria monitorizao neurolgica no ps-operatrio, at remoo dos cateteres. 26
A administrao de anticoagulante seguinte puno do
neuro- eixo ou remoo do cateter deve cumprir pelo menos quatro horas de diferena (Classe IIa, nvel C). 26 Tendo
em conta a associao de potenciais complicaes psoperatrias o ACCP recomenda, que o anticoagulante seja
administrado 12 horas aps a cirurgia.
Como a maior parte dos anticoagulantes tm eliminao
renal, o anestesiologista deve proceder ao ajuste da dose
em funo do clearance de creatinina.
A aprovao de novos anticoagulantes para cirurgia major ortopdica implica adaptaes semivida plasmtica
destes frmacos (exemplo: rivaroxabam t de 5-9H, dabigatran t de 12-17H, fondaparinux t de 18H).26
Em relao antiagregao com aspirina ou anti-inflamatrios no esteroides, em monoterapia, a American Society of Regional Anesthesia (ASRA), no condiciona o bloqueio.50 J relativamente ao clopidogrel e ticlopidina, e
tendo em conta as recomendaes da ASRA, as Nrdicas51
e a semi-vida dos frmacos, aconselhvel suspender o
primeiro cinco dias antes e a segunda dez dias. 27
Outros fatores condicionantes da profilaxia tromboembli-
Baseado nos fatores de risco enunciados pelo nono consenso do American College of Chest Physicians 2012
17
No Quadro 5 esto as recomendaes para tromboprofilaxia no doente cirrgico ortopdico em funo dos vrios
tipos de cirurgia.
Doente cirrgico ortopdico
Tipo de cirurgia
Pontos
Cirurgia Major
Bibliografia
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1. Erradicar hiatos relacionados prescrio, aqui analisados, como sejam: conhecimento da farmacocintica
e da farmacodinmica dos frmacos; ajuste da dose de
frmaco ao peso e insuficincia renal; cumprimento do
tempo necessrio de suspenso do anticoagulante, antes
e depois da cirurgia e do bloqueio do neuro-eixo; profilaxia
do TEV durante o perodo recomendado; estratificao do
risco e majorao pelo OR, na presena de fatores de risco
isolados. Assegurar que a preveno mecnica cumpre as
regras teraputicas relativamente presso pretendida e
ao tempo de utilizao diria.
2. Informao do paciente. Uma das melhores tcnicas
de preveno, para assegurar o cumprimento da teraputica e diagnosticar deteriorao da condio clnica.
3. Consulta do paciente em relao ao esquema teraputico que prefere (exemplo: anticoagulantes orais versus
subcutneos) para garantir adeso. Consulta ainda, sobre
o objetivo em termos de qualidade de vida. 23,28
4. Cultivar uma poltica de melhoria contnua da qualidade em relao ao TEV nas instituies hospitalares, atravs da criao de protocolos de preveno, diagnstico e
tratamento.53 Avaliao da performance.38,53,54
5. Sensibilizar, atravs de aes de formao53,55 todos
os profissionais envolvidos, desde o anestesista, ao cirur18 Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013
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Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013
19
Caso Clnico
Palavras-chave:
- Anestesia;
- Angioedema Hereditrio;
- Inibidor de C1;
Resumo
O angioedema hereditrio uma entidade rara, com transmisso autossmica dominante,
causada por deficincia no inibidor de C1. Esta condiciona uma ativao descontrolada da
via clssica do complemento e da cascata das cininas, sendo responsvel por episdios de
angioedema com possvel comprometimento da via area.
Os autores descrevem um caso clnico de um doente com 36 anos com angioedema
hereditrio tipo I proposto para colecistectomia electiva sob anestesia geral, tendo
sido tomadas algumas medidas preventivas para evitar o angioedema da via area,
nomeadamente a administrao pr-operatria de 1000 unidades de concentrado de
inibidor de C1. Descrevem sucintamente a fisiopatologia, clnica e implicaes anestsicas
na abordagem de doentes com esta patologia.
Keywords:
- Anesthesia;
- Hereditary angioedema;
- C1 Inhibitor
Summary
The hereditary angioedema is an uncommon disease with dominant autossomic
transmission, caused by a C1 inhibitor deficiency. This causes an uncontrolled activation
of the classic pathway of the complement and of the cascade of kinins, being implicated
in episodes of angioedema with possible involvement of the superior airways.
The authors describe the anesthetic management of a 36 year old patient diagnosed
with hereditary angioedema type I submitted to a general anesthesia for an elective
cholecystectomy. Some preventive measures like the preoperative administration of 1000
units of C1 inhibitor concentrate were taken to avoid the angioedema of the airways. The
authors briefly expose the pathophysiology, clinical manifestations and the anesthetic
implications in the management of patients with this pathology.
1
Interno Complementar de Anestesiologia dos Hospitais da Universidade
de Coimbra, Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra,
2
Assistente Hospitalar Graduado de Anestesiologia dos Hospitais da
Universidade de Coimbra, Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra
tipo II) do inibidor de C1.1,2 Esta patologia manifesta-se habitualmente durante a segunda dcada de vida, por episdios de angioedema no pruriginoso, rapidamente progressivo e bem demarcado das estruturas da face e pescoo,
extremidades, genitais e parede intestinal (podem simular
um ventre agudo). As crises podem surgir espontaneamente (a maioria) ou ser precipitadas por traumatismos fsicos
e psicolgicos, infeces, consumo de anti-inflamatrios
no esteroides (AINEs), Inibidores da Enzima de Converso
de Angiotensina (IECAs) ou Antagonistas dos Receptores II
da Angiotensina (ARA II). Habitualmente perduram por 2 a
5 dias antes da sua resoluo espontnea.1,3,4,5,6 O edema
das estruturas da via area constitui, sem dvida, a sua
apresentao mais grave, com mortalidade em 30 40 %
dos casos.1,3,4,5,7 Por isto, pela necessidade frequente de
manipulao da via area, estes doentes apresentam um
Abordagem anestsica de doente com angioedema hereditrio proposto para cirurgia electiva
Caso clnico
Doente do sexo masculino, de 36 anos, ASA II, proposto para
colecistectomia por via laparoscpica. Tinha antecedentes de
litase vesicular e crises espordicas de dor abdominal associada a angioedema da face (aproximadamente um episdio
por ano, desde os 20 anos de idade). Aos 26 anos foi submetido a orquidectomia esquerda por seminoma, no se tendo
registado qualquer intercorrncia durante o internamento. H
5 anos, a sua irm teve um episdio de edema sbito da via
area, tendo necessitado de receber suporte ventilatrio no
Servio de Medicina Intensiva. Na sequncia da investigao
etiolgica deste episdio, foi estabelecido o diagnstico de
AH Tipo I. O estudo do complemento do doente revelou baixo
nvel de C4 (0,02 g/L, N: 0,16-0,38 g/L), baixo nvel de inibidor
de C1 (< 0,045 g/L, N: 0,319-0,385 g/L) e actividade funcional do inibidor de C1 normal (45,65 %, N: >41 %). O doente
tem outros familiares afectados por esta patologia, nomeadamente a sua me, a tia materna e respetiva filha.
Ao exame objectivo, o doente no apresentava sinais sugestivos de via area difcil. Pesava 70 Kg, media 1,70 m e
o restante exame fsico era normal. Estava medicado com
danazol 50 mg dirios e 2 semanas antes do internamento aumentou-se a dose diria para 100 mg e assegurou-se a sua manuteno para os 3 primeiros dias de ps-operatrio.
No dia da cirurgia a medicao pr-anestsica foi diazepam 5 mg oral e antes do transporte para o bloco operatrio, administrou-se ao doente 1000 U de concentrado de inibidor de C1 por via endovenosa. Foi submetido a
anestesia geral endovenosa com propofol e remifentanil
em perfuso, curarizado com atracrio e entubado sob laringoscopia clssica com tubo orotraqueal de calibre 8,5
mm cujo cuff foi insuflado a uma presso de 20 cm H2O.
A profilaxia de nuseas e vmitos ps-operatrios foi assegurada com ondansetron 4 mg ev e a analgesia com
paracetamol 1g ev e tramadol 150 mg ev. Para alm da
monitorizao standard, vigiou-se a profundidade anestsica recorrendo ao Bispectral Index System (Active Medical Systems) e a funo neuro muscular ao Train-of-four
(TOF Watch). No final da cirurgia, a reverso do bloqueio
neuromuscular foi alcanada com neostigmina 30 g.kg-1
e atropina 15 g.kg-1. O despertar foi rpido e aps a extubao, com o doente completamente desperto e colaborante, este no apresentava qualquer sinal de dificuldade
respiratria nem disfonia. A cirurgia teve uma durao de
50 minutos e durante os atos anestsico e cirrgico no
houve qualquer intercorrncia a registar. Aps a cirurgia, o
Discusso
Para se entender a doena e os meios de atuao a promover h que haver uma clara compreenso da sua fisiopatologia e isto comea pela noo da funo biolgica do
inibidor de C1, a primeira frao a ser ativada na via clssica do complemento (Figura 1). Este consiste num sistema funcional de 20 protenas plasmticas que interagem
entre si formando uma cascata enzimtica, permitindo a
amplificao da resposta humoral que culmina na formao do complexo de ataque membrana e eliminao do
agente agressor. Esta cascata controlada apertadamente por inibidores para que uma reaco excessiva no lese
o prprio hospedeiro.
O inibidor de C1 (C1-INH) uma importante protena reguladora daquela cascata, uma vez que controla a activao do Complexo de C1 da Via Clssica do Complemento.
Em doentes com dficit deste inibidor h uma activao
descontrolada que cursa com consumo exagerado de C4
e C2. 1,5
Mas o Inibidor de C1 tem tambm papel regulador do sistema calicrena-cinina, que fundamental para o desenvolvimento das crises. Embora inicialmente se pensasse
que as crises de AH se deviam produo de fragmentos
de C2 cinina libertados aquando da formao de C4b2a
do Complemento, estudos mais recentes comprovaram
que eles se devem ao efeito da bradicinina produzida pela
ativao descontrolada da cascata das cininas perante o
deficit de Inibidor de C1. Na realidade, a produo desequilibrada da bradicinina o mecanismo que est na gnese das crises de AH pelos seus efeitos vasodilatadores e
aumento marcado da permeabilidade vascular, causando
edema e inflamao (Figura 2).1,9,10
Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013
21
Abordagem anestsica de doente com angioedema hereditrio proposto para cirurgia electiva
Abordagem anestsica de doente com angioedema hereditrio proposto para cirurgia electiva
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Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013
23
Caso Clnico
Palavras-chave:
- Anestesia;
- Edema pulmonar de presso
negativa;
- Laringospasmo
Resumo
O edema pulmonar de presso negativa (EPPN) tambm descrito na literatura como
edema agudo do pulmo ps-obstrutivo ou ps-extubao traqueal, uma entidade rara,
com uma incidncia de aproximadamente 0.1 % em doentes anestesiados.
Os autores descrevem o caso, ocorrido aps extubao traqueal, de um doente submetido
a orquidectomia por via laparoscpica sob anestesia geral balanceada. Relatam a
fisiopatologia, o padro radiolgico e broncoscpico e as medidas teraputicas institudas.
Keywords:
- Anesthesia;
- Pulmonary Edema ;
- Laryngospasm
Summary
Pulmonary edema negative pressure (NPPE) also described in the literature as acute
pulmonary edema or post-obstructing after extubation, corresponds to an unusual event,
with an incidence of approximately 0.1% in anesthetized patients.
The authors describe the case of NPPE occurred after tracheal extubation in a patient
undergoing laparoscopic orchidectomy under general anesthesia. They report the
pathophysiology, radiological and bronchoscopic pattern and therapeutic measures
instituted.
1
Interna do Internato Complementar de Anestesiologia do Centro
Hospitalar de Lisboa Central, EPE
2
Assistente Hospitalar de Anestesiologia do Centro Hospitalar de Lisboa
Central, EPE
Caso Clnico
Doente do sexo masculino, de 19 anos, de raa negra
admitido no Servio de Urologia do Hospital de Curry Cabral para orquidectomia por via laparoscpica.
Na avaliao anestsica pr-operatria no foram encontrados antecedentes patolgicos ou cirrgicos relevan24 Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013
Resultados
Amostra
Resultados
Eritrcitos
5,01 x 1012/L
aPTT
2,6 s
Hemoglobina
15,2 g/dL
Glicose
62 mg/dL
Hematcrito
45,3%
45,3%
38 mg/dL
Leuccitos
3,1.109/L
Creatinina
1,1mg/dL
Plaquetas
153 x 109/L
Na
140 mmol/L
TP
12,9 s/80,4%
4,8 mmol/L
INR
1,2
Cl
104 mmol/L
Figura 1 - Radiografia do trax pr-operatria, sem evidncia de leses pleuro-parenquimatosas ou infiltrado intersticial
QUADRO 2
Amostra
O doente foi classificado como apto, ASA I e foi estabelecido o seguinte plano anestsico:
1. Medicao pr-anestsica: lorazepam 1mg p.o.,
na vspera e na manh da interveno cirrgica
2. Jejum de 8 horas
3. No bloco operatrio:
Monitorizao standard da ASA
Monitorizao do relaxamento neuromuscular
Dois acessos venosos G18
Intubao oro-traqueal (tubo traqueal 8 com cuff)
Ventilao mecnica controlada por volume
Sonda nasogstrica (SNG)
Anestesia geral balanceada (AGB)
Analgesia multimodal endovenosa (ev)
A induo anestsica realizou-se por via endovenosa
com 1,5 mg de midazolam, 0,6 mg de droperidol, 200mg
de propofol, 0,6mg de alfentanil e 35mg de atracrio. A
anestesia foi mantida com sevoflurano a 2 % e blus de
0,3 mg de alfentanil. Para analgesia do ps-operatrio foi
administrado 30 mg de cetorolac e 100 mg de tramadol
por via ev ainda no perodo intraoperatrio.
A interveno cirrgica decorreu sem intercorrncias e
teve uma durao de 75 minutos durante os quais o doente manteve estabilidade dos sinais vitais. Foi administrado
um total de 500mL de cristaloides.
No foi efetuada descurarizao porque o doente apresentou uma sequncia de quatro estmulos (SQE) com
um rcio T4/T1> 0.9. Imediatamente aps a extubao
traqueal foram evidentes sinais de depresso respiratria
pelo que foi efetuado apoio ventilatrio com mscara facial e O2 a 100 % e administrado 0,3 mg de flumazenil ev.
Houve melhoria do quadro respiratrio e o doente foi trans-
pH
pO2
pCO2
BE(B)
HCO3
Resultados
7,26
65,5mmHg
52,5mmHg
-4,4mmol/L
HCO3
23,3mmol/L
SpO2
89,8%
25
Discusso
Descrevemos o caso clnico de um jovem, saudvel, submetido a AGB para orquidectomia por via laparoscpica
que, aps um quadro de depresso respiratria revertido
com apoio ventilatrio e flumazenil, apresentou sinais evidentes de EAP.
No diagnstico diferencial do EAP h a considerar a causa cardiognica e a no-cardiognica - reao anafiltica associada a frmacos anestsicos, sobrecarga hdrica,
26 Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013
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27
Artigo Histrico
Sumrio
O Servio de Anestesiologia do Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil, Centro
de Lisboa, foi criado em 1972 sob a direo de Nair Azevedo. No desenvolvimento das
actividades clnicas, teraputicas e de investigao da consulta de Neurologia e do Servio
de Anestesiologia, foi criada uma Consulta da Dor no Instituto Portugus de Oncologia
(IPO) Francisco Gentil, Centro de Lisboa, em 1978. A actividade da consulta ficou sob
a responsabilidade de Vasco Chichorro e a teraputica da dor, principalmente crnica,
praticada no Servio de Anestesiologia ficou a cargo do especialista em Anestesiologia
Jos Lus Portela, no mbito dos planos de trabalho deste servio. Esta iniciativa pioneira
foi o ponto de partida para o desenvolvimento em Portugal da abordagem especfica
da dor crnica em outros hospitais do pas, oncolgicos e no oncolgicos. Na evoluo
do Hospital, a Anestesiologia passou por diferentes enquadramentos institucionais, nos
quais sobressai a incluso das unidades da abordagem da dor.
Notes on the history of Portuguese anesthesiology: Pain consultation in Anesthesiology Department of Portuguese Oncologic Institute Francisco Gentil, Lisbon
Jos Manuel Caseiro1, Jorge Tavares2
Summary
The first pain treatment clinic was created at the Portuguese Oncologic Institute in Lisbon
on 1978, July 24th for development of the therapeutic, diagnostic and research activities
of the respective Departments of Anesthesiology and Neurology. Jos Luis Portela,
an anaesthesiologist consultant, was appointed responsible for pain activities at the
Department of Anesthesiology. This was the first pain treatment facility created in an
oncologic hospital in Portugal, soon followed by many others in other oncologic and nononcologic hospitals.
1
Diretor do Servio de Anestesiologia, Instituto Portugus de Oncologia
Francisco Gentil, Centro de Lisboa, Lisboa, Portugal
2
Professor Catedrtico e Assistente Hospitalar Snior Unidade de
Anestesiologia e Cuidados Peri-anestsicos,Departamento de Cirurgia,
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e Servio de Anestesiologia,
Centro Hospitalar S. Joo, E.P.E., Porto, Portugal
da consulta de Neurologia, desenvolvia atividades clnicas, teraputicas e de investigao suficientes para justificarem a
criao de uma consulta multidisciplinar de dor, o que veio a
ser determinado pela Ordem de Servio n 53/78, Srie A, de
24 de Julho, assinada pelo Delegado do Ministrio da Educao e Cincia, o Major Raul da Costa Dionsio.
Esta Ordem de Servio considerou ainda que a interveno especfica no domnio da dor se iria desenvolver nas
teraputicas neurocirrgica (a realizar por elementos diferenciados em Cirurgia), anestesiolgica (a realizar por elementos diferenciados do Servio de Anestesiologia), neurolgica (medicamentosa), psicolgica e psiquitrica.
Nesta linha de orientao, disps ainda que a atividade
da consulta da dor ficasse sob a responsabilidade do Especialista em Neurologia, Chefe de Consulta, Vasco Artur
Navarro Andrade Sousa Chichorro e que a equipa indispensvel ao seu funcionamento fosse organizada de acordo
com as necessidades efectivamente apuradas e com os
recursos humanos disponveis. Disps ainda que a teraputica da dor a praticar no Servio de Anestesiologia fique
a cargo do Especialista [em Anestesiologia] Jos Lus Rodrigues Portela, no mbito dos planos de trabalho daquele
Servio. Ficou assim criada e a funcionar a primeira Consulta Multidisciplinar de Dor em Portugal. Jos Lus Portela
realizara um longo estgio especfico no domnio da dor
crnica no Istituto Regina Elena, em Roma, sob a orientao de Guido Morica.
A criao da consulta do IPO de Lisboa despoletou o interesse dos anestesiologistas portugueses pelo assunto.
Realizaram-se logo a seguir reunies multitudinrias com
equipas docentes que integravam anestesiologistas e investigadores estrangeiros de renome, maioritariamente
europeus, que se dedicavam dor, de forma especial dor
crnica. Outras unidades da dor foram assim sendo criadas
por todo o pas, no s nos Hospitais Oncolgicos, como
tambm em Hospitais Gerais e de todos os nveis). 2
Nair de Azevedo reformou-se em 1992 e foi substituda na Direo do Servio de Anestesiologia por Jos Luis
Portela. Em 1994, foi criado o Departamento de Anestesiologia do IPO, que englobava, alm do Servio de Anes-
Agradecimentos:
A Jos Lus Portela que facultou a JT, em 7 de Abril
de 2008, os elementos que permitiram a concretizao da parte do texto referente criao da Consulta
Multidisciplinar da Dor.
Bibliografia
1. Portela, J Lus. Bloqueios nervosos no tratamento
da dor. Revista da Sociedade de Cincias Mdicas de
Lisboa 1979; Tomo XLIII (Junho / Julho): 385-396.
2. Neves da Costa, Antnio da Cruz. O Meu Percurso na Anestesia. Algumas Memrias. Edio do autor.
Coimbra. 2008.
3. Tavares, Jorge. Histria da Anestesiologia Portuguesa. Edio da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia. 2 Edio (em preparao) Lisboa. 2013.
Revista SPA | Vol. 22 - n1 | 2013
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com autorizao desta. As opinies e metodologias neles expressas so da
inteira responsabilidade dos autores, mesmo quando sujeitos a reviso editorial.
Por artigo original entende-se todo aquele que, baseado em material clnico e/
ou experimental, pela sua originalidade, objetivo e qualidade de metodologia,
representa um esforo de contribuio concreto na esfera do conhecimento
cientifico. Quando pressuponha uma anterior investigao ou tratamento dos
dados colhidos, para esclarecimento das concluses, deve ser referenciado
com o subttulo comunicao prvia.O artigo de reviso todo aquele que
resulta de uma sntese crtica de informao contida em publicaes existentes, apoiando-se fundamentalmente as afirmaes nele referidas em
citaes bibliogrficas recentes (ltimos cinco anos). O caso clnico consiste
na apresentao de uma histria clnica, cuja evoluo apresenta particularidades dignas de registo.
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explcito que os ensaios foram conduzidos de acordo com as normas ticas
da declarao de Helsnquia. Se se tratar de investigao animal, os autores
devem estar atentos ao Decreto- lei l29/72, de 6/7/92 e Portaria I005/92,
de 23/I0/92.
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portuguesa. As folhas devem ser dactilografadas de um s lado, a dois espaos, com margens no inferiores a 2,5 cm e paginadas. A primeira pgina
deve conter o ttulo e uma abreviao deste, no ultrapassando os 50 caracteres e espaos. Nesta pgina, deve ainda constar o nome e o apelido dos
autores, categoria profissional, local de trabalho, direco e telefone do autor,
a contactar para troca de correspondncia. Na pgina que se lhe segue deve
constar o resumo e as palavras-chave em portugus, seguindo-se-lhe o ttulo, o resumo e as palavras-chave em ingls. Estas devero basear-se, sempre
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objetivo, de forma a que a experincia possa ser devidamente interpretada
e reproduzida pelo leitor. Igualmente, no que se refere a anlise estatstica,
deve ser referido, neste captulo, o mtodo usado.
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