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mx
Artculo de revisin

CIRUGA ENDOSCPICA
Vol.11 No. 2 Abr.-Jun. 2010

Abordaje diagnstico por imagen en patologa benigna

de la vescula y vas biliares
Gaspar Alberto Motta Ramrez,* Carlos Rodrguez Trevio**

Resumen

Abstract

El ultrasonido (US) es el mtodo de imagen inicial recomendado

para la evaluacin de pacientes que se presentan con sndrome
ictrico o con dolor en el cuadrante superior derecho debido a
la capacidad del US para evaluar rganos adyacentes y a su
capacidad de localizar sitios especficos de dolor abdominal.
Segn las circunstancias clnicas, el diagnstico diferencial
incluye colecistitis, coledocolitiasis, o tumor. El US es muy
sensible para la deteccin de obstruccin mecnica del rbol
biliar y para la identificacin de litiasis biliar y en menor porcentaje lo es para la deteccin de lesiones tumorales obstructivas,
incluyendo al cncer pancretico y al colangiocarcinoma. En
aquellos pacientes en los que el US documenta la presencia de
colelitiasis y coledocolitiasis, la colecistectoma laparoscpica
es el prodecimiento quirrgico de eleccin. En pacientes con
sospecha clnica de litiasis biliar, sin identificacin previa por
US de coledocolitiasis, el US endoscpico o la colangiopancreatorresonancia es el siguiente paso diagnstico por imagen. El
diagnstico de colecistitis aguda se confirma ante la presencia
de clculos biliares en una vescula biliar dolorosa al rastreo
por US. El diagnstico se confirma an ms si la vescula biliar
tiene bilis espesa lodo biliar en su interior y una pared
ecognica engrosada. Si la vescula biliar tiene clculos pero
el paciente no tiene dolor vesicular, entonces es factible que el
paciente tenga colecistitis crnica.

Ultrasound (US) is the recommended initial imaging test in the

evaluation of patients presenting with jaundice or right upper
quadrant pain because of ultrasounds multi-organ imaging
capabilities and because of its ability to localize areas of maximum tenderness. Dependent upon clinical circumstances, the
differential diagnosis includes cholecystitis, choledocholithiasis,
or tumor. US is very sensitive in detection of mechanical biliary obstruction and stone disease, although less sensitive for
detection of obstructing tumors, including pancreatic carcinoma
and cholangiocarcinoma. In patients with US documented cholelithiasis and choledocholithiasis, laparoscopic cholecystectomy
with operative clearance of the biliary stone disease is usually
performed. In patients with clinically suspected biliary stone
disease, without initial US documentation of choledocholithiasis,
endoscopic US or magnetic resonance cholangiopancreatography is the next logical imaging step. The diagnosis of acute
cholecystitis can be confirmed if calculi are visualized within a
focally tender gallbladder. This diagnosis is further supported
if the gallbladder contains sludge and a thickened wall. If the
gallbladder contains calculi, but the patients tenderness is not
well localized over the gallbladder, the patient may have chronic
cholecystitis, and possibly a more acute process elsewhere.

Palabras clave: Ultrasonido, tracto biliar, colangiopancreatografa retrgrada, colangiopancreatorresonancia, colangiografa

percutnea transparietoheptica, tomografa computada, colecistitis, vescula biliar, clculos.

Key words: Ultrasound, biliary tract, endoscopic ultrasound,

endoscopic retrograde cholangiopancreatography, magnetic
resonance cholangiopancreatography, percutaneous cholangiography, computed tomography, cholecystitis, gallbladder, calculi.

* Mdico Radilogo, Jefe del rea tcnica de la Unidad de

Especialidades Mdicas de la Secretara de la Defensa
Nacional y adscrito al Departamento de Radiologa e Imagen
del Hospital ngeles del Pedregal.
** Mdico Radilogo, Jefe del Departamento de Radiologa e
Imagen del Hospital ngeles del Pedregal.

Introduccin

Los trastornos de la va biliar afectan a una proporcin

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importante de la poblacin mundial. Ms del 95% de las

Correspondencia:
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramrez
Hospital ngeles del Pedregal.
Camino a Sta. Teresa Nm. 1055,
Col. Hroes de Padierna 10700, Mxico, D.F.
E-mail: gamottar@yahoo.com.mx

enfermedades biliares son atribuibles a la colelitiasis. En

Estados Unidos, el costo anual de la colelitiasis y de sus
complicaciones es de 6 a 8 miles de millones de dlares.
De los estadounidenses de ms de 40 aos, el 40% tiene
clculos biliares y 10 a 30% presentarn sntomas en un
momento dado. Cerca del 11% de la poblacin adulta en los
EUA tiene clculos biliares. La prevalencia vara de acuerdo
con la edad, sexo y grupo tnico. El 2% de estas personas

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/cirugiaendoscopica

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Motta RGA y col.

desarrolla sntomas cada ao, cerca del 20 al 30% de los

pacientes desarrolla sntomas en algn momento de su vida.
La litiasis biliar se desarrolla cuando el contenido de sales
biliares y lecitina en la bilis es insuficiente para mantener
el colesterol en disolucin. Los clculos biliares afectan al
10-20% de la poblacin adulta de los pases desarrollados.
No obstante, casi todos estos clculos (> 80%) son silentes y
la mayora de las personas no tiene sintomatologa asociada
ni otras complicaciones durante decenios.1
Tanto el clico biliar como la colecistitis son indicativos
de clculos que obstruyen el conducto cstico. El clico
biliar sugiere dolor de breve duracin (menos de 6 h) con
recuento de leucocitos normal y sin fiebre. El dolor de la
colecistitis persiste ms tiempo y se puede acompaar de
leucocitosis y fiebre. El manejo tambin es diferente, ya que
al paciente con clico biliar se le brinda un manejo mdico
y aqul con colecistitis requiere ingreso hospitalario.2
Objetivo
Sealar el abordaje diagnstico por imagen actual en patologa benigna de la vescula y vas biliares.
Cul es el mtodo de imagen con el que
debemos evaluar a los pacientes con dolor
en el hipocondrio derecho?:3
El ultrasonido (US) es el primer estudio en la evaluacin
de patologa biliar aguda (sensibilidad 83%, especificidad
95%)3. De los 123 pacientes incluidos en el grupo estudio,
en 99 (80%) de ellos No se encontr patologa biliar ni causa
identificable que explicase sus sntomas.4
El US es el principal procedimiento de imagen para demostrar la existencia de clculos. Esta tcnica no invasiva es
eficaz y es independiente de la funcin heptica. Adems de
demostrar a la vescula biliar, el US proporciona informacin
adicional importante al poner de manifiesto al rbol biliar
y al parnquima heptico.
El diagnstico por US de la litiasis biliar se basa en 3 criterios5: 1) Los clculos aparecen en el US como imgenes
ecognicas. Los clculos muy pequeos pueden no dejar
sombra acstica. Para detectarlos hay que el transductor
de la mxima frecuencia posible que permita visualizar a
la vescula biliar. Adems la ganancia debe ser la mnima
posible para no enmascarar una sutil sombra acstica, 2)
asociados a sombra acstica y 3) la movilidad de los clculos
libres flotantes puede demostrarse al movilizar al paciente
permitiendo con ello una mayor caracterizacin ultrasonogrfica. La movilidad se comprueba cambiando al paciente
de la posicin de supino a la de decbito lateral izquierdo.
Cuanto mayor sea el clculo, menos probable ser que
penetre en los conductos cstico o coldoco para provocar
obstruccin, de forma que los clculos ms peligrosos son
los muy pequeos o la grava o arenilla lodo biliar, bilis

espesa . En ocasiones, un clculo grande puede abrirse

camino directamente hacia un asa adyacente del intestino
delgado y causar una obstruccin intestinal (leo biliar).6
La colecistitis aguda litisica es una inflamacin aguda
de la vescula biliar desencadenada en el 90% de los casos
por la obstruccin de la vescula o del conducto cstico por
un clculo.7 No hay ningn criterio ultrasonogrfico directo
de colecistitis, pero hay 3 signos indirectos importantes que
correlacionados con la clnica y los datos de laboratorio permiten establecer el diagnstico. Los clculos son el principal
factor etiolgico y su deteccin es un requisito (Cuadro 1).
Desde un punto de vista clnico, en lo referente a claves
diagnsticas tiles en la colecistitis el 90% de los pacientes
est afebril y el 40% tiene un recuento de leucocitos normal.
nicamente un 10% de los pacientes con colecistitis est
ictrico. Por lo tanto, en un enfermo con probable enfermedad de vas biliares e ictericia, se debe realizar un US de urgencia para excluir colangitis en el cual la ictericia es la regla.
La colecistitis aguda alitisica se produce en ausencia de
clculos biliares, generalmente en pacientes con enfermedades graves. La mayora de estos casos se producen en las
circunstancias siguientes:
1. Postoperatorio de una intervencin quirrgica
importante, no biliar
2. Traumatismos graves (accidentes de trfico, lesiones
de guerra)
3. Quemaduras graves
4. Insuficiencia multisistmica
5. Sepsis
6. Nutricin parenteral y
7. Puerperio
La coledocolitiasis es la presencia de clculos en el rbol
biliar que sucede en alrededor del 10% de los pacientes
con colelitiasis. El US tiene una exactitud del 60 al 70%
para detectar clculos en el coldoco.

Cuadro 1. Criterios diagnsticos de colecistitis aguda segn la

Gua Clnica de Tokio.
Manifestaciones clnicas:
Sntomas y signos locales: Signo de Murphy
Dolor o sensibilidad aumentada en el cuadrante superior derecho
Masa en el cuadrante superior derecho
Signos sistmicos:
Sndrome febril
Leucocitosis
Elevacin de la protena C reactiva
Hallazgos por imagen:
Un hallazgo confirmatorio por US o bien por MN
Diagnstico:
La presencia de un signo local o sntoma, un signo sistmico
y el hallazgo confirmatorio por cualesquier mtodo de imagen

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NEJM 2008; 358: 2804-11

Asociacin Mexicana de Ciruga Endoscpica, A.C.

Abordaje diagnstico por imagen en patologa benigna de la vescula y vas biliares

La colangitis es el trmino aplicado a la infeccin bacteriana de los conductos biliares. Puede ser consecuencia de
cualquier lesin que produzca obstruccin del flujo biliar,
pero es ms frecuente en la coledocolitiasis.
El US es el procedimiento de eleccin en la diferenciacin entre la obstruccin biliar y la enfermedad hepatocelular causantes de sndrome ictrico. El US es positiva
en alrededor del 95% de los pacientes con vas biliares
dilatadas.
La tomografa computada (TC) es tan sensible como el US
en la demostracin de la va biliar dilatada en pacientes con
ictericia obstructiva. Sin embargo, el US es el procedimiento
de imagen inicial debido a que su costo es sustancialmente
menor y a la ausencia de radiacin.
La TC es mucho ms precisa que el US en la determinacin del nivel y de la causa de la obstruccin; adems
tiene un valor considerable en la deteccin y demostracin
de clculos coledocianos, pero, en ocasiones, no puede
detectar clculos pequeos de colesterol de densidad
similar a la bilis.
Cuando mediante el US y la TC no se puede precisar
la localizacin exacta y la causa de la obstruccin biliar,
est indicado practicar la colangiografa directa. Este procedimiento se lleva a cabo mediante una colangiografa
transheptica o bien a travs de la colangiopancreatografa
endoscpica.
Hay una correlacin en espejo entre el
diagnstico de colecistitis tanto por US
como por ciruga? 8
Si bien el US es muy sensible para la deteccin de litos
biliares, la capacidad para predecir colecistitis aguda en
pacientes con sntomas clnicos aparece limitada. El juicio
clnico es ms importante que los hallazgos por US.
Hallazgos por imagen en patologa vesicular
aguda no traumtica
Abordaje complementario que incluye tanto al US como a
la tomografa computada multidetectores (TCMD).9-11
Es bien conocida la utilidad que tiene el US en el abordaje de patologa vesicular aguda. Sin embargo, el hecho
de ser dependiente del operador condiciona que en muchas ocasiones el abordaje de tal problemtica incluya a
la TCMD.
El US y la TCMD conforman un complemento entre
s y que debern ser utilizados juiciosamente adems de
enfatizar cules son sus papeles actuales en la evaluacin
de la patologa vesicular aguda.
La patologa vesicular aguda es una entidad muy comn
dentro de los diagnsticos diferenciales de dolor abdominal.
Si bien dada su accesibilidad y la rapidez con que el US establece diagnsticos, el hecho de ser operador-dependiente

condiciona que se agregue a la TCMD para confirmar o bien

precisar an ms los hallazgos.
Imagenologa de las vas biliares con o
sin obstruccin: Del US, la colangiografa
IV pasando por la colangio TC y la TCMD
a la colangiopancreatografa retrgrada
(CPRE) 12
En el estudio de las vas biliares, el US tiene en el caso de
obstruccin de la va biliar un 16-20% de certeza diagnstica en determinar la causa y el nivel de la obstruccin en
el coldoco distal y del 60% en determinar la causa y nivel
de la obstruccin en general.
La ictericia obstructiva puede ser el resultado de litiasis,
neoplasias y de estenosis benignas de la va biliar y sin lugar
a dudas la visualizacin directa del rbol biliar a travs de
la CPRE siempre ofrecer una mayor capacidad diagnstica
no exenta de complicaciones que oscilan del 3-5%.
El papel que los mtodos de imagen considerados en
desuso como la colangiografa IV tanto para su abordaje
anatmico y planeo quirrgico pasando por la colangioTC
que con medio de contraste IV de excrecin biliar permiten
evaluar a la va biliar.
Cmo abordar al paciente que no tolera la realizacin
de un estudio de colangiopancreatorresonancia magntica
(CPRM)? Los mtodos de imagen seccional como la colangioTC y/o la TCMD multifsica son considerados como las
modalidades de eleccin para la deteccin de la dilatacin
intra y/o extra heptica de los conductos biliares y para la
localizacin y determinacin de la causa. Si bien tanto la
colangiografa IV como la colangioTC son considerados estudios en desuso por la prctica moderna por la desaparicin
en el mercado radiolgico mexicano del contraste yodado
hidrosoluble IV de excrecin biliar, an son solicitados por
los mdicos cirujanos en aquellos pacientes en los que por
diversas razones no son candidatos a CPRM.
La CPRM es un mtodo no invasivo que nos permite
obtener imgenes tridimensionales de la va biliar y de los
conductos pancreticos, comparables a las de la colangiografa percutnea transparietoheptica (CPTH) o a las de la
va retrgrada endoscpica (CPRE).
La ventaja de la CRM sobre estas colangiografas es la
ausencia de contraste en la va biliar y la no manipulacin de
dicha va. Esta prueba es de gran fiabilidad en los pacientes
con colestasis y sospecha de coledocolitiasis o estenosis
benigna de la va biliar.
Debido a su naturaleza no invasiva, el procedimiento
no tiene riesgos de complicaciones que se asocian a CPRE
y CTPH.
La CPRE es un procedimiento que se utiliza para el
diagnstico diferencial de la obstruccin de la va biliar,
sobre todo cuando es distal (distincin entre una colecistitis
o pancreatitis litisica y un tumor susceptible de biopsia).

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Vol.11 No. 2 Abr.-Jun., 2010. pp 71-79

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Motta RGA y col.

En algunos casos se realiza simultneamente el tratamiento

mediante papilotoma y extraccin del clculo.
La opacificacin percutnea de la va biliar (CPTH) puede realizarse primariamente para detectar una obstruccin
proximal a nivel hepatocelular o secundariamente despus
de una CPRE fallida para localizar la lesin y hacer el diagnstico diferencial (tumor de Klastkin vs clculo proximal
vs estenosis biliar).
En pacientes con sospecha clnica de litiasis biliar, sin
identificacin previa por US de coledocolitiasis, el US endoscpico o la colangiopancreatorresonancia es el siguiente
paso diagnstico por imagen.
Imagenologa de la vescula y de las vas
biliares13-17
Afeccin aguda, crnica, agudizada.14,15 El factor determinante habitual (80-90%) de la colecistitis aguda es la litiasis
biliar con impactacin del clculo en el cstico. Esta inflamacin aguda puede ser el primer sntoma, aunque el 75%
de los enfermos refieren episodios previos de clico biliar.
En la exploracin por US el clculo se visualiza como una
estructura muy ecognica, rodeada de lquido (bilis) con una
sombra acstica posterior y que se desplaza con los cambios
de posicin del paciente.5 Cuando el clculo se moviliza hacia el cstico obstruyndolo, la vescula aumenta de tamao,

condicionando el hidrops vesicular. Los falsos negativos se

deben a clculos de tamao que fluctan entre los 2 mm
o los situados en el cstico, mientras que los falsos positivos
corresponden a lesiones de la pared (plipos o placas de
colesterolosis), imgenes de bilis espesa o al gas duodenal.
La tasa de errores en el diagnstico de la litiasis vesicular se calcula cercana al 3%. En caso de duda diagnstica
es conveniente repetir la exploracin pasada veinticuatro
horas, con el paciente en ayunas.
El signo ms constante en la colecistitis aguda (aparece
en el 60-80% de los pacientes) es el dolor que en la zona
supravesicular se desencadena con la presin superficial del
transductor (signo de Murphy ultrasonogrfico).16 Otro
hallazgo es el engrosamiento de la pared con imagen de
doble contorno (Figuras 1 a-d).
Cuando la colecistitis aguda es purulenta, desaparece
la caracterstica homogeneidad de la bilis (normalmente
anecognica), apareciendo con una ecogenicidad slida
o slida-lquida. La perforacin de la pared de la vescula
puede originar abscesos pericolecsticos, que se visualizan
como bandas hipoecognicas entre el parnquima heptico
y la pared vesicular. Hay que sealar que los signos de
imagen de los sealados como caractersticos de la colecistitis pueden no estar presentes hasta en el 40% de ellas,
e incluso el Murphy ultrasonogrfico puede desaparecer
cuando se gangrena la pared.

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Figura 1 a-d. Correlacin de imgenes de US (a y b), transversal y longitudinal, y de TC (c y d) en fase venosa

que demuestra lito vesicular, engrosamiento de la pared vesicular y lquido
perivesicular, lo que condiciona la sospecha diagnstica de colecistitis aguda
litisica.

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Abordaje diagnstico por imagen en patologa benigna de la vescula y vas biliares

La colecistitis aguda alitisica o bien crnica alitisica

agudizada se manifiesta, desde el punto de vista clnico,
de forma similar a la de origen calculoso. El diagnstico
ecogrfico plantea dificultades, ya que slo en un 60% de
los casos se puede observar engrosamiento de la pared. La
clnica del paciente, junto al hallazgo de un signo de Murphy
ultrasonogrfico positivo, hacen sospechar, en ausencia de
otros signos, esta enfermedad (Figuras 2 a y b).
Signo de Murphy. Es el dolor durante la inspiracin
profunda cuando el explorador palpa el cuadrante superior
derecho; el dolor hace que el paciente detenga la respiracin a la mitad de la fase inspiratoria. El signo de Murphy
ultrasonogrfico es el signo ms especfico de colecistitis
aguda, pues corresponde al punto mximo de dolor situado directamente sobre la vescula. Debido a la correlacin
precisa entre la posicin anatmica de la vescula y el punto

mximo de dolor identificado por el US se considera superior al signo de Murphy clnico.17

Dimensiones de la vescula biliar. Acorde a la literatura
mdica se seala que la vescula biliar de tamao normal
mide de 7-11 cm de longitud y de 1.5-4 cm de dimetro. En
nuestra experiencia la vescula biliar con un ayuno superior
a las 6 horas debe alcanzar una dimensin mxima de 7 cm
y ello considerando la talla y la complexin del paciente.
Ante toda vescula biliar de dimensiones mayores a los 7
cm debe considerarse la posibilidad de una sobredistensin
vesicular que puede representar y orientar hacia un proceso
inflamatorio u obstructivo de la vescula y/o de la va biliar.
El hidrops vesicular es una complicacin de la obstruccin del cstico por un clculo. En nuestra experiencia se
define como una vescula con un dimetro transversal mayor
de 4 cm y/o una longitud superior a los 8 cm (Figura 3 a-d).

Figura 2 a y b. Imgenes de US,

longitudinal y transversal, que demuestra engrosamiento de la pared
vesicular con mediciones a pesar del
ayuno de pobre distensibilidad y signo
de Murphy ultrasonogrfico positivo,
lo que permiti establecer el diagnstico de colecistitis crnica alitisica
agudizada.

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Vol.11 No. 2 Abr.-Jun., 2010. pp 71-79

Figura 3 a-d. Correlacin de imgenes de TC (a y b) y de US, (c y d) longitudinal y transversal, que demuestra

dilatacin de la va biliar intraheptica, sobredistensin vesicular y litiasis
vesicular mltiple. Note el signo de
demasiados tubos, flechas.

75

Motta RGA y col.

Engrosamiento de la pared vesicular. Un espesor de

> 3 mm en una vescula biliar distendida es anormal y debe
buscarse una causa. La anormalidad del espesor de la pared,
junto con el signo de Murphy ultrasonogrfico y la presencia
de clculos biliares en el US tienen un valor predictivo de
> 90% para colecistitis aguda, que es la causa ms comn
del engrosamiento patolgico de la pared (Figura 2 a y b).
Signo de WES (Wall echo shadow).18 Se refiere al
hecho de que no se identifica la luz vesicular, observndose
en la fosa vesicular una sombra acstica que corresponde
a un molde calculoso vesicular (Figura 4 a y b).
Signo de engrosamiento de la pared con imagen de
doble contorno. El engrosamiento aislado de la pared
vesicular superior a los 3 mm no es especfico si la pared
conserva su estructura trilaminar con una banda hipoecoica
rodeada de dos lneas hiperecoicas. La presencia de reas
anecognicas irregulares en la pared vesicular es indicativa
de colecistitis, pero slo se demuestran en 1/3 de los casos
(Figura 1 a-d).
Lodo biliar. Es una suspensin de cristales de colesterol,
grnulos de bilirrubinato de calcio u otras sales y material
proteico, la cual posee una matriz de mucus vesicular,
que se forma en la bilis, y cuya presencia aparentemente
representa un paso intermedio en el proceso de formacin

de clculos. Est constituido por una mezcla de grnulos

de bilirrubinato de calcio y cristales de colesterol dentro
de una bilis viscosa que contiene altas concentraciones
de moco y otras protenas; su formacin ha sido indiscutiblemente detectada no slo en pacientes normales (v.g.
durante el embarazo); sino que tambin despus de una
gama de condiciones morbosas (entre las que se cuentan
ciruga, nutricin parenteral, quemaduras, deshidratacin,
etc.). Su deteccin es esencialmente ultrasonogrfica y
otros medios de diagnstico ofrecen resultados negativos.
Caractersticamente se observan ecos de baja longitud,
depositados en la parte ms declive de la vescula biliar
y tienen la particularidad de no producir sombra acstica
posterior como la que se observa en los clculos. Estudios
recientes confirman la relacin del lodo biliar en casos de
pancreatitis idioptica y colecistitis acalculosa (Figuras 5 y 6).
Dilatacin de la va biliar. El US es el examen de deteccin
indicado cuando se sospecha de trastornos de los conductos
biliares. Los conductos intrahepticos normales no dilatados
tienen un dimetro de 1 a 2 mm y no suelen visualizarse. El
tamao del conducto heptico comn es un indicador sensible
de la presencia de obstruccin biliar y es ms sensible que en
los conductos intrahepticos para valorar obstruccin biliar
temprana o parcial. El coldoco normal tiene un dimetro de

Figura 4 a y b. Imgenes de US,

transversal y longitudinal, que demuestra litiasis vesicular mltiple
que ocupa la totalidad de la vescula y
que condiciona sombra acstica posterior, caracterstica del molde calculoso
vesicular (signo de WES), flecha.

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a
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Figura 5 a y b. Imgenes de US, longitudinal y transversal, que demuestra bilis espesa (lodo biliar).

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Abordaje diagnstico por imagen en patologa benigna de la vescula y vas biliares

4-5 mm, por lo que una medicin de >6 mm indica dilatacin

ductal. En la dilatacin de los conductos intrahepticos se
observan estructuras tubulares de baja ecogenicidad paralelas
a las ramificaciones de la vena porta, lo que produce el signo
de demasiados tubos (Figura 3 a-d).
Aunque el US es el mejor examen para detectar enfermedades biliares, una vez identificadas stas, la TC es ms

eficaz para determinar grado, sitio y causa de obstruccin.

La medicin del dimetro del coldoco es de hasta 6 mm,
de manera que una medicin de 9 mm corresponde a
dilatacin (Figura 7 a-d).
La CTPH o la CPRE permiten una valoracin ms
detallada que el US o que la TC pero son estudios
invasivos.

Figura 6 a y b. Imgenes de US,

longitudinal y transversal, que demuestra litiasis vesicular y bilis espesa (lodo biliar). Note el grosor de la
pared vesicular que alcanza justo los
3 mm.

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Vol.11 No. 2 Abr.-Jun., 2010. pp 71-79

Figura 7 a-d. Imgenes de casos diferentes en donde se demuestra por TC,

axial (a) con RPM coronal (b) y sagital
(c), coledocolitiasis e imagen de CPRE
(d) que muestra dilatacin de la va biliar y coledocolitiasis.

77

Motta RGA y col.

Cuadro 2. Criterios de Imagen en el abordaje diagnstico en patologa benigna de la vescula y vas biliares.
Diagnstico

Hallazgo

Normal
Afeccin biliar no agudizada
Afeccin biliar aguda

Indeterminada
Coledocolitiasis
Posible coledocolitiasis

Sin anormalidades que consignar

Evidencia de bilis espesa, colelitiasis con o sin bilis espesa
nicamente lquido perivesicular, bilis espesa y/o colelitiasis con sobredistensin
vesicular, engrosamiento de la pared vesicular o lquido perivesicular
Engrosamiento de la pared vesicular
Evidencia de lito en la va biliar
Dilatacin de la va biliar sin que se logre identificar al lito

Radiology 1999; 213: 813-836

Cuadro 3. Ventajas y desventajas de las modalidades para el diagnstico por Imagen en patologa benigna de la vescula y vas biliares.
Modalidad

Ventaja

Desventaja

Permite la realizacin de biopsia

CPRE

y el manejo teraputico
No invasiva, sin radiacin ionizante
Colangiorresonancia

No invasiva, disponibilidad,
US

sin radiacin ionizante
Facilita la evaluacin del rbol biliar,
TC

resolucin espacial exquisita, tiempo

de duracin del estudio breve

Invasiva, puede ser difcil su realizacin debido a cambios PO

Artificios de imagen, difcil la evaluacin e identificacin
de Ca++ as como del rea periampular
Operador dependiente, difcil evaluacin de la VB
intraheptica perifrica
Exposicin a radiacin, efectos colaterales del MdeC,
uso restringido y limitado en aquellos pacientes.
Con funcin heptica anormal

RadioGraphics 2008; 28: 119-134

Abordaje diagnstico por imagen en patologa benigna de la vescula y vas biliares. Autor. Dr. Gaspar Alberto Motta Ramrez
http://www.mindmeister.com/
Cul es la mejor estrategia de
imagen para el diagnstico de
colecistitis aguda litisica CAL?

Abordaje diagnstico por imagen en patologa benigna de la

vescula y las vas biliares

Cul es la mejor estrategia de

imagen para el diagnstico de
colecistitis aguda litisica?
Cul es la mejor estrategia de
imagen para el diagnstico de
colecistitis crnica litisica CCL?

Signo de Murphy, presente 27% en colecistitis.

Signo de Murphy espesor de pared vesicular mayor de 3 mm y deteccin dedocumento
clculos biliares,
predictivo positivo
(VPP) 90% para CAL.
Este
esvalor
elaborado
por Medigraphic
Combinacin del signo de Murphy ultrasonogrfico con litiasis vesicular, VPP 92.2% y asociado con engrosamiento de la pared vesicular
VPP 95.2% para diagnstico de CAL.
USG, primariamente til para el diagnstico de litiasis (precisin
diagnstica 95%)
USG, secundariamente para el diagnstico de colecistitis aguda
(precisin diagnstica 80%)
Colecentellografa, es el mtodo ms preciso para establecer diagnstico de colecistitis aguda (precisin diagnstica 90%)
USG sensibilidad 86% y especificidad de 90%
\nEn caso de duda en el diagnstico, se recomienda la realizacin
de MN

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Cul es la mejor estrategia de

imagen para el diagnstico de colecistitis crnica alitisica CCA?

Cul es la mejor estrategia de

imagen para el diagnstico de colecistitis aguda alitisica CAA?

Modificado de referencias 13 y 16.

78

En menos de 5% de los pacientes la CCA se presenta sin la presencia

de litiasis vesicular
USG, mn, colangiorresonancia magntica y colangiopancretico
retrgrada endoscpica CPRE con manometra del esfnter de Oddi.

No hay examen ideal para establecer el diagnstico de CAA (Ultrasonografa USG. Tomografa computada TC. Medicina nuclear
MN) siendo la MN el ms preciso.
Retraso en el diagnstico, condicionante de elevada mortalidad
10-50%
Colecistectoma percutnea es efectiva para la resolucin de sepsis
secundaria a la CAA.
Asociacin Mexicana de Ciruga Endoscpica, A.C.

Abordaje diagnstico por imagen en patologa benigna de la vescula y vas biliares

En la prctica actual se concluye el que la utilizacin

de mltiples estudios de imagen, en forma simultnea,
en el mismo paciente resulta en un elevado nmero de
procedimientos inapropiados y de resultados negativos.
En la evaluacin del sndrome doloroso abdominal, si
se realiza un segundo mtodo de imagen, ste ser de
utilidad si es por indicacin y/o recomendacin del radilogo.19,20 Es por ello que es indispensable, que tanto el
radilogo como el cirujano conozcan qu esperar de los
mtodos diagnsticos, estableciendo una comunicacin
entre ambos que les permita establecer diagnsticos de
precisin (Cuadro 2). Adems de reconocer cules son
las ventajas y desventajas entre los diversos mtodos
diagnsticos que se utilizan en el abordaje diagnstico

por imagen de la patologa benigna de la vescula y vas

biliares21 (Cuadro 3).
Conclusiones
Hoy por hoy el US contina siendo el mtodo de imagen
ideal para la evaluacin de la patologa vesicular y de la va
biliar; es el mtodo de oro para el diagnstico de todas las
enfermedades biliares. La TC permite evaluar en su totalidad
al rbol biliar as como al pncreas.
La patologa litisica biliar contina siendo muy comn
en nuestro pas y es indispensable precisar cul es la metodologa de abordaje por imagen ms adecuada para brindar
con ello una atencin de calidad.

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