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HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

I.
ANAMNESIS.
A. DATOS GENERALES
NOMBRES Y APELLIDOS
EDAD
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
LUGAR DE NACIMIENTO
NIVEL DE INSTRUCCIN
ESTADO CIVIL
LUGAR DE PROCEDENCIA
ORDEN QUE OCUPA EN LA FAMILIA
hermanos
RELIGION
INFORMANTES
LUGAR DE EVALUACION
FECHA DE EVALUACION
EVALUADOR

:
:
:
:
:
:
:
:
:

C. CH. F.
31 aos
18-05-1981
Femenino
Trujillo- Laredo.
Superior-Tcnico
Casada
Laredo.
Ultima
de

: Catlica
: Paciente
: Su Domicilio
: 08-06-2015
Estudiante de Ps.

tres

Morelia

Sifuentes Da Silva.
B. MOTIVO DE LA CONSULTA
La paciente refiere estar preocupada y deprimida por la relacin con su
esposo, la distancia que se ha formado por causa de los problemas y el
hecho de querer tener hijos y no poder.
C. ENFERMEDAD ACTUAL
Desde el inicio del matrimonio se han presentado una serie de problemas
por ambos cnyuges debido a que la relacin no es la tpica de la sociedad,
cada uno vive en casa de sus

padres y se ven por determinadas horas;

adems indica que su esposo est disconforme por no tener hijos, ella
afirma que no tienen dinero, ni una buena relacin para traer hijos a este
mundo, a pesar de los problemas no lleva ningn mtodo anticonceptivo
an as el embarazo no se ha presentado.
D. HISTORIA PERSONAL
a) Gestacin.

Durante el embarazo la nica complicacin que hubo fue por parte del
padre que llegaba ebrio a lo que gener stress y depresin en la madre.
b) Nacimiento.
Nacida de un parto cesrea con atencin profesional, tuvo una lactancia
materna, refiere que la madre comentaba que era una nia con desarrollo
rpido a diferencia de los nios de su edad.
c) Niez.
La paciente indica que la madre le conto que su padre no la aceptaba al
inicio debido a que era mujer, despus del ao de nacida recin compro
ropa y zapatos, no tiene ms recuerdos de esta etapa de su vida.
d) Escolaridad.
En un inicio resista quedarse en el jardn, pero con los das se adapt, tena
muchos amigos, fue una alumna regular, cumpla con sus tareas. Al ingresar
a la secundaria formo parte de un grupo femenino lo cual faltaban a clases
para irse a beber licor, asistir a fiestas lo que hizo que descuide sus estudios
y pierda un ao escolar por lo cual fue cambiada a un colegio particular.
e) Vida Sexual.
Comenz a identificarse como nia desde temprana edad, a partir del trato
y de la influencia de sus familiares, a los 12 aos inicio con los cambios
fsicos propios de la edad, a partir de los 17 aos inicio su vida sexual con su
enamorado, fue una relacin tormentosa debido a que los padres de la
paciente no aceptaban dicha relacin por considerar al joven inadecuado
como pareja, posteriormente comenta haber tenido intimidad frecuente con

diversas parejas,

las cuales conoca en reuniones sociales y centros de

baile.
f) Hbitos, Intereses y actitudes.
Sus hbitos alimenticios no son adecuados, ya que se come alimentos que
contienen caloras, y carbohidratos por lo que ha incrementado de peso;
suele dormir ms de sus horas de descanso y por desvelarse hasta altas
horas de la noche debido a las redes sociales. Desde los 14 aos se inicio su
consumo de alcohol en fiestas, reuniones con sus amigos, motivado por su
curiosidad. A partir de ese momento progresivamente fue aumentando la
frecuencia la cantidad de consumo.
g) Rasgos de Personalidad.
La evaluada se muestra extrovertida, teniendo facilidad para hacer amigos
de ambos sexos, no controla sus impulsos y trata de huir cuando le tocan el
tema del embarazo esperado por parte de su esposo, adems hay presencia
de sentimientos de desvalorizacin e inseguridad.
E. HISTORIA FAMILIAR
La madre tiene 61 aos, natural Trujillo, su ocupacin es ama de casa, de
carcter posesiva, indica que se irrita con facilidad y se preocupa por el
alcoholismo crnico que mantiene su esposo, padre de la paciente, adems
indica que su relacin con ella es buena, aunque con algunas discrepancias.
El Padre tiene 71 aos de edad, natural de puno, labora como trabajador
independiente en el rea de Ingeniera, desde hace unos aos el
alcoholismo se ha incrementado por lo que ha incumplido trabajos y tiene
problemas econmicos, cuando esta sobrio es una persona educada y
comprometida con su trabajo, mantiene buenas relaciones con la paciente,

protegindola e interviniendo cuando la ve agobiada por sus problemas an


en la actualidad.
La paciente es la ltima de tres hermanos, es la nica mujer, el hermano
mayor tiene 37 aos, el segundo hermano tiene 34 aos, ambos con
familias, no viven en el mismo domicilio, con el segundo hermano es con
quien se relaciona mas por vivir cerca de la casa de sus padres, es apegada
a las sobrinas hijas del segundo hermano.
Su esposo J.M.V. tiene 24 aos, la relacin que mantiene con l es inestable,
pues tiene altibajos debido a la incomprensin presente, es muy apegado e
influenciado por su madre, motivo por el cual cada uno vive en casa de sus
padres, a un inicio intentaron vivir en un departamento solos, lo cual no
duro mucho tiempo por la falta de dinero y ganas de superacin por parte
de su esposo, refiere que es conformista y que no necesita ms dinero ya
que no tiene hijos; la mayor parte de su sueldo lo entrega a su madre quien
determina los gastos, la evaluada justifica los actos de su esposo
manifestando que es por su inmadurez, y que segn ella era consciente que
eso sucedera en su matrimonio debido a la diferencia de edades.
F. HISTORIA SOCIECONOMICA
La familia de la paciente pertenece a un nivel socio-econmico medio-bajo,
el padre es ingeniero civil y tiene a cargo el sostenimiento del hogar,
incluyendo los gastos de educacin de la paciente, su ropa e incluso gastos
personales, ya que el esposo no gana lo suficiente para pagar dichos gastos,
en la actualidad la paciente vive en casa de sus padres al igual que su
esposo que vive en casa de su madre.
G. RESUMEN

Es la tercera de 3 hermanos, nacida de parto cesrea, con un desarrollo en


su infancia adecuado, C. CH. F. ingreso al nivel inicial con algunas
dificultadas siendo superadas en el trayecto escolar, su proceso de pubertad
se inicio a los 12 aos, trayendo consigo rebelda, problemas sociales lo cual
repercuti en sus estudios acadmicos haciendo que repita el ao escolar y
posteriormente cambiada de colegio.
Inicio su vida sexual a los 17 aos, con su enamorado, viviendo una relacin
tormentosa por dos aos.
Su padre 71 aos es ingeniero civil, la relacin con la paciente es buena,
protegindola ante sus problemas, su madre de 62 aos dedicada a su casa,
su relacin es buena con algunas discrepancias espordicas.
Su condicin econmica es media-baja, algunos problemas financieros por
causa del alcoholismo del padre y la mala administracin del dinero que
lleva el esposo de la paciente hace que tenga que depender de su padre, y
se susciten problemas familiares.
Actualmente se encuentra deprimida y estresada por la no concepcin de
un hijo que ella misma ve no presenta un ambiente adecuado para darse.

II.
EXAMEN PSICOLOGICO
A. CARACTERES GENERALES DEL COMPORTAMIENTO
C.CH.F. no aparenta la edad cronolgica que tiene, se le observa con unos
aos ms debido a su incremento de peso, de tez triguea, contextura
gruesa, ojos cafs, cabello lacio de color negro no muy largo. Al momento
de la entrevista se observo su vestimenta limpia y adecuada de acuerdo a la
ocasin as mismo su aseo personal y su cabello arreglado. En la entrevista
se observa una actitud colaborativa, de inters y deseo de participar,
tratando de seguir las instrucciones, en algunos tems tuvo que repetir en
varias ocasiones la pregunta, por lo que fue necesario motivarla; su nivel de
atencin cambiaba durante la entrevista pero luego se distraa por las
mltiples llamadas a su celular.
B. EXPLORACIN DE LOS PROCESOS COGNITIVOS.
a) Atencin y Concentracin.
Presenta una atencin fluctuante, aun as fue adecuada para la
evaluacin en razn a que fue motivada durante la prueba, para que
se concentre y termine el cuestionario, dejando de lado los
distractores (celulares).
b) Procesos Perceptuales.
La paciente identifica

las

acciones

conductas

buenas,

diferencindolas de aquellas que no son correctas, reconoce muy bien


su entorno familiar, y sus sentidos del olfato, gusto, odo, vista y tacto
se encuentran en conservacin.
c) Orientacin.
C.CH.F. se encuentra orientada en el tiempo, espacio y persona, pues
refiere la fecha exacta sin dificultad, ubicacin de su domicilio y
refiere sus datos completos, ocupacin y estado civil.
d) Memoria.
La memoria a corto plazo es buena, puede recordar hechos recientes
y prximos. Sabe lo que hizo la semana pasada y con quien estuvo o
se encontr. En cuanto a su memoria largo plazo presenta

dificultades para evocar sucesos pasados, refiere no recordar casi


nada de su primera infancia.
e) Pensamiento.
Es capaz de hilar sus ideas correctamente y en su contenido, brinda
realizaciones de acuerdo a su comportamiento conflictivo.
f) Lenguaje.
La paciente presenta un lenguaje oral fluido teniendo un vocabulario
congruente con su nivel cultural; Su lenguaje escrito es comprensible
pues logra la ilacin de ideas en forma ordenada y lgica, adems sus
procesos de lectura y escritura se hallan conservados.
g) Lectura y Escritura.
Se observa que la paciente no presenta dificultades en la relacin
lectura ni laescritura.
h) Praxias y lateralidad.
Las habilidades motrices

estn

bien

desarrolladas,

ya

que

desempea laborales manuales de pintura y diseo de interiores no


presentan problemas de coordinacin y teniendo un dominio de
lateralidad diestra.
i) Inteligencia.
Presenta un nivel de inteligencia dentro del promedio, puede
comprender trminos abstractos y resolver situaciones problemticas
mediante el razonamiento; conserva un buen estado de memoria de
trabajo y capacidad de clculo.

C. EXPLORACIN DE LOS ESTADOS EMOCIONALES.


a) Estado de nimo.
La paciente es generalmente alegre y activa, ltimamente con el
nimo decado y triste debido a los problemas que enfrenta, adems
de no sentirse apoyada emocional y econmicamente por su esposo.
b) Afectos y sentimientos.
En cuanto a sus afectos quiere mucho a sus padres, principalmente a
su pap, y a su esposo a pesar de los problemas que mantiene con el,
manteniendo una esperanza de que cambie su actitud y mejore su
relacin de pareja para salir adelante.

c) Rasgos caracterolgicos.
Se observa que la evaluada es una persona con

tendencia

extrovertida, con buenas habilidades sociales, su grupo de interaccin


es amplio y con sus integrantes comparte actividades de trabajo y
recreacin.
d) Actitudes.
La paciente presente una actitud colaborativa, ya que no mostro
resistencia a brindar informacin intima y prestaba mucha atencin a
las preguntas que se le formulaban.
D. RESUMEN
La paciente se mantiene lucida, se encuentra adecuadamente orientada
en tiempo, espacio y persona, su lenguaje expresivo y comprensivo se
hallan conservados y su memoria inmediata funciona adecuadamente,
el curso de su pensamiento es adecuado en su contenido presenta
racionalizaciones con respecto a los problemas que atraviesa, su vida
afectiva se encuentra daada y es consciente que necesita ayuda
profesional.

III.

EXAMEN AUXILIAR.

A. MOTIVO DE LA EVALUACION
Evaluar rasgos de personalidad.
B. OBSERVACION DE LA CONDUCTA
En la evaluacin se observa una actitud colaborativa, de inters y
deseo de participar, tratando de seguir las instrucciones, en
algunos tems tuvo que repetir en varias ocasiones la pregunta,
por lo que fue necesario motivarla. Entrevista mostro una actitud
positiva hacia la examinadora, tenia buena disposicin para
responder las preguntas y resolver las

pruebas que se le

aplicaron, colaborando activamente en la realizacin de estas.


C. PRUEBAS PSICOMETRICAS UTILIZADAS
Inventario Multifsico De Personalidad (MMPI) MINI MULT

D. RESULTADOS DE LA EVALUACION
Interpretacin Cuantitativa

Puntuaci
n
directa
Puntuaci
n MM
Aadir K
Puntaje
T

D
2

Hi
3

HS
1+5
K
4

50

Pa
6

12

Dp
4+4
K
12

14

14

10

76

53

7
58

Es
8+
1K
8

Ma
9+2K

Pt
7+
1K
10

29

29

30

19

25

24

20

69

68

6
90

82

14
73

14
74

3
65

Interpretacin Cualitativa
La paciente presenta una validez dudosa de este perfil quiz no
se ha comprendido las instrucciones o existe una perturbacin
psiquitrica severa.
Paciente con tendencia a la inestabilidad e irresponsabilidad,
pudiendo ser un sujeto inmaduro y centrado en s mismo, puede

presentar perturbaciones en sus relaciones familiares y sociales;


teniendo

disposicin

en

la alteracin

del

pensamiento,

en

creencias equivocadas, ideas de referencia. El sujeto puede ser


vengativo y preocupado, puede actuar con base a delirios o
fantasas.
El sujeto puede ser inseguro, preocupado y ansioso, pudiendo ser
aprensiva y tener miedo al fracaso o tratarse de un individuo
extremadamente meticuloso o indeciso

persona moralista,

tensa e infeliz.
La persona puede manifestar creencias raras o realizar acciones
grotescas pudiendo ser retrada, alienada y poca convencional,
puede adems dudar de si misma y estar confundida con respecto
a

su

identidad,

pudiendo

presentar

dificultades

en

la

concentracin y el pensamiento.
E. RESUMEN
La paciente presenta atencin voluntaria al inicio de la sesin, la
misma que va descendiendo conforme avanza la evaluacin,
presentando periodos de distraccin y falta de concentracin,
teniendo que repetir en varias ocasiones las mismas preguntas,
por lo que fue necesario motivarla.
C. CH. F. tiene un nivel intelectual dentro del promedio, puede
comprender

trminos

abstractos

resolver

situaciones

problemticas mediante el razonamiento; conserva un buen


estado de memoria de trabajo y capacidad de clculo. Adems
tiene tendencia a la inestabilidad e irresponsabilidad, puede
presentar perturbaciones en sus relaciones familiares y sociales;
puede

ser

vengativa

preocupada;

puede

ser

inseguro,

preocupado y ansioso, pudiendo ser aprensiva y tener miedo al

fracaso. La paciente puede realizar acciones grotescas pudiendo


ser retrada, alienada y poca convencional, puede adems dudar
de si misma y estar confundida con respecto a su identidad,
pudiendo

presentar

pensamiento.

dificultades

en

la

concentracin

el

IV.

PLAN DE TRATAMIENTO
Terapia Individual, con el propsito de mejorar su autoestima y

fortalecer su desenvolvimiento en la resolucin de problemas.


Terapia Familiar, trabajar con la familia en especial con el esposo
dndoles a conocer la importancia del clima familiar y el
mejoramiento de las relaciones interpersonales.