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espinal
Nervios
espinales
Cerebro
Encfalo
SNC
SN
Diencefalo
(cerebro
medio)
Cerebelo
Va vestbulo cerebelosa
Lleva la informacin sobre el equilibrio proveniente de los ncleos vestibulares.
Va espino cerebelosa
Transporta la informacin propioceptiva
Va cortico-pontoPermite que la corteza cerebral influya en la actividad del cerebelo, posibilitando a este
cerebelosa
ltimo coordinar y regular las actividades involuntarias.
Bulbo
Desde aqu salen los pares craneales que estn encargados de la fonacin, del cierre velo farngeo, de la
deglucin y la articulacin. Aqu se encuentran las pirmides y las olivas.
Protuberancia
Este solo se encarga de conectar los ejes cerebelosos. El nervio trigmino emerge del puente.
(puente)
Mesencfalo
En este se encuentra la sustancia negra y reticular y los coliculos superior e inferior. Los coliculos
superiores tienen que ver con la informacin visual y los inferiores con la informacin auditiva.
Transmiten informacin
Vas sensitivas o
- Va del lemnisco medial (cordones posteriores) lleva discriminacin
sensorial o motora al
ascendentes (Aferentes)
tctil y propiocepcion consiente
encfalo.
- Va espino talamica, dolor, temperatura y tacto grueso.
Son nervios mixtos que
- Va espino cerebelosa
van desde la medula e
inervan cuello y
extremidades.
- va cortico bulbar, estas llegan al tronco cerebral y controlan los
msculos de la cara. Se divide en:
Ventral (ipsilateral)
Lateral (contralateral)
- Va cortico espinal, estas llevan informacin desde la corteza hacia
la medula espinal, realizando movimientos del cuerpo y de las
extremidades.
Ventral se mantiene al mismo lado y controla el tronco del
Vas motoras o
cuerpo.
descendentes (eferentes)
Lateral se cruza y controla los miembros del otro lado.
- Va cortico pontino se dirige hacia los ncleos pontinos que a su vez
se proyectan al cerebelo (establece circuitos de regulacin
cerebelosa)
Va
s
Tronco
enceflico
Somtico
SNP
N
Craneales
N Espinales
Autnom
o
Suplementaria
(parte mesial del
rea 6)
Frontal
Inhibe respuestas
involuntarias.
Activa respuestas
involuntarias.
Encargada de llevar a cabo los movimientos individuales de diferentes partes del cuerpo. (contralateral) Recibe aferencias del
rea premotora, de la corteza sensitiva, el tlamo, el cerebelo y los ganglios basales.
Esta zona produce movimientos similares a los del rea motora primaria pero se necesita mayor estimulacin para producir el
mismo grado de movimiento. La funcin de esta es almacenar programas de actividad motora reunidos como resultado de la
experiencia. Programa la actividad motora primaria. Recibe aferencias de la corteza sensitiva, del tlamo y de los ganglios
basales.
Esta rea se encarga de los movimientos contralaterales pero requiere mayor estimulacin. Una lesin en esta rea no implica la
prdida del movimiento. Esta regula los movimientos aprendidos.
Orbito frontal
(11,12 y 47)
Pre frontal
Parasimptic
o
Simptico
- Memoria de trabajo
- Ejecucin
- Codificacin del tiempo y lugar
- Organiza la conducta temporalmente para alcanzar los objetivos.
- Resolucin de problemas.
- Juicio social
- conducta reflexiva
- ToM
- Se encarga de la atencin focalizada sobre estmulos relevantes e inhibicin de los irrelevantes.
- Flexibilidad de pasar de una tarea a otra, flexibilidad de respuesta apropiada a las demandas de un
contexto
- Planificacin de tareas dirigidas a un objetivo
- Previsin y monitoreo.
- iniciacin de la actividad verbal
- planificacin de lo que se va a decir
- mantenimiento del tpico
- verificar lo que se dijo
- detener la conducta verbal.
- Localizar recursos
Fronto medial
(9 y 10)
Temporal
Sistema
lmbico
Curiosidad
Motivacin
Formular conceptos abstractos
Autoconciencia y conducta moral
Discurso social como habilidad para interactuar productivamente con otros.
rea auditiva
Recepcin de sonidos.
primaria
(41 y 42 )
rea auditiva
Esta rea es necesaria para la interpretacin de los sonidos.
secundaria
En este lbulo se encuentra la memoria semntica.
Existe una relacin directa con la primera circunvolucin temporal que se pone en funcionamiento en la denominacin y comprensin de las palabras.
Este sistema se
Circunvolucin
Se ha asociado con conductas de ansiedad y obsesivo compulsivas.
encuentra alojado
cingular
Hipocampo
Este enva y recibe informacin del Septo, hipotlamo, mesencfalo y la amgdala. Este se conoce por las
en el interior del
funciones de memoria y aprendizaje.
lbulo temporal,
Circunvolucin
Paul Broca lo
para
llamaba 5 lbulo.
hipocampica
Encargado de las
Uncus
emociones,
conducta
Circunvolucin
alimentaria, reflejos
subcallosa
instintivos,
Fornix
Es el principal sistema de circuitos que conecta el lbulo lmbico con el diencefelo y los centros viscerales del
apareamiento, la
hipotlamo.
agresin y el miedo.
Amgdala
Enva proyecciones bidireccionales a la corteza orbito frontal y fronto medial, y el hipotlamo. Controla
Es un crtex de
directamente los instintos, la motivacin asociada con actividades cerebrales viscerales y las sensaciones
asociacin que
internas que las acompaan, adems de desempear un papel importante en la experiencia y la expresin de
incluye:
la emocin.
Septo
rea somestesica
primaria (1,2,3)
rea de asociacin
somatosensitiva (5
y 7)
Parietal
Occipital
1-2 y
3
4
rea somestesica
primaria
rea motora primaria
5y7
rea de asociacin
somatosensitiva
9-1011-1246 y
47
Dorso
lateral (910 y 46)
rea
prefrontal
Fronto
medial
(9 y 10)
Orbito
frontal
(11-12 y
47)
17
18 y
19
20
21
22
23 y
Circunvolucin
temporal inferior
Circunvolucin
temporal media
rea auditiva
secundaria (rea de
Wernicke)
Corteza cingulada
Se encarga de recibir informacin de tacto, propiocepcion, dolor temperatura, etc. Una lesin en este nivel provocara perdida
de la sensibilidad de la zona contraria pero despus se recupera
Funcin de ejecutar los movimientos voluntarios. Recibe aferencias del rea pre motora, corteza sensitiva, tlamo, cerebelo y
ganglios basales. Una lesin en este nivel provocara perdida irreversible de movilidad voluntaria.
Almacena experiencias sensoriales previas y esto permite la comparacin de sensaciones a partir de la experiencia. Permite
determinar forma, textura de un objeto sin verlo, la orientacin de un objeto con respecto a otro cuando se les toca y tener la
relacin de las distintas partes del cuerpo. (estereognosia) (apraxia)
Movimientos con estmulos ms intensos. Almacena programas motores reunidos gracias a la experiencia pasada, es decir,
programa la actividad motora primaria. Recibe aferencias de la corteza sensitiva, tlamo y ganglios basales.
Corresponde a la parte mesial del rea 6. Se encarga de movimientos de extremidades contralaterales con estmulos ms
intensos.
- Se encarga de la atencin focalizada sobre estmulos relevantes e inhibicin de los irrelevantes.
- Flexibilidad de pasar de una tarea a otra, flexibilidad de respuesta apropiada a las demandas de un contexto
- Planificacin de tareas dirigidas a un objetivo
- Previsin y monitoreo.
- participa en el procesamiento sintctico y comprensin de oraciones.
- Localizar recursos
- Curiosidad
- Motivacin
- Formular conceptos abstractos
- Autoconciencia y conducta moral
- Discurso social como habilidad para interactuar productivamente con otros.
- Memoria de trabajo
- Ejecucin
- Codificacin del tiempo y lugar
- Organiza la conducta temporalmente para alcanzar los objetivos.
- Resolucin de problemas.
Recibe fibras que vienen de la retina
Recibe impulsos sensoriales del rea visual primaria y del tlamo, relaciona las experiencias visuales presentes y pasadas.
Imprescindible para reconocer y evaluar lo que se ve.
Va ventral: se dirige hacia la corteza temporal inferior y se relaciona con el lenguaje, nos permite asociar el objeto que
se ve con el nombre, identificar rostros, reconocer formas, el color, la luminosidad. (prosopagnosia) (que)
Va dorsal: va hacia la corteza parietal posterior, por lo tanto participa en la percepcin del movimiento, ubicacin
espacial, control de movimientos guiados por blancos visuales y todo lo que tiene que ver con la programacin del
movimiento en la ubicacin temporoespacial. (donde)
Participa en el procesamiento de las imgenes visuales y reconocimiento visual de los objetos, ya que est conectada en la
parte posterior de la misma con la circunvolucin occipital inferior.
Su funcin no se conoce con exactitud. Pero se cree que participa en el reconocimiento de rostros humanos conocidos y el
entendimiento de la palabra escrita durante la lectura.
Interpretacin de los sonidos. La parte caudal de esta rea contiene al rea de Wernicke. Relacin informacin cenestsica y
auditiva. Recibe aferencias del rea auditiva primaria y del tlamo. Wernicke est en el hemisferio izquierdo y se conecta con
el rea de broca por el fascculo arqueado y su funcin es la comprensin del lenguaje escrito y hablado. Se encarga de la
seleccin lxica. Se localiza en el lbulo temporal izquierdo en la primera circunvolucin temporal posterior. (22 y 42)
Forma parte del sistema lmbico. Se encuentra relacionado con el control de emociones, la conducta y la memoria.
24
39
40
44 y
45
Giro angular
(afasia anomica)
Giro supramarginal
nsula
Fasciculo longitudinal
superior
Fasiculo longitudinal
inferior
Fasciculo unsinado
Se sita inmediatamente por detrs de la circunvolucin supramarginal y que presenta una forma curvada alrededor del
extremo de un surco prominente que existe en el lbulo temporal, el surco temporal superior. Participa en la integracin
auditiva, visual y tctil, y lectura y escritura y en el procesamiento semntico, y calculo. Permite la relacin grafema-fonema.
(agnosia visual que probo alexia o dislexia) (un dao en esta zona provocara heminegligencia) se localiza en el lbulo parietal
izquierdo.
Presenta una forma curvada alrededor del extremo posterior de la parte lateral de la cisura de Silvio. Participa en el
procesamiento fonolgico (seleccin de fonemas) y en proceso de la escritura. (alteracin en Praxias que se relacin con
procesos de aprendizaje de larga data) (un dao en esta zona provocara heminegligencia) se localiza en el lbulo parietal
inferior.
Se relacionan con el habla y con la corteza motora, tiene que ver con la programacin motora del habla. Zona de coordinacin
de los movimientos de la zona de la cara, faringe, laringe y respiratorios. En el hemisferio izquierdo de esta rea se encuentra
el rea de Broca, cuando este lado y este sector est daado se produce afasia de Broca. El rea de broca adems se encarga
de la morfosintaxis. El rea de broca se localiza en la tercera circunvolucin frontal izquierdo. Cumple un rol importante en el
procesamiento de verbos.
Conversin fonolgico fontico. Conversin de los fonemas para que esta pueda ser leda en el rea de broca. Tambin se
relaciona con el procesamiento articulatorio complejo como palabras de larga metra y dfonos. La insula tiene como funcin
llevar a cabo un procesamiento intermedio entre el lenguaje y el habla.
Sus diferentes fibras conectan varias regiones relacionadas con el lenguaje. El fascculo arqueado es parte del longitudinal
superior y es fundamental para la repeticin tanto de palabras como enunciados.
Une la regin occipital con el lbulo temporal donde est representada la memoria semntica, tiene un rol importante en la
denominacin de objetos vivos. Se le conoce como la via del que
Conecta la zona temporal anterior con el lbulo frontal y tendra implicancia en la nominacin de nombres propios y
comprensin auditiva.
Bloques de luria
Es el ms primitivo
Regula tono y alerta
Facilitan e inhiben la actividad metablica y la vigilia.
Filtra informacin
Est compuesto por el tlamo, hipotlamo y cerebro media.
Recibe, elabora y almacena informacin recibida desde el medio externo.
Se relaciona con la actividad de los lbulos.
Programa regula y verifica la actividad mental
Responsable de la intencionalidad que subyace a la conducta.
AFASIAS
Trastorno de lenguaje adquirido, a consecuencia de un dao cerebral que por lo general compromete todas las modalidades del lenguaje; expresin
y comprensin oral, escritura y comprensin de lectura. Cada una de las modalidades se puede comprometer cualitativa o cuantitativamente en
forma diferente conformando grupos sindromaticos, pudiendo coexistir con deficiencias en el procesamiento cognitivo. El sntoma ms
preponderante de la afasia es la dificultad para evocar palabras denominado anomia.
Facilidad de
- Generalmente lesin en la porcin posterior de la primera circunvolucin temporal del hemisferio izquierdo.
articulacin
Se puede extender a la regin insular y supramarginal.
Longitud de
- La comprensin est severamente alterada (inferior a un 45) a veces no entiende nada. Solo frases
los enunciados
sencillas o pocas palabras. A mayor interferencias ms fallas en la comprensin.
de 8 a 9
- numerosas parafasias fonemicas, verbales y semnticas.
palabras
- la comprensin contextual est ms conservada
Compulsin en
- es frecuente encontrar fatiga
la produccin
- Sin dificultad articulatoria.
del habla
Afasia de Wernicke - Jergafasia (son fluentes pero presentan parafasias fonemicas o verbales)
Comprensin
- verborreicos
afectada
- Discurso vaco (son poco informativos) y no utilizan palabras de contenido.
- Neologismos (cuando ms del 50% de los fonemas de una palabra estn cambiados)
- Paragramatismos (relacionados con el promedio de las palabras funcionales, la estructuracin gramatical
esta conservada pero sin sentido)
- Anosognosico
- Sistema motor normal
- campo visual normal
- lenguaje vaco ( por todas las parafasia que presentan)
- la escritura no se ve afectada en cuanto a la grafa pero el contenido puede ser ininteligible, letras
combinadas mal, con paragrafias.
- Repeticin alterada correlativa a su defecto de comprensin.
- puede existir una hemianopsia homnima.
- Sealar mustreme es ms fcil que denominar.
- severidad segn escala de Boston entre 4 y 5
- sin sntomas neurolgicos.
- A veces cuandrantopsia
- La principal caracterstica es la incapacidad para ingresar al lxico.
- El sitio de lesin es en la circunvolucin angular, temporal o como evolucin de otra afasia.
Afasia anomica
- Al ser una afasia ms posterior no tiene signos motores asociados.
- Comprensin adecuada (ya que no afecta la primera circunvolucin temporal) percentil 60 y 90.
- Presencia de circunloquios.
- Gramatical
- Repeticin conservada
- Comprensin conservada
- En la afasia anomica su capacidad de fluidez no se condice con su incapacidad para encontrar palabras.
- Lnea meloda es adecuada
- no hay Disartria (no hay afectacin de la circunvolucin presentral)
- No hay apraxia
- El campo visual es normal, agnosia visual en caso de estar daadas as vas que van de occipital a parietal
Definici
n
Fluentes
Afasia
transcortical
sensorial
Afasia de
conduccin
- No hay anosognosia.
- Puede coexistir con alexia
- no hay presencia de parafasias fonemicas ni verbales.
- Puntan 3 o 4 en la escala de severidad de Boston
- Las dificultades se manifiestan en la conversacin espontanea no tanto as en la denominacin por
confrontacin visual.
- el sitio de lesin es posterior, dentro del territorio limtrofe entre la arteria cerebral media y posterior, en la
zona parieto-occipital y parieto-temporal, sin comprometer el rea de Wernicke.
- Hay desconexin del procesamiento fonolgico y lxico-semantico.
- el rea de Wernicke queda aislada, sin conexin a las zonas frontales.
- La repeticin se encuentra conservada (diagnstico diferencial)
- anomia importante
- parafasias variables (verbales y semnticas)
- Paragramatismos
- Parece un paciente confundido, hay disociacin significado- significante
- presencia de perseveraciones
- perseveracion de material memorizado como canciones, poesas, resos.
- ecolalia y jerga neologistica
- Es el diagnstico diferencial con Wernicke
- La lectura oral conservada
- Mala comprensin lectora (le cuesta leer bien en voz baja)
- El campo visual puede estar afectado
- la comprensin severamente afectada (bajo percentil 45) no se condice con la capacidad de repetir.
- denominacin afectada
- No hay dficit motores asociados.
- Tendencia a la verborrea
- presencia de ecolalias
- Escritura alterada
- El grado de severidad de la afasia transcortical sensorial puede presentar cualquier nivel desde 0 a 4
segn la escala de severidad del test de Boston. En los niveles 4 y 5 es difcil distinguirlos de los afsicos
anmicos.
- Se asocia generalmente a una lesin del fascculo arcuato, circunvolucin temporal superior (en algunos
casos pueden provocar afasia de conduccin), la nsula en asociacin con la corteza auditiva, Lesiones
parietales,circunvolucin postcentral y supramarginal.
- Trastorno en la seleccin de fonemas
- Parafasias fonemicas y semnticas
- presenta conductas de aproximacin fonolgica. (tesa, nesa, mesa)
- constantes autocorrecciones ya que son conscientes de sus errores.
- Repeticin alterada severamente (segn variables psicolingstica, con presencia de parafasias literales o
fonemicas)
- Comprensin auditiva conservada sobre percentil 50.
- Comprensin lectora relativamente conservada (ya que decodifica y comprende pero no puede seleccionar
los fonemas que va expresar)
- Escritura afectada (giro supramarginal) agrafia apraxica
- alteracin en la lectura
- comprensin lectora relativamente conservada, presentan dificultades en lectura oral.
- Posible aparicin de apraxia ideomotora ( se relaciona con dao en el lbulo parietal y parietal inferior
donde se almacenan los aprendizajes tempranos)
- Gramaticales
- Agilidad articulatoria normal
- Defectos en la denominacin
- leve hemiparesia
- Apraxia verbal o ideomotora
- El grado de severidad de la afasia de Conduccin puede presentar cualquier nivel desde 0 a 4 segn la
escala de severidad del test de Boston. En los pacientes ms severos 0 a 1, generalmente se observa un
patrn similar al de la afasia de Wernicke en la etapa aguda. Por lo que el menor puntaje que se les asigna
es el 2. Los ms leves mejoran hasta 4, luego ya no se detectan
Las caractersticas del trastorno. (3)
No
fluentes
Dificultad en la
expresin del
lenguaje
menor a 5
palabras.
Comprensin
ms
conservada
Dificultades en
la iniciacin
Agilidad
articulatoria
afectada
Afectacin en
la produccin
de secuencias
gramaticales.
Afasia global
- El trmino de afasia global se utiliza cuando estn gravemente afectadas tanto las funciones expresivas
como las receptivas del lenguaje. Al principio del cuadro el paciente suele presentar una abolicin total de
las emisiones lingsticas. Pasados unos das o semanas, aparecen algunos elementos automatizados y en
ocasiones producciones estereotipadas.
- El estado emocional de los pacientes con afasia global suele tender a la depresin como reaccin a su
dificultad comunicativa y a la afectacin motora (hemipleja derecha), que suelen ser la regla en este tipo de
afasia. En general, los pacientes con afasia global presentan lesiones extensas en el territorio de la arteria
cerebral media izquierda, con afectacin de las reas frontoparietales y
temporoparietales.
- Compromiso de la comprensin contextual
- Comprensin mejor que expresin
- Generalmente se acompaa de problemas cognitivos
- comprensin auditiva alterada (bajo el percentil 25)
- Repeticin alterada
- Denominacin alterada
- Lectura alterada
- Estereotipias
- Agnosia ausente
- campo visual normal
- Escritura alterada
- agilidad articulatoria alterada
- trastornos motores asociados (disartria severa, hemiplejia)
- La lesin es en la tercera circunvolucin frontal izquierda especficamente en el rea de broca
- Agilidad articulatoria alterada
- Agramatismos (omisin de morfemas y palabras funcionales)
- lnea meldica alterada
- Ligero acento extranjero
- Repeticin alterada (presencia de desviaciones fonticas y parafasias fonolgicas)
Afasia de broca
Afasia
transcortical
motora
10
Afasia no fluente
mixta
Semiflue
nte
Entre 4 a 8
palabras
Se definen por
la localizacin
de las lesiones
en los ganglios
basales o
sustancia
blanca
cerebral.
11
Afasia subcortical
talamica
- Hemorragias talamicas izquierdas, con frecuencia producen una afasia fluente, similar a la de Wernicke,
pero con una mejor comprensin auditiva.
- Presenta caractersticas similares de afasia transcortical motora y transcortical sensorial
- Habilidades de repeticin adecuadas
- Comprensin auditiva variable
- Inercia en el habla conversacional
- Presentan un estado fluctuante entre un estado de alerta con un lenguaje casi normal y un estado
somnoliento en el que el paciente masculla parafasicamente y comprende poco.
- La jerga observada en estos pacientes es producto de la falta de regulacin de la actividad cerebral que
ejerce el tlamo ya que este realiza la funcin activadora de funciones corticales.
- La afasia talamica tambin puede producirse por una lesin en el hemisferio derecho en un paciente zurdo.
- Anomia severa
- Jerga ininteligible
- Ecolalias
- Denominacin alterada
- Prdida paulatina del volumen de la voz hasta llegar al silencio.
- Buena repeticin
- Alexia
- Agrafia
- Anomia
- Los trastornos del lenguaje tiene a presentarse en un lapso de das o semanas sin embargo la perdida
hemisensorial es ms persistente.
-Alteraciones en el nivel de conciencia
-Alteraciones del lenguaje se debe a la desconexin cortico talamica
-Dficit atencionales y cognoscitivos
- Existen dos caractersticas que rara vez se presentan en una afasia cortical, pero son comunes en las
subcorticales:
Hipofonia
Rendimiento muy variable en sus habilidades comunicativas
anterio - Afecta al putamen anterior, ncleo caudado y brazo anterior de la capsula interna.
Afasia
r
- Parecida a la afasia de Broca pero con ms disartria y menos disfuncin del lenguaje.
subcorti
- Adecuada comprensin auditiva de oraciones bsicas
cal
- Produccin limitada de estructuras sintcticas (sin ser totalmente agramaticos como los afsicos de Broca)
putamin
- Repeticin relativamente conservada
al
- Alteracin en la agilidad articulatoria tanto verbal como no verbal
- Disminucin de la fluencia
- Alteracin leve de la comprensin.
Posteri - Habla parafasica fluente
or
- Puede presentar caractersticas de la afasia de Broca y de Wernicke
- Deficiencia en comprensin auditiva
- Deficiencias en repeticin
- Deficiencias en Praxias verbales y no verbales
- Rendimiento adecuado en agilidad
- Alteracin de la comprensin parecida a la de Wernicke.
Global
Este tipo de afasia abarca tanto el rea anterior como posterior del putamen, similar a la afasia global ya
que afecta tanto la comprensin como la expresin.
La presencia de un sndrome afsico de difcil clasificacin, en presencia de disartria y hemiparesia derecha, debe llevar a una sospecha de lesin subcortical.
Definicin
Alexia
Trastorno parcial o total en la capacidad de leer resultante de un dao
cerebral. La lectura oral es el proceso mental en el cual participan
procesos perceptivos que permiten analizar los signos grficos para
reconocer las palabras y producirlas en una actividad motora.
Usualmente es un dao a consecuencia de lesiones en la arteria
cerebral posterior y arteria cerebral media.
La circunvolucin angular cumple un rol importante ya que es la que
se encarga de la conversin grafema-fonema.
Presencia simultnea de alexia y agrafia, tambin se
conoce como alexia parieto-temporal. La dificultad se
presenta tanto en lectura en voz alta como silenciosa.
Alexia con
Es usual hallarla combinada en afasia de Wernicke o
agrafia
transcortical sensorial. El lenguaje puede presentar
caractersticas de afasia fluente con parafasias,
defectos en la comprensin, dificultades en la
repeticin y anomia.
Alteracin en la lectura con conservacin en la
12
Agrafia
Trastorno en la habilidad para producir lenguaje escrito causado por un
dao cerebral. Para la escritura se deben representar letras o ideas
mediante signos convencionales, debe haber conocimiento de los
cdigos, capacidad para convertir fonema en grafema, habilidad para
realizar movimientos finos y adecuado manejo del espacio.
Agrafia
espacial
Agrafia
apraxica
Agrafia
callosa
Agrafia pura
Tipos
Alexia sin
agrafia o
alexia pura
Alexia frontal
Alexia
espacial
Agrafia
afsica
Agrafia con
alexia
Irrigacin cerebral
Surge del sistema carotideo que viene a su vez de las cartidas internas. Cuando hay dao en esta arteria podemos encontrar cambio
comportamentales debido a las zonas que esta irriga. Zonas de irrigacin : parte superior del lbulo parietal , cara medial del lbulo parietal irrigando
a su vez septum, cuerpo callosos, nucleo caudado y putamen y capsula interna , por ultimo irriga zona orbitaria y medial del lbulo frontal.
Surge del sistema carotideo. Irriga porcin de la corteza motora y sensitiva primaria, todo lbulo temporal incluyendo corteza auitiva primaria y
asociacin, giro angular y supramarginal, por su parte madial irriga gran parte del nucleo putamen, capsula interna y globo palido.
Nace del sistema vertero basilar. Esta irriga tronco enceflico , lbulo occipital y parte inferior del temporal, hipocampo.
ACA
ACM
ACP
Evaluacin
clnica
Anamnesis
13
Evaluacin en Afasia
Proceso mediante el cual obtenemos informacin cualitativa acerca de las debilidades y fortalezas del paciente, estableciendo su grado de
compromiso, identificando tanto las ayudas como los malos hbitos comunicativos, para establecer el diagnstico, pronstico y plan de
tratamiento; inclusive es considerada por algunos, como la primera aproximacin clnica hacia el paciente que orientara el eventual uso de
pruebas psicomtricas o test estandarizados.
Antecedentes personales (lateralidad, escolaridad, profesin, lectoescritura)
Motivo de consulta
Antecedentes del suceso (en relacin al accidente, en este aspecto podemos evaluar de manera informal discurso conversacional,
cognicin, fluidez etc.)
Antecedentes mrbidos personales y familiares (enfermedades, medicamentos, operaciones, tratamiento mdico, diagnsticos
Aspectos a
evaluar
Lenguaje
expresivo
14
Fundamentalmente est orientado a distinguir entre sndromes fluentes y no fluentes. Una persona normal en promedio produce cerca de
100 a 175 palabras por minuto. En afsicos se describen rendimientos que varan de rangos de 12 a 220 palabras por minuto. El paciente
fluente, se caracteriza por presentar enunciados producidos sin esfuerzo, con una longitud de la frase por sobre 5 o 6 palabras, con una
adecuada articulacin (aunque no necesariamente) y con patrones estructurales de la oracin conservados, aunque stos pueden presentar
errores paragramaticales y se observan desde muy pocas a una gran cantidad de errores parafsicos. Por el contrario, el paciente no fluente
presenta un habla laboriosa, en cortos agrupamientos de palabras (pocas veces exceden las 3 o 4 palabras), con un deterioro en la
articulacin, son agramaticales y se aprecia disprosodia. La longitud de los enunciados se saca con el promedio de los enunciados ms
largos.
Fluida: 8 o 9 palabras a mas semifluida: entre 6 y 8 no fluida: entre 0 a 5
Discurso oral se evala
1. Fluidez oral por medio de:
- Lnea meldica: corresponde al patrn de entonacin que normalmente acompaa al enunciado.
por medio de dos tareas:
- Longitud de la frase: esta caracterstica se mide por la longitud de series ininterrumpidas de palabras
limitadas en cada extremo por una pausa o lmite de la oracin.
- Discurso conversacional
(conversacin espontanea) - Agilidad articulatoria: facilidad con que el paciente articula secuencias de sonidos.
2. Contenido: abarca la cantidad de informacin que el paciente es capaz de entregar durante la conversacin
- Discurso descriptivo
y descripcin.
(lamina 1 test de Boston)
3. Parafasias en el discurso: corresponde a las deformaciones fonolgicas, tanto fonemicas como neolgicas.
Los errores semnticos/V
4. Forma gramatical: abarca el continuo que va desde un habla agramatical o con enunciados de una sola
palabra, a una variedad normal de formas gramaticales.
Lenguaje automtico (se evala por medio de la produccin de nmeros del 1 al 10, y das de la semana)
Lenguaje repetido (se evala por medio de la repeticin de palabras y frases), es importante considerar variables psicolingsticas. Su
alteracin se asocia a lesiones pre rolandicas. Puede verse afectada en tres partes del proceso ( a nivel del reconocimiento, de la
articulacin, o por una disociacin selectiva entre la aferencia auditiva y el sistema eferente como es el caso de los afsicos de
conduccin) los errores que podemos observar son (fallas fonticas, simplificaciones silbicas, aproximaciones sucesivas a la palabra
buscada y autocorrecciones, parafasias, adicin de silabas o palabras e incluso ecolalia)
Lenguaje denominativo (se evala por medio de la confrontacin visual de objetos y acciones) en esta tarea tambin es importante
considerar las variables psicolingsticas. Se ha sealado que el tipo de error que se puede encontrar tiene una correlacin dbil con
el tipo de cuadro afsico, sin embargo se suele asociar a que los errores de parafasias fonemicas tienen relacin con lesiones ms
anteriores, mientras que las parafasias verbales se relaciona con lesiones en los circuitos ms posteriores.
Fluidez lxica (se evala fluidez semntica y fonemica)
Comprensin
auditiva
Deletreo
Escritura
Lectura
Calculo
Visual
Copia de una
figura
Pantomima
Es importante tener en cuenta la existencia de algn dficit sensorial que pueda estar interviniendo en el proceso evaluativo. El deterioro de
la comprensin auditiva puede hallarse tanto a nivel de palabras aisladas como en frases u oraciones. En cada nivel existen muchos grados
de deterioro y sensibilidad a categoras de palabras particulares y a formas sintcticas especficas. Generalmente el compromiso de la
comprensin auditiva se relaciona con lesiones en reas temporo-parietales.
Un buen examen debe contemplar tareas como ordenes dentro de un contexto natural (ya que se ha visto mejor rendimiento) y luego
evaluar la comprensin de palabras aisladas, oraciones y posteriormente prrafos.
La evaluacin incluye:
Reconocimiento auditivo: se colocan 5 lminas frente al paciente y se comienzan a nombrar para que el paciente apunte al objeto o accin
que estoy nombrando.
Token test: se presentan estmulos y el paciente debe apuntar al objeto que la fonoaudiloga nombre, son 4 partes las cuales aumentan en
complejidad sintctica.
Discurso comprensivo: se le lee una historia al paciente y se le realizan preguntas en relacin al texto ledo.
Oral (deletree las siguientes palabras)
Comprensivo ( diga la palabra que voy a deletrear)
La escritura contempla aspectos lingsticos, motores, praxicos, visuoespaciales y cinestesicos, por lo tanto, pueden presentar errores en:
Deletreo (paragarfias grafemicas, omisiones etc)
Sintaxis (paragramatismo/agramatismo)
Semntico (paragrafias semnticas)
Pobre construccin de rasgos fsicos de la palabra escrita y dificultades en el manejo del espacio.
Errores de escritura se asocian a lesiones en el lbulo parietal inferior (esquemas de escritura) y el lbulo frontal (salida grafo motriz)
Escritura automtica: Escriba su nombre completo
Dictado: dictado de palabras y frases.
Copia: Palabras, frases y descriptiva
Errores en este nivel generalmente se asocian a lesiones en reas occipitales y giro fusiforme. Diferencias entre lectura en voz alta (oral) y
lectura en voz baja
Se evala lo siguiente:
Visual verbal: el paciente debe parear la imagen con la palabra corresponde
Comprensin de ordenes escritas
Lectura de oraciones y prrafos.
Lectura oral de palabras
Operaciones bsicas: suma, resta, multiplicacin y divisin.
Pareo visual - visual: mustreme un objeto que sea igual a este.
Copia del cubo
-
Comprensin de pantomima (indica la lmina correcta para cada gesto que yo voy a realizar)
Expresin de pantomima (orden verbal, haga como si estuviese fumando )
Imitacin de pantomima (haga lo mismo que yo)
15
Perfil
comunicativo
Escala de
severidad en
afasia
Tipos de conversador:
Tipo I: conversador activo (+ iniciador + respondedor) son pacientes afsicos que reflejan inters por sus interactuantes y un sincero
deseo de comunicar informacin a pesar de sus limitaciones lingsticas.
Tipo II: conversador pasivo (- iniciador + respondedor)
Tipo III: conversador no comunicativo (+ iniciador respondedor) tienden a ser personas que logran insertar tpicos pero no
responden a las demandas del interactuante, son generalmente fluentes, pero fallan para acomodar su propio lenguaje a las
necesidades de sus interactuantes (logorrea, se observa incoherencia)
Tipo IV: conversador inactivo (- iniciador - respondedor) estn frecuentemente aislados desde el punto de vista social, quiz debido al
severo dficit lingstico que presentan.
Correlacin del tipo de conversador con el tipo de afasia:
Tipo I: afasia de conduccin y anomica
Tipo II: afasia de Broca y transcortical motora
Tipo III: afasia de Wernicke y transcortical sensorial
Tipo IV: afasia global y no fluente mixta.
Estrategias compensatorias: es importante determinar si el paciente hace uso de estrategias verbales y no verbales para compensar sus
dificultades comunicativas (quiebres comunicativos)
Comprensin contextual: determinar la capacidad del paciente para comprender la situacin que lo rodea, independiente de la comprensin
verbal, en base al lugar, personas y acontecimientos.
Grado
Descripcin
0
Ausencia de habla o comprensin auditiva
1
La comunicacin se efecta en su totalidad a partir de expresiones incompletas, gran necesidad de inferencias, preguntas e
imaginacin por parte del oyente. El caudal de informacin que puede ser intercambiado es limitado y el peso de la conversacin
recae en el oyente.
2
El paciente puede, con ayuda del examinador, mantener conversaciones sobre temas familiares. Hay fracasos frecuentes al
intentar expresar una idea, pero el paciente comparte el peso de la conversacin con el interlocutor.
3
El paciente puede referirse a prcticamente todos los problemas de la vida diaria, con muy pequea ayuda o sin ella. Sin embargo
la reduccin del habla, de la comprensin, o de ambas hace sumamente difcil o imposible la conversacin sobre cierto tipo de
temas.
4
Hay una perdida obvia de fluidez en el habla o de facilidad de comprensin, sin limitacin significativa de las ideas expresadas o de
su forma de expresin.
5
Mnimos deterioros observables en el habla; el paciente puede presentar dificultades subjetivas no evidentes para el oyente.
Intervencin en Afasia
Es importante que el tratamiento sea una intervencin integral que estuviera dirigida a:
16
17
Procedimien
to
Materiales
Objetivo
Fundamento
s
Tratamiento de
la
perseveracion
afsica
Candidatos
Estrategias
18
estmulos y la respuesta verbal del paciente. En estos intervalos hay que ayudar al paciente a inhibir la verbalizacin.
Ayuda gestual (AG). Se proporciona un gesto asociado con el objeto (p. ej., dar cuerda u or un reloj).
Dibujo (D). Se comienza a dibujar el estmulo mientras el paciente lo mira y se le pide que lo denomine tan pronto lo
reconozca. Si esta estrategia no tiene xito, entonces hay que pedir al enfermo que dibuje el objeto.
Oracin descriptiva (OD). Se proporciona al paciente una oracin que describe el objeto (p. ej., Se utiliza para decir
la hora).
Oracin a completar (OC). Se proporciona una oracin sin completar el final para que el paciente genere el estmulo
(p. ej., Para decir la hora usamos un ______ ).
Ayuda grfica (AGr). Se escribe la primera letra (o las dos primeras) y se le pide al enfermo que identifique el
estmulo, o bien se le pide que complete la escritura y, a continuacin que la lea en voz alta.
Ayuda fonmica (AF). Se proporciona el fonema inicial de la palabra estmulo (p. ej., Se trata de un r____ ).
Lectura oral (LO). Se escribe la palabra completa y se le pide al paciente que la lea en voz alta.
Repeticin (R). Se le dice el estmulo al paciente y se le pide que lo repita.
Habla o canto al unsono (CU). Se pide al enfermo que diga o cante la palabra al unsono con el terapeuta (p. ej.,
Diga esta palabra conmigo: un reloj).
El TPA intenta llevar al nivel de la conciencia de los pacientes su conducta perseverativa, de forma que esto les ayude a
suprimir la conducta perseverativa proporcionndoles la capacidad de responder de manera correcta y sin perseveraciones.
Se utilizan 7 categoras (objetos, letras, formas geomtricas, acciones, nmeros, colores y partes del cuerpo.)
En cada sesin, se presentan los estmulos al paciente para que los denomine por confrontacin, segn un orden
predeterminado para esa sesin concreta. El orden especfico para cada sesin se basa en dos parmetros: puntuacin en la
denominacin y puntuacin en la perseveracin (ver ms abajo las instrucciones). Si el paciente no puede denominar un
estmulo, se utilizan hasta tres ayudas para obtener una respuesta correcta; sin embargo, despus de denominar un estmulo
correctamente con una ayuda, el enfermo debe de inmediato denominarlo por confrontacin (diciendo Entonces, qu me ha
dicho que era esto?). El objetivo del programa consiste en que el paciente llegue a denominar el 90% (34/38) de los dibujos,
sin que aparezcan perseveraciones ms all del 10% (o 4) de los estmulos. Si el paciente no muestra un patrn de
disminucin de las perseveraciones y progreso en la denominacin de estmulos en 5 sesiones se abandona el programa.
Calculo de perseveraciones:
Lo primero es aplicar la parte de denominacin del test de Boston o de Rafael Gonzales. Mancando las respuestas
correctas y en las que no habido falsos intentos y se transcriben todas las respuestas incorrectas incluyendo las
conductas de aproximacin.
Luego se cuenta el nmero total en los que ha habido respuesta perseverativa. (se anota el nmero de estmulos que
han inducido una o mas preservaciones)
Existen 3 tipos de perseveraciones recurrentes: Semntica (recurrencia de la respuesta anterior a un estmulo que
esta semnticamente relacionado) Lxicas (recurrencia inmediata de un estmulo anterior que no est
semnticamente relacionado con el estmulo pretendido) arrastrado fonemico (recurrencia inmediata de parte de un
estmulo anterior (fonemas) sin relacin con el estmulo pretendido)
Se divide el nmero total de perseveraciones por 38 que es la cantidad de lminas para denominar y a continuacin
se multiplica por 100 para obtener el porcentaje para calcular la intensidad de la perseveracion.
Procedimien
to
Objetivo
Terapia de
19
entonacin
meldica
Candidatos
Fundamento
s
Procedimien
to
20
La causa de la afasia es un infarto unilateral en el hemisferio izquierdo sin evidencia de implicacin del hemisferio
derecho.
La produccin oral se caracteriza por un habla no-fluida pobremente articulada o severamente restringida, que puede
estar confinada a una estereotipia sin sentido (p. ej., bica-bica).
A diferencia de lo que se observa en todas las tareas verbales, el sujeto puede producir algunas palabras reales y
pertinentes cuando canta canciones familiares.
La repeticin es pobre, incluso para palabras aisladas.
La comprensin auditiva est moderadamente preservada, como indican los test estandarizados. La combinacin de
una produccin verbal intensamente restringida con una comprensin auditiva moderadamente preservada, es una
indicacin de una afasia de Broca grave.
Los intentos de habla no-estereotipada se producen con una mala articulacin.
- El sujeto est motivado, es emocionalmente estable y presenta una buena atencin.
La dominancia del hemisferio derecho para los aspectos meldicos del habla, facilitar la recuperacin de capacidades
verbales residuales del hemisferio izquierdo. Un estudio realizado en el ao 1997 por Carlomagno y cois., en el que se usaba
la resonancia magntica funcional arroj una nueva luz sobre los mecanismos fisiolgicos que trabajan en la TEM. Los autores
no encontraron un incremento en la activacin del hemisferio cerebral derecho, sino una activacin de las reas del
hemisferio cerebral izquierdo no-lesionadas, incluyendo la corteza prefrontal y la circunvolucin de Heschl.
La TEM es un programa estructurado jerrquicamente que se divide en tres niveles. En los dos primeros niveles se entonan
musicalmente palabras multislabas y sintagmas de alta probabilidad. El tercer nivel incorpora oraciones ms largas o ms
complejas fonolgicamente. Estas oraciones primero se entonan, a continuacin se emiten con una prosodia exagerada y, por
ltimo, se producen en la forma natural. En todas las oraciones con entonacin, el terapeuta debe dar, con la mano izquierda
del paciente, un pequeo golpeteo en la mesa por cada slaba. Los estmulos se entonan muy lentamente, con un tono de voz
constante, utilizando la modulacin adecuada de los tonos alto/bajo basados en la prosodia normal del habla.
Los estmulos a utilizar deben ser palabras de alta frecuencia, de al menos dos silabas, sintagmas y oraciones. (variables
psicolingsticas)
- Nivel 1: el nivel uno est formado por 5 pasos
A continuacin, se presenta la descripcin de los cinco pasos que componen el nivel 1:
1. Tarareo. Se comienza con el tarareo del patrn meldico del estmulo pretendido, al tiempo que se relaciona con una
imagen o con una pista ambiental. A continuacin, se entona (canta) el estmulo dos veces, usando un enfoque de
tono alto/bajo segn como sea la entonacin y el patrn acentual del estmulo dado. Slo es necesario que el paciente
atienda y que permita que el terapeuta golpetee con suavidad la mesa con su mano izquierda. Como no se demanda
ninguna respuesta, no es posible obtener ninguna puntuacin.
2. Entonacin al unsono. Se entona el estmulo al unsono con el paciente, una vez ms con el golpeteo en la mesa. Si el
paciente no produce una respuesta, con una inteligibilidad aceptable despus de cuatro repeticiones, se deja el
estmulo y se anota una puntuacin de 0. A continuacin, se introduce un nuevo elemento como si fuera el paso 1. Si
la ejecucin del paciente es aceptable, se avanza al paso 3.
3. Entonacin al unsono con apagado. Se entona y golpetea el estmulo pretendido al unsono con el paciente, pero
aproximadamente a la mitad del estmulo el terapeuta va apagando su voz y deja que el paciente lo complete por s
solo. Una vez callado, el terapeuta no debe mover los labios porque esto proporcionara una ayuda significativa al
paciente que, de otro modo, podra ser incapaz de completar el estmulo.
4. Repeticin inmediata. Se entona y golpetea el estmulo mientras el paciente lo escucha. A continuacin, se le pide al
paciente que repita el estmulo entonado y se le asiste slo con el golpete. Es til que el terapeuta utilice su mano
izquierda para sealar al enfermo el momento exacto cuando debe escuchar y cuando debe repetir. Si la ejecucin es
exitosa, se otorga un punto y se avanza al paso 5.
5.
Respuesta a una pregunta de prueba. Tras una repeticin exitosa, y de manera inmediata, se debe entonar
rpidamente una pregunta de prueba apropiada para la situacin (p. ej., Qu acaba de decir?). En este caso, no se
acompaa la produccin con el golpeteo: la nica ayuda que el terapeuta puede dar es el golpeteo del patrn silbico
de la pregunta que hace y que el paciente debe intentar responder. Si la actuacin del enfermo es exitosa en la
produccin de la respuesta, se obtiene un punto y se introduce un nuevo estmulo en el paso 1.
Nivel 2: La descripcin de los cuatro pasos del nivel 2 es la siguiente:
1. Introduccin del estmulo. Se entona el estmulo dos veces mientras se realiza el golpeteo con la mano del paciente.
Como en el nivel 1, es importante utilizar dibujos o seales ambientales relacionadas. Como no se requiere ninguna
respuesta, tampoco se obtiene ninguna puntuacin.
2. Unsono con apagado. Se comienza entonando y golpeteando el estmulo al unsono con el paciente, pero
aproximadamente a la mitad, el terapeuta va apagando su voz, dejando que sea el enfermo por s solo quien
complete el estmulo. Si el paciente falla, se abandona el estmulo y se introduce uno nuevo en el paso 1; si tiene
xito en la ejecucin, se anota un punto y se introduce el paso 3.
3. Repeticin con pausa. Se entona y se golpetea el estmulo. Despus de aproximadamente seis segundos de pausa, se
ayuda al paciente a realizar el golpeteo del estmulo, pidindole que lo entone sin ayuda verbal. Si tiene xito, se
anotan dos puntos y se introduce el paso 4; si falla, se retrocede al paso 2. Si lo supera con xito, se intenta la
repeticin con pausa una vez ms: si el paciente fallara tambin esta vez, se abandona el estmulo y se introduce uno
nuevo en el paso 1; por el contrario, si ahora tuviera xito en la ejecucin, se anota un punto y se avanza al paso 4
despus de una pausa de seis segundos.
4. Respuesta a una pregunta de prueba. Despus de esperar aproximadamente unos seis segundos tras la ejecucin
correcta del paso 3, entonar con rapidez una pregunta de prueba (p. ej., Qu acaba de decir?). El golpeteo, en este
caso, no acompaa la produccin, pues la pregunta induce la respuesta pretendida del paciente al entonar l solo el
estmulo. Si la ejecucin tiene xito, se anotan dos puntos; si falla, se retrocede al paso 3. Seis segundos despus de
una respuestas exitosa en este paso, se vuelve a intentar la entonacin con la pregunta de prueba: si vuelve a fallar,
se abandona el estmulo y se anotan cero puntos; si tiene xito con el retroceso, se anota un punto.
Nivel 3: est diseado para hacer que el habla del paciente vuelva a la prosodia normal, utilizando estmulos ms complejos
(oraciones). Esto puede lograrse gracias a una tcnica transitoria denominada sprechgesang o habla cantando. En esta
tcnica, el ritmo y el acento de cada sintagma se intensifican mientras que las caractersticas entonativas usadas en los
niveles previos, se eliminan y reemplazan por cambios constantes en el tono del habla normal, algo muy parecido al habla de
una coral. Se presenta a continuacin la descripcin de los cinco pasos del nivel 3:
1. Repeticin diferida. El terapeuta entona y golpetea el estmulo. Tras seis segundos de pausa, hacemos que el
paciente entone el estmulo. La nica ayuda permitida consiste en el golpeteo. Si el paciente tiene xito, obtiene dos
puntos; si falla, se introduce un retroceso, que consiste en entonar el estmulo al unsono con el paciente e ir
apagando la voz para que sea ste quien complete solo el estmulo. Tras completar la ejecucin con xito tras el
retroceso, se intenta la repeticin diferida otra vez: si tiene xito, se anota un punto y se avanza al paso 2; si falla
despus del retroceso, se anotan cero puntos y se introduce un nuevo estmulo.
2. Introduccin del sprechgesang. Se presenta el estmulo dos veces en sprechgesang (hablar cantando). No hay que
cantar las palabras, sino presentarlas lentamente, con un patrn rtmico y acentual exagerado, como si se cantara en
una coral. Se acompaa esta ejecucin con el golpeteo. Como no es necesaria ninguna respuesta, no es posible
ninguna puntuacin.
3. Sprechgesang con apagado. El terapeuta y el paciente comienzan juntos el estmulo en sprechgesang, pero el
terapeuta debe ir apagando su voz, dejando que sea el paciente quien complete el estmulo. Si tiene xito en la
ejecucin, se anotan dos puntos; si falla, entonces hay que intentar presentar el estmulo al unsono de forma
completa (sin apagado). Si ahora la ejecucin es exitosa, se vuelve a intentar el paso 3: una actuacin correcta
21
Programa de
produccin
sintctica para
la afasia
Objetivo
Candidatos
Fundamento
s
Procedimien
to
despus del retroceso obtiene un punto y la introduccin del paso 4; una actuacin incorrecta despus de un
retroceso obtiene cero puntos y debe introducirse un nuevo estmulo en el paso 1.
4. Repeticin hablada diferida. Se presenta el estmulo con la prosodia del habla normal sin golpeteo. Tras una pausa de
aproximadamente seis segundos, hacemos que el paciente repita el estmulo utilizando la prosodia del habla normal.
Si tiene xito en la ejecucin, se anotan dos puntos; si falla, se retrocede al paso 3 para, despus, volver a intentarlo.
La ejecucin correcta despus del retroceso obtiene un punto; si es incorrecta, se punta con cero y se presenta un
nuevo estmulo. Antes de avanzar al paso 5, se deja un intervalo de tiempo de seis segundos.
5. Respuesta a una pregunta de prueba. Tras el intervalo de seis segundos, el terapeuta realizar una pregunta de
prueba, apropiada para la situacin, con la prosodia del habla normal. El paciente debe responder tambin con la
prosodia normal. Si lo hace de forma correcta, se anotan dos puntos. Si falla, se retrocede al paso 4 y, a continuacin,
se vuelve a intentar el paso 5: si la ejecucin ahora es correcta, se obtiene un punto y se introduce un nuevo estmulo
en el paso 1; si la actuacin es defectuosa tras el retroceso, se anotan cero puntos y se introduce un nuevo estmulo.
Puntuacin de cada sesin y avance a niveles superiores: se suman los puntos totales, de divide por el total de los puntos
posibles y se multiplica por 100 y asi se obtiene el puntaje de ejecucin correcta de cada paso. Luego se suman los puntos de
todos los pasos y se divide por los puntos posibles de todos los pasos y se multiplica por 100.
El criterio para avanzar a la siguiente etapa: la puntuacin media de cada 3 sesiones debe ser superior a la puntuacin media
de las tres sesiones anteriores. Debe conseguir una puntuacin total de por lo menos el 90% en 5 sesiones consecutivas.
Mejorar la capacidad de sujetos con afasia no fluida y que presenten agramatismo.
Produccin oral espontnea agramtica caracterizada por la emisin de palabras de contenido o breves sintagmas en
los que las palabras de funcin (como artculos, preposiciones o pronombres personales) y las marcas morfolgicas
verbales se omiten.
Una comprensin auditiva preservada para palabras aisladas, aunque con algunos problemas en la comprensin de
oraciones y prrafos.
Una potencial frustracin a consecuencia de la restriccin en su capacidad de comunicarse, pero se muestra
cooperativo, presenta una buena atencin y memoria y entiende los objetivos del programa.
Se han descrito dos tipos de trastornos gramaticales asociados a la afasia: el paragramatismo y el agramatismo. El
paragramatismo se presenta en las afasias
fluidas y se caracteriza por errores gramaticales, como la utilizacin de una marca temporal incorrecta en los verbos o un uso
inadecuado de un pronombre, en el contexto de una amplia gama de construcciones sintcticas. El agramatismo es un
sntoma de las afasias no-fluidas que se caracteriza por la produccin de palabras de contenido y breves sintagmas, y donde
existe una omisin de palabras de funcin -como artculos, preposiciones o pronombres- y de la flexin verbal. El agramatismo
es ms comn.
Contiene ocho clases de oraciones, cada una con 15 estmulos presentados en dos niveles de dificultad, formando un total de
120 estmulos. Las pruebas del nivel A requieren que el paciente repita un estmulo con la ayuda de un modelo como
respuesta a una pregunta. Las pruebas del nivel B requieren que los pacientes completen una historia utilizando el estmulo
pretendido sin beneficiarse del modelo. Evidentemente, el nombre de preguntas-que es ms real en ingls: whinterrogatives (who/what y where/when). Un dibujo acompaa cada presentacin. Las historias y las oraciones del PPSA van
aumentando la prominencia y la funcionalidad, representando interacciones verbales de los miembros de las tres familias que
participan en actividades de la vida diaria.
Las historias del PPSA deben leerse lentamente, pero con un tono de voz natural, pausada y con una buena inflexin. Cuando
se presentan las pruebas del nivel A, el terapeuta debe realizar una pausa antes de articular el estmulo, de forma que la
atencin del paciente recaiga en la narracin actual. Para las pruebas del nivel B, el terapeuta debe finalizar la narracin con
una entonacin interrogativa, de manera que los pacientes se vean obligados a completar la historia. Si en cualquier nivel
22
Pasos
Objetivo
Terapia de
accin visual
Candidatos
Procedimien
tos
existe la certeza de que el paciente no ha odo o no ha prestado atencin, se repetir una vez. Si el paciente ha comprendido
y ha atendido a la prueba, pero no puede producir correctamente el estmulo, el terapeuta deber anotar la respuesta,
puntuar de manera acorde y presentar el siguiente estmulo. Cuando el paciente haya respondido correctamente a una
prueba del nivel A, hay que presentar de inmediato la prueba del nivel B. Una vez que se consigue alcanzar el grado (85%)
como respuesta a las pruebas del nivel B, deben presentarse otra vez los 15 tipos de oraciones, pero slo en el nivel B, antes
de pasar a la siguiente clase.
Se administran 8 clases de oraciones de construcciones sintcticas diferentes.
Imperativas/intransitiva (levntate)
Imperativa/transitiva (bbete la leche)
Pregunta Qu y quin?
Pregunta Dnde y cundo?
Declarativa/transitiva (doy clases en la escuela)
Declarativa/intransitiva (el nada)
Comparativa (ella es ms alta)
Pregunta si y no (estas triste)
Programas teraputicos para mejorar la expresin no verbal
El objetivo funcional de la Terapia de Accin Visual (TAV1) consiste en incrementar la capacidad de los sujetos con pobreza
verbal en la produccin de gestos
representacionales con el propsito de una comunicacin funcional.
- Una lesin en el hemisferio cerebral izquierdo (como etiologa de la afasia).
- Una afasia grave con una incapacidad potencial para producir lenguaje hablado o escrito y una capacidad limitada para
comunicarse por medio de la utilizacin de gestos representativos autogenerados.
- Una apraxia oral y de las extremidades de moderada a intensa.
- Una capacidad para producir algn gesto espontneo y sobreaprendido en situaciones de la vida diaria (p. ej., sealar
objetos o decir adis con la mano).
- Una capacidad, por lo menos moderada, de ejecutar tareas cognitivas no-verbales de memoria y de percepcin visual
- Alerta, cooperativo y motivado con una buena atencin.
La TAV es un programa no-verbal diseado para trabajar con pacientes con daos graves para producir gestos
representacionales, con el propsito de alcanzar una comunicacin funcional. El programa de la TAV est formado por tres
fases: TAV de la extremidad proximal, TAV de la extremidad distal y TAV oral. En todas estas, se utilizan los siguientes
estmulos: objetos reales, dibujos de los objetos y dibujos de una figura sencilla utilizando los objetos. Cada programa est
formado por una jerarqua de pasos y niveles ordenados, en los que se le pide al paciente que ejecute el continuo, desde la
tarea ms bsica de emparejar objetos y dibujos hasta la tarea comunicativa de auto iniciar gestos ante estmulos ocultos.
Paso 1 Emparejar dibujos y objetos:
a) Colocar los objetos sobre los dibujos
b) Colocar los dibujos sobre los objetos
c) Sealar los objetos
d) Sealar los dibujos
Paso 2 Entrenamiento en el uso de objetos
Paso 3 Demostracin de las imgenes de accin
Paso 4 Ejecucin de las rdenes de las imgenes de accin
Paso 5 Demostracin de pantomimas
Paso 6 Reconocimiento de pantomimas
23
Objetivo
Candidatos
Procedimien
tos
24
El objetivo funcional del Programa de Dibujo Comunicativo (PDC1) est pensado para aquellos pacientes con afasia, que son
incapaces de transmitir los
mensajes deseados por medio del habla o de la escritura, pero que, en cambio, pueden dibujar.
Incapacidad para comunicar la informacin deseada por medio del habla o de la escritura.
Capacidad para utilizar un rotulador y copiar formas unidimensionales.
Memoria visual relativamente preservada.
Buena capacidad de atencin visual.
Alerta, cooperativo y motivado en seguir el programa de dibujo para mejorar su comunicacin funcional.
Paso 1 Conocimiento semntico/conceptual bsico
Descripcin: El paso 1 requiere que una persona determine los principios de clasificacin que asocian cinco objetos en una
disposicin de 10 imgenes en las que se incluyen cinco elementos de distraccin (p. ej., martillo, cepillo de dientes,
destornillador, llave inglesa, peine, cuchara, alicates, lpiz, sierra, imperdibles). Las categoras, que se sugieren son las
siguientes: verduras, productos de belleza, herramientas, productos mdicos y aparatos elctricos. Los pacientes no deben
decir la categora a la que pertenecen, sino que se les debe instruir para que Hagan un crculo en los objetos que forman un
conjunto
Paso 2 Conocimiento de las propiedades referidas al color de los objetos
Descripcin: El paso 2 requiere que los sujetos coloreen nueve dibujos de objetos asociados con colores especficos. Las
instrucciones que se les dan son
Seleccione el color correcto (de un total de 12) para cada objeto y pntelo. Los objetos que recomendamos son los
siguientes: un corazn, un bfalo,
una bandera, una zanahoria, una banana, un flamenco, unos guisantes, la luz del semforo, una sanda y un sombrero de
bruja. Para trabajar este aspecto del conocimiento semntico con ms objetos, puede hacerse a partir de la utilizacin de
objetos reales o de los dibujos para colorear que se encuentran en algunos libros.
Paso 3 Reconocer objetos de formas variadas
Descripcin: El paso 3 requiere que los sujetos hagan los contornos (sin dibujar) en blanco y negro de estmulos con formas
variadas. Las instrucciones que se les dan son Coja este rotulador y haga el contorno de cada estmulo sin tocar las lneas de
los dibujos. Un trazado realizado directamente sobre
las lneas no es una respuesta aceptable y el contorno se debe asociar con la forma del objeto. Se recomienda usar un
rotulador negro para estimular una ejecucin correcta sin correcciones. Si se produce un error, los nuevos intentos deberan
realizarse en una nueva hoja de respuesta. Se sugieren los siguientes objetos: una iglesia, un castillo, una camiseta, un oso,
una manzana, una calabaza, un conejo y una mano con el dedo pulgar extendido (como si hiciera autostop)
Paso 4 Copia de formas geomtricas
Descripcin: El paso 4 requiere que los sujetos copien formas geomtricas. Las instrucciones que se les dan son Coja este
rotulador y copie estas figuras justo debajo. Sus dibujos no deben tocar los ejemplos. Las copias deberan ser similares a los
estmulos en tamao, forma y tridimensionalidad. Se recomienda utilizar un rotulador negro para estimular una ejecucin
correcta sin correcciones.
Si se produce un error, los nuevos intentos deberan realizarse en una nueva hoja de respuesta
25
10 sigue diversas etapas. Primero, se le presenta al paciente la primera vieta y se le dice Mustreme qu hay de gracioso
en este dibujo.
A continuacin, y tras la identificacin del elemento humorstico, se le dice Ahora, analice bien el dibujo porque le voy a
pedir que lo dibuje de memoria. Se elimina la vieta y se presenta un papel en blanco de unos 13 x 20 cm y un rotulador.
Acto seguido, y tras realizar el dibujo, si ste no es totalmente reconocible, se le presenta al enfermo para que copie y
practique una versin simplificada con detalles internos omitidos. La versin original y completa debe copiarse hasta que la
representacin es completamente reconocible. Entonces, y por ltimo, se le pide que dibuje la vieta original de memoria tras
una breve exposicin. Este mismo orden se sigue para cada historia con una vieta. En los casos en que presentemos
historias con dos o tres vietas, se debe seguir el mismo orden, excepto en el hecho de que los sujetos deben primero ordenar
las vietas en el orden correcto y explicar la historia.
Enfoques comunicativos y alternativos a la afasia no fluida asistidos por ordenadores
-
Comunicacin
visual asistida
por ordenador
C- SPEACK
APHASIA
Tratamiento
para la afasia
de Wernicke
Objetivo
Candidatos
Procedimien
to
26
Paso l (comprensin lectora). Emparejar una palabra escrita en letras minsculas con su representacin pictrica
presentadas en una disposicin de seis dibujos (uno correcto y cinco para distraer).
Paso 2 (lectura en voz alta). Leer en voz alta los estmulos.
Paso 3 (repeticin). Repetir las palabras despus de que las pronuncie el examinador slo con la ayuda del dibujo (es
decir, sin estmulos escritos).
Paso 4 (comprensin auditiva). Seleccionar de forma correcta la representacin pictrica de un grupo de seis para
cada palabra, despus de or la palabra emitida por el terapeuta (sin ayuda de estmulos escritos).
Terapia de grupos
Iniciar varias formas de actos comunicativos.
Practicar capacidades comunicativas aprendidas en la terapia.
Afasia de
Broca
MOCA
27
Test de evaluacin
Qu evala?
til para evaluar disfunciones cognitivas leves, evala las siguientes habilidades:
Atencin, concentracin, funcin ejecutiva, memoria, lenguaje, capacidades
visoconstructivas, clculo y orientacin.
Resultados
Punto de corte 26/30
Cognicin
Minnimental
FAB
Figura
compleja del
rey
28
Mide los 6 dominios cognitivos bsicos, adems de incluir una prueba de memoria ms exigente
que el MMSE, ya que exige recordar mayor cantidad de palabras (5 contra 3) con mayor tiempo de
espera entre la repeticin y la evocacin.
No esta validado en chile
til para evaluar el estado cognitivo del paciente, comnmente utilizado para detectar deterioro
cognitivo y vigilar su evolucin en el paciente con alteraciones neurolgicas. En pacientes mayores
de 65 aos que obtengan puntaje inferior a 23 es considerado anormal. Y en pacientes menores de
65 aos puntuacin inferior a 27 es considerado anormal. Son 11 items que evalan: orientacin
temporal, orientacin espacial, recuerdo inmediato de tres palabras, atencin o clculo, recuerdo
diferido, nominacin, repeticin, comprensin de orden verbal y escrita, escritura, y copia. El
puntaje mximo es de 30 puntos
Al aplicarla junto con el cuestionario de actividades funcionales de Pfeffer, aumenta su
especificidad a un 83.3%
Prueba validada y estandarizada en chile muestran un efecto de techo y son insensibles a los
signos tempranos de la demencia, en particular en individuos con altos niveles de educacin.
Es una prueba orientada a la evaluacin de funciones ejecutivas, esta prueba consta de 6 subtest,
los cuales se valoran con puntaje de 0 a 3, logrando una puntuacin total de 18 puntos. Es til en
el diagnstico diferencial entre EA y demencia frontotemporal y entre sndromes parkinsonianos.
Los 6 subtest son:
Conceptualizacin: Evala la habilidad de encontrar similitudes entre estmulos
semnticamente relacionados
Fluidez lxica: Se basa en el acceso controlado al lxico. Se evala fluidez lxica y
semntica. (Evalan flexibilidad mental, velocidad de procesamiento y lenguaje se alteran
diferencialmente en EA y demencia vascular, estando la fluidez semntica ,as alterada en
la primera y la fontica ms alterada en la segunda)
Programacin motora: este subtest se basa en la prueba de series motoras de luria
Sensibilidad a la interferencia: Analiza la capacidad de manejar instrucciones conflictivas.
Control inhibitorio: se basa en el clsico paradigma Go/NO GO el evaluado tiene que inhibir
conductas ya aprendidas.
Autonoma del ambiente: (conducta de prehencion) Evala la tendencia espontanea de
adherirse al entorno a travs de una conducta de prehencion.
Tiene como objetivo investigar la organizacin perceptual y la memoria visual en individuos con
lesin cerebral.
De 4 a 15 aos y adultos con deficiencias.
Evala la organizacin perceptual y la memoria visual en individuos con lesin cerebral, mediante
la reproduccin de la Figura de memoria tras un perodo de interferencia. Se valora la capacidad de
organizacin y planificacin de estrategias para la resolucin de problemas as como su capacidad
visoconstructiva. Las alteraciones en labores viso-espaciales constituye uno de los dficit
cognitivos ms frecuentemente demostrados en pacientes con enfermedad de Parkinson.
Es una prueba de deteccin (screening) que se aplica para valorar el estado cognitivo del sujeto.
Evala diferentes mecanismos implicados en la ejecucin de la tarea, fundamentalmente funciones
visuoperceptivas, visomotoras, visoconstructivas, planificacin y ejecucin motora. til en la
deteccin de deterioro cognitivo en pacientes con demencia tipo alzhimer.
Es una prueba sencilla y corta (<5 min) que implica dibujar un reloj con todos los nmeros y los
Menor a 11 puntos:
deterioro de la funcin
ejecutiva
punteros,
Que indique una hora en que se contrapongan el minutero y el horario (por ejemplo las 11:10). En
el
Caso de que el paciente falle en el dibujo espontneo se le puede solicitar que copie un dibujo de
un reloj.
Si es que falla en ambas tareas se puede asumir que hay compromiso visuo-constructivo, mientras
que si falla slo en el dibujo espontneo y mejora con la copia, slo falla la planificacin
Tiene un 85% de sensibilidad y especificidad en el diagnstico de demencia. Es poco sensible en
DCL, aumenta su sensibilidad y especificidad al asociarlo a MMSE.
ACE-R
Stroop Test
Matrices
progresivas
de Reiven
Evaluacin
cognitiva
lingstica
Escala de
funcionamie
nto
cognitivo
rancho los
amigos
29
Cuando es a la copia es + si
es menor o igual a 8 y si
es superior a 8
Es una tarea que se utiliza para estudiar la capacidad de controlar la interferencia automtica.
Los resultados se analizaran
Evala la capacidad de cambio de una estrategia inhibiendo la respuesta habitual, ofreciendo una
en una tabla.
nueva respuesta ante nuevas exigencias estimulares. Los estmulos Stroop activan un proceso
automtico de respuesta verbal, que interfiere con el aprendizaje de los colores aprendidos
conscientemente. Mide bsicamente la capacidad del individuo para separar los estmulos de
nombrar colores y palabras. Esta tarea evala aspectos cognitivos como funcin ejecutiva,
flexibilidad, capacidad de inhibicin de respuestas automticas. Capacidades ms bien vinculadas
al lbulo frontal. Extensamente utilizado para la deteccin de disfunciones cerebrales que afecta a
la atencin, en concreto en relacin a la atencin selectiva, atencin dividida y la distractivilidad en
general. Aplicable en personas desde los 7 a 80 aos.
La prueba consiste en tres pruebas: lectura de palabras, denominacin de colores y tarea de
interferencia.
Aplicable en nios y adultos. Es un test de inteligencia no verbal puede aplicarse de forma individual y grupal. El objetivo general
es medir inteligencia, capacidad intelectual y habilidad mental general por medio de la comparacin de formas y el razonamiento
por analogas.
Es un protocolo que evala los siguientes aspectos:
Orientacin (persona, lugar, tiempo y espacio)
Memoria de corto plazo-de trabajo-largo plazo.
Evala el comportamiento del paciente con su entorno, pero slo en relacin con su estado cognitivo. Realiza una descripcin de
conductas de donde son deducidos los niveles cognitivos . Consta de ocho niveles que van desde el nivel I que correspondera a la
falta de respuesta hasta el nivel VIII.
Se cre para proporcionar una descripcin de ocho estadios de funcin cognitiva por los que pasan normalmente los pacientes
durante su estancia en el hospital y el tratamiento de rehabilitacin a corto plazo.
Se emplea para supervisar la recuperacin y clasificar la evolucin en pacientes con lesin cerebral.
NIVEL 1: SIN RESPUESTA:
NIVEL ll: RESPUESTA GENERALIZADA:
Reacciona en forma inconsistente y sin propsito a un estmulo en forma no especfica.
Respuestas limitadas en su naturaleza y no especficas en relacin al estmulo (generalmente lentas).
Las respuestas pueden ser cambios fisiolgicos, movimientos del cuerpo y/o Vocalizaciones
NIVEL lll: RESPUESTA LOCALIZADA:
Reacciona en forma especfica a un estmulo, pero en forma inconsistente.
Respuestas relacionadas con el tipo de estmulo presentado.
Puede seguir una orden simple (un comando) de forma inconsistente y retardada.
Vaga conciencia de su cuerpo. Puede responder ms a algunas personas que a otras.
NIVEL
NIVEL
NIVEL
-
lV: CONFUSO-AGITADO:
Conducta bizarra y sin propsito
Desconectado del presente
Puede mostrar conducta agresiva
Atencin global disminuida (casi sin atencin selectiva)
Dificultad para retener hechos recientes
No coopera. AVD slo con asistencia mxima
Verbalizaciones incoherentes. Puede presentar confabulaciones
Puede moverse, pero sin propsito
V: CONFUSO-INAPROPIADO:
Responde consistentemente a rdenes simples
Puede mostrarse agitado
Se distrae con facilidad. Dificultad para focalizar su atencin.
Conversa a un nivel social-automtico por perodos cortos
Puede aprender tareas previamente conocidas
Realiza actividades de autocuidado con asistencia y se alimenta con supervisin mxima
Vl : CONFUSO-APROPIADO
Conducta dirigida al objetivo dependiente de direccin externa
Requiere menos supervisin en actividades ya aprendidas
Disminucin de la habilidad para procesar informacin, poca anticipacin de los eventos
Mejor memoria remota que reciente (el usuario tiende a verse con las caractersticas y habilidades que tena en el
pasado ms que en su condicin actual)
Inicia conciencia de su situacin
Funcional para el comn de las AVDB
NIVEL Vll: AUTOMTICO-APROPIADO:
Paciente aparece apropiado y orientado en ambientes familiares
Realiza rutina diaria en forma automtica
Disminucin del juicio, resolucin de problemas.
No valora riesgos
Escaso insight en relacin a su condicin
Puede aprender cosas nuevas (lento).
Requiere mnima supervisin durante el aprendizaje
Independiente en actividades de autocuidado. Requiere supervisin en AVD instrumentales
NIVEL VIII: RESUELTO-APROPIADO
Alerta y orientado en relacin a s mismo y tiempo/espacio
Presta atencin y completa tareas familiares en un ambiente distractor (1 hora)
Recuerda e integra el pasado y los eventos recientes
Utiliza sistemas de asistencia de memoria y registra informacin crtica para usarla ms tarde con ayuda de un cercano
Inicia y ejecuta pasos para completar rutinas familiares en reas de cuidado personal, mantencin del hogar, comunidad,
trabajo y tiempo libre con ayuda de un cercano y puede modificar su plan de accin (con asistencia mnima) cuando es
necesario
No requiere supervisin para actividades reaprendidas
Reconoce cuando sus limitaciones interfieren con la realizacin de una tarea pero, Requiere ayuda de un cercano para
tomar la accin apropiada.
Razona acerca de las consecuencias de sus acciones y/o decisiones con asistencia mnima
Puede sobre o subestimar sus habilidades
30
Escala
Glasgow
la respuesta ocular
la respuesta verbal
la respuesta motora.
Cada uno de estos criterios se evala mediante una subescala. Cada respuesta se punta con un
nmero, siendo cada una de las subescalas evaluadas independientemente. En esta escala el
estado de conciencia se determina sumando los nmeros que corresponden a las respuestas del
paciente en cada subescala.
Tener en cuenta que existen una serie de limitaciones para aplicar la escala, como:
Edema de prpados.
Afasia.
Intubacin traqueal.
Inmovilizacin de algn miembro.
Tratamiento con sedantes y relajantes.
Puntuacin:
15 Normal
< 9 Gravedad
3 Coma profundo
31
Neuropsi
Escala de
memoria de
Wechsler
Escala de
Wais IV
Bateria de medicin para adultos de inteligencia que descata en los aspectos psicomtricos, clnico
y neupsicologico. La estructura se compone de :
comprensin verbal : semejanzas, vocabulario, informacin y comprensin.
Cuestionario
de actividad
funcional de
Pfeffer
Instrumento que complementa la evaluacin del estado cognitivo y actividad funcional con
informacin que es obtenida por un familiar o cuidador del paciente. Se aplica al obtener un
puntaje menor de 13 puntos en el mini mental.
Es un cuestionario de 11 preguntas sobre las actividades funcionales de la vida diaria. Cada
pregunta se grada de 0 a 3 segn el grado de dependencia en cada una de estas. Validado en
nuestro medio
con un valor de corte de 5/6 para el diagnstico de demencia No tiene utilidad en el DCL.
- a 6: normalidad (no
dependencia)
6 o ms: alteracin funcional
Escala
global de
deterioro
GDS
AD8
Alzheimer
Disease 8
Protocolo de
evaluacin
de habla de
Habla
32
Es una evaluacin breve, basada en el informante, que distingue entre individuos con demencia
incipiente y aquellos con funcionamiento cognitivo normal. Compuesto por 8 preguntas que
evalan cambios en reas comprometidas en un sndrome demencial, las que fueron seleccionadas
como las ms sensibles para predecir el CDR.
Es respondido por una persona cercana al sujeto evaluado y su administracin dura 3 minutos
Validada en chile
Con este documento es posible evaluar 6 procesos motores bsicos del habla (respiracin,
fonacin, resonancia, control motor oral y articulacin, prosodia e inteligibilidad). El
protocolo permite precisar el grado de afectacin de cada uno de estos
Rafael
Gonzales
Escala de
inteligibilida
d para
alteraciones
motoras del
habla de
Duffy
33
Lenguaje
34
de objetos:
2. Lenguaje comprensivo
Reconocimiento auditivo : muestre los siguientes objetos
Token test ( reducido)
3. Escritura
Escritura automtica
a) Nombre
b) Nmeros
Dictado de palabras
Copia de palabras
Escritura descriptiva ( lamina 1 de Boston)
4. Lectura ( comprensin del lenguaje escrito)
Pareo visual verbal (indicar la lamina con la tarjeta que se le muestra)
Lectura oral
Lectura de palabras
5. Calculo
Operaciones bsicas ( suma, resta, mustiplicacion, divisin)
6. Visual : pareo visual visual
7. Copia de una figura ( cubo)
8. Pantomima
Comprensin dela pantomima ( indicar la lamina del gesto que se realiza)
Expresin de la pantomima : a la orden y por imitacin ( en caso que no
comprende la orden o tiene dificultad para realizar el gesto)
9. Perfil comunicativo
Tipo de conversador
Tipos: Tipo I, Conversador Activo (+ Iniciador / + Respondedor): Pacientes
afsicos quienes tienden a reflejar un inters en sus interactuantes y un
sincero deseo para comunicar informacin a pesar de las limitaciones
lingsticas.
Tipo II, Conversador Pasivo (-- Iniciador / + Respondedor): Pacientes
afsicos que son respondedores pero no iniciadores, pacientes quienes
35
Cada una de ellas recibe un puntaje que determinara el grado de severidad de la afasia.
36
Test de
Boston para
el
diagnstico
de la afasia
Escala de
Boston para
la severidad
de la afasia
El diseo de este Test de Afasia se basa en la observacin de diversos componentes del lenguaje que pueden estar selectivamente
daados. El objetivo diagnstico se logra mediante el muestreo detallado de todas las variables del rendimiento del lenguaje que
han demostrado ser tiles en la identificacin de los sndromes afsicos.
Consta de dos partes :
1. Formada por los diferentes sub. test y 16 lminas para evaluacin de la afasia.
2. Est formada por pruebas complementarias, que son tiles para valorar algn dficit asociados (agnosias, apraxia, acalculia,
etc.)
Plantea 5 grados de severidad de la afasia y formula un perfil en base a parmetros especficos de las conductas lingsticas del
paciente, en relacin al tipo de afasia.
Grado
Descripcin
0
Ausencia de habla o comprensin auditiva
1
La comunicacin es a partir de expresin incompleta, la informacin es limitada, adivinacin.
2
Puede con ayuda mantener conversacin sobre temas familiares, fracaso frecuente al expresar una idea, comparte la
accin.
3
Puede referirse a todos los problemas de la vida diaria, con muy pequea ayuda, no obstante la accin. Se torna difcil o
imposible sobre ciertos tpicos.
4
Hay alguna perdida obvia de fluidez en el habla o de facilidad de comprensin, sin limitacin significativa de las ideas
expresadas o su forma de expresin.
5
Mnimos deterioros observables en el habla, el paciente puede presentar dificultades subjetivas no evidentes para el
oyente
Grados y severidad:
0 - 1: Severa
2 - 3: Moderada
4 - 5: Leve
Evaluacin
clnica de la
deglucin
de Rafael
Gonzales
Deglucin
37
Control motor oral: funcin labial ( desviacin, protruir , retraer, mantener labios cerrados, sonreir, produccin
de silaba pa varias veces). Funcion mandibular ( abrir y cerrar la boca, mover a derecha y a izquierda), funcin
lingual ( protruir, desviacin, retraer, mover a derecha y a izquierda, a las mejillas derecha e izquierda, abajo,
producir silaba ta varias veces , producir silaba ka varias veces), funcin velo paladar ( elevacin del velo al
producir una a, elevacin repetida del velo al producir serie de 5 a.).
Sensibilidad oral
Durante la etapa preparatoria : proceso de masticacin y contencin del alimento dentro de la cavidad oral.
Durante la etapa oral: ver si existe o no dificultades en el inicio del reflejo de la deglucin.
Durante la etapa farngea : observar si hay ausencia o retraso en la elevacin del hueso hiodes y el cartlago
tiroides, ver si el paciente presenta reflejo de tos al momento de alimentarse o si hay regurjitacion nasal.
El procedimiento para evaluar las etapas oral y farngea de la deglucin involucra la maniobra de auscultacin
digital en la que el evaluador coloca sus dedos extendidos bajo la barbilla del paciente haciendo un ligero
contacto. El dedo ndice debe ser colocado en el piso de la boca, dedo medio en el hueso hiodes, el dedo
anular en el angulo del cartlago tiroides y el dedo meique al final del mismo cartlago, y luego se le pide al
paciente que degluta, posterior a cada deglucin se le pide al paciente una vocalizacin sostenida (voz
humeda).
Despus de la deglusion : observar si hay presencia de alimentos en los surcos laterales y anteriores de la
cavidad bucal, si hay tos y por ultimo si la voz se encuentra alterada.
Evala Deglucin haciendo hincapi
20
xito con las texturas slidas,
Disfagia leve o sin disfagia, sin riesgo de
en los siguientes aspectos:
semislidas y lquido, sugiere
aspiracin.
Evaluacin indirecta de la
deglucin por medio de una
15-19
xito con las texturas semislido
Disfagia leve con un bajo riesgo de
investigacin preliminar
y liquido pero fracaso con los
aspiracin.
donde se recogen aspectos
slidos,
de la vigilancia, tos y/o
10-14
xito al deglutir semislidos pero
disfagia moderada con riesgo de aspiracin
carraspero, deglucin de
fracaso al deglutir lquidos,
saliva
Prueba de deglucin directa:
0-9
fracaso en investigacin
Disfagia severa con alto riesgo de
deglucin en consistencia
preliminar
o
fracaso
al
deglutir
aspiracin.
slida, semislida y liquida,
semislidos,
tos involuntaria, sialorrea,
cambios en la voz.
Grado
Descripcin
1
Nada por boca
2
Dependiente de tubo con mnimos intentos de deglucin con comida o lquidos
3
Dependiente de tubo con ingesta consistente de alimentos o lquidos
4
Ingesta oral total de una consistencia
5
Ingesta oral total con mltiples consistencias, aunque con necesidad de preparacin especial o compensacin
6
Ingesta oral total, con mltiples consistencias, sin necesidad de preparacin especial, pero con limitacin de algn
alimento
7
Ingesta oral total sin restricciones
Dieta
Nivel
Descripcin
3.
Guss
FOIS
38
7
Dieta
normal
Dieta
modifica
da
Escala
Dooss
4
No oral
nada
por via
oral
39
Normal en todas las situaciones, dieta normal, no requiere estrategias ni tiempo extra.
Sin limitaciones funcionales o limitaciones en su independencia, dieta normal y deglucin funcional.
El paciente puede tener retraso oral o farngeo leve, retencin o restos en zona de epiglotis pero
compensa/limpia de manera independiente y espontnea. Puede necesitar tiempo extra para alimentarse.
No tiene aspiracin o penetracin con las distintas consistencias.
Disfagia Leve
Requiere supervisin leve o restriccin de una consistencia
Puede tener 1 o ms de las siguientes:
a. Aspiracin de lquidos claros, pero con tos refleja competente
b. Penetracin con una o ms consistencias, pero que es capaz de aclararlo espontneamente
c. Retencin en faringe que aclara espontneamente
d. Disfagia oral leve con masticacin reducida y/o retencin oral, que aclara espontneamente
Disfagia Leve-Moderada
Supervisin Intermitente, restriccin de una o ms consistencias
Puede tener 1 o ms de las siguientes:
a. Retencin en faringe que aclara tras clave (solicitar)
b. Retencin en cavidad oral, que aclara con clave
c. Aspiracin de una consistencia, con tos refleja dbil o ausente
O penetracin a va erea con tos en dos consistencias
O penetracin a va area
Disfagia Moderada
Asistencia Total, supervisin, o estrategias, dos o ms consistencias restringidas
Retencin moderada en faringe, que aclara con clave
Retencin moderada en cavidad oral, que aclara con clave
Penetracin a va area de dos o ms cosnsitencias sin tos O
Aspiracin con dos consistencias, con tos dbil o ausencia de tos refleja O
Aspiracin con una consistencia, sin tos y penetracin a va area
Disfagia de Moderada a Severa
Asistencia mxima o uso de estrategias con alimentacin parcial por V.O. (una consistencia, sin
tos, uso total de estrategias)
Una o ms de las siguientes:
a. Retencin severa en faringe, que no logra acarar o necesita de mltiples ayudas
b. Retencin oral del bolo severa o prdida del mismo, no puede aclarar o necesita de mltiples claves
c. Aspiracin con dos o ms cosnsistencias, sin tos refleja, dbil tos voluntaria O
- Aspiracin con una o ms consistencias, sin tos y penetracin con una o ms consistencias, sin tos
Disfagia Severa
Nada por boca
No tolera ninguna consistencia por V.O. en forma segura
Retencin severa en faringe, sin aclarar
Retencin severa del bolo en cavidad oral
Aspiracin silente con dos o ms consistencias, tos voluntaria poco protectora
No logra deglutir (sin elevacin, sin gatillamiento de reflejo)
Escalate de
ASHA (The
Swalbwing
scale
American
speech
lenguaje
hearing
association
Grado
0
1
2
3
4
5
6
7
Descripcion
Paciente no es factible ser evaluado
Deglucin no funcional, ausencia de reflejo
Deglucin inconsistente y/o retraso del reflejo con impedimento de alimentacin con aporte nutricional bajo
Disfagia impide el aporte nutricional oral a nivel parcial, puede tener alimentacin supervisada, teraputica.
Disfagia no impide el aporte nutricional oral, puede tener alimentacin supervisada, teraputica.
Deglucin funcional, aporte oral satisfactorio. Requiere supervisin de tcnicas ocasionalmente
Deglucin funcional para la mayora de las actividades de alimentacin, puede tener leves dificultades ocasionalmente
y requieren mayor tiempo.
Deglucin normal para todas las situaciones.
Prueba del
vaso de
agua
Estadio
Escala de
valoracin
de la
disfagia
MINSAL
0
I
II
III
IV
Escala
functional
de la
deglucion
de Fujichima
o FIELS
V
Grado de
severidad
Severo,
alimentacion
por via oral
imposible
Descripcin
Funcion normal y asintomatico
Funcin normal pero con episodios o sntomas habituales de disfagia
Funcin anormal compensada manifestada por modificaciones dietaras o
prolongacin del tiempo de alimentacin (sin prdida de peso o aspiracin)
Funcin anormal descompensada con prdida de peso de hasta 10% del peso
corporal en los ltimos 6 meses por disfagia o la presencia de tos, sensacin de
asfixia o aspiracin durante la comida.
Funcin anormal con severa descompensacin y prdida de peso de ms de 10%
del peso corporal, o severa aspiracin con complicacin broncopulmonar, la
alimentacin debera ser por otra va (no oral) por recomendacin de especialista
Via de alimentacion no oral
Nivel
Descripcion
1
2
3
Moderado,
alimentacin
por va oral y
alternativa
4
5
6
Leve,
alimentacion
40
7
8
Trastorno severo
Trastorno profundo
oral exclusiva
Comunicaci
n
Protocolo de
necesidades
comunicativ
as de nivel
bsico R.G
Protocolo de
necesidades
comunicativ
as de nivel
superior R.G
PICA (ndice
de
habilidades
comunicativ
as de Porch)
Protocolo
pragmtico
de (Carol
Pruting)
CADI (test
de las
capacidades
comunicativ
as en la vida
diaria)
AVDB e I
ndice de
Bartel
ndice de
Lawton y
Brody
EFAM
9
No hay restricciones de dieta y todas las comidas son por va oral con supervisin.
10
No hay restricciones de dieta. El paciente ingiere todo con normalidad.
Evala aspectos comunicativos de nivel bsico: Saludar, Llamar la atencin, Dar informacin
Se punta de 0 a 2
(personal, familiar, social, espacial, temporal o fsica), Preguntas, Respuestas, Dar rdenes, pedir,
0: no lo logra
Seguir ordenes, opinar, expresar emociones, Calculo, Lectura, Escritura
1: logra en forma parcial
(con apoyo)
2: logra sin dificultad
Evala aspectos comunicativos de nivel superior:
Se punta de 0 a 2
Conversar, describir, narrar, explicar, fundamentar, dar instrucciones, seguir instrucciones,
0: no lo logra
usar el telfono, expresar emociones, expresar opiniones, lectura, escritura, calculo,
1: logra en forma parcial
necesidades comunicativas integradas (comprar, reunin social, ir al cine etc.)
(con apoyo)
2: logra sin dificultad
Instrumento que valora la capacidad comunicativa en un paciente afsico en funcin de la
Posee una escala de 1 a 16
naturalidad comunicativa (se aplica en una hora aproximadamente) consta de 18 subtest cada uno
puntos para cada respuesta.
con 10 items. Evala reas como: escritura, copia, comprensin lectora, usa el canal verbal, canal
Las respuestas bajo 7
visual y comprensin auditiva.
puntos son inexactas
Nos indica la relacin paciente clnico, en los aspectos verbales, para-lingsticos y no verbales, en
relacin a un tpico.
Como inicia el dialogo, Es capaz de responder, Tiene feed-back, Coherencia, Es inteligible,
Fluidez, Prosodia, Postura corporal, Contacto ocular, Gestualidad, Acercamiento,
Familiaridad
Aporta informacin de la validez social de lo que se hace en el tratamiento. Informa sobre la
capacidad para resolver situaciones en la interaccin comunicativa diaria
Instrumento predictor de perdida de funcionalidad del adulto mayor, permite detectar en forma integral los
factores de riesgo de la persona mayor que vive en sociedad y es autovalente. No se debe aplicar en personas con
discapacidad aparente, ya que a ellos se les aplica el ndice de bartel. Consta de dos partes, la parte A (ABDB e I)
y B (cuando es calificado como autovalente se aplica esta parte)
41
Yesavage
Autovalente con
riesgo: igual o
menor a 45
Riesgo de
dependencia: menor
o igual a 42
Instrumento utilizado para tamizaje de sospecha de depresin, til para valorar el estado de salud mental de los
individuos.
Glosario de trminos
Circunloquio
Coprolalia
Distorsin art.
Fracaso art.
Parafasia
Agramatismos
Paragramatis
mo
Anomia
Logotoma
Anosognosia
Jergafasia
Neologismo
Ecolalia
Estereotipia
Fluencia
Habla no
fluente
Agnosia
Perseveracion
es
Distorsin
42
Incapacidad para evocar una palabra. Segn Benson hay tres tipos de anomia de nauraleza afsica: la anomia de produccin, la anomia de
seleccin y la anomia semntica.
Falta de conciencia del defecto.
Se refiere a un lenguaje fluido, bien articulado, pero sin ningn significado desde el punto de vista del oyente. La ausencia de significado es el
resultado de la gran cantidad de parafasias y neologismos.
Es una forma fonolgica en la cual es imposible recuperar algn o algunos elementos del vocabulario que supuestamente tubo el paciente
antes de su enfermedad. Puede deberse a una unidad lexical incorrectamente seleccionada que se distorsiona fonolgicamente antes de que
se logre su realizacin oral. Deformacin fonemica severa. Ms de la mitad de los sonidos producidos son ajenos a la palabra intentada.
Constituyen repeticiones automticas de palabras o frases producidas por el examinador.
Representa una forma mxima de reduccin. La nica produccin posible se reduce a uno o varios sonidos, a una o varias palabras
automticamente expresadas cuando el paciente intenta decir algo.
Verbal: son repeticiones verbales sucesivas e inadecuadas de una actividad o respuesta previa.
No verbal: son repeticiones no verbales sucesivas e inadecuadas de una actividad o respuesta previa.
Falta de precisin al producir los grafemas. Es posible reconocer el o los grafemas.
grafomotora
Fracaso
grafomotor
Paragrafia
grafemica
Paragrafia
verbal
Paragrafia
semntica
Paralexia
fonemica
Paralexia
verbal
Paralexia
semntica
Verborrea
Hemianopsia
Heminegligen
cia
pseudopalabr
as
Abulia
Lenguaje
Lacnico
Enfermedad
cerebro
vascular
ACV
43
Alteracin en el funcionamiento cerebral, originado en alguna condicin patolgica de los vasos sanguneos, la patologa vascular puede
observarse en las paredes de los vasos, por acumulacin de material, por cambios en la permeabilidad o por ruptura de sus paredes. Puede
ocluirse el flujo sanguneo por la presencia de un trombo o po un incremento en la viscosidad de la sangre.
Producen una marcada reduccin de glucosa y oxigeno que interfiere con el metabolismo celular normal. Al ser superior a 5 minutos las
clulas de la regin afectada mueres, resultando un infarto o negrosis isqumica.
Se distinguen dos grandes grupos:
1. Isqumicos: los sntomas aparecen debido a un decremento o interrupcin del flujo sanguneo en el tejido cerebral. Puede ser
accionada por:
A. Trombosis: creacin de una formacin que interrumpe el flujo sanguneo en el sitio mismo de su formacin
B. Embolismo: coagulo, burbuja de aire, grasa, o cualquier otra coleccin de material que taponan un vaso pequeo despus de
haberse transportado por el torrente circulatorio de los vasos de mayor calibre.
C. Reduccin en el flujo sanguneo cerebral, debida frecuentemente al endurecimiento de las arterias (artereoesclerosis), o a la
inflamacin de los vasos (vasculitis)
Los accidentes isqumicos pueden ser de dos formas:
A. Transitorios: se refieren a la presencia de signos neurolgicos focales cuya recuperacin completa o aparentemente completa
aparece dentro de las primeras 24 horas de haberse originado la sintomatologa.
B. Permanente: se produce un infarto cerebral y muerte neuronal.
2. Hemorrgicos: son secundarios a la ruptura de un vaso que permite la filtracin de sangre dentro del parnquima cerebral, la
severidad depende de la hemorragia. La causa ms frecuente de los accidentes hemorrgicos es la Hipertensin arterial, que
generalmente son intracerebrales. (las hemorragias producidas por HTA rara vez se observan en la corteza, siendo usualmente
subcorticales. Afectan frecuentemente los ncleos basales, el tlamo, cerebelo, y protuberancia). La segunda causa ms frecuente de
ACV hemorrgico es la ruptura de un aneurisma (protrusiones o embombamientos en las paredes de las arterias debido a defectos en
la elasticidad de ellas. Se observan como bolsas cuyas paredes se encuentran ms delgadas que las de un vaso normal). Los
aneurismas son frecuentemente observados en arterias grandes, como la cartida interna y en los dems vasos que integran el
polgono de Willis. Particularmente en la arteria comunicante anterior y posterior). Otra causa de ACV hemorrgico son los angiomas,
que son malformaciones de tamao variable que se pueden romper fcilmente produciendo hemorragia intracerebral o hemorragia
subaracnoidea.
Definicin
Etiologa
Haz cortico
espinal
44
Disartria
La disartria es un trastorno de origen neurolgico que est caracterizado por lentitud, debilidad, imprecisin, incoordinacin, movimientos
involuntarios y/o alteracin del tono de la musculatura implicada en el habla. En consecuencia, la disartria implica una alteracin en la articulacin
de la palabra.
Segn Duffy la disartria es un trastorno neurolgico del habla, que resulta de anormalidades en la fuerza, velocidad, rango, regularidad
(estabilidad), tono o exactitud de los movimientos requeridos para el control de la respiracin, fonacin, resonancia, articulacin y prosodia en la
produccin del habla.
Cualquier tipo de alteracin que dae al sistema nervioso:
ACV, TEC, Tumor, Enfermedades degenerativas, Enfermedades infeccionas y enfermedades metablico-toxicas.
Control neuromotor del habla
La produccin del habla necesita la accin de mecanismos superiores que se
Corteza cerebral
Nucleos subcorticales
producen en cada nivel de integracin motora del sistema nervioso. Se pueden
Tronco enceflico
identificar 5 niveles principales
Cerebelo
Medula espinal
El sistema de integracin motora del cerebro relacionado con el habla se puede
Sistema piramidal
Sistema extrapiramidal
dividir en tres subsistemas motores principales
Sistema cerebeloso
Sistema piramidal
El origen de esta va, es en la corteza cerbral,1/3 de las fibras se originan del giro pre central (rea 4, donde se localiza el homnculo motor), otro
resto de fibras se origina en el rea pre motora, especficamente en el rea 6, otro resto de fibras viene del giro pos central o rea somato sensorial
1,2,3 de Brodman.
Esta via nace del giro pre y post central para luego descender y formar una estructura llamada la corona radiada que va a entrar en el brazo largo
de la capsula interna. Esta va sigue descendiendo por el tronco cerebral pasando por el pednculo cerebral, para seguir bajando hacia la base del
puente donde la va se dispersa hacia los ncleos pontinos. Luego se compacta para formar el rodete o pirmide de la medula olongada. Cuando se
une la medula olongada con la medula espinal, la mayora de las fibras se van a decusar (cerca de un 80%) y van a descender por el cordn lateral
de la medula espinal para formar el tracto cortico espinal cruzado o lateral. El resto de las fibras desciende en forma directa, no se decusa y forma
el tracto cortico espinal directo. Los tractos descendentes terminan en las astas anteriores y posteriores de la medula espinal, especficamente en
la lmina 8 y 9. En esta lmina se encuentran las alfamotoneuronas y las gamamotoneuronas. Las alfa son fibras extrafusales que llegan a la placa
neuromuscular del musculo y las gama son fibras intrafusales que llegan al uso muscular para regular el tono del musculo. La va C-E termina en la
neurona motora inferior que est formada por las neuronas alfa y gama para controlar los movimientos voluntarios finos de las extremidades
distales.
Esta va va a controlar los movimientos voluntarios finos, una lesin por ejemplo, una oclusin de la ACM que est irrigando al humunculo motor y
sensitivo que es de donde nacen las fibras de la va C-E que se encargaran de llevar la informacin desde la corteza hacia las extremidades, va a
tener una parlisis facial, de la mano y parcialmente de la pierna. Si la lesin se produce en la capsula interna por ejemplo, la parlisis va a hacer
de la cara, de la mano y de la pierna. En fase aguda la parlisis va hacer total de todo el hemicuerpo, pero posteriormente hay mecanismos
Haz cortico
bulbar
Has cortico
pontino
Definicion
PMB
45
Componen
tes
funcionale
s del habla
Naturalidad
Inteligibilidad
Velocidad del habla
Comprensibilidad
Tono
Dimension
es
perceptual
es del
habla
Intensidad
Carcter de la
voz
46
Grado de
elevacin del
sonido que
depende de
la cantidad
de
vibraciones
por segundo
Mayor o
menor
fuerza con
que se
produce la
voz
Voz spera
Voz forzada
estrangulad
a
Voz
hmeda
Voz soplada
continua
Voz soplada
transitoria
Interrupcio
nes de la
voz
Es el proceso que tiene por finalidad modificar el sonido generado por la laringe a travs de
impedancias producidas por los diferentes articuladores. Existen articuladores fijos, como el
paladar duro y otros mviles como la lengua.
Prosodia
Corresponde a los aspectos meldicos del habla que sealan caractersticas lingsticas y
emocionales. Incluyen patrones de acentuacin, entonacin y ritmo.
Es la descripcin total de la exactitud prosdica. El habla es natural, si est conforme con los estndares de
velocidad, ritmo, entonacin y patrones de acentuacin. El habla de una persona es considerada poco natural
cuando tiene un carcter extrao como consecuencia de una alteracin motora del habla.
Se refiere a cuanto entiende en interlocutor en relacin al habla que produce el emisor. La inteligibilidad refleja la
seal acstica ms las estrategias que el paciente utiliza para compensar el trastorno articulatorio.
Se expresa como el nmero de palabras que produce un sujeto por minuto. Una persona normal es capaz de
hablar a una velocidad de 150 palabras por minuto.
Se refiere a cuanto entiende un receptor en relacin al habla de un paciente sobre la base de la seal acstica ms
toda la informacin adicional que pueda contribuir a maximizar el mensaje. La informacin adicional es
independiente de la seal acstica e incluye aspectos tales como el lugar fsico, familiaridad del tpico, uso de
gestos, apoyos externos (por ejemplo, tablero alfabtico para sealar el primer grafema de una palabra)
Nivel del tono
El tono de voz aparece demasiado bajo o alto para la edad y sexo del paciente.
Puede ser agudo, grave, normal.
Quiebre del tono
El tono muestra una variacin sbita e incontrolada.
Monotona
Temblor en la voz
Mono intensidad
Excesiva variacin en la
intensidad
Disminucin de la intensidad
Intensidad alterada
Nivel de intensidad
Respiracin
Prosodia
Articulacin
Dimensiones
generales
Definicin
47
Hipernasali
La voz suena demasiado nasal. Una excesiva cantidad de la corriente de aire
Estas ltimas tres dimensiones se
dad
es resonada en la cavidad nasal.
relacionan en mayor medida con
Hipo
La voz es poco nasal
la resonancia. Sim embargo como
nasalidad
afectan a la voz se ubican en esta
Emisin
Hay emisin nasal de la corriente de aire.
dimensin.
nasal
Inspiracin-espiracin forzada
El habla es interrumpida por suspiros de inspiracin y espiracin, sbitos y forzados. Asociada
a lesin de la 1 moto neurona
Inspiracin audible (jadeo)
Hay una inspiracin audible, jadeante.
Gruido al final de la espiracin
Se produce un gruido al terminar la espiracin
Velocidad
La velocidad del habla es lenta o rpida en grado anormal
Frases cortas
Las frases son cortas (quiz porque las inspiraciones se producen con mayor frecuencia
de lo normal) el emisor parece haberse quedado sin aliento.
Aumento de la velocidad del
La velocidad aumenta en forma progresiva dentro de determinados segmentos del habla
segmento
Aumento de la velocidad general
La velocidad aumenta en forma progresiva desde el comienzo hacia el final del
enunciado
Acentuacin reducida
El habla muestra reduccin en la acentuacin apropiada o de los patrones de nfasis
Velocidad variable
La velocidad alterna de lenta a rpida
Acentuacin excesiva y uniforme
Hay acentuacin excesiva sobre partes del lenguaje que suelen ser atonas, es decir,
palabras monosilbicas y silabas atonas de palabras polisilabicas.
Intervalos prolongados
Hay prolongacin de los intervalos entre las palabras o entre las silabas
Silencios inadecuados
Intervalos de silencios inadecuados
Breves precipitaciones del habla
Hay breves precipitaciones al hablar, separadas por pausas.
Distorsin voclica e imprecisin
Los sonidos voclicos estn distorsionados en su duracin total
consonntica
Fonemas prolongados
Prolongacin de los sonidos de un fonema.
Fonemas repetidos
Repeticin de sonidos
Quiebres articulatorios
Hay quiebres no sistemticos en la exactitud de la articulacin
Distorsin consonntica
Los sonidos consonnticos carecen de precisin. La articulacin es superficial. Muestra
falta de nitidez, distorsiones y de fuerza. Hay falta de agilidad al pasar de un sonido
consonntico a otro.
Inteligibilid
ad
(general)
Naturalidad
Normalidad del habla. Ante alteraciones motoras, pierde naturalidad. Corresponde al grado en que el habla llama
la atencin a causa de caractersticas inusuales, peculiares y poco naturales.
Clasificacin de las disartrias
Trastorno del habla que se da por alteracin de la moto neurona superior. Se puede manifestar en forma particular o global a
nivel de la respiracin, fonacin, articulacin, y resonancia. Sin embargo, generalmente no se encuentra confinado a un solo
elemento. Espasticidad-debilidad: movimientos lentos y reducido rango y la fuerza a nivel muscular.
Duffy menciona que es un trastorno motor del habla ocasionado por dao bilateral de las vas directas e indirectas del SNC.
Esta se puede observar en la parlisis supra nuclear progresiva: es una enfermedad degenerativa subcortical, puede cursar con
Espstica
Fisiopatologa
Caractersticas
neurolgicas
Sintomatologa
Caractersticas
del habla
Disartria por
lesin de la
MNS unilateral
demencia. Inicio despus de los 40 aos, trastorno de la estabilidad postural, trastorno de la mirada, es parecida al Parkinson, y
se da un sndrome frontomedial que produce enlentecimiento cognitivo, apata, abulia, desinters, alteraciones ejecutivas y de
atencin. El lenguaje es no fluido y hay poca comprensin. Se produce por acumulacin de la protena Tau en estructuras
subcorticales, ganglios basales y tambin se afecta el tronco y cerebelo.
Afecta tanto al sistema piramidal (va de activacin directa: haz corticobulbal/haz corticopontino) como al extra piramidal.
Va piramidal: va de activacin directa, haz bilateral que incluye con haces coticobulbares y corticoespinales y se dirige
hacia los nervios craneales y espinales del tronco enceflico y la medula espinal. Esta lesin provocara prdida o
reduccin de los movimientos finos.
Va extra piramidal: se origina en la corteza cerebral de cada hemisferio, su curso es complicado, ya que sus sinapsis
ocurren entre la corteza y el tronco enceflico y la medula espinal. Presenta conexiones interneuronales cruciales con los
ganglios basales, el cerebelo, la formacin reticular, los ncleos vestibulares y el ncleo rojo. Una lesin es este sistema
provocara sobreactividad, como el incremento del tono muscular, espasticidad y reflejos hiperactivos.
Las personas con parlisis espsticas muestran una disminucin de los movimientos finos y debilidad como resultado de la
alteracin de la via de activacin directa, as como tambin un incremento del tono muscular y espasticidad por la alteracin de
la va de activacin indirecta.
Las mayores alteraciones que afectan el movimiento como consecuencia de esta alteracin son:
Espasticidad
Debilidad
Reduccin del rango de movimiento
Enlentecimiento de los movimientos
Hipertonicidad, hiperreflexia, debilidad, limitacin de los movimientos, labilidad emocional (parlisis pseudobulbar,
cuando la lesin es bilateral)
Se asocia a Disfagia
Habla lenta o con esfuerzo , Fatiga al hablar, Habla nasal, Molestias en deglucin , Dificultad en el control de las
emociones
Respiracin
Volumen reducido de expiracin-espiracin / reducida capacidad vital
Fonacin
Voz forzada y estrangulada / tono bajo / hiperaduccion de CV falsas y verdaderas durante el habla /quiebres
tonales /monotona y monointensidad.
Articulacin Imprecisin consonntica / Distorsin consonntica/ Disminucin de la velocidad / mayor duracin de palabras,
silabas y fonemas
Resonancia
Hipernasalidad / cierre velofaringeo incompleto
Prosodia
Acentuacin excesiva y uniforme, velocidad disminuida, frases cortas.
Generalmente coexiste con afasia y apraxia
Se ha considerado un trastorno leve y temporal (pero no siempre es as)
Definicin
Sitio de
lesin
Caractersti
cas del
habla
48
Definicin
Flccida
Etiologa
Caractersticas
Caractersticas
del habla
PMB
Caractersticas
segn nervio
craneal
afectado
49
cia
Prosodia
Velocidad disminuida, aumento de velocidad en segmentos, acentuacin excesiva y uniforme.
Disartria por lesin dela motoneurona inferior.
Duffy plantea que es un desorden motor del habla, con caractersticas perceptuales propias, producida por un dao de los pares
craneales o espinales.
Producida por lesiones en uno o ms nervios craneales y espinales, motoneurona inferior o via final comn, que se origina en los
nucleos motores del tronco cerebral y de la medula espinal e inerva distintos grupos de fibras musculares constituyendo una
unidad motora (entidad estructural y funcional, compuesta por una clula del asta anterior o una neurona de nervio craneal, sus
axones perifricos y ramas, cada fibra muscular inervada por esas ramas y la unin mioneural)
Duffy dice que se origina por lesiones entre el tronco cerebral o la medula espinal y los msculos del habla.
Debilidad muscular, reduccin en el tono muscular y sus efectos sobre la velocidad, rango, exactitud de los movimientos
del habla.
Hipotona
Disminucin de los reflejos (hiporreflexia)
Atrofia
Fasciculaciones
Fibrilaciones
Ocasionalmente, son distintivos un debilitamiento rpido con el uso y una recuperacin con el descanso.
Disfagia (pacientes con ACV de tronco cerebral, presentan mayor nmero de aspiraciones que aquellos con ACV a nivel
cortical)
Respiracin
Capacidad vital disminuida, respiracin audible (caracterstico de la DF por afectacin de las CV, parlisis)
Fonacin
Parlisis de CCVV a nivel de tronco, parlisis bilateral, voz soplada
Articulacin Emisin imprecisa de consonantes (oclusivas y fricativas por baja presin intraoral) distorsin voclica
Resonancia
Alteracin del velo del paladar por lesin de IX y X Restriccin o ausencia de elevacin del velo, Hipernasalidad y
emisin nasal
Prosodia
Frases cortas, mono intensidad y monotona.
Funcin
Recibe informacin tctil y propioceptiva desde la mandbula, rostro y lengua, de los movimientos y
sensitiva
de las estructuras estticas de la boca.
Funcin
Movimientos de la mandbula durante el habla
motora
Lesin
Disminucin del grado de contraccin en el lado dbil al palpar el musculo temporal o
Mecanismo
unilater masetero
DF por
oral
al
lesin del
Lesin
Musculatura atrofiada de la boca (sialorrea y disfagia, el paciente no logra cerrar la
nervio
bilateral boca)
trigmino V
Rango de movimiento mandibular disminuido
Observar la disminucin de la contraccin del masetero y temporal a ala palpacin
Alteracin
Si se ven afectadas las ramas oftlmica, maxilar y mandibular el paciente puede referir disminucin
sensitiva
de la sensacin de la cara, mejillas, lengua, dientes y paladar. Esto se conoce como disartria
sensorial. Tambin puede haber neuralgia del trigmino.
PMB
Lesin unilateral
Lesin bilateral
Respiracin
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Efectos en el Fonacin
Articulacin
Ninguna
Imprecisin consonntica
habla
Resonancia
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Velocidad lenta
Falta de arrugas en la frente (unilateral), parpado cado, disminucin del parpadeo,
retraccin labial unilateral, surco nasolabial plano en lado afectado, ante dificultades
leves, solo se ver afectado al sonrer.
Boca cada con espacio entre labio superior e inferior, dificultad para realizar sonrisa,
imposibilidad de inflar mejillas, sialorrea durante el habla y en reposo, fasciculaciones
en la zona perioral.
Efectos en el
PMB
Lesin unilateral
Lesin bilateral
Respiracin
Ninguna
Ninguna
habla
Fonacin
Ninguna
Ninguna
Articulacin
Distorsin leve a nivel de fonemas
Imprecisin consonntica de todos
labiodentales y bilabiales. Adems de
los fonemas.
fricativas y africadas
Resonancia
Ninguna
Ninguna
Prosodia
Ninguna
Velocidad lenta (compensatorio o
primaria)
Difcil de evaluar de manera individual
Reduccin del reflejo de arcada
Sus lesiones presumiblemente afectan la elevacin farngea durante la fase farngea de la deglucin
Mecanismos
orales
DF por
lesin del
nervio
facial VII
DF por
lesin del
nervio
glosofarng
eo IX
DF por
lesin del
nervio vago
X
DF por
lesin del
nervio
accesorio
XI
DF por
lesin del
nervio
hipogloso
XII
50
Mecanismos
orales
Prosodia
Lesin
unilater
al
Lesin
bilateral
Lesin
unilateral
Mltiples
lesiones de
nervios
craneales
Definicin
Etiologa
Atxica
Caractersticas
de dao
cerebeloso
Sntomas
Caractersticas
del habla
Tres
dimensiones
caractersticas
Hipocintic
a
Definicin
Etiologa
Fisiopatologa
51
Prosodia
Ninguna
Velocidad lenta
Lesin de mltiples pares craneales se debe a Parlisis bulbar
La mandbula, rostro, labios, lengua, paladar, faringe, y laringe pueden verse afectados en distintas combinaciones y en
varios grados dependiendo del nervio craneal particular (unilateral o bilateral)
Signos clnicos
Disfagia: entre
el 40 y 80%
Caractersticas
del habla
Hipercineti
ca
Definicin
Etiologa
Caractersticas
52
Esta disartria
puede
clasificarse
segn la
velocidad del
movimiento
involuntarios
53
Balismo: movimientos abruptos, impredecibles, con sacudidas violentas, generalmente proximales y unilaterales.
Atetosis: movimientos contorsionados, generalmente asociados a posturas alternantes a nivel proximal de miembros.
Distonia: posturas anmalas mantenidas con interrupcin de actos motores como consecuencia de una alteracin a nivel
del tono muscular.
Estereotipias: movimientos repetitivos involuntarios.
Se caracteriza por la presencia de movimientos involuntarios rpidos con tono muscular variable.
Presentan distorsin consonntica, con intervalos prolongados, velocidad variable, y monotona.
Disartria
Se acompaa de una voz spera, con silencios inapropiados, distorsin voclica, excesivas variaciones de
Hipercinet
intensidad y episodios de Hipernasalidad
ica rpida
Se puede observar en sndromes coreicos, el balismo, el sndrome de Giles de la Tourette, entre otros.
Etiologa
Tremor
Alteracin que solo afecta a la voz, se caracteriza por la presencia de temblor en la voz,
patolgic voz spera o forzada estrangulada, alteracin en la intensidad y quiebres en la voz.
o
Afecta esencialmente a la fonacin, principalmente por temblor, alteracin en relacin al
tono y la intensidad.
Corea de Alteracin autosmica dominante (50%) de carcter idioptico, que se manifiesta a los 50
Huntingt aos de edad aprox. Se caracteriza por:
on
Progresiva y letal
Se acompaa de demencia
Musculatura hipotnica
Movimientos involuntarios rpidos y coordinados
Los movimientos pueden ocurrir en cualquier momento y afectar a cualquier grupo
muscular
Se puede afectar la CFR y el habla a causa de estos movimientos.
Los miembros se presentan hipotnicos (variable)
La musculatura oral se afecta principalmente a nivel lingual
Disfagia: la etapa oral suele verse afectada por la presencia de movimientos
involuntarios que dificultaran la formacin del bolo. Los movimientos involuntarios,
la falta de coordinacin a nivel de las CCVV y la hiperextensin de cuello
comprometen mecanismos de seguridad, disminuyendo la peristalsis farngea y la
motilidad esofgica.
A nivel de los PMB:
Respiracin: incoordinacin fonorespiratoria
Fonacin: voz spera o forzada estrangulada, variaciones de intensidad, tono bajo
y quiebres.
Articulacin: imprecisin consonntica y distorsin voclica.
Resonancia: Hipernasalidad
Prosodia: reducida acentuacin, intervalos prolongados, velocidad lenta e
interrupciones en la voz.
Corea de Alteracin hereditaria causada principalmente por fiebre reumtica, cuyos sntomas
Sydenha
desaparecen aproximadamente a los 6 meses. Se puede ver afectada la musculatura oral,
m
aprecindose a menudo hipotona y movimientos involuntarios de la boca y laringe.
Se manifiesta por movimientos lentos y retorcidos involuntarios e hipertona.
Presentan distorsin consonntica, voz spera forzada y estrangulada, quiebres articulatorios irregulares
acompaados de mono tonalidad y mono intensidad.
Se puede observar en la atetosis, distonias, la discinesia tarda, etc.
Atetosis
Mixta
Definicin
ELA
Signos
neurolgicos de
ELA
Musculatura
oral ELA
54
Caractersticas
del habla ELA
Disfagia en ELA
Esclerosis
mltiple (EM)
Signo y
sntomas
clnicos de EM
Caractersticas
del habla en EM
55
Dificultad en las etapas orales de la deglucin y dificultad al tragar progresiva en la medida que evoluciona la
enfermedad.
Pueden presentar caractersticas bulbares, pseudobulbares o ambas:
Respiracin
Bulbares: generan alteraciones en la aduccin de las CCVV, generando inspiracin audible o jadeo.
Pseudobulbares: no se describen grandes alteraciones
Fonacin
Bulbares: generan alteracin en la aduccin de las CCVV (voz soplada)
Pseudobulbares: se describe voz forzada-estrangulada y ronquera en asociacin a voz hmeda
Resonancia
Hipernasalidad
Articulacin: inicialmente se describe imprecisin consonntica, evolucionando a distorsiones voclicas y consonnticas.
Prosodia: monotona, monointensidad, reducciones de la acentuacin, etc. Las caractersticas se relacionan a la moto
neurona alterada.
Disartria mixta del tipo espstica-flccida
En las primeras fases de la enfermedad la disfagia se pone de manifiesto por la presencia de:
Control y propulsin lingual deficiente
Estasis lingual
Dificultad al tragar
Respuesta deglutoria alterada (aspiracin antes del reflejo)
Disminucin de contracciones farngeas
Disfuncin cricofaringea
La modificacin de la consistencia de los alimentos, la utilizacin de espesantes para la ingesta de lquidos y la observacin de
medidas posturales para la ingesta, suelen ser suficientes para controlar los sntomas de la disfagia inicial.
Cuando la disfagia progresa se hace necesario un sistema alternativo de alimentacin. Se han implementado diversos mtodos
de alimentacin enteral (sondas nasogstricas y nasoyeyunal) pero en la actualidad lo ms utilizado es la colocacin de una
sonda de gastrostoma. Se ha demostrado que una indicacin precoz de la gastrostoma endoscpica percutnea mejora no solo
la calidad de vida, sino que tambin la supervivencia de los pacientes con sintomatologa bulbar.
Se define como una enfermedad progresiva que cursa con la aparicin de lesiones inflamatorias focales en la sustancia blanca
cerebral, en las que lo ms llamativo es la perdida de mielina (desmielinizacion), con perseveracion relativa de los axones en la
fase precoz, aunque puede estar muy afectada en las fases finales.
Las formas mas frecuentes de EM son la espstica, atxica y espstica-ataxica.
Espasticidad, ataxia en la marcha, dificultades en el control de esfnter, incoordinacin muscular, temblor de intencin,
alteraciones visuales y alteraciones sensoriales.
Signos tempranos:parestesias transitorias en extremidades, dipoplia, debilidad leve a moderada, torpeza, vrtigo leve.
Signos tardos: dificultad en la mantencin de la esttica postural, disartria, debilidad acentuada, trastornos visuales,
cambios de personalidad.
Respiracin
Sus alteraciones dependern del sitio afectado. En este caso los sistemas de control neuromotor
alterados sern generalmente las NMS y el cerebelo por lo que podemos encontrar dificultades en el
manejo areo e incoordinacin fonorespiratoria. Sin embargo no se describen grandes alteraciones en
relacin a ella.
Fonacin
Dificultad en el control de la intensidad
Ronquera
Dificultad en el control del tono
Voz spera o forzada estrangulada
Articulacin
Resonancia
Prosodia
Evaluacin
Propsito
del
tratamient
o
56
Articulacin defectuosa
Hipernasalidad
Acentuacin deteriorada
Acentuacin exagerada o montona
Falta de prosodia en general
Enfermedad de Trastorno metabolico hereditario que provoca una excesiva acumulacin de cobre en el SNC (en especial en el ncleo lenticular
Wilson
de los ganglios basales, en el hgado y en la cornea.
Est vinculada a una alteracin progresiva de las funciones cognitivas mediante un proceso de desaferentacion de los lbulos
frontales, como consecuencia de la lesin en los ganglios basales.
Se inicia de los 10 a 40 aos, los casos a edades tempranas son raros y sobre los 50 tambin.
Esta patologa da lugar a una disartria mixta, en la cual predominan los componentes espsticos, atxicos e hipocineticos.
Incluye parkinsonismo, temblor, distonia, diartria y ataxia cerebelosa.
El temblor es el sntoma ms frecuente y se da en reposo, postural o de accin.
Tratamiento para la disartria
La evaluacin se realiza en base a lo establecido por la CIF
1. Antecedentes clnicos: anlisis documental y entrevista personal
2. Evaluacin a nivel de estructura y funcin
Estructura: exmenes neurofisiolgicos, parmetros perceptuales (PMB), anlisis acstico/fisiolgico , pares craneales, ofa .
Funcin: inteligibilidad, naturalidad, comprensibilidad, tasa de habla/eficiencia
3. Evaluacin de actividad: escalas de independencia funcional y comunicativa
4. Evaluacin de participacin: Historia, entrevista con el paciente, entrevista con la familia.
Conseguir una comunicacin efectiva y eficiente, en distintos contextos que permitan el desarrollo como persona
El abordaje de la disartria es la comunicacin considerando las deficiencias a nivel de estrcturas, funciones, y las limitaciones en la actividad y
participacin.
Los objetivos dependern del caso y de las expectativas del paciente:
Severidad del cuadro
Acceso al tratamiento
Medio del paciente
Motivacin
Enfermedad (progresiva/no progresiva)
Contexto global
Los objetivos se plantean en base a:
Restaurar la funcin perdida: reducir la deficiencia o impedimento, restaurar el habla no el el objetivo principal ya que lo es la
comunicacin.
Compensacin funcional: Se relaciona a la compensacin de las deficiencias (Promover el uso de la funcin residual) o limitaciones del
paciente:
Uso de comunicacin aumentativa-alternativa
Uso de prtesis de amplificacin de voz
Disminucin de emisin nasal
Disminucin de la velocidad del habla
Reduccin de la necesidad de la funcin perdida: La ansiedad o necesidad se relaciona al uso del habla, a las demandas del entorno y a las
expectativas del paciente, sobre todo a nivel laboral (profesionales de la voz) Implica estrategias de reorganizacin ya sea a nivel familiar,
social o laboral con el fin de reducir las demandas comunicativas y favorecer la comprensibilidad del paciente.
Factores que inciden en el tratamiento:
Principios
teraputic
os
Abordaje
57
Motivacin y necesidades
Trastornos asociados
Sistema de salud
Inicio temprano: el tratamiento debe iniciar en cuanto el paciente se encuentre estable, en enfermedades progresivas permite evitar los
malos hbitos comunicativos.
Diagnstico mdico y fonoaudiolgico: en el dg fonoaudiolgico se determinan los PMB afectados y se realiza la jerarquizacin de
contenidos.
Establecer lnea de base:
Ejercicios de control motor oral: incluyen labios, lengua, velo del paladar, mejillas, musculos faciales.
Permiten el abordaje de alteraciones musculares desde el punto de vista del tono, rango, velocidad, fuerza,
coordinacin y amplitud del movimiento.
Crioterapia: permite el abordaje de secuelas, como inflamaciones, edemas y para disminuir el dolor.
Masoterapia: mejora la funcin circulatoria, recuperar la movilidad restringida entre los tejidos daados,
aliviar o reducir el dolor, o para optimizar la conciencia sensorial
Fonacin
Resonancia
Articulacin
Cambios de esfuerzo
Habla sobrearticulada
tratamientos que emplean movimientos bucales no verbales del velo no son apropiados debido a que en
estos casos, el cierre VF verbal y no verbal implica mecanismos subyacentes distintos. No existe evidencia
que el incremento de la fuerza del velo mejore el habla.
-
58
Trabajar sobre el cuello y las estructuras perilaringeas: por medio de tcnicas miofaciales y facilitacin
neuromuscular (movimientos activos)
Normalizacin de la aduccin vocal
Hiperaduccion: tcnica del masticado, bostezo, ataque vocal suave, fonacin con volumen
pulmonar elevado.
Hipoaduccion: ataque vocal duro, cierre gltico con esfuerzo, ajustes posturales del cuello.
Manipulacin larngea
Lee Silvermann: Se desarrolla para pacientes con Parkinson y busca un mejor control de la voz, Se trabaja
respiracin, intensidad y variaciones de tono con el objetivo de mejorar inteligibilidad y velocidad de habla
por medio de, Tareas de empuje, Prolongacin de vocales, Variaciones de tono. 40 a 50 mins / 4 veces X
semana
relajacin progresiva
masticacin
sobrearticulando
A nivel de
funcin
A nivel de
actividad
A nivel de
participacin
Definicin
Dos
componente
59
para prestar atencin y realizar una articulacin lo ms cuidada posible. Primero el sonido debe
estar estable.
Estrategias compensatorias: Permiten alcanzar posiciones articulatorias similares, solucionando
problemas de reduccin del recorrido muscular o velocidad de movimiento.
Prosodia
acento y entonacin: acento prosdico y grupo tnico
inteligibilidad, naturalidad y velocidad del habla:
listas de palabras
lectura lenta
descripcin
conversacin
Apraxia
Alteracin en la ejecucin de acto motor, por lo general previamente aprendido, no causado por pareca, perdida de sensibilidad, acinesia.
Trastorno del movimiento, alteracin del tono muscular, de la coordinacin, de la colaboracin de la comprensin u otra alteracin cognoscitiva
tal como de memoria o atencin.
Dificultad para ejecutar movimientos intencionados, deliberados, independientemente del contexto externo o cognitivo, por orden de otra
persona o por voluntad propia, en ausencia de defectos motores o de estados confucionales que justifiquen por si solo el dficit. La deficiencia
afecta el movimiento complejo con fallas en la secuencia y ordenacin, pero con integridad en la realizacin de los componentes elementales de
la secuencia.
Conceptual: contiene el conocimiento sobre la unin de los objetos y herramientas
Produccin: almacena informacin espacial y temporal necesaria para la ejecucin de gestos.
s esenciales
para la
ejecucin
prxica
Exploracin
de apraxia
Dos tipos de
errores
Tipos de
gestos
Definicin
Sitio de
lesin
60
En la exploracin de la apraxia debera realizarse en primer lugar una exploracin neurolgica general y cognoscitiva
Evaluacin de gestos transitivos e intransitivos
La exploracin debe contemplar la capacidad de realizar gestos a la orden verbal, a la imitacin, con el uso de objetos reales, as como la
ejecucin de actos seriados.
Se debe evaluar la capacidad en ambos hemicuerpos, en ambas extremidades superiores
Adems se debe evaluar la capacidad del sujeto de comprender el gesto que el examinador realiza y la capacidad de discriminar si una
accin est siendo bien o mal realizada.
Produccin
Espaciales
Estos pueden ser de tipo postural, de movimiento y de orientacin. Los errores posturales hacen
referencia a la dificultad que presentan los pacientes para ejecutar un gesto transitivo en que utilizan
parte de su cuerpo como si del instrumento se tratara. Los errores espaciales de movimiento son
aquellos en los que los pacientes ejecutan la esencia del movimiento requerido aunque de forma
defectuosa. Los errores espaciales de orientacin describen los defectos gestuales que algunos
pacientes muestran al orientar una determinada herramienta respecto del objeto sobre el que debe
utilizarse.
Temporales
Estos se manifiestan por un especial retraso en el inicio de la tarea solicitada, o por una interrupcin
mltiple en su ejecucin.
Contenido
Defectos en el Hacen referencia a dos aspectos, el conocimiento de la accin de una determinada herramienta y el
conocimiento
conocimiento de la asociacin de una determinada herramienta con el objeto al que normalmente se
asociativo
asocia.
Defectos en el conocimiento de la accin (utilizan un destornillador como un martillo)
Defectos en la asociacin (no logran asociar un clavo a un martillo)
Defectos en el Dificultad que muestran los pacientes en concebir la ventaja esencial que aporta una determinada
conocimiento
herramienta o en la posibilidad de elaborar-fabricar una herramienta para un fin determinado. Ej, al
mecnico
solicitar a un paciente que escoja una herramienta que sirva para martillar (en ausencia de un
martillo) no logran elegir un objeto adecuado para hacerlo.
Transitivos
Mediante ellos se manipula un objeto presente o se representa la accin con un objeto imaginario.
Intransitivos
Sin uso de objetos, suelen tener valor comunicativo no verbal o bien, cuando se exploran a la
imitacin pueden utilizarse gestos sin valor comunicativo.
Tipos de apraxia
Apraxia del habla
Se caracteriza por un desorden que parece corresponder a una desorganizacin en los tiempos de sincronizacin de actividades de grupos
musculares. La apraxia del habla es una alteracin adquirida del habla y no del lenguaje. Sin embargo, esta puede coexistir con afasia. La
consecuencia de este trastorno sera una alteracin a nivel del programador motor del habla que se ubicara en el rea de Broca del hemisferio
dominante. Tambin algunos autores han planteado que este trastorno no sera un problema del habla, para ellos este sera una alteracin de
lenguaje a causa de una deficiencia a nivel fonolgico.
Darley lo define como un trastorno articulatorio originado por un dao cerebral, que afecta la capacidad de programar la colocacin de los
msculos del habla para la produccin volitiva de los fonemas y la secuenciacin de los movimientos musculares para la produccin de palabras.
Lesin unilateral en HI que afecta la circunvolucin frontal
Lesin de la nsula (plan motor, por ende la afectacin genera una alteracin en la programacin o interface fonema- programacin)
Afectacin del programador motor del habla, rea de Broca en el hemisferio dominante rea 4 de Brodman
Pronostico
2 tipos
Etiologia
Caractersti
cas
generales
Evaluacin
61
Lesin parietal (explicara la apraxia del habla espacial por la desintegracin fontica
ncleos de la base (tlamo anterior, ncleo ventral anterior)
pacientes tienen mejor pronstico si empiezan terapia fonoaudiolgica un mes despus de la lesin
la lesin que presentan es pequea y confinada al rea de broca
tienen una afasia coexistente mnima
no presentan una apraxia oral significativa
presentan buena salud y fuerza para llevar a cabo un tratamiento intensivo
la perspectiva de recuperacin sin tratamiento es muy escasa
AH
Se relaciona a la secuencia de los movimientos. Se puede observar:
Tempor
Esfuerzo para articular con gran tensin a nivel cervical.
Frecuente conductas de ensayo y error
al
Movimientos articulatorios tentativos e intentos de autocorreccin
Bsqueda de puntos articulatorios
La articulacin mejora con apoyo visual
Disprosidia: secundaria a problemas articulatorios, compensacin para lograr hablar silbicamente lo que altera la prosodia.
Alteracin en la programacin de la prosodia.
La disprosodia podra ser un poco de ambos puntos anteriores, lo que explicara la presencia de acento extranjero.
Inconsistencia articulatoria sobre repetidas producciones del mismo enunciado
Dificultad para iniciar un enunciado
Disociacin automtica voluntaria; no hay gran dificultad con las series automticas si se les ayuda al inicio.
AH
Se relaciona a la direccin del movimiento. Se caracteriza por:
Espacial
Desintegracin articulatoria
Inconsistencia articulatoria sobre repetidas producciones del mismo enunciado
Disociacin automtica voluntaria
Anosognosia: no existe conciencia de la enfermedad, muchas veces se enojan si uno les dice que no les entiende.
ACV, TEC, infecciones del SNC, enfermedades metablicas, enfermedades neurodegenerativas.
Trastorno adquirido
PMB afectados, articulacin y prosodia
Lesin cerebral cortical (HI) y subcortical
Se altera la capacidad de programar espacial y temporalmente los movimientos de los rganos fono articuladores durante el habla
Este trastorno no puede ser explicado por ninguno de los siguientes dficit: Disartria, afasia y apraxia oral, si puede coexistir con estos
trastornos.
Existen diversos test y pruebas orientadas a la evaluacin de la apraxia del habla y a establecer un diagnstico diferencial
Test de Boston
Apraxia battery for adults (ABA) no permite discriminar entre trastornos afasicos y apraxia del habla
The motor Speech Evaluation
Aplicacin de pautas y protocolos
Cualquier protocolo de evaluacin debera abarcar:
Habla discursiva: por medio de descripcin de lmina o habla espontanea (lamina 1 del test de Boston)
Prolongacin de vocales
Diadococinesias
Silabas PA-TA-KA (primero se ven en forma separada y luego secuencialmente, a mayor velocidad, mayor dificultad, en este aspecto fallan
por desintegracin fontica, transposicin de silabas, o cambio de algn fonema, adems se presentan bloqueos mayores que en la
disartria.
Repeticin de palabras mono y polisilabicas (de distinta metra)
Repeticin de oraciones
Tratamient
o
62
n
progresiva
Ritmo
TEM
Otras
terapias de
reentrenamie
nto
Comunicaci
n
aumentativ
a
alternativa
(CAA)
Definicin
63
Proporciona al cerebro un feedbak de habla fluente, el terapeuta deber encontrar que palabras son las ms
automticas para cada paciente.
Ante apraxias severas, pueden ser necesarias tcnicas alternativas o aumentativas de comunicacin.
Terapias de compensacin (consisten en ayudar al paciente a utilizar las estrategias que tiene)
Se puede utilizar la lectura (en caso de que el paciente no presente agrafia)
Tableros de comunicacin con pictogramas (nivel cognitivo y afectacin comprensiva)
Apraxia Ideomotora
Incapacidad o capacidad comprometida de programar, secuenciar y ejecutar gestos intencionados ya sea a la orden o a la imitacin, como
consecuencia de una lesin cerebral.
No puede describirse como prdida de fuerza, sensacin, coordinacin muscular ni por confusin o falta de atencin.
Extremidade
s
Oral
Sitio de
lesin
Tratamiento
apraxia de
extremidade
s
64
Los pacientes pueden producir movimientos de extremidades y orales normalmente en la vida diaria, pero presentan dificultades al hacerlos a la
orden o por imitacin
El paciente comprende la tarea y posee la capacidad de realizar estos gestos. Se describen 2 formas de apraxia ideomotora:
Afecta movimientos de dedos no paralizados, muecas, codo y hombros. Los pacientes no pueden realizar la accin de peinarse a la orden o por
imitacin. Presentaciones de mayor severidad se relacionan a capacidad reducida en comunicacin gestual
Gestos distales v/s
El sistema motor proximal gua movimientos gruesos de hombros manos y dedos.
proximales
El sistema motor distal gua movimientos ms finos de manos y dedos.
*la apraxia afecta en mayor medida al sistema motor distal (mov. Finos de manos y dedos, sistema filogenticamente
ms nuevo)
Gestos intransitivos
Transitivos (requieren el uso de instrumento) Ej: Pintar el techo (proximal transitivo)
v/s transitivos
Intransitivos (no requieren el uso de instrumento) Ej: decir adis con la mano (proximal intransitivo)
*los gestos intransitivos implican menor dificultad que los transitivos ya que los gestos transitivos implican mayor nivel
de conceptualizacin. (imaginar herramienta)
Gestos sobre el cuerpo *Para muchos pacientes, los gestos que recaen fuera del cuerpo implican menor grado de dificultad.
v/s fuera del cuerpo
Afecta movimientos faciales, bucales y respiratorios. Los pacientes no pueden realizar a la orden o por imitacin acciones como toser o soplar.
Presentaciones de mayor severidad se relacionan a expresin verbal reducida.
Gestos intransitivos
* Los gestos intransitivos representan una menor dificultad que los transitivos, principalmente ya que estos
v/s transitivos
ltimos involucran un mayor nivel de conceptualizacin (imaginar utensilio) Ej.: transitivo (soplar una vela) intransitivo
(sonrer)
Gestos respiratorios
Respiratorios (involucran respiracin) por Ej.: soplar o silbar
v/s no respiratorios
No respiratorios (no involucran respiracin) Ej.: sonrer
*los gestos intransitivos no respiratorios involucran menor dificultad.
Hemisferio izquierdo a nivel parietal o frontal, y menos frecuentemente, a las vas callosas anteriores. Una lesin parietal a nivel de la
circunvolucin supramarginal produce una desconexin entre la percepcin de las rdenes verbales y las reas premotoras, lo que condicionara
una apraxia ideomotora bilateral a la orden. Por lo general, las dificultades praxicas se observan no solo a la orden sino tambin a la imitacin,
debido a que las conexiones visuomotoras (occipitofrontales) transitan colindantes con el fascculo arqueado. Esta dificultad prxica a la imitacin
suele ser igualmente bilateral. Las lesiones de las reas premotoras izquierdas pueden producir la ruptura de las conexiones con las reas
frontales derechas, lo que condicionara una apraxia en las extremidades izquierdas. En esta situacin, las extremidades derechas suelen
presentar una paresia de grado variable que no permite la evaluacin de capacidades praxicas que, de poder ser exploradas, reflejaran tambin
una afectacin.
Gestos proximales, intransitivos y fuera
Utilice su mano y mustreme como dira adis, tocndole el brazo, adems se le pueden dar
del cuerpo
ayudas contextuales, tales como, su amigo se va, dgale adis con la mano si el paciente no lo
logra, se realiza por imitacin.
Gestos proximales, intransitivos en el
Utilice su mano y seque su frente como si estuviera sudando, adems se le pueden dar ayudas
cuerpo
contextuales, tales como, ufff, usted est sudando, seque su frente si el paciente no lo logra, se
realiza por imitacin.
Gestos proximales transitivos fuera del
Planche un mantel, adems se le pueden dar ayudas contextuales, tales como, el mantel est
cuerpo
muy arrugado, plnchelo si el paciente no lo logra, se realiza por imitacin.
Gestos proximales transitivo, en el
Cepllese el pelo, adems se le pueden dar ayudas contextuales tales como, usted va de salida y
cuerpo
est muy chascona, cepllese el pelo si el paciente no lo logra, se realiza por imitacin.
Gesto distal intransitivo, fuera del cuerpo
haga con el dedo el signo de ok
Gesto distal, intransitivo, sobre el cuerpo
dese palmaditas en la frente como si estuviera pensando
Gesto distal, transitivo, fuera del cuerpo
tire una moneda al aire
Tratamiento
apraxia oral
Definicin
Movimientos
Definicin
Definicin
Etiologa
Procesos
cognitivos
afectados
Caracterstic
as clnicas
65
TCC
Trastorno comunicativo que resulta como producto de dficit en procesos cognitivos lingsticos y no lingsticos (ASHA)
Estas deficiencias, pueden limitar las habilidades comunicativas efectiva al nivel de la actividad diaria y finalmente impactando en la calidad de
vida (CHerney y Halper)
TEC Disfuncin de hemisferio derecho Demencia
Orientacin
Atencin / Concentracin
Percepcin
Velocidad de
Reconocimiento y anlisis del problema
procesamiento de
Desarrollo de soluciones alternativas
informacin
Evaluacin de las posibles soluciones
Memoria / Evocacin
Seleccin de la solucin ms apropiada
Impulsividad
Evaluacin de la efectividad
Clculo
Lenguaje
estimacin y prediccin de las consecuencias de una accin basada en la informacin conocida.
Comportamiento Social
Emociones
Desinhibicin, lenguaje socialmente inapropiado; verborrea; uso inefectivo de las pistas sociales y contextuales.
Dificultad en la comprensin de lenguaje extendido (hablado o escrito), especialmente ante presin temporal; dificultad para detectar las
ideas principales.
Enfoques
teraputicos
Caracterstic
as
lingsticas
Deterioro
cognitivo
Deterioro
comunicacio
nal
Objetivos
66
Conductual
Entrenamiento de Habilidades
Compensatorio
Enfoque Multimodal
Contexto lingstico: informacin inatingente e irrelevante, errores en la cohesin, informacin incompleta.
Discurso narrativo
Contexto paralingstico: prosodia plana, y montona o excesiva
Contexto extralingstico: mucha o poca informacin por presuposicin incorrecta, expresin facial inadecuada o
limitada.
Discurso conversacional Contexto lingstico: Toma de turnos inapropiada, Iniciacin y cambios de tpicos ausentes o inapropiados, errores en
claves cohesivas
Contexto paralingstico: prosodia plana o montona y excesiva.
Contexto extralingstico: Expresin facial limitada o inapropiada, postura corporal y gestos poco apropiados, fallas en
la proxmica, reducido contacto ocular. Provee mucha o poca informacin por una incorrecta presuposicin.
Afectacin en procesos cognitivos bsicos y superiores, tales como, Memoria, Orientacin, Percepcin, Atencin, Impulsividad, Raciocinio,
Funciones Ejecutivas (Resolucin de Problemas, Juicio)
Las alteraciones a nivel comunicativo tienen relacin con la pragmtica, que se define como EL REA DEL FUNCIONAMIENTO LINGSTICO QUE
ENLAZA EL USO DEL LENGUAJE CON LOS CONTEXTOS SOCIALES (SABIENDO QU DECIR, CMO DECIRLO, Y CUNDO DECIRLO Y COMO SER
CON LAS OTRAS PERSONAS ) (CAROLINE BOWEN, 2001)
Comunicacin no verbal
Expresin facial
Prosodia
Contacto ocular
Gestos y proxemica
Conductas conversacionales
Iniciacin Conversacional
Toma de Turnos
Tiempo de Turnos
Reparaciones
Componente Extralingstico: Incluye tanto factores externos (contexto y participantes) como internos (estado emocional, y conocimiento de
los participantes). Se puede reflejar por el comportamiento no verbal como los gestos, postura corporal y posicin, contacto ocular y
expresiones faciales.
Componente Paralingstico: Incluye las presentaciones suprasegmentales de entonacin y prosodia que son usadas para acompaar las
emociones, o para dar una seal de interpretacin semntica o anlisis sintctico.
Componente Lingstico: Relacionado al comportamiento verbal, y el desarrollo y componentes del discurso (narrativo, procedural y
conversacional)
orientar la intervencin comunicativa hacia una reeducacin que logre retardar el curso o compensar el deterioro comunicativo en procura de
mantener abiertos siempre los canales de comunicacin de la forma ms positiva posible
incluir un tratamiento dirigido a la consejera de los cuidadores que ayude a entender los problemas de comunicacin asociados
Promover y mantener la comunicacin funcional en el paciente con la patologa.
Generar intencin comunicativa en el paciente.
TEC
Definicin
Lesin cerebral causada por una fuerza externa, la cual puede producir una disminucin o alteracin de conciencia y, eventualmente, un dficit
de las habilidades cognitivas o del funcionamiento fsico.
Tipos de TEC
Abierto
Objeto penetra o golpea con fuerza la cabeza y produce ruptura del crneo y de las meninges.
Cerrado
Ms frecuente. El dao se produce en el punto de impacto o bien en el rea cerebral del lado opuesto a causa del desplazamiento del cerebro
dentro del crneo.
Tipo de lesin
Focal
Dao confinado a una pequea rea del cerebro. Dependen de la localizacin. Lbulos frontales y temporales son ms susceptibles a dao en:
funcin ejecutiva, a trastornos de aprendizaje y memoria y personalidad y ajuste social.
Difusa
Pequeas lesiones esparcidas por todo el cerebro. Se asocian a perdida inicial de conciencia, estado de coma de duracin variable (semanas a
meses) Originado por movimientos de aceleracin y desaceleracin del cerebro que provoca: Dficit en atencin y concentracin
- Alteracin de la memoria
- Enlentecimiento en el procesamiento de la informacin.
Primaria
Se produce al momento del impacto, por movimientos de aceleracin y desaceleracin del cerebro.
67
Secundaria
Despus de transcurrido un tiempo a consecuencia de hematomas y hemorragias. Se consideran ms tratables.
Consecuencias
Prdida de conciencia: Se atribuye, en general, a una afectacin del tronco cerebral (incluso pequeas lesiones de tronco y tlamo). Se
relaciona con la magnitud del dao cerebral. Duracin y grado es un indicador de la gravedad del TEC. Se cuantifica mediante la Escala
de Coma de Glasgow.
Alteraciones a nivel motor: parlisis, espasticidad, ataxia, bradicinesia, rigidez, disartria y disfagia
Sensorial: perdida de agudeza visual, diplopa y trastornos oculomotores y tinnitus.
Neuropsicolgico: dficit cognitivo, alteraciones conductuales.
Tipos de trastorno
Para diagnosticarlo debe existir una prdida significativa de la memoria con respecto relativo a otras funciones cerebrales, pero sin que se
limiten las AVD. Condicin anormal que representa una disminucin de la de memoria que va ms all del envejecimiento normal pero no de
suficiente severidad para hablar de una demencia.
Patologas
Trastorno congnito transmitido por herencia autosmica recesiva. Se produce por acumulacin de cobre en el hgado y el cerebro.
68
Enfermedad de Wilson
69
Mutacin de un gen que se encarga de la eliminacin del cobre del sistema, es por esto que se comienza acumular en el hgado y
cuando ya no puede retener el cobre, baja por el torrente sanguneo pudiendo llegar al SNC.
Se observa en adolecentes de mayor edad y adultos joven
Se caracteriza por alteraciones en el habla, tartamudeo, temblores, dificultad para tragar, para andar y falta de coordinacin
motora.
Tambin puede presentar rigidez, espasmos musculares y perdida de expresin facial.
No se produce afectacin del intelecto.
Se pueden detectar alteraciones psiquitricas como depresin, alteraciones conductuales, compulsivas y fobias.
Se relaciona a una alteracin progresiva de las funciones cognitivas mediante un proceso de desaferentacion de los lbulos
frontales como consecuencia de la desconexin de los ganglios basales.
Afectacin principal de ganglios basales y cerebelo
Sntomas:
Aparecen en personas menores de 40 aos de edad.
En caso de nios estos se manifiestan alrededor de los 4 aos de edad.
Abdomen inflamado, vomito de sangre
Depresin, ansiedad, cambios de humor, comportamientos agresivos o inapropiados, dificultad para hablar o deglutir, temblor,
musculatura rgida, problemas con el equilibrio y caminar.
Disartria mixta espstica-atxica-hipocinetica , en algunos casos anartria
Sitio de lesin
Ncleo lenticular (putamen)
Ncleo caudado
Tlamo
Ncleos cerebelosos
Ncleos de la protuberancia
Sustancia blanca adyacente incluyendo la capsula interna y lbulos frontales
Estas alteraciones en las estructuras subcorticales pueden provocar una afasia subcortical.
ELA
EM
70
Enfermedad neurodegenerativa que afecta a la primera y segunda moto neurona de causa desconocida. Puede darse a partir de los 50
aos.
Presenta sntomas variables de acuerdo a la moto neurona que se degenera primero.
Presentan disartria flccida-espstica o ambas
Los sntomas bulbares son ms devastadores afectando la comunicacin y la deglucin.
La causa ms comn de muerte es la neumona aspirativa
Dificultades en la etapa oral de la deglucin que afectaran las otras etapas a medida que avanza la enfermedad.
No hay afectacin cognitiva
Deglucin
Disfagia variable y depende del grado de afectacin del sistema
Dificultad al tragar
Respuesta deglutoria alterada (aspiracin antes del reflejo)
Disminucin de contracciones farngeas
Disfuncin cricofaringea
Caractersticas del habla:
Respiracin: si es bulbar va a provocar una alteracin en la aduccin de las cuerdas vocales generando inspiracin audible y
jadeo, si es pseudobulbar no se describen grandes alteraciones.
Fonacin: si es bulbar provoca voz soplada por la aduccin de las cuerdas vocales. Si es pseudobulbar se provoca una voz
estrangulada con esfuerzo.
Resonancia : tanto en bulbar como pseudobulbar Hipernasalidad
Articulacin: inicialmente imprecisin consonntica evolucionando a distorsin voclica consonnticas
Prosodia: monotona, mono intensidad, reduccin en la acentuacin.
Enfermedad degenerativa desmielinizante de carcter idioptico. Afecta distintas reas del SNC. Las formas ms frecuentes son
espastica-ataxica. Espastica-ataxica-flaccida.
Caractersticas clnicas:
Es frecuente encontrar espasticidad-ataxia en la marcha
Dificultades en el control de esfnteres
Incoordinacin muscular
Temblor de intencin
Alteraciones visuales
Alteraciones sensoriales
Signos tempranos
Parestesias transitorias en las extremidades
Diplopa
Debilidad leve o moderada
Torpeza y vrtigo leve
Signos tardos
Dificultad en la esttica postural
Disartria
Debilidad acentuada
Cambios de personalidad
Caractersticas del habla
Pueden presentar caractersticas bulbares, pseudobulbares o ambas
Respiracin: sus alteraciones se relacionan al lugar afectado, en este caso se debe a lesiones a nivel de la moto neurona
superior y cerebelo, Dificultades en el manejo areo e incoordinacin al respirar (leve)
Fonacin: Dificultad en el control de la intensidad y tono, Ronquera , Voz spera o forzada estrangulada
Parkinson
Parlisis pseudobulbar
Parlisis supranuclear
progresiva
Es una degeneracin neuronal primaria que afectara principalmente al tronco del encfalo donde se depositan ovillos neurofibrilares
degeneracin granulobacuolar, prdida neuronal en los ganglios basales, tronco enceflico y cerebelo. Es un cuadro degenerativo del
SNC y comienza despus de los 40 aos. Duracin menor a 10 aos.
Sntomas:
Parlisis supranuclear de la mirada
Parlisis psudobulbar (disartria espstica que evoluciona a anartria)
Disfagia (uso de sonda nasoyeyunal o TQT) la neumona es la principal causa de muerte.
Labilidad emocional
Risa o llanto espasmdico.
Disartria
Distonia (aumento excesivo del tono muscular)
Demencia del tipo fronto limbico
Sntomas semejante a los del lbulo frontal
Parkinsonismo (resistente al tratamiento con levodopa)
Bradicinesia
Aumento del tono muscular
Dificultad en la marcha, trastorno del equilibrio y cadas frecuentes que suelen ser los primeros sntomas.
Sintomatologa que puede confundirse con enfermedad de Parkinson
Aumenta la base de sustentacin.
William barre
Miastenia gravis
71
Enfermedad neuromuscular originada por disminucin de los receptores de acetilcolina en la unin neuromuscular. La lesin se
encuentra en la placa motora, es una patologa de carcter autoinmune y crnica. La principal caracterstica de esta patologa es la
debilidad de ciertos msculos que se encuentran inervados por los ncleos motores del tallo enceflico.
Cuadro insidioso de prdida de fuerza que afecta principalmente a los ojos y se recupera con el descanso y reaparece al realizar
nuevamente el ejercicio.
Signos y sntomas:
Cada de uno o ambos parpados
Diplopa a consecuencia de la debilidad de los msculos que controlan los movimientos oculares
Fatiga muscular y falta de fuerza
Cambio en la expresin facial, dificultad para sonrer y gesticular
Se encuentra afectada la masticacin y movimientos linguales.
Afectacin de los msculos respiratorios
Enfermedad de
hantintong
Marcha inestable
Dificultad para deglutir
Disartria flccida
No se asocia a caractersticas lingsticas ni cognitivos.
La enfermedad de Huntington (EH) es una enfermedad hereditaria, autosmica dominante y progresiva, que se manifiesta a travs de
alteraciones neurolgicas y psiquitricas y trastornos cognitivos. De causa desconocida, perdida de neuronas en los ncleos caudado y
plido.
Las caractersticas clnicas que definen la EH son los trastornos motores, las alteraciones psiquitricas y el deterioro cognitivo. Los
trastornos motores son los sntomas ms llamativos de esta enfermedad en los estadios iniciales. Suelen manifestarse en forma de tics,
que se pueden acompaar de ciertos estados de agitacin y perjudicar la vida cotidiana del paciente; paulatinamente, dichos
movimientos son cada vez ms frecuentes, y se hacen finalmente evidentes en la cabeza, el cuello y las extremidades. Los pacientes
terminan por manifestar marcadas alteraciones al caminar, hablar o comer, e incluso, tambin es frecuente que presenten rigidez,
bradicinesia o acinesia [9], distona, trastornos de los movimientos voluntarios [10,11] y de los oculares, principalmente de los
movimientos sacdicos.
Caractersticas neurolgicas:
Demencia y movimientos involuntarios
Los movimientos coreicos son rpidos y coordinados pero no tienen un objetivo
Los movimientos voluntarios y automticos pueden estar interrumpidos de manera que los pacientes pueden tener dificultades
para llevar a cabo los movimientos de la respiracin y del habla.
Los miembros presentan hipotona y los pacientes no pueden mantener las posturas.
Caractersticas de la deglucin:
Disfagia frecuente
Fase preparatoria oral
Fase oral: afectada significativamente por los movimientos irregulares e incordinados de la lengua as como los cambios en el
tono facial, se observan casos de aspiracin antes del reflejo ya que la lengua empuja los alimentos hacia los pilares anteriores.
Los movimientos irregulares y los descoordinados de las cuerdas vocales y de la musculatura respiratoria as como la
hiperextencion de cuello pueden comprometer la proteccin de la va respiratoria.
Fase farngea: peristalsis farngea dbil
Etapa esofgica: dismotilidad esofgica.
Gilles de tourette
Atrofia multisistemica
Alzheimer
72
Encefalopata degenerativa primaria sin causa conocida. Se refiere a un estado anormal de la estructura o funcin de los tejidos del
cerebro. Presenta una demencia progresiva con dficit de memoria como sntoma ms temprano. De comienzo insidioso y evolucin
progresiva. Implica deterioro de las funciones cognitivas. El deterioro deber ser muy severo para afectar a las actividades de la vida
diaria. Puede durar entre 10 y 12 aos.
Se produce por depsito de betaamiloide y la formacin de nudos neurofibrilires en las zonas del hipocampo hasta el parietotemporal.
Se debe a una excesiva produccin de la betaamiloide, esta protena inicia la cascada de eventos que provocar las alteraciones.
Prdida de memoria
Desorientacin
Perdida de la iniciativa y espontaneidad
Sintomatologa depresiva
A medida que la enfermedad avanza pueden aparecer afasia, apraxia, agnsticos.
Delirios en etapas avanzadas.
La enfermedad se puede dividir en tres etapas:
Etapa inicial:
duracin de 1 a 3 aos con sintomatologa ligera o leve donde el enfermo mantiene su autonoma.
Perdida de la memoria y falla en la adquisicin de nuevos conocimientos
La prdida de memoria comienza a afectar el trabajo
Afectacin de la memoria episdica reciente. (se puede evaluar por medio de preguntas recientes o pruebas de aprendizaje de
series de palabras)
Fallas de atencin y concentracin (pruebas de inversin de series y retencin de cifras)
Leves fallas en la memoria remota (sucesos histricos o biogrficos)
Leves fallas en memoria semntica (fluidez lxica semntica)
Levemente afectado el aprendizaje procedural y el juicio (test de strop, reiven y FAB)
Compromiso de habilidades visuespaciales
Tendencia a perderse en lugares poco familiares
Lenguaje pobre, vaco, generan pocas palabras en su lista y presentan una anomia leve.
Cambios de personalidad
Perdida de inters
Leve depresin
Leve trastornos del discurso con imprecisin y perseverancia en el contenido.
Fallas en la coherencia y dificultad en la comprensin de discurso de cierta complejidad.
Segunda etapa:
Duracin de 2 a 10 aos
Tanto la memoria reciente como la remota estn severamente afectadas
Construccin visuespacial pobre, hay desorientacin espacial y se pierden con facilidad
Confusin y tienden a la repeticin de frases
Presentan dificultad para reconocer amigos ntimos
A nivel lingstico hay una afasia fluida caracterizada por un lenguaje fluida con un discurso pobre, pobre nominacin ya que no
encuentra las palabras adecuados, dficit en la comprensin, se mantiene preservada la repeticin, aparece la acalculia y hay
dificultad para leer y escribir
Indiferencia e irritabilidad
Parafasias fonemica y semnticas
Va desde una afasia amnsica luego de Wernicke para llegar a una global.
Apraxia ideo motora y del vestir.
Alteraciones psiquitricas (alucinaciones y agitacin)
Sistema motor aparece el vagabundeo e intranquilidad
Impulsividad y dificultad para vestirse y rechazan el bao.
Tercera etapa:
Las funciones intelectuales estn severamente deterioradas
Perdida de la marcha y alteraciones del tono muscular
Presencia de Parkinsonismo
No reconocen a su propia familia y a su imagen en el espejo
No pueden comunicarse
En el lenguaje aparece la ecolalia y palilalia.
Rigidez de las extremidades y postura en flexin
Inmovilidad y riesgos de escaras o infecciones cutneas
Dificultad en la deglucin y frecuentes aspiraciones
Incontinencia urinaria y fecal
Prdida de peso.
Diagnstico diferencial en DSM IV
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Perdida de dos o ms funciones cognitivas una de las cuales debe ser la memoria y cualquier otra.
La cuanta de esta prdida interfiere con las AVD
La causa demostrada debe ser una afeccin orgnica cerebral
Debe excluirse el compromiso de conciencia
Test: mini mental (menos de 24 puntos), matrices progresivas de reiven, pruebas de aprendizaje verbal, test de stroop.
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Caracterstica
s
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mostraban la misma dificultad para comprender los dos significados literales de la palabra banco (mueble y entidad financiera).
En tareas de produccin de palabras se observ una tendencia a activar relaciones semnticas de baja predictibilidad. Ejemplo se altera el
rendimiento en las tareas de fluencia verbal. Incluso se ha sugerido, que el rendimiento de los pacientes con lesin en el HD es peor cuando se
le pide una produccin de tipo semntico (por ejemplo, animales), pero no as de tipo ortogrfico (por ejemplo, palabras que empiecen con la
letra p). Es importante sealar que ninguna de estas caractersticas parece especfica de una lesin en el HD. A partir de un estudio en el que
utilizaron una paradigma de fluencia libre, sugirieron que la nica caracterstica especfica de los lesionados derechos en la fluencia oral podra
ser la produccin de tems de baja predictibilidad, es decir, la produccin de tems con bajo grado de prototipicidad (por ejemplo, para el criterio
animales) su bajo rendimiento podra estar relacionada con una menor inhibicin en el patrn de activacin semntica en los lesionados
derechos, lo que sera coherente con la tendencia general de estos pacientes a producir un discurso tangencial.
Habilidades discursivas
En el plano expresivo, el discurso de los pacientes con lesiones del HD es frecuentemente poco informativo, aunque la cantidad de enunciados
producidos sea similar a la de los sujetos control y la organizacin de esta informacin es ms simple, a pesar de que las narraciones de ambos
grupos son equivalentes en trminos del nmero de palabras. Las diferencias en el rendimiento de ambos grupos radican en la dimensin
discursiva, ya que las mediciones de los aspectos formales del lxico y la sintaxis muestran que ambos grupos funcionan igual, La tendencia a
producir un discurso incoherente, expresado mediante referencias anafricas errneas o ausentes, la tendencia a la digresin o al cambio
tangencial de tpico y la ausencia de progresin temtica son parte del perfil tpico del lesionado cerebral derecho versus a un paciente
afsicos que su tendencia es hacer comentarios inapropiados o a desviarse del tpico de la historia. En el plano receptivo, se describe la
dificultad de los pacientes con lesiones del HD para integrar el conjunto de los elementos de una historia en un todo coherente con el fin de
poder realizar las inferencias necesarias para la comprensin adecuada del texto.
En muchos pacientes con lesiones del HD, es notorio el incumplimiento del principio de cooperacin que regula la conversacin. Entre otras,
muestran dificultades para respetar los turnos de habla, para sostener de manera adecuada el contacto visual con su interlocutor y para
controlar la progresin y la coherencia del tema durante el intercambio. Para algunos tambin resulta complicado adaptar su produccin verbal
al contexto situacional y al del saber compartido con cada interlocutor. En esta situacin, los pacientes producen comentarios inadecuados,
pueden resultar redundantes o, por el contrario, desorientar al interlocutor, porque consideran comunes conocimientos que no lo son.
Habilidades pragmticas
El componente pragmtico del lenguaje representa otro aspecto importante de la comunicacin que permite una mejor apreciacin de las
alteraciones lingsticas en pacientes con lesiones del HD. Tales habilidades son necesarias para comprender, por ejemplo, el verdadero
significado de un mensaje sarcstico o humorstico o el sentido de un acto de habla indirecto, as como para ajustar el contenido y la forma de
un mensaje de acuerdo con el saber compartido por los interlocutores. Las alteraciones de las habilidades pragmticas que han sido notificadas
incluyen dificultades en la interpretacin de actos de habla indirectos, en la apreciacin de la irona, el humor y el sarcasmo, y en la
consideracin del saber compartido. Dificultades en la interpretacin de actos de habla indirectos como por ejemplo ser capaz de asimilar lo
que se dijo explcitamente, pero, sobre todo, poder cambiar la interpretacin literal en funcin de captar la intencin del hablante en un
contexto dado.
La apreciacin de la irona, el humor y el sarcasmo tambin son expresiones en las cuales la intencin del hablante no puede extraerse de la
interpretacin literal del mensaje. En estos casos, la intencin del hablante slo puede comprenderse si se toma en cuenta el contexto
particular en que se produce el acto comunicativo. Ejemplo (Cuando alguien dice Qu elegante ests! a una persona que est muy mal
vestida, ese contexto de comunicacin particular determina el sentido irnico de la emisin.
Alteracion en la deglusion principalmente en la etapa farngea. Se ha estudiado que e control de la deglusion es bilateral, sin
embargo, hay un mayor predominio en el hemisferio derecho por lo cual la disfagia seria mas severa que en los casos de
trastornos del hemisferio izquierdo. Hay retardo en el reflejo deglutorio y de tos.
Falta de atencin, verborreico, tangecial, errante en el discurso, no comprende humor, irona o material abstracto, no comprende tema de
conversacin, no puede poner ttulo a un tema, dificultades para recordar el significado total, enunciados cortos, falta de flexiones emocionales,
dficit en el reconocimiento y expresin de emociones, anosognosia, negligencia, negligencia constrictivas y visuoespacial, discurso poco
informativo.
Trastornos
Trastornos
cognitivos
No cognitivos
Trastornos no
lingsticos
Lingstico
Extralingstic
o
Dficit
-
cognitivo:
Atencin
Negligencia unilateral lado izquierdo
Anosognosia
Prosopagnosia
Asomatognosia
Memoria
Trastorno comunicativo verbal
Deficiencia pragmtica
Trastorno de habla disartria
Trastorno de la deglucin
Dficit no lingstico
Dficit lingstico
Dficit extralinguistico
Disfagia
Disartria
Hemianopsia
Hemiparesia
Negligencia
Anosognosia
Dficit de atencin
Vigilancia
Leves
Anomia
Dificultades de comprensin
Raro parafasias
La dificultad se centra en el discurso
Alexia (negligencia)
Agrafia (visuespacial)
Comprensin de expresin facial y contenido prosdico
Sndromes lobares
Lbulo frontal
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En este se integra todo tipo de informacin consiente e inconsciente, procedente del entorno exterior, del mismo organismo y del almacn
mnsico. Gracias a ello, el cerebro planifica, organiza, juzga, regula, ejecuta. Su lesin puede tener repercusin sobre algunas funciones
cognitivas, pero especialmente sobre las ejecutivas y sobre aspectos de la personalidad y afectividad. Algunos pacientes con lesin de la regin
prefrontal muestran un sndrome aptico, con reduccin de la espontaneidad motora y verbal, prdida de iniciativa, menor productividad en
general, actividad motora y mental ms lenta, indiferencia afectiva, escasa emotividad y menor inters sexual. Otros, por el contrario,
presentan un sndrome desinhibido mostrando hiperactividad, dificultad para detener o reducir la velocidad de ciertas conductas, prdida de
autocrtica, conducta social inapropiada, indiferencia por los dems, desinhibicin o promiscuidad sexual. El sndrome aptico se debe con
frecuencia a una lesin de la regin lmbica (regin frontomedial, parte anterior del cngulo), mientras que el desinhibido se relaciona ms con
lesin de la regin frontoorbitaria. Las lesiones de la corteza superior y dorsolateral ocasionan un trastorno de otras funciones ejecutivas, que
ejercen un control, regulacin e integracin de las funciones cognitivas. Puede haber dificultades en funciones "superiores" como planificar,
prever, secuenciar, resolver problemas. Las regiones prefrontales (corteza y regin subcortical) intervienen en la activacin y mantenimiento de
la atencin. El trastorno atencional determina una dificultad para la fijacin de nueva informacin en el almacn mnsico y para su evocacin
posterior, que ser posible, no obstante, si se aplica una estimulacin apropiada. En la amnesia frontal intervienen adems la impulsividad, la
dificultad del enfermo para ordenar y organizar la informacin recibida, para ignorar estmulos de interferencia, as como para hacer uso del
contexto (que facilita la evocacin). La "memoria de trabajo", por ejemplo, depende del buen funcionamiento de los lbulos frontales. La
corteza cerebral situada entre la regin prerrolndica (rea motora primaria) y la regin prefrontal constituye la corteza premotora. En su
extremo dorsal inferior, a nivel de la tercera circunvolucin frontal, se halla el rea de Broca, y en la prolongacin medial, que llega hasta el
cngulo, se ubica el rea motora suplementaria. La continuidad y coordinacin de una serie de elementos motores sucesivos, para realizar un
acto motor complejo, requiere la integridad de esta regin premotora. Esta zona interviene en el aprendizaje motor y en la adaptacin de las
"frmulas" motoras (almacenadas en el lbulo parietal) a modificaciones del entorno. Por su parte, el rea motora suplementaria es importante
para iniciar el movimiento, mientras que el rea de Broca es esencial para la expresin verbal. Las lesiones del lado izquierdo reducen y
enlentecen el habla. Una posible apraxia oral puede dar lugar a titubeo, tartamudez y otras alteraciones del tono o de la cadencia del habla. La
faceta motora puede producir agrafia. Si la lesin se halla en el lado derecho puede provocar amusia de expresin, impersistencia motora y
alteracin de la planificacin y organizacin de la percepcin, que se centra ms en los elementos que en el conjunto. En general, en los
pacientes con lesin del lbulo frontal izquierdo es ms evidente la alteracin de la fluidez verbal y otros aspectos de la expresin espontnea,
pudiendo llegar a una situacin de mutismo, en casos extremos. En los casos con lesin derecha es probable que destaque ms la prdida de la
entonacin, o prosodia, aunque tambin puede haber simplificacin de los mensajes verbales o expresiones estereotipadas. Estos enfermos con
lesin del lado derecho pueden mostrar dificultades en la fluidez creativa de elementos figurativos (no verbales) y en el aspecto motor de la
realizacin de tareas constructivas.
Trastorno conductual: Los pacientes comienzan presentando de forma insidiosa alteraciones de la personalidad y de la conducta social.
Experimentan una prdida progresiva de
su capacidad de iniciativa, de razonamiento, de preocupacin por los modales que deben mantenerse en la vida de relacin y muestran
negligencia en la higiene personal, el vestido y otras responsabilidades personales. Algunos enfermos se muestran desinhibidos, hiperactivos y
distrables, otros estn apticos y algunos alternan ambas facetas. Puede ocurrir que el paciente tome demasiadas bebidas alcohlicas o coma
en exceso, bien por glotonera o como una respuesta anmala al estmulo (slo se exceden cuando tienen
presente la comida), o formando parte de una "conducta de utilizacin". Los enfermos de predominio aptico, sin embargo, pueden llegar a
rehusar la comida. Los pocos pacientes que presentan "conductas de utilizacin" usan repetidamente los objetos que tienen delante aunque sea
inapropiado o innecesario ese acto en ese momento.
En algunos pacientes en fase avanzada tambin pueden observarse conductas hiperorales, llevndose a la boca cualquier objeto, sea o no
comestible. Los sujetos con sndrome aptico pueden mostrar una reduccin de la libido, mientras que el enfermo desinhibido en ocasiones
reclama en exceso la actividad sexual, o la practica de una forma que expresa su falta de autocrtica o autocensura. Los aspectos de
hiperoralidad e hipersexualidad mencionados forman parte del sndrome de Klver-Bucy, por desaferentacin de las
amgdalas cerebrales, que se explica al tratar las lesiones de los lbulos temporales.
Sntomas afectivos:
Al principio de la enfermedad es frecuente observar ansiedad y depresin.
Cambios rpidos del humor pueden ser frecuentes, y en algunos casos ya los
presentaba el paciente de forma episdica desde meses o aos antes, quiz
como una manifestacin precursora de la enfermedad. En ocasiones se
muestran preocupados por su salud como los hipocondracos, o con
hipersensibilidad al dolor como manifestacin de un cierto histrionismo. En
ocasiones el enfermo est inadecuadamente chistoso, especialmente el
desinhibido, o negativista. Con el tiempo se establece progresivamente un
estado de indiferencia emocional o apata.
Trastorno cognitivo y ejecutivo
Los pacientes pueden ser impulsivos y responder rpidamente, sin meditar la
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78
79
Trastornos
cognitivos
No cognitivos
Trastornos no
lingsticos
Lingstico
Extralingstic
o
Definicin
DSM-IV
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Trastorno de la deglucin
Dficit no lingstico
Dficit lingstico
Dficit extralinguistico
Disfagia
Disartria
Hemianopsia
Hemiparesia
Negligencia
Anosognosia
Dficit de atencin
Vigilancia
Leves
Anomia
Dificultades de comprensin
Raro parafasias
La dificultad se centra en el discurso
Alexia (negligencia)
Agrafia (visuespacial)
Comprensin de expresin facial y contenido prosdico
Demencia
Las manifestaciones clsicas son las fallas de memoria, la capacidad ejecutiva y los trastornos emocionales. Trastorno cerebral adquirido, crnico y
progresivo, que afecta el intelecto y la conducta, y es de magnitud suficiente para afectar las actividades de la vida diaria del paciente. Es un
sndrome, ya que hay muchas enfermedades que se manifiestan como demencia
a. Presencia de mltiples dficit cognitivos
Memoria
1 o ms de los siguientes: afasia, apraxia, agnosia, disfuncin ejecutiva
b. Los dficit provocan un deterioro significativo en actividad social y laboral
c. El deterioro es gradual y progresivo
d. No se deben a otras enfermedades del SNC sistmicas ni abuso de sustancia
e. Los dficit no aparecen en contexto de delirium
f. La afectacin no se explica mejor por otro trastorno del eje intelectual
Adulto mayor normal
Adulto mayor patolgico
Olvidos
De fragmentos o detalles de un evento
De la ocurrencia de un evento
Signos de
alarma
Fases
Demencias
degenerativa
primaria
corticales
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Aumentan en frecuencia
Demencia
frontotemporal
Apraxia del
habla
progresiva
Demencia
cortical
posterior
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psiquitricos), junto con un trastorno cognitivo en que destaca la alteracin del razonamiento, incapacidad para la resolucin de
problemas y en el lenguaje, pero con relativa preservacin de la memoria, al menos en las fases iniciales de la enfermedad.
Frecuentemente se inicia antes de los 65 aos de edad.
Variante
Ms frecuente y se caracteriza por trastornos en la programacin de la conducta con apata e impulsividad, la atrofia
frontal
compromete la corteza prefrontal como la dorsolateral (apata) corteza orbitaria y medial (impulsividad) comienzo
insidioso, deterior precoz de la conducta social, deterior de la conducta social, perdida precoz de la introspeccin
Afasia
La atrofia compromete el rea de broca del hemisferio izquierdo y se presenta con una mezcla de agramatismos,
progresiva
disartria o apraxia del habla con anomia. Durante dos o ms aos el paciente conserva su memoria que le permite
no fluente
llevar una vida normal y finalmente llega la demencia. Parafasias fonemicas.
Trastorno insidioso de la fluidez verbal. Les cuesta encontrar las palabras, las frases son cortas, agramaticales, con
parafasias fonmicas. En fases iniciales tienen conciencia de su trastorno y la exploracin neuropsicolgica es
normal. Pueden presentar cierto grado de ansiedad, preocupacin e, incluso, irritabilidad, pero no trastorno del
comportamiento. Con frecuencia el lenguaje se emite con dificultad, mal entonado y mal modulado. La repeticin es
mala, pero la comprensin est preservada. La escritura est alterada por la misma dificultad para encontrar las
palabras, los agramatismos y las paragrafias. A medida que el cuadro avanza aparecen trastornos de la comprensin
y la fluidez verbal sigue disminuyendo, tendiendo al mutismo y a la prdida de iniciativa de comunicacin no verbal.
La mayora de los pacientes con suficientes aos de evolucin terminan por presentar signos o sntomas de difusin
de la degeneracin a otras reas corticales y desarrollan una demencia, con signos motores de degeneracin frontal
(alteracin secuencias motoras, toqueteos compulsivos, etc.), alteracin del pensamiento abstracto, de las funciones
ejecutivas, con alteraciones de la personalidad y del comportamiento (apata, indiferencia, irritabilidad, etc). Ms
tarde aparecen alteraciones prxicas, del equilibrio, de la marcha y la deglucin.
Demencia
Puede presentarse desde el inicio un defecto en el conocimiento semntico que se expresa tanto en encontrar o
semntica
comprende el nombre de un objeto o dibujo, como en la capacidad no verbal de establecer asociaciones y diferencias
entre objetos. La atrofia compromete especialmente los lbulos temporales. Discurso fluente vaco, parafasias
semnticas, prdida del significado de las palabras. Defecto en el reconocimiento de rostros familiares. Repeticin
adecuada y agnosia visual asociativa.
Los pacientes con demencia semntica tienen un lenguaje fluido, y, al principio, la conciencia de su defecto es
escasa. Se trata de una profunda alteracin del significado de las palabras, tanto para denominarlas como para
comprenderlas. Los aspectos fonolgicos y sintcticos estn bien conservados. El lenguaje del paciente es abundante
y aparece incluso francamente charlatn, pero el contenido es farragoso por la abundancia de parafasias
semnticas, pero no fonmicas. De manera progresiva al cuadro se van sumando trastornos de conducta que se hace
ms rgida, estereotipada, centrada en s mismo e indiferente al entorno. El trastorno del lenguaje se agrava hasta la
incomprensin total, y en estadios avanzados la fluidez va
disminuyendo hasta el mutismo, asociado a un deterioro cognitivo grave.
Alteracin del habla progresiva y degenerativa que se inicia con disartria, se agrega disartria hasta llegar a demencia tipo frontal.
La denominada apraxia progresiva primaria supone la aparicin de una apraxia progresiva sin demencia asociada, al menos en los
estadios iniciales. Aunque en muchos casos no pueda descartarse que se trate de una enfermedad de Alzheimer con una forma de
inicio focal cortical, la falta de trastorno del lenguaje, que generalmente se agrega a la sintomatologa focal y se hace importante a
medida que avanza la enfermedad, disminuye esta
posibilidad.
La demencia cortical posterior es un sndrome clnico caracterizado por una afectacin progresiva de las funciones visuales
complejas en forma de agnosia visual o de alteraciones visuoespaciales. La agudeza y los campos visuales estn conservados, e
inicialmente no hay alteracin de otras reas cognitivas. A medida que avanza el curso de la enfermedad, poco a poco, stas
Demencias
degenerativa
s
secundarias
subcorticales
83
n cortico
basal
84
alteraciones neuroconductuales (apraxia, sndrome del miembro ajeno, conducta de tipo frontal), alteraciones del movimiento
(rigidez, mioclonas, distona de miembros) y otras manifestaciones como parlisis supranuclear de la mirada, parlisis
pseudobulbar y signo de Babinski. Desde un punto de vista neuropsicolgico se caracteriza por un deterioro cognitivo global
moderado, un sndrome disejecutivo ms severo que el de los pacientes con enfermedad de Alzheimer, dficit de aprendizaje
explcito sin dificultades de retencin, trastornos de la ejecucin motora dinmica (organizacin temporal, coordinacin bimanual,
control e inhibicin) y trastornos prxicos asimtricos.