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1. INTRODUO
O carcinoma do endomtrio a neoplasia ginecolgica mais frequente nos pases desenvolvidos. De entre todos os cancros que afectam a mulher o quarto mais comum, aps
os tumores da mama, clon e pulmo e o
dcimo cancro mais letal. Duas a trs mulheres em cada 100 iro desenvolver um carcinoma do endomtrio no decurso da sua vida1.
O carcinoma do endomtrio , tipicamente,
um tumor dos pases ricos com a incidncia
mxima a registar-se nos Estados Unidos e
na Europa Ocidental e a mais baixa no Japo
e nos pases em desenvolvimento de frica,
sia e Amrica Latina. As taxas de incidncia apresentam variaes regionais considerveis e oscilam entre os 24 na populao
branca dos Estados Unidos e os quatro em
Bombaim, na ndia, por 100.000 mulheres e
por ano. As taxas de mortalidade so paralelas s da incidncia, variando entre os 5,7
nos EUA e os 0,6 na ndia por 100.000 mulheres e por ano2. A grande divergncia entre
as elevadas taxas de incidncia e as baixas
taxas de mortalidade explicada pelo diagnstico precoce da maioria dos carcinomas
do endomtrio, razo por que considerado
um tumor de bom prognstico.
Em Portugal a incidncia foi estimada, para
1995, de 17,4 novos carcinomas do corpo
uterino e a mortalidade foi de 3,4 bitos por
100.000 mulheres e por ano2. Contudo, o Registo Oncolgico do Norte refere, em relao
a 2004, uma taxa de incidncia padronizada
para o corpo do tero de 7,7 por 100.000 mu-
2. ETIOPATOGENIA
Existem dois tipos distintos de carcinoma do
endomtrio3. O mais comum (tipo I) corresponde a 75 a 85% dos casos, surge em mulheres mais jovens, habitualmente obesas,
com antecedentes de estimulao estrognica isolada e prolongada seja endgena ou
exgena e associa-se s hiperplasias endometriais. So tumores de tipo endometriide,
bem diferenciados, com invaso supercial
do miomtrio, com receptores para estrognios e melhor prognstico. As alteraes genticas precoces mais frequentes neste tipo
de carcinomas so as mutaes e deleces
no gene supressor tumoral PTEN, mutaes
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22 Cancro do endomtrio
(uso de contraceptivos orais) so protectores para neoplasia endometrial. A progesterona tem um efeito antiproliferativo sobre o
endomtrio e pode induzir a apoptose das
clulas endometriais.
O hiperestrogenismo absoluto ou relativo,
por ausncia ou insucincia da progesterona, determina uma estimulao contnua do
endomtrio que pode conduzir hiperplasia
endometrial. As hiperplasias complexas com
atipia celular so verdadeiras leses pr-malignas, precursoras do carcinoma do endomtrio. No quadro 2 apresentada a classicao das hiperplasias endometriais e as
respectivas taxas de progresso para carcinoma do endomtrio4. Um estudo recente5,
documentou a coexistncia de carcinoma
do endomtrio e hiperplasia endometrial
com atipia em 62,5% dos casos estudados.
3. PREVENO
3.1. PREVENO PRIMRIA
A preveno primria do carcinoma do endomtrio assenta no controlo do peso, prtica de exerccio fsico, controlo adequado da
diabetes e hipertenso arterial.
Risco relativo
Hereditariedade
3-20
Obesidade
3-10
4-8
Tamoxifeno
2-4
Nuliparidade
2-3
Diabetes
2,8
2,4
Plula combinada
0,5
Tabagismo
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~ 0,5
Captulo 22
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Tipo de hiperplasia
1%
3%
8%
29%
4. HISTOPATOLOGIA
4.1. CARCINOMAS DO TIPO ENDOMETRIIDE
Os carcinomas do tipo endometriide representam aproximadamente 80% dos cancros
do endomtrio. Estes tumores so constitudos por proliferaes celulares com hiperplasia e anaplasia dos elementos glandulares e
com invaso do estroma subjacente, miomtrio e espaos linfovasculares. Os tumores
bem diferenciados (G1) tm uma arquitectura glandular preservada e evidenciam poucas
atipias celulares. Quando so menos diferenciados, os tumores contm mais formaes
slidas e menos estruturas glandulares e
apresentam mais atipias citolgicas e o seu
grau de diferenciao ser G2 ou G3 consoante a gravidade destas duas determinantes.
Os carcinomas do tipo endometriide apresentam algumas variantes. Cerca de 2% so
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ditos viloglandulares, quando as clulas esto dispostas ao longo de eixos brovasculares. So sempre tumores bem diferenciados
e devem ser distinguidos dos carcinomas
serosos papilares.
Quinze a vinte e cinco por cento dos carcinomas endometriides tm reas de diferenciao escamosa. No passado, estes tumores
eram designados por adenoacantomas e
carcinomas adenoescamosos. Actualmente,
prefere-se a designao carcinoma do endomtrio com diferenciao escamosa, visto
que o comportamento biolgico do tumor
depende do grau de diferenciao do componente glandular.
Finalmente, o carcinoma secretor uma
variante rara do carcinoma endometriide,
aproximadamente 1% dos casos. Estes tumores, constitudos por glndulas com vacolos, so bem diferenciados arquitectura glandular uniforme e rara atipia citolgica
e devem ser distinguidos do carcinoma
de clulas claras. Tm, geralmente, um bom
prognstico.
Cancro do endomtrio
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Figura 2. A histeroscopia correspondente gura 1 evidencia massa tumoral irregular, com vascularizao marcada e
anormal, fortemente sugestiva de corresponder a carcinoma
do endomtrio, o que foi conrmado por biopsia dirigida.
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5.5. ESTADIAMENTO
Clulas esfoliadas a partir do tumor primitivo podem ser transportadas atravs das
trompas e levarem ao desenvolvimento de
metstases intra-abdominais.
IA
IB
Estdio II
Estdio III
Estdio IV
Extenso para alm da cavidade plvica ou invaso da mucosa da bexiga e/ou do recto
IVA
IVB
Cancro do endomtrio
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Estdio I
IA
IB
IC
Estdio II
IIA
IIB
Estdio III
IIIA
IIIB
Metstases vaginais
IIIC
Estdio IV
IVA
IVB
6. FACTORES DE PROGNSTICO
O prognstico da maioria das pacientes com
carcinoma do endomtrio relativamente
bom com uma taxa de sobrevivncia global
aos cinco anos de 80%7. Este facto explicado
pela precocidade dos sinais clnicos (metrorragias) que alertam para a eventualidade da
neoplasia e, tambm, pela circunstncia do
tumor invadir o miomtrio de modo progressivo e durante um longo perodo de tempo e
s permear os gnglios linfticos tardiamente.
No , pois, surpreendente que 71% dos carcinomas do endomtrio sejam diagnosticados
no estdio I cirrgico (limitados ao corpo uterino). Doze por cento encontram-se no estdio
II e os restantes 13% e 3% so diagnosticados
nos estdios III e IV, respectivamente7. Porm,
como estes tumores so heterogneos, factores de prognstico clnicos, histolgicos e
moleculares tm sido estudados para ajudar
a determinar as caractersticas biolgicas do
tumor e tentar prever a evoluo da doena.
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7. TRATAMENTO CIRRGICO
A cirurgia o tratamento primrio recomendado do carcinoma do endomtrio. Sempre
que possvel, as doentes com carcinoma do
endomtrio devero ser submetidas a uma
laparotomia exploradora que permite um
estadiamento cirrgico, de acordo com a
classicao da FIGO de 1988. Trata-se de
uma laparotomia mediana, infra, para e supra-umbilical, que possibilita uma explorao completa da cavidade abdominal. O
estadiamento cirrgico inclui a aspirao
de lquido peritoneal do fundo-de-saco de
Douglas ou, na sua ausncia, realizao de
um lavado peritoneal com 300 ml de soro siolgico para estudo citolgico. De seguida,
feita a inspeco e palpao dos rgos genitais internos e paramtrios, bem como de
todas as estruturas da cavidade abdominal:
fundo-de-saco de Douglas, peritoneu vesical, goteiras parieto-clicas, intestino e seus
mesos, omento, superfcie heptica e diafragma. Qualquer leso suspeita dever ser
biopsada ou excisada. Finalmente, realizada a linfadenectomia plvica e para-artica
sistemtica ou, mais vezes e em alternativa,
a exciso dos gnglios plvicos e para-articos volumosos ou suspeitos de invaso
tumoral. Factores que podem inuenciar deCancro do endomtrio
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tambm melhor prognstico. A profundidade da invaso do miomtrio e o grau histolgico esto correlacionados com a metastizao ganglionar plvica e para-artica.
Doentes com tumores G3 e com invaso profunda do miomtrio apresentam metstases
em aproximadamente 35% dos gnglios plvicos e 10 a 20% dos para-articos10, o que
tem importantes implicaes na planicao
da teraputica adjuvante, dado o elevado risco de recorrncia. Para concluir, realce-se que
a metastizao ganglionar representa o factor de prognstico mais importante, quando
considerado individualmente, nos carcinomas iniciais do endomtrio8,11.
8. RADIOTERAPIA
A histerectomia total com anexectomia bilateral exclusiva est indicada nos tumores
endometriides de baixo risco G1 ou G2
no estdio IA ou IB. A histerectomia radical
modicada (tipo II de Piver), seguida de linfadenectomia plvica e para-artica, est
indicada nos carcinomas endometriides no
estdio IIB (invaso do estroma cervical).
Na doena avanada (estdios III e IV), a teraputica deve ser individualizada, mas a
reduo tumoral seguida por uma combinao de quimioterapia e radioterapia, parece melhorar a sobrevivncia global e livre
de doena. A exenterao plvica pode ser
considerada em mulheres com extenso tumoral limitada bexiga e/ou recto. So, contudo, contra-indicaes a esta cirurgia: pre-
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Quadro 5. Modalidades teraputicas usadas no tratamento adjuvante do carcinoma do endomtrio do tipo endometriide aps estadiamento cirrgico completo
Estdio cirrgico
Teraputica adjuvante
IA G1 ou G2
IB G1 ou G2
Vigilncia
IIIA (s citologia ) G1 ou G2
IA ou IB G3
IC G1 ou G2 (tumor < 2cm)
Braquiterapia vaginal
Braquiterapia vaginal +
IIA G3 ou IIB
IIIA (s citologia ) G3
IIIA, IIIB ou IIIC
IV
Individualizada
Cancro do endomtrio
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12. SEGUIMENTO
As recorrncias no carcinoma do endomtrio surgem habitualmente nos primeiros
trs anos aps o tratamento e interessam a
vagina, plvis, pulmo, abdmen, gnglios
(articos, supraclaviculares, inguinais), fgado, crebro e osso11.
No nosso departamento, as doentes assintomticas e de baixo risco (carcinomas
endometriides IA G1 ou G2 e IB G1 ou G2)
so examinadas cada seis meses nos dois
primeiros anos e, depois, o controlo anual.
As restantes doentes so sujeitas a vigilncia semestral durante os primeiros quatro
anos e, depois, anual. As doentes sintomticas so aconselhadas a acorrer de imediato
ao Servio.
A vigilncia apoia-se no interrogatrio, exame clnico e exames complementares: citologia vaginal, CA 125 (que no consensual) e imagiologia (adaptada aos achados
clnicos ou sintomas). Como as mulheres
com carcinoma do endomtrio tm um risco
acrescido para cancro da mama, ovrio e clon devero realizar mamograa e colonoscopia anuais.
Cancro do endomtrio
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