COLOCACIN DE OXIGENO

I. DESCRIPCIN:
Consiste en proporcionar a los tejidos con dficit de oxigenacin a
nivel alveolar el oxgeno necesario en el aire inspirado y ofertar una
mayor de oxigeno a los tejidos con el objetivo de tratar la
hipoxemia.

II. INDICACIONES:

Hipoxemia asociada a hipo ventilacin (el pulmn esta normal

la falla es a nivel muscular).
Hipoxemia no asociada a hipo ventilacin (02 alveolar
reducido, Deficiencia en la funcin alveolar capilar, deficiencia
de hemoglobina anemia y/o intoxicacin con monxido de
carbono, desequilibrio ventilacin perfusin, insuficiencia
circulatoria).
Hipotensin,
bradicardia,
respiracin
superficial,
hipo
ventilacin, cianosis, paciente portado de trauma en uno o ms
rganos, intranquilidad ansiedad, cefalea, confusin.

III. CONTRAINDICACIONES:

Pacientes que presentan confusin, inquietud, letargo. diaforesis,

palidez, taquicardia, taquipnea e hipertensin, posterior a
administracin prolongada de oxgeno.

IV. PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada en Enfermera.

V. RECURSOS HUMANOS:

Enfermera y Tcnica de enfermera

VI. EQUIPO Y MATERIAL:

Cnula binas al, mscara de oxgeno, equipo de Venturi.

Baln de oxgeno, (de no tener sistema empotrado).
Un equipo de aspira.

TCNICA
a)
Explicar
al
paciente
sobre
procedimiento y tener el equipo listo.

PRINCIPIO CIENTFICO
el

a) Disminuye el temor y facilita

colaboracin, ahorra tiempo y energa.

su

b) Colocar seales de "Prohibido fumar

oxgeno en uso".

b) Evitar accidentes.

c) Educar al paciente al respecto de la

indicacin de no fumar.

c) Promueve
visitantes.

d) Verificar la orden mdica (cantidad y

Presin)

d) Asegurar la cantidad de oxigeno necesario.

e) Lavarse las manos.

e) Reduce la transmisin de microorganismos.

f) Verificar el funcionamiento del oxgeno

empotrado
o
en
baln
(cantidad
suficiente).

f) Evita los contratiempos y facilita una

atencin ms rpida al paciente.

seguridad

al

paciente

g) Proporciona oxigeno hmedo. El agua

g) Llenar el frasco humidificador con agua

destilada estril hasta los dos tercios,
conectar el humidificador con el medidor
de flujo.

corriente o solucin salina deja depositar los

minerales. El agua evita que fluya este en
direccin retrograda hacia el medidor de
oxgeno.
h) Asegura que el equipo funcione.

h) Conectar el medidor de
fuente
de
oxgeno
y
funcionamiento del medidor
humidificador. Seleccionar
oxigeno prescrito.

flujo con una

verificar
el
del flujo y del
el flujo de
i) Entra oxigeno humidificado a la mscara.

i) Conectar la tubuladura de la mscara de

oxgeno con el humidificador y el medidor
de flujo.
j) Abrir la llave de oxgeno.
k) Antes de insertar la cnula examinar
que estn los orificios hacia arriba y si es
curva se debe conectar hacia abajo en
direccin hacia el piso de las fosas
nasales.
l) Colocar la conexin detrs de las orejas
y debajo del mentn.
m) Si se usa mascarilla colocarlo sobre la
nariz boca y mentn ajustando la banda
elstica alrededor de la cabeza.

n) Comprobar el flujo de oxgeno.

o) No cerrar
mascarillas.

los

agujeros

de

las

p) Recordar al paciente y familiar los

riesgos de fumar en la habitacin.

j) Inicia el flujo de gas.

k) Evita lesiones en la mucosa nasal. Evita la
friccin ya que la mucosa puede obstruir los
orificios y reducir el flujo de oxgeno.
l) Fijar la cnula y que no se deslice por
movimientos.
m) Mantener la concentracin de oxigeno
evitando la fuga por los bordes de la
mascarilla. Si se est utilizando la mscara de
reservorio, cubra su dedo ndice o pulgar con
un pao limpio y ocluya la abertura de la
bolsa de reserva para que el O2 fluya hasta
llenar la bolsa antes de colocarla en el
paciente.
n) Verificar la concentracin de oxigeno
prescrito, ajustar en caso sea necesario.
o) La acumulacin de bixido de carbono
puede conducir a la sofocacin del paciente.
p) Porque el oxgeno puede producir
combustin y ocasionar un incendio.
q) Reduce la trasmisin de microorganismos.

q) Lavarse las manos.

r) Realizar las notas de enfermera.

r) Permite una informacin oportuna sobre la

evolucin del paciente.

COLOCACIN DE OXIGENO CNULA BINASAL

I. DEFINICIN:
Es el mtodo ms utilizado para administrar oxgeno suplementario,
cuando la hipoxemia es de poca magnitud. Procedimiento utilizado
para administrar oxigeno haciendo uso de un dispositivo desechable
que se inserta a las fosas nasales y cuyo porcentaje de oxigeno
depende del estado del paciente.

II. OBJETIVOS:

Favorecer la oxigenacin.
Conservar el estado hemodinmica del paciente.

Disminuir el riesgo de complicaciones.

III. MATERIAL Y EQUIPO:

1. Cnula binasal.
2. Baln de oxgeno.
3. Humidificador
7.

4. Manmetro de mercurio.
5. Agua estril.
6. Gasa.

8. IV. PROCEDIMIENTO:

1. Explicar el procedimiento al paciente. Favorece su colaboracin y

disminuye la ansiedad.
2. Llevar todo el equipo completo a la unidad del paciente. Ahorra
tiempo y energa.
3. Colocar al paciente en posicin cmoda: Fowler o semi fowler.
Favorece la expansin pulmonar.
4. Limpiar las fosas nasales del paciente para eliminar residuos de
moco adherido.
5. Conectar la cnula binasal a la fuente de oxgeno y evaluar el litraje
de acuerdo a las necesidades del paciente empezando de menor a
mayor litros. Evita complicaciones.
6. Comprobar que todo el equipo funcione adecuadamente, y colocar
la cnula binasal a las fosas nasales del paciente y sujetarlo por la
parte superior del lbulo de la oreja hacia la barbilla.
7. Evaluar las funciones vitales, especialmente la frecuencia cardiaca y
respiratoria, estado de conciencia y saturacin de oxgeno,
determinan un adecuado aporte de oxgeno.
8. Dejar cmodo al paciente.
9.

10.

ADMINISTRACIN DE OXIGENO POR

SISTEMA VENTURI
11.

12. I. DEFINICIN:
13.Es una forma de oxigenoterapia clasificada como
sistema de suministro de alto flujo. Provee de
manera confiable y predecible, concentraciones
controladas bajas a moderadas de oxgeno.
14.

15. II. OBJETIVOS:

16.Proporciona al paciente la concentracin de

oxigeno
necesaria,
para
conseguir
un
intercambio gaseoso adecuado.
17.

18. III. MATERIAL:

Humidificadores.
Conexin recta.
Adaptadores apropiados del porcentaje pulverizado de la mscara.
Tubuladura para conectar el oxgeno.
Boquilla adaptadora.
Agua estril.
Registro de enfermera

19. IV. EQUIPO:

Fuente de oxgeno.
Manmetro o Flujometro.
20.

21. V. PROCEDIMIENTO:

1. Lavarse las manos.

2. Informar al paciente la tcnica a realizar.
3. Seleccionar el adaptador del pulverizador del sistema Venturi.

4. Conectar un extremo del tubo conector con el adaptador del

pulverizador del sistema Venturi y del otro extremo a la boquilla del
medidor del flujo.
5. Abrir el oxgeno a flujo correcto en litros.
6. Prestar atencin al "silbido" producido por el arrastre del aire
ambiental a travs del pulverizador del sistema Venturi.
7. Colocar al paciente en posicin adecuada.
8. Comprobar la permeabilidad de las vas areas, coloracin de la piel
y mucosas.
9. Observar frecuencia respiratoria.
10.Colocar la mscara sobre la boca y la nariz del paciente.
11.Ajustar las bandas de sujecin y moldear la tira de metal para que
se adapte al dorso de la nariz.
12.Lavarse las manos y anotar en registro de enfermera.
22.

23. VI. OBSERVACIONES:

1. Recordar los riesgos de combustin involucrados en la

administracin de oxgeno.
2. Evitar las fugas de oxgeno para impedir la posible aparicin de
conjuntivitis.
3. Suavizar la piel situada en el rea alrededor de la boca del paciente
con vaselina para evitar que sufra una irritacin.
4. Retirar la mascarilla cada 8 horas y limpiarla con agua.
24.

25.
27.

ADMINISTRACIN DE OXIGENO MEDIANTE

MASCARA DE RESERVORIO.
26.

I. DEFINICIN:

28.
Es una forma de oxigenoterapia clasificada como
sistema de suministro de bajo flujo, aporta una cantidad de
oxigeno insuficiente para satisfacer los requerimientos de
volumen inspiratorio y depende de que existe un reservorio
de oxgeno.
29.

30.

II. OBJETIVOS:

31.Proporcionar al paciente la concentracin de oxigeno necesaria para

conseguir un intercambio de oxigeno necesario.
32.

33.

III. MATERIAL:

1. Humidificadores
2. Conexin recta
3. Mascarilla de oxgeno de
re-respiracin parcial.
4. Mascarilla de oxgeno de no
re- respiracin
8.
9. IV. EQUIPO:
Fuente de oxigeno

5. Tubuladura para conectar

el oxgeno.
6. Agua estril.
7. Registro de enfermera.

Manmetro o Flujometro.

V. PROCEDIMIENTO:
1. Lavarse las manos.
2. Informar al paciente la
tcnica a realizar
3. Conectar los tubos de
oxigeno con el medidor de
flujo de oxgeno.
4. Seleccionar
el
flujo
prescrito de oxgeno y
comprobar el flujo de gas.

5. Antes de
colocarle
la
mscara sobre la boca y la
nariz
del
paciente,
comprobar que la bolsa de
reserva este insuflada.
6. Colocar al paciente en
posicin adecuada.
7. Comprobar
la
permeabilidad de las vas

areas, coloracin de la
piel y mucosas.
8. Observar
frecuencia
respiratoria.
9. Colocar la mscara sobre la
boca y la nariz del paciente
expandiendo los lados de la
mscara
hacia
los
contornos de las mejas.
10.Ajustar las bandas de
sujecin y moldear la tira
14.

15.

de metal para que se

adapte al dorso de la nariz.
11.Comprobar
si
existen
perdidas de gas a travs de
la
mscara,
que
se
detectan observando el
movimiento de la bolsa de
reserva.
12.Lavarse las manos.
13.Anotar en registro de
enfermera.

VII. OBSERVACIONES:

1. Recordar los riegos de combustin involucrados en la

administracin de oxgeno.
2. Evitar las fugas de oxigeno hacia los ojos para impedir la posible de
conjuntivitis.
3. Suavizar la piel situada en el rea alrededor de la boca del paciente
con vaselina para evitar que sufra una irritacin.
4. Retirar la mascarilla cada 8 horas y limpiar con agua.
5. Nunca deje que la bolsa se desinfle por completo.
6. Evite retorcer la bolsa.
7. Mantener la mascarilla apretada para evitar la inhalacin del aire
ambiental.
8. Para llenar inicialmente la bosa aplique la mascarilla durante la
exhalacin.
9. Observe estrechamente al paciente para evitar toxicidad por
oxgeno.

16.

NEBULIZACIN
17.

18.

I. DESCRIPCIN.

21.

II. INDICACIONES:

19.Es la administracin teraputica de partculas de

agua o de medicamentos mediante presin de aire en
forma de vapor. Con la finalidad de:
Administrar medicamentos en aerosol.
Fluidificar y movilizar las secreciones.
Contribuye a la expectoracin.
20.
En paciente con dificultad para expulsar secreciones pulmonares.
En pacientes con bronco espasmo.
En pacientes con patrn respiratorio ineficaz.
22.

23.

III. CONTRAINDICACIONES:

En pacientes con incapacidad para realizar respiraciones profundas.

Reacciones adversas por el medicamento.
24.
25.
IV. EQUIPO Y MATERIAL:
Niplex (rosca americano)
Conexin de oxgeno.
Mascarilla con dos orificios o tubo en T para TET.
Toma de oxgeno.
Flujometro para oxgeno.
Suero fisiolgico.
Medicamentos: bronco dilatadores, mucoliticos, etc.
Jeringa d e5 - 10 - 20 cm.
26.

27.

TCNICA

29.
30.a) Explique al paciente acerca
del procedimiento.
31.
32.b) Prepare el equipo y
verifique el funcionamiento del
Flujometro.
33.
34.c) Lvese las manos.
35.
36.
37.d) Controle frecuencia cardiaca
y saturacin de oxigeno antes
y despus del procedimiento.
38.
39.e) Coloque al paciente en
posicin sentado o semis
entado.
40.
41.f) Coloque en el vial del
nebulizador
la
solucin
fisiolgica y el medicamento
segn prescripcin mdica.
42.
43.g) Conecte a la toma de
oxigeno del Flujometro, luego
enrosque el Niplex o rosca
americana
la
cual
debe
conectar
al
equipo
de
nebulizacin, abra la llave a 4
o 5 litros hasta que se forme el
vapor.
44.
45.h) Coloque la mascarilla al
paciente, verifique el tamao
de la mascarilla de acuerdo al
rostro del paciente, en caso d
estar intubado conecte el vial
del nebulizador al tubo T.
46.
47.i) Indique al paciente que
respire profundamente si tiene
deseos de toser que puede
retirar la mascarilla para
expectorar.
48.
49.j) En el intervalo sealado
brinde agua tibia para que
beba.
50.
51.k) Despus de terminadas las
nebulizaciones
indicadas,
esperar 20 minutos para
evaluacin
respectiva.
Controle sat O2 y FC.
52.

28.
PRINCIPIO
CIENTFICO
54.
55.a) Disminuye el temor y
favorece su participacin.
56.
57.b) Ahorre tiempo y energa.
58.
59.
60.c) Evita la diseminacin de
grmenes y contaminacin del
equipo.
61.
62.d) Permite valorar de forma
inicial la saturacin de oxgeno
y frecuencia cardiaca del
paciente.
63.
64.e) Favorece la expansin de
los pulmones.
65.
66.
67.f) Favorece la evaporacin
para que sea inhalado por el
paciente.
68.
69.
70.g) Favorece la administracin
efectiva de la nebulizacin.
71.
72.
73.
74.
75.h) Facilita la movilizacin de
secreciones y su eliminacin a
nivel pulmonar.
76.
77.
78.
79.
80.i) Fluidifica las secreciones
permitiendo su eliminacin.
81.
82.
83.
84.j) El agua tibia ayuda a
fluidificar las secreciones.
85.
86.k)
Permite
valorar
la
saturacin
de
oxgeno
y
verificar la efectividad de la
nebulizacin.
87.
88.
89.l) Permite la continuidad de los
cuidados.

53.l) Anote el procedimiento en el

registro de enfermera.
90.

91.

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:

Comprobar la operatividad el nebulizador antes de iniciar el

procedimiento.
En pacientes con taquicardia tener cuidado con el uso de los bronco
dilatadores.
No realizar el procedimiento inmediatamente. Despus o antes de la
ingestin de los alimentos.
Anotar en forma concreta si tolero la terapia incluyendo cualquier
signo atribuible a los efectos del tratamiento.

92.

93.
94.

95.

ASPIRACIN DE SECRECIONES

I. DEFINICIN:

96.Es la succin de secreciones a travs de un catter

conectado a una toma de succin. Es un procedimiento que
consiste en la extraccin de secreciones acumuladas en la
oro faringe, nasofaringe o de la trquea del paciente.
97.

98.

II. OBJETIVOS:

1. Facilitar
el
gaseoso.
2. Mantener la
permeable.
5.

intercambio
va

area

3. Disminuir nosocomiales.
4. Proporcionar comodidad al
paciente.

6. III. MATERIAL Y EQUIPO.

1. Equipo
de
aspiracin
(porttil o empotrado)
2. Sondas de aspiracin del
tamao adecuado.
3. Lubricante hidrosoluble si
se considera necesario.
4. Dos guantes estriles.
5. Recipiente estril.
11.

12.

6. Suero fisiolgico o agua

estril
aproximadamente
100 ml.
7. Un pao limpio estril
8. Un tubo de conexin de 2
m.
9. Una mascarilla o escudo
facial.
10.Un adaptador pequeo en
"Y".

IV. PROCEDIMIENTO:

13.
A. Aspiracin por boca y nasofaringe.
1. Explicar el procediendo, las molestias y la necesidad de revirar de
realizar la aspiracin de secreciones as el paciente este
inconsciente.
2. Lavado correcto de manos (Protocolo de lavado de manos).
3. Explore signos vitales, la frecuencia cardiaca evaluando el estado
del paciente (esta evaluacin se realizara antes, durante y despus
del procedimiento).
4. Realizar la terapia respiratoria capotaje, vibraciones con las manos
en forma circular de 3 a 5 minutos, si no existe contraindicaciones
colocar al paciente en posicin SIMS para el procedimiento.
5. Si el paciente debe estar en posicin recta se realizara la terapia del
trax anterior y lateral.
6. El paciente debe estar en posicin semifowler o 30 y 45 para
aspiracin de secreciones.
7. Colocarse los guantes.

8. Conectar la sonda d aspiracin al equipo y comprobar que funcione

adecuadamente.
9. Introducir la sonda de aspiracin a la nasofaringe y luego detenerse
para aspirar las secreciones de la boca haciendo movimientos de
rotacin hacia afuera.
10.Limpiar la sonda de aspiracin con agua.
11.Despees de cada aspiracin lavar la sonda con suero fisiolgico o
agua estril. La presin de aspiracin debe ser de 120 mmHg.
14.
15.
B) Aspiracin por va area artificial.
1. Tener el equipo listo.
2. Preparacin psicolgica del paciente.
3. Ventilar al paciente durante 30 segs.
4. Durante la aspiracin sujetar el tubo con la mano no domnate.
5. Si las secreciones son abundantes, realizar la aspiracin sin la
instilacin de solucin salina.
6. Si las secreciones son densas y difciles de extraer instilar solucin
salina.
7. Graduar el manmetro de vaco a 60 mmhg. para el lactante y 120
para el adulto.
8. Introducir el catter con la mano dominante asptica y avanzar
rpido y suavemente sin aspiraciones activa hasta alcanzar una
obstruccin, luego retirar uno o dos cms. la sonda y aplicar la
succin mientras la sonda es rotada alrededor de los dedos hacia
fuera.
9. Entre una aspiracin y otra se deber esperar unos minutos de 30
segs.
10.
Auscultar el trax para verificar la eliminacin de secreciones.
11.
Despus del procedimiento oxigenar al paciente con bolsa de
reanimacin o respirador.
16.
17.
V.-POST PROCEDIMIENTO:
1. Lave completamente la manguera de succin.
2. Retrese los guantes con la sonda en el interior de los mismos y
elimine en desechos contaminado.
3. Verifique la concentracin de O2.
4. Ausculte nuevamente al paciente para evaluar la eficacia del
procedimiento.
5. Registre en el informe de enfermera las caractersticas de las
secreciones.
6. Lavado correctamente las manos dejar cmodo al paciente y limpia
a la unidad.
7. Si considera necesario realizar el procedimiento de limpieza y
fijacin del tubo endotraqueal o traqueostoma.
18.

19.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
20.

21.

I. DESCRICION

22.Es la utilizacin conjunta de tres terapias para la movilizacin de

las secreciones pulmonares: Drenaje postural, percusin torcica y
la vibracin. La fisioterapia pulmonar debe seguirse de una tos
productiva, pero puede aplicarse aspiracin si la capacidad para
toser del paciente es ineficaz.
23.
24.1. PERCUSIN TORCICA: consiste en percutir alternamente la
pared torcica sobre la zona a drenar. Golpeteo repetido con la
punta de los dedos en lactantes, la mano hueca en nios mayores o

una mascarilla hinchable sobre las distintas zonas del trax. Se

combina con el drenaje postural.
25.2. VIBRACION: es una especie de presin, que se aplica a la pared
torcica solamente durante la espiracin. Se aplican las manos, o
las puntas de los dedos, sobre la pared torcica y sin despegarlas se
genera una vibracin durante la espiracin. Se combina con la
compresin y el drenaje postural.
26.3. DRENAJE POSTURAL: utilizar tcnicas de posicin para extraer
las secreciones de segmentos especficos pulmonares y de los
bronquios hacia la trquea.
27.

28.

II.INDICACIONES

Acumulo de secreciones demostrado por presencia de ron cantes.

Dificultad por s mismo del paciente en la expectoracin de las
secreciones.

29.

30.

IV.CONTRAINDICACIONES

31.Percusin Torcica: Pacientes con trastorno

osteoporosis, fractura de costillas.
32.Vibraciones: Lactante y nios pequeos.
33.

34.

36.

hemorrgico,

VI.EQUIPO Y MATERIAL:

Almohadilla
Soluciones oleosas
35.
TECNICAS
37.

39.
40.
PERCUSION TORACICA:
a) Colocar la mano de forma que el dedo
pulgar y el resto de los dedos se toquen y
que la mano quede ahuecada. Aplicando
percusin sobre la superficie de la piel.
b) Se altera el movimiento de las manos
contra la pared toracica sobre una tela
sencilla, no sobre botones, corchetes o
cremalleras.
c) Tener precaucin de percutir zonas
pulmonares y no las regiones escapulares
41.
42.
Vibraciones
a) S e aplica presiones a la pared torcica
durante la espiracin.

38.

PRINCIPIOS CIENTIFICOS

43.
44.
a) la percusin sobre la superficie de la
Pared torcica enva ondas de
amplitud y frecuencias variables a
travs del a trax. Las fuerzas de
estas ondas se puede modificar la
consistencia
del
esputo
o
desprenderlo de las paredes de la va
areas.
b) permite desconectar la percusin en
una zona permitiendo mayor campo
de accin.
c) Aumenta la velocidad y turbulencia
del
aire
exhalado.
facilita
la
eliminacin de secreciones.
45.
a) incrementar la espiracin del aire
atrapado
y
puede
facilitar
el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos.

46.
Drenaje postural
47.El procedimiento puede abarcar la
mayora
de
los
segmentos
pulmonares.
48.
49.
BILATERAL:
50. -Fowler alta
51.Segmentos
apicales.
Lbulo
superior
52.Derecho: segmentos anterior
53.
- sentado en un lado de la
cama
54.
- supino con la cabeza
levantada
55.Lbulo
superior
izquierdo:
segmento anterior
56.
- Decbito supino con la
cabeza elevada.
57.Lbulo superior derecho segmento
posterior.
58.
-Decbito lateral con el lado
derecho del
59.
Trax elevado con una
almohada.
60.
61.
Lbulo
superior
izquierdo: segmento superior.
62. - Decbito lateral con el lado
izquierdo del trax
elevado
con la almohada.
63.
64.
Lbulo medio: segmento
anterior
65. - Decbito supino, tres cuartas
partes, junto con Trendelenburg.
66.
67.
Lbulo medio: segmento
posterior
68.
- decbito prono con el trax y
el abdomen elevado.
69.Ambos
lbulos
inferiores:
segmento anteriores
70. - decbito supino en posicin de
trendelenburg
71.
72.
Lbulo inferior izquierdo:
segmento lateral
73.- Decbito lateral derecho en
posicin de trendelenburg.
74.
75.
Lbulo inferior derecho:
segmento lateral
76. - decbito lateral izquierdo en
posicin de trendelenburg.
77.
78.
Lbulo inferior derecho :
segmento posterior
79.
- decbito prono con el lado
derecho del trax
elevado y en

94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
Las diferentes posiciones
permiten hacer el uso
de la
gravedad para el desprendimiento
de las secreciones siendo facilitada
por la pos y la aspiracin de
secrecin
106.

posicin de trendelenburg.
80.
81.
Ambos lbulos inferiores:
Segmento posteriores
82.
- Decbito prono en
trendelemburg
83.
84.
NIO
85.
Bilateral:
segmentos
apicales
86. - Sentado sobre las rodillas de la
enfermera, inclinado ligeramente
hacia adelante , flexionado sobre
una almohada.
87.
88.
Bilateral:
segmentos
medio anterior
89.
- Sentado sobre las rodillas de
las enfermeras ,
90. Inclinado sobre la enfermera.
91.
92.
Bilateral
segmento
anteriores
93.Decbito supino sobre las rodillas
de las enfermeras, con la espalda
apoyada en una almohada

107.

108.
109.
110.
111.

112.COLOCACIN DE SONDA NASOGSTRICA

113.

114. I. DESCRIPCIN

115. El sondaje naso gstrico es una tcnica que consiste en la

introduccin de una sonda desde uno de los orifico nasales hasta el
estmago.
116.

117. II. INDICACIONES

118. Nutricin Enteral. Se emplea en aquellos pacientes que conservan el

peristaltismo intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos
por va oral.
119. Lavado Gstrico. Es una indicacin de uso restringido en atencin
primaria. se recurre a ella en caso de:
Intoxicacin oral de sustancias toxicas o de frmacos.
Sospecha de hemorragia digestiva alta.
Necesidad de obtener cultivos gstricos ante la sospecha de tuberculosis.
120.

121. III. CONTRAINDICACIONES

Presencia de vmitos persistentes.

Hemorragia gastrointestinal aguda.
leo o seudo obstruccin intestinal grave.
Desproteinizacin visceral grave.
Obstruccin nasofarngea o esofgica.
Traumatismo maxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la
base del crneo.
Sospecha o evidencia de perforacin esofgica.
Coagulacin severa no controlada.
No se realizar nunca en caso de ingestin de cidos, lcalis, otras
sustancias custicas o derivados del petrleo.
La presencia de varices esofgicas o de esofagitis severa no es una
contraindicacin absoluta, pero exige valorar muy bien su
indicacin en el primer nivel de atencin y extremar la
precauciones.
122.
123.
IV. EQUIPO Y MATERIAL
Sonda naso gstrica
Jeringa de 50 ml.
del calibre adecuado.
Estetoscopio
Lubricante
Vaso con agua
hidrosoluble
Tapn para sonda i
Gasas estriles.
pinzas.
Espada grapo hipo
Guantes
alrgico
desechables

TCNICA

PRINCIPIO CIENTFICO

a) Lavarse las manos.

a) Disminuye la transmisin de
microorganismos.

b) Preparar el material a utilizar.

b) Ahorra tiempo y energa.

c)
Explicar
al
paciente
sobre
el

c) Permite la colaboracin del

procedimiento a realizar.
paciente.

d) Colocar al paciente en posicin adecuada,

d) Disminuye el riesgo de aspiracin

posicin de fowler.
pulmonar en caso de que el paciente

e) Decirle al paciente que se suene y vomite.

e)
Permite
comprobar
la
examinar los orificios nasales.
permeabilidad
nasal.

f) Le diremos al paciente que respire

alternativamente por cada uno de los orificios

mientras bloqueamos el contra lateral.

g) Medicin de longitud de la sonda (nariz,

lbulo, oreja, apndice xifoides).

h) Sealizacin de la medida de la sonda.

i) Lubricar extremo distal de la sonda e

introducir por el orificio nasal elegido, dirigindola
hacia abajo y hacia la oreja del mismo lado ,
hacindola progresar con un suave movimiento
rotatorio.

j) Una vez pasada la resistencia de los

cornetes, se habr llegado a la oro faringe. Le
diremos que se relaje, que incline la cabeza hacia
adelante.

k) Empujar suavemente pidiendo al paciente

que realice movimientos de
deglucin (tragar
saliva o beber y tragar agua). Si aparecen nauseas,
detenerse y aplicar movimientos de rotacin
mientras avanzamos lo sonda en direccin al
esfago.

l) Continuar introduciendo la sonda hasta

que lleguemos a la marca de referencia.

m) Aspirar contenido gstrico, insuflar 20 50 ml de aire, mientras se ausculta con el

estetoscopio en epigastrio.

n) Fijar la sonda con espada grapo.

o) Segn la finalidad del sondaje, en el

extremo abierto del tubo se puede colocar un
tapn, una bolsa colectora o realizar lavados.

p) Registrar la tcnica en la hoja de

enfermera.

f) Nos permitir identificar el orificio

por el que respire mejor.

g) Permitir determinar la cantidad

de sonda que debemos introducir para
llegar al estmago.

h) Permite establecer la extensin

de la sonda que debe ser introducida.

i) Disminuye la posibilidad de
traumatismo.

j) Con este movimiento se cierra la

va area y que intente tragar saliva o un
sorbito de agua.

k) Verificar la colocacin apropiada.

l) Permite que la punta de la sonda

llegue al estomago.

m) Comprobar que la sonda este en

estomago.

n) Es importante para evitar

movimientos o extubacin.

o) Permite que no ingrese aire al

estmago.

p) Queda el registro como evidencia

del procedimiento.

ALIMENTACION POR SONDA

NASOGSTRICA

Antes de iniciar la alimentacin Nasogstrica u oro gstrica, determinar el tipo, cantidad

y frecuencia de administracin de la alimentacin, as como el grado de tolerancia a
alimentos previas.

I. OBJETIVOS.
Restablecer o mantener el estado nutricional.
Administrar medicamentos.

II. EQUIPOS NECESARIOS.

Corregir la cantidad de solucin

Jeringa con ampolla (para una
de alimentacin.
alimentacin intermitente).
Chupete para lactantes y nios

pequeos.

Jeringa de 20 ml a 50 ml, con

adaptador.

Recipiente para material de

emesis.
O BIEN.
Bolsa de alimentacin calibrada de plstico con cmara de goteo,
que puede estar unida a la sonda.
O BIEN.
Botella con contenido prefijado y cmara de goteo, sonda y
una pinza reguladora de flujo.
Contendor de medicacin para obtener la solucin de
alimentacin (si utilizamos una jeringa con ampolla).
Agua (60 ml, a menos que se indique otra cosa) a
temperatura ambiente.
Bomba de alimentacin (opcional).

IIII. INTERVENCIN.

1. PREPARAR AL CLIENTE Y LA SOLUCIN DE

ALIMENTACIN.
Explicar al cliente que la alimentacin no va producir ninguna molestia, aunque
pueda causar una sensacin de plenitud. Si el cliente es una persona adulta, la
alimentacin intermitente habitual dura aproximadamente 30 minutos, la duracin
precisa depende principalmente del volumen de la solucin de alimentacin.
Realizar el procedimiento en la intimidad, si el cliente as lo desea. Algunas
personas sienten vergenza cuando se les alimenta por sonda nasogstrica.

Ayudar al cliente a adoptar la posicin de fowler en la cama o bien a sentarse en

una silla, que representa la posicin normal para comer si est contraindicada la
posicin de sentado, es aceptable que permanezca recostado sobre su lado derecho
y ligeramente elevado. estas posturas facilitan el flujo gravitacional de la solucin e
impiden la aspiracin del lquido hacia los pulmones.
Colocar al lactante o al nio pequeo sobre el regazo y dejarle un chupete durante
la alimentacin. Estas maniobras hacen que el cliente este ms cmodo, favorecen el
instinto normal de succin del lactante y facilitan a la digestin.

2. EVALUAR LA LOCALIZACIN DE LA SONDA.

Fijar la jeringa al extremo abierto de la sonda y aspirar las secreciones
alimentarias. Comprobar el ph.

3. EVALUAR EL CONTENIDO ALIMENTARIO RESIDUAL.

Aspiras todo el contenido gstrico y medir esta cantidad de administrar la
alimentacin.

Jeringa con embolo.

Separar el embolo de la jeringa y conectar est a una sonda naso gstrica cerrada
con una pinza, el cierre de la sonda con una pinza impide que se introduzca una
cantidad excesiva de aire en el estmago con distencin del mismo.
Introducir la solucin de alimentacin en el cuerpo de la jeringa.
Dejar que la solucin de alimentacin fluya lentamente a la velocidad prescrita.
Subir o bajar la jeringa para ajustar la velocidad del flujo. Cerrar con pinza la sonda
para interrumpir el flujo durante un minuto si el cliente presenta molestias. la

administracin excesiva rpida de la solucin de alimentacin puede dar lugar a

flato, dolor clico, vmitos con reflujo o cualquier combinacin de estos sntomas.

Bolsa de alimentacin
Colocar la bolsa de alimentacin aproximadamente 30 cm por encima del punto de
introduccin de la sonda a travs del orificio nasal del cliente.
Cerrar con una pinza la sonda e introducir la formula en la bolsa, en el caso de que
esta no contenga previamente la solucin.
Abrir la pinza, dejar discurrir la formula a travs de la sonda y volver a cerrar esta
con la pinza. La frmula desplaza el aire de la sonda, impidiendo de esta forma la
introduccin de una cantidad excesiva de aire en el estmago o el intestino del
cliente.
Unir la bolsa a la sonda naso gstrica y regular el goteo ajustando a la pinza al
dispositivo de goteo de la bolsa. Botella que contiene la solucin de alimentacin
administrada, es decir si permanece parte de la formula no digerida de una
alimentacin anterior.
Cuando se aspira 50 ml, o ms de formula no digerida en el adulto, o bien 10 ml, o
ms en el lactante, en necesario efectuar una comprobacin con la enfermera
responsable antes de continuar. La cantidad precisa se termina habitualmente a
partir de la prescripcin del mdico o de las normas existentes en el hospital. En
algunos hospitales se retira la alimentacin cuando permanece en el estmago ms
de una cantidad concreta. En otros hospitales, la cantidad aspirada se resta de la
alimentacin total y ese volumen (menor de la porcin no digerida) se administra
lentamente.

O BIEN
Volver a introducir el contenido gstrico en el estmago si est en la prctica
habitual en el hospital o la que suele prescribir el mdico.
Quitar la jeringa con ampolla o embolo y colocar en contenido gstrico a travs de
la jeringa en la sonda naso gstrica. La eliminacin del contenido gstrico podr
alterar el equilibrio electrnico del cliente.

4. ADMINSITRAR ALIMENTACIN
Antes de administrar la alimentacin:

a) Comprobar la fecha de caducacin de la solucin de alimentacin.

b) Calentar la solucin e alimentacin hasta que alcance la temperatura

ambiente. Una solucin excesivamente fra pude dar lugar a calambres.
Eliminar la tapa de contenedor y sustituirla por la tapa de enroscar a la cual se une
la cmara de goteo y la sonda.
Cerrar la pinza sobre la sonda.
Colgar el con tenedor aproximadamente 30 cm por encima del punto de
introduccin de la sonda a travs del orifico nasal del cliente. A esta altura la
formula se introduce con una velocidad segura en el estmago o el intestino.
Exprimir la cmara de goteo para llenarla hasta un tercio o la mitad de su
capacidad.
Abrir la pinza de la sonda, dejar fluir la formula a travs de la misma y volver a
cerrar la sonda con la pinza. La formula desplaza el aire contenido en la sonda
impidiendo de esta manera la entrada de una cantidad excesiva de aire.
Unir la sonda de alimentacin al dispositivo de goteo y regular la velocidad del
mismo para administrar la alimentacin durante el periodo de tiempo establecido.
Algunas botellas que contiene la solucin de alimentacin se puede unir a una
bomba de alimentacin.


5.
LIMPIAR
LA
SONDA
DE
ALIMENTACIN
INMEDIATAMENTE ANTES DE QUE TODA FRMULA HAYA
PASADO A TRAVS DE LA SONDA.
Introducir 60 ml; de agua a travs de la sonda de alimentacin, el agua limpia la
luz de la sonda impidiendo su bloqueo cuando se utilizan frmulas muy adherentes.
Es necesario aadir el agua de que la solucin de alimentacin haya salido del
cuello de la jeringa con el embolo o de la zona de un dispositivo de administracin.
Antes de aadir el agua a una bolsa de alimentacin o a un dispositivo de
alimentacin que ya contiene la frmula, es necesario efectuar el cierre con una
pinza y desconectar la sondas de alimentacin y de administracin. Aadir el agua
antes que la jeringa o la sonda quede vaca, impide la entrada en el estmago o en
el intestino y por tanto proviene una distencin innecesaria.

6. CERRAR CON UNA PINZA Y CUBRIR LA SONDA DE

ALIMENTACIN.
Cerrar con una pinza la sonda de alimentacin antes de introducir toda el agua. El
cierre con una pinza impide las prdidas y la entrada de aire en la sonda cuando se
realiza antes de introducir el agua.
Cubrir el extremo de la sonda de alimentacin con una gasa sujeta mediante una
venda elstica. La cobertura del extremo de la sonda impide las perdidas en este
punto.

7. ASEGURAR LA COMODIDAD Y SEGURIDAD DEL

CLIENTE.

Fijar la sonda al pijama del cliente. Esta medida disminuye el estiramiento de la

sonda. Y por tanto previene las molestias y el desprendimiento de la propia sonda.
Pedir al cliente que permanezca sentado en posicin de Fowler o en una postura
lateral derecha ligeramente elevada durante al menos 30 minutos. Estas posturas
facilitan la digestin y el movimiento de la solucin de alimentacin desde el
estmago y a lo largo del sistema digestivo. Adems previene una aspiracin
potencial de la solucin de alimentacin hacia los pulmones.
Comprobar las normas del hospital acerca de la frecuencia de cambio de la sonda
naso gstrica y de la utilizacin de sondas de calibre ms pequeos en los casos en
los que este colocado una sonda de gran calibre. Estas precauciones previenen la
irritacin y erosin de las mucosas farngeas y esofgicas.

DESECHAR EL EQUIPO DE MANERA APROPIADA.

Si el equipo se va volver a utilizar es necesario lavarlo concienzudamente con agua
de manera que est listo para su nueva utilizacin.
Cambiar el equipo cada 24
horas o segn las normas del hospital.

8. DOCUMENTAR TODA LA INFORMACIN RELEVANTE.

Documentar to0do el relativo a la solucin de alimentacin, incluyendo la cantidad
y tipo de solucin administrativa, la duracin de la alimentacin y los comentarios
que puede utilizar el cliente a este respecto.
Registrar el volumen de la solucin de alimentacin y del agua administrada en la
hoja de ingreso y eliminacin del cliente.

9.
COMPROBAR
LA
POSIBLE
APARICIN
DE
PROBLEMAS EN EL CLIENTE.
Evaluar cuidadosamente la posible aparicin de problemas en los clientes que estn
recibiendo alimentacin mediante sonda.
Para prevenir la deshidratacin, administrar al cliente agua suplementaria adems
de la solucin de alimentacin prescrita segn lo dispuesto por el mdico.

COLOCACIN DE SONDA VESICAL

I. DESCRIPCIN:

Es la introduccin de sonda delgada por la uretra hasta la vejiga. Con la

finalidad de controlar el flujo urinario; de administrar medicamentos con
fines teraputicos y exploratorios.

II. INDICACIONES:

Monitorizar el equilibrio hidroelectroltico.

Para la medicin de la presin intrabdominal.
En pacientes incapaces de controlar la miccin.
En pacientes con obstruccin de la salida de orina.
En pacientes con traumatismo neurolgicos que presente
globo vesical.
En pacientes con incontinencia urinaria.
III. CONTRAINDICACIONES:
Trauma plvico vesical, perineal y uretral.
Hematuria.
Ciruga de uretra o vesical.
Litiasis renal descendida en uretra.

IV. EQUIPO Y MATERIAL:

Guantes de examen.
Manoplas.
Guantes estriles.
Pinza para higiene.
Recipiente para desechos.
Agua y jabn.
Gasas estriles.
Campo fenestrado.
Sonda Vesical calibre N 14 damas y N 16 - 18 varones.
Lubricante (Lidocana en gel)
Jeringa cargada con agua de 20 cc.
Bolsa colectora de orina.
Esparadrapo.
Linterna o lmpara en caso sea necesario.
Chata.
Biombo.

V. Procedimiento

TCNICA

a) Lvese las manos con tcnica

asptica.

b) Prepare equipo y material.

c) Explique el procedimiento y corra

PRINCIPIO CIENTFICO

a)
Evita
la
diseminacin
d
microorganismos y contaminacin del equip
a utilizar.

b) Ahorra tiempo y energa.

c) Disminuye el temor y favorece l

la cortina o coloque biombo.

d) Colocar el urinario para la higiene.

e) Coloque al paciente en posicin de

litotoma o ginecolgica mantenindolo
cubierto con sabana. Realice la higiene de
genitales externos: si es mujer desde el
cltoris hasta el introito vaginal y si es
hombre desde el meato hasta el glande.

f) Colquese guantes, ubique el

campo fenestrado en la zona genital y
lubrique la sonda.

g) Sujete la sonda con la mano

dominante (derecha) y con l otra mano
(izquierda) sujete el pene sin presionar
levantndolo hasta formar un ngulo de 90
en relacin con el abdomen. En caso de ser
mujer entre abrir los labios con mano
izquierda ubicar el meato urinario e
introducir la sonda sin hacer presin.

h)
Introduzca
la
sonda
completamente.

i) Inyecte agua en el baln de la

sonda vesical, con la cantidad recomendada
por el fabricante.

j) Conecte la sonda a la bolsa

colectora y est debajo de la cama del
paciente.

k) Fijar la sonda externamente con

esparadrapo al nivel del muslo evitando
traccin que ocasionen lesiones uretrales o
genitales.

l) Rotule la sonda y la bolsa colectora

indicando fecha y hora de insercin.

m) Deje cmodo al paciente y realice

notas
de
enfermera
acerca
del
procedimiento.

participacin
del
paciente.
Proporcion
privacidad, disminuye las molestias y durant
el procedimiento.

d)
Disminuye
el
nmero
d
microorganismos en el meato urinario
favorece que el movimiento se realice desd
las zonas menores contaminadas hasta l
zona de mayor contaminacin.

e) Permite la exposicin de lo
genitales
externos
para
realizar
e
procedimiento con privacidad.

f) Disminuye la contaminacin de l
vejiga por va ascendente.

g) Esta posicin facilita la introducci

de la sonda por el orificio uretral y llegar hast
la vejiga.

h) Garantiza la correcta ubicacin d

la sonda en vejiga y disminuye el riesgo d
lesin en uretra.

i) La inyeccin de lquido hasta qu

haga globo en la punta de la sonda cierr
parcialmente la luz de la uretra impidiendo s
retiro y asegurando la posicin de la sonda e
la vejiga.

j) La bolsa colectora ubicada a nive

inferior del paciente facilita el descenso de l
orina por gravedad y disminuye el riesgo d
infeccin por va ascendente.

k) La fijacin de la sonda evita que s

desconecte cualquier parte del sistema qu
pudiera
ocasionar
contaminacin
incomodidad del paciente.

l) Permite controlar el tiempo d

permanencia de la sonda para el cambio qu
corresponda.

m) Produce bienestar al paciente

permite informar y registrar los hallazgos.

n) Retire el equipo utilizado y ordene

n) Mantiene en orden la unidad de
la unidad del paciente.
paciente y evita el riesgo de contaminacin.

o) Indique al personal tcnico que

o) Permite monitorizar el flujo urinari
evacue la bolsa colectora segn sea del paciente.
necesario y por prescripcin mdica.

p) Mida el volumen urinario y

p) Evita la descompresin brusca
observe.
rpida que pueda ocasionar dao a nivel d

mucosa.

RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES:
Higiene diaria, meticulosa de los genitales y de la sonda vesical por la maana y
noche.
Evite desconexiones innecesarias.
Evite acodamientos y reflujos.
El cambio de sonda debe hacerse cada 7 das.
Cambie la bolsa colectora cada 24h, o antes si es preciso.
Limite el uso de la sonda vesical.
Registre la fecha de insercin de la sonda vesical en la hoja grafica de control de
funciones vitales.
Seleccione el calibre adecuado para evitar lesiones.
En caso de retencin urinaria, eliminados los primeros 300cc, realice pinzamientos
intermitentes.
La bolsa colectora siempre debe estar por debajo del nivel de la vejiga, al
movilizar al paciente clampe la sonda para evitar reflujo.

IRRIGACIN VESICAL

I. DESCRIPCIN.

II. INDICACIONES

IV. CONTRAINDICACIONES:

Es una tcnica de lavado vesical que consiste en la

introduccin de lquido (habitualmente suero fisiolgico) en la
vejiga y su posterior extraccin, a travs de la sonda vesical.

En caso de una obstruccin que est interrumpiendo el flujo

de orina.

En personas
sometidos a intervencin quirrgicas
genitourinaria o trasplante renal.

Sospecha de perforacin o rotura vesical.

Reflujo vesico-uretral.

V. EQUIPO Y MATERIAL

Sonda Vesical de tres vas, estril segn edad del paciente

N 8-10 para nios, N 14 - 16 para adultos.
Una jeringa de 10 cm.
Suero fisiolgico
Equipo de venoclisis
Gasas Antisptico
Guantes estriles
Guantes no estriles

TCNICA

Vaselina.
Lubricante liquido estril (gel), lidocana
Bolsa colectora
Esparadrapo
Chata o urinario.

a) Lavarse las manos con tcnica

asptica.

b) Preparar el equipo y tenerlo listo

para su uso.

c)
Explicar
al
paciente
el
procedimiento y aislarlo de miradas
extraas.

d) Colocar al paciente en posicin

de litotoma o ginecolgica, mantenindolo
cubierto con una sabana.

e) Realizar la higiene de genitales

externos.

f) Calzarse los guantes y lubricar la

sonda con solucin estril.

g) Coger la sonda con la mano

derecha y con la mano izquierda sujetar el
pene sin presionar, levantando hasta formar
un angulo d e90 en relacin con el
abdomen. En caso de ser mujer entre abrir
los labios con la mano izquierda, ubicar el
meato urinario e introducir la sonda sin
hacer.

h) Introducir la sonda en forma

circular unos 15 cm en el varn y en la
mujer 8 cm, hasta observar flujo de orina.
Verificar si no hay acodaduras.

i) Inyectar 8cc de agua destilada o

suero fisiolgico estril por la rama ms
pequea de la sonda.

j) Conectar la sonda a la bolsa

colectora y colocarla debajo de la cama del
paciente.

PRINCIPIO CIENTFICO

a)
Evita
la
diseminacin
de
microorganismos y contaminacin del equipo a
utilizar.

b) Ahorra tiempo y esfuerzo.

c) Disminuye el temor y favorece la

participacin y colaboracin del paciente
durante
el
procedimiento.
Protege
la
individualidad del paciente.

d) Permite la exposicin de los

genitales
externos
para
realizar
el
procedimiento. Respeta la privacidad.

e) Disminuye la contaminacin de la
vejiga por va ascendente.

f) Evita el riesgo de contaminacin;

favorece el ingreso de la sonda sin causar dolor
y/o irritacin a nivel de la uretra.

g) Esta posicin facilita la introduccin

de la sonda por el orifico uretral y llegar hasta
la vejiga.

h) La uretra femenina mide de 6-10 cm

y de 13 a 17 en el varn.

i) La inyeccin de liquido hasta que

haga globo en la punta de la sonda cierra
parcialmente la luz de la uretra impidiendo su
retiro y asegurando la posicin de la sonda en
la vejiga.

j) El colector a un inferior del paciente

facilita el descenso de la orina por gravedad.

k) Permitir el lavado continuo de la

vejiga.

k) Una vez instaurada la sonda

vesical, llenado el globo de retencin y
conectada al sistema colector de orina,
conectar la luz que queda libre al extremo
del equipo de irrigacin y colgar el suero.

l) Fijar la sonda externamente con

esparadrapo a nivel del muslo de manera
que no haya tirantez de la sonda para
evitar lesiones uretrales o genitales.

m) Rotular la sonda y la bolsa

colectora indicando fecha y hora de la
colocacin de la sonda.

n) Dejar como al paciente y realizar

notas
de
enfermera
acerca
del
procedimiento.

o) Limpiar y dejar el equipo en

orden.

p) La bolsa colectora debe ser

desocupada mnimo cada 6 horas o de
acuerdo a la prescripcin mdica.

q) Medir el volumen urinario y

observar sus caractersticas.

l) La fijacin de la sonda evita que se

desconecte cualquier parte del sistema que
pudiera
ocasionar
contaminacin
e
incomodidad del paciente.

m) Permite controlar el tiempo de

permanencia de la sonda para un nuevo
cambio si es necesario.

n) Produce bienestar al paciente.

Permite informar al personal y registrar los
hallazgos.

o) Permitir que pueda utilizarse el

equipo cuando sea necesario.

p) Para evitar infecciones.

q) Medir y valorar el volumen para

evitar la descompensacin brusca y rpida que
pueda ocasionar problemas en la volemia.

V. COMPLICACIONES:

Infeccin urinaria: es la ms importante y la ms frecuente: Para evitarla,

emplearemos una tcnica asptica siempre y mantendremos la bolsa
colectora por debajo del nivel de la vejiga.
Atona de la vejiga.
Rotura de la pared de la vejiga.

Variacin: Irrigacin con un catter de Foley de tres

vas.

1. Monte el equipo.
Expulse el aire del tubo conectado a la bolsa de irrigacin.
Conecte un orificio del catter de tres vas al tubo de irrigacin, que a su
vez est conectado a la solucin de irrigacin en su bolsa. Conecte el
segundo orificio del catter al tubo y a la bolsa de drenaje, y el tercer
orificio al globo del catter.

2. Irrigue la vejiga.
Abra la pinza de flujo en el tubo de drenaje.
Ajuste el ritmo del flujo con la pinza del tubo de irrigacin, segn lo haya
especificado el mdico. Si la prescripcin no lo especifica, el ritmo debe
ser de 40 a 60 gotas por minuto, o se segn la norma de la institucin.
Inspeccione el liquido de retorno en cuanto a cantidad, color y claridad. La
cantidad debe corresponder a la del liquido que entra en la vejiga.

3. Registre las valoraciones como antes.

Variacin: Irrigacin de un catter o la vejiga con el

sistema abierto.

 Pngase guantes estriles.

Una vez desinfectados los extremos, separe el catter del tubo de drenaje
y coloque el protector estril del tubo sobre el extremo d este. Sujete el
catter y el tubo por lo menos a 2.5 cm. de sus extremos. Al mantener
esta distancia, la enfermera evita la contaminacin de los extremos del
catter y el tubo.
Aspire el lquido en la jeringa e inyctelo despus suavemente en el
catter, manteniendo la esterilidad del extremo de este, de la jeringa y
de la solucin. Retire la jeringa y permita que el lquido vuelva a travs
del recipiente de drenaje. Repita la operacin hasta que el liquido fluya
libremente por el catter o se haya cumplido el propsito de la irrigacin.
Vuelva a unir el catter al cubito, manteniendo la esterilidad de los
extremos de ambos instrumentos.
Enrolle cuidadosamente el tubo de drenaje en la cama para que la orina
pueda fluir por el sin dificultad.
Qutese los guantes.
Haga las mismas evaluaciones que en el caso de la irrigacin con un
sistema cerrado permeabilizar del catter, cantidad, color y claridad del
drenaje, cualquier tipo de molestia.

EXAMEN DE ORINA

I. DEFINICIN

Anlisis de los
descripcin del color.

componentes

II. TERMINOLOGA.

III. OBJETIVOS.

IV. PROCEDIMIENTOS

de

la

orina,

incluida

la

1. Muestra de toma limpia: (a la mitad de la miccin), muestra que se

toma en recipiente estril despus de limpiar el meato y orinar una
pequea cantidad antes de tomar la muestra.
2. Muestra por catter: Insercin de un tubo directamente en la vejiga
para obtener una muestra estril de orina.
3. Muestra de azar: Toma de orna en condiciones limpias para estudios de
laboratorio.
4. Muestra de un tiempo especfico: Orina que se toma durante un periodo
especifico, por lo regular 12 a 24 horas.
5. Anlisis de orina: para determinar el color y grado de turbiedad, pH,
densidad, existencia de protenas o glucosas y examen microscpico del
sedimento.

1. Evaluar la eficacia de la funcin renal.

2. Determinar si hay algn proceso patolgico.

3. Tomar una cantidad adecuada de orina en condiciones

limpias o estriles.

Preparacin del paciente.

1. El proceso voluntario de miccin puede inhibirse por

sentimientos de temor, excitacin, presin y vergenza. Debe
darse el tiempo e intimidad necesaria para que produzca la
muestra deseada.

2. Se darn instrucciones adecuadas sobre el mtodo para

tomar la muestra antes de solicitarla.


3. Si la muestra debe reunirse durante cierto periodo, el
paciente debe comprender que es necesario guardar toda la orina
y conocer el tiempo exacto que se requiere.

V. EQUIPO

VI. INTERVENCIN DE ENFERMERA

1. Muestra al Azar:

a) Orina; silleta o cmodo limpios.

b) Recipiente para muestra.

2. Muestra por catter ( colocacin de sonda vesical).

3. Muestra de toma limpia:

a) Torundas de algodn y solucin limpiadora.

b) Recipiente estril para muestras.

4. Muestra de tiempo especifico:

a) Orinal: Silleta o cmodo.

b) Frasco grande para muestra con preservativo

apropiado.

Aspectos teraputicos:
1. La hora en que se toma la muestra de orina influye mucho sobre los resultados de
las pruebas diagnosticas. Amenudeo son tiles las muestras de la maana o
temprano, para anlisis de orina, pues la orina est ms concentrada debido a la
disminucin de la ingestin de lquidos en el periodo anterior a la toma de la
muestra. Las pruebas para ciertos trastornos metablicos requieren de una
muestra despus de ingerir alimento.
2. Para una muestra al azar, se pide al paciente que orine en un receptculo limpio
(por lo regular silleta, orinal o cmodo). Luego la enfermera vaca una pequea
cantidad (por lo regular 30 a 50 ml), en un recipiente rotulado para muestras. Tan
poco como sea posible debe enviarse a laboratorio junto con una solicitud
rotulada. El resto de la orina se desecha y el receptculo se enjuaga. Este mtodo
suele usarse para anlisis sistemtico de orina.
3. En la tcnica 35 se encontraron los pasos especficos para obtener una muestra
estril por catter. Una vez que la orina se encuentra en el recipiente, deben
tener cuidado de no contaminarla al poner la tapa. El recipiente debe rotularse y
enviarse al laboratorio de inmediato, en especial si se practica cultivo de la
muestra, esta debe acompaarse de una solicitud rotulada.
4. Al obtener una muestra de toma limpia (a la mitad de la miccin) deben darse
instrucciones cuidadosas para que el paciente no contamine la muestra de manera
inadvertida. La tapa debe quitarse y ponerse de nuevo con la punta de los dedos
sobre el borde exterior, para evitar la contaminacin se pone boca arriba sobre la
mesa el borde exterior, para evitarla contaminacin, se pone boca a arriba sobre
la mesa mientras el paciente orina.

a) Mujeres:
1. se limpia la vulva con solucin limpiadora. Debe hacerse
hincapi en la limpieza de adelante hacia atrs.
2. Los labios mayores deben separarse al tomar la muestra.
Despus de excretar una pequea cantidad de orina, la
paciente orina directamente en
recipiente estril para
tomar un muestra a la mitad de la miccin.

b) Hombres:
1. Limpie el meato y zona adyacente con torundas de algodn
y solucin limpiadora.

2. Despus de excretar una pequea cantidad de orina el paciente

debe orinar directamente en el recipiente estril.
3. En la muestra de tiempo especfico, la muestra se toma durante el
periodo exacto que se especifique. El paciente estar informado
que debe guardar toda la orina. Se rotula un frasco de laboratorio,
con preservador apropiado y se pone en un lugar conveniente
donde no se derrame. La muestra se conserva en refrigeracin, o
poniendo el recipiente en una vasija con hielo. Para iniciar la toma,
el paciente orina una muestra inicial que se desecha.

COLOCACIN DE CHATA

I.- DEFINICIN:

Procedimiento que consiste en colocar el extremo superior de

la chata debajo de las nalgas del paciente y el extremo inferior
debajo de la parte superior de los muslos.

II.- OBJETIVOS:
1. Disminuye el riesgo de contaminacin
2. Favorece la necesidad de eliminacin
3. Brinda comodidad.

III.- MATERIAL Y EQUIPO

Guantes desechables

Chata limpia con tapa.

Papel higinico

Batea, esponja, toalla y jabn.

Solera.

IV.- PROCEDIMIENTO:
1. Lavado de manos y colocacin de guantes. Disminuye la trasmision de
microorganismos.
2. Proporcionar un ambiente privado: Corriendo cortinas, cerrando
puertas, aislarlo con biombos. Mantiene la individualidad del paciente.
3. Sumerja la chata en agua templada, durante unos segundos. Favorece
la relajacin de esfnteres por vasodilatacin.
4. Subir los barandales del lado opuesto de la cama del paciente. Dan
seguridad.
5. Asegrese que el paciente este correctamente colocado. Evita
movimientos innecesarios.

PACIENTE ENCAMADO PERO MVIL.

1. Levante la cabeza del paciente 60. Evita la hipertensin de la
espalda, sirve de apoyo y favorece la defecacin.
2. Retire las sabanas pero no exponga innecesariamente al paciente.
Favorece la privacidad.
3. Pida al paciente que flexione las rodillas y levante las caderas.
Disminuye el esfuerzo.
4. Coloque la mano ms cerca al paciente bajo la regin sacra y aydele
durante su elevacin y con la otra mano desplace la chata debajo de
las nalgas. Asegrese que el extremo abierto sete dirigido hacia los
pies del paciente. Favorece la defecacin y evita la prdida del
contenido urinario o fecal.

PACIENTE INMVIL.
1.Colocar la cama en posicin plana o elevada. Evita complicaciones.
2.Retire las sabanas superiores. Evita accidentes.

3.Colocar al paciente en posicin de cubito lateral, colquele la chata debajo

de las nalgas apoyndola sobre la cama, hacer girar al paciente sobre su
espalda con la chata colocada firmemente debajo de las nalgas. La
posicin incorrecta produce molestias y derramamiento de lquidos.
4.Eleve la cabeza del paciente hasta que se sienta confortable salvo que
este contraindicado. Favorece la defecacin.
5.Asegrese que el paciente este cmodo, crralo y colquele una
almohadilla debajo de la curvatura lumbar. Favorece la comodidad.
6.Asegrese que el timbre y el papel higinico estn al alcance. Dan
seguridad.
7.Asegrese que la cama este en posicin mas baja y los barandales
laterales elevados. Dan seguridad.
8.Permita que el paciente este solo, pero controle su estado de conciencia y
acuda rpidamente a su seal de llamada. Favorece la individualidad y
seguridad.
9.Sacarse los guantes y lavase las manos.
10.Cloquese una silla cerca de la cama del paciente y ponga la chata en
ella para evitar la ciada accidental de su contenida que causara
contaminacin.
11.Tome una batea con agua templada para realizar la higiene perineal.
12.Colquese los guantes y retire las sabanas.
13.Determinar si el paciente es capaz de limpiar la zona peri anal, utilice
capas de papel higinico y limpie desde el monte de Venus hacia el recto
desechando el papel contaminado, realizar la higiene peri anal con agua
y jabn. Reduce la proliferacin de microorganismos.
14.Retirar la chata y tpela a la mayor brevedad posible. Evita la
diseminacin de olores.
15.Colquese al paciente en pocin cmoda y asegrese que las sabanas
inferiores estn limpias y lisas. Evita el riesgo lesiones drmicas.
16.Lavar la chata con presin de agua. Favorece la eliminacin de residuos.
17.Colocar todo el material y equipo en orden.
18.Desechar las sabanas sucias para evitar la contaminacin.
19.Sacarse los guantes y lavarse las manos.

COLOCACIN DE ENEMA.

I. DEFINICION:

Es la instalacin de una solucin en el recto y colon

sigmoideo de pacientes con dificultad para satisfacer sus
necesidades.

II. OBJETIVOS:
1. Favorecer la evacuacin de las heces.
2. Estimular el peristaltismo intestinal.
3. Proporcionar comodidad y bienestar.
4. Disminuir el riesgo de complicaciones.

III. MATERIAL Y EQUIPO:

1. Guantes desechables.
2. Irrigador, tubo y pinza.
3. Sonda rectal de acuerdo a la edad del paciente.
4. Lubricante hidrosoluble.
5. Solucin del enema.
6. Solera.
7. Papel higinico
8. Toalla de bao.
9. Chata.

10.Batea, esponja, jabn para higiene.

11.Soporte para endovenosa.

IV. PROCEDIMIENTO
1. Llevar todo el equipo completo a la unidad del paciente. Ahorra tiempo
y energa.
2. Explicar el procedimiento al paciente. Favorece su colaboracin y
disminuye la ansiedad.
3. Proporcionar un ambiente privado: corriendo cortinas, cerrando
puertas, aislarlo con biombos. Mantiene la individualidad del paciente.
4. Levantar la cama que facilite el trabajo de la enfermera y la baranda
del lado opuesto. Favorece la mecnica corporal y da seguridad al
paciente.
5. Colocar al paciente en posicin de cubito lateral izquierdo (SIMS), con
rodillas flexionadas. Los nios pueden colocarse en posicin dorsal
reclinada. Permite que la solucin del enema fluya hacia abajo por
gravedad mejorando la retencin de la solucin.
6. Colocarse los guantes. Evita la contaminacin.
7. Colocar una solera bajo las caderas y nalgas del paciente. Evitar la
contaminacin de las sabanas.
8. Cubrir el paciente con una toalla de bao, exponiendo solo la zona
rectal de tal forma que se vea el ano. Proporciona temperatura
adecuada y la individualidad del paciente.
9. Colocar la chata en una zona de fcil acceso para el paciente y si
puede levantarse sus zapatillas deben estar visibles.
10.Antes de administrar el enema, verificar la temperatura de la solucin.
La temperatura elevada puede
quemar
la
mucosa
intestinal
provocando dolor abdominal.
11.Eleve el irrigador que contiene la solucin y haga fluir el liquido a lo
largo del tubo. Elimina el aire que puede ocasionar distencin.
12.Lubricar los ltimos 6 a 8 cm. de la sonda rectal. Evitara el riesgo de
irritacin y traumatismo rectal.
13.Separa las nalgas y localiza el ano, haga espirar al paciente por la
boca. Favorece la relajacin anal.
14.Inserte la sonda rectal dirigindola hacia el ombligo.
En adultos: de 7 a 10 cm
Nios de 5 a 7 cm.
Bebes d e2 a 4 cm.
Estas medidas evitaran la irritacin, traumatismo as como la
perforacin intestinal.
15.Mantener el tubo de intubacin recto hasta el final de la instilacin del
liquido. Las contracciones intestinales pueden provocar la expulsin de
la sonda.
16.Abra la vlvula reguladora y permita que la solucin entre lentamente
y luego levante el irrigador hasta que alcance la altura adecuada.
Enema alto: de 30 a 45 cm.
Enema bajo: 30 cm.
Enema en bebes: 7.5 cm.
17.El tiempo que debe terminar la irrigacin es de 10 minutos. Inserta la
sonda rectal dirigindola hacia el ombligo.
18.Pinze el tubo cuando haya terminado de instilar la solucin para evitar
la entrada de aire al recto.
19.Coloque una capa de papel higinico en el ano y alrededor de la sonda
rectal y retrela suavemente. Proporciona limpieza y comodidad.
20.Explique al paciente que la sensacin de distensin es normal y pdale
que retenga la solucin. Favorece una estimulacin eficaz del
peristaltismo y la defecacin.

21.Deseche el envase y si puede reutilizar lo colquelo en un receptculo

para luego ser lavado, la sonda rectal deschela. Reduce la
transmisin y crecimiento de microorganismos.
22.Ayudar al paciente a ir al bao o colocarle la chata. Favorece la
defecacin.
23.Observar las caractersticas de las heces. Determina cualquier
anormalidad.
24.Realizar la higiene personal con agua y jabn. Evita la irritacin de la
piel y da comodidad.
25.Quitarse los guantes y desecharlos, lavarse las manos. Reduce la
trasmisin de microorganismos.
26.Dejar la unidad del paciente y el material en orden.

CAMBIO DE BOLSA DE COLOSTOMA

I. DEFINICIN:

Es un procedimiento limpio que se realiza con el fin de

proteger el estoma.

II. OBJETIVOS:

Proteger la piel adyacente a la ostomia.

Conservar limpio y cmodo al paciente.

IV. EQUIPO:
1. Compresa, gasa, o pao limpio.
2. Lavatorio con agua templada.
3. Impermeable o hule.
4. Cinta mtrica para medir dimetro del estoma o tarjeta de
medicin.
5. Tijeras.
6. Crema protectora.

V. TCNICA
1. Lavase las manos.
2. Explique el procedimiento al paciente.
3. Ponga al paciente en decbito supino o sentado y cubierto.
4. Colquese guantes desechables.
5. Proteja la cama con hule o impermeable.
6. Retire con suavidad la bolsa de la ostomia.
7. Limpie con suavidad la piel adyacente al estoma.
8. Mida el estoma para calcular el tamao adecuado de la
bolsa.
9. Prepare la bolsa, cortando segn el tamao del estoma.
10.Retire el protector adhesivo de la bolsa y adhiera esta
alrededor del estoma.
11.Doble la parte inferior de la bolsa con el extremo abierto
hacia arriba; utilizando un dispositivo de cierre.
12.Deseche el material sucio utilizado y la bolsa.
13.Deje en posicin cmoda al paciente.
14.Qutese los guantes y lvese las manos.
15.Registre en la Historia Clnica.

IV.- RECOMENDACIONES
1. Valore siempre las caractersticas del estoma y la piel
adyacente.
2. El estoma deber medirse en cada cambio.

3. Ausculte y registre presencia de

ruidos intestinales y
caractersticas de las deposiciones.
4. Ensee al cliente y familiar el procedimiento, preparndolos
para el alta.

V. PRINCIPIOS CIENTFICOS
1. Posicin supina, existen menos pliegues y se facilita la
aplicacin de la bolsa.
2. El retirar con suavidad la bolsa, disminuye los traumatismos
puede producir; la traccin brusca irrita la piel y puede
producir heridas.
3. El medir el estoma asegura la precisin para determinar el
tamao correcto de la bolsa.
4. El estoma se encoge y alcanza su tamao definitivo hasta
despus de 6 a 8 semanas.
5. El lavarse las manos disminuye la trasmisin de
microorganismos.

COLOCACIN DE UNA SONDA RECTAL.

I. DESCRIPCIN:

Es el procedimiento mediante el cual introducimos una sonda

rectal a travs del ano hacia el recto.

II. OBJETIVO:
Eliminacin de gases.
Aplicacin de enemas.
Evacuacin de heces lquidas

IV. RECURSOS MATERIALES:

Sonda rectal de calibre variable, segn necesidad.
Gasas
Lubricante hidrosoluble.
Guantes
Empapadera
Bolsa de plstico para desechos.
Bandeja.

V. PROCEDIMIENTO:

TCNICA
a) Preparacin del material.

b) Explique el procedimiento al
paciente.

c) Lavarse las manos y calzarse los

guantes.

d) Colocar al paciente en decbito

PRINCIPIO CIENTFICO

a) Organiza la actividad por lo tanto la

eficacia del procedimiento.

b) Reduce la ansiedad y estimula la

cooperacin.

c)
Disminuye
los
riesgos
de
contaminacin.

d) Permite que la solucin del enema

lateral con las rodillas flexionadas.

e) Coloque una solera impermeable

sobre las nalgas.

f) Cubra al paciente con una

sabana dejando al descubierto solo la
regin rectal.

g)
Introduzca
un
dedo,
previamente lubricado, en el recto.

h) Separe suavemente las nalgas y

localice el recto.

i) Introduzca muy lentamente la

sonda, previamente lubricada, en el recto.

j)
Una
vez
finalizado
el
procedimiento retirar la sonda.

k) Lavar la zona perineal, si el

paciente no fuera autosuficiente para ello.

l) Colocar al paciente en posicin

adecuada.

fluya hacia atrs por la gravedad a lo largo de

la curva natural del colon sigmoide y recto,
aumentando la retencin de la solucin.

e) Evitara mojar la sabana en caso de

derrame.

f) Reduce la inquietud del paciente.

g) Permite comprobar la existencia de

cualquier dificultad que no nos permita realizar
el procedimiento.

h) Permite visualizar el ano.

i) Ayuda a manejar la gravedad.

j) Permite mantener la comodidad del

paciente.

k) Mantiene la higiene perineal.

l) Brinda comodidad y confort.

OBSERVACIONES:
Prescripcin facultativa.
Evitar el traumatismo del ano y mucosa rectal.
Detener el proceso si hay dolor.
Conservar la intimidad del paciente.
No dejar la sonda colocada ms de 20 minutos.
Si el procedimiento lo ha realizado un auxiliar de enfermera,
comunique al enfermero/a los resultados, indicndole la hora,
aspecto de la evacuacin y as como las reacciones del
paciente.
REGISTROS:
Registrar la realizacin del procedimiento y las incidencias
ocurridas durante el mismo.

BAO DE ESPONJA

I. DEFINICIN:
Es el lavado de todo el cuerpo de un enfermo, impedido,
encamado.

II. OBJETIVOS:
1. Eliminar por arrastre y friccin las sustancias
acumuladas en la piel.
2. Evitar malos olores.
3. Dar comodidad y sensacin de bienestar al cliente.

de

desecho

4. Estimular la circulacin y brindar oportunidad de ejercicio.

5. Valorar las condiciones: fsicas, mental y emocional del cliente.
6. Ensear medidas higinicas.
III. RECOMENDACIONES ANTES DE INICIAR EL BAO.
1. preparar psicolgicamente al cliente.
2. Determinar otro cuidado que est recibiendo el cliente como:
Radioterapia o Fisioterapia para coordinar el bao con esas
actividades y otros aspectos de la salud que afecten el proceso del
bao.
3. Preparacin del ambiente: cerrar ventanas y puertas para evitar
corrientes de aire.
P.C: Las corrientes de aire aumentan las prdidas de calor del
cuerpo por conveccin.
4. Mantener la individualidad del cliente corriendo las cortinas o
cerrando la puerta.
P.C: La higiene es un asunto personal.
5. Ofrecer la chata u orinal.
P.C: El cliente estar ms cmodo despus de orinar y es
aconsejable orinar antes de limpiar el perin.
6. Determinar que ropa de cama limpia se necesita.
7. Realizar el cuidado de limpieza de la boca.
8. Durante el bao, valorar cuidadosamente cada zona de la piel.
P.C: La integridad de la piel es la primera lnea d defensa del
cuerpo contra infecciones y lesiones.
P.C: La piel y su apndice pueden ser afectados por frmacos
u otras formas de tratamiento.

IV. EQUIPO:
Toalla de bao.
Ropa limpia para el
cliente
Toalla para cara.
Talco
Manopla de felpa
Peine
Jabn y jabonera
Tijeras
Lavatorio con agua
Equipo
completo
tibia
para cambio de ropa
Jarra con agua tibia
de cama
Balde

Biombo y bolsa para

Bolsita sanitaria
ropa sucia.
Peridico para el piso
V. TCNICA
1. Llevar el equipo necesario al lado del paciente y colocarlo en
el orden a usar.
2. Colocar la cama y colocar adecuadamente al cliente:
o Colocar la cama en posicin alta o bajar la cabecera
de acuerdo al estado del paciente.

P.C: Esto evita el esfuerzo indebido de la espalda

del enfermo.
o Aflojar las cubiertas y retirar colcha y frazada.
o Colocar la manta de bao sobre la sabana superior y
retirar esta, de lo contrario el cliente se queda con la
sabana superior sucia.
o Retirar las almohadas.

3. Hacer una manopla con el bao para lavarse.

P.C: Las manoplas retienen el agua y el calor mejor que los

paos.

Mtodo triangular
Mtodo rectangular.

4. Lavarle la cara:

Ponerle una toalla sobre el pecho del paciente.

Limpiar los ojos del ngulo interno al externo, utilizando una
torunda de algodn para cada ojo.

P.C.: El limpiar de adentro hacia afuera no deja que las

secreciones penetren en el canal nasocrimal.
Con la manopla humedecer y lavar con movimientos suaves
y circulares la frente, nariz, mejillas, barbilla, el cuello y los
odos.

P.C.: El jabn tiene un efecto secante y la cera, que

est expuesta al aire ms que otras partes del cuerpo,
tiende a resecarse.
Enjuagar y secar la cara del cliente, el cuello y los odos.
Retirar con un hisopo las secreciones nasales y auriculares.
Peinar al paciente o dejarlo para el final del procedimiento.

5. Lavar las manos y brazos:

Retirar la manga de la camisa
Colocar la toalla de bao bajo el brazo a lo largo.
Llevar el lavador a un lado de la cama, introducir en el la
mano del cliente y humedecer todo el miembro.
Lavar , enjuagar y secar: mano, antebrazo y brazo con
toques largos y firmes.

P.C.: Los toques firmes desde la parte distal a la

proximal aumentan el retorno venoso.
Lavar bien la axila, enjuagar y secar, aplicar desodorante o
talco.
Verificar el flujo si es que hay una perfusin intravenosa.

6. Continuar con trax y abdomen del lado derecho,

lateralizar al paciente y colocar
la toalla de
bao a lo largo.

7. Colocar al paciente en posicin decbito prono o lateral

y lavar: espalda, regin
sacra, glteos y muslos.

8. Lavar las piernas y los pies:

Envuelva una pierna y un pie con la manta de bao o
sabana.
Retirar la ropa y colocar la toalla bajo la pierna.
Hacer fricciones largas, suaves y firmes desde el tobillo a la
rodilla y desde esta al muslo.
Colocar el lavador en la parte inferior de la cama, sumergir
los pies lavar y enjuagar, posteriormente secar prestando
especial atencin en los espacios interdigitales.
Cambiar agua limpia templada, cuantas veces sea
necesaria.
P.C.: La temperatura del agua en el lavatorio se enfra
rpidamente y se hace jabonosa, necesita que se cambie a
menudo.

9. Realizar el mismo procedimiento con el lado apuesto

del cuerpo.

10. Finalmente hacer la higiene de genitales.

11. Haga la cama y coloque las almohadas (siguiendo

la tcnica de cama ocupada).

12. Peinar al cliente, perfumarlo, si es mujer quizs

maquillarla y dejarlo con el timbre
a la mano.

13. Poner en orden la unidad y dejar el equipo en su

sitio.

14. Observar las reacciones del

procedimiento para tomar las medidas
necesarias .
15. Registrar cualquier valoracin significativa.

paciente

al

HIGIENE PERINEAL

I. EQUIPO
Hule
Solera
Jarra con agua tibia
Toallas de bao
Un par de guantes o pinza
Bolsa para desperdicios.
Torundas de algodn impregnadas con jabn lquido.

II. TCNICA: PARA CLIENTE MUJER

1. Preparar al cliente:
Explicar el procedimiento y observar si se siente incmodo o siente
vergenza.
Compruebe si el cliente siente molestias en esa zona.
Colocar el hule y la solera bajo las caderas del cliente (puede reemplazar esto con una toalla).
P.C.: La toalla evita que se manche la ropa.
2. Hacer que el paciente adopte la posicin de litotoma y
pedirle que se suspenda para colocarle la chata.
3. Cubrir el cuerpo y las piernas con la manta de bao o la
sabana, dejando la zona pbica al descubierto.

P.C.: Se procura que la exposicin sea lo menos posible

para evitar enfriamientos y
que resulte embarazoso para
la cliente.
4. Pngase los guantes.
5. Dejar caer agua sobre el pubis, inspeccionado el rea
perineal.
6. Dejar caer jabn liquido para toda la zona genital - perineal
o usar torundas
previamente impregnadas en jabn, iniciar
el lavado desde la snfisis del pubis y de
arriba
hacia
abajo hasta el recto y descartar en la bolsa para desperdicios.
7. Lavar la cara interna de los muslos de adentro hacia fuera
y de arriba hacia abajo, utilizando deferentes torundas para
cada lado.
8. Limpiar con un torunda para cada lado los labios mayores,
abrir luego los labios para
lavar los pliegues entre los
labios mayores y menores, y a continuacin el vestbulo
perineal.
9. Enjuagar dejando caer agua tibia, siguiendo el mismo
procedimiento y secar con la toalla o servilletas de papel.
P.C.: La humedad favorece el crecimiento de muchos
microorganismos.
10. Retirar la chata, lateralizar al cliente y lavar, enjuagar y
secar el ano.
11. Retirar todo el material usado.

TCNICA PARA CLIENTE VARN

El procedimiento es el mismo la variante radica en:

 Lavar y secar el Pene usando toques firmes.

Recoger el prepucio y lavar el glande de arriba hacia abajo.
Lavar, enjuagar y secar el escroto, los pliegues posteriores del
escroto pueden lavarse con las nalgas.

P.C.: El escroto tiende a estar ms sucio que el pene a

causa de su proximidad al
recto, por ello se suele limpiar
despus que el pene.

HIGIENE DEL CABELLO

1.
2.
3.

I. DEFINICIN:
Es la tcnica que usa el enfermo para lavar el cabello y cuero
cabelludo del cliente hospitalizado y con dficit de auto
cuidado ( Higiene ). Ejemplo en clientes con:
Intolerancia a la actividad.
Inmovilidad impuesta ( reposo absoluto, traccin cutnea o
esqueltica etc.).
Dolor en extremidades superiores.
Alteraciones del nivel de conciencia.
Falta de motivacin asociada o depresin.

II. OBJETIVOS:
Proporcionar comodidad y sensacin de bienestar al cliente.
Mejorar su aspecto personal y aumentar su autoestima.
Evitar la infestacin del cuero cabelludo y cabello porpedculos
capitis (piojos) u otros parsitos.
Fomentar el aprendizaje de reglas higinicas.
Estimular la circulacin del cuero cabelludo y evitar lesiones
derivadas de la suciedad.

III. EQUIPO:
1 hule
2 Toallas
1 Peine o cepillo
Shampoo
Agua tibia en cantidad suficiente
1 Balde
1 Imperdible
1 Hoja de papel peridica
Torunda de algodn

IV. PROCEDIMIENTOS:
Llevar el equipo completo a la unidad del cliente. Ahorra tiempo y
energa.
Preparar psicolgicamente al cliente explicndole el procedimiento
con trminos sencillos y solicitndole su colaboracin.
Preparar el ambiente, cerrar las puertas y ventanas, para evitar
corrientes de aire y conservar una temperatura adecuada en la
habitacin. Aislar al cliente con biombos mantiene la individualidad
del cliente.

4. Aligerar las cubiertas, retirando las cubiertas superiores (colcha y

frazada) y ayudar al cliente a colocarse en posicin diagonal en la
cama.
5. Colocar una toalla grande y un hule debajo de los hombros del
cliente, para proteger la cama de la humedad.
6. Cubrir al cliente con una toalla alrededor de los hombros, por
encima de su bata, sujetar la unin de la toalla con un imperdible.
7. Enrollar el hule por los lados, a manera de un canal introducirlo en
el balde que estar en el piso; encima de un papel peridico.
8. Proteger los odos con torundas de algodn. Evitara que ingrese
agua a estos.
9. Mojar el cabello y cepillarlo. Aplicar el shampoo y frotar bien el
cuero cabelludo, dando masajes con las yemas de los dedos. El
masaje estimula la circulacin en el cuero cabelludo. Tener cuidado
de no lastimar el cuero cabelludo con las uas.
10.Enjuagar el cabello con abundante agua. Los restos de shampoo
resecan e irritan el cuero cabelludo.
11.Retirar el hule, colocndolo en el balde.
12.Secar el cabello con la toalla que est debajo de los hombros del
cliente, frotndolo suavemente. Puede usarse tambin si hubiera,
secador elctrico. Secar rpidamente el pelo, evita enfriamientos n
el cliente. Peinar o cepillar el cabello.
13.Dejar cmodo al cliente y la unidad en orden.
14.Registrar las valoraciones hachas durante el procedimiento.
V. PRINCIPIOS CIENTFICOS:
1. "Las practicas de higiene se aprenden"
2. " Ya que la higiene personal constituye un aspecto muy intima. es
necesario tener tacto al ensear al paciente y proteger su autoestimulacin".
3. Las enseanzas en trminos de promover la salud optima,
incluyendo una explicacin de las razones para crear y conservar
buenas prcticas de higiene, ayuda a llevarlo a cabo, en forma ms
objetiva y menos personal".
4. Durante la vida ocurren cambios en la pies, mucosas, pelo , uas, y
dientes.
5. La integridad de la piel, es la primera lnea de defensa del
organismo contra infecciones.
6. La salud general de la persona afecta tanto el estado de su piel y
apendicitis; como su capacidad de auotcuidado.

TRATAMIENTO DE PEDICULOSIS

I. DEFINICIN:
Procedimiento que consiste en eliminar los pedculos capitis y
sus huevecillos (liendres) que han manifestado el cabello y
cuero cabelludo del cliente.

II. OBJETIVOS:
Destruir los piojos y sus huevecillos.
Satisfacer la necesidad de higiene e impedir la diseminacin de los
parsitos.
Reducir los riesgos de infeccin y deterioro de la integridad cutnea
provocadas por la pediculosis capitis.
Aliviar las manifestaciones fsico y emocionales del trastorno en el
cliente.

III. EQUIPO:

1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.

Equipo para el lavado de cabeza.

Sustancia pediculicida: shampoo y locin.
Torundas de algodn.
Toalla
Guantes
Bata limpia

IV. PROCEDIMIENTO:
Colocar el equipo completo en la unidad o bao segn el estado del
cliente.
Preparar psicolgicamente al cliente. Reduce su ansiedad y le da
seguridad.
Proteger su individualidad con biombos, corriendo cortinas,
cerrando puertas o conducindolo al bao si su estado lo permite.
Colocarse los guantes para su proteccin. Tcnica de barrera que
evita la infestacin en otros clientes y usted.
Humedecer el cabello y colocar la sustancia pediculicida en el cuero
cabelludo, utilizando un peine o cepillo. Si usa shampoo y locin
aplique el primero, lave y enjuague y aplique luego la locin, segn
indicaciones de uso en la literatura adjunta.
Envolver el cabello del cliente en una toalla y dejarlo con la locin
pediculicida el tiempo indicado en el envase. Enjugar y secar el
cabello.
Retirar la ropa sucia y los guantes y colocar ropa limpia al cliente,
asimismo cambiar la ropa de cama.
Dejar cmodo al cliente. Ordenar u unidad, retirando el equipo
usado el cual se limpiar y dejar en su lugar.
Registrar las valoraciones de enfermera durante el procedimiento.

V. PRINCIPIOS CIENTFICOS:
"Los piojos se diseminan por contacto directo y vehculos como
ropas, lencera de cama, peines etc. Y suelen encontrarse en
ambientes con dficit de higiene".
"Las laceraciones cutneas ocasionadas por el rascado, constituyen
un riesgo de infeccin!
" La presencia de parsitos y prurito ocasionado por los mismos
altera la imagen corporal del cliente, su eliminacin por lo tanto lo
alienta y le brinda sensacin de bienestar.
"La educacin que se imparta a la familia en relacin a la
pediculosis, evitar la diseminacin del trastorno hacia otros de
sta."

VI. OBSERVACIONES:
Hace algunos aos se usaba en el tratamiento de la
pediculosis capitis, bencina yodada por su efecto
pediculicida. Ante la existencia de productos comerciales, con
menos efectos nocivos, se limita su uso; pues resulta muy
irritante para el cuero cabelludo y los ojos de la persona.

ADMISIN

Es el proceso de recepcin del paciente al servicio de

hospitalizacin, porque requiere servicios por diferentes

situaciones de salud. Es responsabilidad compartida del

personal administrativo y del personal de salud.
Es una etapa crtica en el paciente, pues adems de sentirse
enfermo, debe cambiar su medio ambiente a uno totalmente
desconocido, incluyendo personas, mobiliario, trminos y
costumbres. Es importante entonces las actitudes del
personal que lo recibe para que el impacto sea menor,
orientndolo
al
ambiente
hospitalario,
estableciendo
relaciones interpersonales con el paciente y su familia.
Tipos de Admisin
1) Ingreso Programado: El paciente requiere asistencia
hospitalaria, previo control de su padecimiento. Por lo que el
paciente ha pasado por los servicios de consulta externa
donde se le deriva a hospitalizacin.
2) Ingreso por Urgencias: El paciente requiere de
asistencia inmediata debido a la aparicin brusca de un
padecimiento agudo o por accidente.

Objetivos:
Acoger al paciente en el servicio de una forma comprensiva y
amistosa.
Facilitar la adaptacin del paciente en el ambiente hospitalario.
Lograr que el paciente obtenga seguridad y confianza, durante la
admisin y toda su estancia en el servicio de hospitalizacin.
Realizar medidas diagnosticas primarias.
Establecer comunicacin directa y adecuada con el paciente y su
familia.

Principios:
Un recibimiento cordial proporciona una buena impresin en el
paciente y su familia, ya que la hospitalizacin puede ser una nueva
experiencia.
Un trato amable y cordial disminuye el nerviosismo y la tensin
emocional, ya que situaciones extraas provocan miedo.

Equipo:
Cuando se reporta un nuevo ingreso al servicio de
hospitalizacin, debemos tener preparado:

1) Unidad del paciente: Es el rea fsica equipada para la

atencin del enfermo. Debe contener:
- Una cama preparada
- Velador: Parte superior, donde el paciente colocar sus
tiles personales; Parte inferior, colocaremos una escupidera,
urinario y chata.
- Una silla, que deber colocarse al lado de la cama.
2) Bata o ropa de hospital.
3) Equipo para tomar signos vitales: Termmetro,
tensimetro, reloj.
4) Hojas de registro de Enfermera.
5) Una carpeta porta historia clnica.
6) Balanza y tallmetro.
7) Otros equipos segn estado del paciente.

Procedimiento:

Recibir al paciente, saludarlo y presentarse con l.

Asegurarse que la Historia Clnica este completa, incluida la orden
de hospitalizacin.
Controlar talla y peso.
Invitar al paciente a cambiar su ropa por la del hospital.
Proporcionar ayuda si lo requiere.
Depositar en una bolsa plstica las pertenencias del paciente y
entregrselas a los familiares.
Observar el estado general del paciente. Escuchar las quejas y
referencias en cuanto a sus signos y sntomas.
Proporcionar al paciente y familiares toda la informacin requerida
acerca del servicio: Horarios, normas, reas fsicas, etc.
Solicitar al paciente y familiares los requerimientos de material y
objetos para su atencin fsica y teraputica.
Acompaar al paciente a su unidad asignada e instalarlo en su
cama.
Controlar signos vitales y registrar los valores.
Avisar al mdico de guardia del nuevo ingreso.
Colaborar con el mdico en la exploracin fsica.
Colocar las fichas de identificacin del paciente en los lugares
correspondientes.
Explicarle al paciente el reglamento del servicio, como hacer uso
del timbre y los servicios higinicos.

Si el paciente llega de urgencias:

Solicitar informacin del estado y necesidades del paciente al
servicio de urgencias.
Preparar la unidad del paciente conforme se requiere.
Recibir al paciente y dejarlo cmodo en su unidad.
Verificar los datos de la Historia Clnica.
Verificar el estado general del paciente y hacer el registro
correspondiente.
Comprobar el funcionamiento de venoclisis, drenajes, etc.
Dar aviso al servicio indicado para la entrega de los objetos de valor
del paciente (Si no est acompaado por un familiar).

Otros Aspectos a tomar en cuenta en la Admisin del

Paciente
Informar a la supervisora o enfermera jefe del servicio acerca del
nuevo ingreso.
Explicar la importancia que tiene en guardar sus objetos de valor
con su familia o la enfermera jefe del servicio.
Si el paciente ingresa desaseado, debemos darle un bao en cama
o en tina segn las condiciones del paciente, a menos que este
contraindicado.
Comunicar al departamento de nutricin sobre la dieta que indique
el mdico.
En caso de accidentados que trajeran ropa sucia o humedecida con
sangre, devolver a un familiar pero comprometerlo a traer un nuevo
cambio de ropa.

ALTA

Es la salida del paciente de la unidad hospital aria. Puede ser

luego de finalizar el tratamiento completo o antes, a solicitud
del paciente.
Objetivos:

El objetivo del alta es que el paciente regrese a su hogar en

las mejores condiciones posibles. Adems de vincularlo con
los consultorios externos del mismo hospital o de otras
instituciones de salud.

Principios:
La preparacin psicolgica del paciente a su salida del hospital
facilita el reingreso a la vida diaria.
El planeamiento de alta con unos das de anticipacin disminuye la
ansiedad del paciente frente a este cambio brusco.

Equipo:

Puede ser una silla de ruedas o una camilla, aunque lo ideal

es que el paciente salga caminando por sus propios medios.

Procedimiento:
Tener el alta firmado por el mdico tratante.
Asegurarse que la historia clnica est completa y con los recibos de
pago correspondiente.
Ayudar al paciente si fuera necesario.
Instruir al paciente en los siguientes aspectos:
Administracin de Medicamentos: Explicar
detalladamente las vas de administracin, horarios y
frecuencia.
Hbitos: De higiene, alimentacin que debe seguir el
paciente, dieta permitida y no permitida.
Terapia Familiar: Lugares de distraccin, grupos sociales
con quienes compartir y actividades que favorezcan las
buenas relaciones humanas.
Cita: Especificar el da en que debe regresar a consulta
externa para el control despus de la hospitalizacin.
Ensear al paciente como reconocer signos y sntomas que indiquen
enfermedad.
Registrar claramente el estado actual en que egresa el paciente del
servicio, detallando aspectos relevantes en cuanto su recuperacin
y tratamiento.

NOTAS DE ENFERMERIA

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermera

acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta
su estado fsico, mental y emocional, as como la evolucin
de la enfermedad y cuidados.
El cuidado de enfermera diario se registra a menudo en una
hoja especial asignada para dicha funcin, las notas de
enfermera estn constituidas por dos tipos de datos:
Subjetivos
Objetivos
Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el
modo en que lo expresa. Los datos objetivos comprenden
medidas como los signos vitales, observaciones de los
miembros del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y
radiogrficos, y respuestas del paciente a las medidas
diagnsticas y teraputicas.

OBJETIVOS:

Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del

paciente.
Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los
cuidados de enfermera brindados.
Colaborar con el mdico en el diagnstico del paciente.
Servir como instrumento de informacin en el campo de la salud
como documento cientfico legal.
Estudios de investigacin

COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA

Fecha

Firma
Hora

Contenido

EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE

CUMPLIR LOS ASPECTOS SIGUIENTES:

Observaciones hechas en el momento de admisin del

paciente

Condicin general del paciente tomando en cuenta su estado

fsico, emocional

Reaccin a medicamentos y tratamientos

Condicin de higiene y cuidados prestados

Observaciones objetivas y subjetivas

Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos

Enseanza impartida y apoyo brindado y evaluacin del

aprendizaje.
Las notas de la enfermera registran descriptivamente la evolucin
del paciente. En algunos hospitales, debe escribirse notas en cada
turno. En general, las notas de la enfermera registran los siguientes
tipos de informacin:
Valoracin del paciente por el distinto personal de enfermera (ej.
Palidez, enrojecimiento de la cara, o la presencia de orina oscura o
turbia.

Intervenciones de enfermera independientes, como cuidados

especiales de la piel o formacin del paciente, ejecutadas por
iniciativa de la enfermera.

Intervenciones de enfermera dependientes, como medicamentos o

tratamientos prescritos por un mdico.
Evaluacin de la eficacia de cada intervencin de enfermera.

Mediciones realizadas por el mdico (ej. Acortamiento de un tubo

de drenaje posoperatorio).
Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del
mdico, fisioterapista, trabajadora social).
En resumen, un enfoque de enfermera indica las razones y las
actividades del cuidado de enfermera que el paciente est
recibiendo, describe lo que le est sucediendo al paciente como
resultado del diagnstico mdico.

La informacin esencial de una nota de enfermera

comprende lo siguiente:
1.
Cualquier cambio de conducta:

Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo.

Cambios importantes en el estado de animo

Un cambio en el nivel de conciencia

2.
Cualquier cambio en el funcionamiento fsico como:

Perdida de equilibrio

Prdida de fuerza

Dificultad auditiva o visual

3.
Cualquier signo o sntoma fsico:

Sea grave ej: dolor intenso

Un aumento de la temperatura corporal

Prdida de peso gradual

Incapacidad para orinar tras ciruga

4.
Cualquier intervencin de enfermera proporcionada
como:

Medicaciones administrados

Tratamientos

Educacin