TRATAMENTO DA

TUBERCULOSE
Mudanas nos esquemas 2009

Dr. Sidney Bombarda

Drogas antituberculose
Primeira linha
9Rifampicina
p
9Isoniazida
9Pirazinamida
9Etambutol
9Estreptomicina

Segunda Linha
Capreomicina
p
Kanamicina
9Amicacina
9Etionamida
Cicloserina
PAS
9Terizidona
9Quinolonas

Drogas antituberculose
Rifampicina
p
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Quinolonas
R+I+P
R+I+P+E

Mutantes resistentes
108 bacilos
106 bacilos
104 bacilos
106 bacilos
106 bacilos
106 bacilos
1018 bacilos
1024 bacilos

Efeitos adversos
Fatores
Dose, idade, estado nutricional, alcoolismo, comorbidades
Primeiro ms de tratamento: 63
63,3%
3%
2 primeiros meses: 58,4%

Menores
Menores:: 5% e 20%
Epigastralgia, prurido, acne, artralgia
Controlveis,, sem alterao
nos esquemas
q

Maiores
Maiores:: 2% (8% em centros de referncia)
Hepatite, alteraes hematolgicas e renais
Hepatite
Eventuais mudanas nos esquemas
J Bras Pneumol, 2008
MS, 2004
Tubercle, 1982

Rifampicina

Toxicidade direta
Trato gastrointestinal

Gastrite
Hepatite

Fgado

Toxicidade imunoimuno-mediada
Manifestaes cutneas
Manifestaes hematolgicas

Prurido
Leucopenia
I
Ins.
renall

Manifestaes renais

T i id d iindireta
Toxicidade
di t

Ativao de enzimas microssomais

Complexo
P 450

Rifampicina

Interaes medicamentosas
P
4
5
0

Contraceptivos orais
Hipoglicemiantes orais
Corticides, imunossupressores
Di
Digoxina,
i
enalapril,
l
il captopril
t
il
Cetoconazol, cloranfenicol
Aminofilina, teofilina
Fenitona
Analgsicos
Meios de contraste

Importncia da equipe multiprofissional!!

Isoniazida

Hepatite
Intolerncia medicamentosa
Neurite perifrica
Alteraes dermatolgicas
Euforia, depresso, ansiedade
Distrbios de aprendizado
Sndrome lupus like
Alteraes hematolgicas
Ginecomastia

Adermina 50 mg/dia
DM, HIV, gestantes,
etlilistas, desnutridos

FAN Positivo
Padro homogneo

Hepatite por isoniazida

20 a 34 anos -

0,3%

35 a 49 anos

1,2%

50 a 49 anos

2,3%

Acima 65 anos -

46%
4,6

Alcoolismo -

2 6%
2,6%
Up to Date, 2008

Pirazinamida
Hepatite
Intolerncia medicamentosa
Manifestaes articulares
Poliartralgia gota
Poliartralgia,
Manifestaes

dermatolgicas
g

cido rico

Etambutol
Diminuio da acuidade visual
Cegueira para cores
Restrio do campo visual
Neuropatia / hiperuricemia

Etambutol

Etambutol

Etambutol

Estreptomicina / Amicacina
Ototoxicidade
Funo renal

Neurotoxicidade
N
t i id d
Nefrotoxicidade

Audiometria

Quinolonas

Tratamento da tuberculose
Pr - medicamentosa
1944
Anos 70
Anos 80
1995/1997
2000
2007/2008
2009

Sanatrios, cirurgias
g
Estreptomicina
Tratamento ambulatorial
Esquemas padronizados
I Inqurito de resistncia
Esquemas
q
p
para TBMR
II Inqurito de resistncia

Novos esquemas

Resistncia primria
Pr - medicamentosa
1944
Anos 70
Anos 80
1995/1997
2000
2007/2008
2009

Sanatrios, cirurgias
g
Estreptomicina
Tratamento ambulatorial
Esquemas padronizados
I = 4,4% R+I = 1,1%
Esquemas
q
p
para TBMR
I = 6,0% R+I = 1,4%
Novos esquemas

Esquema
q
bsico
Casos novos e retratamentos
Drogas

Dose

2RHZE

R 150 mg
H 75 mg
Z 400 mg
E 275 mg

20 a 35 kg - 2 comprimidos
35 a 50 kg - 3 comprimidos
> 50 kg
- 4 comprimidos

4HR

R 300 mg
g
H 200 mg

R 150 mg
g
H 100 mg

4RH

R 150 mg
H 75 mg

20 a 35 kg - 2 comprimidos
35 a 50 k
kg - 3 comprimidos
i id
> 50 kg
- 4 comprimidos

C lt
Cultura,
id
identificao
tifi
e tteste
t d
de sesibilidade:
ibilid d
retratamentos e baciloscopia positiva ao final do segundo ms de
tratamento

Meningite tuberculosa
Drogas

Dose

2RHZE

R 150 mg
H 75 mg
Z 400 mg
E 275 mg

20 a 35 kg - 2 comprimidos
35 a 50 kg - 3 comprimidos
> 50 kg
- 4 comprimidos

7HR

R 300 mg
g
H 200 mg

R 150 mg
g
H 100 mg

7RH

R 150 mg
H 75 mg

20 a 35 kg - 2 comprimidos
35 a 50 k
kg - 3 comprimidos
i id
> 50 kg
- 4 comprimidos

Associar prednisona oral 1 - 2 mg/kg/dia por 4 semanas ou

dexametasona IV 0,3 a 0,4 mg/kg/dia por 44-8 semanas

Doena heptica prvia

Doena estvel ou instvel
TGP>3VSN
2RHE/7RH
TGP<
TGP
<3VSN
2RHZE/4RH
Cirrose
12 ou 18REQ
Doena crnica estabelecida
TGP>3VSN
2RHES/4RH
2RHE/6RE
2HES/10HE
3SEQ/9EQ
TGP<
TGP
<3VSN
2RHZE/4RH

Hepatite aps o incio do

tratamento
TGP>5VSN e/ou ictercia
Suspender drogas
Investigao
TGP<2VSN
Reintroduo
droga
g a droga
g
R ou RE - H - Z
Casos graves ou > 4 semanas
3SEQ/9EQ ou 3SEQH/9EQH

Intolerncia
Esquemas
q
Rifampicina
I
Isoniazida
i id
Pirazinamida
Etambutol

2SEHP/10HE
2RSEP/7RE
2RHE/4RH
2RHP/4RH

Multirresistncia
Esquemas
TBMR
Resistncia a
R+H

R ou H + outra

TBXDR
Resistncia a
R+H+Q+(A K Ca)
R+H+Q+(A,K,Ca)

2S5EQZT
4S3EQZT
12EQT
Esquemas individualizados de
acordo com o teste de
sensibilidade
E
Esquemas
i di id li d d
individualizados
de
acordo com o teste de
sensibilidade