Parte 1 de uma srie de duas partes

Por Wava Truscott, Ph.D

MANAGING INFECTION CONTROL April 2006 pg 67-63

Introduo
O medo da alergia ao ltex, o custo associado
processos de compensao e litgios dos
trabalhadores propiciou uma mudana na seleo de
luvas de ltex de borracha natural por luvas
sintticas alternativas. At meados dos anos 1990,
as nicas luvas de exame sintticas disponveis eram
as luvas de vinil fabricadas com cloreto de polivinila.
O
surgimento
da
Sndrome
da
Imunodeficincia
Adquirida
(AIDS)
e maior
conscincia dos riscos ocupacionais de contrair o
vrus da hepatite B (HBV) e o vrus da hepatite C
(HCV) trouxe um novo foco na capacidade das luvas
para manter a proteo de barreira em todo o seu
tempo de uso. Numerosos estudos tm sido
realizados na ltima dcada e metade destes
estudos em laboratrio sob condies de uso
simulado e uso em situaes atuais no ambiente
clnico. Em alguns casos, luvas de ltex sinttico
demonstraram resultados equivalentes enquanto em
outros estudos, eles prontamente perderam sua
eficcia na proteo. A principal diferena na
capacidade de desempenho foi determinada pelo
material de base a partir da qual a luva foi fabricada
(por exemplo, vinil, borracha nitrlica). Este artigo de
duas partes revisa as informaes acumuladas e
fornece pontos a serem considerados no momento
de selecionar as luvas. As reaes ao ltex e de
luvas sintticas tambm so revisadas, assim como
as questes mais frequentes sobre o plastificante
DEHP do vinil.
Proteo de barreira
Cuidar de pacientes infectados sem toc-los
impossvel. Como tal, luvas tornaram-se a primeira
linha de defesa do profissional de sade contra a
transmisso de doenas. Gonzalez e Naleway
apresentaram um estudo clnico demonstrando a
importncia das luvas na reduo do risco de
exposio ocupacional ao HBV1. Ver Tabela 1.
Tabela 1. Estudo hospitalar: Uso de luvas x HBV
Frequencia de utilizao de
luva pelo profissional de
sade
Nunca
Intermitentemente
Rotineiramente

Infeco por HBV

15,3%
9,5%
6,3%

Neste estudo, os profissionais de sade foram

divididos em trs grupos: aqueles que nunca usavam
luvas, aqueles que usavam de forma intermitente e
aqueles que usavam luvas regularmente. Cada um
dos trs grupos foi testado para infeco pelo HBV.
Foi determinado que os indivduos que optaram por
usar luvas rotineiramente apresentaram menor risco
de adquirir HBV.1
A
Occupational
Health
and
Safety
Administration dos Estados Unidos estima que a
implementao da Exposio Ocupacional a
Patgenos Veiculados pelo Sangue; Regra Final em
1991 (29 CFR-Code of Federal Regulations Part1910,1030) impediria, aproximadamente, 200 mortes
e 9.000 infeces anualmente em profissionais de
sade dos EUA, provenientes da contaminao
ocupacional somente pelo HBV.2 Isto no leva em
conta aqueles protegidos da infeco pelo vrus da
Imunodeficincia Humana (HIV). Os requisitos
estabelecidos pela norma para um nmero de fatores
de controle, incluindo controles de engenharia e de
trabalho, vesturio de proteo pessoal e
equipamentos,
treinamento,
acompanhamento
mdico, vacinao contra hepatite B, os sinais,
etiquetas e outras providncias. Embora o ttulo do
documento parea limitar a abrangncia, a ser
aplicada apenas exposio ao sangue, o texto
amplia o escopo para incluir trs categorias de
materiais ou substncias infecciosos. Os primeiros
so fluidos corporais potencialmente infecciosos,
incluindo smen, secrees vaginais, lquido
cefalorraquidiano, lquido sinovial, lquido pleural,
lquido pericrdico, lquido peritoneal, lquido

amnitico, saliva em procedimentos odontolgicos,

todo fludo corporal que visivelmente contaminado
com sangue, e todos os fluidos corpreos, em
situaes nas quais difcil ou impossvel diferenciar
entre os fluidos corporais. Alm de fluidos corporais,
a deciso tambm se aplica a qualquer tecido ou
rgo machucado (exceto pele intacta) de um ser
humano (vivo ou morto). Finalmente, a regra se
aplica ao HIV, contendo clulas ou culturas de
tecidos, culturas de rgos e HIV ou HBV-contendo
meio de cultura e de outras solues, sangue, rgos
ou outros tecidos de animais experimentais
infectados com HIV ou HBV.
A crescente ameaa do HCV e o recente
surgimento da hepatite G (HGV), ambos com alta
frequncia de doena heptica crnica e severa, em
que no h vacina ou cura, trazem o foco para a
necessidade de proteo ao profissional de sade
em toda a atividade de atendimento ao paciente.
Preocupaes semelhantes confrontam laboratrio,
limpeza, servio central e servio pessoal de
emergncia mdica sobre a exposio a sangue e
outros fluidos corporais.

A estrutura molecular do
material com o qual a luva
fabricada um dos
determinantes primrios do
desempenho de barreira.
Igualmente preocupante, a proteo do
paciente. Se com as mos, ou usando uma luva com
uma barreira comprometida, microorganismos
normais presentes na pele do profissional de sade,
escondendo-se sob as unhas, protegidos por anis
ou multiplicando-se nas fendas e fissuras da pele,
podem
colocar
em
risco
pacientes
imunocomprometidos. Da mesma forma, se um
profissional de sade com hepatite, HIV ou qualquer
outro patgeno transmissvel pelo sangue, estiver
com uma dermatite, pele rachada, cortes ou
abrases, os agentes infecciosos podem ser
transferidos. Por exemplo, HBV, herpes simplex,
Staphylococcus e outros agentes infecciosos foram
transferidos para os pacientes pelas mos de
pessoas que cuidam delas.3-6
Portanto, imperativo para a proteo do
profissional de sade e do paciente, que luvas
mantenham sua integridade de barreira ao longo de
todo o desenvolvimento das atividades de sade. Os
principais determinantes quanto possibilidade ou
no de uma luva manter a proteo, depende de
uma srie de fatores:
- A matria prima do material com o qual
fabricada;
- A formulao e processo de fabricao da
luva; e

- As atividades e substncias s quais a luva

exposta.
Entender o siginificado de cada fator
importante para assegurar que a seleo da luva
apropriada para atividades e situaes especficas
de cuidados mdicos e o nvel de exposio.
Composio e formulao da matria prima
A estrutura molecular do material com que a
luva fabricada um dos primeiros determinantes
do desempenho de barreira. Por exemplo, h uma
grande diferena no desempenho entre o material
ltex de borracha natural e o vinil.
O ltex de borracha natural (NRL) feito de
um lquido pegajoso branco extrado da seringueira,
Hevea brasiliensis. Espirais moleculares, chamados
de unidades cis-isopreno, esto suspensas no ltex
lquido. Depois que as unidades esto ligadas umas
nas outras por ligaes qumicas, durante o processo
de produo e o lquido expulso, o produto
resultante a luva de borracha natural de latex, com
uma grande dose de fora, flexibilidade, elasticidade
e facilidade de movimento.7,8 Isto devido, tanto
flexibilidade da prpria molcula de isopreno, quanto
estrutura de ligao dupla.9

Figura 1. Cis-poliisopreno (ltex de borracha

natural)

As luvas de vinil so fabricadas a partir de

cloreto de polivinila (PVC), um material sinttico que
menos flexvel, elstico, durvel e possui menos
conformidade com a mo do que ltex.8 O PVC,
utilizado na fabricao de luvas de vinil, o mesmo
PVC utilizado em tubos, cartes de crdito e muitos
outros produtos rgidos ou duros. Para o uso em
luvas, o PVC deve ser transormado em um material
muito fino. A estrutura polimrica utiliza ligaes
qumicas simples ao invs de duplas para o crosslinking (ponte) com as estruturas. A matriz, de
ligaes simples, empresta rigidez ao material. A
combinao da composio molecular e a
constituio de ligaes qumicas simples contribui
para a fragilidade do polmero.10
Figura 2. Cloreto de polivinila (PVC)

Para dar flexibilidade e maciez ao material

frgil, plastificantes e amaciadores so adicionados,
incluindo ftalatos e leos. Na formulao final,
plastificantes chegam a aproximadamente 50% do
volume da luva final. As estruturas moleculares

rgidas das molculas de PVC, em meio aos

plastificantes, do origem a um filme coesivo at que
o esticamento e tensionamento que forem aplicados,
possam separar as partes frgeis do plastificante
macio, causando micro-fraturas ou, obviamente,
rasgos e furos. Quando elas so inicialmente
retiradas da caixa, antes de serem vestidas e
colocadas em ao, as luvas de vinil iro ter um bom
desempenho, assim como as luvas de ltex de
borracha natural, quando preenchidas com 1.000 mL
de gua, um teste para detectar vazamentos no
material. enquanto as luvas esto em uso que a
quebra na integridade de barreira pode ocorrer.11
Quanto mais abrasiva ou estressante a atividade ou
quanto mais tempo a luva utilizada (fadiga), maior a
taxa de falha.
Luvas de borracha nitrlica so feitas de
acrylonitrilobutadieno (por vezes referido como NBR),
um derivado do petrleo. As ligaes qumicas so
semelhantes s do ltex de borracha natural, com
uma combinao de ligaes simples e duplas.11, 12
Figure 3. Acrylonitrilo-butadieno (nitrilo)

A estrutura qumica confere flexibilidade sem

a necessidade de ftalatos. Os amaciadores
adicionados ao nitrilo (e ltex) so, no mximo, um
percentual de um nico dgito. Este tipo configurao
de estrutura confere ao nitrilo uma maior durabilidade
em uso do que o vinyl.11
Estes trs materiais de base so to
diferentes, que cada um tem seu prprio conjunto de
requisitos mecnicos mnimos, como mostrados na
Tabela 2.

Material
Base
Ltex de
Borracha
Natural
(NRL)
Nitrilo
Vinil

Figura 4
Alongamento das luvas de ltex, nitrilo e vinil.

Luva de Ltex
Luva de Nitrilo
Luva de Vinil

Estudos de Desempenho de Barreira Em Uso

Embora os resultados dos testes identifiquem
diferenas bsicas de capacidade fsica entre os
diferentes materiais da luva e estabeleam padres
mnimos aceitveis, a relevncia para o profissional
de sade se a luva em uso oferece ou no
proteo. Ambos os estudos atuais clnicos e de
simulao de uso foram realizados para avaliar a
durabilidade das luvas. O ltex de borracha natural e
o vinil tm sido os principais materiais utilizados na
indstria de luvas mdicas e, portanto, constituem a
maior parte dos testes de pesquisa independente at
a data. Resumos de dados so apresentados na
Tabela 3, seguidos de breves descries do mtodo
de ensaio utilizado em cada estudo.
Tabela 3. Estudos de Desempenho de Barreira Em Uso
Autor

Tabela 2. Luvas de exames

13
EN 455 - Europia

da metade rigorosos em ambos os padres de

resistncia trao e alongamento. A importncia de
menor valor em destaque na publicao da
Associao de Enfermeiros do Controle de Infeco
do Reino Unido (ICNA), Uma Escolha de Luva
Compreensiva: Luvas de vinil tm uma menor
resistncia trao do que o ltex de borracha
natural e, portanto, rompe em uso com mais
frequncia"

Data

ASTM14-16 - Estados Unidos

Fora de
ruptura
(Newton)

Tenso de
ruptura
(megaPascal)

Alongamento
de ruptura

9.0

18

650%

3.6
3.6

14
9

500%
300%

A fora de ruptura mede o esforo necessrio

para romper ou rasgar a luva. A tenso de ruptura ,
mais especificamente, o alongamento da luva,
dividido pela espessura do material (normatizado).
A razo pela qual o alongamento tambm
importante seria para prever o desempenho clnico
da luva que, se nodoso, o material pode esticar ou
ceder ao invs de romper. Ambos, fora e
alongamento, so componentes importantes para a
previso de durabilidade das luvas em uso. Note que
em ambas as normas, europia e americana, os
requisitos mnimos para as luvas de vinil so menos

Teste de
Durabilidade
Uso
Uso
simulado Clnico
X
X

Kerr (FDA)
Korniewicz

2002
2002

Rego

1999

Douglas

1997

Korniewicz
Korniewicz
Olsen

1994
1993
1993

Merchant

1992

Klein

1990

Korniewicz
Korniewicz

1990
1989

X
X

X
X
X
X
X
X

Taxa percentual de
rompimento (a, b)
Ltex
Nitrilo
Vinil
(NRL)
(f)
35%
9%
8.2%
2.2%
1.3%
2% (g)
30% (c)
2%
0% (h)
10% (g)
28% (c)
6% (h)
51%
4%
85%
18%
43%
9%
35% (g)
83%
5% (h)
22% (d)
1% (d)
56% (e)
1% (e)
63%
7%
53%
3%
-

(a) Todas as porcentagens foram arredondadas para o valor inteiro mais prximo
(b) Quando mais de uma marca de um material em particular foram avaliadas, as taxas de
falha foi utilizada a mdia dos resultados
(c) Neste estudo parece haver uma diferena de desempenho entre o vinil padro e o vinil
elstico (standard and stretch vinyl)

Estudo Rego: Vinil padro mostrou taxas de falha variando entre 26-61%; vinil
elstico (stretch vinyl) falhou de 12 a 20%

Estudo Douglas: vinil padro falhou em 25-32%; vinil elstico (stretch vinyl)
falhou em 22-27%
(d) Sem primeiro contato com lcool
(e) Aps contato com lcool 70%
(f) Estudos de barreira adicional so antecipados na luva mdica razoavelmente nova.
(g) Ltex com p
(h) Ltex sem p (Powder Free)

Resumos dos Estudos Individuais

Kerr 200217
Um estudo de simulao de uso de 12 minutos foi
desenvolvido em 100 luvas de vinil e 100 luvas de
ltex por sete pessoas do laboratrio, no qual a taxa
de vazamento foi determinada. Taxas de falha: vinil
35%, latex 9%

Korniewicz 200218
1.998 luvas de vinil, 1.006 luvas de vinil/copolmero
(matria prima o vinil), 1.052 luvas de ltex e 1.464
luvas de nitrilo foram usadas durante um estudo de
uso simulado. Taxas de falha: 8.2% vinil e
vinil/copolmero, 2.2% ltex e 1.3% nitrilo.

Similarmente, os rasgos na luva foram verificados em

42.6% das luvas de vinil aps uso e 8.6% nas luvas
de ltex. Participantes relataram a conscincia da
presena de vazamentos em apenas 22% dos 32
eventos nos quais vazamentos foram posteriormente
demonstrados.
Merchant 199223
24 luvas de vinil, 40 luvas de ltex com p e 40 luvas
de ltex sem p foram usadas ao longo de uma
variedade de procedimentos odontolgicos. As luvas
foram ento avaliadas para vazamentos. Taxas de
falha: 83.3% vinil, 35% ltex com p e 7.5% ltex
sem p.

Klein 199024
Alm de serem barreiras ineficazes, este estudo
demonstrou que as luvas de vinil (cloreto de polivinilPVC) e de polietileno (PE) no eram compatveis
com o lcool. Taxas de falha: 22% para PVC e 44%
para PE, aumentando para 56% e 94%,
respectivamente, aps o contato com etanol 70%.
Apenas 0,8% das luvas de ltex (1 em 130) falharam,
antes e aps o contato com o lcool.

11

Rego 1999
400 luvas de vinil, 300 luvas de ltex com p, 100
luvas de ltex sem p e 200 luvas de nitrilo foram
avaliadas para rasgos, aps uso em atividades
simuladas. Taxas de falha: 29,8% vinil, 2.3% latex
com p, 0% ltex sem p, 2% nitrilo.
Douglas 199719
Este um estudo de uso em vrios hospitais
canadenses. 816 luvas de vinil no estreis, 640
luvas de ltex com p e 674 luvas de ltex powder
free foram avaliadas aps uso em vrios
departamentos dos hospitais. Taxas de falha: 28%
vinil, 10.2% ltex com p, 5.9% ltex sem p.

Korniewicz 199420
Este estudo foi projetado para avaliar o uso de luvas
nicas (uma luva) ou duplas (duas luvas) para luvas
de vinil e luvas de ltex. 385 luvas de vinil (199 nica
e 186 duplas) e 501 ltex (290 nicas e 211 duplas)
foram submetidas s atividades de uso simulado,
projetadas para imitar atividades de cuidados ao
paciente. Taxas de falha: 51.3% luva de vinil nica,
19.7% luva de vinil dupla, 4.1% luva de ltex nica e
3.8% luva de ltex dupla.

Korniewicz 199025
Este estudo imps estresse em 240 luvas de exame
de vinil e 240 luvas de exame de ltex, usando
manipulaes projetadas para imitar quatro nveis de
atendimento ao paciente. Ensaios de vazamento
viral, utilizando o vrus PhiX174, demonstraram taxas
de falha de 63% para a luva de vinil e 7% para a luva
de ltex.

Korniewicz 199321
4,838 luvas de ltex e 1,008 luvas de vinil foram
coletadas aps o uso hospitalar, enchidas com 1.000
ml de gua e observado se h vazamentos. Taxas de
falha: 85.3% vinil, 18.4% ltex.

Korniewicz 198926
315 luvas de vinil e 330 luvas de ltex foram
submetidas a uma srie de manipulaes projetadas
para simular cerca de 15 minutos de atividade clnica
em uma unidade de terapia intensiva na Johns
Hopkins University. Antes de retirar as luvas, os
clnicos imergiram suas mos em um lquido
contendo uma cultura de Serratia marcescens. Suas
mos foram ento cultivadas, para determinar se os
organismos passaram pelas luvas usadas. Uma
diferena
estatisticamente
significativa
foi
demonstrada. Taxas de falha: 53% para o vinil, 3%
para o ltex.

Olsen 199322
Este estudo avalia as mos do profissionais de
sade e taxas de vazamento nas luvas aps uso em
procedimentos de rotina hospitalar, nos quais foram
expostos a um grande nmero de organismos
patgenos. Os procedimentos incluram cuidados
com tubos endotraqueais, exames orais e
estimulao digital retal. Os exames microbiolgicos
das mos dos profissionais de sade revelaram 11%
de contaminao microbiana gram negativa com uso
de luvas de vinil, comparado a 2.3% com ltex.

Como os resultados destes estudos se

encaixam no que o Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) disse sobre as luvas de vinil? O
CDC declarou que, "No h diferenas relatadas na
eficcia da barreira entre o ltex intacto e o vinil
intacto usado para fabricao de luvas."28 Isso
verdade. Luvas de ltex, vinil e de nitrilo tm
requisitos idnticos de fabricao e nvel de defeitos
mximos aceitveis, identificados por AQL (nvel de
qualidade aceitvel - vazamentos). Uma vez que a
luva vestida e colocada em uso, quando ocorre o

dano luva de vinil. Elas no so mais "intactas", e,

portanto, a declarao do CDC no se aplica mais.
Da mesma forma, o relatrio EPIC afirma que
"luvas de vinil feitas com padres da Comunicade
Europia (EC) fornecem o mesmo nvel de proteo
que as luvas de ltex de borracha natural. A
declarao da EPIC, infelizmente, ignora o fato de
que as normas da Unio Europia so drasticamente
diferentes para os dois materiais, como visto na
Tabela 2. Na verdade, o alongamento mnimo
necessrio para o ltex ao menos duas vezes e
meia maior do que o alongamento mnimo aceitvel
para o vinil, de acordo com as normas CE. Os
padres tm requisitos drasticamente diferentes;
estudo clnicos em uso demonstram uma diferena
significativa na capacidade de proteo real
(incluindo estudos clnicos realizados pelo governo
canadense - Douglas); e estudos em uso laboratorial
simulado de forma semelhante diferenciam os dois
materiais em relao ao uso como proteo .
A taxa de falha do vinil consistentemente
maior do que a do ltex ou do nitrilo, em ambos
cenrios, de uso clnico simulado e real descritos.
Neste momento, existem apenas alguns poucos
casos documentados de disseminao de doenas
diretamente ligadas s luvas de vinil. Raramente
algum investiga a possibilidade de falha da luva
como uma causa raiz para propagao da doena
nosocomial. No entanto, um estudo epidemiolgico
de surto panarcio herptico (vrus herpes simplex
tipo 1: HSV-1) em trs enfermeiras de uma unidade
de cuidados mdicos intensivos foi conduzido. Os
isolados
HSV-1
eram
idnticos,
conforme
determinado pelo mapeamento de endonuclease de
restrio. A penetrao viral, atravs de luvas de vinil
no utilizadas pelas enfermeiras, levaram a testes
adicionais. Houve uma elevada taxa de insucesso,
parcialmente devido a defeitos (vazamentos). No
entanto, testes posteriores revelaram a penetrao
viral do vrus da herpes atravs de 10 (0,95%) dos
1.068 luvas de vinil intactas (com impermeabilidade
verificada). Nenhuma penetrao viral ocorreu nas
1.726
luvas
de
ltex
testadas
para
impermeabilidade.5
No entanto, como observado no estudo
Olsen, profissionais de sade raramente esto
conscientes do ponto em que suas luvas perdem a
capacidade de barreira de proteo (apenas 22%
dos que usavam luva com falhas estavam cientes
dos vazamentos).22 Alm disso, uma transferncia
infecciosa tipicamente no facilmente ligada a um
momento especfico (a menos que haja um incidente,
como uma picada de agulha).
As luvas de vinil tm melhorado ao longo da
ltima dcada e meia, mas ainda so
significativamente menos protetivas do que o ltex ou
nitrilo, e no so recomendados para situaes de
risco moderado ou alto risco.11 Com base nos
estudos acima referidos, firmemente estabelecido
que as luvas de vinil rompem rapidamente durante

uso rotineiro e que os microorganismos entram por

essas aberturas.
Tambm importante notar que os punhos
largos e a largueza geral das luvas de vinil tambm
podem ser mais uma preocupao de proteo. A
falha da manga expe o punho, e a largueza pode
interferir no desempenho de alguns procedimentos.
Luvas de vinil tambm no so apropriadas para uso
quando necessrio contato com drogas
quimioterpicas
ou
citotxicas
(preparao,
administrao, manipulao do paciente ou limpeza),
devido s drogas poderem penetrar atravs da
luva.28 O mesmo verdadeiro para o contato com
glutaraldedo.29
Luvas de borracha nitrlica, por outro lado,
so um substituto ao ltex aceitvel em reas de alto
risco. O nitrilo tem mostrado um desempenho igual
ou melhor do que o ltex em termos de durabilidade,
bem como resistncia permeao qumica.7, 8, 30 O
nitrilo tambm resistente a lcoois31 e leos.8, 32, 33
No prximo ms: Parte II: Necessidade de
avaliao da durabilidade da luva.
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Wava M. Truscott, Ph.D., o Diretor de Assuntos

Cientficos e Educao Clnica da Kimberly-Clark Health
Care. Ela tem uma vasta experincia na indstria de luvas
cirrgicas, tendo estudado questes to importantes como
a integridade da barreira, biocompatibilidade e
sensibilizao relativas s reaes das luvas e sobre os
pedidos de comprovao, diretamente de testes de
produtos. Dra. Truscott reconhecida nacional e
internacionalmente por ser autora de inmeros captulos
de livros e artigos. Ela foi co-autora da seo
microbiolgica da Associao para o Avano da
Instrumentao Mdica (AAMI) Esterilizao e prticas
recomendadas;
co-presidiu
o
Health
Industry
Manufacturers Association (HIMA) Fora-Tarefa de
sensibilidade ao Ltex, e foi a indicada pelos EUA para a
International Standards Organization (ISO ) em Teste de
Biocompatibilidade de Dispositivos Mdicos sobre a
toxicidade sistmica. Dra. Truscott recebeu seu Ph.D. em
patologia comparativa pela Universidade da Califrnia em
Davis, com uma concentrao em microbiologia,
imunologia e patologia. Seu MBA da Universidade de
LaVerne e seu BS em Botnica pela Universidade
Brigham Young.

TRADUO: SAMANTHA WOLF