partusTUGAS AKHIR MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN POST PARTUM FISIOLOGIS
DI RUANG POST PARTUM
RSDK SEMARANG

DISUSUN OLEH :
ANA WIDYASTUTI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2004

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM FISIOLOGIS

I.

DEFINISI PUERPERIUM / NIFAS

Adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan
berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil,
masa nifas berlangsung selama 6 minggu.
(Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002)
adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat
kandungan yang lamanya 6 minggu. (Obstetri Fisiologi, 1983)

II. PERIODE
Masa nifas dibagi dalam 3 periode:
1. Early post partum
Dalam 24 jam pertama.
2. Immediate post partum
Minggu pertama post partum.
3. Late post partum
Minggu kedua sampai dengan minggu keenam.
III. TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Menjaga kesehatan Ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologiknya.
2. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati
atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya.
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi,
keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan
perawatan bayi sehat.
4. Memberikan pelayanan keluarga berencana.
IV. TANDA DAN GEJALA
1. Perubahan Fisik
a. Sistem Reproduksi

Uterus

Involusi : Kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil.

No
Waktu
1. Segera setelah
2.

TFU
Pertengahan simpisis

lahir

dan umbilikus

1 jam setelah

Umbilikus

Konsistensi

After pain
Terjadi

Kontraksi

Lembut

lahir
3.

12 jam setelah

1 cm di atas pusat

lahir
4.

setelah 2 hari

Turun 1 cm/hari

Berkurang

Proses ini dipercepat oleh rangsangan pada puting susu.

-

Lochea

Komposisi
Jaringan endometrial, darah dan limfe.

Tahap
a. Rubra (merah) : 1-3 hari.
b. Serosa (pink kecoklatan)
c. Alba (kuning-putih) : 10-14 hari
Lochea terus keluar sampai 3 minggu.

Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri.

Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml.

Siklus Menstruasi
Ibu menyusui paling awal 12 minggu rata-rata 18 minggu, untuk itu tidak
menyusui akan kembali ke siklus normal.

Ovulasi
Ada tidaknya tergantung tingkat proluktin. Ibu menyusui mulai ovulasi
pada bulan ke-3 atau lebih.
Ibu tidak menyusui mulai pada minggu ke-6 s/d minggu ke-8. Ovulasi
mungkin tidak terlambat, dibutuhkan salah satu jenis kontrasepsi untuk
mencegah kehamilan.

Serviks
Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari,
struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan
tampak bercelah.

Vagina
Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran
seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar,
produksi mukus normal dengan ovulasi.

Perineum

Episiotomi
Penyembuhan dalam 2 minggu.

Laserasi
TK I

: Kulit dan strukturnya dari permukaan s/d otot

TK II : Meluas sampai dengan otot perineal

TK III : Meluas sampai dengan otot spinkter
TK IV : melibatkan dinding anterior rektal
b. Payudara
Payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak
karena peningkatan prolaktin pada hari I-III). Pada payudara yang tidak
disusui, engorgement akan berkurang dalam 2-3 hari, puting mudah
erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak menyusui akan mengecil
pada 1-2 hari.
c. Sistem Endokrin
-

Hormon Plasenta
HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak
terdeteksi dalam 72 jam post partum normal setelah siklus
menstruasi.

Hormon pituitari
Prolaktin serum meningkat terjadi pada 2 minggu pertama, menurun
sampai tidak ada pada ibu tidak menyusui FSH, LH, tidak ditemukan
pada minggu I post partum.

d. Sistem Kardiovaskuler
-

Tanda-tanda vital
Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi
pada awal post partum terjadi bradikardi.

Volume darah
Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu
Persalinan normal : 200 500 cc, sesaria : 600 800 cc.

Perubahan hematologik
Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat.

Jantung
Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3 minggu.

e. Sistem Respirasi
Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asambasa kembali setelah 3 minggu post partum.
f. Sistem Gastrointestinal
-

Mobilitas lambung menurun sehingga timbul konstipasi.

Nafsu makan kembali normal.

Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg.

g. Sistem Urinaria
-

Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi

karena trauma.

Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam.

Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.

h. Sistem Muskuloskeletal
Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil.
Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum.
i. Sistem Integumen
Hiperpigmentasi perlahan berkurang.
j. Sistem Imun
Rhesus incompability, diberikan anti RHO imunoglobin.

ASUHAN KEPERAWATAN
POST PARTUM FISIOLOGIS

I.

PENGKAJIAN
A. Pemeriksaan Fisik
1. Monitor Keadaan Umum Ibu
-

Jam I

: tiap 15 menit, jam II tiap 30 menit

24 jam I

: tiap 4 jam

Setelah 24 jam

: tiap 8 jam

2. Monitor Tanda-tanda Vital

3. Payudara
Produksi kolustrum 48 jam pertama.
4. Uterus
Konsistensi dan tonus, posisi tinggi dan ukuran.
5. Insisi SC
Balutan dan insisi, drainase, edema, dan perubahan warna.
6. Kandung Kemih dan Output Urine
Pola berkemih, jumlah distensi, dan nyeri.
7. Bowel
Pergerakan usus, hemoroid dan bising usus.
8. Lochea
Tipe, jumlah, bau dan adanya gumpalan.
9. Perineum
Episiotomi, laserasi dan hemoroid, memar, hematoma, edema, discharge
dan approximation. Kemerahan menandakan infeksi.
10. Ekstremitas
Tanda Homan, periksa redness, tenderness, warna.
11. Diagnostik
Jumlah darah lengkap, urinalisis.
B. Perubahan Psikologis
1. Peran Ibu meliputi:
Kondisi Ibu, kondisi bayi, faktor sosial-ekonomi, faktor keluarga, usia
ibu, konflik peran.

2. Baby Blues:
Mulai terjadinya, adakah anxietas, marah, respon depresi dan psikosis.
3. Perubahan Psikologis
a. Perubahan peran, sebagai orang tua.
b. Attachment yang mempengaruhi dari faktor ibu, ayah dan bayi.
c. Baby Blues merupakan gangguan perasaan yang menetap, biasanya
pada hari III dimungkinkan karena turunnya hormon estrogen dan
pergeseran yang mempengaruhi emosi ibu.
4. Faktor-faktor Risiko
a. Duerdistensi uterus
b. Persalinan yang lama
c. Episiotomi/laserasi
d. Ruptur membran prematur
e. Kala II persalinan
f. Plasenta tertahan
g. Breast feeding
II. PEMERIKSAAN KEPERAWATAN
1. Gangguan integritas jaringan b.d. episiotomi, laserasi.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. episiotomi.
3. Resiko tinggi infeksi b.d. gangguan integritas kulit.
4. Gangguan pola tidur b.d. ketidaknyamanan fisik, kebutuhan minum anak.
5. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d.
peningkatan kebutuhan untuk menyusui.
6. Resiko tinggi konstipasi b.d. ketidaknyamanan perineal dan peristaltik yang
lemah.
7. Resiko tinggi gangguan eliminasi urine: retensi urine b.d. edema pemeal,
trauma perineal.
8. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d. kehilangan
darah, penurunan intake oral.
9. Cemas b.d. kurangnya pengetahuan tentang perawatan bayi/ibu, kondisi
bayi/ibu.
10. Resiko tinggi perubahan ikatan/peran b.d. konflik tentang bayinya.

III. RENCANA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d. episiotomi, laserasi.
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang.
KH :
- Klien menyatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 3-4.
- Klien tampak rileks, ekspresi wajah tidak tegang, klien bisa tidur nyaman.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal:
Suhu 36-37 C, N 60-100 x/menit, R 16-24 x/menit, TD 120/80 mmHg.
Intervensi
- Tentukan adanya lokasi dan sifat serta skala nyeri.
- Inspeksi perbaikan perineum, dan episiotomi.
- Perhatikan adanya tanda REEDA.
- Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi (teknik napas panjang dan
dalam, mengalihkan perhatian).
- Monitor tanda-tanda vital.
2. Gangguan Integritas Jaringan b.d. Episiotomi, Laserasi
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, integritas
jaringan meningkat.
Kriteria Hasil :
-

Luka episiotomi menunjukkan tanda penyembuhan sesuai proses (tahaptahap penyembuhan luka)

Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi / tanda REEDA (-)

Nyeri dapat ditoleransi.

Intervensi
-

Monitor episiotomi akan kemerahan, edema, memar, hematoma, keutuhan

(sambungan dan pendarahan).

Berikan kompres es, untuk menurunkan edema.

Berikan penghangat (rendam pantat) 3-4 x/hari, setelah 24 jam untuk

meningkatkan vaskularisasi.

Lakukan perawatan episiotomi setiap hari.

Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan dan terutama daerah genetalia.

3. Resiko tinggi infeksi b.d gangguan integritas kulit

Tujuan: Tidak terjadi infeksi.

Kriteria Hasil:
- Luka bebas dari infeksi
- Tidak timbul tanda-tanda infeksi
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
- Kaji riwayat prenatal dan intranatal
- Kaji tanda-tanda vital
- Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus
- Catat jumlah, warna, bau, dan konsistensi lochea
- Inspeksi sisi perbaikan episiotomi
- Monitor input dan output cairan
- Monitor tanda-tanda vital
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap
Hb, Ht, Leukosit, trombosit.

Urine lengkap

DAFTAR PUSTAKA

1. Doengoes, E. Marilyn, Rencana Perawatan Maternal/Bayi, Edisi 2, 2001, EGC,

Jakarta.
2. FKUI, Buku Pedoman Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,
Cetakan 1, 2002, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta.
3. FKUI, Ilmu Kebidanan, Edisi 3, 1999, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta.
4. FKUI, Obstetri Fisiologi, 1993, E. Leman: Bandung.
5. Persis Mary Hamilton, Dasar-dasar Keperawatan Maternitas, 1995, EGC,
Jakarta.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

DENGAN POST PARTUM FISIOLOGIS

A. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Ana Widyastuti
Ruang

Tanggal : 1 November 2004

: Post partum

DATA UMUM KESEHATAN

1.

Inisial Klien

: Ny. S

2.

Status obstetri : Nifas hari ke-4 P1A0

No

Tipe Persalinan

BB Lahir

1.

Spontan

2900 gr

3.

Umur : 22 tahun

Keadaan bayi Komplikasi

waktu lahir
Sehat

nifas
-

Umur sekarang
4 hari

Masalah kehamilan sekarang

Tak ada masalah dalam ANC, kontrol kehamilan selama ini di bidan > 7
kali, imunisasi TT sebanyak 2 kali.

4.

Riwayat persalinan sekarang

Tanggal 28 Oktober 2004 jam 09.00 ketuban pecah, tapi belum kencengkenceng, kemudian jam 16.00 mulai dirasakan kenceng-kenceng, periksa ke
bidan pembukaan 1 cm, keluar lendir, gerak anak masih dirasakan. Kemudian
dirujuk ke RSDK, kenceng-kenceng makin sering tapi pembukaan tidak
bertambah. Kemudian pukul 02.00 UT 10 cm, TFU 32 cm, letak janin letak
bawah kepala, punggung kiri, bayi di dalam uteri. Jam 02.30 bayi lahir
perempuan BB 2900 gr, Apgar Gcore 10-10-10 panjang badan 49 cm, lingkar
dada 32 cm, lingkar kepala 31 cm. Rupher perinei totalis, dilakukan repair
interrupted, kulit subkutikuler dengan chromic cat gut 30.

5.

Riwayat KB
KB yang pernah dipakai : belum pernah KB.

6.

Rencana KB
Menginginkan KB suntik.

DATA POST NATAL

1. Tinjauan Per sistem

a. Sistem Integumen
Turgor kulit baik, kulit lembab, tak ada tanda dehidrasi, tak ada lesi.
b. Sistem Muskuloskeletal
Tonus otot baik, tak ada kelemahan anggota gerak, tanda homan (-).
c. Sistem Endokrin
Tak ada riwayat DM, tak ada pembesaran kelenjar tiroid.
d. Sistem Persarafan
Mampu membedakan rasa asin, asam, manis, penciuman normal, tak ada
gangguan penglihatan, pendengaran normal, tak ada gangguan dalam
menelan, pergerakan tidak terbatas.
e. Sistem Kardiovaskuler
Suara jantung tak ada kelainan, BJ I-II murni, tak ada bising dan gallop.
f. Sistem Pernafasan
Tak ada sesak nafas, suara nafas vesikuler, tak ada suara tambahan.
g. Sistem Pencernaan
Bising usus (+), peristaltik usus 8 x/menit, belum bisa BAB, tidak ada
mual-muntah.
h. Sistem Perkemihan
Tidak ada distensi kandung kemih, BAK lancar tidak sakit.
i. Sistem Reproduksi
Kontraksi kuat, TFU 2 jari, bawah pusat, keluar lochea rubra.
2. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum

: baik, composmentis

b. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg

N : 84 x/menit

S : 37 C
RR : 20 x/menit

c. Payudara
Kesan Umum

: payudara membesar, terjadi hiperpigmentasi areola,

tak ada benjolan.

Puting susu

: Kedua puting menonjol, kolostrium (+), ASI keluar

tapi masih sedikit.

d. Abdomen
Keadaan : Uterus teraba keras, kontraksi kuat, TFU 2 jari di bawah pusat.
Diastesis rekti abdominalis : tak ada
Fundus uteri :

tinggi

: 2 jari di bawah pusat

Posisi

: medial

Konstraksi

: kuat

Kandung kemih : tak ada distensi, BAK lancar tak ada keluhan.
e. Lochea
Jumlah

: 11 pembalut penuh dalam sehari

Warna

: merah

Konsistensi

: cair

Ball

: amis, anyir, seperti bau darah menstruasi

f. Perineum
Keadaan

: Perineum dijahit

Tanda REEDA

: Tak ada

Kebersihan

: bersih

Hemorhoid

: Tak ada

g. Ekstremitas
Varises

: Tak ada

Tanda homan

: negatif

3. Psikososial
a. Perubahan Psikososial Ibu
Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan masih sangat
mengharapkan bantuan orang terdekat (suami dan Ibu) untuk merawat
dirinya dan bayinya.
b. Bonding Attachment
Ibu merasa senang karena bayinya selalu berada di dekatnya sehingga
setiap saat bisa dipeluk dan diberi ASI sehingga semakin mendekatkan
dirinya dan bayinya. ASI sudah keluar dan bayi menyusu dengan efektif,
menghisap kuat.
c. Adaptasi Perubahan Peran Ibu
Ibu senang dan sudah bisa menerima perubahan peran dirinya sebagai ibu.

4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 29 Oktober 2004

Hb

: 9,2 gr%

Lekosit

: 7.400

Trombosit

: 290.000

Terapi

tanggal 1 November 2004

Cefadroxil

2 x 500 mg

Pasforgin

3x1

Mirabion

1x1

Diet lunak
Rawat luka + betadine
B. ANALISA DATA
Inisial Klien : Ny. S

No

Umur

Ruang : Post partum

: 22 tahun

No
Data Fokus
1. S : - Klien mengatakan nyeri pada

: 747376

Diagnosa Keperawatan
Nyeri b.d. pemajanan reseptor

daerah jahitan (perineum),

nyeri sekunder terputusnya

terutama jika diagnosa untuk

kontinuitas jaringan

berjalan.
- Klien mengatakan rasanya seperti
diiris/perih.
O: - Terdapat luka jahitan di perineum
- Ekspresi wajah tegang menahan
sakit
2.

S : - Klien mengatakan jalan lahirnya

dijahit

Resiko infeksi b.d. invasi

kuman sekunder adanya luka

O: - Terdapat luka jahitan di perineum

jahitan (robeknya perineum

- Perineum kotor dan terdapat/keluar totalis)

dari jalan lahir lochea rubra.

C. RENCANA KEPERAWATAN
Inisial Klien : Ny. S

No

Umur

Ruang : Post partum

: 22 tahun

: 747376

Ttd

No
DP
1. Nyeri b.d

Tujuan
Setelah dilakukan

pemajanan

tindakan keperawatan 60

reseptor nyeri

menit, rasa nyeri

sekunder

berkurang

terputusnya

KH:

kontinuitas

- Tanda vital normal (TD:

jaringan

100/70 mmHg, N: 70-

- Perhatikan isyarat verbal

dan non verbal
- Berikan informasi dan
petunjuk penyebab nyeri
yang timbul
- Monitor tanda-tanda vital

37C, RR: 16-20

- Lakukan latihan napas

- Ekspresi lebih rileks

- Nyeri berkurang
Setelah dilakukan

dalam
- Awasi kontraksi uterus dan
PPU
- Anjurkan gunakan teknik

b.d invasi

tindakan keperawatan

mencuci tangan sebelum

kuman

selama 2 x 24 jam, tidak

memegang area perineum

sekunder

terjadi infeksi

- Kaji status nutrisi pasien

adanya luka

KH :

- Lakukan perawatan luka

jahitan

- Tidak ditemukan tanda-

dengan teknik aseptik

tanda infeksi: rubor,

- Lakukan vulva hygiene dan

color, dolor, functio

anjurkan klien untuk selalu

laesa

membersihkan jika mandi

- Tidak ada REEDA

- Luka bersih kering

Ttd

karakteristik

100 x/menit, S: 36,5-

x/menit

2. Resti injeksi

Intervensi
- Kaji tingkat nyeri, lokasi,

- Anjuran klien untuk banyak

minum dan diet tinggi
protein
- Kolaborasi pemberian
antibiotika dan berikan
antiseptik topikal

D. IMPLEMENTASI

No

Inisial Klien : Ny. S

No

Umur

Ruang : Post partum

Tgl

: 22 tahun
Implementasi

: 747376

Evaluasi

Ttd

1.

1/11 04 - Menentukan karakteristik nyeri

8.40

- Memberikan penjelasan penyebab

timbulnya rasa nyeri
- Mengukur tanda vital: TD, nadi,
suhu, RR
- Mengajarkan pada klien teknik
relaksasi dan nafas dalam saat
dirasakan nyeri
- Meminta klien untuk mengulang
teknik yang sudah diajarkan

10.15

- Menganjurkan klien untuk

S : Klien mengatakan rasa

sakit di perineum
sudah berkurang dan
merasa lebih nyaman
O: - Klien menunjuk
skala nyeri 4.
- Ekspresi wajah lebih
relaks dan tenang
A: Masalah nyeri teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi

berhati-hati atau perlahan saat

melakukan aktivitas agar rasa
nyeri berkurang
- Melibatkan keluarga dan bayi
untuk mengalihkan perhatian
klien dari rasa nyeri.
2.

1/11 04 - Melakukan pengkajian terhadap

8.30

S : Klien mengatakan

kondisi luka perineum terhadap

agak takut

adanya tanda-tanda infeksi.

membersihkan vagina

- Melakukan vulva hygiene

- Memberikan betadine salep pada
daerah luka jahitan perineum
- Menutup perineum dengan kassa
dan pembalut yang bersih
- Menganjurkan klien untuk selalu
menjaga kebersihan daerah
perineum agar sekitar luka tidak
kotor dan kuman tidak mudah
masuk ke dalam luka
- Mengajarkan cara membersihkan
daerah perineum yang benar yaitu
dengan membersihkan dari yang
bersih ke kotor dan sampai ke

bagian yang dalam

O: - Vulva tampak bersih
- Keluar lochea rubra
(pembalut terisi
separuh)
A: Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi

dalam
1.

2/11 04 - Mengkaji ulang kualitas nyeri

8.10

yang dirasakan klien saat ini.

- Menganjurkan klien untuk

S : Klien mengatakan
sudah bisa lebih
leluasa dalam bergerak

mendemonstrasikan ulang

dan nyeri sudah tidak

kemampuan teknik relaksasi nafas

begitu dirasakan.

dalam
- Meyakinkan klien bahwa rasa
nyeri itu adalah wajar dan akan
hilang dengan sendirinya.
- Menganjurkan keluarga untuk
membantu aktivitas klien
- Menghadirkan selalu bayi di
dekat klien agar rasa nyerinya

O: Klien lebih rileks dan

bermain dengan
bayinya
A: Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
dengan relaksasi jika
nyeri terasa.

bisa berkurang karena terdistraksi

oleh kegembiraan dekat dengan
bayinya dan memotivasi klien
untuk selalu meneteki bayinya.
- Mengukur tanda-tanda vital.
2.

2/11 04 - Memeriksa kondisi luka perineum S: Klien mengatakan

dari adanya tanda-tanda infeksi.
- Melakukan perawatan luka

sudah tidak khawatir

membersihkan vulva

perineum dengan kapas (vulva

dan sudah

hygiene)

membersihkannya

- Mengoleskan betadine salep pada

daerah luka perineum
- Menutup luka dengan kassa dan
pembalut bersih
- Menganjurkan pada klien agar

dengan benar.
O: Vulva kelihatan bersih,
tidak ada tanda
REEDA, tak ada tanda
infeksi

tetap mempertahankan kebersihan A: Masalah teratasi

perineum dengan cuci tangan
sebelum dan sesudah
membersihkannya

- Menganjurkan klien agar tetap

meningkatkan status nutrisinya
agar proses penyembuhan
lukanya tidak terhambat dan baik