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Pocket Book
2009 - 2014
COMORBIDADES
HISTRICO DE
NO-ADESO
IDADE AVANADA
BAIXO PESO
USO CONCOMITANTE
DE MEDICAMENTOS
DISFUNES RENAIS
Diretrizes
Pocket Book
2009-2014
Produo Editorial
SBC Tecnologia da Informao e Comunicao Ncleo Interno de Publicao
Impresso: Grfica Grafitto
Tiragem: 8.000
Departamento Comercial
Estruturao
Luiz Carlos Bodanese
Angelo Amato Vincenzo de Paola
Bruno Caramelli
Carlos Vicente Serrano Junior
Cludia F. Gravina
Fernando Nobre
Hermes Toros Xavier
Conselho de Diretrizes
Editores consultados
Roberto A. Franken
Ronaldo F. Rosa
Sumrio
Apresentao
Prezados Associados,
A complexidade das informaes relacionadas prtica cardiovascular encontra nas Diretrizes um instrumento que organiza com
qualidade as evidncias relacionadas profilaxia, diagnstico e teraputica das doenas cardacas.
Mais de uma centena de diretrizes foram elaboradas pela SBC ao longo de duas dcadas pelos nossos experts e seus departamentos
cientficos, obedecendo meritocracia acadmica, s peculiaridades da nossa cardiologia, ao comprometimento com a alta qualidade
assistencial, harmonizao da educao continuada, treinamento da especialidade e, finalmente, misso de contribuir para melhora
do conhecimento, da prtica clnica e dos desfechos dos nossos pacientes.
Este Pocket Book 2009-2014 contm 5 novas diretrizes que foram necessrias para albergar novas aquisies cientficas das fronteiras
do conhecimento e 9 atualizaes para a compatibilizao com as novas conquistas tecnolgicas e conceituais da rea cardiovascular.
Um dedicado conselho de diretrizes competentemente, coordenado pelo Dr. Luiz Carlos Bodanese, nos traz aqui um precioso manual
auxiliar da educao continuada do nosso cardiologista.
Angelo A. V. de Paola
Presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Prezados Associados,
com grande satisfao que elaboramos e apresentamos a todos a nova verso do Pocket Book 2012-2014 das Diretrizes da nossa
SBC. Nessa edio, apresentamos, de maneira prtica e objetiva, as ltimas Diretrizes que foram concludas: Diretriz sobre Aspectos
Especficos de Diabetes Mellitus (tipo 2) Relacionados Cardiologia; Diretrizes sobre Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem
Supradesnvel do Segmento ST; Diretriz de Doena Coronria Estvel; Diretriz Brasileira de Preveno Cardiovascular e Diretriz Brasileira
de Cardio-Oncologia Peditrica da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Inclumos tambm as ltimas edies, que, pela sua relevncia, devem ser revisitadas: Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Preveno
da Aterosclerose; Diretriz de Ressuscitao Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da Sociedade Brasileira de
Cardiologia; Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites; Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes em
Cardiologia; Diretriz sobre o Consumo de Gorduras e Sade Cardiovascular; Diretriz Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar (HF); VI
Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010); IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do
Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST (2009) e II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010).
Entendemos que essa forma de apresentao facilita a consulta do cardiologista clnico em sua rotina de consultrio, contribuindo para
implementar as melhores condutas frente as melhores evidncias disponveis.
Deve-se salientar que foram elaboradas com a colaborao dos renomados especialistas em cada uma de suas reas, com a participao
efetiva dos departamentos da nossa sociedade. Tambm se envolveram nessa edio, com grande denodo, os diferentes setores da SBC.
A todos agradecemos e dividimos o sucesso dessa publicao.
Espero que todos possam fazer uso desse documento para implementar na prtica as melhores condutas aos nossos pacientes.
Abrao e boa leitura.
Luiz C. Bodanese
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC
7
Diretoria SBC
Presidente
Vice-Presidente
Diretor de Comunicao
Diretor Financeiro
Jacob Ati
Diretora Cientfica
Diretor Administrativo
Diretora de Pesquisa
Fernanda Marciano Consolim-Colombo
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Nveis de evidncia:
Nvel A - Dados obtidos a partir de mltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanlise robusta de estudos
clnicos randomizados.
Nvel B - Dados obtidos a partir de metanlise menos robusta, a partir de um nico estudo randomizado ou de estudos no randomizados
(observacionais).
Nvel C - Dados obtidos de opinies consensuais de especialistas.
*A SBC adota em suas diretrizes as mesmas recomendaes utilizadas nas diretrizes elaboradas pelo European Society of Cardiology (ESC) e pelo American
College of Cardiology (ACC).
11
12
Realizao
Autores
Editor
Bruno Caramelli
Referncia
Comit de Redao
Bruno Caramelli, Danielle Menosi Gualandro, Daniela Calderaro,
Fabiana G. Marcondes-Braga e Fernanda Reis de Azevedo
Volte ao Sumrio
1. Epidemiologia
Tabela 1 A presena de Diabetes Mellitus (DM) um fator de risco independente para
Doena arterial coronariana (DAC)
Acidente vascular enceflico (AVE)
Doena arterial perifrica (DAP)
Insuficincia cardaca (IC)
Tabela 2 Fatores de risco clssicos para DAC que tem seu potencial de risco aumentando quando associado a DM
Hipercolesterolemia
Fumo
HAS
Tabela 3 DAP
Acomete duas a quatro vezes mais pacientes com DM
Prevalncia de 12% a 16% quando avaliada por meio da medida do ndice tornozelo-braquial (ITB)
Maior risco de desenvolver isquemia crtica dos membros com DAP
Associada ao DM a principal causa de amputao no traumtica de membros inferiores nos Estados Unidos. A durao do DM e
a hiperglicemia se associam positivamente presena e gravidade da DAP
13
14
2. Aterosclerose
2a. Peculiaridades da estratificao do risco cardiovascular no DM
Tabela 5 Peculiaridades da estratificao do risco cardiovascular no DM
O DM aumenta significativamente o risco de doena aterosclertica
O DM se associa DCV de maior morbidade
A avaliao do risco cardiovascular em pacientes com DM deve ser individualizada por meio de escores de estratificao de risco
(Framinghan, UKPDS, score de risco global)
O escore de risco global apresentou melhor performance na estimativa de eventos cardiovasculares gerais
Est indicado um nvel mais rigoroso de metas lipdicas, independente dos demais fatores de risco cardiovascular nesta populao
Recomendao
Nvel de evidncia
15
16
Sua realizao pode ser considerada em pacientes com DM com mais de 40 anos de idade
A tomografia para avaliao do escore de clcio um exame sem contraste
Est associado com alterao perfusional na cintilografia miocrdica
Tabela 9 Recomendao para a solicitao de escore de clcio
Avaliao de risco cardiovascular em pacientes com idade
superior a 40 anos
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
Recomendao
III
Nvel de evidncia
C
Recomendao
Nvel de evidncia
IIb
17
18
Tabela 14 Microalbuminria
preditor independente de mortalidade por todas as causas e cardiovascular
Prediz eventos cardiovasculares nos pacientes com DM, com hipertenso arterial sistmica (HAS) ou na populao geral
Tabela 15 Grau de recomendao microalbuminria
A dosagem de microalbuminria deve ser feita anualmente em
todo paciente com DM2
Recomendao
Nvel de evidncia
Recomendao
IIa
Nvel de evidncia
C
IIa
IIa
19
20
Recomendao
Nvel de evidncia
Para pacientes com idade < 40 anos e sem DCV, o tratamento com estatina
deve ser considerado na presena de mltiplos fatores de risco, independente
dos nveis de colesterol
Para pacientes com idade < 40 anos, sem DCV e sem mltiplos fatores de
risco, a estatina deve ser administrada quando LDL-C > 100 mg/dl
Recomendao
Nvel de evidncia
22
Outros fatores de risco independentemente associados a sangramento foram idade, sexo masculino, HAS e histria de DCV
Os resultados de dois principais estudos randomizados sobre o uso do AAS em pacientes com DM levantaram dvidas sobre a
eficcia do uso de AAS para preveno primria
Tabela 23 Recomendaes para o uso do AAS como preveno primria em pacientes com DM
Uso de AAS 81-100 mg/dia especificamente para pacientes com risco
estimado de eventos cardiovasculares em 10 anos > 10%, como
homens acima de 50 anos e mulheres acima de 60 anos com um ou
mais fatores de risco (tabagismo, HAS, dislipidemia, histria familiar
de DAC precoce e microalbuminria), desde que no tenham risco
aumentado de sangramento (histria de lcera gstrica/duodenal
ou sangramento gastrointestinal prvio ou uso de medicaes
que aumentem o risco de sangramento, como anticoagulantes ou
antiinflamatrios no hormonais)
Uso de AAS 81-100 mg/dia para pacientes com risco de
complicaes cardiovasculares em 10 anos entre 5-10%, como
pacientes mais jovens com fatores de risco ou mais idosos sem fatores
de risco, desde que no tenham risco aumentado de sangramento
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
IIb
IIb
III
23
24
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
Recomendao
Nvel de evidncia
IIb
25
26
2c.1.e Hemodinmica
Tabela 31 Hemodinmica
O preparo e a interpretao da cineangiocoronariografia e mtodos invasivos adjuntos no diferem fundamentalmente entre
pacientes com e sem DM
Pacientes com DM e indicao de cineangiocoronariografia, particularmente aqueles com disfuno renal, apresentamse mais
predispostos a desenvolver nefropatia induzida por contraste (NIC)
Diversos estudos tm avaliado o impacto de estratgias de nefroproteo com o intuito de reduzir o risco de insuficincia renal aps
contraste iodinado
Na populao geral, o risco de NIC inversamente proporcional funo renal basal, tornando-se clinicamente relevante quando o
clearance de creatinina < 60 ml/min/1,73 m2
Desidratao, volume de contraste e utilizao concomitante de medicaes nefrotxicas (p. ex., anti-inflamatrios no esteroidais)
so outros fatores de risco para a piora da funo renal ps-contraste
A presena de DM configura-se um fator de risco adicional e independente para a ocorrncia de NIC. O risco para o
desenvolvimento de NIC pode ser estimado por diferentes algoritmos, como demonstrado na Tabela 33, de acordo com a qual o
risco de NIC aumenta em pacientes com escores 6 e substancial naqueles com escores 8
Pacientes sem risco elevado podem realizar procedimentos com contraste iodado sem a utilizao de estratgias preventivas
27
28
Escore
2
1,5
3
2,5
3,5
4,5
5
10
13
*Urgncia: circunstncias clnicas que indicam necessidade de permanncia no hospital at que a angioplastia seja realizada; sem risco de mortalidade
ou morbidade imediata. **Emergncia: circunstncias clnicas que indicam angioplastia de imediato, a fim de evitar morbidade ou mortalidade2.
2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes,2011. Diabetes Care. 2011;34( Suppl 1):S11-61.
Recomendao
I
IIb
IIb
IIb
Nvel de evidncia
A
A
A
A
2c.2 Tratamento
2c.2.a Tratamento clnico
Tabela 34 Tratamento clnico
O tratamento clnico fundamental no manejo do paciente com DM portador de DAC crnica
Mudanas no estilo de vida
O que entendemos por tratamento clnico :
Uso de tratamento farmacolgico apropriado
Na teraputica no farmacolgica, as medidas recomendadas so semelhantes s indicadas aos demais pacientes portadores de DAC
29
30
Classe da droga
Medicaes
Hipoglicemia
Metformina
Metformina
No
Tiazolinedionas
Pioglitazona
No
Sulfonilureias
Estimula a secreo
de insulina
Meglitinidas
Agonistas de GLP-1
Clorpropamida
Glibenclamida
Gliclazida
Glimepirida
Glipizida
Repaglinida
Nateglinida
Exenatida
Liraglutida
Sim
Sim
No
Observaes
EC gastrointestinais, acidose
ltica, deficincia de B12.
CI: IRC, hipxia e desidratao
Insuficincia cardaca, edema,
fraturas, cncer de bexiga
Alergia, risco de hipoglicemia e
ganho de peso
Dosagens frequentes, risco de
hipoglicemia
EC gastrointestinais,
pancreatite, injetvel
Estimula a secreo
de insulina
Insulina
Inibe a absoro de
glicose
Inibidores de DPP-4
Sitagliptina
Vidagliptina
Saxagliptina
Linagliptina
Alogliptina
No
Insulina
Inibidores de
alfa-glicosidase
Sim
Acarbose
No
Pancreatite
Injetvel, risco de
hipoglicemia e ganho de peso
EC gastrointestinal, dosagens
frequentes
EC: efeitos colaterais; CI: contraindicao; GLP-1: peptdeo semelhante ao glucagon. Adaptado de Rydn et al.3.
3. Ryden L, Grant PJ, Anker SD, Berne C, Cosentino F, Danchin N, et al;ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases
developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology
(ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J.2007;28(1):98-136.
Recomendao
Nvel de evidncia
31
32
I
I
A.
B.
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
IIa
Recomendao
Nvel de evidncia
IIb
IIb
33
34
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
Recomendao
Nvel de evidncia
35
36
2d.2 Tratamento
Tabela 42 Tratamento
Tratamento
DM se relaciona com pior prognstico a curto e longo prazos, inclusive mortalidade (IAM com ou sem supra de ST)
O manejo dos pacientes com coronariopatia aguda com ou sem DM deve ser muito semelhante, seguindo as diretrizes especficas
de SCA, IAM e a mais recente sobre antiplaquetrios e anticoagulantes
Tabela 43 Tratamento par pacientes com DM - Grau de recomendao
A realizao de estratgia invasiva precoce recomendada
Em pacientes com SCA com supradesnvel de ST, a angioplastia
primria, quando disponvel, deve ser preferencialmente adotada
Em pacientes com SCA com supradesnvel de ST a realizao de
tromblise deve ser adotada quando o tempo portabalo for
superior a 90 minutos, principalmente nas primeiras 12 horas do
quadro, desde que excludas as contraindicaes mesma
Uso de IECA ps SCA
Recomendao
I
Nvel de evidncia
A
37
38
IIa
3. Miocardiopatias
3.a Fisiopatologia
Tabela 44 Fisiopatologia
A etiologia mais frequente das miocardiopatias a isqumica
Pode chegar a 70% segundo os registros e ensaios clnicos
A presena de DM importante fator de risco para doena coronariana aterosclertica
Assim, a relao entre miocardiopatia e DM pode ser constatada em estudos epidemiolgicos e em grandes ensaios clnicos
Tais estudos revelam alta prevalncia de pacientes com DM entre os portadores de IC (26% a 47%)
Alm disso, a IC no paciente com DM mais intensa e apresenta pior prognstico quando em comparao com o paciente sem DM
O DM acelera o desenvolvimento da aterosclerose, do infarto do miocrdio e da doena coronariana
Outros fatores que contribuem para o aumento da prevalncia da IC entre os indivduos com DM so maior frequncia de
hipertenso arterial, hiperlipidemia e hipertrofia cardaca que so fatores predisponentes para o desenvolvimento da IC
O DM pode afetar a estrutura cardaca e as funes sistlica e diastlica de maneira independente dos fatores de risco
A hiperglicemia pode levar a piora da funo diastlica, principalmente quando associada a aumento de triglicrides sricos
Adicionalmente, a hiperglicemia pode reduzir os efeitos vasodilatadores das medicaes utilizadas para o tratamento da IC
39
40
3.b Diagnstico
Tabela 45 Diferentes mtodos podem nos auxiliar no diagnstico da cardiomiopatia diabtica
Estima-se que aproximadamente 40-75% dos pacientes com DM tem disfuno diastlica e 30-50% daqueles que evoluem com
sintomas de IC tem FE preservada
Alteraes ecocardiogrficas so fundamentais para o diagnstico da cardiomiopatia diabtica
O mtodo de perfuso miocrdica Gated-SPECT pode acrescentar informao prognstica, sendo possvel predizer eventos
cardacos futuros (IAM no fatal, morte cardaca e IC grave com necessidade de internao) nesta populao
O valor de 34 pg/ml foi o melhor ponto de corte de BNP para predizer disfuno diastlica em pacientes com DM que
apresentavam HbA1c > 8 mg%
Tabela 46 Diferentes mtodos podem nos auxiliar no diagnstico da cardiomiopatia diabtica - Grau de recomendao
Ecodopplercardiograma na avaliao de pacientes com suspeita de IC
BNP/NTproBNP na avaliao de pacientes com suspeita de IC
Avaliao da relao E/E por ecodopplercardiograma para definir
disfuno diastlica em pacientes assintomticos
Recomendao
I
I
Nvel de evidncia
C
C
IIa
3.c Tratamento
Tabela 47 Tratamento
25% a 40% dos pacientes com IC tm DM
DM eleva em 10% a 15% o risco de IC a cada aumento de 1% da HbA1c
3c.1 Influncia de medicamentos utilizados no tratamento da IC no DM
3c.1.a Betabloqueadores
Tabela 48 Betabloqueadores
Diversos estudos j demonstraram que o uso de betabloqueadores est associado ao aumento de sobrevida em pacientes com DM e IC
Subestudo do Carvedilol or Metoprolol European Trial (COMET):
Hiperglicemia
P diabtico
Avaliou o desenvolvimento de DM ou eventos relacionados
com o DM:
Intolerncia glicose
Coma diabtico
Em uma coorte de pacientes com IC (n = 2.298) tratados com carvedilol e tartarato de metoprolol
41
42
Houve menor incidncia de DM (10% 12%, p = 0,048) e menor taxa de eventos relacionados com o DM (10% 13%, p = 0,039)
com o uso de carvedilol
Embora este estudo sugira certa preferncia pelo carvedilol para uso em pacientes com IC e DM, devemos lembrar que o grande
estudo (Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial [MERIT]) que revelou o metoprolol como um dos betabloqueadores
capazes de aumentar sobrevida de pacientes com IC utilizou o succinato de metoprolol, e no o tartarato de metoprolol
At o presente no temos evidncia suficiente para definir o melhor betabloqueador para pacientes com DM e IC
Bisoprolol
Recomendamos o uso dos trs betabloqueadores liberados para
Succinato de metoprolol
tratamento de IC sistlica:
Carvedilol
3c.1.b Inibidores da enzima de converso de angiotensina (IECA)/ bloqueadores do receptor de angiontensina (BRAs)
Tabela 49 IECAs/ BRAs
O uso de IECAs melhora a sobrevida de pacientes com DM e IC
A utilizao de IECA e BRAs mostrou-se eficaz em reduzir a incidncia de DM em pacientes com IC ou hipertenso
Esta diminuio de incidncia deve-se provvel melhora da sensibilidade perifrica insulina por aumento do fluxo muscular
Recomendao
Nvel de evidncia
43
44
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
Recomendao
IIa
Nvel de evidncia
C
45
46
3c.2.c Tiazolinedionas
Tabela 56 Tiazolinedionas
So agentes que melhoram a sensibilidade da insulina
So associadas ao aumento de edema e do risco de desenvolver IC
Para uso mais seguro desta classe de medicao no tratamento de DM, importante avaliar os sinais e sintomas de IC congestiva (ICC)
Para pacientes com IC o uso de tiazolinedionas (TZD) est contraindicado
Tabela 57 TZD Grau de recomendao
O uso de TZD no tratamento de DM em pacientes com IC classe
funcional III ou IV contraindicado
O uso de TZD no tratamento de DM em pacientes com IC
classes funcionais I e II contraindicado
Recomendao
Nvel de evidncia
III
III
3c.2.d Incretinas
Tabela 58 Incretinas
Agentes agonistas do GLP-1 (exenatida e liraglutida)
Inibidores da enzima dipeptidil peptidase 4 (DPP4) sitagliptina
O principal benefcio desta classe a melhora do controle glicmico, minimizando riscos de hipoglicemia, quando usada em monoterapia
No caso dos agonistas de GLP-1, levar a uma perda de peso; no entanto, ocasionam nusea em at 50% dos pacientes
Estudos em modelos animais de IC demonstraram um potencial efeito benfico do uso de agonistas de GLP-1 na funo ventricular
Em humanos, h poucos estudos com tratamento de incretinas cujo foco seja a funo cardaca
Pancreatite
Riscos do uso de Exenatida:
CA de pncreas
CA de tireoide
Hipersensibilidade medicao
Cetoacidose
Contraindicao ao uso de incretinas:
Doenas gastrointestinais sintomticas
Filtrao glomerular < 30 ml/min
composta por:
47
48
4. Disautonomia
Tabela 61 A neuropatia autonmica diabtica (NAD)
uma complicao pouco reconhecida
Possui grande importncia clnica e do impacto negativo na morbimortalidade de pacientes com DM
Quando detectada NAD sintomtica, estima-se mortalidade cardiovascular de 50% em cinco anos
A prevalncia cerca de 25% dos pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) e 34% daqueles com DM2
O sistema nervoso autnomo (SNA) acometido de forma ampla, tanto o setor simptico quanto o parassimptico
A manifestao clnica resultante da disfuno de um ou mais rgos (cardiovascular, gastrointestinal, genitourinrio, sudomotor e ocular)
Tempo de doena
Os fatores de risco para NAD so:
Controle glicmico
A neuropatia mais comumente relacionada com a NAD a polineuropatia perifrica (PNP) clssica (simtrica, distal e com
predomnio sensitivo)
Estresse oxidativo
Trata-se de uma polineuropatia de fibras finas, cujo mecanismo
Disfuno de microcirculao por perda de xido ntrico
multifatorial:
Leso da clula de Schwann por acmulo de radicais livres
A diretriz norte-americana de endocrinologia recomenda investigao da NAD em todos os pacientes com diagnstico na DM2 e
aps cinco anos no DM1
49
50
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
IIa
4b Tratamento
4b.1 Medidas comportamentais
Tabela 63 Medidas comportamentais
Controles glicmico
Controle lipmico
Dieta
Exerccio fsico importante para reduzir o desenvolvimento da neuropatia
51
52
5.c. Tratamento
5.c.1. Metas
Tabela 69 Metas do tratamento
As metas de PA recomendadas pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso so de 130/80 mmHg
A meta independe da presena de complicaes
54
As recomendaes europeias mais recentes padronizaram que a PA deve ser inferior a 140/90 mmHg independente da condio
clnica associada
Redues maiores no demonstraram benefcios em pacientes com DM e no so recomendadas
5.c.2. Tratamento no medicamentoso
Tabela 70 Tratamento no medicamentoso
Reduo do peso corporal se o paciente for obeso ou estiver com sobrepeso
Consumo de no mximo 5 gramas de sal (ou 2.000 mg de sdio)
Dieta rica em frutas e vegetais
O tratamento no medicamentoso da HAS associada
Dieta pobre em gorduras saturadas
a DM inclui:
Exerccios fsicos (30 minutos, cinco vezes por semana)
Abandono do fumo e do consumo de lcool
Tratamento da apneia obstrutiva do sono, se existente
A eficcia da reduo do contedo de sal na dieta em populao especfica de pacientes com DM no conhecida, sendo as
indicaes nesta populao baseadas nos estudos que incluram hipertensos com e sem DM
55
56
Tabela 73 Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)
Diurticos e antagonistas dos canais de clcio (ACC) podem ser usados como primeira escolha para o tratamento de pacientes com
DM e HAS, pois tambm tm efeito protetor similar aos observados com IECA
Tabela 74 Tratamento
A meta para o controle da HAS deve ser uma PA < 140 90 mmHg
Os IECAs devem ser a primeira escolha teraputica
Recomendao
I
I
Nvel de evidncia
A
A
57
58
Tabela 76 Cirurgia baritrica e metablica e reduo do risco cardiovascular com relao aos desfechos cardiovasculares
Em relao ao risco cardiovascular especfico, o estudo SOS demonstrou que 16 pacientes portadores de DM2 precisariam ser
submetidos a cirurgia baritrica para evitar a ocorrncia de um IAM em 15 anos
No existem evidncias contundentes com relao indicao de cirurgia baritrica especificamente para preveno cardiovascular em DM
Pacientes com DM e IMC > 40 kg/m2 ou > 35 kg/m2 podem se beneficiar da cirurgia baritrica, a depender da avaliao
multiprofissional individualizada
59
Realizao
60
Comit de Redao
Editor
Referncia
Editores Associados
Ari Timerman, Leopoldo Soares Piegas, Jos Antonio Marin-Neto
Volte ao Sumrio
Classe
Nvel de evidncia
61
62
Tabela 3 Probabilidade de os sinais e sintomas serem devidos a sndromes isqumicas miocrdicas instveis secundrias a
doena obstrutiva coronariana
Variveis
Histria
Exame fsico
ECG
Marcadores
bioqumicos
Probabilidade alta
Sintomas sugestivos de isquemia
miocrdica prolongada
(>20minutos), em repouso, ou
dor similar a quadro anginoso
prvio. Histria de DAC, incluindo
infarto agudo do miocrdio (IAM)
IC transitria, hipotenso, sudorese,
edema pulmonar ou estertores
Infradesnvel do segmento
ST (>0,5mm) novo ou
presumivelmente novo, ou inverso
da onda T>2mm com sintomas
TnT, TnI ou CK-MB elevados.
Probabilidade intermediria
Probabilidade baixa
Sintomas no sugestivos de
isquemia miocrdica.
Uso recente de cocana
Desconforto torcico
reproduzido pela palpao
Achatamento ou inverso da
onda T em derivaes com
ondas R predominantes.
ECG normal
Marcadores normais
63
64
Tabela 4 Estratificao de risco de morte ou infarto em pacientes com sndrome isqumica aguda sem supradesnvel do
segmento ST
Alto
Varivel
prognstica
Histria
Dor precordial
Exame fsico
Moderado
Baixo
Nenhuma caracterstica de
Nenhuma carctersca de risco
alto risco, mas com alguma das intermedirio ou alto, mas com
seguintes:
alguma das seguintes:
Idade 70-75 anos
Infarto prvio, doena
cerebrovascular ou perifrica,
diabetes melito, cirurgia de
revascularizao, uso prvio de
cido acetilsaliclico (AAS)
Angina de repouso > 20 min,
Novo episdio de angina
resolvida, com probabilidade
classe III ou IV da CCS nas
de DAC moderada a alta.
ltimas duas semanas sem
Angina em repouso 20 min,
dor prolongada em repouso,
com alvio espontneo ou
mas com moderada ou alta
com nitrato.
probabilidade de DAC
ECG
Marcadores
sricos de
isquemia*
Normais
*Troponina I cardaca (Tnlc), Troponina T cardaca (TnTc) ou creatinoquinase MB (CK-MB) (preferencialmente massa) elevados = acima do percentil 99;
elevao discreta = acima do nvel de deteco e inferior ao percentil 99.
65
Pontuao(0-7)
1
1
1
1
1
1
1
66
67
Idade em anos
Frequncia cardaca (FC/bpm)
Presso arterial sistlica (PAS/mmHg)
Creatinina (mg/dl)
Insuficincia cardaca (classe Killip)
Parada cardaca na admisso
Desvio do segmento ST
Elevao de marcadores de necrose cardaca
Risco
Baixo
Intermedirio
Alto
Pontuao
0 ponto (< 30) a 100 pontos (> 90)
0 ponto (< 50) a 46 pontos (> 200)
0ponto (> 200) a 58 pontos (< 80)
1 ponto (<0,40) a 28 pontos (> 4)
0ponto (classe I) a 59 pontos (classe IV)
0 ponto (no) a 39 pontos (sim)
0 ponto (no) a 28 pontos (sim)
0 ponto (no) a 14 pontos (sim)
Pontos
% Mortalidade hospitalar
1-108
<1
109-140
1-3
>140
>3
68
< 31 (9)
31-33,9 (7)
34-36,9 (3)
37-39,9 (2)
< 15 (39)
16-30 (35)
31-60 (28)
FC (bpm)
< 70 (0)
71-80 (1)
81-90 (3)
Sexo
Masculino
(0)
Feminino
(8)
No (0)
Sim (7)
No (0)
Sim (6)
Diabetes melito
No (0)
Sim (6)
< 90 (10)
91-100 (8)
101-120 (5)
121-180 (1)
181-200 (3)
> 40 (0)
61-90 (17)
91-120 (7)
91-100 (6)
1-20 risco muito baixo (3,1%); 21-30 risco baixo (5,5%); 31-40 risco moderado (8,6%); 41-50 risco alto (11,9%); 51-91 risco muito alto (19,5%)
69
70
< 50
0
<1
0
< 10
0
Homens
0
50-69
+3
11,2+2
+3
1012+2
+3
No
0
60-69
+6
1,4+5
14+5
Mulheres
+8
70-79
+9
1,6+6
16+6
Sim
+6
1,8+8
18+8
80
+12
2
+10
20
+10
Angina instvel
0
Bivalirudina
-5
Valor total
Tabela 8 Risco de sangramento maior em 30 dias no relacionado CRM proposto por Mehran e cols.
Uso de heparina + IGP IIb/IIIa
Uso de bivalirudina
Baixo (<10)
1,9 %
0,7 %
3,3 %
2,0 %
6,9 %
3,7 %
12,4 %
8,4 %
Cerca de 85% das mortes por IAM ocorrem na populao idosa. At os 65 anos, a DAC mais prevalente nos homens, mas a
partir dos 80 anos, sua prevalncia equivalente em ambos os sexos.
A populao idosa tem maior prevalncia de hipertenso arterial, diabetes melito, infarto do miocrdio prvio, angina, doena
vascular perifrica, acidente vascular enceflico (AVE), doena multiarterial e insuficincia cardaca.
O idoso se apresenta para o atendimento mdico mais tardiamente aps o incio dos sintomas. Frequentemente apresentam os
chamados equivalentes isqumicos, como dispneia, mal-estar, confuso mental, sncope ou edema pulmonar. Nas SIMIs, os
idosos tm maior incidncia de complicaes, o que resulta na necessidade de tratamento mais intensivo.
71
72
Quadro 2 Pacientes submetidos a procedimentos de revascularizao miocrdica - intervenao coronaria percutnea (ICP) e/ou
cirurgia de revascularizao miocrdica (CRM)
A recorrncia de angina aps CRM ou ICP pode significar o desenvolvimento de complicaes agudas, novas leses, trombose
tardia do stent ou reestenose. Dor torcica at 48 horas aps interveno percutnea indicativa de obstruo aguda, espasmo
coronariano transitrio, trombo no oclusivo, ocluso de ramo ou embolizao distal.
A dor torcica recorrente at seis meses depois do procedimento est mais provavelmente relacionada com reestenose. O aparecimento
de angina aps este perodo geralmente se associa a nova leso coronariana.
No caso da CRM, o aparecimento precoce de dor geralmente se associa obstruo trombtica do enxerto; do primeiro ms
at o primeiro ano ps-CRM, o mecanismo geralmente o de hiperplasia fibrosa da ntima. Aps este perodo, indicativo de
nova leso aterosclertica e/ou degenerao no trombtica do enxerto.
Aos pacientes com sintomas sugestivos de angina instvel que j tenham sido submetidos revascularizao miocrdica,
especialmente nos que se apresentam com dor em repouso, est indicada a conduta intervencionista.
Trs ou mais dos seguintes fatores em conjunto constitui marcador independente de pior prognstico: hipertenso arterial
sistmica, diabetes melito, dislipidemia, histria familiar e tabagismo.
A avaliao isolada do exame fsico normal ou com discretas alteraes insuficiente para a estratificao de risco, porque
mesmo pacientes com leses multiarteriais ou de tronco de coronria esquerda podem apresentar exame fsico normal.
A constatao de sopro durante os episdios dolorosos ou a intensificao de sopro preexistente refora sobremaneira o
diagnstico de isquemia ou mesmo rotura de msculo papilar. A presena de rotura de msculo papilar com importante
regurgitao mitral configura uma situao por vezes dramtica, na qual a estratificao invasiva imediata se impe.
A presena de taquicardia (FC > 100 bpm), taquipneia, hipotenso, sudorese, pulsos finos, terceira bulha e estertores
pulmonares durante os episdios dolorosos indica grande comprometimento miocrdico, levando falncia cardaca.
O uso prvio de AAS um fator de maior gravidade em pacientes com suspeita ou diagnstico confirmado de SIMI sem
supradesnvel do segmento ST.
O uso prvio de betabloqueadores, nitratos e bloqueadores dos canais de clcio est associado a pior evoluo. Sinalizam que se a
instabilizao clnica ocorreu a despeito do uso prvio destes medicamentos, em geral, as condies subjacentes so de maior gravidade.
73
74
Quadro 6 Eletrocardiograma
O diagnstico de IAM no transmural se baseia mais na combinao de achados clnicos e na elevao das enzimas sricas do
que no ECG. Pacientes com IAM no Q podem apresentar depresso do segmento ST, inverso da onda T ou at mesmo um
ECG de 12 derivaes sem uma anormalidade bem definida.
Cerca de 50% dos pacientes com IAM avaliados em pronto atendimento apresentam ECG de 12 derivaes normal ou
no diagnstico. Durante a fase inicial de hospitalizao, aproximadamente 20% desses pacientes desenvolvem alteraes
consistentes com leso transmural. Assim, o ideal nesta fase realizar ECGs seriados
Monitorizao contnua do ECG: sempre que possvel, recomenda-se a monitorizao contnua do ECG durante o perodo de
observao do paciente com suspeita de coronariopatia aguda no setor de emergncia.
Tabela 9
Recomendaes
Todos os pacientes com SIMI ou suspeita de SIMI devem realizar ECG. Idealmente o ECG deve
ser realizado em at 10 minutos aps a chegada do paciente ao hospital
O ECG deve ser repetido nos casos no diagnsticos, pelo menos uma vez, em at 6 horas
Na presena de ECG prvio, o mesmo deve ser utilizado para comparao. Qualquer alterao
nova ou presumidamente nova do segmento ST ou onda T est associada a maior chance de
doena coronariana. Presena de infradesnvel de ST > 0,5 mm est associada a alto risco de
eventos cardacos em pacientes com SIMI. Indivduos com inverso da onda T > 2 mm ou ondas
Q patolgicas apresentam risco intermedirio de eventos
Alteraes dinmicas do segmento ST (depresso ou elevao do ST 1 mm, e/ou inverses
da onda T que se resolvem pelo menos parcialmente quando os sintomas so aliviados so
marcadores de prognstico adverso)
Arritmias: taquicardia (FC > 100 bpm), bradicardia (FC < 50 bpm) ou bloqueio completo de
ramo novo ou presumidamente novo so marcadores de pior prognstico. Presena de ondas Q
patolgicas novas ou antigas no ECG implicam risco intermedirio
Classe
Nvel de evidncia
75
76
Tabela 10 Classificao do IAM segundo as situaes contemporneas relacionadas com o seu desenvolvimento
Classificao
Descrio
IAM espontneo relacionado com a isquemia devido a evento coronariano como ruptura, fissura ou disseco de placa aterosclertica coronariana
IAM secundrio a isquemia por inadequao de oferta/demanda de oxignio pelo miocrdio, como em espasmo coronariano, anemia,
arritmias, hipotenso e hipertenso
4a
4b
77
78
Classe
Nvel de evidncia
IIb
III
Tabela 12
Recomendaes
Pacientes de risco baixo (clnica e ECG) e com marcadores bioqumicos normais devem ser
encaminhados para teste ergomtrico aps 9 horas, idealmente at 12 horas, em regime ambulatorial
Na impossibilidade de realizao do teste ergomtrico ou nos casos de ECG no interpretvel, o
paciente pode ser estratificado com teste provocativo de isquemia com imagem
Protocolos em esteira rolante ou cicloergmetro devem ser adaptados s condies clnicas e
biomecnicas de cada paciente
Classe
Nvel de evidncia
79
80
Tabela 13 Ecocardiografia
Recomendaes
O ecocardiograma transtorcico deve ser realizado no diagnstico diferencial com outras doenas quando
houver suspeita clnica de doenas de aorta, CCSs do pericrdio, embolia pulmonar e valvopatias
Nos casos de complicaes decorrentes de SIMI, como comunicao interventricular e
insuficincia mitral
Ecocardiografia de estresse uma alternativa ao teste ergomtrico nos pacientes com
impossibilidade de o realizarem
Pacientes em vigncia de dor torcica podem ser avaliados por ecocardiograma em repouso para
determinar a origem isqumica ou no da dor
Pacientes com infarto no complicado de parede anterior a fim de determinar o tamanho exato da
injria isqumica
Classe
Nvel de evidncia
IIa
Classe
Nvel de evidncia
IIa
Classe
Nvel de evidncia
81
82
Quadro 11 Critrios de alta para pacientes de baixo risco nas primeiras 12 horas de estratificao
Sem dor, clinicamente estvel, ECG normal ou sem alteraes agudas, marcadores bioqumicos no elevados.
Caso seja submetido a teste provocativo de isquemia, este deve se mostrar negativo.
Classe
Nvel de evidncia
Todos os pacientes com SIMI de risco intermedirio e alto devem ser internados em unidade
coronria de terapia intensiva (UCO)
Pacientes encaminhados ICP, devem voltar UCO aps o procedimento
Pacientes com indicao de revascularizao miocrdica direta cirrgica devem permanecer
na UCO at o momento da cirurgia
Pacientes nos quais a opo foi por tratamento clnico devem receber alta da UCO no dia seguinte
ao da tomada desta deciso, desde que estveis e sem necessidade de medicao intravenosa
Tabela 2 Oxigenoterapia
Recomendaes
Classe
Nvel de evidncia
Oxigenioterapia em pacientes com risco intermedirio e alto (2 a 4 L/min) por 3horas, ou por
tempos maiores na presena de dessaturao (Sat O2 < 90%)
Quadro 1 Analgesia e sedao
Nos pacientes refratrios teraputica antianginosa com nitrato sublingual ou com recorrncia de dor, o sulfato de morfina o
analgsico de eleio.
Medicamento administrado por via intravenosa (IV), na dose de 2 a 4 mg diludos a cada 5 minutos at, no mximo, 25mg,
monitorandose a presso arterial.
Em caso de hipersensibilidade morfina, deve-se administrar meperidina em doses fracionadas de 20-50 mg por via IV.
O uso rotineiro de ansiolticos parece no trazer benefcio.
Classe
Nvel de evidncia
IIa
83
84
4. Nitratos
Quadro 2 Nitratos
Iniciar o tratamento na sala de emergncia, com o nitrato por via sublingual. Caso no haja alvio rpido da dor, pode haver
benefcio da administrao IV.
O uso sublingual de nitroglicerina (0,4 mg/comp.), dinitrato de isossorbida (5 mg/comp.) ou mononitrato de isossorbida (5 mg/comp.)
no deve ultrapassar trs comprimidos, com intervalos de 5 minutos.
A nitroglicerina IV empregada na dose de 10 g/min com incrementos de 10 g a cada 5 minutos at obter-se melhora
sintomtica ou reduo da presso arterial (queda da presso arterial sistlica - PAS - no deve ser superior a 20 mmHg ou PAS
no atingindo110mmHg), ou aumento da FC (> 10% da basal).
Esto contraindicados na presena de hipotenso arterial importante (PAS < 100 mmHg) ou uso prvio de sildenafil nas ltimas 24 horas.
Aparecimento de tolerncia aos efeitos hemodinmicos do medicamento aps 24 horas de uso.
Na administrao por VO, a tolerncia poder ser reduzida com o emprego de doses menores e espaadas (no mnimo 8 horas)
e, na via IV, ser necessrio o incremento peridico das doses administradas.
Manter o tratamento IV por 2448horas depois da ltima dor anginosa e suspender de forma gradual.
Tabela 4
Recomendaes
Uso de nitrato em pacientes com risco intermedirio e alto
Classe
Nvel de evidncia
5. Betabloqueadores adrenrgicos
Quadro 3 Betabloqueadores
Diminuem a FC, a presso arterial e a contratilidade miocrdica, provocando reduo do consumo de oxignio pelo miocrdio.
Recomenda-se o uso rotineiro de betabloqueador por VO nos pacientes sem contraindicao. Iniciar tratamento com o
paciente estvel, em doses pequenas, aumentando-as gradualmente.
Objetivo: manter a FC ao redor de 60 bpm.
No utilizar inicialmente (primeiras 24-48h) doses IV em pacientes com quadro clnico de disfuno ventricular esquerda pelo risco
aumentado de choque cardiognico. Uso liberado em pacientes com dor isqumica ou taquicardia persistentes aps uso por VO.
Durante a administrao IV, devero ser monitorados, cuidadosamente, a FC, a presso arterial, o ECG e a ausculta pulmonar.
No existem evidncias de superioridade de um betabloqueador sobre outro.
85
86
Metoprolol:
IV 5 mg (1-2 min) a cada 5 min at completar a dose mxima de 15 mg.
VO 50-100 mg a cada 12 h, iniciado 15 min aps a ltima administrao IV.
Atenolol:
IV 5 mg (1-2 min) a cada 5 min at completar a dose mxima de 10 mg.
VO 25-50 mg a cada 12 h, iniciado 15 min aps a ltima administrao IV.
Tabela 5
Recomendaes
Classe
Nvel de evidncia
IIb
Efeitos benficos nas SIMISSSTs por diminuio do consumo miocrdico de oxignio, da ps-carga, da contratilidade e da FC,
alm de aumentarem a oferta de oxignio ao miocrdio.
Os di-hidropiridnicos causam mais vasodilatao arterial perifrica e produzem taquicardia reflexa (importante na nifedipina de
ao curta).
Verapamil (fenilalquilamina) e Diltiazem (benzodiazepnico) causam bradicardia, podendo levar a bloqueios atrioventriculares (AV).
Evitar em pacientes com comprometimento da funo ventricular esquerda e/ou alteraes na conduo AV.
Indicados nos pacientes com sintomas isqumicos refratrios j em uso de nitratos e betabloqueadores em doses adequadas, ou
em pacientes que no toleram o uso destes.
Nos casos de angina variante (sndrome de Prinzmetal) e em pacientes com placas aterosclerticas instveis que manifestam
vasoconstrio lbil, recomendvel acrescentar um antagonista dos canais de clcio terapia bsica com betabloqueador
adrenrgico (evitando a taquicardia reflexa).
contraindicado o emprego rotineiro de antagonistas dos canais de clcio.
A dose padro da nifedipina de ao prolongada de 1020mg trs vezes ao dia, verapamil 80120mg trs vezes ao dia,
diltiazem 60 mg trs a quatro vezes ao dia. O ltimo o mais usado na AI.
87
88
Tabela 6
Recomendaes
Pacientes com risco intermedirio e alto. Uso de derivado no dihidropiridnico em casos
de contraindicao aos betabloqueadores
Pacientes com angina variante (Prinzmetal)
Di-hidropiridnicos de ao prolongada na presena de isquemia refratria para pacientes
em uso adequado de nitratos e betabloqueadores e sem disfuno ventricular
Derivados no di-hidropiridnicos de ao prolongada como substitutos dos betabloqueadores
e derivados di-hidropiridnicos de incio de ao rpida para pacientes de alto risco j em uso
adequado de betabloqueadores
Derivados di-hidropiridnicos de incio de ao rpida em pacientes sem uso adequado de
betabloqueadores
Classe
Nvel de evidncia
I
IIa
IIb
III
7. Agentes antiplaquetrios
A) cido acetilsaliclico
Quadro 6 AAS
AAS deve ser sempre prescrito, exceto nos raros casos de reao alrgica grave previamente conhecida e na vigncia de
sangramentos digestivos ativos, em que a medicao pode ocasionar quadros hemorrgicos graves.
Para pacientes com reaes de hipersensibilidade cutneas e respiratrias existem protocolos eficazes e seguros de dessensibilizao
ao frmaco.
O AAS deve ser administrado na dose de ataque de 150 a 300 mg, seguido por uma dose de manuteno de 75 a 100 mg ao dia.
Tabela 7
Recomendaes
Uso de AAS (162-300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 81-100 mg/dia)
em todos os pacientes, salvo contraindicaes, independente da estratgia de tratamento,
continuando por tempo indeterminado
Classe
Nvel de Evidncia
89
90
Ocorre reduo na inibio plaquetria induzida por clopidogrel quando da associao deste ao inibidor de bomba de prtons
(IBP), especialmente com o omeprazol.
Os pacientes com maior risco de sangramento gastrointestinal (antecedente de hemorragia digestiva, lcera pptica diagnosticada,
infeco por H. pylori, idade 65 anos, uso concomitante de anticoagulantes ou esteroides) podem empiricamente receber
bloqueadores dos receptores H2 (p. ex., ranitidina). Caso seja necessrio o uso de um IBP, sugere-se o pantoprazol.
Prasugrel mostrou benefcios em relao ao Clopidogrel por obter bloqueio de agregao plaquetria mais rpido, mais efetivo
e mais homogneo.
Idealmente o clopidogrel deve ser continuado por 12 meses independentemente do tratamento recebido (clnico, percutneo
ou cirrgico).
Necessidade de suspenso do tienopiridnico com antecedncia mnima de cinco dias para o clopidogrel e a ticlopidina e
sete dias para o prasugrel, caso o paciente v submeter-se a revascularizao miocrdica cirrgica de rotina, dado o risco de
sangramento grave peroperatrio. Em condies de emergncia, deve-se recorrer transfuso de plaquetas.
Tabela 8
Recomendaes
Tienopiridnicos em pacientes com contraindicao ao AAS
Uso de terapia antiplaquetria dupla por 12 meses aps o evento agudo, salvo contraindicaes
Clopidogrel (300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 75 mg/dia) em adio ao AAS,
em pacientes portadores de SIMISSST de risco intermedirio ou alto por 12 meses
Ticagrelor (180 mg de ataque seguidos por 90 mg duas vezes ao dia) em pacientes portadores
de SIMI sem elevao do ST de risco intermedirio ou alto, independente da estratgia de
tratamento posterior (clnico, cirrgico ou percutneo), por 12 meses
Prasugrel 60 mg de ataque seguidos por 10 mg ao dia em pacientes portadores de SIMI sem elevao do
ST de risco moderado ou alto, com anatomia coronria conhecida, tratados com ICP e sem fatores de risco
para sangramento (idade 75 anos; com < 60 kg; AVE ou ataque isqumico transitrio AIT prvios)
Clopidogrel (600 mg em dose de ataque seguidos por 150 mg ao dia por sete dias e dose posterior
de 75 mg ao dia), em adio ao AAS, em pacientes submetidos a ICP com alto risco de eventos
isqumicos e baixo risco de sangramento
Reincio de ticagrelor, prasugrel ou clopidogrel aps cirurgia de revascularizao miocrdica, assim
que seguro
Uso de testes de agregabilidade plaquetria ou testes genticos (genotipagem) em casos selecionados
Combinao de AAS com outros anti-inflamatrios (no AINEs).
Classe
Nvel de evidncia
B
A
I
B
B
IIa
B
IIb
III
B
C
91
92
Dose recomendada de Abciximabe: 0,25 mg/kg em bolus, seguido da administrao de 0,125 mg/kg durante 12 horas.
Dose recomendada de Tirofiban: de 0,4 mg/kg/min por 30 minutos seguida da dose de manuteno de 0,1 mg/kg/min por 4896horas.
No caso de se iniciar a utilizao do medicamento na sala de hemodinmica, deve-se iniciar com a dose de 10 mg/kg administrada em
bolus em 3 min, seguida de 0,15 mg/kg/min durante 48-96 horas.
Os bloqueadores GP IIb/IIIa tendem a aumentar o risco de hemorragia, sendo a trombocitopenia complicao rara, mas que
no deve ser negligenciada.
O emprego dos bloqueadores da GP IIb/IIIa, como um terceiro antiagregante plaquetrio, deve ser reservado para pacientes
que no apresentem alto risco hemorrgico e que possuam alto risco isqumico/trombtico clnico (marcadores de necrose
positivos, isquemia recorrente ou refratria, infradesnvel do segmento ST). Seu uso geralmente restrito a cenrios em que
a ICP complexa seja parte integrante do tratamento dos pacientes (p. ex., quando h carga trombtica coronria elevada,
mltiplos stios de instabilizao de placas).
Tabela 9
Recomendaes
Estratgia
intervencionista
precoce
Estratgia
conservadora
Classe
Abciximabe ou tirofiban em pacientes de alto risco quando se opta por no
ministrar tienopiridnicos
Adio de um inibidor da GP IIb/IIIa em pacientes com baixo risco
hemorrgico, sob dupla antiagregao plaquetria, submetidos ICP de alto
risco (presena de trombos, complicaes trombticas da ICP)
Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob uso de dupla
antiagregao plaquetria antes do cateterismo
Tirofiban em pacientes de alto risco quando se opta por no administrar
tienopiridnico.
Adio de inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes que apresentam recorrncia
de sintomas isqumicos na vigncia de dupla antiagregao plaquetria oral e
anticoagulao.
Uso de abciximabe de rotina em pacientes de alto risco.
Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob uso de
dupla antiagregao plaquetria antes do cateterismo
Nvel de evidncia
I
A
III
B
IIa
C
B
III
93
94
classe
Nvel de evidncia
A
I
C
IIb
9. Antitrombnicos
Quadro 9 Heparinas
Nos pacientes que receberam enoxaparina para tratamento de SIMISSST e so enviados para ICP em at 8 horas aps a ltima
dose SC, no h necessidade de anticoagulao adicional. Naqueles que vo ICP entre 8 e 12 horas, uma dose adicional de
0,3 mg/kg IV deve ser administrada imediatamente antes do procedimento.
Sugerese manter a heparina inicialmente utilizada durante todo o perodo de heparinizao, evitandose o uso de HBPM e
HNF concomitante ou alternadamente.
No paciente de alto risco submetido a tratamento com bloqueadores IIb/IIIa e estraficao invasiva precoce, deve-se dar
preferncia utilizao da HNF ou da enoxaparina, j que so as heparinas com estudos especficos nesta situao.
No sentido de minimizar o problema de sangramento, a enoxaparina deve ter sua dose de manuteno diminuda em
25% (0,75 mg/kg de 12/12 horas, em vez de 1 mg/kg de 12/12 horas) em idosos, e em 50% em pacientes com clculo do
clearance de creatinina (ClCr) 30 (1mg/kg uma vez ao dia). A monitorizao de seu efeito anticoagulante rotineiramente
no se faz necessria.
Quadro 10 Fondaparinux
95
96
Tabela 11
Recomendaes
Classe
Nvel de evidncia
I
B
A
IIa
C
III
Permite a visibilizao direta da luz coronria, com avaliao da extenso e gravidade das obstrues, e anlise das funes
ventriculares diastlica e sistlica, global (FE) e regional.
Pode ainda incluir avaliao do significado funcional das leses anatomicamente detectadas, por mensurao direta da reserva
fracionada de fluxo coronrio (FFR), que ainda tem aplicabilidade limitada no contexto de SIMIs.
Este permite identificar imediatamente:
os cerca de 10-20% de pacientes sem leses ou com obstrues coronrias no significativas hemodinamicamente (< 50%) e
que podem ter alta hospitalar precoce, com excelente prognstico desde que controlem adequadamente seus fatores de risco;
os 5-10% de pacientes com leso significativa de tronco de coronria esquerda e os 20-30% dos pacientes com
envolvimento multiarterial complexo (com ou sem disfuno global ventricular), que usualmente so mais bem tratados
por revascularizao miocrdica cirrgica.
97
Figura 1
Pacientes de
Risco Moderado
a Alto
Estratgia no
Invasiva ou
Conservadora
Seguimento Clnico
Estratgia
Intervencionista
Sugestivo de
Isquemia Aguda
Cineangiocoronariografia
98
Tabela 12
Recomendaes
Realizao precoce de estudo hemodinmico e cineangiocardiogrfico de contraste radiolgico
em pacientes com risco intermedirio e alto
No se deve indicar a angiografia coronria de rotina mesmo para pacientes com risco
intermedirio/alto nas seguintes situaes: pacientes com comorbidade importante ou reduzida
expectativa de vida (p. ex., insuficincia respiratria, renal ou heptica e cncer de prognstico
fechado) aqueles que, a priori, recusam perspectivas de tratamento por revascularizao miocrdica
Classe
Nvel de evidncia
II
99
100
Tabela 13
Recomendaes
Classe
Nvel de evidncia
IIb
III
101
102
O estresse farmacolgico com administrao de dobutamina permite a verificao das anormalidades regionais transitrias da
contrao, indicativas de isquemia induzida.
Respostas indicativas de maior risco: incapacidade de aumentar a FE ou a diminuio da mesma > 5% ao esforo e defeitos
regionais de contrao durante o estresse. Respostas de melhora de contrao segmentar em reas dissinrgicas, com doses iniciais
de dobutamina (5a 10 mg/kg/min), identificam viabilidade miocrdica nessas regies atordoadas pela isquemia pregressa.
Tabela 14
Recomendaes
Na estratgia no invasiva, para avaliao da funo ventricular global e da contratilidade
regional, derivando elementos prognsticos muito relevantes e precoces
Ecocardiografia de estresse em pacientes nos quais persistem dvidas aps serem
submetidos a TE
Ecocardiografia de estresse como alternativa ao TE
Ecocardiografia de estresse em pacientes de alto risco
Classe
I
IIa
III
Nvel de evidncia
O ecocardiograma contrastado em pacientes com SIMI de risco intermedirio extremamente til para o diagnstico de IAM
beira do leito. Permite a avaliao da microcirculao miocrdica.
Tabela 15
Recomendaes
Ecocardiografia transtorcica contrastada para melhora do sinal Doppler em pacientes com imagem
subtima ou ecocardiografia transtorcica contrastada para delineamento de margens endocrdicas
durante a ecocardiografia sob estresse em pacientes com imagens subtimas em repouso
Ecocardiograma sob estresse com microbolhas em pacientes com risco intermedirio nos
quais persistem dvidas aps a realizao de TE
Ecocardiograma sob estresse com microbolhas em pacientes com alto risco
Classe
Nvel de evidncia
IIa
IIb
III
103
104
A cintilografia miocrdica de perfuso (CMP) indicada fundamentalmente aos casos de impossibilidade de realizao do TE e
a pacientes nos quais h dificuldades para a interpretao adequada do ECG de esforo.
Tem ampla margem de segurana, empregando-se agentes vasodilatadores como o dipiridamol e a adenosina.
A CMP pode ser realizada precocemente nas SIMIs, inclusive na sala de emergncia, em vigncia de dor anginosa. Neste caso
sem uso de medicaes estressoras.
Os mtodos de CMP, principalmente base de tlio, so muito valiosos para a deteco de viabilidade miocrdica em regies
ventriculares dissinrgicas. Isso pode ocorrer em condies de miocrdio atordoado (stunned myocardium), aps isquemia
aguda e subsequente recanalizao arterial, ou de hibernao miocrdica, em vigncia de isquemia crnica.
Tabela 16
Recomendaes
CMP em pacientes com risco intermedirio nos quais persistem dvidas aps a realizao de
TE, ou impossibilitados de submeter-se ao TE
CMP para identificao da presena/extenso de isquemia em pacientes que no
podem realizar cateterismo, ou quando os resultados deste no so suficientes para o
estabelecimento de condutas
CMP aps o cateterismo, para identificao da artria relacionada com o evento (regio
a ser revascularizada), e/ou estratificao complementar de risco
Avaliao da viabilidade miocrdica em pacientes com regies ventriculares dissinrgicas, em
que se torna necessrio comprovar ou excluir a presena de miocrdio vivel para guiar a
conduta teraputica
CMP como primeira opo na estratificao de risco em pacientes com SIMI de
intermedirio/alto risco
CMP em pacientes de alto risco antes das primeiras 48 horas de estabilizao do paciente
Em pacientes de risco intermedirio e alto para avaliar as funes ventriculares esquerda
e direita
Em pacientes de risco intermedirio e alto para identificao de envolvimento do
ventrculo direito
Classe
Nvel de evidncia
B
I
A
IIb
III
IIa
105
106
Tabela 17
Recomendaes
Na avaliao da funo ventricular, da presena/extenso da rea de necrose e viabilidade
Na pesquisa de eventuais alteraes mecnicas
No diagnstico diferencial de pacientes que apresentam quadro clnico compatvel
com coronariopatia aguda, porm com ECG apresentando alteraes inespecficas e
marcadores bioqumicos de necrose negativos
Como adjuvante no diagnstico de SIMI, principalmente nos pacientes com probabilidade
intermediria ou alta
Classe
Nvel de evidncia
IIa
IIb
Na angina instvel ou IAM sem supradesnvel de ST, a primeira deciso a ser tomada em relao estratgia conservadora ou invasiva.
Se for optado pela estratgia invasiva e realizao da coronarioangiografia, esta vai definir a manuteno do tratamento clnico
ou a indicao de revascularizao.
A deciso entre a revascularizao cirrgica e percutnea tem se baseado em uma avaliao mais refinada da anatomia
coronria utilizando-se o SYNTAX Score. Pacientes com SYNTAX Score > 22 (intermedirio ou alto) tm maior benefcio em
longo prazo com a revascularizao cirrgica.
A deciso quanto revascularizao coronria deve ser tomada aps definio de 3 questes:
1. estratgia invasiva ou conservadora;
2. uma vez invasiva, se precoce ou seletiva (tardia, aps estabilizao do quadro e restrita queles pacientes que apresentem
provas funcionais alteradas);
3. tratamento exclusivo da leso culpada ou revascularizao multivascular (completa).
107
108
Quadro 19
O escore SYNTAX estratifica os pacientes em trs tercis de complexidade, aos quais se conferem prognsticos diferenciados conforme
a revascularizao seja percutnea ou cirrgica. Pacientes classificados como do tercil de menor complexidade (primeiro tercil) podem
ser encaminhados ao tratamento percutneo, com resultados superiores aos da cirurgia. Os pacientes pertencentes ao terceiro tercil, de
maior complexidade, devem ser, predominantemente, encaminhados para tratamento cirrgico. Aqueles classificados no segundo tercil,
de complexidade intermediria, devem ser avaliados pela equipe clnica, intervencionista e cirrgica, hoje conhecida como heart team.
Tabela 18
Recomendaes
Doena arterial
coronria complexa
Classe
Equipe cardiolgica multidisciplinar (heart team clnico, cirurgio e
hemodinamicista)
Conhecimento do risco cirrgico do paciente (escore prprio da
instituio e/ou STS Score e/ou EuroSCORE)
Nvel de evidncia
C
Cirurgia
Angioplastia: se paciente com alto risco para cirurgia ou se com AI ou
IAMSST e no candidato para cirurgia
IIa
Cirurgia
IIa
Angioplastia
IIb
109
Cirurgia
110
Angioplastia
Angioplastia
Angioplastia
Cirurgia
III
--------------------
Angioplastia
--------------------
--------------------
IIa
--------------------
III
--------------------
A tomada de deciso
para a revascularizao
(considerando angina)
deve ter como base:
Cirurgia
IIa
Cirurgia
Classe
Instrues detalhadas devem ser fornecidas aos pacientes com SIMISSST e incluir educao
sobre medicamentos, dieta, esforo fsico, retorno s atividades laborativas e encaminhamento
para unidade de reabilitao cardaca/programa de preveno secundria. Pacientes tratados
clinicamente de baixo risco e revascularizados devem ter seu primeiro retorno em duas a seis
semanas, e aqueles de maior risco devem retornar dentro de 14 dias
Recomenda-se a cessao do tabagismo e evitarse exposio a ambientes com fumantes, tanto
no trabalho quanto no lar. Acompanhamento no longo prazo, encaminhamento a programas
especficos ou farmacoterapia (incluindo reposio de nicotina) so teis quando associados s
clssicas estratgias no farmacolgicas
Nvel de evidncia
C
I
B
Tabela 20
Recomendaes
A abordagem teraputica lipdica deve incluir a avaliao de perfil lipdico em jejum de
todos os pacientes ainda nas primeiras 24horas de hospitalizao
Para pacientes com SIMISSST e LDL-C 100 mg/dl, as estatinas devem ser utilizadas na
ausncia de contraindicaes, visando alcanar uma meta de LDL-C < 100 mg/dl
Meta de nveis de LDL-C < 70 mg/dl razovel
Classe
Nvel de evidncia
C
I
A
IIa
111
112
Realizao
Coordenador da Diretriz
Redator Chefe
Referncia
Cesar LA, Ferreira JF, Armaganijan D, Gowdak LH, Mansur
AP, Bodanese LC, et al. Diretriz de Doena Coronria Estvel.
ArqBras Cardiol 2014; 103(2Supl.2):1-60
Presidente GECETI
Joo Fernando Monteiro Ferreira
Volte ao Sumrio
A doena cardiovascular, incluindo uma de suas principais formas de apresentao, a doena arterial coronria, permanece
com uma das principais doenas do sculo XXI por sua morbidade e mortalidade. Estima-se a prevalncia de angina em 12 a
14% dos homens, e em 10 a 12% das mulheres com idades entre 65 a 84 anos.
2. Diagnstico
2.a. Diagnstico em pacientes com sintomas
Quadro 2
Pacientes sintomticos e com fatores de risco, a histria clnica e o exame fsico so suficientes para o diagnstico.
Pacientes apresentando dor torcica, recomenda-se que sejam observados em sua histria clnica, com levantamento detalhado
dos sintomas, alm do exame fsico completo e pesquisa dos fatores de risco relacionados.
De posse das informaes, torna-se possvel estimar a probabilidade de existir doena aterosclertica coronria (DAC)
significativa, podendo-se presumir um risco baixo, moderado ou alto.
Grau de recomendao I, nvel de evidncia B.
113
114
2.b. Angina
Quadro 3
A angina uma sndrome clnica caracterizada por dor ou desconforto em quaisquer das seguintes regies: trax, epigstrio,
mandbula, ombro, dorso ou membros superiores.
tipicamente desencadeada ou agravada com a atividade fsica ou estresse emocional, e atenuada com uso de
nitroglicerina e derivados.
A angina uma sndrome clnica caracterizada por dor ou desconforto em quaisquer das seguintes regies: trax, epigstrio,
mandbula, ombro, dorso ou membros superiores.
tipicamente desencadeada ou agravada com a atividade fsica ou estresse emocional, e atenuada com uso de
nitroglicerina e derivados.
2.b.1. Avaliao clnica dos pacientes com dor torcica
Quadro 4
O exame clnico um dos mais importantes passos para a avaliao do paciente com dor torcica, orienta o mdico, com um
alto grau de acurcia, a estimar a probabilidade de DAC significativa.
Classe II
Classe III
Classe IV
Manifestao
Atividade fsica habitual, como caminhar, subir escadas, no provoca angina. Angina ocorre com
esforos fsicos prolongados e intensos
Discreta limitao para atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar ou subir escadas
rapidamente, caminhar em aclives, caminhar ou subir escadas aps refeies, ou no frio, ou ao vento,
ou sob estresse emocional, ou apenas durante poucas horas aps o despertar. A angina ocorre aps
caminhar dois quarteires planos ou subir mais de um lance de escada em condies normais
Limitao com atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar um quarteiro plano ou subir
um lance de escada
Incapacidade de realizar qualquer atividade habitual sem desconforto os sintomas anginosos podem
estar presentes no repouso
115
116
Apresentaes
Usualmente com durao maior que 20 minutos, ocorrendo h cerca de 1 semana
Com, pelo menos, gravidade CCS* III e recente com incio h 2 meses
Angina previamente diagnosticada, que se apresenta mais frequente, com episdios de
maior durao, ou com limiar menor
2.b.2. Diagnstico diferencial da dor torcica: condies associadas, provocadores e fatores de alvio da angina
Tabela 4 Condies que podem provocar ou exacerbar isquemia por consumo aumentado ou oferta diminuda de oxignio
Tipos/Causas
Causas no cardacas
Condies
Anemia
Hipertermia
Pneumonia
Asma
Doena pulmonar obstrutiva crnica
Causas no cardacas
Causas cardacas
Hipoxemia
Hipertenso pulmonar
Fibrose pulmonar intersticial
Apneia do sono obstrutiva
Policitemia e hiperviscosidade
Leucemia
Doenas falciformes
Trombocitose
Hipertireoidismo
Toxidade simpatomimtica (por exemplo: uso de cocana)
Hipertenso
Fstula arteriovenosa
Hipergamaglobulinemia
Ansiedade
Cardiomiopatia hipertrfica
Taquicardia ventricular
Estenose artica
Taquicardia supraventricular
Cardiomiopatia dilatada
117
118
Pulmonar
Disseco da aorta
Embolia
Pericardite
Pneumotrax
Pneumonia
Pleurite
Gastrintestinal
Esfago: esofagite,
espasmo e refluxo
Vescula biliar: clica,
colecistite, litase,
colangite, lcera pptica
Pancreatite
Parede torcica
Psiquitrica
Costocondrite
Distrbios de ansiedade:
hiperventilao
Fibrose
Distrbios de pnico
Fratura de costela
Ansiedade primria
Distrbios de afetividade:
depresso etc.
Distrbios somticos
Artrite esternoclavicular
Heper-zster ps-rush
O eletrocardiograma (ECG) tem utilidade limitada na DAC crnica, j que alteraes da repolarizao no implicam
obrigatoriamente em DAC. Entretanto, apresenta importncia diagnstica:
(1) as alteraes indicativas da presena de reas inativas prvias (ondas QS ou Qr, acompanhadas de ondas T negativas
nas derivaes que exploram a necrose) permitem o diagnstico de DAC;
(2) as alteraes da repolarizao ventricular so sugestivas de isquemia subepicrdica (onda T negativa, pontiaguda e
simtrica), em determinada rea (conforme a derivao exploradora/parede miocrdica):
Anterosseptal (VI, V2, V3, V4),
Anterolateral (V4, V5, V6, DI e A VL),
Lateral alta (DI e A VL),
Anterior extensa (VI a V6 em DI e A VL),
Inferior (D2, D3 e A VF)
Dorsal (V7 e V8 com imagem recproca em VI, V2 e V3
indicado nos pacientes com suspeita de causa cardaca para dor torcica (Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B);
Durante um episdio de dor torcica (Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B).
119
120
O Teste Ergomtrico (TE) o mtodo no invasivo utilizado com maior frequncia na angina estvel, visando especialmente
confirmao diagnstica, determinao prognstica e definio de conduta teraputica.
2.b.3.3. Ecocardiografia
Quadro 7
O ecocardiograma pode fornecer auxlio diagnstico importante, especialmente quando a histria clnica e o ECG no so
conclusivos, ao demonstrar anormalidades, reversveis ou no, da motilidade segmentar em pacientes com quadro clnico de DAC.
Classe
I
I
121
122
I
III
III
Classe
I
I
I
I
I
I
I
IIa
IIa
IIIb
III
III
2.b.3.4. Radioistopos
Quadro 8
A cardiologia nuclear avalia o corao enfocando os aspectos de perfuso miocrdica, integridade celular, metabolismo
miocrdico, contratilidade miocrdica e funo ventricular global ou segmentar.
Tm importante espao no diagnstico da doena isqumica, por usarem mtodo no invasivo.
Pode-se confirmar ou excluir doena arterial coronria com altos valores de sensibilidade e especificidade.
Tabela 9 Recomendaes do uso da cintigrafia de perfuso miocrdica (CPM) para o diagnstico de doena aterosclertica
coronariana DAC
Classificao
Classe I
Classe I
Recomendaes
CPM est recomendada para pacientes com probabilidade pr-teste intermediria ou alta e que tenham
eletrocardiograma no interpretvel (Nvel de evidncia B)
CPM com estresse farmacolgico est recomendada para pacientes com probabilidade pr-teste intermediria ou
alta e que tenham eletrocardiograma no interpretvel ou incapacidade de exerccio fsico (Nvel de evidncia B)
123
124
CPM razovel para pacientes com probabilidade pr-teste intermediria ou alta e que tenham
eletrocardiograma interpretvel e capacidade de exerccio fsico (Nvel de evidncia B)
CPM no recomendada como teste inicial em pacientes com probabilidade pr-teste baixa e que tenham
eletrocardiograma interpretvel e capacidade de exerccio fsico (Nvel de evidncia C)
As leses coronarianas so significativas quando h obstruo de uma ou mais artrias epicrdicas, com, no mnimo, 70% de
estenose e/ou tronco da coronria esquerda (TCE) com, no mnimo, 50%, sendo tais obstrues avaliadas e mensuradas pela
cineangiocoronariografia (CATE), exame diagnstico com baixas taxas de complicaes1.
Mtodo mais acurado para diagnstico de leses coronarianas obstrutivas e causas no aterosclerticas para angina, como
espasmo coronariano, anomalia coronariana, doena de Kawasaki e disseco primria da coronria.
O mais simples e mais usado mtodo para descrever a extenso da DAC separa os pacientes em uniarterial, biarterial,
triarterial ou leso em TCE2-4.
1. Wyman RM, Safian RD, Portway V, Skillman JJ, McKay RG, Baim DS. Current complications of diagnostic and therapeutic cardiac catheterization.
J Am Coll Cardiol. 1988;12(6):1400-6.
2. Harris PJ, Harrell FE, Lee KL, Behar VS, Rosati RA. Survival in medically treatedcoronary artery disease. Circulation. 1979;60(6):1259-69.141.
3. Gersh BJ, Califf RM, Loop FD, Akins CW, Pryor DB, Takaro TC. Coronary bypass surgery in chronic stable angina. Circulation. 1989;79(6 Pt 2):I46-59.
4. Mark DB, Nelson CL, Califf RM, Harrell FE, Lee KL, Jones RH, et al. Continuing evolution of therapy for coronary artery disease. Initial results from the
era of coronary angioplasty. Circulation. 1994;89(5):201-25.
Taxa n (%)
2 (0,12)
0
2 (0,1)
2 (0,1)
0
0
5 (0,3)
26 (1,6)
33 (2,1)
1 (0,1)
125
126
Classe IIa
Classe IIb
Classe III
Recomendaes
Angina estvel (CCS III ou IV) a despeito do tratamento clnico (B)
Alto risco em testes no invasivos, independentemente da angina (B)
Angina e sobreviventes de parada cardaca ou arritmia ventricular grave (B)
Angina e sintomas/sinais de insuficincia cardaca congestiva (C)
Diagnstico incerto aps testes no invasivos nos quais o benefcio de um diagnstico preciso supera os riscos e
custos da cinecoronariografia (C)
Impossibilidade de se submeter a testes no invasivos por incapacidade fsica, doena ou obesidade (C)
Profisses de risco que requerem um diagnstico preciso (C)
Pacientes com informaes prognsticas inadequadas aps testes no invasivos (C)
Mltiplas internaes por dor torcica em que o diagnstico definitivo julgado necessrio (C)
Comorbidades significativas em que o risco da angiografia supera os benefcios do procedimento (C)
Angina estvel (CCS I ou II) que responde ao tratamento medicamentoso e sem evidncias de isquemia em
testes no invasivos (C)
Preferncia por evitar a revascularizao (C)
A Tomografia Computadorizada (TC) cardaca oferece duas principais modalidades de exame, as quais empregam tcnicas
diferentes e fornecem informaes distintas: o Escore de Clcio (EC) e a angiotomografia coronariana.
a) Escore de clcio
Quadro 11
A quantificao da calcificao nas artrias coronrias, pelo EC, se correlaciona com a total de carga de aterosclerose.
EC tem forte associao com risco de eventos cardiovasculares futuros de maneira independente dos fatores de risco
tradicionais e da presena de isquemia miocrdica.
Em metanlise publicada pela American Heart Association (AHA) e o American College of Cardiology (ACC) com 27.622
pacientes sem manifestao prvia de doena cardiovascular, a presena de qualquer EC coronrio indicou um risco relativo de
4,3 de eventos coronrios maiores (Intervalo de Confiana de 95% IC 95% = 3,5 - 5,2).
Pacientes com EC zero tiveram risco de morte ou infarto de 0,4% num seguimento de 3 a 5 anos.
Para escores de clcio de 400 a 1.000 e > 1.000, os riscos absolutos de morte coronria e IAM foram de 4,6% e 7,1%,
respectivamente, o que significou um risco relativo de 7,2 (IC 95% = 5,2 - 9,9; p < 0,0001) e 10,8 (IC 95% = 4,2 - 27,7;
p < 0,0001) quando comparado a EC igual a zero.
Atualmente, a principal utilizao do EC como ferramenta para estratificao de risco cardiovascular por meio da deteco de
aterosclerose subclnica, especialmente em pacientes assintomticos de risco intermedirio.
O EC considerado um fator agravante que, quando presente, reclassifica o indivduo para um risco cardiovascular mais alto.
127
128
Critrios de indicao
Pacientes assintomticos de risco intermedirio pelo escore de
risco de Framingham (ERF) (10 a 20% em 10 anos) ou pelo escore
de risco global (homens: 5 a 20%; mulheres: 5 a 10% em 10 anos)
Pacientes assintomticos de baixo risco pelo ERF (< 10% em
10 anos) ou pelo escore de risco global (homens ou mulheres:
< 5% em 10 anos) e com antecedente familiar de DAC precoce
Pacientes com suspeita de sndrome coronariana aguda (SCA)
de baixo risco
1. Pacientes assintomticos de alto risco pelo ERF (> 20%
em 10 anos) ou pelo escore de risco global (homens: > 20%;
mulheres: > 10% em 10 anos) ou DAC j conhecida
2. Seguimento da evoluo da calcificao coronria
3. Pacientes sintomticos
b) Angiotomografia coronariana
Quadro 12
A Angiotomografia Computadorizada das Artrias Coronrias (angio-TC) permite a avaliao da luz das artrias coronrias de
maneira no invasiva, permitindo a visualizao detalhada da luz das artrias coronrias com alta acurcia diagnstica quando
comparada ao cateterismo cardaco (o padro-ouro), porm de maneira no invasiva, rpida e segura.
As principais indicaes clnicas do mtodo na avaliao da doena coronria crnica so para pacientes sintomticos de
risco intermedirio.
129
130
1. Avaliao da patncia de enxertos de revascularizao
miocrdica em indivduos sintomticos com probabilidade prteste
intermediria calculada pelos critrios de Diamond-Forrester
2. Opo angiografia invasiva na diferenciao entre
cardiopatias isqumicas e no isqumicas
1. Pacientes sintomticos com probabilidade intermediria de
DAC e com testes de isquemia positivos
2. Pacientes sintomticos com probabilidade baixa de DAC
(< 10% calculada pelos critrios de Diamond-Forrester) com
testes de isquemia negativos
3. Avaliao de reestenose intra-stent em indivduos sintomticos
com probabilidade pr-teste intermediria (10 a 50%) calculada
pelos critrios de Diamond-Forrester
1. Pacientes sintomticos com probabilidade alta de DAC (> 50%
calculada pelos critrios de Diamond-Forrester)
2. Avaliao inicial de DAC em indivduos assintomticos com
capacidade de realizar exerccio fsico e com ECG interpretvel
3. Seguimento de leses aterosclerticas coronrias em
indivduos assintomticos
A ressonncia um excelente mtodo diagnstico, pois permite a avaliao da anatomia cardaca e vascular, da funo
ventricular, da perfuso miocrdica e a caracterizao tecidual de forma acurada, reprodutvel, sendo capaz de fornecer todas
essas informaes juntas, em um nico exame.
A ressonncia magntica , hoje, considerada o exame padro-ouro para a quantificao de volumes ventriculares, frao de
ejeo (FE) e massa miocrdica.
Extremamente acurada para a avaliao das funes global e segmentar biventriculares.
Pode ser aplicada para a pesquisa de isquemia miocrdica, deteco de fibrose/infarto/viabilidade miocrdica.
Tabela 14 Ressonncia magntica cardiovascular (RMC) na avaliao de isquemia miocrdica e realce tardio.
Isquemia
miocrdica
As tcnicas mais frequentemente utilizadas para a pesquisa da DAC envolvem a visualizao direta
dos efeitos da isquemia induzida por estresse farmacolgico sobre a contratilidade segmentar e sobre a
perfuso miocrdica
Os defeitos perfusionais presentes apenas no estresse, e no no repouso, em rea sem infarto,
correspondem s reas de heterogeneidade de fluxo, que so relacionadas, com boa acurcia, s reas
miocrdicas com irrigao por coronrias com obstrues significativas
A capacidade prognstica da avaliao de isquemia miocrdica pela ressonncia tambm tem sido
amplamente demonstrada nos ltimos anos
131
Isquemia
miocrdica
Realce tardio
Angiorresonncia
das artrias
coronrias
132
Pacientes com disfuno segmentar induzida por dipiridamol apresentam alto risco para eventos adversos
maiores e parecem ter maior benefcio ao serem revascularizados
A utilizao da ressonncia magntica uma ferramenta importante para o estabelecimento diagnstico e
prognstico de pacientes com suspeita ou diagnstico de doena miocrdica isqumica estvel
Por meio da tcnica do realce tardio, a RMC permite avaliar no apenas os pacientes com infarto do
miocrdio na fase aguda, mas tambm aqueles nas fases subaguda e crnica (necrose e fibrose)
Considerado o padro-ouro na avaliao da viabilidade miocrdica
Permite a caracterizao detalhada no apenas dos grandes infartos transmurais, mas tambm dos
pequenos infartos subendocrdicos
Permite identificar regies de obstruo microvascular (fenmeno de no-reflow)
Seu uso clnico atualmente se concentra na avaliao de anomalias congnitas de origem e trajeto das
artrias coronrias
Isquemia miocrdica
Avaliao da funo ventricular global, volumes e massa
(esquerda e direita)
Deteco de isquemia
Avaliao da perfuso miocrdica sob estresse com
vasodilatadores
Avaliao da contratilidade ventricular sob estresse
com dobutamina
Infarto do miocrdio (agudo e crnico)
Deteco e quantificao de fibrose miocrdica e
massa infartada
Avaliao da viabilidade miocrdica
Diferenciao de cardiopatias isqumicas e no isqumicas
Angio-RMC de artrias coronrias
Avaliao de anomalias congnitas
Angio-RMC de artrias coronrias
Deteco de estenose luminal coronria
Avaliao de patncia de enxertos
133
134
Alto risco
(> 3% morte/ano)
Alto risco
(> 3% morte/ano)
Moderado risco
(1 a 3% morte/ano)
Baixo risco
(< 1% morte/ano)
135
136
137
Os efeitos antitrombticos advm da inibio irreversvel da ciclo-oxigenase-1, com consequente bloqueio da sntese do
tromboxano A2.
Continua sendo o antiagregante plaquetrio de excelncia, devendo ser sempre prescrito exceo a raros casos de
contraindicao (alergia ou intolerncia, sangramento ativo, hemofilia e lcera pptica ativa) ou alta probabilidade de
sangramento gastrintestinal ou geniturinrio.
A aspirina est indicada para todos os pacientes: Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A.
138
b) Derivados tienopiridnicos
Tabela 18
A ticlopidina e o clopidogrel so antagonistas da ativao plaquetria mediada pela Adenosina Difosfato (ADP). Bloqueiam
parcialmente os receptores de glicoprotena IIb/III, impedindo sua ligao ao fibrinognio e ao fator von Willebrand.
Clopidogrel
Ticlopidina
Na contraindicao absoluta do uso de aspirina; e associado com Na contraindicao absoluta ao uso de aspirina; e associado com
aspirina aps interveno com stents, por, pelo menos, 30 dias.
aspirina aps interveno com stents, por 30 dias.
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B
c) Anticoagulantes
Quadro 15
O uso de varfarina pode ser considerado como substituto aspirina, na total intolerncia a essa ltima.
Presena de alto risco trombtico, para ser usada associada aspirina; especialmente aps infarto do miocrdio.
Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. Como alternativa completa intolerncia aspirina.
139
140
Classe - Nvel de
evidncia
I-A
I-A
IIa - C
III - A
IIII - A
Indicao
Constituem a melhor opo teraputica para o controle dos nveis sricos da LDL-c, sendo os
medicamentos de escolha para reduzi-lo em adultos
So indicados quando a hipertrigliceridemia for muito elevada (> 500 mg/dL)
Ezetimibe
cidos graxos mega -3
Niacina
Tem ao intensamente sinrgica quando usado associadamente s estatinas em suas doses menores
(10 mg para todas), levando a redues de at 50 a 60% no LDL-c
No so recomendados para preveno cardiovascular
Usada para reduo dos triglicrides e aumento do HDL-c. No se observa benefcio cardiovascular na
associao de niacina estatina em pacientes dentro da meta preconizada de LDL
141
142
143
144
c) Nitratos:
Tabela 22
Nitratos de ao rpida
Nitratos de ao prolongada
d) Trimetazidina:
Tabela 23
uma substncia com efeitos metablicos e anti-isqumicos sem qualquer efeito na hemodinmica cardiovascular.
A administrao desse agente no modifica a FC e a presso arterial (PA) durante o repouso
e) Ivabradina:
Tabela 24
um inibidor especfico da corrente If no n sinusal (X). Como resultado, trata-se de uma droga exclusivamente redutora da FC, sem
afetar os nveis pressricos, a contratilidade miocrdica, a conduo intracardaca e a repolarizao ventricular
Em pacientes com angina estvel sintomtica em uso de betabloqueadores,
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B
isoladamente ou associados a outros agentes antianginosos e FC > 60 bpm
Em pacientes com angina estvel sintomtica intolerantes ao uso de
Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia B
betabloqueadores, isoladamente ou associado a outros agentes antianginosos
Em pacientes com angina estvel, disfuno de VE (frao de ejeo do ventrculo
Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B
esquerdo - FEVE < 40%) e FC 70 bpm em terapia clnica otimizada
145
146
f) Alopurinol:
Quadro 18
Em pacientes com angina estvel sintomtica em uso de terapia antianginosa maximamente tolerada.
Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia B.
g) Nicorandil:
Quadro 19
um derivado da nicotinamida, com duplo mecanismo de ao. Ele um ativador do canal de potssio e tambm compartilha
a ao de relaxamento da musculatura lisa com os nitratos, causando vasodilatao e reduo da pr-carga. Melhora na
tolerncia o exerccio, bem como aumento no tempo para incio das alteraes eletrocardiogrficas durante o TE.
h) Ranolazina:
Quadro 20
um derivado da piperazina. Semelhante trimetazidina, tambm protege da isquemia por meios do aumento do
metabolismo da glicose em relao aos cidos graxos. Porm, seu maior efeito parece ser a inibio da corrente tardia de sdio.
Figura 2 Algoritmo de utilizao de agentes antianginosos para alvio de sintomas e melhora na qualidade de vida.
147
148
Figura 3 Algoritmo para reduo de eventos cardiovasculares na presena de disfuno ventricular esquerda. Detalhes, graus de
recomendao e nvel de evidncia: vide texto correspondente.
Tabela 25
Controle dos fatores agravantes e/ou precipitantes da angina
Primeira linha
Segunda linha (associado a betabloqueadores e/ou entre si)
Nitratos de ao rpida
Betabloqueadores
Bloqueadores de canais de clcio
Nvel de evidncia A
Nvel de evidncia B
149
150
Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia B
151
152
Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia B
DAC uniarterial/multiarterial/TCE, DAC em vaso derradeiro, DAC em DA proximal, OTC, e escore Syntax
Idade, sexo, diabetes melitos, comorbidades, fragilidade, funo ventricular, tolerncia a frmacos e escores clnicos
Revascularizao completa/incompleta, ps-CRM, ps-ICP, tortuosidade e/ou calcificao extensas
Volume/qualidade do centro/operador, preferncia do paciente, custos locais, disponibilidade e lista de espera
Quadro 21
Os resultados de ensaios clnicos e revises sistemticas de ICP vs. Tratamentos mdicos otimizados (TMO) podem ser sintetizados
como segue:
ICP reduz a incidncia de angina;
ICP no demonstrou melhorar sobrevivncia de pacientes estveis;
ICP aumenta o risco de infarto do miocrdio em curto prazo;
ICP no diminui o risco de infarto do miocrdio em longo prazo.
Tabela 31 Indicao para interveno coronria percutnea/cirurgia de revascularizao miocrdica em pacientes com DAC
estvel uniarterial
Indicao (em pacientes assintomticos, a deciso guiada
pela extenso de isquemia em testes de estresse)
Estenose > 50% em TCE
Estenose > 50% em DA proximal
Estenose > 50% em vaso derradeiro
rea isqumica no VE > 10%
Estenose > 50% e angina limitante a despeito de TMO
Estenose > 50% relacionada com isquemia/viabilidade > 10%
e sinais de ICC
Melhorar prognstico
Melhorar sintomas
Classe
I
I
I
I
NA
Evidncia
A
A
C
B
NA
Classe
I
I
I
I
I
Evidncia
A
A
A
B
A
IIb
IIa
B
153
154
As recomendaes atuais para revascularizao por meio de ICP na DAC estvel uniarterial podem ser resumidas como
prossegue:
Tabela 32 Para melhora da sobrevida
Classe I
Classe IIb
Classe III
Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia B
Nvel de evidncia B
Figura 4 ICP ou CRM na doena aterosclertica coronariana estvel sem envolvimento do tronco da coronria esquerda. a 50% de
estenose e comprovao de isquemia, leso > 90% por dois mdicos ou reserva de fluxo fracionada de 0,80; b CRM a opo preferida
na maioria dos pacientes, a menos que eles apresentem comorbidades ou particularidades que meream a discusso com o Heart Time
da equipe cardiolgica. Conforme prtica local (limitaes de tempo e carga de trabalho, por exemplo), a transferncia direta para a
CRM pode ser permitida para pacientes de baixo risco, quando a discusso formal em uma equipe multidisciplinar no for necessria.
Triarterial
Envolvimento artria DA
esquerda proximal
No
Pontuao sintaxe
escore 22
Sim
Discusso com a equipe cardaca
ICP
Pontuao sintaxe
escore 23
Baixo risco
cirrgicob
CRM
155
156
Tabela 33 Indicao de revascularizao miocrdica em pacientes com DAC estvel em terapia mdica otimizada.
Indicaoa
A avaliao da Equipe Cardaca para deciso sobre
revascularizao recomendada em pacientes com leso
de tronco desprotegido, bi ou triarterial, diabetes ou outras
comorbidades
Tronco da coronria esquerda > 50% de dimetro de estenosed
Qualquer leso > 50% de dimetro de estenose em proximald
Doena bi ou triarterial com comprometimento da funo
de VE/ICC
Leso uniarterial remanscente
(> 50% de dimetro de estenosed)
Grande rea de isquemia comprovada
(> 10% VEe)
Qualquer estenose significativa com sintomas limitantes ou
sintomas no responsivo/intolerantes a TMO
Para melhorar
sintomas persistente em TMO
Classe b
Nvel c
Classeb
Nvelc
I
I
A
A
I
I
A
A
IIa
NA
NA
IIb
IIa
III
III
NA: no avaliado.
Tabela 34 Mtodo de revascularizao: DAC multiarterial, angina classe III Canadian Cardiovascular Society (CCS) e/ou
evidncia de achados de risco intermedirio a alto de isquemia em testes no invasivos.
1.
2.
3.
4.
Uni ou biarterial sem envolvimento proximal da artria DA e/ou sem teste no invasivo
Biarterial com estenose proximal de artria DA
Triarterial com baixa carga aterosclertica
(por exemplo: trs estenoses focais, baixa pontuao no sintaxe escore)
Triarterial com sintaxe escore de intermedirio a elevado risco (por exemplo: mltiplas
leses difusas, presena de ocluso crnica total (OCT) ou alta pontuao no escore)
Leso de tronco da coronria esquerda isolada
Escore de
adequao
ICP
I (3)
A (7)
CABG
(1-9)
I (3)
A (8)
A (7)
A (9)
U (4)
A (9)
U (6)
A (9)
157
158
U (5)
A (9)
I (3)
A (9)
Fonte: ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASCN/HFSA/SCCT 2012 appropiate use criteria for coronary revascularization focused update. I: inadequado;
A: adequado; U: incerto.
Grau de recomendao I,
Nvel de evidncia C.
159
160
Pacientes triarteriais, com ou sem doena proximal da artria DA, com anatomia favorvel,
escore Syntax 22 e possibilidade de revascularizao completa
Pacientes triarteriais com escore Syntax > 22 e impossibilidade de revascularizao completa
3. Situaes especiais
3.a.1. Pacientes diabticos
Quadro 22
A resistncia insulina, a hiperglicemia crnica e a dislipidemia predispem disfuno endotelial, inflamao sistmica e
estado pr-trombtico, fatores estes associados aterognese acelerada caracterstica desses pacientes.
3.a.2. Comparao das estratgias de revascularizao em diabticos com doena coronria multiarterial
Quadro 23
O nico estudo especificamente desenhado para comparar tcnicas contemporneas de ICP e de CRM em diabticos
com doena multiarterial foi o FREEDOM. O benefcio da CRM foi guiado por diferenas nas taxas de infarto do miocdio
(13,9% vs 6,0%; p < 0,001) e de morte por qualquer causa (16,3% vs 10,9%; p = 0,049). O AVC foi mais frequente
no grupo CRM (2,4% vs 5,2%; p = 0,03) e o maior nmero desses eventos ocorreu nos primeiros 30 dias aps a
randomizao. A necessidade de nova revascularizao em 1 ano foi maior no grupo ICP (12,6% vs. 4,8%; RR = 2,74;
IC 95% = 1,91 - 3,89; p < 0,001).
161
162
OS stents farmacolgicos em diabticos so recomendados para reduzir a reestenose e a necessidade de nova revascularizao
do vaso-alvo (RVA). No h dados consistentes para apoiar o uso de um stent farmacolgico (SF) em detrimento de outro, em
diabticos. Entretanto, em cenrios anatmicos associados a maior probabilidade de reestenose, como leses longas e/ou vasos
de fino calibre, recomendada a escolha de SF de segunda gerao com maior poder de inibio da hiperplasia intimal.
O AAS e o clopidogrel a combinao de antiplaquetrios orais mais utilizada na teraputica antiplaquetria dupla em nosso
meio, por ser eficaz na maioria dos pacientes, ter baixo custo e estar amplamente disponvel. O prasugrele o ticagrelor tm
demostrado maior grau de inibio plaquetria, incio de ao mais rpido e reduo de eventos isqumicos comparados
ao clopidogrel, mas esto associados a maior risco de sangramentos, tm maior custo e esto aprovados para uso apenas em
pacientes portadores de sndrome coronria aguda.
Cerebrovascular
Coronria
Total
Mulheres
n (%)
119.549 (25,5%)
94.102 (20,1%)
213.651 (45,5%)
Total
n (%)
246.322 (52,5%)
222.852 (47,5%)
469.174 (100,0%)
Tabela 40 Recomendaes
Classe I
Classe IIa
Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia C
Nvel de evidncia C
163
164
A associao da DAC com insuficincia vascular perifrica (IVP), inclusive em pacientes assintomticos, confere pior prognstico
no ps-operatrio da CRM, provavelmente pela alta carga aterosclertica.
No escore de risco, a extensa calcificao na aorta ascendente e a IVP foram includos entre os dez preditores independentes
de mal prognstico no ps-operatrio precoce e tardio dos pacientes submetidos CRM.
165
166
Realizao
Conselho de Redao
Editores
Jadelson Pinheiro de Andrade, Andrei de Carvalho Sposito,
Dalton Bertolim Prcoma, Jose Francisco Kerr Saraiva, Oscar
Pereira Dutra e Glucia Maria Moraes de Oliveira
Referncia
Simo AF, Prcoma DB, Andrade JP, Correa Filho H, Saraiva
JFK, Oliveira GMM et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia.
I Diretriz Brasileira de Preveno Cardiovascular. Arq Bras
Cardiol. 2013: 101(6Supl.2):1-63
Coordenador
Antnio Felipe Simo
Volte ao Sumrio
167
168
Tabela 3 Critrios de identificao de pacientes com alto risco de eventos coronrios (fase 1)1
Doena aterosclertica arterial coronria, cerebrovascular ou obstrutiva perifrica, com manifestaes clnicas (eventos
cardiovasculares), e ainda na forma subclnica documentada por metodologia diagnstica
Procedimentos de revascularizao arterial
Diabete melito tipo 1 e tipo 2
Doena renal crnica
1. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al; European Association for Cardiovascular Prevention Rehabilitation.
ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias the Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.
Idade
(anos)
Colesterol da lipoprotena
de alta densidade (HDL-C)
30-34
60+
50-59
45-49
35-44
< 35
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75+
Colesterol
total (CT)
Fumo Diabetes
< 120
< 160
160-199
200-239
240-279
280+
120-129
130-139
140-149
150-159
160+
No
120-129
130-139
No
Sim
Sim
140-149
150-159
160+
Total
169
170
Risco (%)
<1
1,0
1,2
1,5
1,7
2,0
2,4
2,8
3,3
3,9
4,5
5,3
6,3
7,3
8,6
Pontos
13
14
15
16
17
18
19
20
21+
Risco (%)
10,0
11,7
13,7
15,9
18,5
21,6
24,8
28,5
> 30
Idade (anos)
-2
PAS (tratada)
Fumo
Diabetes
< 120
No
No
< 120
50-59
30-34
1
2
CT
60+
-1
0
HDL-C
35-39
45-49
< 160
120-129
35-44
160-199
130-139
< 35
200-239
140-159
120-129
240-279
160+
130-139
280+
40-44
45-49
140-159
Sim
Sim
160+
7
8
50-54
9
10
55-59
11
60-64
12
65-69
13
14
70-74
15
75+
Pontos
Total
171
172
Risco (%)
<1
1,1
1,4
1,6
1,9
2,3
2,8
3,3
3,9
4,7
5,6
6,7
7,9
9,4
11,2
13,2
Pontos
13
14
15
16
17
18+
Risco (%)
15,6
18,4
21,6
25,3
29,4
> 30
Risco (%)
<1
1,1
1,4
1,6
1,9
Pontos
13
14
15
16
17
Risco (%)
15,6
18,4
21,6
25,3
29,4
2,3
18+
> 30
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2,8
3,3
3,9
4,7
5,6
6,7
7,9
9,4
11,2
13,2
173
174
Definio
94
90
85 cm
80 cm
90 cm
150 mg/dL
< 40 mg/dL
< 50 mg/dL
130 mmHg ou tratamento para hipertenso arterial
85 mmHg ou tratamento para hipertenso arterial
Jejum 100 mg/dL
Tabela 10 Classificao dos fatores de risco, de acordo com o controle e/ou a importncia do(s) mesmo(s)
Fator de risco
Colesterol total
1 Fator de risco
no timos
180-190 mg/dl
PAS
No tratada
120-139 mmHg
No tratada
140-159 mmHg
Presso arterial
diastlica(PAD)
No
No
No
No
No
No
Fumo
Diabetes
Fatores de risco
principais
> 240 mg/dl
Tratamento para
hipertenso arterial
sistmica (HAS) ou PAS
no tratada 160 mmHg
Tratamento para HAS
ou PAD no tratada
100 mmHg
Sim
Sim
175
176
Tabela 11 Risco de eventos cardiovasculares fatais e no-fatais pelo Tempo de Vida em homens, de acordo com a exposio aos
fatores de risco ao longo da vida
Varivel
2 Fatores de risco
principais
1,7 (0-4,3)
27,5 (15,7-39,3)
32,7 (24,5-41,0)
34,0 (30,4-37,6)
42,0 (37,6-46,5)
6,7 (1,4-11,9)
7,7 (5,0-10,4)
8,5 (6,9-15,6)
8,4 (7,5-9,4)
10,3 (9,0-11,7)
9,1 (0-18,6)
13,1 (9,9-16,3)
15,3 (13,3-17,3)
20,7 (19,4-22,2)
32,5 (30,5-34,5)
1,4 (0-3,4)
31,2 (17,6-44,7)
35,0 (26,8-43,2)
39,6 (35,7-43,6)
49,5 (45,0-53,9)
Tabela 12 Risco de eventos cardiovasculares fatais e no-fatais pelo Tempo de Vida em mulheres, de acordo com a exposio
aos fatores de risco ao longo da vida
Varivel
2 Fatores de risco
principais
1,6 (0-4,3)
9,3 (3,0-15,6)
9,3 (5,0-13,7)
12,7 (10,3-15,0)
21,5 (17,5-25,5)
8,3 (3,8-12,8)
4,8 (0,8-8,7)
8,9 (6,5-11,3)
4,9 (3,1-6,7)
9,1 (7,5-10,9)
6,9 (5,4-8,3)
9,1 (7,9-15,9)
11,2 (9,9-12,5)
11,5 (9,5-13,5)
21,9 (19,4-24,5)
4,1 (0-8,2)
12,2 (4,6-19,7)
15,6 (10,3-20,9)
20,2 (17,2-23,2)
30,7 (26,3-35,0)
177
178
Tabela 13 Grau de recomendao e Nvel de evidncia para a estratificao de risco na preveno cardiovascular
Recomendao
Manifestaes clnicas da doena aterosclertica ou de seus equivalentes (como a presena de diabetes
melito tipos 1 ou 2, ou de doena renal crnica significativa, mesmo em preveno primria) possuem
risco > 20% em 10 anosde apresentar novos eventos cardiovasculares ou de um primeiro evento
cardiovascular
Os pacientes classificados como risco intermedirio e que apresentem histrico familiar de DCV
prematura sero reclassificados para risco alto
So considerados como de risco intermedirio, homens com risco calculado 5% e 20% e mulheres
com risco calculado 5% e 10% de ocorrncia de algum dos eventos citados
So considerados de Alto Risco, aqueles com risco calculado > 20% para homens e > 10% para
mulheres no perodo de 10 anos
Nos indivduos de risco intermedirio, devem-se utilizar os fatores agravantes, que, quando presentes
(pelo menos um desses fatores), reclassificam o indivduo para a condio de alto risco
Uso do Risco pelo Tempo de Vida em indivduos de baixo risco e de risco intermedirio, a partir dos 45 anos
Classe
Nvel de
evidncia
IIa
IIa
IIa
Classe
I
I
I
I
I
I
Nvel de
evidncia
B
B
A
A
A
A
179
180
Tabela 17 Resumo das recomendaes para no consumo de suplementos de vitaminas para a preveno da DCV
Indicao
No h evidncia de benefcio da suplementao de vitamina A ou beta-caroteno para preveno
primria ou secundria de DCV
Suplementos de vitamina B e cido flico no so efetivos para preveno de DCV primria ou secundria
No h evidncia de benefcio da suplementao de vitamina C para preveno, progresso ou
mortalidade por DCV
No recomendada a suplementao de vitamina D para preveno de DCV em pessoas com nveis
sanguneos normais desta vitamina. Da mesma forma, no h evidncias que sua suplementao em
indivduos com deficincia prevenir a DCV
Classe
Nvel de
evidncia
III
III
II
III
181
182
Classe
Nvel de
evidncia
III
Classe
Nivel de
evidncia
IIb
III
Tabela 19 Recomendao para consumo de produtos ricos em cido graxo mega-3 de origem vegetal
Recomendao
Estimular o consumo de cidos graxos poliinsaturados mega-3 de origem vegetal, como parte de uma
dieta saudvel, pode ser recomendado para reduzir o risco cardiovascular, embora o real benefcio desta
recomendao seja discutvel e as evidncias no sejam conclusivas
No se recomenda a suplementao com cido alfa-linolnico (ALA) para a preveno da DCV
Tabela 20 Resumo das recomendaes para obesidade e sobrepeso na preveno primria da DVC
Indicao
Trs refeies (caf da manh, almoo e jantar) e dois lanches saudveis por dia
Ficar atento aos rtulos dos alimentos e escolher aqueles com menores quantidades de gorduras trans
Evitar refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas doces e
outras guloseimas
Dar preferncia ao consumo de gua nos intervalos das refeies
Fazer pelo menos 30 minutos de atividade fsica todos os dias
Aqueles com tendncia a obesidade ou com perfil familiar devem fazer 45-60 minutos de
atividade fsica de intensidade moderada por dia; os que foram obesos e perderam peso devem
fazer 60-90 minutos para evitar recuperar o peso
Evitar o consumo excessivo de bebidas alcolicas
II
II
Nvel de
evidncia
A
A
II
I
A
A
Classe
183
184
Tabela 21 Resumo das recomendaes para obesidade e sobrepeso na preveno secundria da DCV
Indicao
Dieta com uma reduo calrica de aproximadamente 500 kcal/dia
Intensificao de exerccios fsicos como caminhada, ciclismo, natao, aerbica, 30 a 45 minutos,
3 a 5 vezes na semana
Minimizar atividades sedentrias, como ficar sentado por longos perodos assistindo televiso, no
computador ou jogando videogames
Incentivar a alimentao saudvel para crianas e adolescentes
Usar sibutramina para perda de peso em pacientes com DCV
Cirurgia baritrica para pacientes selecionados
Nvel de
evidncia
A
I
III
I
B
B
B
Classe
Classe
I
I
I
I
I
I
I
I
Nvel de
evidncia
C
C
B
B
C
C
C
B
185
186
Classe
IIa
IIa
I
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
Nvel de
evidncia
C
C
C
A
C
C
B
C
B
C
Classe
Nvel de
evidncia
I
I
IIa
I
I
A
B
B
A
B
I
IIa
I
A
B
B
187
188
Considerar
Tratamento no medicamentoso isolado
Tratamento no medicamentoso isolado por at 6 meses. Se no atingir a meta, associar
tratamento medicamentoso
Tratamento no medicamentoso + medicamentoso
Considerar
< 140/90 mmHg
130/80 mmHg
130/80 mmHg
I
I
I
Nvel de
evidncia
A
A
A
II
II
II
Classe
189
190
Nvel de
evidncia
A
IIa
III
III
C
A
A
Classe
I
I
I
Nvel de
evidncia
A
A
A
II
II
II
Classe
191
192
Nvel de
evidncia
A
IIa
III
III
C
A
A
Classe
Tabela 32 Intervenes na dieta e atividade fsica no diabete para preveno de doenas cardiovasculares
Indicao
Pelo menos 150 minutos de exerccios comedidos associados dieta moderada e restrio energtica
para prevenir diabetes mellitus (DM) em indivduos de risco
Em razo dos efeitos da obesidade na resistncia insulina, a perda de peso um importante objetivo
teraputico emindivduos com risco de desenvolver DM
Reduo das gorduras para menos de 30% da ingesto energtica e reduo na ingesto energtica nos
indivduos acima do peso
Classe
Nvel de
evidncia
Tabela 33 Preveno da SM
Reduo do peso
Reduo da Obesidade Abdominal
Dieta saudvel
Exerccio Fsico
Modificaes no estilo de vida versus terapia farmacolgica
Tabela 34 Critrios diagnsticos de SM
Critrios
Obesidade abdominal
Homens
Mulheres
Triglicrides
HDL-C
Homens
Mulheres
Presso arterial
Sistlica
Diastlica
Glicemia
Definio
94 cm
80 cm
150 mg/dl
< 40 mg/dl
< 50 mg/dl
130 mmHg ou tratamento para hipertenso arterial
85 mmHg ou tratamento para hipertenso arterial
Jejum 100 mg/dl
193
194
Nvel de
evidncia
B
IIa
IIa
Classe
Tabela 36 Nveis recomendados de exerccio fsico para promoo e manuteno da sade (adaptado de Powell KE et al.2)
Caractersticas do exerccio
< 150 min/semanais de
intensidade leve a moderada
150-300 min/semanais de
intensidade moderada
> 300 min/semanais de
intensidade moderada a alta
Benefcios sade
Comentrio
Algum
Substancial
Adicional
2. Powell KE, Paluch AE, Blair SN. Physical activity for health: What kind? How much? How intense? On top of what? Annu Rev Public Health.
2011;32:349-65
195
196
Teste da Fala
Descrio
Execuo dos exerccios com a autopercepo de esforo como
mdio/moderado ou algo pesado
2 a 4 na escala de Borg 0-10 ou 10-13 na escala 6-20
Execuo dos exerccios em uma intensidade em que se sinta
a respirao algo ofegante, porm controlada, de modo que se
consiga completar uma frase sem pausas
Execuo dos exerccios em intensidade que atinja 60% a 85%
da FC pico*
FC alvo = FC pico* x percentual
Execuo dos exerccios em intensidade que atinja 50% a 80% da
FC de reserva (FC pico* - FC repouso)
FC alvo = FC repouso + (FC pico* - FC de repouso) x percentual
Execuo dos exerccios em intensidade entre os limiares ventilatrios
1 e 2 (limiar anaerbico e ponto de compensao respiratrio)
* preferencial a utilizao da FC pico obtida em um teste de esforo mximo, visto que pode haver variaes individuais que levam a erros na predio
da FC por idade, especialmente em pacientes em uso de medicaes com efeito cronotrpico negativo3,4.
3. Powell KE, Paluch AE, Blair SN. Physical activity for health: What kind? How much? How intense? On top of what? Annu Rev Public Health. 2011;32:349-65.
4. Desfechos clnicos em 30 dias dos Registros Brasileiros Cardiovasculares nas Sndromes Coronarianas Agudas ACCEPT Luis A.P. Mattos,
O. Berwanger, E.Silva Santos e col. Arq. Bras. Cardiol. 2013;100(1):6-13
I
I
I
IIa
Nvel de
evidncia
A
A
C
B
IIb
Classe
197
198
Tabela 40 Estratgia clnica para melhorar a adeso estratgia de preveno cardiovascular, mudana do estilo de vida e terapia
medicamentosa
Estratgias para melhorar a adeso
Simplificar a posologia
Diminuir os custos
Comunicao adequada
Estratgias comportamentais
Tabela 41 Classe de recomendao e nvel de evidncia na adeso s estratgias em preveno cardiovascular, estilo de
vida e medicamentosa
Recomendao
Classe
Avaliao e identificao das causas da falta de adeso para definir orientaes adequadas
Uso de estratgias comportamentais e motivacionais para os pacientes com falta de adeso persistente
I
IIa
Nvel de
evidncia
A
A
Aceitvel
< 170
< 110
123
< 75
< 90
> 45
> 120
< 90
Limtrofe
170-199
110-129
123-143
75-99
90-129
35-45
110-120
90-109
Alto (p95)
> 200
> 130
> 144
> 100
> 130
Baixo (p5)
< 35
< 110
> 110
199
200
Tabela 43 Dez passos estratgicos para melhorar o aconselhamento para mudanas comportamentais
Desenvolver uma aliana teraputica
Aconselhar todos os indivduos em situao de risco ou com DCV
Ajudar as pessoas a compreender a relao entre comportamento e sade
Ajudar as pessoas a avaliar as barreiras mudana de comportamento
Obter compromissos dos indivduos para promover a mudana de comportamento
Envolver pessoas em identificar e selecionar os fatores de risco a serem modificados
Combinar estratgias, incluindo o reforo da capacidade individual para a mudana
Projetar um plano de modificao do estilo de vida
Envolver a equipe de sade sempre que possvel
Monitorar o progresso durante o seguimento
Tabela 44 Classificao da presso arterial em crianas e adolescentes
Classe
Normal
Pr-hipertenso(9) / Normal alta (10)
HAS estgio 1
HAS estgio 2
Tabela 45 Grau de recomendao e nvel de evidncia da presena de doenas cardiovasculares em crianas e adolescentes
Recomendao
Rastreamento da obesidade
Rastreamento da obesidade por meio do IMC em crianas a partir dos 6 anos, oferecendo ou
encaminhando a intervenes comportamentais intensivas dirigidas obteno de um peso saudvel
Incluir pergunta sobre histria familiar de DAC precoce na anamnese para identificar crianas em risco
Se identificada histria familiar, est indicada a avaliao de todos os membros da famlia,
principalmente os pais
Em crianas a partir de 2 anos com IMC percentil 85%
Reforar as orientaes preventivas (ver adiante)
Identificar complicaes e fatores de risco: PAS, sintomas de doena da vesicular biliar, diabetes, apneia
do sono, hipotireoidismo, problemas ortopdicos, perfil lipdico
Em crianas a partir de 2 anos com IMC percentil 85-94%
Todas as medidas acima mais:
Regulao do ganho de peso e da ingesto de gorduras, com ateno para nutrio e desenvolvimento
Tratamento dos fatores de risco e complicaes
Abordagem multidisciplinar de moderada a alta intensidade
Testar aspartato transaminase (AST), aspartato alanina transaminase (ALT) e glicemia em crianas
10 anos de idade
Classe
Nvel de
evidncia
201
202
I
I
I
I
B
B
A
B
I
I
I
A
B
A
Outros
Dos 2 aos 21 anos, estimular a ingesto de fibras na dieta, limitar ingesto de sdio e estimular hbitos
saudveis: refeies em famlia, caf da manh, limitar lanches rpidos
Atividade fsica
Pais devem criar um ambiente que promova a atividade fsica e limite as atividades sedentrias,
e servirem como modelos
Limitar as atividades sedentrias, especialmente TV/vdeo
Atividade fsica moderada a vigorosa todos os dias
I
I
B
A
203
204
Nvel de
evidncia
IIa
Pacientes com doena renal crnica devem ser considerados de risco muito alto para a abordagem dos
fatores de risco cardiovascular, sendo necessrio avaliar fatores como o grau de reduo da taxa de filtrao
glomerular (TFG) e a presena de comorbidades
Pacientes com doena arterial obstrutiva devem ser considerados de risco muito alto, semelhante ao da
doena coronariana manifesta, para a abordagem dos fatores de risco cardiovascular
IIa
Todos os pacientes com apneia obstrutiva do sono devem ser considerados potenciais candidatos a preveno
primria, ser submetidos a estratificao do risco cardiovascular e tratados conforme estimativa de risco observada
IIa
Todos os homens com disfuno ertil devem ser considerados como potenciais candidatos a preveno
primria e devem ser submetidos a estratificao do risco cardiovascular e tratados conforme estimativa de
risco observada
IIa
Pacientes com periodontite devem ser considerados para estratificao do risco cardiovascular e tratamento
intensivo local
IIa
Recomendao
Indicar a vacinao contra influenza anualmente para pacientes com doena coronariana ou cerebrovascular
estabelecida, independentemente da idade
Indicar a vacinao contra influenza anualmente para pacientes com alto risco para eventos coronarianos,
porm sem doena cardiovascular estabelecida, independentemente da idade
205
206
Coordenao geral
Referncia
Xavier H.T., Izar M.C., Faria Neto J.R., Assad M.H., Rocha V.Z.,
Sposito A.C. et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretriz
Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose. Arq Bras
Cardiol. 2013; 101(4Supl.3):1-22
Editor
Hermes Toros Xavier
Membros do Comit
Andr A. Faludi, Andrei C. Sposito, Antonio Carlos P. Chagas,
Armnio Guimares, Emlio H. Moriguchi, Francisco A. H.
Volte ao Sumrio
Introduo
Tabela 1 - Classes de recomendao
Classe
I
Recomendao
Existe consenso e evidncia em favor da indicao
IIa
IIb
III
No se recomenda
Recomendao
207
208
A coleta de sangue dever ser realizada aps jejum de 12 horas para anlise das concentraes de triglicrides (TG) como
tambm para o clculo do LDL-C.
A medida de colesterol total (CT) e LDL-C constitui o principal alvo teraputico na preveno da doena cardiovascular (CV),
visto que a maioria dos estudos que avaliaram o impacto do tratamento sobre o risco CV e estudos com frmacos se basearam
na anlise do CT e do LDL-C.
LDL-C
Valores (mg/dL)
Categoria
< 200
timo
200-239
Limtrofe
240
Alto
< 100
timo
100-129
Desejvel
130-159
Limtrofe
160-189
Alto
190
Muito Alto
HDL-C
TG
Colesterol no-HDL
> 60
timo
< 40
Baixo
< 150
timo
150-200
Limtrofe
200-499
Alto
500
Muito Alto
< 130
timo
130-159
Desejvel
160-189
Alto
190
Muito Alto
209
210
Conceito
Elevao isolada do LDL-C ( 160 mg/dL)
Elevao isolada dos TG ( 150 mg/dL)
Valores aumentados de LDL-C ( 160 mg/dL) e TG ( 150 mg/dL). Nos casos onde os TG 400 mg/dL,
considerar a hiperlipidemia mista, quando o CT for 200 mg/dL
Reduo do HDL-C (homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL) isolada ou em associao com
aumento de LDL-C ou de TG
Recomendao
Nvel de evidncia
211
212
Definio
Recomendao
Nvel de evidncia
Baixo
Intermedirio
Alto
IIa
Tabela 7 - Critrios de identificao de pacientes com alto risco de eventos coronrios (fase 1)
Doena aterosclertica arterial coronria, cerebrovascular ou obstrutiva perifrica, com manifestaes clnicas (eventos CV)
Ateroclerose na forma subclnica, significativa, documentada por metodologia diagnstica
Procedimentos de revascularizao arterial
Diabete melito tipo 1 e tipo 2
Doena renal crnica
Hipercolesterolemia familiar (HF)
213
214
Idade (anos)
HDL-C
CT
-3
Diabetes
No
No
60+
-1
50-59
30-34
1
2
Fumo
< 120
-2
0
35-39
< 120
45-49
< 160
120-129
35-44
160-199
130-139
< 35
140-149
120-129
200-239
130-139
40-44
240-279
150-159
45-49
280+
160+
Sim
Sim
140-149
150-159
50-54
55-59
60-64
10
65-69
11
70-74
12
75+
160+
215
216
Risco (%)
Pontos
Risco (%)
-2
<1
13
10,0
-1
1,0
14
11,7
1,2
15
13,7
1,5
16
15,9
1,7
17
18,5
2,0
18
21,6
2,4
19
24,8
2,8
20
28,5
3,3
21+
> 30
3,9
4,5
5,3
10
6,3
11
7,3
12
8,6
Idade (anos)
-2
Fumo
Diabetes
No
No
< 120
50-59
30-34
1
2
CT
60+
-1
0
HDL-C
35-39
45-49
< 160
120-129
35-44
160-199
130-139
< 35
< 120
200-239
140-159
120-129
240-279
160+
130-139
280+
40-44
45-49
140-159
Sim
Sim
160+
7
8
50-54
9
10
55-59
11
60-64
12
65-69
217
218
13
14
70-74
15+
75+
Risco (%)
Pontos
Risco (%)
-3 ou menos
<1
13
15,6
-2
1,1
14
18,4
-1
1,4
15
21,6
1,6
16
25,3
1,9
17
29,4
2,3
18+
> 30
2,8
3,3
3,9
4,7
5,6
6,7
7,9
10
9,4
11
11,2
12
13,2
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
219
220
Nvel de evidncia
IIa
IIb
IIb
IIa
IIa
Espessura ntima-mdia de carotidas > 100 ou > 75% para idade ou sexo4
IIb
Escore de clcio coronrio > 100 ou > 75% para idade ou sexo5
IIa
IIa
1. IDF Task Force. The Lancet 2005; 366:1059-62. 2. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for Type 2 Diabetes: recommendations for
standard, comprehensive, and minimal care. Diabet Med. 2006; 23(6): 579-93. 3. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al; JUPITER Trial Study Group.
Reduction in C-reactive protein and LDL cholesterol and cardiovascular event rates after initiation of rosuvastatin: a prospective study of the JUPITER trial.
Lancet 2009;373(9670):1175-82. 4. Huijter HM, Peters SA, Anderson TJ, et al. Common carotid intima-media thickness measurements in cardiovascular
risk prediction. A meta-analysis. JAMA. 2012;308:796-803. 5. Yeboah J, McClelland LR, Polonski TS, et al. Comparison of novel risk markers for
improvement in cardiovascular risk assessment in intermediate-risk individuals. JAMA. 2012;308:788-795.
Definio
Homens
Obesidade abdominal
Mulheres
94 cm
90 cm
Japoneses
85 cm
80 cm
Japonesas
Triglicrides
HDLcolesterol
Presso arterial
Glicemia
90 cm
150 mg/dL
Homens
< 40 mg/dL
Mulheres
< 50 mg/dL
Sistlica
Diastlica
221
222
Risco (%)
< 5 em homens e mulheres
5 e 10 nas mulheres
5 e 20 nos homens
> 10 nas mulheres
> 20 nos homens
Nos indivduos com 45 anos ou mais, com risco CV baixo e intermedirio, deve-se
utilizar o escore de risco pelo tempo de vida
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
Tabela 18 - Classificao dos fatores de risco (FR) de acordo com o controle e/ou importncia do(s) mesmo(s)
FR
Colesterol total
FR timos
1 FR no timo
FR elevados
FR principais
180-199 mg/dL
200-239 mg/dL
PAS
No tratada <120mmHg
No tratada
120139mmHg
No tratada
140159mmHg
Tratamento para
hipertenso arterial
sistmica (HAS) ou PAS
no-tratada 160mmHg
Presso arterial
diastlica (PAD)
No tratada 8089mmHg
Fumo
No
No
No
Sim
Diabetes
No
No
No
Sim
223
224
Tabela 19 - Risco de eventos CV fatais e no fatais pelo escore de risco por tempo de vida em homens de acordo com a exposio
aos FR ao longo da vida
Risco
1 FR no
timo(s)
2 FR elevado
1 FR principal
2 FR principais
1,7 (0-4,3)
27,5 (15,7-39,3)
32,7 (24,5-41,0)
34,0 (30,4-37,6)
42,0 (37,6-46,5)
6,7 (1,4-11,9)
7,7 (5,0-10,4)
8,5 (6,9-15,6)
8,4 (7,5-9,4)
10,3 (9,0-11,7)
Morte CV
9,1 (0-18,6)
13,1 (9,9-16,3)
15,3 (13,3-17,3)
20,7 (19,4-22,2)
32,5 (30,5-34,5)
Eventos CV aterosclerticos
1,4 (0-3,4)
31,2 (17,6-44,7)
35,0 (26,8-43,2)
39,6 (35,7-43,6)
49,5 (45,0-53,9)
Tabela 20 - Risco de eventos CV fatais e no fatais pelo escore de risco por tempo de vida em mulheres de acordo com a exposio
aos FR ao longo da vida
Risco
1 FR no
timo(s)
2 FR elevado
1 FR principal
2 FR principais
1,6 (0-4,3)
9,3 (3,0-15,6)
9,3 (5,0-1370)
12,7 (10,3-15,0)
21,5 (17,5-25,5)
8,3 (3,8-12,8)
8,9 (6,5-11,3)
9,1 (7,5-10,9)
9,1 (7,9-15,9)
11,5 (9,5-13,5)
Morte CV
4,8 (0,8-8,7)
4,9 (3,1-6,7)
6,9 (5,4-8,3)
11,2 (9,9-12,5)
21,9 (19,4-24,5)
4,1 (0-8,2)
12,2 (4,6-19,7)
15,6 (10,3-20,9)
20,2 (17,2-23,2)
30,7 (26,3-35,0)
Eventos CV aterosclerticos
O risco predito pelo escore de risco por tempo de vida acima de 39% em homens ou acima de 20,2% em mulheres caracteriza
condio de alto risco pelo tempo de vida.
225
226
ou
BAIXO RISCO
RISCO
INTERMEDIRIO
ERF: escore de risco global; AF: antecedentes familiares; DAC: doena arterial coronria.
ou
ERF > 10% nas mulheres
e 20% nos homens
ou
ERF 5% e 10% nas mulheres e
5% e 20% nos homens e pelo
menos 1 fator agravante
ALTO RISCO
Metas teraputicas
A mortalidade por DAC a principal causa de morte no pas e o colesterol elevado considerado o principal FR modificvel.
Tabela 21 - Recomendaes
Recomendao
Nvel de evidncia
II
Indivduos com triglicredes acima de 500 mg/dL devem receber terapia apropriada
para reduo do risco de pancreatite e aqueles com valores entre 150 e 499 mg/dL
devem receber terapia individualizada, com base no risco CV e condies associadas
II
II
227
228
LDL-C < 70
Meta individualizada
Meta individualizada
*Pacientes de baixo risco CV devero receber orientao individualizada, com as metas estabelecidas pelos valores referenciais do perfil lipdico
(apresentados na Tabela 3) e foco no controle e preveno dos demais fatores de risco CV.
A terapia nutricional deve sempre ser adotada. O alcance das metas de tratamento varivel e depende da adeso dieta, s
correes no estilo de vida perda de peso, atividade fsica e cessao do tabagismo e, principalmente, da influncia gentica
da dislipidemia em questo. A utilizao de tcnicas adequadas de mudana do comportamento diettico fundamental.
Trigliceridemia
Interveno no
medicamentosa
Magnitude
Nvel de evidncia
Magnitude
Reduo de peso
+++
Reduzir a ingesto de
cidos graxos (AG)
saturados
+++
Reduzir a ingesto de AG
trans
Ingesto de fitosteris
+++
+++
+++
++
+++
+++
++
Ingesto de protenas da
soja
Nvel de evidncia
++
Cessar tabagismo
Reduzir a ingesto de
bebidas alcolicas
Aumento da atividade fsica
Nveis de HDL-C
+++
++
229
230
Nvel de evidncia
Estatinas
Resinas
IIa
Ezetimiba
IIa
Niacina
III
IIa
III
Fibratos
AG mega 3
Dose (mg/dia)
HDL-C
TG
Bezafibrato
400 a 600
+ 5% a 30%
- 15% a 55%
Ciprofibrato
100
+ 5% a 30%
- 15% a 45%
Etofibrato
500
+ 5% a 20%
- 10% a 30%
Fenofibrato
+ 5% a 30%
- 10% a 30%
Genfibrozila
600 a 1200
+ 5% a 30%
- 20% a 60%
231
232
Novos frmacos
Tabela 26 - Novos frmacos
Medicamento
Inibidores da cholesterol
ester transfer protein (CETP)
A CETP aumenta a concentrao de colesterol na HDL e diminui nas lipoprotenas que contm apo B
incluindo VLDL e LDL. No se observou reduo dos ateromas e houve excesso de mortes e eventos
CV aparentemente relacionados ativao adrenal e elevao da presso arterial
Protena de transferncia
microssomal de
triglicerdeos (MTP)
Inibidores do Proprotein
convertase subtilisin kexin
type 9 (PCSK9)
Diminuem o LDL-C de 20% a 50%. Anticorpos e oligonucleotdeos antissenso para a PCSK9 esto
sendo testados em estudos em fase II e III. No existe, contudo, evidncia disponvel de benefcio
clnico at o momento
Inibidores da sntese de
apolipoprotena B
Recomendao
Nvel de evidncia
Associao de
hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia
Resistncia ao
tratamento
Hipercolesterolemia
isolada
Hipertrigliceridemia
isolada
233
234
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
Tabela 30
Variveis lipdicas
Valores (mg/dL)
Desejveis
Limtrofes
Elevados
CT
< 150
150-169
170
LDL-C
< 100
100-129
130
HDL-C
45
TG
< 100
100-129
130
235
Hepatopatias
Doenas
Autoimunes
Ps-transplante
236
IIb
IIb
III
IIa
Doena
renal crnica
Sndrome
coronria aguda
III
IIa
IIa
237
238
Idade frtil e
gestao
Menopausa e
climatrio
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
III
239
Coordenadores da Diretriz
Maria Margarita Gonzalez, Manoel Fernandes Canesin, Sergio
Timerman
240
Grupos de Trabalho
Volte ao Sumrio
241
242
243
244
Nvel de evidncia
Acionamento de ajuda
IIa
IIa
IIa
Posicionamento da regio hipotnar de uma das mos sobre o esterno e da outra mo sobre a
primeira, entrelaando-as
IIa
IIa
Permitir retorno completo do trax aps cada compresso, sem retirar contato das mos
IIa
IIa
Revezamento da RCP a cada dois minutos para evitar fadiga e diminuir qualidade das compresses
IIa
IIb
IIa
IIa
245
246
IIa
III
IIb
IIa
IIa
IIb
No se deve pausar as compresses para aplicar ventilaes quando h via area avanada instalada
III
Nvel de evidncia
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
C
247
248
Se a vtima estiver com o trax molhado, antes de aplicar as ps do DEA, dever sec-lo
IIb
IIb
IIa
Pulso ausente:
Inicie ciclos de 30 compresses
e 2 ventilaes
Se a vtima parar
de respirar
Pulso presente:
Aplique 1 ventilao a
cada 5 a 6 segundos
Reavalie o pulso cada
2 minutos
Ritmo chocvel:
Aps afastar todos da vtima, aplique o
choque e reinicie a RCP imediatamente
Ritmo no chocvel:
Reinicie a RCP
249
Vtima irresponsiva:
Pea a uma pessoa que ligue para 192 e
consiga um DEA
Verifique se a vtima respira
Vtima responsiva:
Apresente-se e pergunte
se precisa de ajuda
Respira normalmente:
Aguarde e observe
250
Ritmo no chocvel:
Reinicie a RCP
251
252
Nvel de evidncia
IIa
IIa
Parece no haver diferenas entre a utilizao das ps manuais e das ps adesivas nas
taxas de sucesso de reverso das arritmias
IIa
IIa
Nvel de evidncia
IIa
IIa
A cardioverso eltrica poder ser empregada para reverso de fibrilao atrial persistente
quando for optado pela estratgia de controle do ritmo
IIa
III
253
254
Nvel de evidncia
IIa
IIa
IIa
IIa
III
Nvel de evidncia
Realizao de massagem cardaca interna em pacientes em PCR durante cirurgia com trax
ou abdome abertos
IIa
IIb
IIb
Utilizao de tosse vigorosa, permitindo que o paciente fique consciente por breves
perodos, durante prcedimentos percutneos em laboratrio de hemodinmica
IIb
IIb
255
256
Nvel de evidncia
IIb
Utilizao da vlvula de impedncia respiratria (VIR) por equipe treinada. (VIR equipamento
acoplado ao tubo endotraqueal que impede a entrada de ar inspiratrio durante a fase de
descompresso da RCP, o que provoca um aumento do retorno venoso para o corao)
IIb
Uso do pisto mecnico (produz a depresso do esterno por meio de um pisto acionado
por gs ou por eletricidade) substituindo as compresses torcicas externas em RCP
prolongada e difcil onde existe pessoal treinado
IIb
IIa
IIb
Nvel de evidncia
IIa
IIa
IIa
IIb
257
258
Nvel de evidncia
IIa
IIa
IIb
IIb
IIa
IIa
No existem evidncias at o momento para indicar o uso rotineiro deste mtodo nos
pacientes em PCR
III
Nvel de evidncia
IIa
IIa
IIa
Utilizao de aferio invasiva de presso arterial (PA) diastlica (> 20mmHg) como
parmetro de qualidade de compresses e utilizao adequada de drogas vasoativas
IIb
IIb
IIb
259
260
Qualidade da RCP
Comprima com fora (> 2 pol [5 cm]) com rapidez
(100/min) e aguarde o retorno total do torx.
Minimize interrupes nas compresses.
Evite ventilao excessiva.
Alterne a pessoa que aplica as compresses a cada
2minutos.
Se sem via area avanada, relao
compressoventilao de 30:2.
Capnografia quantitativa com forma de onda.
Se PETCO2 < 10 mmHg, tente melhorar a qualidade
da RCP.
Presso intra-arterial.
Se h presso na fase de relaxamento [diastlica]
<20mmHg, tente melhorar a qualidade da RCP.
Retorno da circulao espontnea (RCE)
Pulso e PA.
Aumento abrupto prolongado PETCO2 (normalmente,
40 mmHg).
Terapia medicamentosa
Acesso endovenoso (EV) ou intrasseo (IO)
Administre Epinefrina 1 mg a cada 3 a 5 minutos
Amiodarona se FV/TV sem pulso for refratria ao vasopressor
261
- Txicos
- Hipovolemia
- Tamponamento cardaco
- Hidrognio (acidose)
- Hiper/hipocalemia
- Hipotermia
- Tromboembolismo pulmonar
262
FV/TVSP
Desfibrilao imediata com energia recomendada (120-200 J bifsico ou 360 J monofsico)
Afastar todos para segurana do choque. Desconectar fontes de oxignio
Retomar imediatamente as compresses aps o choque
263
264
Nvel de evidncia
IIb
IIb
IIb
Checar pulso
carotdeo por
5 a 10 s
Drogas:
Adrenalina 1 mg a cada 3 a 5 min
Devem ser feitas em bolus, seguidas de flush de 20 ml de soluo fisiolgica
A 1 ou 2 dose de adrenalina pode ser substituda por vasopressina 40 U
265
266
Nvel de evidncia
IIb
III
Hipotermia teraputica para pacientes com RCE comatosos em pacientes com ritmo
inicial de AESP/Assistolia
IIb
IIa
Cessao de esforos
No existe recomendao clara quanto ao momento de cessao dos esforos durante a RCP. A determinao de cessar esforos
difcil e deve basear-se em consenso entre os membros da equipe.
Para PCR de atendimento intra-hospitalar, diversos fatores devem ser considerados: PCR presenciada ou no; estado pr-PCR;
se RCE ocorreu em algum ponto do atendimento; tempo at iniciar RCP e tempo de RCP; ritmo inicial detectado. No h
regras determinadas e estas devem ser prospectivamente validadas antes de serem adotadas.
Nvel de evidncia
IIa
IIb
IIb
Nvel de evidncia
IIb
IIb
Amiodarona para FV/TVSP refratria desfibrilao, RCP e vasopressor. Dose 300 mg,
seguida de dose 150 mg, se necessrio
IIb
IIb
IIb
III
A
267
268
Atropina
Bicarbonato de sdio
Durante a PCR/RCP, a gasometria arterial no se correlaciona com o estado metablico tecidual.
O uso de bicarbonato pode ter alguns efeitos deletrios como:
Aumento na gerao de CO2, exacerbando a acidose intracelular;
Efeito inotrpico negativo no miocrdio isqumico;
Aumento da osmolaridade srica e desvio da curva de dissociao da hemoglobina para a esquerda, entre outros.
Em acidose metablica prvia, hipercalemia e intoxicao por antidepressivos tricclicos; a administrao de bicarbonato
pode ser benfica.
A dose inicial de 1 mEq/kg.
Clcio
Papel importante no mecanismo celular de contrao miocrdica e da musculatura lisa vascular.
Altos nveis sricos de clcio podem ser deletrios para o miocrdio isqumico, alm de piorar a recuperao neurolgica.
Seu uso pode ser considerado, na dose de 0,5 a 1 g (Gluconato de Clcio 10% 15 a 30 ml ou Cloreto de Clcio 10% 5 a 10 ml) em:
Hiperpotassemia;
Hipocalcemia;
Intoxicao por agentes bloqueadores dos canais de clcio.
No utilizar solues de clcio e bicarbonato de sdio simultaneamente na mesma via de administrao.
269
270
Nvel de evidncia
III
III
III
III
IIa
III
IIb
Atropina
Se atropina ineficaz
Marcapasso transcutneo
ou
Infuso de dopamina
ou
Infuso de adrenalina
Monitorizao e observao
No
Considere:
Consultar um especialista
Marca-passo transvenoso
Sim
271
272
Nvel de evidncia
Atropina
IIa
Marca-passo transcutneo
IIa
Adrenalina e Dopamina
IIb
Atropina 0,5 mg IV, enquanto aguarda o marca-passo. Pode ser repetida at um total de 3 mg. Se no eficaz, inicie o marcapasso
transcutneo (MPTC).
Epinefrina (2 a 10 g/min) ou infuso de dopamina (2 a 10 g/Kg/min) enquanto aguarda a colocao do MPTC, ou se este no for eficaz.
2.
Monitorize o paciente por meio dos eletrodos, assegurando-se de que o monitor mostre o ritmo adequadamente.
3.
Aps a deciso por utilizar o marca-passo transcutneo, no se esquea de avisar ao paciente sobre o procedimento, se possvel.
4.
Considere analgesia e sedao do paciente, tendo o cuidado com a ventilao do paciente, deixando prximos a bolsa-valvamscara e o material para uma possvel intubao orotraqueal.
5.
Fixe as ps autoadesivas no trax despido da vtima. Colocar o eletrodo anterior esquerda do esterno, centralizado e o mais
prximo possvel do ponto de mximo impulso cardaco. Colocar o eletrodo posterior nas costas, diretamente atrs do eletrodo
anterior e esquerda da coluna torcica. Alternativa a essa posio dos eletrodos a colocao semelhante a do DEA: uma das
ps deve ser posicionada na regio sobre o pice do corao e a outra sobre a regio paraesternal direita.
6.
Ligue o marca-passo transcutneo com o paciente j previamente monitorizado pelos eletrodos. Procure a opo PACER ou
MARCA-PASSO.
7.
Selecione inicialmente a frequncia cardaca (FC) desejada (geralmente em torno de 80 batimentos por minuto, em casos
de bradicardias).
8.
Em seguida, ajuste a corrente eltrica a ser administrada, aumentando gradualmente o valor de corrente eltrica a partir do valor
mnimo, at que se obtenha captura eltrica. Geralmente, a captura se caracteriza pelo alargamento do complexo QRS com
uma onda T larga e oposta polaridade do QRS.
9.
Observe qual o ponto de corte para que haja captura de praticamente todas as espculas do marca-passo. A partir desse
ponto, deixe o valor da corrente eltrica com margem de segurana de 10% acima desse limiar.
273
274
Algoritmo para diagnstico diferencial das taquicardias com QRS estreito de acordo
com a resposta infuso de adenosina
Taquicardia QRS
Estreito regular
Adenosina
Nehuma mudana
Diminuio da FC
Trmino sbito
Administrao incorreta
TV Fascicular
Taquicardia sinusal
TRN
TRAV
TA
Flutter
TA
FC: frequncia cardaca; TV: taquicardia ventricular; TRN: taquicardia por reentrada nodal; TRAV: taquicardia dependentes do n AV;
TA:taquicardia atrial.
Adenosina
Bloqueadores de Canal
de Clcio
Betabloqueadores
Quando
Taquiarritmia
supraventricular (TSV)
estvel
Como
EC: Bradicardia
Contraindicaes: Graus avanados
de BAV, IC, choque cardiognico,
hipotenso arterial
Pode precipitar/agravar
broncoespasmo
275
276
Amiodarona
TSV
Fibrilao atrial aguda
(FA)/ flutter
FV/TV sem pulso
Digital
TSV
Controle de frequncia
em FA flutter
Toxicidade determina:
graus variados de BAV e Bradicardia
Interaes medicamentosas:
quinidina, antagonista do clcio,
amiodarona, espironolactona,
eritromicina, tetraciclina
Procainamida
Lanatosdeo C
0,8 a 1,6 mg em 4 doses fracionadas
Ataque
20 mg/min at resoluo da arritmia,
TSV estvel
hipotenso, alargamento do
Reverso de FA e flutter QRS>50% do basal ou dose mxima
Controle de FC em WPW
de 17 mg/kg
Manuteno
1 a 4 mg/min
Proprafenona
Contraindicaes:
IC, doena do n sinusal, bradicardia
grave, BAV, doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOC),
hipotenso, choque cardiognico
Sotalol
TSV estvel
Controlar FC e reverso
de FA na WPW
Lidocana
TV monomrfica estvel
278
Tabela 22
FA/ flutter: incio < 48 hs
Terapia de escolha: cardioverso eltrica, tendo em vista o baixo risco de embolismo neste perodo
Terapia farmacolgica pode ser recomendada, para casos em que a cardioverso eltrica e o seu
preparo (sedao) impe risco para o paciente
Flecainida IV (no disponvel no Brasil): efetiva na FA com < 24 horas, sendo mais efetiva que
demais drogas. A apresentao oral, plula de bolso, tambm mostrouse eficaz
Ibutilida IV, antiarrtmico classe III, no disponvel no Brasil, eficaz na reverso de FA. Vantagem de
poder ser utilizado em paciente com doena cardaca estrutural, mas sem IC
A eficcia da amiodarona na cardioverso qumica da FA controversa. Uso reservado para controle
de frequncia e para pacientes com doena estrutural
Digoxina est indicada apenas para o controle da resposta ventricular
Nvel de evidncia
Amiodarona EV
IIa
III
Proprafenona VO
279
QRS Regular
ESTVEL
INSTVEL
ECG 12
derivaes
QRS Irregular
280
281
282
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
A lidocana IV opo aceitvel para o tratamento inicial dos pacientes com TV sustentada,
estvel hemodinamicamente, especialmente se associado isquemia miocrdica aguda
IIb
III
283
284
Nvel de evidncia
IIa
Uso de benzodiazepnicos
IIb
III
Nvel de evidncia
IIb
III
Nvel de evidncia
Nitrato por via endovenosa, por at 48 horas; e, aps, por VO, para recorrncia da dor de
origem isqumica, hipertenso arterial ou congesto pulmonar
III
Contraindicao do nitrato: hipotenso arterial (PAS < 90 mmHg ou queda > 30 mmHg
da PA basal), bradicardia (FC < 50 bpm), taquicardia na ausncia de IC (FC>100bpm),
uso de inibidor da fosfodiasterase (por exemplo, sildenafil) nas ltimas 24 h (48 h se
tadalafila) e em pacientes com infarto do ventrculo direito
285
286
Antiagregantes plaquetrios
Tabela 28
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
III
Nvel de evidncia
IIb
IIb
IIa
Uso de foundaparinux em pacientes com SCA sem supra de ST que sero encaminhados
hemodinmica
III
IIa
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
IIa
Uso de betabloqueadores
Tabela 30
287
288
Nvel de evidncia
III
Uso de estatinas potentes nas maiores doses possveis nas primeiras 24 horas da
chegada ao hospital
III
Nvel de evidncia
Estratgia invasiva precoce (ou seja, angiografia diagnstica com inteno de realizar
revascularizao) em pacientes com angina instvel/infarto com supradesnivelamento
de ST (AI/IAMSST) e angina refratria ou instabilidade hemodinmica ou eltrica (sem
comorbidades importantes ou contraindicaes para estes procedimentos)
Estratgia invasiva precoce (ou seja, angiografia diagnstica com inteno de realizar
revascularizao) em pacientes com AI/IAMSST inicialmente estabilizados (sem comorbidades
importantes ou contraindicaes para estes procedimentos) e que tenham um elevado risco
para eventos clnicos
IIb
Estratgia conservadora inicial (ou seja, invasiva seletiva) pode ser considerada
como uma estratgia de tratamento para pacientes com angina estvel/infarto com
supradesnivelamento de ST - AI/IAMSST - sem (sem comorbidades importantes ou
contraindicaes para tais procedimentos), com risco elevado de eventos clnicos,
incluindo aqueles que so troponina positiva (grau de recomendao B). A deciso de
implementar uma estratgia conservadora inicial naqueles pacientes (vs. invasiva inicial)
pode considerar a preferncia do mdico e do paciente
289
290
Estratgia invasiva pode ser razovel em pacientes com insuficincia renal crnica
IIb
III
Uma estratgia invasiva precoce (ou seja, diagnstico de angiografia com inteno de
realizar revascularizao) no recomendada em pacientes com dor torcica aguda e
baixa probabilidade de SCA
III
Estratgia invasiva precoce (ou seja, diagnstico de angiografia com inteno de realizar
revascularizao), no deve ser realizada em pacientes que no concordem com a
revascularizao, independentemente dos achados angiogrficos
III
291
292
Fibrinolticos
Tabela 33
Recomendao
Nvel de evidncia
IIb
A terapia fibrinoltica no deve ser administrada para pacientes que se apresentam com
mais de 24 horas aps o incio dos sintomas
III
Terapia fibrinoltica
Tabela 34
Contraindicaes absolutas
Qualquer hemorragia intracraniana prvia
Conhecida leso vascular cerebral estrutural (por exemplo, malformao arteriovenosa - MAV)
Conhecida neoplasia maligna intracraniana (primria ou metasttica)
Acidente vascular cerebral (AVC) isqumico dentro de 3 meses, salvo AVC isqumico em at 3 horas
Suspeita de disseco artica
Sangramento ativo ou ditese hemorrgica (excluda menstruao)
Traumatismo craniano significativo ou traumatismo facial nos ltimos 3 meses
Contraindicaes relativas
Histria da hipertenso arterial crnica, grave, mal controlada
Hipertenso arterial grave no controlada, na apresentao (PAS 180 mmHg ou presso arterial diastlica - PAD - 110 mmHg)**
Histria de AVC isqumico prvio de 3 meses, demncia, ou patologia intracraniana conhecida no abrangida nas contraindicaes
Ressuscitao cardiopulmonar traumtica ou prolongada (10 minutos) ou cirurgia de grande porte (3 semanas)
Hemorragia interna recente (dentro de 2 a 4 semanas)
293
294
Recomendao
Nvel de evidncia
Nvel de evidncia
Um ECG de 12 derivaes deve ser realizado o mais rapidamente possvel aps retorno da
circulao espontnea (RCE)
295
296
Para aqueles pacientes que apresentam IAMSST, em choque, ICPP (ou CRM) o
tratamento de reperfuso preferido. A terapia tromboltica deve ser considerada apenas se
houver um atraso considervel para ICPP
Nvel de evidncia
IIa
IIb
IIb
IIb
III
297
298
Nvel de evidncia
IIb
IIb
III
Uso de bivalirudina em pacientes com IAM com supra submetidos angioplastia primria
IIa
1. Estabilizao hemodinmica
2. Monitorizao com cardioversor/desfibrilador
3. Oxignio (se Saturao O2 < 94% ou desconhecida ou
desconforto respiratrio)
4. Acesso venoso calibroso
5. Administrar AAS 200-300 mg
6. ECG de 12 derivaes em menos de 10 min da
chegada no hospital
7. Histria Clnica e exame fsico direcionados (exame
fsico do sistema respiratrio e cardiovascular e palpao
de pulso nos 4 membros)
8. Coletar amostra de sangue para avaliar marcadores de
necrose miocrdica
Supradesnivelamento do
Segmento ST ou Bloqueio
de Ramo Esquerdo novo
Alterao Sugestiva
de Isquemia
ECG normal
Baixo risco:
Avaliao no invasiva
299
10 minutos
25 minutos
45 minutos
60 minutos
Disponibilidade do neurologista
15 minutos
Disponibilidade do neurocirurgio
2 horas
3 horas
300
Nvel de evidncia
Pacientes com AVC agudo, uma TC de crnio sem contraste deve ser realizada de urgncia
II
Imagem cerebral deve ser interpretada por um mdico treinado na avaliao de TC/RM
de crnio
II
Neuroimagem multimodal pode ser utilizada na seleo de pacientes para terapia tromboltica
com incio dos sintomas indefinido ou alm de janela de 4,5 horas
II
301
302
Recomendao
Nvel de evidncia
Nvel de evidncia
Pacientes com AVC agudo que j estejam em uso de estatinas devem seguir com
seu tratamento
Nvel de evidncia
II
II
303
304
Tabela 45
Critrios de incluso para rt-PA
AVC isqumico em qualquer territrio enceflico
Possibilidade de se iniciar a infuso do rt- PA dentro de 4 horas e 30 minutos do incio dos sintomas (para isso, o horrio do
incio dos sintomas deve ser precisamente estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se considerar o
ltimo horrio no qual o paciente foi observado normal)
Tomografia computadorizada do crnio ou ressonncia magntica sem evidncia de hemorragia
Idade superior a 18 anos
Tabela 46
Critrios de excluso
Uso de anticoagulantes orais com tempo de pr-trombina (TP) > 15 segundos (RNI > 1,5)
Uso de heparina, nas ltimas 48 horas, com tempo de TTPa elevado, AVC isqumico ou traumatismo cranioenceflico grave nos
ltimos 3 meses
Histria pregressa de alguma forma de hemorragia intracraniana ou de malformao vascular cerebral
TC de crnio com hipodensidade precoce igual ou maior do que um tero do territrio da artria cerebral mdia
PAS 185 mmHg ou PAD 110 mmHg (em 3 ocasies, com 10 minutos de intervalo) refratria ao tratamento anti-hipertensivo
Melhora rpida e completa dos sinais e sintomas no perodo anterior ao incio da tromblise
Dficits neurolgicos leves (sem repercusso funcional significativa)
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo dentro das ltimas 2 semanas
Hemorragia geniturinria ou gastrointestinal (nas ltimas 3 semanas), ou histria de varizes esofagianas
Puno arterial em local no compressvel na ltima semana
Coagulopatia com TP prolongado (INR > 1,5), TTPa elevado, ou plaquetas < 100000/mm3
Glicemia < 50mg/dl com reverso dos sintomas aps a correo
Evidncia de endocardite ou mbolo sptico, gravidez
Infarto do miocrdio recente (3 meses)
Suspeita clnica de hemorragia subaracnoide ou disseco aguda de aorta
Tabela 47
Determinados fatores que interferem no risco-benefcio da terapia tromboltica, no sendo, contudo, contraindicao de seu uso
NIHSS > 22
Idade > 80 anos
Hiperglicemia
305
306
O uso de rt-PA para o tratamento do AVC isqumico agudo implica na necessidade de um controle rigoroso da PA, pois o risco
de hemorragia cerebral correlaciona-se com os nveis pressricos.
Em pacientes candidatos teraputica tromboltica, recomenda-se seguir o protocolo do NINDS rt-PA Stroke Study Group, pelo
qual so aceitos os seguintes nveis de PA nas primeiras 24 horas: PAD 105 mmHg e PAS 180 mmHg.
Cuidados gerais
Tabela 48
Rotina de uso do rt-PA
O rt-PA deve ser administrado na dose de 0,9 mg/kg, at um total mximo de 90 mg
Injetar 10% da dose EV em at 1 minuto, e o restante em 60 minutos, em bomba de infuso
O paciente dever estar monitorado por perodo mnimo de 24 horas para a deteco de quaisquer mudanas no quadro neurolgico,
sinais vitais ou evidncia de sangramento
O tratamento deve ser realizado preferencialmente por um neurologista experiente na terapia da fase aguda do AVC ou outro profissional
mdico orientado por neurologista com auxlio da telemedicina
Nvel de evidncia
IIa
IIa
O uso de neuroimagem multimodal pode ser til na seleo de pacientes para terapia
tromboltica em pacientes com incio dos sintomas com tempo indeterminado ou alm das
4 horas e 30 minutos
IIa
A telemedicina pode ser utilizada para orientao da tromblise em centros sem especialista
IIa
A tromblise deve ser realizada em leito monitorado, na sala de emergncia ou, preferencialmente,
em unidades de AVC
IIa
307
308
Nvel de evidncia
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
Nvel de evidncia
IIb
IIb
Em casos individuais com alto risco de sequelas permanentes e ocluso arterial persistente,
a tromblise combinada pode ser oferecida a pacientes mediante consentimento
informado
III
309
310
Hipertenso intracraniana
Pacientes comatosos com sinais de hipertenso intracraniana podem se beneficiar de medidas, como elevao da cabeceira
a 30 graus, analgesia, sedao, doses moderadas de manitol a 20%, soluo salina hipertnica e hiperventilao para atingir
PaCO2 entre 28 e 32 mmHg.
Drogas antiepilpticas
O tratamento de crises epilpticas ou estado de mal epilptico por hemorragia intraparenquimatosa cerebral (HIC) deve ser
prontamente institudo com medicaes intravenosas, de forma semelhante ao do estado de mal epilptico por outras etiologias.
Recomenda-se o tratamento profiltico com anticonvulsivantes em pacientes torporosos e comatosos, em pacientes com hemorragias
lobares e naqueles em que existam sinais de hipertenso intracraniana. As drogas mais recomendadas fenitona e fenobarbital, que
devem ser mantidas em nveis sricos teraputicos, durante um ms, e, posteriormente, retiradas de forma gradual.
Controle da temperatura
A temperatura corporal deve ser mantida em nveis normais. Febre comum em pacientes com HIC, principalmente quando h
hemorragia intraventricular, e deve ser investigada e tratada agressivamente.
311
312
Tratamento cirrgico
Tabela 53
Recomendao
Nvel de evidncia
Sugere-se que pacientes, na fase aguda de HIC, sejam internados em leitos monitorizados
em unidades de AVC ou unidades de terapia intensiva; ideal seria em unidades de terapia
intensiva neurolgica
IIb
Sugere-se o uso de drogas antiepilpticas de rotina apenas em pacientes com HIC que
apresentam evidncias clnicas ou eletroencefalogrficas de crises epilpticas
IIb
IIb
Sugere-se que a hipertermia (temperatura axilar 37,5C) seja tratada na fase aguda da HIC
IIb
IIb
IIb
IIb
IIa
IIb
Em pacientes com HIC associada ao uso de heparina, sugerimos que o sulfato de protamina
deva ser utilizado para reverter o efeito da heparina
IIb
313
314
IIa
IIb
IIb
Pacientes com hematoma cerebelar > 3cm de dimetro com alterao do nvel de
conscincia, que estejam evoluindo com deteriorao neurolgica ou que apresentem sinais
de compresso de tronco cerebral ou hidrocefalia sintomtica no comunicante, devem ser
submetidos evacuao cirrgica o mais rpido possvel
IIb
IIa
Sugerimos que a escolha sobre o reincio dos antitrombticos aps uma HIC deva ser
individualizada de acordo com o risco de hemorragia recorrente e o risco de eventos
tromboemblicos subsequentes
IIb
Conduta recomendada
Iniciar reduo agressiva da PA por infuso contnua de anti-hipertensivo
intravenoso, com monitorizao da PA a cada 5 minutos
Considerar monitorizao da PIC. Iniciar reduo da PA por infuso contnua ou
intermitente de anti-hipertensivo intravenoso com monitorizao da PA a cada
5minutos. Manter presso de perfuso cerebral (PPC) > 60-80 mmHg
Iniciar reduo moderada da PA por infuso contnua ou intermitente de
antihipertensivo intravenoso com monitorizao da PA a cada 15 minutos (PA alvo
160/90 mmHg ou PAM alvo 110 mmHg)
Expanso com cristaloides por via intravenosa e infuso de aminas vasoativas:
Dopamina 2-20 g/kg/min
Noradrenalina 0,05-0,2 g/kg/min
315
316
Nvel de evidncia
IIb
IIb
IIa
IIb
IIa
IIb
IIb
317
318
III
IIb
Nvel de evidncia
III
H a descrio dos efeitos do auto-PEEP - presso expiratria final positiva - sob a presso de
perfuso coronria e sucesso da desfibrilao, mesmo em pacientes no asmticos, e, para
tais condies, a despeito da carncia de melhores evidncias, recomenda-se o emprego,
durante a PCR, de estratgicas de ventilao com menores frequncias e volumes-corrente
IIa
IIa
Sublinha-se, ainda, que o pneumotrax pode ser causa frequente de PCR nos pacientes com
asma grave e considerado como prioridade em seu tratamento
319
PCR na anafilaxia
A anafilaxia uma reao alrgica multissistmica mediada por imunoglobulinas IgE e IgG e um antgeno imunoglobulina
especfico que envolve pele, vias areas, sistema vascular e trato gastrointestinal. Em casos mais graves, pode promover a
obstruo completa e total das vias areas, bem como o colapso cardiovascular com choque distributivo grave.
Os agentes farmacolgicos, ltex, alimentos e insetos so descritos como agentes mais comuns associados anafilaxia.
A urticria costuma ser o mais comum achado de exame fsico.
Sinal inicial de envolvimento das vias areas normalmente a rinite.
Comprometimento mais grave est associado ao estridor larngeo e sibilo.
320
Tabela 57
Recomendao
Nvel de evidncia
Nvel de evidncia
Reposio volmica com 1000 ml de soluo isotnica cristaloide para manter a presso
sistlica mnima de 90 mmHg tem sido usada com sucesso e repetida sempre que necessrio
IIa
IIa
C
321
322
IIb
Recomendao
Nvel de evidncia
PCR na gravidez
Tabela 59
O deslocamento uterino feito de forma manual, com o paciente em posio supina, demonstrou
ser semelhante ou at melhor que o decbito lateral para a descompresso da aortocava
Assim, o deslocamento manual, durante a manobra de RCP na grvida, torna-se mais vivel
e adequado que o decbito lateral esquerdo. Esta manobra realizada com duas mos
tracionando o tero para a esquerda ou uma das mos com o socorrista posicionado
direita, empurrando o tero para a esquerda
IIa
IIb
Ventilao
Tabela 60
Em grvidas pode haver alteraes da anatomia da via area, com edema, friabilidade
de mucosa, hipersecreo e hiperemia, tornando as vias areas superiores mais estreitas,
particularmente, no primeiro trimestre de gestao e oferecendo maior risco de aspirao
e desaturao. O uso de bolsa-valva-mscara tambm oferece menor eficincia, e
deve ser usada sempre com oxignio em 100%, bem como os procedimentos de
intubao orotraqueal que, por vezes, so feitos com maior dificuldade, sendo relevante
disponibilizar o acesso a dispositivos supraglticos
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
323
324
Circulao
As compresses torcicas devem ser realizadas em regio do esterno um pouco mais alta que a posio habitual, normalmente
recomendada, considerando o ajuste do contedo torcico, a elevao diafragmtica e aumento do volume abdominal devido
ao tero gravdico.
Tabela 61
A desfibrilao deve ser executada em prioridade seguindo as recomendaes habituais
de seu uso
O risco maior associado a evento adverso inclui a passagem de corrente pelo tero e lquido
amnitico, que se constitui em adequado meio condutor. Todavia, tanto a cardioverso
como a desfibrilao oferecem baixo risco para leso fetal e so considerados procedimentos
seguros a todos os estgios da gestao, sendo recomendada apenas a retirada de monitores
fetais internos ou externos acoplados me durante a realizao do procedimento
Recomendao
Nvel de evidncia
IIb
Tabela 62
Causas da PCR em gestantes
As causas mais comuns so de origem cardaca (IAM e disseco de aorta)
Toxicidade pelo uso de magnsio pode promover aumento do espao PR e QT e alargamento do QRS com nveis de 2,5-5 mmol/L
e chegar at bloqueios atrioventriculares, bradicardia, hipotenso e PCR em nveis at 6-10 mmol/L. A administrao emprica de
clcio o antdoto para esta condio
A pr-eclampsia e eclampsia desenvolvem-se aps a vigsima semana de gestao e podem produzir grave hipertenso e disfuno
de mltiplos rgos e sistemas, com elevada mortalidade materno-fetal
O tromboembolismo pulmonar causa comum de PCR em grvidas
A embolia por lquido amnitico tem sido abordada com sucesso utilizando circulao extracorprea e cesrea imediata
Tabela 63
Para os cuidados ps-PCR, h documentao pequena da segurana de hipotermia,
recomendando-se, quando utilizada, a monitorao fetal intensa
A ativao do grupo que ir realizar a cesria deve ser imediata, to logo ocorra a PCR
Considerar cesria caso no ocorra RCE em at 4 minutos
Recomendao
Nvel de evidncia
IIb
IIb
325
326
Nvel de evidncia
III
Para pacientes em PCR, com provvel associao com embolia pulmonar, o uso de
fibrinolticos oferece chance de sobrevivncia maior, apesar de aumentar o risco de
sangramentos, sendo considervel sua indicao neste cenrio
IIa
As alteraes de potssio constituem-se em uma das dez mais frequentes causas de PCR.
A hipercalemia grave (definida como potssio srico acima de 6,5 mEq/L) ocorre, em geral, por insuficincia renal ou extensa
leso celular e pode promove arritmias e parada cardaca.
A presena de ondas T apiculadas a primeira manifestao eletrocardiogrfica que demanda maior gravidade; com a progresso
possvel determinar a ausncia de ondas P, prolongamento do intervalo PR, alargamento do complexo QRS e, por fim, ritmos
idioventriculares at assistolia.
Tabela 65
Tratamento
Estabilizao da condio instvel de membrana, forando a entrada de potssio para seu espao intracelular e removendo o potssio
do organismo
Em ordem de prioridade de urgncia, recomenda-se
Estabilizar a membrana da clula miocrdica com
Gluconato de Clcio (10%): 15-30 ml IV de 2 a 5 minutos
327
328
Recomendao
Nvel de evidncia
IIb
Hipocalemia
A hipocalemia grave ocorre com perdas renais e gastrointestinais e est associada hipomagnessemia.
Pode produzir alteraes ao ECG, como ondas U, onde T achatada e arritmias (especialmente quando associada intoxicao
digitlica), podendo progredir para FV, assitolia ou AESP.
A correo de potssio pode ser prolongada, particularmente, em casos de taquicardia polimrfica.
A administrao do potssio em bolus tem efeito desconhecido, nesta situao contraindicada.
Magnsio (Mg)
Eletrlito essencial cofator para mltiplas enzimas. fundamental na regulao do movimento transmembrana do sdio,
potssio e clcio.
Hipermagnessemia: nvel srico est superior a 2,2 mEq/L (normal: 1,3 a 2,2 mEq/L).
Em nveis extremos, pode produzir rebaixamento do nvel de conscincia, bradicardia, arritmias, hipoventilao e PCR.
Hipomagnessemia: nvel srico de magnsio inferior a 1,3 mEq/L. Perdas renais ou intestinas, disfuno tireoidiana,
medicamentos como pentamidina, diurticos, consumo de lcool e desnutrio podem induzir taquicardia ventricular
polimrfica, incluindo torsades de pointes.
329
330
Tebala 67
Hipermagnesemia: a conduta deve consistir da administrao de gluconato de clcio (10%)
15 a 30 ml IV em 2 a 5 minutos
Na PCR o magnsio deve ser administrado em dose de 1 a 2 g de MgSO4 IV
Recomendao
Nvel de evidncia
IIb
Recomendao
Nvel de evidncia
IIb
Clcio (Ca)
Tabela 68
O papel da hiper ou hipocalcemia associado PCR no est bem definido, mas o uso do
gluconato de clcio considerado dentro de teraputicas empricas para a PCR em situaes
de hipercalemia e hipermagnessemia
A hipotermia grave (< 30C), com intensa disfuno e depresso orgnica, pode oferecer risco de bito j em seu manuseio
inicial. A abordagem inicial consiste em manter um ritmo organizado com perfuso, priorizando o controle da perda de calor e
promovendo o reaquecimento imediatamente.
Este reaquecimento pode ser passivo quando a hipotermia leve (34C); para pacientes com hipotermia moderada (30C a
34C), sem PCR, as tcnicas de aquecimento externo so apropriadas para uso.
Para os pacientes com hipotermia grave ( 30C), ainda que sem PCR, faz-se necessrio o aquecimento central, alm do
aquecimento externo.
Para os pacientes em PCR, o uso de circulao extracorprea promove o aquecimento central mais adequado, assim, tcnicas
alternativas, como lavagem da cavidade torcica com lquido aquecido, podem ser eficientes, e tambm terapia adjunta de
aquecimento central com infuso de solues aquecidas por IO ou IV e oferta de oxignio umidificado aquecido.
331
332
Leses por alta voltagem oferecem maiores riscos de bito e danos mais grave.
Os acidentes com corrente alternada habitualmente promovem tetania e, em casos mais graves, podem gerar fibrilao
ventricular, particularmente, ao atingirem as fases vulnerveis do ciclo cardaco e promoverem fenmeno R sobre T.
As correntes de alta voltagem contnuas, como os raios, promovem a ocorrncia de PCR em modalidade assistlica.
O maior cuidado no atendimento aos acidentados por choque eltrico deve seguir os preceitos de segurana de cena e
atendimento ao trauma, garantindo que a vtima no esteja mais em contato com a fonte de alimentao de carga eltrica e
haja adequada proteo cervical e de via area.
Recomendao
Nvel de evidncia
Benzodiazepnicos
Tabela 70
Recomendao
Nvel de evidncia
III
Pode ser usado nas diversas situaes que demandem antagonizao de receptores
diazepnicos ou para triagem clnica do diagnstico diferencial de encefalopatias metablicas
IIa
333
334
Betabloqueadores
Tabela 71
Recomendao
Nvel de evidncia
IIb
IIb
Cocana
Tabela 72
Recomendao
Nvel de evidncia
IIb
IIa
IIb
Antidepressivos tricclicos
Tabela 73
Podem alargar o complexo QRS por seu mecanismo similar a antiarrtmicos e
bloqueadores dos canais de sdio. Sendo o bicarbonato de sdio utilizado no
tratamento da overdose
Recomendao
Nvel de evidncia
IIb
C
335
336
Socorrista sozinho
para colapso sbito:
Ligue para 192 e solicite um DEA
Se pulso < 60/min com perfuso
inadequada, apesar da oxigenao
e ventilao adequadas, realize
compresses e verifique o pulso a
cada 2 minutos
Pulso ausente:
1 socorrista: inicie ciclos de 30 compresses e 2 ventilaes
2 socorristas: inicie ciclos de 15 compresses e 2 ventilaes
Ritmo chocvel:
Aps afastar todos da vtima,
aplique o choque e reinicie a
RCP imediatamente
Ritmo no chocvel:
Reinicie a RCP
337
338
Neonatos: as causas respiratrias so as mais frequentes indicaes de ECMO nesse grupo de pacientes
O surgimento da ventilao de alta frequncia e de teraputicas como o xido ntrico, o surfactante, as melhorias no manejo
de pacientes infectados com Streptococcus do grupo B e da falncia cardiorrespiratria por sndrome de aspirao de mecnio
reduziram o uso de ECMO
Houve expanso de sua utilizao, porm, nos neonatos com outros tipos de choque sptico
Crianas: indicaes de ECMO so de etiologia cardiocirculatria
Paciente com patologias cardacas o grupo que mais est crescendo como indicao de ECMO
339
340
Baixa perfuso
no repouso
No
Sim
No
A
Quente & seco
B
Quente & mido
Sim
(Baixo perfil)
L
Frio & seco
(Complexo)
C
Frio & mido
Sinais/sintomas de congesto:
Ortopneia/DPN
Disteno veia jugular
Hepatomegalia
Edema
Estertores (raro na ICC)
Presena da artria pulmonar
Onda larga de valsalva
Estimativa da presso de art. pulm. elevada
Extremidades frias
Hipotenso com inibidor da ECA
Disfuno renal
341
342
A Boa oxigenao/ventilao
Diurticos/nitratos
vasodilatador
B Boa oxigenao/ventilao
Cateter/mscara/CPAP
BIPAP/VMI
Perfil B
C Circulao/volemia
No
90 mmHg
D Diurticos
Diagnstico SCA
Arritimias, bloqueios
Diurticos/inotrpicos
vasodilatador
Algortimo
perfil C
Perfil C
< 90 mmHg
E ECG
No
Algortimo
perfil B
Diurticos/inotrpicos
vasodilatador
F Frequncia cardaca
Controle de bradi/taquicardia,
arritmias, bloqueios
Perfil L
90 mmHg
Inotrpicos
vasodilatador
< 90 mmHg
Inotrpicos
vasodilatador
Sim
G Garanta a no suspenso de drogas
No suspender
betabloqueadores, IECA, BRA
Volemia
adequada
No
H Heparina
Algortimo
perfil L
Reposio vomia
Profilaxia de TVP/TEV
ECG: eletrocardiograma; CPAP: presso positiva contnua nas vias areas; BIPA: dois nveis de presso positiva nas vias areas; VMI: ventilao
mecnica invasiva; SO: soro fisiolgico; SCA: sndrome coronariana aguda; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA:
bloqueadores dos receptores da angiotensina; TVP: trombose venosa profunda; TEV: tromboembolismo venoso.
343
344
Sem Melhora
G
Sem Melhora
Melhora
Manter conduta at
melhora ou compensao
No usa betabloqueador
Usa betabloqueador
Dobutamina
Levosimendana
Milrinona
Levosimendana
Milrinona
ou
ou
Nitroglicerina
Nitroprussiato
Nitroglicerina
Nitroprussiato
EV: endovenoso; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombose venosa profunda; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina;
BRA: bloqueadores dos receptores da angiotensina; HDZ: hidroclorotiazida.
PAS 90 mmhg
Melhora do
baixo dbito
PAS 90 mmhg
Usa ou no betabloqueador
Manter diurtico e
monitorar sinais do
baixo dbito
Usa betabloqueador
No usa betabloqueador
Inotrpico no
adrenrgico:
Levosimendana Milrinona
Dobutamina
Levosimendana
Milrinona
ou
ou
Vasodilatadores EV:
nitroglicerina ou nesiritida
Inotrpico adrenrgico:
Dopa dobutamina
EV: endovenoso; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombose venosa profunda; PAS: presso arterial sistlica.
345
346
Usa ou no betabloqueador
Inotrpico adrenrgico:
Dopa dobutamina
Manter volume EV
e monitorar sinais
do baixo dbito
Adicionar inotrpico
Usa betabloqueador
No usa betabloqueador
Inotrpico no
adrenrgico:
Levosimendana Milrinona
Dobutamina
Levosimendana
Milrinona
TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombose venosa profunda; PAS: presso arterial sistlica; BIA: balo intra artico.
Incentivar a tosse
A vtima NO responde e no
consegue emitir nenhum som
Sim
Observe a vtima
No
(perdeu conscincia)
Acione o SME
Sim
Sim
No
Observe a vtima
Acione o SME
No
Acione o SME
348
Sim
Acione o SME
No
Houve mellhora?
Sim
No
Observe a vtima
Acione o SME
No
Coloque a vtima em
posio de recuperao
Incie a RCP
350
Sim
No
Acione o SME
Coloque os equipamentos de
proteo individual necessrios
Sim
No
SME: Sistema Mdico de Emergncia; RCP: ressuscitao cardiopulmonar; CCI: centro de controle de intoxicaes.
352
Sim
Sinais e sintomas:
Alergias
Medicaes:
Passado mdico
Lquidos
Eventos relacionados
Acione o SME
Respirao adequada
Respirao Inadequada
No
Acione o SME
354
Instituies
Coordenador da Diretriz
Autores
Marcelo Westerlund Montera (1), Evandro Tinoco Mesquita (1,2),
Alexandre Siciliano Colafranceschi (1), Amarino Carvalho de
Oliveira Jr. (1), Arnaldo Rabischoffsky (1), Barbara Maria Ianni (3),
Carlos Eduardo Rochitte (1,3,4), Charles Mady (1), Claudio Tinoco
Mesquita (1,2), Clerio Francisco Azevedo (5), Edimar Alcides Bocchi
(3), Eduardo Benchimol Saad (1), Fabiana Goulart Marcondes Braga
(3), Fbio Fernandes (3), Felix Jos Alvarez Ramires (3), Fernando
Bacal (3), Gilson Soares Feitosa (6), Hlio Roque Figueira (7,8), Joo
David de Souza Neto (9), Ldia Ana Zytynski Moura (10,11), Luiz
Volte ao Sumrio
Revisores
Antonio Carlos Sobral Sousa, Harry Correa Filho, Iran Castro, Marcus
Vinicius Bolvar Malachias e Mario Sergio de Carvalho Bacellar
Referncia
Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior
A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de
Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites.
Arq Bras Cardiol 2013; 100(4Supl.1):1-36
355
356
Suspeita de clnica de
miocardite
Bipsia endomiocrdica
do ventrculo direito
Indicao Nvel I
ou IIa de bipsia
endomiocrdica
Anlise histolgica +
imuno-histoqumica +
pesquisa viral
ECG: eletrocardiograma; ECO: ecocardiograma; RMC: ressonncia magntica cardaca; CAT: cateterismo cardaco; DAC: doena arterial coronariana.
Manifestaes clnicas
1. Dilatao e disfuno ventricular assintomtica (subaguda)
2. Manifestaes clnicas agudas de insuficincia cardaca descompensada, fulminante com quadro de choque cardiognico
3. Dor precordial, mimetizando doena coronariana
4. Palpitaes
5. Sncope ou lipotmia
6. Morte sbita (MS)
7. Formas mais especficas: (1) rash, febre, eosinofilia perifrica sugerem miocardite por hipersensibilidade; (2) cardiomiopatia
dilatada associada com timoma, distrbios autoimunes, taquicardia ventricular ou bloqueios avanados sugerem miocardite de
clulas gigantes; (3) arritmias ventriculares e bloqueios avanados tambm podem estar presentes na sarcoidose
Indicao
Investigao de doenas inflamatrias sistmicas na miocardite aguda
IIa
IIa
Sorologias virais
IIb
357
358
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
Recomendao
Nvel de evidncia
RMC na investigao diagnstica de miocardite aguda, crnica e/ou suspeita de miocardite prvia
IIa
IIa
III
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
359
360
Recomendao
Nvel de evidncia
IIb
Insuficincia cardaca (IC) de incio recente (< 2 semanas), sem causa definida, no responsiva
ao tratamento usual e com deterioao hemodinmica
IC com incio (> 3 meses e < 12 meses), sem causa definida e sem resposta terapia-padro otimizada
IIa
IIa
IIb
Tabela 7 - Patologia
Miocardite fulminante
A miocardite fulminante tem como causa mais comum uma miocardite linfoctica
difusa, com edema intersticial e miocitlise, com boa resposta ao tratamento
imunossupressor. O diagnstico diferencial atravs da BEM com miocardite de clulas
gigantes ou miocardite eosinoflica necrotizante tem importncia prognstica
Miocardite aguda
Doenas de depsito
Cardiotoxicidade
361
362
Tabela 8 - Podemos estabelecer o diagnstico de miocardite atravs de um escore de pontos que combina a expresso do antgeno
de histocompatibilidade (HLADR) com a presena de infiltrado inflamatrio
Pontos
Critrio
Recomendao
Nvel de evidncia
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
IIa
III
III
Tabagismo
III
IIa
IIa
C
363
364
Bipsia endomiocrdica
Inflamao negatica
Teraputica
convencional
Anlise histolgica +
Imuno-histoqumica +
Pesquisa viral
Inflamao positiva
com persistncia
viral
sem persistncia
viral
Imunoglobulina
Interferon-
Imunossupresso
Na presena de miocardite positiva com pesquisa viral negativa, comprovada por bipsia
endomiocrdica, em pacientes com insuficincia cardaca crnica, com objetivo de melhora
clnica e da funo ventricular
IIa
III
1 mg/Kg/dia
5 a 12 semanas
13 a 20 semanas
21 a 24 semanas
Azatioprina
1 a 24 semanas
2 mg/kg/dia
365
366
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
IIb
III
Recomendao
Nvel de evidncia
IIb
Situaes especiais
Tabela 16 - Tratamento de arritmias e preveno de MS na miocardite
Indicao
IIa
IIa
IIa
III
III
C
367
368
Recomendao
Nvel de evidncia
IIb
IIb
Pesquisa do T. cruzi (por bipsia endomiocrdica, de leso de pele ou de outro rgo quando
houver acometimento) em casos de reativao de miocardite chagsica
IIa
IIb
C
369
370
Pericardites
Classificao das pericardites
Pericardite aguda
Pericardite crnica
Prognstico
Bom, se a miocardite linfoctica est presente na bipsia
Bom na miocardite linfoctica fulminante, mas o suporte pode envolver terapia
inotrpica ou assistncia circulatria mecnica
Ruim, alta probabilidade de morte ou necessidade de transplante cardaco
se miocardite de clulas gigantes encontrada na bipsia. Caso se encontre
sarcoidose, aumenta o risco da necessidade de marca-passo ou desfibrilador
Bom nos primeiros anos, mas com o risco de progresso tardia da doena com
IC e cardiomiopatia caso genoma viral esteja presente
Ruim
Causas de pericardite
Infecciosas
Viral (cocksackie, herpes, enterovrus, CMV, vrus da imunodeficincia humana (HIV), Epstein-Barr (EBV), varicela, rubola, influenza
etc.)
Bacteriana (pneumococo, meningococo, hemophilus, chlamydia, micobactrias, micoplasma, leptospira etc.)
Fngica (cndida, histoplasma)
Parasitria (toxoplasma, entamoeba hystolitica etc.)
Doenas do sistema autoimune
Lupus eritematoso sistmico, artrite reumatoide, febre reumtica, esclerodermia, espondilite anquilosante, esclerose sistmica,
dermatomiosite, periarterite nodosa, polimiosite, poliarterite nodosa, prpura trombocitopnica, sndrome ps-cardiotomia e
psinfarto do miocrdio, dentre outras
Doenas de rgos adjacentes
Miocardites, infarto do miocrdio, disseco artica, infarto pulmonar, pneumonia, empiema, doenas do esfago, hidropericrdio
na IC, sndromes paraneoplsicas
371
372
Doenas metablicas
Insuficincia renal (uremia), dilise, mixedema, doena de Addison, cetoacidose diabtica
Doenas neoplsicas
Primrias: mesotelioma, sarcoma, fibroma, lipoma e outros
Secundrias: neoplasias de pulmo, mama, estmago e clon, leucemia e linfoma, melanoma, sarcoma, dentre outras
Trauma
Direto: ferimento penetrante de trax, perfurao de esfago, corpo estranho
Indireto: trauma de trax no penetrante, irradiao mediastinal
Outras situaes ou sndromes
Sndromes de injria pericrdica e miocrdica, doena inflamatria de Bowel, sndrome de Loffler, sndrome de Stevens-Johnson,
aortite de clulas gigantes, sndrome eosinoflica, pancreatite aguda, gravidez, dentre outras
Idioptica
Diagnstico clnico
Suspeita de Pericardite:
Dor tpica
Atrito pericrdico
Pericardite de alto risco:
Elevao de TnI
Pericardite recorrente
Trauma
Uso de anticoagulantes
Suspeita de purulenta
Derrame volumoso
NO
SIM
Tratamento
ambulatorial
Internao
hospitalar
Ecocardiograma
DP
leve a moderado
RMC RT +/-
DP Tamponamento
com ou sem
Tamponamento
Disfuno
do VE
Internao
hospitalar
DP: derrame pericrdico; RMC: ressonncia magntica cardaca; AINH: anti-inflamatrio no hormonal; RT: realce tardio; TnI: Troponina I.
373
Marcadores laboratoriais
Marcadores de necrose miocrdica
1. Mais frequente a elevao de troponina I (TnI) do que de Creatinoquinase frao MB (CK-MB)
2. A elevao da TnI marcador de comprometimento miocrdico associado (miopericardite)
Marcadores de atividade inflamatria
1. VHS, leucocitose e PCR encontram-se elevados em aproximadamente 75% dos pacientes
2. Tendem a normalizar ao fim de duas semanas
3. Valores persistentemente elevados indicam a necessidade de teraputica anti-inflamatria prolongada e maior risco de
recorrncia da pericardite
BNP/NT-proBNP
1. Podem estar elevados em doenas pericrdicas (sem estudos que comprovem)
374
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
IIb
IIb
III
376
Ecocardiograma
Derrame pericrdico
Leve
Moderado
Grave
< 10 mm
Entre 10 e 20 mm
> 20 mm
Tamponamento cardaco
1. Dilatao das cavas com pouca variao respiratria
2. Colapso diastlico da parede livre do ventrculo direito (VD), do trio direito (AD), do trio esquerdo e raramente do VE
3. Colapso do AD um sinal mais sensvel de tamponamento
4. Colpapso do VD dura > 1/3 da distole o mais especfico
Pericardite constritiva
1. Movimentao anormal do septo interventricular
2. Aumento moderado biatrial do fluxo restritivo
3. Variao respiratria maior que 25% na velocidade do fluxo mitral
4. Presena de velocidade normal da onda e ao Doppler tecidual (> 8 cm/seg)
B
B
C
377
378
Recomendao
Nvel de evidncia
Pericardite aguda (apresentao aguda tipo infarto ou associada a quadro viral agudo ou
subagudo; < 3meses)
IIa
IIa
IIa
IIb
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
IIa
IIa
IIa
B
B
Medicina nuclear
1. Diagnstico diferencial em pacientes atendidos com dor torcica e alteraes eletrocardiogrficas sem curva enzimtica
caractersticas, em especial na ausncia de RMC disponvel ou em pacientes com contraindicaes RMC
2. Diagnstico de pericardite por Bacilo de Koch (BK) em atividade
3. Diagnstico de pericardite em pacientes com doenas sistmicas como meningite, sepse pneumoccica, artrite reumatoide, lpus
4. Acompanhamento de pacientes com pericardite induzida por quimioterpicos ou radioterapia
5. Suspeita clnica de pericardite em que h indefinio diagnstica aps investigao com ecocardiograma e RMC
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
379
380
Ecocardiograma
DP > 20 mm
DP Moderado
S/Tamponamento
C/Tamponamento
S/Tamponamento
Resoluo
Purulento
> 3 semanas
Purulento
AINH
Pericardiocentese
Pericardiocentese
+ Bipsia
Pericardiocentese
C/Tamponamento
Neoplsico
Recidiva
Pericardiocentese
+ Bipsia
Anlise histolgica
Pericardite fibrinosa
Pericardite fibrino-purulenta
Infiltrado neutroflico, por vezes formando abscessos, em meio a fibrina e restos celulares na
superfcie serosa. O encontro do agente etiolgico frequente
Infiltrado linfo-histiocitrio associado a fibrose de grau varivel. Acredita-se que pode estar
associada infeco viral
Encontrada em associao com pericardites agudas, acompanhada de componente
hemorrgico expressivo. As principais causas so: tuberculose, infiltrao neoplsica e
cirurgia cardaca
Pericardite granulomatosa
Pericardite constritiva
382
IIa
IIa
Tratamento
Anti-inflamatrios no esteroides (AINEs) (drogas de escolha)
1. cido acetil saliclico (AAS), 500 a 750 mg a cada 6 ou 8 horas, por 7 a 10 dias, seguido de reduo gradual de 500 mg por
semana, durante trs semanas
2. Ibuprofeno, 400 a 800 mg a cada 6 ou 8 horas, por 14 dias
3. Indometacina, 75 a 150 mg ao dia [evitar aps infarto agudo do miocrdio (IAM)]
4. Colchicina 0,5 mg de 12/12 horas ou 0,5 mg a cada 24 horas nos pacientes com menos de 70 kg, pelo perodo de trs meses no
primeiro evento e 6 meses na pericardite recorrente (evitar na insuficincia renal severa, disfuno heptica, discrasia sangunea
e distrbios da motilidade gastrointestinal)
Prednisona na ausncia de infeco viral ou outro agente etiolgico, comprovada por bipsia
epimiocrdica e pericrdica nas seguintes situaes clnicas: presena de pericardite autoimune,
doena do tecido conectivo ou pericardite urmica
Prednisona oral nos pacientes com pericardite recorrente na ausncia de fator causal
identificado ou infeco viral ou outro agente etiolgico, comprovada por bipsia
epimiocrdica e pericrdica
IIa
IIa
IIb
IIb
383
384
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
Situaes especiais
Doena renal crnica (urmica e dialtica)
1. A maioria dos pacientes responde prontamente dilise, com resoluo da pericardite em cerca de uma a duas semanas.
No manuseio do quadro lgico e inflamatrio, podem ser utilizados AINH e corticosteroides, sendo que demonstraram
menor eficcia nos pacientes refratrios dilise
2. Os pacientes que evoluem com tamponamento pericrdico ou derrame pericrdico de volume persistente sintomtico devem ser
tratados com pericardiocentese, associada instilao intrapericrdica de corticoide (triamcinolona 50 mg, 6-6 horas por 3 dias
3. Pericardiectomia est indicada na pericardite recorrente com dor persistente refratria ao tratamento anti-inflamatrio
Ps-pericardiotomia
1. A preveno primria com colchicina por curto perodo (sem estudos)
2. O tratamento semelhante ao da pericardite aguda
Neoplasias
1. Para alvio imediato de sintomas: drenagem percutnea e abordagem cirrgica
2. Preveno da recorrncia: esclerose local, janela pericrdica, quimioterapia sistmica e/ou local, radioterapia
Dose/ indicao
Isoniazida
300 mg VO 1x/dia
Rifampina
600 mg VO 1x/dia
Pirazinamida
15 a 30 mg/kg/dia
Etambutol
15 a 20 mg/kg VO 1x/dia
Prednisona
1-2 mg/kg/dia podem ser administrados simultaneamente com a terapia antituberculosttica por
5a7dias e, progressivamente, reduo e descontinuao em 6 a 8 semanas
Aps 2 meses
Pericardiectomia
Interromper o regime de 4 drogas e manter 2 drogas (isoniazida e rifampicina) por um total de 6 meses
Se, apesar da terapia combinada, h o desenvolvimento de constrio e/ou tamponamento
385
386
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
IIa
III
Recomendao
Nvel de evidncia
387
388
Ps IAM:
1. Ibuprofeno, 1600-3200 mg/dia, por at 2 semanas, tem sido o frmaco de escolha por aumentar o fluxo sanguneo coronariano
e apresentar menor incidncia de efeitos adversos
2. AAS, 2-4 g/dia, por 2 a 5 dias, tambm pode ser utilizado com igual eficcia
3. Colchicina, 0,6 mg, duas vezes ao dia (casos refratrios)
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
389
390
Realizao
Autores
Coordenadora Geral
Maria Vernica Cmara Santos
Editores
Antnio Sergio Petrilli, Carla Renata Donato Pacheco Macedo,
Claudio Galvo de Castro Junior, Estela Azeka, Ieda Biscegli Jatene,
Marcelo Goulart Paiva
Volte ao Sumrio
Instituies
Sociedade Brasileira de Oncologia Peditrica SOBOPE1;
Instituto de Oncologia Peditrica da Universidade Federal de So
Paulo GRAACC2; Disciplina de Cardiologia da Universidade
Federal de So Paulo UNIFESP3; Instituto do Corao do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo4; Hospital de Clnicas de Porto Alegre - Universidade
Federal do Rio Grande do Sul5; Instituto MaternoInfantil de
Pernambuco - IMIP; 7 Hospital de Base de Braslia DF7; Hospital
Universitrio Oswaldo Cruz - Universidade de Pernambuco
UPE8; Hospital A.C. Camargo - So Paulo SP9; Hospital do
Corao - So Paulo SP10; Departamento de Cardiopatias
Revisores
Antonio Carlos Sobral Sousa, Harry Correa Filho, Iran Castro, Marcus
Vinicius Bolivas Malachias e Mario Sergio de Carvalho Bacellar
Referncia
Santos M.V.C., Paiva M.G., Macedo C.R.D.P., Petrilli A.S., Azeka
E., Jatene I.B. et al. I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia
Peditrica da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras
Cardiol. 2013; 100(5Supl.1):1-68
391
392
1. Introduo
Quadro 1
Cerca de 80% das crianas e adolescentes sobrevivem ao cncer. Nas ltimas dcadas, as taxas de cura aumentaram
significativamente.
O objetivo alm da cura o de promover uma boa qualidade de vida e adequadas possibilidades de reintegrao social.
A mortalidade por cncer no inclui somente os bitos relacionados ao cncer propriamente dito, mas tambm os bitos
decorrentes do tratamento. Atribui-se como causa de bito precoce (primeiro ms) mais a toxicidade da quimioterapia do que
a progresso da doena.
Dentre os efeitos adversos decorrentes do tratamento do cncer, as complicaes cardiovasculares ocupam lugar de
destaque, s perdendo em frequncia para as complicaes infecciosas e recidiva da prpria doena.
A incidncia de insuficincia cardaca congestiva, evidenciada clinicamente, tem sido reportada entre 2,8 a 10,0%, outras
formas de manifestao cardiovascular tambm so reportadas.
2. Cardiotoxicidade
2.1. Conceito
Quadro 2
Achado de sinais e sintomas clnicos de insuficincia cardaca no atribuda a outras conhecidas causas como sepsis, insuficincia
renal ou disfuno cardaca prvia ao tratamento, documentada por exames complementares.
Manifestaes
Variao da presso arterial (PA)
Alteraes eletrocardiogrficas, incluindo arritmias
Pericardite
Miocardite
Cardiomiopatia com falncia funcional do ventrculo esquerdo (VE) e insuficincia cardaca congestiva (ICC)
Eventos tromboemblicos
Isquemia e infarto agudo do miocrdio (IAM)
393
Maior risco
Menor idade
Feminino
Injeo rpida
Dose acima de:
550 a 800 mg/m2
400 a 550 mg/m2
900 a 1.000 mg/m2
150 a 225 mg/m2
Precoce ou concomitante
ICC, miocardite, hipertenso arterial sistmica (HAS),
tromboembolia venosa (TEV), doena arterial coronariana (DAC)
Hipocalemia, hipomagnesemia
1. Kalil Filho R, Hajjar LA, Bacal F, Hoff PM, Diz M del P, Galas FRBG, et al. I Diretriz brasileira de cardio-oncologia da Sociedade Brasileira de
Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2011;96(2 supl.1):1-52
394
2.2. Ecocardiografia
Quadro 3
ndices Ecocardiogrficos utilizados: porcentagem de encurtamento sistlico do ventrculo esquerdo e frao de ejeo do
ventrcul o esquerdo.
A disfuno ventricular associada s drogas quimioterpicas desenvolve-se por dois mecanismos: diminuio na contratilidade
e/ou aumento na ps-carga.
395
396
2.3. Classificao
Tabela 4 Classificao
Classificao
Aguda
Subaguda
Crnica
Ocorrncia
Rara
Imediatamente aps dose ou no curso da terapia
quimioterpica
Manifestaes clnicas se apresentam dentro da
primeira semana de tratamento
Insidiosa
Semanas ou meses aps o incio do tratamento
Caractersticas
Geralmente alteraes transitrias: eletrocardiogrficas,
sndrome miopericrdica ou falncia aguda do VE. Ao
eletro pode-se encontrar alteraes inespecficas da
repolarizao, diminuio da voltagem dos complexos
QRS, prolongamento do intervalo QT. Arritmias,
taquicardia sinusal a mais frequente
Apresenta-se como disfuno ventricular sistlica ou
diastlica.
Cardiomiopatia dilatada (disfuno sistlica do VE):
pode ocorrer imediatamente aps altas doses de
quimioterpicos ou no decorrer de meses ou anos
Cardiomiopatia restritiva (disfuno diastlica do VE):
mais frequentemente ps-radioterapia, desenvolvese em muitos sobreviventes ao longo do tempo,
podendo levar IC com funo sistlica normal
Agentes
Dano
Cardiovascular
Antraciclinas (adriamicina
Agentes alquilantes
ou doxorrubincina;
(ciclofosfamida, cisplatina
daunorrubicina)
ifosfamida, busulfan)
Pericardite, miocardite,
derrame e fibrose
pericrdicos, alteraes
degenerativas de
micitos (Adria cells),
necrose mioctica,
hipertrofia miocrdica,
fibrose endocrdica
e miocrdica,
cardiomiopatia
usualmente dilatada
Antimetablicos
(5-Fluorouracil)
Anticorpos
monoclonais
(trastuzumabe)
Agentes biolgicos
(desatinibe, imatinibe,
inibidores TKinase,
IF, IL, sorafenibe,
sunitinibe
Dano a microcirculao,
Miocardite linfoctica e
Alteraes
edema e hemorragia
eosinoflica, alteraes
vaso-oclusivas,
intersticial, focos de
degenerativas de
IM, alteraes
necrose isqumica,
Cardiomiopatia micitos, apoptose e
isqumicas com
pericardite/miocardite,
dilatada
necrose miociticas,
ou sem doena
fibrose endomiocrdica,
hemorragia e edema
coronria, infarto
tamponamento cardaco,
intersticial, infarto
miocrdico
hipertrofia miocrdica
miocrdico
397
Agentes
Dano
Cardiovascular
398
Radiao
Antimicrotubulos
(paclitaxel, docetaxel)
Alcaloides
da vinca
(vimblastina,
vincristina)
Miscelania
(bleomicina,
talidomida)
Pericardite, fibrose
pericrdica e miocrdica,
tamponamento
cardaco, cardiomiopatia
predominantemente
restritiva, DAC, doena
valvar, fibrose mediastinal
Alteraes isqumicas e
infarto do miocrdio
Vasoespasmo
coronrio e
alteraes
isqumicas do
miocrdio
Alteraes
isqumicas
3. Tumores cardacos
Quadro 4
Ecocardiografia
400
Drogas
Ciclofosfamida
(Oxazafosforina)
Agentes
alquilantes
Derivados
da
mostarda
nitrogenada
Ifosfamida
Caractersticas
Utilizado: linfoma no Hodgkin, leucemia, doena de Hodgkin, linfoma de
Burkitt, mieloma mltiplo, dentre outros
Manifestaes: cardiotoxicidade aguda (dentro de 10 dias da administrao),
com uso de altas doses. Miocardiopatia hemorrgica complicaes
potencialmente fatais, nefrotoxicidade por efeito cumulativo de dose tem
maior susceptibilidade nas crianas menores pode causar sndrome de Fanconi
Estruturalmente similar ciclofosfamida
Utilizado: sarcomas de partes moles, dentre outros
Manifestaes: cardiotoxicidade relacionada eliminao retardada de seus
metablitos cardiotxicos, arritmia aguda e alterao no segmento ST e onda T.
As alteraes so reversveis aps descontinuao do tratamento. A reexposio
ifosfamida pode levar arritmia refratria e irreversvel2
Agentes
alquilantes
Derivados
da
mostarda
nitrogenada
Melfalano
Nitrosureias
Carmustina
(BCNU)
Bussulfano
401
Derivados
da platina
Cisplatina
Agentes
alquilantes
Carboplatina
402
2. Kandylis K, Vassilomanolakis M, Tsoussis S, Efremidis AP. Ifosfamide cardiotoxicity in humans. Cancer Chemother Pharmacol. 1989;24(6):395-6.
3. Pai VB, Nahata MC. Cardiotoxicity of chemotherapeutic agents: incidence, treatment and prevention. Drug Saf. 2000;22(4):263-302.
5.2. Antimetablicos
Tabela 8 Antimetablicos
Classe
Antimetablicos
Drogas
Caractersticas
Antagonista de folato
Utilizado: neoplasias hematolgicas e tumores slidos como osteossarcoma
Metotrexato
Manifestaes: sncope, miocardite e arritmias supraventriculares e ventriculares j
foram reportados
Antagonista de pirimidina
Utilizado: leucemias (especialmente mieloide aguda)
Citarabina (Ara-C)
Manifestaes: pericardite com derrame pericrdico e tamponamento j foram
relatados, especialmente com uso de altas doses (> 3 g/m)
Antagonista da purina
Utilizado: linfoma no Hodgkin e recadas de leucemia
Fludarabina
Manifestaes: hipotenso, dor torcica. Toxicidade cardaca grave reportada em
6casos. Relato de uso em TMO com utilizao de fludarabina e melfalano no regime de
condicionamento com um caso de cardiotoxicidade fatal
403
Antimetablicos
Fluorouracil
(5-FU)
404
Drogas
Vincristina
Alcaloides
da vinca
Vimblastina
Vinorelbine
Caractersticas
Utilizado: leucemias agudas (LLA), linfomas, tumor de Wilms,
sarcoma de Ewing, neuroblastoma e rabdomiossarcoma
Utilizado: tumor de clulas germinativas, linfoma de Hodgkin
avanado, dentre outros.
Utilizado: glioma de baixo grau
Compostos naturais ou
semissintticos derivados da
pervinca Catharantus roseus
Manifestaes: hipertenso,
isquemia do miocrdio, infarto do
miocrdio e outras complicaes
veno-oclusivas
405
406
Drogas
Irinotecano
(CPT-11)
Inibidores de
topoisomerase e
epipodofilotoxinas
Topotecano
Etoposido
Teniposido
Caractersticas
Derivado semissinttico da camptotecina. Metabolizado pela enzima carboxilesterase no
composto ativo SN-38, responsvel pela ao citotxica do CPT-11
Utilizado: tumores infantis de mal prognstico (meduloblastoma/PNET - primitive
neuroectodermal tumors, rabdomiossarcoma e neuroblastoma)
Manifestaes: toxicidades dose-limitantes so leucopenia e diarreia. Toxicidade cardiovascular
rara e pode estar relacionada aos seus efeitos colinrgicos
Estabilizam o complexo covalente topoisomerase I, no qual a enzima se liga ao DNA
Utilizado: combinao com ciclofosfamida para o tratamento de rabdomiossarcoma,
neuroblastoma e sarcoma de Ewing
Derivado semissinttico da podofilotoxina
Utilizado: doenas hematolgicas e tumores slidos
Manifestaes: toxicidade dose-limitante a mielossupresso. Toxicidade cardaca: Infarto do
miocrdio e angina.
Mecanismos: espasmo de artria coronria, dano direto parede do miocrdio ou induo de
resposta imune
Manifestaes: eventos cardacos, associados administrao incluem hipotenso e arritmias
(pode resultar em morte sbita)
Drogas
Caractersticas
Anticorpo monoclonal quimrico contra o antgeno CD20 em linfcitos B
Utilizado: doenas hematolgicas benignas e malignas
Rituximabe
Manifestaes: raros relatos de toxicidade cardaca (arritmias e angina). Mortes relacionadas
a reaes infusionais agudas (por hipxia, infiltrado pulmonar, infarto do miocrdio, fibrilao
ventricular e choque cardiognico)
Anticorpos
Anticorpo monoclonal humanizado cujo alvo o antgeno CD52 presente na membrana celular da
monoclonais
maioria dos linfcitos T e B
Utilizado: LLC refratria fludarabina, tem se mostrado promissora em outras doenas
Alemtuzumabe
mieloproliferativas, como a sndrome de Sezary
Efeitos colaterais: febre, nusea, vmito, rash, eventos pulmonares (broncoespasmo, edema) e
cardacos (hipotenso, arritmias, isquemia ou infarto do miocardio). Total ou parcial resoluo dos
sintomas aps a descontinuao do tratamento
Inibe potencialmente a atividade de quinase do BCR-ABL
Imatinibe
Utilizado: LMC (>70% dos pacientes tratados apresentaram remisso citogentica completa).
Inibidores
Manifestaes: Edema perifrico (63-66%), dispneia (12-16%). Podendo ocorrer grave disfuno do VE e IC
de tirosinaquinase
Utilizado: LMC refratria imatinibe
Nilotinibe
Manifestaes: prolongamento do intervalo QT e morte sbita
Manifestaes: dor no peito, derrame pericrdico, disfuno ventricular, IC, prolongamento do
Dasatinibe
intervalo QT
407
408
Interferons
Interleucina-2
(IL-2)
Caractersticas
Famlia de glicoprotena que exibe um amplo espectro de atividade biolgica
Classes de interferon: interferon-alfa, derivado de leuccitos; interferon-beta,
derivado de fibroblastos; e interferon-gama, derivado de linfcitos T
Manifestaes: isquemia e infarto do miocrdio, arritmias (taquicardia e
fibrilao ventricular, flutter e FA, bloqueio trio-ventricular, ectopias atriais ou
ventriculares) e cardiomiopatia (administrao prolongada, incluindo diminuio
Agentes que estimulam a
da frao de ejeo e IC, a cardiomiopatia foi reversvel com a suspenso da
imunidade do paciente ou
infuso da droga)
alteram as interaes da clula
tumoral induzindo regresso
Glicoprotena produzida pelo linfcito T helper com mltiplos efeitos
tumoral
imunomoduladores Manifestaes: Sndrome de extravasamento vascular,
caracterizada por um aumento da permeabilidade vascular e hipotens (pico
destes sintomas ocorre 4 horas aps cada dose e piora com tratamentos
subsequentes). Toxicidade miocrdica direta em pacientes com doena
coronariana preexistente, isquemia, infarto do miocrdio e arritmias, quando
bitos tm sido reportados
5.7. Miscelnia
Tabela 13 Miscelnia
Caractersticas
Glicoprotena que foi inicialmente isolada do fungo Streptomycesverticillus
Utilizado: linfoma de Hodgkin, inserida no complexo ABVD (adriamicina, bleomicina, vimblastina e
Bleomicina
dacarbazina), tumores de clulas germinativas e carcinomas
Manifestaes: pericardite (incomum). No causam sequela cardaca em longo prazo, e geralmente
no necessria a suspenso da droga. Relatos de isquemia miocrdica e infarto
Agente de diferenciao
Utilizado: leucemia promieloctica aguda (LMA-M3)
Manifestaes: sndrome de cido retinoico (10 a 15%) que se manifesta por febre, dispneia, derrame
cido trans-retinoico (ATRA):
pleural e/ou pericrdico com potencial para tamponamento cardaco, infiltrado pulmonar, edema
perifrico e isquemia miocrdica ou infarto. Manifestaes so geralmente mais graves durante as duas
primeiras semanas de tratamento e os sintomas so amenizados com o uso de dexametasona4
Agente de diferenciao
Utilizado: recadas de leucemia promieloctica aguda (LMA-M3)
Trixido de arsnio:
Manifestaes: sndrome do cido retinoico, prolongamento do intervalo QT (at 63% dos pacientes) e
Torsades de Pointes
So recomendados eletrocardiogramas seriados e monitorizao eletroltica cuidadosa
Drogas
4. Cheng CF, Juan SH, Chen JJ, Chao YC, Chen HH, Lian WS, et al. Pravastatin attenuates carboplatin-induced cardiotoxicity via inhibition of oxidative
stress associated apoptosis. Apoptosis. 2008;13(7):883-94.
409
6. Radioterapia e cardiotoxicidade
Quadro 5
410
412
A doena cardaca induzida por radioterapia tratada da mesma forma que a no relacionada radiao, mas com especial
ateno s alteraes eventualmente provocadas ao corao e s estruturas torcicas.
Exames
Perfil lipdico, ECG, teste ergomtrico, ecocardiograma (ECO), radionucldeo, angiografia
Rx Trax, ECG, ECO
ECG, ECO, angiografia Radioisotpica
ECG, Holter de 24 horas
ECO, cateterismo cardaco
Quadro 7
Biomarcadores cardacos no so recomendados para identificao de pacientes de alto risco ou para predizer os eventos
futuros. Similarmente, na ausncia de fatores de risco, o papel da terapia preventiva antiplaquetria, de agentes redutores de
lipdios e ACE inibidores permanece incerto.
O emprego de CT-scan cardaco e estudos perfusionais tem permitido identificar alteraes coronarianas radioinduzidas em
pacientes assintomticos, possibilitando o tratamento precoce e reduzindo a ocorrncia de eventos cardiovasculares futuros.
413
414
1
Assintomtico, mas com
objetiva evidncia de
alteraes ao ECG ou
anormalidade pericrdica,
sem evidncia de outra
doena cardaca
ICC, angina
pectoris, doena
pericrdica
responsvel
terapia
Insuficincia
cardiorespiratria
severa, necessitando
de oxignio contnuo
ou ventilao assistida
Corao
Normal
Arritmia
Ausente
Assintomtica, SNT
Requer terapia
Hipotenso,
arritmia ventricular,
desfibrilao
Funo
miocrdica
Normal
Assintomtica. Reduo FS
em repouso > 10% mas
<20% valor basal
Assintomtica
Reduo FS em repouso
abaixo do limite superior
da normalidade ou reduo
FS<20% valor basal
Disfuno
moderada,
compensada por
terapia
Disfuno severa,
refratria ao
tratamento ou
necessidade de
intubao
Ecocardio:
FS % ou D
30
24 < 30
20 < 24
15 <20
< 15
Entidade complexa e dinmica que ocorre na infncia como resultado de patologia congnita ou adquirida. Desencadeia uma
srie de eventos morfolgicos e hemodinmicos que podem levar a sinais e sintomas clnicos decorrentes da injria miocrdica.
Vrias patologias podem levar a IC por doenas do miocrdio. No caso da criana oncolgica, o acometimento se deve
particularmente ao uso de frmacos quimioterpicos, mais frequentemente as antraciclinas.
415
416
Principais sinais e sintomas da IC so: Taquicardia, extremidades frias, palidez, taquidispneia, oligria, dor abdominal e edema.
Diagnsticos diferenciais na criana oncolgica, em regime de quimioterapia (QT): Infeco, distrbios hidroeletrolticos e
sndrome de lise tumoral.
7.4. Insuficincia cardaca crnica
III
IV
Caractersticas
Assintomtico
Taquipneia leve ou sudorese s mamadas
Dispneia ao exerccio em crianas maiores
Taquipneia ou sudorese s mamadas em lactentes
Prolongamento do tempo das mamadas
Dficit pndero-estatural
Dispneia acentuada ao esforo em crianas maiores
Sintomas como taquipneia, retrao e sudorese em repouso
417
418
Caractersticas
Pacientes com risco de desenvolver ICC, porm com funo normal e ausncia de sobrecarga volumtrica de cmaras.
Exemplos: agentes cardiotxicos, histria familiar, corao univentricular, TCGVB
Pacientes com morfologia cardaca anormal ou funo cardaca, ausncia de sintomas no passado ou presente IAo com
VE aumentado, antraciclina com diminuio da funo sistlica
Pacientes com doena cardaca funcional ou estrutural, e histria ou recorrncia de sintomas de IC
Pacientes com ICC final e drogas endovenosas, suporte mecnico e transplante cardaco ou cuidados hospitalares
5. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR, et al.; Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz
brasileira de insuficincia cardaca crnica. Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 supl.1):1-71.
O tratamento medicamentoso tem como objetivo atuar no remodelamento ventricular e incluem a ao de drogas que atuam na
diminuio da pr-carga com aumento da diurese (diurticos), reduo da ps-carga e aumento da contratilidade miocrdica.
Transplante cardaco tem sido indicado em crianas que evoluem com IC refratria.
A indicao de transplante cardaco em crianas por cardiotoxicidade a agentes quimioterpicos ocorre pela disfuno
ventricular que estes pacientes podem apresentar levando IC refratria a teraputica convencional.
Deve-se ter, no entanto, avaliao em relao cura do cncer e o rastreamento da doena avaliados pela oncologia.
H controvrsias na literatura em relao ao momento de indicao do transplante cardaco na populao peditrica pelo risco
de recidiva da doena ou surgimento de segunda neoplasia secundria imunossupresso.
Em adultos, recomendado aps 5 anos livre de evento.
419
420
Classe I
Classe IIa
Classe III
Indicaes
Nvel de evidncia
Para pacientes com disfuno sistlica assintomtica
Inibidores da ECA
B
Para pacientes com disfuno ventricular sintomtica
Diurticos no caso de reteno hdrica
C
Inibidores da ECA
B
Beta-bloqueadores estveis, exceto contraindicao
B
Digoxina para sintomas
C
Espironolactona no caso de classe IV recente ou atual com funo renal preservada e
B
potssio normal
Bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) naqueles j em uso de digoxina, diurtico,
B
betabloqueador e que no toleram inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)
Anticoagulao na presena de FA ou evento tromboemblico prvio
B
Inotrpico EV intermitente a longo prazo
C
BRA em lugar de IECA em pacientes que toleram ou que no tenham experimentado IECA
C
Bloqueadores de canal de clcio
B
O paciente oncolgico pode apresentar IC aguda por sobrecarga volmica (graas hiper-hidratao necessria em diversos esquemas
quimioterpicos), toxicidade por quimioterpicos (ciclofosfamida, cido transretinoico, antracclicos, 5-fluoracil, citarabina, cisplatina etc.),
infeces do tecido miocrdico secundrias leucopenia induzida pela quimioterapia, sendo mais comuns as virais (Coxsackie e outros
enterovrus, H1N1), bacterianas (Streptococcus) e fungos (Candida e Aspergillus).
Classe I
Classe Iia
Indicaes
Nvel de evidncia
IC pacientes com ndice de resistncia vascular pulmonar (IRVP) < 6 W/m2 ou gradiente de
presso transpulmonar < 15 mmHg
B
421
422
Tabela 24 Perfil de IC
Perfil
Congesto presente com perfuso
perifrica normal
(Quente e mido)
Conideraes teraputicas
Maioria dos casos
Boa resposta ao manejo farmacolgico, diurticos para reduzir a congesto, sempre se
evitando a hipovolemia [manter presso venosa central (PVC) de 8-12 mmHg] a fim de no
causar sndrome cardiorrenal
Geralmente o uso de inotrpicos endovenosos desnecessrio
Introduzir betabloqueadores e IECA aps a compensao do quadro
Importante reduzir a ps-carga, com utilizao de vasodilatadores (nitroprussiato, nitroglicerina)
e diurticos
Inotrpicos (dopamina, dobutamina, milrinone) devem ser utilizados com cautela por causa
da possibilidade de induzir taquiarritmias e piorarem o quadro clnico. Milrinone (pelo efeito
lusinotrpico) pode ser uma opo nesses casos
Nesiritide, um peptdio natriurtico B recombinante, est sendo utilizado no tratamento de IC
descompensada em adultos, porm ainda no h evidncias para uso peditrico
Prognstico ruim
Geralmente necessita de suporte mecnico para a recuperao da funo miocrdica
Inotrpicos e reposio dos estoques endgenos de clcio na fase aguda parecem ser a melhor
escolha teraputica. A utilizao de adrenalina em baixas doses (0,1-0,2 mcg/kg/min) pode ser
benfica se utilizada isoladamente
Vasopressores
Vasodilatadores
Sensibilizador de
canal de clcio
Consideraes traputicas/dose
Furosemida: infuso contnua ou intermitente. Dose: 0,5 a 8 mg/kg/dia
Dobutamina: preferencialmente em acesso venoso central. Dose: 5 a 20 mcg/kg/min
Milrinone: acesso venoso central. Ataque: 50 mcg/kg. Manuteno: 0,25 a 0,75 mcg/kg/min
Dopamina: pode ser utilizada em veia perifrica. Dose: 5 a 10 mcg/kg/min
Adrenalina: acesso central. Primeira escolha na hipotenso do choque frio. Dose: 0,1 a 1 mcg/kg/min
Noradrenalina: acesso central. Primeira escolha na hipotenso do choque quente. Dose: 0,1 a 1 mcg/kg/min
Vasopressina: uso habitual ainda no recomendado. Dose: 0,0003 a 0,02 U/kg/min
Nitroprussiato de sdio: ateno quanto possibilidade de poder levar intoxicao por tiocianato. Dose: 0,3a
10 mcg/kg/min
Nitroglicerina: efeito venodilatador preponderante. Dose: 5 a 200 mcg/min
Levosimendan: estudos iniciais em crianas no oncolgicas com IC refratria dobutamina mostraram
resultados encorajadores em termos de frao de ejeo e descontinuao de terapia com catecolaminas e
efeitos adversos, mas ainda no h recomendao como terapia habitual. Dose: 3 a 6 mcg/kg em 10 minutos,
repetir em 24h. Efeito com durao de at 7 dias
423
424
Indicaes clnicas
Dose/margem
teraputica
DA
5+
Catecolaminas
Dopamina
Choque (cardiognico,
vasodilatado), IC,
bradicardia sintomtica
no responsiva atropina
ou marcapasso (MP)
Dobutamina
Baixo DC (IC
descompensada,
choque cardiognico,
disfuno miocrdica
secundria, sepse),
bradicardia sintomtica
no responsiva atropina
ou MP
2-20 g/kg/min
2-20 g/kg/min
3+
4+
2+
5+
Taquicardia,
aumento da taxa de resposta ventricular
em pacientes com FA, arritmias
3+ N/A
ventriculares, isquemia cardaca,
hipertenso (principalmente em
pacientes em uso de betabloqueadores
no seletivos), hipotenso
Noradrenalina
Adrenalina
Isoproterenol
Choque (cardiognico,
vasodilatado)
0,01-3 g/kg/min
Infuso:
Choque (cardiognico,
0,01-1 /kg/min
vasodilatado),
Blus: 1 mg
parada cardiorrespiratria
endovenoso (EV)
(PCR), broncoespasmo/
3-5min (adultos)
reao anafilltica,
0,1 mg EV 3-5min
bradicardia sintomtica
(crianas)
ou bloqueio cardaco no
Intramuscular (IM)
responsivos atropina
(1:1000): 0,1-0,5 mg
ou MP
(mx: 1 mg)
Bradiarritmias
(especialmente torsade
2-10 /min
des points),
sndrome de Brugada
5+
3+
2+ N/A
Arritmias, taquicardia,
isquemia perifrica (extremidades),
hipertenso (principalmente em
pacientes em uso de betabloqueadores
no seletivos)
5+
4+
3+ N/A
5+
5+ N/A
Inibidores PD
425
Milrinone
Amrinone
426
Baixo DC (IC
descompensada,
pscardiotomia)
Choque (vasodilatado,
cardiognico), PCR
Infuso:
0,01-0,1 U/min
Bolus: 40U EV
IC descompensada
Outras categorias
Vasopressina
Levosimendan
Arritmias, hipertenso,
sndrome de baixo DC (doses
> 0,4 U/min), isquemia cardaca,
vasoconstrio perifrica grave (necrose de
extremidades), vasoconstrio esplnica
Taquicardia,
aumento na conduo, atrioventricular
(AV),
hipotenso
1: receptores 1; 1: receptores 1; 2: receptores 2; DA: receptores dopaminrgicos; g: microgramas; 0 a 5+: afinidade relativa aos receptores, de
ausente ao mximo; N/A: no aplicvel.
HAS na infncia definida como PA maior ou igual ao percentil 95 de distribuio da PA para sexo, altura e idade.
Na infncia, a HAS est, na maioria das vezes, associada a causas secundrias.
Crianas portadoras de leucemias e linfomas tm uma prevalncia de HAS de at 60%.
7.2.2. Fisiopatologia
Tabela 27 Agentes mais envolvidos/fisiopatologia
Drogas/fatores causais
Inibidores da angiognese (bevacizumabe,
sunitinibe, sorafenibe, vatalanibe)
Fisiopatologia
A inibio do fator de crescimento endotelial vascular diminui a produo de xido
ntrico na parede das arterolas e outros vasos de resistncia. Estas drogas atuam em
fatores neuro-hormonais como no sistema renina-angiotensina-aldosterona e na
liberao de catecolaminas, resultando no aumento da PA
427
Cisplatina
428
429
430
7.2.4. Tratamento
Quadro 15
Meta: manter a PA abaixo do percentil 95 e, quando h alguma comorbidade como doena renal, diabetes, insuficincia
cardaca ou hipertrofia ventricular esquerda, manter abaixo do percentil 90.
As indicaes para tratamento medicamentoso da HAS em crianas incluem resposta inadequada a mudanas do estilo de
vida ou hipertenso secundria (CR: I NE: C).
Os grupos de drogas atualmente aceitos para o tratamento em crianas so: IECA, BRA, betabloqueadores, bloqueadores
dos canais de clcio e diurticos, vasodilatadores arteriais (prazosin).
Pacientes em uso de sorafenib ou sunitinibe no devem receber como teraputica anti-hipertensiva os bloqueadores de canais de clcio
dihidropiridnicos como verapamil e diltiazem, pois estas drogas competem entre si na inibio da isoenzima CYP3A4 (CR: 2 NE: B).
7.3. Arritmias
7.3.1. Incidncia no paciente oncolgico
Quadro 16
Arritmia mais frequentemente encontrada a FA e o quimioterpico mais relacionado com arritmias so as antraciclinas.
7.3.2. Fisiopatologia
Quadro 17
Causas: o cncer como fator arritmognico, infeces, distrbios hidroeletrolticos, drogas quimioterpicas, medicaes
coadjuvantes a esse tratamento e perodo ps-operatrio.
Contribuindo ainda para a arritmognese a fibrose, inflamao crnica, efeitos das drogas sobre o sistema de conduo, IC,
miocardiopatia dilatada com disfuno ventricular.
Antimicrotbulos**
Tipo de
quimioterpico
Doxorrubicina
Epirrubicina
Alcaloides da vinca,
taxanos (paclitaxel,
docetaxel)
Arritmia e incidncia
Extrassstoles supraventriculares (41,4%), EV (31,0%), FA paroxstica (10,3%), BAV do 2o
grau transitrio, BAVT, prolongamento QT, TV e FV raras
Bradicardia sinusal (29%), arritmias atriais, BAV do 1o grau (25%), VT e VF (0,26%)
431
Antimetablicos
Agentes
alquilantes
metotrexate***
5-fluorouracil
Capecitabina
Gencitabina****
Citarabina
Similar 5-fluoracilo
Tem efeito txico direto sobre o n sinusal e conduo AV
Bradicardias
Cisplatina
FA, taquicardia supraventricular (12 a 32%) e bradicardia sinusal marcada, com FC de 35bpm.
FA em 12 a 32% dos pacientes e TVNS em 8% quando intrapericrdica ou intrapleural
Melfalano
Ciclofosfamida
Ifosfamida
Inibidores da
tirosina-quinase
432
Trastuzumabe*****
Sunitinibe, cetuximab
e alemtuzumabe
Rituximabe
FA
Altas doses, com arritmias relacionadas a miocardite e ICC, taquicardias
supraventriculares, flutter atrial e FA
Altas doses: EA, taquicardia supraventricular, FA, FLA, EV e TV, geralmente em pacientes
que desenvolveram cardiomiopatias
EV, TV FA, ritmo juncional acelerado e taquicardia atrial
FA
Associado com a infuso, incluindo arritmias como FA, AF, EV e TV reversvel aps a
descontinuao da medicao
Outros
Trixido de
arsnio******
Talidomida*******
Histona de acetilase
Inibidores
Depsipeptide
Panobinostat
Amsacrina
interleucina-2
*Antraciclinas: taxa de 3% de arritmia, principalmente extrassstoles na primeira hora aps a infuso de doxorrubicina e 24% nas primeiras 24 horas
aps a infuso.
**Paclitaxel: induz arritmias e bradicardia em doses aproximadamente 10 vezes maior que a teraputica; h relatos raros de arritmias ventriculares,
quase todas no sustentadas.
***5-Fluorouracil: a cardiotoxicidade est representada por vasoespasmo coronariano ou varia efeitos citotxicos. Ocorrem casos de arritmia na
presena isqumica.
****Gemcitabina: arritmias em 12,2% dos doentes, cada episdio ocorreu dentro de 18 a 24h aps cada infuso do agente quimioterpico.
*****Trastuzumabe: associada com disfuno sistlica VE assintomtica, mas no considerada arritmognico, porm h relatos de taquicardia
ventricular com pr-sncope em um paciente com frao de ejeo preservada 6 meses aps o uso. Ectopia ventricular resolvida aps a interrupo em
paciente com disfuno ventricular esquerda.
******Trixido de arsnio: sinais ECG de envenenamento por arsnio incluem QRS com alargamento, prolongamento do intervalo QT, depresso ST e
da onda T. Pacientes com doena preexistente do corao, hipocalemia. Prolongamento do intervalo QT foi significativo, mas reversvel, e aumentou em
30-60 ms em 36,6% dos cursos de tratamento e por 60 ms em 35,4% dos pacientes.
*******Talidomida: esta associada com BAVT com hipotenso e sncope.
433
434
7.3.4. Diagnstico
Quadro 18
ECG basal, a identificao prvia de alguma alterao do ritmo indica a realizao de Holter 24 horas. Recomenda-se a
realizao do ECG antes de cada ciclo quimioterpico.
Durante o tratamento quimioterpico na suspeita de arritmia, deve-se realizar um novo ECG e Holter 24 horas com monitorizao
cardaca contnua nestes pacientes.
Alteraes eletrocardiogrficas mais frequentes: alteraes no especficas do segmento ST e alteraes de onda T, diminuio da
amplitude QRS e intervalo QT prolongado, bradicardias, arritmias atriais e ventriculares. A frmula de Bazett ainda a mais utilizada
para a determinao do QTc, sendo considerado aumentado o QTc maior de 450 ms em homens e maior de 460 ms em mulheres.
7.3.5. Tratamento
Quadro 19
Excluir e tratar fatores agravantes como: distrbios hidroeletrolticos, infeces, hipovolemia e interao medicamentosa.
Recomendacoes de tratamento
Estabilidade hemodinmica: manobra vagal, adenosina (no deve ser utilizada em pacientes sabidamente
portadores de Wolff-Parkinson-White), e no caso de no reverter a utilizao de outras drogas antiarrtmicas
(amiodarona, propafenona, procainamida)
Instabilidade hemodinmica: cardioverso eltrica sincronizada
Estabilidade hemodinmica:
QRS organizado: adenosina, amioadarona, lidocana
Instabilidade hemodinmica:
QRS organizado: cardioverso eltrica sincronizada
QRS desorganizado: desfibrilao (sem sincronizar)
Sulfato de Magnsio = 25 a 50 mg/kg em 10 a 20 min, independentemente do nvel srico
Potssio srico deve ser mantido na faixa normal alta (4,5-5 mmol/L)
Marcapasso provisrio com estimulao altamente eficaz para encurtar o QTc e altamente eficaz na
preveno de recorrncias. especialmente til em casos refratrios ao magnsio ou quando TdP precipitada
por uma pausa ou bradicardia
435
436
Tratamento
Quantidade de energia
2 J/kg(IIb) a 4J/kg(IIa)66,7
6. Strevel EL, Ing DJ, Siu LL. Molecularly targeted oncology therapeutics and prolongation of the QT interval. J Clin Oncol. 2007;25(22):3362-71.
7. Gupta A, Lawrence AT, Krishnan K, Kavinsky CJ, Trohman RG. Current concepts in the mechanisms and management of drug-induced QT
prolongation and torsade de pointes. Am Heart J. 2007;153(6):891-9.
Condies clnicas relacionadas : cirurgias recentes, doena cardaca congnita, imobilizao, trauma, sndrome nefrtica, uso
de contraceptivos orais, trombofilia congnita e a presena de cateter venoso central (CVC), que o fator predisponente isolado
mais importante.
Mecanismos: estase sangunea pela imobilizao, secreo de pr-coagulantes, fibrinolticos, liberao de citocinas inflamatrias
pelas clulas tumorais, leso vascular como resultado do uso de cateter, quimioterapia, invaso tumoral etc.
437
438
Manifestaes
TVP: edema, dor e descolorao das extremidades so sinais e sintomas agudos
Tromboembolismo pulmonar (TEP): dor torcica aguda e dispneia
Veias proeminentes cutneas e possivelmente disfuno heptica ou renal,
dependendo da extremidade e extenso do trombo
Cianose e edema da cabea e trax superior, com veias colaterais importantes,
podem finalmente resultar em IC aguda.
Maioria dos casos causada por cateteres centrais
Hematria podem resultar em prejuzo da funo heptica e renal, respectivamente
Cefaleia, deficincia visual, convulses cerebrais e sinais de congesto venosa
7.4.3. Diagnstico
Quadro 21
Doppler venoso o exame recomendado como mtodo de imagem para avaliao inicial de uma suspeita de TEV.
Doppler negativo e forte suspeita clnica de TEV, realizar angiotomografia com contraste, ecocardiograma transtorcico, venografia
por ressonncia magntica e venografia invasiva.
O ecodopplercardiograma deve ser realizado em todos os casos de trombose associado ao cateter venoso central (CVC),
trombo intracardaco e tromboembolismo pulmonar.
7.4.4. Tratamento
7.4.4.1. Anticoagulantes
Quadro 22
Os principais anticoagulantes utilizados so a heparina no fracionada (HNF), a heparina de baixo peso molecular (HBPM) e os
antagonistas da vitamina K (AVK).
A HNF e HBPM podem ter o efeito reverstido com sulfato de protamina.
439
440
% de mudana
+10
+10
0
-10
-10
-15
Repetir TTPa
4 horas
4 horas
Dia seguinte
4 horas
4 horas
4 horas
Idade 2 meses
1,75 mg/kg/dose SC 12/12h
0,75 mg/kg/dose SC 12/12 h ou 1,5 mg/kg/dose SC 24/24h
Suspender
No
No
No
No
Por 3 horas
Sim (a anti-Xa < 0,5)
Alterao da dose
Aumentar 25%
Aumentar 10%
0
Reduzir 20%
Reduzir 30%
Reduzir 40%
Repetir anti-Xa
4 horas aps nova dose
4 horas aps nova dose
1 vez por semana
4 horas aps nova dose
4 horas aps nova dose
At atingir nvel < 0,5 e 4 horas aps a nova dose
Quadro 23
AVK tm atividade monitorada pelo tempo de protrombina e a relao padro internacional (INR) que deve ser mantida entre
2e3. O uso de vitamina K ou plasma so usados para reverter a ao deste anticoagulante.
O uso profiltico de antitrombticos em crianas com CVC no recomendado (CR:I NE:B).
Em crianas com peso corporal acima de 10 quilos com o diagnstico de TEV em membros inferiores e com contraindicao
para a anticoagulao (sangramento ativo, histria de sangramento em SNC ou leso espinal, com plaquetopenia menor que
50.000 mm3), recomenda-se o uso de filtros de veia cava inferior (CR: II NE:C).
A durao e intensidade do tratamento ainda permanecem controversas. Deve-se manter profilaxia secundria por pelo menos
6 meses ou enquanto durar o tratamento do cncer, o que acontecer por ltimo. HBPM mais segura que o uso de AVK neste
grupo de pacientes.
441
442
Risco de infarto agudo trs vezes maior na populao submetida radioterapia torcica que na populao geral.
Ecocardiograma ou cintilografia miocrdica deve ser instituda nos pacientes que receberam a dose de 35 Gy ou mais de
radiao mediastinal, a partir de cinco anos aps o tratamento.
7.5.1.2. Quimioterapia
Mecanismos
Espasmo de coronria, proliferao fibrosa da camada ntima, trombognese, disseco hemorrgica da camada
Cisplatina
mdia, resultando num falso lmen e isquemia distal
Fluoracil
Injria miocrdica, trombognese, reao imunolgica ou espasmo da coronria (mecanismo mais aceito)
O tratamento com fluoracil ou capecitabine deve ser suspenso se o paciente apresentar angina durante a infuso ou IAM, recomendando-se a
monitorizao eletrocardiogrfica contnua durante sua infuso
443
444
7.5.1.3. Tratamento
Tabela 40 Tratamento
Doena coronariana
aguda
Doena coronariana
crnica
Elevao do segmento ST no ECG: angioplastia ou tromblise qumica (caso a angioplastia no esteja disponvel)
Dor torcica, alterao de enzimas, sem alterao no ECG (elevao do segmento ST ou onda de necrose):
tratamento medicamentoso
Angina instvel, alteraes dinmicas no ECG, alteraes cinticas no ECO, disfuno ventricular severa,
instabilidade hemodinmica ou taquicardia ventricular sustentada: indica-se cinecoronariografia,
angioplastia e implante de stent
Angina estvel: no indicamos estudo cinecoronariogrfico
Quando necessrias, tanto a angioplastia como a cirurgia de revascularizao do miocrdio so eficazes e
associadas a baixas complicaes nos pacientes jovens
7.6. Pericardiopatias
Quadro 25
Dentre as pericardiopatias, o derrame pericrdico pode atingir at 21% de incidncia, dependendo do tipo de cncer, do seu
comportamento e do tipo de tratamento submetido.
Drogas que podem determinar o aparecimento de pericardite e derrame pericrdico: doxorrubicina, ciclofosfamida, imatiniba,
busulfan, citarabina, cido transretinoico e bleomicina.
ECG
Rx torax
Mtodo diagnstico inicial mais til. Na maioria dos casos, evidencia a presena de lquido patolgico
entre os folhetos do pericrdio (derrame), definindo seu grau de repercusso hemodinmica
(comprometimento restritivo) e grau de comprometimento sistlico da funo miocrdica
Usadas como adjuntos ao ECO
7.6.3. Tratamento
Quadro 25
446
8. Cardioproteo
Tabela 43 Preveno de injria miocrdica
Trs formas de prevenir a injria miocrdica
1 - Reduo da concentrao celular das antraciclinas ou de seus metablitos, quer por limitao da dose acumulada ou pelo
aumento do tempo de infuso
2 - Utilizao de drogas ou formulaes menos cardiotxicas, modificadas estruturalmente (epirrubicina, idarrubicina, antraciclina lipossomal)
3 - Administrao de drogas consideradas cardioprotetoras
Tabela 44 Cardioproteo
Recomendao
Associao do dexrazoxane, preferencialmente desde o incio da terapia, na proporo
de 10:1, 30 minutos antes da infuso do antracclico. Considerando-se que no
h dose totalmente segura de antracclicos, a cardioproteo dever ser avaliada
individualmente, mesmo em protocolos teraputicos com baixa dosagem cumulativa
Recomendao
Nivel de evidncia
II
447
448
Tabela 46 Principais alteraes hormonais e no hormonais, decorrentes do tratamento do cncer na infncia, e consequentes
alteraes metablicas10
Principais alteraes hormonais e no hormonais e consequentes alteraes metablicas
Deficincias hormonais
Alteraes metablicas
Ganho de peso
Obesidade visceral
Deficincia de GH
Resistncia insulina
Hipotireoidismo
Hipertenso arterial
Hipogonadismo
Dislipidemia
Alterao de adipocinas e citoquinas inflamatrias
Disfuno endotelial
Sistemas no hormonais
Resistncia insulina
Deficincia de magnsio
Hipertenso arterial
Disfuno endotelial
Outros
Atividade fsica diminuda
Sndrome da criana vulnervel
Obesidade
Alteraes de comportamento e
Resistncia insulina
sono Estresse
10. Siviero-Miachon AA, Spinola-Castro AM, Guerra-Junior G. Detection of metabolic syndrome features among childhood cancer survivors: a target to
prevent disease. Vasc Health Risk Manag. 2008;4(4):825-36.
449
450
Preveno primria: preveno de deficincias hormonais e/ou leso endotelial direta com medidas, tais como cirurgias mais
limitadas, reduo da dose da QT, evitar QT gonadotxica, alm da administrao de medicamentos alternativos.
Preveno secundria: reposio das deficincias hormonais, o tratamento da disfuno endotelial relacionada com a terapia
(resistncia insulina, dislipidemia, suplementao de Mg+2) e a triagem para Sndrome Metablica, alm do tratamento
especfico da condio alterada.
fundamental a avaliao anatmica e funcional renal previamente ao incio do protocolo teraputico como forma
comparativa da evoluo durante todo o processo do tratamento. Alteraes basais iniciais deixam esses pacientes mais
susceptveis a leses adicionais.
451
452
Cisplatina
Interferon
Sndrome hemoltico-urmica
Sndrome de lise tumoral
Sndrome de secreo
inapropriada do hormnio
antidiurtico
Alteraes
Nefropatia, hepatopatia, derrame pericrdico
Tubulopatia proximal aguda e reversvel: sndrome de Fanconi. Tubulopatia proximal crnica,
comum em crianas (at 90%). Tubulopatia distal mais rara, dependente da dose cumulativa ou
quando associada cisplatina. Disfuno miocrdica severa (rara, dependente da dose cumulativa).
Mesna (2-mercaptoetano sulfonato): neurotoxicidade, cistite hemorrgica
Nefrotoxicidade; porm, quando h incorporao desta dentro de complexo molecular contendo
carbono (carboplatina), o risco diminui. Disfuno miocrdica. IC por sndrome de secreo
inapropriada do hormnio antidiurtico. Ototoxicidade que poder ser exacerbada quando
houver associao com furosemida. Arritmias cardacas provocadas pela expoliao de eletrlitos
(magnsio, potssio e clcio)
Glomerulonefrite; cardiotoxicidade, HAS
Anemia hemoltica microangioptica associada insuficincia renal
Fragmentao rpida de grande parte tumoral induzida pela quimioterapia, com elevao srica
de cido rico, fsforo, potssio e desidrogenase lctica, levando oligria; pode ser evitada pela
hidratao e pela alcalinizao da urina (alopurinol)
Hiponatremia severa com hipervolemia; leva insuficincia renal e IC. Pode ser ocasionada por
cisplatina, ciclofosfamida, melfalano, vincristina
Sobrecarga volumtrica
Anemia
Hipovolemia
Tipo 2 (crnica)
Tipo 3 (sndrome
renocardaca aguda)
Exemplos
Choque cardiognico,
descompensao aguda
da IC
Comentrios
Pode levar resistncia a diurticos
Prediz mau prognstico em crianas
453
454
11. Siviero-Miachon AA, Spinola-Castro AM, Guerra-Junior G. Detection of metabolic syndrome features among childhood cancer survivors: a target to
prevent disease. Vasc Health Risk Manag. 2008;4(4):825-36.
10.2. Leso Renal Aguda (leso renal aguda; sndrome cardiorrenal tipo 1)
Quadro 28
Critrio RIFLE: utiliza mudanas nos valores de creatinina [ou na taxa de filtrao glomerular (TFG)] a partir dos nveis basais ou
alterao do dbito urinrio (utilizando-se o pior dos dois critrios), definindo trs nveis crescentes de disfuno renal (Rrisk/risco,
I injury/ leso, F failure/falncia) e dois critrios clnicos e evolutivos (L loss/perda e E end/estgio final).
A incidncia de LRA varia entre 4,5 a 82% em pacientes internados em m unidades de terapia intensiva (UTI), com mortalidade
crescente conforme a classificao (R < I < F).
Dbito urinrio
< 0,5 ml/kg/h por 8h
< 0,5ml/kg/h por 16h
< 0,3ml/kg/h por 24h ou Anria por 12h
*Calculado pela equao de Schwartz com creatinina dosada at 3 meses antes da internao na UTI. Caso ausente/desconhecida, considerar de base
o valor de 100 ml/min/1,73 m2. 12. Meacham LR, Chow EJ, Ness KK, Kamdar KY, Chen Y, Yasui Y, et al. Cardiovascular risk factors in adult survivors of
pediatric cancer--a report from the childhood cancer survivor study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010;19(1):170-81.
O incio precoce da terapia renal substitutiva em crianas com disfuno de mltiplos rgos est associado melhora na
sobrevida. Sendo assim, a deteco precoce da LRA tem implicaes importantes no prognstico final.
455
456
Caractersticas
Limitaes: nveis sricos so determinados pela massa muscular do paciente e pela oferta diria de protenas
Creatinina
na dieta (pacientes amputados ou desnutridos podem demonstrar nveis sricos baixos, enquanto eventos como
trauma ou febre podem elevar tais nveis)
Parece ter elevao mais precoce que a creatinina em quadros de LRA, alm de ter pouca variao em relao
ao sexo, idade e raa; aparentemente muito til em pacientes submetidos cirurgia cardaca. Seus nveis podem
Cistatina C13
sofrer alteraes em pacientes com altos valores de protena C-reativa, em uso de corticoide, com disfuno
tiroidiana ou com diabetes mellitus descompensado. Custo elevado e no est facilmente disponvel no mercado
Outros marcadores promissores (necessitam maiores estudos para validao)
Molcula de injria renal 1 (KIM-1), N-acetil--D-glucosaminidase (NAG), Lipocalina gelatinase associda a neutrfilos (NGAL),
Interleucina 18 urinria (IL-18)
10.4. Tratamento
Quadro 30
Otimizar a teraputica buscando a compensao cardaca, e os diurticos de ala so a principal droga para tal.
Uso de vasodilatadores sistmicos (nitroprussiato) ou inotrpicos com propriedades vasodilatadoras, como o milrinone, so
capazes de reduzir a sobrecarga cardaca sem comprometer a perfuso renal.
Dilise peritoneal uma alternativa para remoo de fluidos em pacientes com IC descompensada que desenvolvem resistncia
a diurticos. Em casos ainda mais refratrios, deve-se considerar a utilizao de hemodilise com ultrafiltrao veno-venosa.
Indicao
Dosagem precoce de troponinas (0h, 24h, 72h aps cada ciclo) e fator natriurtico cerebral
(BNP) (ou NT-pr-BNP) para pacientes de alto risco para cardiotoxicidade
Dosagem tardia de troponina e BNP (ou NT-pr-BNP) 1 ms aps o ciclo
Dosagem de peptdeos natriurticos para seguimento ambulatorial de cardiotoxicidade
Nvel de evidncia
B
C
C
457
458
Eletrocardiografia
Ecocardiografia
Ecocardiografia
459
460
Radioistopos
Imagem neural
MIBG-Iodo 123: imagem neuronal cardaca mapeia a funo adrenrgica; contribui no entendimento da
patognese da cardiotoxicidade induzida pelos antracclicos, bem como na funo adrenrgica anormal que se
instala no corao. O estudo desta inervao poder mostrar seu envolvimento na regulao da contratilidade e da
possvel associao entre a hipersensibilidade s catecolaminas e arritmias ventriculares. Classe de recomendao
IIa nvel de evidncia C
Ventriculografia radioisotpica ou cintilografia das camaras cardacas
Mtodo padro-ouro para a aferio da FEVE. Permite a anlise de vrios parmetros da funo ventricular,
possibilitando uma fina avaliao das regies de melhor desempenho contrtil e o momento temporal em
que esta contrao ocorreu, detectando a presena de assincronismo contrtil entre os ventrculos direito
e esquerdo e intraventricular esquerdo. Ao contrrio do ECG, h uma baixa variao de interpretao
intraindividual e intraobservador. No entanto, em relao funo diastlica, as informaes fornecidas so
limitadas. Classe de recomendao IIa, nvel de evidncia B
Monitorizao
Recomendado realizar pelo menos trs semanas aps a terapia com antraciclina quando os pacientes esto
afebris e com hemoblobina superior a 9 g/dL
13. Kalil Filho R, Hajjar LA, Bacal F, Hoff PM, Diz M del P, Galas FRBG, et al. I Diretriz brasileira de cardio-oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Arq Bras Cardiol. 2011;96(2 supl.1):1-52.
461
462
Tabela 55 Frequncia para realizao da ventriculografia radioisotpica, aps terapia, no acompanhamento de crianas,
adolescentes e adultos jovens, sobreviventes ao cncer14
Idade do
tratamento
< 1 ano
1 a 4 anos
No
Sim
5 anos
No
Qualquer idade com decrscimo seriado da funo
Dose de antracclico
Qualquer dose
< 200 mg/m2
200 mg/m2
Qualquer dose
< 100 mg/m2
100 mg/m2 a < 300 mg/m2
300 mg/m2
< 300 mg/m2
300 mg/m2
< 200 mg/m2
200 mg/m2 a < 300 mg/m2
300 mg/m2
Anual
Bienal
Anual
Anual
A cada 5 anos
A cada 2 anos
Anual
Bienal
Anual
A cada 5 anos
Bienal
Anual
Anual
14. Albini A, Donatelli F, Noonan D, DElios MM, Prisco D. Bringing new players into the field: onco-pharmacovigilance in the era of cardio-oncology.
Intern Emerg Med. 2012;7(2):99-101.
Morfologia histopatolgica
Morfologia normal do miocrdio
Efeitos isolados no micito por distenso do sistema sarcotubular (vacuolizao) ou perda de miofibrilas; destruio at
<5% de todos os micitos
Alteraes semelhantes s encontradas no grau 1,0, mas com destruio de 6 a 15% dos micitos
Perda miofibrilar ou vacuolizao com perda de 6 a 25% de todos os micitos
26 a 35% dos micitos afetados por vacuolizao ou perda miofibrilar
Envolvimento severo e difuso, com > 35% dos micitos apresentando vacuolizao ou perda miofibrilar
464
Quadro 31
Atualmente no se recomenda a bipsia endomiocrdica como exame de rotina, ela poder ser utilizada em situaes
especiais, principalmente quando os achados dos mtodos no invasivos, em especial da ressonncia nuclear magntica, no
forem conclusivos.
Como na criana saudvel, no existem dados na literatura que recomendem uma rotina de exames pr-operatrios na criana
com cncer. A solicitao dos exames laboratoriais e de imagem deve ser guiada pela histria clnica, exame fsico do paciente
e tipo de cirurgia a ser realizada.
Tumores de mediastino podem levar sndrome da veia cava superior (SVCS), ou sndrome do mediastino superior, com
compresso da traqueia.
Sinais e sintomas mais frequentes na criana so: dispneia, tosse, rouquido, chiado e estridor.
Tomografia de trax e avaliao das curvas e volumes pulmonares ajudam na quantificao do grau de compresso da traqueia,
carina e brnquios.
A presena de algum dos sinais e sintomas da tabela 58 sugere uma avaliao cuidadosa antes do procedimento anestsico.
466
Em estados de imunossupresso e de transplante de medula ssea, a criana muitas vezes apresenta insuficincia respiratria.
Os testes de funo pulmonar so utilizados para quantificar o grau de comprometimento pulmonar.
Bleomicina o quimioterpico que mais comumente induz a toxicidade pulmonar, causando pneumonia intersticial, fibrose
pulmonar e edema pulmonar no cardiognico.
Pneumonite por radiao reportada nos pacientes que receberam radioterapia para tumores de pulmo, linfomas de Hodgkin
e no Hodgkin, dentre outros, numa incidncia entre 5 e 15%.
Avaliao da via area no pr-operatrio mandatria em qualquer paciente.
Os rins podem ser acometidos por tumores primrios ou por tumores de origem no renal, sendo o mais comum o
neuroblastoma. Linfomas e leucemias tambm podem infiltrar e obstruir o trato urinrio.
A insuficincia renal aguda (IRA) , na maioria das vezes, resultado da toxicidade do tratamento. Quase todas as drogas
quimioterpicas podem levar nefrotoxicidade nas crianas. Cisplatina, carboplatina e ifosfamida so os agentes que mais
comumente causam comprometimento renal. Porm, a ciclofosfamida em altas doses e o methotrexate podem levar IRA.
Pacientes submetidos a transplante de medula sea apresentam IRA com relativa frequncia.
Mielossupresso e sua manifestao com diversos graus de anemia, neutropenia e trombocitopenia so muito comuns nos diversos
tipos de cncer nas crianas. A anemia a mais comumente encontrada na fase inicial de investigao diagnstica.
O tromboembolismo um evento raro na populao infantil, mas a trombofilia e a trombose aguda podem estar presentes nas
crianas com cncer, especialmente nos sarcomas e nas doenas hematolgicas.
Administrao de plaquetas, plasma fresco ou outros fatores de coagulao dependem do exame laboratorial pr-operatrio,
assim como do tipo de cirurgia a ser realizada.
Caracteristicas
Agentes de escolha quando funo cardaca comprometida e instabilidade hemodinamica
Inibem a atividade das clulas natural killers
Estimula atividade das clulas natural killers
Aumento da atividade das clulas T citotxicas e inibe o fator de transcrio nuclear Kappa, que est
relacionado com o crescimento tumoral
467
468
Monitorizaco do dbito cardaco e da perfuso tecidual como medida da saturao venosa central ajudam na avaliao do
estado volmico e na teraputica com reposio de fluidos, hemocomponentes e drogas vasoativas.
Nvel de evidncia
A
B
A
AeB
A
Indicao
Uso de cetamina e etomidato na induo de pacientes
Com instabilidade hemodinmica ou cardiopatias
Uso de propofol para induzir pacientes com instabilidade ou disfuno cardaca
Analgesia ps-operatria adequada, levando reduo de complicaes pulmonares
Anestesia regional em pacientes com coagulopatia ou plaquetopenia
469
470
Tabela 61 Recomendaes para avaliao e acompanhamento da funo cardiovascular em crianas e adolescentes submetidos
a TMO
Classe
I
I
I
Nvel de evidncia
C
B
B
IIa
I
I
C
B
IIa
IIa
Indicao
Avaliar clinicamente em busca de sinais e sintomas de cardiopatia
Analisar dose acumulada de antracclicos e uso de radioterapia mediastinal pr-TMO
Avaliar se h histrico de eventos tromboemblicos na famlia
Analisar risco-benefcio antes do TMO em pacientes com fatores de risco e s realizar TMO em
pacientes com frao de ejeo de VE < 55% se houver benefcio significante
Realizar ECG pr-TMO, antes do uso de ciclofosfamida no condicionamento, na infuso das clulas
tronco e periodicamente aps TMO (3 meses, 6 meses, 12 meses e depois anualmente, ou a
qualquer momento se houverem modificaes clnicas)
Avaliar periodicamente pacientes submetidos TMO quanto a sinais e sintomas de IC congestiva
Avaliar a funo ventricular por ECO transtorcico antes do transplante
Realizar ECO transtorcico periodicamente aps o transplante (3 meses, 6 meses, 12 meses e depois
anualmente, ou a qualquer momento se houverem modificaes clnicas)
Realizar ECO tridimensional ou ressonncia nuclear magntica cardaca em casos de limitao do
ECO transtorcico
Realizar testes de esforo em pacientes com alterao no ECO ou com sintomas sugestivos de
disfuno cardaca ou que tenham fatores de risco
IIa
IIa
Realizar ECO e ECG a cada 3 meses nos pacientes com DECH crnica pelo maior risco de
disritmias, leso endotelial e derrame pericrdico
Controle endocrinolgico pr-TMO e anual ps-TMO: ndice de massa corprea, glicemia,
triglicrides, colesterol, hormnios tireoidianos, insulina
Controle de ferritina pr e ps-TMO (6 meses, 1 ano ps-TMO e depois anualmente at atingir valores
dentro da normalidade) e realizar sangria teraputica ou uso de quelantes de ferro se necessrio
Realizar ressonncia nuclear magntica cardaca ps-TMO em pacientes que fazem ou faro
tratamento para reduzir o depsito de ferro no corao
Classe I: consenso; Classe IIa: evidncias conflitantes, mas que favorecem o procedimento; B: estudos no randomizados; C: sries de casos; D: opinio
de especialistas.
471
472
14. Seguimento tardio dos pacientes fora de tratamento oncolgico (follow up)
Tabela 62 Monitoramento de doena cardiovascular aps o tratamento oncolgico15
Agente
teraputico
Antracclicos
Efeito tardio
Cardiomiopatia
Arritmia
Disfuno subclnica
de VE
Fatores de risco
Recomendaes
Score
Radioterapia
mediastinal
Radioterapia
de pescoo
40 Gy
Sexo feminino
Histria clnica e exame fsico
Raa negra ou afro-descendente
anual
ICC
< 5 anos de idade na poca do tratamento ECO de base e periodicamente
Cardiomiopatia
Campo de RXT anterior
frequncia de acordo com a
Pericardite
Radioterapia sem escudo subcarinal
idade ao tratamento, dose de
Fibrose pericrdica
Doses 30 Gy em pacientes que
radioterapia e dose cumulativa
Doena valvar
receberam antraciclinas
de antraciclinas
IAM
Doses 40 Gy em pacientes que no
ECG de base para avaliao
Arritmia
receberam antraciclinas
de QTc
Doena aterosclertica
Tempo decorrido do trmino do
Glicemia de jejum e perfil
tratamento
lipdico a cada 3-5 anos
Histria clnica e exame fsico
Doena de artria
anual
ND
coronria e subclvia
Ultrassonografia Doppler
conforme indicao clnica
Radioterapia
de pescoo
40 Gy
15. Kremer LC, Mulder RL, Oeffinger KC, Bhatia S, Landier W, Levitt G, et al. A worlwide collaboration to harmonize guidelines for the long-term
followup of chilhood and young adult cancer survivors: a report from the international late effects of Childhood Cancer Guideline Harmonization
Group. Pediatr Blood Cancer. 2012 Dec 31. [Epub ahead of print].
473
474
Estado do consenso
H consenso uniforme entre os especialistas do painel de que existe alto nvel de evidncia associando o efeito tardio
exposio teraputica, e a triagem recomendada apropriada baseada na experincia clnica dos membros do painel
H consenso uniforme entre os especialistas do painel de que existe baixo nvel de evidncia associando o efeito tardio
exposio teraputica, e a triagem recomendada apropriada baseada na experincia clnica dos membros do painel
H consenso no uniforme entre os especialistas do painel de que existe baixo nvel de evidncia associando o efeito tardio
exposio teraputica, e a triagem recomendada apropriada baseada na experincia clnica dos membros do painel
H considervel divergncia de que a recomendao apropriada
16. Winn RJ, Botnick WZ. The NCCN Guideline Program: a conceptual framework. Oncology (Williston Park). 1997;11(11A):25-32.
475
476
Droga
Posologia
Amoxacilina
Ampicillina
Clindamicina ou Cefalexina ou
cefadroxil ou Azitromicina ou
claritromicina
Clindamicina ou cefazolina
Ampicilina + Gentamicina
Vancomicina
+
Gentamicina
477
478
IIa
IIb
Profilaxia
Profilaxia para pacientes com risco elevado para EI grave e que sero submetidos a
procedimentos odontolgicos de alta probabilidade de bacteremia significativa
Profilaxia para pacientes com valvopatia ou cardiopatia congnita risco moderado
e que sero submetidos a procedimentos odontolgicos de alta probabilidade de
bacteremia significativa
Profilaxia para pacientes com risco elevado para EI grave e que sero submetidos a
procedimentos geniturinrios ou gastrointestinais associados a leso de mucosa
Profilaxia para pacientes com risco elevado para EI grave e que sero submetidos a
procedimentos esofagianos ou do trato respiratrio associado a leso de mucosa
Profilaxia para pacientes com valvulopatia ou cardiopatia congnita de risco
moderado e que sero submetidos a procedimentos odontolgicos que no se
enquadrem no risco de adquirir endocardite infecciosa grave
Profilaxia para pacientes com valvulopatia ou cardiopatia congnita de risco
moderado (Tabela 63) e que sero submetidos a procedimentos geniturinrios ou
gastrointestinais associados a leso de mucosa
Profilaxia para pacientes com valvulopatia ou cardiopatia congnita de risco
moderado e que sero submetidos a procedimentos esofagianos ou do trato
respiratrio associado a leso de mucosa
Nivel de evidncia
C
C
C
C
C
III
Realizar exerccio aerbico de 30 a 40min com 65 a 80% da frequncia cardaca, trs vezes por semana.
Exerccios de fortalecimento de grandes grupos musculares com 8 a 12 repeties, duas vezes por semana, com
aumento gradativo (5%) da resistncia
Iniciar o treinamento com 40 a 60% do VO2 max, observando-se a presena de sintomas como angina,
hipotenso, arritmias e dispneia. A durao da atividade aerbica deve ser aumentada gradualmente at atingir
30min de atividade ou mais, de acordo com a tolerncia do paciente, com frequncia de 2 a 3 vezes por semana
17. Rathe M, Carlsen NL, Oxhj H. Late cardiac effects of anthracycline containing therapy for childhood acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Blood
Cancer. 2007;15 48 (7):663-7.
18. Pizzo PA, Poplack DG. Rehabilitation of the child with cancer. In: Pizzo PA, Poplack DG. Principles and practice of pediatric oncology. 6th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
479
480
Quadro 39
17.2. Nutrio
Quadro 40
O tratamento clnico oncolgico exerce riscos para problemas cardacos e que, provavelmente aliado a maus hbitos alimentares,
resulta em alto nmero de pacientes ps-tratamento com obesidade e suas doenas associadas.
Aconselhamento nutricional adequado pode promover um hbito alimentar saudvel, prevenindo o aparecimento da aterosclerose
ou minimizando este processo.
Ingesto recomendada
Gordura total
Carboidratos
Protenas
482
Colesterol
Fibras
20 a 30 g/dia
Sdio
2 g/dia
Durante o tratamento, so realizadas diversas intervenes no corpo que deixam marcas. Alm disso, os pacientes sofrem perdas
sociais, problemticas na relao parental, entre outras. Retomar suas vidas e ao mesmo tempo, por vezes, ter que aderir ao tratamento
cardiolgico em funo da cardiotoxicidade, torna-se mais uma questo, o que enfatiza a importncia da atuao da psicologia.
As complicaes cardiovasculares decorrentes do tratamento do cncer na infncia e adolescncia podero manifestar-se clnica ou
laboratorialmente de modo subclnico, precoce ou tardio, decorrentes tanto do tratamento quimioterpico, radioterpico, cirrgico,
ou da associao entre estes.
Essa populao apresenta oito vezes mais chances de morte por eventos cardiovasculares que a populao geral.
Cerca de 30 anos ou mais aps o diagnstico, aproximadamente 75% dos sobreviventes ao cncer nessa faixa etria podero sofrer
alguma condio cardiovascular crnica como IC, HAS, arritmias, tromboembolismo isquemia ou infarto do miocrdio.
As crianas tratadas com antraciclinas so particularmente susceptveis aos efeitos txicos, apresentando significativo risco de
desenvolverem IC, no havendo, no entanto, dose considerada segura nessa populao.
483
484
Realizao
Coordenao
Coordenador Geral
Apoio
Grupos de trabalho
Volte ao Sumrio
486
Revisores
Antonio Carlos Sobral Sousa, Harry Correa Filho, Iran Castro, Marcus
Vinicius Bolivas Malachias e Mario Sergio de Carvalho Bacellar
Referncia
Serrano Junior CV, Fenelon G, Soeiro AM, Nicolau JC, Piegas LS,
Montenegro ST, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes
Brasileiras de Antiagregantes Plaquetrios e Anticoagulantes em
Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2013; 101(3Supl.3):1-93
Recomendao
Nvel de evidncia
487
488
Clopidogrel 600 mg (ataque) seguido por manuteno com 150 mg/d durante 1 semana, em
adio ao AAS, nos pacientes com baixo risco de sangramento submetidos ICPP
IIa
IIa
IIb
III
III
Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob dupla antiagregao plaquetria
III
Tabela 2 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes com IAMCEST submetidos terapia tromboltica
Indicao
Recomendao
Nvel de evidncia
Fondaparinux 2,5 mg EV, seguido por 2,5 mg SC 1x/dia durante 8 dias ou at a alta hospitalar
IIa
Tabela 3 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes com IAMCEST submetidos ICPP
Indicao
HNF ajustada pelo tempo de coagulao ativada (TCA) durante a ICPP, associada ou no a
inibidores da GP IIb/IIIa
IIa
III
B
489
490
AAS (162-300 mg em dose de ataque, com dose de manuteno de 81-100 mg/dia), a todos os
pacientes, salvo contraindicaes, independente da estratgia de tratamento e por tempo indeterminado
Uso de terapia antiplaquetria dupla por 12 meses aps o evento agudo, salvo contraindicaes
Adio de um inibidor da GP IIb/IIIa em pacientes com baixo risco hemorrgico, sob dupla
antiagregao plaquetria, submetidos ICP de alto risco (presena de trombos, complicaes
trombticas da ICP)
Clopidogrel (600 mg em dose de ataque, seguida por 150 mg ao dia por 7 dias e dose posterior
de 75mg ao dia), em adio ao AAS, em pacientes submetidos a ICP com alto risco de eventos
isqumicos e baixo risco de sangramento
IIa
Reincio de ticagrelor ou clopidogrel aps cirurgia de revascularizao miocrdica, assim que seguro
IIa
Tirofiban em adio ao AAS em pacientes com alto risco isqumico (troponina positiva,
isquemia recorrente) antes do cateterismo
IIa
IIb
B
C
III
491
492
Tabela 5 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes com sndrome coronria aguda sem elevao do segmento ST
Indicao
HNF 60 a 70 UI/kg (ataque) EV, mximo de 5.000 UI, seguido por infuso contnua de 12 a
15 UI/kg/hora, mximo inicial de 1.000 UI/hora, durante um perodo mnimo de 48 horas.
Manter TTPa de 1,5 a 2,5 vezes o valor de controle
Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12 horas (se >75 anos, 0,75 mg/kg SC 12/12 horas; se
ClCr<30ml/min, 1 mg/kg SC 1x/dia). Durante 8 dias ou at a alta hospitalar
Considerar interrupo da anticoagulao aps a ICP, exceto se houver outra indicao para mant-la
IIa
Rivaroxabana 2,5 mg a cada 12 horas em adio dupla antiagregao plaquetria com AAS
e clopidogrel
IIb
III
Tabela 6
Contraindicaes ao uso de AAS
Hipersensibilidade conhecida (urticria, broncoespasmo ou anafilaxia)
lcera pptica ativa
Discrasia sangunea
Hepatopatia grave
Tabela 7
Contraindicaes ao uso de Prasugrel
Idade maior ou igual a 75 anos
Peso menor que 60 kg
Antecedentes de acidente vascular enceflico/ataque isqumico transitrio
Terapia tromboltica e naqueles sem reperfuso
Tabela 8
Contraindicaes ao uso de Ticaglelor
Em associao com terapia tromboltica ou pacientes no reperfundidos (sem estudos nessa populao)
493
494
Tabela 9
Efeitos colaterais mais comuns do Ticaglelor (geralmente transitrios)
Dispneia
Bradicardia
Aumento dos nveis sricos de creatinina e cido rico
Tabela 10
Droga
Vantagem
Posologia
Prasugrel
60 mg ataque 10 mg/dia de
manuteno por 12 meses
Ticaglelor
Clopidogrel
Tabela 11
Suspenso do frmaco em caso de procedimento cirrgico
Frmaco
Clopidogrel
5 dias
Prasugrel
7 dias
Ticaglelor
5 dias
Tabela 12
Uso de IBP (principalmente omeprazol) em conjunto com o clopidogrel
Antecedente de hemorragia digestiva
lcera pptica
Infeco por H. pylori
Idade maior ou igual a 65 anos
Uso concomitante de anticoagulantes ou esteroides
495
496
AAS (81-300 mg/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT
Clopidogrel (75 mg/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT,
ou como alternativa quando h contraindicao para AAS
Ticlopidina (250 mg 2x/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou
AIT, ou como alternativa quando h contraindicao para AAS
IIa
Cilostazol (100 mg 2x/dia) para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT
IIb
AAS mais clopidogrel para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT
III
Inibidores da GP IIb/IIIa para preveno secundria em pacientes com AVC isqumico ou AIT
III
Tabela 14 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes em pacientes aps acidente vascular cerebral isqumico ou ataque
isqumico transitrio no cardioemblico
Indicao
Recomendao
Nvel de evidncia
IIb
III
III
Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) em pacientes aps AVC isqumico ou AIT
no cardioemblico
III
Parmetro
Pontuao
A2
2
497
498
Diabetes
S2
Sc
Tabela 16 - Escore de CHA2DS2VASc e taxa anual de risco de AVC de acordo com a pontuao. *Derivado de anlise multivariada
assumindo a no utilizao de AAS
Pontuao no escore de CHA2DS2VASc
1,3
2,2
3,2
4,0
6,7
9,8
9,6
6,7
15,2
Escore CHA2DS2VASc
Terapia recomendada
ACO
499
500
Recomenda-se que a seleo da terapia antitrombtica deve ser baseada no risco absoluto de
eventos emblicos (CHA2DS2VASc) e sangramentos [HAS-BLED - Hypertension, Abnormal renal/
liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (>65 anos), Drugs/
alcohol concomitantly], risco relativo e benefcios para cada paciente, especialmente nos idosos,
sendo que na maioria dos pacientes deve ser considerada a terapia anticoagulante oral
A
C
Nos pacientes com escore CHA2DS2VASc 2, a terapia anticoagulante est indicada. No caso
de escolha por antagonistas da vitamina K, deve-se manter o RNI entre 2,0 e 3,0
O uso de ACO est indicado nos pacientes com flutter atrial nas mesmas consideraes da FA
IIa
A combinao de AAS 81-100 mg/dia e clopidogrel 75 mg/dia pode ser considerada para
preveno de AVC em pacientes que se recusam terapia anticoagulante ou quando a
mesma contraindicada
Tabela 19 - Recomendaes de terapia com dabigatrana em FA
Indicao
Esse frmaco pode ser indicado como opo ao anticoagulante antagonista de vitamina K em
pacientes com dificuldade de manter RNI adequado, dificuldade para coletas de sangue para
controle, ou por opo do paciente
A dabigatrana, nas mesmas condies acima, est indicada em pacientes com FA no valvar e
escore de risco CHA2DS2VASC = 1
IIa
501
502
Em pacientes com maior risco de sangramento (idade maior ou igual a 75 anos, depurao
de creatinina entre 30 e 50 ml/min, histria de sangramento gastrointestinal ou intracraniano
prvio, uso concomitante de AAS, clopidogrel, amiodarona, uso crnico ou abusivo de AINH,
IMC <18 kg/m2) a dose preferencial da dabigatrana deve ser de 110 mg 2x/dia
IIa
III
III
III
Recomendao
Nvel de evidncia
A dose preferencial da rivaroxabana deve ser a de 20 mg 1x/dia, desde que tenham baixo
risco de sangramento
Esse frmaco pode ser indicado como opo ao anticoagulante antagonista de vitamina K em
pacientes com dificuldade de manter RNI adequado, dificuldade para coletas de sangue para
controle, ou por opo do paciente
IIa
IIa
III
III
503
504
Recomendao
Nvel de evidncia
Para pacientes submetidos cardioverso eltrica guiada por ETE e no tm trombos, HNF
EV (bolus seguido de infuso contnua) recomendada antes da cardioverso e deve ser
mantida at que a anticoagulao oral plena seja atingida
Para pacientes com FA que necessitem de cardioverso eltrica de emergncia, dose plena HBPM
recomendada
Apesar dos estudos limitados, a administrao subcutnea de HBPM deve ser considerada no
primeiro trimestre e no ltimo ms da gestao em pacientes com FA e fatores de risco para TE
IIa
Anticoagulao oral em paciente com doena valvar e episdio prvio de TE, mesmo em ritmo sinusal
505
506
Profilaxia antitrombtica com aspirina em pacientes com doena valvar e ritmo de FA com
contraindicaes aos anticoagulantes orais
IIa
IIa
Manter RNI entre 2,0 e 3,0 em pacientes com prtese mecnica artica em ritmo sinusal
Manter RNI entre 2,5 e 3,5 em pacientes com prtese mecnica artica em FA
Associar AAS 81-100 mg/dia anticoagulao oral em pacientes com prtese mecnica
artica ou mitral e algum fator de risco para TE
Manter RNI entre 2,5 e 3,5 em pacientes com prtese mecnica mitral independente do
ritmo cardaco
Anticoagulao oral durante os trs primeiros meses aps implante da prtese biolgica em posio
mitral ou em qualquer posio se for evidenciado trombo intracavitrio durante o ato operatrio
Anticoagulao oral durante os trs primeiros meses aps implante da prtese biolgica em
posio artica e mitral em pacientes em ritmo sinusal
IIb
Profilaxia antitrombtica com anticoagulante oral a longo prazo em pacientes com prtese
biolgica em ritmo sinusal, na ausncia de outras condies que indiquem anticoagulao
III
Cncer
Enfermidade aguda
Desordens mieloproliferativas
508
Gravidez e puerprio
Doena reumtica
Sndrome nefrtica
Insuficincia renal
Obesidade
Trombofilias herdadas
Trombofilias adquiridas
Veias varicosas
Pelo menos um fator de risco para TEV e que no tenham risco aumentado de sangramento
Pacientes internados em unidades de terapia intensiva
Pacientes submetidos a cirurgias ginecolgicas, urolgicas, torcicas ou neurocirurgias
Pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos pequenos que apresentam um fator de risco adicional
Pacientes entre 40-60 anos que sero submetidos a anestesia geral por mais de 30 minutos sem outros fatores de risco adicionais
Pacientes com idade > 60 anos submetidos a procedimentos cirrgicos maiores
Pacientes de 40-60 anos com fatores de risco adicionais
Pacientes submetidos a artroplastia de quadril ou joelho, cirurgia por fratura plvica ou de quadril, cirurgia colorretal, cirurgia oncolgica
Trauma maior
Leso medular
Tabela 28 - Recomendaes para utilizao de heparina no fracionada como profilaxia de TEV
Indicao
Contagem plaquetria a cada 2-3 dias dos dias 4 a 14 ou at o fim do tratamento com a
heparina, nos pacientes recebendo HNF profiltica e pacientes em ps-operatrio recebendo
flush de cateter com HNF
IIa
IIa
509
510
HNF SC com administrao de 17.500 UI ou 250 UI/kg 2x/dia, com ajuste de dose para
se alcanar e manter um prolongamento do TTPa entre 1,5 a 2,5 vezes o valor de controle
laboratorial quando medido 6horas aps a administrao
Tratamento de pacientes com alta suspeio clnica de TVP enquanto aguarda por exames diagnsticos
IIa
Suspenso da HNF aps 5 dias, desde que a RNI esteja 2,0 por pelo menos 24 horas
IIa
Tabela 30 - Recomendaes para utilizao de heparina de baixo peso molecular como profilaxia de TEV
Indicao
IIa
Tabela 31 - Recomendaes para utilizao de heparina de baixo peso molecular como tratamento de TEV
Indicao
Recomendao
Nvel de evidncia
Enoxaparina pode ser utilizada na dose de 1 mg/kg a cada 12 horas em pacientes com TEV
Enoxaparina deve ser utilizada na dose de 1 mg/kg uma vez ao dia em pacientes com TEV
com depurao de creatinina < 30 ml/min
IIa
IIa
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
A
511
512
Varfarina pode ser utilizada para tratamento de TEV na dose inicial de 5 mg ao dia por um
perodo mnimo de trs meses com RNI alvo entre 2,0 e 3,0, podendo ser estendido caso
haja a presena de sndrome tromboflica ou neoplasia
O uso de medicaes subcutneas ou parenterais deve ser suspenso aps perodo mnimo de
5 dias ou quando houver pelo menos duas medidas de RNI 2,0 com intervalo de 24 horas
IIa
Recomendao
Nvel de evidncia
Para o tratamento de TVP, a dose preconizada de 7,5 mg/dia, para pacientes com peso
entre 50 e 100 kg. Para pacientes com peso menor do que 50 kg, a dose de 5 mg/dia e
para os maiores de 100 kg, a dose preconizada de 10 mg/dia
contraindicado o uso de fondaparinux para o tratamento de TVP em pacientes com
clearance de creatinina < 30 ml/min
IIa
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
513
514
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
IIa
Tabela 42 - Recomendaes para o uso de anticoagulantes e antiplaquetrios em pacientes com IC em ritmo sinusal
Indicao
Recomendao
Nvel de evidncia
AAS para cardiomiopatia isqumica com risco moderado ou alto de evento coronrio, com
reduzido risco de hospitalizao por IC
515
516
Anticoagulante nos primeiros 6 meses aps infarto do miocrdio (IM) de parede anterior com
disfuno sistlica sem trombo
IIa
III
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
Trombose mural
IIb
IIb
Tabela 45 - Recomendaes para o uso de antiagregantes plaquetrios na insuficincia cardaca de etiologia chagsica
Indicao
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
Escore IPEC/FIOCRUZ 2
IIb
517
518
Recomendao
Nvel de evidncia
AAS deve ser mantido em pacientes com SCA que vo cirurgia de revascularizao miocrdica
Suspenso pr-operatria de AAS poderia beneficiar pacientes de alto risco para sangramento
ou para complicaes transfusionais, ou ainda aqueles que se recusam a receber transfuses,
como os Testemunhas de Jeov
IIa
Em pacientes sem SCA e que vo para cirurgias absolutamente eletivas, razovel suspender
AAS para reduzir riscos de sangramento
IIa
Recomendao
Nvel de evidncia
IIb
Testes de agregao plaquetria (point-of-care testing) podem ser teis para identificar
pacientes no responsivos ao clopidogrel
Tabela 48 - Recomendaes para utilizao de inibidores da glicoprotena IIb/IIIa em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Indicao
Recomendao
Nvel de evidncia
Em SCA e pacientes sob risco de eventos isqumicos, tirofiban e eptifibatide podem ser
mantidos at o momento da cirurgia, sendo suspensos aps seu incio e precaues tomadas
para reverso de sangramento por deficincia da agregao plaquetria ao final da cirurgia
IIa
Tirofiban e eptifibatide podem ser utilizados como ponte para cirurgia nos pacientes de SCA
que tiveram clopidogrel suspenso pr-operatoriamente
IIb
Em pacientes estveis, inibidores da GP IIb/IIIa devem ser suspensos por 48 horas antes de
cirurgia de revascularizao
519
520
Tabela 49 - Recomendaes para utilizao de bloqueadores do receptor P2Y12 em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Indicao
O uso dos bloqueadores do receptor P2Y12 est indicado aos pacientes com alguma
contraindicao para o uso do AAS no ps-operatrio. Nos casos em que o paciente for
obrigado a utiliz-los, seu uso deve ser reiniciado aps 48 horas do trmino da operao
IIa
III
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
Tabela 51 - Recomendaes para utilizao de dipiridamol e terapia tripla em pr-operatrio de cirurgia cardaca
Indicao
Em relao terapia tripla, deve-se respeitar as indicaes para suspenso de cada agente
individualmente
521
522
Em pacientes que esto recebendo heparina no fracionada por SCA ou como transio de
anticoagulao oral ou de antiagregantes plaquetrios aconselhvel suspender a heparina
no fracionada 4 a 6 horas antes da cirurgia
IIa
IIa
Situaes clnicas
Prteses mecnicas: qualquer prtese mecnica em posio mitral, prtese mecnica antiga em posio artica
ou com AVC/AIT nos 3 ltimos meses
Alto
FA com CHADS2 5, associada doena valvar ou com AVC/AIT nos ltimos 3 meses
TEV recente nos ltimos 3 meses ou associado trombofilia grave (deficincia de protena C ou S ou de
antitrombina, ou presena de anticorpo antifosfolpide)
Intermedirio
Prteses mecnicas articas com FA, AVC/AIT prvio, idade > 70 anos, IC, hipertenso arterial (HA) ou diabetes
Baixo
TEV nos ltimos 3 a 12 meses, trombofilias leves (mutaes heterozigticas do fator V de Leiden ou do fator II),
TEV recorrente ou neoplasia ativa
FA com CHADS2 = 3 ou 4
Recomendao
Nvel de evidncia
Iniciar heparina no-fracionada ou HBPM dose plena quando RNI < 2,0
IIa
523
524
IIa
IIa
IIa
Tabela 55 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia cardaca em situaes de urgncias e
orientaes para reintroduo no perodo ps-operatrio
Indicao
Recomendao
Nvel de evidncia
Para reintroduo do agente no perodo ps-operatrio, em pacientes de alto risco para TE,
reiniciar heparina no fracionada ou HBPM em dose plena e a varfarina, 12 a 24 horas aps o
procedimento, e suspender a heparina somente quando o RNI estiver dentro da faixa teraputica
IIa
Recomendao
Nvel de evidncia
Pacientes com SCA e em uso de bivalirudina, que necessitem de tratamento cirrgico para
revascularizao do miocrdio, aconselhvel a suspenso do agente 4 horas antes da
cirurgia, ao invs de suspend-la no centro cirrgico
IIa
IIa
C
525
526
Em pacientes com funo renal normal e que necessitam de cirurgia cardaca eletiva, a
dabigatrana pode ser suspensa 48 horas antes e assegurar uma adequada hemostasia
IIa
IIa
IIa
Em pacientes com funo renal normal e que necessitam de cirurgia cardaca eletiva, a
rivaroxabana deve ser suspensa pelo menos 24 horas antes da cirurgia
IIa
IIa
Para pacientes que usam o clopidogrel/ticlopidina como preveno primria, eles devem ser
suspensos 5 dias antes do procedimento cirrgico
IIa
527
528
Tabela 62 - Recomendaes para utilizao de tienopiridnicos em pr-operatrio de cirurgia no cardaca com colocao de stent
coronrio recente
Indicao
Manter uso de AAS em todo perodo perioperatrio, suspenso do tienopiridnico 5 dias
antes da operao e reintroduo o mais precoce possvel, idealmente antes que o paciente
complete 10 dias da suspenso
Manuteno de dupla antiagregao em procedimentos de baixo risco de sangramento
IIa
Tabela 63 - Recomendaes para utilizao de inibidores da glicoprotena IIb/IIIa em pr-operatrio de cirurgia no cardaca
Indicao
Recomendao
Nvel de evidncia
Pacientes portadores de stent farmacolgico h menos de um ano com fatores de risco para
trombose do stent que sero submetidos a operaes de urgncia com risco de sangramento
intermedirio ou alto
IIb
IIb
Em pacientes com doena vascular perifrica que utilizam cilostazol, suspender o seu uso no
dia anterior operao no cardaca planejada
Recomendao
Nvel de evidncia
A profilaxia estendida com HBPM (4 semanas) deve ser indicada para os pacientes com alto
risco de TEV, principalmente aqueles submetidos a cirurgias de quadril
A
529
530
Nos pacientes com indicao de profilaxia de TEV, a heparina no fracionada deve ser
administrada por um perodo de 5 a 7 dias para cirurgias gerais e de 7 a 10 dias para
cirurgias ortopdicas
Para pacientes recebendo ponte com dose teraputica de heparina no fracionada (ponte)
recomenda-se suspender este tratamento 4 a 6 horas antes do procedimento
Nos pacientes com indicao de profilaxia de TEV, a HBPM deve ser administrada por um perodo
de 7 a 10 dias
A profilaxia do TEV com HBPM no perioperatrio pode ser iniciada 12 horas tanto no pr ou
como no psoperatrio, com eficcia semelhante
IIa
Para pacientes recebendo ponte com dose teraputica de HBPM (ponte) recomenda-se
administrar a ltima dose 24 horas antes
IIa
Para pacientes recebendo ponte com dose teraputica de HBPM (ponte) e que sero
submetidos a intervenes de alto risco de sangramento, recomenda-se reiniciar o tratamento
com HBPM 48 a 72 horas aps a interveno
IIa
IIa
Pacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP) nos ltimos 3 meses, FA de alto risco
(AVC/AIT prvio ou mltiplos fatores de risco), prtese valvar mecnica em posio mitral
devem receber ponte com heparina
Para pacientes com FA de baixo risco (sem AVC/AIT) a varfarina pode ser suspensa sem
necessidade de "ponte" com heparina
IIa
Para pacientes com prtese valvar mecnica, FA ou TVP associados a alto risco de TE,
necessrio realizao de "ponte" com heparina
IIa
Para pacientes com prtese valvar mecnica, FA ou TVP associados a baixo risco de TE, no
necessrio realizao de "ponte" com heparina
IIa
Para pacientes com prtese valvar mecnica, FA ou TVP associados a risco moderado de TE, a
opo pela realizao de "ponte" com heparina deve ser individualizada, pesando os fatores de
risco inerentes ao caso
IIa
C
531
532
Tabela 68 - Recomendaes para utilizao de varfarina em pr-operatrio de cirurgia no cardaca com baixo risco de sangramento
Indicao
Para alguns procedimentos invasivos como injees intra-articulares, catarata,
procedimentos endoscpicos (incluindo bipsia de mucosa em indivduos com baixo risco
de sangramento e elevado risco trombtico) no preciso realizar a suspenso da varfarina
nem h necessidade de realizar procedimento de ponte. Esta recomendao vale,
entretanto, somente para indivduos com RNI na faixa teraputica (entre 2 e 3)
Recomendao
Nvel de evidncia
A fondaparinux pode ser utilizada em situaes onde est contraindicado o uso de heparinas
como substituto para profilaxia de TEV, apesar de um risco maior de sangramento
IIa
Pacientes em uso crnico de dabigatrana devem ter a medicao suspensa 24 horas antes da
cirurgia. Nos casos de disfuno renal moderada (depurao de creatinina < 50 ml/min) ou de
operaes de alto risco de sangramento, como neurocirurgias, a dabigatrana deve ser suspensa
pelo menos 48 horas antes da operao
Nos casos de anestesia regional com cateter epidural, aguardar pelo menos 2 horas aps a
retirada do cateter para a primeira dose profiltica de dabigatrana
IIb
A reintroduo da anticoagulao plena com dabigatrana deve ocorrer pelo menos 24 horas
aps o trmino da operao, desde que a hemostasia esteja adequada
Pacientes em uso crnico de rivaroxabana devem ter a medicao suspensa pelo menos 24 horas
antes da cirurgia
Nos casos de anestesia regional com cateter epidural, aguardar pelo menos 6 horas aps a
retirada do cateter para a prxima dose profiltica de rivaroxabana. Nos casos de cateter epidural
mantido no ps-operatrio para analgesia, a retirada deve ocorrer aps 18 horas da ltima dose
IIb
A reintroduo da anticoagulao plena com rivaroxabana deve ocorrer pelo menos 24 horas
aps o trmino da operao, desde que a hemostasia esteja adequada
533
Editor
Editores
Membros do Comit
Coordenao Geral
Ana Carolina Moron Gagliardi
Ana Maria Lottenberg
Antonio Casella Filho
Daniel Branco Araujo
Daniel Magnoni
Fernando Y. Cesena
Hermes Toros Xavier
Raul Dias dos Santos Filho
Renato Jorge Alves
Roberta Soares Lara Cassani
534
Volte ao Sumrio
Aspectos gerais
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), a Doena Cardiovascular (DCV) a principal causa de morte no mundo,
perfazendo 30% das mortes globais, taxa praticamente idntica encontrada no Brasil.
A base fisiopatolgica para os eventos cardiovasculares a aterosclerose, processo que se desenvolve ao longo de dcadas de
maneira insidiosa, podendo os primeiros sinais serem fatais ou altamente limitantes.
Hoje est claro que diferentes padres dietticos modulam diversos aspectos do processo aterosclertico e fatores de
risco cardiovasculares, como nveis lipdicos no plasma, resistncia a insulina e metabolismo glicdico, presso arterial,
fenmenos oxidativos, funo endotelial e inflamao vascular. Consequentemente, o padro alimentar interfere no risco
de eventos cardiovasculares.
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
535
536
Recomendao
Nvel de evidncia
Ia
Ia
Ia
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
IIc
III
537
538
Nvel de evidncia
O consumo de queijo deve ser feito com cautela, dando-se preferncia para queijos
com menor teor de gordura saturada. O consumidor deve observar nas embalagens o
teor dessa gordura e evitar o consumo irrestrito de queijos brancos
II
II
II
III
II
II
Nvel de evidncia
Substituir cidos graxos saturados da dieta por MUFA deve ser recomendado para
otimizar a reduo dos nveis plasmticos de LDL-c
Substituir cidos graxos saturados da dieta por MUFA, perfazendo 15% da energia
total, pode ser recomendado para reduzir o risco cardiovascular
IIa
Substituir cidos graxos saturados da dieta por MUFA pode ser recomendado para
melhorar a sensibilidade a insulina e reduzir o risco de diabetes mellitus
IIa
Substituir cidos graxos saturados da dieta por MUFA pode ser recomendado para
melhorar o controle da presso arterial
IIa
Nvel de evidncia
Suplementao com mega-3 marinho (2-4 g/dia) deve ser recomendada para
hipertrigliceridemia grave (> 500 mg/dL), com risco de pancreatite, refratria a medidas
no farmacolgicas e tratamento medicamentoso
Substituir cidos graxos saturados da dieta por poli-insaturados, incluindo mega-6, deve ser
recomendado para otimizar a reduo dos nveis plasmticos de LDL-colesterol
539
540
Pelo menos duas refeies a base de peixe por semana, como parte de uma
dieta saudvel, devem ser recomendadas para diminuir o risco cardiovascular. Tal
recomendao particularmente dirigida para indivduos de alto risco, como os
que j apresentaram infarto do miocrdio
IIa
Substituir cidos graxos saturados da dieta por poli-insaturados mega-6 pode ser
recomendado para melhorar a sensibilidade insulina e reduzir o risco de diabetes
mellitus, embora as evidncias no sejam absolutamente conclusivas
IIa
IIa
Suplementao com mega-3 marinho (~1 g/dia) pode ser recomendada para
diminuir o risco cardiovascular em indivduos de alto risco, como os sobreviventes de
infarto do miocrdio ou insuficincia cardaca sistlica, embora o real benefcio dessa
recomendao seja discutvel. O benefcio parece ser menor ou nulo quando o paciente
recebe tratamento otimizado, de acordo com as recomendaes vigentes, e tem seus
fatores de risco bem controlados
IIb
Suplementao com mega-3 marinho (~1 g/dia) pode ser recomendada para
diminuir o risco cardiovascular em indivduos de risco baixo a moderado que no
consomem duas refeies a base de peixe por semana, embora o real benefcio dessa
recomendao seja discutvel
IIb
IIb
Nvel de evidncia
O consumo de cidos graxos trans est relacionado com a alterao no perfil lpico
(aumento de colesterol total e LDL e diminuio de HDL)
O consumo de cidos graxos trans est relacionado com o aumento de risco para
doena cardiovascular
IIa
IIa
IIa
541
542
IIb
IIb
Recomendao
Nvel de evidncia
IIb
543
Coordenadores Geral
Ana Carolina Moron; Antonio Casella Filho; Daniel Branco de
Arajo; Fernando Cesena; Hermes Toros Xavier; Raul Dias dos
Santos Filho e Renato Jorge Alves
544
Referncia
Santos R.D., Gagliardi A.C.M., Xavier H.T., Casella Filho A.,
Arajo D.B.; Cesena F.Y., Alves R.J. et al. Sociedade Brasileira de
Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar
(HF). Arq Bras Cardiol 2012; 99(2Supl.2):1-28
Editor
Raul Dias dos Santos Filho
Membros do Comit
Alexandre Costa Pereira; Ana Maria P. Lottemberg; Ana Paula
M. Chacra; Andr Arpad Faludi; Andrei C. Sposito; Fernando
Volte ao Sumrio
Aspectos gerais
A hipercolesterolemia familiar (HF) doena grave caracterizada por elevao do LDL-colesterol (LDL-C) e responsvel por
5-10% dos casos de eventos cardiovasculares em pessoas abaixo de 50 anos.
Sua transmisso autossmica dominante, afetando 50% dos familiares de primeiro grau.
O risco de um portador de HF na forma heterozigotica nao tratado de desenvolver doenca coronaria ou morrer chega a 50%
nos homens e 12% das mulheres aos 50 anos de idade.
Estima-se que no mundo todo existam mais de 10.000.000 de indivduos portadores de HF; no entanto, menos de 10% destes
tm diagnstico conhecido de HF, e menos de 25% recebem tratamento hipolipemiante. No Brasil certamente no diferente,
sendo que devemos ter entre 250.000-300.000 portadores dessa doena.
O ponto de partida para se considerar a possibilidade diagnostica de HF e a concentracao de LDL-c 190mg/dL em adultos,
alm de histria familiar de dislipidemias ou doena arterial coronria (DAC) precoces. Sinais clinicos, como espessamento
dos tendoes ocorre em 63% dos portadores de HF; alteracoes na ecogenicidade dos tendoes estao presentes em 90% dos
portadores de HF; xantomas sao detectados em 68% dos portadores de HF com mutacoes do gene LDLR.
A identificao e tratamento de familiares afetados (triagem em cascata), quando se diagnostica um caso ndice de HF,
extremamente importante, custo eficaz e reduz a morbimoralidade por doena cardiovascular.
545
546
Diagnstico
Tabela 1 - Critrios diagnsticos da HF (baseado nos critrios da Dutch Lipid Clinic Network [Dutch MEDPED])
Parmetro
Pontos
Histria familiar
Parente de 1 grau portador de doena vascular/coronria prematura (homem < 55 anos, mulher < 60 anos) OU
Parente de 1 grau < 16 anos com colesterol total > 260 mg/dL*
Histria clnica
Paciente portador de doena arterial coronria prematura (homem < 55 anos, mulher < 60 anos)
Paciente portador de doena arterial cerebral ou perifrica prematura (homem < 55 anos, mulher < 60 anos)
Exame fsico
Xantoma tendinoso
250-329 mg/dL
190-249 mg/dL
155-189 mg/dL
Anlise do DNA
Presena de mutao funcional do gene do receptor de LDL, da apoB100 ou da PCSK9*
Diagnstico de HF
Certeza se
> 8 pontos
Provvel se
6-8 pontos
Possvel se
3-5 pontos
*Modificado do Dutch MEDPED adotando um critrio presente na proposta do Simon Broome Register Group.
Nvel de evidncia
O perfil lipdico deve ser obtido em todos os indivduos acima dos 10 anos de idade
C
547
548
A determinao do perfil lipdico deve ser considerada a partir dos 2 anos de idade na
presena de fatores de risco, sinais clnicos de HF ou doena aterosclertica, bem como na
presena de histria familiar de doena aterosclertica prematura e/ou de dislipidemia
O perfil lipdico deve ser obtido em todos os parentes de primeiro grau dos indivduos
diagnosticados como portadores de HF
Estratificao de risco
Tabela 3 - Estratificao de risco cardiovascular
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
IIb
IIb
IIb
Tabagistas
Diabete melito
Histria familiar de doena coronariana prematura
2 ou mais fatores de risco
549
550
Aumento de lipoproteina(a)
Nveis 60 mg/dL
Exame fsico
Xantoma de tendo
Figura 1 - Recomendaes para testes de pesquisa de isquemia miocrdica em portadores de hipercolesterolemia familiar
Teste Ergomtrico
Normal
No aplicvel devido
a alteraes no ECG
Anormal
Teste de Cintilografia
miocrdica
Normal
Anormal
No aplicvel devido
a alteraes motoras
Ecocardiografia
de estresse
(dobutamina/adenosina)
Anormal
Normal
Angiocoronariografia
551
552
Nvel de evidncia
O consumo de colesterol alimentar deve ser < 300 mg/dia para auxiliar controle da
colesterolemia
O consumo de cidos graxos saturados deve ser < 7% do Valor Calrico Total (VCT) para
controle da colesterolemia
O consumo de cidos graxos monoinsaturados deve ser < 20% do VCT, juntamente
com dieta rica em frutas, vegetais, gros e carnes magras e laticnios desnatados, que se
relacionam com menor concentrao plasmtica de LDL-c
O consumo de cidos graxos trans eleva o colesterol total e o LDL- c e reduz o HDL-c
II
O consumo de ovo ou alimentos ricos em colesterol tem pouca influncia sobre nveis de
lipdeos plasmticos; no entanto, recomenda-se consumo moderado de alimentos fontes
de colesterol
II
II
III
III
Nvel de evidncia
A niacina pode ser utilizada como terapia adjuvante s estatinas para reduo adequada
do LDL-c em portadores de HF
553
554
A colestiramina pode ser utilizada como terapia adjuvante s estatinas para maior reduo
do LDL-c quando essas em uso isolado no so suficientes
A ezetimiba pode ser utilizada como terapia adjuvante s estatinas para reduo
adequada do LDL-c e preveno da doena cardiovascular em portadores de HF
Para pacientes que no podem usar estatina est indicada a terapia combinada de
niacina, ezetimiba e/ou colestiramina
IIa
Uso de fibratos, cidos graxos mega-3, monascus e vitaminas antioxidantes para controle
da hipercolesterolemia e reduo dos eventos cardiovasculares em portadores de HF
III
Nvel de evidncia
IIb
IIb
IIb
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
Tenham pais ou avs com histria de doena arterial isqumica em homens com menos
de 55 anos, e em mulheres com menos de 65 anos
Tenham pais com colesterol total superior a 240 mg/dL
Apresentem outros fatores de risco, como hipertenso arterial sistmica, obesidade,
tabagismo, diabete melito, nascidos pequenos para a idade gestacional, dieta rica em
gorduras saturadas e/ou cidos graxos trans
Utilizem drogas ou sejam portadoras de doenas que cursam com dislipidemia (sndrome
da imunodeficincia humana, hipotireoidismo, doena de Cushing etc.)
Possuam manifestaes clnicas de dislipidemias (xantomas, xantelasma, arco corneal,
dores abdominais recorrentes, pancreatites)
Acima de 10 anos, toda criana deve ter dosado, ao menos uma vez, seu colesterol total,
independentemente da presena de fatores de risco
555
556
Tabela 10 - Tratamento
Recomendao
Nvel de evidncia
IIa
IIb
IIb
IIb
IIb
Doses (mg/d)
Lovastatina
10-40
Pravastatina
10-40
Sinvastatina
10-40
Rosuvastatina
5-20
Atorvastatina
10-20
Colestiramina
4-16*
Ezetimiba
10
*Gramas.
557
558
CT < 170
170-199
> 199
Repetir CT
Criana com HF + para
doena cardiovascular
CT < 170
170-199
EV saudvel
LDL-c 100-129
EV saudvel
dosar em 5a
Notas:
* Na presena de diabete melito, infeco pelo HIV, doena de Kawasaki, sndrome nefrtica e lpus eritematoso sistmico, o tratamento medicamentoso
deve ser institudo com valores de LDL-c acima de 130 mg/dL, aps mudanas do estilo de vida.
** A presena de fatores de risco emergentes valores elevados de lipoprotena (a), homocistena e protena C-reativa so considerados como
determinantes do uso de hipolipemiantes em crianas com nveis de LDL-c acima de 160 mg/dL, por alguns autores.
*** Dieta tipo I: at 30% de calorias de gorduras, at 10% de gorduras saturadas, at 100 mg/1000 Cal de colesterol, no mximo 300 mg/d.
**** Dieta tipo II: at 20% de calorias de gorduras, at 7% de gorduras saturadas, at 60 mg/1000 Cal de colesterol, no mximo 200 mg/d.
***** Toda criana com diagnstico de hipercolesterolemia deve ter afastada causa secundria para a dislipidemia e/ou a triagem lipdica de seus
familiares de primeiro grau.
559
560
Mialgia? CK?
Idealmente acima de 8a
Cessar uso
Risco
CK > 10x/ basal
Alterao* enzimas
Alvo atingido
Alvo no atingido
Monitorao
8 sem. e 3/3 meses
Dobrar a dose e
exames em 4 sem.
*CPK: sintomtico + 3 a 10 x.
Assintomtico > 10 x.
561
562
Nvel de evidncia
Resinas
IIb
Afrese
IIb
III
563
564
Coordenador Geral
Fernando Nobre
Grupos de Trabalho
Volte ao Sumrio
Referncia
566
Conceituao
Hipertenso arterial uma condio clnica de natureza multifatorial caracterizada por nveis elevados e sustentados da presso arterial.
Associa-se frequentemente a alteraes funcionais e/ou estruturais dos chamados rgos-alvo (corao, encfalo, rins e vasos sanguneos)
e a alteraes metablicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e no-fatais.
Descrio
Indicao
No-medicamentosas
Medicamentosas
567
568
5. Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula ou o diafragma do estetoscpio sem compresso excessiva
6. Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica, obtido pela palpao
7. Proceder a deflao lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo)
8. Determinar a presso sistlica pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que em geral fraco seguido de batidas
regulares, e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade de deflao
9. Determinar a presso diastlica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff)
10. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflao
rpida e completa
11. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e
anotar valores da sistlica/diastlica/zero
12. Sugere-se esperar em torno de um minuto para nova medida, embora esse aspecto seja controverso10,11
13. Informar os valores de presso arterial obtidos para o paciente
14. Anotar os valores exatos sem arredondamentos e o brao em que a presso arterial foi medida
569
570
Tabela 3 - Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes (modificado do The Fourth Report on the Diagnosis,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents)
Classificao
Normal
PA < percentil 90
Limtrofe
PA entre percentis 90 a 95 ou se
PA exceder 120/80 mmHg sempre
< percentil 90 at < percentil 95
Reavaliar em 6 meses
Hipertenso estgio 1
Hipertenso estgio 2
Hipertenso do
avental branco
Seguimento
Sistlica
Diastlica
<130
< 85
Reavaliar em 1 ano
Estimular mudanas de estilo de vida
130-139
85-89
Reavaliar em 6 meses***
Insistir em mudana do estilo de vida
140-159
90-99
Confirmar em 2 meses***
Considerar MAPA/MRPA
160-179
100-109
Confirmar em 1 ms***
Considerar MAPA/MRPA
180
110
*Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condio clnica do paciente. **Se as presses sistlicas ou diastlicas forem de estgios diferentes, o
segmento recomendado deve ser definido pelo maior nvel de presso. ***Considerar interveno de acordo com a situao clnica do paciente (fatores de
risco maiores, doenas associadas a leso em rgos-alvo).
571
572
Fluxograma para o diagnstico da hipertenso arterial (modificado de sugesto do Canadian Hypertension Education Program)
Visita 1
Medida da PA
Anamnese, exame fsico e avaliao laboratorial
Prazo mximo de reavaliao: 2 meses
Emergncia/urgncia
hipertensiva
Visita 2
PA 140/90 com risco cardiovascular
alto, muito alto ou PA 180/110
No
PA = 140-179/90-109
Hipertenso estgio 1 ou 2
e risco cardiovascular baixo ou mdio
Prazo mximo de reavaliao: 2 meses
Sim
Diagnstico de
hipertenso
ou
Visita 3
Visita 3
PA < 140/90
PAS 140 ou
PAD 90
Normotenso
Normotenso
MAPA/MRPA:
na suspeita de
hipertenso
mascarada
MAPA/MRPA:
na suspeita de
hipertenso do
avental branco
Continuar medidas
de presso arterial
Continuar medidas
de presso arterial
Considerar MAPA
Visita 3
Visita 3
PA 24 horas
PAS > 125
ou PAD > 75
Hipertenso do
avental branco
Considerar MAPA
ou
Diagnstico de
hipertenso
Visita 3
Visita 3
PA < 130/85
Hipertenso do
avental branco
Diagnstico de
hipertenso
573
574
Tabela 5 - Valores de presso arterial no consultrio, MAPA, AMPA e MRPA que caracterizam normotenso ou HAS controlada,
hipertenso arterial, hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada
Consultrio
MAPA viglia25
AMPA
MRPA
< 140/90
130/85
130/85
130/85
Hipertenso
140/90
> 130/85
> 130/85
> 130/85
140/90
< 130/85
< 130/85
< 130/85
Hipertenso mascarada
< 140/90
> 130/85
> 130/85
> 130/85
Tabela 6 - Classificao da presso arterial de acordo com a medida casual no consultrio (> 18 anos)
Classificao
tima
< 120
< 80
Normal
<130
< 85
Limtrofe*
130-139
85-89
Hipertenso estgio 1
140-159
90-99
Hipertenso estgio 2
160-179
100-109
Hipertenso estgio 3
180
110
140
< 90
Classe
NE
Anlise de urina
Potssio plasmtico
B10, 11
Glicemia de jejum
Eletrocardiograma convencional
*O LDL-C calculado pela frmula: LDL-C = colesterol total - (HDL-C + triglicrides/5) (quando a dosagem de trigicerdes for abaixo de 400 mg/dL).
575
576
Tabela 8 - Avaliao complementar para o paciente hipertenso: exames recomendados e populao indicada
Recomendao
Classe
NE
IIa
IIa
Hipertensos com sndrome metablica e hipertensos com dois ou mais fatores de risco
IIa
IIa
Radiografia de trax
Recomendada para paciente com suspeita clnica de insuficincia cardaca, quando demais exames no
esto disponveis; e para avaliao de acometimento pulmonar e de aorta
Ecocardiograma17,18
Hipertensos estgios 1 e 2 sem hipertrofia ventricular esquerda ao ECG, mas com dois ou mais fatores de risco
Hipertensos com suspeita clnica de insuficincia cardaca
Microalbuminria
19-21
Ultrassom de cartida22
Pacientes com soro carotdeo, com sinais de doena cerebrovascular, ou com doena aterosclertica em
outros territrios
Teste ergomtrico
Suspeita de doena coronariana estvel, diabetes ou antecedente familiar para doena coronariana em
paciente com presso arterial controlada
Hemoglobina glicada23
IIa
IIa
IIb
577
578
Tabela 12 - Estratificao do risco cardiovascular global: risco adicional atribudo classificao de hipertenso arterial de
acordo com fatores de risco, leses de rgos-alvo e condies clnicas associadas
Normotenso
Hipertenso
Outros fatores
de risco ou
doenas
timo
PAS < 120
ou PAD < 80
Normal
PAS 120-129 ou
PAD 80-84
Limtrofe
PAS 130-139 ou
PAD 85-89
Estgio 1
PAS 140-159
PAD 90-99
Estgio 2
PAS 160-179
PAD 100-109
Estgio 3
PAS 180 PAD
110
Nenhum fator
de risco
Risco basal
Risco basal
Risco basal
Baixo risco
adicional
Moderado risco
adicional
Alto risco
adicional
1-2 fatores
de risco
Baixo risco
adicional
Baixo risco
adicional
Baixo risco
adicional
Moderado risco
adicional
Moderado risco
adicional
Risco adicional
muito alto
3 fatores de
risco, LOA ou
SM-DM
Moderado risco
adicional
Moderado risco
adicional
Alto risco
adicional
Alto risco
adicional
Alto risco
adicional
Risco adicional
muito alto
Condies
clnicas
associadas
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
580
Considerar
Considerar
< 140/90 mmHg
Hipertensos e comportamento limtrofe com risco cardiovascular alto e muito alto, ou com 3 ou mais
fatores de risco, DM, SM ou LOA
130/80 mmHg
130/80 mmHg
Alicina (alho)
Controle de peso
Caf e ch
Chocolate amargo
Oleaginosas
Laticnios magros
Abordagem multiprofissional
*Em hipertensos, a sesso de treinamento no deve ser iniciada se as presses arteriais sistlica e diastlica estiverem superiores a 160 e/ou 105 mmHg,
respectivamente.
581
582
Tabela 15 - Algumas modificaes do estilo de vida e reduo aproximada da presso arterial sistlica*
Reduo aproximada
na PAS**
Modificao
Recomendao
Controle de peso
Padro alimentar
8 a 14 mmHg
Reduo do consumo
de sal
2 a 8 mmHg
Moderao no
consumo de lcool
2 a 4 mmHg
Exerccio fsico
4 a 9 mmHg
*Associar abandono do tabagismo para reduzir o risco cardiovascular. **Pode haver efeito aditivo para algumas das medidas adotadas.
Tratamento medicamentoso
Tabela 16 - Caractersticas importantes do anti-hipertensivo
Ser eficaz por via oral
583
584
Tabela 18 - Associaes reconhecidas como eficazes
Diurticos com outros diurticos de diferentes mecanismos
de ao
Inibidores adrenrgicos
Ao central - agonistas alfa-2 centrais
Betabloqueadores - bloqueadores beta-adrenrgicos
Alfabloqueadores - bloqueadores alfa-1 adrenrgicos
Vasodilatadores diretos
Monoterapia
Combinaes
Aumentar a dose
da monoterapia
Trocar a
monoterapia
Acrescentar o 2o
frmaco
Aumentar a dose da
combinao
Trocar a
combinao
Acrescentar o 3o
frmaco
Resposta inadequada
586
Poupadores de potssio
Medicamentos
Efeitos
Digitlicos
Anti-inflamatrios esteroides e noesteroides
Hipoglicemiantes orais
Ltio
Suplementos de potssio e
inibidores da ECA
Inibidores adrenrgicos
Ao central
Antidepressivos tricclicos
Betabloqueadores
Insulina e hipoglicemiantes orais
Amiodarona quinidina
Cimetidina
Cocana
Betabloqueadores
Vasoconstritores nasais
Diltiazem, verapamil
Dipiridamol
Anti-inflamatrios esteroides e noesteroides
Diltiazem, verapamil,
betabloqueadores e medicamentos
de ao central
Suplementos e diurticos
poupadores de potssio
Ciclosporina
Anti-inflamatrios esteroides e noesteroides
Ltio
Anticidos
Hipoglicemiantes da classe dos
inibidores da enxima DPP4
Hipercalemia
Hipotenso
Inibidores da ECA
587
588
Tabela 20 - Medicamentos usados por via parenteral para o tratamento das emergncias hipertensivas
Medicamentos e dose
Nitroprussiato de sdio (vasodilatador
arterial e venoso)
0,21-10 mg/kg/min EV
Nitroglicerina (vasodilatador
arterial e venoso)
5-100 mg/min EV
Hidralazina (vasodilatador
de ao direta)
10-20 mg EV ou 10-40 mg IM 6/6 h
Metropolol (bloqueador
-adrenrgico seletivo)
5 mg EV (repetir 10/10 min se necessrio,
at 20 mg)
Esmolol (bloqueador -adrenrgico
seletivo de ao ultrarrpida)
Ataque: 500 g/kg; infuso intermitente:
25-50 g/kg/min 25 g/kg/min cada 1020 min; Mx.: 300 g/kg/min
Incio e
durao
Imediato
1-2 min
2-5 min
3-5 min
10-30 min
3-12 h
5-10 min
3-4 h
1-2 min
1-20 min
Indicaes
Insuficincia coronariana,
insuficincia venticular
esquerda
Eclmpsia
589
2-5 min
30-60 min
1-2 min
3-5 min
590
Hipopotassemia
Insuficincia verticular
esquerda
Situaes de hipervolemia
Excesso de catecolaminas
Suspeita diagnstica
Apneia obstrusiva
do sono
Hiperaldosteronismo
primrio
Doena renal
parenquimatosa
Doena renovascular
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Catecolaminas em
excesso
Coarctao da aorta
Sndrome de Cushing
Feocromocitoma
Hiperparatireoidismo
Acromegalia
592
Tabela 22 - Medicamentos e drogas, lcitas e ilcitas, relacionadas com o desenvolvimento ou agravamento da hipertenso
arterial sistmica
Classe de medicamentos
Imunossupressores
Ciclosporina, tacrolimus
Glicocorticoide
Anti-inflamatrios no-esteroides
Inibidores da ciclooxigenase 1 e
coclooxigenase 2
Anorexgenos/Sacietgenos
Anfepramona e outros
Sibutramina
Vasoconstritores, incluindo derivados do ergot
Hormnios
Efeito sobre a PA
e frequncia
Ao sugerida
Intenso e frequente
Intenso e frequente
Moderado, mas pouco
relevante
Varivel, mas transitrio
Eritropoietina humana
Anticoncepcionais orais
Terapia de reposio estrognica (estrognios
conjugados e estradiol)
Hormnio de crescimento (adultos)
Antidepressivos
Inibidores da monoaminoxidase
Tricclicos
Drogas ilcitas e lcool
Anfetamina, cocana e derivados
lcool
Varivel e frequente
Varivel, prevalncia de
hipertenso at 5%
Varivel
Suspenso
Intenso, frequente
Varivel e frequente
593
594
Editor
Coeditores
Ari Timerman
Gilson Feitosa
Joo Manoel Rossi Neto
Jos Carlos Nicolau
Luiz Alberto Mattos
Participaes
596
Referncia
Esta diretriz dever ser citada como: Piegas LS, Feitosa G, Mattos
LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, et al. Sociedade Brasileira de
Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre
Tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnvel do
Segmento ST. Arq Bras Cardiol 2009; 93(6Supl.2):e179-e264
Volte ao Sumrio
Atendimento inicial
Atendimento pr-hospitalar
A maioria das mortes por infarto agudo do miocrdio (IAM) ocorre nas primeiras horas de manifestao da doena, sendo 40% a 65%
dos casos na primeira hora e, aproximadamente, 80% nas primeiras 24 horas.
Procedimento
Fibrinlise pr-hospitalar
Recomendao
Na impossibilidade de angioplastia ou expectativa de transporte/transferncia (tempo
ambulncia-balo) > 90 minutos para hospital com angioplastia
Classe
NE
IIa
598
Atendimento inicial
Recomendao
Oxigenoterapia:
Congesto pulmonar e/ou saturao de oxignio abaixo de 90%
Todos os pacientes nas primeiras 6 horas
Todos os pacientes aps 6 horas
cido acetilsaliclico
Clopidogrel em associao ao cido acetilsaliclico:
Dose de ataque de 300 mg seguida de 75 mg/dia como dose de manuteno para pacientes com
at 75 anos de idade
Dose de 75 mg/dia de clopidogrel sem dose de ataque em pacientes acima de 75 anos
Antitrombnico:
Enoxaparina como adjuvante ao tratamento fibrinoltico
Heparina no fracionada
Analgesia com morfina
Anti-inflamatrio no esteroide (AINES) ou inibidores da ciclooxigenase (COX-2):
Se em uso crnico, descontinuar o uso de AINES ou inibidores da ciclooxigenase (COX-2)
Uso de AINES ou inibidores da COX-2
Classe
NE
I
IIa
IIb
I
C
C
C
A
I
I
I
A
B
C
I
III
C
C
Nitrato sublingual
Betabloqueador:
Betabloqueador oral nas primeiras 24 horas em pacientes de baixo risco de desenvolver
choque cardiognico
Betabloqueador IV, apenas em pacientes com hipertenso ou taquiarritmia na ausncia de
disfuno ventricular esquerda sistlica
Betabloqueador IV de rotina
Antiarrtmico profiltico
Realizao de eletrocardiograma na ambulncia
IIa
III
III
IIa
A
C
C
Classe
599
600
Classe
I
IIa
Utilizao da mioglobina para afastar o diagnstico em pacientes com eletrocardiograma (ECG) que sugira infarto
agudo do miocrdio (IAM) nas 6 primeiras horas
IIa
IIb
III
Classe
I
I
Estratificao de risco para arritmias graves, morte sbita e morte cardaca em paciente ps-infarto com disfuno
de ventrculo esquerdo (frao de ejeo < 35%)
Recuperados de parada cardiorrespiratria
Sncope, pr-sncope, tontura ou palpitaes em que causa no arrtmica provvel tenha sido identificada, mas com
persistncia de sintomas apesar do tratamento dessa causa
Deteco de respostas pr-arrtmicas em pacientes com arritmias de alto risco, sob teraputica farmacolgica
Deteco de isquemia silenciosa ps-tromblise, se no est disponvel estudo cinecoronariogrfico
Estudo da variabilidade da frequncia cardaca (FC) em pacientes com disfuno do ventrculo esquerdo
Avaliao de controle da FC em pacientes com fibrilao atrial (FA)
Avaliao da variabilidade da FC em pacientes ps-IAM com funo ventricular esquerda normal
Episdios paroxsticos de dispneia, dor precordial ou fadiga que no so explicados por outras causas
Deteco de isquemia silenciosa e carga isqumica no ps-infarto
Avaliao da variabilidade da FC em pacientes com FA ou marca-passo
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
III
601
602
Estudo eletrofisiolgico
Recomendao
Classe
Diagnstico diferencial das taquiarritmias de complexo largo quando persiste dvida por mtodos no invasivos
IIa
Taquicardia ventricular (TV) no sustentada repetitiva em pacientes com IAM prvio (duas semanas a 6 meses),
associada disfuno ventricular (frao de ejeo (FE) >30% e <40%)
IIa
Avaliao de pacientes com sintomas sugestivos de taquiarritmia ventricular (ex.: palpitao, pr-sncope, sncope)
IIb
Para guiar ablao de TV em paciente com mltiplos choques pelo cardioversor desfibrilador implantvel (CDI)
IIb
III
Parada cardiorrespiratria relacionada fase aguda do infarto do miocrdio (< 48 horas) e/ou associada a
fatores reversveis
III
Ecocardiografia Doppler
Recomendao
Classe
Avaliao da funo ventricular esquerda de rotina em pacientes sem ventriculografia obtida por outra tcnica
Suspeita de defeitos mecnicos, como ruptura de parede livre, comunicao interventricular (CIV) e insuficincia mitral
Ecocardiografia sob estresse farmacolgico ou sob esforo antes da alta hospitalar para pacientes estveis no
submetidos cinecoronariografia, para avaliao de risco
Avaliao complementar aps o cateterismo cardaco, nos casos de dvida, com vistas a eventual
revascularizao miocrdica
Avaliao da funo ventricular esquerda de rotina em pacientes com ventriculografia obtida por outra tcnica
IIa
Ecocardiografia transtorcica contrastada para melhora do sinal Doppler, avaliao da funo ventricular esquerda
global e segmentar em pacientes com imagens subtimas
IIa
Ecocardiografia sob estresse farmacolgico contrastada em pacientes com imagens subtimas em repouso
IIa
IIb
Ecocardiografia sob estresse entre o segundo e o terceiro dias aps IAM; avaliar angina ps-infarto e em
pacientes instveis
III
603
604
Teste ergomtrico
Recomendao
Indicado antes da alta hospitalar para pacientes estveis no submetidos cinecoronariografia para avaliao de risco
Classe
I
Pacientes que apresentam anormalidades no eletrocardiograma (ECG) basal [bloqueio de ramo esquerdo (BRE),
hipertrofia ventricular esquerda (HVE), ritmo de marca-passo, pr-excitao, depresso de ST, uso de digital] no
sentido de determinar a capacidade funcional
IIb
Angina ps-IAM, insuficincia cardaca, instabilidade hemodinmica, arritmias graves, comorbidades graves que
limitem o paciente para o exerccio e candidatos revascularizao
III
Medicina nuclear
Recomendao
Classe
Indicado antes da alta hospitalar para pacientes estveis no submetidos cinecoronariografia para avaliao de risco
Avaliao complementar aps o cateterismo cardaco, nos casos de dvida, com vistas a eventual
revascularizao miocrdica
Avaliao da dor torcica com suspeita de IAM em pacientes com ECG normal ou no diagnstico
IIa
Cinecoronariografia
Recomendao
Classe
Pacientes com isquemia espontnea (angina aos pequenos esforos) ou induzida em teste provocativo
Pacientes diabticos; com revascularizao cirrgica prvia; doena renal crnica estgio 1, 2 ou dialticos; doena
arterial perifrica
IIa
Cinecoronariografia de rotina antes da alta hospitalar em hospitais com laboratrio de hemodinmica disponvel
IIa
Encaminhamento para cinecoronariografia de rotina antes da alta hospitalar em hospitais sem laboratrio de
hemodinmica
IIb
Pacientes assintomticos, sem evidncia de isquemia na investigao no invasiva, nos quais a cinecoronariografia
pode agravar a funo renal (doena renal crnica estgio 3 ou 4)
III
605
606
Antiplaquetrios
cido acetilsaliclico e derivados tienopiridnicos
Recomendao
Classe
NE
Classe
NE
Na interveno coronria percutnea primria com stent em leses com alto risco de trombose
IIa
IIb
III
Heparinas
Recomendao
Classe
NE
IIa
607
608
Classe
NE
Alterao da contratilidade envolvendo extensamente a parede miocrdica nos primeiros trs meses
IIa
Disfuno sistlica grave do ventrculo esquerdo com ou sem insuficincia cardaca congestiva
aps os trs primeiros meses
IIb
Classe
NE
Nitratos por via endovenosa por at 48 horas e aps por via oral para dor de origem isqumica,
hipertenso arterial ou congesto pulmonar
III
Nitratos
Recomendao
Obs.: O uso de nitrato est contraindicado em pacientes que fizeram uso de inibidores da fosfodiesterase para disfuno ertil nas ltimas 24 horas (48 horas
para tadalafila).
Betabloqueadores
Recomendao
Classe
NE
IIa
Betabloqueador IV de rotina
III
Betabloqueador oral nas primeiras 24 horas em pacientes com baixo risco de desenvolver
choque cardiognico
Classe
NE
IIa
III
609
610
Classe
NE
Uso de rotina por tempo indeterminado na disfuno ventricular, diabetes ou doena renal crnica
Uso por pelo menos 5 anos nos pacientes com: idade > 55 anos e, pelo menos, um dos seguintes fatores de
risco: hipertenso arterial, colesterol total elevado, reduo do HDL-colesterol, tabagismo ou microalbuminria
IIa
Uso por pelo menos 5 anos nos pacientes com sintomas e fatores de risco bem controlados pelo
tratamento clnico ou procedimento de revascularizao miocrdica bem-sucedido
Bloqueadores dos recepetores AT1
Recomendao
Classe
NE
Se houver frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) < 40% e sinais clnicos de
insuficincia cardaca (IC)
Classe
NE
Classe
NE
IIa
Bloqueadores da aldosterona
Recomendao
Espironolactona nos pacientes com FE 40% e sinais de IC ou diabetes melito (DM) em
homens com creatinina < 2,5 mg/dL; em mulheres, FEVE < 2,0 mg/dL; e em ambos os sexos,
com K < 5,0 mEq/L
Agentes hipolipemiantes
Estatinas
Recomendao
Incio do tratamento aps constatao de LDL 100 mg/dL
Fase aguda do infarto lipoprotena de baixa densidade (LDL) 70-100 mg/dL
Obs.: No paciente em uso crnico de estatina, o tratamento deve ser mantido. Evidncias recentes (PROVE-IT) sugerem que, em pacientes mantidos com
LDL colesterol < 100 mg, quanto menor a taxa de colesterol plasmtico, mais eficaz o resultado.
611
612
Terapias de reperfuso
Recomendao
Classe
NE
ECG :
Com supradesnvel do segmento ST > 1,0 mm em pelo menos duas derivaes contguas
Bloqueio de ramo (considerado novo ou presumivelmente novo)
Ausncia de contraindicao absoluta
Pacientes com IAM em hospitais com capacidade de ICP devem ser tratados com ICP primria at
90 minutos do primeiro contato mdico
Pacientes com IAM em hospitais sem capacidade de ICP e que no podem ser transferidos
para um centro com ICP at 90 minutos do primeiro contato mdico devem ser tratados com
fibrinolticos at 30 minutos da admisso hospitalar, a menos que contraindicado
IIa
ECG caracterstico de IAM com persistncia do supra de ST e da dor entre 12-24 horas
(fibrinoltico ou angioplastia)
Fibrinolticos
Recomendao
Classe
NE
ECG:
Supradesnvel do segmento ST > 1,0 mm em pelo menos duas derivaes precordiais contguas
ou duas perifricas adjacentes
Bloqueio de ramo (novo ou presumivelmente novo)
Impossibilidade de realizar reperfuso mecnica em tempo adequado
Ausncia de contraindicao absoluta
Em hospitais sem recurso para realizar imediata interveno coronria (dentro de 90 minutos)
IIa
613
614
Tratamento
Estreptoquinase (SK)
1,5 milhes UI em 100 mL de SG5% ou SF 0,9% em 30-60 minutos Heparina no fracionada (HNF) ajustada ao
peso por 48 horas ou enoxaparina por at 8 dias
tPA
TNK-tPA
Bolo nico:
30 mg, se < 60 kg
35 mg, se entre 60 kg e 70 kg
40 mg, se entre 70 kg e 80 kg
45 mg, se entre 80 kg e 90 kg
50 mg, se maior que 90 kg de peso
Aspirina e clopidogrel devem ser dados para todos desde que no haja contraindicao ao seu uso.
Terapia antitrombtica
Classe
NE
Pacientes com diagnstico de IAM com sintomas iniciados < 12 horas e com a viabilidade de
efetivar o procedimento com retardo < 90 minutos aps o diagnstico*
IIa
*Suporte cirrgico presencial no obrigatrio, desde que exista um sistema de suporte distncia funcionante e ativo, com retardo < 60 minutos. A
classificao recomenda que os centros intervencionistas pratiquem > 75 casos de ICP/ ano e > 12 casos no IAM/ano.
Classe
NE
IIa
615
616
Classe
NE
IIa
Classe
NE
III
Revascularizao cirrgica
Recomendao
Classe
NE
Classe
NE
C
617
618
Classe
Suplementao de oxignio
Morfina
Espironolactona nos pacientes com FE 40% e sinais de IC ou DM em homens com creatinina < 2,5 mg/dL, em
mulheres < 2,0 mg/dL e em ambos os sexos com K < 5,0 mEq/L
Balo intra-artico
IIb
Betabloqueadores ou antagonistas de clcio na presena de insuficincia cardaca grave e/ou sinais de baixo
dbito cardaco
III
Choque cardiognico
Recomendao
Classe
NE
Oxignio
IIa
IIa
IIa
IIb
III
619
620
Evoluo e prognstico
Monitorizao hemodinmica beira do leito
Recomendao
Classe
Complicaes mecnicas ps-IAM tipo comunicao interventricular (CIV), insuficincia mitral grave ou derrame
pericrdico grave/tamponamento cardaco
IIa
III
Balo intra-artico
Recomendao
Classe
Choque cardiognico que no reverte rapidamente com medicamentos; para estabilizao do paciente antes de
procedimentos intervencionistas
Insuficincia mitral aguda ou CIV, como teraputica adjuvante para cinecoronariografia e cirurgia
Sinais e sintomas de instabilidade hemodinmica, disfuno ventricular grave e/ou isquemia persistente em
pacientes com grande extenso de miocrdio sob risco
IIa
IIb
IIb
621
622
Classe
NE
IIa
Classe
NE
Taquiarritmias supraventriculares
Taquicardia supraventricular no IAM - no farmacolgico - cardioverso eltrica
Recomendao
Taquicardia paroxstica supraventricular e fibrilao ou flutter atrial na presena de acentuada
repercusso hemodinmica, dor isqumica intratvel ou insucesso na teraputica farmacolgica
Classe
NE
IIa
IIb
Digital para controle da FC e melhora da funo ventricular quando existe grave disfuno de VE
IIa
III
Fibrilao atrial:
Obs.: Tentativas de cardioverso medicamentosa ou eltrica em pacientes sem instabilidade hemodinmica devem ser realizadas nas primeiras 48 horas do
incio da arritmia.
623
624
Classe
NE
III
Classe
NE
IIa
*Para outras indicaes, reportar-se s Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardacos Eletrnicos Implantveis (DCEI).
Normalizao dos nveis de potssio (> 4,0 mEqL) e de magnsio (> 2,0 mg/dL)
Em caso de bradicardia (frequncia cardaca < 60 bpm) ou intervalo QTc longo, a utilizao de
marca-passo temporrio deve ser considerada
Uso de interveno invasiva em casos de TVMS repetitiva ou incessante, como
revascularizao de urgncia, ablao por radiofrequncia, ablao qumica ou uso de
dispositivos de suporte circulatrio
Tratamento de extrassstoles ventriculares isoladas e ritmo idioventricular acelerado
IIa
IIa
IIb
III
Classe
NE
Fibrilao ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso deve ser tratada com choque
monofsico no sincronizado, com carga de 360 J (dose equivalente a metade desta quando da
utilizao de choques bifsicos); em caso de insucesso, devem ser aplicados novos choques de
360 J, se necessrio
Quando refratria aos choques, o tratamento da FV ou da TV sem pulso pode ser realizado com
amiodarona venosa (300 mg em bolo), seguida do choque no sincronizado. Uma dose extra de
150 mg de amiodarona poder ser feita se FV/TV refratria
IIa
Deve ser considerada a correo de distrbios eletrolticos e cido-basicos (potssio > 5,0 mEq/L e
magnsio > 2,0 mg/dL) para a preveno de recorrncias de fibrilao ventricular
IIa
625
626
Classe
I
I
I
I
I
I
IIa
IIa
IIb
III
Classe
I
I
I
IIa
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
III
III
III
NE
B
C
B
B
B
B
B
B
B
C
B
B
B
B
B
B
627
628
Parada cardiorrespiratria
Recomendao
Classe
Intubao orotraqueal
Administrao de oxignio
IIa
Compresso abdominal intercalada com presso torcica como alternativa s manobras clssicas
IIb
IIb
IIb
Preveno secundria
Tabagismo
Recomendao
Abolio de tabagismo
Classe
NE
Hipertenso arterial
Recomendao
Classe
NE
Controle pressrico com cifras pressricas < 130/80 mmHg na presena de diabetes melito,
insuficincia renal ou insuficincia cardaca
IIa
IIa
III
Classe
NE
Diabetes melito
Recomendao
Controle da glicemia
629
630
Dislipidemias
Recomendao
Reduo de ingesto de cido graxo saturado na dieta
Manuteno do LDL-colesterol 70 mg/dL
Manuteno do Colesterol no HDL 130 mg/dL
Manuteno do colesterol de lipoprotena de alta densidade (HDL-colesterol) > 45 mg/dL e
triglicrides (TG) < 150 mg/dL
Classe
I
I
I
NE
A
A
B
IIa
Obesidade
Recomendao
Reduo do excesso de peso
Classe
I
Sedentarismo
Recomendao
Prtica regular de exerccios
Obs.: nvel de evidncia informao no contemplada no documento original.
Classe
I
Classe
NE
Dosagem da protena C-reativa (PCRus) nos casos de risco intermedirio (10%-20% de chance de
eventos vasculares nos prximos 10 anos pelos critrios de Framingham)
IIa
III
631
632
Prescrio ps-hospitalar
Recomendao
Classe
NE
cido acetilsaliclico
IIa
Betabloqueadores
IECA
IIa
IIa
Nitratos orais
IIb
III
Classe
NE
Retorno s atividades sexuais: pacientes de baixo risco, estveis, com parceiros habituais, em 7-10
dias aps a alta hospitalar
Retorno s atividades fsicas: pacientes que estejam assintomticos aps IAM no complicado
podem retornar a suas atividades aps 2-4 semanas, com avaliao cardiolgica
IIa
Classe
I
IIa
IIa
633
Realizao
Editores
Grupos de Trabalho
634
Volte ao Sumrio
Referncia
Esta diretriz deve ser citada como: Gravina CF, Rosa RF, Franken RA,
Freitas EV, Liberman A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia.
II Diretrizes Brasileiras em Cardiogeriatria. Arq Bras Cardiol 2010;
95(3Supl.2):1-110
Grupo I
I - Preveno dos principais fatores de risco:
1 - Diabetes
Recomendao
Classe
NE
636
HbA1c
normal
HbA1c
aumentada
Manter
conduta
Metformina
ou gliptina ou
glitazona
Resposta inadequada
Acarbose ou glinida
110-150
151-270 Sintomas
Metformina ou
gliptina ou glitazona
Metformina ou gliptina ou
glitazona + sulfonilureia
Insulina +
sensibilizador de
insulina
Resposta inadequada
Resposta inadequada
Acrescentar gliptina
ou 2o sensibilizador ou
glinida ou acarbose
Acrescentar 2o sensibilizador
Resposta inadequada
Adicionar
Sulfonilureia
Resposta inadequada
Adicionar insulina
2 - Tabagismo
Classe
NE
Recomendao
IIa
Adesivos transdrmicos ou goma de mascar de nicotina e/ou bupropiona podem ser utilizados
3 - Obesidade
Recomendao
Critrios diagnsticos em idosos: Peso normal: IMC 18,5-27; Sobrepeso: IMC > 27-29,9; Obesidade: IMC >30;
Circunferncia abdominal: 102 em homens e 88 em mulheres;
Relao cintura-quadril: em homens > 0,99 cm; mulheres >0,97 cm.
Dieta hipocalrica e exerccio fsico precedido por avaliao mdica
Classe
NE
Classe
NE
IIa
4 - Sedentarismo/Atividade fsica
Recomendao
Recomenda-se exerccio fsico
Avaliao pr-exerccio: Exame clnico e ECG. (I, C); ecocardiograma, teste de esforo ou cintilografia
miocrdica em paciente de mdio risco ou em exerccio moderado a intenso
637
638
5 - Dislipidemia
Meta de LDL-c em idosos com um fator de risco: 130 mg/dL
Nvel de LDL-c para modificao do estilo de vida, com tratamento farmacolgico opcional: 130-159 mg/dL
Nvel de LDL-c para modificao do estilo de vida e tratamento farmacolgico: 160 mg/dL
Meta de LDL-c em idosos de alto risco: 100 mg/dL
Idoso de alto risco identificado pela presena de multiplos FR:
Nvel de LDL-c para modificao do estilo de vida e tratamento farmacolgico: 100 mg/dL
Meta de LDL-c em idosos de risco muito alto: 70 mg/dL
Idoso de risco muito alto identificado pela presena de DAC associada a um ou mais fatores de risco de difcil correo, como
diabetes ou tabagismo; ou com sndrome coronria aguda:
Nvel de LDL-c para modificao do estilo de vida, com tratamento farmacolgico opcional: 70-99 mg/dL
Nvel de LDL-c para modificao do estilo de vida e tratamento: 100 mg/dL
Meta de HDL-c: > 40 mg/dL
Meta de triglicridios: 150 mg/dL
Recomendao
Dieta e atividade fsica para dislipidemia
Estatina se LDL elevado para preveno primria e secundria
Classe
NE
IIa
IIa
IIa
Classe
NE
IIa
IIa
IIa
Escore de clcio
ndice tornozelo-braquial
639
640
IIa
III
Classe
NE
Abandono do tabagismo, prtica de atividade fsica regular, reabilitao para idosas que apresentaram
evento cardiovascular
Dieta rica em frutas, fibras e vegetais; o consumo de peixe deve ser feito > 2 vezes por semana. Gorduras
saturadas em, no mximo, 10% da energia total diria e gorduras trans-saturadas devem ser evitadas. O
consumo de lcool deve ser limitado a, no mximo, 1 dose por dia
Ingesto de protena da soja (25 gramas /dia) pode reduzir o colesterol e, portanto, pode ser considerada
como auxiliar no tratamento da hipercolesterolemia.
IIa
cidos graxos mega-3: Podem ser utilizados como terapia adjuvante na hipertrigliceridemia ou em
substituio a fibratos, niacina ou estatinas em pacientes intolerantes.
IIb
AAS em todas as mulheres > 65 anos, se os riscos de sangramento digestivo forem menores que o risco de
acidente vascular cerebral
IIa
III
III
Teraputica de reposio hormonal (TRH) em mulheres idosas: > 60 anos no se indica TRH. Para aquelas que estejam em uso prvio de TRH, recomenda-se,
a partir dos 60 anos, que seja realizada tentativa de suspenso a cada 6 meses at a retirada com sucesso.
641
642
Classe
NE
Pacientes com estenose de 70%-99% podem ser indicados para endarterectomia (EAC)
Pacientes com estenose de cartida interna 80%, de alto risco para AVE, com contraindicaes para
endarterectomia, podem ser considerados para angioplastia
II
III
No se recomenda interveno em indivduos com estenose de cartida interna < 70% (comprovado por 2
mtodos) e baixo risco de evento cerebrovascular por aterosclerose
III
No se recomenda ATC em pacientes com estenose assintomtica da cartida interna e leso < 80%
III
Classe
NE
Recomenda-se EAC em estenose de 50%-69%, principalmente para homens com sintomas hemisfricos
recentes e placas complexas
Recomenda-se que a EAC seja executada preferencialmente em at 2 semanas aps o evento isqumico
cerebral agudo
IIa
Recomenda-se angioplastia com estenose > 70%. Deve ser indicada preferencialmente em estenose
carotdea sintomtica grave e de alto risco para EAC, estenose cirurgicamente inacessvel, reestenose aps
EAC, estenose ps-radiao e pacientes com traqueostomia ou esofagostomia
IIb
III
643
644
Classe
I
IIa
NE
C
C
Idosos portadores de AAT nulo/ascendente associado valva artica bicspide com dimetro > 5,0 cm ou
progresso das dimenses > 0,5 cm/ano
Idosos com AAT nulo/ascendente associado valva artica bicspide com dimetro > 4,5 cm e
insuficincia artica associada
No se deve realizar cirurgia em indivduos com curta expectativa de vida ou com graves comorbidades que
possam elevar o risco cirrgico a nveis proibitivos, sem a anuncia do paciente
No se deve realizar ressonncia magntica na fase de disseco aguda e em pacientes claustrofbicos, portadores
de marca-passo definitivo ou temporrio e de implantes metlicos cerebrais
Tratamento cirrgico em idosos sintomticos
Aos portadores de AAT com sintomas de dor ou compresso de estruturas adjacentes
Aos portadores de AAT associado insuficincia artica sintomtica
Aos pacientes com AAT e histria de embolia por trombo mural
Pacientes com rotura ou disseco de aneurisma de aorta do tipo A de Stanford (disseco da aorta
ascendente) devem ser submetidos cirurgia de imediato
Pacientes com disseco crnica de AAT descendente, com complicaes e com anatomia favorvel, podem
obter benefcio com procedimentos abertos convencionais ou endovasculares
III
III
I
I
I
C
C
C
IIb
645
646
Classe
NE
IIa
IIa
IIa
Classe
NE
IIa
I
IIa
A
C
647
Reduo risco CV
Anti-plaquetrio
648
I
IIa
I
I
B
C
Exerccios
supervisionados
Cilostazol
Classe
NE
IIa
Restrio de sdio: dieta com 4,0 g de NaCl alvo para insuficincia cardaca leve e moderada. Dieta com 2,0 g
de NaCl deve ser restrita aos casos mais graves
IIa
IIa
Atividade fsica: importante atentar para os riscos da imobilidade em idosos pela possibilidade de
complicaes, como declnio da capacidade funcional, perda dos reflexos vasomotores posturais, atrofias
musculares, osteoporose, reteno urinria, obstipao intestinal e infeces pulmonares
Imunizao: Os idosos com IC crnica devem ser imunizados contra influenza e pneumococo
649
650
Classe
NE
Digitlicos: Em pacientes com ritmo sinusal, til para melhorar os sintomas, bem como reduzir as
hospitalizaes por IC
IIa
IIb
A espironolactona deve ser considerada em IC III/IV, com potssio < 5,0 mEq/L e creatinina < 2,5 mg/dL para
homens e 2,0 para mulheres. recomendao III C no haver uso concomitante, especificamente em idosos,
de 3 drogas: IECA, BRA e inibidores de aldosterona
III
Indicao em portadores de IC crnica com disfuno sistlica com intolerncia aos IECA ou em
substituio aos IECA
III
Betabloqueadores: Devem ser usados em pacientes com IC crnica, CF II/IV, FE < 0,40, estveis e com doses
adequadas de diurticos, alm dos IECA, com ou sem digital
IIa
Vasodilatadores: As diretrizes tambm recomendam o uso da associao para reduzir hospitalizaes por IC
IIa
IIa
Classe
NE
I
I
I
IIa
A
B
C
C
IIb
IIa
C
C
IIb
651
652
Anticoagulantes
Na existncia de FA no ocasionada por valvopatias, o risco de tromboembolismo deve ser calculado pelo escore CHADS 2 em que se
atribui uma pontuao a cada um dos seguintes fatores: insuficincia cardaca -1; HAS -1; idade > 75 anos -1; diabetes -1; antecedentes
de AVE e/ou AIT -2.
Os resultados avaliam o risco de eventos/pacientes/ano:
0 1: risco baixo e no h necessidade de anticoagulao oral;
2 3: risco moderado e necessidade de anticoagulao oral;
4 6: risco alto e necessidade de anticoagulao oral (IIa, C).
Antiarrtmicos
Recomendao
Na IC com FA, a reverso, quando indicada, deve ser feita com amiodarona, e para prevenir sua recorrncia
Quando se opta pelo controle da frequncia cardaca e h disfuno sistlica, deve-se utilizar betabloqueadores
(carvedilol, succinato de metoprolol ou bisoprolol) e/ou digoxina
Na presena de ICFEP e FA, o controle da frequncia pode ser obtido com bloqueadores dos canais de clcio
(no diidropiridnicos) e/ou digoxina
Na presena de arritmia ventricular complexa, o tratamento farmacolgico, quando indicado, deve ser feito
com amiodarona
Classe
IIa
NE
C
Classe
NE
FE < 35%, QRS > 0,12 segundos e ritmo de fibrilao atrial para o tratamento da ICC em classe
funcional III ou IV ambulatorial, associado terapia farmacolgica tima
IIa
FE < 35% em classe funcional III ou IV ambulatorial em pacientes que esto recebendo terapia
farmacolgica tima e tm dependncia de estimulao ventricular
IIa
FE < 35% em classe funcional III ou IV ambulatorial em pacientes que esto recebendo terapia
farmacolgica tima e que sero submetidos a implante de MP definitivo ou desfibrilador
implantvel, cuja dependncia de estimulao ventricular previsvel
IIb
III
III
653
654
Classe
NE
Pacientes com probabilidade pr-teste intermediria para DAC, incluindo os portadores de bloqueio completo
de ramo direito ou depresso do segmento ST < 1,0 mm em repouso
IIa
IIa
Pacientes com baixa probabilidade pr-teste, para avaliao para atividade fsica
IIb
IIb
IIb
Pacientes com critrios eletrocardiogrficos de HVE e depresso do ST < 1,0 mm no ECG de repouso
IIb
IIb
Pacientes com sndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW), em uso de MP, depresso do ST > 1,0 mm ou
bloqueio completo do ramo esquerdo
III
III
Solicitao do ES, CM e RM
Recomendao
Classe
NE
Pacientes com probabilidade intermediria pr-teste para DAC que apresentem WPW ou
depresso do ST > 1,0 mm no ECG de repouso
Pacientes com baixa ou alta probabilidade pr-teste para DAC que apresentem WPW ou
depresso do ST > 1,0 mm no ECG de repouso
IIb
Pacientes com probabilidade intermediria de DAC, em uso de digoxina e depresso do ST < 1,0 mm
IIb
IIb
655
656
Classe
NE
IIa
Idosos, com dificuldades de realizar esforo fsico e comorbidades que limitam a realizao de outros exames
indutores de isquemia
IIa
III
III
III
Cinecoronariografia
Recomendao
Classe
NE
Pacientes com AE possvel ou estabelecida que sobreviveram morte sbita ou apresentam taquicardia
ventricular sustentada
Pacientes com testes no invasivos de alto risco para leso de tronco de coronria esquerda ou de
doena multiarterial
Pacientes com AE classe III ou IV (CCS) com resposta inadequada teraputica medicamentosa
Pacientes com AE ou equivalentes anginosos recorrentes dentro de 9-12 meses da interveno coronria percutnea
IIa
Pacientes com alta probabilidade de DAC, que no conseguem realizar teste no invasivo
IIa
Pacientes com hospitalizaes recorrentes por dor precordial, nos quais se julga necessrio um diagnstico definitivo
IIb
Pacientes portadores de comorbidades significativas, nos quais o risco do exame suplanta seu benefcio e ou
baixa expectativa de vida
III
III
Pacientes com diagnstico impreciso de DAC aps teste no invasivo, no qual o benefcio da confirmao
diagnstica suplanta os riscos e custos do exame
657
658
Classe
NE
Betabloqueadores como terapia inicial na ausncia de contraindicaes em portadores de IAM prvio ou sem
antecedentes de IAM
IECA devem ser prescritos para pacientes com FE < 40%, hipertenso arterial ou diabetes melito
BRA para pacientes intolerantes a IECA, FE < 40%, hipertenso arterial ou diabetes melito
Estatina em pacientes com DAC para atingir meta de LCL-c 100 mg/dL em idoso de alto risco (identificado
pela presena de mltiplos fatores de risco) ou 70 mg/dL em idoso de risco muito alto (identificado pela
presena de DAC associada a um ou mais fatores de risco de difcil correo, como diabetes ou tabagismo, ou
com sndrome coronariana aguda)
IECA para pacientes com DAC sem disfuno ventricular, hipertenso arterial ou diabetes melito
IIa
Nitrato oral de longa durao para pacientes cuja angina no controlada com betabloqueador
IIa
IIa
IIa
IIa
Classe
NE
Deve ser realizado preferencialmente nos primeiros 10 minutos aps a entrada na emergncia com
desconforto precordial, equivalentes anginosos ou outros sintomas sugestivos de SIMI
Se o exame inicial no for diagnstico, repetir aps 4 e 8 horas da admisso, ou a qualquer momento
em instabilidade hemodinmica ou precordialgia recorrente
IIa
Monitorizao ECG contnua por 12 horas nos pacientes com ECG inicial no diagnstico
IIa
659
660
Classe
NE
Marcadores de leso miocrdica devem ser solicitados em todos na admisso e repetidos pelo
menos 1 vez, aps 6-9 horas (preferencialmente aps 9-12 horas do incio dos sintomas), caso a 1
dosagem seja normal ou discretamente elevada
Solicitao de TE
Recomendao
Classe
NE
Idosos com SIMI-SEST de baixo risco (clnica e ECG) e com marcadores normais, em condies de
realizar o exerccio, devem ser encaminhados para TE aps 9 horas (idealmente at 12 horas) em
regime ambulatorial
Idosos com SIMI-SEST antes da alta hospitalar no submetidos a procedimentos invasivos para
estratificar o risco e prescrever atividade fsica
III
Solicitao de cinecoronariografia
Recomendao
Classe
NE
Pacientes encaminhados para estratgia conservadora com testes indutores de isquemia alterados
na alta hospitalar
III
Classe
I
I
I
NE
C
C
C
I
I
I
C
C
C
661
662
I
I
I
I
I
C
C
C
C
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
Bloqueador de glicoprotena IIb/IIIa em pacientes de alto risco em associao aspirina e clopidogrel (teraputica
antiplaquetria tripla), independente de estratgia invasiva precoce (tirofiban ou abciximab) ou conservadora
(somente tirofiban)
Enoxaparina preferencialmente heparina no fracionada, a no ser que cirurgia de revascularizao miocrdica
esteja planejada para as prximas 24 horas
Bloqueador de glicoprotena IIb/IIIa (tirofiban ou abciximab) em pacientes de risco baixo ou intermedirio
Abciximab em pacientes em que se adote estratgia conservadora
Derivados diidropiridnicos de incio de ao rpida em pacientes sem uso adequado de betabloqueadores
Fibrinolticos
IIb
IIb
III
III
III
III
C
C
C
C
Ajustes de doses recomendadas no tratamento de idosos com sndromes isqumicas miocrdicas instveis sem supradesnvel
do segmento ST
Aspirina: 87-325 mg ao dia (sem ajuste)
Clopidogrel: 75 ao dia (sem ajuste). Se utilizar dose de ataque, dose mxima de 300 mg
Heparina no fracionada:
Dose mxima de bolus de 4.000 U
Dose mxima de manuteno de 900 U/hora
663
664
HBPM (Enoxaparina):
Reduzir a dose 25% (0,75 mg/kg 12/12 horas) no idoso com idade de 75 anos ou mais. No utilizar dose de ataque
Reduzir a dose pela metade em pacientes com ndice estimado de depurao de creatinina < 30 mL/min - 1 mg 24/24 h. No
utilizar dose de ataque
Bloqueadores de glicoprotena IId/IIIa:
Tirofiban: reduzir a dose de bolus e da infuso pela metade em pacientes com ndice estimado de depurao de creatinina < 30 mL/min
Classe
NE
Cinecoronariografia de rotina antes da alta hospitalar deve ser avaliada de maneira individualizada
IIa
Pacientes com comorbidades importantes ou reduzida expectativa de vida (por exemplo, insuficincia
respiratria, renal, heptica e cncer de prognstico fechado)
III
Pacientes candidatos ICPP, em choque cardiognico ou insuficincia mitral grave ou ruptura de septo
interventricular e naqueles com instabilidade eltrica ou hemodinmica persistente
Classe
NE
Pacientes com at 80 anos de idade com SIMI-CEST com at 12 horas de evoluo e critrios de
eligibilidade para fibrinlise e que se apresentam para tratamento em local em que angioplastia primria
no pode ser realizada em at 90 minutos devem receber terapia fibrinoltica
ICP primria o procedimento de excelncia para reperfuso coronariana em hospitais que disponham
dessa facilidade, desde que realizada por pessoal habilitado dentro de 90 minutos da apresentao
Pacientes com at 12 horas de evoluo de IAM devem ser submetidos ICP primria, sempre que disponvel
Pacientes com idade de 80 anos ou mais, com SIMI-CEST com at 12 horas de evoluo e critrios de
eligibilidade para fibrinlise e que se apresentam para tratamento em local em que a angioplastia primria no
pode ser realizada em at 90 minutos devem receber terapia fibrinoltica
IIa
Classe
I
NE
C
C
665
666
I
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
IIa
III
III
III
C
C
C
C
C
C
C
Classe
NE
Doena crtica biarterial com frao de ejeo do VE < 50% ou extensa isquemia
Leso crtica proximal da ADA, com isquemia extensa ou FEVE < 50%
IIa
Leso crtica biarterial sem acometimento da ADA, mas com miocrdio vivel e isquemia
IIa
Leso uni ou biarterial, sem doena da ADA, sintomas discretos ou incaractersticos ou que no receberam
tratamento clnico adequado, alm de:
pequena rea de msculo vivel;
sem isquemia nos exames funcionais.
III
III
III
C
667
668
Histria
Exame fsico
ECG
Causa reversvel
Doena cardaca
Correo da causa
Avaliao cardiolgica
Avaliao autmica
Corao normal
(recorrncia)
Avaliao autmica
Monitor de eventos:
Implantvel
Externo
669
Educao sobre benignidade, evitar eventos precipitantes, reconhecimento dos sintomas premonitrios,
manobras para abortar o episdio (ex.: assumir posio supina; manobras de contrapresso muscular)
Sncope vasovagal
Classe I - NE C
Evitar depleo volmica, longos perodos em ortostase, ambientes fechados e quentes, punes venosas
Classe IIa - NE B
Classe IIa - NE B
670
Sncope situacional
Classe I - NE C
Evitar ou aliviar o evento deflagrador: tosse, defecao, mico, estresse emocional, dor interna
Quando no possvel evitar evento deflagrador: manter volemia adequada, evitar ortostase longa
Hipotenso ortosttica
Classe I - NE C
Classe II - NE B
Evitar mudana brusca de postura, perodo prolongado em posio supina, ambientes quentes, exerccio
extenuante, refeies copiosas, aumento da ingesta hidrossalina; elevar cabeceira de cama durante o sono
Tratamento farmacolgico (fludrocortisona, midodrine, em casos refratrios a medidas gerais)
671
672
Classe
NE
I
IIa
C
C
IIa
IIb
IIb
III
III
C
C
C
Cardioverso eltrica
Recomendao
Classe
NE
FA com frequncia ventricular rpida sem resposta imediata a medidas farmacolgicas ou acompanhada de
isquemia miocrdica, hipotenso, angina ou insuficincia cardaca
IIa
Cardioverses repetidas para o controle de FA recorrente ou sintomtica, caso seja a preferncia do paciente
IIa
Repetio frequente de CV eltrica em pacientes com perodos relativamente curtos de ritmo sinusal,
devido a recorrncias de FA, apesar da terapia profiltica com drogas antiarrtmicas
III
III
673
674
Classe
NE
I
IIa
IIa
C
C
C
IIa
IIa
IIa
IIa
III
III
Tratamento - IA
Anticoagulante oral
RNI 2,5 (2,0-3,0)
675
676
Classe
NE
Ablao da FA (isolamento das veias pulmonares) sintomtica refratria a uma droga antiarrtmica, sem
comorbidades significativas (controle do ritmo)
IIa
IIa
III
Classes de antiarrtmicos*
Classe
NE
N/A**
III
II, III
IIb
II
IIa
I, III, IV
IIb
II, III
IIa
III
N/A**
I-III
*Classes de antiarrtmicos: I - bloqueador de canal de sdio; II - betabloqueador; III - bloqueador de canal de potssio; IV - bloqueador canal de sdio.
**N/A: no se aplica.
677
678
Classe
NE
IIa
IIa
IIb
IIb
III
III
Espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e insubstituveis, com manifestaes de sncopes,
pr-sncopes ou tonturas relacionadas com a bradicardia, mas no documentadas
Classe
NE
Sncope recorrente em situaes cotidianas com estimulao mecnica do seio carotdeo provocando
assistolia > 3 segundos documentada, na ausncia de medicamentos depressores da funo sinusal ou da
conduo AV
IIa
IIa
IIb
III
III
679
680
BAV 2 Grau
Recomendao
Permanente ou intermitente, irreversvel ou causado por drogas necessrias e insubstituveis,
independentemente do tipo e localizao, com sintomas definidos de baixo fluxo cerebral ou IC
Tipo II, com QRS largo ou infra-His, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel
Com flutter atrial ou FA, com perodos de resposta ventricular baixa, com sintomas definidos de baixo fluxo
cerebral ou IC
Tipo avanado, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel ou persistente aps 15 dias de
cirurgia cardaca ou IAM
Tipo II, QRS estreito, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel
Com flutter atrial ou FA, assintomtico, com frequncia ventricular mdia < 40 bpm em viglia, irreversvel
ou por uso de frmaco necessrio e insubstituvel
Tipo avanado, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel, no relacionado cirurgia
cardaca ou IAM
Tipo 2:1, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel, associado a arritmias ventriculares que
necessitam de frmacos insubstituveis depressores da conduo AV
Tipo I, persistente, em viglia, com pausas significativas, que no pode ser controlado farmacologicamente
com claudicao de equilbrio
Tipo I, assintomtico, com normalizao da conduo AV com exerccio ou atropina
Classe
NE
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
Classe
NE
Permanente ou intermitente, irreversvel, de qualquer etiologia ou local, com sintomas de hipofluxo cerebral ou IC
Assintomtico, com QRS largo aps cirurgia cardaca, persistente > 15 dias
Assintomtico, irreversvel, com QRS largo ou intra/infra- His, ou ritmo de escape infra-His
Adquirido, irreversvel, assintomtico, com FC mdia < 40 bpm na viglia, com pausas > 3 segundos e sem
resposta adequada ao exerccio
Consequente cirurgia cardaca, assintomtico, persistente > 15 dias, com QRS estreito ou ritmo de escape
nodal e boa resposta cronotrpica
IIa
IIa
Transitrio por ao medicamentosa, processo inflamatrio agudo, cirurgia cardaca, ablao ou outra causa reversvel
III
C
681
682
Classe
NE
Preveno primria com IAM h > 40 dias, FE < 35% e CF II e III, ou FE < 30% e CF I, II, III
IIa
Preveno secundria em pacientes recuperados de PCR de causa no reversvel, com FE < 35%
IIa
IIa
Preveno primria em cardiomiopatia dilatada no isqumica, CF II-III, com FE < 35% e expectativa de
vida > 1 ano
IIa
Preveno primria com cardiopatia isqumica ou no isqumica, CF III-IV, FEVE < 35%, QRS > 120 ms,
para os quais tenha sido indicado terapia de ressincronizao cardaca e expectativa de vida > 1 ano
IIa
III
III
III
GRUPO V - Valvopatias
A - Insuficincia mitral
Tratamento clnico - Recomendaes para o uso de vasodilatadores na insuficincia mitral (IM)
Recomendao
Classe
NE
Terapia vasodilatadora indicada em pacientes com IM grave, sintomticos, com ou sem disfuno
ventricular, enquanto aguardam cirurgia
Terapia vasodilatadora indicada em pacientes com IM grave, sintomticos, com disfuno ventricular,
quando cirurgia no indicada por fatores cardacos ou no
IIb
683
684
Classe
I
NE
C
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
III
B - Estenose mitral
Tratamento clnico
Recomendao
Classe
NE
IIb
Anticoagulante no paciente com estenose mitral, ritmo sinusal e trio esquerdo > 55 mm
IIb
685
686
Classe
NE
Pacientes em classe funcional III ou IV da NYHA, com EM grave (< 1,2 cm2), morfologia favorvel e
ausncia de refluxo mitral moderado a grave
Pacientes em classe funcional III ou IV da NYHA, com EM moderada (1,2-1,5 cm2), morfologia favorvel e
ausncia de refluxo mitral moderado a grave
Pacientes assintomticos, com EM grave (< 1,2 cm2), morfologia favorvel, ausncia de refluxo mitral
moderado a grave e hipertenso pulmonar (> 60 mmHg)
Pacientes assintomticos, com EM moderada a grave (1,0-1,5 cm2), fibrilao atrial recente, morfologia
favorvel e ausncia de refluxo mitral moderado a grave
IIb
Pacientes assintomticos, com EM discreta (> 1,5 cm2), morfologia favorvel e ausncia de refluxo mitral
moderado a grave
III
Pacientes assintomticos, com EM (< 1,0 cm2), com refluxo mitral moderado a grave
III
Classe
NE
Pacientes em classe funcional III e IV da NYHA, EM moderada ou grave (rea da valva mitral 1,2 cm2) e
morfologia da valva favorvel correo, se no houver disponibilidade de valvotomia por cateter balo
Pacientes em classe funcional III e IV da NYHA, EM moderada ou grave (rea da valva mitral 1,2 cm2),
morfologia da valva favorvel correo percutnea, na presena de trombo atrial esquerdo, apesar do uso
adequado de anticoagulante oral
Classe
NE
687
688
C - Insuficincia artica
Uso de vasodilatadores na insuficincia artica (IAo)
Recomendao
Classe
NE
Paciente com IAo grave, sintomtico, com ou sem disfuno ventricular enquanto aguarda cirurgia
Paciente com IAo grave, sintomtico, com disfuno ventricular sem indicao cirrgica devido a fatores
cardacos ou no cardacos
Paciente com IAo grave, assintomtico, com dilatao do ventrculo esquerdo e funo ventricular normal
IIb
III
Classe
NE
Paciente em classe funcional III ou IV da NYHA e funo sistlica preservada do ventrculo esquerdo
Paciente com IAo moderada a grave e indicao de cirurgia de revascularizao miocrdica ou cirurgia da aorta
ou de outras valvas do corao
Pacientes em classe funcional II da NYHA e funo sistlica preservada do ventrculo esquerdo, mas com
dilatao progressiva do ventrculo esquerdo ou menor tolerncia a esforo no teste de esforo
IIb
Paciente assintomtico com IAo grave e disfuno do ventrculo esquerdo (frao de ejeo 0,50 em repouso)
IIb
D - Estenose artica
Interveno percutnea na estenose artica
Recomendao
Classe
NE
Como ponte para cirurgia definitiva em casos de especial gravidade cirrgica, como em EAP ou choque
IIa
Valvotomia por balo em situaes especiais de baixa perspectiva de sobrevivncia por outras afeces
IIb
689
690
Classe
NE
Pacientes assintomticos com EAo grave com indicao cirrgica de revascularizao do miocrdio
Pacientes assintomticos com EAo grave com indicao de cirurgia para a aorta ou em outras valvas cardacas
Pacientes com EAo moderada com indicao de cirurgia de revascularizao do miocrdio ou cirurgia da
aorta ou de outras valvas cardacas
IIa
IIb
Endocardite infecciosa
Tratamento - grau de recomendao I, nvel de evidncia C
Esquemas teraputicos recomendados para endocardite41,43: endocardite em valva nativa causada por estreptococos do grupo
viridans altamente susceptveis penicilina ou por S. bovis (CIM 1,0 g/mL)44
Antibitico (avaliar perfil de sensibilidade) Dose (funo renal normal) e via
Durao
Pecicilina G cristalina
4 semanas
ou ceftriaxone
4 semanas
Penicilina G cristalina
2 semanas
Com gentamicina
2 semanas
4 semanas
691
692
Esquemas teraputicos recomendados para endocardite em valva nativa causada por estreptococos do grupo viridans
relativamente resistentes penicilina (CIM > 1,0 g/mL e < 0,5 g/mL)44
Antibitico (avaliar perfil de sensibilidade) Dose (funo renal normal) e via
Durao
Penicilina G cristalina
4 semanas
Com gentamicina
2 semanas
4 semanas
Durao
Penicilina G cristalina
4-6 semanas
Com gentamicina
4-6 semanas
Ampicilina
4-6 semanas
Com gentamicina
4-6 semanas
Vancomicina
4-6 semanas
Com gentamicina
4-6 semanas
Esquemas teraputicos recomendados para endocardite causada por estafilococos sem material prottico44
Antibitico (avaliar perfil de sensibilidade)
Oxacilina
2,0 g IV 4/4 h
2,0 g IV 8/8 h
Durao
4-6 semanas
3-5 dias
4-6 semanas
3-5 dias
4-6 semanas
Esquemas teraputicos recomendados para endocardite causada por estafilococos com material prottico44
Antibitico (avaliar perfil de sensibilidade)
Durao
Vancomicina
6 semanas
Com rifampicina
300 mg VO 8/8 h
6 semanas
E com gentamicina
2,0 g IV 4/4 h
6 semanas
Com rifampicina
300 mg VO 8/8 h
6 semanas
E com gentamicina
2 semanas
2 semanas
693
694
Endocardite causada por agentes do grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae)44
Antibitico
Ceftriaxona
Ampicilina (para cepas no
produtoras de -lactamase)
Com gentamicina
Durao
4 semanas
4 semanas
4 semanas
Classe
I
I
I
I
IIa
IIa
IIb
IIb
NE
C
C
C
C
C
C
C
C
PAS em mmHg
Classificao
< 80
< 130
Normal
85-89
130-139
Normal limtrofe
90-99
140-159
Hipertenso estgio 1
100-109
160-179
Hipertenso estgio 2
> 100
> 180
Hipertenso estgio 3
< 90
> 140
Quando PAS e PAD situam-se em categorias diferentes, o paciente deve ser classificado pela mais alta.
695
696
Vasos
Retinopatia hipertensiva
Funo endotelial
697
Diagnstico de HA
Monoterapia
Diurtico
Bloqueador de canais de clcio
IECA ou BRA
Resposta inadequada
Efeitos adversos
Trocar frmaco
698
Meta
699
MEV
MEV
Tratamento
medicamentoso
DCV prvia
No
Sim
Tratamento
medicamentoso
700
Diurticos
0
Betabloqueadores
Antagonistas do
canal de clcio
Inibidores da
Bloqueadores
enzima conversora do receptor de
da angiotensina angiotensina II
Contraindicado se
broncoespasmo
++
(carvedilol, bisoprolol,
metoprolol)
++
++
Contraindicado
(exceto amlodipina
e felodipina)
++
++
++
Possivelmente
benfico
Possivelmente
benfico
++
++
++
++
0
0
++
0
0
++
++
0
0
++
0
0
Insuficincia cardaca
sistlica
++
Insuficincia cardaca
diastlica
++
Diabetes melito
+
0
0
0
0
0
0
0
0
+
+
++
++
0
Possivelmente
benfico
0
0
+
+
0
++
+
701
HPB sintomtica*
++
+
(evitar tiazdicos se
Clearance de creatinina
< 30 mL/min e
diurticos poupadores
de potssio)
0
Tremor essencial
Dislipidemia
Gota e hiperuricemia
Doena heptica
0
0
+
Doena arterial
perifrica
Disfuno renal
702
++
++
0
++
(no cardiosseletivos)
0
0
evitar labetalol
+ (no usar apenas se
isquemia em repouso
ou isquemia crtica)
++
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Fonte: Adaptado de Revista Brasileira de Hipertenso. 2006;4:150 e JAMA. 2003;289:2560. 0 - Ao neutra ou pouco favorvel; + - ao adequada;
++ - uso preferencial. Nota: *Em pacientes com protatismo deve-se ter cuidado com hipotenso postural acentuada com o incio do tratamento com
alfabloqueadores, se concomitante uso de betabloqueadores.
Referncias bibliogrficas: consultar o texto original da diretriz - http://publicacoes.cardiol.br
703
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Anotaes
Anotaes
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Anotaes
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Anotaes
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Anotaes
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Anotaes
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Anotaes
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Anotaes
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Anotaes
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Anotaes
Anotaes
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Anotaes
LINHA ANTI-HIPERTENSIVA
Potncia superior,
*1-14
15
BENICAR (olmesartana medoxomila) Apresentaes: embalagem com comprimidos revestidos de 20 mg ou 40 mg. Uso adulto. Composio: cada comprimido revestido contm 20 mg ou 40 mg de olmesartana
medoxomila (OM) e excipientes qsp 1 comprimido. Indicaes: tratamento da hipertenso arterial, em monoterapia ou combinado com outros anti-hipertensivos. Contra-indicaes: hipersensibilidade aos componentes da
frmula, coadministrao com alisquireno em pacientes diabticos ou durante a gravidez. Cuidados e advertncias: em pacientes cujo sistema renina-angiotensina esteja ativado, como aqueles com depleo de volume e/ou
sal, pode ocorrer hipotenso sintomtica aps o incio do tratamento. Em pacientes cuja funo renal possa depender da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), por exemplo ICC, o tratamento com inibidores da ECA
e BRAs foi associado com azotemia, oligria ou, raramente, com insuficincia renal aguda. Em pacientes com estenose uni ou bilateral de artria renal tratados com medicamentos que afetam o SRAA h risco aumentado do desenvolvimento de insuficincia renal. Gravidez: quando diagnosticada, deve-se interromper a administrao o mais rpido possvel. Lactao: descontinuar a amamentao ou o uso do frmaco levando em conta a
importncia deste para a me. Crianas: no foi estabelecida a segurana e eficcia em crianas. Idosos: observar as precaues e advertncias mencionadas. Interaes medicamentosas: os seguintes frmacos podem interagir com
a olmesartana: antiinflamatrios no esteroidais, colesevelam e alisquireno em pacientes diabticos. Interaes com o lcool: no so conhecidas interaes entre o medicamento e o lcool. Interaes com alimentos: os
medicamentos podem ser administrados com ou sem alimentos. Reaes adversas: tontura, dor abdominal, nuseas, vmitos, diarria, enteropatia semelhante doena celaca, aumento de enzimas hepticas, tosse, insuficincia renal
aguda, aumento dos nveis de creatinina srica, rash cutneo, prurido, angioedema, edema perifrico, cefalia, hipercalemia, mialgia, astenia, fadiga, letargia, indisposio e reao anafiltica. Posologia: 20 mg uma vez ao dia como dose
inicial, podendo-se aumentar a dose para 40 mg uma vez ao dia. Doses acima de 40 mg no aparentaram ter efeito superior. O incio do efeito usualmente se manifesta dentro de 1 semana e a reduo mxima da PA em geral obtida com
2 a 4 semanas. No necessrio ajustar a dose inicial para idosos, pacientes com insuficincia renal leve a moderada, ou com disfuno heptica leve a moderada. Pacientes com possvel depleo de volume intravascular, insuficincia renal
grave ou insuficincia heptica grave, iniciar o tratamento sob superviso e considerar uma dose inicial inferior. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO. Informaes
adicionais disposio da classe mdica. Benicar 20 mg ou 40 mg: MS 1.0454.0172.. Farm. Resp.: Dr. Rodrigo Martins CRF-SP n 39031. Daiichi Sankyo Brasil Farmacutica Ltda.SAC 0800556596. MBV 14
Referncias bibliogrficas: 1. Swindle JP et al. Long term clinical and economic outcomes associated with angiotensin II receptor blocker use in hypertensive patients. Curr Med Res Opin. 2011;27:1719-31. 2. Ichikawa S et al. Long-term effects of olmesartan, an Ang II receptor antagonist, on blood pressure and the renin-angiotensin-aldosterone system in hypertensive patients. Hypertens
Res. 2001;24(6):641-6. 3. Oparil S et al. Role of angiotensin receptor blockers as monotherapy in reaching blood pressure goals. Am J Hypertens. 2005;18(2 Pt 1):287-94. 4. Zannad F et al. Blood pressure-lowering efficacy of olmesartan relative to other angiotensin II receptor antagonists: an overview of randomized controlled studies. Fundam Clin Pharmacol. 2007;21(2):181-90. 5. Giles
TD et al. Comparison of increasing doses of olmesartan medoxomil, losartan potassium, and valsartan in patients with essential hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):187-95. 6. Greathouse M. Olmesartan medoxomil cmbined with hydrochlorothiazide for the treatment of hypertension. Vascular Health and Risk Management. 2006;2(4):401-9. 7. Izzo JL et al. Efficacy and
safety of treating stage 2 systolic hypertension with olmesartan and olmesartan/HCTZ: results of an open-label titration study. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(1):36-44. 8. Gomes MA et al. Based treatment algorithm for essencial hypertension with olmesartan medoxomil. Arq Bras Cardiol. 2008;91(3):168-76, 185-93. 9. Kereiakes DJ et al. The effects of an olmesartan medoxomil-based
treatment algorithm on 24-hour blood pressure levels in elderly patients aged 65 and older. J Clin Hypertens (Greenwich). 2009;11(8):411-21. 10. Chrysant SG et al. The combination of olmesartan medoxomil and amlodipine besylate in controlling high blood pressure: COACH, a randomized, double-blind, placebo-controlled, 8-week factorial efficacy and safety study. Clin Ther.
2008;30(4):587-604. 11. Barrios V et al. Olmesartan Medoxomil plus Amlodipine Increases Efficacy in patients with Moderate-to-Severe Hypertension after Monotherapy. Clin Drug Invest. 2009;29(7):427-39. 12. Mourad JJ & Jeune SL. Effective Systolic Blood Pressure Reduction with Olmesartan Medoxomil/Amlodipine Combination Therapy. Post Hoc Analysis of Data from a Randomized,
Double-Blind, Parallel-Group, Multicentre Study. Clin Drug Invest. 2009;29(6):419-425. 13. Punzi H et al. Efficacy of Amlodipine and Olmesartan Medoxomil in Hypertensive Patients With Diabetes and Obesity. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011; 10.1111/j.1751-7176.2010.00422.x. 14. Weir MR et al. A titrate-to-goal study of switching patients uncontrolled on antihypertensive monotherapy
to fixed-dose combinations of amlodipine and olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13(6):404-12. 15. Lista de preos de medicamentos http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/4b5d8e80452c5d599bf5dbde16baedaf/LISTA+CONFORMIDADE_2014-08-20.pdf?MOD=AJPERES
Material destinado exclusivamente classe mdica.
BHA(71) Setembro/2014 - 550569
EFFIENT (cloridrato de prasugrel) Indicaes: EFFIENT (associado com cido acetilsaliclico, salvo contraindicaes) indicado para a reduo de eventos aterotrombticos (morte cardiovascular, infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral) nas sndromes
coronarianas agudas (SCA), conforme segue: pacientes com angina instvel ou infarto do miocrdio sem elevao do segmento ST submetidos a uma interveno coronariana percutnea (ICP); pacientes com infarto do miocrdio com elevao do segmento ST
submetidos interveno coronariana percutnea (ICP) primria ou de resgate. Contraindicaes: EFFIENT contraindicado em pacientes com: sangramento patolgico ativo, histria conhecida de ataque isqumico transitrio ou acidente vascular
cerebral e insucincia heptica grave (Child Pugh Classe C). EFFIENT no deve ser usado em pacientes com conhecida hipersensibilidade ao cloridrato de prasugrel ou a qualquer componente do comprimido. Advertncias e precaues: Usar EFFIENT com
cautela em pacientes com: 75 anos de idade; uma propenso para sangramento (por exemplo, trauma recente, cirurgia recente, hemorragia gastrintestinal recente ou recorrente, lcera pptica ativa), com insucincia renal de moderada a grave e em pacientes com
IAM sem supra de ST antes do estudo angiogrco; peso corporal < 60 kg; a administrao concomitante de medicamentos que possam aumentar o risco de hemorragia, incluindo anticoagulantes orais, anti-inamatrios no esteroidais (AINEs) e brinolticos. EFFIENT
no deve ser iniciado em pacientes que sero submetidos cirurgia para revascularizao do miocrdio, devendo ser descontinuado 7 dias antes do procedimento, quando possvel. Lactose EFFIENT no deve ser administrado a pacientes com problemas hereditrios
raros de intolerncia galactose, decincia de lactase LAPP ou de m absoro de glicose ou galactose. Gravidez (Categoria B) - Nenhum estudo clnico foi realizado em grvidas ou lactantes. Efeitos sobre a capacidade de dirigir e utilizar mquinas - No foram realizados
estudos sobre os efeitos de EFFIENT na capacidade de dirigir e utilizar mquinas. Insucincia heptica EFFIENT no deve ser utilizado em pacientes com insucincia heptica grave. Interaes medicamentosas: Varfarina - Devido ao potencial de aumento do
risco de sangramento, varfarina (ou outros derivados cumarnicos) e EFFIENT devem ser coadministrados com cautela. Anti-inamatrios no esteroidais (AINEs) - Devido ao potencial de aumento do risco de sangramento, a coadministrao de EFFIENT e o uso
crnico de AINEs devem ser feitos com cautela. Uso concomitante de EFFIENT com outros medicamentos - EFFIENT pode ser administrado concomitantemente com medicamentos metabolizados pelas enzimas do citocromo P450 (incluindo as estatinas) ou
medicamentos que sejam indutores ou inibidores das enzimas do citocromo P450. EFFIENT pode tambm ser administrado concomitantemente com cido acetilsaliclico (AAS), heparina, digoxina e medicamentos que elevam o pH gstrico, incluindo inibidores da bomba
de prtons e bloqueadores H2. Embora no tenha sido avaliado em estudos especcos de interao, EFFIENT foi coadministrado, em estudos clnicos Fase 3, com heparina de baixo peso molecular, bivalirudina e inibidores da GPIIb/II a sem evidncia de interaes
adversas clinicamente signicativas. Reaes Adversas: Reaes comuns (>1/100 e < 1/10): contuso, hematoma, epistaxe, hematoma no local da puno, hemorragia no local da puno, hemorragia gastrintestinal, equimose, hematria, exantema e anemia. Reaes
incomuns (> 1/1.000 e < 1/100): hematoma subcutneo, hemorragias aps procedimentos, hemoptise, hemorragia retal, hemorragia gengival, hematoquesia, hemorragia retroperitoneal e hemorragia ocular. Posologia e modo de usar: Administrao em Adultos - EFFIENT
deve ser iniciado com uma dose de ataque de 60 mg e, em seguida, prosseguir com uma dose de 10 mg, administrada uma vez ao dia. EFFIENT pode ser administrado com ou sem alimentos. No foram detectadas interaes com o lcool que sejam clinicamente
relevantes nos estudos de farmacologia clnica. Pacientes que estejam sob tratamento com EFFIENT tambm devem tomar cido acetilsaliclico diariamente (75 mg a 325 mg), salvo contraindicaes. Administrao em pacientes idosos ( 75 anos) - Geralmente, EFFIENT
no recomendado em pacientes com 75 anos de idade devido ao maior risco de sangramento fatal e intracraniano e seu benefcio incerto, exceto em situaes especcas de alto risco em que seu efeito parea ser maior e seu uso possa ser considerado, como em
pacientes com histrico de infarto agudo do miocrdio ou portadores de diabetes. EFFIENT deve ser iniciado com dose de ataque de 60 mg e, em seguida, considerar a administrao de uma dose diria de 5 mg como alternativa dose de 10 mg. O aumento da
exposio ao metablito ativo do cloridrato de prasugrel na dose de 10 mg diria e, possivelmente, uma maior sensibilidade ao sangramento em pacientes 75 anos de idade, indica a considerao por uma dose de 5 mg ao dia. Administrao em pacientes com peso
< 60 kg - EFFIENT deve ser iniciado com uma dose de ataque de 60 mg e, em seguida, prosseguir com uma dose diria de 5 mg, uma vez que indivduos com peso corporal < 60 kg tm risco aumentado de sangramento por um aumento da AUC do metablito ativo
de cloridrato de prasugrel. Utilizao na insucincia renal - No necessrio ajuste de dose em pacientes com insucincia renal, incluindo pacientes com doena renal em fase terminal. Utilizao na insucincia heptica - No necessrio ajuste de dose em indivduos
com insucincia heptica leve a moderada (Child Pugh Classe A e B). A experincia teraputica limitada nestes grupos de pacientes. Crianas e adolescentes - Devido falta de dados sobre segurana e eccia, o uso de EFFIENT no recomendado em pacientes
com idade inferior a 18 anos. Forma farmacutica e apresentao: EFFIENT apresentado na forma de comprimidos revestidos, equivalente a 5 mg ou 10 mg de cloridrato de prasugrel, para administrao oral. Registro MS-1.0454.0178. VENDA SOB PRESCRIO
MDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO. Informaes adicionais disposio da classe mdica. Farm. Resp.: Dr. Rodrigo Martins CRF-SP n 39031. Daiichi Sankyo Brasil Farmacutica Ltda. SAC 0800556596. MBV08.
Referncia bibliogrca: 1. Duggan ST & Keting GM. Prasugrel. A review of is use in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention. Drugs. 2009; 69 (12): 1707-26.
Indicaes: EFFIENT (associado com cido acetilsaliclico, salvo contraindicaes) indicado para a reduo de eventos aterotrombticos (morte cardiovascular,
infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral) nas sndromes coronarianas agudas (SCA), conforme segue: pacientes com angina instvel ou infarto do miocrdio
sem elevao do segmento ST submetidos a uma interveno coronariana percutnea (ICP); pacientes com infarto do miocrdio com elevao do segmento ST
submetidos interveno coronariana percutnea (ICP) primria ou de resgate. Contraindicaes: sangramento patolgico ativo, histria conhecida de ataque
isqumico transitrio ou acidente vascular cerebral e insuficincia heptica grave (Child Pugh Classe C). Interaes medicamentosas: derivados cumarnicos.
VENDA SOB PRESCRIO MDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
As informaes obrigatrias completas e referncias bibliogrficas encontram-se no final do material.
LINHA ANTI-HIPERTENSIVA
15
Potncia superior,*1-14
para mais pacientes.15
Indicaes: tratamento da hipertenso arterial, em monoterapia ou combinado com outros anti-hipertensivos. Contra-indicaes: hipersensibilidade
aos componentes da frmula, coadministrao com alisquireno em pacientes diabticos ou durante a gravidez. Gravidez: quando diagnosticada,
deve-se interromper a administrao o mais rpido possvel. Lactao: descontinuar a amamentao ou o uso do frmaco levando em conta a
importncia deste para a me. Interaes medicamentosas: antiinflamatrios no esteroidais.
VENDA SOB PRESCRIO MDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
As informaes obrigatrias completas e as referncias bibliogrficas encontram-se no final do material.