Fecha: 06 de Mayo de 2015

Hora: 4:30pm
Historia Clnica
Ficha Patronmica
Edad: 21 aos
Estado civil: Soltera
Ocupacin: Estudiante
Religin: Atea
Lugar de nacimiento: El Bal Estado Cojedes
Fecha de nacimiento: 25/02/1994
Direccin: Sector Don Bosco, Calle Pez, Casa n2, El Bal Estado Cojedes
Avisar en caso de emergencia a: Nelly Mercado Parentesco: Madre
Direccin: La misma
Fecha de ingreso: 27/04/15
Sala: 29 Cama: 31
Servicio de Medicina Interna
Motivo de Consulta
Fiebre y dolor de cabeza

Enfermedad Actual
Se trata de paciente femenina de 21 aos de edad natural y procedente
de El Bal, quien refiere inicio de enfermedad actual el 15 de Abril de 2015
cuando comienza a presentar en horas de la maana, cefalea de instauracin
progresiva, holocraneana, irradiada a regin cervical, de carcter opresivo, de
fuerte intensidad, concomitantemente visin borrosa y escotomas, la cual
atena con la ingesta de Diclofenac, 5 das despus el Lunes 20/04/15 se
asocia al cuadro sintomtico, fiebre cuantificada en 38C, la cual cede con
acetaminofn, permanece afebril por 2 das hasta el mircoles 22/04/15
cuando vuelve a presentar pico febril cuantificado en 38C vuelve a
permanecer afebril por 2 das y para el Sbado 25/04/15 en horas de la tarde
se repite pico febril cuantificado en 39c, por persistencia de los sntomas
acude a facultativo privado el lunes 27/04/15 quien evala y refiere a este
centro asistencial donde se ingresa.

Antecedentes Personales

Patolgicos:
Refiere enfermedades exantmicas de la infancia: varicela a los 5 aos sin
complicaciones
Niega alergias a medicamentos o alimentos
Refiere hipertensin arterial diagnosticada hace 2 aos (1 mes despus de
la cesrea) en tratamiento con enalapril 10 mg VO OD hasta hace 5 meses.
Refiere cefaleas frecuentes desde hace 2 aos
Refiere 2 hospitalizaciones previas:
1 el 23/02/2013 a los 8 meses de embarazo por aproximadamente 2
semanas, por cuadro sugestivo de preeclampsia
1 el 18/03/2013 por cesrea segmentaria por desproporcin feto plvica
Refiere cuadro sugestivo de depresin post parto la cual amerito consulta
con psiquiatra en 2 ocasiones, indicando medicamento no especificado,
paciente decide abandonar tratamiento y consultas
Refiere intento de autolisis a los 19 aos de edad, 8 meses despus de la
cesrea. (Iba a tomar los medicamentos que mando el psiquiatra)
Niega traumatismos
Epidemiolgicos:
N de viviendas en que ha residido el paciente: 1
Caractersticas de la vivienda actual: Paredes de bloque, techo de acerolit,
piso de cemento pulido sin cermica, nmero de cuartos: 3, nmero de baos:
1, dentro de la vivienda, nmero de personas que habitan en la vivienda: 5,
animales: gallinas, las cuales se encuentran en el patio, refiere poseer todos
los servicios sanitarios de luz, disposicin de aguas blancas y negras, gas y
aseo urbano.
Niega visitas a cuevas o ros
Refiere el uso de calzado constante
Niega haber viajado recientemente
Niega estar en contacto con ganado bovino, Niega ingesta de leche sin
pasteurizar
Refiere esquema de vacunacin completo
Hbitos y consumo:
Refiere hbito alcohlico desde los 18 aos hasta su embarazo a razn de
20 cervezas los fines de semana y en ocasiones especiales
Niega el uso de drogas
Niega el uso de tabaco
Refiere una alimentacin balanceada de 3 comidas diarias
No refiere prctica de algn deporte
Refiere sueo de 8 horas diarias
Refiere sexarquia a los 17 aos de edad; NPS: 1
Niega parejas desde hace 3 aos
Ocupacin: Estudiante de primer semestre de informtica en misin sucre

Antecedentes Familiares
Padre: vivo desconoce
Madre: viva, de 38 aos de edad APS
Hermanos: 2 APS
Hijos: 1 APS

Examen Funcional
General: Refiere prdida de peso de 65 Kg a 44.500kg en 2 aos, niega
temblores y sudores nocturnos.
Piel: Niega cianosis, edema, erupciones y prurito
Cabeza: Refiere cefaleas frecuentes desde hace 2 aos, caractersticas
descritas en EA, con mareos ocasionales cuando cefalea es de fuerte
intensidad, niega alopecia y sincope.
Ojos: Refiere fotofobia y visin borrosa con cefaleas de fuerte intensidad.
Niega amaurosis, no refiere el uso de anteojos
Odos: Refiere hipoacusia en odo derecho, niega dolor, secreciones y vrtigo.
Nariz: Refiere epistaxis el sbado 02/05/15, niega obstrucciones, sinusitis y
rinorrea
Boca: Niega edentula, niega halitosis
Garganta: Niega disfagia, Odinofagia y ronquera
Respiratorio: Niega disnea, tos y expectoracin, niega hemoptisis y dolor
torcico.
Cardiovascular: Niega dolor, palpitaciones y varices.
Gastrointestinal: Refiere apetito conservado, niega diarrea, dolor abdominal,
hemorroides, hernias, pirosis. Refiere 1 evacuacin cada 4 das de consistencia
slida, color marrn sin moco ni sangre.
Genitourinario: Refiere ritmo miccional de 4 o 5 veces en la maana y 1 vez en
la noche, niega disuria, hematuria e incontinencia.
Ginecolgicos: Refiere menarqua a los 12 aos de edad. lG lC, FUR: 11/05/15
Ciclo menstrual regular, 2 semanas de sangrado abundante, se cambia la toalla
4 veces al da
Osteomuscular: Niega artralgias, mialgias y dolor seo.

Nervioso y mental: Niega convulsiones, parlisis, temblores y tics.

Examen Fsico
General:
Facies: Simtrica, normocoloreada
Actitud y postura: Indiferente, no restringidas por ninguna patologa
Marcha: Coordinada.
Estado de conciencia: Vigil
Peso: 44.500Kg
Talla: 1,55cm
IMC:
Signos vitales:
Temperatura: 37,3 C
FR: 19 rpm
Pulso: 110 lpm
FC: 114 ppm
PA: 140/90 mmHg
Especializado:
Piel y Faneras: Piel morena normotrmica, normohidratada, normocoloreada,
turgencia y elasticidad conservadas, llenado capilar 2 segundos.
Cabeza: Normocefala, cabellos negros normoimplantados, sin puntos dolorosos
ni reblandecimientos.
Ojos: Conjuntivas y esclerticas normocoloreadas, pupilas isocoricas
normorreactivas a la luz, movimientos oculares conservados, reflejos
fotomotor, consensual y de acomodacin presentes. FO:
Odos: Pabellones auriculares simtricos, normoimplantados, conducto auditivo
externo permeable sin lesiones ni secreciones evidentes, membrana timpnica
brillante e indemne.
Nariz: Tabique nasal central, fosas nasales permeables sin lesiones ni
secreciones, presencia de vibrisas, sin sensibilidad de los senos.
Boca: Apertura bucal adecuada, labios simtricos, lengua central y mvil.
Faringe: Amgdalas eutrficas, faringe normocoloreada.
Cuello: Mvil, simtrico, trquea central y mvil, tiroides no visible pero
palpable, pulsos carotideos presentes y simtricos.
Ganglios linfticos: Ningn ganglio ni visible ni palpable.
Trax:

Respiratorio: Trax simtrico, respiracin costal superior, amplitud

respiratoria conservada, expansibilidad y vibraciones vocales conservadas
y simtricas en ambos hemitrax, elasticidad conservada y simtrica en
ambos hemitrax, sonoridad percutora conservada, sonido pulmonar y
auscultacin de la voz conservados y simtricos en ambos hemitrax, sin
agregados.
Cardiovascular: pex no visible ni palpable, matidez cardiaca conservada.
Ruidos cardiacos rtmicos y regulares R1 y R2 presentes y nicos.

Abdomen: blando, plano, depresible sin puntos dolorosos, se evidencia

esplenomegalia
sonido timpnico presente a la percusin, ruidos hidroaereos
presentes y conservados.
Extremidades: Simtricas, fuerza muscular conservada, pulsos: poplteo, tibial
posterior y pedio presentes y simtricos.
Neurolgico: Consciente, bien orientada en tiempo espacio y persona, lenguaje
coherente, memoria a corto y largo plazo conservada, fuerza muscular V/V
simtrica, ROT II/IV simtricos, sensibilidad superficial conservada,
propiocepcin conservada, esterognosia y barognosia conservadas, pares
craneales indemnes, no hay signos cerebelosos ni menngeos.