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Insuficincia Mitral
Por Matheus Vieira Gonalves
1- Etiologia
O aparelho da valva mitral consiste dos folhetos valvares, da cordoalha
tendnea, dos msculos papilares e do anel mitral. As anomalias de qualquer dessas
estruturas podem provocar a regurgitao mitral (RM). As principais causas so o
prolapso da valva mitral, doena cardaca reumtica, endocardite infecciosa,
calcificao anular, cardiomiopatia e doena cardaca isqumica.
que seja sua causa, incluindo a isquemia, pode alterar a relao espacial entre os
msculos papilares e as cordas tendneas e, portanto, resultar em RM funcional. A
perspectiva para o paciente com RM isqumica substancialmente pior do que aquela
observada na RM por outras causas, devido ao remodelamento associado do
ventrculo e de sua disfuno sistlica. Tambm, nesse caso observamos o dano
isqumico musculatura papilar e alteraes no anel valvar, que contribuem ainda
mais para agravar a RM. Importante notar que a RM ocorre em 20% dos pacientes
com infarto agudo do miocrdio, indicando um pior prognstico, mesmo quando em
graus leves. A incidncia e a gravidade da RM variam inversamente frao de
ejeo, e diretamente com a presso diastlica final no ventrculo.
2- Fisiopatologia
Uma vez que o orifcio mitral regurgitante est em paralelo com a valva artica,
a impedncia para o esvaziamento ventricular reduzida nos pacientes com RM,
facilitando a sada de sangue durante a sstole, porm no completamente para a
aorta. Estima-se que 50% do sangue ejetado de volta ao trio esquerdo antes da
abertura da valva artica. O volume do fluxo da RM depende de uma combinao
entre o tamanho instantneo do orifcio regurgitante e o gradiente de presso entre o
ventrculo e o trio esquerdos. Assim, tanto o aumento da pr como da ps-carga,
quanto a depresso da contratilidade e outras situaes que aumentem o tamanho do
ventrculo esquerdo, alargam o anel mitral e, desse modo, o orifcio regurgitante. Por
outro lado, quando o tamanho do ventrculo diminudo por meio de inotrpicos
positivos, diurticos e, sobretudo, vasodilatadores, o tamanho do orifcio regurgitante
diminui e o volume regurgitado declina, diminuindo a altura da onda v da presso atrial
esquerda, e tambm a intensidade e durao do sopro sistlico.
A) Compensao Ventricular Esquerda
Inicialmente, o ventrculo esquerdo compensa a RM aguda pelo aumento da
pr-carga, pelo princpio de Frank-Starling, se esvaziando mais completamente. H
elevao da pr-carga e a reduo da ps-carga, que provocam o aumento do volume
diastlico final e a reduo do volume sistlico final, respectivamente, produzindo um
aumento do volume sistlico total. Isso se reflete em um aumento da presso no trio
esquerdo.
Conforme o processo vai se tornando crnico, o estiramento das fibras
miocrdicas, alm de seu ponto timo de contrao, impede o bombeamento
antergrado do sangue. H hipertrofia excntrica por sobrecarga de volume, mas que
no proporcional ao grau de dilatao ventricular, alargando o orifcio regurgitante
(RM gera mais RM). O volume diastlico final ventricular esquerdo aumenta mais e
este, associado a uma massa ventricular ainda funcionante, ir aumentar o volume
sistlico final, retornando a seus valores normais. O aumento atrial esquerdo agora
acomoda o volume regurgitante em presses menores.
Essa compensao razoavelmente mantida por anos em muitos pacientes,
mas a ativao hormonal e pr-inflamatria e consequente sobrecarga hemodinmica
pode desequilbrar o sistema. Volume sistlico final, pr-carga e ps-carga se elevam,
enquanto a frao de ejeo e o volume sistlico total declinam.
3- Manifestaes Clnicas
A) Sintomas
A natureza e a gravidade dos sintomas nos pacientes com RM crnica so
decorrentes de uma combinao de fatores interrelacionados que incluem:
Pacientes
jovens
(20-50
anos),
predominantemente do sexo feminino,
com estalido ou estalido-sopro no exame
fsico, folhetos finos com deslocamento
sistlico no ECO, associado a presso
arterial baixa, hipotenso ortosttica e
palpitaes, e com curso benigno
Pacientes com mais idade (40-70 anos),
predominantemente do sexo masculino,
folhetos espessados e redundantes,
sinais de regurgitao mitral, com alta
probabilidade de doena progressiva que
requer cirurgia da valva mitral
Sndrome de Marfan, Cardiomiopatia
Hipertrfica, Sndrome de Ehlers-Danlos,
e outras doenas do tecido conjuntivo
RM
PVM
Diminui
Diminui
Aumenta
Aumenta
Aumenta
Aumenta
Diminui
Diminui