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En la cara, las heridas que siguen la direccin de las lneas de tensin cutnea son
mucho ms estticas que las que se disponen oblicua o perpendicularmente a las
mismas. El tratamiento de las heridas faciales tiene su principal secreto en la
meticulosidad con la que se efecte su limpieza. El cierre debe hacerse por planos, de
profundidad (cido poligliclico) a superficie (seda o monofilamentos), asegurando
siempre la integridad del soporte seo. Las heridas intraorales, no suelen generar
complicaciones siendo preferible su cierre con seda de 2/0. En las heridas que
comunican la piel con la cavidad oral, debe iniciarse el cierre por la boca.
FRACTURAS
Las fracturas faciales han sido objeto de multitud de clasificaciones en la literatura
mundial atendiendo no slo al hueso o los huesos afectos, sino tambin segn el nmero
de fragmentos, localizacin y disposicin del trazo, existencia o no de dientes a ambos
lados del foco de fractura (fracturas mandibulares), estado de la oclusin, afectacin
concomitante de los tejidos blandos, y presencia de lesiones asociadas.
Aunque al categorizarlas se facilita su comprensin y conocimiento, las fracturas no son
tan sencillas como las clasificaciones las hacen parecer. La complejidad de cualquier
fractura individual es raramente expresada por la simple inclusin en uno de los grupos.
Atendiendo al hueso o huesos afectos podremos clasificar las fracturas faciales de la
siguiente manera (Tabla 2).
Fracturas mandibulares. Constituyen junto con las fracturas nasales las lesiones
seas ms frecuentes del territorio facial. Estadsticamente, y si no consideramos las
fracturas de los huesos propios, podemos establecer que las fracturas de mandbula
representan el 60% y las del tercio medio el 40% del total de fracturas de la cara. La
mayora cursan con una alteracin de la oclusin (relaciones interdentarias fuera de lo
normal), debiendo investigarse la posible existencia de una anestesia labial (lesin del
nervio alveolo-dentario inferior). Las fracturas mandibulares ms frecuentes afectan a
los cndilos, el ngulo y el cuerpo de misma. Aproximadamente un 40% de las fracturas
mandibulares tienen ms de un trazo. Segn su ubicacin podremos distinguir entre:
Fracturas dentoalveolares. Fractura parcial englobando uno o varios dientes junto
con el hueso que forma el alveolo dentario. Representan el 3% de las fracturas
mandibulares. Las avulsiones o subluxaciones de los dientes requieren un tratamiento
precoz (por debajo de las dos horas) para mejorar su resultado. El pronstico tambin se
ve favorecido por el medio de transporte utilizado (suero fisiolgico, en la propia boca
del enfermo, leche). Las fracturas dentarias que slo afectan al esmalte y a la dentina
pueden no requerir un tratamiento endodntico primario, la afectacin de la pulpa
obliga a la remisin del enfermo a un especialista.
Fracturas sinfisarias y parasinfisarias. Se ubican en la lnea media mandibular y en
la regin comprendida entre dos lneas verticales tangentes a las caras distales de los
caninos inferiores, respectivamente. No son fracturas frecuentes (15%), pero cuando son
bilaterales pueden acompaarse de una cada de la lengua hacia atrs provocadora de
asfixia.
Fracturas del cuerpo y ngulo mandibular. Las fracturas del cuerpo representan el
21% de las fracturas mandibulares y se localizan entre el lmite distal del canino inferior
y una lnea imaginaria que pase a nivel del borde anterior del msculo masetero. Las del
ngulo (20% del total) se localizan entre el borde anterior del msculo masetero y el
tercer molar inferior.
Fracturas de la rama ascendente. Son muy infrecuentes (3%), localizndose entre
la escotadura sigmoidea y el lmite superior de las fracturas del ngulo.
Fracturas del cndilo. Representan la localizacin ms frecuente de las fracturas
mandibulares en la mayora de las series (36%), provocando cuando se trata de una
fractura bicondlea la denominada mordida abierta anterior.
Fracturas de la apfisis coronoides. Muy poco frecuentes (2%) se sitan por encima
del lmite anterosuperior de la regin de la rama ascendente. No suelen requerir
tratamiento.
Fracturas del maxilar superior. Las fracturas del tercio medio facial se clasifican en
fracturas oclusofaciales (tipo LeFort, y/o sagitales), fracturas laterofaciales
(cigomticas), y fracturas centrofaciales (naso-etmoido-fronto-orbitarias). Por orden de
frecuencia las fracturas cigomticas (49% de todas las fracturas del tercio medio) seran
las de mayor frecuencia de presentacin, seguidas por las fracturas oclusofaciales (36%)
y centrofaciales (15%, descontando las fracturas nasales aisladas).
Aunque las fracturas tipo Lefort no afectan exclusivamente al maxilar superior, con
fines didcticos podemos hacer esta consideracin ya que con ella se justifica la comn
maloclusin que las acompaa. Las fracturas de Lefort se pueden dividir en fracturas
infracigomticas (Lefort I y II) y supracigomticas (Lefort III). La ms frecuente de los
tres tipos es el Lefort II, seguido por el LeFort I.
Fractura tipo LeFort I o de Gurin. Es una fractura longitudinal del maxilar a nivel
del suelo de las fosas nasales y de los senos maxilares, por encima de los pices
dentarios. La lnea de fractura se extiende posteriormente a travs de las paredes lateral
y medial del seno maxilar hasta las apfisis pterigoides del hueso esfenoidal
produciendo un paladar flotante.
Fractura tipo LeFort II o piramidal. En superficie, el trazo fracturario puede afectar
a los huesos propios (Fractura de Wassmund II), o pasar por debajo de los mismos
(Fractura de Wassmund I). Los trazos derecho e izquierdo discurren inferior y
lateralmente a travs del maxilar atravesando los huesos lacrimales, pared interna de la
rbita, fisura esfeno-maxilar y fisura cigomtico-maxilar hasta llegar posteriormente al
tercio medio de las apfisis pterigoides.Una fractura tipo LeFort II completa, disocia los
maxilares de la cara y puede entenderse como un maxilar flotante.
Fracturas tipo LeFort III o disfuncin craneofacial. Superficialmente el trazo
afecta a los huesos propios (Fractura de Wassmund IV) o no (Fractura de Wassmund
III), contina por la pared interna de la rbita (unguis, lmina papircea del etmoides),
pasa por detrs del agujero ptico (habitualmente indemne), y termina en el extremo
posterointerno de la hendidura esfenomaxilar, rompiendo las apfisis pterigoides en su
raz. Lateralmente afecta a la articulacin frontomalar as como al arco cigomtico, por
detrs de la articulacin tmporomalar. Una fractura completa disocia la cara del crneo,
provocando un desplazamiento de la misma hacia atrs y hacia abajo.Aunque las
fracturas tipo LeFort se describieron inicialmente como bilaterales, pueden existir de
forma parcial y unilateral.
Fracturas sagitales o verticales. El trazo de fractura adopta una disposicin vertical,
separando ambos maxilares en su lnea media o ms frecuentemente de forma
paramediana (Fractura de Lannelongue: disyuncin intermaxilar). Tambin es posible
reconocer la existencia de fracturas en las que se combinan trazos horizontales (tipo
Lefort) con disyunciones intermaxilares (Fracturas de Richet, Walther, etc.).
Fracturas cigomtico-malares (laterofaciales). Se pueden incluir en este grupo las
fracturas del suelo de la rbita, desplazndose los fragmentos seos hacia el seno
maxilar (fracturas Blow-out) o hacia el interior de la cavidad orbitaria (fracturas Blowin).
Fracturas rbito-naso-etmoidales (centrofaciales). Fracturas aisladas o combinadas
de los huesos nasales, apfisis ascendente del maxilar, etmoides y apfisis nasal del
frontal.
Fracturas frontales. Incluyen marcos supraorbitarios y senos frontales, en sus paredes
anterior y/o posterior con o sin afectacin del conducto nasofrontal.
2.2.1 Evaluacin Clnica
Si bien hoy en da disponemos de una gran batera de pruebas radiogrficas que
culminan con la tomografa computarizada (TC), el diagnstico fundamental de las
fracturas faciales se realiza mediante la exploracin clnica del paciente. El examen se
inicia con la observacin y despus se procede a la palpacin. Debemos explorar
concienzudamente y de forma sistemtica cada uno de los tres tercios faciales, en busca
de sntomas y signos clnicos que nos hagan sospechar la existencia de alguna fractura.
La confirmacin de la misma se realizar mediante tcnicas de imagen, que servirn a
su vez como documento legal.
Fracturas de mandbula
El examen clnico comienza con la inspeccin de piel, mucosa, dientes y hueso.
Debemos observar la existencia de heridas, equimosis o hematomas intra o extraorales.
El paciente puede presentar impotencia mandibular, alteracin de la oclusin dentaria o
anestesia en el territorio de distribucin del nervio alveolo-dentario inferior.Los dedos
pulgares e ndices se usan de forma bilateral para intentar la movilizacin de los
extremos fracturarios, observando la existencia de movilidad o crepitacin. Se palpa el
borde inferior mandibular en busca de escalones o irregularidades. Los cndilos pueden
ser palpados endoauralmente instando al enfermo a la apertura mandibular. Con la
ayuda de un otoscopio podremos identificar la presencia de un hemotmpano o
laceraciones en el conducto auditivo externo.
Fracturas maxilares
La tpica cara de plato suele ser reflejo de la existencia de una fractura tipo Lefort trazo
alto. Observaremos una cara edematosa, redonda con presencia de hematomas
periorbitarios, equimosis subconjuntival y maloclusin dentaria. El desplazamiento
hacia atrs y hacia abajo del tercio medio facial puede generar una obstruccin de la va
area sobremanera si se combina con un hematoma.
La inspeccin intraoral puede revelar la existencia de una equimosis en herradura en los
fondos vestibulares del maxilar superior, reflejo de la existencia de una fractura de
Lefort de trazo bajo.
La exploracin contina mediante la palpacin de resaltes, movilidad de los fragmentos
o crepitacin que puede indicar la existencia de aire en el tejido subcutneo, proveniente
de los senos paranasales.
Una fractura tipo LeFort I se comprueba asiendo los incisivos centrales y el hueso
alveolar adyacente, con los dedos ndice y pulgar de la mano dominante. Se observa si
existe movilidad, mientras se palpa con la otra mano ambos arbotantes cigomticomaxilares y la apertura piriforme. Para identificar un nivel de fractura tipo LeFort II se
procede de la misma manera, palpando con la mano no dominante la nariz y la sutura
nasofrontal. Finalmente, en la fractura tipo Lefort III la mano menos dominante palpar
la sutura frontocigomtica de forma bilateral.
La nariz debe ser inspeccionada valorando la existencia de asimetras, epistaxis y
posible rinorrea de lquido cefaloraqudeo (LCR). Si se sospecha una fstula de LCR
debe recogerse una muestra para estudiar la concentracin de glucosa y de cloro. Una
concentracin de glucosa mayor que la del suero (120 mg/100 ml) y una concentracin
de cloro menor que la del suero (95 mEq/litro) confirman la fstula de LCR. Mediante
un espculo observamos la existencia de hematomas, laceraciones o desviaciones en el
tabique nasal. Deben palparse los rebordes orbitarios en busca de escalones y resaltes,
con especial atencin en las suturas frontocigomticas, cigomtico-maxilares y la
apfisis frontal del maxilar. Si estn afectados los rebordes internos puede existir un
telecanto que se puede confirmar midiendo la distancia entre las comisuras internas
palpebrales. El examen oftalmolgico incluye la observacin de la presencia de
hematomas subconjuntivales o intraoculares, laceraciones o heridas penetrantes y se
comprueba el estado de la agudeza visual, la motilidad ocular, la existencia de diplopia,
la forma, tamao y reactividad pupilar, adems de realizar un examen del fondo de ojo.
Fracturas del hueso cigomtico malar
Se repiten muchos de los sntomas de las fracturas maxilares. Puede existir equimosis o
hematoma periorbitario y subconjuntival, tumefaccin de la mejilla, enoftalmos o
exoftalmos y alteracin en la hendidura palpebral siendo tpico el descenso del canto
lateral (hendidura antimongoloide).
El paciente puede presentar diplopia, anestesia en el territorio de distribucin del nervio
infraorbitario, o limitacin de la apertura oral al interponerse la porcin deprimida del
arco cigomtico entre el cndilo y la escotadura sigmoidea. La diplopia puede ser
debida a una fractura del suelo de la rbita con atrapamiento muscular, o consecuencia
del edema postraumtico.
Deben palparse los rebordes orbitarios lateral e inferior poniendo especial nfasis en las
suturas fronto-cigomtica, cigomtico-maxilar, y cigomtico-temporal. El hundimiento
del arco cigomtico se acompaa de una deformidad esttica caracterstica (signo del
hachazo), adems de la ya descrita limitacin en la apertura de la boca.
Fracturas naso-rbito-etmoidales
Pueden variar desde una simple fractura nasal hasta una fractura nasoetmoidal
conminuta, impactada dentro de la fosa craneal media. Los huesos nasales son los ms
frecuentemente fracturados del esqueleto facial. Su presencia se acompaa de epistaxis
y una piramide nasal mvil o una deformidad o escaln en los huesos propios. No deben
pasar desapercibidas las fracturas del esqueleto cartilaginoso de la nariz. La dislocacin
del septum nasal del surco vomerino, o la luxacin de los cartlagos laterales debajo de
la pirmide sea, pueden producir una distorsin nasal sin ninguna evidencia
radiogrfica de fractura. Un examen interno de la nariz, demostrando una hemorragia
submucosa en el suelo nasal a los lados del tabique, o equimosis en la vlvula nasal
interna, indican la existencia de una lesin cartilaginosa.
Una fractura nasoetmoidal conminuta puede producir epistaxis, edema y hundimiento
del puente nasal, hematoma periorbitario y subconjuntival, telecanto, anosmia y fstula
de LCR. Si los ligamentos cantales internos estn desinsertados pueden ocasionar
diplopia.
Mediante la palpacin se apreciar tumefaccin, crepitacin, deformidad en los
contornos y fragmentacin sea.
Fracturas del reborde supraorbitario y de los senos frontales
La equimosis periorbitaria es la norma debido a la extravasacin de sangre a travs del
periostio. Debemos observar la presencia de heridas, hundimiento y alteracin del
contorno de la frente, que pueden estar enmascarados por el edema de los tejidos
blandos. Existir exoftalmos si el hueso frontal se desplaza dentro de la rbita,
disminuyendo el volumen orbitario. Si el paciente est consciente puede describir la
existencia de anestesia en la regin frontal por lesin de los nervios supraorbitarios o
supratrocleares. Tambin deber descartarse la presencia de una fstula de LCR. La
obstruccin del conducto nasofrontal en los pacientes que no fueron tratados, terminar
generando, a la largo plazo, mucoceles o mucopioceles frontales, con graves
consecuencias oftamolgicas o cerebrales
2.2.2 Evaluacin radiogrfica
Proyeccin anterior o posteroanterior de crneo. Se objetivan porciones de todos los
senos paranasales, la cavidad nasal y las relaciones de estas estructuras con las rbitas y
los huesos faciales. Si se hace con la boca abierta es posible identificar la existencia de
fracturas mandibulares y analizar su grado de desplazamiento.
Proyeccin de Cadwell. Permite una correcta visualizacin de las celdillas etmoidales
anteriores, los senos frontales, la cavidad nasal, las porciones superiores de los senos
maxilares, la apfisis frontal del malar, los techos orbitarios y la fisura orbitaria
superior.
Proyeccin de Waters. Muy til para estudiar el suelo de la rbita, reborde orbitario
inferior, hueso malar y senos maxilares. Es casi obligada para el estudio de las fracturas
del suelo de la rbita, maxilares, malar y arco cigomtico. Tambin documenta el estado
de los huesos nasales, la apfisis ascendente de maxilar y el marco supraorbitario. La
proyeccin de Waters invertida se utiliza cuando el paciente no puede permanecer en
decbito prono.
Proyeccion submentooccipital (Hirz). Particularmente til para reconocer la integridad
de los arcos cigomticos. Tambin se aprecia la cavidad nasal y los senos etmoidales y
frontales.
Proyeccin lateral de crneo. Se aprecia la silla turca, los senos esfenoidal, frontal y
maxilar. Se ven claramente el paladar duro y el proceso alveolar del maxilar.
Desenfilando el haz radiolgico, permite descubrir la existencia de fracturas de
mandbula y valorar su grado de desplazamiento (Desenfilada de mandbula).
Visin lateral de los huesos nasales. Se pueden observar fracturas de los huesos
propios de la nariz, de la espina nasal anterior y de la apfisis frontal del maxilar
superior.
Ortopantomografa. Es la proyeccin radiogrfica ms sensible para el diagnstico de
las fracturas mandibulares. Proporciona una visin panormica de toda la morfologa
mandibular, los dientes y tambin permite el estudio parcial de los huesos maxilares,
arco cigomtico, tabique nasal, cornetes inferiores y senos maxilares.
La tomografa axial computarizada (TAC) se utiliza para el diagnstico minucioso de
las fracturas del tercio medio facial (fracturas de Lefort II y III, nasoetmoidales,
frontales, orbitarias, y cigomticas complejas), as como para el anlisis de las fracturas
con desplazamiento del cndilo mandibular.
La posibilidad de realizar reconstrucciones tridimensionales ha permitido obtener una
visin ms real de la relacin entre los fragmentos seos, siendo especialmente tiles
para el diagnstico y tratamiento de las secuelas postramaticas.
FRACTURAS
PRUEBAS
PRINCIPALES
Mndibula
Ortopantomografa
- TAC (cndilo)
- PA y lateral del crneo
Maxilar
superior - PA y lateral de crneo TAC
LeFort
I - Todas las proyecciones - Su complejidad obliga a realizar
- LeFort II y III
faciales estndar
estudio con TAC.
Suelo de rbita
- Waters.
Malar
Arco Cigomtico
- Hirtz.
Nasal
- Lateral
nasales.
- Waters.
- TAC.
de
huesos
Naso-rbitoEtmoidal
- TAC.
Frontal
- Caldwell
crneo.
- TAC.
lateral
2.3 Tratamiento
El traumatizado facial puede presentar otro tipo de lesiones sincrnicas. La
espectacularidad de los traumatismos faciales pueden hacer incurrir en un error
lamentable: asignar al paciente, con rapidez, a un servicio concreto, descuidando la
exploracin completa y los cuidados bsicos de todo paciente politraumatizado.
2.3.1 Tratamiento de urgencia primario
MANTENIMIENTO Y CONTROL DE LA VA AREA
Constituye el primer objetivo a conseguir. La boca y la orofarnge deben ser limpiadas
de sangre, dientes rotos, prtesis dentales y otros cuerpos extraos.
En pacientes comatosos, y en especial en las fracturas de mandbula bilaterales, el
fragmento seo intermedio y con l la lengua, tienden a desplazarse hacia atrs por la
accin de la gravedad y los msculos suprahioideos, obstruyendo la faringe. Debe
colocarse la mandbula en protrusin y traccionar hacia delante la lengua mediante
pinzas, suturas o simplemente con las manos.
En las fracturas del tercio medio facial puede existir impactacin de los fragmentos
seos, tumefaccin de los tejidos blandos o hemorragias graves que impidan respirar al
paciente.
Si una vez retirados los cuerpos extraos la va area no se mantiene permeable, es
necesaria la intubacin inmediata. En los traumas maxilofaciales severos la intubacin
orotraqueal puede ser difcil y la nasotraqueal imposible, por lo que muchas veces es
necesario realizar una coniotoma (cricotirotoma) o una traqueostoma de urgencia. La
coniotoma se realiza con una aguja o mediante una incisin quirrgica. La
cricotirotoma mediante aguja proporciona un rpido acceso a la va area, pero el
pequeo dimetro de la aguja limita el volumen de aire intercambiado y es difcil
mantener una ventilacin adecuada. La cricotirotoma quirrgica conlleva ms tiempo
pero permite la colocacin de un tubo de mayor dimetro. Tras la coniotoma
realizaremos la traqueostoma de forma reglada, entre el 2 y el 3 anillo traqueal.
Una vez abierta la va area hay que comprobar la adecuada ventilacin de los
pulmones. Si los ruidos respiratorios estn disminuidos o ausentes, debemos descartar la
presencia de un neumotrax, hemotrax o alguna fractura de la parrilla costal.
CONTROL DE LA HEMORRAGIA
Los anestsicos locales son cidos dbiles, disponibles en condiciones basales en forma
no ionizada. Una vez inyectados en el cuerpo humano se establece un equilibrio entre la
base y la forma catinica activa. Este equilibrio depende de la constante de disociacin
(pKa) y el pH de los tejidos circundantes. En una zona infectada los productos de la
inflamacin producen un pH cido prximo a 5-6. Clnicamente este fenmeno se
traduce por una dificultad en la difusin del anestsico, y por un efecto menor y ms
tardo. Igualmente se han observado cambios degenerativos en los nervios, que podran
justificar el mismo efecto clnico.En la actualidad disponemos de distintas maniobras
para ayudarnos a resolver el problema: los bloqueos tronculares, con las diversas
tcnicas intra-orales (Gow-Gates) y extraorales (Akinosi), y aumentar el volumen
anestsico en las proximidades del nervio, ya que una vez que difunde por la membrana
del axn se reestablece el equilibrio a la casi normalidad.
3.2 Va area
En la prctica totalidad de las infecciones oro-maxilofaciales potencialmente letales,
con la excepcin de la trombosis del seno cavernoso, se afectan los espacios fasciales
profundos. Existen unos determinantes anatmicos y clnicos que hacen a estas
infecciones especiales. As se conoce desde Grodinsky (1939) la existencia de planos de
clivaje anatmicos en la base de la lengua que permiten el paso de la infeccin de los
espacios sublingual o submandibular hasta la epiglotis. Clnicamente, la infeccin de los
espacios submasetrico y pterigomandibular originan un trismus que imposibilita la
exploracin y acceso a la va aerodigestiva.
Tras un primer examen se debe valorar la permeabilidad de la va area, tanto para ese
mismo instante como para todo el tratamiento. La posicin del paciente nos da una
aproximacin : la cabeza extendida y el cuello flexionado, en posicin de esnifar es
un signo de epiglotitis; igualmente el edema de la lengua puede obligar a mantener la
boca abierta. La interrogacin sobre la existencia de una posible disnea, ortopnea,
disfagia, odinofagia, o restriccin de la apertura oral o lingual es tambin obligada.
La situacin de hipoxia o hipercapnia se puede verificar mediante gasometra arterial,
pulsoxmetro, capnografa; o mediante tcnicas de imagen como las radiografas
simples de cuello para partes blandas que pueden ser de utilidad para distinguir procesos
infecciosos superficiales de profundos, quedando por otro lado descartada la tomografa
computarizada para los casos agudos graves. As, un dato de inters es recordar que el
espesor medio de los tejidos retrofarngeos es de 2-7 mm a la altura de C2, y de 14-22
mm en C6.
Todo ello nos permitir valorar al paciente en uno de los subtipos de la clasificacin de
Brown & Sataloff:
Clase I : Distress oculto. No existen alteraciones respiratorias salvo por medicacin o
manipulacin. Esta situacin obliga al mdico a analizar las distintas tcnicas de manejo
de la va area.
Clase II : Distress respiratorio obvio, con estridor, tiraje, retraccin intercostal,
ansiedad. La oxigenacin es todava adecuada, pero es de esperar que con el paso del
tiempo se convierta en un compromiso clase III, por lo que se necesita intubacin