Trombosis en Pediatra

Francisco Jos Climent Alcal

Sociedad Espaola
Pediatra Hospitalaria

Por qu el inters en la trombosis?

Aumento de incidencia
Complicaciones graves
Se puede prevenir
Actualizacin constante
Prevencin

Diagnstico

PROTOCOLOS

Seguimiento

Tratamiento
Geerts WHet al. Prevention of venous thromboembolism: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012.
Raffini L et al. Thromboprophylaxis in a pediatric hospital: a patient-safety and quality-improvement initiative. Pediatrics. 2011

ndice
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Incidencia
Factores de riesgo
Diagnstico
Tratamiento
Profilaxis
Complicaciones

Incidencia
0,0514 trombosis por cada 10.000 nios
Por cada 10000 ingresos hospitalarios:
18,8-58,0 eventos de TEV
8,5 trombosis arteriales
Cerebrales:
Trombosis venosa:0,67 por cada 100000
nios
ACVA arterial: 1,6 por cada 100000 nios

Chalmers E et al. Guideline on the investigation, management and prevention of venous thrombosis in children. Br J Haematol. 2011
Raffini L et al. Dramatic Increase in Venous Thromboembolism in Childrens Hospitals in the United States From 2001 to 2007. Pediatrics. 2009.

Factores de riesgo
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Incidencia
Factores de riesgo
Diagnstico
Tratamiento
Profilaxis
Complicaciones

Factores de riesgo
En contraste con los adultos, LA MAYORA DE TROMBOSIS EN
LA INFANCIA SON SECUNDARIAS, existiendo en >90% de los
casos algn factor de riesgo.
Durante la infancia las condiciones ms frecuentemente
asociadas son:
1.
2.
3.
4.

CVC (33-60%)
Sepsis (7-46%)
Malignidad (4-25%)
Ciruga reciente (5,8-15%)

Parker RI. Thrombosis in the pediatric population. Crit Care Med. 2010
Estepp JH et al. The impact of quality and duration of enoxaparin therapy on recurrent venous thrombosis in children. Pediatr Blood Cancer.
2012.

Factores de riesgo. CVC.

Trombosis relacionada con CVC:
1.Trombo mural que se extiende desde el catter a la luz del vaso y que conduce a la
oclusin parcial o total del catter con o sin sntomas clnicos.

2.Formacin:
a. Depsito de fibrina o sangre altera el flujo
b. Dao mecnico sobre el endotelio vascular

3.Incidencia: 10-80 %. Vara en funcin del mtodo de insercin, localizacin,

edad, tiempo de permanencia
4.Cochrane: RR 11,53 (95% IC 2,80 - 47,52) vena femoral que subclavia. No
diferencias entre subclavia o yugular.

de Lorenzo-Pinto A et al. Prevention and treatment of intraluminal catheter thrombosis in children hospitalised in a paediatric intensive care
unit. J Paediatr Child Health. 2014.
Hamilton HC et al. Central venous access sites for the prevention of venous thrombosis, stenosis and infection in patients requiring long-term
intravenous therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2007.
Parker RI. Thrombosis in the pediatric population. Crit Care Med. 2010.

Factores de riesgo. CVC.

Shah SH. et al. Clinical risk factors for central line-associated venous thrombosis in children. Front Pediatr. 2015 May 5;3:35

Factores de riesgo
Inflamacin (infecciosa o no) y la deshidratacin:
TEV del sistema nervioso central.
OMA: trombosis venosa cerebral.

Sepsis (7-46%):
CID, catteres, inmovilizacin.

Malignidad:

cambios factores de la coagulacin y sistema fibrinoltico

factores inflamatorios desencadenados por tratamientos (asparaginasa).
En adultos: leucocitosis, trombocitosis, anemia.
3% LA y tumores cerebrales / 16% sarcomas
Otros FR asociados: CVC, nutricin parenteral.

Kenet G et al. Risk factors for recurrent venous thromboembolism in the European collaborative paediatric database on cerebral venous
thrombosis: a multicentre cohort study. Lancet Neurol. 2007.
Tolbert J et al. Common acquired causes of thrombosis in children. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2013

Factores de riesgo
Cardiopatas congnitas:
Factores:
Ciangena: policitemia, hiperviscosidad.
Estasis venoso
Cirugas y los cateterismos
Localizacin: venosas, arteriales, intracardiacas, TEP. Riesgo de ACVA si shunt
derecha a izquierda.

La inmovilizacin prolongada, superior a 72 horas

Sndrome nefrtico. 4-28%. AT III.
Ac. Antifosfolpido.
Anemia clulas falciformes. 11% ACVA. RR 4 TEP.
Vlvulas de derivacin ventrculoatrial.
Nutricin parenteral: solucin hiperosmolar daa el endotelio vascular.
Tolbert J et al. Common acquired causes of thrombosis in children. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2013
Parker RI. Thrombosis in the pediatric population. Crit Care Med. 2010.

Factores de riesgo
Anticonceptivos orales:
mltiplica el riesgo x5.
No se recomienda hacer ningn estudio antes de iniciar tratamiento.

Factores hereditarios de trombofilia:

Prevalencia de defectos tromboflicos en nios con VTE 10-78%.
Igualdad de razas (salvo FV Leyden en la raza caucsica)
Baja asociacin de defectos tromboflicos en los nios con trombosis
secundaria a un factor de riesgo demostrado.

Estepp JH et al. The impact of quality and duration of enoxaparin therapy on recurrent venous thrombosis in children. Pediatr Blood
Cancer. 2012.
Ehrenforth S et al. Multicentre evaluation of combined prothrombotic defects associated with thrombophilia in childhood. Childhood
Thrombophilia Study Group. Eur J Pediatr. 1999.

Diagnstico
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Incidencia
Factores de riesgo
Diagnstico
Tratamiento
Profilaxis
Complicaciones

Anamnesis
Exploracin fisica

Asintomticos / Sintomticos: 5-10 / 1

Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2004):126(3 Suppl):338S400S

Diagnstico
Pruebas de imagen recomendadas segn localizacin
Localizacin trombosis

Primera eleccin

Complementarias

Extremidades superiores

Ecografa

Venografa
Angio-TAC
Angio-RM

Extremidades inferiores

Ecografa

Angio-RM

Venas intraabdominales

Ecografa

Angio-RM

Tromboembolismo

Gammagrafa V/P

Angio-TAC

pulmonar

Angio-RM
Angiografa

Seno venoso cerebral

Angio-RM

TAC
Ecografa

ACVA arterial

Angio-RM

Angio-TAC

Chalmers E et al. Guideline on the investigation, management and prevention of venous thrombosis in children. Br J Haematol. 2011

Diagnstico
Laboratorio:
Descartar enfermedad sistmica
Aportar seguridad al tratamiento
Hemograma, coagulacin y bioqumica (creatinina, urea, protenas
totales, enzimas hepticas).
Perfil frrico.
Dmero-D:
adultos elevado VPN, baja especificidad.
Aumento: infecciones, cirugas, cncer, etc.
Normal <500 ng/ml (<1000ng/ml en pacientes con bajo riesgo de
trombosis).
Goldenberg NA et al.Elevated plasma factor VIII and D-dimer levels as predictors of poor outcomes of thrombosis in children. N Engl J Med.
2004
Chalmers E et al. Guideline on the investigation, management and prevention of venous thrombosis in children. Br J Haematol. 2011

Diagnstico
ACVA arterial:
cido lctico y pirvico (MELAS), hemoglobinopatas, VSG y Ac
antinucleares (vasculitis), serologas de VIH y sfilis.

Estudio de trombofilia
TEV con algn factor
de riesgo: no indicado. Mutaciones
Deficiencia
Presencia
Asintomticos
con antecedentes
familiares deFactor
trombofilia:
V Leiden mutacin
Protenas
C y/o S
Hiperhomocistinemia
hasta la pubertad G1691A
o edad trombosis del
AT-III retrasar los estudios
Ac.antifosfolpidos
Anticoagulante lpico
Gen protrombina G20210A
familiar.
Ac inicio
anticardiolipina
plantear antes del
de anticonceptivos orales
Ac. anti-2-glicoprotena I
Aumento lipoprotenas (a)

Goldenberg NA et al. Elevated plasma factor VIII and D-dimer levels as predictors of poor outcomes of thrombosis in children. N Engl J Med.
2004.
Parker RI. Thrombosis in the pediatric population. Crit Care Med. 2010

Tratamiento
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Incidencia
Factores de riesgo
Diagnstico
Tratamiento
Profilaxis
Complicaciones

Tratamiento
Documentos de consenso. Datos extrapolados de adultos.
Objetivos:
reducir el riesgo de muerte debido a la extensin del trombo o embolizacin
reducir la incidencia de recurrencia de trombosis
reducir la incidencia de S. Postrombtico limitando el dao vascular
mantener la permeabilidad del vaso cuando es necesario un buen acceso vascular

Eleccin: individualizar segn edad y comorbilidad.

Duracin:
TEV secundario: 3-6 meses. Ms tiempo exposicin FR.
TEV idioptico: 6-12 meses.
Trombosis idiopticas recurrentes o nios con anticuerpos
antifosfolpido se recomienda anticoagulacin permanente.
Monagle P et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012.
Chalmers E et al. Guideline on the investigation, management and prevention of venous thrombosis in children. Br J Haematol. 2011

Heparina No Fraccionada
-Accin: potencia AT III.
-Indicacin: necesidad de la correccin rpida
de la trombosis.
-Ventajas:
Vida media corta
Efecto reversible con Protamina.

AT III

AT III

-Desventajas:
acceso venoso
supervisin frecuente
monitorizacin: anti-Xa 0,35-0,7U/ml o
TTPA 1,5-2
-Efectos adversos:
hemorragia
trombocitopenia (TIH). 2,4%
osteopenia

Chan Ak et al. Utility of aPTT in monitoring unfractionated heparin in children. Thromb Res. 2008.
Chan AK et al. Updates in thrombosis in pediatrics: where are we after 20 years? Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012

Heparina Bajo Peso Molecular

-Accin: potencia AT III.
-igual eficacia que HNF.
-Ventajas:
No acceso venoso
Menos efectos adversos
Efecto reversible con Protamina
Facilidad monitorizacin: anti-Xa 0.5-1
U/ml (a las 4-6h)
AT III

-Desventaja: inyeccin subcutnea.

AT III

-Efectos adversos menos frecuentes:

Hemorragia. 0-10.8%
trombocitopenia (TIH).
osteopenia

Massicotte P, et al. An open-label randomized controlled trial of low molecular weight heparin compared to heparin and coumadin for the
treatment of venous thromboembolic events in children: the REVIVE trial. 2003.

Heparinas
Frmaco

Dosis

HEPARINA NO FRACCIONADA

Bolo

i.v. perfusin contnua

carga:
75-100

Control y Preparacin
Mantenimiento:

anti-Xa 0,35-0,7U/ml o TTPA 1,5-2

<1 ao: 28 UI/Kg/h

1ml HNF 1% en 9 ml de dextrosa al 5% o ClNa 0,9%

>1: 1820 UI/Kg/h

U/kg

(1ml=100U HNF).
Una vez diluida, la solucin es estable 24 horas a temperatura
ambiente

HBPM

Enoxaparina

1 mg/kg/12h o 2 mg/kg/24h

(Clexane)

< 2meses o 5kg: 1,5mg/kg/12h

Dalteparina

100 U/Kg/12h o 200 U/Kg/24h

(Fragmin)

< 2meses o 5kg: 150U/kg/12h

Tinzaparina

175 U/kg/24h

Anti-Xa U/ml 4-6h

Tratamiento 0,5-1
Profilaxis 0,1 -0,5
Jeringas precargadas segn HBPM
Existen ampollas de enoxaparina y dalteparina equivalencia
0,1ml =1000 U

(Innohep)
Bemiparina

150U/kg/24h

(Hibor)

(dosis no bien establecida)

Profilaxis: mitad de dosis

Antagonistas de la Vitamina K
-Factores dependientes Vit K: VII, IX, X y
Protrombina.
-Indicacin:
terapia de mantenimiento.
Mayores de 1 ao

Inicio 2 das

INR 2-3

Warfarina

<1 m:0,3mg/kg/24h

Valorar segn

(Aldecumar)

>1m:0,2mg/kg/24h

Acenocumarol

Mantenimiento

(Sintrom)

0,1 mg/kg/24h
1mg cada 25 kg peso/24h

-Desventajas:
resistencia en los lactantes y
preescolares
difcil control
(pluripatologas/frmacos).

indicacin
Aldecumar comp:
1,3,5 y 10mg

-Ventajas:
Efecto reversible con Vitamina K.
Tratamiento oral.
Control INR (INR 2-3)

Sintrom comp:

-Efectos adversos:
hemorragia
Parker RI. Thrombosis in the pediatric population. Crit Care Med. 2010
Monagle P et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithromboticosteopenia
Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American
1 y 4 mg

College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012.

Inhibidores directos de la trombina

-Accin: formacin complejos inactivos
-Indicacin:
Trombopenia inducida heparina
-Ventajas:
No depende niveles AT III.
Farmacocintica predecible.
Argatroban i.v. perfusin contnua:
Inicio 1 mcg/kg/min
0.2 mcg/kg/min disfuncin heptica grave
0.75mcg/kg/min enfermos crticos
Otros:
Perfusin i.v.: Lepirudina, bivalirudina.
Oral: dabigatran

-Desventajas:
Perfusin contnua.
No existe antdoto.
-Efectos adversos:
hemorragia

Hursting MJ et al. Argatroban anticoagulation in pediatric patients: a literature analysis. J Pediatr Hematol Oncol. 2006.
Rayapudi S et al. Bivalirudin for anticoagulation in children. Pediatr Blood Cancer. 2008.

Otros anticoagulantes
Fondaparinux:

Inhibidor del FXa dependiente de antitrombina

Inyectable cada 24 horas.
No reversible con protramina.
Seguridad demostrada, pendiente de estudios que demuestren eficacia.

Rivaroxaban:
Inhibidor directo del Fxa.
Admistracin oral.
Aprobado en adultos(investigado en pediatra)

Otros frmacos en investigacin: apixaban, semuloparina sdica,

edoxaban y vorapaxar.

Martinelli I. et al Anticoagulant treatment with rivaroxaban in severe protein S deficiency. Pediatrics. 2013.
Tokgoz H et al. Successful use of fondaparinux in a child with heparin-induced thrombocytopenia. Blood Coagul Fibrinolysis. 2012.

Trombolisis
Evaluar el beneficio de una rpida resolucin del trombo frente al
riesgo de hemorragia (50%) por el tratamiento.
1.
2.
3.

riesgo vital: TEP masivo

compromiso viabilidad extremidad
riesgo de prdida de un rgano: trombosis renal bilateral
trombosis de vena cava superior o inferior,
trombosis intracardiacas.

Disminuye riesgo sndrome postrombtico.

Seguimiento recomendado:
Fibringeno >100 mg/dL y plaquetas > 100 000/L.
Goldenberg NA et al. A thrombolytic regimen for high-risk deep venous thrombosis may substantially reduce the risk of postthrombotic
syndrome in children. Blood. 2007.
Monagle P et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012.

Trombolisis
Activador tisular del plasmingeno recombinante (rTPA; Alteplase):
Vida media del rTPA es de 4-5 minutos
Pautas:
0,1-0,6mg/kg/h, con reevaluacin a las 6 horas.

0,015-0,06 mg/kg/h administrada durante 12-96 horas (mxima dosis 2mg/h):

Menor riesgo de sangrado.
Administracin:
Sistmica
Local a travs de un CV: 0.01 mg/kg/h 24 horas. Proximidad catter y trombo.

Uroquinasa:
Vida media 9-16 minutos
Pauta: bolo de 4400 UI/Kg, seguido de una perfusin durante 6-12 horas a 4400 UI/Kg/h.

Lactantes: menores niveles de plasmingeno. Valorar administracin previa de

plasma fresco congelado.
Wang M et al. Low-dose tissue plasminogen activator thrombolysis in children. J Pediatr Hematol Oncol. 2003.
Albisetti M. Thrombolytic therapy in children. Thromb Res. 2006.

Otros tratamientos
AAS: ACVA arterial. 5mg/kg/da.
Ciruga: riesgo vital para el paciente por una trombosis
arterial o trombosis venosa masiva
Filtros en vena cava inferior: transitorios en mayores de 10kg
con trombosis de EEII en los que la anticoagulacin est
contraindicada.

Monagle P et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012.
Mismetti P. Effect of a retrievable inferior vena cava filter plus anticoagulation vs anticoagulation alone on risk of recurrent pulmonary
embolism: a randomized clinical trial. JAMA. 2015.

Profilaxis
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Incidencia
Factores de riesgo
Diagnstico
Tratamiento
Profilaxis
Complicaciones

Profilaxis
Medidas generales:
Hidratar

Movilizacin
precoz

Eliminacin
CVC

Evitar frmacos
Pldora
Anticonceptiva

Medidas fsicas: aumentan el flujo venoso y reducen el estasis dentro de la

venas de las piernas.
Tipos:
1. Medias de compresin graduada (MCG)
2. Dispositivos de compresin neumtica intermitente: mayores de
40 kg.
Indicacin: mayores con alto riesgo de TEV, alto riesgo de sangrado o
para complementar farmacoprofilaxis.
Catter heparinizado. No existe evidencia de su eficacia.
Chalmers E et al. Guideline on the investigation, management and prevention of venous thrombosis in children. Br J Haematol. 2011
Shah PS et al. A Cochrane review and metaanalysis on the use of heparin-bonded catheters versus placebo in children revealed no reduction in
catheter-related thrombosis with heparin-bonded catheters.. Cochrane Database. 2014.

Profilaxis farmacolgica
Nutricin parenteral. CVC + NP 1-35% TEV. Estudios contradictorios.
ACCP profilaxis con ACO durante la NP prolongada o heparina 1UI/ml
Prevencin en patologa cardiopulmonar.
Cateterismo cardaco (CC)
HNF bolo 100 U/kg bolo o AAS.
BlalockTaussig
AASarterial.
1-10mg/kg/da
Doble derivacin cavopulmonar

HNF postciruga

Hemodilisis:
HNF o HBPM durante
Fontan
AAS o HNFhemodilisis,
seguida de ACO profilaxis con ACO o
HBPM
en caso de CVC o fstula
arteriovenosa.
Stent endovascular
HNF periciruga
Cardiomiopata

ACO hasta inclusin en programa de trasplante

TEV recurrente, Ac antifosfolpidos, S. nefrtico: ACO.

Hipertensin pulmonar primaria

ACO

Mltiples factores de riesgo:ACO

Individualizar
segn indicaciones en adultos

Prtesis valvulares
Edad
Inmovilizacin
CVCDispositivos de Ciruga
asistencia ventricular
Infeccin
Traumatismos
Kawasaki
Malignidad
Cardiopatas c.

HNF
AAS

Riesgo de sangrado
trombosis
comoRiesgo
antiagregante
tras fase

inicial y

HBPM
ACO

durante 6-8 semanas

Raffini L et al. Thromboprophylaxis in a pediatric hospital: a patient-safety and quality-improvement initiative. Pediatrics. 2011.
Jackson P et al. Perioperative thromboprophylaxis in children: development of a guideline for management. Pediatric Anesthesia 2008

Profilaxis farmacolgica
2012. ACCP. 2 o ms FR individualizar.
2015. Branchford BR. Ventilacin mecnica, infeccin sistmica y duracin de la
hospitalizacin de cinco das o ms. x6 riesgo TEV. Riesgo 3%. Indicada Profilaxis.
2015. Arlikar SJ.
Puntuacin

Riesgo %

Medidas

Catter venoso central 8

15

8,8%,

Frmacoprofilaxis

Estancia mayor 4 das

7-14

1.3%

Mecnica

Infeccin sistmica

<6

0,03

Individualizar

Factor de riesgo

Puntos

Branchford BR et al. Risk Factors for in-hospital venous thromboembolism in children: a case-control study employing diagnostic validation.
Haematologica. 2012 Apr;97(4):509-15.
Arlikar SJ et al. Development of a new risk score for hospital-associated venous thromboembolism in critically-ill children not undergoing
cardiothoracic surgery. Thromb Res 2015 May 3.

Profilaxis farmacolgica

Raffini L et al. Thromboprophylaxis in a pediatric hospital: a patient-safety and quality-improvement initiative. Pediatrics. 2011.
Jackson P et al. Perioperative thromboprophylaxis in children: development of a guideline for management. Pediatric Anesthesia 2008

Complicaciones
Mortalidad:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Incidencia
Factores de riesgo
Diagnstico
Tratamiento
Profilaxis
Complicaciones

Global: 2,2%
TVC: 3%. Hemorragia, herniacin,
infecciones.
Arterial: 6,8%

Persistencia trombosis. 50%

Recurrencia. 4-21,3%
S. Postrombtico. 26-70%

Estepp JH et al. The impact of quality and duration of enoxaparin therapy on recurrent venous thrombosis in children. Pediatr Blood Cancer.
2012.
Kenet G et al. Risk factors for recurrent venous thromboembolism in the European collaborative paediatric database on cerebral venous
thrombosis: a multicentre cohort study. Lancet Neurol. 2007

Recurrencia
TEV: 4-21,3%.

Tiempo de seguimiento.
No disminuye con la mayor duracin del tratamiento anticoagulante
Aumenta si:
trombosis idioptica
Trombofilia
Aumento del Dmero-D y Factor-VIII: al diagnstico y tras tratamiento.
Adolescencia.
Trombosis venosa cerebral: 70% primeros 6 meses.
Aumenta si:
primer episodio >2 aos .
No tratamiento anticoagulante
Persiste oclusin venosa en los controles de neuroimagen
Trombofilia

Goldenberg NA et al. Elevated plasma factor VIII and D-dimer levels as predictors of poor outcomes of thrombosis in children. N Engl J
Med. 2004.
van Ommen CH et al. Pediatric venous thromboembolic disease in one single center: congenital prothrombotic disorders and the clinical
outcome. J Thromb Haemost. 2003.

Sndrome postrombtico

Prevalencia 26-70%

Perodo de aparicin variable: dcadas.

Etiologa: insuficiencia venosa crnica. Inflamacin, obstruccin venosa,

alteracin vlvulas venosas y reflujo venoso.

Clnica: dolor crnico, hinchazn y decoloracin de las extremidades.

Tratamiento:
medias de compresin
elevacin del miembro
evitar la bipedestacin prolongada
necesidad de analgesia.

Monagle P et al. Outcome of pediatric thromboembolic disease: a report from the Canadian Childhood Thrombophilia Registry. Pediatr Res.
2000.

GRACIAS
Sociedad Espaola
Pediatra Hospitalaria

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Actualizaciones