Anamnesis

Para llegar a un diagnostico se recoge la informacin

mediante la historia clnica y luego el examen fsico.
Despus se ordena la informacin hasta quedar en
condiciones de plantear las hiptesis diagnsticas ms
probables.

Anamnesis
Para obtener la informacin es necesario un

mtodo para hacer la historia que incluye la

capacidad del clnico para relacionarse con el
paciente.
Debemos saber qu preguntar y cmo hacerlo.
Es en la entrevista mdica, donde se obtiene la
informacin ms valiosa.
Con esta informacin se confecciona la historia
clnica o anamnesis.

Historia Clnica, Anamnesis

Saber qu preguntar
Los clnicos con experiencia tienden a revisar los
sntomas y los signos clnicos sobre la base de sndromes
y saben con qu se pueden relacionar distintas
molestias.

Historia Clnica, Anamnesis

Cmo presentar la informacin
Esquema tradicional
Identificacin del paciente
Motivo de la consulta
Historia clnica
Antecedentes
Examen fsico siguiendo un orden establecido.

No se debe abusar de las abreviaciones

Al respetar estos aspectos se facilita la revisin de las

historias clnicas

Anamnesis Prxima y Remota

Secciones que forman parte de la historia clnica
Identificacin del paciente.
Problema principal o motivo de consulta.
Enfermedad actual o anamnesis prxima.
Antecedentes.

Anamnesis Prxima y Remota

Identificacin del paciente:
Fecha y hora
Nombre completo del paciente.
Edad.
Telfono o direccin.
Previsin.
Actividad que desempea.

Anamnesis Prxima y Remota

Problema principal o motivo de consulta.
Esta seccin es slo una mencin muy corta del motivo
por el que consulta el paciente.
"El paciente consulta por llevar 5 das con fiebre
"Paciente ingresa al hospital por presentar deposiciones
negras".

Anamnesis Prxima y Remota

Enfermedad actual o anamnesis prxima.
Esta es la parte ms fundamental de la historia

clnica. Es en esta seccin dnde se precisa la

enfermedad que est cursando el paciente al momento
de consultar.
Se deben sealar los sntomas y manifestaciones de
enfermedad que l o la paciente ha presentado, cmo
han evolucionado en el tiempo.
Se van narrando los hechos ocurrido.
Es un documento histrico de lo que al paciente le
ocurri en los das, semanas o meses precedentes.

Anamnesis Prxima y Remota

Enfermedad actual o anamnesis prxima.
Interesa que todo se exponga en un lenguaje directo,

fcil de entender, fiel a lo que realmente ocurri y, en lo

posible, breve.
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente
relacionados entre s, conviene relatarlos en prrafos
diferentes.
Si se comienza a contar sobre un sntoma, en ese prrafo
conviene agotar sus distintos aspectos: cundo comenz,
cmo se presenta, con qu vara, con qu otras
manifestaciones se asocia.

Anamnesis Prxima y Remota

Antecedentes. Anamnesis Remota
En esta parte se mencionan distintos antecedentes
ordenados segn su naturaleza.
Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos,
traumatismos).
Antecedentes gineco-obsttricos.
Hbitos.

Anamnesis Prxima y Remota

Antecedentes. Anamnesis Remota
Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Alergias.
Antecedentes sociales y personales.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.

Examen Fsico General

INGRESO DEL PACIENTE!!!!!!!!!

Marcha o deambulacin

Se refiere a la forma como el paciente camina.

Marcha atxica o tabtica
Marcha cerebelosa: es un deambular vacilante, con una base
de sustentacin amplia
Marcha de pacientes con polineuritis (marcha equina o
"steppage
Marcha espstica (en tijeras)
Marcha del hemipljico

Examen fsico General

Postura antilgica o antlgica

Postura del paciente con enfermedad de Parkinson
Postura de pie del paciente con una hemipleja
Posicin genupectoral
Posicin de Fowler
Posicin de Trendelenburg

 Facie y expresin de fisonoma

Se refiere al aspecto o expresin de la cara

acromegalia

cushing

Sd. Down

Conciencia y estado psquico: Examen

mental

Evaluacin del grado de alerta, el juicio, la

inteligencia, la memoria y el estado de nimo

Evaluacin del lenguaje

Estado anmico y personalidad

Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla

Piel y anexos

Lesiones de la piel
ULCERA: perdida de
continuidad de la piel
por erosin o presin
continua

Ppula: lesinlevantada
de menos de 1 cm de
dimetro

Lesiones de la piel
Lesio cutanea de tipo
placa: mancha en la
piel, con borde
delimitado
Lesion cutanea de tipo
escamada: laminilla

formada por clulas

epidrmicas adheridas,
que se desprenden de
la piel

Lesiones de la piel
Vescula: lesin de contenido

lquido,solevantada,circunscr
ita, de menos de 1 cm, con
una cubierta que
generalmente est a tensin.

Ampolla o bula: idem. a la

anterior pero de ms de 1 cm,

con una cubierta tensa o
flcida

Liquenificacin:

engrosamiento de la
epidermis y, a veces, de la
dermis, como consecuencia
de rascarse durante un
tiempo prolongado

 Sistema linftico
Lo que se examina son distintos territorios en dnde se

pueden encontrar ganglios linfticos